KITT

CURSO DE ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR MÓVEL

2010
-1-

ÍNDICE
Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. Transporte inter hospitalar .......................................................................... Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ Biossegurança ............................................................................................ Cinemática do Trauma ............................................................................... Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... Técnicas de Imobilizações .......................................................................... Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... Traumas Específicos : ................................................................................ Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... Trauma de Face ............................................................................... Traumatismo Raquimedular ............................................................. Traumatismo Torácico ...................................................................... Traumatismo Abdominal .................................................................. Trauma na Criança ........................................................................... Trauma na Gestante ......................................................................... Trauma no Idoso ............................................................................... Choque elétrico .......................................................................................... Queimaduras .............................................................................................. Afogamento ................................................................................................. Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... Urgências Clínicas: ..................................................................................... Crise Hipertensiva ....................................................................... Diabetes Mellitus .............................................................................. Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ Acidente Vascular Cerebral .............................................................. Convulsão ......................................................................................... Urgências Obstétricas ................................................................................ Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-parto Urgências Psiquiátricas .............................................................................. Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões 06 10 19 29 35 48 57 71 88 131 145 151 161 187 195 195 208 220 227 241 252 261 268 274 280 294 310 332 383 383 389 401 411 419 432

441

-2-

Conceituação de urgência
Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é “o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.

-3-

Avaliação multifatorial do grau de urgência O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.

U=

G * A* V * T*
G ra u de urgê ncia G ra vida de do cas o Tempo para iniciar o tra ta mento Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento V alor s ocia l que envolve o cas o

• • • • •

Gravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências interhospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente. Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências interhospitalares.

-4-

Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma: Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário. Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas. Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. “Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.

-5-

A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
Antecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de prérequisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista prédeterminada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências: a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal representação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, publicado em novembro de 2002.

-6-

A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos: Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências; Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo; Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel; Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências; Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar; Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos; -7-

contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências; Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS; -8-

capacitação. hospitalar e pós-hospitalar. a partir de um enfoque estratégico promocional. envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico. Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção. normatizados pela Portaria GM/MS n. abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel. 2002a). em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde.048/02 (BRASIL.• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção. de caráter público ou privado e de abrangência municipal. habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências. onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências. coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população. que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências. regional ou estadual. conforme se lê abaixo: Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação.º 2. • • -9- .

seqüelas ou mesmo à morte. Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro Dados demográficos População – por sexo.Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048. pode ser necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida. Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico. precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito. Em muitas situações de urgência pré – hospitalar.10 - . ações de salvamento/ resgate. prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde.SAMU • • • • • • • • • • • • • • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região. após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática.SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU . sendo necessário. que possa levar à sofrimento. portanto.192 I . “considera como nível pré hospitalar móvel na área de urgência. rios. o atendimento que procura chegar precocemente à vítima. . Localizar em planta planimétrica.Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência . ou ainda psiquiátrica). Dados epidemiológicos Morbidade Mortalidade Perfil sócio econômico da população Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida III . Localizar em mapa rodoviário Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. além dos recursos humanos e os meios necessários para sua execução. faixa etária urbana e/ou rural. Dados da região/município Descrição de malha viária urbana (pontes. II . ou seja. O objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível avançado do atendimento.Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. Em muitas situações as ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente. córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.) Distâncias e condições das estradas. linhas de trens. sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização.

A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. que os técnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de:           Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória Aferir freqüência cardíaca e respiratória. tensão arterial. trauma na gestante e na criança. instalação de rede de oxigênio com cilindro. Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. queimados. oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador. que sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências.aspirador tipo Venturi). • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espaço geográfico de abrangência do SAMU. Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida. ataduras de 15 cm. Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões. b-fluxômetro e umidificador de oxigênio e c . tesoura reta com ponta romba. maleta de emergência contendo: estetoscópio adulto e infantil.000 /150. entre outros. cilindro de oxigênio portátil com válvula. TCE.1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro. admitindo-se. quase afogamento. temperatura. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS. terrestre. manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída. Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico. dentro dos limites da sua função. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de enfermagem e o condutor do veículo de socorro. aquático e em altura. luvas descartáveis. quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. saturação de O2 e controle de glicemia. manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação. cânulas orofaríngeas de tamanhos variados. no entanto. porém sem necessidade potencial de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino. compressas . ressuscitador manual adulto/infantil.11 - . entre eles o populacional como o mais importante. segundo parâmetro internacional. esparadrapo. aquático. Realizar prescrições médicas por telemedicina. acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos. Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento. Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal. de forma que o deslocamento até o local de origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos. maca articulada e com rodas. esfigmomanômetro adulto/infantil. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel.000 habitantes. As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional. Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular. A decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador. válvula. ou seja: uma ambulância SBV para 100. suporte para soro.

coletes refletivos para a tripulação. saco plástico para placenta. Maletas com medicações a serem definidas em protocolos. cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento. pelos serviços. protetores para queimados ou eviscerados. pacotes de gaze estéril. 2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado. bandagens triangulares. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe. material mínimo para salvamento terrestre. fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. A este critério devem ser agregados os resultados obtidos no diagnóstico situacional. Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado (UTI) serão 01 para cada 400. máscaras e aventais de proteção. clamps umbilicais. médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manutenção da vida. com equipes intervencionistas compostas por condutor. lanterna de mão. talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais. em apenas 10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU. de acordo com suas especificidades e necessidades. compressas cirúrgicas e gazes estéreis. . aquático e em alturas. óculos. já descrito. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado. para um melhor dimensionamento. cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos. permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilização de coluna. contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em situações padrão. a reanimação e a estabilização do paciente. maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0. não ultrapasse o tempo máximo de 12 minutos. no mundo. devem elaborar Protocolos de Despacho. De acordo com experiências de outros serviços de APH. frascos de soro fisiológico e ringer lactato.8 Kg.12 - . é necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. Os SAMU. estilete estéril para corte do cordão. maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas. o diagnóstico inicial. tais como: Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida Acidentes envolvendo mais de duas vítimas Dor torácica Quase afogamento Desabamentos e soterramentos Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avançado do SAMU são considerados Atos Médicos.000 hab. colete imobilizador dorsal. cobertores.cirúrgicas estéreis. cobertor. permitem que seja realizado no local do chamado. braceletes de identificação.

monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo). sondas vesicais. protetores para eviscerados ou queimados. cateteres nasais. torneiras de 3 vias. seringas de vários tamanhos. tesoura. circuito de respirador estéril de reserva. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. ressuscitador manual adulto/infantil com reservatório. ringer lactato e soro glicosado. maca com rodas e articulada. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço. fios-guia para intubação. equipo de infusão de 3 vias. campo cirúrgico fenestrado. pinça de Kocher. caixa completa de pequena cirurgia. conjunto de drenagem torácica. esparadrapo. cateteres específicos para dissecção venosa tamanho adulto/infantil. Auto-suficientes. respirador mecânico de transporte. cadarços para fixação de cânula. Sinalizador óptico e acústico. maleta de parto como descrito nos itens anteriores. equipo para drogas fotossensíveis. permitindo uso contínuo em situações adversas. máscaras e aventais. De fácil limpeza e manutenção. cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo. dois suportes de soro. material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas. cânulas orofaríngeas adulto/infantil. coletores de urina. sondas nasogástricas. prancha longa para imobilização da coluna. máscara para ressuscitador adulto/infantil. pinça de Magyll. equipo para bombas de infusão. lidocaína geléia e "spray". instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas). recipiente de algodão com anti-séptico. devem obedecer a alguns critérios básicos: • • • • • • • Permitir Suporte Vital Devem ser leves e portáteis.Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados médicos intensivos. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância. luvas estéreis. equipo de macro e microgotas. almotolias com anti-séptico. bisturi descartável. plásticas e agulhas especiais para punção óssea. cateteres de aspiração. estetoscópio. equipamentos de proteção a equipe de atendimento: óculos. cânulas para traqueostomia. oxímetro não-invasivo portátil. frascos de soro fisiológico. bomba de infusão com bateria e equipo. Os equipamentos que as viaturas transportam. lâminas de bisturi. garrote. Nos casos de frota. material para cricotiroidostomia. De fácil montagem e manuseio Resistentes Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso. cortadores de soro. laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas. espátulas de madeira. esfigmomanômetro adulto/infantil. maleta de vias aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos. . em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada do veículo (12 volts). pacotes de gaze estéril. conjunto de colares cervicais. eletrodos descartáveis. adaptadores para cânulas. ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte. luvas de procedimentos. seringa de 20ml. cadeira de rodas dobrável. respirador e equipamentos adequados para recém natos. sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos.13 - .

estabelecidos e seguidos rigorosamente.sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da equipe. sem que precise que outro o faça por ele. a partir da discussão e revisão dos casos. de acordo com as características de cada serviço. que possam ocorrer.ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão. leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente já a nível hospitalar.  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo). por exemplo.FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL . • Supervisão e Controle de Qualidade • Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados. . trânsito local. contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional. As informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa. O controle de qualidade deve ser estabelecido. secundários e primários e de acordo com sua localização geográfica. na hora certa para o hospital certo “ Treinamento e Reciclagem • Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais. idade.Retaguarda Hospitalar Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada. obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização. no APH – SAMU. estressantes e adversas. • Planos de reciclagem devem ser pré . • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. • Iniciativa . • IV . cabo de energia).ser capaz de iniciar o atendimento. referências). seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações.  A Identificação do solicitante (nome.  O número de vítimas (número e condições aparentes). telefone). rua. Dessa forma o critério adotado é o seguinte: “ levar o paciente certo. • Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU: Amabilidade . por exemplo:  O Local do acidente (bairro.inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que está atendendo • Cooperação . buscando solucionar situações inesperadas. buscando o melhor atendimento para o paciente. nos diferentes níveis. O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar. o serviço deve ser acionado. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência. • Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha.SAMU 1. • Improvisação . dentro dos seus limites. conseguida através de capacitação. exclusivo e gratuito. os hospitais serão divididos pelo grau de resolutividade em terciários. as situações vivenciadas no serviço são de alto risco. • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário.14 - .  Se há riscos potenciais (fogo. Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. ou seja. exigindo por parte de quem trabalha adaptação anterior. Boa Apresentação Pessoal.ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência. • Liderança .O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 .

o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu.15 - . Faça observações também sobre doenças prévias. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. Oriente as pessoas. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida.Considerar ainda:     Condições climáticas no momento. Rotas e fluxo para o local da ocorrência. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local. Forneça endereço completo. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. Outras informações a critério do serviço. quem é a vitima. Em caso de trauma. além de transmitir outras informações. Este número é gratuito. sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. disque 192. medicações e a evolução das queixas. se existe alguma presa nas ferragens. Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema. . não exigindo o uso de cartões telefônicos. identifique quantas vítimas têm no local. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas. Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se caracterizam como tal. Hora e dia da semana. Se você identifica uma situação de urgência. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. para que não façam trotes com este serviço. em especial as crianças. indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente.

dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades. a equipe e/ou paciente. ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro. . se as equipes médicas estão completas. analisa e dá a melhor resposta possível. .Garante suporte básico de vida (SBV). Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. . . . Coordena todo o atendimento.Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção. Decide qual a melhor providência a ser tomada. conversa. As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro. acompanhado de auxiliar de enfermagem.16 - . Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação. Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar.Acompanha a situação das unidades de urgência. Escolher para cada caso a melhor solução. a situação das UTI. se existe leitos vagos. . Trotes.Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente.2 . Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade. . se estão com muitos casos para atender. Pronto Socorro. Hospitalização inúteis. obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. Médico Regulador Dialoga.Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento. Evitar: ações desnecessárias. Orientar cuidados até que chegue a ambulância.Ouve a solicitação.Tem presente sempre um médico regulador. de acordo com o quadro clínico do paciente. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger. feitos através do número 192.Regulação Médica: O que faz? .

para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota. . dar atenção as informações que chegam via rádio. 4 . o SAMU atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a população. nome da vítima. no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos.O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento.17 - .O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente). Durante o trajeto. local e o número de vítimas. Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.O término do caso e preparação para novo chamado. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e dos riscos potenciais. *Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos) Outros Passos . unidades móveis serão acionadas. Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima. . ponto de referência e telefone. Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas.3 . . visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. endereço da ocorrência. bairro. Cada acidente é diferente um do outro. Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta.A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente.O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do problema do paciente. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na decisão do Médico Regulador. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente. De acordo com os resultados. Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais.

o paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo. Atendimento móvel: sendo necessário. No hospital: não sendo possível o atendimento no local. onde todas as informações da ocorrência são passadas para a equipe responsável. No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e. Elas serão utilizadas para posteriores análises estatísticas de atendimento. Ambos são deslocados com uma equipe de médico.Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio de uma unidade. o chamado é registrado na base de dados do SAMU (ação 5). Pode ser enviado um veículo simples. todas as informações da ocorrência são registradas. enfermeiro e motorista. uma unidade móvel é imediatamente enviada para o local. de acordo com o diagnóstico do médico. o paciente é imediatamente liberado.18 - . ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para atendimento a emergências no local. Concluído o atendimento. para remoção ou tratamento de casos simples. .

Além disso. dota. esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. com equipamentos de salvamento (terrestre.19 - . 1.da de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil .Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências préhospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso.VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Introdução No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrência. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR 14561/2000. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras instituições para o atendimento às urgências. Assim sendo descreve-se abaixo a definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048. .DAC. a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada. tornando assim o atendimento ágil e eficiente. Define-se ambulância como um veículo (terrestre. de julho de 2000. TIPO C . com conhecimento profundo quanto a identificação rápida dos equipamentos e materiais. aquático e em alturas). TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento préhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. bem como. das técnicas de utilização dos mesmos. Unidades Móveis O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado. TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate. não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. As Ambulâncias são classificadas em: TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida. para remoções simples e de caráter eletivo.

Equipamentos de imobilização e fixação de curativos. destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco. sentados (ex. Materiais utilizados em curativos. VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos. 2. Equipamentos de uso exclusivo do médico. estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:          Equipamentos de comunicação móvel e portátil. B. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. Equipamentos para segurança no local o acidente. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos. Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio. peruas.TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário. Materiais de uso obstétrico.20 - . Macas e acessórios. Equipamentos para verificação de sinais vitais. Este transporte só pode ser realizado com anuência médica. etc. também chamados de veículos leves.). pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus. veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A. C e F. .

seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas. sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres.2. VOX integrada e múltiplas opções de baterias. são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16 canais a 64 canais. várias faixas de freqüência PL/DPL. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de 14 caracteres. óculos de proteção. rádios VHF/FM: são os mais utilizados no Corpo de Bombeiros. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil: Equipamentos de comunicação móvel. aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes) .3. materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartáveis.rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais.2 – Rádio portátil 3. Definição dos Equipamentos e Materiais 3. máscara de proteção facial.1.21 - . objetivando evitar a transmissão de doenças. Fig 5. Equipamentos de comunicação portátil .se a proteção do socorrista e da vítima. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam.

fitas para isolamento e extintores de incêndios. valva ou válvula e máscara. garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato.Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança das guarnições no local do acidente.22 - .3. Composto de bolsa. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior. destacam-se entre esses materiais os cones de sinalização. das vítimas envolvidas e da população em geral. Segurança 3.4 – Equip. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. lanternas. . com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial. bem como. possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro. Fig 5.6 – Ambu Fig 5. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Fig 5. promovendo a passagem de ar através da orofaringe.

8 – Aspirador 3. as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância. com fraturas fechadas. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações. Fig 5.Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral. Fig 5.4. Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores. Confeccionado em alumínio ou aço inox. Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e curativos. Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização. possuindo regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca.10 – Tração de fêmur .23 - .

Fig 5. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável. Fig 5. confeccionado em polietileno.equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas. dobrável e de vários tamanhos e modelos.24 - .11 – Colete de imobilização dorsal (ked) Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a movimentos axiais.Colete de imobilização dorsal (ked). torácica e lombar superior. de vários modelos e tamanhos. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis. objetivando a imobilização da coluna cervical. possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça.12 – Colar cervical Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça . Fig 5. Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da vítima acidentada.

Oxímetro de pulso portátil . contendo campos duplos e simples. neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco. bandagem.18 – DEA . Materiais Utilizados em Curativos Gaze. Estetoscópio . Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial.5. Fig 5. fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas. clamps para laqueadura umbilical.aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar.dos. normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados. identificando o padrão de atividade elétrica do coração. 3. 3.3. Materiais de Uso Obstétrico Material de assistência ao parto – material esterilizado.aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio. mas não necessariamente de profissional de saúde. o que o diferencia do cardioversor.25 - . que se confirmadas através da obediência aos comandos emana. OBS: a Classificação do DEA. é um material de uso de pessoal treinado.6. lençóis e tesoura. resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado.7. Fig 5. ataduras de crepom.17 – Oxímetro de pulso Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação).

Fig 5.9. Fig 5. Macas e Acessórios Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima. sendo confeccionado em alumínio. Inclui: Laringoscópio . destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal. com mecanismo de travamento.8.19 – Maca retrátil Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.20 – Cobertor e manta térmica 3.26 - .21 – Laringoscópio . Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige a cena.3. Fig 5.material de uso exclusivo do médico.

22 – Cânulas de entubação Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima.23 – Medicamentos .27 - . garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia. Fig 5.23 – Monitor cardíaco Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5. objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica. Fig 5.

Este equipamento só é operado pelo médico de serviço. conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. Fig 5.24 – Cardio .Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas. que se confirmadas resultarão na aplicação de choque.28 - .

serviço e número do CRM. precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente regulado pelo médico). com base nos dados acima obtidos. ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante. necessitando serem transferidos para hospitais de maior complexidade.hospitalares. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar continuidade ao caso. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência. 2.29 - .AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES 1. 2. geralmente em municípios menores. O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações telefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência. 2. . a comunicação deve ser feita de médico para médico. irá estimar a gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência. recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão casos de urgência passíveis de regulação. Sendo a solicitação considerada pertinente. Caso não haja pertinência. antes do contato com o serviço receptor.TRANSPORTE INTER HOSPITALAR I . que ocupam-se especificamente da regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes complexidades. podemos consultar profissionais especializados nos serviços. Quando existirem dúvidas.2. levando em consideração a necessidade e as condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. O médico regulador. deve ser anexado fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares. que atua na regulação das transferências inter. ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos ou funcionais imediatos e irreparáveis. O médico solicitante deve informar o seu nome.1. Logo. o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais.

Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região geográfica deve ser do domínio dos médicos. o quanto antes. a transferência do paciente.Antecedentes e fatores de risco .Sinais e Sintomas Associados .30 - . Em situações de doenças menos graves. A seguir. onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de maior Complexidade. Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o caso. o número de profissionais e a capacitação técnica do médico assistente. como forma de reduzir conflitos. trata de providenciar. Além de todos estes dados. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. temos de ter em mente quem são nossos clientes e porque nos procuram. realizando a identificação da chamada. quais os principais motivos das solicitações de transferência de um paciente: a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico no hospital Existem casos clássicos. se é necessária a transferência ou não. a gravidade pode ser influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente.Sinais de Gravidade .Nome e CRM do médico solicitante .QP (Queixa principal) .3. ou seja. que podemos relacionar da seguinte forma. como: os recursos de apoio existentes no local. por isso.A Unidade Solicitante . ou seja. . • Dados clínicos do paciente: . b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnóstico e para tratamento. mas o médico plantonista é incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e.que consiste em registrar: .Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitação E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso. idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação. o auxiliar de regulação deve passar o telefone para o médico regulador. especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: “Recepção do chamado” Identificação e localização do chamado: O auxiliar de regulação faz a recepção inicial.Nome.

levando em consideração: gravidade. Em caso de dificuldade de recurso disponível. esgotadas as possibilidades de sua área. relação custo benefício. utilizando o apoio da Direção Técnica/Clínica. de acordo com as normas da instituição. geralmente de maior complexidade. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados prolongados. (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação pessoal. exames e medicações realizadas e os motivos da transferência. Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos éticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferência. Atribuições dos solicitantes: São atribuições do Médico Assistente: a) fazer a indicação da necessidade de transferência. a Central procura o recurso necessário dentro de sua grade. avaliação tempo-distância. ele decide qual o recurso e o nível de complexidade que o caso exige. Terceira etapa: “Orientação Técnica” Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para evitar a transferência. como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento da necessidade de transferência. os procedimentos efetuados. bem como para não ter atividades extras desnecessárias. para não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico. o próximo passo é a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado. mas que se trata de um quadro clínico ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por parte do médico assistente.Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais e técnicas para prestar um adequado atendimento. decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso. Em resumo. os meios disponíveis. . Quarta Etapa: Decisão Técnica O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção.31 - . d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica". b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção. necessidade de tratamento cirúrgico. em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado. são pacientes do SUS. os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razões. embora o caso clínico não requeira a transferência. irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. Nestes casos. o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções. c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência. se necessário. c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou designar médico substituto. é possível que o médico o encaminhe a outro hospital. de conformidade com o estado de saúde do paciente. e principalmente.

Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano. a página 58 que: "Se um paciente necessita. 48 sobre solicitação de transferências por familiares veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar". 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos Adaptação dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior.Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o: Art. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente." Em conclusão. salvo em caso de iminente perigo de vida." Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere.32 - . em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. Art. o ideal é que o médico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta ética compatíveis ao caso em questão." Art. • • • • • • • • Dificuldades enfrentadas: . mesmo em níveis não ideais." CEM Art. Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente Acionar serviço receptor Comunicar o envio do paciente. O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou até mesmo com negativa de vaga. talvez. complexidade e disponibilidade do serviço de destino. ou mantê-lo no hospital de origem com risco de vida para o paciente e. providenciando seu acesso no serviço de destino. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas. deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico. nas condições acima referenciadas. considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema. ou seja. servir de fonte de denúncia contra o próprio médico? . quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou UTI) .

pela complexidade da questão. No entanto. o médico deverá estar sempre presente na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico assistente. que nas condições acima. de maneira detalhada. 3 . portanto. Se houver possibilidade.. Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente. tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC o sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente.33 - . nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão. o médico." Fica claro. O Parecer aprovado pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte: ". quanto a isso até podemos concordar. enquanto não chegar a seu destino e até ser recebido por outro médico. avaliado pelo seu médico assistente. Para tal possibilidade é óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto.Nestes momentos. mas não resta qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam com o paciente. Cada caso é um caso e cada momento é diferente do outro. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte interhospitalar. entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. o bom senso e a prudência devem prevalecer. quem responde perante o CRM. não deveriam acompanhar o paciente. os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar."Na remoção de pacientes com risco de vida iminente.. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o o a Resolução CREMESC N 027/97: Art.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico. Talvez por isso. em seu encaminhamento. não podemos concordar com as alegações apresentadas. após ser prestado um primeiro atendimento. este deverá acompanhar o mesmo na ambulância ou designar outro médico para tal. que vão desde os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino. Alguma regulamentação a ser considerada: o o A Resolução CFM N 1. deve ser lembrado que já existe um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. portanto. este não é o procedimento correto. será sempre daquele que o encaminhou. passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo médico assistente. Os colegas reunidos consideram o assunto polêmico. Mas e se o Médico está sozinho no Hospital? A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu plantão e. sempre de comum acordo entre ambos. responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado. poderá ser designado outro médico para tal. ou o médico assistente e/ou substituto?" . até o atendimento por outro médico no local de destino.

este deverá sempre ser acompanhado. talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razão de que inexiste ambulância disponível. que nos termos da Resolução N 027/97. não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de paciente na situação referenciada.“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência. o plantonista deverá sempre ir junto na ambulância. recomendando-se que seja informado o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para eventual cobertura." Em última análise.” A grande dificuldade . Sexta Etapa:Transporte e finalização Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do paciente correspondem ao que foi passado. Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade. já que a responsabilidade é dele. está no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra. o médico assistente é quem responde perante o CRM em caso de morte de paciente. é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente. porém. que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes riscos. é fácil imaginar. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio porte. durante a remoção. por um médico. transportado sob sua orientação. c) acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto. cabe ao médico assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. decorrente de sua própria patologia. Neste sentido. Portanto. o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma. Nesta encruzilhada encontra-se o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes. seja seu médico assistente ou outro disponível.34 - . sem acompanhamento de equipe médica. uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas do paciente. embora difícil de quantificar. a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário. o Deve ser lembrado. se for o caso. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte. d) elaboração do relatório de transferência”. b) avaliação do risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante. sempre que houver risco iminente de vida para o paciente. em ambulância devidamente regularizada. .

e. . patrimônio do povo brasileiro. para serem evitados infartos.ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade. para que se evitem violências e atropelamentos. só é possível ser produzida na inter . a ave. estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais. A integralidade da atenção é o fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências. a praia. acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual. estejam eles na ciência acadêmica. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde do povo brasileiro promovendo eqüidade. organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados póshospitalares na convalescença e recuperação. os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192. em todo o território nacional. habitantes das cidades e do campo. Buscar na linha fria do horizonte A árvore. por exemplo. na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser tratadas. O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa. fortalecendo o controle social sobre o maior plano de saúde deste continente. a fonte -Os beijos merecidos da Verdade. que em seu primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência. (Fernando Pessoa – Horizonte) Saúde é promoção de qualidade de vida. Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a integralidade da atenção. que se traduza.35 - . de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente. como vemos. que nossas ruas. nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes. a flor. Saúde. praças e esquinas recebam iluminação adequada. com sensíveis Movimentos da esperança e da vontade. que pessoas portadoras de hipertensão arterial. para serem evitadas quedas de idosos e crianças. universalidade e integralidade. A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de Saúde. que é o Sistema Único de Saúde.setorialidade dos saberes.

(. Albert Camus. E uma multidão olha. competência técnica. e o atendimento variável com a natureza do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante. construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. seus familiares e amigos. Diz-nos o notável romancista francês . Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais não cumpridos. que é como toda urgência é sentida pelo cidadão.. dos Idosos.. Mais de cinqüenta anos depois... em silêncio. Estes cuidados. necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar deverão desempenhar papel mais amplo. assim como poderá se manifestar no envio de uma ambulância. visitou o Brasil. tripulada por médico ou por equipe de enfermagem. deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1.. Ou seja. para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde do Trabalhador. “De novo. no trabalho. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circunstâncias. este fato infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil. por apresentarem características de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infância e da Adolescência..36 - .Mas.. desde o local do evento até a porta hospitalar de referência. a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico regulador. aumentar as possibilidades de sobrevivência. . garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências. ao testemunhar a condição de abandono de uma vítima de atropelamento . na família e nos (des) caminhos da cidade ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS. das Mulheres. uma mulher estendida..) Durante todo esse tempo. Quando em 1949. ele expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano. atenção.no trânsito. mas como um momento de cuidados. no lazer. Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço de qualidade ao cidadão. sangrando. para com o Sistema Nacional de Transplantes . de respeito e preservação dos direitos da pessoa. não serão ambulâncias regidas pelo clientelismo político. possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de atendimento. Existem condições de oferecer solidariedade no momento de crise. dos Negros. diante de um ônibus. O atendimento as urgências. e reduzir seqüelas físicas e emocionais. esta assistência terão como princípio a equidade. e animada sob o imperativo das necessidades humanas. ocultas na sombra e no silêncio da sociedade . Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento. sem prestar-lhe socorro. prêmio Nobel de Literatura. não deve ser visto como espetáculo cinematográfico.

. do território do cidadão.Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população. para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta. afirmava que a “grande cidade é um fixo enorme.. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial. sigam assim salvando vidas. Não se trata de salário indireto. intensidade. Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as necessidades sociais de nossa população. o Brasil.. idéias. reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famílias.). usando o menos possível sirenes. pois tudo isso é devido a todos os cidadãos. pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as raízes da violência e do medo”.” Para Milton Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais. mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel dos governos federal. a forma como o território metropolitano é utilizado. geógrafo da cidadania. estadual e municipal.37 - . inspirados nos princípios de humanização do atendimento. angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas.Ed.” 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos.. que aumentam a angústia do paciente transportado. produtos. chegados as centrais de regulação médica. ordens.. duração e sentido. em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. mercadorias. cruzado por fluxos enormes (homens. que os SAMU. pedido de passagem. precisamos que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no trânsito de motoristas e pedestres. e funcionam independentemente das exigências do lucro. “Na grande cidade. Milton Santos.2002. 1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus 2 Do livro “O País Distorcido. Publifolha . que a implantação dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio. ritmo. a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos – Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131. diversos em volume. As distâncias porventura existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos.. com ou sem emprego..

outras instituições. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos. que age bem ou mal. dos gestos e demais interações. na medida em que acata ou transgride as regras do grupo. palavra originada do latim Mos. regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos. princípios. valores. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são adquiridos com a vivência dos indivíduos. moris. consciente e ativa no âmbito do seu trabalho. Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em saúde. específicos. O seu campo é a prática. podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens.38 - . e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens. a seguir pela família. as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal. que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço. complexo e não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser mantido ou conquistado através de seus esforços. estabelecimento de regras. mas um exercício de Ética e de Cidadania. influenciadas pelas representações sociais. construindo respostas diversificadas as suas necessidades. de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os hábitos.BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação. Quando existem conflitos na sociedade. considerado não apenas como um exercício profissional. as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação eficiente. inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos dos homens. da ideologia política e da própria sociedade como um todo. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de prescrições. costumes. reformulando as respostas e inventando novas necessidades. Este seria o campo de atuação da moral e da ética. certo ou errado. mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício da regulação médica. sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes. que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”. que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca. preceitos. . que possa refletir na sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito. pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral. Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. através da fala.“ A moral portanto é normativa. gerais. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética. condições e circunstâncias em que se vive. é o modo de agir de um comportamento do homem. para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano. Inicialmente a partir da mãe. Os costumes das pessoas. 1. desejos. relações hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. valores. que variam de acordo com a necessidade. depois a escola. além da Religião.

que considera como ciência do móvel da conduta humana e procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Serviu de base para a tradução latina MORAL. segundo Abagnano. por conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. porém com e longo. e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. Uma primeira. no cotidiano. Fala sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). que significa propriedade do caráter. definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode seguir as mais diversas direções. Mas. existindo duas concepções fundamentais. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza. mantendo com os outros.Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento. “modo de ser”. ética é definida como: “Estudo dos juízos de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal. é definida como a teoria. O segundo. já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo. seja de modo absoluto. Ética é uma palavra de origem grega. que pode ser traduzida por costume. teoria ou reflexão teórica. que busca explicar. que analisa. justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade.” Habitualmente. orienta a utilização atual que damos a palavra Ética. Ela está relacionada a opção. seja relativamente a determinada sociedade. e. investiga e critica os fundamentos e princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. ao desejo de realizar a vida. É a que. as pessoas não fazem distinção entre ética e moral. de alguma forma. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções. Uma segunda. como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir. com dois significados possíveis. de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções de Ética acima distintas. a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. trata a Ética em geral como “a ciência da conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade. o conhecimento ou a ciência do comportamento moral. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. Segundo GODIM. usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de uma definição do bem. A ética. então como vimos. enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existência plena e feliz. é Campo específico da ética. A Filosofia. compreender. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. É peculiar a esta concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real. relações justas e aceitáveis. com e curto. Segundo Aurélio Buarque de Holanda. . Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude. Podemos então entender a ética como uma espécie de ciência. A ética é filosófica e científica. O primeiro é a palavra grega éthos. também se escreve éthos. a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que ela oculta.39 - . A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano.

Tal distinção. É justamente na convivência. O senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer. que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. medo.De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais sobre o que devemos ou não fazer. sobre como agir ou não agir em determinada situação. SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. contentamento. etc. certo ou errado. Para o ser humano viver é conviver. escolhas. o que fazer diante da corrupção. culpa. As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admiração. pois não fazemos a crítica. nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. por exemplo. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas. justo ou injusto. um juízo de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau. diante de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas. das injustiças sociais. um julgamento. Elas procedem determinando a natureza necessária do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta. remorso. Com isto. política. formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. vergonha. por Aristóteles e por São Tomás). A primeira asserção (no sentido em que é feita. integridade. dos comportamentos. significa: “A felicidade é o fim da conduta humana.completamente diferentes. ou seja. pela moral vigente. EXISTÊNCIA ÉTICA. qual a maneira mais correta de resolver determinadas situações. econômica e cultural. de milhares de famintos. solidariedade. e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados propostos. 2. na vida social e comunitária. amor. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam problemas morais.portanto. corta em duas a história da ética. dedutível da natureza racional do homem”. Agimos por força do hábito. e também põem a prova nossa consciência moral. a sua impostação formal é idêntica. São problemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. cólera.os quais exigem uma avaliação. ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é o móvel habitual e constante da conduta humana”. uma consciência crítica. a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida continuamente presente nas discussões sobre a ética. que justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que . etc.40 - . que são provocados por valores como justiça. problemas que dizem respeito as nossas decisões. ações e comportamentos . dos valores. honradez. o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo. generosidade. Em outras palavras. tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o prazer”. espírito de sacrifício. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas. tendendo a naturalizar a realidade social. dos costumes e da tradição. Como o significado e o alcance das duas asserções são. Nossas dúvidas quanto a decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral. dúvida. a palavra “bem”. não costumamos fazer ética. como comportar-me perante o outro.

Nesse caso. sentimentos. estados de espírito. alterando-a através do trabalho e da técnica. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. são proferidos na moral. acrescentandolhes sentidos novos. A diferença entre estes tipos de juízo.assumamos todas as conseqüências delas. concluímos que é isso que torna o ato moral voluntário. enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos. estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. Juízos de valor são avaliações sobre coisas. Nos dizem o que são o bem. Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são. a ética. Destas características decorre a responsabilidade. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a ser alcançado. como são e por que são. intenções. Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos. não "o que é". tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. “Está chovendo”. Em nossa vida cotidiana. acontecimentos. porque somos responsáveis por nossas opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os outros. estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. os juízos de fato estão presentes. a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. desejáveis ou indesejáveis. na política. o homem. além de enunciarem ainda que atos. experiências. “A chuva é boa para as plantas”. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS Como vimos. a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza. . A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto. entendida como disciplina filosófica. intenções e comportamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre. a felicidade. isto é. Os juízos éticos de valor são também normativos.41 - . pessoas. mas "o que deve ser". como já vimos. Se dissermos por exemplo. nossos atos. e com o estudo das justificativas das ações humanas. situações. responsável é aquele que responde por seus atos. proferimos um juízo de valor. sentimentos. que existem em si e por si mesmos. mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo. isto é. consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele. um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. Nos dizem também que sentimentos. mas também na metafísica e nas ciências. procurando determinar. Por sua vez. independentemente de nós. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes na tomada de decisões. 3. Juízos de valor avaliam coisas. a respeito da conduta humana. intervindo nela. Se. intenções e decisões como bons ou maus. de natureza normativa. é constituída por estruturas e processos necessários. intencional. nas artes. nos remetem a origem da diferença entre Natureza e Cultura. A primeira. porém falarmos. o mal. consciente. ações. pessoas. na religião. ou “a chuva é bela”. relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juízos de valor. ou seja. mas como ato que deriva do ser total do homem. É portanto. atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade. E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior. nossos comportamentos.

decidindo e escolhendo uma delas antes de alçarse na ação. como se fossem naturais. reconhecer-se como autor da ação. o fato de ela ser uma criação histórico-cultural. de capacidade para controlar e orientar desejos.dando-lhe valores. por não estar submetido a poderes externos. respondendo por elas. permitido e proibido. impulsos. a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). A consciência moral manifesta-se. isto é. A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir agir em conformidade com os valores morais. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética. o mais importante da ética. não notamos a origem cultural nos valores éticos. do senso moral e da consciência moral. as conseqüências para si e para os outros. não só conhece tais diferenças. 4. sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos. porque somos educados (cultivados) para eles e neles. assumi-la bem como as suas conseqüências. e a fazer alguma coisa. Considerar a chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza. mas o poder para autodeterminar-se. através da agricultura. certo e errado. constituído pelos valores e pelas obrigações que formam o conteúdo das condutas morais. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a relação cultural dos humanos com a Natureza. a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais é impossível). A naturalização da existência moral esconde. deve ter poder sobre eles e elas. aquele que conhece a diferença entre bem e mal. que o forcem e o constranjam a sentir. isto é. portanto. isto é. a querer. dando a si mesmo as regras de conduta. Para que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre. percebida como objeto de contemplação. • Ser responsável. isto é. e pelas conseqüências do que faz e sente. A consciência moral. mas ao contrário. principal constituinte da existência ética que deve apresentar como características: • Ser consciente de si e dos outros. Freqüentemente. sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis.. existentes em si e por si mesmos. virtude e vício. avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros. • Ser dotado de vontade. antes de tudo. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração. O campo ético. assim. não pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões. Estas são realizadas pelo sujeito moral. O AGIR ÉTICO Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais. ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele. isto é. as virtudes. as sociedades tendem a naturalizá-los. ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações. tendências. na capacidade para deliberar diante de alternativas possíveis. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis. . • Ser livre. isto é. isto é.42 - . as exigências feitas pela situação.

vontade.43 - . das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em seres humanos. mas também ela está perplexa. da maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana. pela vontade de um outro. pela boa ou má sorte.O campo ético é. do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental. o seu início e o seu final. e esta seria possível graças a qualidade especificamente humana. pelo medo dos outros. discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos. das intervenções dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde. seria a felicidade. A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia. a sua qualidade. trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades. das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas. do posicionamento de organismos e entidades internacionais. que diferencia o homem dos outros seres. tem consideração pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles. qual seja. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral. reprodução e morte. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis. liberdade e responsabilidade. É preciso fazer com que a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a humanidade. a ética faz uma exigência essencial. constituído por dois pólos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma . para Aristóteles. avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta. a diferença entre passividade e atividade. Presumia o filósofo que a evolução dessa faculdade traria realização pessoal e felicidade. qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para o assunto. não exercendo sua própria consciência. Passivo é aquele que se deixa governar e arrastar pó seus impulsos. Ao contrário. Assim. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. Mas isso já aconteceu. sua capacidade de raciocínio. A bioética portanto. suas inclinações. a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos anos. consulta sua razão e sua vontade antes de agir. indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes. portanto. julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros. responde pelo que faz. a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. pela opinião alheia. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA O grande objetivo da vida. 5. é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos. e suas paixões. inclinações e paixões pelas circunstâncias. que o colocariam no limiar da sua própria natureza. Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma.

nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador.Tem sua origem em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou .ao menos. passar confiança e evitar danos. Significa fazer o que é melhor para o paciente. Segundo o Princípio de não maleficência. considerando na tomada de decisão. os direitos dos pacientes terminais. tratamentos inúteis e desnecessários. os pacientes e a sociedade. em respeito a Constituição Federal. a morte encefálica. esta é a tarefa do jurista. buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o convívio com as diferenças. Childress publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”. o bem-estar do paciente. Analisa os problemas éticos dos pacientes. não causar mal e/ou danos a seu paciente. em primeiro lugar. visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos avanços nas ciências. não causar o mal . muitas vezes. mas também do ponto de vista ético. entendendo a pessoa como fundamento de toda ação bioética. os autores expõem uma teoria sobre a bioética. Em 1979 os norte-americanos Tom L. Enfim. em especial no atual estágio de desenvolvimento. como as técnicas de reprodução humana assistida.44 - . É usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a serviço do paciente. sendo a bioética um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos profissionais da saúde. a engenharia genética. influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem e o mal. não só do ponto de vista técnico-assistencial. o profissional de saúde tem o dever de. a minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar.interdisciplinar e intercultural. A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a sociedade tecnológica cria. as técnicas para alteração do sexo. Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da medicina grega. o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a maior porção possível de bem relação ao mal. dentre outros fenômenos. A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e refere-se ao respeito pelo outro. estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento para ajudar os doentes. maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis. ou seja. no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos. .não causar danos”. baseada em quatro princípios: o da não maleficência . Quando se manifestam exigências conflitantes. a eutanásia. o da beneficência . os transplantes de órgãos. a continuação e o fim da vida.è importante porque. Beauchamp e James F.” Neste livro. tem a função de "fazer o bem". aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo. É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana. de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los. prolongamento artificial da vida. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. de médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas relacionados com o início. do respeito a autonomia e a justiça. intencionalmente. O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da saúde (médico) de promover. o risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está moralmente indicado. cujos protagonistas são os médicos.

promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano. procedimentos e terapêuticas em geral. doenças de notificação compulsória. Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias. mental e emocional. que interpretam a justiça como um modo justo. . entre outras. entendido aqui como a saúde física. com o intuito de promover uma compreensão do problema.Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes. no caso a incapacidade ou a doença quanto para fazer o bem. patologias neurológicas ou psiquiatrias que limitem nível de consciência. respeitando-se sua vontade. costumes. O agir se refere a conduta do profissional. Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social. O Princípio da Justiça. riscos e custos. O julgamento da competência ou incompetência para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em particular. valores e crenças. e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de emergência. o adulto é competente até que a justiça restrinja sues direitos. reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino. porque na ação humana "o fazer" e "o agir" estão interligados. Na esfera legal. O conceito de justiça. necessidade. consciente de seus riscos. ÉTICA PROFISSIONAL A Ética é ainda indispensável ao profissional. pode ser competente para outros. fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exercício da sua profissão. reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade. Encontra-se também neste princípio. esforço. a essência do consentimento informado verbal ou escrito. O Princípio requer ainda ações positivas.como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das profissões. baseada em aspirações. crenças. tem sido explicado através de diferentes termos. mas na esfera ética. sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato. a eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo. Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos. contribuição social. mesmo que o indivíduo seja incompetente para determinadas decisões. 6. do ponto de vista filosófico. numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. dependendo das circunstâncias de cada caso particular. como condição para que ele tome sua decisão. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação possível. neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns. de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo. pensando nos benefícios. ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão. benefícios e possíveis conseqüências. Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsável por seus atos. apropriado ou eqüitativo de tratar as pessoas em função de mérito. O fazer diz respeito a competência. Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer profissão.45 - .etc.

as circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente. além do atendimento em si. etc. ou seja. do biólogo. estão na sala de espera. respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em que vivemos. Desta forma. não o faz apenas como tal. A do paciente. eutanásia. as profissões apresentam a Ética firmada em questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. ao se debruçar sobre elas. terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. no atendimento pré-hospitalar. porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais. que deve ser usado com todo critério.A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela. a da família. Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80. sua importância é bastante evidenciada na vida profissional. mas como um pensador. um "filósofo da ciência". ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital. Estar preparado neste momento para. A ansiedade. Acontece que.porque pedem uma reflexão profunda . os amigos e os observadores não participam. na sala de Urgência. com toda intensidade.46 - . A família. 7. . Não existem barreiras. que devem nortear o médico no processo de triagem e atendimento das urgências. onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias. A sociedade delega este poder ao médico. a dos observadores. a dos amigos. Este documento compreende 4 princípios básicos. AIDS. a equipe convive com todas as visões. levar tranqüilidade. a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana. o pânico e a revolta estarão presentes. Sendo a Ética inerente a vida humana.e. pois envolvem pessoas que dela se beneficiam. que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que envolvem o atendimento as urgências. são questões morais que se apresentam como problemas éticos . um profissional. Questões como o aborto. visando a dignidade humana e a construção do bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão. por exemplo. se contribuírem para o atendimento. gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989).Assim temos a Ética médica.Ela atinge todas as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e códigos específicos. o atendimento é realizado na casa do paciente. e muitas vezes caberá a equipe desencadear os rituais do luto. na via pública. pena de morte. em geral. é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente. seqüestros. Entretanto. do advogado. Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu responsável. da profissão que exerce.

a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da década de 90.º JUSTIÇA. . No Brasil. com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da França. mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. desde então. segundo a classificação da gravidade. ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. que aumenta em todo procedimento realizado em caráter de urgência. independente da ordem de chegada. a confidência e o pudor sejam sempre respeitados.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia. Os profissionais dos Serviços Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente. Os médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento. principalmente em capitais e grandes cidades do país. devem realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica.“Declaração de Lisboa”-(1989) 1. 3.47 - .º AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. os casos mais urgentes serão atendidos prioritariamente. a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam. estimulando a estruturação de alguns Serviços de Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s). IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde. O médico deve fazer o necessário para que as crenças. 2. na medida dos meios existentes. através de capacitação adequada dos profissionais. 4. e vem.º BENEFÍCIO DE TODOS: Os profissionais dos Serviços de Urgência. e não apenas aumentar sua sobrevida.

(como o estresse). uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfurocortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo. medidas de biossegurança são ações que contribuem para a segurança da vida. . lavanderia etc. substâncias químicas. Por suas características. químicos (substâncias tóxicas). sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio. em sentido amplo é conceituada como a vida livre de perigos. radiação. estresse. Genericamente. calor. RISCOS PROFISSIONAIS Os serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade. frio. agentes infecciosos. na justiça. laboratório.). com graduação variável que dependem de sua hierarquização e complexidade (ex. Doenças infecciosas A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV. Assim. radiações. ergonômicos (posturais). biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos. sarampo ou tuberculose. seja pela inalação de aerossóis com o risco de aquisição de varicela. faixa de pedestres). associadas a doenças como difteria e doença meningocócica. encontram-se nos serviços de saúde exemplos de todos os tipos de risco. EXPOSIÇÃO A SANGUE HIV No Brasil. recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou. hospital terciário ou posto de saúde). alguns medicamentos etc. falta de manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptação de estruturas antigas a aparelhos de última geração.ex. normas de biossegurança englobam todas as medidas que visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura). Os riscos de agravo a saúde (ex. No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de saúde (p.: cinto de segurança. atendimento exclusivo a moléstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. ergonômicos etc. endoscopia.) podem ser variados e cumulativos.48 - . HCV e HIV) e bacterianos (como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante. seja pela inalação de partículas maiores..). que significa Vida + Segurança.BIOSSEGURANÇA CONCEITO DE BIOSSEGURANÇA Biossegurança. Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos em infecções adquiridas pelo contato profissional. no dia-a-dia das pessoas (ex. agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. A via aérea representa outra forma importante de contágio. do tipo de atendimento prestado (ex.

uso de anti-retrovirais e estádio da doença).5%) e de 0.3% (variação de 0.49 - . acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo. • sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa. Em 1994. • realização.09% (variação de 0. Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via. de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa isolada do profissional exposto. duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional. tamanho e condições do inóculo. em análise logística múltipla. • ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV. há referência de até 5% de soroconversão após 6 meses. ausência de profilaxia com AZT. Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução na transmissão materno-fetal de HIV. no entanto. há quase 50 anos18. O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de mucosa é de 0. . posteriormente. Em geral. respectivamente. • ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico. Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que utilizaram AZT como profilaxia pós-exposição. na maioria das vezes. as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA. por exposição percutânea foram: • • • • • lesão profunda. retrospectivo. com maior freqüência. poderia influenciar na chance de aquisição do HIV. podem ser citados: • contato comprovado com material infectante.2 a 0. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina específica reduz o risco de aquisição do VHB em 70 a 75%. realizada até 10 dias após o acidente.Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisição profissional do HIV. a fonte de infecção (grau de viremia. entre duas e seis semanas após o acidente. ocorre em até seis meses após o acidente.006 a 0. profundidade. a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfurocortante e a soroconversão. sangue visível no dispositivo do acidente.5%). contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%. por ocasião do acidente. foi publicado um estudo multicêntrico. o CDC foi elaborou uma recomendação para administração de uma. Os casos documentados de soroconversão ocorreram. paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente). caso-controleo qual evidenciou. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e. O risco de aquisição após acidente com material pérfurocortante. que os fatores de risco associados a aquisição ocupacional de HIV. presença de doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente. se nenhuma medida profilática for adotada. em 2001. quando possível. Vírus da hepatite B – HBV O primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito por Leibowitz. tempo de contato entre a fonte e o profissional).

A possibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o HBV. apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional. .2 – 0. líquido pleural.Vírus da hepatite C – HCV O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1.5% 0. dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos de tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas. líquido peritoneal.8%. Obs. segundo os agentes etiológicos HIV. Urina. HVB 6 – 40% Não medido Não medido Sangue HVC 1. dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV. HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos*. líquido pericárdico.8% Não medido Não medido Sangue Urina. fezes. fezes * Teoricamente. voltou-se a discutir sua importância como risco ocupacional. Mycobacterium tuberculosis Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo e diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV. HCV. Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam ou assistem necrópsias.: Não medido = risco não quantificado. Fonte: Adaptada de Manrique. líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue. porém estima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea. líquido amniótico. dicionalmente. não há dados epidemiológicos disponíveis. o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica–SP recomendam a aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fracoreator e não imunodeprimidos. Risco de Infecção Após acidente percutâneo (sangue) Após contato de sangue com mucosa Após contato de sangue com pele nãoFluido biológico mais envolvido* Fluidos biológicos com risco improvável* HIV 0. oferecem risco: líquor. No quadro 3. em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia. infectologia) sem as devidas medidas de proteção.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia. que geraram modificações na adoção de uso de equipamentos de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes. A ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico. Diante disso.09% Não medido Sangue Urina. Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV. HBV. fezes. há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entre profissionais de saúde.50 - . ocasionando nove óbitos. Em nosso meio. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19. broncoscopia etc.

51 - . Todas elas são doenças transmissíveis. funcional e riscos das diversas ações. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenças. a 20°C por uma hora. quais os seus tipos. Outro aspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção de equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato com material infectante. Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária e obrigatória (Manual de Legislação. há que se conhecer os riscos. não há casos conhecidos de transmissão por transfusão de sangue. Kuru e Insônia Familiar Fatal. A existência dos Serviços Especializados de Engenharia.StrausslerScheinker. Todos os pacientes com história familiar de CJ ou doença neurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado em sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1. Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros técnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja. pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e. necessárias para interromper a cadeia de propagação dos agentes infecciosos em serviços de saúde. Gerstmann. equipamentos e estruturas. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínas são eficientes contra prions (proteinase K. 1996) e sua atuação deve ser estimulada. onde são maiores e estabelecer um mapeamento de risco.Prions – novos desafios Recentemente. Foram descritos casos de aquisição de Creutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de duramáter. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme. Até o momento. tem sido encontrada uma proteína modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP). Normas de Precauções Padrão O conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalização das medidas de isolamento. tripsina. . poderá reverter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. mas seus agentes etiológicos ainda não foram isolados. uréia. entre humanos. associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ). estar-se-á estabelecendo uma base de dados que. a imprensa divulgou casos de "doença da vaca louca" que acometeu indivíduos na Inglaterra. levando a proibição da importação de gado da Inglaterra por parte de outros países europeus. para propor a implantação de melhorias tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados). Alerta-se que formaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são pouco eficazes contra prions. oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendo sistema nervoso). COMO REDUZIR RISCOS REDUÇÃO DE RISCOS NAS DIVERSAS ÁREAS DE ATUAÇÃO E SUGESTÕES DE TÉCNICAS MAIS SEGURAS: FONTES DE CONTÁGIO E MEDIDAS DE PROTEÇÃO DE BARREIRA Primordialmente. após análise. Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissão da doença: neurocirúrgicos. entre outros). Ao notificar acidentes e situações anômalas aos especialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar.5 hora ou hipoclorito de sódio a 2%. constrói e testa equipamentos médicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental.

incluídas todas as doenças que necessitem de isolamento com máscaras. enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância de conhecer as limitações de suas atividades. De forma bastante resumida. os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os materiais acima referidos. de duas luvas para reduzir a chance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. Deve-se ainda frisar que as luvas. aumentam seus poros e a passagem de microorganismos.Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos. . secreções. de forma a não prejudicar outras pessoas (exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores. surgindo a proposta de utilização de novas medidas. • precauções de contato. secreções sexuais. Estudos in vitro concluem que a existência de camadas internas de algodão. Incluem também os seguintes isolamentos: • precauções com aerossóis. Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos. Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU). fluídos e secreções contendo sangue. exceto as três já citadas. • precauções com gotículas. tipo de isolamento em que são incluídas as doenças como cólera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes. máscaras. atender telefones ou tocar maçanetas). os casos de infecção profissional pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue. protetores oculares e botas. durante seu processo de fabricação. essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais. difteria e doença meningocócica. sofrem nova hidratação. Fazse necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na utilização dos materiais usados nas precauções. como exemplo. tais como luvas. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção Individual) e são aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue. excreções e fluidos corpóreos (exceto suor). para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e para punção venosa ou outros acessos vasculares.Segundo informações disponíveis. Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação. Ressalta-se a importância da adequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas).52 - . chamadas de Precauções Padrão. durante o uso. no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças como sarampo. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso de luvas reforçadas (de maior espessura) ou. em sua falta. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA. para proteger áreas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. varicela e tuberculose. independentemente do conhecimento do estado sorológico dos pacientes40. poliéster ou kevlar aumenta a proteção de funcionários e de pacientes em caso de acidente. tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). LUVAS As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor número de defeitos de fabricação. são desidratadas. mucosas ou pele não Integra. aventais. discriminados a seguir. As luvas deverão ser trocadas após contato com cada paciente. mucosas e pele não-Integra.

tratado é preferível que haja lavatório do tipo que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. Para a correção do problema. Vale salientar a importância da lavagem das mãos independentemente do uso de EPI. existem alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital.95) devem ser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose. membros superiores e. Onde houver paciente examinado. histerectomia vaginal. observou-se que 66% dos profissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95. são menos eficientes que as demais para a filtragem de partículas. como os de pano. durante necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. em procedimentos cirúrgicos. Outros tipos de aventais. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que. como método preventivo para a quebra da cadeia de transmissão do profissional para os pacientes. cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados também em necrópsia. é indispensável em determinadas situações. São indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos. medicado. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir a aquisição de tuberculose. sintomáticos respiratórios. sarampo ou varicela. membros inferiores. no entanto. Apesar das dificuldades vividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de compra de aventais descartáveis. Uma máscara é adequada quando se adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto. para profissionais da área contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autópsias. apesar de atenderem a maioria das situações clínicas.AVENTAL O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante e procedimentos cirúrgicos. As máscaras ou respiradores (chamadas N. especialmente por ocasião de cirurgias. MÁSCARA As máscaras de pano. estado clínico dos pacientes e procedimento a ser executado. os portadores de lesões exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema. de acordo com sua indicação. manipulado. Este tipo de máscara. tocado. protegem por tempo limitado. necrópsia) convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco. sugere-se usar almotolias com álcool a 70% para desinfecção das mãos entre exames de pacientes. Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. . por se tornarem úmidas. cirurgias cardiovasculares. A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade para respirar. Em situações com grande exposição a sangue (ex. polietileno) são bons protetores oculares e limitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. BOTAS Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar. embora mais dispendioso. ÓCULOS PROTETORES Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico.53 - . se necessário. parto vaginal. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a embaçamento ou distorção de imagens. A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença. Na impossibilidade de uso de uma pia. são satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias surfactantes têm sido estudadas.

ex.Viabilização e otimização de recursos Diversas outras medidas. Sempre que possível. colocá-los em saco plástico e transportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional em caso de acidente. Atendendo as características de cada serviço. . o material de proteção deve estar em local de fácil acesso. por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual emergência. além das Precauções Padrão. antes da limpeza. Recomenda-se identificar os tubos. serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas primeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas (p.uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios ultravioleta).uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra. • Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis (p. . Os locais para descarte de materiais pérfuro. por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado.. entre as quais: • Planejamento e previsão: em setores de emergência.evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras atuem nesses procedimentos. • Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos. o profissional deverá cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito. incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada das mãos..cortantes devem ser seguros e estar próximo do local de procedimento. a coleta a vácuo.54 - . deve-se manter cautela.sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão. • Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de cada caso. deve-se estimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um. • Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso racional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções Universais.uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo). . de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de contágio. Caso uma pessoa cometa um erro. . por exemplo. usando para tanto solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%. . Adoção de precauções nos diversos setores • Coleta de exames: diante de pacientes agitados. alguns profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas durante sessão de hemodiálise. Durante as atividades. como a adoção de técnicas mais seguras. ex. entre outras. se ocorrer derramamento de material contaminado. O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a 10%. • Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa. As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podem incluir: . deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como. Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartáveis). Deve-se utilizar normas de Precauções Universais. tuberculose). devem ser implementadas para reduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos. deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser valorizado.

Recomenda-se. iniciando-se por uma revisão da legislação. sempre que possível. determinava o sepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto. máscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem. desde que a família receba as devidas orientações. papel impermeável. a leitura de Manual do Ministério da Saúde. deverão usar botas. na separação das roupas. decorrente do medo de disseminação de varíola. artigo 10. avental e luvas de borracha. substituindo o artigo 5 da Lei 10.). Por exemplo. a época. evitar contato com material infectante. o que define a necessidade de uso de caixão lacrado. em seu artigo 5º. Publicação do Ministério da Saúde. deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente. folha de alumínio). referiu que não existe relato de veiculação de HIV a familiares. morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações de biossegurança necessárias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de proteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). intitulada AIDS nos Serviços de Necrópsia e Velório46. de 3 de maio de 1968. “ julga desnecessária a lacração de cadáver. item 13. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadáveres necropsiados.095. Com relação as medidas de desinfecção.55 - . • Velório: recomenda-se sempre usar luvas. Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. • Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas. obrigatoriamente. da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. item II. como a utilização de Precauções Universais (PU). para aprofundamento do tema. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a exposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes. há algumas considerações a serem feitas. autopsiado ou não.contagiosa. Um parecer técnico da Coordenação Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessárias as medidas de isolamento. na Informação .095. É recomendável o enxágüe com água estéril. há ênfase no parecer da Comissão Científica. Na ocasião. . entre elas. profissionais da área de saúde e outros contactantes com cadáveres. aventais. refere que deve haver preferência por uso de caixão lacrado com visor. para cadáveres com HIV/AIDS. Os profissionais da área suja. item III. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/ 199547. mesa etc. avental e luvas de borracha (na rotina). O desinfetante indicado é o glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. é necessário o uso de máscara e óculos. A Lei Estadual 10. devem estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico. atendendo as peculiaridades da atividade. Além disso. série AIDS–Informações. Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452. • Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos semicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível. quando o falecimento decorra de moléstia infecto-contagiosa. recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e. Tal decisão era. mas admite a existência de casos de velório com caixão aberto.• Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas. como o lacre de caixão ou uso de “cordões de isolamento”. todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco. dar preferência a métodos físicos em vez de químicos. por segurança e menor desgaste do material. A Comissão Científica de AIDS.

após quase 20 anos de epidemia de AIDS.56 - . aumenta o risco de transmissão 47. HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos. Tal obrigação é ética e não jurídica. Dessa forma. Finalmente. tendo como fonte de transmissão o contato profissional com um dentista. lixo hospitalar. apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descritos. Para hepatite C. . o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Saúde de Outrem . Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. profissional portador de HBsAg. mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos. de três meses a um ano. Harpaz e col. mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. se o fato não constitui crime mais grave. lembrando as possíveis limitações científicas existentes no momento. Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços de saúde. II. por exemplo. lavanderia e laboratório. estudaram um surto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portador de HBsAg. Um outro caso de transmissão do HIV envolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorológico sempre que houver risco de contágio como. deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças de pacientes para profissionais de saúde e vice-versa. Deve ser sempre adotada quando houver riscos. respectivamente. Embora não haja legislação específica sobre o assunto. recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a família assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos para os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos de transmissão.Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção. O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECÇÃO Desde a década de 70. III e IV. vide anexos I. identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir de cirurgião com hepatite C crônica. Esteban e col.Concluindo. A presença de profissional HBeAg positivo.

força e movimentos envolvidos. direção. Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte. Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física: . tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. (Mesmo que um carro colida e pare. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita. térmica." . .Princípio da Inércia. as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel. a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele. mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar. (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). a energia total do sistema sempre permanece constante”. o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. pararias etc. esta energia pode ter origens bio-físico-químicas. quando o carro colide. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões.) Mas. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado. O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países. com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia. por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado. Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente. mas não pode ser criada ou destruída. esta forma de energia é transformada em outras (mecânica. térmica. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica. química).CINEMÁTICA DO TRAUMA 1. respondendo pela maioria das mortes por trauma.Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética). “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. elétrica).57 - . e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. elétrica.

Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente. sendo 2 E = energia cinética (movimento) m = massa (peso) V = velocidade Conclui-se que quanto maior a velocidade. Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária. corpo ou forma de energia contra o corpo humano). Por exemplo.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente. A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos. por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado. criando uma cavidade.colisão. Colisão e Pós. os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta.58 - . Fases da Cinemática do Trauma Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão. mas com lesão de órgãos abdominais internos.Considerando que E = m. na qual o tecido retorna para a sua posição normal. assim como as demais lesões decorrentes do mesmo. este fenômeno chama-se cavitação. (Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também colisão de qualquer objeto. Fig 4. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia ocorre quando. V² . . 2. maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos.

Forma com que estas forças afetaram o paciente.2 – Trauma contuso . fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas. peso. condições climáticas e ainda tamanho. já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva.Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do corpo. a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). idade e sexo da vítima e/ou agressor. podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. Fig 4. Quantidade de energia transmitida. e qualquer um dos objetos ou ambos. Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária. 2.1. calibre da arma. 3.2. fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto.3. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado. . doenças preexistentes. De acordo com o exposto.Apenas cavidade temporária Por outro lado. São considerações importantes para o atendimento: A direção na qual a variação de energia ocorreu.2. (Exemplo: altura da queda. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão. 2. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”. podem ser um corpo humano. Por exemplo: um projétil de arma de fogo. rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária.59 - . um objeto grande. tamanho da lâmina).

60 - . com possíveis lesões nos olhos. minimizando a morbimortalidade dos pacientes. a conduta será mais agressiva.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face. Com isso. mesmo não reconhecendo lesões externas. Já a que não tem estes conhecimentos. A que conhece cinemática do trauma.Considerando-se portanto. retardando o diagnóstico e conduta das mesmas.1. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos. tem grande importância prática.4 – Colisão frontal em crânio . o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. a relevância do movimento nos mecanismos de trauma. não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente. Mecanismos de Lesão 4. Fig 4. 4. podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate. influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes. Fig 4.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal 4. saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos.

Fig 4. como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para. o movimento do corpo é suspenso.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4. intestino delgado e grosso). pode haver ruptura do diafragma. pode levar até a amputação da perna.1. Fig 4. estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica e abdominal. baço. se não detectada. Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado. o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação.61 - .2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão. rins.4. geralmente pela compressão do abdômen contra o volante.1.3. Com o aumento de pressão no abdômen.6 – Colisão frontal em tórax Fig 4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal 4.8 – Ações em abdome e membros inferiores . mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente. com lesão de vasos que.

