KITT

CURSO DE ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR MÓVEL

2010
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ÍNDICE
Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. Transporte inter hospitalar .......................................................................... Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ Biossegurança ............................................................................................ Cinemática do Trauma ............................................................................... Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... Técnicas de Imobilizações .......................................................................... Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... Traumas Específicos : ................................................................................ Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... Trauma de Face ............................................................................... Traumatismo Raquimedular ............................................................. Traumatismo Torácico ...................................................................... Traumatismo Abdominal .................................................................. Trauma na Criança ........................................................................... Trauma na Gestante ......................................................................... Trauma no Idoso ............................................................................... Choque elétrico .......................................................................................... Queimaduras .............................................................................................. Afogamento ................................................................................................. Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... Urgências Clínicas: ..................................................................................... Crise Hipertensiva ....................................................................... Diabetes Mellitus .............................................................................. Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ Acidente Vascular Cerebral .............................................................. Convulsão ......................................................................................... Urgências Obstétricas ................................................................................ Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-parto Urgências Psiquiátricas .............................................................................. Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões 06 10 19 29 35 48 57 71 88 131 145 151 161 187 195 195 208 220 227 241 252 261 268 274 280 294 310 332 383 383 389 401 411 419 432

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Conceituação de urgência
Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é “o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.

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Avaliação multifatorial do grau de urgência O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.

U=

G * A* V * T*
G ra u de urgê ncia G ra vida de do cas o Tempo para iniciar o tra ta mento Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento V alor s ocia l que envolve o cas o

• • • • •

Gravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências interhospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente. Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências interhospitalares.

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Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma: Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário. Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas. Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. “Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.

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A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
Antecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de prérequisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista prédeterminada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências: a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal representação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, publicado em novembro de 2002.

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A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos: Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências; Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo; Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel; Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências; Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar; Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos; -7-

contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências; Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS; -8-

coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população. abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel. conforme se lê abaixo: Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação.048/02 (BRASIL.º 2. habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências. • • -9- . a partir de um enfoque estratégico promocional. regional ou estadual. normatizados pela Portaria GM/MS n. 2002a).• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção. capacitação. Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção. onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências. de caráter público ou privado e de abrangência municipal. em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde. hospitalar e pós-hospitalar. envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico. que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências.

sendo necessário. II . Localizar em planta planimétrica. sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. Dados epidemiológicos Morbidade Mortalidade Perfil sócio econômico da população Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida III . “considera como nível pré hospitalar móvel na área de urgência. pode ser necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida. faixa etária urbana e/ou rural. rios. Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico. além dos recursos humanos e os meios necessários para sua execução. o atendimento que procura chegar precocemente à vítima.SAMU • • • • • • • • • • • • • • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região. O objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível avançado do atendimento. ou ainda psiquiátrica). linhas de trens.Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048. Localizar em mapa rodoviário Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. Em muitas situações de urgência pré – hospitalar.Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência .10 - . seqüelas ou mesmo à morte. que possa levar à sofrimento. Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro Dados demográficos População – por sexo.Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade.192 I .SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU . córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro. ações de salvamento/ resgate. Dados da região/município Descrição de malha viária urbana (pontes. Em muitas situações as ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente. ou seja.) Distâncias e condições das estradas. . portanto. precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito. prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática.

instalação de rede de oxigênio com cilindro. cilindro de oxigênio portátil com válvula.1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro. ressuscitador manual adulto/infantil. manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação. ataduras de 15 cm. queimados. porém sem necessidade potencial de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino. Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento. Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS. dentro dos limites da sua função. maca articulada e com rodas. Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões. quase afogamento.000 habitantes. Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida. segundo parâmetro internacional. • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espaço geográfico de abrangência do SAMU.aspirador tipo Venturi). tesoura reta com ponta romba. admitindo-se. b-fluxômetro e umidificador de oxigênio e c . A decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador. entre eles o populacional como o mais importante. oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador. Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular. esfigmomanômetro adulto/infantil. As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de enfermagem e o condutor do veículo de socorro. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. maleta de emergência contendo: estetoscópio adulto e infantil. terrestre. Realizar prescrições médicas por telemedicina. aquático e em altura. válvula. manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída. luvas descartáveis. no entanto.000 /150. de forma que o deslocamento até o local de origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos. temperatura. quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos. ou seja: uma ambulância SBV para 100. cânulas orofaríngeas de tamanhos variados. saturação de O2 e controle de glicemia. TCE. trauma na gestante e na criança. tensão arterial.11 - . esparadrapo. que os técnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de:           Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória Aferir freqüência cardíaca e respiratória. A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico. compressas . suporte para soro. que sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências. entre outros. Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. aquático.

A este critério devem ser agregados os resultados obtidos no diagnóstico situacional. permitem que seja realizado no local do chamado. cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento. Maletas com medicações a serem definidas em protocolos. bandagens triangulares. contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em situações padrão. em apenas 10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU. médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manutenção da vida. saco plástico para placenta. compressas cirúrgicas e gazes estéreis. lanterna de mão. maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas. talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais. braceletes de identificação. 2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado. cobertor. clamps umbilicais. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe.8 Kg. de acordo com suas especificidades e necessidades. tais como: Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida Acidentes envolvendo mais de duas vítimas Dor torácica Quase afogamento Desabamentos e soterramentos Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avançado do SAMU são considerados Atos Médicos. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilização de coluna. fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. com equipes intervencionistas compostas por condutor.12 - . Os SAMU.cirúrgicas estéreis. De acordo com experiências de outros serviços de APH. para um melhor dimensionamento. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado. no mundo. material mínimo para salvamento terrestre. máscaras e aventais de proteção. devem elaborar Protocolos de Despacho. estilete estéril para corte do cordão. maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0.000 hab. cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos. já descrito. o diagnóstico inicial. coletes refletivos para a tripulação. pacotes de gaze estéril. colete imobilizador dorsal. aquático e em alturas. é necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. protetores para queimados ou eviscerados. cobertores. não ultrapasse o tempo máximo de 12 minutos. pelos serviços. a reanimação e a estabilização do paciente. óculos. frascos de soro fisiológico e ringer lactato. . Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado (UTI) serão 01 para cada 400. permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo.

equipo de macro e microgotas. máscaras e aventais. sondas vesicais. ringer lactato e soro glicosado. fios-guia para intubação. tesoura. equipamentos de proteção a equipe de atendimento: óculos. bomba de infusão com bateria e equipo. De fácil limpeza e manutenção. material para cricotiroidostomia. instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas). conjunto de drenagem torácica. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância. ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte. De fácil montagem e manuseio Resistentes Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso. esfigmomanômetro adulto/infantil. protetores para eviscerados ou queimados. cadeira de rodas dobrável. seringa de 20ml. pacotes de gaze estéril. recipiente de algodão com anti-séptico. caixa completa de pequena cirurgia. cânulas para traqueostomia. maleta de parto como descrito nos itens anteriores. oxímetro não-invasivo portátil. prancha longa para imobilização da coluna.13 - . laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas. garrote. cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo. . permitindo uso contínuo em situações adversas. circuito de respirador estéril de reserva. bisturi descartável. sondas nasogástricas. maleta de vias aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos. lidocaína geléia e "spray". em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada do veículo (12 volts). pinça de Kocher. cateteres específicos para dissecção venosa tamanho adulto/infantil. equipo para bombas de infusão. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. frascos de soro fisiológico. respirador e equipamentos adequados para recém natos. lâminas de bisturi. seringas de vários tamanhos. cateteres nasais. maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço. respirador mecânico de transporte. maca com rodas e articulada. esparadrapo. máscara para ressuscitador adulto/infantil. Nos casos de frota. pinça de Magyll. Os equipamentos que as viaturas transportam. cânulas orofaríngeas adulto/infantil. luvas de procedimentos. coletores de urina. adaptadores para cânulas. conjunto de colares cervicais. plásticas e agulhas especiais para punção óssea. luvas estéreis. almotolias com anti-séptico.Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados médicos intensivos. dois suportes de soro. Auto-suficientes. equipo para drogas fotossensíveis. cadarços para fixação de cânula. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. cateteres de aspiração. material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas. estetoscópio. monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo). devem obedecer a alguns critérios básicos: • • • • • • • Permitir Suporte Vital Devem ser leves e portáteis. sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos. equipo de infusão de 3 vias. ressuscitador manual adulto/infantil com reservatório. eletrodos descartáveis. campo cirúrgico fenestrado. torneiras de 3 vias. cortadores de soro. espátulas de madeira. Sinalizador óptico e acústico.

contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional. telefone). cabo de energia).Retaguarda Hospitalar Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada. leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente já a nível hospitalar.  Se há riscos potenciais (fogo. dentro dos seus limites. • Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha. • Liderança . • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário. • Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU: Amabilidade .14 - . . • Improvisação . • Planos de reciclagem devem ser pré .estabelecidos e seguidos rigorosamente. nos diferentes níveis.  O número de vítimas (número e condições aparentes). conseguida através de capacitação. O controle de qualidade deve ser estabelecido. • Supervisão e Controle de Qualidade • Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados. • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência. buscando o melhor atendimento para o paciente. os hospitais serão divididos pelo grau de resolutividade em terciários.sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da equipe. trânsito local. referências). o serviço deve ser acionado. rua.ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência. secundários e primários e de acordo com sua localização geográfica.ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão. as situações vivenciadas no serviço são de alto risco. Dessa forma o critério adotado é o seguinte: “ levar o paciente certo. por exemplo:  O Local do acidente (bairro. exigindo por parte de quem trabalha adaptação anterior. seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações. que possam ocorrer.SAMU 1.  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 . Boa Apresentação Pessoal. exclusivo e gratuito. • Iniciativa . no APH – SAMU.ser capaz de iniciar o atendimento. por exemplo. de acordo com as características de cada serviço. buscando solucionar situações inesperadas. obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização.  A Identificação do solicitante (nome. As informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa.FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL . Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. sem que precise que outro o faça por ele. a partir da discussão e revisão dos casos. • IV . estressantes e adversas. O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar.inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que está atendendo • Cooperação . idade. na hora certa para o hospital certo “ Treinamento e Reciclagem • Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais. ou seja.

se existe alguma presa nas ferragens. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada. Oriente as pessoas. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Outras informações a critério do serviço. para que não façam trotes com este serviço.Considerar ainda:     Condições climáticas no momento. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local. Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. disque 192. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas. além de transmitir outras informações. o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida. Faça observações também sobre doenças prévias. Hora e dia da semana. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. identifique quantas vítimas têm no local. Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema. quem é a vitima. Se você identifica uma situação de urgência. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. . em especial as crianças. Rotas e fluxo para o local da ocorrência. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. Em caso de trauma.15 - . não exigindo o uso de cartões telefônicos. medicações e a evolução das queixas. Forneça endereço completo. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se caracterizam como tal. Este número é gratuito.

a situação das UTI. Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. conversa.2 . Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. analisa e dá a melhor resposta possível. .16 - .Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado. obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação. de acordo com o quadro clínico do paciente. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger. se as equipes médicas estão completas. Pronto Socorro. Escolher para cada caso a melhor solução. . . Orientar cuidados até que chegue a ambulância. se estão com muitos casos para atender. a equipe e/ou paciente. Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade. Trotes. As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro.Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção.Acompanha a situação das unidades de urgência. acompanhado de auxiliar de enfermagem. .Ouve a solicitação.Regulação Médica: O que faz? .Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento. Médico Regulador Dialoga. Hospitalização inúteis. ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro. . dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades.Garante suporte básico de vida (SBV). feitos através do número 192. se existe leitos vagos. Decide qual a melhor providência a ser tomada. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar. . Evitar: ações desnecessárias. . Coordena todo o atendimento.Tem presente sempre um médico regulador.

4 . Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas.A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente. Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta. Cada acidente é diferente um do outro. unidades móveis serão acionadas.O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento. nome da vítima. ponto de referência e telefone. endereço da ocorrência. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente.O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do problema do paciente. .O término do caso e preparação para novo chamado.3 . Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais. *Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos) Outros Passos . De acordo com os resultados. para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota.17 - .O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente). dar atenção as informações que chegam via rádio. bairro. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e dos riscos potenciais. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na decisão do Médico Regulador. Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima. . visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima. . o SAMU atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a população. local e o número de vítimas. Durante o trajeto. no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos. Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.

Concluído o atendimento. o paciente é imediatamente liberado. de acordo com o diagnóstico do médico. o paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo. Pode ser enviado um veículo simples. onde todas as informações da ocorrência são passadas para a equipe responsável. ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para atendimento a emergências no local. Atendimento móvel: sendo necessário. uma unidade móvel é imediatamente enviada para o local. No hospital: não sendo possível o atendimento no local. todas as informações da ocorrência são registradas. No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e.18 - . enfermeiro e motorista. o chamado é registrado na base de dados do SAMU (ação 5). Elas serão utilizadas para posteriores análises estatísticas de atendimento. .Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio de uma unidade. para remoção ou tratamento de casos simples. Ambos são deslocados com uma equipe de médico.

Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências préhospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso. Assim sendo descreve-se abaixo a definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048. com conhecimento profundo quanto a identificação rápida dos equipamentos e materiais. onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras instituições para o atendimento às urgências. dota. não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. aquático e em alturas). TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Define-se ambulância como um veículo (terrestre. 1. a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada.19 - .VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Introdução No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrência.DAC. TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate. para remoções simples e de caráter eletivo. As Ambulâncias são classificadas em: TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida. TIPO C . aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. Unidades Móveis O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado. das técnicas de utilização dos mesmos. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR 14561/2000. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. tornando assim o atendimento ágil e eficiente. bem como. esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. de julho de 2000.da de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil . TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento préhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. . com equipamentos de salvamento (terrestre. Além disso.

Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio.TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus. Equipamentos para verificação de sinais vitais. destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Este transporte só pode ser realizado com anuência médica. peruas. Equipamentos para segurança no local o acidente. estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:          Equipamentos de comunicação móvel e portátil. VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos. também chamados de veículos leves. Materiais de uso obstétrico. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. etc. Materiais utilizados em curativos. Equipamentos de imobilização e fixação de curativos. . OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco. Equipamentos de uso exclusivo do médico.). veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos. sentados (ex. B.20 - . 2. C e F. Macas e acessórios.

rádios VHF/FM: são os mais utilizados no Corpo de Bombeiros. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil: Equipamentos de comunicação móvel.2. Equipamentos de comunicação portátil . óculos de proteção. aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes) .rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais.21 - . materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartáveis. VOX integrada e múltiplas opções de baterias.2 – Rádio portátil 3. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam.1. máscara de proteção facial.se a proteção do socorrista e da vítima. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de 14 caracteres. seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas. são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16 canais a 64 canais. várias faixas de freqüência PL/DPL. sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres.3. objetivando evitar a transmissão de doenças. Definição dos Equipamentos e Materiais 3. Fig 5.

Fig 5. valva ou válvula e máscara.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial. bem como. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato. possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro. Fig 5. garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima.22 - .6 – Ambu Fig 5.3. . das vítimas envolvidas e da população em geral. Segurança 3. promovendo a passagem de ar através da orofaringe. fitas para isolamento e extintores de incêndios.Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança das guarnições no local do acidente. com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto.4 – Equip. lanternas. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. destacam-se entre esses materiais os cones de sinalização. Composto de bolsa.

9 – Talas e bandagens e cintos de fixação Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores.4.10 – Tração de fêmur . com fraturas fechadas. as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância. Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização.8 – Aspirador 3. Fig 5. Fig 5. Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e curativos. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações. Confeccionado em alumínio ou aço inox.23 - .Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral. Fig 5. possuindo regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca.

Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça . Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da vítima acidentada. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.Colete de imobilização dorsal (ked). Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked) Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a movimentos axiais.24 - . dobrável e de vários tamanhos e modelos. possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável. torácica e lombar superior.equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas.12 – Colar cervical Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada. objetivando a imobilização da coluna cervical. de vários modelos e tamanhos. confeccionado em polietileno. Fig 5.

5. ataduras de crepom. Estetoscópio . bandagem. 3. 3.3. OBS: a Classificação do DEA.dos. que se confirmadas através da obediência aos comandos emana.6. contendo campos duplos e simples. mas não necessariamente de profissional de saúde. normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados.7. é um material de uso de pessoal treinado.aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio.aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar. clamps para laqueadura umbilical.17 – Oxímetro de pulso Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). Materiais de Uso Obstétrico Material de assistência ao parto – material esterilizado. fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas. identificando o padrão de atividade elétrica do coração.25 - . lençóis e tesoura. neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco.18 – DEA . Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial. resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado. Fig 5. Oxímetro de pulso portátil . o que o diferencia do cardioversor. Materiais Utilizados em Curativos Gaze. Fig 5.

3. Fig 5.21 – Laringoscópio . possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.material de uso exclusivo do médico. Inclui: Laringoscópio .19 – Maca retrátil Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. Macas e Acessórios Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima. sendo confeccionado em alumínio.9. com mecanismo de travamento. Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica 3. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige a cena. Fig 5.26 - . destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal.8.

Fig 5.27 - .23 – Medicamentos .23 – Monitor cardíaco Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5.22 – Cânulas de entubação Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima.Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica. objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente. garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia. Fig 5.

a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. que se confirmadas resultarão na aplicação de choque.28 - .Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas. conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). Fig 5. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.24 – Cardio .

O médico regulador. a comunicação deve ser feita de médico para médico. necessitando serem transferidos para hospitais de maior complexidade. ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante.2. deve ser anexado fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado. Logo.hospitalares. o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. levando em consideração a necessidade e as condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. que ocupam-se especificamente da regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes complexidades. precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente regulado pelo médico). podemos consultar profissionais especializados nos serviços. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência. Caso não haja pertinência. O médico solicitante deve informar o seu nome. com base nos dados acima obtidos. . 2. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar continuidade ao caso. Quando existirem dúvidas. recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão casos de urgência passíveis de regulação. irá estimar a gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência.TRANSPORTE INTER HOSPITALAR I . 2. geralmente em municípios menores. que atua na regulação das transferências inter. antes do contato com o serviço receptor. Sendo a solicitação considerada pertinente.29 - . O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares.1. 2. ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos ou funcionais imediatos e irreparáveis.AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES 1. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência. serviço e número do CRM. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações telefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador.

A seguir. especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores. o auxiliar de regulação deve passar o telefone para o médico regulador. se é necessária a transferência ou não. idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: “Recepção do chamado” Identificação e localização do chamado: O auxiliar de regulação faz a recepção inicial.Nome. • Dados clínicos do paciente: . trata de providenciar. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região geográfica deve ser do domínio dos médicos.Sinais de Gravidade . . temos de ter em mente quem são nossos clientes e porque nos procuram.que consiste em registrar: . o número de profissionais e a capacitação técnica do médico assistente.Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitação E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso.QP (Queixa principal) . como forma de reduzir conflitos. Em situações de doenças menos graves. a gravidade pode ser influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente. mas o médico plantonista é incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e.Antecedentes e fatores de risco . que podemos relacionar da seguinte forma. ou seja. por isso. realizando a identificação da chamada.A Unidade Solicitante .30 - . quais os principais motivos das solicitações de transferência de um paciente: a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico no hospital Existem casos clássicos. como: os recursos de apoio existentes no local.Nome e CRM do médico solicitante . ou seja.3. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. a transferência do paciente. Além de todos estes dados. b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnóstico e para tratamento. Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o caso. o quanto antes.Sinais e Sintomas Associados . onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de maior Complexidade.

é possível que o médico o encaminhe a outro hospital. são pacientes do SUS. o próximo passo é a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado.Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais e técnicas para prestar um adequado atendimento. b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção. para não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico. embora o caso clínico não requeira a transferência. avaliação tempo-distância. necessidade de tratamento cirúrgico. bem como para não ter atividades extras desnecessárias. Diante do estabelecimento da necessidade de transferência. geralmente de maior complexidade. Quarta Etapa: Decisão Técnica O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção. os procedimentos efetuados. o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções. Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos éticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferência. exames e medicações realizadas e os motivos da transferência. os meios disponíveis. os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razões. de acordo com as normas da instituição. se necessário. em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado. . Atribuições dos solicitantes: São atribuições do Médico Assistente: a) fazer a indicação da necessidade de transferência. c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência. utilizando o apoio da Direção Técnica/Clínica.31 - . d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica". e principalmente. levando em consideração: gravidade. mas que se trata de um quadro clínico ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por parte do médico assistente. (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação pessoal. relação custo benefício. c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou designar médico substituto. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados prolongados. a Central procura o recurso necessário dentro de sua grade. decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso. Em caso de dificuldade de recurso disponível. Nestes casos. Em resumo. esgotadas as possibilidades de sua área. de conformidade com o estado de saúde do paciente. Terceira etapa: “Orientação Técnica” Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para evitar a transferência. irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. ele decide qual o recurso e o nível de complexidade que o caso exige.

Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente Acionar serviço receptor Comunicar o envio do paciente. 48 sobre solicitação de transferências por familiares veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar". a página 58 que: "Se um paciente necessita. O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou até mesmo com negativa de vaga." CEM Art. Art. nas condições acima referenciadas. salvo em caso de iminente perigo de vida. o ideal é que o médico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta ética compatíveis ao caso em questão. Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou UTI) ." Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere. talvez. deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico. Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos Adaptação dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas. em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. ou mantê-lo no hospital de origem com risco de vida para o paciente e. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano. complexidade e disponibilidade do serviço de destino. ou seja. providenciando seu acesso no serviço de destino." Art.32 - .Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o: Art. • • • • • • • • Dificuldades enfrentadas: . quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais. servir de fonte de denúncia contra o próprio médico? . considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema." Em conclusão. mesmo em níveis não ideais. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

o médico. avaliado pelo seu médico assistente. Cada caso é um caso e cada momento é diferente do outro. entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital." Fica claro.Nestes momentos. este não é o procedimento correto. que vão desde os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino. portanto."Na remoção de pacientes com risco de vida iminente. pela complexidade da questão. quem responde perante o CRM. deve ser lembrado que já existe um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. enquanto não chegar a seu destino e até ser recebido por outro médico. Os colegas reunidos consideram o assunto polêmico. não podemos concordar com as alegações apresentadas.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte interhospitalar. de maneira detalhada. nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão. em seu encaminhamento. 3 .. poderá ser designado outro médico para tal. será sempre daquele que o encaminhou. Talvez por isso. tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC o sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente. Alguma regulamentação a ser considerada: o o A Resolução CFM N 1. responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado. até o atendimento por outro médico no local de destino. após ser prestado um primeiro atendimento. passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo médico assistente.. que nas condições acima. Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente. mas não resta qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam com o paciente. Para tal possibilidade é óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto. Se houver possibilidade. este deverá acompanhar o mesmo na ambulância ou designar outro médico para tal. o bom senso e a prudência devem prevalecer. sempre de comum acordo entre ambos. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o o a Resolução CREMESC N 027/97: Art. quanto a isso até podemos concordar." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico.33 - . o médico deverá estar sempre presente na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico assistente. No entanto. os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar. portanto. não deveriam acompanhar o paciente. O Parecer aprovado pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte: ". Mas e se o Médico está sozinho no Hospital? A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu plantão e. ou o médico assistente e/ou substituto?" .

recomendando-se que seja informado o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para eventual cobertura. uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas do paciente. seja seu médico assistente ou outro disponível. é fácil imaginar. Nesta encruzilhada encontra-se o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes. sem acompanhamento de equipe médica. Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade. por um médico. embora difícil de quantificar. é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente. já que a responsabilidade é dele. o plantonista deverá sempre ir junto na ambulância. está no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra.“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência. sempre que houver risco iminente de vida para o paciente. . talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. este deverá sempre ser acompanhado. c) acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto. o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma. em ambulância devidamente regularizada. porém. a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário. principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razão de que inexiste ambulância disponível. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte.” A grande dificuldade ." Em última análise. não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de paciente na situação referenciada. d) elaboração do relatório de transferência”. Neste sentido. Portanto. durante a remoção. cabe ao médico assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. se for o caso. b) avaliação do risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante. o Deve ser lembrado. que nos termos da Resolução N 027/97. que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes riscos. decorrente de sua própria patologia.34 - . o médico assistente é quem responde perante o CRM em caso de morte de paciente. transportado sob sua orientação. Sexta Etapa:Transporte e finalização Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do paciente correspondem ao que foi passado. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio porte.

. nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes. organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados póshospitalares na convalescença e recuperação. A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de Saúde. que em seu primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência.ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade. habitantes das cidades e do campo. estejam eles na ciência acadêmica. com sensíveis Movimentos da esperança e da vontade. e. que nossas ruas.35 - . Saúde. praças e esquinas recebam iluminação adequada. estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais. na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser tratadas. em todo o território nacional.setorialidade dos saberes. por exemplo. a praia. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde do povo brasileiro promovendo eqüidade. os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192. a ave. que pessoas portadoras de hipertensão arterial. a fonte -Os beijos merecidos da Verdade. a flor. para serem evitados infartos. de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente. que se traduza. acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual. A integralidade da atenção é o fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências. O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa. para que se evitem violências e atropelamentos. Buscar na linha fria do horizonte A árvore. universalidade e integralidade. como vemos. Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a integralidade da atenção. para serem evitadas quedas de idosos e crianças. fortalecendo o controle social sobre o maior plano de saúde deste continente. (Fernando Pessoa – Horizonte) Saúde é promoção de qualidade de vida. só é possível ser produzida na inter . patrimônio do povo brasileiro. que é o Sistema Único de Saúde.

prêmio Nobel de Literatura. deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. de respeito e preservação dos direitos da pessoa. assim como poderá se manifestar no envio de uma ambulância. possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de atendimento. não serão ambulâncias regidas pelo clientelismo político.no trânsito. Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais não cumpridos. das Mulheres.. para com o Sistema Nacional de Transplantes . não deve ser visto como espetáculo cinematográfico. dos Idosos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circunstâncias. Ou seja. para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde do Trabalhador. mas como um momento de cuidados. e reduzir seqüelas físicas e emocionais. no trabalho.. Diz-nos o notável romancista francês .Mas. ocultas na sombra e no silêncio da sociedade . sem prestar-lhe socorro. E uma multidão olha. Quando em 1949. Existem condições de oferecer solidariedade no momento de crise. este fato infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil. por apresentarem características de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infância e da Adolescência. que é como toda urgência é sentida pelo cidadão. Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço de qualidade ao cidadão. e o atendimento variável com a natureza do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante. Mais de cinqüenta anos depois.. . diante de um ônibus.36 - . desde o local do evento até a porta hospitalar de referência. em silêncio. e animada sob o imperativo das necessidades humanas. necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar deverão desempenhar papel mais amplo. uma mulher estendida... Estes cuidados. construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. dos Negros. garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências. competência técnica. esta assistência terão como princípio a equidade.. seus familiares e amigos. ao testemunhar a condição de abandono de uma vítima de atropelamento . a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico regulador. O atendimento as urgências. no lazer.. aumentar as possibilidades de sobrevivência. Albert Camus. atenção. na família e nos (des) caminhos da cidade ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS. “De novo. sangrando. visitou o Brasil. tripulada por médico ou por equipe de enfermagem.. Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento. (. ele expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano.) Durante todo esse tempo.

chegados as centrais de regulação médica. As distâncias porventura existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial. do território do cidadão.. geógrafo da cidadania. reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famílias. Publifolha . que os SAMU. . com ou sem emprego. usando o menos possível sirenes.. cruzado por fluxos enormes (homens. produtos. a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos – Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131. “Na grande cidade. afirmava que a “grande cidade é um fixo enorme. diversos em volume. pedido de passagem.. Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as necessidades sociais de nossa população. e funcionam independentemente das exigências do lucro..Ed. o Brasil. para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta. sigam assim salvando vidas. mercadorias. Milton Santos. duração e sentido. precisamos que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no trânsito de motoristas e pedestres. 1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus 2 Do livro “O País Distorcido..Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população. estadual e municipal.” 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos. ordens. intensidade. ritmo. pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as raízes da violência e do medo”.37 - . angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas. mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel dos governos federal. pois tudo isso é devido a todos os cidadãos. inspirados nos princípios de humanização do atendimento. a forma como o território metropolitano é utilizado. Não se trata de salário indireto.. idéias. que aumentam a angústia do paciente transportado.” Para Milton Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais.).2002. em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. que a implantação dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio.

condições e circunstâncias em que se vive.“ A moral portanto é normativa. estabelecimento de regras. as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal.BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação. que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço. desejos. relações hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação eficiente. Quando existem conflitos na sociedade. e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens. específicos. pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral. na medida em que acata ou transgride as regras do grupo. valores. sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes. valores. moris. dos gestos e demais interações. construindo respostas diversificadas as suas necessidades. é o modo de agir de um comportamento do homem. através da fala. palavra originada do latim Mos. que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”. Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos. influenciadas pelas representações sociais. inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos dos homens. Este seria o campo de atuação da moral e da ética. complexo e não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser mantido ou conquistado através de seus esforços. Os costumes das pessoas. de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os hábitos. além da Religião. outras instituições. que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de prescrições. depois a escola. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética. mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício da regulação médica. gerais. podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens. reformulando as respostas e inventando novas necessidades. mas um exercício de Ética e de Cidadania. princípios. 1. costumes. Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em saúde. da ideologia política e da própria sociedade como um todo. que variam de acordo com a necessidade. a seguir pela família. consciente e ativa no âmbito do seu trabalho. . para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano. preceitos. regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos. que possa refletir na sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são adquiridos com a vivência dos indivíduos. considerado não apenas como um exercício profissional. Inicialmente a partir da mãe. O seu campo é a prática. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca. certo ou errado.38 - . que age bem ou mal.

ética é definida como: “Estudo dos juízos de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal. seja relativamente a determinada sociedade. é definida como a teoria. de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções de Ética acima distintas. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano. . O primeiro é a palavra grega éthos. de alguma forma. A ética. com dois significados possíveis. A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de uma definição do bem.39 - . Fala sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). e. que busca explicar. mantendo com os outros. existindo duas concepções fundamentais. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza. trata a Ética em geral como “a ciência da conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade.” Habitualmente. por conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. o conhecimento ou a ciência do comportamento moral. Podemos então entender a ética como uma espécie de ciência. Segundo Aurélio Buarque de Holanda. ao desejo de realizar a vida. Uma primeira. É a que. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. que pode ser traduzida por costume. definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode seguir as mais diversas direções. as pessoas não fazem distinção entre ética e moral. justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. Serviu de base para a tradução latina MORAL. Uma segunda. então como vimos. investiga e critica os fundamentos e princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. no cotidiano. enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existência plena e feliz. seja de modo absoluto. já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. A ética é filosófica e científica. Segundo GODIM. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude. O segundo. que analisa. compreender. como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir. segundo Abagnano. relações justas e aceitáveis. com e curto. Ela está relacionada a opção. usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. É peculiar a esta concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real.Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento. A Filosofia. “modo de ser”. porém com e longo. que considera como ciência do móvel da conduta humana e procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. que significa propriedade do caráter. orienta a utilização atual que damos a palavra Ética. é Campo específico da ética. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções. teoria ou reflexão teórica. Mas. Ética é uma palavra de origem grega. a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que ela oculta. também se escreve éthos.

o que fazer diante da corrupção. formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. Tal distinção. das injustiças sociais. diante de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas. justo ou injusto. tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o prazer”. dos costumes e da tradição. espírito de sacrifício. Em outras palavras. problemas que dizem respeito as nossas decisões. As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admiração. e também põem a prova nossa consciência moral. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. um juízo de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau. pois não fazemos a crítica.De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”. solidariedade. de milhares de famintos. o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo. e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados propostos. que justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que . não costumamos fazer ética. generosidade. São problemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade. tendendo a naturalizar a realidade social. política. a palavra “bem”. que são provocados por valores como justiça. ou seja. pela moral vigente. na vida social e comunitária. Nossas dúvidas quanto a decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral. nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. Elas procedem determinando a natureza necessária do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta. dedutível da natureza racional do homem”. Agimos por força do hábito. a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida continuamente presente nas discussões sobre a ética. amor. Como o significado e o alcance das duas asserções são. etc. remorso. integridade. honradez. É justamente na convivência. medo. ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é o móvel habitual e constante da conduta humana”.portanto. um julgamento. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam problemas morais. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas. econômica e cultural. significa: “A felicidade é o fim da conduta humana. contentamento. certo ou errado. sobre como agir ou não agir em determinada situação. Para o ser humano viver é conviver. dúvida. Com isto. por exemplo. dos comportamentos. qual a maneira mais correta de resolver determinadas situações. dos valores. vergonha. etc. que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. ações e comportamentos .os quais exigem uma avaliação. por Aristóteles e por São Tomás). perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. 2.40 - . culpa. A primeira asserção (no sentido em que é feita. a sua impostação formal é idêntica. escolhas. corta em duas a história da ética. cólera. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais sobre o que devemos ou não fazer. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas. O senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer. como comportar-me perante o outro. uma consciência crítica. EXISTÊNCIA ÉTICA.completamente diferentes.

mas "o que deve ser". mas como ato que deriva do ser total do homem. desejáveis ou indesejáveis. na política. situações. Nos dizem o que são o bem. Nesse caso. alterando-a através do trabalho e da técnica. A diferença entre estes tipos de juízo. pessoas. nossos comportamentos. . É portanto. Se. a felicidade. que existem em si e por si mesmos. intervindo nela. a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são. intenções e decisões como bons ou maus. estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. Se dissermos por exemplo. acrescentandolhes sentidos novos. além de enunciarem ainda que atos. 3. não "o que é". como já vimos. atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade. nos remetem a origem da diferença entre Natureza e Cultura. procurando determinar. consciente. pessoas. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS Como vimos. Nos dizem também que sentimentos. proferimos um juízo de valor. intenções. ou “a chuva é bela”. isto é. acontecimentos. nossos atos. um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. intenções e comportamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral. e com o estudo das justificativas das ações humanas. enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos. o homem. Os juízos éticos de valor são também normativos. “A chuva é boa para as plantas”. Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos. A primeira. a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza. ou seja. Juízos de valor são avaliações sobre coisas. “Está chovendo”. experiências. é constituída por estruturas e processos necessários. de natureza normativa. Juízos de valor avaliam coisas. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre. porque somos responsáveis por nossas opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os outros. mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo. na religião. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a ser alcançado. concluímos que é isso que torna o ato moral voluntário. relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juízos de valor. Por sua vez.assumamos todas as conseqüências delas. independentemente de nós. porém falarmos. responsável é aquele que responde por seus atos. como são e por que são. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. Em nossa vida cotidiana. sentimentos. a ética. sentimentos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto. intencional. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes na tomada de decisões. a respeito da conduta humana. Destas características decorre a responsabilidade.41 - . entendida como disciplina filosófica. mas também na metafísica e nas ciências. o mal. consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele. os juízos de fato estão presentes. nas artes. isto é. ações. estados de espírito. E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior. são proferidos na moral.

O AGIR ÉTICO Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente. permitido e proibido. sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis. dando a si mesmo as regras de conduta. ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele. Considerar a chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza. antes de tudo. o mais importante da ética. O campo ético. o fato de ela ser uma criação histórico-cultural. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a relação cultural dos humanos com a Natureza. respondendo por elas. isto é. isto é. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração. e pelas conseqüências do que faz e sente. aquele que conhece a diferença entre bem e mal. • Ser responsável. existentes em si e por si mesmos. • Ser livre. não pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões. sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos. tendências.. a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais é impossível).42 - . na capacidade para deliberar diante de alternativas possíveis. mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir agir em conformidade com os valores morais. as exigências feitas pela situação. • Ser dotado de vontade. isto é. Freqüentemente. a querer. constituído pelos valores e pelas obrigações que formam o conteúdo das condutas morais. virtude e vício. do senso moral e da consciência moral. isto é. assumi-la bem como as suas conseqüências. não notamos a origem cultural nos valores éticos. A naturalização da existência moral esconde. as virtudes. Para que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre. não só conhece tais diferenças. 4. isto é. percebida como objeto de contemplação. e a fazer alguma coisa. através da agricultura. avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros.dando-lhe valores. decidindo e escolhendo uma delas antes de alçarse na ação. as sociedades tendem a naturalizá-los. A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. de capacidade para controlar e orientar desejos. a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações. impulsos. certo e errado. mas o poder para autodeterminar-se. Estas são realizadas pelo sujeito moral. como se fossem naturais. porque somos educados (cultivados) para eles e neles. . principal constituinte da existência ética que deve apresentar como características: • Ser consciente de si e dos outros. assim. por não estar submetido a poderes externos. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais. reconhecer-se como autor da ação. isto é. A consciência moral manifesta-se. A consciência moral. deve ter poder sobre eles e elas. portanto. que o forcem e o constranjam a sentir. mas ao contrário. isto é. as conseqüências para si e para os outros.

A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia. 5. avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta. pelo medo dos outros. de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma . da maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral. a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para o assunto. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. das intervenções dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde. liberdade e responsabilidade. responde pelo que faz. vontade. suas inclinações. que diferencia o homem dos outros seres. para Aristóteles. É preciso fazer com que a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a humanidade. reprodução e morte. a sua qualidade. que o colocariam no limiar da sua própria natureza. é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos. Passivo é aquele que se deixa governar e arrastar pó seus impulsos. pela boa ou má sorte. Mas isso já aconteceu. constituído por dois pólos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. pela vontade de um outro. pela opinião alheia. e suas paixões.43 - . Ao contrário. o seu início e o seu final. não exercendo sua própria consciência. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA O grande objetivo da vida. do posicionamento de organismos e entidades internacionais. portanto. tem consideração pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles. sua capacidade de raciocínio. do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental. Assim. trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis. a ética faz uma exigência essencial. consulta sua razão e sua vontade antes de agir. a diferença entre passividade e atividade. mas também ela está perplexa. qual seja. e esta seria possível graças a qualidade especificamente humana. das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas. discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos. seria a felicidade. inclinações e paixões pelas circunstâncias. das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em seres humanos. A bioética portanto. a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos anos. julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros.O campo ético é. indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes. Presumia o filósofo que a evolução dessa faculdade traria realização pessoal e felicidade.

a morte encefálica. do respeito a autonomia e a justiça. . Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da medicina grega. prolongamento artificial da vida. cujos protagonistas são os médicos.Tem sua origem em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou . Quando se manifestam exigências conflitantes. os transplantes de órgãos. os autores expõem uma teoria sobre a bioética. entendendo a pessoa como fundamento de toda ação bioética. os direitos dos pacientes terminais. muitas vezes. o profissional de saúde tem o dever de. o risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está moralmente indicado. esta é a tarefa do jurista. considerando na tomada de decisão. em respeito a Constituição Federal.è importante porque. não só do ponto de vista técnico-assistencial. É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana. É usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a serviço do paciente. como as técnicas de reprodução humana assistida. ou seja.44 - . buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o convívio com as diferenças.ao menos. A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e refere-se ao respeito pelo outro. Beauchamp e James F. a engenharia genética. nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador. a minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar. Em 1979 os norte-americanos Tom L.” Neste livro. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da saúde (médico) de promover. no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos. Childress publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”. a continuação e o fim da vida. de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los. a eutanásia. tem a função de "fazer o bem". em primeiro lugar. as técnicas para alteração do sexo. aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo. em especial no atual estágio de desenvolvimento. estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento para ajudar os doentes. não causar mal e/ou danos a seu paciente. Significa fazer o que é melhor para o paciente. o da beneficência . dentre outros fenômenos. intencionalmente. não causar o mal . tratamentos inúteis e desnecessários. sendo a bioética um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos profissionais da saúde. A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a sociedade tecnológica cria. influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem e o mal.interdisciplinar e intercultural. passar confiança e evitar danos. de médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas relacionados com o início. os pacientes e a sociedade. maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis. Segundo o Princípio de não maleficência. baseada em quatro princípios: o da não maleficência . Enfim. visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos avanços nas ciências. o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a maior porção possível de bem relação ao mal. Analisa os problemas éticos dos pacientes. o bem-estar do paciente. mas também do ponto de vista ético.não causar danos”.

6. costumes. tem sido explicado através de diferentes termos. a essência do consentimento informado verbal ou escrito. procedimentos e terapêuticas em geral. mental e emocional. esforço. valores e crenças. reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade. Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer profissão. doenças de notificação compulsória. o adulto é competente até que a justiça restrinja sues direitos. baseada em aspirações.45 - . do ponto de vista filosófico. de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo. neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns. pensando nos benefícios. apropriado ou eqüitativo de tratar as pessoas em função de mérito. enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo. promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano. como condição para que ele tome sua decisão. entendido aqui como a saúde física. . ÉTICA PROFISSIONAL A Ética é ainda indispensável ao profissional. O julgamento da competência ou incompetência para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em particular. Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsável por seus atos.etc. reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino. e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de emergência. respeitando-se sua vontade. Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias. mas na esfera ética. benefícios e possíveis conseqüências. Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos.Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes. no caso a incapacidade ou a doença quanto para fazer o bem. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação possível. pode ser competente para outros. Na esfera legal. com o intuito de promover uma compreensão do problema. mesmo que o indivíduo seja incompetente para determinadas decisões. patologias neurológicas ou psiquiatrias que limitem nível de consciência. fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exercício da sua profissão. necessidade. porque na ação humana "o fazer" e "o agir" estão interligados. sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato. O conceito de justiça. contribuição social. entre outras. a eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. O agir se refere a conduta do profissional.como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das profissões. que interpretam a justiça como um modo justo. riscos e custos. ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão. consciente de seus riscos. Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social. numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O Princípio requer ainda ações positivas. Encontra-se também neste princípio. O Princípio da Justiça. O fazer diz respeito a competência. dependendo das circunstâncias de cada caso particular. crenças.

pois envolvem pessoas que dela se beneficiam. que devem nortear o médico no processo de triagem e atendimento das urgências. mas como um pensador. os amigos e os observadores não participam. AIDS. respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em que vivemos. onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias. visando a dignidade humana e a construção do bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão. se contribuírem para o atendimento. seqüestros. pena de morte. gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989). na via pública. além do atendimento em si. a equipe convive com todas as visões. na sala de Urgência. que deve ser usado com todo critério. ao se debruçar sobre elas. Questões como o aborto. Sendo a Ética inerente a vida humana. com toda intensidade. Entretanto. a dos observadores. levar tranqüilidade. ou seja. o pânico e a revolta estarão presentes. um profissional. Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu responsável. Desta forma. Este documento compreende 4 princípios básicos. a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana. A família. do advogado. as profissões apresentam a Ética firmada em questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. a da família. Acontece que.porque pedem uma reflexão profunda . porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais. terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. da profissão que exerce. no atendimento pré-hospitalar. A sociedade delega este poder ao médico. do biólogo. . as circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente. em geral. sua importância é bastante evidenciada na vida profissional. por exemplo. estão na sala de espera. A ansiedade. eutanásia.e. etc. um "filósofo da ciência".A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela.46 - . são questões morais que se apresentam como problemas éticos . 7. ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital. Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80. A do paciente. Estar preparado neste momento para. não o faz apenas como tal.Ela atinge todas as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e códigos específicos. que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que envolvem o atendimento as urgências. a dos amigos.Assim temos a Ética médica. Não existem barreiras. o atendimento é realizado na casa do paciente. e muitas vezes caberá a equipe desencadear os rituais do luto. é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente.

a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da década de 90. 4. que aumenta em todo procedimento realizado em caráter de urgência. ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia. 3. No Brasil.47 - . 2. .º AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. estimulando a estruturação de alguns Serviços de Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s). segundo a classificação da gravidade.“Declaração de Lisboa”-(1989) 1. mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar.º BENEFÍCIO DE TODOS: Os profissionais dos Serviços de Urgência. Os médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento. principalmente em capitais e grandes cidades do país. desde então. IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde. os casos mais urgentes serão atendidos prioritariamente. independente da ordem de chegada. na medida dos meios existentes. e vem. O médico deve fazer o necessário para que as crenças. a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam. Os profissionais dos Serviços Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente. a confidência e o pudor sejam sempre respeitados. devem realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica. através de capacitação adequada dos profissionais.º JUSTIÇA. e não apenas aumentar sua sobrevida. com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da França.

estresse. Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos em infecções adquiridas pelo contato profissional. Por suas características. encontram-se nos serviços de saúde exemplos de todos os tipos de risco. A via aérea representa outra forma importante de contágio. faixa de pedestres). sarampo ou tuberculose. falta de manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptação de estruturas antigas a aparelhos de última geração. RISCOS PROFISSIONAIS Os serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade. no dia-a-dia das pessoas (ex. associadas a doenças como difteria e doença meningocócica. substâncias químicas. HCV e HIV) e bacterianos (como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante.) podem ser variados e cumulativos. frio. do tipo de atendimento prestado (ex. recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou. radiação. seja pela inalação de aerossóis com o risco de aquisição de varicela. com graduação variável que dependem de sua hierarquização e complexidade (ex. EXPOSIÇÃO A SANGUE HIV No Brasil. ergonômicos (posturais). uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfurocortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo.48 - . agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. Assim. atendimento exclusivo a moléstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. seja pela inalação de partículas maiores. biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos. medidas de biossegurança são ações que contribuem para a segurança da vida.BIOSSEGURANÇA CONCEITO DE BIOSSEGURANÇA Biossegurança. . calor. laboratório. Genericamente. endoscopia. Doenças infecciosas A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV. químicos (substâncias tóxicas). (como o estresse).).). na justiça. Os riscos de agravo a saúde (ex. hospital terciário ou posto de saúde). No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de saúde (p. que significa Vida + Segurança. lavanderia etc. normas de biossegurança englobam todas as medidas que visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura). alguns medicamentos etc. radiações.: cinto de segurança. ergonômicos etc.. em sentido amplo é conceituada como a vida livre de perigos. agentes infecciosos. sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio.ex.

por ocasião do acidente. Em geral. Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que utilizaram AZT como profilaxia pós-exposição. respectivamente.006 a 0. a fonte de infecção (grau de viremia. caso-controleo qual evidenciou. tempo de contato entre a fonte e o profissional). • realização. contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%. O risco de aquisição após acidente com material pérfurocortante. ausência de profilaxia com AZT. tamanho e condições do inóculo. se nenhuma medida profilática for adotada. há referência de até 5% de soroconversão após 6 meses. posteriormente. em análise logística múltipla. em 2001.49 - . as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA. por exposição percutânea foram: • • • • • lesão profunda. • sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa. Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via. há quase 50 anos18.09% (variação de 0. entre duas e seis semanas após o acidente. de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa isolada do profissional exposto.5%) e de 0. realizada até 10 dias após o acidente. poderia influenciar na chance de aquisição do HIV. retrospectivo. podem ser citados: • contato comprovado com material infectante.2 a 0. O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de mucosa é de 0. presença de doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente. profundidade. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina específica reduz o risco de aquisição do VHB em 70 a 75%. • ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV. paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente). quando possível. no entanto. uso de anti-retrovirais e estádio da doença). acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo. Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução na transmissão materno-fetal de HIV. . Em 1994.Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisição profissional do HIV. Vírus da hepatite B – HBV O primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito por Leibowitz. na maioria das vezes.5%).3% (variação de 0. que os fatores de risco associados a aquisição ocupacional de HIV. a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfurocortante e a soroconversão. Os casos documentados de soroconversão ocorreram. foi publicado um estudo multicêntrico. ocorre em até seis meses após o acidente. sangue visível no dispositivo do acidente. o CDC foi elaborou uma recomendação para administração de uma. duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e. com maior freqüência. • ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico.

5% 0. HBV. dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos de tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas.Vírus da hepatite C – HCV O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1. Diante disso. voltou-se a discutir sua importância como risco ocupacional. Mycobacterium tuberculosis Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo e diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV. Risco de Infecção Após acidente percutâneo (sangue) Após contato de sangue com mucosa Após contato de sangue com pele nãoFluido biológico mais envolvido* Fluidos biológicos com risco improvável* HIV 0. em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia. o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica–SP recomendam a aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fracoreator e não imunodeprimidos. HVB 6 – 40% Não medido Não medido Sangue HVC 1. ocasionando nove óbitos. apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional. Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam ou assistem necrópsias. segundo os agentes etiológicos HIV. oferecem risco: líquor. líquido peritoneal. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19. HCV. Obs.2 – 0. que geraram modificações na adoção de uso de equipamentos de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes.50 - . não há dados epidemiológicos disponíveis.: Não medido = risco não quantificado. fezes. No quadro 3. dicionalmente.8% Não medido Não medido Sangue Urina. Fonte: Adaptada de Manrique.09% Não medido Sangue Urina. .) ou entre profissionais que trabalham com pacientes sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia. infectologia) sem as devidas medidas de proteção. dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV. HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos*. broncoscopia etc.8%. fezes * Teoricamente. há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entre profissionais de saúde. líquido pericárdico. Urina. Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV. A ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico. A possibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o HBV. líquido amniótico. líquido pleural. fezes. porém estima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea. Em nosso meio. líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.

Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínas são eficientes contra prions (proteinase K. COMO REDUZIR RISCOS REDUÇÃO DE RISCOS NAS DIVERSAS ÁREAS DE ATUAÇÃO E SUGESTÕES DE TÉCNICAS MAIS SEGURAS: FONTES DE CONTÁGIO E MEDIDAS DE PROTEÇÃO DE BARREIRA Primordialmente. a 20°C por uma hora. pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e. onde são maiores e estabelecer um mapeamento de risco. oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendo sistema nervoso). equipamentos e estruturas.5 hora ou hipoclorito de sódio a 2%. Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros técnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja. Normas de Precauções Padrão O conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalização das medidas de isolamento. estar-se-á estabelecendo uma base de dados que. uréia. levando a proibição da importação de gado da Inglaterra por parte de outros países europeus. Ao notificar acidentes e situações anômalas aos especialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar. Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária e obrigatória (Manual de Legislação. Todas elas são doenças transmissíveis. mas seus agentes etiológicos ainda não foram isolados. quais os seus tipos. entre humanos. Todos os pacientes com história familiar de CJ ou doença neurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado em sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1. Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissão da doença: neurocirúrgicos. Gerstmann. não há casos conhecidos de transmissão por transfusão de sangue. tem sido encontrada uma proteína modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP). há que se conhecer os riscos. tripsina. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenças. Alerta-se que formaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são pouco eficazes contra prions.Prions – novos desafios Recentemente. para propor a implantação de melhorias tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados). 1996) e sua atuação deve ser estimulada. A existência dos Serviços Especializados de Engenharia. . constrói e testa equipamentos médicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental. funcional e riscos das diversas ações.StrausslerScheinker. Outro aspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção de equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato com material infectante. a imprensa divulgou casos de "doença da vaca louca" que acometeu indivíduos na Inglaterra. entre outros). Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme. Até o momento. após análise. necessárias para interromper a cadeia de propagação dos agentes infecciosos em serviços de saúde.51 - . poderá reverter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. Kuru e Insônia Familiar Fatal. Foram descritos casos de aquisição de Creutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de duramáter. associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ).

tais como luvas. exceto as três já citadas. Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos. chamadas de Precauções Padrão. Fazse necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na utilização dos materiais usados nas precauções. para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e para punção venosa ou outros acessos vasculares.Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos. . aventais. são desidratadas. Ressalta-se a importância da adequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas). tipo de isolamento em que são incluídas as doenças como cólera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA. atender telefones ou tocar maçanetas). difteria e doença meningocócica. mucosas ou pele não Integra. máscaras. secreções. Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação. Estudos in vitro concluem que a existência de camadas internas de algodão. • precauções com gotículas. surgindo a proposta de utilização de novas medidas. Deve-se ainda frisar que as luvas.Segundo informações disponíveis. mucosas e pele não-Integra. aumentam seus poros e a passagem de microorganismos. fluídos e secreções contendo sangue. LUVAS As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor número de defeitos de fabricação. durante seu processo de fabricação. como exemplo. De forma bastante resumida. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção Individual) e são aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue. protetores oculares e botas. excreções e fluidos corpóreos (exceto suor). independentemente do conhecimento do estado sorológico dos pacientes40. secreções sexuais. sofrem nova hidratação. em sua falta. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso de luvas reforçadas (de maior espessura) ou. Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU). • precauções de contato. enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância de conhecer as limitações de suas atividades. para proteger áreas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. de forma a não prejudicar outras pessoas (exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores. tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI).52 - . As luvas deverão ser trocadas após contato com cada paciente. essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais. poliéster ou kevlar aumenta a proteção de funcionários e de pacientes em caso de acidente. os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os materiais acima referidos. discriminados a seguir. Incluem também os seguintes isolamentos: • precauções com aerossóis. incluídas todas as doenças que necessitem de isolamento com máscaras. durante o uso. varicela e tuberculose. os casos de infecção profissional pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue. de duas luvas para reduzir a chance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças como sarampo.

medicado. Uma máscara é adequada quando se adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto. Para a correção do problema. Em situações com grande exposição a sangue (ex.95) devem ser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose. Na impossibilidade de uso de uma pia. tratado é preferível que haja lavatório do tipo que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. cirurgias cardiovasculares. por se tornarem úmidas. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir a aquisição de tuberculose. em procedimentos cirúrgicos. é indispensável em determinadas situações. Apesar das dificuldades vividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de compra de aventais descartáveis. BOTAS Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar. Outros tipos de aventais. Este tipo de máscara. durante necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. histerectomia vaginal. existem alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital. os portadores de lesões exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema.AVENTAL O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante e procedimentos cirúrgicos. A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade para respirar. As máscaras ou respiradores (chamadas N. são satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. polietileno) são bons protetores oculares e limitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. necrópsia) convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco. Onde houver paciente examinado. observou-se que 66% dos profissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95. embora mais dispendioso. membros superiores e. MÁSCARA As máscaras de pano. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a embaçamento ou distorção de imagens. para profissionais da área contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autópsias. especialmente por ocasião de cirurgias. A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença.53 - . se necessário. como método preventivo para a quebra da cadeia de transmissão do profissional para os pacientes. apesar de atenderem a maioria das situações clínicas. algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias surfactantes têm sido estudadas. ÓCULOS PROTETORES Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico. são menos eficientes que as demais para a filtragem de partículas. . de acordo com sua indicação. Vale salientar a importância da lavagem das mãos independentemente do uso de EPI. sarampo ou varicela. protegem por tempo limitado. cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados também em necrópsia. tocado. sugere-se usar almotolias com álcool a 70% para desinfecção das mãos entre exames de pacientes. Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. como os de pano. parto vaginal. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que. no entanto. membros inferiores. manipulado. estado clínico dos pacientes e procedimento a ser executado. São indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos. sintomáticos respiratórios.

por exemplo. Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartáveis). . a coleta a vácuo. ex. entre as quais: • Planejamento e previsão: em setores de emergência. • Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis (p.uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra. antes da limpeza. Os locais para descarte de materiais pérfuro.Viabilização e otimização de recursos Diversas outras medidas. .cortantes devem ser seguros e estar próximo do local de procedimento.uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios ultravioleta). Recomenda-se identificar os tubos. deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como. colocá-los em saco plástico e transportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional em caso de acidente.sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão.uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo). deve-se manter cautela. • Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos.. se ocorrer derramamento de material contaminado. o material de proteção deve estar em local de fácil acesso. Sempre que possível. • Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso racional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções Universais. • Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa. Deve-se utilizar normas de Precauções Universais. além das Precauções Padrão. incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada das mãos. Adoção de precauções nos diversos setores • Coleta de exames: diante de pacientes agitados. . Atendendo as características de cada serviço. o profissional deverá cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito. por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual emergência. Durante as atividades. devem ser implementadas para reduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos.. . como a adoção de técnicas mais seguras. por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado. • Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de cada caso. deve-se estimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um. As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podem incluir: .ex. . de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de contágio. usando para tanto solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%.evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras atuem nesses procedimentos. Caso uma pessoa cometa um erro. O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a 10%. alguns profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas durante sessão de hemodiálise. deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser valorizado. tuberculose). entre outras.54 - . serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas primeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas (p.

todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco. . intitulada AIDS nos Serviços de Necrópsia e Velório46. evitar contato com material infectante. há ênfase no parecer da Comissão Científica. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/ 199547. Além disso.095. atendendo as peculiaridades da atividade. sempre que possível. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a exposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes. artigo 10. Recomenda-se. • Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos semicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível. Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. obrigatoriamente. morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações de biossegurança necessárias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de proteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). devem estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico. item 13.). Com relação as medidas de desinfecção. como a utilização de Precauções Universais (PU). mesa etc. O desinfetante indicado é o glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. na separação das roupas. referiu que não existe relato de veiculação de HIV a familiares. o que define a necessidade de uso de caixão lacrado. item II. A Lei Estadual 10. da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. avental e luvas de borracha (na rotina). item III.55 - . • Velório: recomenda-se sempre usar luvas. decorrente do medo de disseminação de varíola.contagiosa. para aprofundamento do tema. Os profissionais da área suja. em seu artigo 5º. A Comissão Científica de AIDS. é necessário o uso de máscara e óculos. Na ocasião. Por exemplo. por segurança e menor desgaste do material. como o lacre de caixão ou uso de “cordões de isolamento”. série AIDS–Informações. quando o falecimento decorra de moléstia infecto-contagiosa. mas admite a existência de casos de velório com caixão aberto. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadáveres necropsiados. a leitura de Manual do Ministério da Saúde. dar preferência a métodos físicos em vez de químicos. na Informação . desde que a família receba as devidas orientações. É recomendável o enxágüe com água estéril. determinava o sepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto. deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente. avental e luvas de borracha. há algumas considerações a serem feitas. para cadáveres com HIV/AIDS. deverão usar botas. papel impermeável. Tal decisão era. aventais. recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e. de 3 de maio de 1968.095. “ julga desnecessária a lacração de cadáver. substituindo o artigo 5 da Lei 10.• Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas. autopsiado ou não. iniciando-se por uma revisão da legislação. entre elas. a época. refere que deve haver preferência por uso de caixão lacrado com visor. máscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem. • Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas. Publicação do Ministério da Saúde. Um parecer técnico da Coordenação Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessárias as medidas de isolamento. profissionais da área de saúde e outros contactantes com cadáveres. folha de alumínio). Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452.

Deve ser sempre adotada quando houver riscos. lembrando as possíveis limitações científicas existentes no momento. lavanderia e laboratório. se o fato não constitui crime mais grave. Harpaz e col. deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças de pacientes para profissionais de saúde e vice-versa. o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Saúde de Outrem . Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços de saúde.Concluindo. Esteban e col. identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir de cirurgião com hepatite C crônica.56 - . lixo hospitalar. recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a família assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos para os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos de transmissão. vide anexos I. profissional portador de HBsAg. II. tendo como fonte de transmissão o contato profissional com um dentista. III e IV. estudaram um surto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portador de HBsAg. Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECÇÃO Desde a década de 70. Tal obrigação é ética e não jurídica. por exemplo. apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descritos. A presença de profissional HBeAg positivo. mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. respectivamente. de três meses a um ano. mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos. Embora não haja legislação específica sobre o assunto. aumenta o risco de transmissão 47. . Finalmente. Dessa forma. Para hepatite C.Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção. após quase 20 anos de epidemia de AIDS. Um outro caso de transmissão do HIV envolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorológico sempre que houver risco de contágio como. HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos.