62 - . ruptura de fígado ou baço. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral.9 – Colisão traseira .10 – Colisão lateral . na cena do acidente. causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Pela projeção da porta para o interior. Se não houver apoio para a cabeça. tórax instável. comprimindo o passageiro. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira. a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança a frente. o socorrista ficará atento a essa possibilidade e. Geralmente. 4. pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia. após a aceleração rápida. além de contusão pulmonar.3.A energia do impacto do joelho contra o painel. Fig 4.risco de trauma cervical 4.2. assim como tudo o que está em contato com ela. Fig 4. se transmitida. haveria fratura de costelas pelo lado da colisão. pondo em risco a vida da vítima. Recebendo o impacto no tórax. buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação. o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para a frente. como no mecanismo de colisão frontal. que sofrerá lesões por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. causando deslocamento no sentido do Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro).

Assim. grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves. assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos.63 - . Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve. Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos. resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical. todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados.10 – Capotamento A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. . As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas. a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal. Entre as vítimas que não vão a óbito. principalmente entre cabeças e ombros.5. Cinto de Segurança Fig 4.A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur. considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos).4. a situação geralmente é grave. forçando-o medialmente. 4. em retroperitônio. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança). Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento. 4. além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade.11 – Uso do cinto de 3 pontos Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança. predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. Fig 4. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral. O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si.

no capotamento e tampouco numa segunda colisão. o air bag absorve a energia lentamente. com leve inclinação das costas – Bebê conforto Cadeirinha de segurança De 13 a 18 Kg ou até 4 anos de idade. e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças Peso & Idade Posição Equipamento Bebê conforto Até 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veículo. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo. Voltada para frente na posição vertical Cadeirinha de segurança Assento de elevação De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade se altura inferior a 1. o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo. na colisão traseira.6. – Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO Fonte: DETRAN-PR 4.Ainda assim. . – Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo.64 - . seguramente. aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida. "Airbag" Bastante útil na colisão frontal. Não registra grande benefício na colisão lateral. – O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento. as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança. e não deve mover mais que 2 cm para os lados após a fixação.45 m No banco traseiro com cinto de 3 pontos Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada. visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto.

Fig 4. 4. geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o guidom.7. tórax e abdômen. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom. pode ocorrer fratura bilateral de fêmur. Na colisão lateral do motociclista. geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente.15 – Ação do Airbag Fig 4. esperando-se trauma de cabeça. o ponto de impacto determina a lesão. Nos casos de colisão com ejeção do motociclista. .17 – Acidentes com motocicletas. Numa colisão frontal contra um objeto.65 - . irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilísticos.16 – Cinto de três pontos e Airbag O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança. Fig 4. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos. O uso do capacete previne lesões de face e crânio.

de pelve e terço superior de fêmur. 4.cabeça e face. No atendimento as vítimas de queda. as vezes atingindo coxa e quadril. as crianças encaram o veículo atropelador de frente. concreto etc. A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. Fig 4. ele se vira de costas para o veículo. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado.. traumatismo craniano. após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo.8.Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto. Na avaliação da cena do acidente. as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento. devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.9. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas. abdômen e coluna vertebral. Por outro lado. .Tronco lançado contra o capô do veículo. logo.Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto possibilidade de trauma de coluna cervical. é importante conhecer sua idade. na tentativa de se proteger. Exemplos: gramado.66 com a altura. Existem três fases no atropelamento: . aumenta . Quedas Na criança. o socorrista deve conhecer: . .4. o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. o socorrista deve determinar se.Altura da queda. Como a velocidade na queda predispõem a lesões mais graves. grandes alturas . conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula. . pelo fato de ser menor em altura. trauma de tórax. na cabeça. .Impacto inicial nas pernas. Seguem trauma de tórax.Tipo de superfície com que a vítima colidiu. com Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento. pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças.18 – Atropelamento.

haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo. sim.10. lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax. no atendimento pré. estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado. atinge articularmente órgãos ocos ou contendo ar. imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. deduzir as lesões relacionadas. conseqüentemente. e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal. só devendo ambiente hospitalar. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. 4.hospitalar de ferimentos por arma branca. A explosão tem três fases: Causada pela onda de pressãoproveniente da explosão. pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo.1. como pulmões e aparelho gastrointestinal. o que contém hemorragias. não remover o objeto e. fraturas. podem penetrar o abdômen. considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima. ossos longos e quadril. Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão.fratura de tornozelos. No terceiro momento. pneumotórax. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas. acontece fratura bilateral de calcâneos. cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e. minas e também em domicílios. sempre atento a essas possibilidades. é possível encontrar lace rações. Assim. É fundamental. A vítima morre sem que se observem lesões externas. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões. Conforme a altura. Podem ocorrer sangramento pulmonar. lojas de fogos de artifício. queimaduras e perfurações. O socorrista. Após os pés. das extremidades ser removida em . da extensão da lâmina e do ângulo de penetração.67 - . verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar. indústrias. visto acontecerem em refinarias. espera-se fratura de punho. antes relacionadas somente aos períodos de guerra. cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo.Como referência. pela explosão de botijões de gás. Traumas Penetrantes 5. A lâmina pode estar promovendo compressão vasculares. Se a vítima é lançada contra um objeto. estaleiros. 5. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés. as pernas são as próximas partes a absorver a energia . Elas são aparentes e muito similares aquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas. perfuração de órgãos do aparelho digestivo. Se a vítima apóia as mãos na queda.

dependendo da área de impacto. 5.diâmetro interno do tambor. chato. Fig 4.19 – Lesão por arma branca. seu calibre e a distância de onde foi disparada.Fig 4. Armas de alta e de baixa velocidade . Fig 4. formato arredondado. o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma. Calibre . embora também causem ferimentos letais. . extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação.as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais.20 – Revolver calibre . Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo.38.usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre.68 - . incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. cônico ou pontiagudo. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades. que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular. Munição .2.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.

Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados. Deformidade do projétil . ampliando a área de destruição. ser identificada se a vítima Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil. sofrem mais danos do que os menos densos. Densidade dos tecidos atingidos . considerando os orifícios de entrada e saída.a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior. ao percorrer o corpo. Ferida de entrada: Geralmente óbvia. maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração. a trajetória da bala nem sempre será retilínea. músculos e fígado. Giro . pode não não for completamente despida e examinada.quanto maior o projétil. lembrando que.o giro do projétil amplia seu poder de destruição. Distância do tiro . Órgãos altamente densos.projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasião do impacto. resultando no comprometimento de superfície maior. . Tamanho do projétil . Projétil com jaqueta . devido a sua fragmentação ou a de ossos. Fig 4. sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados.Fatores que contribuem para o dano tecidual.o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo.69 - . Desvio .o dano produzido é proporcional a densidade do tecido. como ossos.quanto mais próximo o disparo. maior a lesão produzida.

Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. principalmente se o ferimento atingir cabeça.70 - . transportá-Io rapidamente ao hospital. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves. criando imensa pressão nos tecidos. . tórax e abdômen. sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar. como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria. lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato. A alta velocidade produz prejuízos a distância. a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala. Nesse caso. Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo.

em centros avançados ou zonas rurais. predominam as lesões vasculares periféricas. deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support Program). incluindo sua locomoção. medula espinhal alta. cervicais e torácicos. os tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. hemopneumotórax. monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo. subdurais. Nestes. ocorrem 130. a abordagem do traumatizado multissistêmico. São pacientes potencialmente salváveis. ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são devidos à laceração do cérebro. ruptura de víscera maciça abdominal. coração. Nesta etapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer traumatizado. abaixo descrito. aorta e grandes vasos. todos os que atendem o traumatizado. O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico. Dentre os traumatizados.AVALIAÇÃO DA CENA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA VÍTIMA ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTRODUÇÃO O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar o segundo lugar como causa geral de óbito. O terceiro pico ocorre dias após o trauma.71 - . exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”). Outrora conhecido como politraumatizado. O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. No Brasil. como é comum no Brasil. sepse e falência de órgãos. para se salvar o maior número de vidas. considerando-se as peculiaridades fisiopatológicas de cada um deles. Ele consiste de preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-hospitalar). tal sua gravidade. No trauma não se pode perder tempo. grávida ou idoso. triagem. um número significativo apresenta lesão vascular associada. fica com seqüelas. Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos. Geralmente são óbitos secundários às infecções. mas que garantem a preservação da vida. Portanto. desempenham papel decisivo em sua recuperação. assim distribuídos: O primeiro pico de morte. A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos. . tronco cerebral. reanimação. Poucos sobrevivem a estas lesões. exame primário(ABCs).000 mortes anuais conseqüentes ao trauma e um número três vezes maior de pessoas. Assim. seguidas das lesões dos vasos abdominais. Pois. as vítimas de trauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadores de outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes. desde o atendimento no local do trauma à sua alta hospitalar. principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso. inclusive criança. onde a conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital.

por exemplo. . Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta.. 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. veículos.72 - . observando e colhendo informações pertinentes.2. 1.1 . 3) Abordagem secundária. Controle de Cena 1. e estou aqui para te ajudar.Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança. o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência. tocando-lhe o ombro do lado oposto. 7. (nome). o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4). Fig. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima. lateral. a das vítimas e a dos demais presentes. O que aconteceu contigo?” 1. traseira). 2) Abordagem primária. avaliar o tipo de colisão (frontal. organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados.ATENDIMENTO INICIAL O objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro.. diz: “Eu sou o. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito. O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena. garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da posição inicial e. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente.1. Em uma colisão entre dois veículos. Deve ser rápido. do SAMU. assegurando a vítima maiores chances de sobrevida.

No exame secundário. Etapa que só deve ser feita quando o exame primário primária tiver sido completado. desde material de intubação. EXAME PRIMÁRIO Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da vida. porém prevenir a hipotermia O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos. seguindo o roteiro ABCs do ATLS. exame da cabeça aos pés.73 - . 7.2 . recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber o traumatizado.envolvidos. . a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais próximo. Aqui também são solicitados os especialistas. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão. e funcionamento eficiente da radiologia e laboratório. danos nos veículos. etc.Fig.Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical B . Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação.Incapacidade: avaliação do estado neurológico E . de preferência. seguindo um roteiro mnemônico.Exposição: despir completamente o paciente.Circulação com controle da hemorragia D . Na etapa intra -hospitalar. testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. O tratamento definitivo acontece na sala de operações e unidade de terapia intensiva. Esta etapa é resumida pela frase “tubos e dedos em todos os orifícios”.Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. se faz uma história objetiva. soluções cristalóides. O exame primário consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal. A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas. posição dos veículos e das vítimas. não ultrapassando 5 a 10 minutos. num tempo que não ultrapasse 2 a 5 minutos: A . número de vítimas. controle do choque e hemorragias externas.Respiração e ventilação C . especializado neste atendimento.

são potencialmente portadores de trauma cervical. A agitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação endotraqueal para oxigenação adequada. as duas mãos do examinador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente. hiperflexão ou rotação da cabeça e pescoço do paciente. . A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e ortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências. Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão. vômitos. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada.74 - . podemos passar para o item B. visto que todo traumatizado multissistêmico. abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir na cavidade oral e orofaringe. “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula. corpos estranhos. traumas de pescoço por ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução das vias aéreas. A desobstrução das vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. que deve permanecer em posição neutra. O polegar desta mão. Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e consequente obstrução de vias aéreas.A. quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros superiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”. elevando-a com conseqüente anteriorização do mento. tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membros da equipe de trauma. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas perguntas. As causas comuns de obstrução das vias aéreas são: sangue. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical. por colar. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até que se prove sua integridade. Na outra manobra. principalmente os portadores de lesões acima das clavículas. introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação com ambu. oclusão do hipofaringe.Avaliação de vias aéreas. O levantamento do queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula. Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a primeira medida a ser adotada. pode ser feita pelas manobras de “chin lift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula).4 . Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na permeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL Fig. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais. queda da língua. 7. dentes. suporte ventilatório e prevenção de aspiração. não excluída.

que dá oxigenação por 10’ e fazse nova tentativa de intubação com calma e segurança. incisando-se a pele e membrana cricotireoideia. nasotraqueal e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica. Nas suspeitas de lesões da coluna cervical. A traqueostomia só deve ser realizada no centro cirúrgico. o seguinte: o médico inspira profundamente e inicia a intubação. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos. Também pode-se tomar como referência. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO Fig. Outra possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica.Avaliação da respiração – ver. tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg. . Os estados de apnéia. retira-se a sonda. incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de oxigênio. Às vezes é necessário algum grau de sedação com relaxantes musculares. por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de traqueostomia. quando necessitar inspirar novamente. A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a vigília constante do traumatizado. Na impossibilidade de intubação realiza-se uma cricotiroidostomia por punção. Reiniciar outra tentativa de intubação. principalmente se houver necessidade de ventilação assistida.Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva. ventila-se o paciente por dois minutos. para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na determinação da necessidade de via aérea definitiva. fraturas de base de crânio e face contra indicam a intubação nasotraqueal. interrompe o ato e ventila outra vez o doente. A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa.75 - . 7. em condições adequadas. porque não exige hiperextensão do pescoço. ouvir e sentir. são utilizados os seguintes métodos: intubação orotraqueal. cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia. no entanto o que determina a melhor via para intubação é a experiência do médico. A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na traquéia. comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são indicações para instalação de via aérea definitiva. Neste caso. porque nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve ser utilizada por mais de 72 horas. via endovenosa).5 . a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal. Apnéia. B.

procura-se assegurar uma boa ventilação. pneumotórax aberto. as principais manifestações clínicas são a tríade clássica de Beck: hipotensão arterial. brônquios. que se fecha na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua saída. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar. enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. e macicez à percussão. O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas. quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo. pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação. reexpansão pulmonar. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser encontrados. Crepitação. superior a 1500ml. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco.O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo. decorrente do trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. A reposição volêmica deve ser cautelosa e adequada. enfisema subcutâneo. e o tórax instável. desvio da traquéia são detectados à palpação. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato. ferimentos penetrantes. cianose e hipotensão. O ATLS sugere que se deixe um dos lados do curativo livre. Nos casos de tamponamento cardíaco. enquanto se procede a drenagem torácica por entrada distinta do ferimento. A conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. O tratamento antecede a radiografia. ventilação adequada e reposição volêmica. dilatação das veias do pescoço. No hemotórax maciço. veias do pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas cardíacas. traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto. Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor. ausência ou redução do murmúrio vesicular. angústia respiratória. Os meios clássicos de exame torácico como: inspeção. com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. A toracotomia exploradora está indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora. institui-se a ventilação mecânica assistida. . Se necessário. Ao quadro clínico se associam: hemotórax. O pneumotórax aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da traquéia. distensão das veias do pescoço e frequência respiratória. palpação.76 - . com inserção de agulha calibrosa no espaço pleural.Vencida a primeira etapa. ausência do murmúrio vesicular unilateral. fraturas de três ou mais arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. funcionando como uma válvula. quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede. são utilizadas para diagnóstico imediato. Muitos necessitam de drenagem torácica. da desobstrução e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta hipótese excluída. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante. para evitar um pneumotórax hipertensivo. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia. contusões. oriundo do pulmão. Se positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma. pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar. O pneumotórax hipertensivo. a apresentação clínica é com choque hipovolêmico. uso dos músculos da respiração. percussão e ausculta. Em seguida sutura-se a lesão. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. A percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular.

o uso de torniquetes está abolido. utilizando-se solução cristalóide a 39º ou circulação extracorpórea. porque pacientes que estão em choque hemorrágico acompanhado da mesma.C. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. . A reposição deve ser segundo a classificação do choque hipovolêmico apresentado. ruptura diafragmática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: couro cabeludo. pescoço. O dispositivo pneumático antichoque (PASG) com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento da resistência vascular periférica e da pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA Fig. Até o reaquecimento central com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode ser necessário. O nível de consciência.Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. em torno de 50bat/min. não respondem à reposição volêmica. extremidades superiores e lesão torácica. apresentar-se com baixa frequência. no total de 2000ml para um adulto médio e crianças 20ml/kg. A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides. podem mesmo em choque. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar. ainda que a perda de volume tenha sido importante. Contra -indicado no edema pulmonar. No traumatizado. As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dos ferimentos. mantendo baixa frequência cardíaca. pacientes em uso de betabloqueadores. Se não houver resposta satisfatória.6 . a reanimação está inadequada e nova reposição se faz necessário. A temperatura corporal é muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial. face. pulso acima de 120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianças.77 - . Estaria indicado na estabilização e controle de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominal com grave hipovolemia em direção à sua resolução. A hipotermia deve ser combatida. significa choque hipovolêmico. Deve-se preveni-la e evitá-la. Acidose hiperclorêmica pode ser conseqüência do soro fisiológico em pacientes com função renal comprometida. repete-se o cristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem a hipotensão e a hipotermia do traumatizado. Não havendo esta resposta. O controle da reposição adequada de volume tem no fluxo urinário seu monitor. É útil lembrar que portadores de marcapasso. além da elucidação diagnóstica. bloqueadores dos canais de cálcio. 7. digoxina. frequência do pulso periférico e cor da pele são três parâmetros para avaliação imediata do estado circulatório. preferencialmente Ringer Lactato ou soro fisiológico isotônico. A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinças hemostáticas deve ficar restrito ao centro cirúrgico. Aquecimento externo.

O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa) fica a critério da experiência do médico. A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas).8 . INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO Fig. 7. O acesso venoso por punção. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios.9 . de acordo com o caso. Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.Avaliação das pupilas quanto a reação a luz. Deve-se evitar puncionar no lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante. 7. . Fig.Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos.Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio. está abolido no traumatizado nesta fase. Fig.7 . 7.Pupilas de tamanhos desiguais (ani. vias aéreas e procedimentos torácicos. a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em membro superior e inferior na presença de lesões precordiais. Utiliza-se na punção periférica um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G. no braço ou antebraço.A punção da veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical.socóricas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose. Fig.3 . Retirando a pressão. passando a coloração de rosada para pálida. 7. para acesso a veias centrais. D.78 - .O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas.

Só responde a dor U. Oximetria de pulso Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação do oxigênio. outras drogas. E. verificando-se os parâmetros fisiológicos como: frequência do pulso. Sondas urinárias e gástricas A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação. cortando-se ou rasgando-se a roupa sem mobilizá-lo. pressão de pulso. fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administração e uso de cobertores aquecidos. continuação do tratamento das lesões graves identificadas no primeiro exame. tratamento do choque. Vigilante. MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitos hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil. Em ambas as sondagens devemos nos lembrar das contra -indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio. aspirações. alerta V. tamanho das pupilas e sua reação.No final do exame primário. Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação. ativo. são importantes nesta etapa. Constitui-se em método valioso não invasivo na reanimação. Não responde a qualquer estímulo A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja estabilizado. EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE O paciente deve ficar totalmente despido. O ar condicionado não deve ficar ligado. Ambiente aquecido. e identifica sangramentos nas lesões do Trato digestivo alto ou sangue deglutido. nem por isso um atendimento de qualidade pode deixar de ser prestado. e monitoração. O ATLS determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU. A. a colheita da urina para exame em laboratório. REANIMAÇÃO A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. A sondagem nasogástrica previne distensões gástricas. quer no exame primário ou secundário. pressão arterial. o qual é importante marcador da volemia e do estado de perfusão renal. frequência respiratória. Além disso. Periodicamente devem ser reavaliados. identificará sangramentos ocultos precocemente. temperatura corpórea e débito urinário. Álcool. mesmo limitado aos dados clínicos. realiza-se uma breve avaliação neurológica para verificar o nível de consciência do paciente. prótese ocular e trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar. . A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. Resposta ao estímulo verbal P.79 - . Nela estão incluídos: oxigenação e ventilação. O cateter urinário possibilita a medição do débito urinário.

Suas desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realiza o exame. deve ser realizada em todo traumatizado. Fig. o traumatizado só pode ser transferido para a sala de radiografias se estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado para assisti-lo.10 . O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou o lavado peritoneal são importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos que poderão exigir tratamento cirúrgico imediato. 7.Exame segmentar do pescoço. além de hemorragias. A hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia. com o objetivo de identificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso. na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimação. Em muitos centros este exame antecede a paracentese ou lavado peritoneal. Monitoração eletrocardiográfica Sempre que possível. . Socorrista verifica se há hematoma retroauricular. Através do mesmo. pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. 7.Radiografias e Procedimentos diagnósticos Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja decisivo para salvar o paciente. podemos identificar pneumotórax e hemopericárdio. Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente às seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo até T1.80 - . sensibilidade baixa para lesões que não geram líquido intraperitoneal e é prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais.Exame segmentar da cabeça. A atividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco. os exames radiológicos indispensáveis devem ser realizados.11 . tórax e pelve em incidência ânteroposterior (AP). É preferível que essas radiografias sejam realizadas por aparelho portátil de raios X. Nos Serviços onde isso não é possível. Outras radiografias são acrescentadas de acordo com cada caso. Hipotermia importante também provoca arritmias. condução aberrante ou extrasístoles. Em mulheres grávidas traumatizadas. EXAME SECUNDÁRIO Fig.

Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores.13 . . Fig. Fig. 7.16 . 7. Fig.Fig. Fig. 7. Fig.Exame segmentar do tórax. 7.15 .81 - . 7.12 . 7.17 .Teste de mobilidade passiva.Exame segmentar do quadril.14 .Palpação dos membros inferiores.Exame segmentar do abdômen.

. são evitadas e podem influenciar na resposta ao choque. Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios. familiares ou quem ofereceu atendimento pré-hospitalar. Líquidos e refeição recente E. importantes. 7. incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.18 . digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser a causa que atravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estão hipovolêmicos. A. Os procedimentos especiais de imagem e exames laboratoriais são realizados nesta etapa. Betabloqueadores. HISTÓRIA Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente. Alergias M. Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. Passado médico/prenhez L. Eventos e ambiente relacionados ao trauma Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a família pode informar sobre medicações que lhe causaram reações adversas. A imunidade em relação ao tétano deve ser pesquisada. As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões no traumatizado.19 . Sugere-se também seguir um roteiro mnemônico para uma história eficiente. sofre rolamento de 90° lateral. porque conhecidas. Sopros cardíacos em traumatizados com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dão outro significado no traumatizado com murmúrio cardíaco sem esse passado. Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés. O estado do doente depende do mecanismo do trauma.Exame segmentar dos membros superiores. 7. O trauma pode ser fechado ou aberto(penetrante). Vítima Fig.Fig. Medicamentos de uso habitual P.82 - . O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver se completado.Exame segmentar do dorso. Ao retornar a A vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal. Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. a reanimação iniciada e as funções vitais reavaliadas. com a sigla AMPLE.

Neste caso. permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes. decorrente de lesões por arma branca. consequente a incêndio de automóvel. de fogo ou objetos perfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respectivamente: distância da pessoa atingida em relação à arma. escalpo. examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas. O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos. vasodilatação por álcool ou drogas. Nos pedestres. após ter sido introduzido até o cavum. pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luva fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade. As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas. atividade diminuída. No trauma penetrante. queda de fragmentos incandescentes. em tantas quantas tenham sido divididas a lesão. se estiverem com roupas úmidas. uma lesão grave está afastada. Acuidade visual. solicitando-se a leitura de alguma parte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alterações da sua capacidade visual diária. qualquer lesão é possível e depende não só do impacto. Os pacientes que não tiverem condições de se proteger podem apresentar considerável perda de calor em temperaturas de 15 a 20ºC. colisões. para diminuir o desconforto do tamponamento posterior. O conhecimento das substâncias que mantiveram o fogo (plásticos. o sangramento é intenso e pode levar ao choque. corpos estranhos (fragmentos de areia. passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro. porém são mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. que mantendo-se tracionado cessará o sangramento ou permitirá seu controle. Nos casos de ejeção do veículo. Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”. se o local era aberto ou fechado. lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações do fêmur e joelho. ejeção da vítima do veículo sugerem a gravidade que se espera encontrar. interrelação dos órgãos e trajetória do projétil. Com mãos enluvadadas.Observar se há hifemas. Em caso de queimaduras.O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos. trauma craniano e tronco. A lesão da coluna cervical está associada ao impacto posterior. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou não fotoreagentes. se não houver proteção eficiente às hipotermias. essas mesmas lesões podem ocorrer. no trabalho ou lazer. Impactos frontais costumam causar tórax flácido. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior. a sutura deve ser feita dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o sangramento. quedas. . mas como o paciente cai e da velocidade envolvida. trauma ocular. Nos impactos laterais. as lesões mais comuns são as fraturas da extremidade inferior. que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame. massa e velocidade do projétil (energia cinética disprendida). iniciamos pelo segmento cefálico. vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. ou se houve inalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente. explosões. estado do automóvel. EXAME FÍSICO Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. químicos). facilmente poderá verificada. como se fora uma sonda de Foley. Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e os Serviços Médicos com orientações na conduta. tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com agressões pôr arma de fogo ou arma branca. Em sangramentos nasais anteriores a compressão pode estancá-lo. o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros traumatismos fechados ou penetrantes. Se for capaz de ler com ambos os olhos.83 - . Na emergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas. direção do impacto. pois muitas vezes. trauma cardíaco e de aorta. lesão de coluna cervical. toxinas e radiações. região do corpo lesada.

A otoliquorréia sugere fratura de base de crânio.Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face. Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal. Em lesões do ouvido médio. Devido a essas relações. em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face.deve ser reexaminado para se diagnosticar as lesões despercebidas no exame primário e reanimação. Na presença de déficit neurológico. que podem interferir na ventilação devido a dor. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro. O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica. crepitação e dor à palpação. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos. Dor à compressão torácica. Imobiliza-se até que se trate ou afaste essa possibilidade.qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita de lesões de vísceras abdominais afastada. sinal de Battle Se o sangramento e a respiração estiverem sob controle. O importante é diagnosticar se há abdome agudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares e mandíbula. rastreando deformidades nas contusões. As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. Inspeciona-se. ar subdiafragmático extravisceral (pneumoperitônio). Hematomas expansivos sobre trajetos da carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. esôfago ou pulmão e a exploração cirúrgica está indicada. mas na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída. Fraturas de base de crânio apresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta torácica. hérnia diafragmática traumática. Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o teste do duplo anel. a acuidade auditiva é determinada eletivamente. As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudo contrastados. a suspeita é reforçada. Abdômen . O otoscópio é empregado para examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. porque o doente também refere dor nessa região. desvio da sonda nasogástrica para o lado direito. que são o motivo principal da reanimação. Pequenos hematomas estáveis podem ter melhor evolução com arteriografia. fígado e rins. Havendo líquor misturado ao sangue. hipertimpanismo à percussão e sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca. Quando o Rx de tórax mostra alargamento do mediastino. o retroperitônio e o compartimento pélvico. supõe-se sejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. pequenos sopros. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica para lesão de aorta. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea). procurando deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. No pescoço. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx do pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea. pois muitos pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos. Tórax . estas lesões podem aguardar o tratamento assistido por especialistas. lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca perfurada. contusões ou ferimentos na base do tórax podem envolver baço. .84 - . árvore traqueobrônquica. endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas. sugerem lesão de tecidos moles ou fraturas de costelas. As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas. este se localiza no centro e um ou mais anéis claros se formam ao redor. ausência de integridade do diafragma. enfisema mediastinal. Fratura de terço médio da face é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos centrais ou o palato.

à busca de deformidade grosseira. pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante. porém suas características continuam válidas: método de fácil execução. pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. encontrará a melhor conduta. drogados. porém é método de grande valia no trauma abdominal. . Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar de embolização. punhal) na parede abdominal anterior devem ser exploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal. Deve ser realizado pelos próprios médicos da emergência treinados. A punção abdominal saiu de moda. Pacientes obnubilados. cavidade pleural e recessos peritoneais. para diagnosticar qualquer alteração precoce. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis. Sua eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. exame que pode ser realizado na própria sala de atendimento. Na dúvida. alcoolizados. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. e tempo para realização. elevando a falsa positividade do lavado peritoneal para 15%. inconscientes. preferencialmente um cirurgião. Crianças se beneficiam muito com esse método. Lesões por arma branca (faca. O ultra-som portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico. pois carece transporte do paciente. Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes na cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. porém uma avaliação clínica criteriosa. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial transitório do sangramento oriundo dessas fraturas. de acordo com cada caso. A paracentese continua como exame importante em Serviços menos sofisticados ou carentes de pessoal. Os exames devem ser repetidos pelo mesmo médico. e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente. Em quaisquer circunstâncias a possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe. mais pessoal. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais. facilmente identificáveis. exames físicos repetidos. não exige grande treinamento. Lesões por arma branca no flanco ou nas costas em pacientes assintomáticos. pois gasta apenas 5 minutos para realização de exames. Nos ferimentos tangenciais. estudos contrastados etc. Sua negatividade não exclui lesão visceral. a avaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomias desnecessárias. Não necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. equipamento especializado. No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado. Crepitação e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem a presença de fraturas. exceto em pequenos trajetos superficiais. Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadas por radiografias abdominais em PA e perfil. edema e mobilidade anormal. Mais fácil de ser realizada do que o lavado. quando é possível tratamento conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. No indício de fratura óssea ou lesões das articulações. enquanto a TC convencional dispende em torno de 30 minutos. a conduta deve ser imobilização. tumefação e ferimento aberto. mas causam grandes hematomas retroperitoneais.Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E VASCULAR PERIFÉRICA A inspeção inclui os pés e mãos. devem ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil. Todas as articulações também devem ser avaliadas quanto à dor. com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta. podem ser evoluídos com exploração local.85 - .

Agora. imobiliza-se a coluna. Tabela 1 . Em assimetria de pulso. comparada à extremidade oposta. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1 . reexaminam-se as pupilas. seja o déficit neurológico uni ou bilateral. O melhor escore é 15 e o pior 3. indicam exploração cirúrgica. pensar imediatamente em possível lesão vascular. reflexos.A avaliação do estado neurovascular é decisivo. Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural). aplica-se a Escala de Coma de Glasgow. o parecer do neurocirurgião deve ser precoce. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Na avaliação primária. Observase a função dos nervos cranianos. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação de lesões vasculares na urgência. o diagnóstico de lesão vascular deve ser colocado até prova em contrário. ausência de pulso após redução de fratura ou nos ferimentos. um breve exame neurológico é realizado: verificam-se as pupilas. As condições de hematoma em expansão. na avaliação secundária. sem aguardar a presença do neurocirurgião para instalá-los. Nesses casos.86 - . nível de consciência. fotoreagentes ou não. uma TC está indicada. lesões de medula e fraturas com afundamento craniano. coordenação motora e funcional. para prevenir amputação de membros. grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausência de lesões. oxigenação e tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. anisocóricas. se estão isocóricas. O déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar. Na ausência ou diminuição dos pulsos.Escala de coma de Glasgow . Nas anormalidades.Abertura ocular Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Nenhum 1 2 – Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreendidos 2 Nenhum 1 3 – Melhor resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Não localiza dor 4 Flexão (dor) 3 Extensão (dor) 2 Nenhuma 1 TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida).tabela 1. Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada.

Nos jovens e atletas a hemorragia intraperitoneal só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias. No alívio da dor. relata -se o caso de pacientes com exame neurológico normal e desenvolvimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesia contralateral. devemos assegurar: manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suporte ventilatório nos casos de TCE graves. considerando-se a conveniência da transferência e a existência de vagas. monitorização contínua dos sinais vitais. lesões por arma branca. Entre os quadros que podem advir. que são monitoradas por uma central de regulação de leitos. opiáceos. se o doente já tiver sido avaliado por cirurgião de trauma. imobilização da coluna se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso. Internado o paciente. O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente. Exceto. que paulatinamente estão sendo instaladas em todo o território nacional. antes do tratamento definitivo ou transferência. facilitando as reavaliações do plantão sucessor. A transferência é um ato de responsabilidade médica. principalmente os que têm origem no átrio. PRONTUÁRIO MÉDICO Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados. com novas informações sobre doenças anteriores pessoais ou familiares. pode se manifestar com manifestações de aumento da dor na perna. Tamponamento cardíaco. horas depois do trauma. Ao transferir o paciente. TRANSFERÊNCIA Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem ser transferidos. causam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. notificados no prontuário com data e hora. reposição volêmica por acesso venoso adequado.87 - . a reavaliação deve ser constante e qualquer alteração precocemente diagnosticada e tratada. mulheres e idosos etc. analgésicos potentes ou seus sucedâneos devem ser evitados. Orifícios de entrada e saída dos projéteis devem ser descritos. e medicações utilizadas a fim de que seja dada a seqüência do tratamento. . para permitir seguimento adequado do paciente.REAVALIAÇÃO Durante todas as fases do tratamento do traumatizado. Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas na evolução do ratamento do traumatizado. Geralmente são encaminhados com relatório médico do procedimento realizado. imobilização provisória e limpeza das fraturas. A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferência pelo mesmo médico. A síndrome compartimental. devendo o mesmo ser submetido a reavaliações periódicas. controle das hemorragias externas. e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. sugerindo um hematoma extradural agudo. Além das implicações médico-legais. registros de violência doméstica em crianças. e débito urinário. contusões por espancamentos. TRATAMENTO DEFINITIVO O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o escolhido para receber o paciente. porque mascaram sinais neurológicos e abdominais. Os projéteis devem ser guardados. das extremidades inferiores. não costumam iniciar com quadro clínico evidente. ficar na expectativa de que a qualquer instante poderá surgir uma intercorrência que necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial.

proporcionando a entrada de ar filtrado. a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos.88 - . aquecido e rico em oxigênio. Brônquios/bronquíolos. 8.Vias aéreas. participando assim do processo da respiração. 1. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores: 1.e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas 1. Destas três. assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório. Pulmões/alvéolos pulmonares. orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe.1 .). Traquéia. Aspectos Anatômicos e Funcionais As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares). Vias Aéreas Inferiores:    Laringe. Cavidade oral (boca). exceto pela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula . Fig. Faringe (Nasofaringe.2. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz). a nasofaringe é exclusivamente via aérea.1. O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa.

Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que. se estiverem comprometidas. iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe. 2.Vias aéreas inferiores. de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). 8. 8. . estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores.89 - . após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local. Fig. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia.3 . obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar.Fig. com a epiglote.Vias aéreas superiores.2 . Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo. prestar suporte básico e avançado de vida.

sendo a carne a causa mais comum. não exigindo inicialmente qualquer equipamento. despercebendo-se de alterações nas vias aéreas.Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária.1. chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico. Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias. compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica. provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal. 2. 2. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 3.4.1. choque ou situações clínicas. balas. Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência. como ferimentos e fraturas. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração. bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução. .2. 3. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas. impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições. fragmentos dentários. sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples.90 - . Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores. Causas 3.1. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. chicletes e balas. a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar.3. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas. causando sangramento em seu interior. sendo os principais os enumerados a seguir: 2. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas. 2. principalmente em se tratando de vítima inconsciente. e/ou broncoaspiração de dentes fraturados. impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes. alimentos.1.

2. sem razão aparente. 3. apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória. fica incapaz de falar ou tossir.A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave).1. tornando-se cianótica e inconsciente. dificuldade respiratória acentuada e.2. Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse. Pode demonstrar sinais de asfixia. chiado e náusea. a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar. ruídos respiratórios estridentes ou gementes. Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado. repentinamente. agarrando o pescoço. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. O socorrista deve estar atento. Na parcial. a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa. cianose e perda de consciência. caso em que poderá tossir fortemente. A pronta ação é urgente. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorrespiratória. a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. cianose. pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. 3. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca. sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. Outras causas freqüentes são alimentos (balas. preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente. apesar dos sibilos entre as tossidas. etc.2. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e. encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios. iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total. .) e causas infecciosas (epiglotite).1. possivelmente. Se essa obstrução se tornar completa. chicletes. Em adultos. 3. Causas de OVACE em Crianças Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. respiração ruidosa. ocorre agravamento da dificuldade respiratória. Neste último caso.91 - . Neste ponto.

Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas. Desobstrução de Vias Aéreas Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos. Rolamento de 90º Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco. sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua). 4. 4.ainda sem intervenção do socorrista.2. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar. ou seja.Vítima agarrando o pescoço.92 - . acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea. ocorrerá a perda de consciência e. a morte. Obstrução por Líquido 4. devemos suspeitar imediatamente de OVACE. Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida. 3.1.Estando a vítima na cena do acidente.4 .1. esta deverá ser realizada com controle cervical manual. trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral. Tratando-se de criança. deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. havendo a necessidade da manobra. 8.2. como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar. rapidamente. conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução).1. suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto. .Fig. com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores.

mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis.2. Para a sucção traqueal. 4. Somente remover o material que cause obstrução se for visível. proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua.5 . . Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez.2.Estando a vítima já imobilizada em tábua. causando a obstrução completa. ou no interior da ambulância. enquanto houver material a ser aspirado. 4. alternando-a com o suporte ventilatório.93 - . Remoção Manual Durante a avaliação das vias aéreas. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. mediante uso de aspiradores portáteis. Obstrução por Sólido 4. Cuidado ao utilizar cateteres duros. pelo uso de aspiradores fixos. com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente.Rolamento de 90º com um socorrista. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe.1. através de sondas de aspiração de vários diâmetros.1. A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado.2. a menos que a vítima esteja inconsciente. Fig. passíveis de remoção digital.É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. A inserção pode ser continuada lentamente. utilizar um tubo em "V" ou ''T'. o socorrista pode visualizar corpos estranhos. Em alguns casos. para evitar trauma da laringe. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito. especialmente envolvendo crianças e lactentes. evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente. um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho. 8. com movimentos rotatórios do cateter. Quando aspirando a boca ou a faringe. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas.

Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível. existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Compressão Abdominal Também chamada manobra de Heimlich. consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea.6 . abraçando-a em torno do abdômen. por quatro vezes. Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas: 4. se não.Fig.2. e posicionar uma entre as pernas da vítima. ampliar sua base de sustentação. utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas. 3) Estando a vítima em pé.2. 8. .1. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.2. afastando as pernas. Estando o corpo estranho mais aprofundado. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.2. deslocar e retirar o corpo estranho.Avaliação de vias aéreas.pulmonar. 4. aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax). A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”. está contra-indicada a procura do material com os dedos. Em recémnato e lactente. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados. Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio.94 - .

Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). mantendo as mãos sobre. com seus Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo.7 .postas. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima. Vítima consciente e em pé. Socorrista evita-lhe a queda. 8.Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas. Fig. 8.Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal.95 - . 3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima. .8 . Fig. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.

2. como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo.Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich. 4. por quatro vezes. 8. e posicionar uma entre as pernas da vítima. dar início ás compressões torácicas. 3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar RCP.96 - . Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno. Fig. abraçando-a em torno do tórax.9 . acima do 3) Estando a vítima em pé.2. . Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas. afastando as pernas. Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal. logo acima do apêndice xifóide. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno. apêndice xifóide.4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax. ampliar sua base de sustentação. Compressão Torácica A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contraindicada.2.

97 - . Técnica: 1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas). nos lactentes. 8. dá início as compressões torácicas. na grande maioria dos casos. sendo que o método mecânico se subdivide em básicos. como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno. proceder as manobras de abertura de vias aéreas.3. aplicar a manobra de Heimlich.Fig. . os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas. uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima). Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual . avançados e alternativos. Neste caso. mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco. mecânico e cirúrgico. Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP.2.da linha mamilar). 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco). 3) Aplicar 05 compressões torácicas. 4. logo abaixo. após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e.10 . próximo a seu corpo. sempre apoiando a vítima no seu antebraço.O socorrista. 5. de forma semelhante a do adulto. Para crianças maiores de um ano.

1. Fig. Métodos Manuais Fig. 5. entre as escápulas . .Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas. a procura de corpos estranhos. visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente. se comparada a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. 8. é tecnicamente mais difícil de executar.12 . Fig. além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima. 8.1. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust) Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical.11 . Como desvantagem.1.Desobstrução de VA de lactente – 05 palmadas no dorso.5.13 . deslocando também a língua. visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra.98 - . 8.Inspeção visual das vias aéreas (VA) de lactente.

Manobra de tração de mandíbula. imediatamente abaixo do lábio inferior. zigomática da vítima. e promover a abertura da boca. mesmo sozinho. 8.Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região bilateralmente.99 - . estando posicionado na sua "cabeceira". Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift) Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a manobra de tração de mandíbula e o socorrista.2.1. exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente. 2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula. Fig. Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima.14 . consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. 3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula. bilateralmente. . 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula. 5. 3) Apoiar os polegares na região mentoniana. o suficiente para liberar as vias aéreas. promovendo movimento discreto de extensão da cabeça.

manifestada por troca insuficiente de ar. porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás. é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconscientes.100 - . 5. Introduzida em vítima consciente ou em estupor.Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta).Fig. 8.2. Após a realização de qualquer das manobras manuais. unhas e lábios). somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido.15 . Cânula Orofaríngea Também conhecida como cânula de Guedel. ruídos respiratórios estridentes.Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. É necessário cuidado na colocação da cânula. na faringe. pode produzir vômito ou laringoespasmo.16 .1.1. dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele. e produzir obstrução de via aérea.2. Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração.1. o socorrista deve observar a cavidade oral e. . Básicos 5. 8.2. Métodos Mecânicos 5. Fig. indicada por tosse ineficaz e fraca.

Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção.19 – Manobra de tração de mandíbula.101 - . com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula. posicionando-a sobre a língua. logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial. logo atrás dos dentes incisivos superiores. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima.17 – Cânulas orofaríngeas. crianças e adultos.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea Fig 8. dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca"). Não permitir que a cânula toque o palato. também conhecidas como cânulas de Guedel.Fig 8. Fig 8. A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos. aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma. . Inserir a cânula com a concavidade para cima.

Fig 8. em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. interromper imediatamente o procedimento. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato.2. 5. Cânula Nasofaríngea É um dispositivo confeccionado em látex. a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua.Em crianças pequenas. sem a rotação de 180º. tentando a seguir introduzi-la através da outra narina. com a concavidade para baixo. introduziIa numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e.2. mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea. Durante a inserção. encontrando obstáculo na progressão da cânula.20 – Cânulas nasofaríngeas. introduzi-la até a orofaringe. delicadamente.102 - . por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. .1. Bem lubrificada. A cânula nasofaríngea é preferível a orofaríngea na vítima consciente. Fig 8.21 –Cânula nasofaríngea inserida.

103 - . Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido.44% 6 – 10 l/min 6 l/min 7 l/min 8 l/min 9 l/min 10 – 15 l/min 4 – 8 l/min 10 – 12 l/min 35% . Tabela 1.32% 4 l/min 33% . Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: • • • • Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede) Cânula nasal Máscara facial Máscara de Venturi Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar.28% 3 l/min 29% . Dispositivo Cânula nasal Freqüências de Fluxo *O Fornecido* 2 1 l/min 21% .24% 2 l/min 25% .100% 24% .40% 40% .50% Máscara facial simples de oxigênio Mascara facial com reservatório de O2 (máscara não reinalante) Máscara de Venturi *A porcentagem é aproximada Oxigênio Suplementar O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente. verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente.60% 60% 70% 80% 90% 95% . Vários dispositivos podem podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas.40% 6 l/min 41% .36% 5 l/min 37% .Parte 2 – Ventilação Básica Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. não deixe de checar os seguintes equipamentos: .

o medidor de pressão e o fluxímetro • Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o paciente Cânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo. Máscara Facial Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca e o nariz do paciente. o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea. idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira.) .• Manopla das válvulas para abrir o cilindro. • Neste sistema de fluxo baixo. • O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 l/min: 21% a 24% — 2 l/min: 25% a 28% — 3 l/min: 29% a 32% — 4 l/min: 33% a 36% — 5 l/min: 37% a 40% — 6 l/min: 41% a 44% Figura 1.104 - . • Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente). Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2.

105 - . Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea. Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que: • Estejam gravemente doentes. mas estejam com trismo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vômitos. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de oxigênio. um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório acoplado. estejam conscientes e que tenham uma ventilação adequada. mas que tenham necessidade de altas concentrações de oxigênio • Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal. doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou asma grave) • Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal. com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min.. Neste sistema. pacientes com edema pulmonar agudo. caso as intervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p.Figura 2. com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). . Os dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente. Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. ex. mas mantêm o reflexo de vômito preservado • Tenham indicações relativas para intubação.

Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e.106 - .8 l/min. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio. As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%. usando um fluxo de 4 . Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio). Os profissionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio. e para 40% a 50%. • Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. Observe o paciente atentamente.Máscara de Venturi A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. procurando detectar depressão respiratória. Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2 ). pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3).valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica. pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios. 35% e 40%. caso utilizem um balão auto-inflável. • A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória. A ventilação com bolsa. pode produzir insuflação gástrica e suas complicações. Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara Resumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara. que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada.12 l/min. 28%. . que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma válvula sem refluxo. usando um fluxo de 10 . • Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fluxo ventilatório hipóxico. Use-a em pacientes com DPOC. dê suporte para a ventilação. Se a administração de oxigênio deprimir a respiração. portanto.

estão atualmente dentro da área de atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a autorização específica de um grupo médico de controle). para ajudar a manter a via aérea. pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima.107 - . Dicas para Realizar Ventilação com BolsaValvaMáscara • Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes. o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma elevação visível do tórax. Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara. • Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos. se o paciente não tiver reflexo de tosse ou de vômito. Ao invés disso. como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal. • Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”. A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face. use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A).Uso com Via Aérea Avançada Os dispositivos de via aérea avançada. Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. enquanto eleva o queixo. É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz. Depois. . quando usados por profissionais de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso.

• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B). • Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A

Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.

- 108 -

Parte 3 — Manejo da Via Aérea Avançada

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo

Resumo

O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, so mente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes

- 109 -

A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B D = cuff faríngeo (insuflado) F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de

marcação no nível dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.

Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:
Passo 1 2 Ação Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubrifique o tubo. Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante): • Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. • Presença de reflexo de vômitos • Doença esofágica conhecida ou suspeita • Ingestão de substâncias cáusticas 3 Técnica de inserção: • Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura da faringe. • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos). • Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).

Colocação do Combitubo

- 110 -

Passo 4

Ação Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia. • Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago. • Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada. • Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo.
2

5

Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea

Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado Uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo.

- 111 -

Figura 7. Máscara laríngea (ML).

Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:
Passo 1 Ação Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico. Técnica de inserção (Figura 8):
• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên-

2

3

cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. • Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia. • A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia.
• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante

a inserção da ML. • Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).

- 112 -

Passo 4

Ação Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).

- 113 -

Intubação Endotraqueal
Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: • Mantém a via aérea patente • Permite fornecer altas concentrações de oxigênio • Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuação adequada do pulmão • Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração e eficaz da traquéia • Promove uma via alternativa para a administração das medicações de ressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: • • • • São bem treinados. Realizam intubação freqüentemente. Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação governamental. e • Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.

- 114 -

Técnica da Intubação Endotraqueal

Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição. Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte: • • • • • Quando intubar Como confirmar o posicionamento adequado do tubo Como integrar as compressões torácicas e as ventilações Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e caz

Indicações para Intubação Endotraqueal

• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é possível ou e eficaz. • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas • O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardíaca) Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado.

Manobra de Pressão Cricóide

- 115 -

Figura 9. Pressão cricóide.

Os passos para a manobra de pressão cricóide são:
Passo 1 2 3 4 Ação Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão). Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea). Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide). Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação. Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for conrmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.

5

Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas

Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte: • Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visível do tórax. — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprida — Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos. • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo. - 116 -

• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiogra a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal. Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Conforme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confirmação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal. Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contínuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.

- 117 -

A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo: • Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados • Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal • Lesão das cordas vocais • Perfuração faringe-esofágica • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores • Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido. Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação. Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte: • • • • Desinsufle o cuff do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Conforme o correto posicionamento do tubo. Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo. A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .) - 118 -

Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação

• Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. • Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. • Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.

Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado. quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então: • Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada. • Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa. • Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). • Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. • Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. • Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva. • Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em posição não impeça o comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea.

- 119 -

Con rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das compressões. Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida . Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros. Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca ( Figura 10). O O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea.

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos)

- 120 -

após a verificação de seu posicionamento correto. As compressões torácicas durante a RCP produzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal. B. Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. uma embolia pulmonar significativa). mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia. há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. CO2 não detectado. . mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca.121 - . A.A B Figura 10. O tubo deve ser mantido em posição e depois fixado. As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja. portanto. Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal.

É um procedimento simples. pescoço .122 - .— Ventilação a jato transtraqueal VJTT A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou cateter venoso. A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!! Técnica de cricotireoidostomia para VJTT 1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do Assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir). relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência na qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial.

123 - . angulação de 30° com a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas. 4 Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal. cateter venoso 14 ou 16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo solução salina. 3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea.2 Identificação da membrana cricotireóidea. .

Um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento! .124 - . Novamente aspirar ar para confirmar a posição traqueal.5 Manter pressão negativa na seringa e avançar a agulha até sua passagem pela membrana cricotireóidea e entrada na traquéia. Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido da seringa) 6 Progredir somente o cateter plástico e retirar a agulha.

relação de 1:4. CUIDADO!!! nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala pressão máxima 25psi (1. Como utilizar o sistema de ventilação a jato? O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão. como: enfisema subcutâneo.125 - . pneumotórax e pneumomediastino. Para minimizar o risco de complicações: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento.7kg) relação inspiração / expiração I:E = 1:4 . Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi. qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqüências sérias.7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter.

evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases (exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas Não tenho sistema de ventilação a jato. Como ventilar ??? Alternativamente. podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo.. . Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-inflável..126 - . enquanto esperamos pelo sistema de ventilação a jato.

modulador de fluxo .127 - .

pinça cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA Cricotireoidostomia com materiais básicos: bisturi. Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia ou TT tamanho pediátrico Técnica: 1. . Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele.128 - .

Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea: Imediatas: hemorragia. enfisema subcutâneo ou de mediastino. fístula traqueo-esofágica. aspiração. 5. aspiração do conteúdo gástrico. 6.A). rotura de laringe.Inserir a cânula de cricotireoidostomia. mediastino ou esôfago. de traqueostomia infantil ou mesmo um TT de calibre pequeno.2. traqueomalacia.Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior (Fig. 7.Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado). Tardias: estenose traqueal ou subglótica. pneumotórax.Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig. . perfuração de traquéia. 3.129 - . mudança na voz. sangramento. 4. lesão de corda vocal. infecção. Identificar a membrana cricotireóidea.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. hipercarbia. B).

cânula em posição .130 - . B .aspiração positiva para ar.Cricotireoidostomia com kits comerciais Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha: A . C .introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea.

Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados em outro capítulo. CURATIVOS E BANDAGENS 1. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico. físico ou químico. irradiante e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis).FERIMENTOS. Fechado Classificação dos ferimentos Aberto Hematoma Equimose Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriações ou Abrasões Avulsão ou Amputação Laceração Os ferimentos podem variar conforme a profundidade. contaminação e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial Profundo Classificação Complexidade Simples Complicado Limpo Contaminado Agentes Físicos Agentes Químicos Contaminação Natureza do Agente Agressor . elétrico.131 - . Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos. Introdução Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente externo. complexidade.

culos ossos e vísceras Complexidade Simples Complicado Há perda tecidual. a pele se mantém Integra. Classificação Geral dos Ferimentos 2. tendões. Quando localizado no couro cabeludo.1 – Hematoma . é o hematoma subgaleal.: esmagamento. elétrico. térmico 2. Agentes químicos Queimaduras por agentes térmicos e químicos (cáusticos e álcalis) Fig 11. Podendo ser classificada em: Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente. conseqüência de uma contusão. irradiante. deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantação de corpo estranho Contaminação Limpo Contaminado Sem presença de resíduos ou sujidade. queiSem perda tecidual. Ferimentos Fechados São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele. sem contaminação ou maduras.como nervos. Ex.132 - . avulsão.1Classificação dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres. tecido subcutâneo e mús. Envolvem pele. Ex. Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção (aumento de volume). pela ruptura de veias e arteríola. sem romper a pele.1. corpo estranho ou ferida cirúrgica microorganismo patogênico Natureza do Agente Agressor Agentes físicos Mecânico.: Presença de sujidade. vasos calibrosos.Tabela 11.

capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes. São os ferimentos que rompem a integridade da pele. soco etc. de bordas regulares ou não.2.133 - . Segundo este conceito. geralmente com sangramento. pedra. produzindo feridas com bordas traumatizadas.7 – Ferida transfixante Fig 11. geralmente tórax ou abdômen. capazes de romper a integridade da pele. 2. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo.8 – Ferida transfixante .faca. faca.Equimose: extravasamento de sangue conseqüência da ruptura de capilares. resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear. estilete. estilete etc). Fig 11. as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes. Ferimentos Abertos no subcutâneo sem formação de coleção. afiados.pau. As feridas são traumas de alta ou baixa energia. geralmente linear ou puntiforme. São as feridas cortocontusas. Apresenta formato externo variável. Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar pontiagudo (ferimento causado por arma branca . produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. ou Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo. capazes de penetrar a pele (bisturi. As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba (ferimento por arma de fogo). decorrentes da superfície de contato do agente vulnerante. além de contusão nos tecidos arredores. adaga).). expondo tecidos internos. Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito afiado . Também são denominados feridas.

com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora.).11 – Laceração . nariz etc. Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo. terra).3 – Ferida incisiva Fig 11. Fig 11. As ferida transfixantes possuem: Orifício de Entrada: ferida circular ou oval. sendo que somente esta é atingida. graxa. que são feridas perfurocontusas. Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido. Os exemplos são inúmeros. causando lesões irregulares. geralmente pequena.5 – Feridas perfurantes Fig 11. Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a pele.9 – Escoriação Fig 11. podendo ser penetrantes e/ou transfixantes. fragmentos de roupas).Fig 11. o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície.4 – Ferida contusa Fig 11.6 – Ferida perfurocontusa Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante. com bordas irregulares. Freqüentemente contém partículas de corpo estranho (cinza. orelhas. Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada (membros ou parte de membros.134 - . Orifício de Saída: ferida geralmente maior. voltadas para fora.

4. utilizar atadura de crepe. 3) Inspeção da área lesada. informando-se sobre a natureza e a força do agente causador. Pode haver contaminação por presença de corpo estranho e lesões associadas. sempre com cautela. utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e. para isto. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital.10 – Avulsão O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundário. algumas vezes. resíduos de asfalto etc. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos Fig 11. 2) Avaliação do ferimento.3. No atendimento a vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriações. O ferimento deve ser exposto e. o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões internas associadas. Proteger contra infecção. Objetos impalados não devem ser removidos. que deve ser cuidadosa. Ferimentos com sangramento importante exigem controle já no passo C. fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente. mas sim imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte. Conter sangramentos. evite movimentos desnecessários com a mesma. instilação de soro fisiológico. 4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos. isto será feito no hospital. Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. cubra a área escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular. se não estiver disponível. é comum a presença de corpo estranho (areia. . pode ser necessário cortar as roupas da vítima. de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento.). 5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou. em seguida.135 - . graxa. sem provocar atrito. Não perder tempo na tentativa de limpeza geral da lesão.

Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plástica seca. fazer o curativo. pois a retirada pode agravar o sangramento.136 - . 3) Controle do sangramento. proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas). 2) Expor o ferimento para inspeção. . cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico). Certifique-se da presença de pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada. devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil igualmente protegidos. Movimentos desnecessários podem precipitar ou aumentar sangramentos. que deve acompanhar o paciente até o hospital. 5) Proteção com gaze estéril. tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência. além do controle de sangramento.Nas feridas incisivas. Quando na cabeça. Nas feridas lacerantes. Nas avulções e amputações. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. pescoço. Lesões graves podem exigir a imobilização da parte afetada. em seguida. respiração e circulação). aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo. a região do corpo atingido (cabeça. todo o esforço da equipe de socorro para preservar a parte amputada. Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos para dentro da cavidade abdominal. após a limpeza da superfície. utilizando atadura ou bandagem triangular. tórax e abdome) e o grau de sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente. Ferimentos em cabeça. 5. estéril. não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por extremidades ósseas fraturadas. No caso de retalhos de pele. Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento 1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão. por arma de fogo. complicado). característica do ferimento(profundo. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte. 4) Limpeza de superfície da lesão. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural. controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou elevação do membro. recolocá-lo na posição normal delicadamente. quando possível. 7) Mantenha a vítima imóvel. Nas feridas perfurantes. os cuidados de emergência requerem. selada e se possível resfriada (jamais congelar).

8) Conforte a vítima.20m x 1. Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados. informando os procedimentos adotados. Qualquer que seja o tipo. aquecimento e elevação de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes. As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo. assim ela se tranqüiliza e colabora com o atendimento. Promover hemostasia (conter sangramentos). As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú. além de útil. cicatrização. cortando em triângulo medindo: 1. 10) Não retardar o transporte desnecessariamente. Uma bandagem desalinhada e insegura.12 – Curativo Fig 11. Fig 11. sendo utilizadas para: Fixar curativos. Curativos e Bandagens Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida.20m X 1. prevenir contaminação e infecção.70m. 6. cobrindo as compressas. conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua correta aplicação. pode ser nociva.137 - .13 – Bandagem . com a finalidade de promover a hemostasia. Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo. 9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio. bem como.

18 – Cruzar Fig 11.138 - .20 – Fixar .2. Bandagem Temporal ou Facial Fig 11.17 – Centralizar Fig 11. Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem.1.19 – Fixar Fig 11. Frontal Fig 11. É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril.1.A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata: Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.14 – Centralizá-la na testa. portanto não deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. O Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento. Fig 11. Tipos de Bandagens 7. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica.15 – Cruzá-la no occiptal. 7.1.1.16 – Fixá-la na fronte 7. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio 7. Fig 11.

4. Fig 11.29 – Ajuste no ombro Fig 11.25 – Posicionar. Fig 11.2.1.3. Fig 11.1. 7.22 – Cruzar.24 – Fixar. Fig 11. Bandagem Aberta (tipo cazuza) Fig 11.139 - . Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana) Fig 11. Fig 11. .28 – Bandagem guia Fig 11.30 – Fixação. 7.27 – Fixar.7.23 – Ajustar.26 – Ajustar. Bandagem em Ombro Fig 11.21 – Centralizar.

36 – Fixação no dorso.140 - . 7. Bandagem em Tórax sem Guia Fig 11. Fig 11.38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso . Fig 11.31 – Fixar a guia.35 – Posicionar a bandagem no tórax. Fig 11.37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax. Bandagem em Pescoço Fig 11.3. Fig 11. Fig 11. 7.4.32 – Bandaguem.33 – Ajustar.7.5.34 – Fixar. Bandagem em Tórax com Guia Fig 11.

40 – Fixação a bandagem na coxa. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem. .39 – Posicionar a guia e a bandagem.43 – Centralizar a bandagem na mão.7. 7.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho.141 - .41 – Centralizar a bandagem na articulação.8. Fig 11. 7. Bandagem em Coxa e/ou Glúteo Fig 11.7.6. Bandagem em Articulações Fig 11. Bandagem em Mão Fig 11. Fig 11.

Fig 11.50 – Centralizar bandagem. da mesma forma.142 - . Fig 11.7.10. Fig 11. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares.51 – Ajustar. Bandagem Aberta em Mão Fig 11. não muito apertadas. tórax e abdômen. de modo a não impedir a respiração. Fig 11. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se sobreponham.47 – Ajustar pontas. . Fig 11.9.48 – Ajustar pressão. 8. Bandagens em Ossos Longos Fig 11. Fig 11.45 – Posicionar.49 – Fixar. 8. Atadura Circular Usada para pescoço. 7.1.52 – Fixar. exige habilidades específicas para sua colocação eficaz.46 – Ajustar.

Fig 11. antebraço. .58 – Atadura na articulação do cotovelo. Mais indicada que a circular nessas situações. porque apresenta maior aderência nessas regiões anatômicas. Fig 11. Fig 11.53 – Atadura circular. 8. Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilíndricos. Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixação de curativos nas articulações.59 – Atadura na articulação do joelho. como dedos. Fig 11.143 - . perna e coxa. braço.8. Fig 11. Fig 11.54 – Atadura no pescoço.56 – Atadura em ante braço.55 – Atadura em tórax.2.3.

As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue. .144 - . proporcionando conforto e bem estar a vítima. coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas. Considerações no Utilização de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável. para que não haja 'aderências e fricções. devem ficar firmes e indeslocáveis. Entretanto. Ao aplicar uma bandagem.9. Na aplicação da bandagem. observar o local e a ex.tensão da lesão e as condições da circulação. adaptando-se as formas corporais. pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas.

Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal. impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choque hemorrágico imediatamente tratado. levará a morte tardia por insuficiência orgânica múltipla. em seu Manual de Suporte Avançado de Vida. gelatina e amido) ou soluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio). nenhuma solução sozinha se mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. Quando não imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em pouco tempo devido à anóxia celular aguda. a falta de um programa nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência. Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimento ventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) com conseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cada sístole). a mortalidade associada a graves acidentes raramente é questionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organização pré-hospitalar. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-se como um quadro hemodinâmico hipovolêmico. agora por mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado de hipóxia prolongada. O tratamento é baseado em reposição.145 - . Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da . À vista do grande público. como soluções isotônicas (Ringer com lactato. O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento da frequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choque hipovolêmico. A recomendação atual do Colégio Americano de Cirurgiões. Embora vários tipos de soluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choque hemorrágico. Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dos tecidos. o desenlace é sempre considerado como uma “fatalidade”. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da necessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes. Fisiopatologia do Choque hemorrágico O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de 40% do volume circulante.CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA CHOQUE HIPOVOLÊMICO Resumo O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significante quantidade de sangue. atingindo atualmente proporções epidêmicas em nosso país. geralmente acima de 40% do sangue total circulante. Introdução A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de choque hemorrágico. é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume de Ringer equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido. Infelizmente. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizados vítimas de acidentes de trânsito.

A seguir. O evento de fragmentação de lisossomos pode ser considerado o ponto de irreparável clínica. a hipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico. de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500 ml de sangue. A chave que desencadeia estes reflexos é a hipotensão. nas fases iniciais. Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outros nutrientes necessários. este mecanismo não for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos. mesmo após a extração máxima de oxigênio.146 - . resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. A manutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos. a natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção.contratilidade miocárdica. A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênio aos tecidos. Com isto a pressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos no sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com isto haverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio. receptores na mácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema reninaangiotensina-aldosterona. há rotura de lisossomos com liberação de enzimas. Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticos e carotídeos assim como os barorreceptores atriais. as mitocôndrias apresentam edema e condensação do compartimento central. Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuroendócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele. Quando. Mesmo assim. Com a manutenção da hipóxia. os tecidos podem manter estável o consumo de oxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. A restauração dos nutrientes e oxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular. ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes mecanismos de compensação esgotam-se. Finalmente. Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise. Entretanto. O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg. Se estes mecanismos não forem efetivos. mantém. O resultado é a resposta neuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração (aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos (vasoconstrição). músculos e rins para o cérebro e o coração. Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida. a perfusão para o coração e para o cérebro. o que indicará uma aparente hipovolemia. a própria função cardíaca estará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica e conseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos. . O edema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica da lesão hipóxia. assim como liberação de adrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. as quais contribuem para digestão celular e depósitos de cálcio dentro da célula.

freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a água e eletrólitos. Este volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Perda de sangue Perda de sangue % Pulso P. tais como várias prostaglandinas. como os medisdores do processo inflamatório sistêmico. também são lançados na corrente sanguinea durante o choque. Bases fisiológicas do tratamento Shires e cols. Este quadro estará próximo da morte celular por hipóxia. assim como outras mais recetemente descritas. entre outras. histamina. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons. (mmhg) Frequência Respiratória Diurese (ml/hora) Estado Mental Reposição Volêmica Classe I Até 759 Até 15 % <100 NI. foi demonstrada da EEC medida por radioisótopos. além de catecolaminas. só é atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade de sangue perdida. Outroshormônios. A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência de múltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choque ainda não está claramente definida. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro classe cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1. pois na seleção natural e na evolução das espécies. demonstraram que no choque hemorrágico esperimental há contração do espaço extracelular (EEC). Ou ↑ 14-20 >30 Ansioso Cristalóide Classe II 750-1500 15-30 % >100 ↓ 20-30 20-30 Ansioso Cristalóide Classe III 1500-2000 30-40 % >120 ↓↓ 30-40 5-15 Confuso Cristalóide e sangue Classe IV >2000 >40 % >140 ↓↓↓ >40 Desprezível Letárgico Cristalóide e sangue Tabela 1. somente agora começam a ser identificados e compreendidas.O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e a preservação de sal e água. extremamente taquicárdico e anúrico. É compreensível que este complexo e integrado mecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagem genética do sr humano. Quadro clínico do choque hemorrágico O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgico apresenta-se profundamente hipotenso. Quando a quantidade de sangue perdida era simplismente reposta após protocolo de choque hemorrágico prolongado.A. serotonina e bradicinina. Esta substâncias.147 - . . A imediata reposição volêmica e a eventual cirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo o que se necessita para evitar o choque hipovolêmico. É importante reconhecer o paciente hipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos e sistemas. Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III raramente evoluirão para a classe IV.

A orientação atual do American College of Surgeons no seu Advanced Trauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico deva receber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1. A diurese horária é um dos parâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico. A pressão arterial e. uma prova de volume será esclarecedora se se trata de uma reposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente. Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução de lactato de Ringer. Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml de Ringer com lactato. No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseiase. A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringer com lactato. no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecarga de líquidos. eventualmente. A PVC nunca deve ser instalada por técnica percutânea central. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veia do braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posição intratorácica. pressão venosa central acima de 10 cm de água e diurese acima de 60 ml/hora.Quanto a outro grupo de animais. na propedêutica clínica. pressão venosa central e diurese. Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúrico deve-se ter cuidado na administração de diuréticos. O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer é atingir pressão arterial normal.148 - . Qualquer redução da volemia com o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadro de aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação do paciente. È possível que o paciente esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de pressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrição reflexa determinada pela resposta neuro-endócrina. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão os guias indispensáveis na contínua administração de volume. associada a rigoroso inventário semiótico. Além disto a mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto que o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de 30%. além do sangue que administrada uma solução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à do plasma). foi demonstrado que o volume da EEC era normal. a pressão venosa central. Uma sonda vesical de demora. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes . principalmente. Por este motivo. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria mais acidente traumático. é tudo o que se necessita para diagnosticar e reverter. às vezes de forma dramática. O volume total a ser administrado dependerá da classe de hemorragia como apresentado na tabela I. quando a hemorragia é inesperada raramente temos sangue compatível para a pronta administração. Uma vez feito o diagnóstico de sangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada ao Banco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada de compatibilidade. Na realidade. o quadro de instabilidade hemodinâmica. sendo registradas as variações da pressão arterial.

atua como um mecanismo protetor. eventualmente. a pressão hidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical. têm efeito sistêmico no endotélio capilar. Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênico da SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do capilar pulmonar. Na realidade. Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos mas seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes. No Choque.alterações na pressão venosa central. Entretanto. Sabe-se que a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças de Starling. sabe-se que mediadores agem na permeabilidade capilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica do interstício. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia e hipóxia. o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratória que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. maior será a resposta inflamatória sistemática. situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional que acompanha a gestação. Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie de estímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastante importantes. aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginação de neutrófilos levando. Outros fatores. sem contudo ocorrer aumento na produção da urina. Hoje. tanto a insuficiência renal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global. Por isso em situação de choque e a reposição volêmica é critico. a coagulopatias periféricas. Trata-se da Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma síndrome muito mais abrangente. A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressão coloidosmótica intersticial.149 - . A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer com lactado parece bastante adequada. A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso de cristalóides diminui a PCOP. são ignorados. Estas substâncias. a edema e finalmente a falência de órgãos. o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema pulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças de Starling no pulmão. é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente e o liquido se acumule no interstício. uma vez na circulação. principalmente e permeabilidade capilar. . obviamente. recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). Uma grande quantidade de cristalóide pode reduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). também conhecida como Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). a superioridade dos colóides na reposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes. O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido do capilar para o interstício. Particularmente no choque. Apesar deste mecanismo. multiorgânica. Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem a gravidade.

deve ser imediatamente tratado com solução de Ringer com lactato seguido de sangue compatível.150 - . Este é o motivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPO possivelmente reduzida. .A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada ao choque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar e não mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling.

para evitar lesão nos tecidos vizinhos . começa a diminuir de pois da menopausa por influência dos hormônios. Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade. mas não rompe a continuidade óssea. O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose. A qualidade de vida das pessoas idosas. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão.1 – Exemplo de fratura. geralmente.1.mas a relação com os hormônios não é tão evidente. piora muito. ficando desviados ou não. Classificação 1. A massa óssea. portanto não resultantes de acidentes graves. pois. tipo de ocorrência comum em crianças. Os homens também podem sofrer de osteoporose. a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denomina do foco de fratura. Quanto ao traço de fratura Incompleta: ocorre a lesão óssea. assim como em fraturas expostas. são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto. Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur. depois dos 65 anos de idade.1.151 - .TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO FRATURAS E LUXAÇÕES 1. O processo de cicatrização óssea denominase consolidação.1. principalmente das mulheres. produzida por trauma direto ou indireto. Fig 12. Fraturas Fratura é a lesão óssea de origem traumática. que sofrem fraturas. 1.

em pacientes debilita.dos. Em casos mais graves. leva a óbito. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque.2.152 - . em casos extremos. . nestes casos. Fig 12. Quanto à exposição do foco de fratura Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra.3 – Fratura exposta Devido a comunicação do foco de fratura com o meio externo. as fraturas expostas são sempre contaminadas.2 – Tipos de fratura 1. Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo.1.Fig 12. tornando uma fratura fechada em aberta. A pele. está sempre lesada. pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. variando apenas o grau de contaminação. causa a perda do membro lesado. com o osso exteriorizado ou não. que retarda ou impede a consolidação óssea. podendo causar osteomielite (infecção óssea). a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma.

1. comparando-se o membro lesado com o não afetado.2.153 - . . sempre haverá dor no local da fratura. que varia muito de um paciente para outro. de fêmur e pélvis.1. edema localizado. Aumento de volume Devido ao trauma.3.1.1. Sintomas e Sinais 1. por exemplo.3. o sangramento pode causar choque hipovolêmico.2. 1.2 complicada Está acompanhada de lesões associadas.Fig 12. sem evidência de lesão associada. produzindo sangramento local. Quanto à presença de lesões associadas 1. como as musculares. bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal. 1. vasculares. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulações. sendo aliviada por manobras de tração. rotações e encurtamentos evidentes a simples observação da vítima. alinhamento e imobilização.2.4 – Fratura fechada 1. detectado como um aumento de volume.1. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade. produzindo. ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura. torácico e craniano). 1. podendo ocorrer lesões associadas locais. com o passar do tempo.2.3. 1. Dor Devido ao trauma localizado. Em algumas fraturas.2. nervosas.3. tendinosas. simples: A fratura é uma lesão única.

2.154 - .3. Forre toda a tala.2. 1. As talas Devem ser ajustadas e não apertadas. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Atendimento 1. desabamento ou explosão. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulação proximal e distal a lesão.3. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP. proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados. 1.2. 1.4.3. 1. Crepitação óssea Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos.3. . coloque estofamento extra.5.1. devido a dor e a alteração músculo esquelética. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram. porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos a fratura. Não deve ser reproduzida intencionalmente.5. no que diz respeito a anatomia. de maneira a não interromper a circulação local. arraste-a por meio do maior eixo do corpo. 1. 1.4. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas.3. ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens.3. Impotência funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos.3. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente Se há risco real de incêndio.1. Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los.

reduz a dor e o sangramento.6 – Imobilização distal e proximal De modo confortável e seguro.1. Dor Geralmente intensa devido a compressão de estruturas locais. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos.3. 2. pode levar ao choque neurogênico.1.7 – luxação. Sinais e sintomas 2. produzindo perda da congruência articular da função da articulação correspondente.6. Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato. Transporte da vítima Fig 12. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro. modificando as relações naturais de uma articulação. dedos da mão). Fig 12.5 – Forração de talas Fig 12. quadril.1.1. . Luxações Deslocamento de superfícies articulares. o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes. 2. normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades. fazem com que essas superfícies articulares saiam de sua posição. O atendimento correto evita o agrava mento das lesões. Os traumas indiretos.155 - .

2.4. Luxação de cotovelo Fig 12.2. 2. principalmente pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo.2. Luxação Acrômio Clavicular Causada por queda sobre ombro. Palidez Localizada. 2. informando se ocorrerem. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada. 2. sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas.156 - . Ficar atento a sinais e sintomas de choque.1. buscando oferecer o máximo de conforto a vítima.3.1.2. 2.1. Deformidade Sinal evidente a simples inspeção da vítima. e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa. inclusive fraturas.9 – Final da imobilização de cotovelo . 2. 2. O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima. Cuidados de emergência A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico.2. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido a deformidade da articulação luxada.6.2.1. causada pela compressão do osso luxado sob a pele.2. deve ser comparada com o lado oposto.1.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12. existe perda completa da função articular. a imobilização deve ser na posição de deformidade.5. No atendimento pré-hospitalar. Impotência funcional Devido a perda da congruência articular.1.

Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas.manifesta-se deformidade. A vítima tem dor intensa. A vítima apresenta grande deformidade. Luxação de joelho Causada por trauma indireto. Examinar o vásculo nervoso.2. Luxação dos dedos dos pés e das mãos Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva. Fixe a vítima a tábua com cintos e bandagens. apoiado e imobilizado em posição de deformidade.3. A deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento.5. com dor intensa e impotência funcional do segmento.10 – Verificando pulso Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. muitos casos associados a fraturas. a choque hipovolêmico. O segmento protegido.4. Luxação do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trânsito. Luxação do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal.6. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado.2. as vezes. por dor. 2. encurtamento e impotência para fletir o dedo. tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. deve ser Fig 12. 2. usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local. com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional. pois existe grande incidência de lesão arterial associada a luxação de joelho. 2.2. Se necessário ergue-Ia apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela. Imobilizar a articulação na posição de deformidade.157 - . Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posição de deformidade. impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. . A vítima tem dor intensa. Imobilizar na posição de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão.Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. 2.2.

3.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade. pelo socorrista 2.7. impotência funcional.12 – Passo 1 3. 3. Imobilizar na posição de deformidade. ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura. 3. Passo 2 Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. apresenta deformidade característica. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento. . Luxação de tornozelo Causada por trauma indireto. o socorrista 2 usa o membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da tração.pulso e enchimento capilar A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil. Fig 12. abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração.158 - .2. geralmente associada a fratura.Vítimas com Fratura de Fêmur 3.Fig 12.2.1. as vezes associada a grande aumento de volume. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro. o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração. 2. também com dor intensa. Preparo da tração com fixação dos fechos de comprimento.

8. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita ser colocada em tábua dorsal. 3. . Passo 7 Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo. Fig 12. 3.3. sensibilidade e motricidade distal. Fig 12. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa 3.6 e 7.4. Passo 5 O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela catraca do equipamento.6. o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem lesão. Passo 4 Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.3 e 4 3. 4.7.13 – Passo 2.5.14 – Passo 5.159 - .

para que no transporte. Fig 12.3.5.4.4.1. Passo 3 Centralizar a vítima na tábua. Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem. fazem o rolamento de 90º para posicionamento da tábua.15 – Passo 1 e 2 4. 4. Fig 12.17 – Passo 5 .160 - . Passo 5 Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado. Fig 12.16 – Passo 3 e 4 4. 4. Passo 1 Os três socorrista posicionados em linha. não haja movimentação.2. Passo 2 Um socorrista ficará responsável exclusivamente do acompanhando o giro dos demais. Passo 4 apoio da tração de fêmur.

). pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos. Desta forma. 161 .IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO 1. a fim de não agravar suas lesões e/ou ferimentos. utilizando técnicas e táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de agravamento de lesões. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. de preferência o mais experiente. Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar. com gestos firmes. Introdução Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado. tentando evitar qualquer movimento brusco e. dependendo das lesões da vítima. ● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado. primeiramente. é preciso dar prioridade à abordagem da vítima. Regras Gerais Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras. ● Sempre deve haver um só responsável pela ação. há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral. 2. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital. lateral etc. porém outras podem ser escolhidas (decúbito ventral. mas suaves. que. estes devendo ser adequadamente instruídos. no entanto. ● Para realizar o alinhamento do paciente. neste caso. algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no local. Sua posição é junto à cabeça da vítima. de "vai-e-vem". especialmente. que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: ● A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra. usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar a vítima. a quem caberá a direção da manobra. é necessário utilizar ambas as mãos.

informá-Ia dos procedimentos a serem executados. Estando de pé. Utilizar todo recurso necessário disponível. precipitação e risco. ● O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas. realize a movimentação.● Se a vítima estiver consciente. para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua. tamanho e uso necessários. A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência. porém de maneira bastante cuidadosa. Como no caso anterior. o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral esquerdo. significa que algo está errado e o movimento deve ser interrompido. 162 . ● Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar. então. para que ela possa colaborar e não causar empecilhos. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo ● Fixar adequadamente a vítima à maca. ● Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis e à mão. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição. retroceda um pouco no movimento e. ● No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa. sempre que necessário. imobilize. tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados. ajoelhado. com a perna entreaberta. ● Se a manobra provocar aumento da dor. para saber escolher tipo. ● Os pacientes têm graus variados de lesões. mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da lesão). ● Ao mover uma vítima. procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas. interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movimento. para então quantificar o equipamento necessário. sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente. mantenha uma posição segura e estável. ● Equipamentos normais costumam apresentar desgaste. enquanto a segunda. ● Se possível. porque a primeira traduz eficiência e segurança. ● O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização. sendo sempre almejada. apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo. por isto deve-se ficar atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo. bem como todo o pessoal posicionado e instruído.

deitada ou em pé. 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical. Imobilização com Colar Cervical A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular.1). a porção posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig. inicial 2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e tração longitudinal leve. tanto anteroposterior quanto lateral (fig. por exemplo. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da vítima. posiciona os polegares no nível do occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig. Este movimento deve conduzir a cabeça da vítima até o alinhamento total.1 – Imobilização 14. Na seqüência.2 – Alinhamento mento junto à linha média da vítima.Fig 14.3 e fig.1.3 – Medindo pescoço 163 . Fig 14.4) por baixo da mandíbula da vítima. diminuindo também o risco de lesões secundárias.5). apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do pescoço. eleva os dedos indicador e médio. Fig 14.2). 4) O Socorrista 1. 3. 14. 5) O Socorrista 2 posiciona. A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada. garantindo seu alinha. 14. fig. 3. pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital. para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical. (previamente selecionado.● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar. apóia a extremidade inferior do colar no esterno. A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colar cervical. então. 14. então. 14.

aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito. posicionando-o na linha média (fig.6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço. 14. Verificar se o colar está apoiando na mandíbula. 14.8 – Posicionamento 3) Após isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve Fig.10).5 – Posicionamento Fig. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé Fig.8). o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar. 14.4 – Selecionando colar Fig. 14. para permitir o posicionamento do colar (fig.10 – Fixação O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não exclui a possibilidade da existência de lesão cervical. 14. 14. Fig. inicialmente. no occipital e no tronco. a partir do occipital.7 e 14. então. Fig. 14. trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço.2. Portanto. 3.9). Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio.3. 14.6 – Fixação 3. para isso pressionará levemente as porções laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. visto que pode desalinhar o colar. 14. se houver indício de lesão cervical. 14.14. fixando-a com as duas mãos. 7) Por fim. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça.7 – Imobilização Fig. evitando compressão da via aérea e dos vasos sangüíneos. 164 . a face posterior do colar por trás do pescoço da vítima e. 2) O Socorrista 2 deverá posicionar.9 – Ajuste compressão lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig.6). tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro.

Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano.13 e 14. passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima.14. 14. Colocação de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes. devemos respeitar as características anatômicas da vítima em questão. Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no esterno da vítima.11 – Imobiliza Fig. 14. 14. e o coxim então será posicionado sob o tronco. 14.16 – Coxim gião occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco. espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio.12. caso não esteja afixado na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim (fig. atrás da vítima.14 – Fixa 4. 14. a situação é invertida. 14.15).16). que é totalmente plana. Nas vítimas idosas. 165 . Fig. 14.Fig. Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão da coluna cervical. porém o Socorrista 1 deve posicionar-se em pé. A espessura do coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig. No adulto. pois a re.11). haverá provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim.15 – Coxim em adulto que deve ser evitado.14).12 – Posiciona Fig. abordá-la e realizar o alinhamento cervical. desde o ombro até a pelve. aplica uma leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. mesmo imobilizado com o colar cervical adequado. 14. a altura do tórax é normalmente maior que a do crânio. 14. ao posicionar alguém sobre a tábua.A seqüência é semelhante à da vítima sentada. Na criança. 14. o Fig.13 – Ajusta Fig.

19 – Alinha Fig. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco. caso a vítima apresente lesões em ambos os lados.17). que a seguir serão descritas. procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. 14.20). 14. observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14. 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. evitar esse procedimento e substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 5.21).20 – Instala 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. podendo deixar o antebraço.18 – Posiciona Fig. os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação.19).17 – Imobiliza Fig. bem como.22). ou seja. Para a sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos.23).5. Rolamento de 90° com Três Socorristas Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. 166 .18 e 14. ou fratura pélvica. 14. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. 14. contrário ao rolamento. Fig. 14.1. facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. 14. Para que seja feita a imobilização dorsal. com a vítima deitada sobre a tábua. Imobilização Dorsal em Tábua A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada. sobre o tronco (fig 14.

é necessário desloca-la para um dos lados.7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. 9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima.26 – Passa cintos 167 . tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco. e na pelve e bandagem. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 11) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento. 10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima sobre a tábua. 14. 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima.25).23 – Rolamento Fig.24). sendo que para isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na pelve (fig 14. 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. 14. sem permitir deslocamento lateral da coluna. Terminado o rolamento.22 – Posiciona tábua Fig. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 14. para isto o Socorrista 1 deverá. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima (fig 14. sem perder o controle da cabeça. segurando respectivamente no ombro e pelve. centralizada e alinhada a vítima. 14. lateralizando a vítima.21 – Alinhamento Fig. 14. deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça. Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma: Fig. 14. 8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo. o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.24 – Aproxima tábua Fig.25 – Centraliza Fig.

Fig. de forma a conseguir manter o controle da cabeça com os dedos. 4) Após passados os cintos o Socorrista 3 abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deverá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas). sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima.29 – Fixa 1ª faixa Fig.28 – Coxins laterais 6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na testa da vítima.28).26). então. O terceiro cinto só será fixado após a fixação do imobilizador lateral de cabeça. 7) O Socorrista 2 passará. 5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição normal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrandoos contra a base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14. 14. pressionando a faixa contra os coxins.31 – Fixa braços 8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig.30 – Fixa 3º cinto Fig. 3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14. a segunda faixa do imobilizador lateral de cabeça no mento da vítima (sobre o colar cervical).27). Fig.14. 168 .30).29).27 – Fixa 1° e 2° cinto Fig. posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14. momento em que reassume o controle da cabeça (fig 14. feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para baixo. 14. 14.1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 14. 2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1. 14. pressionando a faixa contra os coxins.

35). pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passagem e a fixação dos cintos. alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento.33 – Pegada inicial Fig. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º. alinha os braços da vítima junto ao tronco. 14. 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. 14. colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima. procedendo então o alinhamento do pescoço.34). 3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima.9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14.33). lateralizando a vítima.32).31). 5. 8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14. Fig. Fig. 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical. os cintos de fixação deverão estar predispostos na tábua. observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento(fig 14.32 – Posiciona tábua 7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo (fig 14. Rolamento de 90º com Dois Socorristas Para a realização desta manobra. 4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima será rolada. 14. obrigatoriamente. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco. 10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento. Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima.2.34 – Rolamento 169 .

37 – Abordagem Fig.Fig. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima (fig 14. cabeça e coxa).36 – Centraliza rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 14.38 – Cruza tornozelo 170 .37).9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devidamente posicionada para receber a vítima e então comanda o rolamento da vítima sobre a tábua.35 – Aproxima tábua Fig. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. por exemplo. 14. Fig. 14.36). seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. 5. os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorrista dando suporte a vítima.3. pelve. Neste caso o Socorrista deverá proceder da seguinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14. no entanto é importante conhece-la pois em situações de emergência onde o Socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional pode ser útil. 14. então. caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias aéreas comprometidas ou regurgitando. corretamente centralizada. 12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve. 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. Rolamento de 90º com Um Socorrista Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar. centralizada e alinhada a vítima. 10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima. 14) Terminado o rolamento. no lado contrário ao do deslocamento. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.

41 – Rolamento 5. 14.43 – Posiciona tábua 6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima. 14. 5) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua). 4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. posteriormente. posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para poder.2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima.43).40 – Segura pelve Fig. 14. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14. Fig. tomando cuidado para não mover inadequadamente a coluna (fig 14.38). Fig. 14. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.4.39. Rolamento de 180º com Três Socorristas Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se encontra em decúbito ventral.40 e 14. por sobre o braço.42). 14. 14. 171 . devendo serem adotados as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical.41).42 – Alinha membros Fig. 3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve.39 – Troca mão cervical Fig. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. 3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento(fig 14. realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquerda na face esquerda).

Fig. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 13) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento.47 – Centraliza 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. 12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima.44). Fig. para isto o Socorrista 1 deverá.7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. 10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se fora da tábua e então deverão girar as mãos que estão respectivamente no ombro e na pelve da vítima para facilitar o rolamento sobre a tábua. segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco. 172 .46 – Alinha cervical Fig. 14.47). lateralizando a vítima (fig 14. 14. é necessário desloca-la para um dos lados. sem permitir deslocamento lateral da coluna.45).45 – Rolamento Fig.46). e na pelve e bandagem. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima. o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima. 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. 14. 14. 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua.44 – Pegada 9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima (fig 14. sem perder o controle da cabeça. 15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º.

7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima. 14. tomando o cuidado de deixar os cintos de fixação previamente preparados na tábua (fig 14. 3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.50 – Sobre a tábua Fig. 5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. 14. 2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima.51). 6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima.49). 14.49 – Posiciona tábua Fig. Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente realizar o controle cervical. 8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima. para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. Rolamento de 180º com Dois Socorristas Está técnica pode ser utilizada. 14. cabeça e coxa).48). centralizada e alinhada a vítima.17) Terminado o rolamento. 4) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua) (fig 14.50). Fig. com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima.5. porém trás menos segurança para a coluna da vítima.48 – Alinha membros Fig. lateralizando a vítima(fig 14. pelve.51 – Rolamento 90° 173 . seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. 5.

o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. 11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer. cabeça e coxa). no lado contrário ao do deslocamento.54). 5. então. mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna vertebral da vítima. pode assim comprometer. 3) Passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. Fig. pelve. 14. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.6. 10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima.53 – Prepara membros 174 . no entanto em situações extremas pode ser necessário utilizala.9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14. 2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima. também. corretamente centralizada. 14. 15) Terminado o rolamento. Rolamento de 180º com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica raramente será utilizada.Fig.52).52 – Termina 180° vical e a outra posiciona no ombro da vítima. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax.53). 12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. centralizada e alinhada a vítima. com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (fig 14. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. a medula óssea. Nesta situação o Socorrista deverá: 1) Realizar a abordagem da vítima e proceder o controle cervical.

usando a força do braço e do antebraço que passou sob a axila da vítima. e alinhar Fig. 14. 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima. segurando com uma das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo possível da axila) e com a outra mão pressiona o cotovelo da vítima contra o corpo. não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio. 14. 14. Imobilização da Vítima em Pé Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna. 6. os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente abordar a vítima por trás. fazendo o controle cervical.55 Fig. 5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na mandíbula para a testa.56 Fig. tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima. Fig. embora se encontre em pé. fixando-a contra o solo. 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à tábua.55).4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o rolamento de 180º.57 Fig.58 5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua devem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14.56). o que pode provocar danos adicionais.14.54 – Estabiliza cervical a coluna cervical da vítima. soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posici- 175 . 3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a vítima e o Socorrista 1 (fig 14. Nesta situação. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo. pois haverá flexão da coluna. 14.

podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco.60 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé. quando o rolamento não pode ser executado ou é contra indicado. para auxiliar na desce-la (fig 14. 7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua. 14. Elevação com Três Socorristas Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical. do outro membro inferior. 7. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. Fig. logo após a tábua. procedendo então o alinhamento do pescoço. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali. 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. conforme a seqüência acima definida. bem como. 7. posicionar o joelho.58). 176 .onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça. 14.Fig. 8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça. pode-se utilizar a técnica de elevação. Elevação da Vítima para Imobilização A fim de posicionar a vítima na tábua. contrário a tábua.57 e 14. que pode ser efetuada com três ou quatro Socorristas.1.59 nha os braços da vítima junto ao tronco. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o controle cervical com os antebraços.

posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve (fig 14.61 3) O Socorrista 3. 7. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. 10) Terminada a elevação. para garantir estabilidade ao movimento de elevação e a integridade física dos Socorristas (fig 14. para que uma quinta pessoa (possívelmente Fig. 4) O Socorrista 4. Então os socorristas deverão agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital do crânio da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior).62 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega que está a frente. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência da vítima para a tábua. aproveitando a posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorrista 1. posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. 2) O Socorrista 2. Fig.63).7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14. tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima. no lado oposto ao Socorrista 1. 14. 14.62). no mesmo lado do Socorrista 1. deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14.61). 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima. posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra na perna (fig 14. 9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas. no lado oposto ao Socorrista 1. 177 . 14.59). Elevação com Quatro Socorristas Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. seguindo a seqüência de fixação já descrita. a centralizada e o alinhada a vítima. Fig.60).2.63 um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja feito em bloco) .

8. os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e o imobilizador lateral de cabeça. Elevação da Tábua para Transporte Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua. é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância ou a outro local. eleva-se a tábua com a vítima até a altura dos joelhos. deixando os braços esticados. Elevação da Tábua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1deverá se posicionar na cabeceira da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.64 Fig. 2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos vãos da tábua. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. Este procedimento pode ser feito com dois. objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socorristas ou colaboradores.2. alinhada e centralizada. sob o comando do Socorrista 1. a centralizada e o alinhada a vítima.7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima. Sempre que possível.1. 14. Elevação da Tábua com Três Socorristas Sempre que a vítima for muito pesada haverá a necessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador. 8. 14. apoiando com os cotovelos na coxa. ambos com os dois pés totalmente no chão e dobrando os joelhos.65 Fig. populares. 3) Sob o comando do Socorrista 1. 8.66). 8) Terminada a elevação. visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade. próximos às extremidades (fig 14. os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. sobre a tábua.64). Neste caso: Fig.66 178 . seguindo a seqüência de fixação já descrita.65). três ou mais socorristas ou colaboradores (policiais. amigos da vítima. 14. etc). 4) Por fim.

69 e 14.73 Fig.69 Fig. Fig. 14.71 179 . Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o controle cervical.72 Fig. 7) Por fim. 14. 14.72). fixando o occipital (fig 14. incêndio.73). 14. apoiando com os cotovelos na coxa. 9. 3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua.67 Fig.68 Fig. 14.1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua.70 dos joelhos. 4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos. por exemplo: parada cardiopulmonar. eleva-se a tábua com a vítima até a altura Fig. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. 2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14. sob o comando do Socorrista 1. deixando os braços esticados. Remoção de Vítimas de Veículos 9. 14. 6) Sob o comando do Socorrista 1. 14.1. de frente para o Socorrista 1. 2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua. risco de explosão.67). 14.70). 5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. etc. Remoção de Emergência Esta remoção manual é realizada por um único Socorrista em casos de extremo risco como. junto aos pés da vítima.71 e 14.68. objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível.

mantendo o alinhamento do dorso (fig 14.3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco.74).80 Fig.79). o Socorrista senta a vítima sobre o solo.78 Fig.79 Fig. 14. 14. 6) Ao atingir uma distancia segura.75 Fig. 14. Remoção Rápida de Veículo com Utilização de Tábua Para vítimas no interior do veículo que necessitem de remoção rápida.78). 14. 14. Fig.75). 2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical.76 Fig. 9.77). 5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima. Fig. 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.76 e 14. 14. 14. 7) O Socorrista desloca a mão que segura o punho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vítima e deitá-lo no solo (fig 14.81 180 .2.77 4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14. seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14.

enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14. saindo da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig 14.88 Fig.81 e 14. o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocála no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14.85). 9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cintos e elevam a vítima do chão. 2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.3. 9. 8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle cervical.83).83 Fig.5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vítima. 14. 4) O Socorrista 1 prepara o colete.82).82 Fig. examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14. Fig.84 e 14. 7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua. 14. Retirada de Veículo com Utilização do Colete de Imobilização Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical. 14.87 Fig.80).85 6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro na tábua.86 Fig. soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vítima. 14. 14.89 181 . Fig. 14. 14.86). 14.84 Fig.

sendo então executada a fixação devida (fig 14.93 Fig. posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face.93). 14. 14. en- Fig. enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14. 8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente. fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14.90).94). 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabeça. fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.88). repetindo-se a operação na coxa contrária (fig 14. manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas. sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu. o qual ficou com suas asas laterais próximas das axilas e devidamente centralizadas no tórax da vítima (fig 14.87).92).92 Fig.90 Fig. 14. 182 . afrouxa-os e recoloca após esticar as pernas da vítima.5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete.89 e 14.91 Fig. 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas. 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio. 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça. 14. para ajudar na fixação dos tirantes da virilha. 11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva. 9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas.91 e 14. 10) O Socorrista 3 posiciona a tábua. em seguida o de baixo e por último o de cima.94 tregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fêmea do dorso. 14.

96). 14.100 Fig. 14.98 Fig.96 Fig. 14. 183 .95). Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.99).95 Fig. 5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua. 14. 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14.102 6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tábua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14. 2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14. Fig. enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua.97 e 14. segurando-as alinhadas. 14.99 Fig. 14.97 Fig.98).9.4. segura com a mão esquerda na face e a direita na tábua.101 Fig. 14. 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las. 14.

enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14.109 184 .8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vítima para na nova contagem do líder que não perde o controle da cabeça.100). pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua no chão para findar as fixações (fig 14. 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção. 14.107 Fig.105 colocar o colar. Remoção de Vítima Deitada no Banco Traseiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14. para que seja liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro cinto.108 Fig.106 Fig.101 e 14. 9. 14. Fig.103). 14.105 e 14.106).5. Fig. 14. 9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto. 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig. 14. amarra as pernas e posiciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig 14. 14.103 3) O Socorrista 3 palpa.104 Fig. neste momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tábua.102). sem perder o controle da cabeça (fig 14.104). 14. 10) O Após o terceiro avanço.

6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem.109). Fig. pelos pés ou abraçando seu tronco sem dobrar o pescoço ou membros (fig 14. a vítima é novamente deslizada sobre a tábua.108). 185 . Tração Pelo Eixo Somente nas situações de perigo iminente. como os de explosão. desabamento. aplique a técnica de tração pelo eixo.110 Fig. em que a vítima é arrastada para local seguro. Naturalmente em casos de extremo risco. 10. incêndio. 10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte. 14. 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua. 5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tábua (fig 14. 9) A tábua é removida para o chão. quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. ou seja.111).110 e 14. etc. 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tábua.4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça. segurando-a pelas mãos. 14.107). a remoção deve ser realizada por uma só pessoa.111 Se isso acontecer. PCP. o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veículo (fig 14. com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos. o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a cabeça (fig 14.

assumindo a estabilização cervical. antes do capacete. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do capacete. Retirada de Capacete Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares. para liberar o nariz. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical. caso a faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14.115). Conclusão Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. 14. o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mãos na cabeça da vítima. 14. que envolve a participação de pelo menos duas pessoas.11. é necessário utilizar esta técnica.115 . posicionar os dedos indicador e médio junto à mandíbula. 5) Após a retirada do capacete. ao mesmo tempo. porém . os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à frente. ver.113). que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de acordo com as condições que se apresentarem. lembrando o Fig.114). ficando responsável por manter aestabilização cervical (fig 14. e então apóia uma das mãos no occipital e outra na mandíbula da vítima. a fim de liberar o Socorrista 2.113 seguinte: tentar alargar manualmente as late rais para liberar as orelhas. ela pode estar usando capacete. 14. 14. 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém a estabilização cervical (fig 14. 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa. 3) O Socorrista 1 remove o capacete. Neste momento é possível adaptar o colar cervical em posição adequada (fig 14. Em alguns casos serão necessárias pequenas adaptações. Fig. 186 Fig.114 12. Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete.112).112 Fig. apoiando as mãos nas abas laterais do capacete e tentando. Retirar óculos se houver.

que necessitam de cuidados de saúde pública. guerras. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal. podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento. No atendimento pré-hospitalar. dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens. catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. acidentes com materiais tóxicos ou radioativos. No nosso país. As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo.CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS 1. Nos casos de terremotos. Os afogamentos. com quebra de toda a estrutura da comunidade.2 Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades. excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis. havendo necessidade de medi. explosões. Introdução Pela Organização Mundial de Saúde.1 Fig 28. de modo que quanto maior for esse desequilíbrio. há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento. 187 . presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves. apesar disso. hipotermia. Fig 28. mais sérias serão as conseqüências as vítimas do evento. o número de vítimas pode ser enorme. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam. em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas. a ajuda muitas vezes é demorada. normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais. onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes. os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. entre outros. incêndios. e que.das extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento. na grande maioria das vezes.

havendo. 188 . um Posto de Coe orientações. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez. tratamento e transporte. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem. enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente. o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas. próximo a Curitiba: 140 passageiros. no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. para evitar congestionamento. preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas. É preciso que haja um comandante da área no local. Acidentes com Múltiplas Vítimas com múltiplas vítimas O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV). organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas. indispensáveis para o sucesso do atendimento. 3. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade. Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo. 36 mortos no local e mais de 50 feridos. 2. consideramos acidente aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves.Como parâmetro de magnitude. ou seja. Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema. um um coordenador todos trabalhando É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento. no menor tempo possível. comunicação e controle. necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando. que são pontos capitais. Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais. identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento. conjuntamente. O conceito do melhor esforço. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente. Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. junto a mando. bem como comunicação com a central de operações. A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos acidentes. desta forma.

Diferentemente. no atendimento a múltiplas vítimas. 3. necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital.2. não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato. apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto. com várias vítimas. que se baseia na avaliação da respiração.3. A tática de triagem adotada pelo SIATE. A Prioridade de Atendimento as Vítimas obedece a seguinte ordem: 3. onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes. Com a chegada do médico do SIATE ao local. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro. possuem lesões sem risco de vida.Assim sendo. Por exemplo. É uma tática que determina prioridades de ação que. classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas. triagem significa atendê-las. enquanto solicita apoio. que assumirá a coordenação médica da situação. Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. num acidente com ônibus. o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital. 3. Cartão Amarelo Vítimas que não apresentam risco de vida imediato. obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples. dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. onde há varias vítimas presas nos escombros. 189 . quando bem utilizada. necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital. determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos. a triagem é necessária. simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar. A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. circulação e nível de consciência. pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde. gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima. não sendo necessário procedimento urgente de triagem. A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. A triagem é dinâmica e repetida. o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele. A triagem consiste de ações simples e rápidas.1. empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas. num desabamento de prédio. Cartão Vermelho Vítimas que apresentam risco imediato de vida.

porém que não possuem risco de vida imediato. não respiram. São os pacientes com: Choque.       São os pacientes com: Fraturas.  Pequenos ferimentos. Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%. Hemorragia Severa. Lesões arteriais. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente. mesmo após manobras simples de abertura da via aérea. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. TCE leve. Queimaduras em face. 4. Lesões intra-abdominais. 190 . Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico. Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões. sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. Queimaduras menores. Detalhamento das Áreas de Prioridade Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente. Traumatismos abdominais e torácicos. Pneumotórax Hipertensivo. Insuficiência Respiratória. Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar. Lesões por inalação. São os pacientes com:  Contusões. geralmente estão sentadas ou andando.4.            Amputações. Ferimentos com sangramento que necessitam suturas. Lesões extensas de partes moles. moderado.  Hematomas. Lesão de face e olhos. geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. pois do contrário elas tendem a deixar o local.ou de 3º grau maior que 10 a 30%. É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas.  Escoriações. indo sobrecarregar o hospital mais próximo.3. Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver.

enquanto solicita apoio. cartão VERMELHO. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. cartão VERMELHO. Se iniciar respiração. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical.  Múltiplos traumas graves. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando. checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. 5. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO. com poucas chances de sobrevida. também vão para essa área de prioridade. 5.2. 5. Se a vítima obedece a esses comandos. deve-se avaliar a perfusão. cartão VERMELHO. Se a vítima não obedece a esses comandos. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas. Respiração Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Perfusão O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Se demorar mais de 2 segundos. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento. Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto. Remova dentadura e dentes soltos. Técnica START Nesta técnica. Se a vítima não respira. São os pacientes:  Em óbito. 191 .1.  Queimaduras de 2 e 3 grau extensas. Nível de Consciência É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. “Ponha a língua para fora”. PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. todos os pacientes com traumatismos severos. cartão VERMELHO. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios. ou que não se enquadre em numa das situações acima. cartão PRETO.Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. é um sinal de perfusão inadequada. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”. como acima descrito.3. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. 5. “Aperte minha mão”. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. cartão AMARELO.

em contato com a rede hospitalar. Definir prioridades médicas. próximas ao local do acidente. 192 . define o hospital mais adequado. O Coordenador Operacional Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local. essas equipes fazem a identificação. Em cada uma das áreas de prioridades. Organizar e distribuir recursos. Comandar atividades médicas. Identificar-se como médico coordenar. Definir e estabelecer áreas de prioridade. Desta forma são funções do Coordenador Médico:        Assumir a coordenação das atividades médicas. que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações. Gerenciar a triagem das vítimas. preparando-as para o transporte. com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas. designando responsáveis para cada área.5. equipes de médicos.4. Além dessas tarefas. enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização.

são funções do Coordenador Operacional:        Assumir a comando. promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte. o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. Coordenar isolamento . transporte e apoio logístico.Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento. além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem. combate a incêndio. Identificar-se como Coordenador Operacional. proteção as vítimas. Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento. Congelar a área. Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção as vítimas. Dar prioridade e apoio as atividades médicas. em local seguro. de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Assim sendo. garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional. Definir e estabelecer áreas de prioridade médica. 193 . coordenação e controle da cena do acidente.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS 194 .

De acordo com a c ausa: Queda Acidente automobilístico Agressão B. sepse e coagulopatia. vasoespasmo. De acordo com a morfologia: Fraturas Lesões intracranianas D. anemia.mentais. De acordo com o mecanismo: Penetrantes Não penetrantes C. convulsões.Sistêmicas: hipotensão. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o cérebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contusão cerebral Difusas:Concussão leve Concussão clássica 195 . físicas e comporta.Intracranianas: hematomas. que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas. As principais causas de lesão cerebral secundária são: . hidrocefalia. febre. edema cerebral. hipóxia. herniação cerebral. hiper ou hipocapnia. infecções. lesões vasculares cerebrais. O tratamento do TCE baseia-se inicialmente. . hiperglicemia.TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Traumatismo Crânio Encefálico – TCE Introdução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como uma agressão ao cérebro causada por agressão física externa. hiponatremia. hipertensão intracraniana. Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. O tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do consumo cerebral de oxigênio. Classificação: A. no entendimento do mecanismo da lesão traumática.

conforme já explicado no Capítulo 7. 1.1. Hipertensão. O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais. O controle e a manipulação das vias aéreas. 1. posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica. uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana. A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal. 1. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI.2. 1. principalmente em crianças. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE. respiração e circulação são prioritários. sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertensão intracraniana. por isso. 196 . isto é.5. cujas causas mais freqüentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Avaliação de Trauma Crânio encefálico Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE.TCE é o principal motivo de morte na população jovem.craniano não produz choque.pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades. Avaliação da Reação Pupilar . 1. 1.4. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. com resposta motora não-simétrica. embora. Avaliação de Força Muscular . laceração de escalpo leve ao choque hipovolêmico. eventualmente. será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência). indicando necessidade de intervenção imediata. As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências. indica lesão intracraniana. Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial.3.Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. O sangramento intra. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE.

As lesões cerebrais são divididas em:      Fratura de crânio Lesão cerebral difusa Lesão focal Ferimento de couro cabeludo A severidade é diferente em cada grupo. pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana.Não requer tratamento específico. 2. Fratura de Crânio As fraturas são comuns. isquemia e hipertemia.O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral. estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral. assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida a hipóxia. em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Tipos Específicos de Trauma Craniano Após avaliação inicial e reanimação.1. somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. Independente da escala de coma de Glasgow. A identificação da fratura de crânio é muito importante. o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral Fig 13. sua severidade e uma deterioração neurológica. Atençãoas fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas. apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria) Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica) Fratura com afundamento craniano 2. 197 . mas nem sempre associadas a lesão cerebral. Fratura linear sem afundamento . devendo esse paciente ficar sob observação. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência.

3 – Equimose retroauricular.4 – Equimose periorbitária. indiretamente. Fig 13. Fratura de base de crânio .2 – Fraturas de Crânio Fratura de crânio aberta . a suspeita surge devido a presença de ar intracraniano e opacificação do seio esfenóide. mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle. sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim).Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral. 198 . Fig 13.Pode não ser uma emergência cirúrgica. equimose na região da mastóide (sinal de Battle).Afundamento craniano . Geralmente o tratamento é cirúrgico. essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano). dependendo da lesão cerebral.O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia). exigindo tratamento cirúrgico. Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional. Sinal de Batle O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio. com retirada e elevação do fragmento ósseo. Olhos de guaxinim Fig 13.

2.2. Fig 13.3. via de regra. é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral. 2.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira) 199 . com posturas de descerebração ou decorticação. Concussão – Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica. náusea e vômitos. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma. de 50%. geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal. com possível confusão ou amnésia temporária. Lesão Cerebral Difusa Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração). Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. necessita de cirurgia de emergência. leva a interrupção das funções cerebrais. normalmente exigindo tratamento cirúrgico. Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado. mas sem sinais de localização. O paciente pode apresentar cefaléia. devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia. hemorragias e hematomas. caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas. pois esta. Lesão Focal As lesões focais consistem em contusões. nos casos mais severos. com mortalidade de 33% e.

as vezes. ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura. como cefaléia. vômitos. tamanho e rapidez de sangramento. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). a fratura de crânio está ou não presente. o quadro clínico também é variável. Subdural Epidural Intracerebral Fig 13. alteração do nível de consciência. e uma pequena porcentagem devido a lesão de seios da dura. anisocoria e alterações sensitivas e motoras.Hemorragia meníngea. . Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou. A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias. pode ocorrer compressão de tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão. Sua evolução é rapidamente fatal e. em geral. Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais. essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais. Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico. Devido a grande variação de local. caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental. principalmente da artéria meníngea média. de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. O prognóstico é bom com intervenção imediata.5 – Hematomas Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez. alteração pupilar contralateral ao hematoma.Contusão – Única ou múltipla. e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica. Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. geralmente associada a uma concussão. se subdivide conforme sua localização Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural. irritabilidade. 200 . Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão.

e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia. Se houver parada respiratória. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil. pela possibilidade de lesão cervical associada. LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica. Avaliação de Emergência No atendimento a vítimas de TCE. tratamento clínico. maior a probalidade de lesões graves e até letais. Realizar avaliações neurológicas sucessivas. determinar imediatamente se as pupilas são simétricas ou não e se há déficit motor localizado. pela compressão de centros vitais. presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor. 3. Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e.Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea. pois podem demonstrar tendência a estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução). 2. e para a vigilância da respiração. Se estiver igual ou menor que 8. Fixá-Io se for o caso. Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio. com ênfase especial para aproteção da coluna cervical. que pode ficar irregular e deficitária.4. o escalpe geralmente causa poucas complicações. para que ele não produza lesões secundárias no transporte. levar ao choque hipovolêmico. em adultos. sempre procurar outra causa para o choque. permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária. o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. .Hemorragias e lacerações cerebrais Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localização. 201 . A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida. a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo. É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparência dramática. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão. iniciar imediatamente manobras de RCR. especialmente em crianças.

2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas Assintomático Cefaléia e/ou tonturas Pequeno risco Hematoma. agravando o quadro. À vítima desorientada e agitada.1. resposta verbal. o que facilita o retorno venoso. garanta-lhe proteção. Avaliação Primária ABC – Vias aéreas. Havendo ferimento. abrasão de . AVDI: Alerta. Tratamento de Emergência As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus.Tabela 13. 5. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE 5. porém firme. a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos. respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical. sem resposta 202 contusão. pois em caso de fratura de crânio. couro cabeludo Alteração de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação alcoólica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vômitos Moderado risco Amnésia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crânio Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio Suspeita de abuso em criança Depressão do nível de consciência Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência Lesão penetrante ou afundamento craniano 4. Seja gentil. laceração. porém sem exercer pressão no curativo. atenuando o edema. resposta a dor. Realização de exame neurológico rápido. enfaixe a cabeça.

Nulo 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Estímulo Doloroso Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras sem sentido Sons incompreensíveis Não responde Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua. Avaliação Secundária Inspeção Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido Palpação Fraturas Lacerações com fraturas Inspeção das lacerações do couro cabeludo Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor Determinação da escala de coma de Glasgow . observando sinais de deterioração 203 .ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW: Abrem Abertura Ocular Melhor Resposta Motora Não abrem Comando Verbal Espontaneamente Comando verbal Dor Obedece Localiza a dor Reação inespecífica Decorticação Descerebração Não responde .2.Avaliação pupilar: simetria e reação a luz Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5.

Tratamento: 1. Sedação: Narcóticos: fentanil ou morfina Hipnóticos: propofol ou midazolam Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe 6. de acordo com valores obtidos. Volemia: Manter normovolemia Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides (soro fisiológico) Evitar utilização de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico 4. se necessário Intubação orotraqueal se Glasgow < 9 . Manter pressão arterial média ≥ 90mmHg. 5.hiperventilação cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Após. com o objetivo de manter pressão de perfusão cerebral maior que 70mmHg. Controle do sódio: Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio. nos pacientes e 7. 2.25 – 1g/Kg em bolus (10 minutos). através da otimização da oferta da diminuição do consumo cerebral de oxigênio. Manter vias aéreas pérvias: Desobstrução de vias aéreas Avaliação da respiração e ventilação Oxigenioterapia suplementar. Decúbito elevado a 30º com cabeceira centrada 10. Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas. 9. Monitorização da pressão intracraniana (PIC). se acordado com a equipe de neurologia. com traumas graves. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia Dose: 0. 204 . utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermia para proteção cerebral. Normotermia: Se necessário. Manter abaixo de 20mmHg. Evitar lesões secundárias. Se hipotensão: cristalóides ou drogas vasoativas (primeira opção: noradrenalina) 8.

. . Corticosteróides: não recomendada utilização. pós-TCE grave.hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na região cefálica e na região lateral cervical) . Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas.Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuição do consumo cerebral de oxigênio e pelo bloqueio da cascata inflamatória. Introduzir dieta (vo.utilização de colchão térmico ou lavagem gástrica com soro gelado. 17.Craniectomia descompressiva: à critério da neurocirurgia. Se hipertensão intracraniana persistente: . Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 12.11. investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 15.indicações: pós-PCR.trombótico. enteral ou parenteral) o mais precocemente possível 13.deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o de forma lenta (1º a cada 8 -12h). Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as condições clínicas. 205 . pós-AVEI extenso . feito Efeitos adversos: . PCR e coleta de culturas diariamente) coagulopatias distúrbios hidroeletrolíticos hiperglicemia aumento da amilase .infecções (solicitar hemograma. heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg sc 1x/dia) – após liberação da equipe de neurocirurgia 16. Passagem de sonda nasogástrica ou orogástrica (se trauma de base de crânio ou fraturas na face) 14. dispositivo anti.

Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central. 14.indicada a passagem nasogástrica. prancha rígida e mobilização em bloco). Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. 5. é contra. Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda da base da língua. Se lesões faciais: não aspirar narinas. manutenção de pressão arterial média ≥ 90mmHg. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita). 13. Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas. 206 . Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. Oximetria de pulso. aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação. Avaliar distensão. Se necessidade de bomba de insulina.Cuidados de enfermagem: 1. Manter vias aéreas pérvias: quando necessário. devendo ser feita orogástrica. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia. 8. Protocolo de avaliação neurológica 2. Evitar uso de soro glicosado. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º 10. 7. 9. glicemia capilar de 1/1 hora. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico. 15. para quantificação da volemia. 6. hematoma e dor em região abdominal. retirar assim que possível. 4. Capnógrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. 12. Avaliação da respiração e ventilação Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC. Controle da temperatura (manter normotérmico). para detecção precoce de qualquer nível de hipoxemia. Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora. Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical.

ferimentos corto-contusos e saída de secreções.manter a pele hidratada com creme hidratante. Se hipertensão intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins .descartado trauma raquimedular. condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos. membros inferiores e superiores. .16.proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins.colchão perfilado. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP 207 .inspecionar couro cabeludo. . realizar mudança de decúbito a cada duas horas. 17. Cuidados com a pele: . protetores de calcâneos e de cabeça. . genitálias.

lesões concomitantes. crianças maiores e adultos consideram proteger a face). a consciência da aparência da face e sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda. que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só.Três décadas atrás. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética. Estudos subseqüentes apoiaram esta informação. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos. mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial é a queda. com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Introdução O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidade de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de saúde. Leis rigorosas de controle de velocidade.1. 208 . crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqüências de seus atos. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda. seios e dentição. olhos. Fig 17. cinto de segurança e uso de air bag. por extensão. uso obrigatório de capacete. os padrões ficam semelhantes aos adultos. Nesta faixa etária: a locomoção e equilíbrio são diretamente proporcionais a idade. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas. Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal. quando disponível.TRAUMA DE FACE 1. principalmente de dentes (45%) e nasal (25%).1 – Trauma de face O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas décadas. 1. são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores. mas também. na faixa etária dos 15 aos 19 anos. apontaram acidentes por veículos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). pode acometer o cérebro.

Traumas dos 40 anos ou mais Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face. identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima. motocicleta. além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas.3.5%). cujo principal mecanismo de trauma é a queda. Cuidados de Emergência Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária. Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese. Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55. As causas são diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito. 209 . 1.1. Queda é o principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas (por exemplo. e acomete todas as idades. de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a vítima. não podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente produtiva. como queixas visuais. evitando-se a violência interpessoal. osteoporose). A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação escolar. É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas. Além de serem dramáticos pela sua aparência. Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atropelamento. esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária.4. Seguida de quedas em razão do uso de álcool e drogas. mas sua recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações hostis. parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. Conclusão O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma. 1. A otimização do design interno dos domicílios e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos. de acidente de carro. 2.2. liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência. Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino).

são mais freqüentes entre os meninos e. flecha. Entre os agentes causadores. na atividade profissional e no lazer. entretanto. etc.pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento.2 – Anatomia do olho Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos. etc. na indústria de vidro.Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução das vias aéreas. Fig 17. precisa conduzir o caso adequadamente. Tendo sido liberadas as vias aéreas. etc. principalmente. prego. são mais comuns os traumas em crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca. as contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem. 3. Na atividade profissional. na construção civil. 210 . Aquele que dá o primeiro socorro. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar. Em oftalmologia. a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia. na maioria das vezes. e que. traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria química. No ambiente doméstico. brinquedos. os objetos pontiagudos. substâncias químicas. é pequeno o número de emergências que necessita tratamento imediato. provocados por eles próprios. no trânsito. nas crianças. em crianças. tesoura.).nos acidentes automobilísticos.

pálpebras e do globo ocular. 211 . A visão dupla é uma queixa característica nesse caso. é um dado importante a investigar. ocluindo o outro. hiperemia. sem apertá-lo. 3.4 – Trauma de olho Acuidade visual – verificar a visão de cada olho.3 – Trauma de olho Durante o exame. mesmo de modo rudimentar. Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos traumatismos cranianos. a procura de paralisia dos músculos locais.1. perda de líquidos oculares etc. não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular. Diagnóstico Exame externo – observar as condições da órbita. perfurações. Fig 17. lembrando-se de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado.Fig 17. Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares. Pai-par o rebordo orbitário a procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos empalados.

úlcera de córnea. as mais freqüentes são as químicas. pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares. etc.1. 3. o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente.2. não removê-la. Além dos problemas imediatos. glaucomas. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos Fig 17.6 – Trauma ocular perfurante 212 . cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos. proteger o olho. No caso de perfuração ocular. Mantenha a vítima em decúbito dorsal. 3. irradiação e ultrasom. O melhor tratamento é a profilaxia. devemos sempre. causando comprometimento de intensidade variável.5 – Trauma de face Costumeiramente os traumatismos são divididos em: Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes). evitando manipulação excessiva. Das queimaduras. inclusive podendo causar a necrose ocular. cataratas. Havendo objeto penetrante no olho. Não mecânicos: como as queimaduras térmicas. porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqüências do trauma. químicas por.2. produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade variável. na presença de perfuração. Se o corpo estranho estiver protuberante. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular. são freqüentes seqüelas como: simbléfaro. elétricas.3.2.2. Atendimento de Emergência Fig 17.

Queimaduras Químicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. difíceis de serem retirados.as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou cortocontusos. as queimaduras com ácidos são instantâneas. dobrá-la contra a haste de cotonete. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis.3. cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do olho.4. prestando atenção especial a parte interna das pálpebras.1.2. água estéril. Geralmente.2.2. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente. As queimaduras por álcalis (bases fortes. Enxaguá-los durante o transporte inclusive. é importante administrar tratamento o mais rápido possível.3. Dependendo do agente químico. 3. porém. as vezes. Olho roxo . O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente.2.3. Fig 17. visando a imobilizar o atingido. Por isso.2. puxando os cílios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos.1. como amônia.3. Corpo estranho sob pálpebra Expor a superfície interna da pálpebra superior. com equimoses no tecido subcutâneo. de coloração avermelhada.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra 3. com risco de agravar a lesão. A rapidez é de grande importância. cal etc. com fino jato de água da torneira ou.2. Corpos Estranhos 3. 3. 3. Laceração das pálpebras . sem limites nítidos.2. Não mobilizar o corpo estranho. 213 .2.2. se possível.2. então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido. Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são.traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos. posicionada com a outra mão.) tendem a ser mais profunda. de preferência ainda no local onde se deu o acidente. penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da córnea e conjuntiva. a queimadura ocular leva até a cegueira.

Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. Fig 17. as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido. enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado.8 – Anatomia do ouvido 214 . e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. o tímpano vibra com a mesma freqüência da onda. a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. e do nervo auditivo. Logo. os movimento do tímpano coloca o martelo. porém sem seqüelas graves. Os traumas provocados por radiações. O raio ultravioleta. O ouvido interno consiste de uma cóclea. as queimaduras graves provavelmente também atingirão face. O tímpano é uma membrana muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. O líquido e as células nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição. Queimaduras Térmicas Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos. comum nos aparelhos de solda. Devido ao reflexo de piscar. acionar o médico supervisar. Transportar a vítima ao hospital de referência. Assim. corpo e as vias respiratórias. canais semicirculares. A orelha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. a bigorna e o estribo. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles. O estribo é conectado ao ouvido interno.5. como o infravermelho. barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e variáveis.2. Após prevenir ou tratar as complicações citadas. eles simplesmente servem como acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do corpo.3. podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. leva a erosões corneanas extremamente dolorosas. as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam as pálpebras. O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar. Esta vibração ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo para o cérebro. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções. Somente quando o som alcança o tímpano. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula nervosa. Como ela está conectada ao martelo. consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados . A orelha também canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Nesse caso. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. pois essa vítima é candidata a entubação de vias aéreas. a energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido. 4.o martelo. a bigorna. na separação do ouvido externo e médio.

4.2. Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura transversa. Trauma Fechado de Crânio Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça. O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio. Costuma haver saída de líquor pelo conduto.1. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados.1. 4. tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes. As lesões do ouvido médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado. 215 . é a fratura longitudinal do osso temporal. elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto.1. junto com sangue.1. entretanto. Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões. 4. 4.1. pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio. entretanto. abrasões e lace rações. criando uma perda auditiva condutiva. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota. incluindo FAF do ouvido e osso temporal.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabeça.4. ou severo.1. acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso temporal e ouvido médio. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos.1. Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe. Se o tiro não causa morte instantânea. causadas por raspões ou traumas diretos.2. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor.1. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em fraturas transversas.

5. os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. epistaxes e pólipos afetam o nariz. distúrbios como infecções. sem compressão. Em orelha seriamente mutilada.2. posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril. As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e sangram bastante. apenas para absorver os fluidos. aplicar curativo espesso. Devido a sua posição proeminente. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite). destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem.9 – Trauma de orelha Havendo ferimentos no conduto auditivo externo. e transportar a vítima. Atendimento de Emergência As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estéril. Além disso. Fig 17. entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha. retirar coágulos ou ocluir o conduto.10 – Anatomia do ouvido 216 .4. Colocar o curativo bem-frouxo. Os ossos da face contêm seios. antes de transportar a vítima. mas não para controlá-los. o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos. Em seu interior. Fig 17. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo. existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal.

mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.3.Mais freqüentemente. Fraturas do Nariz Fig 17.ex.1.. dependendo do tipo e local da lesão. geralmente. Caso haja líquor. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p. A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa.. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento. algum grau de deformidade. Mais comumente. a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado. lidocaína). Atendimento de Emergência Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma. Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento.11 – Trauma de nariz e lábio Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face.2. 5. Não havendo líquor misturado ao sangue. 5. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes.5. o sangue provém da área de Kiesselbach. a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento. o médico busca a sua origem. suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. dor.Habitualmente. o diagnóstico da fratura pode ser difícil. edema e. a epistaxes pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz. fenilefrina) e um anestésico local (p. examinar cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue. Para ajudar na coagulação. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente. a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 217 . Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.ex. Quando isto ocorre. tentar conter o sangramento. acarretando sangramento nasal. localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos.

6. 6. Fig 17. Por essa razão. geralmente. As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades). realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital.2. Freqüentemente.1. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento intracraniano. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e. Havendo fratura. a mandíbula deve ser mantida no lugar.13 – Trauma de mandíbula 218 . O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar). Traumatismo na Boca 6.12 – Trauma de boca Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna cervical. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secreções e. Fig 17. se necessário. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico. Por isso. freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma lesão medular. a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. fazer compressão com gaze. a aplicação de panos frios molhados no nariz. No caso de suspeita de fratura do maxilar. com a cabeça levemente fletida para trás. que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. com os dentes cerrados e imóveis.ou 5 minutos. antes do tratamento de uma fratura de maxilar. Posicionar a vítima sentada. face e pescoço costuma ser efetiva. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula).

Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado. 6. com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. 6. Recolocar o dente no alvéolo.5. pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas. a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente.4. Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico.A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou. evitando cortar a respiração do paciente.3. Os cuidados médicos devem ser instituídos o mais breve possível. de preferência. deve realizá-lo com cuidado. na posição mais correta possível. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico. 6. Quem realizar o enfaixamento. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico 219 . Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na Arca da Óssea: Limpeza. curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico.

comprometendo os pacientes com faixa etária entre 15 e 40 anos de idade. tratamento. Outras causas importantes são queda de altura. A principal causa destas lesões são os acidentes envolvendo veículos automotores. reabilitação e manutenção destes pacientes. A lesão é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 4:1. Figura 1 – Figuras esquemáticas de fraturas da coluna Devido a esta grande incidência e custos elevados no diagnóstico. a patologia é considerada como um grande problema socioeconômico. somente nos EUA (Fig. traumatismos esportivos. seqüelas e mortalidade em relação aos demais segmentos vertebrais (Fig. 2). Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da coluna vertebral.TRM Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vida moderna. mergulho em águas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros urbanos têm apresentado incidência crescente com o aumento da violência. 1). Figura 2 – Lesão da coluna cervical com deslocamento (fratura – luxação) 220 . que está associada também ao maior índice de complicações.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR . e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grande morbidade e 5% de taxa de mortalidade. A localização anatômica mais comum de lesão medular é na região cervical.