CINEMÁTICA DO TRAUMA 1. (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). força e movimentos envolvidos. direção. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica. e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. química). O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais.Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta. as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel. pararias etc. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento.Princípio da Inércia. quando o carro colide. térmica. . por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado. elétrica. respondendo pela maioria das mortes por trauma. a energia total do sistema sempre permanece constante”. (Mesmo que um carro colida e pare. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética). No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia. térmica.57 - . tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. elétrica)." . Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente. Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física: . Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar. mas não pode ser criada ou destruída. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países.) Mas. mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte. esta forma de energia é transformada em outras (mecânica. a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele. o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. esta energia pode ter origens bio-físico-químicas.

A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos.58 - . Esta transferência de energia ocorre quando. assim como as demais lesões decorrentes do mesmo. Fig 4. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente. 2. sendo 2 E = energia cinética (movimento) m = massa (peso) V = velocidade Conclui-se que quanto maior a velocidade. V² . (Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também colisão de qualquer objeto. os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária. criando uma cavidade. Fases da Cinemática do Trauma Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. .colisão.Considerando que E = m. na qual o tecido retorna para a sua posição normal. corpo ou forma de energia contra o corpo humano). Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto. um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente. este fenômeno chama-se cavitação. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. Colisão e Pós. Por exemplo. mas com lesão de órgãos abdominais internos. por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado.

2. Fig 4. doenças preexistentes. (Exemplo: altura da queda. peso. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”. Quantidade de energia transmitida. fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima. calibre da arma. podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado.2. tamanho da lâmina). Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas. . Trauma Contuso x Trauma Penetrante Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto.2. condições climáticas e ainda tamanho. De acordo com o exposto. já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva.Apenas cavidade temporária Por outro lado.Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do corpo. se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante).3. rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária.59 - . São considerações importantes para o atendimento: A direção na qual a variação de energia ocorreu. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. 3. a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso).1. podem ser um corpo humano. 2. Forma com que estas forças afetaram o paciente. Por exemplo: um projétil de arma de fogo.2 – Trauma contuso . um objeto grande. e qualquer um dos objetos ou ambos. Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária. idade e sexo da vítima e/ou agressor.

é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente. a conduta será mais agressiva.60 - . 4. com possíveis lesões nos olhos. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal 4. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos. retardando o diagnóstico e conduta das mesmas. não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos. A que conhece cinemática do trauma. Com isso. Já a que não tem estes conhecimentos. Mecanismos de Lesão 4. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante.1. a relevância do movimento nos mecanismos de trauma. minimizando a morbimortalidade dos pacientes. influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes.Considerando-se portanto.1. Fig 4. podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal. o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. tem grande importância prática. saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos.1. mesmo não reconhecendo lesões externas.4 – Colisão frontal em crânio .3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate. Fig 4.

2.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal 4. como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente. rins.3. Fig 4. baço.1. mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente.61 - .4. estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica e abdominal.8 – Ações em abdome e membros inferiores . intestino delgado e grosso). Tórax e Abdômen: Durante uma colisão. Com o aumento de pressão no abdômen.6 – Colisão frontal em tórax Fig 4. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para. o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação. pode levar até a amputação da perna.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4. Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado. o movimento do corpo é suspenso.1. se não detectada. Fig 4. pode haver ruptura do diafragma. geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. com lesão de vasos que.

tórax instável. pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal. buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação. Se não houver apoio para a cabeça.10 – Colisão lateral . após a aceleração rápida. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro). Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia. além de contusão pulmonar.3. como no mecanismo de colisão frontal. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira. Pela projeção da porta para o interior. o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para a frente. pondo em risco a vida da vítima. o socorrista ficará atento a essa possibilidade e. Fig 4. comprimindo o passageiro. 4.62 - .A energia do impacto do joelho contra o painel. se transmitida. Geralmente. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral. que sofrerá lesões por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. haveria fratura de costelas pelo lado da colisão.9 – Colisão traseira . a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança a frente. Fig 4. Recebendo o impacto no tórax. ruptura de fígado ou baço. na cena do acidente. causando deslocamento no sentido do Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso. causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril.2. assim como tudo o que está em contato com ela.risco de trauma cervical 4.

Cinto de Segurança Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontos Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança. Entre as vítimas que não vão a óbito. as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade.4. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança).10 – Capotamento A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. . Assim. todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados. 4. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral.63 - . considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos. grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves. Estas têm seis vezes mais chances de morrer. e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical. Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. além da probabilidade de trauma de coluna vertebral.5. a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal.A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur. a situação geralmente é grave. resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. forçando-o medialmente. Fig 4. predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si. principalmente entre cabeças e ombros. Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento. assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. em retroperitônio. 4.

6. as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança. o air bag absorve a energia lentamente. – O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento. aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida. com leve inclinação das costas – Bebê conforto Cadeirinha de segurança De 13 a 18 Kg ou até 4 anos de idade.64 - . na colisão traseira. Voltada para frente na posição vertical Cadeirinha de segurança Assento de elevação De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade se altura inferior a 1. seguramente. – Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO Fonte: DETRAN-PR 4. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo. – Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo. "Airbag" Bastante útil na colisão frontal. no capotamento e tampouco numa segunda colisão. Não registra grande benefício na colisão lateral. visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto. e não deve mover mais que 2 cm para os lados após a fixação.45 m No banco traseiro com cinto de 3 pontos Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada. . e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças Peso & Idade Posição Equipamento Bebê conforto Até 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veículo. o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo.Ainda assim.

o ponto de impacto determina a lesão. Numa colisão frontal contra um objeto.17 – Acidentes com motocicletas. . Nos casos de colisão com ejeção do motociclista.Fig 4. 4. Fig 4.16 – Cinto de três pontos e Airbag O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança. Como nos automobilísticos.15 – Ação do Airbag Fig 4. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom. geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula. O uso do capacete previne lesões de face e crânio. tórax e abdômen. a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o guidom.65 - . Na colisão lateral do motociclista. esperando-se trauma de cabeça. irradiando-se a energia para o resto do corpo. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos. pode ocorrer fratura bilateral de fêmur.7.

4.Tronco lançado contra o capô do veículo. Fig 4. conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula. com Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento.Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto possibilidade de trauma de coluna cervical. de pelve e terço superior de fêmur. na tentativa de se proteger. Exemplos: gramado. o socorrista deve determinar se. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas. No atendimento as vítimas de queda. Como a velocidade na queda predispõem a lesões mais graves.4. o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado.18 – Atropelamento. abdômen e coluna vertebral. Na avaliação da cena do acidente. A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento. . as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. as vezes atingindo coxa e quadril. devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade. Por outro lado. aumenta .9. . na cabeça. Seguem trauma de tórax. após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo.Tipo de superfície com que a vítima colidiu.8. o socorrista deve conhecer: . . . pelo fato de ser menor em altura. Quedas Na criança.cabeça e face. concreto etc. ele se vira de costas para o veículo. trauma de tórax.. grandes alturas .Altura da queda.Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto. logo. é importante conhecer sua idade. traumatismo craniano.Impacto inicial nas pernas. as crianças encaram o veículo atropelador de frente.66 com a altura. Existem três fases no atropelamento: . pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças.

perfuração de órgãos do aparelho digestivo. O socorrista. Se a vítima apóia as mãos na queda. haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo. A explosão tem três fases: Causada pela onda de pressãoproveniente da explosão. antes relacionadas somente aos períodos de guerra. lojas de fogos de artifício. sempre atento a essas possibilidades. Conforme a altura. Traumas Penetrantes 5. Assim. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas. das extremidades ser removida em . fraturas. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés. lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax. no atendimento pré. verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar. deduzir as lesões relacionadas. Elas são aparentes e muito similares aquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. da extensão da lâmina e do ângulo de penetração. atinge articularmente órgãos ocos ou contendo ar.Como referência. como pulmões e aparelho gastrointestinal. 5. só devendo ambiente hospitalar. No terceiro momento. sim. pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo. o que contém hemorragias. visto acontecerem em refinarias. estaleiros. considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima. A vítima morre sem que se observem lesões externas. conseqüentemente. Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão. ossos longos e quadril. imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. pneumotórax. cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões. pela explosão de botijões de gás. as pernas são as próximas partes a absorver a energia .fratura de tornozelos. indústrias. cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo. não remover o objeto e. acontece fratura bilateral de calcâneos.67 - . É fundamental.10. e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal.1. minas e também em domicílios. Se a vítima é lançada contra um objeto. espera-se fratura de punho. Podem ocorrer sangramento pulmonar. A lâmina pode estar promovendo compressão vasculares. Após os pés. queimaduras e perfurações. é possível encontrar lace rações. estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado. podem penetrar o abdômen. 4.hospitalar de ferimentos por arma branca.

Armas de alta e de baixa velocidade . Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades. que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular. o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma. .19 – Lesão por arma branca.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.38.68 - . incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação.2. seu calibre e a distância de onde foi disparada.usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre. cônico ou pontiagudo. Fig 4.Fig 4. Calibre . 5. Munição .diâmetro interno do tambor. formato arredondado.as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais.20 – Revolver calibre . dependendo da área de impacto. Fig 4. chato. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo. embora também causem ferimentos letais.

Giro . sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados. ser identificada se a vítima Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil.o dano produzido é proporcional a densidade do tecido. maior a lesão produzida. Tamanho do projétil .Fatores que contribuem para o dano tecidual.projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasião do impacto.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior.quanto maior o projétil. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados.o giro do projétil amplia seu poder de destruição. sofrem mais danos do que os menos densos. considerando os orifícios de entrada e saída. ampliando a área de destruição. maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração. Densidade dos tecidos atingidos .69 - . Ferida de entrada: Geralmente óbvia. . ao percorrer o corpo. músculos e fígado. lembrando que. pode não não for completamente despida e examinada. resultando no comprometimento de superfície maior.quanto mais próximo o disparo. Projétil com jaqueta . como ossos. Órgãos altamente densos. a trajetória da bala nem sempre será retilínea. Desvio . Distância do tiro . devido a sua fragmentação ou a de ossos.o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo. Fig 4. Deformidade do projétil .a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil.

Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves.Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. criando imensa pressão nos tecidos. A alta velocidade produz prejuízos a distância. com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria. como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato.70 - . Nesse caso. . sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar. transportá-Io rapidamente ao hospital. tórax e abdômen. principalmente se o ferimento atingir cabeça. Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo. a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala.

tal sua gravidade. Poucos sobrevivem a estas lesões. Dentre os traumatizados. assim distribuídos: O primeiro pico de morte. O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico. subdurais. exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”). sepse e falência de órgãos. mas que garantem a preservação da vida. exame primário(ABCs). . O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer traumatizado. Assim.000 mortes anuais conseqüentes ao trauma e um número três vezes maior de pessoas. Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos. Ele consiste de preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-hospitalar). No trauma não se pode perder tempo. aorta e grandes vasos. São pacientes potencialmente salváveis.AVALIAÇÃO DA CENA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA VÍTIMA ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTRODUÇÃO O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar o segundo lugar como causa geral de óbito. deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support Program). O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. hemopneumotórax. ocorrem 130. abaixo descrito. O terceiro pico ocorre dias após o trauma. para se salvar o maior número de vidas. seguidas das lesões dos vasos abdominais. os tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. tronco cerebral. considerando-se as peculiaridades fisiopatológicas de cada um deles. Nestes. cervicais e torácicos.71 - . diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes. incluindo sua locomoção. ruptura de víscera maciça abdominal. No Brasil. predominam as lesões vasculares periféricas. reanimação. A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos. a abordagem do traumatizado multissistêmico. Pois. fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. Portanto. as vítimas de trauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadores de outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. em centros avançados ou zonas rurais. desempenham papel decisivo em sua recuperação. grávida ou idoso. monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo. Nesta etapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais. triagem. todos os que atendem o traumatizado. ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são devidos à laceração do cérebro. fica com seqüelas. desde o atendimento no local do trauma à sua alta hospitalar. Outrora conhecido como politraumatizado. como é comum no Brasil. coração. medula espinhal alta. onde a conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital. Geralmente são óbitos secundários às infecções. um número significativo apresenta lesão vascular associada. inclusive criança. principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso.

4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. 1. . 7. O que aconteceu contigo?” 1. (nome).2. Em uma colisão entre dois veículos. Deve ser rápido. lateral.1. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente. 3) Abordagem secundária.. o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4). a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança. assegurando a vítima maiores chances de sobrevida. diz: “Eu sou o. traseira). De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima. e estou aqui para te ajudar. garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da posição inicial e. a das vítimas e a dos demais presentes. O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena.72 - . do SAMU.ATENDIMENTO INICIAL O objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. avaliar o tipo de colisão (frontal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta. 2) Abordagem primária. veículos. o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência.. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito. Fig.1 .Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. observando e colhendo informações pertinentes. tocando-lhe o ombro do lado oposto. por exemplo. organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados. Controle de Cena 1.

Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação. especializado neste atendimento. se faz uma história objetiva.Incapacidade: avaliação do estado neurológico E . porém prevenir a hipotermia O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos. No exame secundário. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal.envolvidos. O exame primário consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida. . danos nos veículos.Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais próximo. num tempo que não ultrapasse 2 a 5 minutos: A . a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. EXAME PRIMÁRIO Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da vida. de preferência.2 . Etapa que só deve ser feita quando o exame primário primária tiver sido completado. e funcionamento eficiente da radiologia e laboratório.Exposição: despir completamente o paciente. Esta etapa é resumida pela frase “tubos e dedos em todos os orifícios”.73 - . posição dos veículos e das vítimas. Aqui também são solicitados os especialistas. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão.Respiração e ventilação C .Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical B . exame da cabeça aos pés. desde material de intubação. Na etapa intra -hospitalar. número de vítimas. seguindo o roteiro ABCs do ATLS. recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber o traumatizado. testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. controle do choque e hemorragias externas. não ultrapassando 5 a 10 minutos. etc. 7. O tratamento definitivo acontece na sala de operações e unidade de terapia intensiva. seguindo um roteiro mnemônico.Fig. A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas.Circulação com controle da hemorragia D . soluções cristalóides.

Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na permeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical.74 - . as duas mãos do examinador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente. podemos passar para o item B. O levantamento do queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula. elevando-a com conseqüente anteriorização do mento. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical.Avaliação de vias aéreas. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL Fig. . Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. são potencialmente portadores de trauma cervical. suporte ventilatório e prevenção de aspiração. As causas comuns de obstrução das vias aéreas são: sangue. “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula. visto que todo traumatizado multissistêmico. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais. abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir na cavidade oral e orofaringe. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada. traumas de pescoço por ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução das vias aéreas. por colar. não excluída. pode ser feita pelas manobras de “chin lift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula). Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e consequente obstrução de vias aéreas. Na outra manobra. Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas perguntas. A desobstrução das vias aéreas. O polegar desta mão. quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros superiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”. queda da língua. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação endotraqueal para oxigenação adequada.4 . A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e ortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências. oclusão do hipofaringe. vômitos. A agitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia. introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação com ambu. 7. tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membros da equipe de trauma.A. que deve permanecer em posição neutra. Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a primeira medida a ser adotada. corpos estranhos. hiperflexão ou rotação da cabeça e pescoço do paciente. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até que se prove sua integridade. dentes. principalmente os portadores de lesões acima das clavículas.

porque não exige hiperextensão do pescoço. que dá oxigenação por 10’ e fazse nova tentativa de intubação com calma e segurança. ventila-se o paciente por dois minutos. para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado.Avaliação da respiração – ver. traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação. quando necessitar inspirar novamente. no entanto o que determina a melhor via para intubação é a experiência do médico. Apnéia. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos. Nas suspeitas de lesões da coluna cervical.5 . 7. por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de traqueostomia. o seguinte: o médico inspira profundamente e inicia a intubação. incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de oxigênio. ouvir e sentir. Reiniciar outra tentativa de intubação. retira-se a sonda. comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são indicações para instalação de via aérea definitiva. incisando-se a pele e membrana cricotireoideia. principalmente se houver necessidade de ventilação assistida.75 - . fraturas de base de crânio e face contra indicam a intubação nasotraqueal. porque nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve ser utilizada por mais de 72 horas. Neste caso. Outra possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica. A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na traquéia. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO Fig. B. Também pode-se tomar como referência. são utilizados os seguintes métodos: intubação orotraqueal. via endovenosa). a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal. A traqueostomia só deve ser realizada no centro cirúrgico. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na determinação da necessidade de via aérea definitiva. Na impossibilidade de intubação realiza-se uma cricotiroidostomia por punção. tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg. A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a vigília constante do traumatizado. em condições adequadas. Às vezes é necessário algum grau de sedação com relaxantes musculares. interrompe o ato e ventila outra vez o doente. nasotraqueal e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica.Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva. cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia. . Os estados de apnéia.

ausência do murmúrio vesicular unilateral. contusões. quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo. decorrente do trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação. funcionando como uma válvula. quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede. a apresentação clínica é com choque hipovolêmico. Em seguida sutura-se a lesão.76 - . reexpansão pulmonar. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta hipótese excluída. A reposição volêmica deve ser cautelosa e adequada. Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor. No hemotórax maciço. enfisema subcutâneo. A toracotomia exploradora está indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora. ferimentos penetrantes. institui-se a ventilação mecânica assistida. A conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. Muitos necessitam de drenagem torácica. traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto. brônquios. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante. Nos casos de tamponamento cardíaco. oriundo do pulmão. ausência ou redução do murmúrio vesicular. percussão e ausculta. dilatação das veias do pescoço. O ATLS sugere que se deixe um dos lados do curativo livre. da desobstrução e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. as principais manifestações clínicas são a tríade clássica de Beck: hipotensão arterial. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco. veias do pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas cardíacas. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato. Os meios clássicos de exame torácico como: inspeção. enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia. e macicez à percussão. com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. com inserção de agulha calibrosa no espaço pleural. são utilizadas para diagnóstico imediato. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. ventilação adequada e reposição volêmica. Se necessário. O pneumotórax aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da traquéia. . pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar. Ao quadro clínico se associam: hemotórax. angústia respiratória. O tratamento antecede a radiografia. enquanto se procede a drenagem torácica por entrada distinta do ferimento. Se positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma. distensão das veias do pescoço e frequência respiratória. e o tórax instável. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Crepitação. uso dos músculos da respiração. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser encontrados. que se fecha na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua saída. para evitar um pneumotórax hipertensivo. O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas.O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo. palpação. procura-se assegurar uma boa ventilação. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar. cianose e hipotensão. fraturas de três ou mais arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal.Vencida a primeira etapa. pneumotórax aberto. superior a 1500ml. O pneumotórax hipertensivo. desvio da traquéia são detectados à palpação. A percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular.

não respondem à reposição volêmica. em torno de 50bat/min. repete-se o cristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. ruptura diafragmática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: couro cabeludo. No traumatizado. As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dos ferimentos.77 - . O controle da reposição adequada de volume tem no fluxo urinário seu monitor. É útil lembrar que portadores de marcapasso.Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. . Contra -indicado no edema pulmonar. no total de 2000ml para um adulto médio e crianças 20ml/kg. A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides. Aquecimento externo. pescoço. O nível de consciência. A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinças hemostáticas deve ficar restrito ao centro cirúrgico. A hipotermia deve ser combatida. preferencialmente Ringer Lactato ou soro fisiológico isotônico. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. Acidose hiperclorêmica pode ser conseqüência do soro fisiológico em pacientes com função renal comprometida. bloqueadores dos canais de cálcio. Estaria indicado na estabilização e controle de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominal com grave hipovolemia em direção à sua resolução. digoxina. o uso de torniquetes está abolido. Se não houver resposta satisfatória. ainda que a perda de volume tenha sido importante. O dispositivo pneumático antichoque (PASG) com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento da resistência vascular periférica e da pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. 7. pacientes em uso de betabloqueadores. mantendo baixa frequência cardíaca. utilizando-se solução cristalóide a 39º ou circulação extracorpórea.6 . A reposição deve ser segundo a classificação do choque hipovolêmico apresentado. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA Fig. além da elucidação diagnóstica. pulso acima de 120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianças.C. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar. face. porque pacientes que estão em choque hemorrágico acompanhado da mesma. extremidades superiores e lesão torácica. podem mesmo em choque. A temperatura corporal é muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial. gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem a hipotensão e a hipotermia do traumatizado. Não havendo esta resposta. Até o reaquecimento central com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode ser necessário. Deve-se preveni-la e evitá-la. apresentar-se com baixa frequência. significa choque hipovolêmico. frequência do pulso periférico e cor da pele são três parâmetros para avaliação imediata do estado circulatório. a reanimação está inadequada e nova reposição se faz necessário.

9 . É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios.socóricas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose. 7. para acesso a veias centrais.Pupilas de tamanhos desiguais (ani. está abolido no traumatizado nesta fase. 7.Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos.Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas).3 .Avaliação das pupilas quanto a reação a luz. Fig. Utiliza-se na punção periférica um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G. Deve-se evitar puncionar no lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante. Retirando a pressão. O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa) fica a critério da experiência do médico.A punção da veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical. vias aéreas e procedimentos torácicos. O acesso venoso por punção. a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. 7.78 - . .7 . no braço ou antebraço. 7. Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO Fig. D. de acordo com o caso.O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas. passando a coloração de rosada para pálida. Fig. A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em membro superior e inferior na presença de lesões precordiais.8 . Fig.

identificará sangramentos ocultos precocemente. Resposta ao estímulo verbal P. Sondas urinárias e gástricas A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação. MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitos hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil. Em ambas as sondagens devemos nos lembrar das contra -indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio. aspirações. temperatura corpórea e débito urinário. O ar condicionado não deve ficar ligado. . Nela estão incluídos: oxigenação e ventilação. o qual é importante marcador da volemia e do estado de perfusão renal. são importantes nesta etapa. nem por isso um atendimento de qualidade pode deixar de ser prestado. Álcool. realiza-se uma breve avaliação neurológica para verificar o nível de consciência do paciente. Só responde a dor U. pressão arterial. REANIMAÇÃO A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. e monitoração. E. mesmo limitado aos dados clínicos. Oximetria de pulso Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação do oxigênio. cortando-se ou rasgando-se a roupa sem mobilizá-lo. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. tamanho das pupilas e sua reação. A. alerta V. outras drogas. verificando-se os parâmetros fisiológicos como: frequência do pulso. quer no exame primário ou secundário. Constitui-se em método valioso não invasivo na reanimação. pressão de pulso. prótese ocular e trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar. tratamento do choque. Vigilante. Periodicamente devem ser reavaliados. a colheita da urina para exame em laboratório.79 - . Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação.No final do exame primário. Não responde a qualquer estímulo A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja estabilizado. EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE O paciente deve ficar totalmente despido. O ATLS determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU. frequência respiratória. fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administração e uso de cobertores aquecidos. Ambiente aquecido. O cateter urinário possibilita a medição do débito urinário. e identifica sangramentos nas lesões do Trato digestivo alto ou sangue deglutido. A sondagem nasogástrica previne distensões gástricas. Além disso. ativo. continuação do tratamento das lesões graves identificadas no primeiro exame.

O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou o lavado peritoneal são importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos que poderão exigir tratamento cirúrgico imediato. Nos Serviços onde isso não é possível. 7.80 - . deve ser realizada em todo traumatizado. É preferível que essas radiografias sejam realizadas por aparelho portátil de raios X.Exame segmentar da cabeça.11 . Fig. A hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia. 7.10 . o traumatizado só pode ser transferido para a sala de radiografias se estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado para assisti-lo. A atividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco. condução aberrante ou extrasístoles. na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimação. Através do mesmo. os exames radiológicos indispensáveis devem ser realizados. tórax e pelve em incidência ânteroposterior (AP).Radiografias e Procedimentos diagnósticos Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja decisivo para salvar o paciente. Em mulheres grávidas traumatizadas. podemos identificar pneumotórax e hemopericárdio. sensibilidade baixa para lesões que não geram líquido intraperitoneal e é prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais. além de hemorragias. EXAME SECUNDÁRIO Fig. Socorrista verifica se há hematoma retroauricular. Monitoração eletrocardiográfica Sempre que possível. pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente às seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo até T1. Outras radiografias são acrescentadas de acordo com cada caso. Suas desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realiza o exame. Em muitos centros este exame antecede a paracentese ou lavado peritoneal. . Hipotermia importante também provoca arritmias. com o objetivo de identificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso.Exame segmentar do pescoço.

Exame segmentar do abdômen. 7. 7.13 . 7. Fig. 7.12 .15 .17 .Teste de mobilidade passiva. 7. 7.16 . Fig. .Fig. Fig.Palpação dos membros inferiores.81 - .14 .Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores. Fig. Fig.Exame segmentar do quadril.Exame segmentar do tórax.

são evitadas e podem influenciar na resposta ao choque. importantes. Os procedimentos especiais de imagem e exames laboratoriais são realizados nesta etapa. digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser a causa que atravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estão hipovolêmicos. Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. Passado médico/prenhez L. Sugere-se também seguir um roteiro mnemônico para uma história eficiente.18 .82 - . 7. Eventos e ambiente relacionados ao trauma Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a família pode informar sobre medicações que lhe causaram reações adversas. Líquidos e refeição recente E. O trauma pode ser fechado ou aberto(penetrante). Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés. Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. HISTÓRIA Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente. incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios. porque conhecidas. O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver se completado. Ao retornar a A vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal. . Medicamentos de uso habitual P. Sopros cardíacos em traumatizados com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dão outro significado no traumatizado com murmúrio cardíaco sem esse passado.19 . A imunidade em relação ao tétano deve ser pesquisada.Exame segmentar do dorso. sofre rolamento de 90° lateral. familiares ou quem ofereceu atendimento pré-hospitalar. Alergias M.Exame segmentar dos membros superiores. a reanimação iniciada e as funções vitais reavaliadas.Fig. com a sigla AMPLE. O estado do doente depende do mecanismo do trauma. A. Vítima Fig. 7. Betabloqueadores. As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões no traumatizado.

o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros traumatismos fechados ou penetrantes. Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e os Serviços Médicos com orientações na conduta. trauma ocular. Nos casos de ejeção do veículo. massa e velocidade do projétil (energia cinética disprendida). consequente a incêndio de automóvel. químicos). pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luva fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade. O conhecimento das substâncias que mantiveram o fogo (plásticos. trauma cardíaco e de aorta. As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas. ejeção da vítima do veículo sugerem a gravidade que se espera encontrar. região do corpo lesada. que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame. No trauma penetrante. Os pacientes que não tiverem condições de se proteger podem apresentar considerável perda de calor em temperaturas de 15 a 20ºC. escalpo. no trabalho ou lazer. A lesão da coluna cervical está associada ao impacto posterior. passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro. explosões. corpos estranhos (fragmentos de areia. pois muitas vezes.O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos. solicitando-se a leitura de alguma parte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alterações da sua capacidade visual diária. ou se houve inalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente. essas mesmas lesões podem ocorrer. Nos pedestres. de fogo ou objetos perfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respectivamente: distância da pessoa atingida em relação à arma. EXAME FÍSICO Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. direção do impacto. porém são mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações do fêmur e joelho. Nos impactos laterais. vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. para diminuir o desconforto do tamponamento posterior. qualquer lesão é possível e depende não só do impacto. em tantas quantas tenham sido divididas a lesão. as lesões mais comuns são as fraturas da extremidade inferior. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior. Se for capaz de ler com ambos os olhos. que mantendo-se tracionado cessará o sangramento ou permitirá seu controle. O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos. iniciamos pelo segmento cefálico. estado do automóvel. interrelação dos órgãos e trajetória do projétil. se não houver proteção eficiente às hipotermias. quedas. lesão de coluna cervical. Impactos frontais costumam causar tórax flácido. uma lesão grave está afastada. examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas. Em caso de queimaduras. decorrente de lesões por arma branca. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou não fotoreagentes. permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes. o sangramento é intenso e pode levar ao choque.Observar se há hifemas. facilmente poderá verificada. Neste caso. Com mãos enluvadadas. mas como o paciente cai e da velocidade envolvida. como se fora uma sonda de Foley. Em sangramentos nasais anteriores a compressão pode estancá-lo. colisões. Acuidade visual. atividade diminuída. vasodilatação por álcool ou drogas. . se estiverem com roupas úmidas. se o local era aberto ou fechado. Na emergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas. após ter sido introduzido até o cavum. queda de fragmentos incandescentes. tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com agressões pôr arma de fogo ou arma branca. Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”. trauma craniano e tronco. a sutura deve ser feita dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o sangramento.83 - . toxinas e radiações.

suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta torácica. Hematomas expansivos sobre trajetos da carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. hérnia diafragmática traumática. Devido a essas relações. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares e mandíbula. desvio da sonda nasogástrica para o lado direito. sinal de Battle Se o sangramento e a respiração estiverem sob controle. a suspeita é reforçada. hipertimpanismo à percussão e sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca. Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o teste do duplo anel. em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face.84 - . estas lesões podem aguardar o tratamento assistido por especialistas. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica para lesão de aorta. porque o doente também refere dor nessa região. Fratura de terço médio da face é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos centrais ou o palato. procurando deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea). No pescoço. esôfago ou pulmão e a exploração cirúrgica está indicada. crepitação e dor à palpação. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx do pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea. ar subdiafragmático extravisceral (pneumoperitônio). As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas. Abdômen . que podem interferir na ventilação devido a dor. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos. pequenos sopros. mas na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída. sugerem lesão de tecidos moles ou fraturas de costelas. As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudo contrastados. O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica. contusões ou ferimentos na base do tórax podem envolver baço. enfisema mediastinal. Quando o Rx de tórax mostra alargamento do mediastino. Na presença de déficit neurológico. este se localiza no centro e um ou mais anéis claros se formam ao redor.Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face. fígado e rins. endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas. . ausência de integridade do diafragma. Pequenos hematomas estáveis podem ter melhor evolução com arteriografia.deve ser reexaminado para se diagnosticar as lesões despercebidas no exame primário e reanimação. A otoliquorréia sugere fratura de base de crânio. O otoscópio é empregado para examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. rastreando deformidades nas contusões.qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita de lesões de vísceras abdominais afastada. Em lesões do ouvido médio. Inspeciona-se. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro. que são o motivo principal da reanimação. Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal. supõe-se sejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. Tórax . a acuidade auditiva é determinada eletivamente. Havendo líquor misturado ao sangue. As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. o retroperitônio e o compartimento pélvico. Fraturas de base de crânio apresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. árvore traqueobrônquica. O importante é diagnosticar se há abdome agudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada. pois muitos pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos. Imobiliza-se até que se trate ou afaste essa possibilidade. Dor à compressão torácica. lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca perfurada.

Crepitação e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem a presença de fraturas. equipamento especializado. pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante. e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente. mas causam grandes hematomas retroperitoneais. Crianças se beneficiam muito com esse método. tumefação e ferimento aberto. porém é método de grande valia no trauma abdominal. alcoolizados. não exige grande treinamento. mais pessoal.85 - . e tempo para realização. elevando a falsa positividade do lavado peritoneal para 15%. inconscientes. exceto em pequenos trajetos superficiais. No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial transitório do sangramento oriundo dessas fraturas. Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis. de acordo com cada caso. A paracentese continua como exame importante em Serviços menos sofisticados ou carentes de pessoal. Nos ferimentos tangenciais. Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar de embolização. No indício de fratura óssea ou lesões das articulações. Mais fácil de ser realizada do que o lavado. porém uma avaliação clínica criteriosa. preferencialmente um cirurgião. quando é possível tratamento conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. edema e mobilidade anormal. Os exames devem ser repetidos pelo mesmo médico. drogados. porém suas características continuam válidas: método de fácil execução. Lesões por arma branca no flanco ou nas costas em pacientes assintomáticos. cavidade pleural e recessos peritoneais. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadas por radiografias abdominais em PA e perfil. Pacientes obnubilados. pois gasta apenas 5 minutos para realização de exames. pois carece transporte do paciente. O ultra-som portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico. enquanto a TC convencional dispende em torno de 30 minutos.Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. encontrará a melhor conduta. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais. exames físicos repetidos. Deve ser realizado pelos próprios médicos da emergência treinados. à busca de deformidade grosseira. devem ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil. Não necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. Na dúvida. Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes na cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. . com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta. Todas as articulações também devem ser avaliadas quanto à dor. facilmente identificáveis. exame que pode ser realizado na própria sala de atendimento. Lesões por arma branca (faca. estudos contrastados etc. para diagnosticar qualquer alteração precoce. a avaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomias desnecessárias. Sua negatividade não exclui lesão visceral. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. punhal) na parede abdominal anterior devem ser exploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal. podem ser evoluídos com exploração local. Sua eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. A punção abdominal saiu de moda. a conduta deve ser imobilização. AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E VASCULAR PERIFÉRICA A inspeção inclui os pés e mãos. Em quaisquer circunstâncias a possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe.

lesões de medula e fraturas com afundamento craniano. fotoreagentes ou não. indicam exploração cirúrgica.Escala de coma de Glasgow . ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1 . O déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar. reexaminam-se as pupilas. Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural). Observase a função dos nervos cranianos. pensar imediatamente em possível lesão vascular. Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada. para prevenir amputação de membros. sem aguardar a presença do neurocirurgião para instalá-los. uma TC está indicada.86 - . grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausência de lesões. aplica-se a Escala de Coma de Glasgow. imobiliza-se a coluna. seja o déficit neurológico uni ou bilateral. o parecer do neurocirurgião deve ser precoce. coordenação motora e funcional. Em assimetria de pulso. Tabela 1 . Na ausência ou diminuição dos pulsos. O melhor escore é 15 e o pior 3. comparada à extremidade oposta.tabela 1.Abertura ocular Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Nenhum 1 2 – Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreendidos 2 Nenhum 1 3 – Melhor resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Não localiza dor 4 Flexão (dor) 3 Extensão (dor) 2 Nenhuma 1 TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida). na avaliação secundária. se estão isocóricas. anisocóricas. reflexos. nível de consciência. Agora. ausência de pulso após redução de fratura ou nos ferimentos. As condições de hematoma em expansão. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Na avaliação primária. oxigenação e tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. Nas anormalidades. Nesses casos. o diagnóstico de lesão vascular deve ser colocado até prova em contrário. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação de lesões vasculares na urgência. um breve exame neurológico é realizado: verificam-se as pupilas.A avaliação do estado neurovascular é decisivo.

reposição volêmica por acesso venoso adequado. devemos assegurar: manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suporte ventilatório nos casos de TCE graves. facilitando as reavaliações do plantão sucessor. ficar na expectativa de que a qualquer instante poderá surgir uma intercorrência que necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial. No alívio da dor. principalmente os que têm origem no átrio. e débito urinário. devendo o mesmo ser submetido a reavaliações periódicas. Os projéteis devem ser guardados. . não costumam iniciar com quadro clínico evidente. TRANSFERÊNCIA Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem ser transferidos. que paulatinamente estão sendo instaladas em todo o território nacional. opiáceos. considerando-se a conveniência da transferência e a existência de vagas. analgésicos potentes ou seus sucedâneos devem ser evitados. A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferência pelo mesmo médico. A transferência é um ato de responsabilidade médica. monitorização contínua dos sinais vitais. Ao transferir o paciente. Orifícios de entrada e saída dos projéteis devem ser descritos. relata -se o caso de pacientes com exame neurológico normal e desenvolvimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesia contralateral.87 - . Internado o paciente. se o doente já tiver sido avaliado por cirurgião de trauma. Exceto. para permitir seguimento adequado do paciente. Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. imobilização da coluna se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso. a reavaliação deve ser constante e qualquer alteração precocemente diagnosticada e tratada. lesões por arma branca. controle das hemorragias externas. Além das implicações médico-legais. das extremidades inferiores. imobilização provisória e limpeza das fraturas. registros de violência doméstica em crianças. O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente. notificados no prontuário com data e hora. causam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. sugerindo um hematoma extradural agudo. porque mascaram sinais neurológicos e abdominais. horas depois do trauma. A síndrome compartimental. pode se manifestar com manifestações de aumento da dor na perna. e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. antes do tratamento definitivo ou transferência. contusões por espancamentos. PRONTUÁRIO MÉDICO Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados. Entre os quadros que podem advir. mulheres e idosos etc. Tamponamento cardíaco. com novas informações sobre doenças anteriores pessoais ou familiares. Geralmente são encaminhados com relatório médico do procedimento realizado. Nos jovens e atletas a hemorragia intraperitoneal só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias. que são monitoradas por uma central de regulação de leitos. TRATAMENTO DEFINITIVO O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o escolhido para receber o paciente. Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas na evolução do ratamento do traumatizado. e medicações utilizadas a fim de que seja dada a seqüência do tratamento.REAVALIAÇÃO Durante todas as fases do tratamento do traumatizado.

proporcionando a entrada de ar filtrado. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores: 1.1 .1. a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos. 8. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz). Vias Aéreas Inferiores:    Laringe. Faringe (Nasofaringe.Vias aéreas. Cavidade oral (boca). assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório.). participando assim do processo da respiração. Traquéia.2. aquecido e rico em oxigênio. Pulmões/alvéolos pulmonares. a nasofaringe é exclusivamente via aérea. 1.e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas 1. Brônquios/bronquíolos. orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa. exceto pela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula . Destas três.88 - . Aspectos Anatômicos e Funcionais As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares). Fig.

8.Fig. de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar.Vias aéreas superiores. após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local. com a epiglote. se estiverem comprometidas.89 - . Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia. 8. Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo. 2.3 . estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores. .2 .Vias aéreas inferiores. iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). prestar suporte básico e avançado de vida. As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe. Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que. Fig.

2. sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.1. e/ou broncoaspiração de dentes fraturados. fragmentos dentários. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas. 2. . provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal. choque ou situações clínicas. como ferimentos e fraturas. Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores. causando sangramento em seu interior. 2. Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência. principalmente em se tratando de vítima inconsciente. alimentos. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos. despercebendo-se de alterações nas vias aéreas.2. balas. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico. Causas 3. não exigindo inicialmente qualquer equipamento. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições. impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração. chicletes e balas.3. Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias. a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 3.4. sendo os principais os enumerados a seguir: 2.1. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares.1. chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis. impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução.Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária.1. compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica.90 - . Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas. 3. sendo a carne a causa mais comum.

Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento.2. ruídos respiratórios estridentes ou gementes. Neste último caso. a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos.91 - .) e causas infecciosas (epiglotite). preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente. repentinamente. Na parcial.2. Pode demonstrar sinais de asfixia. tornando-se cianótica e inconsciente. apesar dos sibilos entre as tossidas. 3. chiado e náusea. apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. A pronta ação é urgente. Outras causas freqüentes são alimentos (balas. Em adultos. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado. chicletes.1. Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse. possivelmente. Neste ponto. Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica. 3. cianose e perda de consciência.2. etc. a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar. fica incapaz de falar ou tossir. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória. . respiração ruidosa. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca. 3. pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. agarrando o pescoço. encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios. dificuldade respiratória acentuada e. caso em que poderá tossir fortemente. Se essa obstrução se tornar completa. iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total. Causas de OVACE em Crianças Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorrespiratória. O socorrista deve estar atento. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e. ocorre agravamento da dificuldade respiratória. A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave).1.A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa. sem razão aparente. sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. cianose.

trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral. com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores.4 . rapidamente. devemos suspeitar imediatamente de OVACE. Tratando-se de criança. a morte. 8. Desobstrução de Vias Aéreas Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos.1. como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar. deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. havendo a necessidade da manobra. . Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida.Vítima agarrando o pescoço. Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas. acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar. 3. suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto. 4. Obstrução por Líquido 4.1. esta deverá ser realizada com controle cervical manual. 4.92 - . ocorrerá a perda de consciência e.2. Rolamento de 90º Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco.Fig.ainda sem intervenção do socorrista.2. conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução).Estando a vítima na cena do acidente. sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua). ou seja.1. Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e.

1. Fig. evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente. alternando-a com o suporte ventilatório.Estando a vítima já imobilizada em tábua. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas.Rolamento de 90º com um socorrista. 4. . Cuidado ao utilizar cateteres duros. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe. Remoção Manual Durante a avaliação das vias aéreas. com movimentos rotatórios do cateter. Em alguns casos. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas. mediante uso de aspiradores portáteis.5 .2. um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez. Somente remover o material que cause obstrução se for visível. pelo uso de aspiradores fixos. utilizar um tubo em "V" ou ''T'. 4. mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis. Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente. enquanto houver material a ser aspirado. a menos que a vítima esteja inconsciente. através de sondas de aspiração de vários diâmetros.2. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito. o socorrista pode visualizar corpos estranhos. causando a obstrução completa.1. A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado. Obstrução por Sólido 4. ou no interior da ambulância.É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas.2. para evitar trauma da laringe. Quando aspirando a boca ou a faringe. proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua. 8. especialmente envolvendo crianças e lactentes. Para a sucção traqueal. passíveis de remoção digital.93 - . A inserção pode ser continuada lentamente.

1.pulmonar.Fig. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas.2.2. Compressão Abdominal Também chamada manobra de Heimlich. consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen. afastando as pernas. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen. está contra-indicada a procura do material com os dedos. e posicionar uma entre as pernas da vítima. Estando o corpo estranho mais aprofundado. A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”. existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax).94 - .2. abraçando-a em torno do abdômen.2. 8. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. ampliar sua base de sustentação.Avaliação de vias aéreas.6 . Em recémnato e lactente. . Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas: 4. 4. se não. pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea. deslocar e retirar o corpo estranho. aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível. por quatro vezes. Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio. 3) Estando a vítima em pé.

2) Ajoelhar-se ao lado da vítima.8 . Socorrista evita-lhe a queda. Fig.7 . Vítima consciente e em pé.95 - . 8. Fig. ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas.Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal. com seus Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. mantendo as mãos sobre.Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). 8. 3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima. .postas.

2. apêndice xifóide. 8. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima. abraçando-a em torno do tórax. Fig. logo acima do apêndice xifóide. ampliar sua base de sustentação.9 . por quatro vezes. como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo.96 - . 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno. Compressão Torácica A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contraindicada. Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal.2. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. . acima do 3) Estando a vítima em pé.Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich. 4. afastando as pernas. e posicionar uma entre as pernas da vítima. 3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar RCP. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para. caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas.2.4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno. dar início ás compressões torácicas.

mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco.3. 8. Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual . . na grande maioria dos casos.2. 4.Fig. uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima). proceder as manobras de abertura de vias aéreas.97 - . 5. 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco). Para crianças maiores de um ano. sendo que o método mecânico se subdivide em básicos. mecânico e cirúrgico. Técnica: 1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas). após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas. Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. sempre apoiando a vítima no seu antebraço. aplicar a manobra de Heimlich. logo abaixo. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada. 3) Aplicar 05 compressões torácicas.da linha mamilar).O socorrista. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e. repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP. avançados e alternativos. próximo a seu corpo. dá início as compressões torácicas. de forma semelhante a do adulto. nos lactentes.10 . Neste caso. como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno. os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas.

1. Fig. a procura de corpos estranhos. 5. é tecnicamente mais difícil de executar.1. Como desvantagem.Desobstrução de VA de lactente – 05 palmadas no dorso.98 - . além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima.13 . 8.12 . visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente.Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas. 8. se comparada a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.5. deslocando também a língua. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust) Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical.11 . Fig.1. . Métodos Manuais Fig.Inspeção visual das vias aéreas (VA) de lactente. entre as escápulas . 8. visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra.

mesmo sozinho. promovendo movimento discreto de extensão da cabeça.99 - . exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente.Manobra de tração de mandíbula. consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. 8. 3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula. 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula. e promover a abertura da boca. 5. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift) Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a manobra de tração de mandíbula e o socorrista. bilateralmente.1. 3) Apoiar os polegares na região mentoniana. . Fig.2. estando posicionado na sua "cabeceira". 2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula.Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região bilateralmente.14 . zigomática da vítima. o suficiente para liberar as vias aéreas. Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima. imediatamente abaixo do lábio inferior.

unhas e lábios). somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás.15 .Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta). Fig.1. Cânula Orofaríngea Também conhecida como cânula de Guedel. É necessário cuidado na colocação da cânula. manifestada por troca insuficiente de ar.100 - . pode produzir vômito ou laringoespasmo. o socorrista deve observar a cavidade oral e.1.Fig. ruídos respiratórios estridentes. na faringe. indicada por tosse ineficaz e fraca. 8. dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele. .16 . Após a realização de qualquer das manobras manuais. Introduzida em vítima consciente ou em estupor. Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração. Básicos 5. e produzir obstrução de via aérea. é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconscientes. 8. 5.2.1.2.Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.2. Métodos Mecânicos 5.

.101 - . posicionando-a sobre a língua.17 – Cânulas orofaríngeas. aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma. A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos. Não permitir que a cânula toque o palato.19 – Manobra de tração de mandíbula. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima. Inserir a cânula com a concavidade para cima. crianças e adultos. também conhecidas como cânulas de Guedel. dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca").Fig 8.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea Fig 8. com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção. Fig 8. logo atrás dos dentes incisivos superiores. logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.

sem a rotação de 180º. tentando a seguir introduzi-la através da outra narina. Fig 8. em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Durante a inserção.102 - . Fig 8. Cânula Nasofaríngea É um dispositivo confeccionado em látex.Em crianças pequenas.1. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato.2. . A cânula nasofaríngea é preferível a orofaríngea na vítima consciente. por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. 5. mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea. introduziIa numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e. introduzi-la até a orofaringe. Bem lubrificada.2. encontrando obstáculo na progressão da cânula.20 – Cânulas nasofaríngeas. interromper imediatamente o procedimento. com a concavidade para baixo.21 –Cânula nasofaríngea inserida. delicadamente. a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua.

Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido.60% 60% 70% 80% 90% 95% .50% Máscara facial simples de oxigênio Mascara facial com reservatório de O2 (máscara não reinalante) Máscara de Venturi *A porcentagem é aproximada Oxigênio Suplementar O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente.24% 2 l/min 25% . Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: • • • • Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede) Cânula nasal Máscara facial Máscara de Venturi Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar.32% 4 l/min 33% .36% 5 l/min 37% .40% 40% .28% 3 l/min 29% .40% 6 l/min 41% . Tabela 1. não deixe de checar os seguintes equipamentos: .103 - .100% 24% . Vários dispositivos podem podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas.Parte 2 – Ventilação Básica Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente. Dispositivo Cânula nasal Freqüências de Fluxo *O Fornecido* 2 1 l/min 21% .44% 6 – 10 l/min 6 l/min 7 l/min 8 l/min 9 l/min 10 – 15 l/min 4 – 8 l/min 10 – 12 l/min 35% .

o medidor de pressão e o fluxímetro • Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o paciente Cânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo.104 - . • O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 l/min: 21% a 24% — 2 l/min: 25% a 28% — 3 l/min: 29% a 32% — 4 l/min: 33% a 36% — 5 l/min: 37% a 40% — 6 l/min: 41% a 44% Figura 1. Máscara Facial Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca e o nariz do paciente.• Manopla das válvulas para abrir o cilindro. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2. o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. • Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente). • Neste sistema de fluxo baixo. idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira.) . Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea.

Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea. Os dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente. Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%.105 - .Figura 2. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. mas estejam com trismo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vômitos. mas mantêm o reflexo de vômito preservado • Tenham indicações relativas para intubação. com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). . estejam conscientes e que tenham uma ventilação adequada. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de oxigênio. com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. mas que tenham necessidade de altas concentrações de oxigênio • Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal. ex. Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que: • Estejam gravemente doentes. pacientes com edema pulmonar agudo. Neste sistema.. doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou asma grave) • Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal. um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório acoplado. caso as intervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p.

valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica. Os profissionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio. 28%. • Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. usando um fluxo de 10 . Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e. dê suporte para a ventilação. portanto.8 l/min.106 - . que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada. procurando detectar depressão respiratória. Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara Resumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara. As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%. Se a administração de oxigênio deprimir a respiração. pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). Observe o paciente atentamente. • Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fluxo ventilatório hipóxico. que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma válvula sem refluxo. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio. Use-a em pacientes com DPOC. Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio). • A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória. e para 40% a 50%.12 l/min. pode produzir insuflação gástrica e suas complicações. caso utilizem um balão auto-inflável.Máscara de Venturi A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios. A ventilação com bolsa. usando um fluxo de 4 . Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2 ). 35% e 40%. .

quando usados por profissionais de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso. estão atualmente dentro da área de atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a autorização específica de um grupo médico de controle). É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz. Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”. Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso.107 - . A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face. Depois. Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara. enquanto eleva o queixo. para ajudar a manter a via aérea. . • Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos. Dicas para Realizar Ventilação com BolsaValvaMáscara • Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes. o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma elevação visível do tórax.Uso com Via Aérea Avançada Os dispositivos de via aérea avançada. Ao invés disso. como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal. use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A). pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. • Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. se o paciente não tiver reflexo de tosse ou de vômito.

• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B). • Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A

Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.

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Parte 3 — Manejo da Via Aérea Avançada

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo

Resumo

O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, so mente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes

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A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B D = cuff faríngeo (insuflado) F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de

marcação no nível dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.

Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:
Passo 1 2 Ação Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubrifique o tubo. Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante): • Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. • Presença de reflexo de vômitos • Doença esofágica conhecida ou suspeita • Ingestão de substâncias cáusticas 3 Técnica de inserção: • Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura da faringe. • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos). • Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).

Colocação do Combitubo

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Passo 4

Ação Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia. • Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago. • Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada. • Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo.
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Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea

Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado Uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo.

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Figura 7. Máscara laríngea (ML).

Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:
Passo 1 Ação Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico. Técnica de inserção (Figura 8):
• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên-

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cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. • Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia. • A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia.
• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante

a inserção da ML. • Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).

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Passo 4

Ação Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).

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Intubação Endotraqueal
Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: • Mantém a via aérea patente • Permite fornecer altas concentrações de oxigênio • Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuação adequada do pulmão • Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração e eficaz da traquéia • Promove uma via alternativa para a administração das medicações de ressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: • • • • São bem treinados. Realizam intubação freqüentemente. Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação governamental. e • Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.

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Técnica da Intubação Endotraqueal

Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição. Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte: • • • • • Quando intubar Como confirmar o posicionamento adequado do tubo Como integrar as compressões torácicas e as ventilações Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e caz

Indicações para Intubação Endotraqueal

• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é possível ou e eficaz. • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas • O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardíaca) Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado.

Manobra de Pressão Cricóide

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Figura 9. Pressão cricóide.

Os passos para a manobra de pressão cricóide são:
Passo 1 2 3 4 Ação Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão). Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea). Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide). Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação. Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for conrmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.

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Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas

Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte: • Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visível do tórax. — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprida — Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos. • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo. - 116 -

• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiogra a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal. Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Conforme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confirmação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal. Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contínuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.

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A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo: • Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados • Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal • Lesão das cordas vocais • Perfuração faringe-esofágica • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores • Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido. Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação. Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte: • • • • Desinsufle o cuff do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Conforme o correto posicionamento do tubo. Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo. A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .) - 118 -

Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação

• Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. • Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. • Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.

Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado. quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então: • Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada. • Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa. • Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). • Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. • Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. • Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva. • Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em posição não impeça o comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea.

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Con rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das compressões. Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida . Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros. Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca ( Figura 10). O O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea.

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos)

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mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia. O tubo deve ser mantido em posição e depois fixado. A. após a verificação de seu posicionamento correto. As compressões torácicas durante a RCP produzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal. Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. uma embolia pulmonar significativa). mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo.A B Figura 10. portanto. As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. . Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. B.121 - . CO2 não detectado. há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2.

relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência na qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial. pescoço .— Ventilação a jato transtraqueal VJTT A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou cateter venoso. É um procedimento simples.122 - . A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!! Técnica de cricotireoidostomia para VJTT 1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do Assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir).

cateter venoso 14 ou 16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo solução salina. 4 Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal.2 Identificação da membrana cricotireóidea.123 - . 3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. angulação de 30° com a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas. .

124 - . Novamente aspirar ar para confirmar a posição traqueal. Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido da seringa) 6 Progredir somente o cateter plástico e retirar a agulha. Um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento! .5 Manter pressão negativa na seringa e avançar a agulha até sua passagem pela membrana cricotireóidea e entrada na traquéia.

pneumotórax e pneumomediastino.7kg) relação inspiração / expiração I:E = 1:4 . relação de 1:4. Para minimizar o risco de complicações: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento. qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqüências sérias.125 - .7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter. como: enfisema subcutâneo. Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi. Como utilizar o sistema de ventilação a jato? O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão. CUIDADO!!! nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala pressão máxima 25psi (1.

Como ventilar ??? Alternativamente...evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases (exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas Não tenho sistema de ventilação a jato.126 - . enquanto esperamos pelo sistema de ventilação a jato. . Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-inflável. podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo.

127 - .modulador de fluxo .

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA Cricotireoidostomia com materiais básicos: bisturi. Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele.128 - . pinça cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre. . Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia ou TT tamanho pediátrico Técnica: 1.

Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado). 5. pneumotórax. sangramento. aspiração. rotura de laringe. B). de traqueostomia infantil ou mesmo um TT de calibre pequeno. perfuração de traquéia.A). fístula traqueo-esofágica. Identificar a membrana cricotireóidea. hipercarbia. traqueomalacia. enfisema subcutâneo ou de mediastino. Tardias: estenose traqueal ou subglótica. 6.2.Inserir a cânula de cricotireoidostomia. mediastino ou esôfago.Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior (Fig. 3. . lesão de corda vocal. 7. Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea: Imediatas: hemorragia. 4. infecção. aspiração do conteúdo gástrico.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. mudança na voz.129 - .Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig.

aspiração positiva para ar.cânula em posição . C .Cricotireoidostomia com kits comerciais Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha: A . B .introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea.130 - .

complexidade. Introdução Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente externo. irradiante e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis). Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos. elétrico. físico ou químico. Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados em outro capítulo. CURATIVOS E BANDAGENS 1.FERIMENTOS. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico.131 - . contaminação e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial Profundo Classificação Complexidade Simples Complicado Limpo Contaminado Agentes Físicos Agentes Químicos Contaminação Natureza do Agente Agressor . Fechado Classificação dos ferimentos Aberto Hematoma Equimose Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriações ou Abrasões Avulsão ou Amputação Laceração Os ferimentos podem variar conforme a profundidade.

culos ossos e vísceras Complexidade Simples Complicado Há perda tecidual. tendões.132 - . é o hematoma subgaleal. deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantação de corpo estranho Contaminação Limpo Contaminado Sem presença de resíduos ou sujidade. a pele se mantém Integra. sem contaminação ou maduras. Podendo ser classificada em: Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente. queiSem perda tecidual. Quando localizado no couro cabeludo. Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção (aumento de volume). conseqüência de uma contusão. térmico 2. Envolvem pele. avulsão. vasos calibrosos.como nervos. Classificação Geral dos Ferimentos 2. irradiante.1Classificação dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres. Ex.Tabela 11. pela ruptura de veias e arteríola.1 – Hematoma . sem romper a pele.: Presença de sujidade. tecido subcutâneo e mús. Ferimentos Fechados São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele.1. elétrico. corpo estranho ou ferida cirúrgica microorganismo patogênico Natureza do Agente Agressor Agentes físicos Mecânico. Agentes químicos Queimaduras por agentes térmicos e químicos (cáusticos e álcalis) Fig 11. Ex.: esmagamento.

geralmente linear ou puntiforme. Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar pontiagudo (ferimento causado por arma branca . soco etc. capazes de penetrar a pele (bisturi. Também são denominados feridas. Ferimentos Abertos no subcutâneo sem formação de coleção. 2. Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito afiado . ou Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo. estilete etc). pedra. estilete.133 - . resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear. produzindo feridas com bordas traumatizadas. As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba (ferimento por arma de fogo).7 – Ferida transfixante Fig 11. decorrentes da superfície de contato do agente vulnerante.Equimose: extravasamento de sangue conseqüência da ruptura de capilares. expondo tecidos internos. Apresenta formato externo variável. adaga).8 – Ferida transfixante . geralmente tórax ou abdômen. geralmente com sangramento. faca. produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. além de contusão nos tecidos arredores. Segundo este conceito. as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes. de bordas regulares ou não. São os ferimentos que rompem a integridade da pele. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo.faca.).2. capazes de romper a integridade da pele. afiados. Fig 11. capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes. As feridas são traumas de alta ou baixa energia. São as feridas cortocontusas.pau.

graxa. com bordas irregulares. Orifício de Saída: ferida geralmente maior. causando lesões irregulares. Fig 11.). Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a pele. o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. fragmentos de roupas). Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo. com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora.134 - . podendo ser penetrantes e/ou transfixantes. geralmente pequena.9 – Escoriação Fig 11. que são feridas perfurocontusas.11 – Laceração . voltadas para fora. Freqüentemente contém partículas de corpo estranho (cinza.Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11. Os exemplos são inúmeros. orelhas. nariz etc. Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido. As ferida transfixantes possuem: Orifício de Entrada: ferida circular ou oval.6 – Ferida perfurocontusa Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante. terra). Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada (membros ou parte de membros. sendo que somente esta é atingida.4 – Ferida contusa Fig 11.5 – Feridas perfurantes Fig 11.

graxa. o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões internas associadas. pode ser necessário cortar as roupas da vítima.3. mas sim imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte. 4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos. utilizar atadura de crepe.10 – Avulsão O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundário. resíduos de asfalto etc. evite movimentos desnecessários com a mesma. cubra a área escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular. 4. 5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou. é comum a presença de corpo estranho (areia. Conter sangramentos. sem provocar atrito. O ferimento deve ser exposto e. utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e. Proteger contra infecção.).135 - . para isto. Ferimentos com sangramento importante exigem controle já no passo C. isto será feito no hospital. algumas vezes. Pode haver contaminação por presença de corpo estranho e lesões associadas. fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente. sempre com cautela. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos Fig 11. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriações. No atendimento a vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. se não estiver disponível. Não perder tempo na tentativa de limpeza geral da lesão. 3) Inspeção da área lesada. que deve ser cuidadosa. . em seguida. Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. instilação de soro fisiológico. informando-se sobre a natureza e a força do agente causador. Objetos impalados não devem ser removidos. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital. 2) Avaliação do ferimento. de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento.

fazer o curativo.136 - . quando possível. pois a retirada pode agravar o sangramento. 7) Mantenha a vítima imóvel. após a limpeza da superfície. a região do corpo atingido (cabeça. devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil igualmente protegidos. 5. 3) Controle do sangramento. além do controle de sangramento.Nas feridas incisivas. aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo. recolocá-lo na posição normal delicadamente. Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão. pescoço. Nas feridas lacerantes. respiração e circulação). complicado). proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. selada e se possível resfriada (jamais congelar). por arma de fogo. 5) Proteção com gaze estéril. tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte. Ferimentos em cabeça. Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos para dentro da cavidade abdominal. Nas feridas perfurantes. em seguida. que deve acompanhar o paciente até o hospital. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento 1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão. Quando na cabeça. . Certifique-se da presença de pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada. Nas avulções e amputações. No caso de retalhos de pele. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. tórax e abdome) e o grau de sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente. os cuidados de emergência requerem. utilizando atadura ou bandagem triangular. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural. cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico). não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por extremidades ósseas fraturadas. 4) Limpeza de superfície da lesão. Lesões graves podem exigir a imobilização da parte afetada. Movimentos desnecessários podem precipitar ou aumentar sangramentos. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plástica seca. o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas). estéril. 2) Expor o ferimento para inspeção. todo o esforço da equipe de socorro para preservar a parte amputada. controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou elevação do membro. característica do ferimento(profundo.