No atendimento hospitalar. para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar o paciente de forma segura. É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente deve ficar imobilizado. o canal raquídeo e a arquitetura vertebral. As radiografias da coluna torácica. Também deve-se incluir nesta categoria os pacientes vítimas de traumas severos. torácico ou abdominal deve ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. Avaliação radiológica e diagnóstico por imagem A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente.Avaliação clínica e abordagem inicial Todo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico. mostram com fidelidade as estruturas neurais. a história do trauma e o exame físico geral são fundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas. O estudo com ressonância nuclear magnética (RNM) e a tomografia computadorizada. respectivamente. no tratamento cirúrgico. A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar dano medular adicional. lombar e pelve também são fundamentais. pacientes inconscientes (desmaiados) e todos os pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo que apresentem movimentos com os membros. 3). na medida do possível. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funções vitais básicas. Figura 3 – Ressonância magnética de uma Fratura-luxação da coluna cervical 221 . cervical. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção do transporte. tanto tempo quanto for necessário até a chegada de equipe especializada. auxiliando quanto à etiologia do dano neurológico. bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig.

As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos. movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão” Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações: TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico TRM Cervical. Nesta etapa.   222 .O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. com comprometimento neurológico abaixo desse nível. geralmente transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1).formigamento. Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes. por isso. a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1). mantendoa assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. diminuição da sensibilidade e parestesias . é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado as vítimas. “O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação. quedas. incluindo avaliação clínica e imobilização. Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna. geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular . Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão. Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal. São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:  Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. automobilístico Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente Localizações mais freqüentes de TRM: cervical – Entre associado a TCE. acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo.). amortecimento etc. mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular.paresia) e sensitivas (anestesia.

alteração sensitiva abaixo do nível da lesão Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos. dessa forma se localiza o nível da lesão. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze. limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentação. 223 .2. Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM. sendo essencial a imobilização cervical. examinar a coluna vertebral cuidadosamente. Avaliação Vertebral Examina toda a coluna vertebral a procura de:      Dor localizada Deformidades ósseas Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra Desvio de traquéia 2. ou seja. 1. Vítimas conscientes Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. ou seja. avaliando:     Déficit de força muscular. em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna. caso contrário. subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque. diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular Déficit de sensibilidade. Avaliação Medular Pesquisar alterações neurológicas. perguntando se a vítima está sentindo o objeto.1. Evitar movimento de membros fraturados. Vítimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico. sempre comparando um lado com o outro. com a vítima em posição neutra. Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres 3. realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares. dor. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro.Para o diagnóstico de TRM. 3. Avaliação do TRM 3. verificando deformidades.

4. Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo. Imobilização com colar cervical Imobilizador Lateral De Cabeça Colete Dorsal (Se Necessário) Imobilização Em Tábua Longa E Encaminhamento Ao Hospital De Referência 224 . sem sinais de hopovolemia Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar a parada respiratória devido a paralisia de musculatura respiratória – diafragma. pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor. Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões. na imobilização de toda a coluna vertebral. por manuseio inadequado. Tratamento O principal objetivo no atendimento a vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes. NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO. Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM: Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a paralisia de musculatura intercostal. causando dificuldade respiratória e hipoventilação.Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:       Ausência de reflexos Respiração diafragmática Flexão apenas de membros superiores Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula Hipotensão com bradicardia.

4 mg/Kg em infusão constante por 23 horas. administram-se 5. como o mesilato de tiralazade. É importante lembrar a ocorrência do choque neurogênico (hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes com lesão acima de T6 para evitar-se a administração de líquidos e conseqüente sobrecarga hídrica.O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial. A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula espinhal. com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study). têm sido também utilizadas. nos quais foi observada uma melhora neurológica significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. realizados em 1990 e 1992. e 45 minutos após essa dose em bolo. de modo que o tratamento específico da le. A metil prednisolona tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas neuronais. ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na remoção do capacete. A metil. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vítimas de acidente. administrada em bolo durante 15 minutos. (Figura 11) O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e o restabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas. Figura 11 . ainda fora do ambiente hospitalar. são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitos colaterais dos corticóides. A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso. pois.Desenho. atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais livres. A dose total de metil-prednisolona é de 154. e outras drogas.são do segmento vertebral com lesão medular é realizada somente após a resolução dessa fase.teróides ou lazaróides. também. A imobilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a confirmação da ausência de lesão.2 mg/Kg de peso em 24 horas. durante o resgate e transporte dos pacientes. e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o 225 . que é da classe dos compostos conhecidos como 21-aminoes.prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição da peroxidação lipídica. respiração e circulação). com o objetivo de evitar lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes.

estabilização do segmento vertebral lesado. disseminada principalmente nos EUA. a redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de tração. restauração da estabilidade do segmento lesado. A utilização dessas drogas. O tratamento definitivo da lesão. Outra vantagem adicional dos modernos métodos de fixação vertebral é a possibilidade da mobilização precoce dos pacientes. de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperação. devendo ser realizado o mais precocemente possível. a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. nos traumatismos raquimedulares. Após esse período. tem. desde que as condições gerais do paciente permitam. 226 . no segmento vertebral fraturado. como principais objetivos. Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o realinhamento do segmento vertebral lesado. prevenção de complicações gerais e locais. o que facilita a reabilitação no período pós-operatório. restauração do alinhamento da coluna vertebral.trauma. tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso definitivo sobre o papel protetor delas. e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado. a preservação da anatomia e função da medula espinhal. sem a utilização de imobilização externa.

manutenção da ventilação. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não)      Hemotórax Tamponamento Cardíaco Contusão Pulmonar Lesão de Grandes Vasos (aorta. grosso modo. o que poderá causar um pneumotórax no paciente. na maioria das vezes. veias cavas) Outros 3. a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. seja ele clínico ou cirurgião. não se necessita de grandes cirurgias. 2. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato a vida e que. Quanto ao Agente Causal    FAF FAB Acidentes Automobilísticos Outros 2. involuntariamente. por outro lado. geralmente. Além disso. a maior velocidade dos automóveis. inspire e feche a glote. portanto. mas sim de um efetivo controle das vias aéreas.1. No trauma direto. Mecanismos de lesão Trauma direto – Neste mecanismo. devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que. pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido. são observadas durante o exame secundário. Fechado: São as contusões. apresentando um bom prognóstico. ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno. os ferimentos. e dentro desta. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). da volemia e da circulação. para salvar a vida de um traumatizado torácico. a parede torácica absorve o impacto e o transmite a víscera. 227 . Classificação 2. artéria pulmonar.2. em parte. a sua incidência e. o maior poder lesivo dos armamentos. Nesse caso. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. Quanto ao Tipo de Lesão:   Aberto: São. Isto se deve pelo aumento do número.3. nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo. coração e vasos. a violência urbana. portanto.TRAUMA DE TÓRAX 1. pois. poder energético e variedade dos mecanismos lesivos. 2. Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico. além de outros fatores. como por exemplo. ao perceber que o trauma irá ocorrer.

o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia.). causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos. apresentando cianose cérvicofacial e hemorragia subconjuntival. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. Em crianças. 4. este mecanismo é de primordial importância. construção civil. pela baixa energia cinética. etc. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade. pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido. etc. se a compressão for prolongada. estilhaços de explosões. visto que a caixa torácica é mais flexível. que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados. as deficiências respiratórias e circulatórias. Após cerca de 24h. o paciente terá dor local. na eminência do trauma. como. arritmias graves. respectivamente. porém sem alterações no momento do trauma. causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. com o intuito de se proteger. como tiragem de fúrcula. Em determinadas situações. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão. o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. assim. a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão. diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca. No coração ocorre. que são seus pontos de fixação. Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas. escavações. podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente.).Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos. comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma. geralmente. provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios). Já em quedas de grandes alturas. objetos pontiagudos. 228 . sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto. pela lei da inércia. a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente. podem ocorrer lesões da valva aórtica. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica. irregulares. por exemplo. Na desaceleração brusca. como já visto anteriormente (O acidentado. causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis. mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar.mento arterioso. evitando. o volante de um automóvel. mal delimitadas e. pode causar asfixia traumática. Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução por corpos estranhos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas. etc. fechando a glote e contraindo os músculos torácicos. Nesse tipo de trauma. No momento do choque. no entanto. particularmente em pacientes com alterações da consciência. “prende a respiração”. quando o indivíduo cai sentado ou em pé. projéteis de arma de fogo etc. Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. batimento da asa do nariz.

repetir a radiografia em outras incidências. logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressão. etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos).1. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. as espículas se direcionam para fora. fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. Ela deve se ravaliada com bastante atenção. através da amplitude dos movimentos torácicos. Fraturas de costelas É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica. regularidade. 4. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância. freqüência. simetria da expansibilidade. fraturas no gradeado costal. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção. Obs. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax.Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax. procurando-se bem a fratura e.1. do pulso (qualidade. avaliando o padrão respiratório. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas. podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Diagnóstico Dor e possível crepitação a palpação de ponto localizado (fraturado). Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório.diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural. porém. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. etc.1. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode Apresentar lesão não visível na radiografia. com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico). 4. 4.1. afundamentos e fraturas de esterno. 229 .1. bem como de estase jugular e perfusão tecidual. enfisema de subcutâneo.1. Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial. nos casos de dúvida. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos.

4. indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se insuficiente. 4.1. da área flácida. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave.presença de movimento paradoxal do fraturada a inspiração e abaulamento a expiração. determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico. podendo-se ver a sua mudança de posição. Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes. dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares.1. Conduta Fig 16. fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax). Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade).1.4. Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente. por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica. Diagnóstico À inspeção. conforme a radiografia for inspirada ou expirada. com intensa dor. depressão da região À palpação nota-se crepitação nos arcos costais a respiração.2. não complicada.2. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de outros órgãos. faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax. tórax.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Na fratura simples.1. 230 . Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas. isto é.2.1.

garantir a oxigenação mais completa possível. sendo que nos casos mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida. além de reposição volêmica.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais.2 – Deformação evidente de tórax 4.2. laceração pulmonar e pneumomediastino O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória. pois esta. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica.Fig 16.1. É importante. então.2. Conduta Fig 16. devido a ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca. além de não proporcionar melhor prognóstico. 4. mas de alta mortalidade. frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação. ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. Fraturas do Esterno São lesões raras. a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão. ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. ruptura traqueobrônquica. 231 . administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação.3.1.

já que. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral.Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico. acidentes viários. queda da hematose e uma hipóxia aguda. Diagnóstico Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar). ou uma espícula óssea.1. com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer.1. Nos casos de pneumotórax hipertensivo. Pneumotórax Aberto É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo). Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo).2. no entanto. Pode ser causado. 5. apenas com os dados do exame físico. por. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca. os músculos da parede torácica tamponam a lesão. por exemplo. aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular). de uma costela fraturada. perfurando o pulmão. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural. 5.1. em última instância. o que ocasionará. com torção das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar a morte.1. Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. 5. Hipertimpanismo a percussão. Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças). podendo levar a compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. 232 . nesses casos. o colapso pulmonar. Simples x Hipertensivo. Alterações da Cavidade Pleural 5. Nas contusões. o que é incomum. Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: Aberto x Fechado. Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos. dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura. devido a "arrancamentos" de caixa torácica. uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax. levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica.

no trauma penetrante e na contusão torácica. tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração.5 – Curativo de 3 pontas Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento. Pneumotórax Simples O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada. etc) em três de seus lados. formar um pneumotórax hipertensivo. Fig 16. evitando. assim.Fig 16. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade a percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax.1. e fixado com fita adesiva (esparadrapo. na expiração. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula. devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar.3.4 – Pneumotorax aberto Fig 16. onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido. 5.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotórax hipertensivo 233 . principalmente. desse modo.

Pneumotórax Hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). ser confundido com tamponamento cardíaco. até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural. lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. hipotensão. taquicardia. 5.O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC). É caracterizado por dispnéia intensa. inicialmente. hipersonoridade. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. 5. de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta. Ocasionalmente.1. distensão das veias do pescoço (estase jugular). na linha axilar média (LAM). líquida nos casos 234 . fígado ou outros órgãos. a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma.2. deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco. colapsando completamente o pulmão do lado afetado. que leva a hipóxia. artéria pulmonar ou mesmo do coração.1. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido a compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas). todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico. Hemotórax (HTX) É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar. desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Diagnóstico Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa volumosos Propedêutica de derrame pleural. diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto.2. O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair. 5. ausência de murmúrio vesicular unilateral. Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave. Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). o PTX hipertensivo pode. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto. Pela semelhança dos sintomas. artéria subclávia.4. desvio da traquéia. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna.

o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. de aspecto leitoso e rico em células linfóides. seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h. complementado por uma dieta rica em triglicérides. se na evolução.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou.500 ml.A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1.3. é caracterizado o quilotórax. deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado). durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX). na presença de sangramento persistente. 235 . mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax. porém quando se drena um líquido vertente. Quilotórax O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax 5. A outra indicação é nos casos em que.000 a 1. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e. caracterizado por esses por drenagem inicial de 1. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. Além disso. Fig 16. deve ser feita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. que aceleram a cicatrização da lesão do ducto. a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido. apesar da drenagem. Alguns autores alertam que. O diagnóstico é semelhante ao HTX.

em alguns casos. A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck.1. principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até dois litros de sangue). que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca. 236 . já citado anteriormente.1. Pode ocorrer também estase jugular. ausência de resposta após aspiração. levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso. comprimindo as câmaras cardíacas. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo. dos grandes vasos.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas.6. dispnéia. ao contrário. A dissociação eletromecânica. Bulhas cardíacas abafadas. podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. causando um grande déficit da "bomba" cardíaca. como este é muito pouco distensível. não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico. ou dos vasos pericárdicos. promovendo restrição diastólica e colapso circulatório. taquicardia e cianose de extremidades. que diminui a pré-carga. O tamponamento cardíaco resulta. no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas. pulso paradoxal. faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular. 6. Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e. Tamponamento Cardíaco Presença de líquido na cavidade pericárdica. Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento). Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso a inspiração profunda). Fácies pletórica. o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. sendo que os dois primeiros sinais. na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo. no entanto.1. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico. nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos. mais comumente. no TC "crônico". diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo. mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. 6. Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). de ferimentos penetrantes. que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC). Diagnóstico Trauma sobre a região torácica anterior. sugere TC.

logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico. A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima.2. se necessário. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. apenas 10% chegam vivas ao hospital e.6. tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. 237 . há formação de grande hematoma periaórtico. 8. O tratamento definitivo pode exigir alterações a medida que o tempo passa. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. Lesão de Grandes Vasos Fig 16.8 – tórax (contusão pulmonar) Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas. predispõem a necessidade de entubação precoce e de ventilação mecânica. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente. pois. ou seja. tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal. 7. sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente.em que há o mecanismo de desaceleração súbita. passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. inicialmente. Os sobreviventes se mantém vivos por um período. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. destas. Enfermidades associadas. pelos quais se procede a compressão do coração entre o esterno e a coluna. A insuficiência respiratória pode ser sutil e. 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados. com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente.

Carnagem ou voz rouca.1.1. Diagnóstico Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço). Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias). Enfisema subcutâneo cervical. Conduta Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia. Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas.1. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura. 9. o exame físico não mostra alterações significativas. 9. Diagnóstico História do trauma com possível desaceleração súbita. Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior.1. 9.8. 238 . Crepitação dos anéis traqueais a palpação cervical. 9. Laceração traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais. O local mais comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito. também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região. Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado.1. fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura.2. Desconforto respiratório. 9. Diagnóstico História do trauma (desaceleração súbita).1.2.2. Nos doentes em que a lesão está tamponada. Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. 9.

As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento). principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. Fig 16. na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e.2. 239 . principalmente. Lesão Esofágica O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna. mas não menos importante. porém. Após a recuperação da ventilação .Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino.2. broncoplastia ou traqueoplastia. por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico. caso a lesão esteja bloqueada pela pleura). pneumotórax ou atelectasia total do pulmão.toracotomia rapidamente para sutura da lesão. em segundo lugar. pela história clínica. pelo tipo de trauma. menos freqüente. haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. nos ferimentos externos torácicos. Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão. O diagnóstico é dado. caso isso não ocorra. 10. Conduta Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural. realizar entubação seletiva contralateral. pelo borbulhamento contínuo do selo d'água. o tratamento se dá espontaneamente. 9.

Assim.2. a fase evolutiva da doença.de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica. mantendo-se o doente em jejum oral por. ao contrário de outras lesões graves.quando não diagnosticado precocemente iniciase a seqüência sintomática da lesão do esôfago. Diagnóstico O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido. com mediastinite representada por dor e febre. iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura. manifestam-se por mediastinite.1. Quadro infeccioso grave. não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico. 10. Na fase tardia (após 12 a 24 horas). Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago. 240 . Conforme a progressão da infecção. Na fase tardia. cateteres. etc.). Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada. já tardios aparecem. para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo. isto é. quando a lesão é exclusiva do esôfago. no mínimo sete dias (mantendo-se a alimentação por sonda enteral). mesmo sem sintomas. deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem. pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. 10. possivelmente acompanhada de empiema pleural. devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago. pois quando os sintomas. muitas vezes nenhum.Na maior parte da vezes. a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas. com mediastinite. de difícil controle e solução. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.

às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes. bexiga) e ainda outras estruturas. Introdução A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral. vasos mesentéricos. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras. 2. como diafragma. e órgãos ocos (esôfago. intestino delgado. veia cava. por infecção. através da parede do de segurança ● 241 . tais como. ● Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. fígado. capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias. bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo. pâncreas. pelve. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax. baço. Classificação O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cinto energia cinética. ocorre quando há transferência de Fig 16. Este tipo de trauma. também conhecido como contusão do abdômen. estômago.1 – Tratamento cirurgico de abdome reto. tardiamente. 2. O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos. intestino grosso. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou. artérias ilíacas. rins. Fig 16.1. coluna e alguns vasos calibrosos . principalmente do tórax.aorta.TRAUMA DE ABDOME 1.

É quando ocorre solução de continuidade. agressões. lesando órgãos intra-abdominais. sem sinais externos de hemorragia. comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas. 2. como muros. ● 242 . O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve. para os órgãos internos. O diafragma.abdômen. telhados e andaimes. cinto de segurança abdominal. choque de objetos contra o abdômen em atividades Fig 16. comunicando a cavidade abdominal com o exterior. que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio. volante de veículos. como painel. choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças. qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia. ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. gangorras). Enfim. Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis. armas brancas. pode romper-se em contusões abdominais de vísceras. ou seja. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritônio. ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho. nos seus pontos de fixação.2. projéteis.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome esportivas. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos. lesando-os. músculo que separa o tórax do abdômen. fazendo migrar o abdômen para o tórax. a penetração da parede abdominal por objetos.

em razão de hemorragias ocultas. o que provoca a infecção conhecida por peritonite. suco gástrico e pancreático e urina). muitas vezes despercebidas logo após o trauma. desta vez não-limitada pela carapaça. Após algum tempo. bile. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdômen. ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal. limitando o sangramento. essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia. leva a lesões internas. É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera . assim como de estruturas sólidas (fígado. O grande problema é que esses sintomas podem ser leves. causando hemorragias internas. seja ele aberto ou fechado. lesando órgãos e estruturas. põem em risco a vida do paciente. pâncreas e rins). As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos. esses sintomas estariam diminuídos. Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen. a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça.se não somente à parede anterior do abdômen como também à parede lateral e à região dorsal ou lombar. Mas se estas ocorrem. 3. não-controladas. Em algumas circunstâncias. cuja sensibilidade esteja alterada. em outras situações. agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte. com grave repercussão. bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. levando à morte rápida. alterados ou ausentes. Este 243 . O ponto de penetração refere. pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. Objetos introduzidos na Fig 16. ou por infecção. outras vezes progressivos. que varia desde alguns minutos até algumas horas. como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial. com perda contínua de sangue.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de ● visceral vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal. pela lesão dessas estruturas. se não for controlada. suco gástrico. alimentos.Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes. baço. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes.

O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o Fig 16. muros ou queda de alturas. devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio. tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve. em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. cinto de segurança abdominal mal-posicionado. 244 . aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. cianose de extremidades. A dor abdominal. Para que o médico estabeleça um diagnóstico de lesão abdominal. como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio). A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal. chamada de "abdômen em tábua". não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. a vítima manifesta não somente dor o local do trauma. hemorragia abdominal interna súbita. é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal. como também em todo o abdômen. dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. como palidez. o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do abdômen. sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma. Muitas vezes. deformação do volante. hipotensão arterial. com sangramento invisível. pulso rápido e fino ou ausente. causada por colisão de veículo. conhecido como ruptura em dois tempos. são os únicos sinais do trauma abdominal. Devemos sempre ter alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico. os sinais e sintomas do choque. sudorese fria. provoca sangramento intra-abdominal. durante o transporte ou na chegada ao hospital. como postes. desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos fixos. sem sinais ou sintomas prévios. A dor da irritação peritonial é difusa.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários graus de intensidade. Essas informações devem ser anotadas na ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento hospitalar. Exemplificando: uma lesão de baço. visto muitas vítimas estarem inconscientes. sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen.mecanismo. pressionando o abdômen sem estar apoiado na pelve.

e quando não retardem o atendimento definitivo. ferimentos na parede do abdômen. O abdômen escavado. com migração das vísceras do abdômen para o tórax. a hemorragia constitui prioridade de tratamento. equimoses. Em alguns casos. As lesões penetrantes. é sinal de lesão do diafragma. hematomas. 245 . como se estivesse vazio. O soro infundido na vítima sem prévio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal). como acesso venoso e infusão de soro. reto ou vagina. mas. facilmente identificáveis. A mesma energia que provoca fratura de costela. essas lesões estão em locais menos visíveis. essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial. sem demora com medidas muitas vezes ineficazes. 4. logo. As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima. como o intestino. coluna faz lesão interna do abdômen. geralmente com lesão em estruturas do abdômen. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapidamente possível ao hospital de referência. por ser causa de morte nas primeiras horas. Em algumas vítimas.Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores. As lesões penetrantes são mais evidentes. Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal. associada a fraturas da pelve. como no dorso. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. fenômeno conhecido por evisceração.6 – Trauma fechado causado por cinto das por arma branca. sangramento pela uretra. às vezes causam a saída de vísceras abdominais. que ultrapassem 10 minutos. mas são úteis em casos de transporte a longa distância. agrava as condições da vítima. principalmente as produziFig 16. se não controlada. pelve. nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen.

para minimizar perdas adicionais de sangue. em algumas situações. sem retardar o transporte. A dor à descompressão brusca. que agrava o estado de choque. pode. a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiável de irritação peritoneal. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos. da maneira mais rápida possível. trauma craniencefálico ou trauma abdominal. geralmente. Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na avaliação inicial. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax. os sinais no exame físico podem não ser aparentes na admissão. levar a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados. ● ● Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal. O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente. Reposição volêmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e periféricos com jelco 14 em infusão rápida. contusões. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como também as nádegas e a região perineal. O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia. Aquecer a vítima evitando a hipotermia. Também deve-se excluir causas de choque não hemorrágico. A presença de um útero gravídico e a determinação da sua altura podem estimar a idade fetal. pois podem agravar a hipotensão. hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados. A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitônio está presente. Elevar os membros inferiores (posição de choque). indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal. resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos. Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal. todos os esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal. como fêmur e úmero. Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. 246 . A presença de escoriações. minimizar o estado de choque. sendo de menor importância o diagnóstico topográfico específico da lesão. se disponível.Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal: ● ● ● ● ● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação. retroperitônio/bacia e ossos longos. o médico intervencionista. A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos. De maneira contrária. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo. A calça antichoque. A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável.

247 .são. a atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas.pacientes com lesões da coluna cervical. Assim. sem a necessidade de outras investigações especifícas.Sonda nasogástrica O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago. a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo). e 4. porém na presença de estabilidade hemodinâmica. 3. A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com trauma contuso do tronco. Pode. uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. particularmente. mas não é confiável. sugerindo fortemente a presença de lesão uretral. entretanto. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio1. 4. O exame físico abdominal é importante. Da mesma forma. cujo tratamento é cirúrgico. diminuindo o risco de aspiração.MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4. os de imagem. etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central. O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal. o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares. fragmentos de ossos pélvicos que penetram o reto. Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de 50% de lesão abdominal significante. o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência sexual. O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado.anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais. são fundamentais. sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas. Nestes casos. deve-se utilizar a via orogástrica. devido à dor irradiada ou referida. É importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna. porém sua ausência não afasta a possibilidade de le. Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo.Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia. a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal. o que contra-indica a sondagem vesical.fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal. Em algumas situações clínicas relacionadas. 2. dando informações como a presença de sangue na luz retal. em traumas contusos.alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico. particularmente. o abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis: 1.1. detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior.

diminuindo o risco de lesões desapercebidas. Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina.nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos. que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clínica à reposição volêmica.4. o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados.2. A presença de hematúria macroscópica indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo. O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia. pode. com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais.se passar a sonda vesical. 248 .1. realizadas pelo mesmo médico. não necessitam ser investigados.Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do débito urinário. 5.Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais.nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos. o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome. o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas. Todas as informações devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores. uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. para detectarem a presença de sangue. podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. Caso não seja detectada lesão na uretra. 2. de preferência. o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas: 1. pois as alterações observadas no exame físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação cirúrgica. com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico. 5. Diante desses achados. Caso não haja outras suspeitas. Os pacientes conscientes. pois são exames muito sensíveis.TRATAMENTO DEFINITIVO O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e preciso das lesões abdominais.

Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realização de laparoscopia. o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos. Tal procedimento é realizado na sala de trauma e o objetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura 1). limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente. está indicada a exploração local do ferimento.mento de cada caso.Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal.1. realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora. radiológico na avaliação e estadia. Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais). por exemplo. nos ferimentos por arma branca. Se houver penetração fascial na exploração local do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia. Dependendo do tipo de arma branca. 5. Em caso de dúvida. pode ser mais difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e. A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados. a laparotomia exploradora é a melhor opção. tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas. 249 . porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes. A utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodos diagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminação das laparotomias negativas. Nestes casos. está indicada a laparotomia exploradora. É realizada após antissepsia e anestesia local. Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico clínico. tentar reintroduzir as vísceras no abdômen. Em hipótese alguma. particularmente. como estiletes. nestes casos.2. laboratorial e.Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento.2. podendo-se necessitar ou não de ampliação do ferimento com bisturi.5. particularmente.

2. madeira ou outros. nunca retirá-los. se necessário. tendo acurácia comparável ao exame físico seriado.7 – Procedimentos em casos de evisceração Em casos de objetos que penetrem no abdômen. Corte-os. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico. como pedaços de ferro. 5. a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral. Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon. Assim. devem ser submetidos à laparotomia exploradora. 250 . exceto aqueles com lesões isoladas do fígado ou líquido livre intraperitoneal. vasos calibrosos e o trato urinário. Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon. onde haja condições de controlar o sangramento. porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão. e proteja-os para que não se movam durante o transporte. endovenosa e por enema retal). a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Os pacientes com achado positivo na tomografia.Fig 16.Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido à espessa musculatura nesta região.2.

5.abdominais do lado direito). a conduta mais segura é a laparotomia. lavado peritoneal diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais. A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem de tratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias. 251 . as opções diagnósticas são o exame físico seriado.Ferimentos por arma de fogo A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal. tais como a tomografia computadorizada.4. radiografia simples seriada de tórax.2. laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toraco. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. outras técnicas diagnósticas.2. 5. Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes. Figura 1.Ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal Em pacientes assintomáticos.traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. Mesmo com todas estas opções diagnósticas.3. toracoscopia. as hérnias diafragmáticas pós.

Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal. introduzi-Ia já na posição correta. curativos e tratamentos a serem ministrados. diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. Dessa forma. Para definir o tamanho. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno". sem fazer a rotação. quando possível. Quanto menor a criança. a posição ideal é a extensão moderada do pescoço. revela maior tendência a hipotermia. Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança tem. as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. Em função disso. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianças inconscientes. por desconforto emocional. A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas. as prioridades são as mesmas do atendimento a vítima adulta. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto. paciente e carinhoso. o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança. Imobilizações. Introdução Na maior parte do mundo. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto. a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo. logo. No atendimento a criança consciente que sofreu algum tipo de trauma. Pode utilizar uma espátula como auxílio. resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência. maior probabilidade de troca de calor. daí sua grande importância. com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm). atrapalhem a condução do atendimento. não devendo ser tratada como tal. que se torna colaborativa. situação que lhe poderá agravar o estado geral. deixando-a em "posição de cheirar". Para a abertura e manutenção de vias aéreas. proporcionalmente ao adulto. maior área de superfície corporal. menor deve ser a extensão. procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade. exceto quando.TRAUMA NA CRIANÇA 1. 252 . 2. o profissional deve ser gentil. Vias aéreas: no atendimento a criança traumatizada. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. mantendo a coluna cervical alinhada. medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha. o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância. manter em mente a seqüência ASC. utilizando materiais de tamanho adequado.Na utilização de cânula orofaringeana. devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado. que são mais flexíveis na criança. Psicologicamente. Portanto.

particularmente em adolescentes e jovens. maior elasticidade que o do adulto. A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg.10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos.Tabela 18. Esqueleto: em fase de crescimento. Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória. Fraturas de costelas rara.1 Freqüência respiratória Recém-nato Pré-escolar Adolescente 40 movimentos respiratórios por minuto 30 movimentos respiratórios por minuto 20 movimentos respiratórios por minuto Ofertar oxigênio suplementar sob máscara . 253 . Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento    Taquicardia Palidez. sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais). portanto. mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando. portanto. A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. tendo. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas. uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia.mente acontecem na criança traumatizada. para evitar resultados alterados. poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente. Medir PA com manguito adequado. seu esqueleto não está totalmente calcificado. porém a contusão pulmonar é freqüente. O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica.

queimadura.Principais traumas: · 0 a 1 ano: asfixia. relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical. · As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes. a energia térmica perdida torna-se um importante fator e agressão na criança. que pode dificultar a visualização da laringe. contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é mais flexível. menos tecido conectivo elástico e maior proximidade entre os órgãos. · Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. como as ocasionadas por pára choques. afogamento. quando comparadas com a cavidade oral. afogamento ·5 a 14 anos: colisão de automóvel. Disso resulta uma alta freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população pediátrica. maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. Por essas razões. freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem concomitante fraturas ósseas. Controle das Vias Aéreas O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou manter uma oxigenação tecidual adequada. essa maior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo. Cuidados a serem tomados: · Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso. 254 . queimadura. A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do adulto (ABCD). queimadura. · A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado. · A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses. · 1 a 4 anos: colisão de automóvel. por isso devemos tomar cuidado com a posição em DDH. a energia proveniente de forças lineares frontais. Isto proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se. · Crianças até 3 anos tem occipital maior. dificultando a visualização para a intubação. dispositivos de proteção e quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. pois o occipital. · Esqueleto: Tem calcificação incompleta. queda de bicicleta. · Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança. Além disso. Consequentemente. atropelamento. afogamento. Para isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da criança: · Quanto menor a criança. queda.

· Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. Quando o acesso e o controle da via aérea não podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal. · A traquéia é curta. enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5. A cânula deve ser introduzida diretamente na orofaringe.· O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4. · A epiglote é estreita. Após.10 anos. a via aérea deve ser assegurada pelas manobras de tração de mento ou mandíbula. a cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido · Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20 movimento pôr minuto. · Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área comprometida. em forma de U. · A cricóide é menor em crianças de 8 . Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”. curta. podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da permeabilidade da via aérea: · Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. É o ponto de menor diâmetro da via respiratória. · Se a criança estiver respirando espontaneamente. O volume 255 . · A posição da língua pode obstruir as vias aéreas. Pode ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. · O angulo mandibular é maior . a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da orofaringe. Se o paciente estiver inconsciente.recém nascido 140ª e adulto 120ª. deve-se administrar oxigênio suplementar.

corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores. mesmo na presença de choque grave. extremidades frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg. Na suspeita de choque fazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. medo e “stress” psicológico. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia. A pressão arterial indica a perfusão tecidual. Se as alterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume. minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). Choque A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal. 256 . Entretanto. Se a criança não responder adequadamente. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg. aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide. O distúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria à hipoventilação. · Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. A associação de taquicardia. A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. acrescido do dobro da idade em anos. requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias. Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança. assim como o débito urinário devem ser monitorados continuamente. durante a ventilação. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dos alvéolos. deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. são claros sinais de choque em desenvolvimento. e assim.

usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada. queda de altura. se não conseguir o acesso percutâneo após duas tentativas. com graves lesões orgânicas e prognóstico reservado. Os órgão mais acometidos são baço. entretanto temos visto uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos. As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência. 257 . geralmente implica com acidente automobilístico. evidência de lesão na parede torácica. Trauma Abdominal A maioria é decorrente de trauma fechado. A flexibilidade da caixa torácica aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares. A presença de fraturas de costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia.· Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea. deve-se considerar a infusão intra-óssea. sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas diafragmáticas. Trauma Torácico O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para estabelecer uma ventilação adequada. sem que existam . espancamento e síndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais carentes). fígado e pâncreas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. freqüentemente. A parede torácica da criança é bastante complacente e permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas. O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes.

mais apresentam maior freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral. 258 . · Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças. · Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos. quando comparadas a crianças maiores. · A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel.Trauma Craniano A maioria resulta de colisões automobilísticas. convulções de hipertermia. as com menos de 3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves. tolera melhor uma lesão expansiva intracraniana. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários produzidos por hipoxia. · Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente hipertensão intracraniana. · O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou epidural. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crânio. Entretanto a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade. acidentes com bicicletas e queda de altura. mas geralmente são auto limitadas. hipotensão com perfusão cerebral reduzida. Peculiaridades: · Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto. · A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica.

· Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão. para crianças entre 10 e 14 anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia. e à presença dos núcleos de crescimento. 259 .ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA RESPOSTA VERBAL ESCALA Palavras apropriadas. bem como lesões do núcleo de crescimento. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. As informações sobre a magnitude. observada em crianças menores. o diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da epífise. A fratura por “impactação”. podem potencialmente retardar o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal. fixa ou segura 5 objetos Chora. · Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. Em criança pequena. · Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas suas proximidades. Diferenças anatômicas: · os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieta agitada Nenhuma 4 3 2 1 Lesão da Medula Espinhal Felizmente é rara. Trauma de Extremidades A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. implica em angulação devida à impactação cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. ou sorriso social. Fraturas supracondilianas ao nível do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de leões vasculares. Para crianças menores de 10 anos. a principal causa é a colisão de veículos automotores. · As facetas articulares são planas. A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na criança que no adulto. o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do exame físico e radilógico. antes do fechamento da linha de crescimento. · As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas. Essas fraturas são incompletas e a angulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava.

· A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores. · Lesões periorais. tutores ou conhecidos. trados em diferentes serviços de emergência. · Ruptura de viceras internas. · Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiográfico. · A história demonstra traumas repetidos. · Hemorragia retiniana. · Lesões bizarras tais como mordeduras. especialmente sem fratura recente de crânio. queimaduras por cigarro ou marca de cordas. sem antecedente de trauma grave. O médico deve suspeitar de abuso se: · Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões. · Trauma genital ou região perianal. · Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais 260 .Criança Espancada e Vítima de Abuso A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não acidental como resultado de ações cometidas pelos pais. · Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico. A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são muito importantes para prevenir a eventual morte. São sugestivos de abuso: · Múltiplos hematomas subdurais. principalmente em crianças menores de um ano de vida. · Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade. · Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica.

nestes pacientes. A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. de modo objetivo. 261 . para a mãe. As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida. Ademais. Ao crescer e ultrapassar os limites da pelve. Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões. tornando-se mais vulnerável ao trauma. A hipotensão arterial é. O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos. O aumento global. quanto na sua composição. no volume sangüíneo. 2. A gestante traumatizada é uma paciente singular. Com o crescimento uterino. o hematócrito está em torno de 31 a 35%(1/4). A quantidade de hemácias aumenta e. cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. chegando a 45 a 50% por volta da 32ª semana de gestação). chega ao nível de 33% maior do que na mulher não grávida. pode se constituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada. O volume plasmático sofre um incremento progressivo. chega a 48% e é proporcional ao número de fetos. usualmente. uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna. sendo comum encontrarmos valores em torno de 20. também. uma perda de 30 a 35% do volume sangüíneo pode ser pouco sintomática na gestante. porque são vitimadas duas pessoas simultâneamente. As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sangüíneo. devendo-se sempre excluir tal possibilidade. um sinal tardio(1. o padrão e a gravidade das lesões. INTRODUÇÃO A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos. sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar.4). ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO O útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. bem como o resultado dos testes diagnósticos. Na vigência de hemorragia. A gestação pode afetar. O maior aumento relativo do volume plasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”.TRAUMA NA GESTAÇÃO 1. as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no trauma(1/4). porém. A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no trauma direto sobre o abdome. O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico. alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica. No final da gestação. o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”.000/mm3. ao final da gestação. sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos. Está na altura do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas. O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento adequado para a mãe.

aos níveis normais. 1g/dL. Os níveis de bicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado. o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno venoso. próximo ao termo. ocorrem por fatores mecânicos e hormonais. A diminuição da capacidade tampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório. mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). bem como das prostaglandinas. aproximadamente. 262 . que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco.5 para 6 litros/minuto (30 a 45%). O volume minuto respiratório eleva-se em 50%.plastina parcial ativada. decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero e da placenta. pela diminuição do retorno venoso dos membros inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona. produzem um risco aumentado para tromboembolismo. As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre. As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressão na artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. pode ocorrer uma queda de 30 a 35% do débito cardíaco. A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. Isto se deve aos elevados níveis de progesterona. Os níveis de fibrinogênio atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação. sendo considerados anormais níveis menores que 400 mg/dL. sendo que. levando a uma queda na proteína sérica total em. atua como predisponente da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo. gradualmente. Esta alteração deve ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia. O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o. Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina. associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio. resultando em um estado crônico de alcalose respiratória compensada. A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação.2 a 2. causam a vasodilatação periférica da gravidez.As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação. O débito cardíaco materno aumenta. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII. As alterações na resistência vascular.8 g/dL). Na posição supina. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L durante toda a gestação. aVF e nas derivações precordiais. durante a gestação. que é um estimulante do centro respiratório. Nesta. o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. como resultado do aumento do volume corrente. Este débito cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro semanas pós-parto(3). As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticas diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) em cerca de 25%. quando há uma queda de 05 a 15 mmHg nos valores basais. se houver qualquer patologia. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa resistência que reduz a pós-carga cardíaca. VIII e IX. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação. Ao final do primeiro trimestre. A onda T está invertida em DIII. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a ter atelectasias. A albumina sérica está diminuída (2. exceto dos fatores XI e XIII e antitrombina III. Tal aumento. de aproximadamente 4. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado de hipercoagulabilidade que. chegando ao auge no final do 2º trimestre. a pressão arterial retorna. em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas. a partir da 10ª semana de gestação.

Tal aumento. proteinúria e edema periférico associam-se a eclâmpsia. associado à diminuição na capacidade residual funcional. pode haver necrose da porção anterior da glândula. A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vômito. o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. Durante a gestação. que se eleva de 20 para 40 ml/min na segunda metade da gestação. enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal. assumindo que a gestante esteja com o estômago cheio. A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. levando ao hipopituitarismo (Síndrome de Sheeran). causado pela modificação do peso materno. do útero. devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simples de pelve. o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio. subseqüentemente. A placenta produz fosfatase alcalina. mas a capacidade residual funcional declina consideravelmente. Durante a gestação. à metade dos valores normais. 263 . A presença de hipertensão. O tônus da bexiga diminui. associado ao maior trabalho respiratório e muscular. geralmente. A ocorrência de proteinúria é decisiva no diagnóstico diferencial. o estômago deve ser descomprimido precocemente. Em uma pessoa saudável. o volume de oclusão não se altera. a capacidade residual funcional excede o volume crítico de oclusão. permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final da inspiração. Se ocorrer choque circulatório. Os cálices. mas não a sua freqüência. Por isto. aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico. diminui a reserva de oxigênio da mãe e. Isto explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante. A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a 100 mmHg próximo ao termo. a pelve renal e os ureteres estão dilatados. é mais pronunciada à direita. todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma inspiração profunda. podendo persistir tal dilatação por várias semanas após o término da gravidez.ilíacas. da placenta e do crescimento fetal. a dilatação. o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%. Glicosúria é comum durante toda a gestação. Há queda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia.A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração. elevando os níveis séricos desta enzima. Devido à freqüente dextrorotação uterina. hiperreflexia. A eclâmpsia pode simular trauma cranioencefálico com convulsões. no consumo de oxigênio. A estase urinária resultante facilita a infecção. aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou apnéia materna. O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas. O aumento do útero resulta em compressão vesical. O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino. Normalmente. A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros). assim como as articulações sacro.

altura uterina em expansão. MECANISMOS DO TRAUMA 3. Os cintos de três pontos dissipam as forças numa superfície maior. pois os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta.1. até hemorragia maciça e choque circulatório. na apresentação cefálica. Assim como na paciente não gestante. Em apenas 19% de todos os casos. o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer. o que os torna mais eficientes. Os achados no exame físico incluem dor abdominal. O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir a ejeção do veículo. amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os casos nos quais a aponeurose tenha sido violada. Existem autores que adotam uma conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca. as informações sobre a utilização e o tipo de cinto de segurança usado são importantes na avaliação global. ocorre lesão visceral materna. ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de 41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. os ferimentos por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno. a evacuação uterina deve ser imediata. porém. sob anestesia local (se necessário. devido ao maior tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo sangüíneo para está área. explorando a lesão. extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências radiológicas de ruptura uterina. 3. Com o descolamento de 25% da superfície placentária. quando a cabeça do feto está insinuada. O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. seguida por quedas e agressão direta sobre o abdome. A suspeita de ruptura do útero demanda exploração cirúrgica imediata. Na vigência de embolia do líquido amniótico e/ou coagulação intravascular disseminada. Por outro lado. A posição fetal anômala. sangramento vaginal. 264 . Assim. hipertonia uterina. o feto é atingido em 2/3 das penetrações traumáticas do abdome. já que o líquido amniótico amortece e dissipa as forças do trauma (princípio de Pascal). A lesão craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve materna no final da gestação. peritonismo. O trauma fetal direto é infreqüente. O trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente durante a gestação. Em conseqüência.3. o feto acaba indo a óbito. pois as alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos. Trauma abdominal contuso A causa mais freqüente é o acidente por veículo motorizado.2. Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem. Trauma abdominal penetrante As incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas. a sua porção abdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior ocorrem mais freqüentemente na grávida do que na paciente não gestante.

irritabilidade e sensibilidade uterinas. levando à hipoxia fetal. devem ser reavaliados os sinais vitais. a paciente deve ser mantida em posição supina. tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical. já que a vasculatura placentária é extremamente sensível à estimulação por cateco.3. a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente. com a avaliação da cabeça aos pés. necessitando de avaliação do obstetra. reduzindo a oxigenação fetal. 265 . frialdade de extremidades. dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. então. uma vez que a diminuição abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina. bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. Monitorização A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda. A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Freqüentemente. O uso de agentes vasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado. Contrações uterinas tetânicas. quanto para o feto. • em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulação utero.laminas. associadas a sangramento vaginal. traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda. o feto pode estar em “choque hipovolêmico”. presença de desacelerações repetidas. para que o útero não comprima a veia cava inferior. ser mantida em decúbito lateral esquerdo. independentemente de sinais vitais maternos normais.1. o que diminui o retorno venoso e pode agravar o choque circulatório. • devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante. tanto para a mãe. No feto. a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída. ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal. Existem. O exame físico deve ser completo. avaliar o feto. Na suspeita de lesão cervical. os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de gestação com "doppler". de preferência.2. O exame ginecológico deve ser completo. pois tais drogas podem diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal. Após 20 a 24 semanas de gestação. desviando sangue do feto. 4. para isso. a gestante pode perder até 35% da sua volemia antes de apresentar taquicardia. Uma freqüência cardíaca fetal anormal. pressão venosa central e. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto. é fundamental a monitorização precoce da pressão venosa central(1. algumas peculiaridades no atendimento à gestante: • a paciente deve. 4. a monitorização deve ser contínua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente.4. 4. ATENDIMENTO INICIAL Para um melhor resultado. hipotensão e outros sinais de hipovolemia. antes que se proceda a avaliação secundária materna. A gestante deve ser mantida em hipervolemia relativa e. Avaliação secundária Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não gestante. todavia. palidez. recomenda-se avaliar e ressuscitar a mãe primeiro e. Assim. também é necessária uma avaliação da altura.placentária. Avaliação primária As prioridades são as mesmas da paciente não gestante.5). Na gestante.

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA GESTANTE Todas as manobras de ressuscitação cardio. 266 . 5.indicação para a desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante.pulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificação. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas. assim. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna. Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina. Antes da 24a semana de gestação. se depois de um a dois minutos não houver êxito dessa manobra. Segundo alguns autores. as possibilidades de ressuscitação materna e fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência. o passo seguinte é a realização do parto cesáreo. Após essa idade gestacional. que é empregada com os mesmos níveis de energia empregados convencionalmente. a primeira prioridade é a realização do parto cesáreo. maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência. o feto já sofreu hipóxia prolongada. o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recémnascido. permitindo-se a manutenção do feto. Não existe contra.lhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal. sugerem hipoxia fetal.evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7. O ideal é que seja obtida a ressuscitação imediata. é necessário um procedimento intervencionista.Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante. sangramento vaginal. Depois de 32 a 34 semanas de gestação. Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. em resposta a contrações uterinas.5) . O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar. não ocorrer me. se. acelerações da freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou tardias. diminuição da altura uterina (inconsistente com a idade gestacional). A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser realiza. presença de líquido amniótico na vagina . já que o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior. No momento da parada cardíaca por hipovolemia. 6. independentemente da condição cerebral da gestante. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrição. já que não existe viabilidade fetal. CESÁREA PERIMORTE A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. a possibilidade de sobrevivência fetal. a idade gestacional. Quanto menor a idade gestacional.das normalmente.que diagnostica ruptura da membrana amniótica. os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna. a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas. permitindo um retorno venoso adequado. a manutenção da vida materna pode ser importante para a sobrevivência fetal. a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e.

insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas. demonstrando que a manutenção da vida. • • • • • • Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1. a cesárea perimorte pode ter maior sucesso.27): gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada.25). 267 . Por outro lado. sintomas sugestivos de abusos de drogas. geralmente. Há relatos de casos. apresentam graves seqüelas neurológicas. produz recémnascido vivo e os sobreviventes. diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio. 7. depressão. maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico. além de tentar monopolizar a discussão. econômico e cultural(1. Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de Defesa da Mulher. permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de sobrevivência fetal. independente do estado social. em quase sua totalidade. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos. raramente.Para outras causas de parada cardíaca. procura freqüente por atendimento médico de emergência.26. todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos da morte materna são vivos e saudáveis. a taxa de sobrevivência é menor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres em qualquer fase de sua vida. não apresentando qualquer seqüela neurológica. em gestantes com morte cerebral ou em coma. O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna.

como fraturas no quadril. sexo feminino. como perda de percepção de profundidade. de. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões. A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta. Fig 30. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. As alterações visuais. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. Em relação as fraturas. ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios. resultante de fatores genéticos. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea.Trauma no Idoso A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados. Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. permanecer muito tempo caídos. Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural. 268 . 2004). A mortalidade é frequentemente secundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS. Quedas De acordo com Brunner. os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio. além de ocorrência de quedas anteriores.terminando as maiores taxas de morbimortalidade. perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação a luz. suscetibilidade a maior intensidade da luz. as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas.5 – Idosos Atletas As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido as quedas estão associadas a idade avançada. 2 Mecanismo do Trauma 2.TRAUMA NO IDOSO 1.1.

Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico. A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos.3.2. seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta. resulta em pouca tolerância ao tratamento. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral. estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. 2.As conseqüências dividem-se em:      Fraturas (as mais freqüentes são de rádio. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. 2. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura. Das agressões denunciadas. devido a complicações graves como a hipotermia. comparadas com as de outras faixas etárias. dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. 269 . Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos.5.4. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. 2004). A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. 2. mais frequentemente. pelve e as de quadril devido as complicações que geram). Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime. uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos. 2. as mais freqüentes são os maus tratos físicos. Contusões e feridas: são freqüentes. de lesões de tamanho e gravidade menores. Lesões neurológicas: hematomas subdural. comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS. úmero. comoção e contusão cerebral. Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados.

Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas. A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminas circulantes(epinefrina).3. A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas). como aspirina. se o paciente estiver tomando anticoagulantes.3. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. Entretanto.2. portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. 3. a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. Para a maioria dos adultos. uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal.1. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Além disso. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado. pode ser complicada por sangramento significativo. motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório. a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado. Contudo. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. 270 . Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente. Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas. necessitando de ventilação com pressão positiva. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 3. Algum grau de redução da sensibilidade distal. mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos. num idoso doente. Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. Tratamento 3.

capacidade reduzida de arrepiar. em vez de quanto o indivíduo é esquecido. capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. As repetidas narrações de eventos de longa data. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento.4. arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico. produzem menos calor. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo. Grandes diferenças na atividade mental. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. levando em conta o status normal prévio do indivíduo. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro. Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações. memória e orientação podem existir no idoso. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC). Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais.5. 3. Caso a vítima não consiga realiza-lo. é o padrão do atendimento esperado. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram. apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos. mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma. diuréticos antihistamínicos e drogas anti. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal. pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação. 3. hipóxia ou ambos. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado. por exemplo: diabetes mellitus. Embora normalmente as vítimas orientadas. pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso.6. obesidade. 271 . baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque.parkinsonianas. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. 3. Imobilização A proteção da coluna cervical. mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. devendo ser resolvida rapidamente. especialmente em vítima politraumatizadas.A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco.

como febre. . O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. na avaliação da doença aguda é importante considerar os seguintes fatores: . Além disso. Atente para o estado nutricional do doente. Observe a aparência. como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça. Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida. 272 . em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima. alargamento e enfraquecimento dos ossos. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas.). o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. familiares.Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco).7. se os colares cervicais padrão forem inapropriados. . degeneração das articulações e osteoporose. para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte. em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos.O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. dor ou sensibilidade.Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem a cena.A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. etc. Com freqüência. devido a falta de tecido adiposo. podem estar inquietos e as vezes agressivos. 3.A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada.Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave. . podem ser cogitados. . das costelas. Achados típicos de doença grave.É necessário ter paciência adicional. .Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão. . e questionamento claro e simples podem ser úteis. o socorrista dependerá do histórico do paciente. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação. O idoso é propenso a arritmias. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? . pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões. Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina.As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos. . Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais. turgor de pele e a temperatura corpórea. mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação. Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras.Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador. Um familiar ou amigo pode ajudar. muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea. como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. confiança. Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas.Firmeza. Meios menos tradicionais de imobilização. . pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. do quadril.

até provem o contrario. A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens. .. Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico.A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%.Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca. 273 . todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso.

desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão). nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. a pele úmida torna-se boa condutora. com o que se completa o circuito. Nestes. Conceitos Básicos A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois pontos. ou seja. quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. os plásticos. sem sofrer qualquer descarga elétrica. um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente elétrica as demais. Na produção da corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). Assim. voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). por meio de choque elétrico. geralmente como penalidade judiciária. poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal. se estiver de pé sobre uma superfície isolante. A terra molhada funciona como um condutor. ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente elétrica. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora este seja um isolante). a condutividade varia de tecido para tecido. 274 . Em outras palavras. a maioria dos metais e os seres vivos. Entretanto. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra. A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores). estabelecerá com seu próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de seu corpo. Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar. desde que com esta se estabeleça um circuito. desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro. o fluxo da eletricidade não se processa. Se tocar o solo com o pé. Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante). respectivamente. A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e. Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de descarga elétrica acidental. a corrente elétrica ainda assim poderá fluir.CHOQUE ELÉTRICO LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE 1. São condutores a água. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento.se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém. quando várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva. por isso. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado. é maior no sangue. sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. intencionalmente. Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado. São isolantes o ar seco. a madeira seca. desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande.

a lesão é limitada aos dedos envolvidos. mesmo num acidente com baixa voltagem. embora possa chegar a amputação. por estar com o corpo molhado. a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vários fatores: 2. 2. Condutividade Dos tecidos corporais.Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão. maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistência oferecida pelo circuito (quanto maior a resistência. o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.2. maior a lesão. esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. ou seja.3. porque a resistência de seu corpo diminui. Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma intensidade.1. menor a corrente). 2. No circuito entre a mão esquerda e os pés. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência a eletricidade esteja diminuída. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:     Queimaduras Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas 275 . maior o efeito. 2.5. Duração da corrente Quanto maior a duração. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal. 2. porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e provocam sudorese. 2.4. por exemplo. Intensidade da corrente Diretamente proporcional a voltagem ou tensão (quanto maior a tensão.

5. Entretanto. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação.3. desabamento ou explosão. ao longo de todo o trajeto da corrente. 276 . Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado.2. Instituir duas vias venosas.1. orientá-Ias para saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.5. porque pode haver fratura de coluna. 2.1. 2. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos. especialmente músculos e vasos sangüíneos.4. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais.5. Queimaduras 2. orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica.2.1. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima.5. 2. Por carbonização direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação e necrose.1. quedas e colisões da vítima arremessada contra anteparos rígidos.2. que podem ser pouco impressionantes.5. Ocorre carbonização da pele e dos tecidos subjacentes. porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública. Se há risco real de incêndio. 2.3.5. Atendimento Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). 2. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar. encontram-se tecidos necrosados.1.ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). 3. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distância do trajeto). Fibrilação ventricular Por lesão cardíaca direta. Parada cardiopulmonar Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico.5. Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical.

a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer). Os tecidos do organismo mais sujeitos as alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioativa em estudo 4. imobilização dos Remoção para o hospital apropriado: este. embora a recuperação ocorra em 30 minutos na maioria dos casos.3. pela hipotensão e pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue (hemoglobinúria). permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo. como prevenção da insuficiência renal aguda. conforme o caso.Abordagem secundária: curativos estéreis membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. justificam a manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. especialmente industrial e bélica. deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A longo prazo. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia. nas queimaduras. que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido) 4. em artefatos cuja segurança. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada precocemente.2. porque. há registros de recuperação bem mais tardia. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas.1. lesões definitivas de seus tecidos podem levá-Io a morte a curto ou médio prazo. que tende a se estabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem 277 . uma vez comprometida. Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrilação. 4. e a RCP prolongada.

aguardar equipamento de proteção especializada (manta.1. Sofre os efeitos da irradiação. 6. Atendimento 6. comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor. Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção individual e as próprias vestimentas. além de providenciar para que sejam examinados por técnicos especializados. Realizar abordagem primária. saliva. pele e unhas). Sofre seus efeitos. cobrir a vítima com plástico. Vítima Irradiada Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. cobrir a fonte de radiação com chumbo. A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector. Vítima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal. irradia doses adicionais de radiação. usar várias camadas de roupas. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração pelo eixo). 278 .2. urina e secreções. para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. esparadrapo fechando os punhos e tornozelos. Vítima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante. seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos.2. Na falta deste. Vítima contaminada Usar equipamento de proteção individual. mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam. luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro). tijolos ou terra. Tão logo seja possível.5. avental. luvas e sacos plásticos sobre os calçados. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante 5. Se a vítima não apresentar risco imediato de vida. 5. Se possível. seja na intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). contaminando o ambiente e os demais. Submeter-se a descontaminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas. guardando distância segura da fonte de radiação.1. fezes.

mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula óssea. do tempo de exposição. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento. Prognóstico Depende da dose. da idade da vítima. mesmo sob condições terapêuticas excelentes. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável. a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. da superfície corporal irradiada. Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade. de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. 279 .7. Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos.

No Ceará. a média de atendimento hospitalar por queimaduras nos últimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano. aproximadamente. aproximadamente. incapacidades. sendo. o que corresponde a um leito especializado para cada 327. que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos.167 habitantes. Revisor: Dr. As lesões decorrentes de queimadura são importantes causas de morbidade e mortalidade. desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). Paulo Regis 1. sendo atendidos cerca de 4. Nos Estados Unidos. 280 . 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar. centro de referência em atendimento de pacientes queimados no estado do Ceará.000 (um milhão) de pacientes queimados por ano. 52 serviços especializados no tratamento de queimados. existem. No Brasil. sendo considerado um serviço de alta complexidade. ou atingir camadas mais profundas.5 mil morrem vítimas de queimaduras. estima-se que são atendidos cerca de 1.000 queimados novos por ano. Mais de 100 mil pacientes queimados são hospitalizadas todo ano e. existe um CTQ. sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministério da Saúde.000. José Frota (7º andar). No Brasil.5 milhões de pessoas sofrem queimaduras por ano.CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO Autor: Antônio Carlos Cabral Uchôa Oliveira. músculos. onde os dados são menos fidedignos. localizado no Instituto Dr. A queimadura é uma patologia social grave em que o status sócio-econômico é um dos fatores de risco e os mais atingidos estão nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposição ao risco. aproximadamente. Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas em relação ao atendimento ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas. como tecido celular subcutâneo. custos com reabilitação e dano emocional causado pelas deformidades. O impacto econômico inclui perda de dias de trabalho. No Instituto Dr. estima-se que 2. José Frota.INTRODUÇÃO A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos. 2. o que proporcionou a diminuição do índice de morbimortalidade consideravelmente. tendões e ossos. A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da área da saúde devido tanto pela complexidade das lesões quanto pela necessidade de cuidados intensivo e multidisciplinar. por exemplo. unidade fechada com equipe multidisciplinar. elétricos ou radioativos. especializada no tratamento de pacientes vítimas de queimadura. químicos.

apresentando-se seca e com coloração rosa pálida e. 281 . à profundidade e à extensão da lesão. Queimaduras de 2º grau profundas: São caracterizadas por acometer toda a epiderme até a camada reticular da derme.CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador. 1998 em: Queimaduras de 1º grau ou Superficiais: São lesões limitadas à epiderme e manifestam-se clinicamente através de eritema. Não ocorre fibrose na sua resolução. 2.2. não ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutâneos. contato com objetos quentes ou gelados e queimaduras por pólvora (fogos). para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais. a dor é moderada. Tendem a cicatrizar em até três semanas com bom resultado estético. dependendo do grau de comprometimento da vascularização. Queimaduras de 2º grau superficiais: São caracterizadas por comprometer toda a epiderme e parcialmente a derme. As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade da lesão de acordo com NERY et al. com superfície rosada. e dor moderada. líquidos quentes ou escaldaduras.. secundário à vasodilatação.2.PROFUNDIDADE DA LESÃO A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade. exposição química e por condução de eletricidade. que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente. apresentando-se muito dolorosas.1. Exemplo desse tipo de lesão é a queimadura por exposição solar.ETIOLOGIA As queimaduras são classificadas em seis categorias causais diferentes: lesão por chamas e combustão por líquidos inflamáveis (álcool ou gasolina por exemplo). sendo essas lesões tratadas através de analgesia com antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes. 2. úmida e com presença de bolhas.

A área queimada pode apresentar-se pálida. atingir o tecido celular subcutâneo. A “regra-dos-nove” (regra de Wallace) é uma regra prática e útil para determinar a extensão da queimadura corporal. Queimaduras de 3º grau ou espessura total: São lesões onde ocorre comprometimento de todas as camadas da pele. 2. vermelhoamarelada ou chamuscada. Há a necessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica. semelhante ao couro.Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas. inclusive. sendo fundamental para o prognóstico e evolução do queimado. e a sensibilidade tátil e à pressão encontram-se diminuídas. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele para o seu fechamento. A SCQ é dada em porcentagem de áreas de 2º e 3º grau queimadas e em função de auxílio no cálculo da hidratação e avaliação da gravidade da queimadura. sendo comum a formação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica.EXTENSÃO DA LESÃO A determinação do percentual da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é de importância fundamental. da superfície corporal total. funcionando como um índice prognóstico. sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão. A figura 1 mostra as lesões nas diferentes profundidades da pele. músculos e ossos.3. ou múltiplos de 9%. podendo. Consiste na divisão em regiões anatômicas que representam 9%. Sua textura é firme. 282 .

e o períneo equivale a 1% da superfície corporal.Para a avaliação do adulto. Essa regra vale somente para adultos. visto que sua superfície corpórea é diferente da do adulto. cada membro superior vale 9%. o dorso 18%. cada membro inferior vale 18%. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válida apenas para queimaduras de 2º e 3º graus). Para a criança. como o CTQ do IJF. Regra de Wallace (Regra-dos-nove) Apesar de não ser preciso. que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade. podemos avaliar a extensão das queimaduras com distribuição irregular. 283 . o tórax e o abdome valem 18%. o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente. que representa. considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%. considerando para isso a referência da palma da mão do doente (sem os dedos). aproximadamente. utiliza-se a tabela de Lund-Browder (figura 3). Em centros de queimados especializados. 1% de sua superfície corporal. sendo considerado o método mais apurado para determinação da superfície corpórea queimada.