Fig 11.12 – Curativo Fig 11. Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo. Qualquer que seja o tipo.20m x 1. 6. Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados.137 - . 10) Não retardar o transporte desnecessariamente.13 – Bandagem .20m X 1. bem como. com a finalidade de promover a hemostasia. Uma bandagem desalinhada e insegura. cortando em triângulo medindo: 1. Promover hemostasia (conter sangramentos). além de útil. conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua correta aplicação. assim ela se tranqüiliza e colabora com o atendimento. Curativos e Bandagens Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida. As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo. sendo utilizadas para: Fixar curativos. 9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio. As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú. pode ser nociva. cobrindo as compressas. aquecimento e elevação de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes.8) Conforte a vítima. cicatrização.70m. informando os procedimentos adotados. prevenir contaminação e infecção.

19 – Fixar Fig 11. Fig 11.15 – Cruzá-la no occiptal. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio 7.A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata: Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.1.1. 7. Tipos de Bandagens 7.17 – Centralizar Fig 11. portanto não deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos.1. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica. É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril. Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem.14 – Centralizá-la na testa.16 – Fixá-la na fronte 7.20 – Fixar . O Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento.18 – Cruzar Fig 11. Frontal Fig 11.138 - .1. Bandagem Temporal ou Facial Fig 11.2. Fig 11.

24 – Fixar.30 – Fixação.25 – Posicionar. Fig 11. Fig 11.2. Fig 11.139 - .26 – Ajustar.28 – Bandagem guia Fig 11.27 – Fixar. 7.7. Fig 11.1.4.21 – Centralizar.23 – Ajustar.29 – Ajuste no ombro Fig 11. Bandagem em Ombro Fig 11.1. Bandagem Aberta (tipo cazuza) Fig 11. . Fig 11.22 – Cruzar. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana) Fig 11.3. 7.

35 – Posicionar a bandagem no tórax. Fig 11.37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax.38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso .36 – Fixação no dorso. 7.5.31 – Fixar a guia.140 - . Fig 11. 7.32 – Bandaguem.4. Fig 11. Bandagem em Tórax com Guia Fig 11. Fig 11. Bandagem em Tórax sem Guia Fig 11.3.7. Bandagem em Pescoço Fig 11.34 – Fixar. Fig 11.33 – Ajustar.

40 – Fixação a bandagem na coxa. 7. Bandagem em Mão Fig 11. Fig 11. 7.8.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho.141 - . Fig 11.39 – Posicionar a guia e a bandagem.41 – Centralizar a bandagem na articulação.42 – Ajustar e fixar a bandagem. .43 – Centralizar a bandagem na mão. Bandagem em Coxa e/ou Glúteo Fig 11. Bandagem em Articulações Fig 11.6.7. Fig 11.7.

Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares.52 – Fixar. 8. Fig 11.49 – Fixar. não muito apertadas.47 – Ajustar pontas. . Bandagem Aberta em Mão Fig 11. de modo a não impedir a respiração.51 – Ajustar. Fig 11. Fig 11. 7. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se sobreponham.142 - . 8.10. tórax e abdômen.7. Atadura Circular Usada para pescoço.46 – Ajustar. exige habilidades específicas para sua colocação eficaz. Bandagens em Ossos Longos Fig 11. Fig 11.1.50 – Centralizar bandagem.48 – Ajustar pressão. Fig 11. Fig 11. da mesma forma.45 – Posicionar.9.

antebraço.3.54 – Atadura no pescoço.2. Fig 11. Fig 11.8.56 – Atadura em ante braço.59 – Atadura na articulação do joelho. porque apresenta maior aderência nessas regiões anatômicas. Fig 11. . Mais indicada que a circular nessas situações. Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilíndricos.53 – Atadura circular.143 - .58 – Atadura na articulação do cotovelo. perna e coxa. braço. 8. Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixação de curativos nas articulações. Fig 11. Fig 11. Fig 11. como dedos.55 – Atadura em tórax.

coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas. Na aplicação da bandagem.9. para que não haja 'aderências e fricções. Entretanto. devem ficar firmes e indeslocáveis. .144 - . Considerações no Utilização de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável.tensão da lesão e as condições da circulação. observar o local e a ex. As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue. proporcionando conforto e bem estar a vítima. Ao aplicar uma bandagem. adaptando-se as formas corporais. pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas.

Quando não imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em pouco tempo devido à anóxia celular aguda. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizados vítimas de acidentes de trânsito. em seu Manual de Suporte Avançado de Vida. impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choque hemorrágico imediatamente tratado. O tratamento é baseado em reposição. Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimento ventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) com conseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cada sístole). o desenlace é sempre considerado como uma “fatalidade”. atingindo atualmente proporções epidêmicas em nosso país. a falta de um programa nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência. O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento da frequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choque hipovolêmico. A recomendação atual do Colégio Americano de Cirurgiões. Fisiopatologia do Choque hemorrágico O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de 40% do volume circulante. agora por mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado de hipóxia prolongada. Introdução A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de choque hemorrágico. Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal. Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dos tecidos. nenhuma solução sozinha se mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. Infelizmente. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-se como um quadro hemodinâmico hipovolêmico. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. a mortalidade associada a graves acidentes raramente é questionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organização pré-hospitalar. levará a morte tardia por insuficiência orgânica múltipla. como soluções isotônicas (Ringer com lactato. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da necessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes. Embora vários tipos de soluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choque hemorrágico. é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume de Ringer equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido.CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA CHOQUE HIPOVOLÊMICO Resumo O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significante quantidade de sangue. À vista do grande público.145 - . geralmente acima de 40% do sangue total circulante. gelatina e amido) ou soluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio). Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da .

Com isto a pressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos no sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com isto haverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio. Se estes mecanismos não forem efetivos. Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticos e carotídeos assim como os barorreceptores atriais. Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise. este mecanismo não for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos. ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes mecanismos de compensação esgotam-se. mesmo após a extração máxima de oxigênio. as quais contribuem para digestão celular e depósitos de cálcio dentro da célula. O resultado é a resposta neuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração (aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos (vasoconstrição). o que indicará uma aparente hipovolemia. A chave que desencadeia estes reflexos é a hipotensão. Finalmente. Com a manutenção da hipóxia. Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida. Quando. nas fases iniciais. Mesmo assim. Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuroendócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele. a hipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico. O edema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica da lesão hipóxia. assim como liberação de adrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. músculos e rins para o cérebro e o coração. resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. A restauração dos nutrientes e oxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular. a própria função cardíaca estará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica e conseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos. há rotura de lisossomos com liberação de enzimas. A seguir. . O evento de fragmentação de lisossomos pode ser considerado o ponto de irreparável clínica. os tecidos podem manter estável o consumo de oxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos. de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500 ml de sangue. a natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção. as mitocôndrias apresentam edema e condensação do compartimento central. a perfusão para o coração e para o cérebro. a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênio aos tecidos. Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outros nutrientes necessários. O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg. receptores na mácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema reninaangiotensina-aldosterona.146 - . mantém.contratilidade miocárdica. A manutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. Entretanto.

só é atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. (mmhg) Frequência Respiratória Diurese (ml/hora) Estado Mental Reposição Volêmica Classe I Até 759 Até 15 % <100 NI. É importante reconhecer o paciente hipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos e sistemas. Este volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. também são lançados na corrente sanguinea durante o choque. além de catecolaminas. somente agora começam a ser identificados e compreendidas.147 - . Quadro clínico do choque hemorrágico O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgico apresenta-se profundamente hipotenso. entre outras. Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade de sangue perdida. Esta substâncias.A. Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III raramente evoluirão para a classe IV. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons. assim como outras mais recetemente descritas.O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e a preservação de sal e água. histamina. Perda de sangue Perda de sangue % Pulso P. foi demonstrada da EEC medida por radioisótopos. freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a água e eletrólitos. Bases fisiológicas do tratamento Shires e cols. como os medisdores do processo inflamatório sistêmico. Quando a quantidade de sangue perdida era simplismente reposta após protocolo de choque hemorrágico prolongado. Este quadro estará próximo da morte celular por hipóxia. . demonstraram que no choque hemorrágico esperimental há contração do espaço extracelular (EEC). É compreensível que este complexo e integrado mecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagem genética do sr humano. A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência de múltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choque ainda não está claramente definida. Ou ↑ 14-20 >30 Ansioso Cristalóide Classe II 750-1500 15-30 % >100 ↓ 20-30 20-30 Ansioso Cristalóide Classe III 1500-2000 30-40 % >120 ↓↓ 30-40 5-15 Confuso Cristalóide e sangue Classe IV >2000 >40 % >140 ↓↓↓ >40 Desprezível Letárgico Cristalóide e sangue Tabela 1. tais como várias prostaglandinas. A imediata reposição volêmica e a eventual cirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo o que se necessita para evitar o choque hipovolêmico. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro classe cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1. Outroshormônios. extremamente taquicárdico e anúrico. pois na seleção natural e na evolução das espécies. serotonina e bradicinina.

Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúrico deve-se ter cuidado na administração de diuréticos. às vezes de forma dramática. È possível que o paciente esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de pressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrição reflexa determinada pela resposta neuro-endócrina. Uma vez feito o diagnóstico de sangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada ao Banco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada de compatibilidade. O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer é atingir pressão arterial normal. sendo registradas as variações da pressão arterial. além do sangue que administrada uma solução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à do plasma). Por este motivo. Na realidade. no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecarga de líquidos. A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringer com lactato. pressão venosa central acima de 10 cm de água e diurese acima de 60 ml/hora. Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação do paciente. Além disto a mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto que o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de 30%. Uma sonda vesical de demora. pressão venosa central e diurese.148 - . principalmente. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria mais acidente traumático. uma prova de volume será esclarecedora se se trata de uma reposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente. na propedêutica clínica. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes . Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução de lactato de Ringer. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veia do braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posição intratorácica. o quadro de instabilidade hemodinâmica. a pressão venosa central. é tudo o que se necessita para diagnosticar e reverter. A orientação atual do American College of Surgeons no seu Advanced Trauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico deva receber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1.Quanto a outro grupo de animais. A pressão arterial e. No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseiase. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão os guias indispensáveis na contínua administração de volume. Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml de Ringer com lactato. quando a hemorragia é inesperada raramente temos sangue compatível para a pronta administração. eventualmente. A PVC nunca deve ser instalada por técnica percutânea central. Qualquer redução da volemia com o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadro de aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. A diurese horária é um dos parâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico. foi demonstrado que o volume da EEC era normal. associada a rigoroso inventário semiótico. O volume total a ser administrado dependerá da classe de hemorragia como apresentado na tabela I.

atua como um mecanismo protetor. a edema e finalmente a falência de órgãos. também conhecida como Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido do capilar para o interstício. uma vez na circulação.149 - . Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem a gravidade. têm efeito sistêmico no endotélio capilar. situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional que acompanha a gestação. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia e hipóxia. maior será a resposta inflamatória sistemática. . No Choque. multiorgânica. principalmente e permeabilidade capilar. Estas substâncias. a coagulopatias periféricas. Outros fatores. é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente e o liquido se acumule no interstício. Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênico da SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do capilar pulmonar. eventualmente. a pressão hidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical. Trata-se da Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma síndrome muito mais abrangente. são ignorados. sabe-se que mediadores agem na permeabilidade capilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica do interstício.alterações na pressão venosa central. Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos mas seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes. obviamente. A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso de cristalóides diminui a PCOP. o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratória que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. Apesar deste mecanismo. Por isso em situação de choque e a reposição volêmica é critico. A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressão coloidosmótica intersticial. tanto a insuficiência renal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global. Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie de estímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastante importantes. Entretanto. Particularmente no choque. Sabe-se que a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças de Starling. a superioridade dos colóides na reposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes. Hoje. Na realidade. recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). sem contudo ocorrer aumento na produção da urina. aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginação de neutrófilos levando. Uma grande quantidade de cristalóide pode reduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema pulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças de Starling no pulmão. A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer com lactado parece bastante adequada.

A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada ao choque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar e não mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling. deve ser imediatamente tratado com solução de Ringer com lactato seguido de sangue compatível.150 - . . Este é o motivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPO possivelmente reduzida.

1 – Exemplo de fratura. geralmente.1. Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico. a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão. O processo de cicatrização óssea denominase consolidação.TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO FRATURAS E LUXAÇÕES 1. portanto não resultantes de acidentes graves.1. piora muito.mas a relação com os hormônios não é tão evidente. Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade. O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose. começa a diminuir de pois da menopausa por influência dos hormônios. Quanto ao traço de fratura Incompleta: ocorre a lesão óssea. A qualidade de vida das pessoas idosas. pois. tipo de ocorrência comum em crianças. ficando desviados ou não. A massa óssea. principalmente das mulheres. depois dos 65 anos de idade.1.151 - . Fraturas Fratura é a lesão óssea de origem traumática. produzida por trauma direto ou indireto. Os homens também podem sofrer de osteoporose. são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto. que sofrem fraturas. 1. para evitar lesão nos tecidos vizinhos . Classificação 1. Fig 12. mas não rompe a continuidade óssea. assim como em fraturas expostas. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denomina do foco de fratura.

. tornando uma fratura fechada em aberta. variando apenas o grau de contaminação. Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma.152 - .Fig 12. Em casos mais graves.3 – Fratura exposta Devido a comunicação do foco de fratura com o meio externo. nestes casos. causa a perda do membro lesado.2. A pele.dos. podendo causar osteomielite (infecção óssea). Quanto à exposição do foco de fratura Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra. a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e. está sempre lesada. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. Fig 12. que retarda ou impede a consolidação óssea.2 – Tipos de fratura 1. as fraturas expostas são sempre contaminadas. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque.1. em pacientes debilita. com o osso exteriorizado ou não. em casos extremos. pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima. leva a óbito.

Fig 12. podendo ocorrer lesões associadas locais. Em algumas fraturas. 1.1.3.2.2. que varia muito de um paciente para outro. Dor Devido ao trauma localizado. Quanto à presença de lesões associadas 1. como as musculares. produzindo sangramento local. .2 complicada Está acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade. alinhamento e imobilização.2. vasculares.1.3. sempre haverá dor no local da fratura. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulações. o sangramento pode causar choque hipovolêmico.4 – Fratura fechada 1. por exemplo. nervosas. tendinosas.1. 1.2. 1. Sintomas e Sinais 1. bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal.3. edema localizado. sem evidência de lesão associada.153 - . sendo aliviada por manobras de tração. detectado como um aumento de volume. ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura. com o passar do tempo. torácico e craniano). simples: A fratura é uma lesão única. rotações e encurtamentos evidentes a simples observação da vítima.2.1. comparando-se o membro lesado com o não afetado.1. produzindo. de fêmur e pélvis. Aumento de volume Devido ao trauma.3. 1.

As talas Devem ser ajustadas e não apertadas. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas.154 - .5. Crepitação óssea Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. devido a dor e a alteração músculo esquelética.4.2. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente Se há risco real de incêndio.3. 1. 1.2. proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP. .5. Não deve ser reproduzida intencionalmente.1. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar. no que diz respeito a anatomia. 1.3.3. 1. porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos a fratura. Atendimento 1. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulação proximal e distal a lesão. arraste-a por meio do maior eixo do corpo. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los. 1. Forre toda a tala.2.3. de maneira a não interromper a circulação local.4. coloque estofamento extra.3.3. 1. ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens. Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora.1.3. Impotência funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento. desabamento ou explosão.

Fig 12. Dor Geralmente intensa devido a compressão de estruturas locais. quadril. reduz a dor e o sangramento. modificando as relações naturais de uma articulação. Os traumas indiretos.6. dedos da mão). . 2. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro. pode levar ao choque neurogênico. Transporte da vítima Fig 12. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos.7 – luxação.155 - . Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato.1.6 – Imobilização distal e proximal De modo confortável e seguro. Sinais e sintomas 2. produzindo perda da congruência articular da função da articulação correspondente. normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades.1. o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes. fazem com que essas superfícies articulares saiam de sua posição.3.1. Luxações Deslocamento de superfícies articulares.5 – Forração de talas Fig 12. 2.1. O atendimento correto evita o agrava mento das lesões.

informando se ocorrerem. 2.2. buscando oferecer o máximo de conforto a vítima.3. inclusive fraturas.1. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido a deformidade da articulação luxada.2.1. Cuidados de emergência A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. 2.1.5. causada pela compressão do osso luxado sob a pele.1. sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas. Luxação de cotovelo Fig 12. Ficar atento a sinais e sintomas de choque.1. No atendimento pré-hospitalar. e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa. 2.2. 2. Impotência funcional Devido a perda da congruência articular. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos. a imobilização deve ser na posição de deformidade.2. O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima.1.4. Palidez Localizada.156 - . 2. principalmente pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo.2.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12. 2. Luxação Acrômio Clavicular Causada por queda sobre ombro.9 – Final da imobilização de cotovelo .6. Deformidade Sinal evidente a simples inspeção da vítima. 2.2. deve ser comparada com o lado oposto. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada. existe perda completa da função articular.

4. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posição de deformidade. usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local.6. 2. muitos casos associados a fraturas. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. Luxação de joelho Causada por trauma indireto. Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas.3. O segmento protegido.2. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e.2. Se necessário ergue-Ia apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela.2. Luxação dos dedos dos pés e das mãos Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva. Luxação do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal. 2. deve ser Fig 12. 2. Luxação do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trânsito. 2. pois existe grande incidência de lesão arterial associada a luxação de joelho. com dor intensa e impotência funcional do segmento.Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento.manifesta-se deformidade. encurtamento e impotência para fletir o dedo. A vítima apresenta grande deformidade. Imobilizar na posição de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão. as vezes.2. A vítima tem dor intensa. tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. a choque hipovolêmico. . A vítima tem dor intensa. Examinar o vásculo nervoso. com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional.5.10 – Verificando pulso Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Fixe a vítima a tábua com cintos e bandagens.157 - . apoiado e imobilizado em posição de deformidade. Imobilizar a articulação na posição de deformidade. por dor.

158 - . geralmente associada a fratura.2. as vezes associada a grande aumento de volume. apresenta deformidade característica. Imobilizar na posição de deformidade. 3.Vítimas com Fratura de Fêmur 3. também com dor intensa.3.Fig 12.2. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento.12 – Passo 1 3.pulso e enchimento capilar A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo. pelo socorrista 2. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil. 2.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro. o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade. Luxação de tornozelo Causada por trauma indireto. impotência funcional. Preparo da tração com fixação dos fechos de comprimento. Passo 2 Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura. 3. .7. Fig 12. o socorrista 2 usa o membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da tração. abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração.

4. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.7.3 e 4 3. 3.13 – Passo 2. Passo 4 Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.3. . o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem lesão. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa 3. Fig 12.8. Passo 5 O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela catraca do equipamento. Passo 7 Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso.159 - . sensibilidade e motricidade distal. 3.5.6 e 7. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita ser colocada em tábua dorsal. Fig 12.14 – Passo 5.6. 4.

4.5. Fig 12. Passo 3 Centralizar a vítima na tábua. Passo 1 Os três socorrista posicionados em linha. Passo 4 apoio da tração de fêmur.160 - . fazem o rolamento de 90º para posicionamento da tábua. para que no transporte. Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem.3. Fig 12. Passo 5 Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado.2.4. Fig 12. Passo 2 Um socorrista ficará responsável exclusivamente do acompanhando o giro dos demais.4.17 – Passo 5 . 4.15 – Passo 1 e 2 4. não haja movimentação.1.16 – Passo 3 e 4 4.

algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no local. utilizando técnicas e táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de agravamento de lesões. pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos. Regras Gerais Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário. dependendo das lesões da vítima.IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO 1. neste caso. há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral. estes devendo ser adequadamente instruídos. 2. primeiramente. Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar. é necessário utilizar ambas as mãos. com gestos firmes. a quem caberá a direção da manobra. Desta forma. ● Sempre deve haver um só responsável pela ação. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras. é preciso dar prioridade à abordagem da vítima. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. Sua posição é junto à cabeça da vítima. no entanto. ● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado. que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: ● A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra. tentando evitar qualquer movimento brusco e. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital. o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. 161 . usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar a vítima. porém outras podem ser escolhidas (decúbito ventral. Introdução Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado.). lateral etc. de preferência o mais experiente. mas suaves. que. a fim de não agravar suas lesões e/ou ferimentos. de "vai-e-vem". ● Para realizar o alinhamento do paciente. especialmente.

● Se a manobra provocar aumento da dor. ● O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas. mantenha uma posição segura e estável. ● O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo ● Fixar adequadamente a vítima à maca. porque a primeira traduz eficiência e segurança. ajoelhado. realize a movimentação. 162 . A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência. Estando de pé. tamanho e uso necessários. informá-Ia dos procedimentos a serem executados. ● Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis e à mão. para então quantificar o equipamento necessário. Como no caso anterior. ● Se possível. com a perna entreaberta. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição. porém de maneira bastante cuidadosa. ● Ao mover uma vítima. procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas. significa que algo está errado e o movimento deve ser interrompido. para saber escolher tipo. o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral esquerdo. então. sempre que necessário. interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movimento. bem como todo o pessoal posicionado e instruído. ● Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar. sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente. Utilizar todo recurso necessário disponível. enquanto a segunda. ● Equipamentos normais costumam apresentar desgaste. ● Os pacientes têm graus variados de lesões. para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua. precipitação e risco. retroceda um pouco no movimento e. sendo sempre almejada. por isto deve-se ficar atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo. imobilize. mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da lesão). tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados.● Se a vítima estiver consciente. ● No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa. apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo. para que ela possa colaborar e não causar empecilhos.

deitada ou em pé. Este movimento deve conduzir a cabeça da vítima até o alinhamento total.2 – Alinhamento mento junto à linha média da vítima. 14. Na seqüência. Imobilização com Colar Cervical A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular.5).● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar. tanto anteroposterior quanto lateral (fig. então. 4) O Socorrista 1. a porção posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig.2).3 – Medindo pescoço 163 . Fig 14.Fig 14. então. inicial 2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e tração longitudinal leve. 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical. A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada.1 – Imobilização 14.1). eleva os dedos indicador e médio. para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical. Fig 14. apóia a extremidade inferior do colar no esterno. 5) O Socorrista 2 posiciona. posiciona os polegares no nível do occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da vítima. 14. 14. diminuindo também o risco de lesões secundárias. A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colar cervical. por exemplo. (previamente selecionado. 14. garantindo seu alinha. apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do pescoço. 3.4) por baixo da mandíbula da vítima. fig.3 e fig. 3.1. pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital.

Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça.6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço.10 – Fixação O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não exclui a possibilidade da existência de lesão cervical. 14. a face posterior do colar por trás do pescoço da vítima e. para isso pressionará levemente as porções laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig.8). fixando-a com as duas mãos. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé Fig. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio. evitando compressão da via aérea e dos vasos sangüíneos. 14. 14. 164 . 14.8 – Posicionamento 3) Após isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve Fig. 14. inicialmente.9). se houver indício de lesão cervical. Verificar se o colar está apoiando na mandíbula. 14. trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço. aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito.10). posicionando-o na linha média (fig. Fig.6). 7) Por fim. visto que pode desalinhar o colar. 14. 2) O Socorrista 2 deverá posicionar.4 – Selecionando colar Fig. então. Fig. a partir do occipital. 3. tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro.2. Portanto.7 e 14.3.14. 14. 14.5 – Posicionamento Fig.6 – Fixação 3. no occipital e no tronco. para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 – Imobilização Fig. o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar.9 – Ajuste compressão lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig.

14. espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio. a altura do tórax é normalmente maior que a do crânio. passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima. 14.11).13 e 14. 14. a situação é invertida. o Fig. A espessura do coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig.15). 14. Nas vítimas idosas. Colocação de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes. 14. Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano. aplica uma leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. desde o ombro até a pelve. pois a re. No adulto. 14.14).12 – Posiciona Fig.Fig.12. 14. mesmo imobilizado com o colar cervical adequado. que é totalmente plana. ao posicionar alguém sobre a tábua.16 – Coxim gião occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco. atrás da vítima.14.15 – Coxim em adulto que deve ser evitado. Na criança. 14. Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no esterno da vítima. caso não esteja afixado na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim (fig.11 – Imobiliza Fig.A seqüência é semelhante à da vítima sentada.14 – Fixa 4. abordá-la e realizar o alinhamento cervical. enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. Fig. devemos respeitar as características anatômicas da vítima em questão. 165 . porém o Socorrista 1 deve posicionar-se em pé. e o coxim então será posicionado sob o tronco. haverá provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim. 14.16). Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão da coluna cervical. 14.13 – Ajusta Fig.

22).20). observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco.19 – Alinha Fig.18 e 14.5. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. ou seja. procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. Fig.18 – Posiciona Fig. 14. 14.17). Imobilização Dorsal em Tábua A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada. ou fratura pélvica. evitar esse procedimento e substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig.20 – Instala 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.17 – Imobiliza Fig. os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação. 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. 166 . que a seguir serão descritas. facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. bem como. 14. caso a vítima apresente lesões em ambos os lados. 14. 14. Para a sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos.19). Para que seja feita a imobilização dorsal. 14. 5. contrário ao rolamento.1. podendo deixar o antebraço.21).23). Rolamento de 90° com Três Socorristas Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. com a vítima deitada sobre a tábua. sobre o tronco (fig 14.

deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça.26 – Passa cintos 167 . centralizada e alinhada a vítima. 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. 14. sem permitir deslocamento lateral da coluna. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima (fig 14. 10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima sobre a tábua. lateralizando a vítima. 8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo. e na pelve e bandagem.25). 14.22 – Posiciona tábua Fig. Terminado o rolamento. sem perder o controle da cabeça. é necessário desloca-la para um dos lados. segurando respectivamente no ombro e pelve. Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma: Fig.23 – Rolamento Fig. sendo que para isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na pelve (fig 14. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco.7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. 11) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento.21 – Alinhamento Fig. para isto o Socorrista 1 deverá. 14.25 – Centraliza Fig. o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.24 – Aproxima tábua Fig. 14. 14.24). 9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 14. 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.

14.14.31 – Fixa braços 8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig. Fig. Fig. 14. 168 .26). 14. pressionando a faixa contra os coxins.1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.29 – Fixa 1ª faixa Fig. momento em que reassume o controle da cabeça (fig 14. feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para baixo. 7) O Socorrista 2 passará. 2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1.27). a segunda faixa do imobilizador lateral de cabeça no mento da vítima (sobre o colar cervical). posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14. 3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14. 14. pressionando a faixa contra os coxins.29). de forma a conseguir manter o controle da cabeça com os dedos. 14.30). sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima.28 – Coxins laterais 6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na testa da vítima. 5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição normal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrandoos contra a base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14.30 – Fixa 3º cinto Fig.27 – Fixa 1° e 2° cinto Fig. 4) Após passados os cintos o Socorrista 3 abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deverá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas). O terceiro cinto só será fixado após a fixação do imobilizador lateral de cabeça. então.28).

14. lateralizando a vítima.32 – Posiciona tábua 7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo (fig 14. 10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento.34). 5. Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. Rolamento de 90º com Dois Socorristas Para a realização desta manobra.31). 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical. 3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. procedendo então o alinhamento do pescoço. 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima. alinha os braços da vítima junto ao tronco. pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passagem e a fixação dos cintos. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º.32).9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14.34 – Rolamento 169 .2. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco. observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento(fig 14. 14. 4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima será rolada.33). Fig. 14. obrigatoriamente. os cintos de fixação deverão estar predispostos na tábua.33 – Pegada inicial Fig. alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento.35). Fig. 8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.

cabeça e coxa). Rolamento de 90º com Um Socorrista Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar. 10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima. pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorrista dando suporte a vítima. centralizada e alinhada a vítima.3. corretamente centralizada. caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias aéreas comprometidas ou regurgitando. Neste caso o Socorrista deverá proceder da seguinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14. 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. 12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima (fig 14. então.Fig. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna.37 – Abordagem Fig. por exemplo. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.36 – Centraliza rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. 14. Fig.36). no entanto é importante conhece-la pois em situações de emergência onde o Socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional pode ser útil. 14. 14) Terminado o rolamento. os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. 14.37). pelve.38 – Cruza tornozelo 170 . no lado contrário ao do deslocamento. 14. 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. 5.35 – Aproxima tábua Fig.9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devidamente posicionada para receber a vítima e então comanda o rolamento da vítima sobre a tábua.

41). cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima.42 – Alinha membros Fig. 171 . devendo serem adotados as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical. 3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve. 14. 14.39. posteriormente.38). 4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a. Fig. 5) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua). 14.2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima.43 – Posiciona tábua 6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima. 14. por sobre o braço. 14. Rolamento de 180º com Três Socorristas Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se encontra em decúbito ventral.42).40 – Segura pelve Fig. 14. 3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.41 – Rolamento 5. Fig.4. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14. realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquerda na face esquerda).43). tomando cuidado para não mover inadequadamente a coluna (fig 14. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para poder.40 e 14.39 – Troca mão cervical Fig.

16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. para isto o Socorrista 1 deverá.44 – Pegada 9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima (fig 14. Fig. 13) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento. lateralizando a vítima (fig 14. 14. segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14. 12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. e na pelve e bandagem. 172 . 14.46 – Alinha cervical Fig.47). 14. é necessário desloca-la para um dos lados. o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.45 – Rolamento Fig.46). 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco.44). sem perder o controle da cabeça. 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 14.7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. 15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.45). sem permitir deslocamento lateral da coluna.47 – Centraliza 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. 10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se fora da tábua e então deverão girar as mãos que estão respectivamente no ombro e na pelve da vítima para facilitar o rolamento sobre a tábua. Fig.

49 – Posiciona tábua Fig. Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente realizar o controle cervical. centralizada e alinhada a vítima.50). seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax.49). 14. 5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula.48). 4) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua) (fig 14. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima.50 – Sobre a tábua Fig. cabeça e coxa). 14.51). 14. lateralizando a vítima(fig 14.48 – Alinha membros Fig. pelve. Fig.5.51 – Rolamento 90° 173 . 3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. 6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. 8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima. 5. 2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima. porém trás menos segurança para a coluna da vítima. com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima. tomando o cuidado de deixar os cintos de fixação previamente preparados na tábua (fig 14. 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º. Rolamento de 180º com Dois Socorristas Está técnica pode ser utilizada. 14.17) Terminado o rolamento.

6. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. centralizada e alinhada a vítima. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima. 15) Terminado o rolamento.9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14.53 – Prepara membros 174 . mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna vertebral da vítima. pode assim comprometer. corretamente centralizada. 14. o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. a medula óssea. cabeça e coxa). com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (fig 14. também. 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. 5. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14. 12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. 10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. Fig.Fig. 11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer. 2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima. Nesta situação o Socorrista deverá: 1) Realizar a abordagem da vítima e proceder o controle cervical. pelve.53). 3) Passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula.52 – Termina 180° vical e a outra posiciona no ombro da vítima. no entanto em situações extremas pode ser necessário utilizala. no lado contrário ao do deslocamento. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 14. então.54). o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.52). Rolamento de 180º com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica raramente será utilizada.

14. fixando-a contra o solo.54 – Estabiliza cervical a coluna cervical da vítima.55 Fig. Nesta situação.58 5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua devem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14.57 Fig.4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o rolamento de 180º. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo.56 Fig.14. embora se encontre em pé. 5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na mandíbula para a testa. 6. Imobilização da Vítima em Pé Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna. soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posici- 175 . 14. segurando com uma das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo possível da axila) e com a outra mão pressiona o cotovelo da vítima contra o corpo. 14.56). Fig.55). 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima. usando a força do braço e do antebraço que passou sob a axila da vítima. pois haverá flexão da coluna. tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima. o que pode provocar danos adicionais. não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio. 14. e alinhar Fig. 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à tábua. os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente abordar a vítima por trás. fazendo o controle cervical. 3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a vítima e o Socorrista 1 (fig 14.

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali.onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça. 7. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o controle cervical com os antebraços. Elevação com Três Socorristas Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical. conforme a seqüência acima definida. 7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua. 7. ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé. procedendo então o alinhamento do pescoço.57 e 14. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco. 8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça. 14.58). quando o rolamento não pode ser executado ou é contra indicado. 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. Fig. Elevação da Vítima para Imobilização A fim de posicionar a vítima na tábua. do outro membro inferior. pode-se utilizar a técnica de elevação.59 nha os braços da vítima junto ao tronco. 14.1. logo após a tábua.Fig. para auxiliar na desce-la (fig 14. contrário a tábua. 176 . que pode ser efetuada com três ou quatro Socorristas. bem como. posicionar o joelho.60 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima.

posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve (fig 14. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.59). Então os socorristas deverão agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital do crânio da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior). 14.2. seguindo a seqüência de fixação já descrita. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência da vítima para a tábua. 2) O Socorrista 2. 10) Terminada a elevação. para garantir estabilidade ao movimento de elevação e a integridade física dos Socorristas (fig 14.63 um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja feito em bloco) . aproveitando a posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorrista 1. no lado oposto ao Socorrista 1. 177 .60).62 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega que está a frente.62). Fig.63). 14. no mesmo lado do Socorrista 1. posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra na perna (fig 14.61). 7. deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14. 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima. 4) O Socorrista 4. para que uma quinta pessoa (possívelmente Fig.61 3) O Socorrista 3. 14. Elevação com Quatro Socorristas Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. Fig. 9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas.7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14. posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. a centralizada e o alinhada a vítima. no lado oposto ao Socorrista 1. tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima.

65 Fig. deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socorristas ou colaboradores. 8. populares. 14. Sempre que possível. amigos da vítima.64 Fig. Elevação da Tábua para Transporte Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua. sob o comando do Socorrista 1.1. visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade. apoiando com os cotovelos na coxa. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. próximos às extremidades (fig 14. sobre a tábua. 3) Sob o comando do Socorrista 1.66 178 . 2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos vãos da tábua. seguindo a seqüência de fixação já descrita. Este procedimento pode ser feito com dois. os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. ambos com os dois pés totalmente no chão e dobrando os joelhos.2. Elevação da Tábua com Três Socorristas Sempre que a vítima for muito pesada haverá a necessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador. 8.64). objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. etc). é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância ou a outro local. 14. a centralizada e o alinhada a vítima. três ou mais socorristas ou colaboradores (policiais. Neste caso: Fig. 4) Por fim. 8. 8) Terminada a elevação. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. deixando os braços esticados. 14. Elevação da Tábua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1deverá se posicionar na cabeceira da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade.65).66). os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e o imobilizador lateral de cabeça.7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima. alinhada e centralizada. eleva-se a tábua com a vítima até a altura dos joelhos.

67 Fig. Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o controle cervical.73). risco de explosão. Fig. Remoção de Vítimas de Veículos 9. 7) Por fim. Remoção de Emergência Esta remoção manual é realizada por um único Socorrista em casos de extremo risco como. 14.70 dos joelhos.70).1. de frente para o Socorrista 1.1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua.69 e 14.71 179 . 5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua. junto aos pés da vítima. 14. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. 4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. incêndio.73 Fig. 14.72 Fig. por exemplo: parada cardiopulmonar.69 Fig. apoiando com os cotovelos na coxa. todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. 2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua. 3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua. etc. 14.72).68. eleva-se a tábua com a vítima até a altura Fig. 14.67). 14. 14. 2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14. sob o comando do Socorrista 1. 9. 6) Sob o comando do Socorrista 1. 14. deixando os braços esticados. fixando o occipital (fig 14.68 Fig.71 e 14.

3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14. 9.76 Fig. 14. seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14.78). o Socorrista senta a vítima sobre o solo. 2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical.79). 6) Ao atingir uma distancia segura. 7) O Socorrista desloca a mão que segura o punho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vítima e deitá-lo no solo (fig 14. 14. 14. 5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo. 14.77).75).75 Fig. Fig. 14.79 Fig.3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima. mantendo o alinhamento do dorso (fig 14. 14.76 e 14.78 Fig. 14. Fig.2. Remoção Rápida de Veículo com Utilização de Tábua Para vítimas no interior do veículo que necessitem de remoção rápida.80 Fig.81 180 .74).77 4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14.

86). Fig. saindo da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig 14.80). examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14. 9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cintos e elevam a vítima do chão. 4) O Socorrista 1 prepara o colete.5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vítima. 14. enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.82 Fig.85 6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro na tábua. 7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua. 14.85).83 Fig.87 Fig. soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vítima. 2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14. o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocála no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14. 14. 9.83).89 181 .82). Fig.84 e 14.88 Fig. 14. 8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle cervical. 14. 14.3.86 Fig. 14. Retirada de Veículo com Utilização do Colete de Imobilização Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical. 14.81 e 14.84 Fig.

93 Fig. 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio. 14. repetindo-se a operação na coxa contrária (fig 14. 14.92).89 e 14. sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu. 9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas. 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabeça.94).94 tregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fêmea do dorso.5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete. afrouxa-os e recoloca após esticar as pernas da vítima.90). fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14. 14. 11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva.92 Fig. 14. enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14.93). posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face. 10) O Socorrista 3 posiciona a tábua.87). o qual ficou com suas asas laterais próximas das axilas e devidamente centralizadas no tórax da vítima (fig 14.91 Fig. en- Fig.91 e 14. sendo então executada a fixação devida (fig 14. 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça. 8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente.88). para ajudar na fixação dos tirantes da virilha. 14. 182 . manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas. fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14.90 Fig. em seguida o de baixo e por último o de cima. 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas.

enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua. 183 .9. 2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14.95). 14.99 Fig. 14.100 Fig. Fig. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.97 e 14. 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las.96 Fig. 5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua. 14. 14.98 Fig. 14. 14.97 Fig. segurando-as alinhadas. segura com a mão esquerda na face e a direita na tábua.99).95 Fig. 14.4. 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14.102 6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tábua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14.101 Fig.96).98). 14.

11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção. enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14.106 Fig.103). 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig.102). amarra as pernas e posiciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig 14.5. Fig. 14. Remoção de Vítima Deitada no Banco Traseiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.100). pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua no chão para findar as fixações (fig 14. Fig.8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vítima para na nova contagem do líder que não perde o controle da cabeça. 9.105 colocar o colar. para que seja liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro cinto.104).107 Fig. neste momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tábua. 10) O Após o terceiro avanço.103 3) O Socorrista 3 palpa. 14.105 e 14.106).108 Fig. 9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto. 14. 14. 14. 14.104 Fig.101 e 14. 14.109 184 . sem perder o controle da cabeça (fig 14.

8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua. 10. etc. Tração Pelo Eixo Somente nas situações de perigo iminente.109). como os de explosão. segurando-a pelas mãos.107). a vítima é novamente deslizada sobre a tábua. 5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tábua (fig 14. 9) A tábua é removida para o chão.108).110 Fig. o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a cabeça (fig 14. 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem. Fig. 14. Naturalmente em casos de extremo risco.110 e 14. em que a vítima é arrastada para local seguro. o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veículo (fig 14. pelos pés ou abraçando seu tronco sem dobrar o pescoço ou membros (fig 14. 10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte. incêndio. aplique a técnica de tração pelo eixo. 185 . a remoção deve ser realizada por uma só pessoa. PCP. 14.111). quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. ou seja. desabamento. com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos.4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça. 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tábua.111 Se isso acontecer.

para liberar o nariz.115 . ela pode estar usando capacete. e então apóia uma das mãos no occipital e outra na mandíbula da vítima. 5) Após a retirada do capacete.113 seguinte: tentar alargar manualmente as late rais para liberar as orelhas. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do capacete. Retirar óculos se houver. o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mãos na cabeça da vítima.114 12. Retirada de Capacete Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares.112 Fig. 14. Fig. 14. a fim de liberar o Socorrista 2. é necessário utilizar esta técnica. assumindo a estabilização cervical. 186 Fig. Conclusão Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. ao mesmo tempo. 3) O Socorrista 1 remove o capacete. os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos. 14. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à frente. Em alguns casos serão necessárias pequenas adaptações. Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete. apoiando as mãos nas abas laterais do capacete e tentando. Neste momento é possível adaptar o colar cervical em posição adequada (fig 14. antes do capacete.112).114). 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém a estabilização cervical (fig 14. caso a faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14. que envolve a participação de pelo menos duas pessoas. 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa. lembrando o Fig. 14. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical.113).11. posicionar os dedos indicador e médio junto à mandíbula. ver. que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de acordo com as condições que se apresentarem. ficando responsável por manter aestabilização cervical (fig 14. porém .115).

excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis. apesar disso. onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes. catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. e que.das extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. havendo necessidade de medi. em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas.CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS 1. presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência. a ajuda muitas vezes é demorada. Nos casos de terremotos. Introdução Pela Organização Mundial de Saúde. com quebra de toda a estrutura da comunidade. dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento. Fig 28. que necessitam de cuidados de saúde pública. No nosso país. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas. os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. de modo que quanto maior for esse desequilíbrio. na grande maioria das vezes. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal. As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens. entre outros. mais sérias serão as conseqüências as vítimas do evento. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento. Os afogamentos. podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. hipotermia. normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais. 187 . No atendimento pré-hospitalar. catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento.1 Fig 28.2 Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades. acidentes com materiais tóxicos ou radioativos. os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam. guerras. incêndios. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. explosões. o número de vítimas pode ser enorme. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves.

Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV). próximo a Curitiba: 140 passageiros. havendo. bem como comunicação com a central de operações. conjuntamente. Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento. necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. indispensáveis para o sucesso do atendimento. 2. 188 . no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem. A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos acidentes. 3. um um coordenador todos trabalhando É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento. diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas. Acidentes com Múltiplas Vítimas com múltiplas vítimas O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. um Posto de Coe orientações. ou seja. 36 mortos no local e mais de 50 feridos.Como parâmetro de magnitude. Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116. desta forma. no menor tempo possível. É preciso que haja um comandante da área no local. Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo. que são pontos capitais. junto a mando. para evitar congestionamento. Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. comunicação e controle. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema. preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas. O conceito do melhor esforço. consideramos acidente aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves. Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez. enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente. tratamento e transporte. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente.

num desabamento de prédio. onde há varias vítimas presas nos escombros. o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele. pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde. A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. que assumirá a coordenação médica da situação. Com a chegada do médico do SIATE ao local. circulação e nível de consciência. A triagem consiste de ações simples e rápidas. necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital. É uma tática que determina prioridades de ação que. possuem lesões sem risco de vida. que se baseia na avaliação da respiração. 3. Diferentemente. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. 189 . A Prioridade de Atendimento as Vítimas obedece a seguinte ordem: 3. não sendo necessário procedimento urgente de triagem. necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar.1. A triagem é dinâmica e repetida. triagem significa atendê-las. Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. quando bem utilizada. não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato. o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital. A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. Cartão Amarelo Vítimas que não apresentam risco de vida imediato. dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar. determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos. a triagem é necessária. enquanto solicita apoio. num acidente com ônibus.2. classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas. onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes. Por exemplo. empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas. com várias vítimas. apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto. no atendimento a múltiplas vítimas.3. obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples. 3. simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento. dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro. Cartão Vermelho Vítimas que apresentam risco imediato de vida. gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima. necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. A tática de triagem adotada pelo SIATE.Assim sendo.

Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver. moderado. É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente. Detalhamento das Áreas de Prioridade Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente. Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%. pois do contrário elas tendem a deixar o local. sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. São os pacientes com:  Contusões. geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. 4. Ferimentos com sangramento que necessitam suturas. Lesão de face e olhos. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar.  Pequenos ferimentos.            Amputações. Queimaduras menores. Queimaduras em face. TCE leve.3. mesmo após manobras simples de abertura da via aérea.  Escoriações.4. Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões. indo sobrecarregar o hospital mais próximo. Lesões intra-abdominais.       São os pacientes com: Fraturas. não respiram. São os pacientes com: Choque. Lesões extensas de partes moles. Insuficiência Respiratória. Lesões arteriais. 190 . Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico. Traumatismos abdominais e torácicos. Hemorragia Severa. Pneumotórax Hipertensivo.  Hematomas.ou de 3º grau maior que 10 a 30%. Lesões por inalação. geralmente estão sentadas ou andando. porém que não possuem risco de vida imediato.

cartão VERMELHO. também vão para essa área de prioridade. cartão VERMELHO. 191 . enquanto solicita apoio. Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto. Se iniciar respiração. Técnica START Nesta técnica. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento. cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. “Ponha a língua para fora”. todos os pacientes com traumatismos severos. Nível de Consciência É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar.1. com poucas chances de sobrevida. “Aperte minha mão”. PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. 5.3. 5. cartão AMARELO. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas. checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO. Se a vítima não obedece a esses comandos. cartão PRETO. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. cartão VERMELHO.Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito.2. Perfusão O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Remova dentadura e dentes soltos. São os pacientes:  Em óbito. Se demorar mais de 2 segundos. como acima descrito. 5. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando. 5. cartão VERMELHO. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical.  Queimaduras de 2 e 3 grau extensas. deve-se avaliar a perfusão. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. é um sinal de perfusão inadequada. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios. Se a vítima não respira. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência. Se a vítima obedece a esses comandos. A cor deve retornar dentro de 2 segundos.  Múltiplos traumas graves. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”. ou que não se enquadre em numa das situações acima. Respiração Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas.

enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local. Definir prioridades médicas. essas equipes fazem a identificação. Além dessas tarefas. O Coordenador Operacional Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades. Definir e estabelecer áreas de prioridade. Comandar atividades médicas. define o hospital mais adequado. Desta forma são funções do Coordenador Médico:        Assumir a coordenação das atividades médicas. com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas. preparando-as para o transporte. designando responsáveis para cada área. 192 . em contato com a rede hospitalar.4. Em cada uma das áreas de prioridades. Identificar-se como médico coordenar. que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações. equipes de médicos. Organizar e distribuir recursos. Gerenciar a triagem das vítimas. próximas ao local do acidente.5.

Coordenar isolamento . 193 . são funções do Coordenador Operacional:        Assumir a comando. em local seguro.Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento. coordenação e controle da cena do acidente. Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção as vítimas. de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Assim sendo. transporte e apoio logístico. combate a incêndio. Identificar-se como Coordenador Operacional. além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento. o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte. Dar prioridade e apoio as atividades médicas. Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento. garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional. Definir e estabelecer áreas de prioridade médica. Congelar a área. proteção as vítimas.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS 194 .

Sistêmicas: hipotensão. De acordo com a morfologia: Fraturas Lesões intracranianas D. O tratamento do TCE baseia-se inicialmente. no entendimento do mecanismo da lesão traumática. O tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do consumo cerebral de oxigênio. febre. anemia. convulsões. .Intracranianas: hematomas. hipóxia. hipertensão intracraniana. físicas e comporta. hidrocefalia. Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. hiperglicemia. infecções. que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas. lesões vasculares cerebrais. hiper ou hipocapnia. De acordo com a c ausa: Queda Acidente automobilístico Agressão B. De acordo com o mecanismo: Penetrantes Não penetrantes C. As principais causas de lesão cerebral secundária são: . hiponatremia.mentais. sepse e coagulopatia. edema cerebral. vasoespasmo. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o cérebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contusão cerebral Difusas:Concussão leve Concussão clássica 195 .TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Traumatismo Crânio Encefálico – TCE Introdução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como uma agressão ao cérebro causada por agressão física externa. herniação cerebral. Classificação: A.

1.craniano não produz choque. por isso. cujas causas mais freqüentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência). Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais.5. a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. Avaliação da Reação Pupilar .Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. embora.TCE é o principal motivo de morte na população jovem. Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. conforme já explicado no Capítulo 7. As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades. isto é. respiração e circulação são prioritários. 1. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE.3. eventualmente. com resposta motora não-simétrica. sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE. O sangramento intra. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial. indicando necessidade de intervenção imediata. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI. laceração de escalpo leve ao choque hipovolêmico.2. Hipertensão. Avaliação de Força Muscular . principalmente em crianças.4. Avaliação de Trauma Crânio encefálico Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE. O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente.pesquisa de diminuição de força muscular. 1. 1. O controle e a manipulação das vias aéreas. bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertensão intracraniana. posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica. 1. uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana.1. 1. 196 . indica lesão intracraniana.

mas nem sempre associadas a lesão cerebral.1.O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral. 2. pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana. isquemia e hipertemia. estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral. A identificação da fratura de crânio é muito importante. sua severidade e uma deterioração neurológica. apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. devendo esse paciente ficar sob observação. o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral Fig 13. 197 . assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida a hipóxia.Não requer tratamento específico. Fratura de Crânio As fraturas são comuns. Fratura linear sem afundamento . Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria) Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica) Fratura com afundamento craniano 2. Tipos Específicos de Trauma Craniano Após avaliação inicial e reanimação. As lesões cerebrais são divididas em:      Fratura de crânio Lesão cerebral difusa Lesão focal Ferimento de couro cabeludo A severidade é diferente em cada grupo. somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Independente da escala de coma de Glasgow. Atençãoas fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas.

Fig 13. com retirada e elevação do fragmento ósseo. essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano).O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia). mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle. Fig 13. sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional. exigindo tratamento cirúrgico. dependendo da lesão cerebral. Sinal de Batle O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio. 198 . indiretamente.2 – Fraturas de Crânio Fratura de crânio aberta . Geralmente o tratamento é cirúrgico.Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral.4 – Equimose periorbitária. a suspeita surge devido a presença de ar intracraniano e opacificação do seio esfenóide. Fratura de base de crânio .Afundamento craniano . Olhos de guaxinim Fig 13.3 – Equimose retroauricular.Pode não ser uma emergência cirúrgica. equimose na região da mastóide (sinal de Battle).

Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal. causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. via de regra. com mortalidade de 33% e. é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral. com posturas de descerebração ou decorticação. pois esta. náusea e vômitos. O paciente pode apresentar cefaléia. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma. leva a interrupção das funções cerebrais. Lesão Focal As lesões focais consistem em contusões. Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado. necessita de cirurgia de emergência. com possível confusão ou amnésia temporária. Fig 13. nos casos mais severos.3. de 50%.2.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira) 199 . caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas.2. normalmente exigindo tratamento cirúrgico. mas sem sinais de localização. Lesão Cerebral Difusa Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração). geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral. Concussão – Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica. hemorragias e hematomas. 2.

Sua evolução é rapidamente fatal e. anisocoria e alterações sensitivas e motoras. principalmente da artéria meníngea média. geralmente associada a uma concussão. Subdural Epidural Intracerebral Fig 13. a fratura de crânio está ou não presente. pode ocorrer compressão de tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão.Contusão – Única ou múltipla. tamanho e rapidez de sangramento. as vezes. como cefaléia. se subdivide conforme sua localização Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural. de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. O prognóstico é bom com intervenção imediata. Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional. 200 . Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). em geral. Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou. . vômitos. e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica. irritabilidade. e uma pequena porcentagem devido a lesão de seios da dura. alteração do nível de consciência. A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias. Devido a grande variação de local.5 – Hematomas Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez. essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais. o quadro clínico também é variável. Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais. caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental. alteração pupilar contralateral ao hematoma. ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura. Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico.Hemorragia meníngea.

Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e. iniciar imediatamente manobras de RCR. Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil. pois podem demonstrar tendência a estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução).4. É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. pela compressão de centros vitais. determinar imediatamente se as pupilas são simétricas ou não e se há déficit motor localizado. Se estiver igual ou menor que 8. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparência dramática. em adultos. 3. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio. com ênfase especial para aproteção da coluna cervical. o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. especialmente em crianças. permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária. que pode ficar irregular e deficitária. LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica. levar ao choque hipovolêmico. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão. Fixá-Io se for o caso. . e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia. presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida. 201 . maior a probalidade de lesões graves e até letais. sempre procurar outra causa para o choque. Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. pela possibilidade de lesão cervical associada. e para a vigilância da respiração. Realizar avaliações neurológicas sucessivas. tratamento clínico.Hemorragias e lacerações cerebrais Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localização. Se houver parada respiratória. 2. para que ele não produza lesões secundárias no transporte. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade. o escalpe geralmente causa poucas complicações. a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo. Avaliação de Emergência No atendimento a vítimas de TCE.Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea.

a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos. Havendo ferimento. resposta verbal. laceração. abrasão de .1. garanta-lhe proteção. Seja gentil. Realização de exame neurológico rápido. À vítima desorientada e agitada. enfaixe a cabeça. atenuando o edema. sem resposta 202 contusão.2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas Assintomático Cefaléia e/ou tonturas Pequeno risco Hematoma. 5. respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical. AVDI: Alerta. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE 5.Tabela 13. porém firme. agravando o quadro. pois em caso de fratura de crânio. porém sem exercer pressão no curativo. o que facilita o retorno venoso. Tratamento de Emergência As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus. resposta a dor. Avaliação Primária ABC – Vias aéreas. couro cabeludo Alteração de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação alcoólica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vômitos Moderado risco Amnésia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crânio Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio Suspeita de abuso em criança Depressão do nível de consciência Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência Lesão penetrante ou afundamento craniano 4.

observando sinais de deterioração 203 .Avaliação pupilar: simetria e reação a luz Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5.Nulo 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Estímulo Doloroso Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras sem sentido Sons incompreensíveis Não responde Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua.2.ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW: Abrem Abertura Ocular Melhor Resposta Motora Não abrem Comando Verbal Espontaneamente Comando verbal Dor Obedece Localiza a dor Reação inespecífica Decorticação Descerebração Não responde . Avaliação Secundária Inspeção Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido Palpação Fraturas Lacerações com fraturas Inspeção das lacerações do couro cabeludo Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor Determinação da escala de coma de Glasgow .

se acordado com a equipe de neurologia. Normotermia: Se necessário. se necessário Intubação orotraqueal se Glasgow < 9 . Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas. 9. Monitorização da pressão intracraniana (PIC).25 – 1g/Kg em bolus (10 minutos). nos pacientes e 7. 2. Manter abaixo de 20mmHg. Manter pressão arterial média ≥ 90mmHg. Se hipotensão: cristalóides ou drogas vasoativas (primeira opção: noradrenalina) 8. Manter vias aéreas pérvias: Desobstrução de vias aéreas Avaliação da respiração e ventilação Oxigenioterapia suplementar. de acordo com valores obtidos. Sedação: Narcóticos: fentanil ou morfina Hipnóticos: propofol ou midazolam Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe 6. Após.Tratamento: 1. Controle do sódio: Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio. Decúbito elevado a 30º com cabeceira centrada 10. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia Dose: 0. com traumas graves. com o objetivo de manter pressão de perfusão cerebral maior que 70mmHg.hiperventilação cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Evitar lesões secundárias. 5. através da otimização da oferta da diminuição do consumo cerebral de oxigênio. utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermia para proteção cerebral. 204 . Volemia: Manter normovolemia Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides (soro fisiológico) Evitar utilização de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico 4.

.hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na região cefálica e na região lateral cervical) . Passagem de sonda nasogástrica ou orogástrica (se trauma de base de crânio ou fraturas na face) 14. Corticosteróides: não recomendada utilização. dispositivo anti. PCR e coleta de culturas diariamente) coagulopatias distúrbios hidroeletrolíticos hiperglicemia aumento da amilase .trombótico. enteral ou parenteral) o mais precocemente possível 13. Introduzir dieta (vo.Craniectomia descompressiva: à critério da neurocirurgia. 17. Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 12.indicações: pós-PCR. Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas. investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 15. feito Efeitos adversos: . Se hipertensão intracraniana persistente: .deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o de forma lenta (1º a cada 8 -12h). Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as condições clínicas. .11. pós-AVEI extenso . heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg sc 1x/dia) – após liberação da equipe de neurocirurgia 16. 205 .utilização de colchão térmico ou lavagem gástrica com soro gelado.Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuição do consumo cerebral de oxigênio e pelo bloqueio da cascata inflamatória. pós-TCE grave.infecções (solicitar hemograma.

Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita). Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora.Cuidados de enfermagem: 1. retirar assim que possível. para quantificação da volemia. Avaliação da respiração e ventilação Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC. 5. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. hematoma e dor em região abdominal. prancha rígida e mobilização em bloco). 4. glicemia capilar de 1/1 hora. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico. 206 . Manter vias aéreas pérvias: quando necessário. Se necessidade de bomba de insulina. é contra. Avaliar distensão. Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas. 15. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. Controle da temperatura (manter normotérmico). Capnógrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3.indicada a passagem nasogástrica. Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia. 13. 7. Evitar uso de soro glicosado. 12. 14. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central. Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º 10. 9. Protocolo de avaliação neurológica 2. manutenção de pressão arterial média ≥ 90mmHg. 8. Se lesões faciais: não aspirar narinas. Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical. 6. Oximetria de pulso. para detecção precoce de qualquer nível de hipoxemia. aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação. devendo ser feita orogástrica. Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda da base da língua.

protetores de calcâneos e de cabeça.descartado trauma raquimedular. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP 207 .16. membros inferiores e superiores. genitálias. . . Cuidados com a pele: .proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins. realizar mudança de decúbito a cada duas horas.inspecionar couro cabeludo. 17. ferimentos corto-contusos e saída de secreções.manter a pele hidratada com creme hidratante. condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos.colchão perfilado. . Se hipertensão intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins .

a consciência da aparência da face e sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda. pode acometer o cérebro. os padrões ficam semelhantes aos adultos. na faixa etária dos 15 aos 19 anos. Introdução O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidade de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de saúde. Estudos subseqüentes apoiaram esta informação. lesões concomitantes.1. principalmente de dentes (45%) e nasal (25%). Fig 17. apontaram acidentes por veículos automotores como a principal causa de fratura facial (65%).1 – Trauma de face O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas décadas. por extensão. Nesta faixa etária: a locomoção e equilíbrio são diretamente proporcionais a idade. 208 . olhos.Três décadas atrás. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial é a queda. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas. quando disponível. 1. seios e dentição. que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só. com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura.TRAUMA DE FACE 1. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos. Leis rigorosas de controle de velocidade. crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqüências de seus atos. crianças maiores e adultos consideram proteger a face). Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética. mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda. cinto de segurança e uso de air bag. uso obrigatório de capacete. mas também.