5 8.5 2. se o paciente queimado não recebe nutrição adequada.5 7 7 3. o organismo fica incapaz de adaptar-se à situação crítica. alterações gastrointestinais.5 1 2. as proteínas viscerais são gastas.5 3.5 1 2.5 3.5 5 5 3.5 2.5 13 2 13 13 4 4 3 3 2.5 1 2.FISIOPATOLOGIA O paciente queimado sofre a chamada síndrome de resposta sistêmica e inflamatória (SIRS) decorrente da queimadura. 284 . Prostaglandinas (PGI2 e PGE2).5 8 8 5. A síndrome de resposta sistêmica e inflamatória também é responsável por outras alterações. Cininas (Bradicinina principalmente). depressão miocárdica.5 2.5 3.5 11 2 13 13 4 4 3 3 2.5 3. o que proporciona um grande aumento no fluxo de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial. O paciente queimado também apresenta a chamada “desordem máxima do metabolismo”. Dessa forma.5 2.5 1 2.5 2.5 2.5 5.5 2. como resultado. que é responsável pelo aumento da permeabilidade capilar local da área queimada e de áreas não-queimadas. As necessidades energéticas podem aumentar até 100%. Leucotrienos e radicais livres de oxigênio. aumento da resistência vascular periférica.5 3. como a Histamina. como alterações humorais.5 17 2 13 13 4 4 3 3 2. conseqüentemente. que agravam o estado geral do paciente. levando à desnutrição e à perda de tecido muscular.5 2. Serotonina. proteínas (proteinólise) e gorduras (lipólise).5 6.5 5 5 3. ou seja. Várias substâncias estão envolvidas nesse processo.5 9. a perda de eletrólitos e o choque hipovolêmico (Burn Shock).5 3.5 2.5 9.5 1 2.5 6. estas reservas rapidamente se esgotam. Como a demanda é prolongada. acidose metabólica.5 5.5 2.5 Adulto 7 2 13 13 4 4 3 3 2.5 3.IDADE ( anos) Área (%) Cabeça Pescoço Tronco anterior Tronco posterior Braço direito Braço esquerdo Antebraço direito Antebraço esquerdo Mão direita Mão esquerda Genitália Nádega direita Nádega esquerda Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda Pé direito Pé esquerdo Figura 3: Tabela de Lund-Browder 0a1 1a4 5a9 10 a 14 19 2 13 13 4 4 3 3 2. um hipermetabolismo. alterações hematológicas. Isso é decorrente principalmente da ação das catecolaminas no organismo.5 8. o volume muscular diminui e. causando. Essa necessidade de energia extra exigida é produzida através da mobilização de glicose (glicogenólise).5 6 6 3.5 5.

sendo. que representa em torno de 3g/kg/dia de proteína. A composição ideal da necessidade Protéica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte fórmula: 6.1.ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma. necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões.25 x energia necessária (kcal) / 150. há diminuição da produção de IgG. o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6). As calorias não protéicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras. Além disso. por isso. o que resulta em diminuição da ação Fagocítica e da atividade Bactericida dos Neutrófilos. propiciando o paciente queimado a ter mais infecções. Essa resposta Imune à queimadura é resultante dos efeitos sistêmicos da liberação de mediadores. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado é a Fórmula de Curreri. que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e para crianças: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame básico (ATLS) A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição F – Fluidos 285 . Outra alteração importante resultante da queimadura é a alteração do sistema imunológico. por exemplo. diferentes fórmulas são usadas para reposição energética adequada para esses pacientes. 4.Por isso. como.AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO 4.

Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais. Assim.) Cuidados iniciais • Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura. por pelo menos 20 a 30 minutos. irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó. •Remoção de contaminantes  Verificar queimaduras de vias aéreas superiores. pulseira. piche) com água corrente. • Resfriar agentes aderentes (ex. O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as vias aéreas. • Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. principalmente em pacientes com queimaduras de face. A área supraglótica é bastante sensível à lesão induzida por inalação. pois a reação é exotérmica. • Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura. Não aplicar agentes neutralizantes. • Em casos de queimaduras por agentes químicos. anéis. mas não tentar a remoção imediata. Depósito de fuligem na orofaringe 286 . sendo comum sua obstrução como resultado da exposição ao calor.etc. • Verificar lesões de córnea. podendo agravar a queimadura. retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio. como.Procedimentos imediatos • Parar o processo da queimadura. o grande queimado pode apresentar vários sinais e sintomas de dificuldade respiratória. se for o caso). os curativos deverão ser confeccionados. • Profilaxia de tétano. • Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão). Cuidados locais •Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor. • Pesquisar história de queda ou trauma associado. • Após a limpeza das lesões. lentes de contato. por exemplo:    Queimaduras faciais e/ou cervicais.

A ordem de prioridade é: 1º veia periférica. então. Rouquidão. deve ser coberto com lençóis ou cobertores limpos e secos para evitar a hipotermia. deve-se avaliar a necessidade de transferência desse paciente para um CTQ ou para um hospital geral. O doente. A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda. sempre fazendo uma boa analgesia. História de confusão mental e/ou incêndio em local fechado. Deve-se iniciar a infusão com solução de Ringer Lactato de acordo com a fórmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a 4 mL de Ringer Lactato . No local do acidente. e da realização de medidas básicas para salvar a sua vida. enxaguada copiosamente com água em temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da área tecidual acometida (nunca deve-se usar água extremamente gelada ou gelo. com encaminhamento imediato para um centro de tratamento de queimados. Níveis sangüíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido em um incêndio. É importante colocar um cateter vesical para a medição da diurese do paciente e verificar se está correta a reposição volêmica instalada. Após a extensa avaliação do paciente queimado. Os membros superiores são preferíveis aos membros inferiores para o acesso venoso. e. Também é importante retirar jóias e anéis do paciente para evitar o efeito torniquete. 287 . Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou 10% em crianças da superfície corporal necessitam de reposição volêmica. a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia periférica. retirando toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura.     Escarro carbonado. de preferência intravenosa (IV). portanto. A medição da diurese horária é o melhor parâmetro. então. Histórias de explosão com queimaduras de cabeça e tronco. 2º veia subclávia e 3º veia femoral. sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianças 1mL/kg/hora. Qualquer roupa impregnada com substâncias químicas deve ser removida com cuidado. pois há alta incidência de flebites nas veias safenas. A intubação orotraqueal deve ser realizada. também deve-se interromper o processo de queimadura. pela pesquisa da história das circunstâncias em que ocorreram as lesões e o passado de doenças orgânicas prévias e do calendário vacinal antitetânico. Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas após a queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqüentes. é necessário que o médico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte básico de vias aéreas. mesmo se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através da pele íntegra. Após estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e tratar as lesões que implicam em risco iminente de morte. A superfície corporal queimada deve ser. pois pode causar hipotermia no paciente).

COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: • Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão. Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral. mãos. Obs. ou • Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos. Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários. orelhas. incluindo raios. olhos. quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade. Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos. 48 a 72 h após o acidente. períneo ou que envolva a pele sobre grandes articulações. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos. ou • Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos. Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. e/ou • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. ou • Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. e menor que 5% nos menores de 12 anos. ou • Queimaduras por corrente elétrica. ou • Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila. pés. 288  . Qualquer queimadura envolvendo face. No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais. A American Burn Association estabeleceu os seguintes critérios para a realização da transferência para uma unidade de CTQ:     Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos. ou • Queimaduras de períneo. Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem. Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária.

o médico deve proceder à intubação orotraqueal para garantir as vias aéreas livres do paciente e proporcionar um suporte de oxigênio adequado. prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade. O tratamento consiste na intubação orotraqueal e ventilação mecânica com administração de oxigênio a 100%. Lesões por inalação. Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo). Caso o paciente não esteja intubado e apresente alguns dos achados que sugerem lesão inalatória aguda (citado anteriormente). É importante salientar que o oxímetro de pulso não é um bom parâmetro para avaliar o grau de saturação quando existe a possibilidade de intoxicação por CO.2. como o debuto urinário. através da utilização da Escala de Coma de Glasgow. A coluna cervical deve ser protegida a menos que o risco de lesão cervical tenha sido descartado. A – Vias Aéreas. C – Volume Sangüíneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfície corpórea com queimaduras de segundo e terceiro graus. para manter um volume sangüíneo circulante adequado e produzir um débito urinário satisfatório de 1ml/kg/hora para crianças de 30kg ou menos e de 0. O volume de líquido estimado é infundido da seguinte maneira: metade do volume total é administrado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante nas 16 horas seguintes.ATENDIMENTO HOSPITALAR No ambiente hospitalar adequado. letargia. devendo sempre ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente.  4. nas primeiras 24h. sonolência. depressão respiratória e coma. Cuidado.5ml/kg/hora para adultos. os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuição do nível de consciência devido à hipóxia. É importante perceber que essa fórmula é apenas uma estimativa da necessidade volêmica para o paciente queimado. O doente queimado. D – Exame Neurológico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados quanto à resposta neurológica.   Queimaduras químicas importantes. Alguns sinais positivos para inalação de CO são: cefaléias e náuseas. Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento. especialmente as 289 . os sinais vitais e suas condições gerais. deve-se prosseguir ao exame primário e reanimação do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do ATLS. para obter uma estimativa precisa da área queimada e verificar se há lesões concomitantes. B – Respiração: Todo paciente queimado deve ser ventilado com máscara facial (Venturi) com oxigênio a 100% umidificado. incluindo as costas. A inalação de grande quantidade de monóxido de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes fechados. Uma avaliação deve ser feita para saber se a via aérea está comprometida ou em risco de comprometimento. hipovolemia ou à intoxicação por monóxido de carbono. E – Exposição com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser examinado por completo. confusão ou agitação.

 Monitorização Cardíaca. está indicada a imunoglobulina antitetânica. Uma amostra de sangue arterial para determinação da gasometria (nos casos de queimadura de vias aéreas e grandes queimados). sódio. F – Fluidos (Reposição hidro-eletrolítica) Grande Queimado Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 2 . proteína total e frações. 290 . e controlar a hidratação para que se obtenha 0. potássio.  Sondagem Vesical.crianças. programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Cuidado para não mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia.4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC. Na ausência de imunização anterior.  Narcóticos. tórax (PA) e bacia. devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente possível depois de serem avaliados.  Sondagem gástrica.deve-se observar diurese a partir da primeira hora. para avaliar se está correta a reposição volêmica. por isso. carboxihemoglobina. Analgésicos e Sedativos – apenas em pequenas doses e por via intravenosa.  Antibióticos – apenas em caso de infecção. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.  Tétano – uma dose de reforço do toxóide tetânico (0.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos. Sendo que. creatinina. de Ringer com Lactato.  Radiografia de coluna cervical. Os doentes. facilmente tornam-se hipotérmicas. 5. 250UI. Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.5ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com área queimada superior a 10%.  Amostra de sangue (hemograma. plaquetas. uréia. para fins de cálculo inicial.Independentemente do esquema inicial escolhido.MEDIDAS AUXILIARES Em todo paciente queimado deve ser realizado:  Exame físico completo. tipagem e prova cruzada. quando a história vacinal não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10 anos após a última dose de reforço. glicemia. teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.Não utilizar antibiótico profilático. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2. não estão indicados profilaticamente. eletrólitos. o que provoca hipoperfusão e aprofundamento das lesões. caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da área da superfície corpórea.5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças.

É feita a incisão da pele em toda a sua espessura. podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face.6. procedendo-se o tratamento de acordo com a profundidade e extensão da lesão: Nas queimaduras de 1º grau: não é preciso curativos. apenas analgésicos e soluções tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória.CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS Após a reanimação inicial e estabilização clínica do paciente queimado. Nas queimaduras de 2º grau: são manejadas com troca diária de curativos. atingindo-se o subcutâneo. Nas queimaduras de 3º grau: Excisão da área queimada e substituição por enxertos do próprio paciente ou retalhos cutâneos. geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco. pode ser necessária a realização de escarotomia. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente.5% e acetato de mafenida 5%. A pele queimada de terceiro grau é insensível. Banhos de compressas frias mais hidratante também é valido. Em alguns tipos de lesões é necessário também realizar desbridamento (queimaduras de 2º grau profundo). (mais utilizado). Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados. 291 . o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do paciente. Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado. se exposição de estruturas nobres (nervos. sob anestesia. indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna. Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no atendimento a queimados. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o subcutâneo. nitrato de prata 0. utilizandose antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata a 1%. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa. tendões ou vaso sangüíneos). Deve ser realizado no centro cirúrgico. após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais. o cuidado deve voltar-se à queimadura em si.

antecedendo a avaliação do “ABCDE” do protocolo do ATLS. para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal.QUEIMADURA QUÍMICA A gravidade da lesão química é determinada pelo tipo de substância. A lesão química é classificada como queimaduras de 2º ou 3º graus e pode resultar da exposição a ácido. enfermeiros. da presença de lesões e/ou doenças crônicas associadas e da idade do paciente.TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS 7. diferente dos outros tipos de queimadura. As queimaduras por álcalis são mais sérias porque penetram mais profundamente. O tratamento é a escarotomia ou a fasciotomia de urgência. sendo mais grave em crianças e idosos. Deve-se também escovar a pele afetada se o agente for um pó e depois lavar bastante. 292 . concentração. para a reabilitação desse doente. fisioterapeutas. O tratamento deve ser feito através da retirada de toda a vestimenta e da irrigação copiosa com água corrente (não devem ser usados neutralizantes). Alem disso.QUEIMADURA ELÉTRICA As queimaduras elétricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os tecidos profundos quando comparado a lesões superficiais. 7. envolvendo médicos. associada à infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e 50 mEq de manitol até normalizar o pH (no máximo 25g a cada 6horas). 8. A rabdomiólise decorrente da lesão elétrica provoca liberação de mioglobinúria. terapeutas ocupacionais entre outros. psicólogos. o volume e tempo de contato. que pode causar lesão renal. A prevenção da lesão renal deve ser feita através de hidratação generosa de Ringer Lactato. da profundidade e localização da lesão. é preciso ter uma equipe multidisciplinar. geralmente um a dois anos após a lesão. A síndrome compartimental pode ser uma das conseqüências do comprometimento mais profundo da lesão elétrica.7. o cuidado com a ferida é prioritário. Uma complicação tardia da queimadura elétrica por alta voltagem é o surgimento de catarata em 30% dos casos.1. acompanhando a sua reabilitação para diminuir possíveis seqüelas físicas e psicossociais e devolver o paciente nas melhores condições possíveis para a sociedade.PROGNÓSTICO O prognóstico do paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporal queimada. assistente social. Assim. álcalis ou derivados do petróleo. nutricionistas.2.

G. São Paulo: Atheneu. Fortaleza: Instituto Dr. Herndon. 2001. Menezes. BMJ 2004. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma.. II. © 1999 Landes Bioscience. 3º Mantovani.. The body image workbook. Serra. G. P. Rio de Janeiro: Revinter. N. M. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”.. 2001. 7º PAIVA. S.. 2. Wolf and David N. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. C. M. Cir. Plást. 8º Ed. V. ABS of Burns. Condutas Atuais em Queimaduras. M. L. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de um Instrumento de Avaliação. V.2(summer). 9º NERY. São Paulo-SP. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma.When people stare. M. 11º Quayle BK. B. 12º Hettiaratchy. 2007. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. S. 14º Pires. São Paulo: Atheneu. M. L. American College of Surgeons. Filho. Erazo. C. 10º Cash TF. Moscozo. M.REFERÊNCIAS 1º Advanced Trauma Life Support. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. L et al. Rev. Bras. Júnior. M. Oliveira. 2005. Souza. B. 13º Barretto. P. S. 1997. São Paulo. G. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência.. F. 1997. Júnior. N. O. Bull Am Coll Surg 1984. Universidade de São Paulo. edited by Steven E. R. 2007. 15º American Burn Association.. M. p. 2001.. 1997. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”. B. Burn Support News. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. A. 8º INSTITUTO DR.. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. Starling.. Soc. 2º Mantovani. M. 1998. 4º Júnior. 69:24. 22(4): 228-32. J. Dziewulski. D. Chicago. José Frota. 6th Ed. G. 1997. Oakland CA: New Harbinger Publications. A. C. T. 16º Gomes. 6º Fernandes. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of burn injury. L. 2008. S. L. 2004. 293 . 8:49-55. G. M. 24.. W. Tavares.Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS. G. Dissertação de Mestrado . 5º Burn Care. São Paulo.329:504–6. JOSÉ FROTA. 2006.

não é o comum nos acidentes aquáticos. etc. sendo normalmente decorrência ou associação de outros eventos. Gorden) Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia cerebral e sofre lesão cerebral permanente. sem nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente. gritos desesperados por socorro. OU Afogamento primário: o mais comum. em agonia para se manter na superfície da água e atingir local seguro. Entretanto. A. à submersão em meio líquido. cãimbras. e o resto de sua existência com medo inerente da submersão”. como trauma craniano ou espinhal. IAM. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias. normalmente álcool ·Convulsões: 18% ·Traumas: 16% ·Doenças cárdio-pulmonares (14%) ·Mergulho livre ou autônomo (4%) ·Outros (homicídios. Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive. morte súbita.(B. braços se debatendo. DEFINIÇÕES: Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão. Ocorre em 13% dos casos: ·Drogas: 36%. etc. uma pessoa que não consegue nadar. Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. ou doença cardiovascular pré-existente. – 11%) 294 .AFOGAMENTO José Roquennedy Souza Cruz * “É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os primeiros nove meses de sua existência envolto em água. suicídio. mesmo que temporariamente. inconsciëncia induzida por hipóxia. com ou sem seqüelas (principalmente neurológicas). lipotímias.

rio. e a sua duração o fator determinante na sobrevida e na recuperação neurológica da vítima. síndrome descompressiva do mergulho. Deve-se ficar atento para as lesões que. 275 óbitos em 2003. O sexo masculino predomina. o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentrações eletrolíticas do sangue. possam ter iniciado ou se associado ao acidente: cardiopatias. FISIOPATOLOGIA O ponto em comum de todo afogamento é a hipoxemia. Outros fatores de risco são: imprudência. Aproximadamente 90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões. síndrome descompressiva do mergulho. a hipoxemia acontece por interrupção da respiração. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos fluidos plasmáticos. 216 em 2004 e 110 registrados até setembro de 2005. cachoeira. superestimação das habilidades na água. As estatísticas podem variar regionalmente. o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais. O que ocorre na maioria das vezes é uma mistura de vários fatores.). normalmente observada nos pacientes que chegam ao hospital.000 mortes/ano. 295 . hipóxia cerebral – edema pulmonar neurogênico. distribuídos em dois picos de incidência: 1 a 2 anos de idade. porventura. convulsões. relacionado ao uso de álcool em ambientes não-domésticos (piscina. o resultado do afogamento é a alteração funcional respiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidos que não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam). Naqueles que não aspiram. trauma raquimedular (TRM). Cerca de 75% dos afogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos. nesse grupo. e na adolescência. Com relação à idade. Estatísticas brasileiras de 1990 revelaram 7. Em Santa Catarina. hiperventilação antes de mergulhar. trauma cranioencefálico (TCE). habilidade limitada de nadar. predominando os acidentes domésticos em piscinas ou banheiras. Seja por água doce ou salgada. 85% aspiram menos de 22 ml/kg.EPIDEMIOLOGIA Estatísticas mundiais calculam cerca de 150. alterações da permeabilidade capilar. podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso). O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas (estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios. 65% das vítimas têm menos de 30 anos. que.111 casos. ou laringoespasmo ou apnéia. e as bactérias podem causar infeccção pulmonar severa). treinamento de natação anaeróbio. reduzindo sobremaneira a oxigenação do sangue.000 a 500. intoxicação exógena. acidentes com embarcações. Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. entre 15 e 19 anos. mar. etc. Um em cada 10 acidentes de submersão resulta em morte. hipoglicemia. e geralmente causa hipovolemia. etc. hipoglicemia.

submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos. ou a traumas associados. · Outras. esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal) e mais raramente pela hemólise. se houver. Encefalopatia Anóxica O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que.Hipercarbia. É pouco provável que o cérebro sobreviva. e ambas comprometem o coração (arritmias) e a função renal. ausência de pulso. · Taquicardia. frio. tosse. portanto. Possível em seres humanos. apnéia. em normotermia. e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicações neurológicas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: · Agitação. Ocorrendo a hipotermia. confusão mental. É chamado de encefalopatia anóxica. com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia. há uma perda da consciência. apesar de outros órgãos poderem sobreviver até 45 minutos. estará associada à apnéia ou hipoventilação. arritmia. priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro. taquipnéia. as chances de sobrevivência são maiores. É importante ressaltar que a hipotermia somente oferece proteção durante o episódio de submersão. pele fria. coma. com depósitos glomerulares de hemoglobina. estupor. Também a acidose metabólica é comum. a mais de 8 minutos de anóxia. têm resfriamento mais rápido. bradicardia. leva a morte celular. cianose. · Palidez. após hipóxia. sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do afogado. relativas a doenças prévias. vasoconstrição periférica. em razão de sua área corporal menor. é de cerca de 5 minutos. principalmente crianças. espuma nas vias aéreas. associada à hipóxia. · Dispnéia. bradicardia. Outra maneira de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo de mergulho dos mamíferos. desenvolvem apnéia. Submersão Prolongada O limite superior para recuperação sem seqüelas. · Vômitos. é menos importante que a hipóxia. Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que. se não tratado adequadamente e em tempo hábil. 296 . As crianças. hipopnéia.

de sobrevida sem seqüelas. de uma criança recuperada. de 2. Assim como casos de pacientes em acidose extrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. estabilidade hemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial. PROGNÓSTICO ESTADO NEUROLÓGICO % SOBREVIDA % SEQÜELA NEUROLÓGICA Acordado 100 0 Torporoso 90 0 Coma 66 52 297 . lesões associadas leves. coma maior que 200 minutos. submersão em água quente. em água de 5°C. aparentemente. após tempo prolongado de submersão.CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO Há descrição de vários relatos de casos. estavam "sem vida" à admissão. instabilidade da temperatura corporal. Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”). Vários autores são unânimes em ressaltar que as classificações não são infalíveis e não devem determinar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV. acidose metabólica severa (ph <7. maioria em água doce). sobreviveram sem seqüelas após acidente de afogamento. ausência ou demora em iniciar SBV. água fria <15°C. primeiro “gasp” nos 30 minutos iniciais de SBV. O maior tempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma e em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow.1). necessidade de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos. suportes básico e avançado de vida precoces. assistolia ao chegar no hospital. e paciente acordado. submersão menor que 3 minutos.5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulação extracorpórea no hospital. arreflexia. Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indivíduos que. pupilas midriáticas e não-reativas. Fatores desfavoráveis: submersão prolongada. a despeito do estado neurológico) na sala de emergência. escala de coma de Glasgow < 5. em água fria (menor que 10°C. principalmente em crianças. depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação.

posição em DLD e observação hospitalar por 6 a 48 hs. dos reflexos. SBV. DLD com cabeça mais elevada que o tronco. vigilância respiratória (pode ocorrer apnéia). GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade em torno de 20%. com remoção urgente. liberação no local sem necessidade de atendimento médico. · Com tosse.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca. coma OBS. tranquilização. SBV. O2 a 5 l/min com catéter nasal. ausência de reflexos. normalmente não necessita O2 ou atendimento médico GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0. GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%. CORPORAL MANIFESTAÇÕES LEVE 33 a 35°C Taquicardia. com pulso radial: mortalidade 5. tranquilização. 298 . se possível máscara/balão/O2 e condutas do grau 4. DLD. GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz. aquecimento. tremores. aumento dos reflexos. desfibrilar se possível. paralisia) GRAVE <28ºC Hipoventilação. alterações mentais MODERADA 28 a 32°C Bradicardia. O2 sob máscara a 15 l/min.6%. hiperventilação. GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%. estupor (imobilidade. repouso. arritmias. CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman): GRAU 1: · Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. SAV. estupor. remoção para SAV – hospital. vasoconstrição. ventilar. ausência de tremores.CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA GRAU T.2 %. redução da freqüência respiratória. O2 sob máscara a 15 l/min. sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. repouso aquecimento.

força da água: profundidade X largura X velocidade: não entrar) . na superfície. 299 . as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição horizontal. Condições do paciente: alerta. marque o lugar do afogamento e procure socorro. Condições da água: visibilidade. Para abordar a vítima com o barco. · Quando possível. de preferência amarrado a um flutuante. · Não tentar a ressuscitação dentro d' água. proceder à imobilização adequada para a sua retirada. Aproxime-se lentamente. estar acompanhado de outras pessoas. Critérios para ser socorrista: ser bom nadador. pois. risco de choque elétrico. trouxa de roupas. colete salva-vidas. aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um cabo estendido sobre o rio. mesmo com aro. sempre que possível. Em rios. atrasando a retirada da vítima. pode suportar até três pessoas. apontar-lhe a proa. · Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas. vestir dispositivo de flutuação. tábuas. Se não for apto. Se ela está sendo levada por corrente marítima. quedas e buracos. você deve ultrapassá-la por alguns metros. 3. cuja força da correnteza carregue a vítima. 4. habilidades. às vezes. 2. O cabo deve dispor de laço para que a vítima se "vista". Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. mesas. bola de futebol. portas. ter treinamento em resgate aquático. treinamento. água em movimento (obstáculos. O içamento deve ser feito pela popa. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia. lesões aparentes. certificando-se de sua segurança. é necessário barco. Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão: 1.RESGATE AQUÁTICO. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. tentando interceptá-la sem provocar impacto que resulte em traumatismos. temperatura. prancha de surfe. a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. SALVAMENTO Lembrar sempre: · A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. pneu ou estepe. Remar: use um barco a motor ou a remo. substâncias tóxicas. por ser o local mais rebaixado da embarcação. cadeiras. especialista em salvamento aquático. Recursos disponíveis: número de pessoas. profundidade. O socorrista nunca pode virar uma segunda vítima. Lembre-se da segurança em primeiro lugar. girar o barco 180 graus. tomando o cuidado de desligar o motor. submerso. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores.

VÍTIMA FORA DA ÁGUA Realize a abordagem primária. pode provocar vômito e broncoaspiração. inicie de imediato manobras de SBV. Assim. reduz riscos de broncoaspiração de vômito. As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem ser transportadas em decúbito lateral direito.ATENDIMENTO A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. A manobra de Heimlich. 300 . ·Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação. ou até chegar ao hospital mais próximo. as manobras de RCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco. VÍTIMA NA ÁGUA · Retirar vítima da água. em águas rasas. a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). agravando a hipóxia. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida. porque a hipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. · Respiração boca a boca. Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória. · Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma com dispositivo de flutuação. por pessoal treinado. A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação da vítima. melhora a respiração. além de não retirar água dos pulmões. forneça oxigênio (02 a 100%). só realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (neste caso. proteção da coluna cervical. Se possível. garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. Não tente extrair água dos pulmões. na horizontal. · Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água. mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico.

e susceptível a novos episódios de arritmias ou PCR. jet-ski. Geralmente. vento) · Aquecer a vítima · Posição horizontal. nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção. o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática (“gasp”) seguida de vômitos. · A manobra de Heimlich não é recomendada. pois se perde-se tempo no início da ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. · Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para avaliação. · Em acidentes de mergulho. observação e tratamento intensivo. · Paciente hipotérmico. ritmo cardíaco – pulso. mesmo em países de clima mais quente. necessitando apenas de conforto e aquecimento. Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas: · Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio local. o tratamento começa logo que a vítima é resgatada da água. DLD · Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso · Monitorizar respiração. · As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado. cachoeiras. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado.Hospitalar Como a hipóxia é a principal responsável pelas alterações fisiopatológicas do afogamento. livores e decomposição). 301 . colisões. o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíaca com técnicas habituais não-invasivas. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo estranho impedindo a ventilação adequada. quedas. etc. e temperatura corpórea Suporte Básico e Avançado Pré.AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS: · Remover roupas molhadas · Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar. com oxigênio. · Geralmente. · Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico). 86% das vítimas têm vômitos. a menos que haja pessoas especializadas. ou quando houver suspeita de lesão da coluna. principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardiorespiratória é muito sensível a movimentos. · A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio. prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. o que não é o mais freqüente. · Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível. A seqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado: prioridade no ABC. deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical. e na ausência de sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica.

Resgate da água O resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal. canoa. A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura de coluna em afogamentos é de 0. recomenda-se aquecê-lo até que se atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°. Se for essencial entrar. SBV não deve ser interrompido se temperatura inferior a 34 º C. Ou seja. Deve-se chegar o quanto antes à vítima. é improvável que haja lesão espinhal. Alguns cuidados. · Para constatar o óbito em paciente hipotérmico. Sempre que possível. remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar os riscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular. preferivelmente com um meio conveniente (barco.23 Nenhuma modificação na seqüência padrão do BLS é necessária. Sempre que possível tentar salvar a vítima sem entrar na água.22. · Se não houver contra-indicação (PCR e TRM).· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C.10. Suporte Básico de Vida1. a menos que as circunstâncias que levaram à submersão incluam uma história de mergulho. “Ninguém está morto até estar quente”. diminuindo os riscos para ele e para a vítima. sinais de trauma ou sinais de intoxicação alcoólica. no entanto. o paciente deve ser transportado em posição de decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa).5%). 302 . são necessários para o início da ressuscitação da vítima de afogamento. Na ausência destas condições. Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível. ou sinais neurológicos focais. e iniciar a reanimação tão logo seja possível. A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir uma adequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate. · 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas. prancha ou outro dispositivo de flutuação). usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação.

303 .

O manuseio da via aérea e ventilação da vítima de afogamento é semelhante ao que é recomendado para qualquer vítima de parada cárdio-circulatória. fazendo ventilação boca-nariz. o leigo deve imediatamente iniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações. ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações. idealmente com um suporte flutuador. Podem causar regurgitação e aspiração. devendo ser usadas apenas em casos de sinais claros de obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Não é recomendado o uso rotineiro de compressões abdominais ou da manobra de Heimlich. dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto não foi feito na água). Se for difícil para o resgatante pinçar o nariz da vítima. Na vítima apnéica. não agindo como obstrução na traquéia. Não há necessidade de se desobstruir a via aérea de água aspirada. iniciar a ventilação de resgate se houver treinamento para isso. Depois de duas respirações de resgate efetivas. Resgatantes não treinados não devem prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vítima estiver em água profunda. iniciar a ventilação de resgate tão logo se abra a sua via aérea e o resgatador esteja em posição segura. Compressões Torácicas Tão logo a vítima seja removida da água. os resgatantes devem posicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta é indentificado. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulso central em dez segundos. o resgatante deve abrir a via aérea e checar se está respirando. Apenas resgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água. O início de imediato da respiração de resgate ou a ventilação por pressão positiva aumenta a chance de sobrevivência da vítima. particularmente se ela estiver fria. manobra de Heimlich) são desnecessárias e potencialmente perigosas. Desfibrilação Com a vítima fora da água. até que a temperatura central chegue a mais de 30°C. Normalmente é feita quando a vítima não responsiva está em água rasa ou fora da água.Respiração de resgate O primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é a provisão imediata da ventilação/oxigenação. Se a vítima tem a temperatura central < 30°C. O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento. em alternativa à boca-a-boca. o profissional de saúde deve checar pulso central. enxugar o tórax da vítima para permitir aderência. Apenas uma pequena quantidade de água é aspirada pela maioria das vítimas de afogamento e ela é rapidamente absorvida para a circulação central.24 304 . estando não responsiva e sem respirar (e o profissional de saúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate. deve-se apoiar a cabeça e abrir a via aérea. porque desenvolvem laringoepasmo ou seguram a respiração. Se não estiver. Se a vítima estiver em água profunda. Antes de posicionar as pás. Seguir recomendações para hipotermia. Tentativas de se remover água das vias de passagem da respiração por qualquer meio que não a sucção (ex: compressões abdominais. e estão associadas a lesões fatais. Algumas vítimas não aspiram. limitar a desfibrilação a três choques.

usar monitorização hemodinâmica para guiar a reanimação volêmica. a sucção. pescoço e dorso. Toda vítima de afogamento. incluindo entubação precoce. Usar oximetria de pulso e análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da ventilação. como a máscara laríngea. Se houver hipotermia moderada. mantendo o alinhamento de cabeça. mas se evitando excesso de volume. A complascência pulmonar reduzida requer altas pressões de insuflação. Durante imersão prolongada. Circulação e Desfibrilação Seguir os protocolos-padrão de suporte avançado de vida. Vias aéreas e Respiração Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente. para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente. Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa de reanimação.Vômitos pela vítima durante a resuscitação: A regurgitação de conteúdo gástrico é comum na resuscitação de afogados e complica os esforços para se manter a via aérea patente. ou. sendo então usado o protocolo padrão. até a normalização da temperatura. Suporte Avançado de Vida 1. antes de aspirar o material regurgitado. Usar uma indução em seqüência rápida. Isto requer vários resgatantes. virar a boca da vítima para o lado e remover os vômitos usando o dedo. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia. requer transporte monitorizado e avaliação médica em Hospital. Seguir os protocolos de suporte avançado de vida pediátrico e suporte avançado de vida adulto para tratar esses ritmos. Se ocorrer vômito. rolar a vítima. Se houver suspeita de lesão espinhal. Prover pré. de preferência.23 A vítima de afogamento em parada cárdio-respiratória requer suporte avançado de vida. Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio.10. um pano (roupa). as vítimas podem estar hipovolêmicas pela pressão hidrostática da água sobre o organismo. taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (FV). atividade elétrica sem pulso. Após o retorno espontâneo da circulação. mesmo aquela que requer mínima resuscitação antes de recuperação. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30°C) limitar a desfibrilação a três tentativas. Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência.oxigenação antes da entubação. e não fazer drogas endovenosas até que a temperatura chegue a mais de 30°C. As vítimas em parada cardíaca podem se apresentar com assistolia. preferencialmente com um tubo endotraqueal. Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. com manobra de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração. dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados). 305 . o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos.

Descontinuação das manobras de resuscitação Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator pode prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-se continuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticas maciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não seja possível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas com submersão de mais de 60 min.

Cuidados Pós-Ressuscitação: Lesão pulmonar As vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória (SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida em pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapnia permissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebral importante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, uso do óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidências que as apóie1,10,21. A pneumonia é comum após o afogamento. Antibióticos profiláticos não têm sido recomendados, a menos que a submersão tenha ocorrido em água extremamente contaminada como a de esgoto. Fazer antibióticos de largo espectro se sinais de infecção aparecerem10. Sistema cardiovascular Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débito cardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressão capilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar e persiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edema pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar do depressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não seja uma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunção miocárdica transitória.28 O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer uma monitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativos confiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológico de hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversos órgãos.4,7 306

Hipotermia As vítimas de submersão podem desenvolver hipotermia primária ou secundária. Se a submersão ocorrer em água gelada (<5°C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e prover alguma proteção contra hipóxia, principalmente em crianças.3 A hipotermia pode também ser secundária, como uma conseqüência de perda de calor por evaporação durante a ressuscitação. Nestas vítimas, ela não é protetora.10,12 Vários estudos clínicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental têm mostrado que a sobrevivência pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do hospital30. Por outro lado, há evidência de benefício em hipotermia induzida em pacientes comatosos reanima- dos pré-hospitalarmente.31 Até o presente, não há evidência convincente para se induzir hipotermia nos pacientes pósresuscitados vítimas de afogamentos.1,10 Uma abordagem prática seria instituir o aquecimento ativo até que a temperatura corporal chegue a 32-34°C e também ativamente se evitar a hipertermia (t >37°C), durante o período subseqüente de terapia intensiva.10

Outros suportes O dano cerebral é a complicação mais importante após a reanimação de um afogado.19 Tentativas de se melhorar o prognóstico neurológico têm sido feitas com o uso de bartúricos, monitorização da pressão intracraniana (PIC), uso de corticosteróides, diuréticos osmóticos, além da hipotermia. Nenhuma dessas intervenções mostrou resultados de alteração no prognóstico. De fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma lesão hipóxica neurológica grave, e não há evidência de que seu manejo Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente será mais efetivo o suporte que vise o tratamento imediato da hipóxia, da acidose, da hipotensão e da hipotermia4,7,12,19.

307

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 . 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 10.3: Drowning. Circulation, 2005; 112: IV-133-IV-135. 2 . van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al – A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ, 2005; 83:853-856. 3 . Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9. 4 . Hasibeder WR – Drowning. Curr Opin Anaesthesiol, 2003; 16:139-145. 5 . Mini stério da Saúde – Datasus – Di sponív el em http://www.criançasegura.org.br/ dados_acidentes_0_14.asp 6 . DeNicola LK, Falk JL, Swanson ME, et al – Submersion injuries in childre and adults. Crit Care Clin, 1997;13:477-502. 7 . Szpilman D – Afogamento. Rev Bras Med Esporte, 2000; 6:131-144. 8 . Driscoll TR, Harrison JA, Steenkamp M, et al – Review of the role of alcohol in drowning associated with recreational aquatic activity. Inj Prev, 2004; 10:107-13. 9 . Rimsza ME, Schacker RA, Bowen KA, et al – Can child deaths be prevented? The Arizona Child Fatality Review Program experience. Pediatrics, 2002; 110:e11. 10 . Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170. 11 . Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al – Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: The “Utstein style”. Resuscitation, 2003; 59:45-57. 12 . Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001; 48:627-646. 13 . Kim KI, Lee KN, Tomiyama N, et al – Near drowning: thin-section CT findings in six patients. J Comp Assist Tomogr, 2000; 24:562-566. 14 . Kennedy GA, Kanter RK, Weiner LB, et al – Can early bacterial complications of aspiration with respiratory failure be predicted?. Pediatr Emerg Care, 1992; 3:123-125. 15 . Miyake M, Iga K, Izumi C, et al – Rapidly progressing pneumonia due to Aeromonas hydrophilia shortly after near-drowning. Intern Med, 2000; 12:1128-1130. 16 . Reis, DJ, Golanov EV, Galea E, et al – Central neurogenic neuroprotection: central neural systems that protect the brain from hypoxia and ischemia. Ann N Y Acad Sci, 1997; 835:168-186. 17 . Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312. 18 . Schipke JD, Pelzer M – Effect of immersion, submersion, and scuba diving on heart rate variability. Br J Sports, 2001; 35:174-180. 19 . Bierens JJLM – Drowning and near-drowning: a challenge for the anesthesiologist. ESA Refrescher Courses, 1999; 13:RC3. Disponível em http://www.euroanesthesia.org/education/rc_amsterdam/13rc3.HTM 20 . Michiels C, Arnould T, Remacle J – Endothelial cell response to hypoxia: initiation of a cascade of cellular interactions. Biochim Biopys Acta, 2000; 1497:1-10. 21 . Harries M – ABC of resuscitation Near drowning. BMJ, 2003; 327:1336-1338. 22 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 2: Adult Basic Life Support. Circulation, 2005; 112:III-5-III-16. 23 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 4: Advanced Life Support. Circulation, 2005; 112:III-25-III-54. 24 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 10.4: Hypothermia. Circulation, 2005; 112:IV-136-IV-138.

308

25 . The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000; 342:1301-8. 26 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – Effects of tonicities if saline solutions on pulmonary injury in drowning. Crit Care Med, 1987; 15:126 27 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – The hemodynamic and cardiovascular effects of near drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med, 1989;260:390-391. 28 . Hildebrand ChA, Hartmann AG, Arcinue L, et al – Cardiac performance in pediatric near-drowning. Crit Care Med, 1988; 16:331-326. 29 . Della Rocca G, Costa MG, Pompei L, et al – Continuous and intermitted cardiac output measurements: pulmonary artery versus aortic transpulmonary technique. Br J Anaesth, 2002; 88:350-356. 30 . International Liaison Committee on Resuscitation 2005. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Threatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67:157-341. 31 . Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al – Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advancement Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation, 2003; 57:231-5.

309

Intoxicação e Envenenamento
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

Introdução Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente (ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas, medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.). Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação aguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica. Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por produtos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1). Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidas preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos de intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que o encontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugar na determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtos domissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16% contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 1519 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dos adolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos em tentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente em crianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observados em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1). Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio. Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. 310

Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber: Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha.

Conduta na intoxicação aguda O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até o momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes: 1. avaliação clínica inicial; 2. estabilização; 3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal; 4. descontaminação; 5. administração de antídotos; 6. aumento da eliminação do tóxico absorvido; 7. tratamento sintomático.

1. Avaliação clínica inicial O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algum distúrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físico rápido, porém rigoroso, para avaliar as seguintes situações: Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que exigem atenção imediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda. Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas de pressão arterial ou de freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca.

311

Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa. Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc. 2. Estabilização Consiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios que representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condições adequadas até o estabelecimento do diagnóstico definitivo e conseqüente tratamento específico. Essas medidas são idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço de emergência. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente(2). 3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal Toxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito mais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápida do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, é preciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência, uma anamnese e um exame físico cuidadoso. Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros. O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas (temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor, hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdiocirculatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório (freqüência, movimentos respiratórios, ausculta). Os dados de anamnese e exame físico poderão permitir o reconhecimento das síndromes tóxicas (toxíndromes), algumas das quais já são bem caracterizadas, como as seguintes: a) Síndrome anticolinérgica Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios. Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae, particularmente do gênero Datura. 312

b) Síndrome anticolinesterásica Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas, miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espécies de cogumelos. c) Síndrome narcótica Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia. Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida. d) Síndrome depressiva Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hiporreflexia, hipotensão. Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol. e) Síndrome simpatomimética Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais, cafeína, teofilina. f) Síndrome extrapiramidal Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio. g) Síndrome metemoglobinêmica Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica. Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol. O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite um tratamento mais adequado. A confirmação laboratorial da intoxicação é de valor relativamente pequeno no atendimento de emergência, em virtude da escassez de métodos adequados de detecção e da demora da obtenção dos resultados. Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinário para drogas de abuso, podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detectando acetona, anfetaminas, anticolinérgicos, barbitúricos, benzoilecgonina, cafeína, canabinóides, cocaína, codeína, 313

isopropanol. sua eficácia depende da rapidez de execução. quer reduzindo a quantidade do agente químico em contato com o organismo. heroína. São exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangüínea e a dos níveis de metemoglobinemia. Na indução mecânica. chumbo (>25 mg/dl). morfina. Há risco de trauma e de aspiração. de um modo geral. betabloqueadores. A via digestiva é mais importante nos casos pediátricos. As principais vias de exposição aguda humana são digestiva. pois. impedindo de algum modo sua absorção. Xarope de ipeca é um medicamento relativamente barato e fácil de usar. Em recente posicionamento. metoclopramida. geralmente realizados no sangue. teofilina (20 mg/ml). quer reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição. teofilina. etanol (>100 mg/dl). agitação psicomotora e presença de convulsões ou depressão neurológica. 4. tais como. paracetamol. contra-indicada. a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca não deve ser administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. que em estudos 314 . No primeiro caso. Descontaminação Descontaminação é a etapa em que se procura diminuir a exposição do organismo ao tóxico. glicóis. sua validade é discutível. O uso rotineiro de soluções de diversas substâncias químicas que agiriam sobre o tóxico. Além disso. a intoxicação ocorre após ingestão de um produto químico. salicilatos. estricnina. b) Medidas provocadoras de vômitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa finalidade. Sua eficácia é duvidosa. apresentam várias e importantes contra-indicações. nicotina. xarope de ipeca. ferro (>300 mg/dl). são indispensáveis a colaboração do paciente e um socorrista bem treinado. herbicidas fenoxiclorados. entre outros motivos. fenotiazínicos. disopiramida. salicilato (>30 mg/dl). Metemoglobinemia superior a 15% é acompanhada por sintomatologia tóxica. podem detectar antidepressores tricíclicos. nos quais. cutânea e percutânea. No entanto. ingestão de derivados de petróleo ou de produtos cáusticos. nota-se atualmente uma tendência em questionar sua eficácia. não é mais recomendado. fenobarbital (>30mg/ml). Além disso. na maioria das vezes. Apesar dos procedimentos de descontaminação serem conhecidos e descritos há muito tempo. como a maioria das reações de neutralização liberam calor. cloroquina. queda superior a 50% é altamente sugestiva de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. As doses usuais variam de 10 a 30 ml. que não ocorre na quase totalidade dos casos. paraquat. são importantes no controle da intoxicação devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l). A conduta varia de acordo com a via da possível absorção do tóxico. Os procedimentos mais comuns incluem indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da faringe. Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicações. de acordo com a idade do paciente. sua validade é atualmente questionada. diquat.deidrocodeína. metanol. particularmente em virtude da inexistência de evidências científicas válidas(4). As principais medidas até agora utilizadas são as seguintes: a) Antídotos locais: todos os tipos de antídotos chamados “universais” são considerados inúteis e obsoletos. aumentam os riscos de lesão ou de agravamento de lesões mucosas. apomorfina. digitálicos (>2 ng/ml). pois. etilenoglicol (>20 mg/dl). Neutralização do produto tóxico ácido ou básico é. etanol. Os exames quantitativos. respiratória.

equipamento adequado. quando necessário. Via cutânea ..A tendência atual é de não realizar rotineiramente incisões cutâneas. Ainda não há evidência de que sua administração melhora a evolução do intoxicado(8). por via parenteral.experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável. Saincher e col. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado. c) Lavagem gástrica: apesar de exigir pessoal capacitado. até o momento. O procedimento é formalmente contra-indicado nos pacientes com reflexos protetores das vias aéreas comprometidos. a remoção das vestes. sucção ou garroteamento. considera-se que a lavagem gástrica não deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado.A principal providência no atendimento inicial do paciente exposto ao tóxico por via aérea ainda é a retirada do ambiente contaminado e. Sua utilização pode ser justificada para contrabalançar os efeitos obstipantes do carvão ativado. pois a relação risco-benefício é desfavorável. região retroauricular. e que não há evidência válida de melhora da evolução após seu uso(7). Sua eficácia é menor com tóxicos com grandes massas. que não há evidências originadas por estudos clínicos sobre a ação da ipeca na melhora da evolução do paciente. ainda é exageradamente realizada. É um medicamento barato. axilas. Deve ser aplicada. na maioria das vezes. o melhor procedimento para descontaminação digestiva(4). por via oral. Via respiratória . A dose usual é de 1 g/kg. com ou sem carvão ativado. Não há estudos clínicos demonstrando sua capacidade. em estudos realizados com voluntários humanos. Apomorfina é um potente emético de rápido início de ação. região genital e região subungueal. Via transcutânea . e que existem dados insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administração logo após a ingestão do tóxico(5). sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões suficientes para permitir a passagem de fragmentos sólidos e envolver riscos importantes. com especial cuidado com os cabelos. fácil de usar e praticamente sem contra-indicações.Remoção das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas básicas no atendimento imediato. para reduzir a biodisponibilidade do tóxico ou para melhorar a evolução do paciente. umbigo. que em estudos experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável e diminui com o tempo. 315 . d) Carvão ativado: a administração de carvão ativado parece ser. As contra-indicações são as mesmas descritas com os eméticos. tendo a sua disposição antagonistas específicos dos narcóticos. A eficácia diminui com o tempo. Seu aspecto desagradável pode dificultar o uso. A lavagem deve ser feita com água corrente. que seu uso rotineiro em unidades de emergência deve ser abandonado. se não for realizada prévia intubação endotraqueal. concluíram que os resultados não demonstravam benefícios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais após a ingestão do tóxico e que o benefício é perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6). em suspensão aquosa. As justificativas para seu uso são excepcionais. como ferro e lítio. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European Association of Poison Centers and Clinical Toxicology. apenas em ambiente hospitalar. ambiente hospitalar. por pessoal experimentado. sendo que os melhores resultados são observados na primeira hora após ingestão do tóxico. e) Catárticos: não há razão para usar isoladamente um catártico no tratamento do paciente intoxicado e sua administração não é recomendada como um método de descontaminação digestiva(9).

As doses usuais são de 30-50 mg/kg/dia. impedindo a formação dos derivados que são tóxicos. Essa é mais usada no tratamento da encefalopatia saturnina. As doses usais são de 2-4 mg/kg. Em virtude da incerteza sobre seus resultados. Sua principal indicação terapêutica é a intoxicação por esse medicamento. por via oral ou. Em indivíduos com deficiência de G-6-PD. apresentando além disso importantes efeitos colaterais. se necessário. Azul de metileno: medicamento que age como transportador de elétrons. Deferoxamina: deferoxamina é um agente quelador com especial afinidade pelo ferro. é o tratamento da intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. Outras indicações ainda não têm evidências suficientes. Sua principal indicação. por via intravenosa. a seguir. repetidas em intervalos de minutos até a melhora do quadro clínico ou o aparecimento de sinais de intoxicação atropínica. As doses usuais são de 140 mg/kg. Etanol: age bloqueando a metabolização pela desidrogenase alcoólica de outros álcoois. seus efeitos são menos evidentes. Dificuldade da administração. por via oral. Atropina: atropina é um antagonista dos estímulos colinérgicos nos receptores muscarínicos com pouco efeito nos nicotínicos. utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia. BAL: BAL ou dimercaprol é um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas teciduais na ligação com metais pesados. ativando a via da hexose-monofosfato eritrocitária. particularmente metanol e etilenoglicol. estão sendo procuradas alternativas terapêuticas. As doses usuais têm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl. particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. durante 3 dias.05 mg/kg. prevenindo a formação de metabólitos hepatotóxicos do acetaminofeno. há atualmente uma tendência para uso de outras alternativas. geralmente obtida com 50 g de álcool. cada 12 horas. Flumazenil: flumazenil é um medicamento que antagoniza a ação de benzodiazepínicos por inibição competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. cada 4 horas no primeiro dias e. com o qual forma um complexo hidrossolúvel rapidamente eliminado.01-0.5. doses menores em intervalos maiores. EDTA-cálcico: EDTA-cálcico ou edatamil cálcio dissódico é um agente quelador que forma complexos estáveis e hidrossolúveis com alguns metais pesados. preferencialmente por via intravenosa. As doses devem ser individualizadas. que somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeção muito dolorosa. na qual a G-6-PD é enzima básica. efeitos colaterais importantes e resultados nem sempre satisfatórios justificam a tendência atual de procura de medicamentos alternativos. Pode ser usado na intoxicação aguda. As doses usuais para crianças são de 0. juntamente com o BAL. 316 . a seguir. durante 5 dias.É indicado no tratamento das metemoglobinemias tóxicas. Como é um medicamento de difícil manuseio. por via intravenosa ou intramuscular. por via intramuscular ou intravenosa. permitindo a redução da metemoglobina em hemoglobina. sobre a qual existem evidências suficientes. mas é mais indicado no tratamento da sobrecarga crônica de ferro. Existem evidências suficientes demonstrando sua eficácia no tratamento da intoxicação por arsênico e ouro e na encefalopatia saturnina (juntamente com o EDTA). por via oral e. Administração de Antídotos Antídotos com evidências suficientes de eficácia Acetilcisteína: a acetilcisteína tem um efeito poupador de glutation. Sua principal indicação é a intoxicação por chumbo. Existem evidências suficientes sobre sua eficácia na reversão do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos. 70 mg/kg.

Induzem a formação de metemoglobina. Nesses casos. administrado na dose de 0. por via intravenosa.2-0. apesar de estes serem também inibidores da colinesterase. durante 14 dias(10). Apresenta ação mais prolongada e menos efeitos colaterais(11).5 m/kg/h durante(12). a seguir. de preferência por via intravenosa.3 mg. para crianças com menos de 5 anos de idade e 2. particularmente BAL e EDTA. Sua ação é lenta e exige a presença da enzima rodanase. que geralmente ocorre com menos de 3 mg. Em crianças maiores e adultos. chumbo. é um agente quelador com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. para crianças. Atua como antagonista puro. que. enquanto é preparado o nitrito de sódio. É indicado especificamente no tratamento da intoxicação por arsênico. Aumento da eliminação do tóxico já absorvido Ácido dimercaptosuccínico: conhecido também como DMSA ou succimer. 200 mg repetidos várias vezes. A seguir. até 1 – 2 g/dia. cujo uso é difícil e apresentam importantes efeitos colaterais. Transforma o cianeto em tiocianato. sobre a melhora da consciência de pacientes com intoxicação alcoólica. Nitritos: os nitritos. por via oral. podendo ser usado mesmo quando houver dúvida diagnóstica. Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona é utilizada para restaurar o tempo de protrombina e interromper o sangramento na intoxicação por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. juntamente com a hemodiálise. Naloxona: é considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicação por opiáceos. A seguir. continuam sendo os medicamentos mais utilizados no tratamento da intoxicação cianídrica grave. As doses recomendadas para crianças até 5 anos de idade são de 30 mg/kg/dia.1 mg em intervalos de 1 minuto. 6. que.1 mg/kg. bem maiores que as inicialmente recomendadas. 317 . As doses usuais são de 1. ligando-se ao cianeto. as doses são de 400 – 1 mg como dose inicial e. A dose usual inicial é de 0. A dose recomendada é de 20-40 mg/kg. de amila e de sódio. Piridilaldoxima: é um reativador de colinesterase utilizado na intoxicação por inseticidas organofosforados no tratamento das manifestações nicotínicas. Não deve ser usada na intoxicação por inseticidas carbamatos. A dose usualmente recomendada para crianças é de 5-10 mg. As doses utilizadas são de 0. por via intravenosa. apesar de dissociável. 0. em 15 segundos. por via intravenosa. durante 5 dias. Parece ser uma boa alternativa para os queladores tradi-cionais. mercúrio e prata. repetida várias vezes por dia. inalação de 30 segundos a cada minuto.que ainda necessitam confirmação. considerado como uma possível alternativa para tratamento da intoxicação por metanol e etilenoglicol. é menos tóxico e facilita a ação do hipossulfito.5 ml/kg da solução a 25% para crianças e de 50 ml para adultos. preferencialmente por via intravenosa. Por via intramuscular. administrado a seguir. até a melhora do paciente.3 ml/kg da solução a 3%. 4-Metilpirazol (4-MP): é um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcoólica. forma um complexo. que é rapidamente eliminado e bem menos tóxico. 20 mg/kg/dia. a dose costuma ser de 1-5 mg. Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sódio faz parte do esquema terapêutico da intoxicação cianídrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicação leve.0 mg para crianças maiores. As doses usuais são nitrito de amila. as doses recomendadas são de 10-20 mg/kg antes da hemodiálise e infusão de 1-1.Tem sido usado em intoxicações graves por etilenoglicol.

Hemofiltração consiste em um processo dialítico em que o sangue é filtrado através de coluna de carvão ativado ou de resinas especiais. consequentemente. 318 .5 mg/kg. em virtude da baixa relação benefício:risco. A dose geralmente usada para crianças é de 1-3 mg/kg. 1-2 mEq /kg. o débito urinário e. fora do raio de ação da diálise. Alcalinização. por exemplo. a hemodiálise. hemoperfusão e hemofiltração. etc). Até o momento. que promovem adsorção do tóxico e um alto clearance. na intoxicação salicílica.7. com sinais vitais anormais. entretanto. Diurese iônica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinário e o gradiente de pH entre o compartimento urinário e sangüíneo. Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos. é geralmente realizada com bicarbonato de sódio. níveis sangüíneos potencialmente fatais e tóxico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman). não sofre interferência da ligação protéica. o tóxico encontra-se em sua maioria. A alcalinização favorece a excreção de ácidos fracos e a acidificação de bases fracas. O elevado volume de distribuição é um decisivo fator limitante para todo procedimento dialítico. por via intravenosa. hemodiálise. que é mais usada (particularmente na intoxicação por aspirina e por barbitúricos).5 . fora do espaço intravascular e. em soro glicosado ou fisiológico. por via parenteral. Diurese ácida está atualmente em desuso. não corrige distúrbios metabólicos e hidro-eletrolíticos. portanto. insuficiência renal aguda. ligação tecidual. a excreção da substância química que apresenta como sua principal via de eliminação do organismo a via renal. As principais indicações são as clínicas (quadro clínico grave. Algumas são específicas: absorção de dose potencialmente fatal. o medicamento mais utilizado para essa finalidade é a furosemida. Hemoperfusão. e de 0. favorecendo a dissociação da molécula tóxica. incluindo diálise peritoneal. acidose metabólica grave. São condições básicas para seu uso o conhecimento adequado das características farmacocinéticas (peso molecular. com o uso de medicamentos específicos. A diálise peritoneal habitualmente não é uma alternativa útil em terapêutica toxicológica devido ao seu baixo clearance. é o procedimento adequado. além disto. Tratamento sintomático Diurese medicamentosa: procura aumentar. Nestes casos. por via oral. volume de distribuição. que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do organismo. Nestas condições. existência de equipamento adequado e análise cuidadosa dos riscos:benefícios. É requisito indispensável o conhecimento prévio do pKa da substância e do seu comportamento farmacocinético.1. que é um dos principais fatores limitantes da hemodiálise. embora tenha uma clearance menor. piora clínica progressiva. muito superior ao da hemodiálise e. experiência da equipe de atendimento. tipo de biotransformação).

branco ou marelo). provocando envenenamento por contato (lagartas).8. aranhas. por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu). Crotalus.1 – Serpente peçonhenta. que permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente. escorpiões e arraias. por onde o veneno passa ativamente. ferrões ou aguilhões. observam-se três características fundamentais: presença de fosseta loreal. Fig 23. presença de anéis coloridos (vermelho. Ex.: serpentes. 319 . preto.1. (Vide em anexo) Animais venenosos são aqueles que produzem veneno. No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops. 8. presença de guizo ou chocalho no final da cauda. e Micrurus. Ofídios (serpentes) Para sabermos se uma serpente é peçonhenta. Acidente com Animais Peçonhentos Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com dentes ocos. ferrões). A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina. mas não possuem um aparelho inoculador (dentes.

cruzeira.1. Fig 23.2 – Jararaca. não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado. hipotensão arterial. cotiara. Nos acidentes causados por filhotes. Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda. Menos agressivas que as jararacas.2. urutu.6 m de comprimento. vivem em locais úmidos. com aparecimento de equimose. dor) de instalação precoce e caráter evolutivo. as manifestações locais podem estar ausentes. hipotermia.1. Fig 23. vivem em lugares secos. eritema. bolhas. de cor geralmente parda.Seu veneno tem ação proteolítica. atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. hematúria) e insuficiência renal aguda. 320 . Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda. vômitos. atingem na idade adulta 1. Gênero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavéis. Pode haver manifestações locais (edema.3 – Cascavel. coagulante e hemoragicas. jararacuçu etc. 8. digestivo. Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas. choque. sangramento no local da picada e necrose.1.8. não sendo encontradas nas regiões litorâneas. Gênero Bothrops Jararaca. hemorragias a distância (epistaxes. Possuem fosseta loreal. sangramento gengival. sudorese. regiões pedregosas e pastos. que costumam ser de maior gravidade. Agressivas são responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos no estado.

pela característica de seu veneno de provocar parada respiratória. Todos os casos devem ser considerados graves. Padrão de cor: vermelho (ou alaranjado).1. dificuldade para deglutir. Gênero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao 321 . porém são graves as sistêmicas: vômitos. paralisia fi ácida que pode evoluir. 8. O veneno é inoculado através de dentes pequenos e fixos. MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. MIDRíASE. O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais significativas. telhas e no interior das residências.Seu veneno possui ação neurotóxica. pouca dor. pouco agressiva. Fig 23.3. causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas. mas muito graves. Manifestações sistêmicas: cefaléia. Aranhas 9. de hábitos noturnos.4 – Coral verdadeira. prostração. Habitam preferencialmente buracos. midríase. 9. com apnéia e insuficiência respiratória aguda. perda de equilíbrio.1. salivação. atrás de móveis. branco (ou amarelo) e preto. tornando os acidentes raros. sonolência. sonolência. São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. encontrada em pilhas de tijolos. cortinas e eventualmente nas roupas. fraqueza muscular. visão turva. ptose palpebral. náusea. PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"). miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante. comprometendo a musculatura respiratória. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm). DIPLOPIA (visão dupla).

.2. entre 12h e 24h após a picada. febre. predominam as manifestações locais. podendo irradiar para a raiz do membro acometido. encontrada em bananeiras. até 72 h. entre madeiras e pedras empilhadas no interior das residências.mente em crianças. Fig 23.6 – Armadeira. edema duro e dor local (6 a12 h). hipotensão e choque. cefaléia. onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. náuseas. mal-estar e ulceração local. vômitos. Especial. anúria e isuficiência renal aguda. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva. eritema. vômitos.deitar-se). Fig 23. evoluindo para eritema (vermelhidão). não produzindo dor imediata. além do quadro acima. 322 .. A evolução é mais freqüente para a forma "cutânea". registram-se sudorese. Nos acidentes com as armadeiras. folhagens. A dor é imediata e em geral intensa. parestesia e sudorese no local da picada. surgem febre. 9. urina escura (cor de lavado de carne). Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de diâmetro.5 – Aranha Marrom. Ocorrem edema. entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão em álvo. Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave). náuseas.

3.7 – Tarântula. encontrada em quintais. terrenos baldios e residências. peluda. responsáveis por ferroadas dolorosas. possuem ferrões grandes.4. Sintomas: geralmente evoluir para necrose. Quando ameaçada ou manipulada. provocando irritação da pele e alergia. Fig 23.9. 9. esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao seu redor. encontrada à beira de barrancos. Não há tratamento específico. Não faz teia. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande. com possibilidade de Fig 23. As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas.8 – Caranguejeira. sem sintomas. Acidentes pouco freqüentes. Aranha pouco agressiva. 323 . pode haver pequena dor local. em gramados Uardins) e residências. agressiva e de hábitos noturnos. com hábitos diurnos. Tarântula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico.

9 Escorpião amarelo (Tityus serrulatus). têm hábitos noturnos. seguida de vermelhidão e edema. pela urina e por ferimentos recentes. mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. troncos. Fig. A vítima pode apresentar dor local em queimação. Escorpiões Pouco agressivos. artralgias. Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga. em queimação ou agulhada e com irradiação. são larvas de mariposas. edema agudo de pulmão e choque. vivem durante o dia agrupadas nos troncos de árvores. A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável). A seguir surgem. Os escorpiões picam com a cauda. também chamadas de taturanas. medem de 6 a 8 em. 324 . 11. pulso lento e hipotensão. náuseas e vômitos. espasmos musculares. pedras. Após 8 a 72 horas. sangramentos gengivais. medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. os escorpiões têm hábitos noturnos. os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal e morte. Insetos As lagartas (Lonomia). pelo nariz. podem surgir manifestações hemorrágicas. sudorese.10.9 – Escorpião Amarelo. onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. Encontram-se em pilhas de madeira. Manifestações sistêmicas: lacrimejamento. O soro específico ainda não está disponível. como manchas pelo corpo. Sua cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada. priapismo. pode ocorrer sudorese e piloereção no local. Fig 23. Existem diversas espécies. Podem ocorrer arritmias cardíacas. cercas. cefaléia. sob pedras e nas residências. escondendose durante o dia sob cascas de árvores. com listras longitudinais castanho-escuras. tremores. dentro de residências etc.

As duas serpentes mais freqüentemente encontradas em nosso meio são dos gêneros: Bothrops sp. trata-se de animal não perigoso para o homem em termos de peçonha. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para baixo. DIAGNÓSTICO CLÍNICO ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica. vermelhos e/ou brancos.: conhecida popularmente como surucucurana.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica. A identificação da serpente causadora do acidente ofídico pode ser muito importante para orientar a conduta médica e a prescrição do soro mais conveniente.  325 . São de hábitos umbrófilos e raramente se afastam muito da mata. a denominada fosseta loreal. TC normal ou alterado. jararaca ou surucucu. do gênero Micrurus (elapídeo). Causam a maioria dos acidentes na Amazônia e também na região de Manaus e municípios vizinhos. Conduta nos acidentes com animais peçonhentos Os acidentes por serpentes são os mais observados na Região Amazônica. Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais pretas. vermelhas e/ou brancas. TC normal ou alterado. epistaxe). pode tratar-se de uma coral peçonhenta. Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos. com várias espécies (quatro em Manaus). Os triângulos do padrão do colorido do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para cima.: uma só espécie é conhecida e é popularmente chamada de surucucu ou surucucupico-de-jaca. nem tiver fosseta loreal.10 – Taturana. trata-se de uma serpente peçonhenta. Lachesis sp. Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifício entre os olhos e a fossa nasal.Fig 23. coagulante e hemorrágica e os acidentes podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes.

Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente ofídico: SÍNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente. TC normal ou alterado. disfagia e insuficiência respiratória aguda. dificuldade para manter a posição ereta. ptose palpebral. § INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: complicação dos acidentes elapídicos.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. epistaxe).  ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. Presença de manifestações vagais (diarréia. costuma se manifestar clinicamente no mínimo 48 horas depois do acidente. Os sinais clássicos são diminuição da temperatura no membro acometido. TC normal ou alterado. coagulante. ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica. TC normal ou alterado. temos infecções por anaeróbios. As manifestações clínicas suspeitas são: dor local discreta.  ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é considerado potencialmente grave (acidente elapídico). hipotensão ou choque). bradicardia. Ausência de manifestações vagais. fraqueza muscular. Ausência de manifestações vagais. algumas vezes com parestesia. pois os sintomas podem surgir tardiamente. felizmente. mesmo estando assintomático deverá permanecer em observação por. mas refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos. Gram-negativos e Gram-positivos). coloca substâncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter à soroterapia anti-ofídica. o paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinâmica. Se o paciente não trouxe o animal. uma complicação mais rara.ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. 24 horas. mialgia localizada ou generalizada. comprometendo gradualmente a função circulatória arterial.  Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicações no local da picada.  HEMORRAGIA INTENSA: quando há consumo significativo dos fatores de coagulação. hemorrágica e neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. choque ou anúria. de etiologia muito similar à flora da cavidade oral da serpente e também da derme da vítima (por ordem de freqüência. existe grande chance de infecção secundária. face miastênica. TC normal ou alterado. ausência de pulso arterial.  INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: esta é. vômitos. palidez.  326 .  INFECÇÃO SECUNDÁRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete. oftalmoplegia. no mínimo. parestesia e dor intensa.

CPK. MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO 1 . encaminhar ao Ambulatório da FMT/IMT-AM. classificação da serpente por um funcionário da Gerência de Animais Peçonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeção da lesão. de SAB 10 amp. Caso contrário. de SAL ou SABL 10 amp. sem diluir. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível.Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 4 . Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE).Dieta oral zero até segunda ordem (ou até término da soroterapia) 2 .Sinais vitais a cada 10 minutos DOSAGEM DE SORO ANTI-OFÍDICO ESPECÍFICO ACIDENTE Botrópico Laquético Elapídico LEVE 05 amp. ambientes urbanos. roça.Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 5 . praças.Instalar acesso venoso com cateter em Y 3 . TGO. Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatório no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC.5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 6 . DHL. devem ser solicitados: TC. TAP e creatinina estiverem normais. potássio) e EAS. para acompanhamento. bioquímica do sangue (uréia. etc). TAP.Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito 8 .Soro anti-ofídico IV. 327 .DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico do acidente ofídico é essencialmente clínico. Rotineiramente. creatinina. de SAL ou SABL MODERADO 08 amp. TRATAMENTO O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa. infundido durante 30 minutos 7 . Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal. hemograma.Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial) 9 . ruas. de SAB 05 amp.Prometazina 50 mg (ou 0. baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante. de SAE GRAVE 10 amp. de SAL ou SABL Os pacientes vitimados de acidente por animais peçonhentos deverão permanecer em observação no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um período mínimo de 24 horas e os exames complementares serão repetidos 24 horas após a administração do soro heterólogo. pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laquético. Neste caso. de SAB 20 amp. internar o paciente em uma das enfermarias.

deve-se suspeitar de abscedação no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirúrgico. IV. infartamento ganglionar regional e reativação dos sinais flogísticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose após 24 horas da soroterapia. Vivem sob pedras. caso não haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) após avaliação criteriosa da função renal.05 mg/kg IV em crianças). outras opções de antibióticos devem ser discutidas para cada caso.  TRATAMENTO DA INFECÇÃO SECUNDÁRIA: constitui tarefa complicada distinguir o processo inflamatório induzido pelo veneno daquele produzido por infecção bacteriana secundária. que pode ser utilizada como teste na verificação de resposta positiva aos anticolinesterásicos (aplicar 0. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada. a cada 4 horas.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: requer a avaliação de um nefrologista com vistas à realização de terapia dialítica. O gênero Tityus é o mais rico 328 . 2.05 mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto. Manter o membro sempre elevado. quando houver normalização deste e suspeita de infecção secundária. Enquanto houver alteração do TC. o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgião. quando existe. sempre com monitoração pelo TAP. precedida da administração de atropina 0.1 mg/kg. realizar apenas compressas frias. Em cativeiro. o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratório de Bacteriologia. OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme. então.05 a 0. a resposta. Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. em caso de não-resposta. com evidente melhora do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos. podem atacar outros escorpiões. poderá ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h). mas se persistir a dor. em quantidade proporcional ao quadro clínico. madeiras. Geralmente quando não há melhora. 3. continuar. por via IV. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona. 7.5 mg IV em adultos ou 0. é rápida. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. realizar compressas normas.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: com neostigmina. por sete dias). 5.  TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos está indicada a reposição de plasma fresco congelado.  CUIDADOS GERAIS: 1.TRATAMENTO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de compressão vascular. Fazer a profilaxia para tétano. Alguns se enterram no solo úmido da mata ou areia. ou em intervalos menores. com vistas à realização de fasciotomia para descompressão. com preferência por ambientes quentes e áridos.000-200. troncos em decomposição. devendo-se evitar a oclusão. a primeira escolha é penicilina G cristalina (100.000 UI/kg/dia IV 4/4h. 6. 4. Os curativos serão feitos apenas com SF0. onde podemos encontrar grande diversidade de espécies. conforme a recomendação vigente.9% e solução antisséptica. com a terapêutica de manutenção) ou como terapêutica (0. Manter a higiene do membro acometido. a antibioticoterapia está indicada na situação em que os pacientes com quadro clínico já estabilizado apresentarem febre.

Observar o paciente por 6 a 12 horas. dislalia ou diplopia). Os principais gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira).  ACIDENTES GRAVES: além dos sinais e sintomas já mencionados. Merece destaque o gênero Loxosceles. sangramentos. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia. sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio. Após a picada surge dor intensa. manifestações sistêmicas como sudorese discreta. administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV. alternância entre agitação e prostração. com aspecto necrosante. sudorese. Loxosceles (aranha marrom). convulsões e coma. devido à ação proteolítica do veneno. especialmente os causados por arraia. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de difícil cicatrização.  ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. Os acidentes ocorrem em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino. choque. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão. portanto. agredindo apenas quando é espremida contra o corpo. vômitos incoercíveis. hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. doméstica.em espécies. bradicardia. que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. vômitos ocasionais. agitação psicomotora. T. hipotermia. edema pulmonar. com posterior profilaxia para tétano. com áreas isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. As aranhas são animais de hábitos noturnos. Causam acidentes graves. A lesão é evidenciada até 36 horas após a picada. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou SF0. taquicardia. Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas múltiplas). mas podem apresentar náuseas. Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão.  ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa. que é uma aranha pequena. No Amazonas. cerca de 95% dos acidentes são notificados nas Regiões Sudeste e Sul. No Brasil. não administrar soro antiescorpiônico (SAEs). restrita a sua indicação. sudorese. marimbondos (cabas) e formigas. onde co-habitam com o homem. eritema e linfangite. insuficiência renal ou edema agudo de pulmão. edema. Latrodectus (viúvanegra) e Lycosa (tarântula). edema. vômitos. vômitos profusos e incoercíveis preconizam gravidade. Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre. sedentária e mansa. Na persistência de dor pode-se usar Tramadol. abelhas. São muito comuns na Região Amazônica. metuendus. salivação excessiva. apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5 a 10 ampolas IV). sendo. administrar 2 a 3 ampolas de SAEs IV. às vezes com parestesia. O tratamento específico é dispensável na maioria dos casos. principalmente em crianças menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. anemia e hemoglobinúria. os acidentes são causados principalmente por: T. silvestris. HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas. ICTISMO: são os acidentes causados por peixes. Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões. náuseas. Evoluem com dor intensa local. taquipnéia e hipertensão leve. edematosa. sendo mais comum nas extremidades. O uso do soro antiescorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos. Acidentes graves apresentam alta letalidade. Forma-se uma placa infiltrada. ACIDENTES LEVES: dor local. T. 329 . náuseas e vômitos. cambridgei. Pode evoluir com torpor. insuficiência cardíaca. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico. O veneno tem ação neurotóxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico.9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil).

agitação. ao serem tocados. eritema. Há lagartas que podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp. Ocorre dor local por vezes intensa. metemoglobinúria. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio. náuseas. liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina. A conduta consiste em observar os sinais vitais. 330 . lâmina de barbear ou faca) para evitar a inoculação do veneno neles contido. ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que. mal-estar. com analgesia e anti-histamínicos. icterícia. O tratamento é sintomático. insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. e vômitos e hiperalgesia. promover analgesia sistêmica ou local. edema.). utilizar antihistamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi.

SOUZA. et al. 1988. A. Acidente por Bothrops atrox (Lin.. Ministério da Saúde: 131p. 2000. BÜHRNHEIM.1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com identificação da serpente.R. R.F. 331 . O.I.A. P. R. Editora Universitária. Dissertação de Mestrado. N. Rev Soc Bras Med Trop. Acidentes por animais peçonhentos: manual de rotinas. C. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos.. p. 40 p. P. Faculdade de Ciências da Saúde/Universidade do Amazonas. n. SOUZA. YUKI. 4. 2.F. Dez casos de acidente laquético atendidos no IMT-AM. F. 1999. 3.388-89.. Belém. Fundação Nacional de Saúde..S. PARDAL. F... Amazonas.B. ARAÚJO. AMARAL. A. Sup.Bibliografia 1.A. BUCARETCHI..B.. P. de 1986 a 1996. 32.

decaptação. Enfatiza. sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do not ressuscitate . O conceito observava a diferenciação entre PCR e morte. 332 . religiosas. econômicas e médicas. como acontece na acidose e hipercalemia grave.Distúrbio metabólico.Hipóxia tissular. em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia. debilitante.Arritmias cardíacas letais. O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável. freqüente no trauma de qualquer origem. irreversível e crônica . como ocorre durante a intubação traqueal. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema. 2 . rigidez cadavérica. 3 Hipovolemia. anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador. culturais. 5 . não se obtendo claro conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima. Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine melhor os sobreviventes dos não sobreviventes a RCP. 4 . Causas As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado.se que. isoladas ou em associação. Por outro lado.REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Conceito O conceito de PCR varia conforme o autor. deve-se ter a competência e a consciência de se indicar a RCP. Esse fato se relaciona com variáveis éticas. Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida. Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil). No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. secundárias ou não a insuficiência coronariana. as principais são: 1 . secundária a insuficiência respiratória. A conceituação de Milstein (1970) é considerada adequada.Estímulo vagal excessivo.

de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de PCR. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria. até mesmo ausência de pulso em uma grande artéria (Fig. A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da PCR é um fator complicador de erro. portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. A avaliação da presença. modificações eletrocardiográficas sugestiva do evento. ou ausência. 8). inexistência de movimentos e a ausência de respiração. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente a ausência de pulso em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR. Diagnóstico O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes. 333 . diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo. Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência de sinais de vida como: inconsciência da vítima. Outro fato importante que deve ser considerado é que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob anestesia geral.8.

Figura 8 .Diagnóstico de PCR. 334 .

Portanto. Na ausência de sinais de vida. Primeira fase A Airway B Breathing Circulation C Defibrillation D 335 . Com o objetivo de manter um atendimento rápido. seguro e eficaz a PCR. massagem cardíaca externa(MCE) e desfibrilação externa automática. Movimentos inadequados de ventilação devido a desobstrução insuficiente das vias aéreas ou gasping são fatores que devem ser descartados. estabilização do paciente e manobras de RCP cerebral. Após as ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para 2 ventilações (Fig. inexistência de movimentos e a ausência de respiração.9). pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra. administra-se 2 a 5 ventilações de resgate. É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se necessita chamar o SAMU.Tratamento A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. pode ser desenvolvida com ou sem a presença do médico. a segunda fase obriga a presença do médico. diagnóstico do tipo de PCR. Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas: controle das vias aéreas. assim como quando interrompê-la. minimizando a lesão cerebral. deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avançado. ele é realizado através de uma abordagem de fases e algoritmos. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente. A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR. Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão como: a inconsciência da vítima. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento a vítima. RCP básica ou RCP avançada respectivamente. ventilação artificial. São manobras diagnósticas e terapêuticas que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais breve possível. Em uma segunda fase envolve a administração de fármacos e fluidos. terapêutica elétrica direcionada.

Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e efetiva. Figura 11 . também é um fator obstrutivo a passagem do ar para a traquéia (Fig. em decúbito dorsal.Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig. Elevação do mento e hiperextensão do pescoço. Sem equipamento especial Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço.Manobra de Ruben. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas.Controle da via aérea a. A queda da epiglote. 10). Figura 10 . com obstrução das vias aéreas superiores. 11). indiretamente. 336 .

hiperextender a cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. Elevação do mento. o head tilt deve ser empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. se disponível. pois os colares cervicais dificultam de maneira importante as manobras de desobstrução da via aérea. máscara de RCP. A desobstrução deve ser conseguida através da manobra do jaw thrust. Com equipamento especial O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos de eficácia variável.Manobra tripla de Safar. b. como: cânula de Guedel. tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13). É importante resaltar que no caso da desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust. máscara laríngea etc. Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de material que esteja obstruindo a via aérea. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust. hiperextensão do pescoço com a boca discretamente aberta. 337 . evita-se o head tilt. obturador esofágico. A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula. intubador nasal. 12). Figura 12 . A exploração digital está reservada quando existe a presença de material sólido visível na orofaringe. Nessa situação a desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão medular.Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida manualmente através de uma auxiliar. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação adequada e suplementação de oxigênio. O reanimador necessita ser treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações.

Entretanto. oxigenação e prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico.Figura 13 .O controle da via aérea deve ser rápido e efetivo.14) é o controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação. o que deve ser evitado incondicionalmente. Portanto. pois condiciona a interrupção das manobras de RCP. Combitube. a intubação traqueal (Fig. 338 . apesar do número grande de dispositivos. deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas. Figura 14 .Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação.

Esta avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar.Técnica de ventilação. Figura 15 . bocaa-nariz ou mesmo boca-a-estoma. poderá advir distensão gástrica. pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer.Técnicas de ventilação boca-a-boca Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima.É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. Figura 16 . 15). 339 . É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE. Sem equipamento especial A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que. se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. A deflação do tórax deve ser igualmente observada. Ventilação artificial a.

tuberculose. na década de 60. a técnica ventilatória é a mesma da ventilação bocaa-boca. sua manipulação adequada depende de intenso treinamento. Com equipamento especial Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação. desde fluxos elevados de oxigênio pela narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. É notório o número de dispositivos que podem ser empregados para ventilação dos pacientes. Os profissionais socorristas estão mais expostos a contaminação assim. durante o socorro com a ventilação boca-a-boca. O AMBU (sistema balãoválvula-máscara/tubo) (Fig. Figura 17 . Apesar de raros os relatos.Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®). b.O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de carbono e é suficiente para o processo de RCP. Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios) mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. 340 . O HIV e HBV não são infectantes pela saliva. como também durante os treinamentos. Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o socorro.Pocket mask. o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado nesse grupo. Seja qual for o sistema empregado. 18) é muito conhecido no meio médico. herpes. a possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria. Figura 18 . Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos. 17). ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do dióxido de carbono. As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e método de abordagem. A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. cerca de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses.

Os dedos do reanimador não devem tocar o tórax (Fig.Manobra de massagem cardíaca externa. Figura 20 .Manobra de massagem cardíaca externa. discretamente afastado. Figura 19 . Dois a três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal. com os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno. 20). usando o seu peso na compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig. Sem equipamento especial O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do tórax entre os mamilos. seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide.Massagem cardíaca externa a. Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. 341 . Posicionamento das mãos. 19). 21. O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente. Localização do sítio da compressão torácica.

Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto. A seqüência de compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto. a finalidade de não perder o posicionamento. O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2). A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig. na maioria das vezes.Figura 21 . Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação). A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a cada 2 minutos. 342 . máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto.0 cm o que exige. a compressão não deve ultrapassar 10 cm. portanto não havendo pausa para ventilação. Contudo.5 a 5. A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto. Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal. Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente. Compressão de descompressão torácica.Manobra de massagem cardíaca externa. A compressão torácica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. No adulto o esterno é comprimido 3. É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente. pressão equivalente a 30 a 40kg.

mantendo. A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes.Figura 22 .Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores.Manobra de ventilação: compressão com um reanimador. portanto. uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg. Figura 23 . A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg. 343 .

3 . Alguns pesquisadores. dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização.Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficiência da MCE. A MCE não está isenta de complicações. Massagem cardíaca interna e similar Alguns aparelhamentos foram. Recentemente a ecocardiografia transesofágico também vem se tornando uma realidade nesta avaliação.Rotura hepática. idealizados para auxiliar na MCE. b. O aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. 24).boa perfusão cerebral e midríase .má perfusão cerebral) pode ser enganoso uma vez que. ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz.Embolia gordurosa. Com equipamento especial c. O inverso ocorreria durante a descompressão. Inicialmente. as mais comuns são: 1 . Recentemente o cardiopump. 4 . 344 . As artérias. Apesar das críticas inerentes ao método. o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila. a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral. apresenta correlação direta com o débito cardíaco obtido através da MCE. 2 Pneumotórax.Fratura de costelas. São poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig. entretanto o desempenho nunca foi satisfatório. devido a este fato. a amplitude do pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e. ao longo da história da RCP. advogam que o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. entretanto a pupila que se mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. O tamanho pupilar (miose . A monitorização do CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método. contudo.

abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão direita. As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto. como a Toracotomia minimamente invasiva e MC Trans-abdominal (Fig.Figura 24 Cardiopump A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de um médico equipado e experiente para sua realização. Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado. 26) 345 . (Fig. pois está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada. A técnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda. 25) Figura 25 Massagem cardíaca interna.

3 .Fibrilação ventricular refratária.Deformidade torácica importante que dificulta a MCE. 346 . Desfibrilação elétrica Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso.Figura 26 MC trans-abdominal A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. Figura 27 Soco precordial. quando esta ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas. O soco precordial é desferido a uma distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. Entretanto.Quando o tórax já se encontra aberto. 27). existem indicações específicas para esta ação. Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o desfibrilador não está disponível imediatamente. as principais são: 1 . 4 .Desfibrilação externa inefetiva.. 2 .

como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco. A posição dos eletrodos também deve ser considerada. 29).77.A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada. osquais apresentam uma superioridade na resposta do coração a descarga elétrica (85 a 94%). aplicado no tórax do paciente. incluindo o desfibrilador elétrico automático (DEA). Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofásico. Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga elétrica aplicada. Deve-se lembrar que o coração hipóxico e em acidose responde de forma tênue a desfibrilação elétrica46. Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma desfibrilação efetiva. de uma forma muito simples.62. 29 – Posicionamento dos eletrodos e desfibrilação 347 . o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco. a posição ântero. A eficiência da desfibrilação é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamária esquerda ou. Estes últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. Fig.O objetivo terapêutico reside em que. como alternativa. A gravidade da hipóxia e estado de acidose miocárdica são decisivos. o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação. 28). Desta forma. utilizam o modelo de descarga bifásica. nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma fase. Os desfibriladores modernos. Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação.posterior inframamária (Fig. com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou bifásico.

É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg). aeronaves. Os DEAs foram idealizados com este objetivo.Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração). O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos. pois podem ser empregados com pouco treinamento em vários locais. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa após a PCR. a avaliação do pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). orientação e desfibrilação se forem necessário. tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele a corrente elétrica (gel eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras a eficiência da desfibrilação elétrica. O AED é fácil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente. estádios de futebol entre outros locais. Figura 30 . ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga elétrica. É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED. O objetivo é não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico. Se o modelo for compatível com vítimas pediátricas. Caso o ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as manobras de RCP. A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é que. O objetivo é diminuir a hipóxia e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação. O emprego do AED em hospitais parece promissor. a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. 348 . Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga elétrica. cassinos. uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ação. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). os eletrodos auto.adesivos são igualmente eficientes. Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença.Desfibrilador elétrico automático (DEM). Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha. Para crianças mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário. que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos. portanto estavam inconscientes quando foram encontrados. Os aparelhos que se destinam ao DEA. O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. Reconhecimento da arritmia. ou ausência de pulso no adulto em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10 segundos. primeiramente reconhecem o ritmo.

a grandeza da descarga elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única. Nas desfibrilações elétricas manuais. Nas desfibrilações elétricas manuais. inclusive a desfibrilação elétrica (figura 32). 349 . com desfibriladores bifásicos.Figura 31 Avaliação de pulso na carótida. As doses seqüenciais e incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua concretização. a magnitude de corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules. Uma descarga de 200 J como padrão com modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável. com desfibriladores monofásicos. Deve-se minimizar o tempo de cessação das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP.

o profissional de SAV assumir ou a vítima se movimentar assumir ou a vítima se movimentar Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões DEA/Desfibrilador CHEGA DEA/Desfibrilador CHEGA Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. cheque o pulso: Se não houver resposta. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. em 10 segundos? sente o pulso. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos 350 . faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente •• Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos cada 5 a 6 segundos •• Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES até a chegar o DEA/desfibrilador. o profissional de SAV até a chegar o DEA/desfibrilador.Algorítmo de Suporte Básico de Vida Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Ligue para 192 ou para o número de emergência Ligue para 192 ou para o número de emergência Pegue o DEA Pegue o DEA ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ABRA a via aérea. continue até que um 5 ciclos.

diagnóstico eletrocardiográfico do modo da PCR.Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada. Acesso venoso A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos necessários. com a obrigatoriedade da presença de um médico. fluídos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados. fármacos de ação na PCR. 351 . Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via aérea Administrar oxigênio Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole) Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por minuto) Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100 compressões por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation B C D 14. O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira nas manobras de RCP. Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo. uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. nunca deve ser usada as cegas. cerca de 45o para facilitar a chegada deste a circulação central (Fig. 33). A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão direta. A venóclise em membro inferior é contra-indicada.

Na FV/TV sem pulso o coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica. sendo incapaz de gerar pulso. mas sua atividade mecânica é insignificante. contudo ela é caótica e o coração torna-se incapaz de realizar sua função. simularem uma assistolia. se possível deve ser alcançado sem a suspensão da RCP. 352 . Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou endobrôquico. Na Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica O diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognóstico. inclusive o acesso venoso. Os fármacos que podem ser usados por esta via são: Adrenalina. Lidocaína. Este fato leva a indicação das vias IV ou IO como preferenciais. A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não foi possível. uma vez que. A dose dos fármacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V ou IO. A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos. assim. em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Na AESP o coração apresenta atividade elétrica. Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. Atropina e Naloxone. A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via IV80-82. Diagnóstico eletrocardiográfico O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem pulso. 15. pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a derivação observada e. entretanto a sua eficácia é variada devido a má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Vasopressina.Figura 33 Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45º após a injeção.

35). 36). A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. com QRS alargado e freqüência de 350 a 700 bpm. que representa circuitos menores e mais numerosos. mas com variação de seu eixo (Fig.Fibrilação ventricular fina. Figura 35 . Figura 36 . A TV em torsades de points apresenta as mesmas características. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqüentes ou fina (Fig.Taquicardia ventricular em torsades de point.Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa. 34) A fibrilação pode ser grosseira (Fig. 353 . 34) do que a FV (Fig. Figura 34 .Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular.

Figura 37 . 38). No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig. Quando indicado. escape ventricular e bradiassistolia. 37). sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo (Fig. Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão coronariana. Atividade Elétrica Sem Pulso A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular. Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave. Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP. aumentar a perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. Para que estas metas sejam alcançadas. 16.Assistolia. Apresenta-se com prognóstico ruim. corrigir a hipoxemia. inclusive a administração de fármacos. aumentar o inotropismo cardíaco. Figura 38 . A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência baixa. Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. 354 .Atividade Elétrica Sem Pulso. semelhante a Assistolia. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se passível de correção. o fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível.Assistolia A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma. de preferência durante a carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso. motivo pelo qual seu prognóstico é ruim. o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado.

As soluções glicosadas devem ser evitadas. especialmente durante a fibrilação ventricular. uma vez que a capacidade de expanção volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada a pior prognóstico neurológico dos pacientes. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO. Entretanto. 355 . 40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Oxigênio O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. Adrenalina A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. melhorando a perfusão coronariana.Solução de expansão volêmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico do paciente. A adrenalina não deve ser administrada com soluções alcalinas. o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o mais rápido possível o coração. Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina. O objetivo é melhorar a pressão de perfusão coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica. Vasopressina Lindner KH e cols. pois é parcialmente degrada. Tem se mostrado um fármaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso. ou seja. podem-se utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando indicado. Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução utilizada na manutenção do acesso venoso. Como o oxigênio. em revisão sistemática sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides durante a RCP (4%). Vasopressores são administrados assim que estabelecida a via IV/IO. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas. em 1998.5 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas . está indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. Schierhout & Roberts. em 1996. AESP e Assistolia). usualmente após a segunda tentativa de desfibrilação. A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais. verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram a este intento Vários pesquisadores reproduziram este achado.

Como se trata de um gás muito difusível. funcionando como sistema tampão.4 e PaCO2 de 40 mmHg). Salienta ainda que. será empregado na dose de 1 mEq/kg. deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda e falência cardíaca. nas PCR prolongadas. tem ação importante nas situações de elevado tônus parassimpático. este irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular importante. randomizado. Alternativas farmacológicas. Levy. duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor abordagem desse problema em sua revisão sistemática. ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. para correção da acidose tem sido buscada sem sucesso. Está indicada nas seguintes situações: Tratamento ventilação. Considerava-se que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte equação: mEq = déficit de bases x peso x 0. quando indicado.Bicarbonato de sódio O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático. leva a produção de dióxido de carbono e água. O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR. prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. Este achado explica a falta de publicações sobre o assunto que defina o problema.3 Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuição no pH na ordem de 0. fármaco parasimpaticolítico. Entretanto. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido a perfusão pulmonar limitada frente a ventilação mais efetiva (paradoxo veno. para a definição deste problema seria necessário estudo gold standard de 4000 casos. como a bradicardia sintomática. hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia). Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema venoso. em 1998. Atropina A Atropina. Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia.008 U (relativas ao pH de 7.arterial). placebo controlado. Entretanto. insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do dióxido de carbono produzido. o bicarbonato de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica. da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e 356 . seja em qualquer tipo de ritmo cardíaco. nas PCR associadas a cidose não lática (tipo B). O débito cardíaco durante a RCP é débil. não está indicado. Outras possíveis indicações são: PCR associada a overdose de antidepressivos tricíclicos. O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de hiperpotassemia com risco de PCR. Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio. ou na PCR associada a hiperpotassemia. ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico. além do bicarbonato.

uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a um maior consumo miocárdio. A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares. antibióticos (ciprofloxaxin e metronidazol) e alguns anti-histamínicos. bloqueador do canal de potássio e β1agonista. bradicardia.75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos. Sua meia vida é muito longa e é completamente eliminada somente após 30 a 40 dias. A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio A-V infranodal.5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2. A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão.Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal. portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de Vaugham-Willians). A dose ET de Atropina é de 1 a 1. A dose de Atropina nesta situação é de 0. Tratamento da bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocárdio.2 g IV/IO. Lidocaína A Lidocaína é um anestésico local. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push . Lidocaína e Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. determinados antiarrItmicas (sotalol e procainamida) β1 agonistas do adrenoreceptor . Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona.5 a 0.hospitalar. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício. contrações ventriculares prematura.0 a 1. A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1. seja em PCR intra ou extra.5 mg/kg IV/IO em push . Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. A dose de manutenção é de 0. Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. 357 . assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe déficit da função ventricular. assim como possui leve efeito depressor sobre a função inotrópica do coração. TV em pacientes com estabilidade hemodinâmica. pode ser repetida até 3 mg. As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso refratário a desfibrilação elétrica. Amiodarona A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de VaughamWillians. particularmente com torsades de pointes. não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg. Os fármacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido estão associados com pró-arritmias. apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio. Isto é mais comum na presença de fatores como hipocalemia.5 mg.5 mg IV/IO. Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficiência renal. Pode-se empregar uma segunda dose de 0.

é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1. são a A noradrenalina estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência de atividade nos receptores beta-2. É considerado na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. pele. limitando a melhora do débito cardíaco. músculos. Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficiência renal. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. mas da-se preferências aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase.5 mg/kg IV/IO em push . Devido a sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa.A dose da Lidocaína. pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação. rins. 358 . A dose usual é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa. Fármacos Vasoativos Outros fármacos agonistas adrenérgicos noradrenalina. Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as manobras de RCP. Promove a diminição do fluxo sanguíneo de órgãos como fígado. intestino e cérebro.9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos. quando empregada por via ET. além da adrenalina. Magnésio Não existem dados suficientes para sua recomendação rotineira na PCR. A dose de alteplase (rt-PA) é de 0. dopamina e dobutamina. FV em torsades de point com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital. O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Sua pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica. Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolíticos na PCR de outras causas. onde um mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso. Não existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR não traumática. Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína. Fibrinolíticos Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. de importância. Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação.

pois tem influência sobre a mortalidade geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função Neurológica (fig. pois evita uma piora da lesão neuronal. não seletivo. 39). A hipertermia. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica. evitar períodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importância. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistência vascular periférica com ação semelhante a noradrenalina. A dobutamina apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular. Estes efeitos favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência cardíaca com insuficiência coronariana. deve ser controlada através dos métodos de resfriamento conhecidos. Conseqüentemente. a O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e controle sobre a volemia. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida através de um diagnóstico precoce. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34O C). particularmente quando existe resistência periférica e freqüência cardíaca elevadas. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenérgico mínimo. A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o episódio de isquemia global. As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis. determina aumento do débito cardIaco. de qualquer origem. ausência de reflexo pupilar. A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral. ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24 horas têm prognóstico ruim. o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode orientar de forma precisa.A dopamina é um agente adrenérgico de ação direta e indireta. Esses receptores levam a diurese com vasodilatação esplâncnica. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa. 17. mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos. A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min. Contudo. minimizar gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110. manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação precoce. O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica. aumentando a força de contração miocárdica e elevando a freqüência cardíaca. 359 . Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano.

360 .Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.

-Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia . Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se atividade elétrica.-Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões .: se desconhecido. cada minutos. depois 0. depois lidocaína (1 1. na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas •• Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: . sem pulmonar) pausas para ventilar. vá para Se assistolia. Cheque aacada 22minutos. dose de ataque IV/IO para torsades de pointes para torsades de pointes Após 55ciclos de RCP. 55ciclos ˜ ˜22min . Faça 88aa10 .Algorítmo de Suporte Avançado de Vida 1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: Peça ajuda.: Se desconhecido. depois considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou lidocaína (1 aa1.75 mg/kg. use 200 JJ Obs.-Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição .-Trauma pausas Trauma 360 para ventilar.* vá para aacaixa 55acima Após ciclos de RCP. quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (tipicamente 120 aa200 J) (tipicamente 120 200 J) Obs. dose de ataque 11aa22ggIV/IO Considere magnésio. Faça 10ritmo ventilações por minuto.: Se desconhecido. use 200 Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) •• Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min. inicie Se houver pulso. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível. Se atividade elétrica.5 mg/kg na primeira dose. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível. use 200 •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Quando acesso IV/IO disponível.5 mg/kg na primeira dose. quando disponível Dê oxigênio. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se houver pulso. faça RCP • • Dê oxigênio. máximo 33doses ou 33mg/kg) 0. use 200 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP 10 Reinicie aaRCP imediatamente por 55ciclos Reinicie RCP imediatamente por ciclos Quando acesso IV/IO disponível.-Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações. inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não Chocável 13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa 7 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8 Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) • • DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico • • Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Considere antiarritmicos.-Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea. ciclos min Hidrogênio (acidose) .-Hidrogênio (acidose) ventilações.75 mg/kg. cheque o pulso. use 200 JJ Obs.5 0. na checagem do ritmo min. Cheque oo ritmo ventilações por minuto. sem pulmonar) compressões torácicas contínuas. vá para houver pulso.-Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea.-Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação . dê vasopressor durante aaRCP (antes ou depois do choque) durante RCP (antes ou depois do choque) •• Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou •• Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Faça 5 ciclos de RCP Não Obs. depois amiodarona (300 mg IV/IO uma vez.: se desconhecido. os socorristas .: Se desconhecido. máximo doses ou mg/kg) Considere magnésio. quando disponível Conecte monitor/desfibrilador. Se não cheque o pulso.: Se desconhecido. use 200 JJ Obs. dê vasopressor • • Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou • • Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Não Considere atropina 11mg IV/IO Considere atropina mg IV/IO para assistolia ou AESP lenta para assistolia ou AESP lenta Repita cada 33aa55min (até 33doses) Repita cada min (até doses) 5 Faça 5 ciclos de RCP 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 12 •• Se assistolia. Faça . faça RCP Algoritmo de BLS: Peça ajuda. Se não houver pulso.* vá para caixa acima Obs. os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. dê durante aaRCP Considere antiarritmicos. dê durante RCP (antes ou depois do choque) (antes ou depois do choque) amiodarona (300 mg IV/IO uma vez.5 aa0.-Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP.-Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos . quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador. .

o término dos esforços das manobras não é claro e simples. A hipotermia e o controle da glicemia vêm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurológico pós-isquêmico. O que é capital é o emprego do vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana. push hard and push fast. O julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP inclui variáveis éticas. as normas gerais são muito semelhantes. religiosas. A manutenção da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida é uma manobra fútil. culturais. O prognóstico do paciente depende da rapidez e eficiência das manobras. estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortúnio. diminuindo a hipóxia e acidose miocárdica. A efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz. é decisivo. Vários fármacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clássicos. Os leigos. mas sem hiperventilação.19. Os algoritmos foram criados para uma orientação e devem ser adaptados a realidade de cada caso. 20. 361 . parar os esforços de RCP é semelhante ao de não iniciá-lo. mantendo o fluxo sangüíneo pela massagem cardíaca eficaz. O diagnóstico precoce é um fator relevante. paramédicos e médicos devem se preparar para enfrentar este desafio. Conclusão Por ser um evento súbito e grave.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar Sob a ótica de ética médica. A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração a possibilidade de recuperação da vítima. a PCR é um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. Portanto. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupção destas manobras o máximo possível. As evidências atuais apontam que não há grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. Portanto. econômicas e médicas.

O mesmo não ocorre com as crianças. e mesmo entre as diversas faixas etárias. O termo lactente será utilizado para as crianças de até 1 ano. Mas pouco se ouve sobre o suporte básico da vida em pediatria. chamar por ajuda e o suporte avançado de vida. Os primeiros três anéis constituem o suporte básico de vida. O objetivo do suporte básico da vida em pediatria é conseguir uma maior sobrevivência com uma qualidade de vida melhor da nossa população pediátrica.Suporte Básico de Vida em Pediatria Vera Coelho Teixeira * A função do atendimento pré-hospitalar é reduzir a morbidade e mortalidade depois de parada cardiorrespiratória. há um protocolo próprio. mas com grandes seqüelas neurológicas. com mudanças de atitude do publico em geral e com a presença de desfibriladores automáticos em locais de aglomeração. O recém-nascido não será abordado aqui. transporte e acesso à reabilitação se necessário.dações da American Heart Association de 2005. por este motivo. é tão importante e eficaz o rápido acesso ao desfibrilador. Os maiores de 1 ano serão tratados por crianças. Muito já foi feito para o adulto. A cadeia de sobrevivência pediátrica inclui: a prevenção. Nos Estados Unidos apenas 2 – 10% das crianças que sofrem uma parada cardíaca fora do hospital sobrevivem. A maior causa de parada cardíaca nos adultos é a fibrilação ventricular. a reanimação cardiorrespiratória (RCP). 362 . Estas medidas puderam elevar a sobrevida em até 74% em adultos depois de parada cardíaca. Há muitas diferenças entre os adultos e as crianças. Alguns estudos mostram melhora de prognóstico quando a reanimação é realizada. As causas de parada cardíaca são outras. incluindo a estabilização. Uma grande quantidade de dinheiro já foi investida para ensinar à população as manobras de reanimação. O que aqui se relata são as recomen.

Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianças de 1 mês a 1 ano é a síndrome de morte súbita do lactente. síndrome da morte súbita do lactente. As maiores causas de mortalidade infantil são: insuficiência respiratória. O prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. O pico de incidência ocorre entre os 2 e 4 meses de vida. As medidas de prevenção são as que podem causar o maior impacto na morbidade e mortalidade infantil. doenças neurológicas e traumas. e de 1 aos 44 anos é o trauma.Figura I . A etiologia não é clara.Cadeia de sobrevivência pediátrica. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. Traumas Os traumas infantis mais freqüentes e passiveis de prevenção são: · Traumas em veículos automotores como passageiros · Traumas como pedestres · Traumas com bicicletas · Queimaduras · Traumas com arma de fogo · Afogamento · Engasgo 363 . mas os fatores de risco são: dormir em decúbito ventral e em superfícies macias e ter um fumante em casa. Houve uma grande redução de sua ocorrência após campanhas educativas nos Estados Unidos onde os cuidadores de crianças foram orientados a não colocar as crianças para dormir em decúbito ventral ou em posição lateral. sepse. Síndrome de morte súbita do lactente É considerado como síndrome de morte súbita do lactente a criança com menos de um ano de idade que apresenta uma morte súbita e inexplicada apesar de uma investigação cuidadosa incluindo a necropsia. Prevenção: o primeiro anel Esta é a parte mais importante do suporte básico de vida em pediatria.

lagos e mar. vasos sanitários e similares em lactentes. Afogamento É uma importante causa de óbito em crianças. Programas educacionais e a instalação de detectores de fumaça são importantes para a prevenção. 364 . Traumas como pedestres Ocorrem tipicamente quando uma criança atravessa a rua sem cuidado. É sempre mais seguro o cinto de três pontos ou quatro pontos e retrátil. As medidas de prevenção incluem aulas de natação. Em crianças menores de 5 anos é a piscina o local mais freqüente. uso de coletes salva-vidas. Crianças maiores de 1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trás e cintos posicionados nos ombros. tem direção agressiva ou após ingestão de bebidas alcoólicas. As medidas de prevenção incluem: programas educacionais. devem usar assentos adicionais que proporcionem uma adaptação adequada ao cinto de segurança do veículo. Programas educacionais poderiam aumentar o número de crianças que usam capacetes. iluminação adequada das ruas. construção de passagens para pedestres e barreiras protetoras. As medidas de proteção são o uso correto das cadeiras e assentos próprios para cada idade e air bags para crianças maiores. supervisão da natação por um adulto responsável. dirige conversando. mas o afogamento pode ocorrer em banheiras. Traumas com bicicletas O trauma crânio-encefálico é a maior causa de óbito neste tipo de acidente. Em adolescentes o afogamento ocorre mais freqüentemente em rios. Traumas com arma de fogo A maioria das armas usadas em disparos não intencionais na infância. não consumir bebidas alcoólicas. Queimaduras Oitenta por cento das lesões ocorrem em casa. baldes. disparos na escola e suicídios é proveniente da própria casa da vítima. tirou a carteira a menos de dois anos. Crianças com menos de 9 kg e 1 ano devem ser colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trás do veículo. Os riscos são maiores quando o condutor é adolescente. Crianças entre 18kg e 36kg e até que tenham 148 cm de altura. Somente após 148 cm de altura é que uma criança pode usar apenas o cinto do carro.Traumas em veículos automotores como passageiros Estes traumas correspondem à cerca de metade dos óbitos das crianças nos Estados Unidos. O uso de capacetes pode reduzir a severidade da lesão em até 80%. instalar sistemas de proteção em locais onde podem ocorrer afogamentos.

e os profissionais de saúde para a faixa etária de 1ano até o início da puberdade. antes de chamar por ajuda. carregue-a até próximo do telefone. balas redondas. Se não há mais ninguém reanime primeiro por 5 ciclos. O início do suporte básico a vida e ativação do serviço de urgência: o segundo e terceiro anéis Como dito acima. balões. Reanimar x ativar o sistema de saúde (DEA) Em lactentes e crianças devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de saúde. nozes. quando pela história sabemos que a causa básica é a insuficiência respiratória (ex: afogamento) devese reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda. Cada ciclo é composto de 30 compressões e 2 ventilações. Só assim o prognóstico neurológico poderá ser bom. pequenos objetos (como moedas) e certas comidas (como cachorro-quente. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. uvas. a prioridade na reanimação é o sistema respiratório e uma tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardíaca. Os socorristas leigos devem seguir as recomendações do suporte básico de vida para as crianças de 1 até 8 anos. Isto é verdade porque a parada cardíaca normalmente é secundária a uma parada respiratória e não a uma arritmia como no adulto. o prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio.Engasgo Atinge mais freqüentemente crianças menores de 5 anos. Campanhas de prevenção e padrões de segurança de produtos e brinquedos são muito eficazes em reduzir traumas. mais ou menos 2 minutos. Assim. Na suspeita de trauma. sementes e pipocas). pois a principal causa de PCR é por insuficiência respiratória e a reanimação inicial é fundamental. Quando há um colapso cardiovascular súbito e testemunhado deve-se chamar o serviço de urgência primeiro e assim que o DEA estiver disponível deve-se utilizá-lo em crianças acima de 1 ano. Se não há consciência ou movimento inicie a reanimação e se há mais alguém ative o sistema de saúde e consiga um desfibrilador externo automático (DEA). Há uma diferença na faixa etária das crianças em relação ao socorrista. Se houve colapso cardiovascular súbito chame o sistema de saúde primeiro e depois reanime. uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna. 365 . castanhas. Estas crianças não deveriam manipular: brinquedos pequenos. Os socorristas leigos são orientados a utilizar o suporte básico de vida de adultos para maiores de 8 anos. Em crianças maiores de 8 anos. Se não há sinais de trauma e a criança é pequena. Os passos do suporte básico de vida pediátrico são: Avaliar o estado de consciência Verifique se há consciência perguntando se está tudo bem ou chamando pelo nome da criança. observe se há movimento.

Posição de recuperação. Se a criança respira coloque-a em decúbito lateral na posição de recuperação. Se não respira o socorrista deve aplicar 2 respirações de resgate. Quando há suspeita de trauma cervical a elevação da mandíbula é recomendada. Os profissionais de saúde ou pessoas treinadas devem usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas. Se esta manobra não desobstruir as vias aéreas deve-se usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo. Olhe o movimento torácico. mesmo em vítimas de trauma. 366 .Abra as vias aéreas e verifique a respiração O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas em todas as vítimas sem responsividade. escute a respiração e sinta o ar exalado. Figura II . Sempre que possível outra pessoa deve estabilizar a coluna. O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (não mais de 10 segundos) para verificar a presença ou ausência de respiração.

braquial em lactentes e carotídeo ou femoral em crianças. Para o lactente. Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate. Verificar pulso Apenas os profissionais de saúde procuram pelo pulso. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos. as vias aéreas serão reabertas. mas tenha pulso presente. o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações. O volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar a expansão visível do tórax sem causar excessiva insuflação gástrica. O socorrista profissional de saúde com treinamento avançado verifica a presença de respiração adequada em lactentes e crianças e deve tentar umas duas ou três vezes aplicar duas ventilações de resgate efetivas. Se não houver pulso ou se a freqüência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm e com sinais de má perfusão. a respiração deverá ser boca-a-boca e nariz. Não gaste mais de que 10 segundos procurando pelo pulso. Se a vítima estiver com um dispositivo avançado em vias aéreas não mais se reanima em ciclos. As compressões torácicas devem ser realizadas na freqüência de 100 por minuto e as ventilações na freqüência de 8 a 10 por minuto de forma independente. Caso a criança ou lactente sem responsividade não esteja respirando. deve-se iniciar as compressões torácicas. eles devem ser utilizados. até que a vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência assumam o atendimento. 367 . Deve-se respirar normalmente e não profundamente antes de iniciar a aplicação da ventilação de resgate. caso não haja. Coloca-se a boca sobre a boca e o nariz do lactente.Respiração de resgate Cada ventilação deve levar 1 segundo e deve-se observar se há expansão do tórax. Caso haja dispositivos de barreira ou material próprio para ventilação. o profissional de saúde aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas em uma freqüência de 12 a 20 ventilações por minuto. O socorrista leigo deve continuar as compressões e as ventilações até ter acesso a um DEA. se não puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou a boca e realize as respirações de resgate.

Compressões torácicas Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2. quando em 2 socorristas. As recomendações para o uso de DEA são: · Crianças menores de 1 ano: indefinido · Crianças maiores de um ano: o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA. Para as crianças. Ao utilizar um DEA. A freqüência das compressões é sempre de 100 por minuto. Os socorristas podem usar 1 ou 2 mãos para aplicar compressões torácicas. o Caso o DEA demore chegar mais de 4 – 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do DEA. Nunca comprima o apêndice xifóid. Estas crianças se beneficiam da desfibrilação. Os profissionais de saúde. seguido de RCP imediata.ventilação de 15:2. após aproximadamente 5 ciclos de RCP. a colocação da mão é similar ao posicionamento das mãos utilizado para compressões torácicas em vítimas adultas. todos os socorristas devem aplicar 1 choque. 368 . crianças e adultos. para lactentes e crianças. Para o lactente. imediatamente abaixo da linha dos mamilos. Caso sejam usadas as 2 mãos. para lactentes. Os dois socorristas devem trocar de posição a cada 2 minutos. Quando há dois socorristas profissionais de saúde pode-se utilizar a técnica de compressões de 2 polegares das mãos que envolvem o tórax. o Usar o mais rápido possível no caso de colapso cardiovascular súbito e testemunhado. devem utilizar uma relação compressão. Desfibrilação A fibrilação ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular súbito ou pode se desenvolver durante a reanimação. Sempre que possível utilizar sistemas e pás infantis. Deve-se permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente. o socorrista deve usar 2 dedos para comprimir sobre o esterno. para comprimir o tórax cerca de um terço a metade de sua profundidade. A RCP deve iniciar com compressões torácicas. o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mãos. conforme necessário.

Técnica de compressões torácicas em um lactente sustentado pelo antebraço do socorrista.Figura III . 369 .Técnica dos 2 polegares e mãos envolvendo o tronco (2 socorristas). Figura IV .

estridor podendo evoluir para a perda da consciência e morte. Nos casos leves não devemos atuar. · Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas rápidas até que o objeto seja expelido ou o lactente se torne não responsivo. A OVACE pode ser leve ou grave.Alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE) A maioria das mortes por aspiração de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos. cianose. nos casos graves não há tosse ou sons. tosse. balões. 370 . Nos casos leves a criança ou lactente pode emitir sons e tossir. pequenos objetos. Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes. Antes de iniciar as ventilações de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. Na OVACE grave: · Para as crianças tentar realizar compressões abdominais rápidas. Se o corpo estranho estiver visível ele deve ser removido. sementes. etc. O socorrista se ajoelha ou fica em pé por trás da vítima e realiza as compressões abdominais rápidas até que o objeto seja expelido ou a criança se torne não responsiva (manobra de Heimlich). Se a vítima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimação. Não se deve fazer uma varredura às cegas com os dedos a procura de um objeto. Os engasgos tem como causas os líquidos. pipocas. Só deverá haver interferência se a obstrução agravar. O quadro se caracteriza por um início súbito de insuficiência respiratória. brinquedos. deve-se deixar a criança tossir para eliminar a obstrução.

Currents in Emergency Cardiovascular Care. Cruvinel MGC.Referências Bibliográficas 1 . 2005. 2004. 112: IV156 – 166. 3 . inverno 2005-2006. Office Editora. American Heart Association .Part 11: Pediatric Basic Life Support. American Heart Association . Duarte NM – Reanimação na Criança. 121 – 135. 2003. Abrantes RCG. Hazinski MF . em: Curso de Educação à Distancia em Anestesiologia. 2 . 4 .SAVP Manual para provedores. (16) 4:1 – 27. São Paulo. Circulation.Rio de Janeiro: American Heart Association. 371 .

cheque o pulso: Se não houver resposta. presenciado) Criança >1 ano: Criança >1 ano: Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo Ritmo chocável? chocável? Chocável Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. LIGUE para 192 e. pegue o DEA/desfibrilador Se não tiver sido feito. no colapso súbito. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP Criança (>1 ano): Continue a RCP. se for criança. se for criança.SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO LIGUE para 192. pegue o DEA ABRA a via aérea. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova 372 . cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. no colapso súbito. LIGUE para 192 e. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP (Use o DEA assim que estiver disponível. pegue o DEA/desfibrilador Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma ou a vítima se mova ou a vítima se mova Criança (>1 ano): Continue a RCP. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente ••Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 3 segundos cada 3 segundos ••Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Se não tiver sido feito. continue até que um 5 ciclos. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. presenciado) (Use o DEA assim que estiver disponível. pegue o DEA LIGUE para 192. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. em 10 segundos? sente o pulso.

Causas relacionadas à Anestesia De acôrdo com o registro no “Pediatric Perioperative Cardiac Arrest .A gravidade das lesões não diferiram muito. TSA/SC * Introdução A parada cardíaca (PC) em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre como evento final.operatória e depressão cardiovascular por drogas. principalmente de origem respiratória. por pesquisadores da Escola de Medicina da Univesidade Washington. já os cardiovasculares: hipovolemia.os problemas respiratórios mais comuns. Houve uma queda de PC nas crianças abaixo de 6 anos e uma elevação nas maiores (6-18 anos). muitas vezes previsível.001 enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970. anemia pré. As causas que precedem as PC em crianças durante anestesia são diferentes dos adultos.atribuíram que esta diferença. Foram também analisados 525 queixas judiciais sigilosas(“closed claims”)nas ultimas três décadas.O número de queixas relacionadas com problemas respiratórios caíram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0. 373 . caíram para 61% em 1990-2000 (p=0.03). que desencadearam PC são: a hipoventilação e a obstrução respiratória .POCA” formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas à PC perioperatórias em crianças. a maioria delas são causadas por insuficiência respiratória(ventilação inadequada com cianose e/ou bradicardia1. foram78%. A taxa de mortes pelas PC.durante os dois períodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte. Durante atos anestésicos. que analisaram este eventos em dois períodos:1994-1997 e 1998-2003.Suporte Avançado de Vida em Pediatria: Insuficiência Respiratória e Choque Carlos Alberto da Silva Junior. secundário a diversos fatores.foi devida ao declínio do uso de halotano em favor do sevoflurano. resultantes do uso de medicações foi significativamente menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%).

das quais 26% (75 casos)resultaram em mortes.1 por 10.1 à 2. A maioria das PC.em 63 instituições nos Estados Unidos e Canadá. e destas 76 . Das 289 crianças atingidas pelas PC.tamponamento. sem evidência de deterioração progressiva. 95 delas (33%) eram estado físico (“ASA”) I e II. A identificação das crianças e adolescentes que se apresentam em condições clínicas instáveis e que têm maior risco de PC. 374 .pneumotórax hipertensivo.sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestésicas. Continuando ainda com a seleção e análise através de dados de registro obtidos no “POCA”.. hipovolemia.4±0. com sobrevida de 10%.sendo que o tipo de cirurgia não influenciou2. As causas são as mais heterogêneas: hipoxemia. isto foi evidenciado também através do registro do POCA em 2000. intoxicações ou com doenças que cursam com distúrbios hidreletrolíticos ou ácido-básicos.000 anestesias (variação 1. hiper/ hipocalemia e transtornos metabólicos.diferentemente dos adultos. que poderiam ou não..em crianças ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem pulso(AESP) e o prognóstico da reanimação cardiorrespiratória (RCR).as dúvidas sobre a segurança das técnicas indução inalatória. as principais causas foram: hemorragias e suas terapias. As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianças (32% das 289). pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianças. sua monitorização clínica.ocorreram diretamente por depressão cardiovascular(halotano) .deve ser mais intensiva e continuada e a intervenção terapêutica mais agressiva.em crianças até 18 anos. que analisou o relatório do “POCA” e fez alguns questionamentos. além da RCR precoce. de choque com desfibrilador.o índice foi de 1. causadas por laringoespasmo e obstrução respiratória. hipotermia. Como bem apontou o editorial de Rothstein3.000). Dentre elas . continua muito reservado. Num total de 289 PC durante a anestesia . Ainda neste estudo os atos anestésico-cirurgicos de emergências (“ASA” III à V) foi onde houve maior mortalidade .Medicina Perioperatória As PC em anestesia pediátrica são felizmente raras. freqüentemente ocorre com fibrilação ventricular em algum momento e necessita. e seqüelas neurológicas.cuja causa predominante é de origem cardíaca. 37% (107) foram relacionadas à drogas. Das PC. resultar na menor ou maior da incidência de PC. toxinas/ envenamentos/ drogas ou tromboembolismo. destas causas de PC levantadas no referido relatório”. a maioria em crianças abaixo de 1 ano. De origem respiratória foram 20% (58 casos).Estas são as maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercussões catastróficas. Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem geralmente em crianças com cardiopatias. PC súbita (PCS). 2 Causas de PC de Origem Não-Anestésicas em Pediatria . apesar dos grandes progressos nas pesquisas científicas e na sistematização dos procedimentos de reanimação. quando ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) e sobrevida sem sequelas de 70% quando só houve a parada respiratória.45 por 10.

Além das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vários fatores, dentre eles a educação e treinamento de leigos e profissionais de saúde no reconhecimento da PC e situações de risco e na aplicação dos suportes básico e avançado de vida. O suporte básico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a via aérea permeável, promover a ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou drogas. Realizamos suporte avança- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos ou drogas para RCR.

Suporte Avançado de Vida (SAV) . A utilização de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica didaticamente na realização de SAV. Nas unidades de atendimento móvel e no ambiente hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorização cardiorrespiratória deve ser sempre realizada, pois poderá modificar o tratamento, como nos casos de FV e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilação. É muito importante definir as funções dos integrantes da equipe de reanimação nestes locais para a realização dos procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimação deve ser periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar disponíveis. Treinamento periódico de toda a equipe em situações de emergência melhora seu desempenho. PC por Insuficiência Respiratória O caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipóxia e hipercarbia à parada respiratória seguida de bradicardia,culminando por PC por assistolia. Portanto assegurar a via aérea é fundamental e o padrão-ouro” ,continua sendo a intubação traqueal (IT), que é o método mais seguro para manter a via áerea permeável na criança vítima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e treinados a podem tentar realizá-la. Quando o reanimador não está habilitado à realizar a IT, a ventilação é feita através do uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara (“AMBU”)2. Vias aéreas Durante a abertura das vias aéreas a aspiração de secreções, alimentos ou corpos estranhos pode ser necessária, para isto, um aspirador pronto e funcionante deve estar sempre à disposição no veículo ou na sala de reanimação para uso imediato. A ventilação durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o AMBU(cuidado para não usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de oxigênio,pois tranca a válvula e no afã de ventilar pode gerar pressões excessivas e provocar barotrauma).

375

A IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PC; garantindo seu maior contrôle, produz menor distensão e menor risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de secreções das vias aéreas. Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e experiência prévios, para um maior índice de sucesso. Atenção para se evitar hipoxemia e trauma das vias aéreas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que não deverão exceder 20 segundos por vez. Os tubos utilizados em crianças podem ser com ou sem balonete (“cuff”), na dependência da necessidade de se administrar maiores pressões, como em situações com menor complacência pulmonar ou maior resistência de vias aéreas. A pressão de insuflação do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para não se provocar isquemia da mucosa. A máscara laríngea é uma alternativa nos pacientes inconscientes, com trauma facial ou via aérea difícil. Sua colocação é tecnicamente mais fácil que a IT, necessitando algum treinamento prévio. O posicionamento adequado da via aérea artificial deve ser confirmado sempre, após sua inserção e sempre que houver movimentação do paciente. É realizado pela avaliação clínica, observando-se a expansibilidade torácica, auscultando-se o tórax nas regiões axilares, 2 acompanhando-se a saturação de O , pelo oxímetro de pulso. O método mais eficiente de confirmação adicional é através da capnografia, que detecta o CO2 expirado,há ainda o método colorimétrico. 2 Tamanho da cânula (diâmetro interno): RN pré-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN à termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0 cm;crianças > 2 anos: aplicar a fórmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para cânula sem balonete ou (idade / 4) + 3. Se esquecer a fórmula, lembrar que o diâmetro da cânula aproxima-se do diâmetro do dedo mínimo. Ventilação No paciente inconsciente, que não ventila espontaneamente, aplica-se 2 ventilações , que causem elevação visível do tórax. Deve-se tentar não mais do que três vezes as duas ventilações iniciais de resgate. Cada ventilação não deve durar mais do que um segundo, para não prejudicar o retorno venoso. Após e durante a RCR, deve-se utilizar a relação compressão:ventilação de 15:2 nos lactentes e crianças até o início da adolescência e 30:2 para adolescentes e adultos. As ventilações de resgate devem ser realizadas inicialmente com ,sistemas de anestesia(”Mapleson”D”: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU, enriquecida com oxigênio umidecido, na maior concentração possível. Desde que não haja obstrução grave das vias aéreas e se aplique a técnica corretamente é uma maneira eficaz de ventilação. Caso haja dificuldade de se ventilar com a técnica com 1 reanimador, ventilar com a técnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsável pela aplicação da máscara na face do paciente com as 2 mãos e outro pela compressão da bolsa, também com as 2 mãos.Aoclusão da válvula expiratória (“pop-off”), quando existente na bolsa, algumas vezes é necessária para ventilar-se adequadamente alguns pacientes.Ahiperventilação deve ser evitada nas situações de baixo débito cardíaco, pois comprometerá o retorno venoso para o coração e ventilará áreas pouco perfundidas do pulmão. Pode-se utilizar a manobra de “Sellick” (compressão da cartilagem cricóide contra 376

o esôfago) no paciente inconsciente para se evitar distensão gástrica e melhorar a ventilação. Desde que não haja distensão gástrica, que comprometa a ventilação, a passagem de sonda nasogástrica não será necessária no momento, podendo aumentar o risco de aspiração. Após a obtenção de via aérea artificial, durante a RCR, não é mais necessário aplicar-se ciclos de compressão e ventilação; o reanimador, que aplica compressão deve realizar 100 com- pressões por minuto, continuamente, sem pausas para ventilação e o reanimador que aplica as ventilações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar de função a cada 2 minutos. Atenção para não realizar um número excessivo de ventilações, pois nesta situação o pulmão está hipoperfundido e a pressão positiva empregada na ventilação diminuirá ainda mais o retorno venoso e a efetividade da RCR. Se a vítima estiver inconsciente, não respirar e apresentar pulso central palpável (freqüência>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilações por minuto (1 a cada 5 a 6 segundos) para as crianças maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20 ventilações por minuto (1 a cada 3 a 5 segundos) para os lactentes e crianças até 8 anos. Circulação Se o pulso central estiver ausente ou sua freqüência for menor que 60 por minuto com sinais de hipoperfusão deve-se iniciar as CT. Choque ou Reanimação Volêmica Aguda Os objetivos da administração de líquidos durante a RCR do choque circulatório são: restabelecer o mais rápido possível o volume circulante provocada por choque hipovolemico ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxigênio e corrigindo as alterações metabólicas decorrentes da queda de volume. A expansão da volemia é fundamental no tratamento do choque hipovolêmico.A rápida restituição do volume sanguíneo circulante é importante para evitar irreversibilidade do choque ou PC e reduzir a deteriorização orgânica pós-choque. A hipovolemia é a causa mais comum de choque nas crianças, geralmente resultante de diarréia,vômitos,cetoacidose diabética ou perdas súbitas da volemia; outras causas são as queimaduras e trauma. Embora os choque séptico, anafilático, neurogênico e outros formas do choque denominado distributivo, não sejam tipicamente classificados como hipovolêmico.Todas a s formas de choque devem ser tratados com reposição de volume,embora o choque cardiogênico requeira outras terapias. Logo devemos estabelecer ràpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes que mostrem sinais de choque. O líquido ideal para a expansão do volume em crianças no choque hipovolêmico é ainda controverso.esta expansão é ainda melhor obtida com soluções cristalóides isotônicos,como o soro fisiológico(SF) ou Ringer lactato(RL). Estas soluções são baratas e facilmente disponíveis e não dão reações. Elas expandem o espaço intersticial ,corrigindo o déficite de sódio.
6

377

Elas não expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume, permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta infusão se for rápida é tolerada em pacientes previamente saudáveis,mas em cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar. Os colóides permanecem mais tempo no espaço intravascular, que os cristalóides,sendo que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colóides sintéticos (hestatach,dextrans) são mais eficientes,todavia eles podem provocar reações de sensibilidade e da coagulação,Também podem,quando administrados em grandes quantidades, provocar edema pulmonar. Metanálises comprovaram que o uso de colóides nos choques aumentam a taxa de mortalidade. Os hemoderivados só devem ser administrados quando há indicação especifica pra repor sangue perdido ou em coagulopatias.. O sangue é recomendado para a reposição volêmica, em crianças traumatizadas com perfusão inadequada, que assim continuam, apesar da administração de dois ou três bolos de cristalóides. A terapia com sangue também é importante nas coagulopatias, até que a causa seja elucidada. A infusão rápida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir várias complicações, tais como: hipotermia, alterações do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos administrar sempre o sangue aquecido. No choque hipovolêmico ocorre depleção do volume intra e extra vascular.Se a hipovolemia for grave ou mantida ,o tônus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto maior depleção do volume intravascular. Durante a RCR,decorrente de choque a reposição volêmica, requer sempre infusões IV generosas. Esta reposição está indicada quando a criança apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotensão, pele fria e manchada ou pálida,diminuição dos pulsos periféricos,alterações da consciência, oligúria e retardo do tempo de enchimento capilar. A pressão arterial pode ainda estar “normal”,sua avaliação, é parâmetro para distinguir um choque compensado de um descompensado. O tratamento imediato de um choque compensado evita é lógico o descompesado,este quando ocorre, é acompanhado de elevada taxa de mortalidade. Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente líquidos em bolo, providenciando outros adicionais, até melhorarem os sintomas e que os sinais sejam corrigidos. Na terapia de reanimação, administra-se 20 ml.kg-1 de solução isotônica de cristalóide(SF ou RL), bem rapidamente (5 à 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso vascular, seja ele IV ou intraósseo. No caso de disfunção cardíaca administra-se um bolo menor (5 à 10 ml.kg-1). Não devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR, porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmótica, agravar a hipocalemia e alterar a função cerebral. Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administração de liquido em bolo, em 5 à 10 minutos.Se a criança tiver um grave déficite de volume (hemorragia) este intervalo deve estar no limite inferior (5 à 10 minutos), monitorizando sempre a função cardiovascular, durante e após a administração do liquido em bolo. 378

O uso de bombas de infusão venosa facilitam a oferta IV rápida de líquidos. È importante uma reavaliação durante e imediatamente após de cada infusão em bolo.Uma criança chocada pode requerer de 40 á 60 ml.kg.-1 de líquidos na primeira hora,quando o choque é séptico são requeridos até 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia. Podemos considerar a administração da solução de cristalóide (20 ml.kg-1) na RCR da criança em PC pré-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criança não responde à provisão de oxigenação adequada,ventilação,CT e ao uso de adrenalina. Evita-se a administração excessiva de líquidos por que pode comprometer o fluxo sanguíneo aos órgãos e provocar edema pulmonar. Acesso Vascular: As vias intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) são as preferíveis. Na PC ou no choque descompensado, caso seja difícil a obtenção da IV, pode-se tentar inicialmente a IO em lactentes e crianças pequenas. A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocaína) com a dose 2 a 2½ vezes maior, sempre diluídos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilações manuais. A adrenalina é administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluição 1:1.000). Estudos em animais mostram que as concentrações séricas mais baixas alcançadas quando se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão e diminuição da pressão de perfusão coronariana) com diminuição da possibilidade do retorno da circulação espontânea. Drogas Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente após se verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, está sendo carregado ou logo após a aplicação do choque. Não se deve interromper a RCR Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e FV. Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluição 1:10.000 (1ml da adrenalina 1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas (até 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condições excepcionais, como intoxicação por beta-bloqueadores, infusão contínua de doses elevadas de adrenalina, também na sepse ou anafilaxia. Atropina, indicada na bradicardia sintomática, principalmente por bloqueio átrioventricular e na prevenção e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg na criança e até 1 mg no adolescente), IV ou IO, podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose máxima total de 1 mg na criança e 2 mg no adolescente). Glicose, indicada quando há hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada. dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com função cerebral. 379

Bicarbonato de sódio, indicado para tratamento de acidose metabólica grave com suporte ventilatório efetivo, associada com parada cardíaca prolongada ou associada a instabilidade hemodinâmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou bloqueador de canal de sódio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1 da solução a 8,4% diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5%. Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqüentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada 10 minutos, em infusões de 1 a 2 minutos. Cálcio, indicado quando há hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Dose de cloreto de cálcio a 10%, 0,3ml.kg-1, diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% ou gluconato de cálcio a 10% 1ml.kg-1 diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% . Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e prevenção de FV, após reversão da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida até o máximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotensão arterial durante e após a administração. Lidocaína,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona não esteja disponível. Dose de 1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infusão contínua de 20 a 50 m.kg.min.-1 Desfibrilação,para tratamento da TVSP e FV, é o tratamento prioritário nestas situações. Dose: 2 Joules.kg-1, choque único, seguido de RCR, imediatamente após, começando com CT. Caso não reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1) no próximo choque. Cuidados Pós- Parada Se, após RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica (colóides ou cristalóides) e uma das drogas abaixo: Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 0,05 a 1µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Noradrenalina, para a hipotensão, especialmente a relacionada com vasodilatação, como na anafilaxia, choque neurogênico e séptico e nos bloqueios alfa-adrenérgicos (antidepressivos tricíclicos e neurolépticos). Dose de 0,1 a 2µg.kg.min.-1 IV ou IO, em infusão contínua. Dopamina,usada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 5 a 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO em infusão contínua. Dobutamina, indicada no choque cardiogênico pós-parada, sem hipotensão. Dose de 5 – 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Manter as vias aéreas permeáveis e garantir ventilação adequada, evitar hiperventilação. Manter a glicemia e os eletrólitos nos níveis normais e evitar hipertermia. Ahipotermia induzida (32 a 34ºC), por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em coma após a RCR, pode ser benéfica. Transportar o paciente após estabilização, nas melhores condições possíveis, pois o prognóstico neurológico a longo prazo dependerá desta condição. 380

Referências Bibliográficas 1 . Murphy GS,Vender JS - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77 2 . Schwartz AJ-Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7 3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3. 4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002. 5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimação na criança,em Yamashita AM,Fortis EAF,Abrão J et al-Curso de Educação à Distância em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,São Paulo,2004;4:131- 135. 6 . Hazinsky MF, Terapia volêmica e medicamentosa para o choque e parada cardíaca,em SAVPManual de Provedores.Rio de Janeiro.Editora Acindes,2004;127-157.

381

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA
1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: RCP contínua Algoritmo de BLS: RCP contínua • • Dê oxigênio, quando disponível Dê oxigênio, quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual: 22J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Use sistema pediátrico, se Use sistema pediátrico, se disponível, para 11aa88anos disponível, para anos Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente 5 Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável 12 Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual: 44J/kg Manual: J/kg • • DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min 7 Faça 5 ciclos de RCP Não Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) • • Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min, na checagem do ritmo min, na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas • • Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: --Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões --Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações; 55ciclos ˜ ˜22min --Hidrogênio (acidose) ventilações; ciclos min Hidrogênio (acidose) --Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação --Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia --Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição --Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos --Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea, os socorristas --Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea, os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça --Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) pausas para ventilar. Faça 88aa10 --Trauma pausas para ventilar. Faça 10 Trauma ventilações por minuto. Cheque ooritmo ventilações por minuto. Cheque ritmo aacada 22minutos. cada minutos. • • Se assistolia, vá para Se assistolia, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se atividade elétrica, Se atividade elétrica, cheque o pulso. Se não cheque o pulso. Se não houver pulso, vá para houver pulso, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se houver pulso, inicie Se houver pulso, inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 10 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP

Não Chocável

13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa

Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8

Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual: 44J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Considere antiarritmicos Considere antiarritmicos (p.ex., amiodarona 55mg/kg IV/IO (p.ex., amiodarona mg/kg IV/IO ou lidocaína 11mg/kg IV/IO) ou lidocaína mg/kg IV/IO) Considere magnésio 25 aa50 Considere magnésio 25 50 mg/kg IV/IO, máx 22g, para mg/kg IV/IO, máx g, para torsades de pointes torsades de pointes Após 55ciclos de RCP*, vá para Após ciclos de RCP*, vá para aaCaixa 55acima Caixa acima

382

Por outro lado. porém em alguns casos de instalação recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravídica) a crise pode ocorrer com níveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg). Em hipertensos crônicos. ao mesmo tempo em que mecanismos compensatórios e adaptações hemodinâmicas hipotensoras são desativados ou insuficientes. níveis tensionais elevados (PAD >120mmHg).URGÊNCIAS CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAÇÃO DA PA A elevação da PA nos serviços de emergências. Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqüenciais Fase 1 Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos níveis pressóricos. significando elevação crítica da PA ou estado hipertensivo crítico que requer atenção imediata. a crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevação rápida e inapropriada. que. Pseudocrise hipertensiva e Elevação tensional assintomática. com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo da hipertensão. determinando hiperreatividade vascular. unidades intensivas e ambulatoriais pode ser vista em 3 condições clínicas distintas: Crise hipertensiva. provoca rápidas elevações da pressão arterial. Em geral. não há evidências de deterioração em órgãos-alvo) TABELA 1 383 . as alterações vasculares como hipertrofia e remodelação elevam o limiar de auto-regulação do fluxo sanguíneo e permitem a adaptação dos órgãos-alvo. secundariamente. como em um círculo vicioso. alterações endoteliais provocadas pela agressão hemodinâmica da hipertensão crônica aumentam a produção local de vasoconstrictores. podendo haver risco de vida imediato ou potencial. De maneira prática. Crise hipertensiva Compreende as emergências e urgências hipertensivas. intensa e sintomática da PA. Fisiopatologia É decorrente da elevação súbita e mantida da resistência periférica. que pode provocar aumento adicional da resistência periférica com elevações abruptas da PA.

Grupo muito heterogêneo. Hipertensão acelerada (sem papiledema) 2. AVC A) Cerebrovasculares isquêmico não complicado. 5. etc. etc. hemorragias cirúrgicas. tricíclicos. TABELA 2 TABELA 2 Caracterização das Emergências e Urgências Hipertensivas. Na gestação: pré-eclampsia e hipertensão severa. Crises renais: glomerulonefrites agudas. etc. 4. Elevação acentuada da pa desencadeada por dor. cardíacas.Síndrome do rebote (suspensão abrupta de feocromocitoma. . de órgãos-alvo. Se necessário. Há freqüentemente agora fobia ou síndrome do pânico. “crack”. cirurgias C) Renais vasculares.). .IAM 6. Avaliar se enxaqueca e episódios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento sintomático imediato. ansiedade ou abandono de tratamento. Inibidores da monoamina oxidase).). estados de .). B) Cardio-circulatórias 4. horas. hipertensivo. após o diagnóstico. . O diagnóstico pressupõe a exclusão da crise verdadeira. Ausência de sinais de deterioração rápida de orgãos-alvo. desconforto. queimaduras . neurocirurgias.Consumo excessivo de estimulantes 5. 1. Requer redução imediata da PA. aneurisma de aorta. . Hipertensão na gestação: eclâmpsia. Crises adrenérgicas graves: crise do . avaliada em Redução mais lenta da PA avaliada em até 24 minutos ou algumas horas. Medições repetidas e intercaladas da pressão arterial ajudam na reavaliação e na confirmação do diagnóstico. síndrome HELLP. 10. epistaxes severas. Fase 2 Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deterioração rápida de órgãos-alvo (emergências hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deterioração de órgãos-alvo é remoto ou potencial (urgências hipertensivas). Crises adrenérgicas leves/moderadas 3. 9.Interação medicamentosa-alimentar (tiamina 4. 8. síndrome em uso de trombolíticos. Hipertensão maligna (com papiledema) 1. . 3.). EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Risco iminente de vida ou deterioração rápida Risco menor de deterioração de órgãos-alvo. 2. agudas: insuficiência cardíaca. crise isquêmico com transformação hemorrágica ou renal do escleroderma. Hipertensão severa no pós-operatório -AI (transplante de órgão. Intra-operatório (cirurgias cardíacas. 384 . 7. observar por algumas horas a redução da pa com tratamento sintomático (analgésicos e/ou ansiolíticos). neurocirurgias. .Encefalopatia hipertensiva extensas. 7.Dissecção aórtica aguda 5. Hipertensão grave associada a complicações 2. Hipertensão com: insuficiência coronariana.Insuficiência cardíaca com edema pulmonar vasculares. dose excessiva de drogas inibidores adrenérgicos) ilícitas (cocaína. Pré-operatório em cirurgias de urgência. 8. enquanto se procede à continuação da anamnese e da observação. Tratamento. etc. 6.hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade. AVC 3. feocromocitoma.TABELA 1 Características dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva 1. LSD. hemolíticourêmica. apenas com sintomáticos e medicação de uso crônico. Risco de vida em potencial. -Insuficiencia renal rapidamente progressiva. vs. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas.hemorragia subaracnóidea. Geralmente são hipertensos não complicados ou com suspensão da droga anti-hipertensiva associada a um fator desencadeante.

duração. infarto. desvio de ictus.Sintomas do quadro atual: cefaléia. (por perda de parâmetro neurológico) utilizar o mínimo possível (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo. dispnéia ou qualquer tipo de desconforto. profissional ou familiar). aterosclerose.). enxaqueca.Hipertensão arterial preexistente.Sintomas visuais (escotomas cintilantes.Avaliação neurológica: nível de consciência e estados de alerta e orientação.Sintomas de comprometimento renal: alterações urinárias. principalmente em maiores de 50 anos e negros. palpitações. . alterações da fala. tontura rotatória. Recomenda-se 03 tomadas sucessivas c/ intervalo mínimo de 01min (p/ fins de emergência).Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (estresse emocional. . edema facial ou matutino.Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação intermitente).ABORDAGEM PROPEDÊUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Anamnese . etc. 385 . sinais de liberação esfincteriana recente. amaurose transitória. .).Episódios anteriores semelhantes ao atual e histórico de comparecimento a serviços de emergências por quadros de “pressão alta”. . tabagismo. etc. etc. O uso de midriáticos somente qdo necessário. dor.). disúria. edemas. na posição deitada e. ansiedade. alterações da fala e linguagem. em pé. cansaço. déficits motores. doença carotídea. tumores ou massas pulsáteis e sopros abdominais ou lombares. diâmetro e reatividade pupilares.Exame cardio-circulatório: ritmo cardíaco.Avaliação pulmonar: estertores e sinais de congestão. borramento recente). . etc. ortopnéia. intensidade da 2°bulha.Avaliação da fundoscopia (útil no diagnóstico da duração e da gravidade da hipertensão arterial sistêmica). epistaxes autolimitadas e não complicadas.Antecedentes e manifestações neurológicas (AVC. Investigar sopro carotídeo e se há estase ou pulso jugular. cefaléia vascular. angina. . Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo. Exame físico .Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e betabloqueadores). antecedentes e manifestações do aparelho cardiocirculatório (dispnéia. . Examinar pulsos periféricos. Pesquisar refluxo hepato-jugular.Avaliação abdominal: visceromegalias. cruzamentos arterio-venosos patológicos. drogas em uso. Déficits motores.Medida da PA: nos MMSS. tontura. arritmias. Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica podem indicar maior gravidade. fatores de risco associados (DM. etc. presença de 4°bulha ou galope. hemorragia e papiledema). sinais de endurecimento e esclerose – “fios de cobre”). se possível. gravidade. . . doença renal preexistente. convulsões. nictúria. . RETINA (exsudatos. . alterações visuais. . . convulsões focais.

Radiografia de tórax: área cardíaca. Grupo A sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo Grupo B presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo. potássio. Valorizar proteinúria e hematúria. Estratificação em grupos. Arritmias ventriculares complexas ou outras. Fatores de risco maiores Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa História familiar de doença cardiovascular em: -mulheres com menos de 65 anos de idade -homens com menos de 55 anos de idade Doenças cardíacas: -hipertrofia ventricular esquerda. .Fatores de risco Os principais fatores de risco cardiovascular. . distúrbios de condução. hemoglobina e hematócrito. sobrecargas. -insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente Vascular encefálico Nefropatia Doença vascular|arterial periférica Retinopatia hipertensiva Estratificação do risco Os pacientes terão o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critérios expostos. sódio. -revascularização miocárdica prévia. . Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo. isquemia e necrose. -angina ou infarto prévio do miocárdio.Exame de urina: Parcial de urina. vasos da base e evidências de congestão pulmonar.Bioquímica de sangue: glicemia. creatinina. doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco cardiovascular e nos níveis de pressão arterial Exames complementares indispensáveis . de acordo com o fator de risco individual.ECG: hipertrofia de câmaras esquerdas. 386 .

15mg. estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis tensionais a serem atingidos. e IAM. permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos usados. boca seca. pós-op taquicardia. taquifilaxia. TABELA 4.6mg. bloqueador) e bloqueio insuf. se possível com bombas de infusão contínua e nas urgências. 5-10min 3-4hs Dissecção Cefaléia. broncoespasmo. (Nipride@) 10mcg/kg/min emergências intox. Retenção de volume. vômito. principalmente nas urgências hipertensivas. drogas de uso oral ou sublingual ou. A monitorização do tratamento deve ser dirigida também para o quadro clínico. cada de 10min S/N até feocromocitoma metahemoglobinemia.1-0. Cuidado na insuficiência Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5min 5-10min Isquemia renal. Nas emergências hipertensivas. (Tridil@) coronariana hipotensão severa. drogas injetáveis. Coronariana insuficiência obstrutiva. (somente para ou e cefaléia. Drogas endovenosas indicadas para as emergências hipertensivas. Clonidina Minoxidil 30-60min 30min2hs 6-8hs 8-24hs 387 . taquicardia. atrioventricular. sonolência. Metroprolol 5mg IV. insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral). Um critério prático e seguro é não reduzir de imediato a pressão arterial diastólica a níveis inferiores a 100mmHg a 110mmHg. Drogas indicadas para uso oral. com o objetivo de detectar o mais precocemente possível qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano. A redução inicial não deve ultrapassar 20% a 25% dos níveis da PA média. 5-10mg VO (repetir S/N após 4hs). Droga Captopril Dose 6.2mg VO de 1/1h até 0. devem ser usadas sempre drogas injetáveis.PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS Uma vez definida a condição de urgência ou emergência hipertensiva e colhidos os exames laboratoriais e complementares. (Selozoc@) Repetir a aórtica. hipercalemia. cardíaca congestiva. Hipotensão postural. dependendo da situação. (c/ nitro ou alfa Bradicardia.25-25mg VO ou SL (repetir em 1h se necessário) 0. Droga Dose Início Duração Indicação Efeitos Formal adversos e precauções Nitroprussiato 0. obstetrícia) 10-40mg IM eclâmpsia Piora da angina 6/6hs. vômitos. Início 15-30min Duração 6-8hs por VO 2-6hs por SL Efeitos adversos e precauções Hipotensão. TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO TABELA 3. por cianeto. Hidralazina 10-20mg IV 10-30min 3-8hs Pré-eclâmpsia Taquicardia. o tratamento deve ser iniciado em seguida.25Imediato 1-2min Todas as Náusea.

bloqueadores do cálcio.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Insuficiência cardíaca refratária Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. se for tolerado. c) Vasculares: micro e macrovasculares Hipertensão malígna Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 110mmHg a 100mmHg. Hemorragia cerebral . Situação/Alvo terapêutico a ser alcançado a) Neurológicas Encefalopatia hipertensiva . Hemorragia pós op. Dissecção aórtica . nitroprussiato.TABELA 5.PAS = 185mmHg ou PAD = 110mmHg. Acidente encefálico isquêmico .PAS= 120mmHg a 100mmHg.betabloqueador. __________ IECA. IECA. betabloqueadores/clonidina Diuréticos de alça Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina 388 . IAM/AI . b) Cardiológicas EAP .Redução de 20% a 25% da PAM ou PAS = 160mmHg a 140mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg a 120mmHg. Nitroprussiato ou nitroglicerina+diurético de alça Betabloqueadores IECA ou diidropiridínico diurético de alça + Betabloqueadores Nitroglicerina ou nitroprussiato betabloqueador Hidralazina Nitroprussiato.PAS= 120mmHg a 100mmHg se for tolerado Drogas de escolha Nitroprussiato de sódio (Nipride@) Contra-indicações relativas Inibidores adrenérgicos de ação central. bloqueadores do cálcio. nitroglicerina. Alvo terapêutico e opções preferenciais. Idem Nifedipina e hidralazina. E crise adrenérgica . Idem Nifedipina e hidralazina.

glicemia mais elevada e leve cetonúria no EHH. com o uso mais freqüente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultra-rápida tem-se observado incidência significante de CAD. Idosos diabéticos ou que desconhecem o diagnóstico de DM. PATOGÊNESE O processo de descompensação metabólica na CAD é mais bem compreendido do que no EHH. O uso crescente de com. pancreatites. ou seja: ativação da gliconeogênese. Atualmente. a fisiopatologia. 10-20). ingesta excessiva de álcool. enquanto para o EHH ainda continua elevada. na prática diária temos que valorizar outros fatores importantes. as mais freqüentes são as do trato respiratório alto. entre os quais o glucagon. infarto agudo do miocárdio (IAM). Fundamentalmente. essas alterações hormonais na CAD e no EHH de sencadeiam aumento da produção hepática e renal de glicose e redução de sua captação nos tecidos periféricos insulinossensíveis. Apesar de haver algumas diferenças significantes entre essas duas complicações. com processos infecciosos subclínicos ou limitações do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1. resultando assim em hiperglicemia e conseqüente hiperosmolalidade no espaço extra. a olanzapina e a risperidona.celular. Ainda.postos denominados antipsicóticos atípicos. 3. tais como acidente vascular cerebral (AVC). o que ocorre é a redução na concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contra-reguladores. as pneumonias e as infecções de vias urinárias. a combinação de deficiência de insulina com o aumento de hormônios 389 . a hiperglicemia é resultante de três mecanismos. FATORES PRECIPITANTES Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH. podem desencadear quadros de DM. Portanto. com piora sensível em idosos.diagnosticados a descompensação costuma ser mais prolongada e mais grave. Entre as infecções. Isso pode ocorrer devido à obstrução parcial ou total do cateter provocando redu. sendo ao redor de 15%. por exemplo. embora os mecanismos básicos de ambas as situações sejam similares. o cortisol e o hormônio de crescimento (GH). Além disso. as catecolaminas. ativação da glicogenólise e redução da utilização periférica de glicose. Em jovens. INTRODUÇÃO A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus (DM) tipos 1 e 2. entre os quais a clozapina. desidratação mais acentuada. Em resumo. as manifestações clínicas e o tratamento são similares. Recentemente a literatura tem demonstrado vários relatos de CAD em indivíduos com DM tipo 2. Vale lembrar que em pacientes diabéticos do tipo 1 recém. sódio com tendência a elevação durante o tratamento. como. distúrbios psiquiátricos acompanhados de irregularidades na condução da dieta ou no uso diário de insulina podem contribuir para episódios recorrentes de CAD.Crises Hiperglicêmicas agudas no DIABETES MELLITUS 1. gestantes e portadores de doenças crônicas(1-9). traumas e uso de drogas lícitas e ilícitas. O prognóstico de ambas depende das condições de base do paciente. inclusive com CAD. 2. É importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma complicação específica do DM tipo 1.ção aguda de infusão de insulina. Em centros de excelência a taxa de mortalidade para CAD é < 5%.

dependendo das reservas prévias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento pelo risco de arritmias ou até parada cardíaca. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio. Entre eles poliúria. perda de fluidos e eletrólitos. osmolalidade. hipotonia muscular. Além disso. Também ocorrem desidratação com pele seca e fria. 4. bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonúria. No diagnóstico da CAD o potássio sérico pode estar elevado (acidose). Outros achados comuns são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia. A maioria dos pacientes com crises hiperglicêmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3) devido à intensa atividade adrenocortical. no EHH a concentração de insulina que é inadequada para facilitar a utilização de glicose nos tecidos periféricos insulinossensíveis é suficiente para prevenir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente acontece na CAD. Ao exame físico. Para o EHH são glicemia geralmente > 600mg/dl. que no fígado serão oxidados em corpos cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) resultando em cetonemia e acidose metabólica. polidipsia. hemograma e eletrocardiograma (ECG). sugerindo o quadro de abdome agudo. solicitar RX de tórax e culturas de sangue e urina. a respiração de Kussmaul. 23). Finalmente. 390 . 5. podemos observar a hiperpnéia. principalmente sódio e potássio(1. cetonúria. Por outro lado. O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir com choque e morte(1. pulso rápido e pressão arterial variando do normal até o choque. ocorrência mais comum no EHH. em ambas as situações. perda de peso. pH arterial < 7. atonia e estase gástrica agravando o quadro de vômitos. Quando necessário. O sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela transferência osmótica de líquidos do intra para o extracelular. análise urinária. vômitos. podendo se observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada. 4. náuseas. na presença de acidose. DIAGNóSTICO 4. 22).2.1.reguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise). fácies hiperemiada. vômitos e perda renal associada aos corpos cetônicos. osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausência de cetoacidose grave. uréia/creatinina. Os critérios diagnósticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl. bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria.contra.do.3. sonolência. normal ou baixo. eletrólitos com ânion gap. 21. diurese osmótica. hipotonia dos globos oculares. pH sérico ≥ 7. Os níveis elevados de uréia e creatinina refletem a depleção de volume intravascular. na CAD e no EHH. gasometria. 7). extremidades frias. cetonemia. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados apesar da deficiência corporal total. que quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda(1. torpor e finalmente coma. e em situações mais graves. História e exame físico Os quadros clínicos da CAD e do EHH representam evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes descompensa. Em alguns casos ocorre dilatação. língua seca. agitação. Achados laboratoriais A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinação de glicose plasmática. observamos glicosúria de grau variável.3.

intramuscular (IM) ou infusão intravenosa contínua. indicação de sonda nasogástrica. c) correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. Em relação ao uso de fosfato na CAD. b) correção da desidratação. 8.1 (cálculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0. principalmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal. Os critérios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl.se indicar solução salina hipotônica (NaCl 0. 391 .)] = 7-9mEq/l. cetoacidose alcoólica. Diagnóstico diferencial Cetose de jejum. d) redução da hiperglicemia e da osmolalidade. 3  osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico. Para a correção da desidratação.3. 300mg/dl. Os pontos de discussão em relação à insulinoterapia (insulina regular ou análogos ultrarápidos) são as doses (altas versus baixas) e a vias de administração: subcutânea (SC). buscando-se rapidamente expansões intra e extracelular. Quando a concentração de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH. e a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular ou análogos ultra-rápidos com dose média de 0. para prevenir a sobrecarga de líquidos. pode ser iniciado o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos ultra-rápidos a cada quatro horas. acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos e metformina e outras causas de acidose com ânion gap elevado. A expectativa de queda da concentração de glicose com baixas doses de insulina é em média de 50 a 75mg/dl/ hora. em casos de vômitos. embora vários estudos desde a década de 1970 demonstrem a mesma eficácia e segurança pelas vias SC ou IM/hora. 25-31). bicarbonato sérico > 18mEq/l e pH > 7. 24). 4. na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal deve ser indicada solução salina isotônica (NaCl a 0. 5. vários trabalhos prospectivos e randomizados não conseguiram provar efeito benéfico(1. A utilização de bicarbonato na CAD é controversa.(Cl.Cálculos bioquímicos:  para ânion gap: [Na + . em média 15 a 20ml/kg/hora. Essas situações são facilmente confirmadas pela história clínica e pela glicose sérica(1. Atualmente o uso de baixas doses é consenso em todos os casos de CAD e EHH.3. A escolha subseqüente de fluidos depende dos eletrólitos séricos e da diurese. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose iniciase a reposição insulínica. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso de insulina basal associado a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos ultra-rápidos. Com a função renal normal deve-se iniciar infusão de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potássio sérico entre 4 e 5mEq/l. É importante comentar que esses pacientes.45% em média 4 a 14ml/kg/hora). mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses quando o pH estiver < 7.se (mg/dl)/18 + uréia (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O.+ HCO. devem ser continuamente monitorados do ponto de vista hemodinâmico.9%).3 x excesso de base/2). tais como na acidose láctica e na insuficiência renal crônica. e) identificação e tratamento do fator precipitante. TRATAMENTO As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: a) cuidados com as vias aéreas superiores e. Quando o sódio está normal ou elevado (> 150mEq/l) deve.1U/kg/hora (5 a 7U/hora).

COMPLICAÇÕS As complicações mais comuns da CAD e do EHH são hipoglicemia. complicação rara no adulto mas que pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada respiratória(1. hipopotassemia e edema cerebral. 392 . 23. 32.6. 33).

et al. Diabetic emergencies: Part 2. Freire AX. 2003. 2004. Renard E. Endocrinol Metab Clin North Am. Mixon PS. Combined improvements in implantable pump technology and insulin stability allow safe and effective long-term intraperitoneal insulin delivery in type 1diabetic patients: the EVADIAC experience. Kitabchi AE. Di Carlo J. 1999. Phillips LS. 65(6): 857-63. Trends in diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence: a 15-year experience. Incidence of newly diagnosed diabetes attributable to atypical antipsychotics medications.Meyer JM. et al. Gober AE. et al. Afessa B. 2001. 59: 733-8. et al. 16. Umpierrez GE. Ayyagari V. Clark WS. 2003. 26. 161(9): 1709-11. Zisman A. Raskin P. 24: 131-53. Neu A. Treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. 5. Kreisberg RA. Umpierrez GE. 2000. J Clin Psychiatry. 14. Pavilik V. Bui TP. J Am Geriatr Soc. Goodwin JS. 2003. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Hockaday TD. Arch Intern Med. 2004. 24. 27. 4(2): 77-81. Arch Intern Med. Werther GA. Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans. Endocrinol Metab Clin North Am. Ranke MB. Delaney MF. Yared Z. Duval-Arnould JM. Factors in antipsychotic drug selection: tolerability considerations. 18. 2004. Latif K. Kitabchi AE. Schizophrenia Research. 9. Kitabchi AE. Predictors of intensive care unit and hospital length of stay in diabetic ketoacidosis. 2003. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Umpierrez GE. 2002. Guerci B. Cameron FJ. 1976. Small doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic “coma”. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Bridges L. Alberti KG. Low-dose intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin injection: a controlled comparative study of DKA. Murphy MB. Diabetes Metab. Schaepelynck-Belicar P. Freire AX. Diabetes. Kamalakannan D. 8. 1992. Chiasson JL. 44: 790-5. 13. CNS Spectr. 2004. 4. 20: 416-7. Kreisberg RA. Chiarelli F. Leslie DL. 29(6): 602-7. New profiles of diabetic ketoacidosis: type 1 and type 2 diabetes and the effect of ethnicity. 1977. Diabetes Care. 10. 2003. Malone JI. Weber J. 17: 207-11. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. 84: 633-8. Glaser NS. Pediatr Diabetes. Cuervo R. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Pediatrics. 2000. Koller EA. Cox J. Zern JW. 26 Suppl 1: S109-17. Ehehalt S. Casais MMC. 1977.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS 1. Umpierrez GE. 79: 454-7. Lancet. Minerva Med. 6. 17. Postgraduate Medical Journal. Diabetes Care. Nasrallah HA. Drop SL. Am J Psychiatry. Diabet Med. 19. Guerra SM. Kitabchi AE. Dilip JV. 40: 1100-4. Alberti KG. Latif KA. Hub R. 2004. J Crit Care. et al. 11. 22. 74(2): 59-68. Poulter C. Vanelli M. 2004. Hyman DJ. Hyperglycemic crises in diabetes. 3(2): 82-8. Pediatr Diabetes. Buonocore MH. Doraiswamy PM. 2004. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Boivin S. J Pediatr. 2003. Malone ML. White NH. Type 2 diabetes presenting as diabetic ketoacidosis in adolescence. 137: 1367-76. 94(6): 409-18. 159: 2317-22. Gebhart SSP. Kitabchi AE. 164: 192531. Ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycemic state in adult diabetic patients. Karabell A. et al. Diary Group Baden-Wuerttemberg. 12. 8 Suppl 2: 23-5. 7. 2. 23. Elwig C. 29: 683-705. 145: 164-71. 1973. Diagnosis and treatment. 29:657-82. Ann Intern Med. Turner RC. 25. Barrett EJ. Rosenheck RA. Neely EK. 8(1): 24-30. Kettyle WM. Willach A. Watson M. Wootton-Georges SL. 2: 515-22. 27(8): 1873-8. Abdu TAM. Balasubramanyam A. Diabetic ketoacidosis in children. 21. Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults. Marcin JP. Murphy MB. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Low-dose insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. Kreisberg RA. Schneider BS. Umpierrez GE. Melki V. Kitabchi AE. Barton DM. 15. Malone JI. Murphy MB. Hyperglycaemia Accid Emerg Nurs. Gennis V. A survey of reports of quetiapine-associated hyperglycemia and diabetes mellitus. Valabhji J. 2002. Diabetes Care 2003. Gin H. Acta Biomed Ateneo Parmense. Malone JI. 3. Elkeles RS. 71(2-3): 195-212. 20. Umpierrez GE. 1995. 28. Barrett EJ. 2001. Newton CA. 2003. Arch Intern Med. Barrett EJ. Diabetes Care. 393 . Baskar V. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Lewis R. Atypical antipsychotics and glucose deregulation: a systematic review. 27 Suppl 1: S94-102.

Gonzalez-Villalpando C. JAMA. Winter D. Edge J. Hoffman AR. Treatment of diabetic ketoacidosis: should mode of insulin administration dictate use of intensive care facilities? Am J Med. Hawkins M. Dunger D. Stoever J. 117: 291-6. Arch Dis Child. Low. 32. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. 33. McCaslin I. Am J Med.29. 1979. Cuervo R. 241: 925-7. Latif K. Vaughan GM. 344: 264-9. N Engl J Med. 31. 2001.and high-dose intravenous insulin therapy for diabetic ketoacidosis. et al. Banett P. 2004. 117: 357-8. 85: 16-22. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. 394 . Park L. 2004. Freire AX. 2001. Glaser N. Haas RM. et al. Blachley JD. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. et al. 30. Umpierrez GE.

Se glicemia < 40mg/dl e insulinemia < 6µUI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3µUI/ml (imu. se não for possível.seguir a investigação com o teste de jejum prolongado  O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h ou 3h não é útil na investigação de hipoglicemia pós-absortiva. – se a glicemia plasmática for < 50mg/dl.1. ne. está confirmada a situação de hipoglicemia por hiperinsulinemia. há hiperinsulinemia endógena (pancreatopatia ou administração de sulfoniluréia).lógicos locais) após administração de glicose. hiperplasia de células beta.são dos sintomas (confusão mental. administração de sulfoniluréia (hipoglicemia factícia). taquicardia. coma.terminação desses compostos no soro ou em seus metabólitos na urina. A tríade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas é devida à hipoglicemia. procede-se à investigação descrita a seguir. que. sendo caracterizada pela rever. Nessa situação temos as seguintes possibilidades: – hiperinsulinemia endógena: tumor de pâncreas produtor de insulina (insulinoma). DIAGNóSTICO Clínico  Suspeita diagnóstica em pacientes com: – sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversíveis após a alimentação ou administração de glicose. Nessa circunstância. além de confirmar a hipoglicemia. considerar esses sintomas independentes da glicemia. o diagnóstico é de exclusão. – pacientes com suspeita de neoplasia endócrina múltipla (NEM) do tipo 1.nofluorimetria [IFMA]). 395  . Determinação de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptídeo C no soro: colher sangue em jejum de 12h ou na vigência de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia. que pode ser definida como níveis < 45mg/dl no soro ou no plasma.7ng/ml. 2. Hipoglicemia não-relacionada à alimentação  Determinação de glicemia na vigência de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar hipoglicemia. – glicemia de jejum < 50mg/dl. tem o objetivo de esclarecer a etiologia.sidioblastose. Quando isso não for possível. – hipersinulinemia exógena: a) administração de insulina (hipoglicemia factícia). alterações visuais e sinais neuro. 2. Uma vez confirmada a existência de hipoglicemia. convulsão. alterações de personalidade. classificação e tratamento das HIPOGLICEMIAS 1.2. – recém-nascido de gestante diabética ou com sinais de hipoglicemia. após refeição mista semelhante àquela que provoca os sintomas: – se a glicemia plasmática for > 50mg/dl na vigência de sintomas. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 2. Hipoglicemia pós-absortiva (até 5h após as refeições)  Determinar a glicemia na vigência dos sintomas ou. estupor. pros.Diagnóstico. A administração de sulfoniluréia só pode ser afastada pela de. analisar o valor do peptídeo C: se > 0.

investigar anticorpos antiinsulina. 396 . – administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos tempos 10.b) presença de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 100µUI/ml com peptídeo C não-suprimido. O teste do jejum prolongado. Teste de jejum prolongado É indicado quando o paciente não apr senta hipoglicemia espontânea. Procedimento  Anotar o momento da última refeição.minar a concentração plasmática de cortisol.  no início do teste. IGF-II e suas proteínas transportadoras (IGFBPs).  permitir a ingestão de líquidos não-calóricos. insulina e peptídeo C.). sem cafeína. com duração de até 72h. coleta de sangue para determinação de glicemia. se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 6µUI/ml com peptídeo C suprimido. Nessa situação consideram. mas também podem estar presentes em fígado. etc. 20 e 30min. Determinar a concentração plasmática de GH. isolados ou em associação (deter. A partir de então se inicia a de.3.se as seguintes possibilidades: – insuficiência renal ou hepática grave. hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou cortisol. também. mais freqüentemente retroperitoneais. alimentar o paciente. pericárdio. 2. IGF-I.terminação de glicemia capilar com coleta de sangue para determinação de glicemia sérica a cada hora: – quando a glicemia capilar for < 40mg/dl ou. deve-se realizar o teste de jejum prolongado.  Determinar a cetonúria. c) hipoglicemia não-dependente de insulina: se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6µUI/ml (RIE) ou < 3µUI/ml (IFMA). – deficiência de hormônio do crescimento (GH). até que os níveis glicêmicos sejam < 60mg/dl.  Fazer a determinação de glicemia capilar a cada 6h. GH e fator de crescimento semelhante à insulina [IGF-I]).  Ao interromper o teste. 2. ainda que em intervalo de minutos. investigar hipoglicemia induzida por administração de insulina exógena ou pela presença de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente apresenta acantose nigricante ou outra doença imunológica associada). interromper o teste após colheita de duas amostras. pleura. mesenquimais.1. pode desencadear resposta hipoglicêmica. – tumores extrapancreáticos produtores de IGF-II (em geral são tumores grandes. hipoglicemia com hipoinsulinemia. Se após jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl.3. o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia.

dosar também a pró-insulina. prolactina (PRL). 3.mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonúria negativa.2. É necessária a dosagem de peptídeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia induzida por insulina exógena.2.3. Interpretação Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6µUI/ml ou IFMA < 3µU/ml). A maior parte dos pacientes com insulino. GH e IGF-I com avaliação radiológica da hipófise. Observação: em pacientes com diagnóstico de hipoglicemia dependente de insulina. Durante a hipoglicemia. considerar o diagnóstico de síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de estímulo de insulina através da injeção arterial de cálcio (Ca).7ng/dl. Tratando-se de pacientes com hipoglicemia após refeição mista e teste de jejum prolonga.do normal (72h). Se a dosagem de insulina não for elevada. fósforo (P). INVESTIGAÇÃO RADIOLóGICA   Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome para avaliação de imagem pancreática. 397 . pacientes com insulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl. Ultra-sonografia endoscópica transesofágica. investigar MEN 1 pela determinação de Ca. o peptídeo C deve ser < 0. paratormônio (PTH). No teste do glucagon.

Na ausência de metástases hepáticas. As metástases dos tumores de células beta comumente são pouco secretoras ou secretam hormônios diferentes dos encontrados na lesão primária. Os insulino. O exame histopatológico não se correlaciona com a natureza biológica do tumor. bem isolados e. A cirurgia pancreática é associada a alta morbidade. nódulos únicos (< 2cm de diâmetro). ainda. TRATAMENTO O único tratamento efetivo para os insulinomas é sua extirpação cirúrgica. Por isso é essencial a localização pré-operatória da afecção. Os análogos da somatostatina. com efetividade variável. A exploração dos linfonodos locais é importante na avaliação da agressividade tumoral. a ressecção dos linfonodos envolvidos é geralmente curativa. Os efeitos colaterais incluem retenção hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal. Dez por cento dos insulinomas são malignos e sua caracterização depende somente da comprovação de metástases hepáticas. Os análogos de somatostatina (SOM-230) com maior especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser úteis.operatoriamente ou em pacientes com risco cirúrgico. Algumas vezes é possível evidenciar linfonodos acometidos localmente. O uso de diazóxido na dose de 400-600mg/d pode ser extremamente útil pré. A remoção cirúrgica do insulinoma é curativa em mais de 80% dos casos. considerados medicamentos de segunda escolha.mas são. que pode inibir a secreção insulínica em 50% dos casos com resposta inversamente proporcional à elevação de pró-insulina. geralmente. Os tumores na cauda do pâncreas podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunização antipneumocócica pré-operatória.4. uma vez que estes tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau. principalmente se o ducto pancreático for comprometido. que podem ser minimizadas com a introdução gradual da medicação. 398 . distribuídos pelo pâncreas. O tratamento clínico dos insulinomas limita-se ao uso de diazóxido. algumas vezes. são.

Towle VL. Doherty GM. Livi A. localize and resect insulinoma. Marks V. Brust JCM. 1987. Surgery for endocrine tumors of the pancreas. Hirshberg B. Berger M. Tyson JE. and growth hormone in human glucose counterregulation: effects of somatostatin and combined α. N Engl J Med. age. 25: 1091. Proinsulin by immunochemicoluminometric assay for the diagnosis of insulinoma. Buck M. Cuppers HJ. Veneman T. New York: Raven Press. 1989. Ann Neurol. 1978. 1977. Hypoglycemic threshold for cognitive dysfunction in humans. 1989. 152: 2125. Comi RJ. Doppman JL. Service FJ. Mayo Clin Proc. Treatment of metastatic islet cell carcinoma with a somatostatin analogue SMS201995. Diagnostic interpretation of the intravenous tolbutamide test for insulinoma. 12: 356. J Clin Endocrinol Metab. 1999. Somatostatin receptor scintography in the management of gastroenteropancreatic tumors. 32: 675. Di Magno E. and body mass index. Am J Gastroenterol. Doppman JL. Mokaw M. 13. 1993. Sherwin R. In: Go VL. Young WF. neurological manifestations and outcome. 17: 421. pathobiology and diseases. Field JB. catecholamines. Di Magno E. 1969. New York: Raven Press. et al. Cahill GF Jr. Cahill GF Jr. 1976. 64: 1481. et al. 64: 62. Norton JA. et al. 1991. editors. Lewis GF. 1997. Adv Enzyme Regul. 1985. J Int Chir. 6. 248: 1353. Kvols LK. Wei J. 37: 309. Ann Intern Med. Taylor RL.. Am J Physiol. 30. 1990. hypoglycemia and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. 24. C peptide stimulation test: effects of gender. 27. et al. 16. 1993. O’Brien PC. 76: 1048. Clin Endocrinol. 28: 467. Gerich JE. 80: 2884. p. et al. 26: 161. 23. Diabetes. Starvation in man. Moertel CG. Mitrakou A. Ann Intern Med. 1995. 26. Fuller PF. symptoms and cerebral dysfunction. Gorden P. Rao PC. Diabetes Complications and Control Trial Research Group. 1991. The surgical therapy of hyperinsulinism.adrenergic blockade on plasma glucose recovery and glucose flux rates following insulin-induced hypoglycemia. Diabetes. 997. Insulin gene expression in adult onset nesidioblastosis. 9. Diabetes. 4. et al. The pancreas: biology. Synthesis and secretion of insulin-like growth factor II by a leiomyosarcoma with associated hypoglycemia. Felig P. Pancreatic fibrosis with islet cell paraneoplastic hyperplastic proliferation as a cause of hypoglycemia. Burnam W. 14. Borneman M. 260: E67. J Clin Endocrinol Metab. 29. Hypoglycemia in the Diabetes Complications and Control Trial. 10. editors. 1985. Smith RJ. 1997. Moore TJ. 12. Hypoglycemia: causes. Brooks MH. Peterson LM. Gardner J. J Clin Endocrinol Metab. Bordi C. Shawker TH. JAMA. Comi RJ. Arch Intern Med. 2000. 979. Felig P. 399 . Insulin and glucose in normal physiology and diabetes. et al. N Engl J Med. 33. Endocrinol Metab Clin North Am. Role of substrate in the regulation of hepatic gluconeogenesis in man. Hypoglycemic disorders. Katz LD. Roach P. 15. Insulinoma. Endocrinol Metab Clin North Am. In press. 74: 204. 21. Glucose counterregulation. Diabetes. 1938. 93: 66. Service FJ. Malouf R. Hypoglycemia unawareness. 19. The pancreas: biology. Erlich AR. Rizza RA. 1988. et al. 5. N Engl J Med. J Clin Invest. 18. Recognition and differential diagnosis of spontaneous hypoglycaemia.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS 1. Fraker DL. 3: 237. 1970. Gardner J. Rapoport S. Cryer P. 11. Bartlett DL. et al. Diabetes. et al. Zeimer H. 1994. In: Go VL. Splanchnic and peripheral disposal of oral glucose in man. 47: 245.and β. 3. 31. 28. Results of a prospective strategy to diagnose.. Gerich JE. 107: 162. implications for the diagnosis of insulinoma. 2. 18: 27. Veneman T. Gorden P. de Jong RB. Susil B. Hypoglycemia. Yao OP. Doherty GM. 1997. Plasma proinsulin-like component in insulinoma: a 25-year experience. Endocrinol Metab Clin Nor th Am. Wahrin J. 1982. Functional and morphological characterization of human insulinomas. J Clin Endocrinol Metab. 1993. Harrington DP. 1992. Krausz Y. Endocr Rev. 319: 1434. Sangueza O. 1983. Daughaday WH. Cryer PE. 39: 828. Clin Endocrinol. 32. 7: 41. Familial hyperinsulinism presenting in adults. et al. 110: 989. Ryan C. Gerich J. 313: 232. 127: 1042. Isales CM. 85. McDermott MT. p. Blackman JD. Emanuelle MA. Diabetes. et al. et al. 22. McMahon MM. Hendler R. Marliss E. Skarulis MC. Successful arterial embolization of an insulinoma. 282: 668. Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion. 7. Owen E. 25. 1992. 46: 271. Role of glucagon. 1992. Glickman MG. 32: 921. 1991. 48h fast: the diagnostic test for insulinoma. Bar Ziu J. Whipple AO. 22: 247. Surgery. Service FJ. 8. 20. pathobiology and diseases. Service FJ. 17. Approach to adult hypoglycemia. 1998. O’Brien PC. Merimee T. 1983. Hypoglycemia in man.

N Engl J Med. 52. Peters WP. 35. Palardy J. Froesch ER.. 48. 1999. Spindel A. 46. Ichihara K. 1996. et al. 13: 169. 76: 230. 51. Wang C. Digestion. 51: 723. 40. Diabetes. 55: 221. Levine RA.lactate interrelationship: effect of ethanol. Brown WV. Diabetes. Anderson RW. 1994. 58. et al. Hoff AO. 81: 919. Eur J Clin Invest. Garber AJ. Barbetti F. 8: 67. Bishop AE. 50: 175. 47. 54. The role of glucagon administration in the diagnosis and treatment of patients with tumor hypoglycemia. Syndromes of autoimmunity and hypoglycemia. 59. Bier DM. Andreasen JJ. et al. Shima K. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with suspected postprandial hypoglycemia. Glucose homeostasis in viral hepatitis. 1982. J Clin Endocrinol Metab. 1988. Greene HL. 1981. Can “big” insulinlike growth factor II in serum of tumor patients account for the development of extrapancreatic tumor hypoglycemia? J Clin Invest. et al. Arch Intern Med. Grunberger G. Secretion of glucagonlike peptide-1 and reactive hypoglycemia after partial gastrectomy. 1992. Mulholland PJ. 119: 713. et al. J Clin Invest. 42. Hypoglycemia during prolonged exercise in normal men. N Engl J Med. 1964. Cherif A. 108: 252. Cryer PE. Hypoglycemia in compensated chronic renal insufficiency: substrate limitation of gluconeogenesis. N Engl J Med. Vassilopoulou-Sellin R. Pyzdrowski KL. Elson MK. 326: 994. Diabetes. 18: 123. Sweeney BJ. Isolated ACTH deficiency with transitory GH deficiency. treatment. 341: 733. Petros WP. et al. 144: 2351. 1994. New Engl J Med. Minagawa A. Glucose. Seckl MJ. 112: 55. 283: 1436. et al. 53. et al. 30: 996. 1974. Hypoglycemia due to an insulin binding monoclonal antibody in multiple myeloma. 1998. 1994. Holet JJ. Hypoglycemia due to an insulin-secreting small-cell carcinoma of the cervix. 1989. Arch Neurol. Cancer. Pupo AA. 36. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Seltzer H. et al. Scheen AJ. Chung J. Drug-induced hypoglycemia. Plat L. Ohio. Ann Emerg Med. McAulay V. 43. Addison’s disease in type 1 diabetes presenting with recurrent hypoglycaemia. Mechanism of hypoglycemia observed in a patient with insulin autoimmune syndrome. et al. 23: 982. Endocrinol Metab Clin North Am. Frier BM. 1984.34. N Engl J Med. van de Borne. Owen CW. Futo E. Edgecombe J. et al. On the mechanism of insulin hypersensitivity in adrenocortical deficiency. Orskov C. Wajchenberg BL. 90: 2574. 1999. 18: 163. 50. Arch Pathol Lab Med. Churchill DR. Jamaican vomiting sickness in Toledo. Kreisberg RA. The use of acarbose in the prevention and treatment of hypoglycemia. 45. Taylor SI. 1970. 24 Suppl 3: 40. Siegel AM. 340: 852. 37. Postgrad M ed. Havrankova J. Brown B. Diabetes. Hochberg Z. Lepage R. Impaired counterregulation of glucose in a patient with hypothalamic sarcoidosis. Ho P. 82: 1585. Lefebre PJ. Féry F. 41. 49. Sedor FA. Felig P. 1971. 26: 500. Endocrinol Metab Clin North Am. Accili D. Ann Intern Med. 39. Insulin autoimmunity as a source of hypoglycemia. N Engl J Med. 400 . Lev-Ran A. 1977. 321: 1421. Pereira VG. and long-term follow-up. Pagliara AS. Hardoff D. 44. et al. Choreoathetosis/bullismus associated with pentamidine-induced hypoglycemia in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. 1985. Silverman R. Felig P. Hypoglycemia in type IV glycogenesis: hepatic improvement in two patients with nutritional management. 56. Forney R Jr. 38. 306: 895. 23: 116. McTague JA. J 2000. J Endocrinol Invest. 1989. Benson EA. J Pediatr. 1995. Sarto Y. Atias D. Factitious hypoglycemia due to surreptitious administration of insulin: diagnosis. Zapf J. Weiner JL. Autoantibodies directed against insulin and its receptor. Ghishan FK. 57. Redmon B. Klatskin G. 55. Astles JR. 1994. Artifactual hypoglycemia associated with hematopoietic cytokines. Mechanisms of tumor induced hypoglycemia with intraabdominal hemangiopericytoma. 1988. Henry RR. 1989. 1992.

Considerada doença de base para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. acidentes de trânsito. 401 . representando quase metade da mortalidade total anual. contribui com a maior proporção desta mortalidade. Fatores de risco para doença aterosclerótica: Dislipidemia Tabagismo Hipertensão arterial sistêmica Resistência à insulina Diabetes mellitus Sedentarismo Obesidade Status hormonal Estresse mental D´Agostino RB. merece destaque a doença aterosclerótica.1. Russel MW . suicídios etc.543 casos.2. (12. O ambiente modificou. a doença coronária. e principalmente a Síndrome Coronária Aguda (SCA). As culturas de diferentes regiões de nosso país estão cada vez mais semelhantes. Heart J. O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares (DCV) vem ocorrendo nos últimos anos nos países em desenvolvimento. O número de óbitos no ano de 2004 devidos à doença cardiovascular foi de 285.4..CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Dr. Suas características são bastante peculiares e a cada dia novas informações são acrescentadas para melhor compreensão de sua etiologia. Rogério Bicudo Ramos INTRODUÇÃO O Brasil passa por um processo chamado "fenômeno de transição epidemiológica" desde a década de 40 caracterizado pela inversão de curvas da mortalidade devido ao declínio da mortalidade por doenças infecciosas e ao concomitante aumento de doenças crônicas não transmissíveis e de causas externas.139:272-281. 2004)1 destacam-se doenças de influência ambiental. Antonio de Padua Mansur Dr. sobretudo as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da mortalidade) e as causas externas (homicídios. 2000. Nos dados brasileiros recentes (DATASUS. a descoberta de novos fatores de risco e a interdependência fisiopatológica dos mesmos. progressiva e silenciosa.se.3.5 O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver.4% da mortalidade). Entre as doenças do aparelho circulatório. uma doença lenta. destacando-se os estudos sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1). Am. Huse DM et al. as cidades cresceram e novos hábitos se impuseram. Primary and subseqüent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study.).

Prevenção de eventos cardíacos adversos principais (morte. Nas primeiras 48 horas após admissão hospitalar ocorre 25% das mortes. No passado. que previna a doença aterosclerótica é uma tarefa complexa. como também poderemos melhorar o prognóstico dos pacientes admitidos no hospital.Do ponto de vista de saúde pública muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento da doença aterosclerótica (prevenção primária). concentrando-se na SCA.3. atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participação da cultura e da educação talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de medicamentos. é necessário também o tratamento dos pacientes que já apresentam manifestações da doença aterosclerótica. 402 . As principais conseqüências da admissão precoce são: Redução da necrose miocárdica em pacientes com infarto em evolução. com estratégias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas.5 O maior risco de FV ocorre possíveis benefícios em diminuição analisar apenas o paciente dentro hospitalar. e necessidade de revascularização de urgência). Nos primeiros 30 dias os índices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). onde o fator tempo hospitalares. técnicas cirúrgicas e medidas de higiene tiveram grande impacto em curto espaço de tempo sobre a mortalidade mundial. vacinas. Desfibrilação precoce quando fibrilação ventricular (FV) ocorrer. IAM não fatal.4. na primeira hora após o início do evento. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar é devido à arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilação ventricular (FV) 2. Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes que apresentam SCA ou morte súbita. Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes é singular. O estímulo para a adoção de um estilo de vida saudável para o coração. a descoberta de antibióticos. Por isso. Enquanto estas soluções apontam para prevenção. que incluiria várias mudanças de estilo de vida dentro do comportamento contemporâneo. porém. no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte súbita. os da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de do hospital e passamos a analisar a conjuntura extrapode superar o advento de novas tecnologias intra- Com a diminuição do tempo até a admissão nos hospitais muito provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente é a mais importante.

Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) em muitos pacientes. condutas perante o doente e ativação precoce do Serviço Médico de Emergência. (2) durante o transporte extrahospitalar e.6 403 . Campanhas de educação pública podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce e a atenção sobre os sinais e sintomas da SCA. A demora do paciente em reconhecer o seu sintoma constitui o período mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4).A demora para início da terapêutica após a instalação dos sintomas da SCA pode ocorrer em períodos divididos para melhor compreensão: (1) desde a instalação dos sintomas até o reconhecimento pelo paciente. Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de técnicas de ensino adaptadas para o leigo e com conteúdo baseado em evidências científicas. A negação do paciente ou mal-interpretação dos sintomas são as principais justificativas para esse atraso. nos resta ainda o problema de como deveríamos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da admissão hospitalar. (3) durante a avaliação no hospital.6 A educação dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) é a intervenção primária que pode reduzir a negação ou mal-interpretação dos sintomas. ensinam o reconhecimento dos sintomas apropriados.

é um avanço. passaram a ter habilidade para operá-lo e capacidade de desfibrilar. regionais e do sistema de saúde influenciam o tratamento. primeiros socorristas em campo. Características locais. com uma equipe treinada. e que seja capaz de apresentar-se à cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos. DEAs têm sido usados de forma segura e desfibrilador representou incluindo os com isso a efetiva por socorristas com mínimo treinamento em países onde esse procedimento é autorizado. 404 . A reversão da morte súbita é uma situação desafiadora. A recomendação da presença de desfibriladores convencionais ou externo automático (DEA) em toda ambulância ou equipe de resgate também uma revolução. capaz de desfibrilar. Um Sistema Médico de Emergência que possa ser ativado por um sistema telefônico de forma simples.6 No Brasil existem iniciativas na implementação e legalização destes procedimentos.A distribuição dos locais da ocorrência de morte súbita nos mostra a complexidade do problema (figura 7) O tratamento destes pacientes em seus domicílios ou em locais públicos não é simples. na medida em que todo o pessoal da emergência. por um número que seja conhecido por toda população.

freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou pressão arterial sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar cateterismo cardíaco de urgência e rápida reperfusão (angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica). nesta situação o trombo resultante aderido à placa aterosclerótica coronária pode ocluir completamente a artéria epicárdica determinando a interrupção total ou quase total do fluxo sanguíneo. Algumas recomendações inovadoras para tratamento pré-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 20006: Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12-derivações recomendado em sistemas pré-hospitalares paramédicos urbanos e suburbanos (Categoria I). A expressão eletrocardiográfica é o aparecimento do supradesnivelamento do segmento ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais. condições consideradas estreitamente relacionadas quanto à apresentação clínica e patogênese. A SCA é uma doença de alto risco e medidas pré-hospitalares quando utilizadas melhoram o prognóstico dos pacientes. angioplastia primária ou revascularização cirúrgica). Apesar de similares diferenciam-se em relação à isquemia e necrose miocárdica.2 Fazem parte da SCA a Angina Instável (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSS). Quando possível realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade. congestão pulmonar. A literatura mostra que paramédicos e enfermeiros treinados podem identificar elevação do segmento ST usando eletrocardiograma de 12 derivações em pacientes com dor no peito em cuidados extrahospitalares alcançando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a 405 . ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-HOSPITALAR Nos pacientes com possível SCA o ECG de 12-derivações é um instrumento de fundamental importância para realizar a triagem inicial. disfunção ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque.3 Outra apresentação da SCA é o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCS).SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA) A SCA pode ser definida como termo operacional útil para se referir a uma constelação de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda. Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce através do uso do eletrocardiograma e a realização de procedimentos emergenciais para reperfusão do miocárdio (trombólise química. uma onda Q de necrose miocárdica desenvolve-se dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em direção ao epicárdio2 ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo3. Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada quando um médico estiver presente e o tempo de transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos (Categoria IIa). As diferentes apresentações da SCA são causadas por diferentes graus de oclusão da artéria coronária epicárdica causada na maioria das vezes por um trombo formado após uma ruptura ou erosão superficial da placa aterosclerótica.

20.7.20.15. O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os sistemas de Serviço Médico de Emergência realizem Eletrocardiogramas de 12 derivações extra-hospitalares para facilitar a identificação precoce de IAM e que todos os veículos de resgate para suporte de vida avançado sejam capazes de transmitir um ECG de 12 derivações para o departamento de emergência do hospital de referência. elegíveis para realização de ECGs de 12-derivações.3. A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.3 97% quando comparado com a avaliação por médicos emergencistas ou cardiologistas. fatores de risco.4 Muitos estudos têm mostrado significantes reduções do tempo de tratamento com terapia fibrinolítica dentro do hospital. a média de tempo para início da trombólise ou angioplastia primária foi significantemente mais curta. direcionando para mais rápida iniciação da terapia de reperfusão sem substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar. Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnóstica podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos 17 com dor torácica. angioplastia primária ou Cirurgia de Revascularização do Miocárdio.21. Um Eletrocardiograma de 12 derivações transmitido para o hospital acelera o diagnóstico e diminui o tempo para trombólise. 14 e outros testes diagnósticos que orientam sobre outros diagnósticos alternativos.22.8.3 Em adição.59 (figura 8).3 406 . Vários estudos têm demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 – derivações durante o período pré-hospitalar3.17. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra. A realização do eletrocardiograma pré-hospitalar e transmissão do ECG para o Departamento de Emergência acelera os cuidados do paciente com IAM. não há diferença entre a qualidade da informação coletada préhospitalar e aquela recebida por transmissão por celular na estação de base16. O ECG deve ser usado em combinação com sintomas de dor no peito.hospitalar (p<0.22 O ECG de 12 derivações. Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergência em apenas 1 a 4 minutos.57. Embora a média de tempo da instalação do infarto até a chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar.11. em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um 20.3 ECG de 12 derivações.21. O grupo de ECG extra-hospitalar foi também significantemente mais direcionado para receber terapia fibrinolítica.18.5.10.12.001).9.4.6 O uso de Eletrocardiogramas pré-hospitalares é um recurso ideal na avaliação de dor torácica.17 Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG de 12 derivações extra-hospitalar.19.6.58. diminui o tempo da terapêutica lítica de 25 a 36 minutos56. O diagnóstico de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivações é obtido antes do paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente após a sua chegada.

14 Embora um efeito tempo dependente da aspirina não é suportado por evidências. Evidências suportam a afirmação de que os programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra.hospitalares são custos efetivos e que podem estar sendo subutilizados. É recomendada a implementação de programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra-hospitalar em sistemas paramédicos urbanos e suburbanos (Classe I). Aspirina é relativamente contra-indicada para pacientes com úlcera péptica ativa e história de asma. cardiovascular em 17%. 407 . Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de produção de tromboxane A2. o Antiplatelet Trialists Collaboration reportaram uma redução de eventos cardiovasculares de 14% para 10% em pacientes com IM.3 Outros estudos também sugerem a administração de aspirina na fase pré-hospitalar para pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio ou angina demonstrando um bom prognóstico.3 Em pacientes aspirina reduz IM não fatal em 30% e morte Alguns estudos sugerem que a administração de Aspirina é também efetiva em pacientes com angina instável. aspirina deve ser dada tão cedo quanto possível para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja alérgico a ela. Em uma revisão de 145 estudos envolvendo a aspirina.3 Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes com suspeita de SCA e sem história de alergia à aspirina dose única (160 a 325 mg) de aspirina.Em resumo. o diagnóstico precoce e tratamento rápido do IAM com drogas fibrinolíticas é possível quando um ECG de 12 derivações é obtido no campo e transmitido para o médico disponível da emergência. aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes com suspeita de SCA. de alto risco.6 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AGUDAS ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) AAS na fase préhospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3. Por esta razão. Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos recorrentes após terapia fibrinolítica.

14 Há poucas evidências para recomendar tratamento ou não com heparina não fracionada em pacientes com angina instável e IAM sem supra fora do hospital. um certo número de pesquisadores têm estudado a administração de fibrinolíticos durante o período pré-hospitalar.3 mas pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficiência e eficácia desta estratégia.6. aquisição e interpretação de ECG. incluindo rigorosa indicação do tratamento.15. Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre redução de eventos isquêmicos recentes na comparação com a associação heparina não fracionada.4. É importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnóstico e tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicações. Por causa do potencial salvamento miocárdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de reperfusão no IAM. enfermeiros ou médicos treinados.6 HEPARINA Alguns estudos pré-hospitalares documentam o benefício do uso da heparina de baixo peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparação com heparina não fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinólise. Muitos estudos demonstraram a praticabilidade e segurança da administração extra-hospitalar de fibrinolíticos. porém baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes mais idosos. 3. vomitando ou com outras desordens do trato gastrointestinal superior. No estudo ASSENT-3 PLUS3 mostra que na fase pré-hospitalar.Aspirina mastigável é absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos nas primeiras horas após infarto. experiência em protocolos ACLS e meios de comunicação desenvolvidos e adequados para orientação médica. utilizando protocolos estabelecidos e desde que não haja contra-indicações. 53% dos pacientes tratados somente com fibrinólise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas.8 408 . listagem de contra-indicações de fibrinolíticos.5. FIBRINOLÍTICO A administração de fibrinolíticos fora do hospital é recomendada desde que seja realizada por paramédicos. Estudos clínicos têm mostrado o benefício de iniciar fibrinólise tão cedo quanto possível após a instalação e identificação da dor torácica tipo isquêmica. Supositórios de aspirina (325 mg) são seguros e recomendados para pacientes com náuseas importantes. O que não se recomenda é mudar a forma de heparina administrada para outra durante o tratamento do evento agudo.7. uso de desfibriladores.