Traumas dos 40 anos ou mais Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face. de acidente de carro. parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente produtiva. A otimização do design interno dos domicílios e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos. As causas são diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. Além de serem dramáticos pela sua aparência. 1. Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55. Conclusão O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma. além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas. 1. Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino). motocicleta. É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas. com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações hostis. cujo principal mecanismo de trauma é a queda.4. evitando-se a violência interpessoal. 2. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito.2. esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação escolar. Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a vítima. Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese. Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atropelamento. de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical.1. Queda é o principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas (por exemplo. Seguida de quedas em razão do uso de álcool e drogas. identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência. 209 .3. osteoporose). mas sua recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes.5%). não podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas. Cuidados de Emergência Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária. como queixas visuais. liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias. e acomete todas as idades.

3. Aquele que dá o primeiro socorro. prego. em crianças. entretanto. na atividade profissional e no lazer. na construção civil. principalmente.Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução das vias aéreas. tesoura. flecha. 210 . os objetos pontiagudos. as contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns. na indústria de vidro.2 – Anatomia do olho Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos. e que. é pequeno o número de emergências que necessita tratamento imediato.). no trânsito. Entre os agentes causadores.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem. Em oftalmologia. No ambiente doméstico. Tendo sido liberadas as vias aéreas. minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento. Fig 17. provocados por eles próprios. nas crianças.pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. etc. traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria química. precisa conduzir o caso adequadamente. são mais comuns os traumas em crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca.nos acidentes automobilísticos. Na atividade profissional. são mais freqüentes entre os meninos e. etc. substâncias químicas. a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia. brinquedos. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar. etc. na maioria das vezes.

Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos traumatismos cranianos. perfurações. hiperemia. sem apertá-lo. Diagnóstico Exame externo – observar as condições da órbita. a procura de paralisia dos músculos locais.3 – Trauma de olho Durante o exame. 211 . ocluindo o outro. Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares. Pai-par o rebordo orbitário a procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos empalados. perda de líquidos oculares etc.Fig 17. é um dado importante a investigar. lembrando-se de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado. não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular. Fig 17.4 – Trauma de olho Acuidade visual – verificar a visão de cada olho.1. pálpebras e do globo ocular. 3. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso. mesmo de modo rudimentar.

cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos. as mais freqüentes são as químicas. pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares. porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqüências do trauma. 3. Além dos problemas imediatos. No caso de perfuração ocular. químicas por. Atendimento de Emergência Fig 17. etc. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos Fig 17. proteger o olho. Se o corpo estranho estiver protuberante. devemos sempre. Não mecânicos: como as queimaduras térmicas. glaucomas.3. Das queimaduras. Havendo objeto penetrante no olho. inclusive podendo causar a necrose ocular. não removê-la. o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. Mantenha a vítima em decúbito dorsal.2.2. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular. na presença de perfuração. cataratas.2. 3.6 – Trauma ocular perfurante 212 . são freqüentes seqüelas como: simbléfaro. produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade variável.5 – Trauma de face Costumeiramente os traumatismos são divididos em: Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes). úlcera de córnea. elétricas.1. usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente. O melhor tratamento é a profilaxia.2. evitando manipulação excessiva. causando comprometimento de intensidade variável. irradiação e ultrasom.

3. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis.2. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente. Fig 17. Corpo estranho sob pálpebra Expor a superfície interna da pálpebra superior.2. Por isso.2. como amônia. posicionada com a outra mão.2. 3. As queimaduras por álcalis (bases fortes. se possível.) tendem a ser mais profunda. cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do olho. Olho roxo .2. sem limites nítidos. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente.3. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos. visando a imobilizar o atingido.4.as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou cortocontusos. então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido. Não mobilizar o corpo estranho. dobrá-la contra a haste de cotonete.2. Laceração das pálpebras . é importante administrar tratamento o mais rápido possível. Queimaduras Químicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares.1.traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos. Geralmente.3.2. 213 .2. Dependendo do agente químico. de preferência ainda no local onde se deu o acidente. porém. com risco de agravar a lesão. 3. as queimaduras com ácidos são instantâneas. de coloração avermelhada. com fino jato de água da torneira ou. prestando atenção especial a parte interna das pálpebras. difíceis de serem retirados.2.3. penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da córnea e conjuntiva. 3. cal etc. a queimadura ocular leva até a cegueira. com equimoses no tecido subcutâneo. Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são. as vezes.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra 3.1. A rapidez é de grande importância. puxando os cílios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior. água estéril. Corpos Estranhos 3.2. Enxaguá-los durante o transporte inclusive.

Devido ao reflexo de piscar. a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções. Fig 17. acionar o médico supervisar. Como ela está conectada ao martelo. pois essa vítima é candidata a entubação de vias aéreas.5. e do nervo auditivo. podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e variáveis. Esta vibração ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo para o cérebro. O líquido e as células nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição. O raio ultravioleta. canais semicirculares. O tímpano é uma membrana muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido. as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam as pálpebras. O estribo é conectado ao ouvido interno. 4. leva a erosões corneanas extremamente dolorosas.3. Nesse caso. Transportar a vítima ao hospital de referência. Assim. Após prevenir ou tratar as complicações citadas.8 – Anatomia do ouvido 214 . Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm.o martelo. comum nos aparelhos de solda. o tímpano vibra com a mesma freqüência da onda. corpo e as vias respiratórias. Os traumas provocados por radiações. Logo. Queimaduras Térmicas Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles.2. A orelha também canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. A orelha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. a bigorna e o estribo. O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar. a energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula nervosa. as queimaduras graves provavelmente também atingirão face. a bigorna. consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados . na separação do ouvido externo e médio. os movimento do tímpano coloca o martelo. eles simplesmente servem como acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do corpo. porém sem seqüelas graves. Somente quando o som alcança o tímpano. como o infravermelho. O ouvido interno consiste de uma cóclea.

entretanto. 215 . Trauma Fechado de Crânio Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça. causadas por raspões ou traumas diretos. Se o tiro não causa morte instantânea.1. incluindo FAF do ouvido e osso temporal. entretanto. junto com sangue.1.1. 4. acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso temporal e ouvido médio. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos. ou severo. Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura transversa.1.1. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor. elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto.2. tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes. Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões. As lesões do ouvido médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Costuma haver saída de líquor pelo conduto. Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe.1.1. é a fratura longitudinal do osso temporal. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota.1. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em fraturas transversas. O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio.2. abrasões e lace rações.4. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabeça. pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio.1. 4. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados. criando uma perda auditiva condutiva. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio. 4. 4.

Devido a sua posição proeminente. epistaxes e pólipos afetam o nariz. e transportar a vítima. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. antes de transportar a vítima. 5. Os ossos da face contêm seios. Fig 17.2. Colocar o curativo bem-frouxo. retirar coágulos ou ocluir o conduto. distúrbios como infecções.10 – Anatomia do ouvido 216 . Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo. Fig 17. sem compressão. Em seu interior. posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril. os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e sangram bastante. apenas para absorver os fluidos. Atendimento de Emergência As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estéril. Além disso. destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. mas não para controlá-los.9 – Trauma de orelha Havendo ferimentos no conduto auditivo externo. aplicar curativo espesso. Em orelha seriamente mutilada. entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha. o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos.4. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite).

fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 217 .ex. Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento. lidocaína).1. mobilidade de ossos nasais e equimoses de face. suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem.2.Mais freqüentemente. acarretando sangramento nasal. dor. Caso haja líquor. 5. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento. Mais comumente. dependendo do tipo e local da lesão.. examinar cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue. tentar conter o sangramento.5.ex. o diagnóstico da fratura pode ser difícil. a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada.11 – Trauma de nariz e lábio Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente. Quando isto ocorre. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes. edema e. geralmente. a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa.3. fenilefrina) e um anestésico local (p. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. Fraturas do Nariz Fig 17. o médico busca a sua origem. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento. 5. localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos. Não havendo líquor misturado ao sangue. Para ajudar na coagulação. a epistaxes pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz. o sangue provém da área de Kiesselbach.Habitualmente. a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado. algum grau de deformidade. Atendimento de Emergência Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma..

antes do tratamento de uma fratura de maxilar.1. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. fazer compressão com gaze. Fig 17. 6. Posicionar a vítima sentada. freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma lesão medular.2. dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar). com os dentes cerrados e imóveis. face e pescoço costuma ser efetiva. Por essa razão. Freqüentemente. Por isso. Havendo fratura. se necessário. 6. No caso de suspeita de fratura do maxilar. a mandíbula deve ser mantida no lugar. altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secreções e. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento intracraniano. geralmente.13 – Trauma de mandíbula 218 . Traumatismo na Boca 6.12 – Trauma de boca Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna cervical. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e. com a cabeça levemente fletida para trás. As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades). A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula). a aplicação de panos frios molhados no nariz. que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. Fig 17.ou 5 minutos.

curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico.4. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico 219 . Quem realizar o enfaixamento. deve realizá-lo com cuidado. de preferência.3. a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente.5. 6. pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas. Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado. Os cuidados médicos devem ser instituídos o mais breve possível.A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou. evitando cortar a respiração do paciente. na posição mais correta possível. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na Arca da Óssea: Limpeza. 6. 6. Recolocar o dente no alvéolo. com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico.

1). e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grande morbidade e 5% de taxa de mortalidade. que está associada também ao maior índice de complicações.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR . tratamento. Outras causas importantes são queda de altura. a patologia é considerada como um grande problema socioeconômico. A principal causa destas lesões são os acidentes envolvendo veículos automotores. 2). somente nos EUA (Fig. traumatismos esportivos. comprometendo os pacientes com faixa etária entre 15 e 40 anos de idade. Figura 2 – Lesão da coluna cervical com deslocamento (fratura – luxação) 220 . Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da coluna vertebral. A lesão é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 4:1. reabilitação e manutenção destes pacientes. Figura 1 – Figuras esquemáticas de fraturas da coluna Devido a esta grande incidência e custos elevados no diagnóstico. seqüelas e mortalidade em relação aos demais segmentos vertebrais (Fig. A localização anatômica mais comum de lesão medular é na região cervical.TRM Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vida moderna. mergulho em águas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros urbanos têm apresentado incidência crescente com o aumento da violência.

pacientes inconscientes (desmaiados) e todos os pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo que apresentem movimentos com os membros. no tratamento cirúrgico. Avaliação radiológica e diagnóstico por imagem A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. na medida do possível. torácico ou abdominal deve ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. tanto tempo quanto for necessário até a chegada de equipe especializada. A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar dano medular adicional. respectivamente. auxiliando quanto à etiologia do dano neurológico. O estudo com ressonância nuclear magnética (RNM) e a tomografia computadorizada. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funções vitais básicas. para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar o paciente de forma segura. lombar e pelve também são fundamentais. o canal raquídeo e a arquitetura vertebral. No atendimento hospitalar. cervical. a história do trauma e o exame físico geral são fundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas. mostram com fidelidade as estruturas neurais. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção do transporte. 3). As radiografias da coluna torácica.Avaliação clínica e abordagem inicial Todo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico. Também deve-se incluir nesta categoria os pacientes vítimas de traumas severos. É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente deve ficar imobilizado. bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig. Figura 3 – Ressonância magnética de uma Fratura-luxação da coluna cervical 221 .

diminuição da sensibilidade e parestesias . por isso.). Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão. é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado as vítimas. quedas. geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular . incluindo avaliação clínica e imobilização.formigamento.O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo. com comprometimento neurológico abaixo desse nível. Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna. geralmente transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1). mantendoa assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. “O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação. Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal. a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1). Nesta etapa. São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:  Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. automobilístico Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente Localizações mais freqüentes de TRM: cervical – Entre associado a TCE. mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular. Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes.paresia) e sensitivas (anestesia. amortecimento etc.   222 . A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos. acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo. movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão” Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações: TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico TRM Cervical.

em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna. 1. alteração sensitiva abaixo do nível da lesão Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos. sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados. 223 . Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Avaliação do TRM 3. examinar a coluna vertebral cuidadosamente.1. sendo essencial a imobilização cervical. realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares. dor. Vítimas conscientes Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. perguntando se a vítima está sentindo o objeto. limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentação. dessa forma se localiza o nível da lesão. Vítimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico. subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque. Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM. ou seja. diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular Déficit de sensibilidade. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze. Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres 3. 3.2.Para o diagnóstico de TRM. verificando deformidades. ou seja. Avaliação Medular Pesquisar alterações neurológicas. avaliando:     Déficit de força muscular. com a vítima em posição neutra. Avaliação Vertebral Examina toda a coluna vertebral a procura de:      Dor localizada Deformidades ósseas Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra Desvio de traquéia 2. caso contrário.

NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO. Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões. sem sinais de hopovolemia Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar a parada respiratória devido a paralisia de musculatura respiratória – diafragma. Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo. 4.Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:       Ausência de reflexos Respiração diafragmática Flexão apenas de membros superiores Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula Hipotensão com bradicardia. Tratamento O principal objetivo no atendimento a vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes. Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM: Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a paralisia de musculatura intercostal. por manuseio inadequado. causando dificuldade respiratória e hipoventilação. na imobilização de toda a coluna vertebral. pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor. Imobilização com colar cervical Imobilizador Lateral De Cabeça Colete Dorsal (Se Necessário) Imobilização Em Tábua Longa E Encaminhamento Ao Hospital De Referência 224 .

como o mesilato de tiralazade. nos quais foi observada uma melhora neurológica significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitos colaterais dos corticóides.O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial.teróides ou lazaróides.Desenho. ainda fora do ambiente hospitalar. respiração e circulação). Figura 11 . A dose total de metil-prednisolona é de 154. de modo que o tratamento específico da le. também. e outras drogas. durante o resgate e transporte dos pacientes. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vítimas de acidente. realizados em 1990 e 1992. que é da classe dos compostos conhecidos como 21-aminoes. administrada em bolo durante 15 minutos. A metil prednisolona tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas neuronais.4 mg/Kg em infusão constante por 23 horas. A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula espinhal. A imobilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a confirmação da ausência de lesão. A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso.2 mg/Kg de peso em 24 horas. administram-se 5. com o objetivo de evitar lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais livres.prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição da peroxidação lipídica. pois. têm sido também utilizadas. e 45 minutos após essa dose em bolo. É importante lembrar a ocorrência do choque neurogênico (hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes com lesão acima de T6 para evitar-se a administração de líquidos e conseqüente sobrecarga hídrica. ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na remoção do capacete. (Figura 11) O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e o restabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas. e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o 225 .são do segmento vertebral com lesão medular é realizada somente após a resolução dessa fase. A metil. com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study).

o que facilita a reabilitação no período pós-operatório. tem. e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes. O tratamento definitivo da lesão. estabilização do segmento vertebral lesado. prevenção de complicações gerais e locais. Outra vantagem adicional dos modernos métodos de fixação vertebral é a possibilidade da mobilização precoce dos pacientes. a preservação da anatomia e função da medula espinhal.trauma. tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso definitivo sobre o papel protetor delas. restauração da estabilidade do segmento lesado. a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. A utilização dessas drogas. devendo ser realizado o mais precocemente possível. nos traumatismos raquimedulares. como principais objetivos. Após esse período. desde que as condições gerais do paciente permitam. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado. sem a utilização de imobilização externa. Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o realinhamento do segmento vertebral lesado. no segmento vertebral fraturado. de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperação. a redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de tração. disseminada principalmente nos EUA. 226 . restauração do alinhamento da coluna vertebral.

devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que.TRAUMA DE TÓRAX 1. involuntariamente. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). a maior velocidade dos automóveis. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. o que poderá causar um pneumotórax no paciente. os ferimentos. Nesse caso. a parede torácica absorve o impacto e o transmite a víscera. Isto se deve pelo aumento do número. mas sim de um efetivo controle das vias aéreas. pois. 2. 227 . artéria pulmonar. apresentando um bom prognóstico. para salvar a vida de um traumatizado torácico. e dentro desta. veias cavas) Outros 3.3.1. não se necessita de grandes cirurgias. inspire e feche a glote. por outro lado. Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico. manutenção da ventilação. a sua incidência e. em parte. Mecanismos de lesão Trauma direto – Neste mecanismo. coração e vasos. Quanto ao Agente Causal    FAF FAB Acidentes Automobilísticos Outros 2. além de outros fatores. a violência urbana. a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa.2. portanto. o maior poder lesivo dos armamentos. Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido. 2. pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. grosso modo. nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo. Fechado: São as contusões. geralmente. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não)      Hemotórax Tamponamento Cardíaco Contusão Pulmonar Lesão de Grandes Vasos (aorta. Quanto ao Tipo de Lesão:   Aberto: São. são observadas durante o exame secundário. como por exemplo. portanto. Classificação 2. ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno. ao perceber que o trauma irá ocorrer. No trauma direto. Além disso. seja ele clínico ou cirurgião. poder energético e variedade dos mecanismos lesivos. na maioria das vezes. da volemia e da circulação. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato a vida e que.

com o intuito de se proteger. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade. que são seus pontos de fixação. etc. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução por corpos estranhos. apresentando cianose cérvicofacial e hemorragia subconjuntival. geralmente. como. Na desaceleração brusca. podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. batimento da asa do nariz. comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis. arritmias graves. Já em quedas de grandes alturas.Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos. “prende a respiração”. etc. pela baixa energia cinética. o volante de um automóvel. causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão.). a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão. que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão. No momento do choque. o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. na eminência do trauma. se a compressão for prolongada. sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. como tiragem de fúrcula.mento arterioso. Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto. o paciente terá dor local. particularmente em pacientes com alterações da consciência. por exemplo. quando o indivíduo cai sentado ou em pé. pela lei da inércia. este mecanismo é de primordial importância. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas. Em determinadas situações. escavações. No coração ocorre. no entanto. Nesse tipo de trauma. projéteis de arma de fogo etc. Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. podem ocorrer lesões da valva aórtica. assim. pode causar asfixia traumática. causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga. mal delimitadas e. as deficiências respiratórias e circulatórias. causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos.). Em crianças. diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca. Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória. construção civil. como já visto anteriormente (O acidentado. visto que a caixa torácica é mais flexível. o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica. evitando. respectivamente. Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). fechando a glote e contraindo os músculos torácicos. a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente. irregulares. pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica. estilhaços de explosões. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas. Após cerca de 24h. 4. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios). porém sem alterações no momento do trauma. etc. objetos pontiagudos. 228 .

4.1. freqüência.1. Diagnóstico Dor e possível crepitação a palpação de ponto localizado (fraturado). procurando-se bem a fratura e. 4. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos). etc. etc. presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico). As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas. 4. Nas lesões por compressão. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax. Obs. simetria da expansibilidade. Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial.1. porém.diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural. do pulso (qualidade. bem como de estase jugular e perfusão tecidual.1. repetir a radiografia em outras incidências. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. avaliando o padrão respiratório. Ela deve se ravaliada com bastante atenção.1. fraturas no gradeado costal.1. regularidade. com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. através da amplitude dos movimentos torácicos. logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. 229 . Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. enfisema de subcutâneo.Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax. pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção. fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. afundamentos e fraturas de esterno. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos. nos casos de dúvida. Fraturas de costelas É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode Apresentar lesão não visível na radiografia. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância. podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. as espículas se direcionam para fora.

Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade). 230 . Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave.2. dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares. Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente. depressão da região À palpação nota-se crepitação nos arcos costais a respiração. conforme a radiografia for inspirada ou expirada. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de outros órgãos. Conduta Fig 16. com intensa dor. 4.presença de movimento paradoxal do fraturada a inspiração e abaulamento a expiração.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Na fratura simples.1. Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas. isto é.1. por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica. indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos.2.4. 4. fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax). determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico. Diagnóstico À inspeção. Se insuficiente.2. faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax. podendo-se ver a sua mudança de posição.1. não complicada.1. Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes.1. da área flácida. tórax.

frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação. então.2 – Deformação evidente de tórax 4. É importante. Conduta Fig 16. além de não proporcionar melhor prognóstico. mas de alta mortalidade. ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. além de reposição volêmica. administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação.Fig 16. pois esta. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica.1.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais.1. ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente.2. Fraturas do Esterno São lesões raras. 231 . a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão. garantir a oxigenação mais completa possível. devido a ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca.2. 4.3. sendo que nos casos mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida. laceração pulmonar e pneumomediastino O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória. ruptura traqueobrônquica.

aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular). queda da hematose e uma hipóxia aguda. podendo levar a compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. já que. por exemplo. Simples x Hipertensivo. Diagnóstico Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar). levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica.1.2. Alterações da Cavidade Pleural 5. de uma costela fraturada. o que ocasionará. Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. por.1. 5. Pode ser causado.Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural. Pneumotórax Aberto É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo). apenas com os dados do exame físico. com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. 5. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo). Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças). deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos. 5. uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax. perfurando o pulmão. 232 . os músculos da parede torácica tamponam a lesão.1. Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. ou uma espícula óssea.1. Hipertimpanismo a percussão. no entanto. Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: Aberto x Fechado. Nas contusões. acidentes viários. o que é incomum. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca. em última instância. dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura. devido a "arrancamentos" de caixa torácica. Nos casos de pneumotórax hipertensivo. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral. nesses casos. o colapso pulmonar. com torção das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar a morte.

etc) em três de seus lados.3.Fig 16.5 – Curativo de 3 pontas Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento. onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotórax hipertensivo 233 . tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração. principalmente. Fig 16. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade a percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula. e fixado com fita adesiva (esparadrapo. 5.1. evitando. no trauma penetrante e na contusão torácica.4 – Pneumotorax aberto Fig 16. Pneumotórax Simples O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada. assim. devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar. formar um pneumotórax hipertensivo. desse modo. na expiração.

líquida nos casos 234 .1. fígado ou outros órgãos. Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. o PTX hipertensivo pode. artéria subclávia. deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco. na linha axilar média (LAM).2. Ocasionalmente.O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC). É caracterizado por dispnéia intensa. hipersonoridade. a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma. 5. O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair. desvio da traquéia. colapsando completamente o pulmão do lado afetado. 5. Diagnóstico Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa volumosos Propedêutica de derrame pleural. Hemotórax (HTX) É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar.4. diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto.2. hipotensão. Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). que leva a hipóxia. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto. 5. ser confundido com tamponamento cardíaco. Pneumotórax Hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Pela semelhança dos sintomas. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna. de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta. artéria pulmonar ou mesmo do coração. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido a compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas). todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico. inicialmente. taquicardia. ausência de murmúrio vesicular unilateral. distensão das veias do pescoço (estase jugular). até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural.1.

Além disso. apesar da drenagem. mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax. se na evolução. de aspecto leitoso e rico em células linfóides. Alguns autores alertam que. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. O diagnóstico é semelhante ao HTX. deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado).500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou. é caracterizado o quilotórax.A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1. complementado por uma dieta rica em triglicérides. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e. caracterizado por esses por drenagem inicial de 1. o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido. Fig 16. seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h. A outra indicação é nos casos em que.3. deve ser feita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. que aceleram a cicatrização da lesão do ducto.000 a 1.500 ml. Quilotórax O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX). 235 .7 – Esquema de colocação de dreno em tórax 5. porém quando se drena um líquido vertente. na presença de sangramento persistente.

1. taquicardia e cianose de extremidades. A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck. Tamponamento Cardíaco Presença de líquido na cavidade pericárdica. Pode ocorrer também estase jugular. no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas. comprimindo as câmaras cardíacas. de ferimentos penetrantes. como este é muito pouco distensível. ou dos vasos pericárdicos. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas. A dissociação eletromecânica. Bulhas cardíacas abafadas. ausência de resposta após aspiração.1. ao contrário. sendo que os dois primeiros sinais. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico. mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. em alguns casos. faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular.1. sugere TC. podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). pulso paradoxal. no entanto. dos grandes vasos. na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo. mais comumente. o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo. promovendo restrição diastólica e colapso circulatório. 6. Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento).6. diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item. principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até dois litros de sangue). levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso. não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico. que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca. Diagnóstico Trauma sobre a região torácica anterior. Fácies pletórica. que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC). recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo. dispnéia. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas. Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos. Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso a inspiração profunda). já citado anteriormente. O tamponamento cardíaco resulta. que diminui a pré-carga. 236 .O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. no TC "crônico". 6. causando um grande déficit da "bomba" cardíaca.

se necessário. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico. 8. 7. 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. inicialmente.6. Enfermidades associadas.em que há o mecanismo de desaceleração súbita. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados. há formação de grande hematoma periaórtico. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente.2. pelos quais se procede a compressão do coração entre o esterno e a coluna. O tratamento definitivo pode exigir alterações a medida que o tempo passa. pois.8 – tórax (contusão pulmonar) Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas. sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. ou seja. A insuficiência respiratória pode ser sutil e. logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. predispõem a necessidade de entubação precoce e de ventilação mecânica. Os sobreviventes se mantém vivos por um período. Lesão de Grandes Vasos Fig 16. com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. 237 . O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente. apenas 10% chegam vivas ao hospital e. destas. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão.

9.8. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura.1. 238 . também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura. 9. Laceração traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais. 9. o exame físico não mostra alterações significativas.1. Carnagem ou voz rouca. Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. Conduta Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia.2.2. Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior. 9. Diagnóstico Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço).1. Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal.1. Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado. Crepitação dos anéis traqueais a palpação cervical. Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias).2. Desconforto respiratório. Nos doentes em que a lesão está tamponada. Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. O local mais comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito. Diagnóstico História do trauma com possível desaceleração súbita. 9. Diagnóstico História do trauma (desaceleração súbita). 9.1.1. Enfisema subcutâneo cervical.

pela história clínica. Após a recuperação da ventilação .2. caso isso não ocorra. 239 . principalmente. principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. pelo borbulhamento contínuo do selo d'água.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão. o tratamento se dá espontaneamente. Fig 16. As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento).Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino. na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e. O diagnóstico é dado. pneumotórax ou atelectasia total do pulmão. realizar entubação seletiva contralateral. haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. menos freqüente. caso a lesão esteja bloqueada pela pleura). Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver. 9.2. mas não menos importante. 10. em segundo lugar. pelo tipo de trauma.toracotomia rapidamente para sutura da lesão. Conduta Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural. Lesão Esofágica O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna. nos ferimentos externos torácicos. por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico. porém. broncoplastia ou traqueoplastia. Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas.

pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. com mediastinite.quando não diagnosticado precocemente iniciase a seqüência sintomática da lesão do esôfago. Assim. de difícil controle e solução. com mediastinite representada por dor e febre. a fase evolutiva da doença. deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem. já tardios aparecem.de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica. Quadro infeccioso grave. Na fase tardia. iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura. Na fase tardia (após 12 a 24 horas).Na maior parte da vezes. possivelmente acompanhada de empiema pleural. não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico. 10. isto é. para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo. Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas.1. 240 . manifestam-se por mediastinite. mantendo-se o doente em jejum oral por. muitas vezes nenhum. Conforme a progressão da infecção. pois quando os sintomas. Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago. 10. a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago. Diagnóstico O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido. quando a lesão é exclusiva do esôfago. mesmo sem sintomas.). cateteres. ao contrário de outras lesões graves. etc.2. no mínimo sete dias (mantendo-se a alimentação por sonda enteral). progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.

vasos mesentéricos. veia cava. coluna e alguns vasos calibrosos . bexiga) e ainda outras estruturas. e órgãos ocos (esôfago. Classificação O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. Introdução A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral.1. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras. como diafragma. baço. estômago. artérias ilíacas. intestino delgado. 2. intestino grosso. através da parede do de segurança ● 241 . O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos.TRAUMA DE ABDOME 1. rins. ● Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. 2. principalmente do tórax. fígado.1 – Tratamento cirurgico de abdome reto. às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes. Este tipo de trauma. pelve. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax. Fig 16. ocorre quando há transferência de Fig 16. tais como. bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica.aorta.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cinto energia cinética. tardiamente. capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou. pâncreas. também conhecido como contusão do abdômen. por infecção. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo.

ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. ou seja. Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve. lesando-os. para os órgãos internos. volante de veículos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas. É quando ocorre solução de continuidade. agressões. projéteis. ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome esportivas.abdômen. a penetração da parede abdominal por objetos. armas brancas. pode romper-se em contusões abdominais de vísceras.2. choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças. músculo que separa o tórax do abdômen. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos. fazendo migrar o abdômen para o tórax. como painel. cinto de segurança abdominal. sem sinais externos de hemorragia. 2. ● 242 . choque de objetos contra o abdômen em atividades Fig 16. Enfim. que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio. gangorras). qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia. telhados e andaimes. comunicando a cavidade abdominal com o exterior. comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação. lesando órgãos intra-abdominais. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritônio. nos seus pontos de fixação. como muros. O diafragma.

pela lesão dessas estruturas. alimentos. bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. lesando órgãos e estruturas.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de ● visceral vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal. Em algumas circunstâncias. com perda contínua de sangue.Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). seja ele aberto ou fechado. que varia desde alguns minutos até algumas horas. leva a lesões internas. não-controladas. suco gástrico e pancreático e urina). suco gástrico. limitando o sangramento. Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen. o que provoca a infecção conhecida por peritonite. ou por infecção.se não somente à parede anterior do abdômen como também à parede lateral e à região dorsal ou lombar. essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia. 3. outras vezes progressivos. a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça. desta vez não-limitada pela carapaça. baço. cuja sensibilidade esteja alterada. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdômen. pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal. fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes. se não for controlada. bile. como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas. Objetos introduzidos na Fig 16. É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera . Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial. levando à morte rápida. causando hemorragias internas. muitas vezes despercebidas logo após o trauma. pâncreas e rins). em razão de hemorragias ocultas. Este 243 . O ponto de penetração refere. esses sintomas estariam diminuídos. alterados ou ausentes. põem em risco a vida do paciente. Mas se estas ocorrem. Após algum tempo. em outras situações. assim como de estruturas sólidas (fígado. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes. com grave repercussão. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos. agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte. O grande problema é que esses sintomas podem ser leves.

A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal. cianose de extremidades. hipotensão arterial. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve. a vítima manifesta não somente dor o local do trauma. os sinais e sintomas do choque. Muitas vezes. Devemos sempre ter alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico. o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do abdômen. sudorese fria. como também em todo o abdômen. em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. deformação do volante. como postes. é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal. causada por colisão de veículo. Para que o médico estabeleça um diagnóstico de lesão abdominal. Exemplificando: uma lesão de baço. aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. 244 . com sangramento invisível. chamada de "abdômen em tábua". A dor da irritação peritonial é difusa. visto muitas vítimas estarem inconscientes. muros ou queda de alturas. como palidez. hemorragia abdominal interna súbita. cinto de segurança abdominal mal-posicionado. sem sinais ou sintomas prévios. conhecido como ruptura em dois tempos. sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o Fig 16. durante o transporte ou na chegada ao hospital. pressionando o abdômen sem estar apoiado na pelve. não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. pulso rápido e fino ou ausente.mecanismo. tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral. como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio). provoca sangramento intra-abdominal.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários graus de intensidade. desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos fixos. são os únicos sinais do trauma abdominal. sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma. Essas informações devem ser anotadas na ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento hospitalar. devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio. A dor abdominal. mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen.

como se estivesse vazio. é sinal de lesão do diafragma. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. se não controlada. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapidamente possível ao hospital de referência. fenômeno conhecido por evisceração. que ultrapassem 10 minutos. coluna faz lesão interna do abdômen. geralmente com lesão em estruturas do abdômen. 245 . facilmente identificáveis. As lesões penetrantes.6 – Trauma fechado causado por cinto das por arma branca. Em algumas vítimas. agrava as condições da vítima. mas são úteis em casos de transporte a longa distância. a hemorragia constitui prioridade de tratamento. como no dorso. como o intestino.Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores. hematomas. mas. como acesso venoso e infusão de soro. O abdômen escavado. logo. associada a fraturas da pelve. às vezes causam a saída de vísceras abdominais. reto ou vagina. Em alguns casos. principalmente as produziFig 16. O soro infundido na vítima sem prévio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. sangramento pela uretra. As lesões penetrantes são mais evidentes. equimoses. e quando não retardem o atendimento definitivo. pelve. ferimentos na parede do abdômen. sem demora com medidas muitas vezes ineficazes. Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal. por ser causa de morte nas primeiras horas. com migração das vísceras do abdômen para o tórax. nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal). As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima. Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS). A mesma energia que provoca fratura de costela. essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial. 4. essas lesões estão em locais menos visíveis.

Elevar os membros inferiores (posição de choque). De maneira contrária. indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal. que agrava o estado de choque. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como também as nádegas e a região perineal. todos os esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal. sem retardar o transporte. a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiável de irritação peritoneal. A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos. como fêmur e úmero. Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na avaliação inicial. Aquecer a vítima evitando a hipotermia. em algumas situações. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo. Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. contusões. sendo de menor importância o diagnóstico topográfico específico da lesão. da maneira mais rápida possível. A dor à descompressão brusca. retroperitônio/bacia e ossos longos. o médico intervencionista. pois podem agravar a hipotensão. minimizar o estado de choque. A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável. O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia. A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitônio está presente. ● ● Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal. O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente. para minimizar perdas adicionais de sangue. os sinais no exame físico podem não ser aparentes na admissão. hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados. geralmente. pode. levar a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados.Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal: ● ● ● ● ● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação. Reposição volêmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e periféricos com jelco 14 em infusão rápida. trauma craniencefálico ou trauma abdominal. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax. A presença de escoriações. A presença de um útero gravídico e a determinação da sua altura podem estimar a idade fetal. Também deve-se excluir causas de choque não hemorrágico. A calça antichoque. Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal. resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos. se disponível. 246 .

sem a necessidade de outras investigações especifícas. 247 . sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas. diminuindo o risco de aspiração. a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo). Em algumas situações clínicas relacionadas. O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal. são fundamentais.pacientes com lesões da coluna cervical. em traumas contusos. A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com trauma contuso do tronco. e 4. Da mesma forma. particularmente. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio1. sugerindo fortemente a presença de lesão uretral.são. O exame físico abdominal é importante. 3. deve-se utilizar a via orogástrica.Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia. o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência sexual. Pode. entretanto.Sonda nasogástrica O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago. o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares. o abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis: 1. os de imagem. Assim.fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal. É importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna. uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior. particularmente. a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal. Nestes casos. podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas. cujo tratamento é cirúrgico.alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico. O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado. mas não é confiável. Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de 50% de lesão abdominal significante.1. Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo. porém na presença de estabilidade hemodinâmica. porém sua ausência não afasta a possibilidade de le. fragmentos de ossos pélvicos que penetram o reto. etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central. a atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral).anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais. dando informações como a presença de sangue na luz retal. devido à dor irradiada ou referida. o que contra-indica a sondagem vesical.MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4. 2. 4.

2. O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia.se passar a sonda vesical. realizadas pelo mesmo médico.nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos.4. de preferência. o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina. não necessitam ser investigados. A presença de hematúria macroscópica indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo. 5. Diante desses achados. que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clínica à reposição volêmica. 5.Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do débito urinário. com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais. o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome. Caso não haja outras suspeitas. pois são exames muito sensíveis. o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência.Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata.TRATAMENTO DEFINITIVO O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e preciso das lesões abdominais. pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais. diminuindo o risco de lesões desapercebidas. para detectarem a presença de sangue.nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas: 1. Caso não seja detectada lesão na uretra. podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados. 248 . Todas as informações devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores. uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. pode. com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico. pois as alterações observadas no exame físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação cirúrgica. Os pacientes conscientes.2.1.

Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal. está indicada a laparotomia exploradora. realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora. Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realização de laparoscopia. Se houver penetração fascial na exploração local do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia. particularmente.1. tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente. radiológico na avaliação e estadia. por exemplo. pode ser mais difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e. Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais). Dependendo do tipo de arma branca. Tal procedimento é realizado na sala de trauma e o objetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura 1).Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento. Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico clínico. o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos. 5. como estiletes. 249 . tentar reintroduzir as vísceras no abdômen. particularmente. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas.mento de cada caso. É realizada após antissepsia e anestesia local. Nestes casos.2. nestes casos. Em caso de dúvida.5. A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados. nos ferimentos por arma branca. está indicada a exploração local do ferimento. laboratorial e. porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes. Em hipótese alguma. a laparotomia exploradora é a melhor opção.2. podendo-se necessitar ou não de ampliação do ferimento com bisturi. A utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodos diagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminação das laparotomias negativas.

porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão. e proteja-os para que não se movam durante o transporte. devem ser submetidos à laparotomia exploradora. endovenosa e por enema retal). madeira ou outros. exceto aqueles com lesões isoladas do fígado ou líquido livre intraperitoneal.2. se necessário.7 – Procedimentos em casos de evisceração Em casos de objetos que penetrem no abdômen. Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon.Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido à espessa musculatura nesta região. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico. a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral. Assim. tendo acurácia comparável ao exame físico seriado. como pedaços de ferro. vasos calibrosos e o trato urinário. a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. onde haja condições de controlar o sangramento.Fig 16. Os pacientes com achado positivo na tomografia. Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon. nunca retirá-los.2. 5. 250 . Corte-os.

abdominais do lado direito).traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca.2. a conduta mais segura é a laparotomia. Figura 1. tais como a tomografia computadorizada. 251 . laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toraco.3. Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. 5.2.Ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal Em pacientes assintomáticos.4. Mesmo com todas estas opções diagnósticas. lavado peritoneal diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais. as hérnias diafragmáticas pós.Ferimentos por arma de fogo A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal. toracoscopia.5. as opções diagnósticas são o exame físico seriado. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo. outras técnicas diagnósticas. radiografia simples seriada de tórax. A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem de tratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias.

as prioridades são as mesmas do atendimento a vítima adulta. mantendo a coluna cervical alinhada. revela maior tendência a hipotermia. procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto. a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo. o profissional deve ser gentil. Portanto. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto. Vias aéreas: no atendimento a criança traumatizada. paciente e carinhoso. Imobilizações. curativos e tratamentos a serem ministrados. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado. quando possível.TRAUMA NA CRIANÇA 1. o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança. o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância. Para a abertura e manutenção de vias aéreas. Introdução Na maior parte do mundo. Pode utilizar uma espátula como auxílio. logo. que se torna colaborativa. maior área de superfície corporal. por desconforto emocional. utilizando materiais de tamanho adequado. sem fazer a rotação.Na utilização de cânula orofaringeana. medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha. A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas. as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. proporcionalmente ao adulto. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianças inconscientes. 252 . com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm). 2. Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança tem. não devendo ser tratada como tal. a posição ideal é a extensão moderada do pescoço. Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos. situação que lhe poderá agravar o estado geral. Em função disso. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno". introduzi-Ia já na posição correta. manter em mente a seqüência ASC. Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal. resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência. Dessa forma. daí sua grande importância. No atendimento a criança consciente que sofreu algum tipo de trauma. Para definir o tamanho. menor deve ser a extensão. Psicologicamente. que são mais flexíveis na criança. exceto quando. deixando-a em "posição de cheirar". maior probabilidade de troca de calor. Quanto menor a criança. atrapalhem a condução do atendimento.

mente acontecem na criança traumatizada. Medir PA com manguito adequado. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas. porém a contusão pulmonar é freqüente. A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg. Fraturas de costelas rara.Tabela 18. A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais). portanto. maior elasticidade que o do adulto. portanto. 253 . poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente. O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica.10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos. Esqueleto: em fase de crescimento. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento    Taquicardia Palidez. tendo. mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando. seu esqueleto não está totalmente calcificado. para evitar resultados alterados. particularmente em adolescentes e jovens. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica.1 Freqüência respiratória Recém-nato Pré-escolar Adolescente 40 movimentos respiratórios por minuto 30 movimentos respiratórios por minuto 20 movimentos respiratórios por minuto Ofertar oxigênio suplementar sob máscara . Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória. uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia.

afogamento. · Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança. Disso resulta uma alta freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população pediátrica. Isto proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se. por isso devemos tomar cuidado com a posição em DDH. atropelamento. Cuidados a serem tomados: · Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança. Consequentemente. dispositivos de proteção e quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. 254 . Controle das Vias Aéreas O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou manter uma oxigenação tecidual adequada. menos tecido conectivo elástico e maior proximidade entre os órgãos. · A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado. afogamento ·5 a 14 anos: colisão de automóvel. queimadura. Para isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da criança: · Quanto menor a criança. afogamento. · Esqueleto: Tem calcificação incompleta. A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do adulto (ABCD). queda de bicicleta. dificultando a visualização para a intubação. · 1 a 4 anos: colisão de automóvel. a energia térmica perdida torna-se um importante fator e agressão na criança. como as ocasionadas por pára choques. Além disso. essa maior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo. relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical. pois o occipital. freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem concomitante fraturas ósseas. maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. · A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses. · Crianças até 3 anos tem occipital maior. queimadura. contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é mais flexível. Por essas razões. quando comparadas com a cavidade oral. queda. a energia proveniente de forças lineares frontais. que pode dificultar a visualização da laringe. · As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes. · Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao seu nascimento e diminui com o desenvolvimento.Principais traumas: · 0 a 1 ano: asfixia. queimadura. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso.

a cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido · Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20 movimento pôr minuto. enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5. · A posição da língua pode obstruir as vias aéreas. · A cricóide é menor em crianças de 8 . podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da permeabilidade da via aérea: · Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. · Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área comprometida. Pode ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. · O angulo mandibular é maior . O volume 255 . · Se a criança estiver respirando espontaneamente. · A traquéia é curta. Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”. Após. a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da orofaringe.· O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4. · A epiglote é estreita. enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. em forma de U. a via aérea deve ser assegurada pelas manobras de tração de mento ou mandíbula.10 anos. · Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. deve-se administrar oxigênio suplementar. Se o paciente estiver inconsciente. É o ponto de menor diâmetro da via respiratória. curta. A cânula deve ser introduzida diretamente na orofaringe. Quando o acesso e o controle da via aérea não podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal.recém nascido 140ª e adulto 120ª.

A associação de taquicardia. A pressão arterial indica a perfusão tecidual. A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. Choque A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg. são claros sinais de choque em desenvolvimento. deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor. minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). mesmo na presença de choque grave. Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança. medo e “stress” psicológico. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. 256 . · Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. Na suspeita de choque fazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. Entretanto. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dos alvéolos. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia. requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias. aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide.corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores. O distúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria à hipoventilação. durante a ventilação. Se as alterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume. e assim. extremidades frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg. Se a criança não responder adequadamente. acrescido do dobro da idade em anos. assim como o débito urinário devem ser monitorados continuamente.

usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. fígado e pâncreas. com graves lesões orgânicas e prognóstico reservado. entretanto temos visto uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos. O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes.· Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea. evidência de lesão na parede torácica. queda de altura. se não conseguir o acesso percutâneo após duas tentativas. Os órgão mais acometidos são baço. sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas diafragmáticas. A presença de fraturas de costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia. A parede torácica da criança é bastante complacente e permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas. A flexibilidade da caixa torácica aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares. 257 . geralmente implica com acidente automobilístico. Trauma Torácico O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para estabelecer uma ventilação adequada. Trauma Abdominal A maioria é decorrente de trauma fechado. deve-se considerar a infusão intra-óssea. freqüentemente. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência. espancamento e síndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais carentes). Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada. sem que existam .

Trauma Craniano A maioria resulta de colisões automobilísticas. · A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel. convulções de hipertermia. · Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crânio. · Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente hipertensão intracraniana. Entretanto a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade. · Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças. hipotensão com perfusão cerebral reduzida. 258 . Peculiaridades: · Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto. acidentes com bicicletas e queda de altura. tolera melhor uma lesão expansiva intracraniana. · O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou epidural. as com menos de 3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves. quando comparadas a crianças maiores. · A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários produzidos por hipoxia. mas geralmente são auto limitadas. mais apresentam maior freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral.

Fraturas supracondilianas ao nível do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de leões vasculares. implica em angulação devida à impactação cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. · As facetas articulares são planas. o diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da epífise. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieta agitada Nenhuma 4 3 2 1 Lesão da Medula Espinhal Felizmente é rara. A fratura por “impactação”. bem como lesões do núcleo de crescimento. · As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas.ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA RESPOSTA VERBAL ESCALA Palavras apropriadas. Em criança pequena. · Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas suas proximidades. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. Trauma de Extremidades A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. antes do fechamento da linha de crescimento. Para crianças menores de 10 anos. fixa ou segura 5 objetos Chora. o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do exame físico e radilógico. e à presença dos núcleos de crescimento. · Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão. a principal causa é a colisão de veículos automotores. observada em crianças menores. Diferenças anatômicas: · os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis. A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na criança que no adulto. As informações sobre a magnitude. ou sorriso social. · Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. 259 . para crianças entre 10 e 14 anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia. podem potencialmente retardar o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal. Essas fraturas são incompletas e a angulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava.

especialmente sem fratura recente de crânio. · Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade. tutores ou conhecidos. principalmente em crianças menores de um ano de vida. São sugestivos de abuso: · Múltiplos hematomas subdurais. O médico deve suspeitar de abuso se: · Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões. A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são muito importantes para prevenir a eventual morte. · Hemorragia retiniana.Criança Espancada e Vítima de Abuso A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não acidental como resultado de ações cometidas pelos pais. · Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais 260 . · Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiográfico. · Lesões periorais. · Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico. · Ruptura de viceras internas. · Lesões bizarras tais como mordeduras. trados em diferentes serviços de emergência. · Trauma genital ou região perianal. sem antecedente de trauma grave. · Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica. · A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores. · A história demonstra traumas repetidos. queimaduras por cigarro ou marca de cordas.

Ademais. devendo-se sempre excluir tal possibilidade. O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico. A gestação pode afetar. Na vigência de hemorragia. para a mãe. Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões. As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sangüíneo. Ao crescer e ultrapassar os limites da pelve.4). porém. no volume sangüíneo. ao final da gestação. as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no trauma(1/4). o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”. No final da gestação. alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica. tornando-se mais vulnerável ao trauma. INTRODUÇÃO A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos. chega ao nível de 33% maior do que na mulher não grávida. Está na altura do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas. O volume plasmático sofre um incremento progressivo. chegando a 45 a 50% por volta da 32ª semana de gestação).000/mm3. O aumento global. nestes pacientes. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO O útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento adequado para a mãe. sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos. A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no trauma direto sobre o abdome. uma perda de 30 a 35% do volume sangüíneo pode ser pouco sintomática na gestante. bem como o resultado dos testes diagnósticos. 2. quanto na sua composição. de modo objetivo. o hematócrito está em torno de 31 a 35%(1/4). o padrão e a gravidade das lesões. sendo comum encontrarmos valores em torno de 20. O maior aumento relativo do volume plasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”. A quantidade de hemácias aumenta e. um sinal tardio(1. 261 . A gestante traumatizada é uma paciente singular. A hipotensão arterial é. cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar. pode se constituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada. chega a 48% e é proporcional ao número de fetos. também. usualmente. O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos.TRAUMA NA GESTAÇÃO 1. uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna. porque são vitimadas duas pessoas simultâneamente. Com o crescimento uterino. As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida.

durante a gestação. o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno venoso. atua como predisponente da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII. sendo considerados anormais níveis menores que 400 mg/dL. aos níveis normais. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L durante toda a gestação. VIII e IX.plastina parcial ativada. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação. Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina. associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio. A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado de hipercoagulabilidade que. a pressão arterial retorna.As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação. pode ocorrer uma queda de 30 a 35% do débito cardíaco. bem como das prostaglandinas. levando a uma queda na proteína sérica total em. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a ter atelectasias. Os níveis de fibrinogênio atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação. mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). aproximadamente. O débito cardíaco materno aumenta. causam a vasodilatação periférica da gravidez. a partir da 10ª semana de gestação. Na posição supina.8 g/dL).5 para 6 litros/minuto (30 a 45%). O volume minuto respiratório eleva-se em 50%. Isto se deve aos elevados níveis de progesterona. Os níveis de bicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado. A diminuição da capacidade tampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório. próximo ao termo. Tal aumento. Este débito cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro semanas pós-parto(3). aVF e nas derivações precordiais. resultando em um estado crônico de alcalose respiratória compensada. gradualmente. 1g/dL. sendo que.2 a 2. como resultado do aumento do volume corrente. Esta alteração deve ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia. A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa resistência que reduz a pós-carga cardíaca. As alterações na resistência vascular. As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticas diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) em cerca de 25%. se houver qualquer patologia. quando há uma queda de 05 a 15 mmHg nos valores basais. produzem um risco aumentado para tromboembolismo. decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero e da placenta. em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas. exceto dos fatores XI e XIII e antitrombina III. de aproximadamente 4. ocorrem por fatores mecânicos e hormonais. chegando ao auge no final do 2º trimestre. pela diminuição do retorno venoso dos membros inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior. Ao final do primeiro trimestre. As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre. 262 . que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco. A onda T está invertida em DIII. que é um estimulante do centro respiratório. As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressão na artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. A albumina sérica está diminuída (2. o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o. Nesta.

hiperreflexia.A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração. Tal aumento. da placenta e do crescimento fetal. proteinúria e edema periférico associam-se a eclâmpsia. no consumo de oxigênio. o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio. Isto explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante. assumindo que a gestante esteja com o estômago cheio. A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros). que se eleva de 20 para 40 ml/min na segunda metade da gestação. A presença de hipertensão. pode haver necrose da porção anterior da glândula. As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vômito.ilíacas. mas não a sua freqüência. Glicosúria é comum durante toda a gestação. é mais pronunciada à direita. a pelve renal e os ureteres estão dilatados. diminui a reserva de oxigênio da mãe e. Há queda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia. levando ao hipopituitarismo (Síndrome de Sheeran). mas a capacidade residual funcional declina consideravelmente. A eclâmpsia pode simular trauma cranioencefálico com convulsões. enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal. A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. o estômago deve ser descomprimido precocemente. a capacidade residual funcional excede o volume crítico de oclusão. aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou apnéia materna. O tônus da bexiga diminui. diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico. A ocorrência de proteinúria é decisiva no diagnóstico diferencial. todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma inspiração profunda. podendo persistir tal dilatação por várias semanas após o término da gravidez. O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino. à metade dos valores normais. permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final da inspiração. Os cálices. Por isto. O aumento do útero resulta em compressão vesical. Durante a gestação. Durante a gestação. A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a 100 mmHg próximo ao termo. Em uma pessoa saudável. o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%. elevando os níveis séricos desta enzima. subseqüentemente. 263 . devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simples de pelve. A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. A estase urinária resultante facilita a infecção. aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. Devido à freqüente dextrorotação uterina. A placenta produz fosfatase alcalina. a dilatação. causado pela modificação do peso materno. assim como as articulações sacro. associado à diminuição na capacidade residual funcional. O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas. o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. do útero. Normalmente. associado ao maior trabalho respiratório e muscular. Se ocorrer choque circulatório. o volume de oclusão não se altera. geralmente.

devido ao maior tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo sangüíneo para está área. O trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente durante a gestação. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos. o que os torna mais eficientes.1. Com o descolamento de 25% da superfície placentária. o feto é atingido em 2/3 das penetrações traumáticas do abdome. Existem autores que adotam uma conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca. A lesão craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve materna no final da gestação. Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem. Por outro lado. os ferimentos por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. A posição fetal anômala. O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. na apresentação cefálica. já que o líquido amniótico amortece e dissipa as forças do trauma (princípio de Pascal). Os cintos de três pontos dissipam as forças numa superfície maior. pois as alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho. A suspeita de ruptura do útero demanda exploração cirúrgica imediata. o feto acaba indo a óbito. peritonismo. alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno. ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de 41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. O trauma fetal direto é infreqüente.2. 3. Assim. Assim como na paciente não gestante. sob anestesia local (se necessário. amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os casos nos quais a aponeurose tenha sido violada. porém. Os achados no exame físico incluem dor abdominal. Em apenas 19% de todos os casos. até hemorragia maciça e choque circulatório. quando a cabeça do feto está insinuada. Trauma abdominal contuso A causa mais freqüente é o acidente por veículo motorizado. a sua porção abdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior ocorrem mais freqüentemente na grávida do que na paciente não gestante. Trauma abdominal penetrante As incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas. as informações sobre a utilização e o tipo de cinto de segurança usado são importantes na avaliação global. seguida por quedas e agressão direta sobre o abdome. altura uterina em expansão. a evacuação uterina deve ser imediata. explorando a lesão. ocorre lesão visceral materna. MECANISMOS DO TRAUMA 3. 264 . pois os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta. Em conseqüência. sangramento vaginal. o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer.3. extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências radiológicas de ruptura uterina. O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir a ejeção do veículo. Na vigência de embolia do líquido amniótico e/ou coagulação intravascular disseminada. hipertonia uterina.

4. Contrações uterinas tetânicas. presença de desacelerações repetidas. Monitorização A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda. O uso de agentes vasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado. Avaliação primária As prioridades são as mesmas da paciente não gestante. Avaliação secundária Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não gestante. já que a vasculatura placentária é extremamente sensível à estimulação por cateco. pressão venosa central e. a paciente deve ser mantida em posição supina. então. os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de gestação com "doppler".2. é fundamental a monitorização precoce da pressão venosa central(1. Freqüentemente. hipotensão e outros sinais de hipovolemia. Após 20 a 24 semanas de gestação. frialdade de extremidades. 265 . recomenda-se avaliar e ressuscitar a mãe primeiro e. todavia.3. com a avaliação da cabeça aos pés. a monitorização deve ser contínua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal. associadas a sangramento vaginal. tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical. dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. levando à hipoxia fetal. o feto pode estar em “choque hipovolêmico”. Existem.1. traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. para isso. necessitando de avaliação do obstetra.4. 4. também é necessária uma avaliação da altura. A gestante deve ser mantida em hipervolemia relativa e.laminas. antes que se proceda a avaliação secundária materna. a gestante pode perder até 35% da sua volemia antes de apresentar taquicardia. com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda. devem ser reavaliados os sinais vitais. pois tais drogas podem diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal. palidez. 4. irritabilidade e sensibilidade uterinas.placentária. bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. independentemente de sinais vitais maternos normais. Na suspeita de lesão cervical. de preferência. A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. ser mantida em decúbito lateral esquerdo. avaliar o feto. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto. uma vez que a diminuição abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina. algumas peculiaridades no atendimento à gestante: • a paciente deve. O exame ginecológico deve ser completo. • em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulação utero. desviando sangue do feto. O exame físico deve ser completo. reduzindo a oxigenação fetal. quanto para o feto. Uma freqüência cardíaca fetal anormal. Na gestante. a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente. ATENDIMENTO INICIAL Para um melhor resultado. Assim. para que o útero não comprima a veia cava inferior. No feto. • devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante. o que diminui o retorno venoso e pode agravar o choque circulatório. a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída.5). tanto para a mãe.

presença de líquido amniótico na vagina . permitindo um retorno venoso adequado. se depois de um a dois minutos não houver êxito dessa manobra. as possibilidades de ressuscitação materna e fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência. os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna. Depois de 32 a 34 semanas de gestação. a primeira prioridade é a realização do parto cesáreo. a possibilidade de sobrevivência fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia. já que não existe viabilidade fetal. em resposta a contrações uterinas. 5. permitindo-se a manutenção do feto. se. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. Quanto menor a idade gestacional. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser realiza.indicação para a desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante.pulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificação. 6. acelerações da freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou tardias. não ocorrer me. a manutenção da vida materna pode ser importante para a sobrevivência fetal.Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante. já que o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior. após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar. o passo seguinte é a realização do parto cesáreo. maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência.evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7. Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. sangramento vaginal. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrição. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna.lhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal. Antes da 24a semana de gestação. que é empregada com os mesmos níveis de energia empregados convencionalmente. o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recémnascido. Segundo alguns autores. o feto já sofreu hipóxia prolongada. assim. O ideal é que seja obtida a ressuscitação imediata.que diagnostica ruptura da membrana amniótica. independentemente da condição cerebral da gestante. CESÁREA PERIMORTE A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA GESTANTE Todas as manobras de ressuscitação cardio. sugerem hipoxia fetal. a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto. diminuição da altura uterina (inconsistente com a idade gestacional). a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e. Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas. é necessário um procedimento intervencionista. a idade gestacional.5) . Não existe contra.das normalmente. Após essa idade gestacional. 266 .

além de tentar monopolizar a discussão. raramente. procura freqüente por atendimento médico de emergência. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos. não apresentando qualquer seqüela neurológica. apresentam graves seqüelas neurológicas. permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de sobrevivência fetal. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres em qualquer fase de sua vida. produz recémnascido vivo e os sobreviventes. geralmente. em gestantes com morte cerebral ou em coma. independente do estado social. • • • • • • Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1. em quase sua totalidade. a cesárea perimorte pode ter maior sucesso.26. depressão. sintomas sugestivos de abusos de drogas. diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio.27): gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada. Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de Defesa da Mulher. O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna. todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos da morte materna são vivos e saudáveis. insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas. 7. econômico e cultural(1. Por outro lado. Há relatos de casos.25).Para outras causas de parada cardíaca. maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico. 267 . demonstrando que a manutenção da vida. a taxa de sobrevivência é menor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%.

2004). Fig 30. 2 Mecanismo do Trauma 2. Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação.terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A mortalidade é frequentemente secundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS. Quedas De acordo com Brunner. As alterações visuais. os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio. como perda de percepção de profundidade. as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. além de ocorrência de quedas anteriores.1. como fraturas no quadril. de. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões. do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural. Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. Em relação as fraturas.TRAUMA NO IDOSO 1. perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação a luz.5 – Idosos Atletas As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido as quedas estão associadas a idade avançada. os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea.Trauma no Idoso A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados. ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. 268 . A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta. suscetibilidade a maior intensidade da luz. resultante de fatores genéticos. sexo feminino. permanecer muito tempo caídos. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma.

mais frequentemente. Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime. úmero. Das agressões denunciadas. seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos. Contusões e feridas: são freqüentes.3. uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos.5. 2. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral. Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura. de lesões de tamanho e gravidade menores. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. pelve e as de quadril devido as complicações que geram). dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos. Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico. Lesões neurológicas: hematomas subdural.4. 269 . Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados. A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes. 2. resulta em pouca tolerância ao tratamento. 2. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. comoção e contusão cerebral. 2.As conseqüências dividem-se em:      Fraturas (as mais freqüentes são de rádio. comparadas com as de outras faixas etárias. estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. devido a complicações graves como a hipotermia. as mais freqüentes são os maus tratos físicos. 2004).2. comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador.

A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. como aspirina. mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas. a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. necessitando de ventilação com pressão positiva. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Para a maioria dos adultos.2. por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas). Algum grau de redução da sensibilidade distal. Além disso. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. 270 . uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminas circulantes(epinefrina). Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua.3. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente.1. Contudo. 3. se o paciente estiver tomando anticoagulantes. Entretanto. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue. Tratamento 3. motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos. a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado. 3.3. Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. pode ser complicada por sangramento significativo. num idoso doente. mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas.

Grandes diferenças na atividade mental. é o padrão do atendimento esperado. pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. 3. Embora normalmente as vítimas orientadas.parkinsonianas. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento. mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma. deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso. capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. levando em conta o status normal prévio do indivíduo. Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações. arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool.4. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal. pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro. baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque. hipóxia ou ambos. Imobilização A proteção da coluna cervical. Caso a vítima não consiga realiza-lo. especialmente em vítima politraumatizadas. por exemplo: diabetes mellitus. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada. aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. em vez de quanto o indivíduo é esquecido.5. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC). A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo. capacidade reduzida de arrepiar. diuréticos antihistamínicos e drogas anti. 271 . mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. 3. memória e orientação podem existir no idoso. Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram. vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. produzem menos calor. que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. 3. As repetidas narrações de eventos de longa data. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço. obesidade.6. devendo ser resolvida rapidamente. apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos.A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco.

como febre. Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais.Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco). Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. O idoso é propenso a arritmias. se os colares cervicais padrão forem inapropriados. devido a falta de tecido adiposo. . Com freqüência. Observe a aparência. Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina. . pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões. 3. etc.A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada. na avaliação da doença aguda é importante considerar os seguintes fatores: . Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas.Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão.É necessário ter paciência adicional. . do quadril. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas. das costelas. e questionamento claro e simples podem ser úteis. Atente para o estado nutricional do doente. Além disso. Meios menos tradicionais de imobilização. Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida. como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça. degeneração das articulações e osteoporose.7.Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem a cena. mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação.Firmeza. pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. . dor ou sensibilidade. alargamento e enfraquecimento dos ossos. familiares.Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador.As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos. podem ser cogitados. . confiança.A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado.). O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima. em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos.Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? . o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação. como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte. Achados típicos de doença grave. . podem estar inquietos e as vezes agressivos.O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras. Um familiar ou amigo pode ajudar. turgor de pele e a temperatura corpórea. muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea. . . o socorrista dependerá do histórico do paciente. 272 .

A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens.Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca.. . 273 . todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso.A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico. até provem o contrario.

poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal. desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro. voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). desde que com esta se estabeleça um circuito. desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão). São condutores a água. intencionalmente. nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Assim. a maioria dos metais e os seres vivos. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento. Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar. quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. Nestes. a corrente elétrica ainda assim poderá fluir. por isso. ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente elétrica. A terra molhada funciona como um condutor. A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores). Em outras palavras. se estiver de pé sobre uma superfície isolante. São isolantes o ar seco. sem sofrer qualquer descarga elétrica. o fluxo da eletricidade não se processa. respectivamente. é maior no sangue. quando várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva. os plásticos. Entretanto. sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado. um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente elétrica as demais. 274 . Se tocar o solo com o pé. Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de descarga elétrica acidental. Na produção da corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém. a pele úmida torna-se boa condutora. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra. com o que se completa o circuito.se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). geralmente como penalidade judiciária. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora este seja um isolante). estabelecerá com seu próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de seu corpo.CHOQUE ELÉTRICO LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE 1. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado. Conceitos Básicos A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois pontos. ou seja. por meio de choque elétrico. Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante). a condutividade varia de tecido para tecido. A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e. desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. a madeira seca. Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado.

Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vários fatores: 2. a lesão é limitada aos dedos envolvidos.3. esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. maior a lesão. maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistência oferecida pelo circuito (quanto maior a resistência. Intensidade da corrente Diretamente proporcional a voltagem ou tensão (quanto maior a tensão. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão. 2.4. ou seja. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal. porque a resistência de seu corpo diminui. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:     Queimaduras Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas 275 . Duração da corrente Quanto maior a duração.1. 2. maior o efeito. mesmo num acidente com baixa voltagem.2. 2. 2. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência a eletricidade esteja diminuída. por exemplo. embora possa chegar a amputação. porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e provocam sudorese. 2. por estar com o corpo molhado. Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma intensidade. o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. Condutividade Dos tecidos corporais. a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular. No circuito entre a mão esquerda e os pés.5. menor a corrente).

porque pode haver fratura de coluna.5. 2. 276 .1. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública. 2. Parada cardiopulmonar Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos.2. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distância do trajeto). Se há risco real de incêndio. Instituir duas vias venosas. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar.1. orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica.2. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação. que podem ser pouco impressionantes. desabamento ou explosão. orientá-Ias para saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial).1.3.2.5. Atendimento Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). 2. especialmente músculos e vasos sangüíneos. Entretanto. 2.3. encontram-se tecidos necrosados. Por carbonização direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação e necrose. 2. 3. porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas. Fibrilação ventricular Por lesão cardíaca direta.5. Ocorre carbonização da pele e dos tecidos subjacentes. Queimaduras 2. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado.5. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima. ao longo de todo o trajeto da corrente.5.4. quedas e colisões da vítima arremessada contra anteparos rígidos.5.5. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais. Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical.1.1.

há registros de recuperação bem mais tardia. A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4. Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia. e a RCP prolongada. que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido) 4. permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. 4. embora a recuperação ocorra em 30 minutos na maioria dos casos. Os tecidos do organismo mais sujeitos as alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue).2. que tende a se estabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica. em artefatos cuja segurança. a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer). Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas.Abordagem secundária: curativos estéreis membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada precocemente. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo. como prevenção da insuficiência renal aguda. imobilização dos Remoção para o hospital apropriado: este. A longo prazo. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem 277 . nas queimaduras. uma vez comprometida. pela hipotensão e pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue (hemoglobinúria). lesões definitivas de seus tecidos podem levá-Io a morte a curto ou médio prazo.3. justificam a manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrilação. porque. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioativa em estudo 4. conforme o caso. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia.1. deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. especialmente industrial e bélica.

cobrir a fonte de radiação com chumbo. Se a vítima não apresentar risco imediato de vida. avental. guardando distância segura da fonte de radiação. Sofre os efeitos da irradiação. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração pelo eixo). Se possível.1. esparadrapo fechando os punhos e tornozelos. 5. Tão logo seja possível. Vítima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal. para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. usar várias camadas de roupas.2. além de providenciar para que sejam examinados por técnicos especializados. luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro). 6.2. pele e unhas). urina e secreções. Vítima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante. seja na intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). saliva. A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector. irradia doses adicionais de radiação. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante 5. mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor. Vítima Irradiada Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos. Na falta deste. fezes. 278 . tijolos ou terra. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas. Atendimento 6. que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam. Sofre seus efeitos. luvas e sacos plásticos sobre os calçados. aguardar equipamento de proteção especializada (manta. cobrir a vítima com plástico. Submeter-se a descontaminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica. Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção individual e as próprias vestimentas. Vítima contaminada Usar equipamento de proteção individual. Realizar abordagem primária.5.1. contaminando o ambiente e os demais.

Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade. de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos.7. Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos. a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula óssea. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável. da superfície corporal irradiada. 279 . do tempo de exposição. Prognóstico Depende da dose. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento. da idade da vítima. mesmo sob condições terapêuticas excelentes.

químicos. o que proporcionou a diminuição do índice de morbimortalidade consideravelmente. Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas em relação ao atendimento ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas. sendo. sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministério da Saúde. aproximadamente. músculos. 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar. No Ceará.5 mil morrem vítimas de queimaduras. existem. custos com reabilitação e dano emocional causado pelas deformidades. desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). como tecido celular subcutâneo.000. o que corresponde a um leito especializado para cada 327. especializada no tratamento de pacientes vítimas de queimadura. Nos Estados Unidos. Paulo Regis 1. ou atingir camadas mais profundas. estima-se que 2.000 (um milhão) de pacientes queimados por ano.INTRODUÇÃO A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos. sendo atendidos cerca de 4.5 milhões de pessoas sofrem queimaduras por ano. No Brasil. O impacto econômico inclui perda de dias de trabalho.000 queimados novos por ano. tendões e ossos. incapacidades. José Frota (7º andar). aproximadamente. aproximadamente. estima-se que são atendidos cerca de 1. sendo considerado um serviço de alta complexidade. por exemplo. existe um CTQ. 2. No Brasil. Mais de 100 mil pacientes queimados são hospitalizadas todo ano e. elétricos ou radioativos. As lesões decorrentes de queimadura são importantes causas de morbidade e mortalidade. onde os dados são menos fidedignos. unidade fechada com equipe multidisciplinar. 280 . José Frota. a média de atendimento hospitalar por queimaduras nos últimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano. localizado no Instituto Dr. A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da área da saúde devido tanto pela complexidade das lesões quanto pela necessidade de cuidados intensivo e multidisciplinar. No Instituto Dr.167 habitantes. Revisor: Dr. centro de referência em atendimento de pacientes queimados no estado do Ceará. 52 serviços especializados no tratamento de queimados. A queimadura é uma patologia social grave em que o status sócio-econômico é um dos fatores de risco e os mais atingidos estão nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposição ao risco.CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO Autor: Antônio Carlos Cabral Uchôa Oliveira. que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos.

e dor moderada. apresentando-se seca e com coloração rosa pálida e. sendo essas lesões tratadas através de analgesia com antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes. a dor é moderada. não ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutâneos. líquidos quentes ou escaldaduras. para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais. Tendem a cicatrizar em até três semanas com bom resultado estético. 2.2. Não ocorre fibrose na sua resolução. dependendo do grau de comprometimento da vascularização. que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente.CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador. 1998 em: Queimaduras de 1º grau ou Superficiais: São lesões limitadas à epiderme e manifestam-se clinicamente através de eritema.PROFUNDIDADE DA LESÃO A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade. secundário à vasodilatação.. 2.ETIOLOGIA As queimaduras são classificadas em seis categorias causais diferentes: lesão por chamas e combustão por líquidos inflamáveis (álcool ou gasolina por exemplo). exposição química e por condução de eletricidade. 281 . Queimaduras de 2º grau superficiais: São caracterizadas por comprometer toda a epiderme e parcialmente a derme. úmida e com presença de bolhas. com superfície rosada.1. apresentando-se muito dolorosas. contato com objetos quentes ou gelados e queimaduras por pólvora (fogos). As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade da lesão de acordo com NERY et al. Exemplo desse tipo de lesão é a queimadura por exposição solar. à profundidade e à extensão da lesão.2. Queimaduras de 2º grau profundas: São caracterizadas por acometer toda a epiderme até a camada reticular da derme.

A SCQ é dada em porcentagem de áreas de 2º e 3º grau queimadas e em função de auxílio no cálculo da hidratação e avaliação da gravidade da queimadura. e a sensibilidade tátil e à pressão encontram-se diminuídas. Sua textura é firme. A figura 1 mostra as lesões nas diferentes profundidades da pele.3. Consiste na divisão em regiões anatômicas que representam 9%. Há a necessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica. atingir o tecido celular subcutâneo. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele para o seu fechamento. 282 . ou múltiplos de 9%. sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão. 2. funcionando como um índice prognóstico. músculos e ossos. semelhante ao couro. vermelhoamarelada ou chamuscada. podendo. da superfície corporal total.Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas. A área queimada pode apresentar-se pálida.EXTENSÃO DA LESÃO A determinação do percentual da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é de importância fundamental. sendo fundamental para o prognóstico e evolução do queimado. Queimaduras de 3º grau ou espessura total: São lesões onde ocorre comprometimento de todas as camadas da pele. inclusive. A “regra-dos-nove” (regra de Wallace) é uma regra prática e útil para determinar a extensão da queimadura corporal. sendo comum a formação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica.

o dorso 18%. Regra de Wallace (Regra-dos-nove) Apesar de não ser preciso. 283 . podemos avaliar a extensão das queimaduras com distribuição irregular. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válida apenas para queimaduras de 2º e 3º graus). que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade. como o CTQ do IJF. Essa regra vale somente para adultos. o tórax e o abdome valem 18%. cada membro superior vale 9%. 1% de sua superfície corporal. considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%. cada membro inferior vale 18%. que representa.Para a avaliação do adulto. Para a criança. considerando para isso a referência da palma da mão do doente (sem os dedos). aproximadamente. o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente. e o períneo equivale a 1% da superfície corporal. sendo considerado o método mais apurado para determinação da superfície corpórea queimada. visto que sua superfície corpórea é diferente da do adulto. Em centros de queimados especializados. utiliza-se a tabela de Lund-Browder (figura 3).

conseqüentemente.5 3.5 3.5 2. alterações gastrointestinais. causando.5 5.5 5. ou seja.IDADE ( anos) Área (%) Cabeça Pescoço Tronco anterior Tronco posterior Braço direito Braço esquerdo Antebraço direito Antebraço esquerdo Mão direita Mão esquerda Genitália Nádega direita Nádega esquerda Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda Pé direito Pé esquerdo Figura 3: Tabela de Lund-Browder 0a1 1a4 5a9 10 a 14 19 2 13 13 4 4 3 3 2.5 9. a perda de eletrólitos e o choque hipovolêmico (Burn Shock).5 5 5 3. o organismo fica incapaz de adaptar-se à situação crítica. depressão miocárdica. A síndrome de resposta sistêmica e inflamatória também é responsável por outras alterações.5 8. Várias substâncias estão envolvidas nesse processo.5 2. que agravam o estado geral do paciente.5 7 7 3. Como a demanda é prolongada. Serotonina. acidose metabólica.5 6. um hipermetabolismo. O paciente queimado também apresenta a chamada “desordem máxima do metabolismo”. Isso é decorrente principalmente da ação das catecolaminas no organismo.5 3.5 2.5 9. Dessa forma. como a Histamina.5 1 2.5 1 2. Essa necessidade de energia extra exigida é produzida através da mobilização de glicose (glicogenólise).5 2. as proteínas viscerais são gastas. alterações hematológicas.5 1 2.5 3.5 1 2. Prostaglandinas (PGI2 e PGE2).5 3. como resultado. Cininas (Bradicinina principalmente).5 5.5 2. levando à desnutrição e à perda de tecido muscular.5 3. estas reservas rapidamente se esgotam.5 6.5 Adulto 7 2 13 13 4 4 3 3 2. se o paciente queimado não recebe nutrição adequada. como alterações humorais. aumento da resistência vascular periférica. Leucotrienos e radicais livres de oxigênio.5 5 5 3. que é responsável pelo aumento da permeabilidade capilar local da área queimada e de áreas não-queimadas.5 11 2 13 13 4 4 3 3 2.5 8 8 5.5 17 2 13 13 4 4 3 3 2.5 2. o volume muscular diminui e. o que proporciona um grande aumento no fluxo de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial.5 3. 284 .5 1 2.5 13 2 13 13 4 4 3 3 2. proteínas (proteinólise) e gorduras (lipólise).5 2.5 2. As necessidades energéticas podem aumentar até 100%.FISIOPATOLOGIA O paciente queimado sofre a chamada síndrome de resposta sistêmica e inflamatória (SIRS) decorrente da queimadura.5 2.5 6 6 3.5 8.5 2.

Por isso. As calorias não protéicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras. necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões. propiciando o paciente queimado a ter mais infecções.1. por isso.25 x energia necessária (kcal) / 150. que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e para crianças: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ .ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma. por exemplo. o que resulta em diminuição da ação Fagocítica e da atividade Bactericida dos Neutrófilos. Além disso. como. A composição ideal da necessidade Protéica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte fórmula: 6. que representa em torno de 3g/kg/dia de proteína. PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame básico (ATLS) A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição F – Fluidos 285 .AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO 4. sendo. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado é a Fórmula de Curreri. 4. Outra alteração importante resultante da queimadura é a alteração do sistema imunológico. diferentes fórmulas são usadas para reposição energética adequada para esses pacientes. Essa resposta Imune à queimadura é resultante dos efeitos sistêmicos da liberação de mediadores. há diminuição da produção de IgG. o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6).

A área supraglótica é bastante sensível à lesão induzida por inalação. piche) com água corrente. mas não tentar a remoção imediata. pulseira. principalmente em pacientes com queimaduras de face. por pelo menos 20 a 30 minutos. • Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura. • Verificar lesões de córnea. podendo agravar a queimadura. lentes de contato. Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais.) Cuidados iniciais • Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura.etc. retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio. por exemplo:    Queimaduras faciais e/ou cervicais. O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as vias aéreas. os curativos deverão ser confeccionados. como. irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó. Não aplicar agentes neutralizantes. •Remoção de contaminantes  Verificar queimaduras de vias aéreas superiores. pois a reação é exotérmica. Assim. Depósito de fuligem na orofaringe 286 . • Pesquisar história de queda ou trauma associado. sendo comum sua obstrução como resultado da exposição ao calor. • Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. o grande queimado pode apresentar vários sinais e sintomas de dificuldade respiratória. • Em casos de queimaduras por agentes químicos. Cuidados locais •Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor. • Profilaxia de tétano. • Resfriar agentes aderentes (ex. se for o caso).Procedimentos imediatos • Parar o processo da queimadura. • Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão). anéis. • Após a limpeza das lesões.

Também é importante retirar jóias e anéis do paciente para evitar o efeito torniquete. portanto. O doente. Após estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e tratar as lesões que implicam em risco iminente de morte. a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia periférica. então. Rouquidão. 287 . retirando toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura. A superfície corporal queimada deve ser. É importante colocar um cateter vesical para a medição da diurese do paciente e verificar se está correta a reposição volêmica instalada. pois pode causar hipotermia no paciente). Após a extensa avaliação do paciente queimado. Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou 10% em crianças da superfície corporal necessitam de reposição volêmica. Deve-se iniciar a infusão com solução de Ringer Lactato de acordo com a fórmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a 4 mL de Ringer Lactato . pela pesquisa da história das circunstâncias em que ocorreram as lesões e o passado de doenças orgânicas prévias e do calendário vacinal antitetânico. A intubação orotraqueal deve ser realizada. pois há alta incidência de flebites nas veias safenas. de preferência intravenosa (IV). Histórias de explosão com queimaduras de cabeça e tronco. também deve-se interromper o processo de queimadura. mesmo se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através da pele íntegra. Níveis sangüíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido em um incêndio. Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas após a queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqüentes. então. deve-se avaliar a necessidade de transferência desse paciente para um CTQ ou para um hospital geral. 2º veia subclávia e 3º veia femoral. sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianças 1mL/kg/hora. A ordem de prioridade é: 1º veia periférica. Os membros superiores são preferíveis aos membros inferiores para o acesso venoso. é necessário que o médico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte básico de vias aéreas. com encaminhamento imediato para um centro de tratamento de queimados. e da realização de medidas básicas para salvar a sua vida. e. deve ser coberto com lençóis ou cobertores limpos e secos para evitar a hipotermia. No local do acidente. A medição da diurese horária é o melhor parâmetro.     Escarro carbonado. Qualquer roupa impregnada com substâncias químicas deve ser removida com cuidado. enxaguada copiosamente com água em temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da área tecidual acometida (nunca deve-se usar água extremamente gelada ou gelo. A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda. sempre fazendo uma boa analgesia. História de confusão mental e/ou incêndio em local fechado.

Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem. ou • Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. ou • Queimaduras de períneo. Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral. períneo ou que envolva a pele sobre grandes articulações.COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: • Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão. incluindo raios. quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé. 288  . Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários. Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade. olhos. e/ou • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais. Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária. mãos. orelhas. pés. Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos. 48 a 72 h após o acidente. Obs. ou • Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos. Qualquer queimadura envolvendo face. ou • Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila. ou • Queimaduras por corrente elétrica. e menor que 5% nos menores de 12 anos. A American Burn Association estabeleceu os seguintes critérios para a realização da transferência para uma unidade de CTQ:     Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos. ou • Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos.

É importante salientar que o oxímetro de pulso não é um bom parâmetro para avaliar o grau de saturação quando existe a possibilidade de intoxicação por CO. A coluna cervical deve ser protegida a menos que o risco de lesão cervical tenha sido descartado.  4. C – Volume Sangüíneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfície corpórea com queimaduras de segundo e terceiro graus. Caso o paciente não esteja intubado e apresente alguns dos achados que sugerem lesão inalatória aguda (citado anteriormente). O doente queimado. Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento.   Queimaduras químicas importantes. os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuição do nível de consciência devido à hipóxia. prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade. devendo sempre ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente. Uma avaliação deve ser feita para saber se a via aérea está comprometida ou em risco de comprometimento. sonolência.5ml/kg/hora para adultos. É importante perceber que essa fórmula é apenas uma estimativa da necessidade volêmica para o paciente queimado. Cuidado. A inalação de grande quantidade de monóxido de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes fechados. como o debuto urinário. os sinais vitais e suas condições gerais. B – Respiração: Todo paciente queimado deve ser ventilado com máscara facial (Venturi) com oxigênio a 100% umidificado. confusão ou agitação. deve-se prosseguir ao exame primário e reanimação do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do ATLS. para manter um volume sangüíneo circulante adequado e produzir um débito urinário satisfatório de 1ml/kg/hora para crianças de 30kg ou menos e de 0. E – Exposição com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser examinado por completo. O tratamento consiste na intubação orotraqueal e ventilação mecânica com administração de oxigênio a 100%. nas primeiras 24h. especialmente as 289 . A – Vias Aéreas.2. para obter uma estimativa precisa da área queimada e verificar se há lesões concomitantes. Lesões por inalação. Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo). D – Exame Neurológico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados quanto à resposta neurológica. hipovolemia ou à intoxicação por monóxido de carbono. através da utilização da Escala de Coma de Glasgow. letargia. o médico deve proceder à intubação orotraqueal para garantir as vias aéreas livres do paciente e proporcionar um suporte de oxigênio adequado. Alguns sinais positivos para inalação de CO são: cefaléias e náuseas. incluindo as costas. depressão respiratória e coma.ATENDIMENTO HOSPITALAR No ambiente hospitalar adequado. O volume de líquido estimado é infundido da seguinte maneira: metade do volume total é administrado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante nas 16 horas seguintes.

devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente possível depois de serem avaliados.MEDIDAS AUXILIARES Em todo paciente queimado deve ser realizado:  Exame físico completo. carboxihemoglobina. Na ausência de imunização anterior. F – Fluidos (Reposição hidro-eletrolítica) Grande Queimado Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 2 . Os doentes.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos.  Narcóticos. não estão indicados profilaticamente. sódio.Não utilizar antibiótico profilático. Sendo que.  Monitorização Cardíaca. Uma amostra de sangue arterial para determinação da gasometria (nos casos de queimadura de vias aéreas e grandes queimados).deve-se observar diurese a partir da primeira hora. proteína total e frações. para avaliar se está correta a reposição volêmica. programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. 5.Independentemente do esquema inicial escolhido. o que provoca hipoperfusão e aprofundamento das lesões. Analgésicos e Sedativos – apenas em pequenas doses e por via intravenosa. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção. Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos. creatinina.crianças. potássio. glicemia.4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC.  Antibióticos – apenas em caso de infecção. está indicada a imunoglobulina antitetânica. para fins de cálculo inicial. teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. quando a história vacinal não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10 anos após a última dose de reforço. 250UI. facilmente tornam-se hipotérmicas.5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças.  Sondagem Vesical. uréia. 290 .  Amostra de sangue (hemograma. eletrólitos. tipagem e prova cruzada.  Sondagem gástrica. por isso. plaquetas. caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da área da superfície corpórea. tórax (PA) e bacia. de Ringer com Lactato. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2. Cuidado para não mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia.  Radiografia de coluna cervical.5ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com área queimada superior a 10%. e controlar a hidratação para que se obtenha 0.  Tétano – uma dose de reforço do toxóide tetânico (0.

A pele queimada de terceiro grau é insensível. 291 . Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa. mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o subcutâneo. tendões ou vaso sangüíneos). Banhos de compressas frias mais hidratante também é valido. geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado. o cuidado deve voltar-se à queimadura em si. se exposição de estruturas nobres (nervos.6. Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do paciente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura.5% e acetato de mafenida 5%. Nas queimaduras de 3º grau: Excisão da área queimada e substituição por enxertos do próprio paciente ou retalhos cutâneos. Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no atendimento a queimados. atingindo-se o subcutâneo.CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS Após a reanimação inicial e estabilização clínica do paciente queimado. Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados. utilizandose antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata a 1%. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais. Nas queimaduras de 2º grau: são manejadas com troca diária de curativos. procedendo-se o tratamento de acordo com a profundidade e extensão da lesão: Nas queimaduras de 1º grau: não é preciso curativos. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. Em alguns tipos de lesões é necessário também realizar desbridamento (queimaduras de 2º grau profundo). O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória. apenas analgésicos e soluções tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor. indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente. pode ser necessária a realização de escarotomia. o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação. nitrato de prata 0. geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. (mais utilizado). sob anestesia. Deve ser realizado no centro cirúrgico. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco.

1.7.PROGNÓSTICO O prognóstico do paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporal queimada. o volume e tempo de contato.TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS 7. Alem disso. da presença de lesões e/ou doenças crônicas associadas e da idade do paciente. 7.QUEIMADURA QUÍMICA A gravidade da lesão química é determinada pelo tipo de substância. associada à infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e 50 mEq de manitol até normalizar o pH (no máximo 25g a cada 6horas). fisioterapeutas. antecedendo a avaliação do “ABCDE” do protocolo do ATLS. Assim. terapeutas ocupacionais entre outros. A síndrome compartimental pode ser uma das conseqüências do comprometimento mais profundo da lesão elétrica. enfermeiros. As queimaduras por álcalis são mais sérias porque penetram mais profundamente. acompanhando a sua reabilitação para diminuir possíveis seqüelas físicas e psicossociais e devolver o paciente nas melhores condições possíveis para a sociedade. nutricionistas. para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal. álcalis ou derivados do petróleo. para a reabilitação desse doente. 292 . A lesão química é classificada como queimaduras de 2º ou 3º graus e pode resultar da exposição a ácido. geralmente um a dois anos após a lesão. Deve-se também escovar a pele afetada se o agente for um pó e depois lavar bastante. A prevenção da lesão renal deve ser feita através de hidratação generosa de Ringer Lactato. O tratamento é a escarotomia ou a fasciotomia de urgência. O tratamento deve ser feito através da retirada de toda a vestimenta e da irrigação copiosa com água corrente (não devem ser usados neutralizantes). o cuidado com a ferida é prioritário. Uma complicação tardia da queimadura elétrica por alta voltagem é o surgimento de catarata em 30% dos casos. sendo mais grave em crianças e idosos. A rabdomiólise decorrente da lesão elétrica provoca liberação de mioglobinúria. psicólogos. diferente dos outros tipos de queimadura. que pode causar lesão renal. é preciso ter uma equipe multidisciplinar. assistente social. concentração. 8. envolvendo médicos.2.QUEIMADURA ELÉTRICA As queimaduras elétricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os tecidos profundos quando comparado a lesões superficiais. da profundidade e localização da lesão.

Oliveira. 5º Burn Care. Starling.. P. G. 14º Pires. 2001. ed. C.. A. São Paulo. M. The body image workbook. © 1999 Landes Bioscience. 9º NERY. P... L. 8º Ed. 2º Mantovani.. 4º Júnior. Menezes. 2008. Tavares. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. ABS of Burns. G.. Soc. S. 3º Mantovani. J. M. M. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of burn injury. São Paulo: Atheneu. C. 2001. 6º Fernandes.. Fortaleza: Instituto Dr. Dziewulski.Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS. B. 22(4): 228-32. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”. 293 . B. C. 13º Barretto. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. Oakland CA: New Harbinger Publications. Cir. N. Bull Am Coll Surg 1984.REFERÊNCIAS 1º Advanced Trauma Life Support.When people stare. Júnior. M. G. 2004. F. 2. A. S. 1997. 1998. São Paulo: Atheneu. Burn Support News. 7º PAIVA. 6th Ed. Herndon. 11º Quayle BK. São Paulo. M. 2005. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de um Instrumento de Avaliação. Universidade de São Paulo. V. 1997. O. T. 2006. G. W.2(summer). L. American College of Surgeons. Chicago. II. Plást. Bras. BMJ 2004. L. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. Condutas Atuais em Queimaduras. 2001. edited by Steven E. Serra. G. 1997. 1997. M. 12º Hettiaratchy. S. L. Filho. 8º INSTITUTO DR. V. 8:49-55. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. Erazo. JOSÉ FROTA. M. Moscozo.. Dissertação de Mestrado . Rev. 2007. José Frota. p.. 15º American Burn Association. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. D. N.329:504–6. M. S. M. 24. B. Souza. 69:24. Júnior. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. Wolf and David N. 2007. L et al. G. 16º Gomes. Rio de Janeiro: Revinter. 10º Cash TF.. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”. R. São Paulo-SP. M. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Entretanto. A. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias. ou doença cardiovascular pré-existente. morte súbita. não é o comum nos acidentes aquáticos. inconsciëncia induzida por hipóxia. uma pessoa que não consegue nadar. e o resto de sua existência com medo inerente da submersão”. Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. braços se debatendo. gritos desesperados por socorro. – 11%) 294 .(B. Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive. sem nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente. normalmente álcool ·Convulsões: 18% ·Traumas: 16% ·Doenças cárdio-pulmonares (14%) ·Mergulho livre ou autônomo (4%) ·Outros (homicídios. Gorden) Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia cerebral e sofre lesão cerebral permanente. à submersão em meio líquido. cãimbras. etc. com ou sem seqüelas (principalmente neurológicas). suicídio. Ocorre em 13% dos casos: ·Drogas: 36%. lipotímias. IAM. etc. mesmo que temporariamente. como trauma craniano ou espinhal. DEFINIÇÕES: Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão. em agonia para se manter na superfície da água e atingir local seguro.AFOGAMENTO José Roquennedy Souza Cruz * “É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os primeiros nove meses de sua existência envolto em água. OU Afogamento primário: o mais comum. sendo normalmente decorrência ou associação de outros eventos.

O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos fluidos plasmáticos. intoxicação exógena. treinamento de natação anaeróbio.000 mortes/ano. predominando os acidentes domésticos em piscinas ou banheiras. hipoglicemia. porventura. etc. Um em cada 10 acidentes de submersão resulta em morte. hipóxia cerebral – edema pulmonar neurogênico. superestimação das habilidades na água. hipoglicemia. mar. As estatísticas podem variar regionalmente. habilidade limitada de nadar. distribuídos em dois picos de incidência: 1 a 2 anos de idade. Estatísticas brasileiras de 1990 revelaram 7. Com relação à idade. Seja por água doce ou salgada. reduzindo sobremaneira a oxigenação do sangue. Aproximadamente 90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões. ou laringoespasmo ou apnéia.). etc. 216 em 2004 e 110 registrados até setembro de 2005. podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso). Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. acidentes com embarcações. cachoeira. entre 15 e 19 anos. trauma cranioencefálico (TCE). rio. síndrome descompressiva do mergulho. relacionado ao uso de álcool em ambientes não-domésticos (piscina. 295 . 85% aspiram menos de 22 ml/kg. O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas (estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios. e a sua duração o fator determinante na sobrevida e na recuperação neurológica da vítima.111 casos.000 a 500. hiperventilação antes de mergulhar. e as bactérias podem causar infeccção pulmonar severa). Deve-se ficar atento para as lesões que. e geralmente causa hipovolemia.EPIDEMIOLOGIA Estatísticas mundiais calculam cerca de 150. o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentrações eletrolíticas do sangue. Naqueles que não aspiram. O sexo masculino predomina. Em Santa Catarina. O que ocorre na maioria das vezes é uma mistura de vários fatores. que. a hipoxemia acontece por interrupção da respiração. convulsões. nesse grupo. alterações da permeabilidade capilar. possam ter iniciado ou se associado ao acidente: cardiopatias. Outros fatores de risco são: imprudência. e na adolescência. Cerca de 75% dos afogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos. o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais. 275 óbitos em 2003. normalmente observada nos pacientes que chegam ao hospital. 65% das vítimas têm menos de 30 anos. FISIOPATOLOGIA O ponto em comum de todo afogamento é a hipoxemia. o resultado do afogamento é a alteração funcional respiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidos que não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam). trauma raquimedular (TRM). síndrome descompressiva do mergulho.

Encefalopatia Anóxica O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que. se não tratado adequadamente e em tempo hábil. as chances de sobrevivência são maiores. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia. cianose. vasoconstrição periférica. se houver. e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicações neurológicas. sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do afogado. arritmia. é menos importante que a hipóxia. em razão de sua área corporal menor. com depósitos glomerulares de hemoglobina. com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. ausência de pulso. Submersão Prolongada O limite superior para recuperação sem seqüelas. · Palidez. bradicardia. hipopnéia. espuma nas vias aéreas. em normotermia. confusão mental. relativas a doenças prévias. ou a traumas associados. associada à hipóxia. e ambas comprometem o coração (arritmias) e a função renal. após hipóxia. leva a morte celular. É importante ressaltar que a hipotermia somente oferece proteção durante o episódio de submersão. pele fria. estará associada à apnéia ou hipoventilação. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: · Agitação. apnéia. frio. portanto. a mais de 8 minutos de anóxia. apesar de outros órgãos poderem sobreviver até 45 minutos. taquipnéia. priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro. 296 . Também a acidose metabólica é comum. Outra maneira de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo de mergulho dos mamíferos. desenvolvem apnéia. esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal) e mais raramente pela hemólise. As crianças. é de cerca de 5 minutos. · Outras. submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos. têm resfriamento mais rápido. · Dispnéia. Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que. Ocorrendo a hipotermia. · Taquicardia. bradicardia. É pouco provável que o cérebro sobreviva. principalmente crianças. Possível em seres humanos. · Vômitos. tosse. há uma perda da consciência. estupor. coma.Hipercarbia. É chamado de encefalopatia anóxica.

escala de coma de Glasgow < 5. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma e em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow. Fatores desfavoráveis: submersão prolongada. pupilas midriáticas e não-reativas. de sobrevida sem seqüelas. sobreviveram sem seqüelas após acidente de afogamento. arreflexia. coma maior que 200 minutos. depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação. ausência ou demora em iniciar SBV. necessidade de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos. PROGNÓSTICO ESTADO NEUROLÓGICO % SOBREVIDA % SEQÜELA NEUROLÓGICA Acordado 100 0 Torporoso 90 0 Coma 66 52 297 . aparentemente.CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO Há descrição de vários relatos de casos. Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”). principalmente em crianças. submersão em água quente. acidose metabólica severa (ph <7. a despeito do estado neurológico) na sala de emergência. suportes básico e avançado de vida precoces.5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulação extracorpórea no hospital. assistolia ao chegar no hospital. Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indivíduos que.1). estavam "sem vida" à admissão. estabilidade hemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial. de 2. instabilidade da temperatura corporal. O maior tempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos. submersão menor que 3 minutos. e paciente acordado. após tempo prolongado de submersão. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV. Vários autores são unânimes em ressaltar que as classificações não são infalíveis e não devem determinar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente. Assim como casos de pacientes em acidose extrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. maioria em água doce). em água fria (menor que 10°C. primeiro “gasp” nos 30 minutos iniciais de SBV. de uma criança recuperada. lesões associadas leves. em água de 5°C. água fria <15°C.

SBV. vigilância respiratória (pode ocorrer apnéia). estupor (imobilidade.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca. com remoção urgente. normalmente não necessita O2 ou atendimento médico GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0. paralisia) GRAVE <28ºC Hipoventilação. aquecimento. se possível máscara/balão/O2 e condutas do grau 4. hiperventilação. GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade em torno de 20%. GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%. SAV. O2 a 5 l/min com catéter nasal. repouso. dos reflexos. GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz. DLD. redução da freqüência respiratória. repouso aquecimento. alterações mentais MODERADA 28 a 32°C Bradicardia. arritmias. vasoconstrição. DLD com cabeça mais elevada que o tronco. ausência de reflexos. desfibrilar se possível. O2 sob máscara a 15 l/min. aumento dos reflexos.2 %. tranquilização. CORPORAL MANIFESTAÇÕES LEVE 33 a 35°C Taquicardia. remoção para SAV – hospital.CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA GRAU T. · Com tosse. posição em DLD e observação hospitalar por 6 a 48 hs. O2 sob máscara a 15 l/min. estupor. GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%. tremores. com pulso radial: mortalidade 5. ventilar. coma OBS.6%. liberação no local sem necessidade de atendimento médico. ausência de tremores. SBV. sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman): GRAU 1: · Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. 298 . tranquilização.

pois. substâncias tóxicas. 3. prancha de surfe. tentando interceptá-la sem provocar impacto que resulte em traumatismos. Se ela está sendo levada por corrente marítima. mesmo com aro. mesas. lesões aparentes. profundidade. · Quando possível. · Não tentar a ressuscitação dentro d' água. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. SALVAMENTO Lembrar sempre: · A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. estar acompanhado de outras pessoas. bola de futebol. na superfície. às vezes. por ser o local mais rebaixado da embarcação. tábuas. risco de choque elétrico. Critérios para ser socorrista: ser bom nadador. O cabo deve dispor de laço para que a vítima se "vista". sempre que possível. Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão: 1. de preferência amarrado a um flutuante. vestir dispositivo de flutuação. cuja força da correnteza carregue a vítima. proceder à imobilização adequada para a sua retirada. Em rios. você deve ultrapassá-la por alguns metros. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. girar o barco 180 graus. cadeiras. Condições da água: visibilidade. pneu ou estepe. Se não for apto. atrasando a retirada da vítima. portas. aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um cabo estendido sobre o rio. certificando-se de sua segurança. · Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas. especialista em salvamento aquático. 299 . a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. Para abordar a vítima com o barco. treinamento. Remar: use um barco a motor ou a remo. tomando o cuidado de desligar o motor. Lembre-se da segurança em primeiro lugar. 2. O içamento deve ser feito pela popa.RESGATE AQUÁTICO. força da água: profundidade X largura X velocidade: não entrar) . água em movimento (obstáculos. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. quedas e buracos. habilidades. Condições do paciente: alerta. submerso. O socorrista nunca pode virar uma segunda vítima. trouxa de roupas. ter treinamento em resgate aquático. colete salva-vidas. marque o lugar do afogamento e procure socorro. Aproxime-se lentamente. apontar-lhe a proa. Recursos disponíveis: número de pessoas. 4. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia. temperatura. as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição horizontal. é necessário barco. pode suportar até três pessoas.

A manobra de Heimlich. além de não retirar água dos pulmões. As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem ser transportadas em decúbito lateral direito. em águas rasas. inicie de imediato manobras de SBV. só realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (neste caso. A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação da vítima. VÍTIMA NA ÁGUA · Retirar vítima da água. Se possível. garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. porque a hipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. pode provocar vômito e broncoaspiração. a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). Não tente extrair água dos pulmões. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida. · Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma com dispositivo de flutuação. Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória. as manobras de RCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco. forneça oxigênio (02 a 100%). Assim. ou até chegar ao hospital mais próximo. na horizontal. · Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água. VÍTIMA FORA DA ÁGUA Realize a abordagem primária.ATENDIMENTO A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. proteção da coluna cervical. 300 . melhora a respiração. agravando a hipóxia. · Respiração boca a boca. reduz riscos de broncoaspiração de vômito. mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico. por pessoal treinado. ·Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação.

· Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível. 301 . O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado. quedas. o tratamento começa logo que a vítima é resgatada da água. deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical. com oxigênio. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo estranho impedindo a ventilação adequada. ritmo cardíaco – pulso. Geralmente. · As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado. prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. · Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para avaliação. · Geralmente.AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS: · Remover roupas molhadas · Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar. o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíaca com técnicas habituais não-invasivas. · Em acidentes de mergulho. jet-ski. necessitando apenas de conforto e aquecimento.Hospitalar Como a hipóxia é a principal responsável pelas alterações fisiopatológicas do afogamento. colisões. pois se perde-se tempo no início da ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. cachoeiras. vento) · Aquecer a vítima · Posição horizontal. 86% das vítimas têm vômitos. DLD · Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso · Monitorizar respiração. · Paciente hipotérmico. o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática (“gasp”) seguida de vômitos. mesmo em países de clima mais quente. e na ausência de sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica. ou quando houver suspeita de lesão da coluna. etc. Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas: · Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio local. · A manobra de Heimlich não é recomendada. livores e decomposição). e temperatura corpórea Suporte Básico e Avançado Pré. o que não é o mais freqüente. principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardiorespiratória é muito sensível a movimentos. e susceptível a novos episódios de arritmias ou PCR. a menos que haja pessoas especializadas. observação e tratamento intensivo. nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção. · A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio. · Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico). A seqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado: prioridade no ABC.

“Ninguém está morto até estar quente”. Deve-se chegar o quanto antes à vítima. Alguns cuidados.23 Nenhuma modificação na seqüência padrão do BLS é necessária. sinais de trauma ou sinais de intoxicação alcoólica. Sempre que possível. Na ausência destas condições. ou sinais neurológicos focais. A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura de coluna em afogamentos é de 0. Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível. 302 . Suporte Básico de Vida1. remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar os riscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular. Se for essencial entrar. o paciente deve ser transportado em posição de decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa). · 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas. Ou seja.5%). Sempre que possível tentar salvar a vítima sem entrar na água. Resgate da água O resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal. preferivelmente com um meio conveniente (barco. diminuindo os riscos para ele e para a vítima.10. usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação. a menos que as circunstâncias que levaram à submersão incluam uma história de mergulho.22. e iniciar a reanimação tão logo seja possível. canoa. prancha ou outro dispositivo de flutuação).· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C. são necessários para o início da ressuscitação da vítima de afogamento. no entanto. · Para constatar o óbito em paciente hipotérmico. · Se não houver contra-indicação (PCR e TRM). A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir uma adequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate. SBV não deve ser interrompido se temperatura inferior a 34 º C. recomenda-se aquecê-lo até que se atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°. é improvável que haja lesão espinhal.

303 .

Normalmente é feita quando a vítima não responsiva está em água rasa ou fora da água. Algumas vítimas não aspiram. ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações. não agindo como obstrução na traquéia. fazendo ventilação boca-nariz. estando não responsiva e sem respirar (e o profissional de saúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate. devendo ser usadas apenas em casos de sinais claros de obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Depois de duas respirações de resgate efetivas. idealmente com um suporte flutuador. Se a vítima tem a temperatura central < 30°C. O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento. Se for difícil para o resgatante pinçar o nariz da vítima. o resgatante deve abrir a via aérea e checar se está respirando. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulso central em dez segundos. o profissional de saúde deve checar pulso central. Compressões Torácicas Tão logo a vítima seja removida da água. Apenas resgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água. O início de imediato da respiração de resgate ou a ventilação por pressão positiva aumenta a chance de sobrevivência da vítima. enxugar o tórax da vítima para permitir aderência. manobra de Heimlich) são desnecessárias e potencialmente perigosas.24 304 . Se não estiver. limitar a desfibrilação a três choques. Não há necessidade de se desobstruir a via aérea de água aspirada. Antes de posicionar as pás. O manuseio da via aérea e ventilação da vítima de afogamento é semelhante ao que é recomendado para qualquer vítima de parada cárdio-circulatória.Respiração de resgate O primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é a provisão imediata da ventilação/oxigenação. porque desenvolvem laringoepasmo ou seguram a respiração. o leigo deve imediatamente iniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações. iniciar a ventilação de resgate se houver treinamento para isso. deve-se apoiar a cabeça e abrir a via aérea. Se a vítima estiver em água profunda. Apenas uma pequena quantidade de água é aspirada pela maioria das vítimas de afogamento e ela é rapidamente absorvida para a circulação central. Não é recomendado o uso rotineiro de compressões abdominais ou da manobra de Heimlich. Resgatantes não treinados não devem prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vítima estiver em água profunda. e estão associadas a lesões fatais. dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto não foi feito na água). iniciar a ventilação de resgate tão logo se abra a sua via aérea e o resgatador esteja em posição segura. até que a temperatura central chegue a mais de 30°C. particularmente se ela estiver fria. Seguir recomendações para hipotermia. Tentativas de se remover água das vias de passagem da respiração por qualquer meio que não a sucção (ex: compressões abdominais. os resgatantes devem posicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta é indentificado. Desfibrilação Com a vítima fora da água. em alternativa à boca-a-boca. Podem causar regurgitação e aspiração. Na vítima apnéica.

ou. Se ocorrer vômito. sendo então usado o protocolo padrão. Isto requer vários resgatantes. 305 . as vítimas podem estar hipovolêmicas pela pressão hidrostática da água sobre o organismo. Após o retorno espontâneo da circulação. atividade elétrica sem pulso. usar monitorização hemodinâmica para guiar a reanimação volêmica. Vias aéreas e Respiração Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente. virar a boca da vítima para o lado e remover os vômitos usando o dedo. Se houver hipotermia moderada. Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência. um pano (roupa).10. Toda vítima de afogamento. como a máscara laríngea. Circulação e Desfibrilação Seguir os protocolos-padrão de suporte avançado de vida. Suporte Avançado de Vida 1. até a normalização da temperatura. e não fazer drogas endovenosas até que a temperatura chegue a mais de 30°C. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia. a sucção.oxigenação antes da entubação. pescoço e dorso. de preferência. Durante imersão prolongada. antes de aspirar o material regurgitado. taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (FV). Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio. Se houver suspeita de lesão espinhal. o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos. As vítimas em parada cardíaca podem se apresentar com assistolia. com manobra de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração.23 A vítima de afogamento em parada cárdio-respiratória requer suporte avançado de vida. Usar oximetria de pulso e análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da ventilação. Usar uma indução em seqüência rápida. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30°C) limitar a desfibrilação a três tentativas. A complascência pulmonar reduzida requer altas pressões de insuflação. rolar a vítima. mas se evitando excesso de volume. preferencialmente com um tubo endotraqueal. requer transporte monitorizado e avaliação médica em Hospital. para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente.Vômitos pela vítima durante a resuscitação: A regurgitação de conteúdo gástrico é comum na resuscitação de afogados e complica os esforços para se manter a via aérea patente. mantendo o alinhamento de cabeça. Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. Prover pré. Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa de reanimação. mesmo aquela que requer mínima resuscitação antes de recuperação. dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados). incluindo entubação precoce. Seguir os protocolos de suporte avançado de vida pediátrico e suporte avançado de vida adulto para tratar esses ritmos.

Descontinuação das manobras de resuscitação Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator pode prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-se continuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticas maciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não seja possível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas com submersão de mais de 60 min.

Cuidados Pós-Ressuscitação: Lesão pulmonar As vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória (SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida em pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapnia permissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebral importante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, uso do óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidências que as apóie1,10,21. A pneumonia é comum após o afogamento. Antibióticos profiláticos não têm sido recomendados, a menos que a submersão tenha ocorrido em água extremamente contaminada como a de esgoto. Fazer antibióticos de largo espectro se sinais de infecção aparecerem10. Sistema cardiovascular Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débito cardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressão capilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar e persiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edema pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar do depressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não seja uma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunção miocárdica transitória.28 O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer uma monitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativos confiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológico de hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversos órgãos.4,7 306

Hipotermia As vítimas de submersão podem desenvolver hipotermia primária ou secundária. Se a submersão ocorrer em água gelada (<5°C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e prover alguma proteção contra hipóxia, principalmente em crianças.3 A hipotermia pode também ser secundária, como uma conseqüência de perda de calor por evaporação durante a ressuscitação. Nestas vítimas, ela não é protetora.10,12 Vários estudos clínicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental têm mostrado que a sobrevivência pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do hospital30. Por outro lado, há evidência de benefício em hipotermia induzida em pacientes comatosos reanima- dos pré-hospitalarmente.31 Até o presente, não há evidência convincente para se induzir hipotermia nos pacientes pósresuscitados vítimas de afogamentos.1,10 Uma abordagem prática seria instituir o aquecimento ativo até que a temperatura corporal chegue a 32-34°C e também ativamente se evitar a hipertermia (t >37°C), durante o período subseqüente de terapia intensiva.10

Outros suportes O dano cerebral é a complicação mais importante após a reanimação de um afogado.19 Tentativas de se melhorar o prognóstico neurológico têm sido feitas com o uso de bartúricos, monitorização da pressão intracraniana (PIC), uso de corticosteróides, diuréticos osmóticos, além da hipotermia. Nenhuma dessas intervenções mostrou resultados de alteração no prognóstico. De fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma lesão hipóxica neurológica grave, e não há evidência de que seu manejo Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente será mais efetivo o suporte que vise o tratamento imediato da hipóxia, da acidose, da hipotensão e da hipotermia4,7,12,19.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Intoxicação e Envenenamento
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

Introdução Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente (ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas, medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.). Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação aguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica. Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por produtos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1). Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidas preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos de intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que o encontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugar na determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtos domissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16% contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 1519 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dos adolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos em tentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente em crianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observados em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1). Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio. Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. 310

Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber: Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha.

Conduta na intoxicação aguda O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até o momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes: 1. avaliação clínica inicial; 2. estabilização; 3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal; 4. descontaminação; 5. administração de antídotos; 6. aumento da eliminação do tóxico absorvido; 7. tratamento sintomático.

1. Avaliação clínica inicial O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algum distúrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físico rápido, porém rigoroso, para avaliar as seguintes situações: Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que exigem atenção imediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda. Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas de pressão arterial ou de freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca.

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Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa. Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc. 2. Estabilização Consiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios que representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condições adequadas até o estabelecimento do diagnóstico definitivo e conseqüente tratamento específico. Essas medidas são idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço de emergência. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente(2). 3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal Toxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito mais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápida do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, é preciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência, uma anamnese e um exame físico cuidadoso. Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros. O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas (temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor, hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdiocirculatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório (freqüência, movimentos respiratórios, ausculta). Os dados de anamnese e exame físico poderão permitir o reconhecimento das síndromes tóxicas (toxíndromes), algumas das quais já são bem caracterizadas, como as seguintes: a) Síndrome anticolinérgica Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios. Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae, particularmente do gênero Datura. 312

b) Síndrome anticolinesterásica Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas, miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espécies de cogumelos. c) Síndrome narcótica Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia. Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida. d) Síndrome depressiva Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hiporreflexia, hipotensão. Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol. e) Síndrome simpatomimética Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais, cafeína, teofilina. f) Síndrome extrapiramidal Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio. g) Síndrome metemoglobinêmica Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica. Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol. O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite um tratamento mais adequado. A confirmação laboratorial da intoxicação é de valor relativamente pequeno no atendimento de emergência, em virtude da escassez de métodos adequados de detecção e da demora da obtenção dos resultados. Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinário para drogas de abuso, podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detectando acetona, anfetaminas, anticolinérgicos, barbitúricos, benzoilecgonina, cafeína, canabinóides, cocaína, codeína, 313

impedindo de algum modo sua absorção. As principais vias de exposição aguda humana são digestiva. geralmente realizados no sangue. não é mais recomendado. As principais medidas até agora utilizadas são as seguintes: a) Antídotos locais: todos os tipos de antídotos chamados “universais” são considerados inúteis e obsoletos. como a maioria das reações de neutralização liberam calor. A via digestiva é mais importante nos casos pediátricos. ingestão de derivados de petróleo ou de produtos cáusticos. disopiramida. 4. heroína. morfina. apomorfina. na maioria das vezes. isopropanol. metanol. Além disso. entre outros motivos. chumbo (>25 mg/dl). No primeiro caso. podem detectar antidepressores tricíclicos. são importantes no controle da intoxicação devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l). salicilato (>30 mg/dl). fenotiazínicos. digitálicos (>2 ng/ml). Neutralização do produto tóxico ácido ou básico é.deidrocodeína. quer reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição. xarope de ipeca. Os procedimentos mais comuns incluem indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da faringe. pois. teofilina (20 mg/ml). Sua eficácia é duvidosa. Na indução mecânica. A conduta varia de acordo com a via da possível absorção do tóxico. São exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangüínea e a dos níveis de metemoglobinemia. Metemoglobinemia superior a 15% é acompanhada por sintomatologia tóxica. metoclopramida. paraquat. teofilina. Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicações. O uso rotineiro de soluções de diversas substâncias químicas que agiriam sobre o tóxico. glicóis. Xarope de ipeca é um medicamento relativamente barato e fácil de usar. respiratória. pois. aumentam os riscos de lesão ou de agravamento de lesões mucosas. Além disso. etanol (>100 mg/dl). Há risco de trauma e de aspiração. queda superior a 50% é altamente sugestiva de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. cutânea e percutânea. sua validade é discutível. particularmente em virtude da inexistência de evidências científicas válidas(4). paracetamol. sua eficácia depende da rapidez de execução. que não ocorre na quase totalidade dos casos. diquat. cloroquina. quer reduzindo a quantidade do agente químico em contato com o organismo. nota-se atualmente uma tendência em questionar sua eficácia. Os exames quantitativos. fenobarbital (>30mg/ml). salicilatos. contra-indicada. tais como. estricnina. No entanto. a intoxicação ocorre após ingestão de um produto químico. agitação psicomotora e presença de convulsões ou depressão neurológica. Em recente posicionamento. de acordo com a idade do paciente. betabloqueadores. herbicidas fenoxiclorados. etanol. de um modo geral. nos quais. ferro (>300 mg/dl). sua validade é atualmente questionada. que em estudos 314 . Apesar dos procedimentos de descontaminação serem conhecidos e descritos há muito tempo. a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca não deve ser administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. b) Medidas provocadoras de vômitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa finalidade. são indispensáveis a colaboração do paciente e um socorrista bem treinado. As doses usuais variam de 10 a 30 ml. apresentam várias e importantes contra-indicações. Descontaminação Descontaminação é a etapa em que se procura diminuir a exposição do organismo ao tóxico. nicotina. etilenoglicol (>20 mg/dl).

ambiente hospitalar. Sua eficácia é menor com tóxicos com grandes massas.Remoção das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas básicas no atendimento imediato. a remoção das vestes.A principal providência no atendimento inicial do paciente exposto ao tóxico por via aérea ainda é a retirada do ambiente contaminado e. axilas. na maioria das vezes. e) Catárticos: não há razão para usar isoladamente um catártico no tratamento do paciente intoxicado e sua administração não é recomendada como um método de descontaminação digestiva(9). concluíram que os resultados não demonstravam benefícios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais após a ingestão do tóxico e que o benefício é perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6). Deve ser aplicada. que seu uso rotineiro em unidades de emergência deve ser abandonado. Não há estudos clínicos demonstrando sua capacidade. que não há evidências originadas por estudos clínicos sobre a ação da ipeca na melhora da evolução do paciente. Apomorfina é um potente emético de rápido início de ação. É um medicamento barato. Sua utilização pode ser justificada para contrabalançar os efeitos obstipantes do carvão ativado. A lavagem deve ser feita com água corrente. por via parenteral. que em estudos experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável e diminui com o tempo. Via cutânea . O procedimento é formalmente contra-indicado nos pacientes com reflexos protetores das vias aéreas comprometidos. em suspensão aquosa. Via respiratória .A tendência atual é de não realizar rotineiramente incisões cutâneas. com especial cuidado com os cabelos. pois a relação risco-benefício é desfavorável. região retroauricular. As contra-indicações são as mesmas descritas com os eméticos. c) Lavagem gástrica: apesar de exigir pessoal capacitado. Ainda não há evidência de que sua administração melhora a evolução do intoxicado(8). para reduzir a biodisponibilidade do tóxico ou para melhorar a evolução do paciente. sendo que os melhores resultados são observados na primeira hora após ingestão do tóxico. como ferro e lítio. região genital e região subungueal.. fácil de usar e praticamente sem contra-indicações. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European Association of Poison Centers and Clinical Toxicology. apenas em ambiente hospitalar. em estudos realizados com voluntários humanos. equipamento adequado. A eficácia diminui com o tempo. tendo a sua disposição antagonistas específicos dos narcóticos. por via oral. sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões suficientes para permitir a passagem de fragmentos sólidos e envolver riscos importantes. Via transcutânea . se não for realizada prévia intubação endotraqueal. As justificativas para seu uso são excepcionais. 315 . quando necessário. A dose usual é de 1 g/kg. d) Carvão ativado: a administração de carvão ativado parece ser. até o momento. ainda é exageradamente realizada. Saincher e col. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado.experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável. por pessoal experimentado. e que existem dados insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administração logo após a ingestão do tóxico(5). sucção ou garroteamento. e que não há evidência válida de melhora da evolução após seu uso(7). o melhor procedimento para descontaminação digestiva(4). com ou sem carvão ativado. Seu aspecto desagradável pode dificultar o uso. considera-se que a lavagem gástrica não deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. umbigo.

prevenindo a formação de metabólitos hepatotóxicos do acetaminofeno. por via intramuscular ou intravenosa. Deferoxamina: deferoxamina é um agente quelador com especial afinidade pelo ferro. a seguir. particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. Como é um medicamento de difícil manuseio. Existem evidências suficientes demonstrando sua eficácia no tratamento da intoxicação por arsênico e ouro e na encefalopatia saturnina (juntamente com o EDTA). apresentando além disso importantes efeitos colaterais. na qual a G-6-PD é enzima básica. Em virtude da incerteza sobre seus resultados. As doses usuais têm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl. durante 3 dias. permitindo a redução da metemoglobina em hemoglobina. Administração de Antídotos Antídotos com evidências suficientes de eficácia Acetilcisteína: a acetilcisteína tem um efeito poupador de glutation. Etanol: age bloqueando a metabolização pela desidrogenase alcoólica de outros álcoois. As doses usais são de 2-4 mg/kg. efeitos colaterais importantes e resultados nem sempre satisfatórios justificam a tendência atual de procura de medicamentos alternativos. BAL: BAL ou dimercaprol é um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas teciduais na ligação com metais pesados. particularmente metanol e etilenoglicol. Azul de metileno: medicamento que age como transportador de elétrons. por via intravenosa ou intramuscular. cada 4 horas no primeiro dias e. é o tratamento da intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. Sua principal indicação. ativando a via da hexose-monofosfato eritrocitária. cada 12 horas. repetidas em intervalos de minutos até a melhora do quadro clínico ou o aparecimento de sinais de intoxicação atropínica. As doses devem ser individualizadas. Sua principal indicação terapêutica é a intoxicação por esse medicamento. Sua principal indicação é a intoxicação por chumbo. impedindo a formação dos derivados que são tóxicos. preferencialmente por via intravenosa. há atualmente uma tendência para uso de outras alternativas.É indicado no tratamento das metemoglobinemias tóxicas. seus efeitos são menos evidentes.5. Dificuldade da administração. por via intravenosa. 316 . por via oral. Essa é mais usada no tratamento da encefalopatia saturnina. Pode ser usado na intoxicação aguda. geralmente obtida com 50 g de álcool. se necessário. juntamente com o BAL.05 mg/kg. EDTA-cálcico: EDTA-cálcico ou edatamil cálcio dissódico é um agente quelador que forma complexos estáveis e hidrossolúveis com alguns metais pesados. com o qual forma um complexo hidrossolúvel rapidamente eliminado. Flumazenil: flumazenil é um medicamento que antagoniza a ação de benzodiazepínicos por inibição competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. 70 mg/kg. Em indivíduos com deficiência de G-6-PD. que somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeção muito dolorosa. utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia. a seguir. Outras indicações ainda não têm evidências suficientes. doses menores em intervalos maiores. As doses usuais são de 30-50 mg/kg/dia. As doses usuais são de 140 mg/kg. durante 5 dias. mas é mais indicado no tratamento da sobrecarga crônica de ferro. sobre a qual existem evidências suficientes. Atropina: atropina é um antagonista dos estímulos colinérgicos nos receptores muscarínicos com pouco efeito nos nicotínicos. As doses usuais para crianças são de 0. por via oral e. Existem evidências suficientes sobre sua eficácia na reversão do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos. estão sendo procuradas alternativas terapêuticas.01-0. por via oral ou.

inalação de 30 segundos a cada minuto. 6. que.3 ml/kg da solução a 3%. administrado na dose de 0. considerado como uma possível alternativa para tratamento da intoxicação por metanol e etilenoglicol. 20 mg/kg/dia. por via intravenosa. podendo ser usado mesmo quando houver dúvida diagnóstica. repetida várias vezes por dia. Induzem a formação de metemoglobina. particularmente BAL e EDTA. que é rapidamente eliminado e bem menos tóxico. até a melhora do paciente. A dose recomendada é de 20-40 mg/kg. para crianças.5 m/kg/h durante(12). As doses usuais são de 1. é um agente quelador com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. A seguir. para crianças com menos de 5 anos de idade e 2. Em crianças maiores e adultos. chumbo. cujo uso é difícil e apresentam importantes efeitos colaterais. As doses utilizadas são de 0. A dose usual inicial é de 0. juntamente com a hemodiálise. que. Parece ser uma boa alternativa para os queladores tradi-cionais. Por via intramuscular.5 ml/kg da solução a 25% para crianças e de 50 ml para adultos. durante 14 dias(10). Sua ação é lenta e exige a presença da enzima rodanase. é menos tóxico e facilita a ação do hipossulfito. a seguir. As doses recomendadas para crianças até 5 anos de idade são de 30 mg/kg/dia. Nitritos: os nitritos. por via intravenosa. bem maiores que as inicialmente recomendadas. Piridilaldoxima: é um reativador de colinesterase utilizado na intoxicação por inseticidas organofosforados no tratamento das manifestações nicotínicas. apesar de dissociável. 200 mg repetidos várias vezes. Transforma o cianeto em tiocianato.que ainda necessitam confirmação. Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona é utilizada para restaurar o tempo de protrombina e interromper o sangramento na intoxicação por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. por via oral. durante 5 dias. as doses são de 400 – 1 mg como dose inicial e. preferencialmente por via intravenosa. Atua como antagonista puro. ligando-se ao cianeto. Aumento da eliminação do tóxico já absorvido Ácido dimercaptosuccínico: conhecido também como DMSA ou succimer. Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sódio faz parte do esquema terapêutico da intoxicação cianídrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicação leve. Não deve ser usada na intoxicação por inseticidas carbamatos. até 1 – 2 g/dia.2-0. 4-Metilpirazol (4-MP): é um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcoólica. apesar de estes serem também inibidores da colinesterase. As doses usuais são nitrito de amila. de amila e de sódio. em 15 segundos. A dose usualmente recomendada para crianças é de 5-10 mg. 0. que geralmente ocorre com menos de 3 mg. A seguir. mercúrio e prata. forma um complexo. de preferência por via intravenosa.3 mg.0 mg para crianças maiores. enquanto é preparado o nitrito de sódio.1 mg/kg.1 mg em intervalos de 1 minuto. continuam sendo os medicamentos mais utilizados no tratamento da intoxicação cianídrica grave. Nesses casos.Tem sido usado em intoxicações graves por etilenoglicol. Naloxona: é considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicação por opiáceos. sobre a melhora da consciência de pacientes com intoxicação alcoólica. a dose costuma ser de 1-5 mg. administrado a seguir. Apresenta ação mais prolongada e menos efeitos colaterais(11). as doses recomendadas são de 10-20 mg/kg antes da hemodiálise e infusão de 1-1. por via intravenosa. É indicado especificamente no tratamento da intoxicação por arsênico. 317 .

A diálise peritoneal habitualmente não é uma alternativa útil em terapêutica toxicológica devido ao seu baixo clearance. Alcalinização. Hemofiltração consiste em um processo dialítico em que o sangue é filtrado através de coluna de carvão ativado ou de resinas especiais. que é mais usada (particularmente na intoxicação por aspirina e por barbitúricos). insuficiência renal aguda. muito superior ao da hemodiálise e. por via parenteral.5 mg/kg. entretanto.5 . tipo de biotransformação). ligação tecidual. o medicamento mais utilizado para essa finalidade é a furosemida. incluindo diálise peritoneal. embora tenha uma clearance menor. 1-2 mEq /kg. A dose geralmente usada para crianças é de 1-3 mg/kg. Diurese ácida está atualmente em desuso. a excreção da substância química que apresenta como sua principal via de eliminação do organismo a via renal. que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do organismo. por via oral. em soro glicosado ou fisiológico.7. 318 . com o uso de medicamentos específicos. fora do espaço intravascular e. o débito urinário e. Hemoperfusão. acidose metabólica grave. A alcalinização favorece a excreção de ácidos fracos e a acidificação de bases fracas. piora clínica progressiva. Tratamento sintomático Diurese medicamentosa: procura aumentar. a hemodiálise. que é um dos principais fatores limitantes da hemodiálise. com sinais vitais anormais. Nestes casos. São condições básicas para seu uso o conhecimento adequado das características farmacocinéticas (peso molecular. O elevado volume de distribuição é um decisivo fator limitante para todo procedimento dialítico. Algumas são específicas: absorção de dose potencialmente fatal. níveis sangüíneos potencialmente fatais e tóxico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman). é o procedimento adequado. na intoxicação salicílica. não sofre interferência da ligação protéica. volume de distribuição. Até o momento. hemoperfusão e hemofiltração. favorecendo a dissociação da molécula tóxica. hemodiálise.1. Diurese iônica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinário e o gradiente de pH entre o compartimento urinário e sangüíneo. fora do raio de ação da diálise. não corrige distúrbios metabólicos e hidro-eletrolíticos. consequentemente. etc). existência de equipamento adequado e análise cuidadosa dos riscos:benefícios. Nestas condições. o tóxico encontra-se em sua maioria. experiência da equipe de atendimento. por via intravenosa. em virtude da baixa relação benefício:risco. As principais indicações são as clínicas (quadro clínico grave. é geralmente realizada com bicarbonato de sódio. É requisito indispensável o conhecimento prévio do pKa da substância e do seu comportamento farmacocinético. portanto. por exemplo. além disto. que promovem adsorção do tóxico e um alto clearance. e de 0. Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos.

mas não possuem um aparelho inoculador (dentes. escorpiões e arraias. e Micrurus.1 – Serpente peçonhenta. 8. (Vide em anexo) Animais venenosos são aqueles que produzem veneno. presença de guizo ou chocalho no final da cauda. Ofídios (serpentes) Para sabermos se uma serpente é peçonhenta. A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina. 319 .8.: serpentes. Fig 23. que permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente. Ex. branco ou marelo). preto. observam-se três características fundamentais: presença de fosseta loreal. provocando envenenamento por contato (lagartas).1. No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops. por onde o veneno passa ativamente. Acidente com Animais Peçonhentos Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com dentes ocos. ferrões ou aguilhões. aranhas. presença de anéis coloridos (vermelho. ferrões). por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu). Crotalus.

atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. Gênero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavéis. Gênero Bothrops Jararaca. dor) de instalação precoce e caráter evolutivo. atingem na idade adulta 1. não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado. sangramento no local da picada e necrose.6 m de comprimento.2. com aparecimento de equimose. hipotensão arterial. vômitos. cotiara. Nos acidentes causados por filhotes. Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas. hematúria) e insuficiência renal aguda. hipotermia. não sendo encontradas nas regiões litorâneas. Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda. cruzeira. jararacuçu etc.Seu veneno tem ação proteolítica. vivem em locais úmidos. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda.1. sangramento gengival. sudorese. Fig 23. de cor geralmente parda.2 – Jararaca. Menos agressivas que as jararacas.1. coagulante e hemoragicas. eritema.8. Fig 23. hemorragias a distância (epistaxes. Pode haver manifestações locais (edema. Possuem fosseta loreal. digestivo. 8. choque.3 – Cascavel. regiões pedregosas e pastos. que costumam ser de maior gravidade. 320 . urutu. bolhas. vivem em lugares secos.1. Agressivas são responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos no estado. as manifestações locais podem estar ausentes.

MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. pouca dor. telhas e no interior das residências. miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante. comprometendo a musculatura respiratória. O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. midríase. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais significativas. de hábitos noturnos. mas muito graves. perda de equilíbrio.3. sonolência. prostração. cortinas e eventualmente nas roupas. salivação. 8. Fig 23. porém são graves as sistêmicas: vômitos. 9. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm). visão turva. Padrão de cor: vermelho (ou alaranjado). branco (ou amarelo) e preto. DIPLOPIA (visão dupla). atrás de móveis. Gênero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. Todos os casos devem ser considerados graves. A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao 321 . encontrada em pilhas de tijolos.4 – Coral verdadeira. O veneno é inoculado através de dentes pequenos e fixos. causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas. dificuldade para deglutir. náusea. Manifestações sistêmicas: cefaléia.1. ptose palpebral. PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"). fraqueza muscular. Aranhas 9. pela característica de seu veneno de provocar parada respiratória. tornando os acidentes raros. São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. pouco agressiva.1.Seu veneno possui ação neurotóxica. sonolência. com apnéia e insuficiência respiratória aguda. MIDRíASE. Habitam preferencialmente buracos. paralisia fi ácida que pode evoluir.

entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão em álvo. Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave). além do quadro acima. cefaléia. predominam as manifestações locais. entre madeiras e pedras empilhadas no interior das residências. onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. folhagens. 9. não produzindo dor imediata. encontrada em bananeiras. A dor é imediata e em geral intensa. Fig 23. náuseas..6 – Armadeira. febre.mente em crianças. vômitos.deitar-se). 322 . até 72 h. urina escura (cor de lavado de carne). surgem febre. eritema. anúria e isuficiência renal aguda.2. vômitos. hipotensão e choque. podendo irradiar para a raiz do membro acometido. A evolução é mais freqüente para a forma "cutânea". entre 12h e 24h após a picada. edema duro e dor local (6 a12 h). evoluindo para eritema (vermelhidão). parestesia e sudorese no local da picada. mal-estar e ulceração local. náuseas.. Nos acidentes com as armadeiras. Especial.5 – Aranha Marrom. Fig 23. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva. Ocorrem edema. registram-se sudorese. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de diâmetro.

323 . Sintomas: geralmente evoluir para necrose. provocando irritação da pele e alergia. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande. esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao seu redor. sem sintomas. com hábitos diurnos. em gramados Uardins) e residências. As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas. Não faz teia. agressiva e de hábitos noturnos.3. com possibilidade de Fig 23. Fig 23.9. Não há tratamento específico. 9. Tarântula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico. Quando ameaçada ou manipulada. Aranha pouco agressiva.8 – Caranguejeira. peluda. terrenos baldios e residências. possuem ferrões grandes. Acidentes pouco freqüentes. encontrada à beira de barrancos.4. responsáveis por ferroadas dolorosas. encontrada em quintais. pode haver pequena dor local.7 – Tarântula.

11. Fig. têm hábitos noturnos. os escorpiões têm hábitos noturnos. A vítima pode apresentar dor local em queimação. cefaléia. náuseas e vômitos. priapismo. Manifestações sistêmicas: lacrimejamento. edema agudo de pulmão e choque. Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga. medem de 6 a 8 em. mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. 9 Escorpião amarelo (Tityus serrulatus).9 – Escorpião Amarelo. sudorese. troncos. 324 .10. também chamadas de taturanas. Encontram-se em pilhas de madeira. Escorpiões Pouco agressivos. Após 8 a 72 horas. Os escorpiões picam com a cauda. os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal e morte. pelo nariz. Podem ocorrer arritmias cardíacas. espasmos musculares. pulso lento e hipotensão. seguida de vermelhidão e edema. artralgias. pedras. com listras longitudinais castanho-escuras. Fig 23. cercas. onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. tremores. em queimação ou agulhada e com irradiação. pela urina e por ferimentos recentes. como manchas pelo corpo. são larvas de mariposas. Sua cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada. medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Existem diversas espécies. vivem durante o dia agrupadas nos troncos de árvores. escondendose durante o dia sob cascas de árvores. O soro específico ainda não está disponível. dentro de residências etc. pode ocorrer sudorese e piloereção no local. podem surgir manifestações hemorrágicas. sangramentos gengivais. Insetos As lagartas (Lonomia). sob pedras e nas residências. A seguir surgem. A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável).

Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais pretas. jararaca ou surucucu. Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifício entre os olhos e a fossa nasal. coagulante e hemorrágica e os acidentes podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. com várias espécies (quatro em Manaus). trata-se de uma serpente peçonhenta. pode tratar-se de uma coral peçonhenta. TC normal ou alterado. Lachesis sp. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para baixo. Conduta nos acidentes com animais peçonhentos Os acidentes por serpentes são os mais observados na Região Amazônica. vermelhas e/ou brancas. trata-se de animal não perigoso para o homem em termos de peçonha. Os triângulos do padrão do colorido do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para cima. nem tiver fosseta loreal.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. São de hábitos umbrófilos e raramente se afastam muito da mata.10 – Taturana. TC normal ou alterado. epistaxe).: uma só espécie é conhecida e é popularmente chamada de surucucu ou surucucupico-de-jaca. As duas serpentes mais freqüentemente encontradas em nosso meio são dos gêneros: Bothrops sp. a denominada fosseta loreal. Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos.Fig 23.  325 . vermelhos e/ou brancos.: conhecida popularmente como surucucurana. do gênero Micrurus (elapídeo). mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica. A identificação da serpente causadora do acidente ofídico pode ser muito importante para orientar a conduta médica e a prescrição do soro mais conveniente. Causam a maioria dos acidentes na Amazônia e também na região de Manaus e municípios vizinhos. DIAGNÓSTICO CLÍNICO ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica.

comprometendo gradualmente a função circulatória arterial. mialgia localizada ou generalizada.  Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicações no local da picada. existe grande chance de infecção secundária. As manifestações clínicas suspeitas são: dor local discreta. costuma se manifestar clinicamente no mínimo 48 horas depois do acidente.ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. de etiologia muito similar à flora da cavidade oral da serpente e também da derme da vítima (por ordem de freqüência. oftalmoplegia. disfagia e insuficiência respiratória aguda. dificuldade para manter a posição ereta. parestesia e dor intensa. face miastênica. palidez. Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente ofídico: SÍNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente. ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica. temos infecções por anaeróbios. Gram-negativos e Gram-positivos). fraqueza muscular. TC normal ou alterado. § INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: complicação dos acidentes elapídicos. Ausência de manifestações vagais. ptose palpebral. algumas vezes com parestesia. uma complicação mais rara.  ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é considerado potencialmente grave (acidente elapídico). hemorrágica e neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. pois os sintomas podem surgir tardiamente.  HEMORRAGIA INTENSA: quando há consumo significativo dos fatores de coagulação. choque ou anúria. Se o paciente não trouxe o animal. felizmente. TC normal ou alterado.  INFECÇÃO SECUNDÁRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete. mas refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos. mesmo estando assintomático deverá permanecer em observação por.  326 . Presença de manifestações vagais (diarréia. TC normal ou alterado. hipotensão ou choque). Ausência de manifestações vagais. o paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinâmica. 24 horas. TC normal ou alterado. ausência de pulso arterial.  INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: esta é. coloca substâncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter à soroterapia anti-ofídica. vômitos. bradicardia.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. no mínimo.  ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. Os sinais clássicos são diminuição da temperatura no membro acometido. coagulante. epistaxe).

Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito 8 . TAP.Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial) 9 . infundido durante 30 minutos 7 . etc).DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico do acidente ofídico é essencialmente clínico. DHL. creatinina. devem ser solicitados: TC. baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante. MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO 1 . de SAB 10 amp. Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal. de SAL ou SABL Os pacientes vitimados de acidente por animais peçonhentos deverão permanecer em observação no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um período mínimo de 24 horas e os exames complementares serão repetidos 24 horas após a administração do soro heterólogo. Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatório no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC. 327 . TAP e creatinina estiverem normais. bioquímica do sangue (uréia. sem diluir. CPK. TRATAMENTO O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa.Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 4 . pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laquético. Neste caso. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível. ruas.Soro anti-ofídico IV.Dieta oral zero até segunda ordem (ou até término da soroterapia) 2 . encaminhar ao Ambulatório da FMT/IMT-AM. internar o paciente em uma das enfermarias. Rotineiramente. de SAL ou SABL 10 amp.Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 5 . classificação da serpente por um funcionário da Gerência de Animais Peçonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeção da lesão. ambientes urbanos. potássio) e EAS. Caso contrário. para acompanhamento.Prometazina 50 mg (ou 0.Instalar acesso venoso com cateter em Y 3 . de SAB 05 amp. de SAL ou SABL MODERADO 08 amp. hemograma.5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 6 . Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE). roça.Sinais vitais a cada 10 minutos DOSAGEM DE SORO ANTI-OFÍDICO ESPECÍFICO ACIDENTE Botrópico Laquético Elapídico LEVE 05 amp. de SAB 20 amp. TGO. praças. de SAE GRAVE 10 amp.

Geralmente quando não há melhora.000 UI/kg/dia IV 4/4h.TRATAMENTO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de compressão vascular. IV. com evidente melhora do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos. 2. 7. poderá ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h). madeiras. OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme. 6. a antibioticoterapia está indicada na situação em que os pacientes com quadro clínico já estabilizado apresentarem febre. Manter a higiene do membro acometido. então. deve-se suspeitar de abscedação no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirúrgico. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: requer a avaliação de um nefrologista com vistas à realização de terapia dialítica. quando existe. continuar. onde podemos encontrar grande diversidade de espécies. em caso de não-resposta.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: com neostigmina. infartamento ganglionar regional e reativação dos sinais flogísticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose após 24 horas da soroterapia. com a terapêutica de manutenção) ou como terapêutica (0. por via IV. com vistas à realização de fasciotomia para descompressão. Enquanto houver alteração do TC. por sete dias). com preferência por ambientes quentes e áridos. sempre com monitoração pelo TAP. Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. podem atacar outros escorpiões. precedida da administração de atropina 0. que pode ser utilizada como teste na verificação de resposta positiva aos anticolinesterásicos (aplicar 0. a resposta. 5. devendo-se evitar a oclusão. Os curativos serão feitos apenas com SF0. o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratório de Bacteriologia. a cada 4 horas. O gênero Tityus é o mais rico 328 .000-200. 3. caso não haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) após avaliação criteriosa da função renal.05 mg/kg IV em crianças). Manter o membro sempre elevado.05 mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto. Vivem sob pedras. realizar compressas normas. conforme a recomendação vigente.  TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos está indicada a reposição de plasma fresco congelado. a primeira escolha é penicilina G cristalina (100.  TRATAMENTO DA INFECÇÃO SECUNDÁRIA: constitui tarefa complicada distinguir o processo inflamatório induzido pelo veneno daquele produzido por infecção bacteriana secundária. troncos em decomposição. ou em intervalos menores.1 mg/kg. Alguns se enterram no solo úmido da mata ou areia. mas se persistir a dor.9% e solução antisséptica. Fazer a profilaxia para tétano. quando houver normalização deste e suspeita de infecção secundária.  CUIDADOS GERAIS: 1. outras opções de antibióticos devem ser discutidas para cada caso. realizar apenas compressas frias.05 a 0. 4. em quantidade proporcional ao quadro clínico. Em cativeiro. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona. é rápida. o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgião.5 mg IV em adultos ou 0. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada.

convulsões e coma. Forma-se uma placa infiltrada. com áreas isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. O uso do soro antiescorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos. salivação excessiva. Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão. Latrodectus (viúvanegra) e Lycosa (tarântula). No Amazonas. administrar 2 a 3 ampolas de SAEs IV. doméstica. vômitos profusos e incoercíveis preconizam gravidade.  ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa. sedentária e mansa. com posterior profilaxia para tétano. sudorese. que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. insuficiência renal ou edema agudo de pulmão. São muito comuns na Região Amazônica. Merece destaque o gênero Loxosceles. sudorese. com aspecto necrosante. edematosa. No Brasil. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou SF0. Loxosceles (aranha marrom). marimbondos (cabas) e formigas. HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas. náuseas e vômitos. hipotermia. Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre. náuseas. sendo. edema pulmonar. especialmente os causados por arraia. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia. ICTISMO: são os acidentes causados por peixes. A lesão é evidenciada até 36 horas após a picada. As aranhas são animais de hábitos noturnos. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5 a 10 ampolas IV). sangramentos. alternância entre agitação e prostração. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico. silvestris. Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas múltiplas). dislalia ou diplopia). O veneno tem ação neurotóxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico. cambridgei. restrita a sua indicação. abelhas. ACIDENTES LEVES: dor local. não administrar soro antiescorpiônico (SAEs). agitação psicomotora. Após a picada surge dor intensa. Os principais gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira). onde co-habitam com o homem. edema. agredindo apenas quando é espremida contra o corpo. devido à ação proteolítica do veneno. principalmente em crianças menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. T. sendo mais comum nas extremidades. às vezes com parestesia. edema. vômitos. T. Causam acidentes graves. cerca de 95% dos acidentes são notificados nas Regiões Sudeste e Sul. Evoluem com dor intensa local. anemia e hemoglobinúria. administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV. Na persistência de dor pode-se usar Tramadol. Acidentes graves apresentam alta letalidade. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão. 329 . taquipnéia e hipertensão leve. eritema e linfangite.  ACIDENTES GRAVES: além dos sinais e sintomas já mencionados. taquicardia.em espécies. hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. metuendus. O tratamento específico é dispensável na maioria dos casos. insuficiência cardíaca. sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio. que é uma aranha pequena. apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa. manifestações sistêmicas como sudorese discreta.  ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. vômitos ocasionais. vômitos incoercíveis. mas podem apresentar náuseas. bradicardia. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de difícil cicatrização. choque. portanto. Observar o paciente por 6 a 12 horas. Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões. Pode evoluir com torpor. Os acidentes ocorrem em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino. os acidentes são causados principalmente por: T.9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil).

edema.agitação. Há lagartas que podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp. com analgesia e anti-histamínicos. ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que. náuseas. mal-estar. Ocorre dor local por vezes intensa.). lâmina de barbear ou faca) para evitar a inoculação do veneno neles contido. promover analgesia sistêmica ou local. ao serem tocados. utilizar antihistamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi. e vômitos e hiperalgesia. O tratamento é sintomático. metemoglobinúria. 330 . A conduta consiste em observar os sinais vitais. insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina. icterícia. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio. eritema.

1999. et al.A. Fundação Nacional de Saúde. p. Ministério da Saúde: 131p. BÜHRNHEIM.388-89.A. 40 p. YUKI. BUCARETCHI. P. SOUZA. A. Acidente por Bothrops atrox (Lin.. Amazonas. O. 2000. P.. de 1986 a 1996. Faculdade de Ciências da Saúde/Universidade do Amazonas. Belém. 32. Dissertação de Mestrado.1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com identificação da serpente. 1988. F. R. C.F..Bibliografia 1. PARDAL. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 3. A.S. SOUZA. R.I. n. Acidentes por animais peçonhentos: manual de rotinas.. Dez casos de acidente laquético atendidos no IMT-AM. P. F. 2.. Rev Soc Bras Med Trop. AMARAL.. N.F. Sup.B.R. ARAÚJO. Editora Universitária. 4..B. 331 ..

as principais são: 1 . secundárias ou não a insuficiência coronariana. A conceituação de Milstein (1970) é considerada adequada. sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do not ressuscitate . rigidez cadavérica.se que. religiosas.REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Conceito O conceito de PCR varia conforme o autor. em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. Esse fato se relaciona com variáveis éticas.Distúrbio metabólico. 3 Hipovolemia. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema. decaptação. O conceito observava a diferenciação entre PCR e morte.Estímulo vagal excessivo. anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador. isoladas ou em associação. O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável. como acontece na acidose e hipercalemia grave.Hipóxia tissular. culturais. 2 . como ocorre durante a intubação traqueal. 332 . não se obtendo claro conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima. freqüente no trauma de qualquer origem. 4 . Causas As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado. Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine melhor os sobreviventes dos não sobreviventes a RCP. irreversível e crônica . secundária a insuficiência respiratória. 5 . Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil). deve-se ter a competência e a consciência de se indicar a RCP. Por outro lado. econômicas e médicas. Enfatiza. Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida.Arritmias cardíacas letais. debilitante.

8. Diagnóstico O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes. inexistência de movimentos e a ausência de respiração. Outro fato importante que deve ser considerado é que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob anestesia geral. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente a ausência de pulso em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR. de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de PCR. 333 . diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo. até mesmo ausência de pulso em uma grande artéria (Fig. 8). portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. modificações eletrocardiográficas sugestiva do evento. Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência de sinais de vida como: inconsciência da vítima. A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da PCR é um fator complicador de erro. A avaliação da presença. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria. ou ausência.

Diagnóstico de PCR. 334 .Figura 8 .

a segunda fase obriga a presença do médico. Na ausência de sinais de vida. diagnóstico do tipo de PCR. Portanto. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais. Após as ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para 2 ventilações (Fig. estabilização do paciente e manobras de RCP cerebral.9).Tratamento A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra. Movimentos inadequados de ventilação devido a desobstrução insuficiente das vias aéreas ou gasping são fatores que devem ser descartados. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente. minimizando a lesão cerebral. São manobras diagnósticas e terapêuticas que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais breve possível. ele é realizado através de uma abordagem de fases e algoritmos. RCP básica ou RCP avançada respectivamente. Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas: controle das vias aéreas. Com o objetivo de manter um atendimento rápido. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento a vítima. seguro e eficaz a PCR. assim como quando interrompê-la. Primeira fase A Airway B Breathing Circulation C Defibrillation D 335 . É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se necessita chamar o SAMU. administra-se 2 a 5 ventilações de resgate. inexistência de movimentos e a ausência de respiração. Em uma segunda fase envolve a administração de fármacos e fluidos. ventilação artificial. deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avançado. terapêutica elétrica direcionada. massagem cardíaca externa(MCE) e desfibrilação externa automática. pode ser desenvolvida com ou sem a presença do médico. Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão como: a inconsciência da vítima. A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR. pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais.

também é um fator obstrutivo a passagem do ar para a traquéia (Fig. 10). Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas. A queda da epiglote. indiretamente. 11). Figura 11 . Elevação do mento e hiperextensão do pescoço. 336 .Manobra de Ruben.Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. em decúbito dorsal. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig.Controle da via aérea a. Sem equipamento especial Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. Figura 10 . Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e efetiva. com obstrução das vias aéreas superiores.

Figura 12 . Elevação do mento. Nessa situação a desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão medular. A desobstrução deve ser conseguida através da manobra do jaw thrust. tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13). hiperextender a cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação adequada e suplementação de oxigênio. b. É importante resaltar que no caso da desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust. evita-se o head tilt. o head tilt deve ser empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. como: cânula de Guedel. máscara laríngea etc.Manobra tripla de Safar. O reanimador necessita ser treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações. intubador nasal. Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de material que esteja obstruindo a via aérea. A exploração digital está reservada quando existe a presença de material sólido visível na orofaringe. Com equipamento especial O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos de eficácia variável. máscara de RCP. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust.Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida manualmente através de uma auxiliar. 12). pois os colares cervicais dificultam de maneira importante as manobras de desobstrução da via aérea. se disponível. 337 . A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula. hiperextensão do pescoço com a boca discretamente aberta. obturador esofágico.

Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação. Combitube.14) é o controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação. oxigenação e prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. Figura 14 . o que deve ser evitado incondicionalmente. Portanto. 338 .A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas. pois condiciona a interrupção das manobras de RCP. deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.Figura 13 .O controle da via aérea deve ser rápido e efetivo. Entretanto. a intubação traqueal (Fig. apesar do número grande de dispositivos.

É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. Ventilação artificial a. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar. Sem equipamento especial A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig. bocaa-nariz ou mesmo boca-a-estoma. É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca.É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer. 15). Esta avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente. Figura 15 . Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico.Técnicas de ventilação boca-a-boca Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE. Figura 16 . 339 . se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas.Técnica de ventilação. poderá advir distensão gástrica. A deflação do tórax deve ser igualmente observada.

b. Os profissionais socorristas estão mais expostos a contaminação assim. cerca de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses. 340 . Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos. como também durante os treinamentos. a técnica ventilatória é a mesma da ventilação bocaa-boca. É notório o número de dispositivos que podem ser empregados para ventilação dos pacientes. Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios) mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg.Pocket mask. tuberculose. A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. O HIV e HBV não são infectantes pela saliva. Figura 18 .Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®). As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e método de abordagem. Seja qual for o sistema empregado.O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de carbono e é suficiente para o processo de RCP. Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o socorro. Com equipamento especial Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação. 18) é muito conhecido no meio médico. na década de 60. a possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria. ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do dióxido de carbono. Apesar de raros os relatos. sua manipulação adequada depende de intenso treinamento. desde fluxos elevados de oxigênio pela narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. O AMBU (sistema balãoválvula-máscara/tubo) (Fig. herpes. Figura 17 . durante o socorro com a ventilação boca-a-boca. 17). o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado nesse grupo.

Manobra de massagem cardíaca externa. Figura 20 . A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal. Localização do sítio da compressão torácica. 21. O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente. 19). Dois a três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. usando o seu peso na compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig.Massagem cardíaca externa a. com os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno. discretamente afastado. Posicionamento das mãos. Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta.Manobra de massagem cardíaca externa. 341 . Os dedos do reanimador não devem tocar o tórax (Fig. Figura 19 . Sem equipamento especial O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do tórax entre os mamilos. seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. 20).

máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). 342 . A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig.5 a 5. A seqüência de compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto. A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto. a compressão não deve ultrapassar 10 cm.Figura 21 . 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto. pressão equivalente a 30 a 40kg. No adulto o esterno é comprimido 3. Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto. Compressão de descompressão torácica. O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2). Contudo. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação). a finalidade de não perder o posicionamento.Manobra de massagem cardíaca externa. A compressão torácica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. na maioria das vezes. Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente. Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal. A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a cada 2 minutos.0 cm o que exige. portanto não havendo pausa para ventilação. É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente.

343 .Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores. A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg. A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes. mantendo.Manobra de ventilação: compressão com um reanimador. Figura 23 .Figura 22 . uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg. portanto.

idealizados para auxiliar na MCE. ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. A monitorização do CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método. 2 Pneumotórax.Fratura de costelas. a amplitude do pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. O inverso ocorreria durante a descompressão.Embolia gordurosa. Inicialmente. Alguns pesquisadores. ao longo da história da RCP. a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e. Recentemente o cardiopump. devido a este fato. A MCE não está isenta de complicações. entretanto a pupila que se mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central.boa perfusão cerebral e midríase . 24). b.Rotura hepática. São poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig. 344 . 4 . Apesar das críticas inerentes ao método. O tamanho pupilar (miose . advogam que o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização. a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral. as mais comuns são: 1 . contudo. Massagem cardíaca interna e similar Alguns aparelhamentos foram. O aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artérias.má perfusão cerebral) pode ser enganoso uma vez que. Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila. Recentemente a ecocardiografia transesofágico também vem se tornando uma realidade nesta avaliação.Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficiência da MCE. apresenta correlação direta com o débito cardíaco obtido através da MCE. Com equipamento especial c. 3 . entretanto o desempenho nunca foi satisfatório.

25) Figura 25 Massagem cardíaca interna. (Fig. abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão direita. 26) 345 . As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto. A técnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda.Figura 24 Cardiopump A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de um médico equipado e experiente para sua realização. Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado. como a Toracotomia minimamente invasiva e MC Trans-abdominal (Fig. pois está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada.

2 . 27).Fibrilação ventricular refratária..Desfibrilação externa inefetiva. existem indicações específicas para esta ação. as principais são: 1 . Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o desfibrilador não está disponível imediatamente. Entretanto. 3 . Figura 27 Soco precordial.Figura 26 MC trans-abdominal A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral.Quando o tórax já se encontra aberto. Desfibrilação elétrica Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. 346 . O soco precordial é desferido a uma distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. quando esta ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas.Deformidade torácica importante que dificulta a MCE. 4 .

O objetivo terapêutico reside em que. o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco. 29). Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofásico. Os desfibriladores modernos. Estes últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. A gravidade da hipóxia e estado de acidose miocárdica são decisivos. Deve-se lembrar que o coração hipóxico e em acidose responde de forma tênue a desfibrilação elétrica46. Fig. 28). como alternativa. como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco. Desta forma. nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma fase.posterior inframamária (Fig. Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação. a posição ântero.62. aplicado no tórax do paciente. utilizam o modelo de descarga bifásica. de uma forma muito simples. incluindo o desfibrilador elétrico automático (DEA). 29 – Posicionamento dos eletrodos e desfibrilação 347 . com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou bifásico. osquais apresentam uma superioridade na resposta do coração a descarga elétrica (85 a 94%). Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma desfibrilação efetiva.77. Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação.A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada. Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga elétrica aplicada. o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. A posição dos eletrodos também deve ser considerada. A eficiência da desfibrilação é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamária esquerda ou.

O AED é fácil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente. a avaliação do pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O emprego do AED em hospitais parece promissor. A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é que. uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ação. pois podem ser empregados com pouco treinamento em vários locais.Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração). primeiramente reconhecem o ritmo. Os aparelhos que se destinam ao DEA. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). Se o modelo for compatível com vítimas pediátricas. 348 . Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha. tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele a corrente elétrica (gel eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras a eficiência da desfibrilação elétrica. que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos. cassinos. estádios de futebol entre outros locais. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga elétrica. É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg). ou ausência de pulso no adulto em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10 segundos. a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. Reconhecimento da arritmia. O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos. portanto estavam inconscientes quando foram encontrados. ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga elétrica. Caso o ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as manobras de RCP. os eletrodos auto. Para crianças mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário. O objetivo é não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico. O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED. Os DEAs foram idealizados com este objetivo. Figura 30 . O objetivo é diminuir a hipóxia e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação. ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. orientação e desfibrilação se forem necessário.adesivos são igualmente eficientes.Desfibrilador elétrico automático (DEM). Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença. aeronaves. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa após a PCR.

Nas desfibrilações elétricas manuais. a magnitude de corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules. Deve-se minimizar o tempo de cessação das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP. Uma descarga de 200 J como padrão com modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável. As doses seqüenciais e incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua concretização. com desfibriladores monofásicos. com desfibriladores bifásicos. inclusive a desfibrilação elétrica (figura 32). Nas desfibrilações elétricas manuais.Figura 31 Avaliação de pulso na carótida. a grandeza da descarga elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única. 349 .

continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos 350 . o profissional de SAV assumir ou a vítima se movimentar assumir ou a vítima se movimentar Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões DEA/Desfibrilador CHEGA DEA/Desfibrilador CHEGA Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. continue até que um 5 ciclos. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente •• Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos cada 5 a 6 segundos •• Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES até a chegar o DEA/desfibrilador. cheque o pulso: Se não houver resposta. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. o profissional de SAV até a chegar o DEA/desfibrilador.Algorítmo de Suporte Básico de Vida Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Ligue para 192 ou para o número de emergência Ligue para 192 ou para o número de emergência Pegue o DEA Pegue o DEA ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ABRA a via aérea. em 10 segundos? sente o pulso. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta.

cerca de 45o para facilitar a chegada deste a circulação central (Fig. nunca deve ser usada as cegas. com a obrigatoriedade da presença de um médico. 351 . Acesso venoso A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos necessários. A venóclise em membro inferior é contra-indicada. 33). O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira nas manobras de RCP. fármacos de ação na PCR. fluídos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados. diagnóstico eletrocardiográfico do modo da PCR.Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada. Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo. A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão direta. uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via aérea Administrar oxigênio Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole) Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por minuto) Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100 compressões por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation B C D 14.

Os fármacos que podem ser usados por esta via são: Adrenalina. A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos. contudo ela é caótica e o coração torna-se incapaz de realizar sua função. 352 . Diagnóstico eletrocardiográfico O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem pulso. Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou endobrôquico. simularem uma assistolia. Atropina e Naloxone. Na AESP o coração apresenta atividade elétrica. mas sua atividade mecânica é insignificante. pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a derivação observada e. entretanto a sua eficácia é variada devido a má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Vasopressina. se possível deve ser alcançado sem a suspensão da RCP. A dose dos fármacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V ou IO. inclusive o acesso venoso. sendo incapaz de gerar pulso.Figura 33 Acesso venoso em membro superior. em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não foi possível. uma vez que. Eleva-se o membro em 45º após a injeção. assim. Lidocaína. Na Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica O diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognóstico. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via IV80-82. Na FV/TV sem pulso o coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica. Este fato leva a indicação das vias IV ou IO como preferenciais. A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações. 15. Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP.

A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 36).Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular. A TV em torsades de points apresenta as mesmas características.Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa. Figura 34 . mas com variação de seu eixo (Fig.Taquicardia ventricular em torsades de point. 35). 34) do que a FV (Fig. 34) A fibrilação pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqüentes ou fina (Fig. 353 . Figura 35 . Figura 36 .Fibrilação ventricular fina. que representa circuitos menores e mais numerosos. com QRS alargado e freqüência de 350 a 700 bpm.

A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência baixa. Para que estas metas sejam alcançadas. escape ventricular e bradiassistolia.Atividade Elétrica Sem Pulso. 37). aumentar o inotropismo cardíaco.Assistolia. corrigir a hipoxemia. semelhante a Assistolia. de preferência durante a carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso. Figura 37 . sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo (Fig. Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave. inclusive a administração de fármacos. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se passível de correção. Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP. o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado. Quando indicado. Apresenta-se com prognóstico ruim. aumentar a perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. 38).Assistolia A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma. Figura 38 . Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig. 16. Atividade Elétrica Sem Pulso A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular. 354 . Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão coronariana. motivo pelo qual seu prognóstico é ruim. o fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível.

Vasopressina Lindner KH e cols. está indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. em revisão sistemática sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides durante a RCP (4%). melhorando a perfusão coronariana. Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina. usualmente após a segunda tentativa de desfibrilação. Schierhout & Roberts. verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram a este intento Vários pesquisadores reproduziram este achado. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO. pois é parcialmente degrada. Como o oxigênio. especialmente durante a fibrilação ventricular. Vasopressores são administrados assim que estabelecida a via IV/IO.5 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas . 355 . 40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. AESP e Assistolia). As soluções glicosadas devem ser evitadas.Solução de expansão volêmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico do paciente. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas. uma vez que a capacidade de expanção volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada a pior prognóstico neurológico dos pacientes. A adrenalina não deve ser administrada com soluções alcalinas. A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais. Adrenalina A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução utilizada na manutenção do acesso venoso. Tem se mostrado um fármaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso. em 1998. ou seja. o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o mais rápido possível o coração. O objetivo é melhorar a pressão de perfusão coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica. em 1996. Entretanto. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2. podem-se utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando indicado. Oxigênio O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR.

leva a produção de dióxido de carbono e água. Considerava-se que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes.Bicarbonato de sódio O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido a perfusão pulmonar limitada frente a ventilação mais efetiva (paradoxo veno. como a bradicardia sintomática. nas PCR prolongadas. Este achado explica a falta de publicações sobre o assunto que defina o problema. prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. o bicarbonato de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica. Atropina A Atropina. não está indicado. funcionando como sistema tampão. Alternativas farmacológicas. ou na PCR associada a hiperpotassemia.008 U (relativas ao pH de 7. este irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular importante. Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia. Levy. insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do dióxido de carbono produzido. fármaco parasimpaticolítico. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema venoso. Salienta ainda que. Como se trata de um gás muito difusível. Entretanto. ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. além do bicarbonato. nas PCR associadas a cidose não lática (tipo B). quando indicado. O débito cardíaco durante a RCP é débil. O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de hiperpotassemia com risco de PCR.4 e PaCO2 de 40 mmHg). seja em qualquer tipo de ritmo cardíaco. será empregado na dose de 1 mEq/kg. duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor abordagem desse problema em sua revisão sistemática. em 1998. para a definição deste problema seria necessário estudo gold standard de 4000 casos. tem ação importante nas situações de elevado tônus parassimpático. Outras possíveis indicações são: PCR associada a overdose de antidepressivos tricíclicos. da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e 356 . placebo controlado. deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda e falência cardíaca.3 Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuição no pH na ordem de 0. ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico. O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático.arterial). Entretanto. Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio. hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia). Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte equação: mEq = déficit de bases x peso x 0. para correção da acidose tem sido buscada sem sucesso. randomizado. Está indicada nas seguintes situações: Tratamento ventilação. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR.

Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares. As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso refratário a desfibrilação elétrica. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push . Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficiência renal.hospitalar. A dose de manutenção é de 0.0 a 1. antibióticos (ciprofloxaxin e metronidazol) e alguns anti-histamínicos.5 mg. particularmente com torsades de pointes. pode ser repetida até 3 mg. Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício. Sua meia vida é muito longa e é completamente eliminada somente após 30 a 40 dias. TV em pacientes com estabilidade hemodinâmica.2 g IV/IO.Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal. A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio A-V infranodal. A dose de Atropina nesta situação é de 0. Lidocaína e Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. Isto é mais comum na presença de fatores como hipocalemia. seja em PCR intra ou extra. Amiodarona A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de VaughamWillians.5 mg IV/IO.75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos. A dose ET de Atropina é de 1 a 1.5 mg/kg IV/IO em push .5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2. contrações ventriculares prematura. 357 . apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio. Lidocaína A Lidocaína é um anestésico local. bradicardia. assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe déficit da função ventricular. Pode-se empregar uma segunda dose de 0. não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg. uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a um maior consumo miocárdio. A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1. A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão. determinados antiarrItmicas (sotalol e procainamida) β1 agonistas do adrenoreceptor . assim como possui leve efeito depressor sobre a função inotrópica do coração. portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de Vaugham-Willians).5 a 0. Tratamento da bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocárdio. Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona. Os fármacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido estão associados com pró-arritmias. bloqueador do canal de potássio e β1agonista.

é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína. Devido a sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa. quando empregada por via ET. Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficiência renal.5 mg/kg IV/IO em push . rins. músculos. mas da-se preferências aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase. FV em torsades de point com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital. A dose de alteplase (rt-PA) é de 0. além da adrenalina. de importância. intestino e cérebro. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso. são a A noradrenalina estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência de atividade nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1. limitando a melhora do débito cardíaco. Promove a diminição do fluxo sanguíneo de órgãos como fígado. Não existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR não traumática. Sua pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica. Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação. Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolíticos na PCR de outras causas. pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação. dopamina e dobutamina. É considerado na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as manobras de RCP. Fármacos Vasoativos Outros fármacos agonistas adrenérgicos noradrenalina. onde um mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária. Magnésio Não existem dados suficientes para sua recomendação rotineira na PCR. A dose usual é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa. Fibrinolíticos Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. 358 . pele.9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos.A dose da Lidocaína.

Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica. A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o episódio de isquemia global. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistência vascular periférica com ação semelhante a noradrenalina. 17. aumentando a força de contração miocárdica e elevando a freqüência cardíaca. evitar períodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importância. mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos. 359 . ausência de reflexo pupilar. A dobutamina apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica. 39). a O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e controle sobre a volemia. determina aumento do débito cardIaco. particularmente quando existe resistência periférica e freqüência cardíaca elevadas.A dopamina é um agente adrenérgico de ação direta e indireta. A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa. As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis. Contudo. manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação precoce. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano. ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24 horas têm prognóstico ruim. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34O C). Conseqüentemente. minimizar gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110. não seletivo. Esses receptores levam a diurese com vasodilatação esplâncnica. pois tem influência sobre a mortalidade geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função Neurológica (fig. A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min. pois evita uma piora da lesão neuronal. O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica. o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode orientar de forma precisa. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. A hipertermia. deve ser controlada através dos métodos de resfriamento conhecidos. de qualquer origem. Estes efeitos favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência cardíaca com insuficiência coronariana. contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida através de um diagnóstico precoce. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenérgico mínimo. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular.

360 .Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.

use 200 •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Quando acesso IV/IO disponível.5 0.-Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea. inicie Se houver pulso. na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas •• Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: .-Hidrogênio (acidose) ventilações.-Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões . os socorristas . Faça 88aa10 . máximo doses ou mg/kg) Considere magnésio.-Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos . sem pulmonar) compressões torácicas contínuas.-Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea.75 mg/kg. use 200 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP 10 Reinicie aaRCP imediatamente por 55ciclos Reinicie RCP imediatamente por ciclos Quando acesso IV/IO disponível.5 aa0.: Se desconhecido. 55ciclos ˜ ˜22min . use 200 Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) •• Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min. faça RCP • • Dê oxigênio. depois considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou lidocaína (1 aa1. faça RCP Algoritmo de BLS: Peça ajuda. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível. depois amiodarona (300 mg IV/IO uma vez. os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP.5 mg/kg na primeira dose. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível.-Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações. máximo 33doses ou 33mg/kg) 0. Se não cheque o pulso.: Se desconhecido.-Trauma pausas Trauma 360 para ventilar. dê durante aaRCP Considere antiarritmicos. dose de ataque IV/IO para torsades de pointes para torsades de pointes Após 55ciclos de RCP. quando disponível Dê oxigênio. quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador. Cheque oo ritmo ventilações por minuto. dê vasopressor durante aaRCP (antes ou depois do choque) durante RCP (antes ou depois do choque) •• Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou •• Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Faça 5 ciclos de RCP Não Obs. Faça . Se atividade elétrica.-Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia .: Se desconhecido. vá para houver pulso. dê durante RCP (antes ou depois do choque) (antes ou depois do choque) amiodarona (300 mg IV/IO uma vez.: se desconhecido. use 200 JJ Obs. Se não houver pulso.: se desconhecido.-Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação .* vá para aacaixa 55acima Após ciclos de RCP. use 200 JJ Obs. dose de ataque 11aa22ggIV/IO Considere magnésio.75 mg/kg. depois lidocaína (1 1. Cheque aacada 22minutos. cheque o pulso. ciclos min Hidrogênio (acidose) . Faça 10ritmo ventilações por minuto. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas. quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (tipicamente 120 aa200 J) (tipicamente 120 200 J) Obs. inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não Chocável 13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa 7 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8 Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) • • DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico • • Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Considere antiarritmicos.-Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. vá para Se assistolia. cada minutos. use 200 JJ Obs. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se houver pulso.-Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição . dê vasopressor • • Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou • • Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Não Considere atropina 11mg IV/IO Considere atropina mg IV/IO para assistolia ou AESP lenta para assistolia ou AESP lenta Repita cada 33aa55min (até 33doses) Repita cada min (até doses) 5 Faça 5 ciclos de RCP 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 12 •• Se assistolia. .Algorítmo de Suporte Avançado de Vida 1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: Peça ajuda.* vá para caixa acima Obs. quando disponível Conecte monitor/desfibrilador. sem pulmonar) pausas para ventilar.: Se desconhecido. depois 0. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se atividade elétrica. na checagem do ritmo min.5 mg/kg na primeira dose.

estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortúnio. As evidências atuais apontam que não há grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. O prognóstico do paciente depende da rapidez e eficiência das manobras. Conclusão Por ser um evento súbito e grave. a PCR é um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. O diagnóstico precoce é um fator relevante. A hipotermia e o controle da glicemia vêm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurológico pós-isquêmico. Portanto. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupção destas manobras o máximo possível. diminuindo a hipóxia e acidose miocárdica. as normas gerais são muito semelhantes. mas sem hiperventilação. push hard and push fast. o término dos esforços das manobras não é claro e simples. 361 . paramédicos e médicos devem se preparar para enfrentar este desafio. religiosas. Vários fármacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clássicos. Os algoritmos foram criados para uma orientação e devem ser adaptados a realidade de cada caso.19. Portanto. O julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP inclui variáveis éticas. A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração a possibilidade de recuperação da vítima. Os leigos. A efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz. mantendo o fluxo sangüíneo pela massagem cardíaca eficaz. A manutenção da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida é uma manobra fútil.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar Sob a ótica de ética médica. culturais. é decisivo. econômicas e médicas. O que é capital é o emprego do vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana. 20. parar os esforços de RCP é semelhante ao de não iniciá-lo.

O mesmo não ocorre com as crianças. incluindo a estabilização. com mudanças de atitude do publico em geral e com a presença de desfibriladores automáticos em locais de aglomeração. Estas medidas puderam elevar a sobrevida em até 74% em adultos depois de parada cardíaca. Há muitas diferenças entre os adultos e as crianças. transporte e acesso à reabilitação se necessário. Uma grande quantidade de dinheiro já foi investida para ensinar à população as manobras de reanimação. O que aqui se relata são as recomen. O objetivo do suporte básico da vida em pediatria é conseguir uma maior sobrevivência com uma qualidade de vida melhor da nossa população pediátrica. chamar por ajuda e o suporte avançado de vida. há um protocolo próprio. Nos Estados Unidos apenas 2 – 10% das crianças que sofrem uma parada cardíaca fora do hospital sobrevivem. por este motivo. O recém-nascido não será abordado aqui. 362 . e mesmo entre as diversas faixas etárias. a reanimação cardiorrespiratória (RCP). A cadeia de sobrevivência pediátrica inclui: a prevenção. Os primeiros três anéis constituem o suporte básico de vida. Muito já foi feito para o adulto. Alguns estudos mostram melhora de prognóstico quando a reanimação é realizada.Suporte Básico de Vida em Pediatria Vera Coelho Teixeira * A função do atendimento pré-hospitalar é reduzir a morbidade e mortalidade depois de parada cardiorrespiratória. é tão importante e eficaz o rápido acesso ao desfibrilador. A maior causa de parada cardíaca nos adultos é a fibrilação ventricular. O termo lactente será utilizado para as crianças de até 1 ano. Mas pouco se ouve sobre o suporte básico da vida em pediatria. mas com grandes seqüelas neurológicas.dações da American Heart Association de 2005. Os maiores de 1 ano serão tratados por crianças. As causas de parada cardíaca são outras.

Cadeia de sobrevivência pediátrica. Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianças de 1 mês a 1 ano é a síndrome de morte súbita do lactente. sepse.Figura I . Houve uma grande redução de sua ocorrência após campanhas educativas nos Estados Unidos onde os cuidadores de crianças foram orientados a não colocar as crianças para dormir em decúbito ventral ou em posição lateral. As maiores causas de mortalidade infantil são: insuficiência respiratória. mas os fatores de risco são: dormir em decúbito ventral e em superfícies macias e ter um fumante em casa. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. O pico de incidência ocorre entre os 2 e 4 meses de vida. Síndrome de morte súbita do lactente É considerado como síndrome de morte súbita do lactente a criança com menos de um ano de idade que apresenta uma morte súbita e inexplicada apesar de uma investigação cuidadosa incluindo a necropsia. O prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. e de 1 aos 44 anos é o trauma. Traumas Os traumas infantis mais freqüentes e passiveis de prevenção são: · Traumas em veículos automotores como passageiros · Traumas como pedestres · Traumas com bicicletas · Queimaduras · Traumas com arma de fogo · Afogamento · Engasgo 363 . síndrome da morte súbita do lactente. Prevenção: o primeiro anel Esta é a parte mais importante do suporte básico de vida em pediatria. A etiologia não é clara. doenças neurológicas e traumas. As medidas de prevenção são as que podem causar o maior impacto na morbidade e mortalidade infantil.

Crianças maiores de 1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trás e cintos posicionados nos ombros.Traumas em veículos automotores como passageiros Estes traumas correspondem à cerca de metade dos óbitos das crianças nos Estados Unidos. 364 . Os riscos são maiores quando o condutor é adolescente. É sempre mais seguro o cinto de três pontos ou quatro pontos e retrátil. disparos na escola e suicídios é proveniente da própria casa da vítima. Traumas como pedestres Ocorrem tipicamente quando uma criança atravessa a rua sem cuidado. Afogamento É uma importante causa de óbito em crianças. mas o afogamento pode ocorrer em banheiras. Crianças com menos de 9 kg e 1 ano devem ser colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trás do veículo. não consumir bebidas alcoólicas. devem usar assentos adicionais que proporcionem uma adaptação adequada ao cinto de segurança do veículo. Traumas com arma de fogo A maioria das armas usadas em disparos não intencionais na infância. construção de passagens para pedestres e barreiras protetoras. As medidas de prevenção incluem aulas de natação. dirige conversando. lagos e mar. Em crianças menores de 5 anos é a piscina o local mais freqüente. baldes. Programas educacionais poderiam aumentar o número de crianças que usam capacetes. supervisão da natação por um adulto responsável. Programas educacionais e a instalação de detectores de fumaça são importantes para a prevenção. Somente após 148 cm de altura é que uma criança pode usar apenas o cinto do carro. O uso de capacetes pode reduzir a severidade da lesão em até 80%. As medidas de prevenção incluem: programas educacionais. Em adolescentes o afogamento ocorre mais freqüentemente em rios. iluminação adequada das ruas. tem direção agressiva ou após ingestão de bebidas alcoólicas. tirou a carteira a menos de dois anos. Queimaduras Oitenta por cento das lesões ocorrem em casa. Traumas com bicicletas O trauma crânio-encefálico é a maior causa de óbito neste tipo de acidente. instalar sistemas de proteção em locais onde podem ocorrer afogamentos. vasos sanitários e similares em lactentes. uso de coletes salva-vidas. Crianças entre 18kg e 36kg e até que tenham 148 cm de altura. As medidas de proteção são o uso correto das cadeiras e assentos próprios para cada idade e air bags para crianças maiores.

balas redondas. Se não há sinais de trauma e a criança é pequena. antes de chamar por ajuda. Os passos do suporte básico de vida pediátrico são: Avaliar o estado de consciência Verifique se há consciência perguntando se está tudo bem ou chamando pelo nome da criança. Se não há mais ninguém reanime primeiro por 5 ciclos. nozes. carregue-a até próximo do telefone. Cada ciclo é composto de 30 compressões e 2 ventilações. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. castanhas. uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna. sementes e pipocas). o prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. Se houve colapso cardiovascular súbito chame o sistema de saúde primeiro e depois reanime. Isto é verdade porque a parada cardíaca normalmente é secundária a uma parada respiratória e não a uma arritmia como no adulto. Há uma diferença na faixa etária das crianças em relação ao socorrista. Só assim o prognóstico neurológico poderá ser bom. uvas. pois a principal causa de PCR é por insuficiência respiratória e a reanimação inicial é fundamental. Em crianças maiores de 8 anos. mais ou menos 2 minutos. Campanhas de prevenção e padrões de segurança de produtos e brinquedos são muito eficazes em reduzir traumas. quando pela história sabemos que a causa básica é a insuficiência respiratória (ex: afogamento) devese reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda. Na suspeita de trauma. pequenos objetos (como moedas) e certas comidas (como cachorro-quente. Quando há um colapso cardiovascular súbito e testemunhado deve-se chamar o serviço de urgência primeiro e assim que o DEA estiver disponível deve-se utilizá-lo em crianças acima de 1 ano. a prioridade na reanimação é o sistema respiratório e uma tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardíaca. Estas crianças não deveriam manipular: brinquedos pequenos. Se não há consciência ou movimento inicie a reanimação e se há mais alguém ative o sistema de saúde e consiga um desfibrilador externo automático (DEA). 365 . e os profissionais de saúde para a faixa etária de 1ano até o início da puberdade. balões. Reanimar x ativar o sistema de saúde (DEA) Em lactentes e crianças devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de saúde. Os socorristas leigos são orientados a utilizar o suporte básico de vida de adultos para maiores de 8 anos.Engasgo Atinge mais freqüentemente crianças menores de 5 anos. O início do suporte básico a vida e ativação do serviço de urgência: o segundo e terceiro anéis Como dito acima. Assim. observe se há movimento. Os socorristas leigos devem seguir as recomendações do suporte básico de vida para as crianças de 1 até 8 anos.

O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (não mais de 10 segundos) para verificar a presença ou ausência de respiração.Abra as vias aéreas e verifique a respiração O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas em todas as vítimas sem responsividade. Os profissionais de saúde ou pessoas treinadas devem usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas. Sempre que possível outra pessoa deve estabilizar a coluna. Olhe o movimento torácico. escute a respiração e sinta o ar exalado. Quando há suspeita de trauma cervical a elevação da mandíbula é recomendada. mesmo em vítimas de trauma. Se esta manobra não desobstruir as vias aéreas deve-se usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo. 366 . Se não respira o socorrista deve aplicar 2 respirações de resgate.Posição de recuperação. Figura II . Se a criança respira coloque-a em decúbito lateral na posição de recuperação.

Caso haja dispositivos de barreira ou material próprio para ventilação. Se a vítima estiver com um dispositivo avançado em vias aéreas não mais se reanima em ciclos. mas tenha pulso presente. o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações. caso não haja. eles devem ser utilizados. O socorrista leigo deve continuar as compressões e as ventilações até ter acesso a um DEA. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos. as vias aéreas serão reabertas. Coloca-se a boca sobre a boca e o nariz do lactente. Para o lactente. o profissional de saúde aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas em uma freqüência de 12 a 20 ventilações por minuto. Se não houver pulso ou se a freqüência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm e com sinais de má perfusão. O socorrista profissional de saúde com treinamento avançado verifica a presença de respiração adequada em lactentes e crianças e deve tentar umas duas ou três vezes aplicar duas ventilações de resgate efetivas. As compressões torácicas devem ser realizadas na freqüência de 100 por minuto e as ventilações na freqüência de 8 a 10 por minuto de forma independente. 367 . Verificar pulso Apenas os profissionais de saúde procuram pelo pulso. Deve-se respirar normalmente e não profundamente antes de iniciar a aplicação da ventilação de resgate. se não puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou a boca e realize as respirações de resgate. a respiração deverá ser boca-a-boca e nariz. braquial em lactentes e carotídeo ou femoral em crianças.Respiração de resgate Cada ventilação deve levar 1 segundo e deve-se observar se há expansão do tórax. Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate. Não gaste mais de que 10 segundos procurando pelo pulso. O volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar a expansão visível do tórax sem causar excessiva insuflação gástrica. deve-se iniciar as compressões torácicas. até que a vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência assumam o atendimento. Caso a criança ou lactente sem responsividade não esteja respirando.

Caso sejam usadas as 2 mãos. conforme necessário. Sempre que possível utilizar sistemas e pás infantis. devem utilizar uma relação compressão. Estas crianças se beneficiam da desfibrilação. Deve-se permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente. o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mãos. o Caso o DEA demore chegar mais de 4 – 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do DEA. quando em 2 socorristas. A freqüência das compressões é sempre de 100 por minuto. o Usar o mais rápido possível no caso de colapso cardiovascular súbito e testemunhado.Compressões torácicas Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2. Os profissionais de saúde. seguido de RCP imediata. Para o lactente. para comprimir o tórax cerca de um terço a metade de sua profundidade.ventilação de 15:2. Os dois socorristas devem trocar de posição a cada 2 minutos. crianças e adultos. o socorrista deve usar 2 dedos para comprimir sobre o esterno. Ao utilizar um DEA. imediatamente abaixo da linha dos mamilos. para lactentes e crianças. 368 . após aproximadamente 5 ciclos de RCP. A RCP deve iniciar com compressões torácicas. Nunca comprima o apêndice xifóid. Desfibrilação A fibrilação ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular súbito ou pode se desenvolver durante a reanimação. Para as crianças. a colocação da mão é similar ao posicionamento das mãos utilizado para compressões torácicas em vítimas adultas. todos os socorristas devem aplicar 1 choque. Os socorristas podem usar 1 ou 2 mãos para aplicar compressões torácicas. Quando há dois socorristas profissionais de saúde pode-se utilizar a técnica de compressões de 2 polegares das mãos que envolvem o tórax. para lactentes. As recomendações para o uso de DEA são: · Crianças menores de 1 ano: indefinido · Crianças maiores de um ano: o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA.

369 .Figura III .Técnica de compressões torácicas em um lactente sustentado pelo antebraço do socorrista. Figura IV .Técnica dos 2 polegares e mãos envolvendo o tronco (2 socorristas).

tosse. Os engasgos tem como causas os líquidos. Se o corpo estranho estiver visível ele deve ser removido. Só deverá haver interferência se a obstrução agravar. A OVACE pode ser leve ou grave. O socorrista se ajoelha ou fica em pé por trás da vítima e realiza as compressões abdominais rápidas até que o objeto seja expelido ou a criança se torne não responsiva (manobra de Heimlich). 370 . Se a vítima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimação. pequenos objetos. etc. nos casos graves não há tosse ou sons. O quadro se caracteriza por um início súbito de insuficiência respiratória. estridor podendo evoluir para a perda da consciência e morte. balões. Nos casos leves não devemos atuar. pipocas. Nos casos leves a criança ou lactente pode emitir sons e tossir. · Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas rápidas até que o objeto seja expelido ou o lactente se torne não responsivo. sementes. deve-se deixar a criança tossir para eliminar a obstrução. cianose. Na OVACE grave: · Para as crianças tentar realizar compressões abdominais rápidas. brinquedos. Antes de iniciar as ventilações de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho.Alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE) A maioria das mortes por aspiração de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos. Não se deve fazer uma varredura às cegas com os dedos a procura de um objeto. Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes.

Rio de Janeiro: American Heart Association. inverno 2005-2006. 2 . Circulation. 2003. American Heart Association . (16) 4:1 – 27. Abrantes RCG. São Paulo. Office Editora.Referências Bibliográficas 1 . 4 .Currents in Emergency Cardiovascular Care.Part 11: Pediatric Basic Life Support. American Heart Association . 112: IV156 – 166. Cruvinel MGC. 2005. Hazinski MF . em: Curso de Educação à Distancia em Anestesiologia. 3 . 371 . 2004. Duarte NM – Reanimação na Criança. 121 – 135.SAVP Manual para provedores.

continue até que um 5 ciclos. no colapso súbito. no colapso súbito. presenciado) (Use o DEA assim que estiver disponível. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração.SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO LIGUE para 192. LIGUE para 192 e. se for criança. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP (Use o DEA assim que estiver disponível. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP Criança (>1 ano): Continue a RCP. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova 372 . LIGUE para 192 e. pegue o DEA/desfibrilador Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma ou a vítima se mova ou a vítima se mova Criança (>1 ano): Continue a RCP. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. pegue o DEA ABRA a via aérea. cheque o pulso: Se não houver resposta. pegue o DEA LIGUE para 192. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente ••Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 3 segundos cada 3 segundos ••Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Se não tiver sido feito. se for criança. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. pegue o DEA/desfibrilador Se não tiver sido feito. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. presenciado) Criança >1 ano: Criança >1 ano: Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo Ritmo chocável? chocável? Chocável Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. em 10 segundos? sente o pulso.

caíram para 61% em 1990-2000 (p=0. 373 . secundário a diversos fatores. foram78%.Suporte Avançado de Vida em Pediatria: Insuficiência Respiratória e Choque Carlos Alberto da Silva Junior. anemia pré.POCA” formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas à PC perioperatórias em crianças. muitas vezes previsível. resultantes do uso de medicações foi significativamente menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%). A taxa de mortes pelas PC. Durante atos anestésicos.atribuíram que esta diferença. TSA/SC * Introdução A parada cardíaca (PC) em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre como evento final. por pesquisadores da Escola de Medicina da Univesidade Washington. a maioria delas são causadas por insuficiência respiratória(ventilação inadequada com cianose e/ou bradicardia1. principalmente de origem respiratória.001 enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970. As causas que precedem as PC em crianças durante anestesia são diferentes dos adultos. Causas relacionadas à Anestesia De acôrdo com o registro no “Pediatric Perioperative Cardiac Arrest .os problemas respiratórios mais comuns.03). que analisaram este eventos em dois períodos:1994-1997 e 1998-2003.O número de queixas relacionadas com problemas respiratórios caíram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0. Houve uma queda de PC nas crianças abaixo de 6 anos e uma elevação nas maiores (6-18 anos).A gravidade das lesões não diferiram muito.durante os dois períodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte. já os cardiovasculares: hipovolemia.operatória e depressão cardiovascular por drogas.foi devida ao declínio do uso de halotano em favor do sevoflurano. Foram também analisados 525 queixas judiciais sigilosas(“closed claims”)nas ultimas três décadas. que desencadearam PC são: a hipoventilação e a obstrução respiratória .

Das PC. hiper/ hipocalemia e transtornos metabólicos. intoxicações ou com doenças que cursam com distúrbios hidreletrolíticos ou ácido-básicos.sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestésicas. As causas são as mais heterogêneas: hipoxemia.em crianças ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem pulso(AESP) e o prognóstico da reanimação cardiorrespiratória (RCR). hipotermia..4±0.Estas são as maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercussões catastróficas. Num total de 289 PC durante a anestesia .000 anestesias (variação 1. resultar na menor ou maior da incidência de PC. continua muito reservado.000). e seqüelas neurológicas.ocorreram diretamente por depressão cardiovascular(halotano) . pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianças.sendo que o tipo de cirurgia não influenciou2.tamponamento.cuja causa predominante é de origem cardíaca.o índice foi de 1.deve ser mais intensiva e continuada e a intervenção terapêutica mais agressiva.em crianças até 18 anos. das quais 26% (75 casos)resultaram em mortes. de choque com desfibrilador. apesar dos grandes progressos nas pesquisas científicas e na sistematização dos procedimentos de reanimação. hipovolemia. Das 289 crianças atingidas pelas PC. Dentre elas . 2 Causas de PC de Origem Não-Anestésicas em Pediatria . As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianças (32% das 289).Medicina Perioperatória As PC em anestesia pediátrica são felizmente raras. A maioria das PC. PC súbita (PCS). Ainda neste estudo os atos anestésico-cirurgicos de emergências (“ASA” III à V) foi onde houve maior mortalidade . isto foi evidenciado também através do registro do POCA em 2000.1 por 10. quando ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) e sobrevida sem sequelas de 70% quando só houve a parada respiratória. destas causas de PC levantadas no referido relatório”. toxinas/ envenamentos/ drogas ou tromboembolismo. que analisou o relatório do “POCA” e fez alguns questionamentos. 37% (107) foram relacionadas à drogas.diferentemente dos adultos. além da RCR precoce. De origem respiratória foram 20% (58 casos). 95 delas (33%) eram estado físico (“ASA”) I e II.em 63 instituições nos Estados Unidos e Canadá. sem evidência de deterioração progressiva. 374 . Como bem apontou o editorial de Rothstein3. causadas por laringoespasmo e obstrução respiratória.1 à 2. e destas 76 . com sobrevida de 10%.pneumotórax hipertensivo. A identificação das crianças e adolescentes que se apresentam em condições clínicas instáveis e que têm maior risco de PC. que poderiam ou não. Continuando ainda com a seleção e análise através de dados de registro obtidos no “POCA”. freqüentemente ocorre com fibrilação ventricular em algum momento e necessita.as dúvidas sobre a segurança das técnicas indução inalatória. as principais causas foram: hemorragias e suas terapias. Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem geralmente em crianças com cardiopatias.45 por 10. sua monitorização clínica.. a maioria em crianças abaixo de 1 ano.

Além das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vários fatores, dentre eles a educação e treinamento de leigos e profissionais de saúde no reconhecimento da PC e situações de risco e na aplicação dos suportes básico e avançado de vida. O suporte básico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a via aérea permeável, promover a ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou drogas. Realizamos suporte avança- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos ou drogas para RCR.

Suporte Avançado de Vida (SAV) . A utilização de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica didaticamente na realização de SAV. Nas unidades de atendimento móvel e no ambiente hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorização cardiorrespiratória deve ser sempre realizada, pois poderá modificar o tratamento, como nos casos de FV e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilação. É muito importante definir as funções dos integrantes da equipe de reanimação nestes locais para a realização dos procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimação deve ser periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar disponíveis. Treinamento periódico de toda a equipe em situações de emergência melhora seu desempenho. PC por Insuficiência Respiratória O caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipóxia e hipercarbia à parada respiratória seguida de bradicardia,culminando por PC por assistolia. Portanto assegurar a via aérea é fundamental e o padrão-ouro” ,continua sendo a intubação traqueal (IT), que é o método mais seguro para manter a via áerea permeável na criança vítima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e treinados a podem tentar realizá-la. Quando o reanimador não está habilitado à realizar a IT, a ventilação é feita através do uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara (“AMBU”)2. Vias aéreas Durante a abertura das vias aéreas a aspiração de secreções, alimentos ou corpos estranhos pode ser necessária, para isto, um aspirador pronto e funcionante deve estar sempre à disposição no veículo ou na sala de reanimação para uso imediato. A ventilação durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o AMBU(cuidado para não usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de oxigênio,pois tranca a válvula e no afã de ventilar pode gerar pressões excessivas e provocar barotrauma).

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A IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PC; garantindo seu maior contrôle, produz menor distensão e menor risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de secreções das vias aéreas. Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e experiência prévios, para um maior índice de sucesso. Atenção para se evitar hipoxemia e trauma das vias aéreas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que não deverão exceder 20 segundos por vez. Os tubos utilizados em crianças podem ser com ou sem balonete (“cuff”), na dependência da necessidade de se administrar maiores pressões, como em situações com menor complacência pulmonar ou maior resistência de vias aéreas. A pressão de insuflação do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para não se provocar isquemia da mucosa. A máscara laríngea é uma alternativa nos pacientes inconscientes, com trauma facial ou via aérea difícil. Sua colocação é tecnicamente mais fácil que a IT, necessitando algum treinamento prévio. O posicionamento adequado da via aérea artificial deve ser confirmado sempre, após sua inserção e sempre que houver movimentação do paciente. É realizado pela avaliação clínica, observando-se a expansibilidade torácica, auscultando-se o tórax nas regiões axilares, 2 acompanhando-se a saturação de O , pelo oxímetro de pulso. O método mais eficiente de confirmação adicional é através da capnografia, que detecta o CO2 expirado,há ainda o método colorimétrico. 2 Tamanho da cânula (diâmetro interno): RN pré-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN à termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0 cm;crianças > 2 anos: aplicar a fórmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para cânula sem balonete ou (idade / 4) + 3. Se esquecer a fórmula, lembrar que o diâmetro da cânula aproxima-se do diâmetro do dedo mínimo. Ventilação No paciente inconsciente, que não ventila espontaneamente, aplica-se 2 ventilações , que causem elevação visível do tórax. Deve-se tentar não mais do que três vezes as duas ventilações iniciais de resgate. Cada ventilação não deve durar mais do que um segundo, para não prejudicar o retorno venoso. Após e durante a RCR, deve-se utilizar a relação compressão:ventilação de 15:2 nos lactentes e crianças até o início da adolescência e 30:2 para adolescentes e adultos. As ventilações de resgate devem ser realizadas inicialmente com ,sistemas de anestesia(”Mapleson”D”: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU, enriquecida com oxigênio umidecido, na maior concentração possível. Desde que não haja obstrução grave das vias aéreas e se aplique a técnica corretamente é uma maneira eficaz de ventilação. Caso haja dificuldade de se ventilar com a técnica com 1 reanimador, ventilar com a técnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsável pela aplicação da máscara na face do paciente com as 2 mãos e outro pela compressão da bolsa, também com as 2 mãos.Aoclusão da válvula expiratória (“pop-off”), quando existente na bolsa, algumas vezes é necessária para ventilar-se adequadamente alguns pacientes.Ahiperventilação deve ser evitada nas situações de baixo débito cardíaco, pois comprometerá o retorno venoso para o coração e ventilará áreas pouco perfundidas do pulmão. Pode-se utilizar a manobra de “Sellick” (compressão da cartilagem cricóide contra 376

o esôfago) no paciente inconsciente para se evitar distensão gástrica e melhorar a ventilação. Desde que não haja distensão gástrica, que comprometa a ventilação, a passagem de sonda nasogástrica não será necessária no momento, podendo aumentar o risco de aspiração. Após a obtenção de via aérea artificial, durante a RCR, não é mais necessário aplicar-se ciclos de compressão e ventilação; o reanimador, que aplica compressão deve realizar 100 com- pressões por minuto, continuamente, sem pausas para ventilação e o reanimador que aplica as ventilações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar de função a cada 2 minutos. Atenção para não realizar um número excessivo de ventilações, pois nesta situação o pulmão está hipoperfundido e a pressão positiva empregada na ventilação diminuirá ainda mais o retorno venoso e a efetividade da RCR. Se a vítima estiver inconsciente, não respirar e apresentar pulso central palpável (freqüência>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilações por minuto (1 a cada 5 a 6 segundos) para as crianças maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20 ventilações por minuto (1 a cada 3 a 5 segundos) para os lactentes e crianças até 8 anos. Circulação Se o pulso central estiver ausente ou sua freqüência for menor que 60 por minuto com sinais de hipoperfusão deve-se iniciar as CT. Choque ou Reanimação Volêmica Aguda Os objetivos da administração de líquidos durante a RCR do choque circulatório são: restabelecer o mais rápido possível o volume circulante provocada por choque hipovolemico ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxigênio e corrigindo as alterações metabólicas decorrentes da queda de volume. A expansão da volemia é fundamental no tratamento do choque hipovolêmico.A rápida restituição do volume sanguíneo circulante é importante para evitar irreversibilidade do choque ou PC e reduzir a deteriorização orgânica pós-choque. A hipovolemia é a causa mais comum de choque nas crianças, geralmente resultante de diarréia,vômitos,cetoacidose diabética ou perdas súbitas da volemia; outras causas são as queimaduras e trauma. Embora os choque séptico, anafilático, neurogênico e outros formas do choque denominado distributivo, não sejam tipicamente classificados como hipovolêmico.Todas a s formas de choque devem ser tratados com reposição de volume,embora o choque cardiogênico requeira outras terapias. Logo devemos estabelecer ràpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes que mostrem sinais de choque. O líquido ideal para a expansão do volume em crianças no choque hipovolêmico é ainda controverso.esta expansão é ainda melhor obtida com soluções cristalóides isotônicos,como o soro fisiológico(SF) ou Ringer lactato(RL). Estas soluções são baratas e facilmente disponíveis e não dão reações. Elas expandem o espaço intersticial ,corrigindo o déficite de sódio.
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Elas não expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume, permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta infusão se for rápida é tolerada em pacientes previamente saudáveis,mas em cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar. Os colóides permanecem mais tempo no espaço intravascular, que os cristalóides,sendo que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colóides sintéticos (hestatach,dextrans) são mais eficientes,todavia eles podem provocar reações de sensibilidade e da coagulação,Também podem,quando administrados em grandes quantidades, provocar edema pulmonar. Metanálises comprovaram que o uso de colóides nos choques aumentam a taxa de mortalidade. Os hemoderivados só devem ser administrados quando há indicação especifica pra repor sangue perdido ou em coagulopatias.. O sangue é recomendado para a reposição volêmica, em crianças traumatizadas com perfusão inadequada, que assim continuam, apesar da administração de dois ou três bolos de cristalóides. A terapia com sangue também é importante nas coagulopatias, até que a causa seja elucidada. A infusão rápida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir várias complicações, tais como: hipotermia, alterações do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos administrar sempre o sangue aquecido. No choque hipovolêmico ocorre depleção do volume intra e extra vascular.Se a hipovolemia for grave ou mantida ,o tônus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto maior depleção do volume intravascular. Durante a RCR,decorrente de choque a reposição volêmica, requer sempre infusões IV generosas. Esta reposição está indicada quando a criança apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotensão, pele fria e manchada ou pálida,diminuição dos pulsos periféricos,alterações da consciência, oligúria e retardo do tempo de enchimento capilar. A pressão arterial pode ainda estar “normal”,sua avaliação, é parâmetro para distinguir um choque compensado de um descompensado. O tratamento imediato de um choque compensado evita é lógico o descompesado,este quando ocorre, é acompanhado de elevada taxa de mortalidade. Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente líquidos em bolo, providenciando outros adicionais, até melhorarem os sintomas e que os sinais sejam corrigidos. Na terapia de reanimação, administra-se 20 ml.kg-1 de solução isotônica de cristalóide(SF ou RL), bem rapidamente (5 à 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso vascular, seja ele IV ou intraósseo. No caso de disfunção cardíaca administra-se um bolo menor (5 à 10 ml.kg-1). Não devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR, porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmótica, agravar a hipocalemia e alterar a função cerebral. Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administração de liquido em bolo, em 5 à 10 minutos.Se a criança tiver um grave déficite de volume (hemorragia) este intervalo deve estar no limite inferior (5 à 10 minutos), monitorizando sempre a função cardiovascular, durante e após a administração do liquido em bolo. 378

O uso de bombas de infusão venosa facilitam a oferta IV rápida de líquidos. È importante uma reavaliação durante e imediatamente após de cada infusão em bolo.Uma criança chocada pode requerer de 40 á 60 ml.kg.-1 de líquidos na primeira hora,quando o choque é séptico são requeridos até 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia. Podemos considerar a administração da solução de cristalóide (20 ml.kg-1) na RCR da criança em PC pré-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criança não responde à provisão de oxigenação adequada,ventilação,CT e ao uso de adrenalina. Evita-se a administração excessiva de líquidos por que pode comprometer o fluxo sanguíneo aos órgãos e provocar edema pulmonar. Acesso Vascular: As vias intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) são as preferíveis. Na PC ou no choque descompensado, caso seja difícil a obtenção da IV, pode-se tentar inicialmente a IO em lactentes e crianças pequenas. A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocaína) com a dose 2 a 2½ vezes maior, sempre diluídos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilações manuais. A adrenalina é administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluição 1:1.000). Estudos em animais mostram que as concentrações séricas mais baixas alcançadas quando se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão e diminuição da pressão de perfusão coronariana) com diminuição da possibilidade do retorno da circulação espontânea. Drogas Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente após se verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, está sendo carregado ou logo após a aplicação do choque. Não se deve interromper a RCR Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e FV. Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluição 1:10.000 (1ml da adrenalina 1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas (até 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condições excepcionais, como intoxicação por beta-bloqueadores, infusão contínua de doses elevadas de adrenalina, também na sepse ou anafilaxia. Atropina, indicada na bradicardia sintomática, principalmente por bloqueio átrioventricular e na prevenção e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg na criança e até 1 mg no adolescente), IV ou IO, podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose máxima total de 1 mg na criança e 2 mg no adolescente). Glicose, indicada quando há hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada. dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com função cerebral. 379

Bicarbonato de sódio, indicado para tratamento de acidose metabólica grave com suporte ventilatório efetivo, associada com parada cardíaca prolongada ou associada a instabilidade hemodinâmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou bloqueador de canal de sódio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1 da solução a 8,4% diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5%. Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqüentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada 10 minutos, em infusões de 1 a 2 minutos. Cálcio, indicado quando há hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Dose de cloreto de cálcio a 10%, 0,3ml.kg-1, diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% ou gluconato de cálcio a 10% 1ml.kg-1 diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% . Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e prevenção de FV, após reversão da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida até o máximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotensão arterial durante e após a administração. Lidocaína,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona não esteja disponível. Dose de 1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infusão contínua de 20 a 50 m.kg.min.-1 Desfibrilação,para tratamento da TVSP e FV, é o tratamento prioritário nestas situações. Dose: 2 Joules.kg-1, choque único, seguido de RCR, imediatamente após, começando com CT. Caso não reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1) no próximo choque. Cuidados Pós- Parada Se, após RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica (colóides ou cristalóides) e uma das drogas abaixo: Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 0,05 a 1µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Noradrenalina, para a hipotensão, especialmente a relacionada com vasodilatação, como na anafilaxia, choque neurogênico e séptico e nos bloqueios alfa-adrenérgicos (antidepressivos tricíclicos e neurolépticos). Dose de 0,1 a 2µg.kg.min.-1 IV ou IO, em infusão contínua. Dopamina,usada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 5 a 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO em infusão contínua. Dobutamina, indicada no choque cardiogênico pós-parada, sem hipotensão. Dose de 5 – 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Manter as vias aéreas permeáveis e garantir ventilação adequada, evitar hiperventilação. Manter a glicemia e os eletrólitos nos níveis normais e evitar hipertermia. Ahipotermia induzida (32 a 34ºC), por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em coma após a RCR, pode ser benéfica. Transportar o paciente após estabilização, nas melhores condições possíveis, pois o prognóstico neurológico a longo prazo dependerá desta condição. 380

Referências Bibliográficas 1 . Murphy GS,Vender JS - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77 2 . Schwartz AJ-Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7 3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3. 4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002. 5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimação na criança,em Yamashita AM,Fortis EAF,Abrão J et al-Curso de Educação à Distância em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,São Paulo,2004;4:131- 135. 6 . Hazinsky MF, Terapia volêmica e medicamentosa para o choque e parada cardíaca,em SAVPManual de Provedores.Rio de Janeiro.Editora Acindes,2004;127-157.

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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA
1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: RCP contínua Algoritmo de BLS: RCP contínua • • Dê oxigênio, quando disponível Dê oxigênio, quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual: 22J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Use sistema pediátrico, se Use sistema pediátrico, se disponível, para 11aa88anos disponível, para anos Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente 5 Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável 12 Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual: 44J/kg Manual: J/kg • • DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min 7 Faça 5 ciclos de RCP Não Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) • • Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min, na checagem do ritmo min, na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas • • Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: --Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões --Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações; 55ciclos ˜ ˜22min --Hidrogênio (acidose) ventilações; ciclos min Hidrogênio (acidose) --Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação --Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia --Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição --Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos --Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea, os socorristas --Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea, os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça --Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) pausas para ventilar. Faça 88aa10 --Trauma pausas para ventilar. Faça 10 Trauma ventilações por minuto. Cheque ooritmo ventilações por minuto. Cheque ritmo aacada 22minutos. cada minutos. • • Se assistolia, vá para Se assistolia, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se atividade elétrica, Se atividade elétrica, cheque o pulso. Se não cheque o pulso. Se não houver pulso, vá para houver pulso, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se houver pulso, inicie Se houver pulso, inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 10 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP

Não Chocável

13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa

Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8

Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual: 44J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Considere antiarritmicos Considere antiarritmicos (p.ex., amiodarona 55mg/kg IV/IO (p.ex., amiodarona mg/kg IV/IO ou lidocaína 11mg/kg IV/IO) ou lidocaína mg/kg IV/IO) Considere magnésio 25 aa50 Considere magnésio 25 50 mg/kg IV/IO, máx 22g, para mg/kg IV/IO, máx g, para torsades de pointes torsades de pointes Após 55ciclos de RCP*, vá para Após ciclos de RCP*, vá para aaCaixa 55acima Caixa acima

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determinando hiperreatividade vascular. as alterações vasculares como hipertrofia e remodelação elevam o limiar de auto-regulação do fluxo sanguíneo e permitem a adaptação dos órgãos-alvo. significando elevação crítica da PA ou estado hipertensivo crítico que requer atenção imediata. Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqüenciais Fase 1 Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos níveis pressóricos. Crise hipertensiva Compreende as emergências e urgências hipertensivas.URGÊNCIAS CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAÇÃO DA PA A elevação da PA nos serviços de emergências. Em geral. podendo haver risco de vida imediato ou potencial. que pode provocar aumento adicional da resistência periférica com elevações abruptas da PA. como em um círculo vicioso. intensa e sintomática da PA. porém em alguns casos de instalação recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravídica) a crise pode ocorrer com níveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg). Em hipertensos crônicos. que. provoca rápidas elevações da pressão arterial. De maneira prática. unidades intensivas e ambulatoriais pode ser vista em 3 condições clínicas distintas: Crise hipertensiva. não há evidências de deterioração em órgãos-alvo) TABELA 1 383 . Fisiopatologia É decorrente da elevação súbita e mantida da resistência periférica. a crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevação rápida e inapropriada. alterações endoteliais provocadas pela agressão hemodinâmica da hipertensão crônica aumentam a produção local de vasoconstrictores. Por outro lado. secundariamente. ao mesmo tempo em que mecanismos compensatórios e adaptações hemodinâmicas hipotensoras são desativados ou insuficientes. níveis tensionais elevados (PAD >120mmHg). com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo da hipertensão. Pseudocrise hipertensiva e Elevação tensional assintomática.

4. B) Cardio-circulatórias 4. Risco de vida em potencial. síndrome em uso de trombolíticos. O diagnóstico pressupõe a exclusão da crise verdadeira. .Encefalopatia hipertensiva extensas. LSD. . EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Risco iminente de vida ou deterioração rápida Risco menor de deterioração de órgãos-alvo.Síndrome do rebote (suspensão abrupta de feocromocitoma.hemorragia subaracnóidea. Hipertensão com: insuficiência coronariana.IAM 6. Se necessário. vs. TABELA 2 TABELA 2 Caracterização das Emergências e Urgências Hipertensivas. dose excessiva de drogas inibidores adrenérgicos) ilícitas (cocaína. 10. .TABELA 1 Características dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva 1. síndrome HELLP. hemorragias cirúrgicas. Na gestação: pré-eclampsia e hipertensão severa.hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade. Ausência de sinais de deterioração rápida de orgãos-alvo. queimaduras . agudas: insuficiência cardíaca. 9. ansiedade ou abandono de tratamento. . 7.). 2. enquanto se procede à continuação da anamnese e da observação. Crises adrenérgicas leves/moderadas 3. 1. etc. AVC A) Cerebrovasculares isquêmico não complicado. Há freqüentemente agora fobia ou síndrome do pânico. apenas com sintomáticos e medicação de uso crônico. Hipertensão grave associada a complicações 2. estados de . 5. hemolíticourêmica. aneurisma de aorta. Fase 2 Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deterioração rápida de órgãos-alvo (emergências hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deterioração de órgãos-alvo é remoto ou potencial (urgências hipertensivas). Tratamento. crise isquêmico com transformação hemorrágica ou renal do escleroderma.).). Elevação acentuada da pa desencadeada por dor. etc. Geralmente são hipertensos não complicados ou com suspensão da droga anti-hipertensiva associada a um fator desencadeante. feocromocitoma. 8. de órgãos-alvo. Hipertensão maligna (com papiledema) 1. Pré-operatório em cirurgias de urgência. avaliada em Redução mais lenta da PA avaliada em até 24 minutos ou algumas horas.Interação medicamentosa-alimentar (tiamina 4.). Avaliar se enxaqueca e episódios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento sintomático imediato. Crises renais: glomerulonefrites agudas. 8. horas. após o diagnóstico. etc. Intra-operatório (cirurgias cardíacas. Crises adrenérgicas graves: crise do . AVC 3. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas. Requer redução imediata da PA. Inibidores da monoamina oxidase). 384 . epistaxes severas. Medições repetidas e intercaladas da pressão arterial ajudam na reavaliação e na confirmação do diagnóstico. neurocirurgias.Dissecção aórtica aguda 5. neurocirurgias. cardíacas. hipertensivo. cirurgias C) Renais vasculares.Insuficiência cardíaca com edema pulmonar vasculares. 6. tricíclicos. . Hipertensão na gestação: eclâmpsia. “crack”. Hipertensão severa no pós-operatório -AI (transplante de órgão. observar por algumas horas a redução da pa com tratamento sintomático (analgésicos e/ou ansiolíticos). etc. 7. -Insuficiencia renal rapidamente progressiva. Hipertensão acelerada (sem papiledema) 2.Consumo excessivo de estimulantes 5. Grupo muito heterogêneo. . desconforto. 3.

amaurose transitória. tontura rotatória. na posição deitada e.Antecedentes e manifestações neurológicas (AVC. .Medida da PA: nos MMSS.).Exame cardio-circulatório: ritmo cardíaco. Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo. disúria. desvio de ictus. . hemorragia e papiledema). alterações da fala e linguagem. gravidade.Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e betabloqueadores). Recomenda-se 03 tomadas sucessivas c/ intervalo mínimo de 01min (p/ fins de emergência). presença de 4°bulha ou galope. .Avaliação da fundoscopia (útil no diagnóstico da duração e da gravidade da hipertensão arterial sistêmica).Avaliação neurológica: nível de consciência e estados de alerta e orientação. etc. nictúria. etc. intensidade da 2°bulha. convulsões. . . sinais de liberação esfincteriana recente. edema facial ou matutino. aterosclerose.Sintomas visuais (escotomas cintilantes. déficits motores. . arritmias. etc.Hipertensão arterial preexistente. . profissional ou familiar). enxaqueca. epistaxes autolimitadas e não complicadas.Avaliação pulmonar: estertores e sinais de congestão.Episódios anteriores semelhantes ao atual e histórico de comparecimento a serviços de emergências por quadros de “pressão alta”. alterações da fala. tumores ou massas pulsáteis e sopros abdominais ou lombares.ABORDAGEM PROPEDÊUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Anamnese . doença renal preexistente. doença carotídea. O uso de midriáticos somente qdo necessário. principalmente em maiores de 50 anos e negros. drogas em uso. Exame físico . angina. RETINA (exsudatos. Examinar pulsos periféricos. edemas. convulsões focais.). em pé. etc. duração. Investigar sopro carotídeo e se há estase ou pulso jugular. dor. infarto. . . ansiedade. fatores de risco associados (DM. etc. (por perda de parâmetro neurológico) utilizar o mínimo possível (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo. se possível. diâmetro e reatividade pupilares. antecedentes e manifestações do aparelho cardiocirculatório (dispnéia. 385 . borramento recente). ortopnéia. cansaço.Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação intermitente). .Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (estresse emocional. . sinais de endurecimento e esclerose – “fios de cobre”). .Sintomas de comprometimento renal: alterações urinárias. Pesquisar refluxo hepato-jugular. Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica podem indicar maior gravidade. dispnéia ou qualquer tipo de desconforto.Avaliação abdominal: visceromegalias. cefaléia vascular. palpitações. . tabagismo.Sintomas do quadro atual: cefaléia.). alterações visuais. cruzamentos arterio-venosos patológicos. Déficits motores. tontura.

Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo. . 386 . hemoglobina e hematócrito. . de acordo com o fator de risco individual. Fatores de risco maiores Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa História familiar de doença cardiovascular em: -mulheres com menos de 65 anos de idade -homens com menos de 55 anos de idade Doenças cardíacas: -hipertrofia ventricular esquerda. distúrbios de condução. -insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente Vascular encefálico Nefropatia Doença vascular|arterial periférica Retinopatia hipertensiva Estratificação do risco Os pacientes terão o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critérios expostos. creatinina. Arritmias ventriculares complexas ou outras. sódio.Radiografia de tórax: área cardíaca.Bioquímica de sangue: glicemia.ECG: hipertrofia de câmaras esquerdas. doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco cardiovascular e nos níveis de pressão arterial Exames complementares indispensáveis . . potássio. Grupo A sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo Grupo B presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo. Valorizar proteinúria e hematúria. vasos da base e evidências de congestão pulmonar. isquemia e necrose. sobrecargas.Exame de urina: Parcial de urina. -angina ou infarto prévio do miocárdio. -revascularização miocárdica prévia. Estratificação em grupos.Fatores de risco Os principais fatores de risco cardiovascular.

(Tridil@) coronariana hipotensão severa. hipercalemia. drogas injetáveis. pós-op taquicardia. Droga Captopril Dose 6. Nas emergências hipertensivas. Hipotensão postural. obstetrícia) 10-40mg IM eclâmpsia Piora da angina 6/6hs. e IAM.25Imediato 1-2min Todas as Náusea. atrioventricular. (Selozoc@) Repetir a aórtica. estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis tensionais a serem atingidos. vômito. com o objetivo de detectar o mais precocemente possível qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano. taquicardia. taquifilaxia. (Nipride@) 10mcg/kg/min emergências intox. A redução inicial não deve ultrapassar 20% a 25% dos níveis da PA média. o tratamento deve ser iniciado em seguida. devem ser usadas sempre drogas injetáveis. permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos usados.1-0. cada de 10min S/N até feocromocitoma metahemoglobinemia. cardíaca congestiva.25-25mg VO ou SL (repetir em 1h se necessário) 0. se possível com bombas de infusão contínua e nas urgências. Um critério prático e seguro é não reduzir de imediato a pressão arterial diastólica a níveis inferiores a 100mmHg a 110mmHg. vômitos. drogas de uso oral ou sublingual ou. por cianeto. Drogas indicadas para uso oral. 5-10mg VO (repetir S/N após 4hs). dependendo da situação. bloqueador) e bloqueio insuf. insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral). A monitorização do tratamento deve ser dirigida também para o quadro clínico. 5-10min 3-4hs Dissecção Cefaléia. Drogas endovenosas indicadas para as emergências hipertensivas. Coronariana insuficiência obstrutiva. principalmente nas urgências hipertensivas. Droga Dose Início Duração Indicação Efeitos Formal adversos e precauções Nitroprussiato 0. Cuidado na insuficiência Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5min 5-10min Isquemia renal. broncoespasmo. Retenção de volume. TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO TABELA 3.2mg VO de 1/1h até 0. boca seca. Clonidina Minoxidil 30-60min 30min2hs 6-8hs 8-24hs 387 . Metroprolol 5mg IV. (somente para ou e cefaléia.PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS Uma vez definida a condição de urgência ou emergência hipertensiva e colhidos os exames laboratoriais e complementares. Início 15-30min Duração 6-8hs por VO 2-6hs por SL Efeitos adversos e precauções Hipotensão. TABELA 4. 15mg. (c/ nitro ou alfa Bradicardia. Hidralazina 10-20mg IV 10-30min 3-8hs Pré-eclâmpsia Taquicardia. sonolência.6mg.

Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Idem Nifedipina e hidralazina. nitroglicerina.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg a 120mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. bloqueadores do cálcio. E crise adrenérgica . __________ IECA. Dissecção aórtica . Alvo terapêutico e opções preferenciais. Hemorragia pós op. Situação/Alvo terapêutico a ser alcançado a) Neurológicas Encefalopatia hipertensiva .PAS= 120mmHg a 100mmHg. Nitroprussiato ou nitroglicerina+diurético de alça Betabloqueadores IECA ou diidropiridínico diurético de alça + Betabloqueadores Nitroglicerina ou nitroprussiato betabloqueador Hidralazina Nitroprussiato. b) Cardiológicas EAP .PAS = 185mmHg ou PAD = 110mmHg.betabloqueador. Idem Nifedipina e hidralazina. bloqueadores do cálcio. nitroprussiato. Acidente encefálico isquêmico . c) Vasculares: micro e macrovasculares Hipertensão malígna Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 110mmHg a 100mmHg. IAM/AI .Redução de 20% a 25% da PAM ou PAS = 160mmHg a 140mmHg. Hemorragia cerebral .PAS= 120mmHg a 100mmHg se for tolerado Drogas de escolha Nitroprussiato de sódio (Nipride@) Contra-indicações relativas Inibidores adrenérgicos de ação central. se for tolerado.TABELA 5. Insuficiência cardíaca refratária Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. IECA. betabloqueadores/clonidina Diuréticos de alça Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina 388 .

as pneumonias e as infecções de vias urinárias. Recentemente a literatura tem demonstrado vários relatos de CAD em indivíduos com DM tipo 2. O uso crescente de com. as manifestações clínicas e o tratamento são similares. a hiperglicemia é resultante de três mecanismos. a fisiopatologia. Em centros de excelência a taxa de mortalidade para CAD é < 5%. 10-20). É importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma complicação específica do DM tipo 1. infarto agudo do miocárdio (IAM). Além disso. Atualmente. entre os quais a clozapina. as catecolaminas. resultando assim em hiperglicemia e conseqüente hiperosmolalidade no espaço extra. 3. pancreatites. Idosos diabéticos ou que desconhecem o diagnóstico de DM. sódio com tendência a elevação durante o tratamento. Ainda. ativação da glicogenólise e redução da utilização periférica de glicose. ou seja: ativação da gliconeogênese. gestantes e portadores de doenças crônicas(1-9). tais como acidente vascular cerebral (AVC). como. podem desencadear quadros de DM. FATORES PRECIPITANTES Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH. com processos infecciosos subclínicos ou limitações do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1. entre os quais o glucagon.ção aguda de infusão de insulina. inclusive com CAD. por exemplo. PATOGÊNESE O processo de descompensação metabólica na CAD é mais bem compreendido do que no EHH. 2. Em jovens. o cortisol e o hormônio de crescimento (GH). Vale lembrar que em pacientes diabéticos do tipo 1 recém. desidratação mais acentuada. Em resumo. distúrbios psiquiátricos acompanhados de irregularidades na condução da dieta ou no uso diário de insulina podem contribuir para episódios recorrentes de CAD. a olanzapina e a risperidona. essas alterações hormonais na CAD e no EHH de sencadeiam aumento da produção hepática e renal de glicose e redução de sua captação nos tecidos periféricos insulinossensíveis. embora os mecanismos básicos de ambas as situações sejam similares.diagnosticados a descompensação costuma ser mais prolongada e mais grave.celular. Fundamentalmente.postos denominados antipsicóticos atípicos. com piora sensível em idosos. INTRODUÇÃO A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus (DM) tipos 1 e 2. O prognóstico de ambas depende das condições de base do paciente. Isso pode ocorrer devido à obstrução parcial ou total do cateter provocando redu. sendo ao redor de 15%. enquanto para o EHH ainda continua elevada. Apesar de haver algumas diferenças significantes entre essas duas complicações. traumas e uso de drogas lícitas e ilícitas. Entre as infecções. glicemia mais elevada e leve cetonúria no EHH. com o uso mais freqüente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultra-rápida tem-se observado incidência significante de CAD. na prática diária temos que valorizar outros fatores importantes. ingesta excessiva de álcool. as mais freqüentes são as do trato respiratório alto. a combinação de deficiência de insulina com o aumento de hormônios 389 . Portanto. o que ocorre é a redução na concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contra-reguladores.Crises Hiperglicêmicas agudas no DIABETES MELLITUS 1.

O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir com choque e morte(1. No diagnóstico da CAD o potássio sérico pode estar elevado (acidose). A maioria dos pacientes com crises hiperglicêmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3) devido à intensa atividade adrenocortical. e em situações mais graves. normal ou baixo. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio. gasometria. 4. pH sérico ≥ 7. sugerindo o quadro de abdome agudo. hipotonia muscular. Por outro lado. diurese osmótica. hemograma e eletrocardiograma (ECG). Ao exame físico. uréia/creatinina. polidipsia. pH arterial < 7. Em alguns casos ocorre dilatação. em ambas as situações. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados apesar da deficiência corporal total. Achados laboratoriais A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinação de glicose plasmática. Também ocorrem desidratação com pele seca e fria. 5. O sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela transferência osmótica de líquidos do intra para o extracelular. extremidades frias. torpor e finalmente coma. 22). ocorrência mais comum no EHH. Os níveis elevados de uréia e creatinina refletem a depleção de volume intravascular.do.3. solicitar RX de tórax e culturas de sangue e urina. Os critérios diagnósticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl. osmolalidade. hipotonia dos globos oculares. Entre eles poliúria. 390 . análise urinária.2. podendo se observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada.contra. História e exame físico Os quadros clínicos da CAD e do EHH representam evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes descompensa. 23). na CAD e no EHH. que no fígado serão oxidados em corpos cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) resultando em cetonemia e acidose metabólica. 4. bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonúria. Finalmente. Para o EHH são glicemia geralmente > 600mg/dl. vômitos. pulso rápido e pressão arterial variando do normal até o choque. 21. que quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda(1. língua seca. Outros achados comuns são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia. dependendo das reservas prévias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento pelo risco de arritmias ou até parada cardíaca. na presença de acidose. a respiração de Kussmaul. perda de peso. eletrólitos com ânion gap. 7).1. cetonemia. Além disso. DIAGNóSTICO 4. cetonúria. fácies hiperemiada. sonolência.reguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise). perda de fluidos e eletrólitos. bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. principalmente sódio e potássio(1. atonia e estase gástrica agravando o quadro de vômitos. vômitos e perda renal associada aos corpos cetônicos. no EHH a concentração de insulina que é inadequada para facilitar a utilização de glicose nos tecidos periféricos insulinossensíveis é suficiente para prevenir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente acontece na CAD. Quando necessário. observamos glicosúria de grau variável. agitação. podemos observar a hiperpnéia. osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausência de cetoacidose grave. náuseas.3.

acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos e metformina e outras causas de acidose com ânion gap elevado.45% em média 4 a 14ml/kg/hora). Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso de insulina basal associado a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos ultra-rápidos. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose iniciase a reposição insulínica. na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal deve ser indicada solução salina isotônica (NaCl a 0. e a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular ou análogos ultra-rápidos com dose média de 0. embora vários estudos desde a década de 1970 demonstrem a mesma eficácia e segurança pelas vias SC ou IM/hora. pode ser iniciado o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos ultra-rápidos a cada quatro horas. buscando-se rapidamente expansões intra e extracelular.9%). Quando a concentração de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH. vários trabalhos prospectivos e randomizados não conseguiram provar efeito benéfico(1.1U/kg/hora (5 a 7U/hora). 300mg/dl.(Cl. É importante comentar que esses pacientes. 4. Essas situações são facilmente confirmadas pela história clínica e pela glicose sérica(1. d) redução da hiperglicemia e da osmolalidade.Cálculos bioquímicos:  para ânion gap: [Na + . em média 15 a 20ml/kg/hora. Em relação ao uso de fosfato na CAD. A utilização de bicarbonato na CAD é controversa. 391 . Quando o sódio está normal ou elevado (> 150mEq/l) deve. 25-31). A expectativa de queda da concentração de glicose com baixas doses de insulina é em média de 50 a 75mg/dl/ hora.3.3. intramuscular (IM) ou infusão intravenosa contínua. A escolha subseqüente de fluidos depende dos eletrólitos séricos e da diurese. 3  osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico. em casos de vômitos. Diagnóstico diferencial Cetose de jejum.1 (cálculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0. c) correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. b) correção da desidratação. Os pontos de discussão em relação à insulinoterapia (insulina regular ou análogos ultrarápidos) são as doses (altas versus baixas) e a vias de administração: subcutânea (SC). mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses quando o pH estiver < 7.3 x excesso de base/2).+ HCO. bicarbonato sérico > 18mEq/l e pH > 7. 8. Os critérios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl. TRATAMENTO As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: a) cuidados com as vias aéreas superiores e. Para a correção da desidratação. Com a função renal normal deve-se iniciar infusão de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potássio sérico entre 4 e 5mEq/l. 24). 5. Atualmente o uso de baixas doses é consenso em todos os casos de CAD e EHH.)] = 7-9mEq/l.se (mg/dl)/18 + uréia (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O. e) identificação e tratamento do fator precipitante. devem ser continuamente monitorados do ponto de vista hemodinâmico. para prevenir a sobrecarga de líquidos. cetoacidose alcoólica. principalmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal. tais como na acidose láctica e na insuficiência renal crônica. indicação de sonda nasogástrica.se indicar solução salina hipotônica (NaCl 0.

32.6. 23. 392 . 33). COMPLICAÇÕS As complicações mais comuns da CAD e do EHH são hipoglicemia. hipopotassemia e edema cerebral. complicação rara no adulto mas que pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada respiratória(1.

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que pode ser definida como níveis < 45mg/dl no soro ou no plasma. taquicardia. além de confirmar a hipoglicemia. DIAGNóSTICO Clínico  Suspeita diagnóstica em pacientes com: – sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversíveis após a alimentação ou administração de glicose. está confirmada a situação de hipoglicemia por hiperinsulinemia. pros.nofluorimetria [IFMA]). Nessa situação temos as seguintes possibilidades: – hiperinsulinemia endógena: tumor de pâncreas produtor de insulina (insulinoma). o diagnóstico é de exclusão. analisar o valor do peptídeo C: se > 0. coma. hiperplasia de células beta.1. se não for possível. A tríade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas é devida à hipoglicemia. – hipersinulinemia exógena: a) administração de insulina (hipoglicemia factícia). 2. – glicemia de jejum < 50mg/dl. – recém-nascido de gestante diabética ou com sinais de hipoglicemia.são dos sintomas (confusão mental. Nessa circunstância. alterações visuais e sinais neuro. Hipoglicemia não-relacionada à alimentação  Determinação de glicemia na vigência de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar hipoglicemia. após refeição mista semelhante àquela que provoca os sintomas: – se a glicemia plasmática for > 50mg/dl na vigência de sintomas. procede-se à investigação descrita a seguir. 395  . 2. estupor.2. A administração de sulfoniluréia só pode ser afastada pela de. Determinação de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptídeo C no soro: colher sangue em jejum de 12h ou na vigência de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia.terminação desses compostos no soro ou em seus metabólitos na urina. ne. convulsão.lógicos locais) após administração de glicose. classificação e tratamento das HIPOGLICEMIAS 1. tem o objetivo de esclarecer a etiologia. Se glicemia < 40mg/dl e insulinemia < 6µUI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3µUI/ml (imu. Hipoglicemia pós-absortiva (até 5h após as refeições)  Determinar a glicemia na vigência dos sintomas ou. considerar esses sintomas independentes da glicemia. Quando isso não for possível. há hiperinsulinemia endógena (pancreatopatia ou administração de sulfoniluréia). – se a glicemia plasmática for < 50mg/dl. Uma vez confirmada a existência de hipoglicemia. sendo caracterizada pela rever.7ng/ml.sidioblastose. que.Diagnóstico. administração de sulfoniluréia (hipoglicemia factícia). alterações de personalidade.seguir a investigação com o teste de jejum prolongado  O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h ou 3h não é útil na investigação de hipoglicemia pós-absortiva. – pacientes com suspeita de neoplasia endócrina múltipla (NEM) do tipo 1. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 2.

hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou cortisol. etc. investigar hipoglicemia induzida por administração de insulina exógena ou pela presença de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente apresenta acantose nigricante ou outra doença imunológica associada).  Fazer a determinação de glicemia capilar a cada 6h. – administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos tempos 10. pericárdio. – deficiência de hormônio do crescimento (GH).  no início do teste. também. Procedimento  Anotar o momento da última refeição. hipoglicemia com hipoinsulinemia.3.). 2. interromper o teste após colheita de duas amostras. coleta de sangue para determinação de glicemia. insulina e peptídeo C. Se após jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl.  permitir a ingestão de líquidos não-calóricos. Teste de jejum prolongado É indicado quando o paciente não apr senta hipoglicemia espontânea. GH e fator de crescimento semelhante à insulina [IGF-I]). o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia.3. sem cafeína. se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 6µUI/ml com peptídeo C suprimido.terminação de glicemia capilar com coleta de sangue para determinação de glicemia sérica a cada hora: – quando a glicemia capilar for < 40mg/dl ou. até que os níveis glicêmicos sejam < 60mg/dl. investigar anticorpos antiinsulina. 20 e 30min. Nessa situação consideram. IGF-I. A partir de então se inicia a de.se as seguintes possibilidades: – insuficiência renal ou hepática grave. alimentar o paciente.  Determinar a cetonúria. pode desencadear resposta hipoglicêmica.b) presença de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 100µUI/ml com peptídeo C não-suprimido. O teste do jejum prolongado. mas também podem estar presentes em fígado.  Ao interromper o teste. pleura. – tumores extrapancreáticos produtores de IGF-II (em geral são tumores grandes. com duração de até 72h. Determinar a concentração plasmática de GH. c) hipoglicemia não-dependente de insulina: se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6µUI/ml (RIE) ou < 3µUI/ml (IFMA). isolados ou em associação (deter. mais freqüentemente retroperitoneais.minar a concentração plasmática de cortisol. 2. deve-se realizar o teste de jejum prolongado.1. 396 . IGF-II e suas proteínas transportadoras (IGFBPs). mesenquimais. ainda que em intervalo de minutos.

2. o peptídeo C deve ser < 0.do normal (72h). paratormônio (PTH). Tratando-se de pacientes com hipoglicemia após refeição mista e teste de jejum prolonga. GH e IGF-I com avaliação radiológica da hipófise. fósforo (P). 397 . No teste do glucagon. A maior parte dos pacientes com insulino.3. pacientes com insulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl. considerar o diagnóstico de síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de estímulo de insulina através da injeção arterial de cálcio (Ca). 3. Interpretação Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6µUI/ml ou IFMA < 3µU/ml). Durante a hipoglicemia. Se a dosagem de insulina não for elevada. É necessária a dosagem de peptídeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia induzida por insulina exógena. Ultra-sonografia endoscópica transesofágica. prolactina (PRL). INVESTIGAÇÃO RADIOLóGICA   Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome para avaliação de imagem pancreática.mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonúria negativa. Observação: em pacientes com diagnóstico de hipoglicemia dependente de insulina.2.7ng/dl. investigar MEN 1 pela determinação de Ca. dosar também a pró-insulina.

são. Algumas vezes é possível evidenciar linfonodos acometidos localmente. Os insulino. que pode inibir a secreção insulínica em 50% dos casos com resposta inversamente proporcional à elevação de pró-insulina. Por isso é essencial a localização pré-operatória da afecção. Os tumores na cauda do pâncreas podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunização antipneumocócica pré-operatória. 398 . A exploração dos linfonodos locais é importante na avaliação da agressividade tumoral. uma vez que estes tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau. principalmente se o ducto pancreático for comprometido. Os análogos da somatostatina. O tratamento clínico dos insulinomas limita-se ao uso de diazóxido. considerados medicamentos de segunda escolha. Os análogos de somatostatina (SOM-230) com maior especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser úteis. O exame histopatológico não se correlaciona com a natureza biológica do tumor. TRATAMENTO O único tratamento efetivo para os insulinomas é sua extirpação cirúrgica. a ressecção dos linfonodos envolvidos é geralmente curativa. A remoção cirúrgica do insulinoma é curativa em mais de 80% dos casos. nódulos únicos (< 2cm de diâmetro). A cirurgia pancreática é associada a alta morbidade. Na ausência de metástases hepáticas. que podem ser minimizadas com a introdução gradual da medicação. Dez por cento dos insulinomas são malignos e sua caracterização depende somente da comprovação de metástases hepáticas. com efetividade variável. geralmente.operatoriamente ou em pacientes com risco cirúrgico.mas são. bem isolados e. algumas vezes. Os efeitos colaterais incluem retenção hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal. As metástases dos tumores de células beta comumente são pouco secretoras ou secretam hormônios diferentes dos encontrados na lesão primária.4. ainda. distribuídos pelo pâncreas. O uso de diazóxido na dose de 400-600mg/d pode ser extremamente útil pré.

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Russel MW . e principalmente a Síndrome Coronária Aguda (SCA). Considerada doença de base para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.. sobretudo as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da mortalidade) e as causas externas (homicídios. O ambiente modificou. Antonio de Padua Mansur Dr. Heart J. as cidades cresceram e novos hábitos se impuseram. As culturas de diferentes regiões de nosso país estão cada vez mais semelhantes. suicídios etc. representando quase metade da mortalidade total anual. acidentes de trânsito.2.3. merece destaque a doença aterosclerótica. Am.5 O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. Huse DM et al.4% da mortalidade).CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Dr. progressiva e silenciosa. uma doença lenta. Primary and subseqüent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. a descoberta de novos fatores de risco e a interdependência fisiopatológica dos mesmos.543 casos. contribui com a maior proporção desta mortalidade. Entre as doenças do aparelho circulatório. Fatores de risco para doença aterosclerótica: Dislipidemia Tabagismo Hipertensão arterial sistêmica Resistência à insulina Diabetes mellitus Sedentarismo Obesidade Status hormonal Estresse mental D´Agostino RB. O número de óbitos no ano de 2004 devidos à doença cardiovascular foi de 285. (12. a doença coronária. 401 .se.139:272-281.1. destacando-se os estudos sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1).). Rogério Bicudo Ramos INTRODUÇÃO O Brasil passa por um processo chamado "fenômeno de transição epidemiológica" desde a década de 40 caracterizado pela inversão de curvas da mortalidade devido ao declínio da mortalidade por doenças infecciosas e ao concomitante aumento de doenças crônicas não transmissíveis e de causas externas. Nos dados brasileiros recentes (DATASUS.4. O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares (DCV) vem ocorrendo nos últimos anos nos países em desenvolvimento. 2000. Suas características são bastante peculiares e a cada dia novas informações são acrescentadas para melhor compreensão de sua etiologia. 2004)1 destacam-se doenças de influência ambiental.

onde o fator tempo hospitalares. na primeira hora após o início do evento. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar é devido à arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilação ventricular (FV) 2.4. No passado. Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes é singular.5 O maior risco de FV ocorre possíveis benefícios em diminuição analisar apenas o paciente dentro hospitalar. é necessário também o tratamento dos pacientes que já apresentam manifestações da doença aterosclerótica. que previna a doença aterosclerótica é uma tarefa complexa. que incluiria várias mudanças de estilo de vida dentro do comportamento contemporâneo. Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes que apresentam SCA ou morte súbita. os da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de do hospital e passamos a analisar a conjuntura extrapode superar o advento de novas tecnologias intra- Com a diminuição do tempo até a admissão nos hospitais muito provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente é a mais importante. concentrando-se na SCA. como também poderemos melhorar o prognóstico dos pacientes admitidos no hospital. 402 . atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participação da cultura e da educação talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de medicamentos. As principais conseqüências da admissão precoce são: Redução da necrose miocárdica em pacientes com infarto em evolução. Enquanto estas soluções apontam para prevenção. Por isso. Nas primeiras 48 horas após admissão hospitalar ocorre 25% das mortes. Desfibrilação precoce quando fibrilação ventricular (FV) ocorrer. O estímulo para a adoção de um estilo de vida saudável para o coração. vacinas. e necessidade de revascularização de urgência). com estratégias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas. Prevenção de eventos cardíacos adversos principais (morte.3. técnicas cirúrgicas e medidas de higiene tiveram grande impacto em curto espaço de tempo sobre a mortalidade mundial.Do ponto de vista de saúde pública muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento da doença aterosclerótica (prevenção primária). porém. no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte súbita. IAM não fatal. Nos primeiros 30 dias os índices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). a descoberta de antibióticos.

A demora do paciente em reconhecer o seu sintoma constitui o período mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). condutas perante o doente e ativação precoce do Serviço Médico de Emergência. ensinam o reconhecimento dos sintomas apropriados. Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) em muitos pacientes.6 403 . Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de técnicas de ensino adaptadas para o leigo e com conteúdo baseado em evidências científicas. (2) durante o transporte extrahospitalar e.A demora para início da terapêutica após a instalação dos sintomas da SCA pode ocorrer em períodos divididos para melhor compreensão: (1) desde a instalação dos sintomas até o reconhecimento pelo paciente. nos resta ainda o problema de como deveríamos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da admissão hospitalar. (3) durante a avaliação no hospital. A negação do paciente ou mal-interpretação dos sintomas são as principais justificativas para esse atraso. Campanhas de educação pública podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce e a atenção sobre os sinais e sintomas da SCA.6 A educação dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) é a intervenção primária que pode reduzir a negação ou mal-interpretação dos sintomas.

regionais e do sistema de saúde influenciam o tratamento. A reversão da morte súbita é uma situação desafiadora. 404 . Características locais. e que seja capaz de apresentar-se à cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos. passaram a ter habilidade para operá-lo e capacidade de desfibrilar. na medida em que todo o pessoal da emergência. capaz de desfibrilar. por um número que seja conhecido por toda população. é um avanço.6 No Brasil existem iniciativas na implementação e legalização destes procedimentos. DEAs têm sido usados de forma segura e desfibrilador representou incluindo os com isso a efetiva por socorristas com mínimo treinamento em países onde esse procedimento é autorizado. Um Sistema Médico de Emergência que possa ser ativado por um sistema telefônico de forma simples. A recomendação da presença de desfibriladores convencionais ou externo automático (DEA) em toda ambulância ou equipe de resgate também uma revolução. primeiros socorristas em campo. com uma equipe treinada.A distribuição dos locais da ocorrência de morte súbita nos mostra a complexidade do problema (figura 7) O tratamento destes pacientes em seus domicílios ou em locais públicos não é simples.

SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA) A SCA pode ser definida como termo operacional útil para se referir a uma constelação de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda. Quando possível realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade. congestão pulmonar. As diferentes apresentações da SCA são causadas por diferentes graus de oclusão da artéria coronária epicárdica causada na maioria das vezes por um trombo formado após uma ruptura ou erosão superficial da placa aterosclerótica. A literatura mostra que paramédicos e enfermeiros treinados podem identificar elevação do segmento ST usando eletrocardiograma de 12 derivações em pacientes com dor no peito em cuidados extrahospitalares alcançando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a 405 . ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-HOSPITALAR Nos pacientes com possível SCA o ECG de 12-derivações é um instrumento de fundamental importância para realizar a triagem inicial. Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada quando um médico estiver presente e o tempo de transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos (Categoria IIa).3 Outra apresentação da SCA é o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCS). freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou pressão arterial sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar cateterismo cardíaco de urgência e rápida reperfusão (angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica). Algumas recomendações inovadoras para tratamento pré-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 20006: Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12-derivações recomendado em sistemas pré-hospitalares paramédicos urbanos e suburbanos (Categoria I).2 Fazem parte da SCA a Angina Instável (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSS). uma onda Q de necrose miocárdica desenvolve-se dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em direção ao epicárdio2 ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo3. Apesar de similares diferenciam-se em relação à isquemia e necrose miocárdica. condições consideradas estreitamente relacionadas quanto à apresentação clínica e patogênese. angioplastia primária ou revascularização cirúrgica). A SCA é uma doença de alto risco e medidas pré-hospitalares quando utilizadas melhoram o prognóstico dos pacientes. Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce através do uso do eletrocardiograma e a realização de procedimentos emergenciais para reperfusão do miocárdio (trombólise química. disfunção ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque. A expressão eletrocardiográfica é o aparecimento do supradesnivelamento do segmento ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais. nesta situação o trombo resultante aderido à placa aterosclerótica coronária pode ocluir completamente a artéria epicárdica determinando a interrupção total ou quase total do fluxo sanguíneo.

Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergência em apenas 1 a 4 minutos.8.hospitalar (p<0.4 Muitos estudos têm mostrado significantes reduções do tempo de tratamento com terapia fibrinolítica dentro do hospital.17 Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG de 12 derivações extra-hospitalar. O grupo de ECG extra-hospitalar foi também significantemente mais direcionado para receber terapia fibrinolítica.11.21.18. a média de tempo para início da trombólise ou angioplastia primária foi significantemente mais curta. Um Eletrocardiograma de 12 derivações transmitido para o hospital acelera o diagnóstico e diminui o tempo para trombólise. angioplastia primária ou Cirurgia de Revascularização do Miocárdio.57. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra.7.6.17.4. A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos. Embora a média de tempo da instalação do infarto até a chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar.21.3 97% quando comparado com a avaliação por médicos emergencistas ou cardiologistas.001).3. Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnóstica podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos 17 com dor torácica.5.20.6 O uso de Eletrocardiogramas pré-hospitalares é um recurso ideal na avaliação de dor torácica. O ECG deve ser usado em combinação com sintomas de dor no peito. não há diferença entre a qualidade da informação coletada préhospitalar e aquela recebida por transmissão por celular na estação de base16. Vários estudos têm demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 – derivações durante o período pré-hospitalar3.20.3 406 .15. O diagnóstico de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivações é obtido antes do paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente após a sua chegada.3 ECG de 12 derivações. elegíveis para realização de ECGs de 12-derivações.22 O ECG de 12 derivações.19.12. fatores de risco. diminui o tempo da terapêutica lítica de 25 a 36 minutos56. direcionando para mais rápida iniciação da terapia de reperfusão sem substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar.10.3 Em adição.22. O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os sistemas de Serviço Médico de Emergência realizem Eletrocardiogramas de 12 derivações extra-hospitalares para facilitar a identificação precoce de IAM e que todos os veículos de resgate para suporte de vida avançado sejam capazes de transmitir um ECG de 12 derivações para o departamento de emergência do hospital de referência. em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um 20.58.9. 14 e outros testes diagnósticos que orientam sobre outros diagnósticos alternativos. A realização do eletrocardiograma pré-hospitalar e transmissão do ECG para o Departamento de Emergência acelera os cuidados do paciente com IAM.59 (figura 8).

É recomendada a implementação de programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra-hospitalar em sistemas paramédicos urbanos e suburbanos (Classe I). o Antiplatelet Trialists Collaboration reportaram uma redução de eventos cardiovasculares de 14% para 10% em pacientes com IM. 407 . Por esta razão. aspirina deve ser dada tão cedo quanto possível para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja alérgico a ela. Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de produção de tromboxane A2. de alto risco. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3. Evidências suportam a afirmação de que os programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra.3 Em pacientes aspirina reduz IM não fatal em 30% e morte Alguns estudos sugerem que a administração de Aspirina é também efetiva em pacientes com angina instável.hospitalares são custos efetivos e que podem estar sendo subutilizados.6 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AGUDAS ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) AAS na fase préhospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA.3 Outros estudos também sugerem a administração de aspirina na fase pré-hospitalar para pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio ou angina demonstrando um bom prognóstico. Em uma revisão de 145 estudos envolvendo a aspirina.Em resumo. aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes com suspeita de SCA. Aspirina é relativamente contra-indicada para pacientes com úlcera péptica ativa e história de asma. cardiovascular em 17%. o diagnóstico precoce e tratamento rápido do IAM com drogas fibrinolíticas é possível quando um ECG de 12 derivações é obtido no campo e transmitido para o médico disponível da emergência. Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos recorrentes após terapia fibrinolítica.14 Embora um efeito tempo dependente da aspirina não é suportado por evidências.3 Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes com suspeita de SCA e sem história de alergia à aspirina dose única (160 a 325 mg) de aspirina.

um certo número de pesquisadores têm estudado a administração de fibrinolíticos durante o período pré-hospitalar. O que não se recomenda é mudar a forma de heparina administrada para outra durante o tratamento do evento agudo. enfermeiros ou médicos treinados.5.Aspirina mastigável é absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos nas primeiras horas após infarto.6. Muitos estudos demonstraram a praticabilidade e segurança da administração extra-hospitalar de fibrinolíticos. experiência em protocolos ACLS e meios de comunicação desenvolvidos e adequados para orientação médica. FIBRINOLÍTICO A administração de fibrinolíticos fora do hospital é recomendada desde que seja realizada por paramédicos.7.14 Há poucas evidências para recomendar tratamento ou não com heparina não fracionada em pacientes com angina instável e IAM sem supra fora do hospital.8 408 .6 HEPARINA Alguns estudos pré-hospitalares documentam o benefício do uso da heparina de baixo peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparação com heparina não fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinólise. 3. aquisição e interpretação de ECG. uso de desfibriladores. No estudo ASSENT-3 PLUS3 mostra que na fase pré-hospitalar.15. Estudos clínicos têm mostrado o benefício de iniciar fibrinólise tão cedo quanto possível após a instalação e identificação da dor torácica tipo isquêmica. listagem de contra-indicações de fibrinolíticos. Supositórios de aspirina (325 mg) são seguros e recomendados para pacientes com náuseas importantes. vomitando ou com outras desordens do trato gastrointestinal superior.4. incluindo rigorosa indicação do tratamento. 53% dos pacientes tratados somente com fibrinólise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas. porém baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes mais idosos. utilizando protocolos estabelecidos e desde que não haja contra-indicações. Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre redução de eventos isquêmicos recentes na comparação com a associação heparina não fracionada. Por causa do potencial salvamento miocárdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de reperfusão no IAM.3 mas pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficiência e eficácia desta estratégia. É importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnóstico e tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicações.

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incluindo cateterização eerevascularização cateterização revascularização para choque. se necessário • • Se disponível. altamente suspeito de isquemia suspeito de isquemia Angina instável de alto risco/IAM Angina instável de alto risco/IAM sem elevação de ST (IAMSEST) sem elevação de ST (IAMSEST) Normal ou alteração de T Normal ou alteração de T eede ST não diagnósticas: de ST não diagnósticas: AI de risco intermediário/baixo AI de risco intermediário/baixo Inicie tratamento adjuvante. Inicie tratamento adjuvante.Algoritmo de Síndrome Coronária Aguda Desconforto torácico sugestivo de isquemia Desconforto torácico sugestivo de isquemia Avaliação do SME. se houver elevação de ST: Se disponível. até 48 horas do IAM para choque. até 48 horas do IAM Continue AAS. cuidados eepreparo para o hospital: Avaliação do SME. dirigidos Faça história e exame físico breves. faça ECG de 12 derivações. eletrólitos exames de coagulação exames de coagulação • • Faça RX de tórax portátil (<30 min) Faça RX de tórax portátil (<30 min) Tratamento geral imediato no PS Tratamento geral imediato no PS ••Inicie oxigênio aa44L/min. faça ECG de 12 derivações. eletrólitos ee Obtenha marcadores cardíacos iniciais. incluindo Estratégia invasiva precoce. aspirina. mantenha Sat O2 >90% Inicie oxigênio L/min. altamente dinâmica de onda T. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) Não atrase aareperfusão Não atrase reperfusão •• Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico •• Clopidogrel Clopidogrel •• Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) Inicie tratamento adjuvante. garanta ABCs. Esteja preparado para RCP desfibrilação • • Administre oxigênio. dirigidos • • Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico cheque contra-indicações cheque contra-indicações • • Obtenha marcadores cardíacos iniciais. aspirina. heparina eeoutras Continue AAS. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) • • Nitroglicerina Nitroglicerina • • Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico • • Clopidogrel Clopidogrel • • Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) • • Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Considere internação em Considere internação em unidade de dor torácica ou unidade de dor torácica ou em leito monitorado do PS em leito monitorado do PS Seguimento: Seguimento: • • Marcadores cardíacos seriados Marcadores cardíacos seriados (inclusive troponina) (inclusive troponina) • • Repita ECG/monitorização Repita ECG/monitorização contínua de ST contínua de ST • • Considere teste de stress Considere teste de stress Tempo de início dos Tempo de início dos sintomas =12 horas? sintomas =12 horas? =12 horas >12 horas Internar em leito monitorado Internar em leito monitorado Avaliar risco Avaliar risco Estratégia de reperfusão: Estratégia de reperfusão: Terapia definida por critérios Terapia definida por critérios do centro eedo paciente do centro do paciente • • Atenção aos objetivos da reperfusão: Atenção aos objetivos da reperfusão: –– Tempo porta-balão (ICP) de 90 min Tempo porta-balão (ICP) de 90 min –– Tempo porta-agulha (fibrinolítico) Tempo porta-agulha (fibrinolítico) de 30 min de 30 min • • Continue terapia adjuvante e: Continue terapia adjuvante e: –– IECA/bloqueadores de IECA/bloqueadores de receptor da angiotensina (BRA) receptor da angiotensina (BRA) nas primeiras 24 hhdo início nas primeiras 24 do início dos sintomas dos sintomas –– Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) AVC . Esteja preparado para RCP eedesfibrilação Monitore. se aador não aliviou com nitroglicerina Morfina IV. spray ou IV Nitroglicerina sublingual. nitroglicerina e morfina. se houver elevação de ST: --Notifique oohospital de destino com transmissão ou interpretação Notifique hospital de destino com transmissão ou interpretação --Inicie lista de checagem para fibrinolítico Inicie lista de checagem para fibrinolítico • • O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento de IAM com supra de IAM com supra Avaliação imediata no PS (< 10 min) Avaliação imediata no PS (< 10 min) • • Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 • • Estabeleça acesso IV Estabeleça acesso IV • • Obtenha/reveja ECG de 12 derivações Obtenha/reveja ECG de 12 derivações • • Faça história e exame físico breves. spray ou IV ••Morfina IV.Acidente Vascular Cerebral 410 Pacientes de alto risco: Pacientes de alto risco: • • Dor torácica isquêmica refratária Dor torácica isquêmica refratária • • Desvio de ST recorrente/persistente Desvio de ST recorrente/persistente • • Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular • • Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica • • Sinais de falência de bomba Sinais de falência de bomba • • Estratégia invasiva precoce. se dor não aliviou com nitroglicerina Reveja ECG inicial de 12 derivações Reveja ECG inicial de 12 derivações Elevação de ST ou BRE Elevação de ST ou BRE novo ou supostamente novo: novo ou supostamente novo: altamente suspeito de lesão altamente suspeito de lesão IAM com Elevação de ST IAM com Elevação de ST Depressão de ST ou inversão Depressão de ST ou inversão dinâmica de onda T. heparina outras terapias. alta isquemia ou infarto. conforme indicado • • IECA/BRA IECA/BRA • • Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) Não de alto risco: cardiologia para Não de alto risco: cardiologia para estratificação de risco estratificação de risco Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Se não houver evidência de Se não houver evidência de isquemia ou infarto. Inicie tratamento adjuvante. nitroglicerina e morfina. mantenha Sat O2 >90% ••Aspirina 160 aa325 mg (se não administrada pelo SME) Aspirina 160 325 mg (se não administrada pelo SME) ••Nitroglicerina sublingual. se necessário Administre oxigênio. garanta ABCs. conforme indicado terapias. cuidados preparo para o hospital: • • Monitore. alta com seguimento com seguimento .

liderança e educação continuada são elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica apropriados e redução de complicações pós-AVC5.min-1causa a paralisação da transmissão sináptica e conseqüentemente a atividade elétrica cerebral cessa. suporte administrativo. protocolos de cuidados escritos. com equipe para AVC. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVC e a instituição do seu tratamento é essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons resultados clínicos1. que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes.3. Netter FH. unidade para AVC.arcelona.mento de pacientes com essa doença. em 2001.10. mostrando o osso. Através de modelos experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL. 1987B 411 .min-1. Se o fluxo sangüíneo cerebral atinge níveis inferiores a 8 mL.4. da agilidade dos serviços de emergência.100g-1.100g-1. incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas. Fonte. do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC.Diretrizes para Atendimento Pré-hospitalar no Acidente Vascular Encefálico Elizabeth MillaTambara.9.8. Salvat. Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. a dura-máter e a aracnóide.100g-1. TSA/SBA * Acidente vascular cerebral (AVC) é a interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral. A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal é a área cerebral que sofreu um processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação anatomofisiológica integral.min-1 ocorre falência das funções da membrana celular com provável dano irreparável pela morte celular. apesar da célula nervosa permanecer íntegra e com potencial para recuperar suas funções.7. depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população.6. O fluxo sangüíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL. Figura 1: Crânio aberto.2. Um sistema de emergência integrado. A eficiência do tratamento do paciente com AVC agudo. o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do AVC com recomendações ao atendi.

alteração motora em braço ou perna. No AVC hemorrágico. e/ou • Dor de cabeça de causa desconhecida. • Confusão na comunicação (fala ou entendimento). Na fase pré-hospitalar os cuidados iniciam com o Serviço de Emergência. o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o hemorrágico. deve ser definido mais rapidamente possível. Dentre as doenças cerebrovasculares. Fase pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar deve centralizar-se na rápida identificação e avaliação do paciente com AVC agudo. Recomenda-se o estabelecimento de estratégias de educação pública para o reconhecimen. cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos são de origem isquêmica e 15% hemorrágicas. com presença de assimetria dos sulcos. dor na nuca. mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala. tontura. seguido de um transporte rápido com notificação pré-chegada. entre as hemorrágicas. especialmente de um lado do corpo. visão dupla. sistema ventricular e cisternas.to dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rápida de um serviço de emergência médica móvel ou emergência hospitalar. O AVC pode ser associado à cefaléia ou completamente indolor14. constituem sinais de alerta que indicam provável AVC. para uma unidade com capacidade de administrar a terapêutica apropriada para o caso. realizado através de avaliação clínica confirmada pela tomografia computadorizada. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico15. Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo. perda da consciência ou morte. braço ou perna. que indicam edema cerebral em associação aos demais exames complementares. O aumento súbito do volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa. O atendimento de emergência de um paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes. o sofrimento do tecido cerebral é devido à compressão causada pelo sangue extravasado12. Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta.Como o tempo no atendimento é fundamental. desmaio. assim como do grau de dano cerebral. para determinação do tratamento adequado11. de acordo com a parte e o lado do cérebro. náusea e vômito. Sinais de risco para AVC isquêmico são aparecimento súbito de: • Dormência na face. • Distúrbio da visão em um ou nos dois olhos. cerca de 10%são hemorragias intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnóideas13. Paralisia ou fraqueza súbita facial. perda de equilíbrio ou coordenação. • Alteração da marcha. é essencial a exclusão das seguintes condições 412 . A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto Atendimento(PA).

e no tratamento em tempo oportuno16.18. Queda facial 2. notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima.clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo. distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia). na triagem. de um Serviço Médico de Emergência (SME) em tempo hábil para um tratamento efetivo. utiliza a avaliação de 3 achados físicos (Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto: 1.19. na orientação de cuidados com a via aérea e posicionamento do paciente enquanto o SME não chega. diabetes. seus familiares ou amigos. Serviço Médico de Emergência (SME) O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rápida identificação dos sinais e sintomas que indicam um AVC. O transporte feito pela família também atrasa a chega. Classificação pré-hospitalar de AVC Existem várias escalas pré-hospitalares de AVC validadas e disponíveis. tumores. Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a população para fazer uma alimentação balanceada. Debilidade dos braços 3. se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. amigos ou equipe pré-hospitalar não devem contatar médicos primários e especialistas. podendo-se citar a Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles17. pode diminuir o índice de AVC. infecções do sistema nervoso central. apoio às funções vitais. transporte rápido da vítima a uma instituição apropriada. parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. trauma crânio-encefálico. Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS) Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida. hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas). hiperlipidemia e fibrilação atrial. amnésia global transitória. a constatação de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rápida busca. efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos5. Fala anormal Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isquêmico. labirintopatias. O tratamento de certas doenças como hipertensão arterial. enxaqueca. evitar a obesidade. Educação da Comunidade A educação da Comunidade é uma estratégia essencial para fazer identificação e prevenção dos fatores de risco de AVC. A. A família. para não atrasar a chegada do SME.da e impede a notificação pré-chegada ao PA e não é recomendado. Os operadores telefônicos para emergências médicas (OTEM) têm papel fundamental no reconhecimento do AVC. 413 . pelo paciente. esclerose múltipla.

quando comparado com o outro Pronuncia palavras ininteligíveis. com pronúncia clara 414 .Figura I . usa palavras incorretas ou é incapaz de falar Debilidade dos braços Fala anormal Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Usa as palavras corretas.Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati17 Sinal/Sintoma Queda facial Como testar pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos Normal Ambos os lados da face movem-se igualmente Ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem Anormal Um lado da face não se move tão bem quanto o outro Um braço não se move ou cai baixo. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do braço direito.Esquerda: normal. (Ilustração feita por Fabrício Fontolan) Quadro I .

disponibilidade do neurocirurgião. da admissão ao TC de crânio. Os líquidos isotônicos são usados pra manter a hidratação dos pacientes com AVC agudo. A cabeceira deve ser elevada 30º. se necessário. de acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são: da admissão à avaliação médica. da admissão à infusão do rt-PA. O tratamento de hipoglicemia. da admissão ao TC de crânio (interpretação). se a ventilação for inadequada providenciar ventilação com pressão positiva. Recomendações para metas de tempos de atendimento As metas de tempo razoáveis a serem atingidas pelos Centros de Referência de AVC para a inclusão de maior número de pacientes possíveis no tratamento com trombolítico. Para melhorar o retorno venoso. 415 . diminui a pressão de perfusão e aumenta a área de isquemia cerebral. Acesso venoso O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilíbrio hidroeletrolítico. não sendo recomendado o tratamento da hipertensão nesta fase. 2 horas e da admissão ao leito monitorizado. que é pouco freqüente. o seu tratamento intempestivo acaba com a compensação. 25 minutos. disponibilidade do neurologista. colocar cânula orofaríngea ou nasofaríngea. 60 minutos. A hipertensão é um mecanismo de compensação que tende a assegurar a perfusão cerebral e se normalizará em poucos dias. verificada por teste rápido de glicose. pois a desidratação causa um aumento da viscosidade do sangue e a redução do fluxo sangüíneo cerebral. é feita com solução contendo glicose até que seja atingido níveis de normoglicemia. é recomendável administrar oxigênio ao se constatar hipóxia. 3 horas20. 15 minutos. Oxigênio A hipóxia pode agravar a lesão cerebral. Ciruculação A monitorização do ritmo cardíaco e da pressão arterial na avaliação inicial do paciente com AVC indica qual medicamento deve ser feito. 10 minutos.Vias aéreas Deixar o paciente numa posição de decúbito lateral. A hiperglicemia estimula a glicólise anaeróbica com aumento da produção de lactato e acidose local causando aumento da área de lesão e maior morbimortalidade. aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxigênio suplementar. 45 minutos.

mudar decúbito cada 2 horas. de acor. melhora a evolução.do com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos. para minimizar os riscos. da necessidade de acesso rápido ao atendimento médico. de equipe médica disponível a usar o protocolo específico e de Centro de Atendimento ao AVC. de para-médicos treinados. Para melhorar o atendimento e o prognóstico do pacientes com AVC é necessário um amplo esclarecimento da população sobre os sinais e sintomas do AVC.Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnóstico de AVC hemorrágico ou isquêmico. Existe uma “janela terapêutica”. um momento ótimo para tratar o paciente com AVC isquêmico agudo. Controlar a pressão arterial. A administração do plasminogênio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas. 416 . muitos pacientes não recebem o tratamento ideal porque são excluídos do protocolo devido à perda de tempo. tratar depressão e fazer fisioterapia. diminuir as seqüelas e reduzir o índice de mortalidade pós-AVC. isto é. Apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do AVC. a temperatura.

20 . Stroke. 339:342-344. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Saver JL. Arq Neuropsiquiatr. Prehosp Emerg Care. 34:362-364. 283:3102-3109. Schubert GB. Milde LN . 33:373-378. 3 . 417 . N Engl J Med. 2001. A statement for healthcare professionals from Special Writing Group os the Stroke Council. 4 . 1994. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Stroke. 2000. 1993. Bonita R – Epidemiology of stroke. Stroke. Lancet. 11 . 31:71-76. et al – Recommendations for the establishment of stroke systems of care. 19 . 1992. et al – Early stroke care in Italy – a steep way ahead : an observational study. Kothari RU. Prough DS. 7 . Alberts MJ. ET AL – Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. et al – Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Kelly BJ. 8 . Emerg Med J. Stroke. Liu T. Starkman S. 293:2391-2402. 2005.59:972-980. Galli D. Acker JE. 1989. JAMA. et al . Clínicas de Terapia Intensiva. 2003. Pesent A. 23:608-611. Gagliano PJ. Barsan W. 17 . 2005. 2006. Broderick JP. Blake CA. Stroke. In: 2005 International consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Willems H – Medical treatment of acute ischaemic stroke. et al – Quality improvement in acute stroke. 14 . 6 . 16 . 13 . Hanley DF – Review of critical care and emergency approaches to stroke. 36:1-14. 15 . 1999. Adams Jr HP. Circulation. 30:905-915. 1992.Referências Bibliográficas 1 . Rogers AT – Fisiologia e farmacologia do fluxo sangüíneo e metabolismo cerebral. 1989. 1993. 18 . Hademenos GH. Sandercock P. 333:1581-1587. Neurology. 4:769-796. 1995. American Heart Association. 12 . Citerio G. 339:537-539. 2006. 5 . Annals of Emergency Medicine.Current concept in cerebral protection. Kidwell CS. Schwamm LH. 10 . Lancet. Gropen TJ. 1999. 67:88-93. 24(Suppl1):I115-I117. 25:1901-1914. et al – Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen. Simel DL – Is this patient having a stroke? JAMA. Goldstein LB. Stroke.Fisiopatologia da lesão cerebral isquêmica. Kidwell CS. 4:751-768. 2 .Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Latchaw RE. et al – Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Clínicas de Terapia Intensiva. 103:1246-1254. Pancioli A. 1998. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares: primeiro consenso brasileiro do ratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral. Crowel RM. 112(22 supl):III 110-114. Furlan AJ. 9 . 2000. Adams HP. 2005. Stroke. Identifying stroke en the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen. Luce JM . Eckstein M. 2:267-273. Pancioli A. Chest. Mendelow AD – Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage.

se hipoxêmico •• Obtenha acesso IV e amostra de sangue Obtenha acesso IV e amostra de sangue •• Cheque glicemia. trate se indicado Cheque glicemia. trate comorbidades comorbidades Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Se aceitável – Se aceitável – •• Dê tPA Dê tPA •• Não administre anticoagulantes ou Não administre anticoagulantes ou antiplaquetários durante 24 horas antiplaquetários durante 24 horas 418 . TC Monitore o estado neurológico. familiar de AVC. dê oxigênio. trate se indicado Monitore a PA. considere triagem para um centro com Unidade de AVC. Consulte neurologista ou neurocirurgião. se indisponíveis considere transferência. se possível Chegada no PS 10 min Avaliação geral imediata e estabilização Avaliação geral imediata e estabilização •• Avalie ABCs. considere terapia fibrinolítica •• Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos •• Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Consulte neurologista ou neurocirurgião. TC urgente. se hipoxêmico Forneça oxigênio. se necessário •• Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC •• Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez (Obs. se deterioração urgente. considere terapia fibrinolítica Provável AVC isquêmico agudo. se indicado. se indicado. dê oxigênio.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) (Obs. considere trazer testemunha. se deterioração •• Monitore a glicemia. se disponível Interne na Unidade de AVC. se indisponíveis Chegada no PS 60 min Paciente continua candidato Paciente continua candidato à terapia fibrinolítica? à terapia fibrinolítica? Candidato Não candidato Administre aspirina Administre aspirina 11 •• Inicie a rotina do AVC Inicie a rotina do AVC •• Interne na Unidade de AVC. considere triagem para um centro com Unidade Transporte.Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC Identifique sinais de um possível AVC Identifique sinais de um possível AVC OBJETIVOS DE TEMPO DO NINDS Avaliações e ações fundamentais do SME Avaliações e ações fundamentais do SME •• Garanta ABCs. trate se indicado Monitore a glicemia. se disponível •• Monitore a PA. se possível Cheque a glicemia. trate se indicado ••Faça triagem neurológica Faça triagem neurológica ••Ative a equipe de AVC Ative a equipe de AVC ••Solicite TC de crânio urgente Solicite TC de crânio urgente ••Faça ECG de 12 derivações Faça ECG de 12 derivações Chegada no PS 25 min Chegada no PS 45 min Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado •• Reveja a história do paciente Reveja a história do paciente •• Estabeleça o início dos sintomas Estabeleça o início dos sintomas •• Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) A TC mostra hemorragia? A TC mostra hemorragia? Sem hemorragia Hemorragia Provável AVC isquêmico agudo. trate se indicado •• Inicie terapia de suporte. sinais vitais Avalie ABCs. considere transferência.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) •• Transporte. familiar ou cuidador ou cuidador •• Alerte o hospital Alerte o hospital •• Cheque a glicemia. trate Inicie terapia de suporte. se necessário Garanta ABCs. trate se indicado •• Monitore o estado neurológico. considere trazer testemunha. sinais vitais •• Forneça oxigênio.

destruição do tecido ou tumor cerebral. CAUSAS DE CONVULSÕES Não existe um fator etiopatogênico básico no desenvolvimento das convulsões. infecções do cérebro. tétano. hemorragia intracraniana. As causas variam. insolação. chumbo. pode apresentar episódios breves de alteração da consciência. confusão mental. fatores desencadeantes (específicos ou não) de crises convulsivas. Pode envolver uma área mínima. controle muscular ou vesical. TCE. como desencadeantes de crises (PORTO. Doenças como encefalopatia hipertensiva. intoxicação por monóxido de carbono. ou uma sensação intensa de que uma crise está prestes a ser desencadeada (ARAÚJO. AVC. e reações adversas a medicamentos de receita obrigatória são de grande importância. malária. Segundo Araújo (2006). enquanto o outro grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). sódio. magnésio. Além disso. Dois terços dos indivíduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la. insuficiência renal ou hepática. toxoplasmose.CRISE CONVULSIVA E O SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – SAMU MÓVEL Sandro Marcelo Xavier1 Maria Rosilda da Silva Rocha¹ Eunice Kyosen Nakamura2 DISTÚRBIOS CONVULSIVOS A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. anfetaminas. Convulsões freqüentemente são precedidas por auras – sensações incomuns de odores. cálcio. oxigenação insuficiente ou fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro. drogas. O que ocorre exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga. Há de fato. distúrbios metabólicos como hipoparatireoidismo. febre alta. AIDS. sabores ou visões. cânfora. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. níveis alterados de açúcar. abstinência após utilização excessiva de tranqüilizantes. esse termo é usado para designar um episódio isolado. O termo crise convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que convulsão. ou se em grandes áreas. a fenilcetonúria. distúrbios metabólicos e outros fatores. É conhecida a participação do álcool. como por exemplo. eclâmpsia. perder a consciência. raiva. hipertensão. embora utilizados como sinônimos. 419 . afogamento ou sufocação parcial. 2006). acarreta em uma convulsão. exposição a drogas ou substâncias como álcool ou cocaína (excesso). envolvendo percepção de odor ou sabor estranho. sífilis. 2000). lúpus eritematoso.

A maioria das crianças apresentam comprometimento intelectual ou atraso do desenvolvimento neurológico. braços fletidos. Caracterizam-se por duas fases completamente distintas. inconsciência imediata.descarga paroxística de neurônios cerebrais resultando em um breve fenômeno clínico caracterizado por perda da consciência e contrações musculares involuntárias tônico-clônicas generalizadas. contração generalizada e simétrica de toda a musculatura. O intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY.CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES Convulsões Generalizadas . PAPADALIS.convulsões contínuas persistentes ou episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência. apresentando movimentos violentos. As convulsões febris ocorrem em crianças com três meses a cinco anos de idade. e incontinência urinária. em qualquer momento. O retardo mental normalmente persiste na vida adulta e as crises convulsivas dificilmente são controladas. ESPASMOS INFANTIS E CONVULSÕES FEBRIS Nos espasmos infantis. rítmicos e involuntários. As crianças que sofreram uma convulsão febril apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais adiante em suas vidas. 2006). Normalmente ocorrem em crianças com menos de três anos e. A Fase Clônica com reviramento ocular. posteriormente. os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. motor focal) (ARAÚJO. podendo espumar pela boca. Convulsão Focal Aguda . 2001). pernas. À medida que a crise vai cedendo. a criança.também chamada de Crise de Ausência. Convulsões de grande mal (motoras principais) . podendo repetir-se muitas vezes ao dia. muitos evoluem para outras formas de crises convulsivas. dura de 10 a 20 segundos. A segunda fase é a Fase Tônica. Os episódios duram alguns segundos. Convulsão generalizada aguda . McPHEE. cabeça e pescoço estendidos. Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência. deitada de costas. temporal. flexiona bruscamente os membros superiores. flexiona o pescoço e o tronco para frente e estende os membros inferiores. 420 . Descarga paroxística de neurônios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal.ocorrem em qualquer idade.

AS FASES DA CRISE CONVULSIVA O aparecimento das crises são semelhantes em todos os pacientes. ou pós-crise).O paciente antes de sofrer a convulsão. na qual o paciente pode sofrer alteração de conduta ou mudanças de humor.sintomas das crises de acordo com a localização Local da Descarga Elétrica Anormal Lobo frontal Lobo occipital Lobo parietal Lobo temporal Lobo temporal anterior Lobo temporal anterior profundo Sintomas Tremores num músculo específico Alucinações de flashes de luz Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo Alucinações. Alucinação intensa de um odor. Fase Prodrômica .Esta é a primeira fase. mas diferente no seu conteúdo. sensações incomuns.com) Essas sensações podem ser agradáveis ou extremamente desagradáveis. confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal. Habitualmente. agradável ou desagradável. Quando cessa. 2002). etc. dores musculares. COMPLICAÇÕES TARDIAS Déficit neurológico permanente pode resultar de convulsões prolongadas ou insuficiência respiratória aguda e hipóxia. Fase de Aura . comportamento repetitivo como caminhar em círculos. Fonte: (www. estalar dos lábios. Uma crise pode durar de 2 a 5 minutos. alterações visuais. pode-se apresentar cefaléia. 421 .SINTOMAS Tabela 1 .msd-brazil. o indivíduo não recorda o que aconteceu. recebe ou apercebe-se de um sinal sensorial que lhe indica o começo da crise (sabores ou odores estranhos.) (RODRIGUEZ. Movimentos de mastigação. essa fase pode durar minutos ou até dois dias.

mordida de língua). Existe também hipersalivação e hipeventilação. e/ou incontinência. 422 .estar do paciente e impeçam iatrogenias. 2002). Podem existir evidências de injúria física (ex.). exames laboratoriais (hemograma. Enquanto são efetuados os cuida. embora em alguns momentos e pela contração dos músculos respiratórios. devemos procurar. cintigrafia cerebral.. exame físico e neurológico completo. torpor. O diagnóstico tem dois objetivos principais que são definir o tipo de crise convulsiva e compreender sua causa. As complicações podem incluir bronco-aspiração. liquor. etc.G. cálcio. que controlem a situação. T. acidose metabólica.dos iniciais do paciente. ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a língua. arritmias cardíacas. através de uma cuidadosa história do paciente e de observadores responder às questões sintetizadas na Tabela 4. O diagnóstico das convulsões faz-se através da história. glicemia.Aparece imediatamente onde o paciente perde a consciência e realiza movimentos tônico-clônicos incontrolados. Pode durar horas. Diagnóstico O atendimento a uma criança em crise envolve discernimento clínico e alguns procedimentos imediatos. hipoventilação. com fadiga e alteração de conduta. possa fazer apnéia e cianose.Também chamada de pós-ictal apresenta uma situação de aturdimento.A.E. rabdomiólise e morte súbita.. O paciente pode machucar-se. Pode haver um relaxamento dos esfíncteres. Pós-Crise .C. e ressonância magnética (ARAÚJO. hipóxia. tônicoclônicas. E. O estado pós-convulsivo pode estar associado com coma e funções alteradas do SNC (Patalisia de Todd).Fase Convulsiva ou Crise . podendo durar segundos ou minutos. e só após o paciente recuperará a sua situação basal (RODRIGUEZ. promovam o bem. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO As convulsões tóxicas são caracterizadas por contrações musculares generalizadas. 2006). uréia.

cardiopatias. por exemplo. Deve. seja por interação com outras drogas. É necessária uma história adequada. de modo sintético. 423 . Os dados do exame físico a serem investigados também estão incluídos. pensando na possibilidade de recorrência por níveis subterapêuticos. coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos. pesquisando-se intercorrências no período da gestação. é fundamental saber se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqüência.se determinar o nível sérico dos anticon. parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante como. Nos casos em que a criança apresenta diagnóstico prévio de epilepsia. traumas ou outras patologias anteriores.O médico não deve se restringir a aceitar como prova etiológica apenas algumas pistas aparentes. Devemos insistentemente questionar antecedentes de uso de drogas. seja por esquecimento da medicação. na Tabela 4.vulsivantes antes da introdução de doses de reforço ou da associação de outras drogas.

Cuidar para que a pessoa em crise. Se possível. mediante a aspiração de secreção. e Araújo. auditivos ou olfatórios. reoriente-o quanto ao ambiente. observando extremidades e a cabeça e evitar que o mesmo morda a língua. Brunner e Suddarth.Orientar quando a medicação para tratamento e o uso correto. . distúrbios emocionais ou psicológicos. pois por vezes se sentirão marginalizando no seu grupo social. afastando-o o mais possível de quinas. estímulos táteis. 1998).Preparar vias de acesso venoso para terapia hídrica e medicação anticonvulsivante. c) Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: se possível. . tentar retirar próteses dentárias se existirem. os autores deste artigo elaboraram um protocolo de atendimento. não se machuque afastando-o de objetos. É necessário encorajá-los. d) Administrar oxigênio. segurando-o com cuidado. . e tranqüilizar a família. a qual permite posteriormente aspirar o conteúdo da boca e orofaringe. h) Quando o paciente despertar. portanto esteja certo de que ele tem uma via aérea adequada e mantenha o paciente em decúbito lateral para evitar a aspiração. A orientação deve ter uma linguagem perfeitamente acessível.Assegurar vias respiratórias permeáveis. Baseando-se nos autores Rodriguez. antes e durante uma crise convulsiva. 424 . puncionar um acesso. tente tratá-lo com persuasão. móveis ou paredes. Se o paciente apresentar um grave excitamento após a crise (pós–ictal).A ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM Conforme escreve Rodriguez (2002).). e colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes.Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a sua aspiração. Atender à possibilidade de vômito. embora seja colocada em dúvida por alguns neurologistas a eficácia do tratamento através de drogas. expulsão de sangue e até mesmo sialorréia. hiperventilação. Fazer o registro da crise e de sua duração. Portanto deve-se atuar de acordo com o protocolo do serviço (RODRIGUEZ.Administrar oxigênio conforme orientação médica. . uma vez que a crise pode ser acompanhada e vômitos. informando o que aconteceu. . e) Controlar os movimentos do paciente. f) Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico.Orientar o paciente quanto ao ambiente. sono. A atuação de enfermagem diante das crises devem ser a seguinte: a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam. deve-se avaliar as circunstâncias como estímulos visuais. Embora esses passos devam ser dados no início da crise. . . g) Um curto período apneico pode acontecer durante ou imediatamente após uma convulsão generalizada. jamais introduzir os dedos dentro da boca do paciente. 2002. calma e uma contenção suave (BRUNNER e SUDDARTH. .Observar manifestações neurológicas. O fármaco mais usado durante a crise é o diazepam EV lento. b) Colocar o paciente em decúbito lateral para evitar bronco-aspiração. Os cuidados a serem prestados segundo o protocolo de ação na hora da crise e no pós-crise basicamente são: . Deve-se advertir a evitar situações perigosas ou que ameacem a vida. Pode ser usada uma cânula de Guedel.

10. praticamente de imediato. assim como para administração de anticonvulsivantes1.10. entre outras1. maior serão os riscos de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas e maior será a chance de a crise se tornar refratária. Vários autores têm recomendado que esse tratamento deva ser iniciado após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua1. O tratamento do paciente que está convulsionando deve ser realizado através das medidas de suporte. terapêuticas e diagnósticas. É sempre importante a lembrança da possibilidade de alguma patologia de base. Como em qualquer situação de emergência. hipo ou hiperglicemia. Por outro lado. tornando desnecessária a utilização dos anticonvulsivantes. inicialmente.dos cuidados com vias aéreas. como fator etiológico para as crises epilépticas.5. cuja correção pode provocar o término das convulsões.10. oxigenação e providenciado um acesso venoso.23.5.23. Isso é particularmente válido para algumas situações como a encefalopatia hipertensiva. Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata de disfunções neuroquímicas se instale. como no caso de alguns distúrbios eletrolíticos1. que são conduzidas praticamente de modo simultâneo (Figura1)1. que servirá para eventual coleta de exames laboratoriais. alterações eletrolíticas importantes. devem ser efetua.5. muitas vezes os medicamentos antiepilépticos podem ser ineficazes. caso não seja efetuada a correção do problema subjacente.Tratamento Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta. 425 .

desloca a ligação bilirrubina-albumina. Diazepam: o diazepam é a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica. Também não é recomendada a diluição do diazepam. no momento adequado. de ação mais prolongada. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianças maiores. Desse modo. Essa medicação. por apresentar absorção lenta. o benzoato de sódio. apesar de apresentar uma penetração praticamente imediata no SN. relatando as principais drogas utilizadas no tratamento da crise epiléptica prolongada (Figura 2). 426 .O objetivo da terapêutica anticonvulsivante deve ser o rápido término da crise epiléptica clínica e eletroencefalo. sendo necessária a utilização de outras drogas. sendo portanto ineficiente no controle das crises. Essa droga. é também rapidamente redistribuído para outros tecidos. além do fato de. através da administração. por apre. o diazepam normalmente não é utilizado em recém-nascidos.sentar alta lipossolubilidade.5.24. em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicações como apnéia. uma vez que o seu veículo.10. as crises serem geralmente auto-limitadas.5. quando existe a possibilidade de recorrência de crises1. aumentando os níveis de bilirrubina livre. nesse período. hipoventilação e outras anormalidades metabólicas1. Essa droga é eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1.gráfica. por ocorrer precipitação do medicamento e não existir controle da quantidade administrada. das drogas mais apropriadas. ele não é eficaz para prevenir a recorrência das mesmas.5. no período neonatal. A seguir apresentamos o esquema terapêutico. atingindo níveis séricos apenas após 60-90 minutos. cessando espontaneamente em poucos segundos1. causando a queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos. A via intramuscular não deve ser utilizada. pode predispor à encefalopatia bilirrubínica.25. durante a administração endovenosa.5.

dividida em 2 infusões diárias. metabólicos ou na anoxia1. 427 . por apresentar um pH neutro. Erros na aplicação. quando necessária. a fosfenitoína. apresenta um espectro de ação similar1. Nesses casos.5. que. preferencialmente após coleta do nível sérico. assim. Nesses casos existe o risco de intoxicação. em outros países. con.5. poderão acarretar necroses extensas devido ao pH elevado da solução1. pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. sendo que os menores índices de controle se referem aos casos de distúrbios tóxicos. Essa substância é rapidamente convertida à fenitoína. dever ser realizada com água destilada ou solução fisiológica a 0. Um erro comum que temos presenciado nos serviços de emergência. A diluição da medicação. que é uma pró-droga. em pacientes que já vinham recebendo essa medicação1. para uma interpretação da situação posteriormente1. Já existe. A fenitoína é utilizada no tratamento das crises não controladas com o diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como. em meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos.Fenitoína: a fenitoína determina o controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos pacientes com crises generalizadas. sendo preferível a administração de uma outra medicação parenteral ou a utilização de doses menores de fenitoína (por exemplo. após 12 horas deve ser iniciada dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia. hidrosolúvel. por exemplo.9%.siste na administração de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg). pela fosfatase alcalina e. mesmo em pacientes que tenham esquecido uma ou outra dose da droga. pois ocorre rápida precipitação quando é utilizada solução glicosada1. 5 mg/kg). como o uso intramuscular ou escapes para o subcutâneo.

Em relação a pacientes que já vinham recebendo o fenobarbital previamente. deverá ser realizado EEG. A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas do ataque. que estejam mantendo uma crise epiléptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de consciência entre elas. Desse modo. como opção em pacientes sem acesso venoso1.5. oferecendo uma boa alternativa para os pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situações em que um acesso venoso não é possível de imediato28. utiliza. que também podem evoluir para EME. em relação à fenitoína1. Na emergência. iniciamos o tiopental sódico. alcançando níveis séricos máximos após 15-30 minutos. com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose.29. Nesses casos. No período neonatal. nesse momento. é imperiosa a necessidade de existir uma facilidade para a realização da entubação oro-traqueal e assistência respiratória ao se optar por esse esquema terapêutico. A dose inicial do valproato é de 20 mg/kg. De qualquer modo. teremos nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o término da infusão. Não recomendamos a suspensão dos anticonvulsivantes. As doses máximas do tiopental vão estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais. tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital. devemos utilizar o fenobarbital sódico. que não possam ser controlados com drogas vasoativas1. cardiovasculares.27. que vem sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilépticas que se mostraram refratárias às medicações clássicas. devem ser transfe. Midazolam: trata-se de um benzodiazepínico.ridos para a Unidade de Terapia Intensiva. Vale lembrar que esse barbitúrico. não são passíveis de serem tratadas com a fenitoína ou o fenobarbital. como o fenobarbital ou fenitoína.das por via parenteral26. será suspenso em curto inter. Tiopental sódico: os pacientes que não apresentaram resposta às drogas utilizadas. Essa droga. Sempre que possível. quando desejamos obter nível sérico efetivo de modo rápido. seguido da infusão contínua inicial de 10 microgramas/kg/minuto. na forma de xarope é bem absorvida por via retal. que a torna hidrossolúvel. sendo necessária a manutenção de uma droga anticonvulsivante. o que também tem sido a nossa experiência1. quando não há o controle das crises com essas doses. inclusive sendo necessária a manutensão do controle do nível sérico daquelas drogas. no tocante a não utilização de doses plenas1.Fenobarbital: essa droga é utilizada quando não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína. classicamente utilizado como hipnótico. até o controle clínico das crises.5. deve ser efetuada a mesma consideração realizada em relação a fenitoína. de ação curta.5. Mais recentemente foi demonstrada também a eficácia dessa droga por administração intranasal e sublingual. cujo sal é preparado em algumas farmácias de manipulação. que ainda não existe em nosso meio por via endovenosa1. além dos benzodiazepínicos. Em determinadas situações como o período neonatal.valo de tempo. as crises pós-anoxia e a convulsão febril. como as mioclônicas e as ausências. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicação referem não ter sido necessária a utilização de respiração assistida relacionada à sua infusão. efetuamos acréscimos de 5 mg/kg até o término da atividade epiléptica ou até atingirmos um total de 40mg/kg. também pode ser administrada por via intramuscular. a droga preconizada é o ácido valpróico. Nesses casos. É importante a lembrança de que algumas crises epilépticas. submetidos à intubação e ventilação mecânica. para haver a certeza do controle também eletroencefalográfico da atividade epiléptica. durante a infusão do tiopental. após esses procedimentos. Essa dose deverá ser elevada em curtos intervalos de tempo. 428 . sendo que o xarope deve ser diluído 1:1 com água1. na dose de 3 a 5 mg/kg/dia. Por apresentar um anel imidazólico.

nos processos vasculares ou anóxicos. Conclusão Os dados epidemiológicos atuais sugerem que a incidência do EME é muito maior do que se imagina e que há uma associação significativa com a presença de seqüelas e óbitos. por exemplo. As crises sintomáticas agudas com desencadeantes evidentes do tipo alterações metabólicas geralmente não necessitam de tratamento anticonvulsivante. falhas na manutenção das condições vitais. A maior parte dos pacientes que apresentam crises refratárias às drogas utilizadas têm distúrbios metabólicos ou lesões estruturais importantes. que possam inclusive antagonizar os mecanismos de excitotoxicidade. utilização de via incorreta para a administração das drogas. A utilização de anticonvulsivante por via parenteral. não está restrita a pacientes em crises prolongadas como. temos preconizado a utilização dessas doses em relação à fenitoína ou ao fenobarbital em pacientes que apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e também nas crises sintomáticas agudas. com dose inicial de ataque. 429 . podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade. Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com crises sintomáticas agudas. nas infecções. é imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possível. através de protocolos pré-estabelecidos. mesmo diante de uma única crise. Durante o atendimento no Serviço de Emergência.As causas mais comuns para as falhas terapêuticas são doses inadequadas. nas quais acreditamos haver um comprometimento neurológico primário. objetivando atingir um nível sérico adequado. como nos traumatismos cranioencefálicos. a não ser em casos que possam ter havido lesões estruturais. Situações em que devemos iniciar a medicação anticonvulsivante com dose de ataque. Diante desses fatos. não utilização de medicações de ação prolongada e erros diagnósticos. no estado de mal epiléptico. Os conhecimentos atuais a respeito das alterações sistêmicas e das bases moleculares da lesão neurológica permitem que tenhamos uma expectativa quanto ao aparecimento de novas terapêuticas.

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432 . socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal. parto prematuro e abortamento.1.1. desencadeado na via pública. 3. Este saco é limitado por uma membrana macia. Estruturas Próprias da Gravidez São formadas somente na gestação. de modo a facilitar o nascimento. lavando-o e lubrificando-o. Emergência Obstétrica No decurso da gravidez. 3. Âmnio (Bolsa D'água): Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico.EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS 1. Definições Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério (pós-parto). Além disso. movendo-se e flutuando. Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem). Permitir liberdade de movimentos ao feto.1. juntamente com o feto. Envolve três fases: Gravidez: da concepção ao trabalho de parto Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para o mundo exterior. escorregadia e brilhante. durando aproximadamente seis semanas. Isso justifica prepará-Ios para atuar nas emergências obstétricas: parto normal. Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto. Funções mais Importantes do Líquido Amniótico: Proteger o feto contra pancadas. O espaço preenchido pelo líquido amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. algumas intercorrências podem ameaçar a vida da mãe e/ou da criança. Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e tamanhos primitivos. Nela é que a criança fica. 2. 3. Manter a temperatura fetal (isolante térmico). configurando situações de emergência que exijam a intervenção do socorrista.

Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro.Útero gravídico 4. denominada geléia de Wartton. enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância transparente. 1 . expulsão e dequitação da placenta. 433 . como as raízes e a terra nutrem a planta.3. Período de Dilatação Primeiro período do trabalho de parto. deixa ver grande número de vasos sanguíneos. Parto Normal É O processo pelo qual a criança é expelida do útero. que começa com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatação do canal vaginal. em forma de prato. azul-esbranquiçada.Fig. Contém duas artérias e uma veia de grosso calibre. onde penetra (umbigo). outra importante estrutura estará formada: a placenta. Placenta No terceiro mês de gestação. Ligado ao centro da placenta. gelatinosa. Assim como uma árvore emite raízes que agregam entre si certa porção de terra. 4. o cordão vai até a parede abdominal da criança. ela mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2. Cordão Umbilical Fig 19. 3. assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino. A placenta a termo pesa cerca de meio quilo.3. No final da gravidez.5 cm de espessura.2. compreendendo três períodos: dilatação. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações do útero. De superfície macia e brilhante. órgão que supre o feto de alimentos e oxigênio.1 – Feto no útero A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical.1. que é uma estrutura carnosa. que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros. formando a placenta.

2. leva a exaustão e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora. Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto. Fazer força. 434 . Observe e anote as características das contrações: freqüência. simpática e encorajadora para com ela. encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado"). Algumas vezes os líquidos são claros. 5.1. A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. já completamente dilatado. 5. (fig. sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rápido desenvolvimento para o parto. Há repentino aumento nas descargas vaginais. as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a dilatar o colo uterino e não a expulsar o feto. é mais freqüente seu rompimento no começo do segundo período. A presença do "sinal" (tampão mucossanguinolento. cuide para não ocorrer aspiração e obstrução da via aérea. duração e intensidade.As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo endurecimento do útero. sintoma decorrente da pressão exercida pela cabeça do feto no períneo e. em vez disso. Período de Expulsão A paciente começa a fazer força espontaneamente. prepare-a para transporte ao hospital. Isso indica que a cabeça da criança está passando através do canal do parto. particularmente se associado a freqüentes e fortes contrações. A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar. contra o reto. Isso é o coroamento. Cuidados de Emergência Tranqüilize a gestante. Caso haja vômito. Demonstre uma atitude alegre.c).b e 3. Episódios de vômito a essa altura são freqüentes. além de ser inútil.a). conseqüentemente. Esses são sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova contração. perceptível a palpação do abdômen. Durante o primeiro período do trabalho. As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico. 2. com leve sangramento. Insista para que a paciente não faça força e. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do trabalho de parto.

Transporte a criança a um hospital o quanto antes. 10. Caso a criança consiga respirar sozinha. Estimule a criança. daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. sempre delicadamente. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as manobras de estimulação. Continuar até que a criança comece a respirar ou que um médico ateste o óbito.Fig 19. Caso contrário. 435 . independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou não. tentando retirar corpos estranhos e muco. Use nós de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança.2 – Cabeça coroando Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe. institua RCP. Quando a criança começar a respirar. Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. Pode fazer cócegas nas plantas dos pés. com o dedo indicador. Para aspirar líquidos. As manobras de desobstrução da via aérea devem ser feitas sempre. com compressas de gaze. a aproximadamente 15 a 20 cm do abdômen do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz.5 cm do primeiro cordão. friccionando-a com a mão. para drenar fluidos contidos na via aérea. Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. inicie manobras de ressuscitação. concentre sua atenção no cordão umbilical. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. Depois que a criança estiver respirando. A aproximadamente 2. volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical. Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar. com a cabeça rebaixada. Não bata na criança. enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido(RN). deixe que o faça. em decúbito lateral. Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora. Faça uma ou duas aerações. Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática. amarre o segundo. utilizar uma seringa (sem agulha).

O cordão umbilical deve ser examinado por especialista. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal. Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. 6. Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após a saída da placenta. para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedaço ter ficado na cavidade uterina. palpe o útero pela parede abdominal.   8. guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa. juntamente com a mãe e a criança. Passos Finais no Parto de Emergência Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:   A criança deve passar por exame médico geral. com a cabeça levemente mais baixa que o resto do corpo. Continue a massagear o útero até sentí-Io firme como uma bola de futebol. que normalmente acontece em até 30 minutos. A mãe também deve ser examinada por médico. Partos com Dificuldades Fig 19. Não se alarme. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico costumeiramente. usando material estéril (tesoura ou bisturi). Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infecção. Depois da dequitação placentária. porque é normal. massageie suavemente o abdômen da parturiente. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de sangue. Mãe e filho devem ser observados por um período de tempo. Dequitação Placentária O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta. Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. Retirada. Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue. que se encarregará de verificar possíveis lace rações no canal do parto. comprimindo-lhe o útero.1 – Clampagem do cordão umbilical 436 . e levá-Ia ao hospital. A criança deve ser mantida em decúbito lateral.Corte o cordão umbilical entre os dois clamps. 7.

de barriga para baixo. Introduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do canal vaginal. Isso fará com que a criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. porém.1. deixando-a descansar sobre sua mão e antebraço. compressa ou toalha). Quando encontrar o nariz. Enquanto o cordão estiver comprimido. Em determinado momento. a criança começa a respirar tão logo o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do canal de parto. Se isso acontecer. Corra os dedos indicador e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo.1. causado pela compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto. No caso de prolapso do cordão. de tal maneira que a palma da mão fique virada para a criança. seja ágil: a criança pode estar em perigo. No caso do cordão fora. 9. 9. ou o cordão estiver para fora. o tórax sai primeiro que a cabeça. separe os dedos suficientemente para colocá-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face. crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e médio da outra mão no canal vaginal da mãe.1. cubra com material estéril (gaze. demorado. faltando apenas a exteriorização da cabeça. Não tente repor a parte em prolapso para dentro do canal. com os quadris elevados sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados. e administre oxigênio. criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. não puxe a cabeça da criança. pois as vias aéreas estão bloqueadas dentro do canal vaginal. 437 . Essa posição é difícil de ser mantida durante o transporte. ou mão. as vezes.8.1. o que pode ser. prepare-se para segurar a criança. o resultado será ainda melhor. Cuidados de emergência Imediatamente após perceber que se trata de parto em posição "invertida". Se um pé. a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio. sendo impossível a inspiração. transporte a mãe em decúbito dorsal. quadril. Em parto normal. 8. Criança invertida (sentada) – diagnóstico A criança apresenta-se "invertida". No parto de nádegas. Se a mãe puder manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista). pernas. tomando especial cuidado para não machucar a parte exteriorizada (em prolapso). Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto. Cuidados de Emergência Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência. naturalmente calçando luvas estéreis. Mantenha os dedos nessa posição até a saída total da cabeça. surgindo as nádegas antes da cabeça. abdômen e tórax estarão fora da vagina. Essa é a única ocasião em que o socorrista deverá tocar a área vaginal.

438 . prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero. mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê. Partos Múltiplos O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado. Faça o mesmo na(s) outra(s) criança(s).1. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da frente da boca e do nariz.5 Kg. mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca. que poderá ser grave. ligue o aquecimento antes de introduzir o nenê na ambulância. Asfixia pela Bolsa D'água Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê. em partos normais. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. O parto normal prematuro é conduzido como outro qualquer. baseie o julgamento no aspecto e na história contada pela mãe. lembre-se de mantê-Ios aquecidos.10. 12. Não perca tempo tentando pesar a criança. Por isso. Depois que a primeira criança nasceu. Mantenha a face da criança descoberta até chegar ao hospital. fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente. se descobrir que o parto anterior foi cesariana. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. 13. enrolando a criança em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumínio. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mantê-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centígrados. Cuidados de Emergência Necessitam de cuidados especiais. Se o tempo estiver frio. em princípio. Nascimentos múltiplos acontecem freqüentemente antes de a gestação ir a termo. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a mãe. A cabeça é maior comparada ao resto do corpo. mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. amarre o cordão como faria no parto simples. gêmeos devem ser considerados prematuros. ocasionando hemorragia interna. Transporte a mãe imediatamente ao hospital. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-Ia. Recém-nascidos Prematuros Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a 2.1. 13. uma complicação. será como fazer o de uma só criança a cada vez. 13. Uma incubadora pode ser improvisada.1. 11.

Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face. 13. onde obtê-Io e como usá-Io. Contaminação A criança prematura é muito suscetível a infecções. Não tussa. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais benefícios que prejuízos.4. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordão umbilical. certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente. cuidadosamente.1. 13.1. certificando-se de que não há sangramento (mesmo discreto). Oxigenação Administre oxigênio. Se usar seringa ou bulbo.2. Oxigênio pode ser perigoso para prematuros. Sinais e Sintomas Pulso rápido (taquiesfigmia) · Transpiração (sudorese) · Palidez · Fraqueza · Cólicas abdominais · Sangramento vaginal moderado ou abundante · Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. clampeie ou ligue novamente. fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas.13.1. Incubadoras especiais para transporte de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. 13. 14.5. Abortamento O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de sobrevivência por si só. espirre.1. 439 .1. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação. Vias Aéreas Livres Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos. O serviço de emergência médica deve saber se esse equipamento está disponível.3. 14. Caso haja. A gestação normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.

realizar a incisão mediana. De 10 a 15 minutos – ruim. não permitindo que tome água. somados a cólicas abdominais com sangramento vaginal. poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou. Cuidados de Emergência   Coloque a paciente em posição de choque. para não propiciar infecção. Não toque no conduto vaginal da paciente. De 0 a 5 minutos – excelente. pois poderá  Molhe seus lábios se ela tiver sede. O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana. necessitar   De anestesia no hospital. Remova a parturiente para um hospital. 16. o que é mais comum. 15. Acima de 15 minutos – péssimo. 440 . reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal. O feto deve ser viável (após a 26" semana). De 5 a 10 minutos – razoável. Com a mãe mantida em RCP. estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I. Cesariana no Pré-hospitalar Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito.Em outras palavras. Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal. retirar o feto o mais rápido possível. Conserve o corpo aquecido.

Introdução Freqüentemente. Com freqüência uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergência. Emergências Psiquiátricas Pessoas com doenças mentais estabelecidas. a de outras pessoas e até a da equipe de socorro. expressando dificuldade de enfrentar situações interpessoais (conflitos familiares como divórcios. 2. 2. Denomina. agitação. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise. variável em cada indivíduo. As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física.EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS 1. responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional. como agressividade. em que a pessoa põe em risco sua própria vida. além da responsabilidade de aplicar as técnicas de abordagem e atendimento corretas a vítima.mos “intervenção em crises” a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso.1. Situações mais Freqüentes Responsabilizadas por Provocarem Crises 2.2. o socorrista enfrenta situações em que. que se encontrem em estado de crise. se vê forçado a restabelecer o equilíbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. que apresentam atitudes extremas. a uso ou abuso de drogas e álcool e a doenças orgânicas. amigos ou outros espectadores na cena da ocorrência. Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. Emergências Médicas em Geral Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos olhos dos familiares. até a estados mais complexos de depressão e agressão. como quadros de ansiedade. perda de ente querido. 441 . apatia. considera-se a crise uma situação de emergência. Assim definido. perda de emprego).3. a familiares. confuso e amedrontado. muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se. brigas conjugais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante. È importante saber que este quadro psiquiátrico pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas. 2. que vai de simples alterações de comportamento. em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento. riscos de suicídio e homicídio.

3. dependendo da abordagem externa que. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto. Fases da Crise Nas três primeiras fases. Catástrofes. Retomando a realidade. Devemos lembrar que. constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura. Princípios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são feitas de modo habilidoso. adulta da sua Com abordagem a vergonha e o para tranqüilizar A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. devem solicitar substituição por outros colegas. indo desde um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados. o indivíduo perde o contato com a parte personalidade.1.4. com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. Se estes não se sentem capazes para agir. que voltam ao normal. São situações de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. Como podemos observar. conveniente. há prejuízos no controle emocional da própria equipe que está prestando socorro.2. por exemplo) esclarecem certos fatos. atitude que demonstra maturidade emocional. Ao aproximar-se. normalmente. 3. dificultando ou impedindo a resolução do caso. pode-se conseguir a reversão da crise. as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade. a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas. Alguns sinais (linguagem corporal. pode abreviar sua duração. se adequada. estabelecem-se os alicerces para o êxito no manejo do caso. Acidentes com Múltiplas Vítimas: Dependendo da magnitude do evento. Observar também o ambiente e certificar-se de 442 . mas de repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações. observar o paciente e aqueles que estiverem com ele.

Mantenha contato verbal continuamente. não julgue e não critique qualquer atitude dela. Como regra geral. Isso é fundamental para consolidar o vínculo. solicite a algum colega que permaneça junto a ela. Dessa forma. identificando-se de forma clara. mesmo o problema sendo difícil. ombro. quadril e pernas. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa informal. Sinais de Alto Risco de Suicídio  História de tentativa anterior. Não ligar a sirene. informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a sair da crise. cuidado em não emitir opiniões precipitadas. e forma mais tranqüila possível. você reassegura o paciente. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala. informando que a medida tomada se destina a protegê-la. Transporte a vítima para o tratamento definitivo. isto é. mas não arrogantes. Para isso. poucos são os realmente insolúveis. conforme orientação médica.  Recente perturbação familiar 443 . Caso tenha que se afastar por algum momento. Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. assim ela se torna mais cooperativa. promova a contenção conhecida por “grupo de oito “. simples e declarando sua intenção de ajuda. médico. oito pessoas imobilizam suavemente o paciente. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a vítima durante a contenção.  Ausência de sistemas de apoio social.que a vítima e outros presentes estejam protegidos. pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. contendo-o dois a dois em nível de cabeça. ordens claras e objetivas. com um único socorrista servindo de interlocutor. È indispensável que o interventor tenha atitudes firmes.  Uso de drogas e ou álcool. Conforme orientações médicas. No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente. pode ser necessária a contenção física. assim como a equipe de socorro. Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental. Permitir a vítima que fale. fazendo-o ver que lhe está proporcionando ajuda e que. não a deixe sozinha nem por um instante. tentando acalmá-la.  Controle deficiente de impulsos. mantenha-se neutro.primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. ouvindo-a com cuidado. porém firme. se já teve crises anteriores etc. Toda tentativa de suicídio deve ser tratada com seriedade. etc. Se necessário solicite apoio policial. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo. preste atenção e mostre-se interessado. mesmo que a crise pareça ter sido controlada. Mantenha-se a uma distância confortável e segura durante a abordagem. Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma. Se possível. 4.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências) http://www.php?conteudo=1063 444 .gov.pmpr.pr.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.