24:177A. Molecular bases of the acute coronary syndromes.81:260]. Muller JE. Arq Bras Cardiol. Neto JMR. Geddes JS. Mittleman MA.2:271–273. 1992.79:1512–1516. 2003. 3. Sudden death in the community: the arrhythmia causing cardiac arrest and results of immediate resuscitation. 72(3): 289-95. 9. A mobile intensive-care unit in the management 1967. Stroke and ischemic heart disease mortality trends in Brazil from 1979 to 1996. Disponível em: http://www. Ministério da Saúde. 1995. Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM. Azevum A. DATASUS. Aldrighi J M. Nicolau JC.22:179-83. Tendência da Mortalidade por Doenças Circulatórias no Brasil de 1979 a 1996.2000. Pantridge JF. 7. 409 . Resuscitation. Arq Bras Cardiol. Part 7 . 2004. cerebrovasculares e isquêmicas do coração no Brasil de 1979 a 1998. Circulation.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rohtla KM. Avakian SD. Circulation. Souza MFM. 6. Why do we need randomized and epidemiological studies on cardiovascular disease? Evidence-based cardiology VII. Sociedad Iberoamericana de Información Científica Siic. 1997. of myocardial infarction. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 8. César LAM. Neuroepidemiology. 76: 497-503. Aldrighi JM. Piegas L. Solimene MC. 5. Avakian SD. 1999. César LAM. Tendência de risco de morte por doenças circulatórias. Lancet. Libby P. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death [published erratum appears in Am J Cardiol. 2. Am J Cardiol.br.The Era of Reperfusion. 4. 10. II:79-85.datasus.102(Suppl):I-172. 1998. Estatísticas Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos. Ramires JAF. 2001. Julien DG. Mansur AP. 91(11): 2844-50. Cohen MC. Colquhoun MC. Favarato D. Lavery CE. Favarato D. Favarato D.gov. Ramires JAF. Mansur AP. Ramires JAF. Souza MFM. Avakian SD. César LAM. Mansur AP.

altamente suspeito de isquemia suspeito de isquemia Angina instável de alto risco/IAM Angina instável de alto risco/IAM sem elevação de ST (IAMSEST) sem elevação de ST (IAMSEST) Normal ou alteração de T Normal ou alteração de T eede ST não diagnósticas: de ST não diagnósticas: AI de risco intermediário/baixo AI de risco intermediário/baixo Inicie tratamento adjuvante. alta isquemia ou infarto. cuidados preparo para o hospital: • • Monitore. se aador não aliviou com nitroglicerina Morfina IV. até 48 horas do IAM para choque. dirigidos Faça história e exame físico breves. se houver elevação de ST: --Notifique oohospital de destino com transmissão ou interpretação Notifique hospital de destino com transmissão ou interpretação --Inicie lista de checagem para fibrinolítico Inicie lista de checagem para fibrinolítico • • O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento de IAM com supra de IAM com supra Avaliação imediata no PS (< 10 min) Avaliação imediata no PS (< 10 min) • • Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 • • Estabeleça acesso IV Estabeleça acesso IV • • Obtenha/reveja ECG de 12 derivações Obtenha/reveja ECG de 12 derivações • • Faça história e exame físico breves. eletrólitos ee Obtenha marcadores cardíacos iniciais. Esteja preparado para RCP eedesfibrilação Monitore. faça ECG de 12 derivações. eletrólitos exames de coagulação exames de coagulação • • Faça RX de tórax portátil (<30 min) Faça RX de tórax portátil (<30 min) Tratamento geral imediato no PS Tratamento geral imediato no PS ••Inicie oxigênio aa44L/min. até 48 horas do IAM Continue AAS. se houver elevação de ST: Se disponível. garanta ABCs. Inicie tratamento adjuvante.Acidente Vascular Cerebral 410 Pacientes de alto risco: Pacientes de alto risco: • • Dor torácica isquêmica refratária Dor torácica isquêmica refratária • • Desvio de ST recorrente/persistente Desvio de ST recorrente/persistente • • Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular • • Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica • • Sinais de falência de bomba Sinais de falência de bomba • • Estratégia invasiva precoce. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) Não atrase aareperfusão Não atrase reperfusão •• Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico •• Clopidogrel Clopidogrel •• Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) Inicie tratamento adjuvante. aspirina. heparina eeoutras Continue AAS. cuidados eepreparo para o hospital: Avaliação do SME. incluindo cateterização eerevascularização cateterização revascularização para choque. spray ou IV Nitroglicerina sublingual. heparina outras terapias. se necessário • • Se disponível. conforme indicado • • IECA/BRA IECA/BRA • • Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) Não de alto risco: cardiologia para Não de alto risco: cardiologia para estratificação de risco estratificação de risco Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Se não houver evidência de Se não houver evidência de isquemia ou infarto. mantenha Sat O2 >90% ••Aspirina 160 aa325 mg (se não administrada pelo SME) Aspirina 160 325 mg (se não administrada pelo SME) ••Nitroglicerina sublingual. conforme indicado terapias. se necessário Administre oxigênio. garanta ABCs. Esteja preparado para RCP desfibrilação • • Administre oxigênio. se dor não aliviou com nitroglicerina Reveja ECG inicial de 12 derivações Reveja ECG inicial de 12 derivações Elevação de ST ou BRE Elevação de ST ou BRE novo ou supostamente novo: novo ou supostamente novo: altamente suspeito de lesão altamente suspeito de lesão IAM com Elevação de ST IAM com Elevação de ST Depressão de ST ou inversão Depressão de ST ou inversão dinâmica de onda T. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) • • Nitroglicerina Nitroglicerina • • Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico • • Clopidogrel Clopidogrel • • Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) • • Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Considere internação em Considere internação em unidade de dor torácica ou unidade de dor torácica ou em leito monitorado do PS em leito monitorado do PS Seguimento: Seguimento: • • Marcadores cardíacos seriados Marcadores cardíacos seriados (inclusive troponina) (inclusive troponina) • • Repita ECG/monitorização Repita ECG/monitorização contínua de ST contínua de ST • • Considere teste de stress Considere teste de stress Tempo de início dos Tempo de início dos sintomas =12 horas? sintomas =12 horas? =12 horas >12 horas Internar em leito monitorado Internar em leito monitorado Avaliar risco Avaliar risco Estratégia de reperfusão: Estratégia de reperfusão: Terapia definida por critérios Terapia definida por critérios do centro eedo paciente do centro do paciente • • Atenção aos objetivos da reperfusão: Atenção aos objetivos da reperfusão: –– Tempo porta-balão (ICP) de 90 min Tempo porta-balão (ICP) de 90 min –– Tempo porta-agulha (fibrinolítico) Tempo porta-agulha (fibrinolítico) de 30 min de 30 min • • Continue terapia adjuvante e: Continue terapia adjuvante e: –– IECA/bloqueadores de IECA/bloqueadores de receptor da angiotensina (BRA) receptor da angiotensina (BRA) nas primeiras 24 hhdo início nas primeiras 24 do início dos sintomas dos sintomas –– Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) AVC . alta com seguimento com seguimento . mantenha Sat O2 >90% Inicie oxigênio L/min. aspirina. incluindo Estratégia invasiva precoce. altamente dinâmica de onda T. dirigidos • • Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico cheque contra-indicações cheque contra-indicações • • Obtenha marcadores cardíacos iniciais. spray ou IV ••Morfina IV. nitroglicerina e morfina.Algoritmo de Síndrome Coronária Aguda Desconforto torácico sugestivo de isquemia Desconforto torácico sugestivo de isquemia Avaliação do SME. faça ECG de 12 derivações. nitroglicerina e morfina. Inicie tratamento adjuvante.

Fonte. do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. liderança e educação continuada são elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica apropriados e redução de complicações pós-AVC5.4. que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes. o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do AVC com recomendações ao atendi. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVC e a instituição do seu tratamento é essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons resultados clínicos1.min-1.arcelona. incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas. Um sistema de emergência integrado.6. TSA/SBA * Acidente vascular cerebral (AVC) é a interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral.100g-1. em 2001.10. protocolos de cuidados escritos. mostrando o osso. A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou.7.mento de pacientes com essa doença. depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população. Se o fluxo sangüíneo cerebral atinge níveis inferiores a 8 mL. Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. unidade para AVC. apesar da célula nervosa permanecer íntegra e com potencial para recuperar suas funções.8.min-1causa a paralisação da transmissão sináptica e conseqüentemente a atividade elétrica cerebral cessa. Através de modelos experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.9.2. A eficiência do tratamento do paciente com AVC agudo. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal é a área cerebral que sofreu um processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação anatomofisiológica integral. com equipe para AVC. da agilidade dos serviços de emergência. O fluxo sangüíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL.100g-1.min-1 ocorre falência das funções da membrana celular com provável dano irreparável pela morte celular. a dura-máter e a aracnóide. Salvat. Netter FH. 1987B 411 . Figura 1: Crânio aberto.Diretrizes para Atendimento Pré-hospitalar no Acidente Vascular Encefálico Elizabeth MillaTambara.100g-1.3. suporte administrativo.

tontura. O atendimento de emergência de um paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. realizado através de avaliação clínica confirmada pela tomografia computadorizada. O aumento súbito do volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa. constituem sinais de alerta que indicam provável AVC. o sofrimento do tecido cerebral é devido à compressão causada pelo sangue extravasado12. O AVC pode ser associado à cefaléia ou completamente indolor14. braço ou perna. Recomenda-se o estabelecimento de estratégias de educação pública para o reconhecimen. Sinais de risco para AVC isquêmico são aparecimento súbito de: • Dormência na face. o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o hemorrágico. Fase pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar deve centralizar-se na rápida identificação e avaliação do paciente com AVC agudo. mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala. para uma unidade com capacidade de administrar a terapêutica apropriada para o caso. perda de equilíbrio ou coordenação. Dentre as doenças cerebrovasculares. com presença de assimetria dos sulcos. assim como do grau de dano cerebral. cerca de 10%são hemorragias intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnóideas13. desmaio. dor na nuca.to dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rápida de um serviço de emergência médica móvel ou emergência hospitalar. Paralisia ou fraqueza súbita facial. entre as hemorrágicas. é essencial a exclusão das seguintes condições 412 . alteração motora em braço ou perna. • Distúrbio da visão em um ou nos dois olhos. • Confusão na comunicação (fala ou entendimento). Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes. sistema ventricular e cisternas. náusea e vômito. perda da consciência ou morte. seguido de um transporte rápido com notificação pré-chegada.Como o tempo no atendimento é fundamental. No AVC hemorrágico. e/ou • Dor de cabeça de causa desconhecida. deve ser definido mais rapidamente possível. que indicam edema cerebral em associação aos demais exames complementares. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico15. visão dupla. Na fase pré-hospitalar os cuidados iniciam com o Serviço de Emergência. cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos são de origem isquêmica e 15% hemorrágicas. para determinação do tratamento adequado11. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto Atendimento(PA). Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta. de acordo com a parte e o lado do cérebro. especialmente de um lado do corpo. Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo. • Alteração da marcha.

parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. Educação da Comunidade A educação da Comunidade é uma estratégia essencial para fazer identificação e prevenção dos fatores de risco de AVC. de um Serviço Médico de Emergência (SME) em tempo hábil para um tratamento efetivo. labirintopatias. Queda facial 2. amigos ou equipe pré-hospitalar não devem contatar médicos primários e especialistas. enxaqueca. e no tratamento em tempo oportuno16. hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas). 413 . Debilidade dos braços 3. Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS) Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida. distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia). na triagem. A família.19. tumores. pode diminuir o índice de AVC. seus familiares ou amigos. se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. infecções do sistema nervoso central. transporte rápido da vítima a uma instituição apropriada. Serviço Médico de Emergência (SME) O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rápida identificação dos sinais e sintomas que indicam um AVC. utiliza a avaliação de 3 achados físicos (Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto: 1. esclerose múltipla. Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a população para fazer uma alimentação balanceada. O transporte feito pela família também atrasa a chega. para não atrasar a chegada do SME. pelo paciente. diabetes. podendo-se citar a Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles17. hiperlipidemia e fibrilação atrial. evitar a obesidade.18. A.da e impede a notificação pré-chegada ao PA e não é recomendado. Classificação pré-hospitalar de AVC Existem várias escalas pré-hospitalares de AVC validadas e disponíveis. a constatação de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rápida busca. notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima. amnésia global transitória. apoio às funções vitais. O tratamento de certas doenças como hipertensão arterial. trauma crânio-encefálico. Fala anormal Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isquêmico. na orientação de cuidados com a via aérea e posicionamento do paciente enquanto o SME não chega.clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo. Os operadores telefônicos para emergências médicas (OTEM) têm papel fundamental no reconhecimento do AVC. efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos5.

Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati17 Sinal/Sintoma Queda facial Como testar pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos Normal Ambos os lados da face movem-se igualmente Ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem Anormal Um lado da face não se move tão bem quanto o outro Um braço não se move ou cai baixo. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do braço direito. com pronúncia clara 414 . usa palavras incorretas ou é incapaz de falar Debilidade dos braços Fala anormal Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Usa as palavras corretas. quando comparado com o outro Pronuncia palavras ininteligíveis.Esquerda: normal.Figura I . (Ilustração feita por Fabrício Fontolan) Quadro I .

45 minutos. é feita com solução contendo glicose até que seja atingido níveis de normoglicemia. colocar cânula orofaríngea ou nasofaríngea. 2 horas e da admissão ao leito monitorizado. que é pouco freqüente. é recomendável administrar oxigênio ao se constatar hipóxia. se necessário. 10 minutos. da admissão ao TC de crânio (interpretação). Recomendações para metas de tempos de atendimento As metas de tempo razoáveis a serem atingidas pelos Centros de Referência de AVC para a inclusão de maior número de pacientes possíveis no tratamento com trombolítico. O tratamento de hipoglicemia. 60 minutos.Vias aéreas Deixar o paciente numa posição de decúbito lateral. A hipertensão é um mecanismo de compensação que tende a assegurar a perfusão cerebral e se normalizará em poucos dias. pois a desidratação causa um aumento da viscosidade do sangue e a redução do fluxo sangüíneo cerebral. da admissão ao TC de crânio. 415 . 25 minutos. 15 minutos. Os líquidos isotônicos são usados pra manter a hidratação dos pacientes com AVC agudo. A cabeceira deve ser elevada 30º. diminui a pressão de perfusão e aumenta a área de isquemia cerebral. se a ventilação for inadequada providenciar ventilação com pressão positiva. de acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são: da admissão à avaliação médica. aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxigênio suplementar. disponibilidade do neurocirurgião. verificada por teste rápido de glicose. Para melhorar o retorno venoso. disponibilidade do neurologista. o seu tratamento intempestivo acaba com a compensação. 3 horas20. não sendo recomendado o tratamento da hipertensão nesta fase. da admissão à infusão do rt-PA. Oxigênio A hipóxia pode agravar a lesão cerebral. Acesso venoso O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilíbrio hidroeletrolítico. Ciruculação A monitorização do ritmo cardíaco e da pressão arterial na avaliação inicial do paciente com AVC indica qual medicamento deve ser feito. A hiperglicemia estimula a glicólise anaeróbica com aumento da produção de lactato e acidose local causando aumento da área de lesão e maior morbimortalidade.

a temperatura. melhora a evolução. isto é. de para-médicos treinados. da necessidade de acesso rápido ao atendimento médico. diminuir as seqüelas e reduzir o índice de mortalidade pós-AVC.Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnóstico de AVC hemorrágico ou isquêmico. mudar decúbito cada 2 horas. A administração do plasminogênio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas. muitos pacientes não recebem o tratamento ideal porque são excluídos do protocolo devido à perda de tempo. tratar depressão e fazer fisioterapia.do com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos. 416 . de acor. Controlar a pressão arterial. Apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do AVC. um momento ótimo para tratar o paciente com AVC isquêmico agudo. Para melhorar o atendimento e o prognóstico do pacientes com AVC é necessário um amplo esclarecimento da população sobre os sinais e sintomas do AVC. de equipe médica disponível a usar o protocolo específico e de Centro de Atendimento ao AVC. Existe uma “janela terapêutica”. para minimizar os riscos.

Mendelow AD – Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage.Current concept in cerebral protection. et al – Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Willems H – Medical treatment of acute ischaemic stroke. et al – Recommendations for the establishment of stroke systems of care. Chest. et al – Recommendations for the establishment of primary stroke centers. 417 . 15 . 2005. 1994. Stroke. Eckstein M. Liu T. 1992. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Hademenos GH. 20 . Luce JM . A statement for healthcare professionals from Special Writing Group os the Stroke Council. et al – Early stroke care in Italy – a steep way ahead : an observational study. 17 . 339:537-539. Starkman S. 2001. Circulation. 2000. 19 . et al . 4 . Prehosp Emerg Care.Fisiopatologia da lesão cerebral isquêmica. Hanley DF – Review of critical care and emergency approaches to stroke. Acker JE. 9 . Annals of Emergency Medicine. 1993. In: 2005 International consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Kothari RU. 293:2391-2402. Kidwell CS. 31:71-76. 13 . Pancioli A. Clínicas de Terapia Intensiva. 333:1581-1587. 2005. Blake CA. Lancet.Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Identifying stroke en the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen. Broderick JP. 283:3102-3109. 1992. Milde LN . Sandercock P. Stroke. 18 . 11 . Furlan AJ. 34:362-364. 3 . Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Kidwell CS. Neurology. 1989. 4:769-796. Alberts MJ. American Heart Association. Stroke. 1993. 12 . 24(Suppl1):I115-I117. Gropen TJ. 7 . 1999.59:972-980. 33:373-378. 2006. 2 . 25:1901-1914. Gagliano PJ. 6 . Schubert GB. Stroke. Emerg Med J. 67:88-93. Stroke. Pancioli A. Bonita R – Epidemiology of stroke. Crowel RM. Latchaw RE. 2006. 1999. N Engl J Med. Kelly BJ. Stroke. 1989. 36:1-14. Rogers AT – Fisiologia e farmacologia do fluxo sangüíneo e metabolismo cerebral. 2:267-273. 5 . 2005. JAMA. Citerio G. 112(22 supl):III 110-114. Barsan W. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares: primeiro consenso brasileiro do ratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral. Prough DS. Arq Neuropsiquiatr. Adams HP. 103:1246-1254. Clínicas de Terapia Intensiva. et al – Quality improvement in acute stroke. 30:905-915. 23:608-611. Lancet. 1995.Referências Bibliográficas 1 . 4:751-768. ET AL – Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Schwamm LH. Goldstein LB. 1998. 10 . Pesent A. 2000. Galli D. et al – Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen. 8 . 339:342-344. 14 . 2003. Stroke. Simel DL – Is this patient having a stroke? JAMA. 16 . Adams Jr HP. Saver JL.

Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC Identifique sinais de um possível AVC Identifique sinais de um possível AVC OBJETIVOS DE TEMPO DO NINDS Avaliações e ações fundamentais do SME Avaliações e ações fundamentais do SME •• Garanta ABCs. se possível Cheque a glicemia. se indicado. considere trazer testemunha. dê oxigênio. trate se indicado •• Inicie terapia de suporte. se necessário •• Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC •• Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez (Obs. considere terapia fibrinolítica •• Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos •• Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Consulte neurologista ou neurocirurgião. considere terapia fibrinolítica Provável AVC isquêmico agudo. sinais vitais Avalie ABCs. se hipoxêmico •• Obtenha acesso IV e amostra de sangue Obtenha acesso IV e amostra de sangue •• Cheque glicemia. trate se indicado Monitore a glicemia. TC urgente.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) (Obs. se possível Chegada no PS 10 min Avaliação geral imediata e estabilização Avaliação geral imediata e estabilização •• Avalie ABCs. sinais vitais •• Forneça oxigênio. trate comorbidades comorbidades Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Se aceitável – Se aceitável – •• Dê tPA Dê tPA •• Não administre anticoagulantes ou Não administre anticoagulantes ou antiplaquetários durante 24 horas antiplaquetários durante 24 horas 418 . se indicado. Consulte neurologista ou neurocirurgião. considere triagem para um centro com Unidade de AVC. se deterioração •• Monitore a glicemia. trate se indicado Cheque glicemia. TC Monitore o estado neurológico. familiar de AVC. trate se indicado •• Monitore o estado neurológico. se hipoxêmico Forneça oxigênio. trate Inicie terapia de suporte. se indisponíveis Chegada no PS 60 min Paciente continua candidato Paciente continua candidato à terapia fibrinolítica? à terapia fibrinolítica? Candidato Não candidato Administre aspirina Administre aspirina 11 •• Inicie a rotina do AVC Inicie a rotina do AVC •• Interne na Unidade de AVC. trate se indicado Monitore a PA. se indisponíveis considere transferência. trate se indicado ••Faça triagem neurológica Faça triagem neurológica ••Ative a equipe de AVC Ative a equipe de AVC ••Solicite TC de crânio urgente Solicite TC de crânio urgente ••Faça ECG de 12 derivações Faça ECG de 12 derivações Chegada no PS 25 min Chegada no PS 45 min Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado •• Reveja a história do paciente Reveja a história do paciente •• Estabeleça o início dos sintomas Estabeleça o início dos sintomas •• Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) A TC mostra hemorragia? A TC mostra hemorragia? Sem hemorragia Hemorragia Provável AVC isquêmico agudo. se disponível •• Monitore a PA.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) •• Transporte. dê oxigênio. se deterioração urgente. familiar ou cuidador ou cuidador •• Alerte o hospital Alerte o hospital •• Cheque a glicemia. se disponível Interne na Unidade de AVC. considere triagem para um centro com Unidade Transporte. se necessário Garanta ABCs. considere trazer testemunha. considere transferência.

febre alta. afogamento ou sufocação parcial. eclâmpsia. controle muscular ou vesical. 419 . Convulsões freqüentemente são precedidas por auras – sensações incomuns de odores. AVC. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. sódio. destruição do tecido ou tumor cerebral. tétano. infecções do cérebro.CRISE CONVULSIVA E O SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – SAMU MÓVEL Sandro Marcelo Xavier1 Maria Rosilda da Silva Rocha¹ Eunice Kyosen Nakamura2 DISTÚRBIOS CONVULSIVOS A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. níveis alterados de açúcar. e reações adversas a medicamentos de receita obrigatória são de grande importância. toxoplasmose. chumbo. perder a consciência. raiva. confusão mental. cálcio. fatores desencadeantes (específicos ou não) de crises convulsivas. hemorragia intracraniana. TCE. envolvendo percepção de odor ou sabor estranho. pode apresentar episódios breves de alteração da consciência. insuficiência renal ou hepática. ou uma sensação intensa de que uma crise está prestes a ser desencadeada (ARAÚJO. O que ocorre exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga. Segundo Araújo (2006). Dois terços dos indivíduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la. distúrbios metabólicos como hipoparatireoidismo. como desencadeantes de crises (PORTO. drogas. anfetaminas. Doenças como encefalopatia hipertensiva. As causas variam. esse termo é usado para designar um episódio isolado. como por exemplo. insolação. 2006). hipertensão. 2000). intoxicação por monóxido de carbono. oxigenação insuficiente ou fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro. magnésio. Pode envolver uma área mínima. exposição a drogas ou substâncias como álcool ou cocaína (excesso). acarreta em uma convulsão. enquanto o outro grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). sífilis. AIDS. Além disso. sabores ou visões. abstinência após utilização excessiva de tranqüilizantes. distúrbios metabólicos e outros fatores. embora utilizados como sinônimos. cânfora. É conhecida a participação do álcool. malária. a fenilcetonúria. O termo crise convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que convulsão. Há de fato. lúpus eritematoso. CAUSAS DE CONVULSÕES Não existe um fator etiopatogênico básico no desenvolvimento das convulsões. ou se em grandes áreas.

Caracterizam-se por duas fases completamente distintas.descarga paroxística de neurônios cerebrais resultando em um breve fenômeno clínico caracterizado por perda da consciência e contrações musculares involuntárias tônico-clônicas generalizadas.convulsões contínuas persistentes ou episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência. em qualquer momento. PAPADALIS. Convulsões de grande mal (motoras principais) . ESPASMOS INFANTIS E CONVULSÕES FEBRIS Nos espasmos infantis. Descarga paroxística de neurônios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal. podendo repetir-se muitas vezes ao dia. os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. Os episódios duram alguns segundos. As crianças que sofreram uma convulsão febril apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais adiante em suas vidas. motor focal) (ARAÚJO. contração generalizada e simétrica de toda a musculatura. À medida que a crise vai cedendo. A maioria das crianças apresentam comprometimento intelectual ou atraso do desenvolvimento neurológico. pernas. inconsciência imediata. A segunda fase é a Fase Tônica. apresentando movimentos violentos. muitos evoluem para outras formas de crises convulsivas. posteriormente. flexiona o pescoço e o tronco para frente e estende os membros inferiores. Convulsão Focal Aguda . Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência. 420 .ocorrem em qualquer idade. deitada de costas. Normalmente ocorrem em crianças com menos de três anos e. O retardo mental normalmente persiste na vida adulta e as crises convulsivas dificilmente são controladas. temporal. As convulsões febris ocorrem em crianças com três meses a cinco anos de idade. 2001). braços fletidos. 2006). dura de 10 a 20 segundos. cabeça e pescoço estendidos. e incontinência urinária. A Fase Clônica com reviramento ocular. Convulsão generalizada aguda . a criança. podendo espumar pela boca.CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES Convulsões Generalizadas . flexiona bruscamente os membros superiores. McPHEE. rítmicos e involuntários. O intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY.também chamada de Crise de Ausência.

421 . na qual o paciente pode sofrer alteração de conduta ou mudanças de humor. etc.msd-brazil.) (RODRIGUEZ. Fase de Aura . ou pós-crise).com) Essas sensações podem ser agradáveis ou extremamente desagradáveis. Uma crise pode durar de 2 a 5 minutos. mas diferente no seu conteúdo. confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal.sintomas das crises de acordo com a localização Local da Descarga Elétrica Anormal Lobo frontal Lobo occipital Lobo parietal Lobo temporal Lobo temporal anterior Lobo temporal anterior profundo Sintomas Tremores num músculo específico Alucinações de flashes de luz Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo Alucinações. Habitualmente. sensações incomuns. o indivíduo não recorda o que aconteceu. Fase Prodrômica . COMPLICAÇÕES TARDIAS Déficit neurológico permanente pode resultar de convulsões prolongadas ou insuficiência respiratória aguda e hipóxia. recebe ou apercebe-se de um sinal sensorial que lhe indica o começo da crise (sabores ou odores estranhos. pode-se apresentar cefaléia.Esta é a primeira fase. Movimentos de mastigação. Fonte: (www. Quando cessa.SINTOMAS Tabela 1 . essa fase pode durar minutos ou até dois dias. 2002). Alucinação intensa de um odor. comportamento repetitivo como caminhar em círculos. agradável ou desagradável. alterações visuais. dores musculares. AS FASES DA CRISE CONVULSIVA O aparecimento das crises são semelhantes em todos os pacientes. estalar dos lábios.O paciente antes de sofrer a convulsão.

Enquanto são efetuados os cuida. exame físico e neurológico completo. 422 .E. cálcio. Diagnóstico O atendimento a uma criança em crise envolve discernimento clínico e alguns procedimentos imediatos. 2006). podendo durar segundos ou minutos. possa fazer apnéia e cianose. As complicações podem incluir bronco-aspiração..estar do paciente e impeçam iatrogenias. O paciente pode machucar-se. embora em alguns momentos e pela contração dos músculos respiratórios. devemos procurar.Fase Convulsiva ou Crise .C. e/ou incontinência. tônicoclônicas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO As convulsões tóxicas são caracterizadas por contrações musculares generalizadas. torpor. e só após o paciente recuperará a sua situação basal (RODRIGUEZ. arritmias cardíacas.A. uréia.Também chamada de pós-ictal apresenta uma situação de aturdimento.. liquor. E. etc. com fadiga e alteração de conduta. Podem existir evidências de injúria física (ex. promovam o bem. O diagnóstico tem dois objetivos principais que são definir o tipo de crise convulsiva e compreender sua causa. Pode durar horas. Pode haver um relaxamento dos esfíncteres. Pós-Crise . que controlem a situação.G. rabdomiólise e morte súbita. O diagnóstico das convulsões faz-se através da história. acidose metabólica.Aparece imediatamente onde o paciente perde a consciência e realiza movimentos tônico-clônicos incontrolados. O estado pós-convulsivo pode estar associado com coma e funções alteradas do SNC (Patalisia de Todd). mordida de língua). hipoventilação. hipóxia. através de uma cuidadosa história do paciente e de observadores responder às questões sintetizadas na Tabela 4.dos iniciais do paciente. cintigrafia cerebral. 2002). e ressonância magnética (ARAÚJO. exames laboratoriais (hemograma. glicemia. ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a língua. T. Existe também hipersalivação e hipeventilação.).

na Tabela 4. coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos. é fundamental saber se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqüência. de modo sintético. Nos casos em que a criança apresenta diagnóstico prévio de epilepsia. pensando na possibilidade de recorrência por níveis subterapêuticos. traumas ou outras patologias anteriores. pesquisando-se intercorrências no período da gestação.se determinar o nível sérico dos anticon. Devemos insistentemente questionar antecedentes de uso de drogas. Deve. 423 .vulsivantes antes da introdução de doses de reforço ou da associação de outras drogas. seja por interação com outras drogas. seja por esquecimento da medicação.O médico não deve se restringir a aceitar como prova etiológica apenas algumas pistas aparentes. parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante como. Os dados do exame físico a serem investigados também estão incluídos. por exemplo. cardiopatias. É necessária uma história adequada.

Orientar quando a medicação para tratamento e o uso correto.Preparar vias de acesso venoso para terapia hídrica e medicação anticonvulsivante. deve-se avaliar as circunstâncias como estímulos visuais. os autores deste artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Se possível. e) Controlar os movimentos do paciente. . sono. f) Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico. Embora esses passos devam ser dados no início da crise. h) Quando o paciente despertar. Baseando-se nos autores Rodriguez. reoriente-o quanto ao ambiente.A ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM Conforme escreve Rodriguez (2002). Portanto deve-se atuar de acordo com o protocolo do serviço (RODRIGUEZ. É necessário encorajá-los. afastando-o o mais possível de quinas. uma vez que a crise pode ser acompanhada e vômitos. auditivos ou olfatórios. pois por vezes se sentirão marginalizando no seu grupo social. Brunner e Suddarth. . não se machuque afastando-o de objetos. O fármaco mais usado durante a crise é o diazepam EV lento. expulsão de sangue e até mesmo sialorréia. móveis ou paredes. observando extremidades e a cabeça e evitar que o mesmo morda a língua. antes e durante uma crise convulsiva. hiperventilação.Cuidar para que a pessoa em crise. mediante a aspiração de secreção. 1998). tentar retirar próteses dentárias se existirem. puncionar um acesso. jamais introduzir os dedos dentro da boca do paciente. A orientação deve ter uma linguagem perfeitamente acessível. e colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes. portanto esteja certo de que ele tem uma via aérea adequada e mantenha o paciente em decúbito lateral para evitar a aspiração. a qual permite posteriormente aspirar o conteúdo da boca e orofaringe. calma e uma contenção suave (BRUNNER e SUDDARTH. . tente tratá-lo com persuasão.Observar manifestações neurológicas. . A atuação de enfermagem diante das crises devem ser a seguinte: a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam. segurando-o com cuidado. e tranqüilizar a família. estímulos táteis. embora seja colocada em dúvida por alguns neurologistas a eficácia do tratamento através de drogas. Os cuidados a serem prestados segundo o protocolo de ação na hora da crise e no pós-crise basicamente são: . . informando o que aconteceu. . . d) Administrar oxigênio. Atender à possibilidade de vômito.).Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a sua aspiração. Fazer o registro da crise e de sua duração. b) Colocar o paciente em decúbito lateral para evitar bronco-aspiração. Se o paciente apresentar um grave excitamento após a crise (pós–ictal).Assegurar vias respiratórias permeáveis. 2002. Pode ser usada uma cânula de Guedel. c) Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: se possível. e Araújo.Orientar o paciente quanto ao ambiente. g) Um curto período apneico pode acontecer durante ou imediatamente após uma convulsão generalizada.Administrar oxigênio conforme orientação médica. distúrbios emocionais ou psicológicos. 424 . Deve-se advertir a evitar situações perigosas ou que ameacem a vida. .

5.5.Tratamento Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta. como no caso de alguns distúrbios eletrolíticos1. cuja correção pode provocar o término das convulsões.10. 425 .10. oxigenação e providenciado um acesso venoso. maior serão os riscos de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas e maior será a chance de a crise se tornar refratária.5. praticamente de imediato. Vários autores têm recomendado que esse tratamento deva ser iniciado após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua1. assim como para administração de anticonvulsivantes1. entre outras1.10. caso não seja efetuada a correção do problema subjacente. tornando desnecessária a utilização dos anticonvulsivantes. que são conduzidas praticamente de modo simultâneo (Figura1)1. muitas vezes os medicamentos antiepilépticos podem ser ineficazes. inicialmente. Como em qualquer situação de emergência. terapêuticas e diagnósticas.dos cuidados com vias aéreas. O tratamento do paciente que está convulsionando deve ser realizado através das medidas de suporte. alterações eletrolíticas importantes. como fator etiológico para as crises epilépticas. Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata de disfunções neuroquímicas se instale. que servirá para eventual coleta de exames laboratoriais. Por outro lado.23.23. hipo ou hiperglicemia. É sempre importante a lembrança da possibilidade de alguma patologia de base. Isso é particularmente válido para algumas situações como a encefalopatia hipertensiva. devem ser efetua.

as crises serem geralmente auto-limitadas. Também não é recomendada a diluição do diazepam.5. de ação mais prolongada. sendo portanto ineficiente no controle das crises. através da administração.10. por ocorrer precipitação do medicamento e não existir controle da quantidade administrada. é também rapidamente redistribuído para outros tecidos. Desse modo.5. Essa droga é eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1. durante a administração endovenosa. sendo necessária a utilização de outras drogas. no momento adequado. hipoventilação e outras anormalidades metabólicas1. quando existe a possibilidade de recorrência de crises1. no período neonatal.25. Diazepam: o diazepam é a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica. aumentando os níveis de bilirrubina livre. A seguir apresentamos o esquema terapêutico. 426 .O objetivo da terapêutica anticonvulsivante deve ser o rápido término da crise epiléptica clínica e eletroencefalo. apesar de apresentar uma penetração praticamente imediata no SN.24. Essa droga. ele não é eficaz para prevenir a recorrência das mesmas. causando a queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos. cessando espontaneamente em poucos segundos1. uma vez que o seu veículo. o benzoato de sódio. A via intramuscular não deve ser utilizada. relatando as principais drogas utilizadas no tratamento da crise epiléptica prolongada (Figura 2). atingindo níveis séricos apenas após 60-90 minutos.sentar alta lipossolubilidade. em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicações como apnéia.gráfica. nesse período. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianças maiores. por apresentar absorção lenta. desloca a ligação bilirrubina-albumina.5. além do fato de. pode predispor à encefalopatia bilirrubínica. o diazepam normalmente não é utilizado em recém-nascidos. das drogas mais apropriadas. por apre.5. Essa medicação.

preferencialmente após coleta do nível sérico. apresenta um espectro de ação similar1. A diluição da medicação. por apresentar um pH neutro. como o uso intramuscular ou escapes para o subcutâneo.siste na administração de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg).9%. Nesses casos. pela fosfatase alcalina e. pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. metabólicos ou na anoxia1. poderão acarretar necroses extensas devido ao pH elevado da solução1. Um erro comum que temos presenciado nos serviços de emergência. após 12 horas deve ser iniciada dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia. dividida em 2 infusões diárias. hidrosolúvel. sendo que os menores índices de controle se referem aos casos de distúrbios tóxicos. que. pois ocorre rápida precipitação quando é utilizada solução glicosada1. A fenitoína é utilizada no tratamento das crises não controladas com o diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como. Erros na aplicação. con. em pacientes que já vinham recebendo essa medicação1. 427 . sendo preferível a administração de uma outra medicação parenteral ou a utilização de doses menores de fenitoína (por exemplo. que é uma pró-droga. em outros países. quando necessária. Já existe. dever ser realizada com água destilada ou solução fisiológica a 0. por exemplo. 5 mg/kg).Fenitoína: a fenitoína determina o controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos pacientes com crises generalizadas.5. Nesses casos existe o risco de intoxicação. a fosfenitoína. assim. Essa substância é rapidamente convertida à fenitoína. para uma interpretação da situação posteriormente1.5. em meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos. mesmo em pacientes que tenham esquecido uma ou outra dose da droga.

também pode ser administrada por via intramuscular. Em determinadas situações como o período neonatal. que a torna hidrossolúvel. É importante a lembrança de que algumas crises epilépticas.5. No período neonatal. até o controle clínico das crises. que vem sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilépticas que se mostraram refratárias às medicações clássicas. durante a infusão do tiopental. Essa dose deverá ser elevada em curtos intervalos de tempo. com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose. quando não há o controle das crises com essas doses. 428 . Essa droga. no tocante a não utilização de doses plenas1.29. que ainda não existe em nosso meio por via endovenosa1. que estejam mantendo uma crise epiléptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de consciência entre elas. tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital. As doses máximas do tiopental vão estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais. após esses procedimentos. A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas do ataque. não são passíveis de serem tratadas com a fenitoína ou o fenobarbital. Não recomendamos a suspensão dos anticonvulsivantes. Vale lembrar que esse barbitúrico. submetidos à intubação e ventilação mecânica.das por via parenteral26. deve ser efetuada a mesma consideração realizada em relação a fenitoína. como o fenobarbital ou fenitoína.5. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicação referem não ter sido necessária a utilização de respiração assistida relacionada à sua infusão.27. em relação à fenitoína1. De qualquer modo. a droga preconizada é o ácido valpróico. teremos nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o término da infusão. Em relação a pacientes que já vinham recebendo o fenobarbital previamente.Fenobarbital: essa droga é utilizada quando não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína. é imperiosa a necessidade de existir uma facilidade para a realização da entubação oro-traqueal e assistência respiratória ao se optar por esse esquema terapêutico. que não possam ser controlados com drogas vasoativas1. na forma de xarope é bem absorvida por via retal. iniciamos o tiopental sódico. o que também tem sido a nossa experiência1. Nesses casos. para haver a certeza do controle também eletroencefalográfico da atividade epiléptica. devem ser transfe.ridos para a Unidade de Terapia Intensiva. será suspenso em curto inter. seguido da infusão contínua inicial de 10 microgramas/kg/minuto. alcançando níveis séricos máximos após 15-30 minutos.valo de tempo.5. efetuamos acréscimos de 5 mg/kg até o término da atividade epiléptica ou até atingirmos um total de 40mg/kg. Midazolam: trata-se de um benzodiazepínico. cardiovasculares. de ação curta. as crises pós-anoxia e a convulsão febril. A dose inicial do valproato é de 20 mg/kg. como as mioclônicas e as ausências. sendo que o xarope deve ser diluído 1:1 com água1. nesse momento. além dos benzodiazepínicos. classicamente utilizado como hipnótico. utiliza. oferecendo uma boa alternativa para os pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situações em que um acesso venoso não é possível de imediato28. Nesses casos. Por apresentar um anel imidazólico. Desse modo. como opção em pacientes sem acesso venoso1. inclusive sendo necessária a manutensão do controle do nível sérico daquelas drogas. quando desejamos obter nível sérico efetivo de modo rápido. sendo necessária a manutenção de uma droga anticonvulsivante. cujo sal é preparado em algumas farmácias de manipulação. Sempre que possível. Tiopental sódico: os pacientes que não apresentaram resposta às drogas utilizadas. na dose de 3 a 5 mg/kg/dia. devemos utilizar o fenobarbital sódico. que também podem evoluir para EME. deverá ser realizado EEG. Mais recentemente foi demonstrada também a eficácia dessa droga por administração intranasal e sublingual. Na emergência.

nas infecções. por exemplo. Situações em que devemos iniciar a medicação anticonvulsivante com dose de ataque. Os conhecimentos atuais a respeito das alterações sistêmicas e das bases moleculares da lesão neurológica permitem que tenhamos uma expectativa quanto ao aparecimento de novas terapêuticas. não utilização de medicações de ação prolongada e erros diagnósticos. Diante desses fatos. As crises sintomáticas agudas com desencadeantes evidentes do tipo alterações metabólicas geralmente não necessitam de tratamento anticonvulsivante.As causas mais comuns para as falhas terapêuticas são doses inadequadas. através de protocolos pré-estabelecidos. como nos traumatismos cranioencefálicos. utilização de via incorreta para a administração das drogas. podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade. A utilização de anticonvulsivante por via parenteral. com dose inicial de ataque. nos processos vasculares ou anóxicos. 429 . Conclusão Os dados epidemiológicos atuais sugerem que a incidência do EME é muito maior do que se imagina e que há uma associação significativa com a presença de seqüelas e óbitos. A maior parte dos pacientes que apresentam crises refratárias às drogas utilizadas têm distúrbios metabólicos ou lesões estruturais importantes. nas quais acreditamos haver um comprometimento neurológico primário. Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com crises sintomáticas agudas. temos preconizado a utilização dessas doses em relação à fenitoína ou ao fenobarbital em pacientes que apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e também nas crises sintomáticas agudas. no estado de mal epiléptico. mesmo diante de uma única crise. falhas na manutenção das condições vitais. que possam inclusive antagonizar os mecanismos de excitotoxicidade. Durante o atendimento no Serviço de Emergência. é imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possível. não está restrita a pacientes em crises prolongadas como. a não ser em casos que possam ter havido lesões estruturais. objetivando atingir um nível sérico adequado.

Status epilepticus: epidemiologic considerations. 21: 991-4. Epilepsia 1981.fatal head injuries. Epilepsia 1999. 2. Neville BG. Scott RC. Status epilepticus: pathophysiology. 22: 827-32. Rivera R.40 (suppl 2):9-13 9.cológicos utilizados em UTI. 19. Mangia CMF. 22. 1ª ed. 39 (suppl): 28-35. Treatment of convulsive status epilepticus. Farhat SCL.13: 629. Pellock JM. Besag FM. Towne AR.cus. Lothman E. Convulsões no Pronto Socorro. Scott RC. 20. Epilepsia 1993. Galvin GM. 26. 11. Surtess RAH and Neville BGR. 51 (suppl 4): 8. Mângia CMF. Crit Care Med 1994. 1996. Deal C. Ann Emerg Med 1997. Casella EB. Weise KL. 9ª ed. 13. Working Group on Status Epilepticus. Casella EB. 18. Pellock JM. ed. Comission on Classification and Terminology of the Internation. Penberthy L et al. Kendall JL. Simon RP. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Crit Care Med 1994. 39: 860-6. Scott RC. 1998. Lowenstein DH. 23. Arch Dis Child 1998. Penix L. Treatment of seizures and epilepsy in children and adolescents. Lamego. 8. Bleck T. 430 . Hauser WA. Midazolam in the treatment of status epilepticus in children. 25. 46: 1029-35. ARAUJO. Kuzniecky RI.saudeemmovimento.al League Against Epilepsy: Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1996. p.14. 6: 11-112. Neurol. In: Marcondes E. Segnini M. Rousseau E. 34 (suppl 1): 548. DeLorenzo RJ.logic study of status epilepticus in Richmond. Epilepsia 1985. 29: 415-7. Systemic effects of generalized convulsive status epilepticus. Maytal J. 30: 389. In: Diament A e Cypel S. Arch Dis Child 1998. 26 (suppl): 558. Status epilepticus: pathophysiology. Gauthier M. Pellock JM. Baltodano A. Neurology 1990 40 (suppl): 13. Reynolds M. JAMA 1993. Virginia. Rogers FB. Lacroix J. Casella EB. Neurology 1998. Neuroimaging in Pediatric Epilepsy. It’s time to revise the definiton of status epilepticus. p. In: Marcondes E. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Pediatria Básica. 39 (suppl 6): S235. 270: 854-59. A prospective.physiological mechanisms of brain damage from status epilepti. 21. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Hoyt DB. Boggs JG. 4. 22: 1340. Physiologic consequences of status epilepticus.ca. Neurologia infantil. A. 22: 489. ed. 14. Patho. Hauser WA. Epilepsia 1992. BRUNNER/SUDDARTH. Simon H. 3. Terra CM. 12. epidemiology and outcomes. Buccal midazolam or rectal diazepam for the acute treatment of seizures. Sankar R. 3ª ed. Estado de mal epiléptico. 34(suppl 1): 37-53. São Paulo: Ed. Cuidados Neurológicos em Terapia Intensiva Pediátri. 27. Epilepsia 1989. Trevisani GT. Portugal Disponível em:<<http://www.br >> Acesso em 27 fev. Shakford SR. Atheneu [no prelo].ogy 1996. 29. Farrell CA. Macdonald RL. and outcomes. Status epilepticus in children and adults. Arch Dis Child 1998. Pellock JM. eds.2007 31. Status epilepticus in children. Admissions to a pediatric intensive care unit for status epilepti. Dawis JW. São Paulo: Atheneu. Jelinek GA. 17. o IPCS INTOX H. Pediatria Básica. and the elderly. Crit Care Med 1993. populationbased epidemio. 37(suppl 1): S10-21. Lee JH.São Paulo: Ed. Epilepsia 1998.com. 79:78-83. 6. epidemiology. Makersi RC. Neurology 1990. Epilepsias. Fujikawa DG. D. São Paulo: Editora Lovise. Epilepsia 1993. Recomendations of the epilepsy foundation of American’s Working Group on Status Epilepticus. Tasker RC. Goldberg R.cus: 10-year experience. 7. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Towne AR. Manifestações neurológicas de agentes farma. adults. 15. J Trauma 1995. Wasterlain CG. Status epilepticus in children. 10. 28. Crit Care Clin 1997. 24. 33:S15-25. Management of acute seizure episodes. DeLorenzo RJ. In: Carvalho WB. 16. 274-80.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Walton NY. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica. Midazolam and status epilepticus in children. Atheneu [no prelo]. 5. Epilepsia 1998. Neurogenic pulmonary edema in fatal and non. Pediatr Adoles Med 1995. 79: 73-77. Surtees RAH. Bleck TP. Shinnar S. 30. 40: 120-22. Intranasal midazolam in patients with status epilepticus. Neville BGR. 423-72. 79:73-77. 1998.

C. Guias Práticos de Enfermagem – Emergências. 2000.M.acesso em 26 fev 2007 431 .col. J. J. RODRIGUEZ. SPÍNOLA e CASTRO. NAKAMURA. F. BEVILACQUA. 1 ed. S. McPHEE.. S. S. F. Curitiba. L. PORTO. 33. M.. 2002. Fisiopatologia Clínica.com/msd43/m_manual/mm_sec6_73. 1998. PAPADALIS. 35. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006.. E.K. 5 ed. C.msd-brazil. J. Bases para Prática Médica. http://www.32. SILVA. 34. EDDY B.M. 2001. São Paulo: Atheneu. TIERNEY. A. R. 36. SILVA. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil. Lange Diagnóstico e Tratamento.htm . O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU no Município de Curitiba-PR.. 4 ed. JANSEN. Editora Atheneu.

Nela é que a criança fica. Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem). Funções mais Importantes do Líquido Amniótico: Proteger o feto contra pancadas. Isso justifica prepará-Ios para atuar nas emergências obstétricas: parto normal. algumas intercorrências podem ameaçar a vida da mãe e/ou da criança. parto prematuro e abortamento. Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto.1. O espaço preenchido pelo líquido amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. Permitir liberdade de movimentos ao feto. Definições Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério (pós-parto).EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS 1.1. escorregadia e brilhante. durando aproximadamente seis semanas. desencadeado na via pública.1. 3. Manter a temperatura fetal (isolante térmico). Estruturas Próprias da Gravidez São formadas somente na gestação. lavando-o e lubrificando-o. juntamente com o feto. 432 . configurando situações de emergência que exijam a intervenção do socorrista. Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e tamanhos primitivos. de modo a facilitar o nascimento. 3. 2. movendo-se e flutuando. 3. socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal. Âmnio (Bolsa D'água): Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico. Emergência Obstétrica No decurso da gravidez. Envolve três fases: Gravidez: da concepção ao trabalho de parto Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para o mundo exterior. Além disso. Este saco é limitado por uma membrana macia.

No final da gravidez.3. 433 . em forma de prato.3.5 cm de espessura. Cordão Umbilical Fig 19. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações do útero. De superfície macia e brilhante. Parto Normal É O processo pelo qual a criança é expelida do útero. deixa ver grande número de vasos sanguíneos. gelatinosa. Contém duas artérias e uma veia de grosso calibre. ela mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2. 4. onde penetra (umbigo).1. formando a placenta. expulsão e dequitação da placenta.1 – Feto no útero A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical. outra importante estrutura estará formada: a placenta. Placenta No terceiro mês de gestação. Ligado ao centro da placenta.Fig. denominada geléia de Wartton.2. 1 . azul-esbranquiçada. A placenta a termo pesa cerca de meio quilo. Período de Dilatação Primeiro período do trabalho de parto. que é uma estrutura carnosa. assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino. o cordão vai até a parede abdominal da criança. Assim como uma árvore emite raízes que agregam entre si certa porção de terra. como as raízes e a terra nutrem a planta. que começa com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatação do canal vaginal. compreendendo três períodos: dilatação. 3. enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância transparente. Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro.Útero gravídico 4. órgão que supre o feto de alimentos e oxigênio. que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros.

contra o reto. Cuidados de Emergência Tranqüilize a gestante. A presença do "sinal" (tampão mucossanguinolento.a). duração e intensidade.c). A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. Durante o primeiro período do trabalho. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora. 434 . simpática e encorajadora para com ela.b e 3. Observe e anote as características das contrações: freqüência. o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. 2. Algumas vezes os líquidos são claros. Esses são sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova contração. Isso indica que a cabeça da criança está passando através do canal do parto. Insista para que a paciente não faça força e. 2. encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado"). com leve sangramento. sintoma decorrente da pressão exercida pela cabeça do feto no períneo e. 5. além de ser inútil. particularmente se associado a freqüentes e fortes contrações. Há repentino aumento nas descargas vaginais. Demonstre uma atitude alegre. (fig. já completamente dilatado. cuide para não ocorrer aspiração e obstrução da via aérea.As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo endurecimento do útero. conseqüentemente. prepare-a para transporte ao hospital. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do trabalho de parto. leva a exaustão e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. é mais freqüente seu rompimento no começo do segundo período. Isso é o coroamento. Período de Expulsão A paciente começa a fazer força espontaneamente. Fazer força. A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar. em vez disso. Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto. Caso haja vômito. Episódios de vômito a essa altura são freqüentes. as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a dilatar o colo uterino e não a expulsar o feto. sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rápido desenvolvimento para o parto.1. 5. perceptível a palpação do abdômen. As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico.

para drenar fluidos contidos na via aérea. amarre o segundo. com a cabeça rebaixada.5 cm do primeiro cordão. Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática. inicie manobras de ressuscitação. Use nós de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança. 10. A aproximadamente 2. friccionando-a com a mão. tentando retirar corpos estranhos e muco. deixe que o faça. sempre delicadamente. concentre sua atenção no cordão umbilical. em decúbito lateral.2 – Cabeça coroando Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as manobras de estimulação. Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. Continuar até que a criança comece a respirar ou que um médico ateste o óbito. Transporte a criança a um hospital o quanto antes. com o dedo indicador. Para aspirar líquidos. com compressas de gaze. Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar. utilizar uma seringa (sem agulha). Caso contrário. Depois que a criança estiver respirando. volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical. Quando a criança começar a respirar. Faça uma ou duas aerações. 435 .Fig 19. Pode fazer cócegas nas plantas dos pés. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz. Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. Caso a criança consiga respirar sozinha. a aproximadamente 15 a 20 cm do abdômen do RN. Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora. Não bata na criança. As manobras de desobstrução da via aérea devem ser feitas sempre. institua RCP. Estimule a criança. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou não. enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido(RN).

Partos com Dificuldades Fig 19. O cordão umbilical deve ser examinado por especialista. usando material estéril (tesoura ou bisturi). Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infecção. Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue. Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. 6. e levá-Ia ao hospital. Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após a saída da placenta. Não se alarme. Passos Finais no Parto de Emergência Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:   A criança deve passar por exame médico geral.1 – Clampagem do cordão umbilical 436 . Dequitação Placentária O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta. A mãe também deve ser examinada por médico. comprimindo-lhe o útero. porque é normal. Depois da dequitação placentária. Retirada. que se encarregará de verificar possíveis lace rações no canal do parto. juntamente com a mãe e a criança. A criança deve ser mantida em decúbito lateral. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de sangue.   8. para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedaço ter ficado na cavidade uterina. Mãe e filho devem ser observados por um período de tempo.Corte o cordão umbilical entre os dois clamps. 7. Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. palpe o útero pela parede abdominal. com a cabeça levemente mais baixa que o resto do corpo. massageie suavemente o abdômen da parturiente. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico costumeiramente. guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa. Continue a massagear o útero até sentí-Io firme como uma bola de futebol. que normalmente acontece em até 30 minutos. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal.

porém. No caso do cordão fora. Mantenha os dedos nessa posição até a saída total da cabeça. pernas. a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio. o que pode ser. o resultado será ainda melhor. Em determinado momento. surgindo as nádegas antes da cabeça.1. compressa ou toalha). No parto de nádegas. e administre oxigênio. transporte a mãe em decúbito dorsal. separe os dedos suficientemente para colocá-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face. crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e médio da outra mão no canal vaginal da mãe. quadril. Cuidados de emergência Imediatamente após perceber que se trata de parto em posição "invertida". não puxe a cabeça da criança. seja ágil: a criança pode estar em perigo. de tal maneira que a palma da mão fique virada para a criança. a criança começa a respirar tão logo o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. Introduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do canal vaginal. prepare-se para segurar a criança.1. causado pela compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto. ou mão. abdômen e tórax estarão fora da vagina. tomando especial cuidado para não machucar a parte exteriorizada (em prolapso). 437 . o tórax sai primeiro que a cabeça. cubra com material estéril (gaze. com os quadris elevados sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do canal de parto. Se um pé. deixando-a descansar sobre sua mão e antebraço. ou o cordão estiver para fora. Essa posição é difícil de ser mantida durante o transporte. 9. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto. Criança invertida (sentada) – diagnóstico A criança apresenta-se "invertida". 9. de barriga para baixo. Em parto normal. naturalmente calçando luvas estéreis. 8.8. No caso de prolapso do cordão. Se a mãe puder manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista). Cuidados de Emergência Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência. Se isso acontecer. faltando apenas a exteriorização da cabeça. sendo impossível a inspiração. Quando encontrar o nariz. as vezes.1. pois as vias aéreas estão bloqueadas dentro do canal vaginal.1. Essa é a única ocasião em que o socorrista deverá tocar a área vaginal. Isso fará com que a criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. Corra os dedos indicador e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo. demorado. Enquanto o cordão estiver comprimido. Não tente repor a parte em prolapso para dentro do canal.

Recém-nascidos Prematuros Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a 2. 11. A cabeça é maior comparada ao resto do corpo. 12. mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca. mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê. fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mantê-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centígrados. O parto normal prematuro é conduzido como outro qualquer. se descobrir que o parto anterior foi cesariana. ocasionando hemorragia interna. Nascimentos múltiplos acontecem freqüentemente antes de a gestação ir a termo.10.1. 438 . prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero. Asfixia pela Bolsa D'água Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a mãe. lembre-se de mantê-Ios aquecidos. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. uma complicação. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê. Por isso. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da frente da boca e do nariz. amarre o cordão como faria no parto simples.1. Cuidados de Emergência Necessitam de cuidados especiais. 13. enrolando a criança em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumínio. em partos normais.5 Kg. baseie o julgamento no aspecto e na história contada pela mãe. 13. Partos Múltiplos O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado. Não perca tempo tentando pesar a criança. Se o tempo estiver frio. mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. 13. Mantenha a face da criança descoberta até chegar ao hospital. será como fazer o de uma só criança a cada vez. Depois que a primeira criança nasceu. em princípio. gêmeos devem ser considerados prematuros. Faça o mesmo na(s) outra(s) criança(s).1. Uma incubadora pode ser improvisada. Transporte a mãe imediatamente ao hospital. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-Ia. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. que poderá ser grave. ligue o aquecimento antes de introduzir o nenê na ambulância.

1. espirre.1. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais benefícios que prejuízos. Oxigenação Administre oxigênio. 14. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordão umbilical. Abortamento O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de sobrevivência por si só. A gestação normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas. Caso haja. certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente. 14. onde obtê-Io e como usá-Io. clampeie ou ligue novamente. Oxigênio pode ser perigoso para prematuros. Não tussa.1.1.5. fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas.2. Se usar seringa ou bulbo. Incubadoras especiais para transporte de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. 439 .13.3. Sinais e Sintomas Pulso rápido (taquiesfigmia) · Transpiração (sudorese) · Palidez · Fraqueza · Cólicas abdominais · Sangramento vaginal moderado ou abundante · Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal. 13. Vias Aéreas Livres Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos. 13. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. certificando-se de que não há sangramento (mesmo discreto). Contaminação A criança prematura é muito suscetível a infecções.1. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação. O serviço de emergência médica deve saber se esse equipamento está disponível. cuidadosamente.4. 13.

De 10 a 15 minutos – ruim. De 5 a 10 minutos – razoável. Não toque no conduto vaginal da paciente. Com a mãe mantida em RCP. o que é mais comum. 440 .Em outras palavras. Acima de 15 minutos – péssimo. realizar a incisão mediana. somados a cólicas abdominais com sangramento vaginal. Remova a parturiente para um hospital. 16. Cuidados de Emergência   Coloque a paciente em posição de choque. O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana. retirar o feto o mais rápido possível. Conserve o corpo aquecido. O feto deve ser viável (após a 26" semana). não permitindo que tome água. reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal. estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I. poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou. 15. Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal. necessitar   De anestesia no hospital. De 0 a 5 minutos – excelente. Cesariana no Pré-hospitalar Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito. pois poderá  Molhe seus lábios se ela tiver sede. para não propiciar infecção.

o socorrista enfrenta situações em que. como quadros de ansiedade. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise. riscos de suicídio e homicídio. perda de emprego). È importante saber que este quadro psiquiátrico pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas. Denomina. se vê forçado a restabelecer o equilíbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. considera-se a crise uma situação de emergência. Emergências Psiquiátricas Pessoas com doenças mentais estabelecidas. Situações mais Freqüentes Responsabilizadas por Provocarem Crises 2. que vai de simples alterações de comportamento. confuso e amedrontado. Com freqüência uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergência. 441 . amigos ou outros espectadores na cena da ocorrência. perda de ente querido. em que a pessoa põe em risco sua própria vida. além da responsabilidade de aplicar as técnicas de abordagem e atendimento corretas a vítima.3. responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional. que apresentam atitudes extremas.EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS 1. expressando dificuldade de enfrentar situações interpessoais (conflitos familiares como divórcios.1. Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais.mos “intervenção em crises” a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima. apatia. muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se. brigas conjugais. 2. até a estados mais complexos de depressão e agressão.2. agitação. 2. em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante. variável em cada indivíduo. As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física. a uso ou abuso de drogas e álcool e a doenças orgânicas. a familiares. que se encontrem em estado de crise. como agressividade. 2. Emergências Médicas em Geral Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos olhos dos familiares. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso. Introdução Freqüentemente. a de outras pessoas e até a da equipe de socorro. Assim definido.

dificultando ou impedindo a resolução do caso. há prejuízos no controle emocional da própria equipe que está prestando socorro. Ao aproximar-se. normalmente. 3. o indivíduo perde o contato com a parte personalidade. com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. estabelecem-se os alicerces para o êxito no manejo do caso. indo desde um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados.4. Devemos lembrar que. Retomando a realidade.1. Como podemos observar. Observar também o ambiente e certificar-se de 442 . mas de repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações. Princípios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são feitas de modo habilidoso. pode-se conseguir a reversão da crise. Catástrofes. Alguns sinais (linguagem corporal. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto. constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura. a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas. conveniente. pode abreviar sua duração. as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade. Acidentes com Múltiplas Vítimas: Dependendo da magnitude do evento. observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. adulta da sua Com abordagem a vergonha e o para tranqüilizar A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. Fases da Crise Nas três primeiras fases. dependendo da abordagem externa que. que voltam ao normal. se adequada.2. São situações de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. por exemplo) esclarecem certos fatos. 3. atitude que demonstra maturidade emocional. devem solicitar substituição por outros colegas. Se estes não se sentem capazes para agir.

 Ausência de sistemas de apoio social.que a vítima e outros presentes estejam protegidos.  Uso de drogas e ou álcool. mesmo o problema sendo difícil. etc. È indispensável que o interventor tenha atitudes firmes. com um único socorrista servindo de interlocutor. simples e declarando sua intenção de ajuda. No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal. mas não arrogantes. Se possível.  Controle deficiente de impulsos. preste atenção e mostre-se interessado. cuidado em não emitir opiniões precipitadas. porém firme. não a deixe sozinha nem por um instante. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala. 4. não julgue e não critique qualquer atitude dela. Se necessário solicite apoio policial. Conforme orientações médicas. ombro. fazendo-o ver que lhe está proporcionando ajuda e que. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a vítima durante a contenção. informando que a medida tomada se destina a protegê-la. contendo-o dois a dois em nível de cabeça. Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma. ordens claras e objetivas. mesmo que a crise pareça ter sido controlada. assim como a equipe de socorro. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa informal. Isso é fundamental para consolidar o vínculo. informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a sair da crise. Como regra geral. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados. e forma mais tranqüila possível. Para isso. Toda tentativa de suicídio deve ser tratada com seriedade. solicite a algum colega que permaneça junto a ela. Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. poucos são os realmente insolúveis. Dessa forma. isto é. Permitir a vítima que fale. Caso tenha que se afastar por algum momento.primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. médico. Transporte a vítima para o tratamento definitivo. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo. pode ser necessária a contenção física. solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental. se já teve crises anteriores etc. assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha-se a uma distância confortável e segura durante a abordagem. Não ligar a sirene. Mantenha contato verbal continuamente. quadril e pernas. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente. promova a contenção conhecida por “grupo de oito “. conforme orientação médica. você reassegura o paciente.  Recente perturbação familiar 443 . identificando-se de forma clara. mantenha-se neutro. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. tentando acalmá-la. ouvindo-a com cuidado. Sinais de Alto Risco de Suicídio  História de tentativa anterior. oito pessoas imobilizam suavemente o paciente. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso.

php?conteudo=1063 444 .REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências) http://www.pr.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.gov.pmpr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful