KITT

CURSO DE ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR MÓVEL

2010
-1-

ÍNDICE
Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. Transporte inter hospitalar .......................................................................... Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ Biossegurança ............................................................................................ Cinemática do Trauma ............................................................................... Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... Técnicas de Imobilizações .......................................................................... Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... Traumas Específicos : ................................................................................ Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... Trauma de Face ............................................................................... Traumatismo Raquimedular ............................................................. Traumatismo Torácico ...................................................................... Traumatismo Abdominal .................................................................. Trauma na Criança ........................................................................... Trauma na Gestante ......................................................................... Trauma no Idoso ............................................................................... Choque elétrico .......................................................................................... Queimaduras .............................................................................................. Afogamento ................................................................................................. Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... Urgências Clínicas: ..................................................................................... Crise Hipertensiva ....................................................................... Diabetes Mellitus .............................................................................. Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ Acidente Vascular Cerebral .............................................................. Convulsão ......................................................................................... Urgências Obstétricas ................................................................................ Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-parto Urgências Psiquiátricas .............................................................................. Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões 06 10 19 29 35 48 57 71 88 131 145 151 161 187 195 195 208 220 227 241 252 261 268 274 280 294 310 332 383 383 389 401 411 419 432

441

-2-

Conceituação de urgência
Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é “o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.

-3-

Avaliação multifatorial do grau de urgência O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.

U=

G * A* V * T*
G ra u de urgê ncia G ra vida de do cas o Tempo para iniciar o tra ta mento Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento V alor s ocia l que envolve o cas o

• • • • •

Gravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências interhospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente. Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências interhospitalares.

-4-

Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma: Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário. Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas. Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. “Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.

-5-

A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
Antecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de prérequisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista prédeterminada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências: a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal representação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, publicado em novembro de 2002.

-6-

A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos: Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências; Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo; Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel; Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências; Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar; Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos; -7-

contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências; Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS; -8-

abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel. hospitalar e pós-hospitalar.• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção. que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências. em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde.048/02 (BRASIL. 2002a). Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção. coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população. de caráter público ou privado e de abrangência municipal. habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências. normatizados pela Portaria GM/MS n. capacitação.º 2. conforme se lê abaixo: Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação. onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências. a partir de um enfoque estratégico promocional. • • -9- . regional ou estadual. envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico.

Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência . rios. portanto.192 I . ou ainda psiquiátrica). Localizar em mapa rodoviário Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. Em muitas situações as ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente. Localizar em planta planimétrica.Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. Em muitas situações de urgência pré – hospitalar. faixa etária urbana e/ou rural. precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito. córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU . linhas de trens. ações de salvamento/ resgate. Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro Dados demográficos População – por sexo. sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. II .SAMU • • • • • • • • • • • • • • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região. “considera como nível pré hospitalar móvel na área de urgência. sendo necessário. Dados epidemiológicos Morbidade Mortalidade Perfil sócio econômico da população Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida III . que possa levar à sofrimento.Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048. . após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática.10 - . além dos recursos humanos e os meios necessários para sua execução. ou seja. Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico. o atendimento que procura chegar precocemente à vítima. Dados da região/município Descrição de malha viária urbana (pontes. O objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível avançado do atendimento. prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. pode ser necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida. seqüelas ou mesmo à morte.) Distâncias e condições das estradas.

maleta de emergência contendo: estetoscópio adulto e infantil. porém sem necessidade potencial de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino. de forma que o deslocamento até o local de origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos.000 habitantes. Realizar prescrições médicas por telemedicina. ou seja: uma ambulância SBV para 100.1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro. aquático e em altura. luvas descartáveis. segundo parâmetro internacional. instalação de rede de oxigênio com cilindro. aquático. ataduras de 15 cm. entre outros. b-fluxômetro e umidificador de oxigênio e c . As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional. no entanto. tesoura reta com ponta romba. Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de enfermagem e o condutor do veículo de socorro. Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico. • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espaço geográfico de abrangência do SAMU. esparadrapo. acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS. suporte para soro. cânulas orofaríngeas de tamanhos variados. quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado.aspirador tipo Venturi). cilindro de oxigênio portátil com válvula. Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal. dentro dos limites da sua função. TCE. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. trauma na gestante e na criança. Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões. ressuscitador manual adulto/infantil. esfigmomanômetro adulto/infantil. quase afogamento. manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída. que os técnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de:           Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória Aferir freqüência cardíaca e respiratória. maca articulada e com rodas. queimados. compressas .000 /150. válvula. Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida. saturação de O2 e controle de glicemia. tensão arterial. temperatura. entre eles o populacional como o mais importante. oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador. Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular.11 - . admitindo-se. Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. terrestre. manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação. que sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências. A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. A decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador.

óculos. lanterna de mão. permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. clamps umbilicais.cirúrgicas estéreis. maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0. em apenas 10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU. Os SAMU. já descrito. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilização de coluna.000 hab. tais como: Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida Acidentes envolvendo mais de duas vítimas Dor torácica Quase afogamento Desabamentos e soterramentos Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avançado do SAMU são considerados Atos Médicos. bandagens triangulares. de acordo com suas especificidades e necessidades. protetores para queimados ou eviscerados. coletes refletivos para a tripulação.12 - . Maletas com medicações a serem definidas em protocolos. para um melhor dimensionamento. cobertor. compressas cirúrgicas e gazes estéreis. braceletes de identificação. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado. . saco plástico para placenta. com equipes intervencionistas compostas por condutor. o diagnóstico inicial. A este critério devem ser agregados os resultados obtidos no diagnóstico situacional. contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em situações padrão.8 Kg. fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. devem elaborar Protocolos de Despacho. não ultrapasse o tempo máximo de 12 minutos. é necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. cobertores. pelos serviços. máscaras e aventais de proteção. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe. cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos. médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manutenção da vida. material mínimo para salvamento terrestre. estilete estéril para corte do cordão. 2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado. a reanimação e a estabilização do paciente. no mundo. permitem que seja realizado no local do chamado. Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado (UTI) serão 01 para cada 400. talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais. cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento. maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas. De acordo com experiências de outros serviços de APH. frascos de soro fisiológico e ringer lactato. aquático e em alturas. pacotes de gaze estéril. colete imobilizador dorsal.

pinça de Magyll. seringa de 20ml. seringas de vários tamanhos. ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte. devem obedecer a alguns critérios básicos: • • • • • • • Permitir Suporte Vital Devem ser leves e portáteis. maleta de parto como descrito nos itens anteriores. máscara para ressuscitador adulto/infantil. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância. equipo para bombas de infusão. maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço. instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas). permitindo uso contínuo em situações adversas. máscaras e aventais. tesoura. cadarços para fixação de cânula. adaptadores para cânulas. cortadores de soro. coletores de urina. conjunto de colares cervicais. Auto-suficientes. ringer lactato e soro glicosado. Sinalizador óptico e acústico. dois suportes de soro. recipiente de algodão com anti-séptico.13 - . esfigmomanômetro adulto/infantil. campo cirúrgico fenestrado.Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados médicos intensivos. bisturi descartável. garrote. espátulas de madeira. laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas. luvas estéreis. equipo de infusão de 3 vias. sondas vesicais. maca com rodas e articulada. cateteres nasais. plásticas e agulhas especiais para punção óssea. equipo de macro e microgotas. em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada do veículo (12 volts). esparadrapo. cateteres específicos para dissecção venosa tamanho adulto/infantil. respirador mecânico de transporte. torneiras de 3 vias. almotolias com anti-séptico. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. circuito de respirador estéril de reserva. conjunto de drenagem torácica. lidocaína geléia e "spray". material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas. frascos de soro fisiológico. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. pacotes de gaze estéril. oxímetro não-invasivo portátil. pinça de Kocher. lâminas de bisturi. cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo. equipo para drogas fotossensíveis. bomba de infusão com bateria e equipo. Nos casos de frota. caixa completa de pequena cirurgia. cadeira de rodas dobrável. luvas de procedimentos. cânulas orofaríngeas adulto/infantil. ressuscitador manual adulto/infantil com reservatório. material para cricotiroidostomia. fios-guia para intubação. prancha longa para imobilização da coluna. respirador e equipamentos adequados para recém natos. monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo). cateteres de aspiração. cânulas para traqueostomia. sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos. maleta de vias aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos. De fácil montagem e manuseio Resistentes Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso. De fácil limpeza e manutenção. protetores para eviscerados ou queimados. Os equipamentos que as viaturas transportam. equipamentos de proteção a equipe de atendimento: óculos. . eletrodos descartáveis. sondas nasogástricas. estetoscópio.

os hospitais serão divididos pelo grau de resolutividade em terciários. .  A Identificação do solicitante (nome. Boa Apresentação Pessoal. trânsito local. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência.sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da equipe. dentro dos seus limites.ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão.  Se há riscos potenciais (fogo. por exemplo:  O Local do acidente (bairro. conseguida através de capacitação. secundários e primários e de acordo com sua localização geográfica. • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário. • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. nos diferentes níveis.  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo). obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização. O controle de qualidade deve ser estabelecido.14 - .inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que está atendendo • Cooperação . o serviço deve ser acionado. contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional. na hora certa para o hospital certo “ Treinamento e Reciclagem • Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais. Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. exclusivo e gratuito. de acordo com as características de cada serviço. referências). As informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa. por exemplo.SAMU 1. • Planos de reciclagem devem ser pré . • IV . sem que precise que outro o faça por ele. ou seja.ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência. buscando o melhor atendimento para o paciente. seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações.Retaguarda Hospitalar Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada. leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente já a nível hospitalar. telefone). • Improvisação . idade. as situações vivenciadas no serviço são de alto risco.FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL . Dessa forma o critério adotado é o seguinte: “ levar o paciente certo. O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar. • Liderança . no APH – SAMU. estressantes e adversas. que possam ocorrer.ser capaz de iniciar o atendimento. rua. • Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha. • Supervisão e Controle de Qualidade • Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados. • Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU: Amabilidade . • Iniciativa . a partir da discussão e revisão dos casos.O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 . exigindo por parte de quem trabalha adaptação anterior. buscando solucionar situações inesperadas.  O número de vítimas (número e condições aparentes). cabo de energia).estabelecidos e seguidos rigorosamente.

Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada. Rotas e fluxo para o local da ocorrência. Faça observações também sobre doenças prévias. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local.Considerar ainda:     Condições climáticas no momento. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. não exigindo o uso de cartões telefônicos. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. se existe alguma presa nas ferragens. Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema. medicações e a evolução das queixas. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. Se você identifica uma situação de urgência. . sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. Oriente as pessoas. em especial as crianças. Em caso de trauma. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas. identifique quantas vítimas têm no local.15 - . Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. Este número é gratuito. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida. disque 192. para que não façam trotes com este serviço. Outras informações a critério do serviço. Hora e dia da semana. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se caracterizam como tal. além de transmitir outras informações. Forneça endereço completo. quem é a vitima. o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu.

2 . Decide qual a melhor providência a ser tomada. feitos através do número 192. Orientar cuidados até que chegue a ambulância. .Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção. Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro.Tem presente sempre um médico regulador. se as equipes médicas estão completas.Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado. a situação das UTI. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente.Ouve a solicitação. Hospitalização inúteis. obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. de acordo com o quadro clínico do paciente. analisa e dá a melhor resposta possível. se estão com muitos casos para atender. Evitar: ações desnecessárias. . dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades. Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. se existe leitos vagos. Trotes. .Regulação Médica: O que faz? . .Garante suporte básico de vida (SBV). conversa. Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação. Coordena todo o atendimento. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger. a equipe e/ou paciente. Escolher para cada caso a melhor solução. Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade.Acompanha a situação das unidades de urgência. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar. . . .16 - . Médico Regulador Dialoga.Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento. Pronto Socorro. acompanhado de auxiliar de enfermagem. As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro.

dar atenção as informações que chegam via rádio. . Durante o trajeto. no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos. Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais. De acordo com os resultados. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na decisão do Médico Regulador. Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas. local e o número de vítimas. 4 . Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima. Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado. unidades móveis serão acionadas. para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota. visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima. Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente. bairro. .O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento. nome da vítima. *Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos) Outros Passos . o SAMU atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a população. .17 - . Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e dos riscos potenciais. ponto de referência e telefone.O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente).A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente.O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do problema do paciente. endereço da ocorrência.O término do caso e preparação para novo chamado. Cada acidente é diferente um do outro.3 .

onde todas as informações da ocorrência são passadas para a equipe responsável.18 - . o paciente é imediatamente liberado.Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio de uma unidade. todas as informações da ocorrência são registradas. No hospital: não sendo possível o atendimento no local. uma unidade móvel é imediatamente enviada para o local. Elas serão utilizadas para posteriores análises estatísticas de atendimento. Ambos são deslocados com uma equipe de médico. ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para atendimento a emergências no local. enfermeiro e motorista. para remoção ou tratamento de casos simples. o chamado é registrado na base de dados do SAMU (ação 5). Atendimento móvel: sendo necessário. o paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo. de acordo com o diagnóstico do médico. Pode ser enviado um veículo simples. No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e. . Concluído o atendimento.

TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos.VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Introdução No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrência.19 - . Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. 1. com conhecimento profundo quanto a identificação rápida dos equipamentos e materiais. aquático e em alturas). tornando assim o atendimento ágil e eficiente. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR 14561/2000. As Ambulâncias são classificadas em: TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida. das técnicas de utilização dos mesmos. . para remoções simples e de caráter eletivo.DAC. Unidades Móveis O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado.da de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil . TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento préhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada. de julho de 2000. TIPO C . esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. Assim sendo descreve-se abaixo a definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048. com equipamentos de salvamento (terrestre. bem como. Define-se ambulância como um veículo (terrestre. não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras instituições para o atendimento às urgências. dota. aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos.Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências préhospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso. Além disso. TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate.

Este transporte só pode ser realizado com anuência médica. etc. Equipamentos de imobilização e fixação de curativos. Equipamentos para verificação de sinais vitais. Materiais utilizados em curativos. Equipamentos para segurança no local o acidente. estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:          Equipamentos de comunicação móvel e portátil. peruas. sentados (ex. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos. Materiais de uso obstétrico. Equipamentos de uso exclusivo do médico. . VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos.20 - . veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A. B. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus. destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. C e F. também chamados de veículos leves. OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco. Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio.TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário. 2. Macas e acessórios.). Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

3. objetivando evitar a transmissão de doenças.21 - . Fig 5. VOX integrada e múltiplas opções de baterias.2. sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de 14 caracteres. Equipamentos de comunicação portátil . aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes) . seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas.rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais.2 – Rádio portátil 3. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil: Equipamentos de comunicação móvel. materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartáveis.1. Definição dos Equipamentos e Materiais 3. máscara de proteção facial. várias faixas de freqüência PL/DPL. óculos de proteção. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam.se a proteção do socorrista e da vítima. são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16 canais a 64 canais. rádios VHF/FM: são os mais utilizados no Corpo de Bombeiros.

Segurança 3. garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato. Fig 5. possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. fitas para isolamento e extintores de incêndios. Fig 5.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial. valva ou válvula e máscara. com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto.4 – Equip. destacam-se entre esses materiais os cones de sinalização. bem como. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Composto de bolsa. promovendo a passagem de ar através da orofaringe.6 – Ambu Fig 5.Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança das guarnições no local do acidente. . lanternas. das vítimas envolvidas e da população em geral.22 - .

Fig 5.Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral.23 - . Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização. Confeccionado em alumínio ou aço inox. Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e curativos. Fig 5. as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância. Fig 5. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações.10 – Tração de fêmur . possuindo regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca.4.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores.8 – Aspirador 3. com fraturas fechadas.

Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas. Fig 5. Fig 5.12 – Colar cervical Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada. Fig 5. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável. torácica e lombar superior.11 – Colete de imobilização dorsal (ked) Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a movimentos axiais.24 - . possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça. confeccionado em polietileno. de vários modelos e tamanhos. dobrável e de vários tamanhos e modelos.Colete de imobilização dorsal (ked).13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça . objetivando a imobilização da coluna cervical. Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da vítima acidentada.

normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados.aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar. Fig 5.18 – DEA . Materiais de Uso Obstétrico Material de assistência ao parto – material esterilizado. neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco. OBS: a Classificação do DEA. resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado. bandagem.aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio. fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.dos. ataduras de crepom. clamps para laqueadura umbilical. lençóis e tesoura. 3. Oxímetro de pulso portátil . Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial. Estetoscópio .6. identificando o padrão de atividade elétrica do coração.3. contendo campos duplos e simples. que se confirmadas através da obediência aos comandos emana. Fig 5.25 - . é um material de uso de pessoal treinado. mas não necessariamente de profissional de saúde.5. Materiais Utilizados em Curativos Gaze. o que o diferencia do cardioversor. 3.7.17 – Oxímetro de pulso Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação).

19 – Maca retrátil Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura. Macas e Acessórios Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima.20 – Cobertor e manta térmica 3. destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal.9. sendo confeccionado em alumínio. Fig 5. com mecanismo de travamento. Inclui: Laringoscópio . Fig 5.21 – Laringoscópio . Fig 5.material de uso exclusivo do médico.3. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige a cena.8.26 - .

23 – Medicamentos .22 – Cânulas de entubação Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima. objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.23 – Monitor cardíaco Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5.27 - . Fig 5.Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica. Fig 5. garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia.

Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas. a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. que se confirmadas resultarão na aplicação de choque.28 - . conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). Fig 5.24 – Cardio . Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.

1. podemos consultar profissionais especializados nos serviços. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência.hospitalares. com base nos dados acima obtidos. geralmente em municípios menores. ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante. Sendo a solicitação considerada pertinente. irá estimar a gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência. o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente regulado pelo médico). a comunicação deve ser feita de médico para médico. recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão casos de urgência passíveis de regulação. Quando existirem dúvidas. deve ser anexado fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado. serviço e número do CRM. O médico solicitante deve informar o seu nome. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar continuidade ao caso.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares. ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos ou funcionais imediatos e irreparáveis. O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência.29 - .TRANSPORTE INTER HOSPITALAR I . 2. O médico regulador. que atua na regulação das transferências inter. 2. Logo. 2. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência.AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES 1. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações telefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador. . levando em consideração a necessidade e as condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. Caso não haja pertinência.2. que ocupam-se especificamente da regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes complexidades. necessitando serem transferidos para hospitais de maior complexidade. antes do contato com o serviço receptor.

especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores.que consiste em registrar: . • Dados clínicos do paciente: .Sinais e Sintomas Associados . A seguir. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região geográfica deve ser do domínio dos médicos. se é necessária a transferência ou não.Sinais de Gravidade . a transferência do paciente.Antecedentes e fatores de risco . Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o caso. idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação.Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitação E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso. ou seja. quais os principais motivos das solicitações de transferência de um paciente: a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico no hospital Existem casos clássicos. onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de maior Complexidade.A Unidade Solicitante .3. Além de todos estes dados. trata de providenciar. . como forma de reduzir conflitos. Em situações de doenças menos graves.Nome e CRM do médico solicitante . temos de ter em mente quem são nossos clientes e porque nos procuram. ou seja. que podemos relacionar da seguinte forma. o auxiliar de regulação deve passar o telefone para o médico regulador. por isso. como: os recursos de apoio existentes no local.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: “Recepção do chamado” Identificação e localização do chamado: O auxiliar de regulação faz a recepção inicial.QP (Queixa principal) . Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnóstico e para tratamento. o quanto antes.Nome. realizando a identificação da chamada. o número de profissionais e a capacitação técnica do médico assistente. a gravidade pode ser influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente. mas o médico plantonista é incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e.30 - .

b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção. c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou designar médico substituto. relação custo benefício. geralmente de maior complexidade. c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência.Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais e técnicas para prestar um adequado atendimento. a Central procura o recurso necessário dentro de sua grade. Terceira etapa: “Orientação Técnica” Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para evitar a transferência. Em caso de dificuldade de recurso disponível. Em resumo.31 - . os meios disponíveis. decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso. ele decide qual o recurso e o nível de complexidade que o caso exige. como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação pessoal. os procedimentos efetuados. o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções. levando em consideração: gravidade. utilizando o apoio da Direção Técnica/Clínica. irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. mas que se trata de um quadro clínico ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por parte do médico assistente. Diante do estabelecimento da necessidade de transferência. . de conformidade com o estado de saúde do paciente. Nestes casos. é possível que o médico o encaminhe a outro hospital. Atribuições dos solicitantes: São atribuições do Médico Assistente: a) fazer a indicação da necessidade de transferência. d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica". se necessário. para não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico. são pacientes do SUS. necessidade de tratamento cirúrgico. em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado. Quarta Etapa: Decisão Técnica O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção. exames e medicações realizadas e os motivos da transferência. de acordo com as normas da instituição. os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razões. e principalmente. o próximo passo é a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado. embora o caso clínico não requeira a transferência. esgotadas as possibilidades de sua área. bem como para não ter atividades extras desnecessárias. Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos éticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferência. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados prolongados. avaliação tempo-distância.

talvez. mesmo em níveis não ideais. nas condições acima referenciadas. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano. quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais. considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema. Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente Acionar serviço receptor Comunicar o envio do paciente. providenciando seu acesso no serviço de destino. o ideal é que o médico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta ética compatíveis ao caso em questão. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou UTI) . 48 sobre solicitação de transferências por familiares veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar"." CEM Art. Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos Adaptação dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior." Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere.Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o: Art.32 - ." Em conclusão. ou seja. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso. a página 58 que: "Se um paciente necessita. • • • • • • • • Dificuldades enfrentadas: . em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. salvo em caso de iminente perigo de vida. complexidade e disponibilidade do serviço de destino. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou até mesmo com negativa de vaga. ou mantê-lo no hospital de origem com risco de vida para o paciente e. deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico. servir de fonte de denúncia contra o próprio médico? . Art." Art. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas.

o médico deverá estar sempre presente na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico assistente. o médico. ou o médico assistente e/ou substituto?" . este deverá acompanhar o mesmo na ambulância ou designar outro médico para tal. mas não resta qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam com o paciente. não podemos concordar com as alegações apresentadas. Os colegas reunidos consideram o assunto polêmico. Se houver possibilidade. sempre de comum acordo entre ambos. Alguma regulamentação a ser considerada: o o A Resolução CFM N 1.33 - . este não é o procedimento correto. que vão desde os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam. avaliado pelo seu médico assistente. Mas e se o Médico está sozinho no Hospital? A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu plantão e. Cada caso é um caso e cada momento é diferente do outro. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o o a Resolução CREMESC N 027/97: Art. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte interhospitalar. entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. em seu encaminhamento. será sempre daquele que o encaminhou. 3 . não deveriam acompanhar o paciente. pela complexidade da questão. portanto. até o atendimento por outro médico no local de destino. tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC o sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente.. o bom senso e a prudência devem prevalecer. Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente. Para tal possibilidade é óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto." Fica claro. quem responde perante o CRM. de maneira detalhada.. portanto. enquanto não chegar a seu destino e até ser recebido por outro médico. No entanto. após ser prestado um primeiro atendimento. O Parecer aprovado pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte: ". deve ser lembrado que já existe um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão. poderá ser designado outro médico para tal. os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar.Nestes momentos. passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo médico assistente."Na remoção de pacientes com risco de vida iminente. quanto a isso até podemos concordar." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico. que nas condições acima. responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado. Talvez por isso.

por um médico.” A grande dificuldade . a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte. sem acompanhamento de equipe médica. recomendando-se que seja informado o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para eventual cobertura.34 - . . transportado sob sua orientação. que nos termos da Resolução N 027/97. que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes riscos. decorrente de sua própria patologia. está no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra. o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma. embora difícil de quantificar. sempre que houver risco iminente de vida para o paciente. cabe ao médico assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. o Deve ser lembrado.“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência. o plantonista deverá sempre ir junto na ambulância. Portanto. Sexta Etapa:Transporte e finalização Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do paciente correspondem ao que foi passado. é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente. b) avaliação do risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante. o médico assistente é quem responde perante o CRM em caso de morte de paciente. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio porte. Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade. principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razão de que inexiste ambulância disponível. c) acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto. Neste sentido. durante a remoção. talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. em ambulância devidamente regularizada. este deverá sempre ser acompanhado. porém. já que a responsabilidade é dele." Em última análise. não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de paciente na situação referenciada. é fácil imaginar. seja seu médico assistente ou outro disponível. Nesta encruzilhada encontra-se o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes. se for o caso. d) elaboração do relatório de transferência”. uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas do paciente.

para que se evitem violências e atropelamentos. a praia. universalidade e integralidade. patrimônio do povo brasileiro. como vemos. . por exemplo. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde do povo brasileiro promovendo eqüidade.setorialidade dos saberes.35 - . a ave. só é possível ser produzida na inter . em todo o território nacional. para serem evitadas quedas de idosos e crianças. que se traduza. A integralidade da atenção é o fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências. Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a integralidade da atenção. praças e esquinas recebam iluminação adequada. na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser tratadas. a fonte -Os beijos merecidos da Verdade. com sensíveis Movimentos da esperança e da vontade. Saúde. que pessoas portadoras de hipertensão arterial. fortalecendo o controle social sobre o maior plano de saúde deste continente. acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual. estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais. A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de Saúde. (Fernando Pessoa – Horizonte) Saúde é promoção de qualidade de vida. nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes. estejam eles na ciência acadêmica. e. O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa. os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192. de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente. para serem evitados infartos. Buscar na linha fria do horizonte A árvore. que é o Sistema Único de Saúde. organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados póshospitalares na convalescença e recuperação. que em seu primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência. habitantes das cidades e do campo.ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade. a flor. que nossas ruas.

possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de atendimento. . dos Negros. dos Idosos.. sangrando. atenção. e reduzir seqüelas físicas e emocionais. sem prestar-lhe socorro. para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde do Trabalhador. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circunstâncias. Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais não cumpridos. assim como poderá se manifestar no envio de uma ambulância. construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. não serão ambulâncias regidas pelo clientelismo político. e animada sob o imperativo das necessidades humanas. desde o local do evento até a porta hospitalar de referência. aumentar as possibilidades de sobrevivência. diante de um ônibus. Albert Camus. Diz-nos o notável romancista francês . Existem condições de oferecer solidariedade no momento de crise. este fato infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil. Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento. a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico regulador.no trânsito. na família e nos (des) caminhos da cidade ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS. mas como um momento de cuidados. Mais de cinqüenta anos depois. tripulada por médico ou por equipe de enfermagem. Ou seja.) Durante todo esse tempo.. Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço de qualidade ao cidadão. no trabalho. prêmio Nobel de Literatura. em silêncio. garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências. seus familiares e amigos.36 - .. não deve ser visto como espetáculo cinematográfico. para com o Sistema Nacional de Transplantes . ao testemunhar a condição de abandono de uma vítima de atropelamento . ele expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano.. por apresentarem características de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infância e da Adolescência... O atendimento as urgências. das Mulheres. (.Mas. “De novo.. E uma multidão olha. necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar deverão desempenhar papel mais amplo. ocultas na sombra e no silêncio da sociedade . visitou o Brasil. deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. e o atendimento variável com a natureza do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante. competência técnica. Estes cuidados. no lazer.. esta assistência terão como princípio a equidade. Quando em 1949. uma mulher estendida. de respeito e preservação dos direitos da pessoa. que é como toda urgência é sentida pelo cidadão.

2002. mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel dos governos federal.Ed. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.37 - . intensidade. o Brasil. angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas.). em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. idéias. que a implantação dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio. ritmo. pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as raízes da violência e do medo”. Não se trata de salário indireto. afirmava que a “grande cidade é um fixo enorme. com ou sem emprego. que aumentam a angústia do paciente transportado. ordens. a forma como o território metropolitano é utilizado. para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta. 1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus 2 Do livro “O País Distorcido. estadual e municipal.” Para Milton Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais. do território do cidadão. usando o menos possível sirenes. a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos – Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131. que os SAMU. duração e sentido. inspirados nos princípios de humanização do atendimento. Milton Santos... mercadorias. e funcionam independentemente das exigências do lucro. Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as necessidades sociais de nossa população. sigam assim salvando vidas. produtos.. cruzado por fluxos enormes (homens. As distâncias porventura existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Publifolha . reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famílias. precisamos que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no trânsito de motoristas e pedestres.. geógrafo da cidadania. diversos em volume.” 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos.. chegados as centrais de regulação médica.. .Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população. pedido de passagem. pois tudo isso é devido a todos os cidadãos. “Na grande cidade.

Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”. mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício da regulação médica. que possa refletir na sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito. Inicialmente a partir da mãe. específicos. preceitos. desejos. sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes.BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação. mas um exercício de Ética e de Cidadania. inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos dos homens. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de prescrições. dos gestos e demais interações. e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens. regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos. as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação eficiente. além da Religião. através da fala. estabelecimento de regras. a seguir pela família. na medida em que acata ou transgride as regras do grupo. . que variam de acordo com a necessidade. gerais. outras instituições. complexo e não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser mantido ou conquistado através de seus esforços. valores.“ A moral portanto é normativa. moris. certo ou errado. condições e circunstâncias em que se vive. O seu campo é a prática. relações hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. Quando existem conflitos na sociedade. consciente e ativa no âmbito do seu trabalho. que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas. Os costumes das pessoas. da ideologia política e da própria sociedade como um todo. considerado não apenas como um exercício profissional. depois a escola. de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os hábitos.38 - . construindo respostas diversificadas as suas necessidades. valores. Este seria o campo de atuação da moral e da ética. as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal. influenciadas pelas representações sociais. que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço. princípios. que age bem ou mal. costumes. pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são adquiridos com a vivência dos indivíduos. Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em saúde. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca. 1. reformulando as respostas e inventando novas necessidades. é o modo de agir de um comportamento do homem. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos. palavra originada do latim Mos. para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano. podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens.

seja de modo absoluto. segundo Abagnano. A ética. Uma segunda. mantendo com os outros. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano. com dois significados possíveis. seja relativamente a determinada sociedade. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza. então como vimos. que analisa. orienta a utilização atual que damos a palavra Ética. que significa propriedade do caráter. já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo. . Fala sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir. Uma primeira. enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existência plena e feliz. que busca explicar. “modo de ser”. compreender. também se escreve éthos. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude. Serviu de base para a tradução latina MORAL. é definida como a teoria. investiga e critica os fundamentos e princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. Segundo GODIM.Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento.39 - . definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode seguir as mais diversas direções. O primeiro é a palavra grega éthos. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida.” Habitualmente. Ética é uma palavra de origem grega. A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de uma definição do bem. usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. ética é definida como: “Estudo dos juízos de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal. o conhecimento ou a ciência do comportamento moral. ao desejo de realizar a vida. A ética é filosófica e científica. a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A Filosofia. de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções de Ética acima distintas. no cotidiano. existindo duas concepções fundamentais. a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que ela oculta. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções. trata a Ética em geral como “a ciência da conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade. as pessoas não fazem distinção entre ética e moral. teoria ou reflexão teórica. É peculiar a esta concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real. O segundo. por conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. de alguma forma. e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. com e curto. é Campo específico da ética. É a que. Ela está relacionada a opção. porém com e longo. relações justas e aceitáveis. que pode ser traduzida por costume. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. e. Podemos então entender a ética como uma espécie de ciência. Mas. Segundo Aurélio Buarque de Holanda. que considera como ciência do móvel da conduta humana e procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta.

culpa. a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida continuamente presente nas discussões sobre a ética.portanto. de milhares de famintos. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. honradez. generosidade. e também põem a prova nossa consciência moral. na vida social e comunitária.De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”. Nossas dúvidas quanto a decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral. não costumamos fazer ética. vergonha.completamente diferentes. problemas que dizem respeito as nossas decisões. solidariedade. espírito de sacrifício. EXISTÊNCIA ÉTICA. que são provocados por valores como justiça. que justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que . pois não fazemos a crítica. Para o ser humano viver é conviver. significa: “A felicidade é o fim da conduta humana. um julgamento. dos valores. tendendo a naturalizar a realidade social. formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. qual a maneira mais correta de resolver determinadas situações. dos comportamentos. econômica e cultural. Agimos por força do hábito. 2. contentamento. justo ou injusto. A primeira asserção (no sentido em que é feita. escolhas. O senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer. Em outras palavras. ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é o móvel habitual e constante da conduta humana”. etc. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas. tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o prazer”. amor. Elas procedem determinando a natureza necessária do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.os quais exigem uma avaliação. política. a palavra “bem”. ações e comportamentos . remorso. a sua impostação formal é idêntica. Como o significado e o alcance das duas asserções são. certo ou errado. nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam problemas morais. As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admiração. dos costumes e da tradição. cólera. Com isto. Tal distinção. São problemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade.40 - . ou seja. perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. por exemplo. SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. dúvida. corta em duas a história da ética. por Aristóteles e por São Tomás). pela moral vigente. como comportar-me perante o outro. dedutível da natureza racional do homem”. sobre como agir ou não agir em determinada situação. É justamente na convivência. integridade. um juízo de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau. que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. o que fazer diante da corrupção. e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados propostos. etc. uma consciência crítica. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais sobre o que devemos ou não fazer. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas. diante de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas. medo. das injustiças sociais.

intenções e comportamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral. concluímos que é isso que torna o ato moral voluntário. mas como ato que deriva do ser total do homem. intencional. tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Nos dizem também que sentimentos. Os juízos éticos de valor são também normativos. isto é. atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto.41 - . a felicidade. estados de espírito. relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juízos de valor. e com o estudo das justificativas das ações humanas. Por sua vez. a respeito da conduta humana. mas também na metafísica e nas ciências. pessoas. são proferidos na moral. Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos. A diferença entre estes tipos de juízo. Juízos de valor avaliam coisas. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS Como vimos. desejáveis ou indesejáveis. mas "o que deve ser". os juízos de fato estão presentes. estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. procurando determinar. . é constituída por estruturas e processos necessários. mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo. independentemente de nós. “Está chovendo”. como já vimos. intervindo nela. proferimos um juízo de valor. sentimentos. nos remetem a origem da diferença entre Natureza e Cultura. Nos dizem o que são o bem. porque somos responsáveis por nossas opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os outros. consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele. A primeira. nas artes. além de enunciarem ainda que atos. estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. ações. intenções e decisões como bons ou maus. “A chuva é boa para as plantas”. de natureza normativa. a ética. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes na tomada de decisões. E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior. Em nossa vida cotidiana. acontecimentos. enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age. o mal. É portanto. o homem. Destas características decorre a responsabilidade. ou “a chuva é bela”. porém falarmos. a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. experiências. como são e por que são. a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza. isto é. intenções. pessoas. nossos atos. Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são. na política. entendida como disciplina filosófica. um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. acrescentandolhes sentidos novos. na religião. Se dissermos por exemplo. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. alterando-a através do trabalho e da técnica. consciente. que existem em si e por si mesmos. Juízos de valor são avaliações sobre coisas.assumamos todas as conseqüências delas. ou seja. não "o que é". sentimentos. 3. nossos comportamentos. Se. Nesse caso. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a ser alcançado. responsável é aquele que responde por seus atos. situações.

virtude e vício. isto é. Freqüentemente. Estas são realizadas pelo sujeito moral. o mais importante da ética. o fato de ela ser uma criação histórico-cultural. percebida como objeto de contemplação. deve ter poder sobre eles e elas. na capacidade para deliberar diante de alternativas possíveis. existentes em si e por si mesmos. avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros. a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). as sociedades tendem a naturalizá-los. aquele que conhece a diferença entre bem e mal.42 - . A consciência moral manifesta-se. portanto. certo e errado. através da agricultura. as virtudes. a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais é impossível). que o forcem e o constranjam a sentir. permitido e proibido. não pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões. A consciência moral. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração. de capacidade para controlar e orientar desejos. assumi-la bem como as suas conseqüências. por não estar submetido a poderes externos. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais. isto é. respondendo por elas. tendências. A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. assim. sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis. isto é. mas ao contrário.. mas o poder para autodeterminar-se. dando a si mesmo as regras de conduta. isto é. • Ser livre. ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele. isto é. porque somos educados (cultivados) para eles e neles. antes de tudo. Para que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre. • Ser dotado de vontade. constituído pelos valores e pelas obrigações que formam o conteúdo das condutas morais. .dando-lhe valores. e a fazer alguma coisa. a querer. impulsos. principal constituinte da existência ética que deve apresentar como características: • Ser consciente de si e dos outros. as conseqüências para si e para os outros. ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações. reconhecer-se como autor da ação. não só conhece tais diferenças. sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos. não notamos a origem cultural nos valores éticos. • Ser responsável. isto é. e pelas conseqüências do que faz e sente. O campo ético. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética. mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir agir em conformidade com os valores morais. do senso moral e da consciência moral. isto é. Considerar a chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a relação cultural dos humanos com a Natureza. as exigências feitas pela situação. como se fossem naturais. O AGIR ÉTICO Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente. 4. A naturalização da existência moral esconde. decidindo e escolhendo uma delas antes de alçarse na ação.

43 - . pela opinião alheia. pela boa ou má sorte. para Aristóteles. Presumia o filósofo que a evolução dessa faculdade traria realização pessoal e felicidade. É preciso fazer com que a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a humanidade. inclinações e paixões pelas circunstâncias. A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia. qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para o assunto. liberdade e responsabilidade.O campo ético é. do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental. suas inclinações. a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. mas também ela está perplexa. e suas paixões. indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos. portanto. sua capacidade de raciocínio. Assim. o seu início e o seu final. avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta. qual seja. das intervenções dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis. a diferença entre passividade e atividade. das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas. de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma . a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos anos. constituído por dois pólos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. Mas isso já aconteceu. a sua qualidade. que diferencia o homem dos outros seres. julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros. trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades. Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. consulta sua razão e sua vontade antes de agir. seria a felicidade. discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos. 5. reprodução e morte. Ao contrário. vontade. pelo medo dos outros. e esta seria possível graças a qualidade especificamente humana. da maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana. a ética faz uma exigência essencial. A bioética portanto. das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em seres humanos. Passivo é aquele que se deixa governar e arrastar pó seus impulsos. do posicionamento de organismos e entidades internacionais. responde pelo que faz. pela vontade de um outro. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA O grande objetivo da vida. que o colocariam no limiar da sua própria natureza. tem consideração pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles. não exercendo sua própria consciência. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral.

os pacientes e a sociedade. prolongamento artificial da vida. sendo a bioética um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos profissionais da saúde. A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e refere-se ao respeito pelo outro. tem a função de "fazer o bem".Tem sua origem em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou . Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. o da beneficência . em respeito a Constituição Federal. intencionalmente. considerando na tomada de decisão.44 - .è importante porque. nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador. aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo. a minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar. os autores expõem uma teoria sobre a bioética. o bem-estar do paciente. o profissional de saúde tem o dever de. Quando se manifestam exigências conflitantes.” Neste livro. buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o convívio com as diferenças. . Segundo o Princípio de não maleficência. Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da medicina grega. Beauchamp e James F. dentre outros fenômenos. em especial no atual estágio de desenvolvimento. o risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está moralmente indicado. em primeiro lugar. como as técnicas de reprodução humana assistida. Childress publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”. a continuação e o fim da vida.interdisciplinar e intercultural. ou seja. a morte encefálica. no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos. baseada em quatro princípios: o da não maleficência . cujos protagonistas são os médicos. passar confiança e evitar danos. tratamentos inúteis e desnecessários. Analisa os problemas éticos dos pacientes.ao menos. influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem e o mal. entendendo a pessoa como fundamento de toda ação bioética. É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana. não causar o mal . o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a maior porção possível de bem relação ao mal. a engenharia genética. maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis. os transplantes de órgãos. Em 1979 os norte-americanos Tom L. estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento para ajudar os doentes. É usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a serviço do paciente. mas também do ponto de vista ético. A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a sociedade tecnológica cria. visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos avanços nas ciências. de médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas relacionados com o início. do respeito a autonomia e a justiça. O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da saúde (médico) de promover. Enfim. muitas vezes. não causar mal e/ou danos a seu paciente. Significa fazer o que é melhor para o paciente. de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los. não só do ponto de vista técnico-assistencial. as técnicas para alteração do sexo. esta é a tarefa do jurista.não causar danos”. a eutanásia. os direitos dos pacientes terminais.

baseada em aspirações. O Princípio da Justiça. de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo. Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsável por seus atos. O julgamento da competência ou incompetência para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em particular. consciente de seus riscos. promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano. e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de emergência. numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. contribuição social. neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns. . O Princípio requer ainda ações positivas. fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exercício da sua profissão. Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias. O conceito de justiça. necessidade. a essência do consentimento informado verbal ou escrito. porque na ação humana "o fazer" e "o agir" estão interligados. o adulto é competente até que a justiça restrinja sues direitos. mas na esfera ética.como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das profissões. O fazer diz respeito a competência. Na esfera legal. do ponto de vista filosófico. doenças de notificação compulsória. esforço. que interpretam a justiça como um modo justo. Encontra-se também neste princípio. dependendo das circunstâncias de cada caso particular. patologias neurológicas ou psiquiatrias que limitem nível de consciência. ÉTICA PROFISSIONAL A Ética é ainda indispensável ao profissional. procedimentos e terapêuticas em geral. mesmo que o indivíduo seja incompetente para determinadas decisões. Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos.etc. Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social. crenças. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação possível. valores e crenças. a eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. no caso a incapacidade ou a doença quanto para fazer o bem. pode ser competente para outros. ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão. reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino. tem sido explicado através de diferentes termos. pensando nos benefícios. como condição para que ele tome sua decisão. Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer profissão. reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade. benefícios e possíveis conseqüências. respeitando-se sua vontade. 6. entendido aqui como a saúde física.Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes. riscos e custos. O agir se refere a conduta do profissional.45 - . costumes. entre outras. com o intuito de promover uma compreensão do problema. enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo. sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato. apropriado ou eqüitativo de tratar as pessoas em função de mérito. mental e emocional.

pena de morte. A sociedade delega este poder ao médico. a dos amigos. Entretanto. AIDS. Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu responsável. visando a dignidade humana e a construção do bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão. Acontece que. que deve ser usado com todo critério. a dos observadores. mas como um pensador. do advogado. Sendo a Ética inerente a vida humana. levar tranqüilidade. terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. um profissional. ao se debruçar sobre elas. na sala de Urgência. as circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente. pois envolvem pessoas que dela se beneficiam. 7. as profissões apresentam a Ética firmada em questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Desta forma. ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital. a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana. Este documento compreende 4 princípios básicos. que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que envolvem o atendimento as urgências. da profissão que exerce. gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989). no atendimento pré-hospitalar. . que devem nortear o médico no processo de triagem e atendimento das urgências. Não existem barreiras.A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela.Assim temos a Ética médica. ou seja. Questões como o aborto. é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente. etc. os amigos e os observadores não participam. a equipe convive com todas as visões.Ela atinge todas as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e códigos específicos. Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80. eutanásia. A do paciente. sua importância é bastante evidenciada na vida profissional.e.porque pedem uma reflexão profunda . estão na sala de espera. respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em que vivemos. são questões morais que se apresentam como problemas éticos . na via pública. em geral.46 - . onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias. por exemplo. além do atendimento em si. o pânico e a revolta estarão presentes. seqüestros. do biólogo. com toda intensidade. se contribuírem para o atendimento. um "filósofo da ciência". A ansiedade. A família. e muitas vezes caberá a equipe desencadear os rituais do luto. o atendimento é realizado na casa do paciente. porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais. Estar preparado neste momento para. a da família. não o faz apenas como tal.

º AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. Os profissionais dos Serviços Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente.47 - . principalmente em capitais e grandes cidades do país.º JUSTIÇA. 3. através de capacitação adequada dos profissionais.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia. a confidência e o pudor sejam sempre respeitados. e vem. ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. 4. na medida dos meios existentes. Os médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento. desde então. segundo a classificação da gravidade. a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da década de 90.“Declaração de Lisboa”-(1989) 1. IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde.º BENEFÍCIO DE TODOS: Os profissionais dos Serviços de Urgência. O médico deve fazer o necessário para que as crenças. que aumenta em todo procedimento realizado em caráter de urgência. devem realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica. . com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da França. os casos mais urgentes serão atendidos prioritariamente. No Brasil. e não apenas aumentar sua sobrevida. independente da ordem de chegada. 2. a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam. estimulando a estruturação de alguns Serviços de Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s).

do tipo de atendimento prestado (ex. faixa de pedestres). A via aérea representa outra forma importante de contágio. seja pela inalação de partículas maiores.). endoscopia. Assim. encontram-se nos serviços de saúde exemplos de todos os tipos de risco. (como o estresse). ergonômicos etc. frio.) podem ser variados e cumulativos. químicos (substâncias tóxicas). lavanderia etc. recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou.: cinto de segurança. alguns medicamentos etc. biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos. no dia-a-dia das pessoas (ex.48 - . Doenças infecciosas A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV. com graduação variável que dependem de sua hierarquização e complexidade (ex. EXPOSIÇÃO A SANGUE HIV No Brasil. Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos em infecções adquiridas pelo contato profissional.. Os riscos de agravo a saúde (ex. agravados por problemas administrativos e financeiros (ex.BIOSSEGURANÇA CONCEITO DE BIOSSEGURANÇA Biossegurança. laboratório.). sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio. radiações.ex. RISCOS PROFISSIONAIS Os serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade. estresse. que significa Vida + Segurança. No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de saúde (p. seja pela inalação de aerossóis com o risco de aquisição de varicela. atendimento exclusivo a moléstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. em sentido amplo é conceituada como a vida livre de perigos. HCV e HIV) e bacterianos (como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante. Genericamente. normas de biossegurança englobam todas as medidas que visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura). associadas a doenças como difteria e doença meningocócica. na justiça. . substâncias químicas. uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfurocortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo. ergonômicos (posturais). hospital terciário ou posto de saúde). agentes infecciosos. radiação. sarampo ou tuberculose. calor. Por suas características. falta de manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptação de estruturas antigas a aparelhos de última geração. medidas de biossegurança são ações que contribuem para a segurança da vida.

profundidade. poderia influenciar na chance de aquisição do HIV. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e. tempo de contato entre a fonte e o profissional). com maior freqüência. podem ser citados: • contato comprovado com material infectante. presença de doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente.006 a 0. Em 1994. ocorre em até seis meses após o acidente. que os fatores de risco associados a aquisição ocupacional de HIV.5%) e de 0.5%). contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%.3% (variação de 0. paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente). • sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa. o CDC foi elaborou uma recomendação para administração de uma. Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via.2 a 0. • realização. Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que utilizaram AZT como profilaxia pós-exposição. por ocasião do acidente. sangue visível no dispositivo do acidente. O risco de aquisição após acidente com material pérfurocortante. Os casos documentados de soroconversão ocorreram. duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional. O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de mucosa é de 0. no entanto. há quase 50 anos18.49 - . Em geral. acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo. respectivamente. a fonte de infecção (grau de viremia. ausência de profilaxia com AZT. de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa isolada do profissional exposto. Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução na transmissão materno-fetal de HIV. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina específica reduz o risco de aquisição do VHB em 70 a 75%. na maioria das vezes. caso-controleo qual evidenciou. • ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico. entre duas e seis semanas após o acidente. a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfurocortante e a soroconversão. realizada até 10 dias após o acidente. uso de anti-retrovirais e estádio da doença). . Vírus da hepatite B – HBV O primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito por Leibowitz.Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisição profissional do HIV. posteriormente. tamanho e condições do inóculo. quando possível. em 2001. foi publicado um estudo multicêntrico. há referência de até 5% de soroconversão após 6 meses. em análise logística múltipla. as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA. • ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV. se nenhuma medida profilática for adotada. retrospectivo.09% (variação de 0. por exposição percutânea foram: • • • • • lesão profunda.

Risco de Infecção Após acidente percutâneo (sangue) Após contato de sangue com mucosa Após contato de sangue com pele nãoFluido biológico mais envolvido* Fluidos biológicos com risco improvável* HIV 0. fezes * Teoricamente. líquido pericárdico. HCV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19. Em nosso meio. porém estima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea. fezes. há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entre profissionais de saúde. dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos de tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas. Fonte: Adaptada de Manrique. Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV.5% 0. oferecem risco: líquor. líquido pleural. líquido amniótico.09% Não medido Sangue Urina.8% Não medido Não medido Sangue Urina. ocasionando nove óbitos. A possibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o HBV. Diante disso. líquido peritoneal. segundo os agentes etiológicos HIV. infectologia) sem as devidas medidas de proteção. que geraram modificações na adoção de uso de equipamentos de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes.8%.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia. Obs. dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV. Urina.50 - . No quadro 3. não há dados epidemiológicos disponíveis. líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue. broncoscopia etc. dicionalmente. HVB 6 – 40% Não medido Não medido Sangue HVC 1. Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam ou assistem necrópsias. A ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico. HBV.: Não medido = risco não quantificado. fezes. Mycobacterium tuberculosis Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo e diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV. em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia. .Vírus da hepatite C – HCV O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1. voltou-se a discutir sua importância como risco ocupacional.2 – 0. apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional. o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica–SP recomendam a aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fracoreator e não imunodeprimidos. HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos*.

pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e. Todas elas são doenças transmissíveis. associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ). não há casos conhecidos de transmissão por transfusão de sangue. funcional e riscos das diversas ações. levando a proibição da importação de gado da Inglaterra por parte de outros países europeus. COMO REDUZIR RISCOS REDUÇÃO DE RISCOS NAS DIVERSAS ÁREAS DE ATUAÇÃO E SUGESTÕES DE TÉCNICAS MAIS SEGURAS: FONTES DE CONTÁGIO E MEDIDAS DE PROTEÇÃO DE BARREIRA Primordialmente. . Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros técnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja.51 - . Kuru e Insônia Familiar Fatal. onde são maiores e estabelecer um mapeamento de risco. Ao notificar acidentes e situações anômalas aos especialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar. 1996) e sua atuação deve ser estimulada. mas seus agentes etiológicos ainda não foram isolados. há que se conhecer os riscos. Alerta-se que formaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são pouco eficazes contra prions. Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissão da doença: neurocirúrgicos. poderá reverter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. entre outros).5 hora ou hipoclorito de sódio a 2%. equipamentos e estruturas. Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária e obrigatória (Manual de Legislação. estar-se-á estabelecendo uma base de dados que.Prions – novos desafios Recentemente. quais os seus tipos. a imprensa divulgou casos de "doença da vaca louca" que acometeu indivíduos na Inglaterra. uréia. Outro aspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção de equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato com material infectante. Até o momento. oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendo sistema nervoso). necessárias para interromper a cadeia de propagação dos agentes infecciosos em serviços de saúde. a 20°C por uma hora. constrói e testa equipamentos médicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenças. Foram descritos casos de aquisição de Creutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de duramáter. para propor a implantação de melhorias tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados). Normas de Precauções Padrão O conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalização das medidas de isolamento. entre humanos. Todos os pacientes com história familiar de CJ ou doença neurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado em sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1. tem sido encontrada uma proteína modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP). após análise. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme. tripsina. A existência dos Serviços Especializados de Engenharia. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínas são eficientes contra prions (proteinase K. Gerstmann.StrausslerScheinker.

os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os materiais acima referidos. secreções sexuais. de forma a não prejudicar outras pessoas (exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores. são desidratadas. varicela e tuberculose. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção Individual) e são aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue. excreções e fluidos corpóreos (exceto suor). surgindo a proposta de utilização de novas medidas. tipo de isolamento em que são incluídas as doenças como cólera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes. para proteger áreas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso de luvas reforçadas (de maior espessura) ou. chamadas de Precauções Padrão. fluídos e secreções contendo sangue. essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais. As luvas deverão ser trocadas após contato com cada paciente. Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU). LUVAS As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor número de defeitos de fabricação. Incluem também os seguintes isolamentos: • precauções com aerossóis. atender telefones ou tocar maçanetas). mucosas ou pele não Integra. mucosas e pele não-Integra. discriminados a seguir.Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos. • precauções com gotículas. os casos de infecção profissional pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue. aumentam seus poros e a passagem de microorganismos. Ressalta-se a importância da adequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas). .52 - . protetores oculares e botas. tais como luvas. • precauções de contato.Segundo informações disponíveis. aventais. sofrem nova hidratação. poliéster ou kevlar aumenta a proteção de funcionários e de pacientes em caso de acidente. enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância de conhecer as limitações de suas atividades. como exemplo. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA. para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e para punção venosa ou outros acessos vasculares. em sua falta. exceto as três já citadas. independentemente do conhecimento do estado sorológico dos pacientes40. durante seu processo de fabricação. de duas luvas para reduzir a chance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. Deve-se ainda frisar que as luvas. Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação. difteria e doença meningocócica. incluídas todas as doenças que necessitem de isolamento com máscaras. máscaras. no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças como sarampo. Estudos in vitro concluem que a existência de camadas internas de algodão. tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). secreções. De forma bastante resumida. Fazse necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na utilização dos materiais usados nas precauções. Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos. durante o uso.

os portadores de lesões exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema. existem alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital. Vale salientar a importância da lavagem das mãos independentemente do uso de EPI. A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença. . tratado é preferível que haja lavatório do tipo que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. Na impossibilidade de uso de uma pia. se necessário.AVENTAL O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante e procedimentos cirúrgicos. Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. de acordo com sua indicação. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir a aquisição de tuberculose.53 - . tocado. sugere-se usar almotolias com álcool a 70% para desinfecção das mãos entre exames de pacientes. necrópsia) convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco. protegem por tempo limitado. Uma máscara é adequada quando se adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto. no entanto. Este tipo de máscara. estado clínico dos pacientes e procedimento a ser executado. Onde houver paciente examinado. parto vaginal. especialmente por ocasião de cirurgias. cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados também em necrópsia. Outros tipos de aventais. sintomáticos respiratórios. por se tornarem úmidas. sarampo ou varicela. Apesar das dificuldades vividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de compra de aventais descartáveis. embora mais dispendioso. Em situações com grande exposição a sangue (ex. algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias surfactantes têm sido estudadas. polietileno) são bons protetores oculares e limitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que. como método preventivo para a quebra da cadeia de transmissão do profissional para os pacientes. São indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos. As máscaras ou respiradores (chamadas N. ÓCULOS PROTETORES Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico. são satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. são menos eficientes que as demais para a filtragem de partículas. durante necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Para a correção do problema. A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade para respirar. é indispensável em determinadas situações. para profissionais da área contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autópsias. histerectomia vaginal. manipulado. membros inferiores. cirurgias cardiovasculares. como os de pano. observou-se que 66% dos profissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95.95) devem ser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose. membros superiores e. BOTAS Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar. apesar de atenderem a maioria das situações clínicas. em procedimentos cirúrgicos. medicado. MÁSCARA As máscaras de pano. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a embaçamento ou distorção de imagens.

Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartáveis). como a adoção de técnicas mais seguras.Viabilização e otimização de recursos Diversas outras medidas. • Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa.evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras atuem nesses procedimentos. Durante as atividades. . incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada das mãos. Sempre que possível. .uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios ultravioleta). deve-se manter cautela. • Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso racional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções Universais. o material de proteção deve estar em local de fácil acesso..cortantes devem ser seguros e estar próximo do local de procedimento. por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado. Atendendo as características de cada serviço. entre outras. deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser valorizado.ex. por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual emergência. Os locais para descarte de materiais pérfuro. As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podem incluir: . antes da limpeza. • Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos. além das Precauções Padrão. por exemplo. Adoção de precauções nos diversos setores • Coleta de exames: diante de pacientes agitados. de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de contágio. a coleta a vácuo.uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra. se ocorrer derramamento de material contaminado.54 - . • Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis (p. alguns profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas durante sessão de hemodiálise. . entre as quais: • Planejamento e previsão: em setores de emergência. Recomenda-se identificar os tubos. O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a 10%. . o profissional deverá cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito. Deve-se utilizar normas de Precauções Universais. . serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas primeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas (p. colocá-los em saco plástico e transportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional em caso de acidente. tuberculose). devem ser implementadas para reduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos. deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como. ex. • Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de cada caso. deve-se estimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um.uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo). usando para tanto solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%.sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão. Caso uma pessoa cometa um erro..

substituindo o artigo 5 da Lei 10. recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e. item 13. autopsiado ou não. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a exposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes. refere que deve haver preferência por uso de caixão lacrado com visor. há algumas considerações a serem feitas. Recomenda-se. entre elas. deverão usar botas. em seu artigo 5º. Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. mas admite a existência de casos de velório com caixão aberto. o que define a necessidade de uso de caixão lacrado. O desinfetante indicado é o glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. para cadáveres com HIV/AIDS. a leitura de Manual do Ministério da Saúde. Publicação do Ministério da Saúde. obrigatoriamente.). A Lei Estadual 10.contagiosa. a época. na separação das roupas. evitar contato com material infectante.55 - . item III. por segurança e menor desgaste do material. devem estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico. Na ocasião. quando o falecimento decorra de moléstia infecto-contagiosa. artigo 10. dar preferência a métodos físicos em vez de químicos. Um parecer técnico da Coordenação Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessárias as medidas de isolamento. na Informação . avental e luvas de borracha. como a utilização de Precauções Universais (PU). . determinava o sepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto. série AIDS–Informações. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadáveres necropsiados. como o lacre de caixão ou uso de “cordões de isolamento”. máscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem. • Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos semicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível. profissionais da área de saúde e outros contactantes com cadáveres. de 3 de maio de 1968. é necessário o uso de máscara e óculos. iniciando-se por uma revisão da legislação. “ julga desnecessária a lacração de cadáver. mesa etc. Com relação as medidas de desinfecção. item II. todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco. Tal decisão era. referiu que não existe relato de veiculação de HIV a familiares. • Velório: recomenda-se sempre usar luvas. A Comissão Científica de AIDS. aventais. da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. • Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas. há ênfase no parecer da Comissão Científica. decorrente do medo de disseminação de varíola. para aprofundamento do tema. papel impermeável. Os profissionais da área suja. atendendo as peculiaridades da atividade.095. Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452. folha de alumínio). desde que a família receba as devidas orientações. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/ 199547. É recomendável o enxágüe com água estéril.095. sempre que possível.• Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas. Além disso. intitulada AIDS nos Serviços de Necrópsia e Velório46. deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente. Por exemplo. avental e luvas de borracha (na rotina). morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações de biossegurança necessárias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de proteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes).

identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir de cirurgião com hepatite C crônica. aumenta o risco de transmissão 47. Finalmente. o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Saúde de Outrem . após quase 20 anos de epidemia de AIDS. vide anexos I. lixo hospitalar. lavanderia e laboratório. O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECÇÃO Desde a década de 70. HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos. Harpaz e col. deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças de pacientes para profissionais de saúde e vice-versa.Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção. profissional portador de HBsAg. Esteban e col. III e IV. se o fato não constitui crime mais grave. Embora não haja legislação específica sobre o assunto.56 - . A presença de profissional HBeAg positivo. mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos.Concluindo. Deve ser sempre adotada quando houver riscos. mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. . tendo como fonte de transmissão o contato profissional com um dentista. de três meses a um ano. Para hepatite C. Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. respectivamente. recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a família assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos para os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos de transmissão. II. lembrando as possíveis limitações científicas existentes no momento. Um outro caso de transmissão do HIV envolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorológico sempre que houver risco de contágio como. estudaram um surto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portador de HBsAg. Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços de saúde. Tal obrigação é ética e não jurídica. por exemplo. apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descritos. Dessa forma.

mas não pode ser criada ou destruída. com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia. a energia total do sistema sempre permanece constante”.) Mas. Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões. . esta forma de energia é transformada em outras (mecânica. o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. (Mesmo que um carro colida e pare. Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física: . As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética). as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel. esta energia pode ter origens bio-físico-químicas. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar. (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado. quando o carro colide. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. pararias etc. térmica.CINEMÁTICA DO TRAUMA 1. direção. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento. térmica. elétrica." . elétrica). Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita. Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente. e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. química). respondendo pela maioria das mortes por trauma. mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos.Princípio da Inércia. tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. força e movimentos envolvidos.Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta. O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais.57 - . a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica.

por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado. maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. criando uma cavidade.colisão. Fig 4. os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia.Considerando que E = m.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. 2. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária. mas com lesão de órgãos abdominais internos. na qual o tecido retorna para a sua posição normal. um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente. Esta transferência de energia ocorre quando. A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos. Por exemplo. assim como as demais lesões decorrentes do mesmo. este fenômeno chama-se cavitação. corpo ou forma de energia contra o corpo humano). Colisão e Pós. sendo 2 E = energia cinética (movimento) m = massa (peso) V = velocidade Conclui-se que quanto maior a velocidade. . Fases da Cinemática do Trauma Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão. (Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também colisão de qualquer objeto. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. V² .58 - . Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto.

Por exemplo: um projétil de arma de fogo. podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. 2. e qualquer um dos objetos ou ambos. podem ser um corpo humano.Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do corpo. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado.1.59 - . doenças preexistentes. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão.3. Forma com que estas forças afetaram o paciente.Apenas cavidade temporária Por outro lado. se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). idade e sexo da vítima e/ou agressor. fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. De acordo com o exposto. tamanho da lâmina). 3.2 – Trauma contuso . Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”. fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima. condições climáticas e ainda tamanho. a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). Fig 4. Quantidade de energia transmitida. Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. . já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva.2. 2. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas.2. (Exemplo: altura da queda. São considerações importantes para o atendimento: A direção na qual a variação de energia ocorreu. rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária. peso. calibre da arma. um objeto grande.

o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal.1.4 – Colisão frontal em crânio . Já a que não tem estes conhecimentos. influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes.60 - .3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate. a conduta será mais agressiva. Fig 4. Mecanismos de Lesão 4. A que conhece cinemática do trauma. com possíveis lesões nos olhos. saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. 4. Fig 4. é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos. tem grande importância prática. a relevância do movimento nos mecanismos de trauma. Com isso.Considerando-se portanto. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal 4. não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos.1. retardando o diagnóstico e conduta das mesmas. mesmo não reconhecendo lesões externas.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. minimizando a morbimortalidade dos pacientes.

Com o aumento de pressão no abdômen.4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal 4. como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente. intestino delgado e grosso).8 – Ações em abdome e membros inferiores .2. o movimento do corpo é suspenso. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão. se não detectada.3.1. Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado. Fig 4. Fig 4. mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente.1. baço.61 - . com lesão de vasos que.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4. o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação. estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica e abdominal.6 – Colisão frontal em tórax Fig 4. pode haver ruptura do diafragma. rins. geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para. pode levar até a amputação da perna.

após a aceleração rápida. comprimindo o passageiro. além de contusão pulmonar. Fig 4. haveria fratura de costelas pelo lado da colisão. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro). 4.9 – Colisão traseira . Recebendo o impacto no tórax. Fig 4.62 - . Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia.3. que sofrerá lesões por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso. ruptura de fígado ou baço. assim como tudo o que está em contato com ela. se transmitida. o socorrista ficará atento a essa possibilidade e. Geralmente. pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal. buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação. como no mecanismo de colisão frontal. causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril.A energia do impacto do joelho contra o painel. causando deslocamento no sentido do Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante. pondo em risco a vida da vítima. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral.2. o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para a frente. tórax instável.risco de trauma cervical 4. Pela projeção da porta para o interior. na cena do acidente. Se não houver apoio para a cabeça. a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança a frente. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira.10 – Colisão lateral .

Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança).4. em retroperitônio. todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados.A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur. Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve. principalmente entre cabeças e ombros.10 – Capotamento A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade. Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontos Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança. . considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). Entre as vítimas que não vão a óbito. 4. Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento. forçando-o medialmente. a situação geralmente é grave. e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical.5. resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas. além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Cinto de Segurança Fig 4. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral.63 - . Assim. o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos. 4. grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves. Estas têm seis vezes mais chances de morrer. O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si.

e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças Peso & Idade Posição Equipamento Bebê conforto Até 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veículo. – O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento. .45 m No banco traseiro com cinto de 3 pontos Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada. o air bag absorve a energia lentamente. – Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO Fonte: DETRAN-PR 4. o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo. com leve inclinação das costas – Bebê conforto Cadeirinha de segurança De 13 a 18 Kg ou até 4 anos de idade. – Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo. "Airbag" Bastante útil na colisão frontal. no capotamento e tampouco numa segunda colisão.64 - . e não deve mover mais que 2 cm para os lados após a fixação. visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto. aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida.Ainda assim. Não registra grande benefício na colisão lateral. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo. seguramente. Voltada para frente na posição vertical Cadeirinha de segurança Assento de elevação De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade se altura inferior a 1.6. na colisão traseira. as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança.

Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos. Na colisão lateral do motociclista. Fig 4. pode ocorrer fratura bilateral de fêmur.7. Nos casos de colisão com ejeção do motociclista. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. tórax e abdômen. geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula. o ponto de impacto determina a lesão. Como nos automobilísticos.Fig 4. a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o guidom.17 – Acidentes com motocicletas. Numa colisão frontal contra um objeto. irradiando-se a energia para o resto do corpo. O uso do capacete previne lesões de face e crânio.15 – Ação do Airbag Fig 4. .16 – Cinto de três pontos e Airbag O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança. 4. geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente.65 - . Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom. esperando-se trauma de cabeça.

após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo. Quedas Na criança.Impacto inicial nas pernas. conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula. Fig 4. aumenta . logo. na cabeça. pelo fato de ser menor em altura. Existem três fases no atropelamento: .Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto possibilidade de trauma de coluna cervical. abdômen e coluna vertebral. de pelve e terço superior de fêmur. No atendimento as vítimas de queda. A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado. as crianças encaram o veículo atropelador de frente. as vezes atingindo coxa e quadril. concreto etc. 4. . trauma de tórax. as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. com Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento. . o socorrista deve conhecer: . devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade. o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Exemplos: gramado.9.Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.Tronco lançado contra o capô do veículo.Altura da queda.cabeça e face. Por outro lado.4. pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. o socorrista deve determinar se. é importante conhecer sua idade.66 com a altura.. grandes alturas . na tentativa de se proteger.8.Tipo de superfície com que a vítima colidiu. . traumatismo craniano.18 – Atropelamento. Como a velocidade na queda predispõem a lesões mais graves. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento. . Seguem trauma de tórax. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas. ele se vira de costas para o veículo. Na avaliação da cena do acidente.

visto acontecerem em refinarias. fraturas. das extremidades ser removida em . Conforme a altura. as pernas são as próximas partes a absorver a energia .Como referência.10. sim.67 - . 5. deduzir as lesões relacionadas. cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas. Se a vítima é lançada contra um objeto. estaleiros. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés. só devendo ambiente hospitalar. queimaduras e perfurações. podem penetrar o abdômen. Após os pés. acontece fratura bilateral de calcâneos. minas e também em domicílios.1. lojas de fogos de artifício. 4. A vítima morre sem que se observem lesões externas. no atendimento pré. No terceiro momento. pela explosão de botijões de gás. É fundamental. atinge articularmente órgãos ocos ou contendo ar. pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo. considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima. O socorrista. é possível encontrar lace rações. estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado. sempre atento a essas possibilidades.fratura de tornozelos. Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão. antes relacionadas somente aos períodos de guerra.hospitalar de ferimentos por arma branca. espera-se fratura de punho. como pulmões e aparelho gastrointestinal. Assim. cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e. imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal. perfuração de órgãos do aparelho digestivo. ossos longos e quadril. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. da extensão da lâmina e do ângulo de penetração. conseqüentemente. o que contém hemorragias. lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax. A explosão tem três fases: Causada pela onda de pressãoproveniente da explosão. Podem ocorrer sangramento pulmonar. haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo. Traumas Penetrantes 5. não remover o objeto e. Elas são aparentes e muito similares aquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas. Se a vítima apóia as mãos na queda. indústrias. A lâmina pode estar promovendo compressão vasculares. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões. pneumotórax. verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar.

Calibre .diâmetro interno do tambor. formato arredondado. extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação.38. Fig 4. o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma.68 - .usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades. Munição . .21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo. chato. Armas de alta e de baixa velocidade .2. que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular.as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais.Fig 4. 5. dependendo da área de impacto. incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. Fig 4. cônico ou pontiagudo.19 – Lesão por arma branca. seu calibre e a distância de onde foi disparada.20 – Revolver calibre . embora também causem ferimentos letais.

Fig 4. resultando no comprometimento de superfície maior. Ferida de entrada: Geralmente óbvia.quanto mais próximo o disparo. lembrando que. Deformidade do projétil .o dano produzido é proporcional a densidade do tecido. Projétil com jaqueta . Giro .o giro do projétil amplia seu poder de destruição. Órgãos altamente densos. considerando os orifícios de entrada e saída. maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração. devido a sua fragmentação ou a de ossos.projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasião do impacto.Fatores que contribuem para o dano tecidual. Densidade dos tecidos atingidos . como ossos. ao percorrer o corpo.a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil. a trajetória da bala nem sempre será retilínea. ser identificada se a vítima Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil. maior a lesão produzida. sofrem mais danos do que os menos densos. músculos e fígado. Desvio . sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados.quanto maior o projétil. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados. .o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo. Tamanho do projétil .69 - . Distância do tiro . pode não não for completamente despida e examinada. ampliando a área de destruição.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior.

a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala.Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. transportá-Io rapidamente ao hospital. criando imensa pressão nos tecidos. como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar. lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato. . Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo. Nesse caso. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves. com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria.70 - . tórax e abdômen. A alta velocidade produz prejuízos a distância. principalmente se o ferimento atingir cabeça.

exame primário(ABCs). triagem. mas que garantem a preservação da vida. as vítimas de trauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadores de outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. onde a conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital. grávida ou idoso. todos os que atendem o traumatizado. O terceiro pico ocorre dias após o trauma. reanimação. Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos. ruptura de víscera maciça abdominal. monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo. inclusive criança. Geralmente são óbitos secundários às infecções. desde o atendimento no local do trauma à sua alta hospitalar.71 - . predominam as lesões vasculares periféricas. O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. Poucos sobrevivem a estas lesões. como é comum no Brasil. a abordagem do traumatizado multissistêmico. ocorrem 130. . São pacientes potencialmente salváveis. Pois. seguidas das lesões dos vasos abdominais. coração. Nestes. deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support Program). assim distribuídos: O primeiro pico de morte. No trauma não se pode perder tempo.000 mortes anuais conseqüentes ao trauma e um número três vezes maior de pessoas. Ele consiste de preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-hospitalar). fica com seqüelas. ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são devidos à laceração do cérebro. considerando-se as peculiaridades fisiopatológicas de cada um deles. tronco cerebral. hemopneumotórax. diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes. tal sua gravidade. para se salvar o maior número de vidas. fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. Nesta etapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais. abaixo descrito. em centros avançados ou zonas rurais. exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”). sepse e falência de órgãos. aorta e grandes vasos. principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso. O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico. um número significativo apresenta lesão vascular associada. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer traumatizado. cervicais e torácicos. os tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. desempenham papel decisivo em sua recuperação. Dentre os traumatizados. Outrora conhecido como politraumatizado. incluindo sua locomoção.AVALIAÇÃO DA CENA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA VÍTIMA ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTRODUÇÃO O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar o segundo lugar como causa geral de óbito. medula espinhal alta. No Brasil. Assim. A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos. subdurais. Portanto.

(nome). organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados. tocando-lhe o ombro do lado oposto. o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência.2. 3) Abordagem secundária. Deve ser rápido.1 . O que aconteceu contigo?” 1. 7. avaliar o tipo de colisão (frontal. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente. 2) Abordagem primária. o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4).ATENDIMENTO INICIAL O objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. lateral. 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito. a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança. 1. Em uma colisão entre dois veículos. Controle de Cena 1.. veículos. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta. observando e colhendo informações pertinentes.Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal.. assegurando a vítima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena. por exemplo. a das vítimas e a dos demais presentes.72 - . Fig. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima. e estou aqui para te ajudar. . diz: “Eu sou o. traseira). do SAMU.1. garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da posição inicial e.

de preferência.Exposição: despir completamente o paciente.envolvidos.Circulação com controle da hemorragia D . O exame primário consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão. EXAME PRIMÁRIO Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da vida. desde material de intubação. Aqui também são solicitados os especialistas. etc. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal.Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. exame da cabeça aos pés.Fig. se faz uma história objetiva. seguindo um roteiro mnemônico.2 . recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber o traumatizado. Etapa que só deve ser feita quando o exame primário primária tiver sido completado. A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas. e funcionamento eficiente da radiologia e laboratório. porém prevenir a hipotermia O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos. seguindo o roteiro ABCs do ATLS.Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical B .Respiração e ventilação C . No exame secundário. posição dos veículos e das vítimas. soluções cristalóides. Na etapa intra -hospitalar. imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais próximo. .Incapacidade: avaliação do estado neurológico E . Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação. 7. testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. número de vítimas. especializado neste atendimento. num tempo que não ultrapasse 2 a 5 minutos: A . O tratamento definitivo acontece na sala de operações e unidade de terapia intensiva. não ultrapassando 5 a 10 minutos. controle do choque e hemorragias externas. Esta etapa é resumida pela frase “tubos e dedos em todos os orifícios”. a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. danos nos veículos.73 - .

A desobstrução das vias aéreas. são potencialmente portadores de trauma cervical. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até que se prove sua integridade. Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a primeira medida a ser adotada. Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão. suporte ventilatório e prevenção de aspiração. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL Fig. oclusão do hipofaringe. pode ser feita pelas manobras de “chin lift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula). abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir na cavidade oral e orofaringe. A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e ortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências. corpos estranhos. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical.A. “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula. podemos passar para o item B. traumas de pescoço por ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução das vias aéreas. O polegar desta mão. principalmente os portadores de lesões acima das clavículas.Avaliação de vias aéreas. queda da língua. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais. introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação com ambu. as duas mãos do examinador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente. que deve permanecer em posição neutra. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação endotraqueal para oxigenação adequada. elevando-a com conseqüente anteriorização do mento. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas perguntas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.74 - . O levantamento do queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula. tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membros da equipe de trauma. A agitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia. Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na permeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical. Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e consequente obstrução de vias aéreas. visto que todo traumatizado multissistêmico. vômitos. dentes. 7. não excluída. hiperflexão ou rotação da cabeça e pescoço do paciente. quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros superiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”. por colar.4 . As causas comuns de obstrução das vias aéreas são: sangue. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada. Na outra manobra. .

a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos. ventila-se o paciente por dois minutos. cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia. B. ouvir e sentir.Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO Fig. . A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na traquéia. em condições adequadas. são utilizados os seguintes métodos: intubação orotraqueal. porque nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve ser utilizada por mais de 72 horas. Reiniciar outra tentativa de intubação. para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. quando necessitar inspirar novamente. por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de traqueostomia. porque não exige hiperextensão do pescoço. nasotraqueal e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica. interrompe o ato e ventila outra vez o doente. no entanto o que determina a melhor via para intubação é a experiência do médico. Apnéia.75 - . retira-se a sonda.5 . Também pode-se tomar como referência. 7. incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de oxigênio. Nas suspeitas de lesões da coluna cervical. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na determinação da necessidade de via aérea definitiva. Às vezes é necessário algum grau de sedação com relaxantes musculares. comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são indicações para instalação de via aérea definitiva. Neste caso. incisando-se a pele e membrana cricotireoideia. tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg. A traqueostomia só deve ser realizada no centro cirúrgico. Outra possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica. Na impossibilidade de intubação realiza-se uma cricotiroidostomia por punção. via endovenosa). fraturas de base de crânio e face contra indicam a intubação nasotraqueal. principalmente se houver necessidade de ventilação assistida. Os estados de apnéia. A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a vigília constante do traumatizado. o seguinte: o médico inspira profundamente e inicia a intubação. que dá oxigenação por 10’ e fazse nova tentativa de intubação com calma e segurança.Avaliação da respiração – ver. A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação.

Se positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma. institui-se a ventilação mecânica assistida. reexpansão pulmonar. O ATLS sugere que se deixe um dos lados do curativo livre. com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar. A percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular. cianose e hipotensão. procura-se assegurar uma boa ventilação. dilatação das veias do pescoço. veias do pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas cardíacas. pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar. ausência ou redução do murmúrio vesicular. O tratamento antecede a radiografia. a apresentação clínica é com choque hipovolêmico.76 - . A conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação. desvio da traquéia são detectados à palpação. O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas. contusões. enfisema subcutâneo. fraturas de três ou mais arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. que se fecha na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua saída. enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. ventilação adequada e reposição volêmica. percussão e ausculta. No hemotórax maciço. brônquios. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia. A reposição volêmica deve ser cautelosa e adequada. e macicez à percussão. Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor.O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo. A toracotomia exploradora está indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora. O pneumotórax hipertensivo. enquanto se procede a drenagem torácica por entrada distinta do ferimento. e o tórax instável. uso dos músculos da respiração. superior a 1500ml. traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto. Crepitação. da desobstrução e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. com inserção de agulha calibrosa no espaço pleural. são utilizadas para diagnóstico imediato. Em seguida sutura-se a lesão. Muitos necessitam de drenagem torácica. oriundo do pulmão. ausência do murmúrio vesicular unilateral. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta hipótese excluída. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser encontrados. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco. O pneumotórax aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da traquéia. as principais manifestações clínicas são a tríade clássica de Beck: hipotensão arterial. distensão das veias do pescoço e frequência respiratória. Os meios clássicos de exame torácico como: inspeção. angústia respiratória. Se necessário. Nos casos de tamponamento cardíaco. pneumotórax aberto. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato. para evitar um pneumotórax hipertensivo. . funcionando como uma válvula. ferimentos penetrantes.Vencida a primeira etapa. decorrente do trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. palpação. Ao quadro clínico se associam: hemotórax.

As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dos ferimentos. no total de 2000ml para um adulto médio e crianças 20ml/kg. O controle da reposição adequada de volume tem no fluxo urinário seu monitor. 7. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar. repete-se o cristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides. pescoço.77 - . CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA Fig. podem mesmo em choque. apresentar-se com baixa frequência. preferencialmente Ringer Lactato ou soro fisiológico isotônico. O nível de consciência. pacientes em uso de betabloqueadores. o uso de torniquetes está abolido. No traumatizado. Se não houver resposta satisfatória. ruptura diafragmática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: couro cabeludo. utilizando-se solução cristalóide a 39º ou circulação extracorpórea. A reposição deve ser segundo a classificação do choque hipovolêmico apresentado. além da elucidação diagnóstica. em torno de 50bat/min. porque pacientes que estão em choque hemorrágico acompanhado da mesma. A hipotermia deve ser combatida. face. Deve-se preveni-la e evitá-la. Aquecimento externo. . não respondem à reposição volêmica. mantendo baixa frequência cardíaca. Contra -indicado no edema pulmonar.6 . O dispositivo pneumático antichoque (PASG) com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento da resistência vascular periférica e da pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinças hemostáticas deve ficar restrito ao centro cirúrgico. a reanimação está inadequada e nova reposição se faz necessário. A temperatura corporal é muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial. Estaria indicado na estabilização e controle de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominal com grave hipovolemia em direção à sua resolução. Não havendo esta resposta. gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem a hipotensão e a hipotermia do traumatizado.Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. frequência do pulso periférico e cor da pele são três parâmetros para avaliação imediata do estado circulatório.C. ainda que a perda de volume tenha sido importante. Acidose hiperclorêmica pode ser conseqüência do soro fisiológico em pacientes com função renal comprometida. significa choque hipovolêmico. bloqueadores dos canais de cálcio. extremidades superiores e lesão torácica. Até o reaquecimento central com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode ser necessário. É útil lembrar que portadores de marcapasso. digoxina. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. pulso acima de 120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianças.

passando a coloração de rosada para pálida. D. Deve-se evitar puncionar no lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante. a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos.Avaliação das pupilas quanto a reação a luz. Fig. 7.78 - . Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. Fig. O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa) fica a critério da experiência do médico. A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos. vias aéreas e procedimentos torácicos. O acesso venoso por punção. INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO Fig. de acordo com o caso. está abolido no traumatizado nesta fase. no braço ou antebraço. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios.Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio. . Fig. Utiliza-se na punção periférica um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G. para acesso a veias centrais.8 . 7. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em membro superior e inferior na presença de lesões precordiais. 7.3 . 7.O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas. Retirando a pressão.9 .Pupilas de tamanhos desiguais (ani.Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos.7 .A punção da veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical.socóricas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas).

Não responde a qualquer estímulo A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja estabilizado.79 - . E. temperatura corpórea e débito urinário. Oximetria de pulso Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação do oxigênio. identificará sangramentos ocultos precocemente. Vigilante. tamanho das pupilas e sua reação. Resposta ao estímulo verbal P. outras drogas. o qual é importante marcador da volemia e do estado de perfusão renal. e monitoração. fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administração e uso de cobertores aquecidos. Álcool. Sondas urinárias e gástricas A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação. pressão arterial. O ar condicionado não deve ficar ligado. aspirações. mesmo limitado aos dados clínicos. são importantes nesta etapa. pressão de pulso. ativo. Ambiente aquecido. a colheita da urina para exame em laboratório. continuação do tratamento das lesões graves identificadas no primeiro exame. A. . Só responde a dor U. MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitos hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil. Em ambas as sondagens devemos nos lembrar das contra -indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio. REANIMAÇÃO A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. realiza-se uma breve avaliação neurológica para verificar o nível de consciência do paciente. EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE O paciente deve ficar totalmente despido. tratamento do choque. O cateter urinário possibilita a medição do débito urinário.No final do exame primário. Constitui-se em método valioso não invasivo na reanimação. cortando-se ou rasgando-se a roupa sem mobilizá-lo. alerta V. A sondagem nasogástrica previne distensões gástricas. frequência respiratória. e identifica sangramentos nas lesões do Trato digestivo alto ou sangue deglutido. nem por isso um atendimento de qualidade pode deixar de ser prestado. O ATLS determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU. prótese ocular e trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar. Periodicamente devem ser reavaliados. Além disso. quer no exame primário ou secundário. Nela estão incluídos: oxigenação e ventilação. verificando-se os parâmetros fisiológicos como: frequência do pulso. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação.

Em muitos centros este exame antecede a paracentese ou lavado peritoneal. com o objetivo de identificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso. Suas desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realiza o exame. 7. Através do mesmo.Exame segmentar do pescoço. sensibilidade baixa para lesões que não geram líquido intraperitoneal e é prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais. pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. A hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia. podemos identificar pneumotórax e hemopericárdio.Radiografias e Procedimentos diagnósticos Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja decisivo para salvar o paciente.Exame segmentar da cabeça.10 . . Nos Serviços onde isso não é possível. o traumatizado só pode ser transferido para a sala de radiografias se estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado para assisti-lo. É preferível que essas radiografias sejam realizadas por aparelho portátil de raios X. além de hemorragias. deve ser realizada em todo traumatizado. tórax e pelve em incidência ânteroposterior (AP).11 . Fig.80 - . O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou o lavado peritoneal são importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos que poderão exigir tratamento cirúrgico imediato. Em mulheres grávidas traumatizadas. condução aberrante ou extrasístoles. na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimação. EXAME SECUNDÁRIO Fig. 7. Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente às seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo até T1. Monitoração eletrocardiográfica Sempre que possível. A atividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco. Outras radiografias são acrescentadas de acordo com cada caso. Socorrista verifica se há hematoma retroauricular. Hipotermia importante também provoca arritmias. os exames radiológicos indispensáveis devem ser realizados.

Palpação dos membros inferiores. Fig.Fig. 7. 7.Exame segmentar do abdômen. Fig.14 .13 .15 .17 . Fig. 7.81 - . .Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores. 7.Exame segmentar do quadril.Teste de mobilidade passiva.12 . Fig.16 . 7.Exame segmentar do tórax. Fig. 7.

Vítima Fig.18 . A. Eventos e ambiente relacionados ao trauma Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a família pode informar sobre medicações que lhe causaram reações adversas.Fig. O estado do doente depende do mecanismo do trauma. A imunidade em relação ao tétano deve ser pesquisada. As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões no traumatizado. Passado médico/prenhez L. sofre rolamento de 90° lateral. Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. 7. a reanimação iniciada e as funções vitais reavaliadas. . são evitadas e podem influenciar na resposta ao choque. incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Sopros cardíacos em traumatizados com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dão outro significado no traumatizado com murmúrio cardíaco sem esse passado. Os procedimentos especiais de imagem e exames laboratoriais são realizados nesta etapa. HISTÓRIA Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente. O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver se completado.Exame segmentar do dorso.Exame segmentar dos membros superiores. porque conhecidas. Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados.82 - . familiares ou quem ofereceu atendimento pré-hospitalar. 7. Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés.19 . Alergias M. digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser a causa que atravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estão hipovolêmicos. Líquidos e refeição recente E. Sugere-se também seguir um roteiro mnemônico para uma história eficiente. Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios. importantes. Betabloqueadores. O trauma pode ser fechado ou aberto(penetrante). Medicamentos de uso habitual P. Ao retornar a A vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal. com a sigla AMPLE.

em tantas quantas tenham sido divididas a lesão. pois muitas vezes. O conhecimento das substâncias que mantiveram o fogo (plásticos. colisões. decorrente de lesões por arma branca. direção do impacto. essas mesmas lesões podem ocorrer. lesão de coluna cervical. consequente a incêndio de automóvel. ou se houve inalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente. o sangramento é intenso e pode levar ao choque. facilmente poderá verificada. vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. estado do automóvel. trauma cardíaco e de aorta. passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro. permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes. explosões. porém são mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos. EXAME FÍSICO Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior. Acuidade visual. Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e os Serviços Médicos com orientações na conduta. Nos casos de ejeção do veículo. pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luva fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade. corpos estranhos (fragmentos de areia. Neste caso. se não houver proteção eficiente às hipotermias. quedas. para diminuir o desconforto do tamponamento posterior. a sutura deve ser feita dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o sangramento. examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas. químicos). se estiverem com roupas úmidas. após ter sido introduzido até o cavum. no trabalho ou lazer. Nos impactos laterais. o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros traumatismos fechados ou penetrantes. se o local era aberto ou fechado. escalpo. região do corpo lesada. trauma ocular. trauma craniano e tronco. atividade diminuída. que mantendo-se tracionado cessará o sangramento ou permitirá seu controle. Em caso de queimaduras. vasodilatação por álcool ou drogas. . Os pacientes que não tiverem condições de se proteger podem apresentar considerável perda de calor em temperaturas de 15 a 20ºC. de fogo ou objetos perfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respectivamente: distância da pessoa atingida em relação à arma. Se for capaz de ler com ambos os olhos. lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações do fêmur e joelho. A lesão da coluna cervical está associada ao impacto posterior. as lesões mais comuns são as fraturas da extremidade inferior. qualquer lesão é possível e depende não só do impacto. toxinas e radiações. solicitando-se a leitura de alguma parte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alterações da sua capacidade visual diária. tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com agressões pôr arma de fogo ou arma branca. como se fora uma sonda de Foley. queda de fragmentos incandescentes. As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas.83 - . No trauma penetrante. Em sangramentos nasais anteriores a compressão pode estancá-lo. iniciamos pelo segmento cefálico.Observar se há hifemas. Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”. interrelação dos órgãos e trajetória do projétil. massa e velocidade do projétil (energia cinética disprendida). Com mãos enluvadadas. Na emergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas. ejeção da vítima do veículo sugerem a gravidade que se espera encontrar. mas como o paciente cai e da velocidade envolvida. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou não fotoreagentes. uma lesão grave está afastada. que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame. Nos pedestres. Impactos frontais costumam causar tórax flácido.O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos.

porque o doente também refere dor nessa região. em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face. que podem interferir na ventilação devido a dor.deve ser reexaminado para se diagnosticar as lesões despercebidas no exame primário e reanimação. que são o motivo principal da reanimação. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares e mandíbula. . Quando o Rx de tórax mostra alargamento do mediastino. suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta torácica. árvore traqueobrônquica. Em lesões do ouvido médio. As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o teste do duplo anel.Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face. o retroperitônio e o compartimento pélvico. Havendo líquor misturado ao sangue. Na presença de déficit neurológico. procurando deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudo contrastados. Pequenos hematomas estáveis podem ter melhor evolução com arteriografia. endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas. Devido a essas relações. fígado e rins. ar subdiafragmático extravisceral (pneumoperitônio). Dor à compressão torácica. Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal. A otoliquorréia sugere fratura de base de crânio. Tórax . estas lesões podem aguardar o tratamento assistido por especialistas. hipertimpanismo à percussão e sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca.qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita de lesões de vísceras abdominais afastada. No pescoço. ausência de integridade do diafragma. mas na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída. contusões ou ferimentos na base do tórax podem envolver baço. sinal de Battle Se o sangramento e a respiração estiverem sob controle. rastreando deformidades nas contusões. Fraturas de base de crânio apresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica. crepitação e dor à palpação. desvio da sonda nasogástrica para o lado direito. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro. Imobiliza-se até que se trate ou afaste essa possibilidade. a acuidade auditiva é determinada eletivamente.84 - . Hematomas expansivos sobre trajetos da carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. sugerem lesão de tecidos moles ou fraturas de costelas. O importante é diagnosticar se há abdome agudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx do pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea. esôfago ou pulmão e a exploração cirúrgica está indicada. pequenos sopros. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea). a suspeita é reforçada. Fratura de terço médio da face é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos centrais ou o palato. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica para lesão de aorta. hérnia diafragmática traumática. este se localiza no centro e um ou mais anéis claros se formam ao redor. O otoscópio é empregado para examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. Abdômen . As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas. enfisema mediastinal. pois muitos pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos. supõe-se sejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca perfurada. Inspeciona-se. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos.

Sua negatividade não exclui lesão visceral. . enquanto a TC convencional dispende em torno de 30 minutos. mas causam grandes hematomas retroperitoneais. Sua eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais. a avaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomias desnecessárias. Os exames devem ser repetidos pelo mesmo médico. inconscientes. Crianças se beneficiam muito com esse método. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis. tumefação e ferimento aberto. Em quaisquer circunstâncias a possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe. punhal) na parede abdominal anterior devem ser exploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal. facilmente identificáveis. pois carece transporte do paciente. Lesões por arma branca (faca. porém suas características continuam válidas: método de fácil execução. pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica. No indício de fratura óssea ou lesões das articulações. devem ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil. Lesões por arma branca no flanco ou nas costas em pacientes assintomáticos. Pacientes obnubilados. pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante. elevando a falsa positividade do lavado peritoneal para 15%. não exige grande treinamento. porém uma avaliação clínica criteriosa. a conduta deve ser imobilização. exceto em pequenos trajetos superficiais. quando é possível tratamento conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. Todas as articulações também devem ser avaliadas quanto à dor. A paracentese continua como exame importante em Serviços menos sofisticados ou carentes de pessoal. Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar de embolização. para diagnosticar qualquer alteração precoce. e tempo para realização. No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado.Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. Na dúvida. Mais fácil de ser realizada do que o lavado. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadas por radiografias abdominais em PA e perfil. edema e mobilidade anormal. Deve ser realizado pelos próprios médicos da emergência treinados. equipamento especializado. de acordo com cada caso. podem ser evoluídos com exploração local. exame que pode ser realizado na própria sala de atendimento. mais pessoal. drogados. e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente.85 - . Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes na cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. A punção abdominal saiu de moda. Não necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta. estudos contrastados etc. encontrará a melhor conduta. Crepitação e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem a presença de fraturas. pois gasta apenas 5 minutos para realização de exames. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. O ultra-som portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico. exames físicos repetidos. Nos ferimentos tangenciais. preferencialmente um cirurgião. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo. alcoolizados. cavidade pleural e recessos peritoneais. à busca de deformidade grosseira. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial transitório do sangramento oriundo dessas fraturas. AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E VASCULAR PERIFÉRICA A inspeção inclui os pés e mãos. porém é método de grande valia no trauma abdominal.

Nesses casos. o diagnóstico de lesão vascular deve ser colocado até prova em contrário.tabela 1. imobiliza-se a coluna. anisocóricas. fotoreagentes ou não. ausência de pulso após redução de fratura ou nos ferimentos. Em assimetria de pulso. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Na avaliação primária. indicam exploração cirúrgica. coordenação motora e funcional. para prevenir amputação de membros.Escala de coma de Glasgow . grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausência de lesões. reexaminam-se as pupilas. Agora. aplica-se a Escala de Coma de Glasgow. sem aguardar a presença do neurocirurgião para instalá-los. lesões de medula e fraturas com afundamento craniano. Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural). As condições de hematoma em expansão. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. reflexos. oxigenação e tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1 .86 - . um breve exame neurológico é realizado: verificam-se as pupilas. Tabela 1 . uma TC está indicada. seja o déficit neurológico uni ou bilateral. Nas anormalidades. O déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar. se estão isocóricas. Na ausência ou diminuição dos pulsos. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação de lesões vasculares na urgência. O melhor escore é 15 e o pior 3. Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada.Abertura ocular Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Nenhum 1 2 – Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreendidos 2 Nenhum 1 3 – Melhor resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Não localiza dor 4 Flexão (dor) 3 Extensão (dor) 2 Nenhuma 1 TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida).A avaliação do estado neurovascular é decisivo. o parecer do neurocirurgião deve ser precoce. pensar imediatamente em possível lesão vascular. na avaliação secundária. nível de consciência. Observase a função dos nervos cranianos. comparada à extremidade oposta.

registros de violência doméstica em crianças. TRATAMENTO DEFINITIVO O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o escolhido para receber o paciente. com novas informações sobre doenças anteriores pessoais ou familiares. Tamponamento cardíaco. Nos jovens e atletas a hemorragia intraperitoneal só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias. devemos assegurar: manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suporte ventilatório nos casos de TCE graves. antes do tratamento definitivo ou transferência. reposição volêmica por acesso venoso adequado. contusões por espancamentos. notificados no prontuário com data e hora. Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas na evolução do ratamento do traumatizado. sugerindo um hematoma extradural agudo. para permitir seguimento adequado do paciente. PRONTUÁRIO MÉDICO Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados. e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. facilitando as reavaliações do plantão sucessor. imobilização da coluna se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso. considerando-se a conveniência da transferência e a existência de vagas. ficar na expectativa de que a qualquer instante poderá surgir uma intercorrência que necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial. que paulatinamente estão sendo instaladas em todo o território nacional. A transferência é um ato de responsabilidade médica. imobilização provisória e limpeza das fraturas. causam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. devendo o mesmo ser submetido a reavaliações periódicas. O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente. mulheres e idosos etc. Orifícios de entrada e saída dos projéteis devem ser descritos. Entre os quadros que podem advir. Ao transferir o paciente. das extremidades inferiores. opiáceos. analgésicos potentes ou seus sucedâneos devem ser evitados. porque mascaram sinais neurológicos e abdominais. Internado o paciente. Geralmente são encaminhados com relatório médico do procedimento realizado. No alívio da dor. principalmente os que têm origem no átrio. .REAVALIAÇÃO Durante todas as fases do tratamento do traumatizado. horas depois do trauma. Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. e débito urinário. lesões por arma branca. Os projéteis devem ser guardados. e medicações utilizadas a fim de que seja dada a seqüência do tratamento. não costumam iniciar com quadro clínico evidente. Exceto. Além das implicações médico-legais. monitorização contínua dos sinais vitais. a reavaliação deve ser constante e qualquer alteração precocemente diagnosticada e tratada. relata -se o caso de pacientes com exame neurológico normal e desenvolvimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesia contralateral. pode se manifestar com manifestações de aumento da dor na perna. A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferência pelo mesmo médico. A síndrome compartimental. TRANSFERÊNCIA Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem ser transferidos. controle das hemorragias externas.87 - . que são monitoradas por uma central de regulação de leitos. se o doente já tiver sido avaliado por cirurgião de trauma.

Traquéia. orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. participando assim do processo da respiração. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz). aquecido e rico em oxigênio. Destas três.88 - . a nasofaringe é exclusivamente via aérea. Pulmões/alvéolos pulmonares.e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas 1.1 . Faringe (Nasofaringe. Vias Aéreas Inferiores:    Laringe. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores: 1.2. 1. Brônquios/bronquíolos. 8.). proporcionando a entrada de ar filtrado.1. a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos. assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório. exceto pela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula . Cavidade oral (boca). Fig.Vias aéreas. O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa. Aspectos Anatômicos e Funcionais As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares).

89 - . Fig. 2. 8. com a epiglote. iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe. . Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo. prestar suporte básico e avançado de vida. de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores.3 .2 . se estiverem comprometidas. 8. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia. Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que. obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local.Vias aéreas inferiores.Fig.Vias aéreas superiores.

fragmentos dentários. impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes. alimentos.2.1. chicletes e balas. 3. 2. sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.1. bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico. despercebendo-se de alterações nas vias aéreas. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos. sendo a carne a causa mais comum. 2. Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência.Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. causando sangramento em seu interior.4.1. Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares.1.90 - . não exigindo inicialmente qualquer equipamento. a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração. Causas 3. chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis. . como ferimentos e fraturas. choque ou situações clínicas. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas. principalmente em se tratando de vítima inconsciente. sendo os principais os enumerados a seguir: 2.3. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas. impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica. balas. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições. Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 3. e/ou broncoaspiração de dentes fraturados. 2.

repentinamente. Outras causas freqüentes são alimentos (balas. A pronta ação é urgente. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca. sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. Na parcial. apresentando cianose e esforço respiratório exagerado.1. apesar dos sibilos entre as tossidas. 3. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado. Neste ponto. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e.1. Se essa obstrução se tornar completa. iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.) e causas infecciosas (epiglotite). chiado e náusea. preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente. a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa. 3. caso em que poderá tossir fortemente. cianose e perda de consciência. possivelmente. Neste último caso. ruídos respiratórios estridentes ou gementes. Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse. respiração ruidosa. etc. tornando-se cianótica e inconsciente.91 - . . Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica. pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.2. sem razão aparente. encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios. 3.2. a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar.A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). chicletes. O socorrista deve estar atento. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. agarrando o pescoço. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorrespiratória.2. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória. Causas de OVACE em Crianças Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. Em adultos. ocorre agravamento da dificuldade respiratória. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. dificuldade respiratória acentuada e. Pode demonstrar sinais de asfixia. cianose. fica incapaz de falar ou tossir.

2. como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar. 4. sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua).1. .1. 3. suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto. esta deverá ser realizada com controle cervical manual. rapidamente.Fig. com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores. ocorrerá a perda de consciência e. trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral.4 . devemos suspeitar imediatamente de OVACE. a morte. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida. Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e. havendo a necessidade da manobra.2.Estando a vítima na cena do acidente. Obstrução por Líquido 4. Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas. Rolamento de 90º Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco. 4.Vítima agarrando o pescoço.1. Tratando-se de criança. 8.92 - . acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea. ou seja. conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução).ainda sem intervenção do socorrista. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar. Desobstrução de Vias Aéreas Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos. deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar.

causando a obstrução completa. A inserção pode ser continuada lentamente. com movimentos rotatórios do cateter.2. A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado. Quando aspirando a boca ou a faringe. especialmente envolvendo crianças e lactentes. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito. Fig. evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. pelo uso de aspiradores fixos. 8. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis. a menos que a vítima esteja inconsciente. Obstrução por Sólido 4. o socorrista pode visualizar corpos estranhos. Somente remover o material que cause obstrução se for visível.É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. alternando-a com o suporte ventilatório. enquanto houver material a ser aspirado. 4. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas. Remoção Manual Durante a avaliação das vias aéreas. ou no interior da ambulância. Para a sucção traqueal. Cuidado ao utilizar cateteres duros. utilizar um tubo em "V" ou ''T'.1. Em alguns casos.93 - . Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe. um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho. .Estando a vítima já imobilizada em tábua. através de sondas de aspiração de vários diâmetros. proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua.2.1. para evitar trauma da laringe.2.5 . Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez. passíveis de remoção digital. 4. com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente. mediante uso de aspiradores portáteis.Rolamento de 90º com um socorrista. Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente.

2. 4. afastando as pernas.6 . 3) Estando a vítima em pé. deslocar e retirar o corpo estranho. está contra-indicada a procura do material com os dedos. Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas: 4. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima.1. . Estando o corpo estranho mais aprofundado. Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio. abraçando-a em torno do abdômen.pulmonar. pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados.94 - . aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões. consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. Compressão Abdominal Também chamada manobra de Heimlich.2. por quatro vezes. utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas. se não.Fig. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. Em recémnato e lactente. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax). existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.Avaliação de vias aéreas. 8.2.2. ampliar sua base de sustentação. e posicionar uma entre as pernas da vítima.

Vítima torna-se inconsciente durante a manobra.postas. Fig. . Socorrista evita-lhe a queda. Fig.Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima.95 - .8 .7 . entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). 8. com seus Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo. ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas. 3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima. 8. mantendo as mãos sobre. Vítima consciente e em pé.

dar início ás compressões torácicas. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima.2.Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich. 8. ampliar sua base de sustentação. 4. apêndice xifóide.9 . abraçando-a em torno do tórax. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno. caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima.2. por quatro vezes. afastando as pernas.2. e posicionar uma entre as pernas da vítima. Compressão Torácica A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contraindicada. como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo. Fig. acima do 3) Estando a vítima em pé.4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax. logo acima do apêndice xifóide. . Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. 3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar RCP.96 - . rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno.

4. aplicar a manobra de Heimlich. sendo que o método mecânico se subdivide em básicos. 3) Aplicar 05 compressões torácicas.2. mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e. após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas. logo abaixo. os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas. uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima). 8. dá início as compressões torácicas. sempre apoiando a vítima no seu antebraço. nos lactentes. como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno. avançados e alternativos. Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual . Neste caso. Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. na grande maioria dos casos. mecânico e cirúrgico. 5. . 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco).97 - . proceder as manobras de abertura de vias aéreas. Para crianças maiores de um ano.Fig. repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP. de forma semelhante a do adulto.3. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada.O socorrista. próximo a seu corpo.da linha mamilar).10 . Técnica: 1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas).

12 . 8. deslocando também a língua. Fig. visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra.13 . a procura de corpos estranhos. visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente.5. 8. . entre as escápulas . se comparada a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. 8.1.1. é tecnicamente mais difícil de executar. além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust) Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical.98 - .Desobstrução de VA de lactente – 05 palmadas no dorso. 5.11 .Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas.1.Inspeção visual das vias aéreas (VA) de lactente. Métodos Manuais Fig. Como desvantagem. Fig.

1. 3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula. e promover a abertura da boca. bilateralmente.Manobra de tração de mandíbula. mesmo sozinho.14 . 3) Apoiar os polegares na região mentoniana. . Fig. zigomática da vítima. 5. estando posicionado na sua "cabeceira". Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima. promovendo movimento discreto de extensão da cabeça. exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente. imediatamente abaixo do lábio inferior. 8. 2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula. o suficiente para liberar as vias aéreas.2. 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift) Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a manobra de tração de mandíbula e o socorrista.99 - .Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região bilateralmente. consegue manter a manobra sem perder o controle cervical.

pode produzir vômito ou laringoespasmo. .2.1. Fig. Introduzida em vítima consciente ou em estupor.Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta).1. manifestada por troca insuficiente de ar.15 . dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele. 8.1. o socorrista deve observar a cavidade oral e. 5.2.Fig.2. Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração. porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás. Cânula Orofaríngea Também conhecida como cânula de Guedel. na faringe. Básicos 5.16 .100 - . É necessário cuidado na colocação da cânula. 8. somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. unhas e lábios). Métodos Mecânicos 5. ruídos respiratórios estridentes. é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconscientes.Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. e produzir obstrução de via aérea. indicada por tosse ineficaz e fraca. Após a realização de qualquer das manobras manuais.

Fig 8. crianças e adultos. também conhecidas como cânulas de Guedel. com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula. Não permitir que a cânula toque o palato.Fig 8.19 – Manobra de tração de mandíbula. . Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção.101 - . O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima. posicionando-a sobre a língua.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea Fig 8. dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca"). logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.17 – Cânulas orofaríngeas. aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma. logo atrás dos dentes incisivos superiores. A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos. Inserir a cânula com a concavidade para cima.

A cânula nasofaríngea é preferível a orofaríngea na vítima consciente.21 –Cânula nasofaríngea inserida. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato. com a concavidade para baixo. encontrando obstáculo na progressão da cânula. 5. introduzi-la até a orofaringe. mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea. delicadamente.20 – Cânulas nasofaríngeas. introduziIa numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e. sem a rotação de 180º.102 - .1. em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. tentando a seguir introduzi-la através da outra narina. Fig 8. Bem lubrificada.Em crianças pequenas. Cânula Nasofaríngea É um dispositivo confeccionado em látex. Fig 8. Durante a inserção. interromper imediatamente o procedimento.2.2. . a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua.

Dispositivo Cânula nasal Freqüências de Fluxo *O Fornecido* 2 1 l/min 21% .40% 6 l/min 41% .103 - .24% 2 l/min 25% . Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido.Parte 2 – Ventilação Básica Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente. não deixe de checar os seguintes equipamentos: .44% 6 – 10 l/min 6 l/min 7 l/min 8 l/min 9 l/min 10 – 15 l/min 4 – 8 l/min 10 – 12 l/min 35% . Vários dispositivos podem podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Tabela 1.28% 3 l/min 29% .100% 24% .32% 4 l/min 33% . Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: • • • • Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede) Cânula nasal Máscara facial Máscara de Venturi Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar.40% 40% .50% Máscara facial simples de oxigênio Mascara facial com reservatório de O2 (máscara não reinalante) Máscara de Venturi *A porcentagem é aproximada Oxigênio Suplementar O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente.36% 5 l/min 37% .60% 60% 70% 80% 90% 95% .

• O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 l/min: 21% a 24% — 2 l/min: 25% a 28% — 3 l/min: 29% a 32% — 4 l/min: 33% a 36% — 5 l/min: 37% a 40% — 6 l/min: 41% a 44% Figura 1.• Manopla das válvulas para abrir o cilindro. Máscara Facial Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca e o nariz do paciente. • Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. • Neste sistema de fluxo baixo. o medidor de pressão e o fluxímetro • Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o paciente Cânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo. idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente). Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea.) .104 - . o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente.

estejam conscientes e que tenham uma ventilação adequada. . Os dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente. mas estejam com trismo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vômitos. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea. Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%.. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. pacientes com edema pulmonar agudo. doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou asma grave) • Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal.Figura 2. com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). mas que tenham necessidade de altas concentrações de oxigênio • Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal. caso as intervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. mas mantêm o reflexo de vômito preservado • Tenham indicações relativas para intubação. ex. com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema.105 - . Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que: • Estejam gravemente doentes. um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório acoplado. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de oxigênio.

• Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. caso utilizem um balão auto-inflável. Observe o paciente atentamente. pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios.12 l/min. • A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória.valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica. usando um fluxo de 4 . Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara Resumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara. Os profissionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio. 35% e 40%. pode produzir insuflação gástrica e suas complicações. A ventilação com bolsa. . e para 40% a 50%. pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e. 28%.Máscara de Venturi A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada. Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2 ). que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma válvula sem refluxo. Se a administração de oxigênio deprimir a respiração. dê suporte para a ventilação. Use-a em pacientes com DPOC. portanto.8 l/min. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio.106 - . Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio). usando um fluxo de 10 . • Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fluxo ventilatório hipóxico. procurando detectar depressão respiratória. As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%.

É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz. Ao invés disso. estão atualmente dentro da área de atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a autorização específica de um grupo médico de controle). como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal. Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara. o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma elevação visível do tórax. .Uso com Via Aérea Avançada Os dispositivos de via aérea avançada. se o paciente não tiver reflexo de tosse ou de vômito. Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. para ajudar a manter a via aérea. quando usados por profissionais de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso. enquanto eleva o queixo. Dicas para Realizar Ventilação com BolsaValvaMáscara • Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes. use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A). • Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos. A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face. pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”. • Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão.107 - . Depois.

• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B). • Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A

Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.

- 108 -

Parte 3 — Manejo da Via Aérea Avançada

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo

Resumo

O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, so mente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes

- 109 -

A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B D = cuff faríngeo (insuflado) F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de

marcação no nível dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.

Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:
Passo 1 2 Ação Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubrifique o tubo. Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante): • Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. • Presença de reflexo de vômitos • Doença esofágica conhecida ou suspeita • Ingestão de substâncias cáusticas 3 Técnica de inserção: • Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura da faringe. • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos). • Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).

Colocação do Combitubo

- 110 -

Passo 4

Ação Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia. • Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago. • Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada. • Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo.
2

5

Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea

Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado Uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo.

- 111 -

Figura 7. Máscara laríngea (ML).

Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:
Passo 1 Ação Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico. Técnica de inserção (Figura 8):
• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên-

2

3

cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. • Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia. • A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia.
• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante

a inserção da ML. • Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).

- 112 -

Passo 4

Ação Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).

- 113 -

Intubação Endotraqueal
Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: • Mantém a via aérea patente • Permite fornecer altas concentrações de oxigênio • Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuação adequada do pulmão • Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração e eficaz da traquéia • Promove uma via alternativa para a administração das medicações de ressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: • • • • São bem treinados. Realizam intubação freqüentemente. Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação governamental. e • Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.

- 114 -

Técnica da Intubação Endotraqueal

Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição. Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte: • • • • • Quando intubar Como confirmar o posicionamento adequado do tubo Como integrar as compressões torácicas e as ventilações Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e caz

Indicações para Intubação Endotraqueal

• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é possível ou e eficaz. • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas • O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardíaca) Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado.

Manobra de Pressão Cricóide

- 115 -

Figura 9. Pressão cricóide.

Os passos para a manobra de pressão cricóide são:
Passo 1 2 3 4 Ação Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão). Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea). Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide). Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação. Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for conrmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.

5

Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas

Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte: • Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visível do tórax. — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprida — Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos. • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo. - 116 -

• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiogra a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal. Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Conforme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confirmação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal. Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contínuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.

- 117 -

A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo: • Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados • Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal • Lesão das cordas vocais • Perfuração faringe-esofágica • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores • Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido. Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação. Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte: • • • • Desinsufle o cuff do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Conforme o correto posicionamento do tubo. Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo. A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .) - 118 -

Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação

• Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. • Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. • Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.

Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado. quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então: • Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada. • Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa. • Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). • Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. • Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. • Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva. • Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em posição não impeça o comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea.

- 119 -

Con rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das compressões. Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida . Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros. Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca ( Figura 10). O O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea.

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos)

- 120 -

portanto. mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja. uma embolia pulmonar significativa). Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. após a verificação de seu posicionamento correto. O tubo deve ser mantido em posição e depois fixado.A B Figura 10. mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia. B. A. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal.121 - . As compressões torácicas durante a RCP produzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal. . Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. CO2 não detectado.

122 - . relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência na qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial. É um procedimento simples.— Ventilação a jato transtraqueal VJTT A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou cateter venoso. A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!! Técnica de cricotireoidostomia para VJTT 1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do Assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir). pescoço .

2 Identificação da membrana cricotireóidea.123 - . cateter venoso 14 ou 16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo solução salina. 4 Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal. angulação de 30° com a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas. . 3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea.

Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido da seringa) 6 Progredir somente o cateter plástico e retirar a agulha. Novamente aspirar ar para confirmar a posição traqueal.124 - . Um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento! .5 Manter pressão negativa na seringa e avançar a agulha até sua passagem pela membrana cricotireóidea e entrada na traquéia.

Como utilizar o sistema de ventilação a jato? O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão. relação de 1:4. qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqüências sérias. como: enfisema subcutâneo. Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi.7kg) relação inspiração / expiração I:E = 1:4 .7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter. pneumotórax e pneumomediastino.125 - . CUIDADO!!! nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala pressão máxima 25psi (1. Para minimizar o risco de complicações: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento.

.evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases (exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas Não tenho sistema de ventilação a jato. enquanto esperamos pelo sistema de ventilação a jato. podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo. Como ventilar ??? Alternativamente. Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-inflável.126 - .. .

127 - .modulador de fluxo .

. pinça cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.128 - . Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia ou TT tamanho pediátrico Técnica: 1. Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele.CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA Cricotireoidostomia com materiais básicos: bisturi.

A). Tardias: estenose traqueal ou subglótica. Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea: Imediatas: hemorragia. traqueomalacia. 5. enfisema subcutâneo ou de mediastino. fístula traqueo-esofágica.Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado). de traqueostomia infantil ou mesmo um TT de calibre pequeno.Inserir a cânula de cricotireoidostomia.Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior (Fig. 7. Identificar a membrana cricotireóidea. perfuração de traquéia. 6. hipercarbia. mudança na voz. B).2. rotura de laringe. lesão de corda vocal. pneumotórax. mediastino ou esôfago. aspiração do conteúdo gástrico. 3. 4. aspiração. . infecção.Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig.129 - .Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. sangramento.

C .introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea.cânula em posição .aspiração positiva para ar.130 - . B .Cricotireoidostomia com kits comerciais Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha: A .

físico ou químico.FERIMENTOS. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico. Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados em outro capítulo.131 - . elétrico. complexidade. irradiante e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis). Fechado Classificação dos ferimentos Aberto Hematoma Equimose Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriações ou Abrasões Avulsão ou Amputação Laceração Os ferimentos podem variar conforme a profundidade. Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos. Introdução Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente externo. contaminação e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial Profundo Classificação Complexidade Simples Complicado Limpo Contaminado Agentes Físicos Agentes Químicos Contaminação Natureza do Agente Agressor . CURATIVOS E BANDAGENS 1.

deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantação de corpo estranho Contaminação Limpo Contaminado Sem presença de resíduos ou sujidade. Envolvem pele. irradiante.1Classificação dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres.1 – Hematoma . térmico 2. conseqüência de uma contusão.como nervos. Ex. elétrico. sem contaminação ou maduras. Agentes químicos Queimaduras por agentes térmicos e químicos (cáusticos e álcalis) Fig 11. Classificação Geral dos Ferimentos 2. tendões. Podendo ser classificada em: Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente.: Presença de sujidade. Quando localizado no couro cabeludo. é o hematoma subgaleal. culos ossos e vísceras Complexidade Simples Complicado Há perda tecidual.1. vasos calibrosos. Ex. sem romper a pele. corpo estranho ou ferida cirúrgica microorganismo patogênico Natureza do Agente Agressor Agentes físicos Mecânico. tecido subcutâneo e mús. Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção (aumento de volume).132 - .: esmagamento.Tabela 11. avulsão. queiSem perda tecidual. a pele se mantém Integra. pela ruptura de veias e arteríola. Ferimentos Fechados São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele.

7 – Ferida transfixante Fig 11. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo.2.). produzindo feridas com bordas traumatizadas. adaga). decorrentes da superfície de contato do agente vulnerante. Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito afiado . capazes de romper a integridade da pele. ou Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo. faca. Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar pontiagudo (ferimento causado por arma branca .faca. as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes. 2. Também são denominados feridas. geralmente com sangramento. Segundo este conceito.Equimose: extravasamento de sangue conseqüência da ruptura de capilares.8 – Ferida transfixante . As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba (ferimento por arma de fogo).133 - .pau. São as feridas cortocontusas. expondo tecidos internos. Apresenta formato externo variável. afiados. de bordas regulares ou não. geralmente tórax ou abdômen. produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes. São os ferimentos que rompem a integridade da pele. As feridas são traumas de alta ou baixa energia. Ferimentos Abertos no subcutâneo sem formação de coleção. capazes de penetrar a pele (bisturi. além de contusão nos tecidos arredores. estilete. Fig 11. pedra. geralmente linear ou puntiforme. soco etc. resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear. estilete etc).

orelhas.134 - . com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora.11 – Laceração . As ferida transfixantes possuem: Orifício de Entrada: ferida circular ou oval. Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada (membros ou parte de membros. geralmente pequena. Freqüentemente contém partículas de corpo estranho (cinza. nariz etc. terra). voltadas para fora. Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido. fragmentos de roupas).9 – Escoriação Fig 11. Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a pele.5 – Feridas perfurantes Fig 11. com bordas irregulares. Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo.6 – Ferida perfurocontusa Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante. Fig 11. Os exemplos são inúmeros. sendo que somente esta é atingida.Fig 11.4 – Ferida contusa Fig 11. Orifício de Saída: ferida geralmente maior. o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. causando lesões irregulares.).3 – Ferida incisiva Fig 11. graxa. podendo ser penetrantes e/ou transfixantes. que são feridas perfurocontusas.

fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente. o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões internas associadas. isto será feito no hospital. Pode haver contaminação por presença de corpo estranho e lesões associadas. Conter sangramentos. sem provocar atrito. .). resíduos de asfalto etc. cubra a área escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular. se não estiver disponível. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriações. Objetos impalados não devem ser removidos. 3) Inspeção da área lesada. Ferimentos com sangramento importante exigem controle já no passo C.3. informando-se sobre a natureza e a força do agente causador. 4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos. instilação de soro fisiológico. é comum a presença de corpo estranho (areia. mas sim imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte. que deve ser cuidadosa. para isto. em seguida. Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. No atendimento a vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. utilizar atadura de crepe. algumas vezes. 5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou. Não perder tempo na tentativa de limpeza geral da lesão. graxa. sempre com cautela. Proteger contra infecção. pode ser necessário cortar as roupas da vítima. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos Fig 11. 2) Avaliação do ferimento. de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento.135 - . evite movimentos desnecessários com a mesma. 4.10 – Avulsão O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundário. O ferimento deve ser exposto e. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital. utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e.

estéril. cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico). Lesões graves podem exigir a imobilização da parte afetada. Ferimentos em cabeça. aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo. fazer o curativo. respiração e circulação). além do controle de sangramento. controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou elevação do membro. Movimentos desnecessários podem precipitar ou aumentar sangramentos. 4) Limpeza de superfície da lesão. 3) Controle do sangramento. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plástica seca. utilizando atadura ou bandagem triangular. característica do ferimento(profundo. devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil igualmente protegidos. 5) Proteção com gaze estéril. Nas feridas lacerantes.136 - . Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento 1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão. Nas feridas perfurantes. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural. os cuidados de emergência requerem. por arma de fogo. selada e se possível resfriada (jamais congelar). em seguida. Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos para dentro da cavidade abdominal. não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por extremidades ósseas fraturadas. todo o esforço da equipe de socorro para preservar a parte amputada. que deve acompanhar o paciente até o hospital. complicado). . tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência.Nas feridas incisivas. o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas). 5. 2) Expor o ferimento para inspeção. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. pescoço. pois a retirada pode agravar o sangramento. após a limpeza da superfície. Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão. tórax e abdome) e o grau de sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente. Certifique-se da presença de pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada. 7) Mantenha a vítima imóvel. Quando na cabeça. quando possível. proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. No caso de retalhos de pele. Nas avulções e amputações. a região do corpo atingido (cabeça. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte. recolocá-lo na posição normal delicadamente.

sendo utilizadas para: Fixar curativos. As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú. assim ela se tranqüiliza e colabora com o atendimento.20m x 1. Promover hemostasia (conter sangramentos). 9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio. Qualquer que seja o tipo.13 – Bandagem . 6.8) Conforte a vítima. Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados. Fig 11. cicatrização. Curativos e Bandagens Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida. além de útil.12 – Curativo Fig 11. prevenir contaminação e infecção. Uma bandagem desalinhada e insegura. 10) Não retardar o transporte desnecessariamente. cortando em triângulo medindo: 1. conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua correta aplicação. bem como. informando os procedimentos adotados.20m X 1. com a finalidade de promover a hemostasia. cobrindo as compressas. Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo.70m. aquecimento e elevação de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes.137 - . As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo. pode ser nociva.

17 – Centralizar Fig 11.19 – Fixar Fig 11.1. Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem. portanto não deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. Frontal Fig 11. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica.A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata: Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.2. Tipos de Bandagens 7.15 – Cruzá-la no occiptal.16 – Fixá-la na fronte 7. O Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento.14 – Centralizá-la na testa.1.18 – Cruzar Fig 11. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio 7.1. É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril.138 - .20 – Fixar . Fig 11. Fig 11.1. Bandagem Temporal ou Facial Fig 11. 7.

Fig 11. 7.1.21 – Centralizar.30 – Fixação. Fig 11.24 – Fixar.1. Bandagem em Ombro Fig 11.25 – Posicionar. Fig 11.7.3. 7.23 – Ajustar. Fig 11.29 – Ajuste no ombro Fig 11.139 - .28 – Bandagem guia Fig 11. .4.26 – Ajustar. Fig 11.27 – Fixar. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana) Fig 11.22 – Cruzar.2. Bandagem Aberta (tipo cazuza) Fig 11.

7. Fig 11. Bandagem em Tórax sem Guia Fig 11.31 – Fixar a guia. 7.33 – Ajustar.4. Bandagem em Tórax com Guia Fig 11.34 – Fixar.38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso . 7.3.37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax.5. Bandagem em Pescoço Fig 11.32 – Bandaguem. Fig 11.140 - .36 – Fixação no dorso.35 – Posicionar a bandagem no tórax. Fig 11. Fig 11. Fig 11.

7.43 – Centralizar a bandagem na mão.7.40 – Fixação a bandagem na coxa. 7. Bandagem em Coxa e/ou Glúteo Fig 11.6.42 – Ajustar e fixar a bandagem.141 - . Bandagem em Mão Fig 11. Fig 11. .8.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho. Bandagem em Articulações Fig 11. Fig 11.39 – Posicionar a guia e a bandagem. 7. Fig 11.41 – Centralizar a bandagem na articulação.

52 – Fixar. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se sobreponham.47 – Ajustar pontas.10.46 – Ajustar.48 – Ajustar pressão. Atadura Circular Usada para pescoço. Fig 11.9. . exige habilidades específicas para sua colocação eficaz. Bandagem Aberta em Mão Fig 11.50 – Centralizar bandagem.1. Bandagens em Ossos Longos Fig 11. Fig 11. Fig 11. Fig 11. Fig 11. 8. tórax e abdômen. da mesma forma.49 – Fixar. Fig 11.142 - . Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares. de modo a não impedir a respiração. 8.7. não muito apertadas. 7.45 – Posicionar.51 – Ajustar.

Fig 11.8. braço. Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixação de curativos nas articulações.2.59 – Atadura na articulação do joelho. Mais indicada que a circular nessas situações. Fig 11.143 - . porque apresenta maior aderência nessas regiões anatômicas. perna e coxa. Fig 11.55 – Atadura em tórax.56 – Atadura em ante braço.54 – Atadura no pescoço. Fig 11. Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilíndricos. 8. Fig 11. . antebraço.53 – Atadura circular.3.58 – Atadura na articulação do cotovelo. como dedos. Fig 11.

adaptando-se as formas corporais. coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas. Na aplicação da bandagem. Entretanto. Considerações no Utilização de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável. . para que não haja 'aderências e fricções.9. pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Ao aplicar uma bandagem.tensão da lesão e as condições da circulação. devem ficar firmes e indeslocáveis. proporcionando conforto e bem estar a vítima.144 - . As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue. observar o local e a ex.

a falta de um programa nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência. Fisiopatologia do Choque hemorrágico O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de 40% do volume circulante. Quando não imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em pouco tempo devido à anóxia celular aguda. é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume de Ringer equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-se como um quadro hemodinâmico hipovolêmico. Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimento ventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) com conseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cada sístole). Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal. Introdução A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de choque hemorrágico. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. a mortalidade associada a graves acidentes raramente é questionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organização pré-hospitalar. geralmente acima de 40% do sangue total circulante. nenhuma solução sozinha se mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. atingindo atualmente proporções epidêmicas em nosso país. Infelizmente. gelatina e amido) ou soluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio). À vista do grande público. Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da . O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento da frequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choque hipovolêmico.145 - . o desenlace é sempre considerado como uma “fatalidade”. agora por mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado de hipóxia prolongada. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizados vítimas de acidentes de trânsito. em seu Manual de Suporte Avançado de Vida. O tratamento é baseado em reposição. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da necessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes. como soluções isotônicas (Ringer com lactato.CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA CHOQUE HIPOVOLÊMICO Resumo O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significante quantidade de sangue. A recomendação atual do Colégio Americano de Cirurgiões. Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dos tecidos. Embora vários tipos de soluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choque hemorrágico. impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choque hemorrágico imediatamente tratado. levará a morte tardia por insuficiência orgânica múltipla.

O evento de fragmentação de lisossomos pode ser considerado o ponto de irreparável clínica. as mitocôndrias apresentam edema e condensação do compartimento central. Entretanto. O resultado é a resposta neuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração (aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos (vasoconstrição). Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise. os tecidos podem manter estável o consumo de oxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. este mecanismo não for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos. Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuroendócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele. a perfusão para o coração e para o cérebro.contratilidade miocárdica. músculos e rins para o cérebro e o coração. A restauração dos nutrientes e oxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular. A manutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. a hipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico. Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticos e carotídeos assim como os barorreceptores atriais. Com a manutenção da hipóxia. A chave que desencadeia estes reflexos é a hipotensão. mantém. há rotura de lisossomos com liberação de enzimas. Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outros nutrientes necessários. . ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos. as quais contribuem para digestão celular e depósitos de cálcio dentro da célula. Se estes mecanismos não forem efetivos. nas fases iniciais. Mesmo assim. A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênio aos tecidos.146 - . O edema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica da lesão hipóxia. mesmo após a extração máxima de oxigênio. Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida. o que indicará uma aparente hipovolemia. Finalmente. de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500 ml de sangue. assim como liberação de adrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg. Quando. a natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção. a própria função cardíaca estará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica e conseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos. A seguir. Com isto a pressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos no sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com isto haverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio. receptores na mácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema reninaangiotensina-aldosterona. a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes mecanismos de compensação esgotam-se.

A. como os medisdores do processo inflamatório sistêmico. tais como várias prostaglandinas. freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a água e eletrólitos. Quadro clínico do choque hemorrágico O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgico apresenta-se profundamente hipotenso. demonstraram que no choque hemorrágico esperimental há contração do espaço extracelular (EEC). Bases fisiológicas do tratamento Shires e cols. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro classe cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1. extremamente taquicárdico e anúrico. pois na seleção natural e na evolução das espécies. somente agora começam a ser identificados e compreendidas. foi demonstrada da EEC medida por radioisótopos. (mmhg) Frequência Respiratória Diurese (ml/hora) Estado Mental Reposição Volêmica Classe I Até 759 Até 15 % <100 NI. . Outroshormônios. Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade de sangue perdida. Ou ↑ 14-20 >30 Ansioso Cristalóide Classe II 750-1500 15-30 % >100 ↓ 20-30 20-30 Ansioso Cristalóide Classe III 1500-2000 30-40 % >120 ↓↓ 30-40 5-15 Confuso Cristalóide e sangue Classe IV >2000 >40 % >140 ↓↓↓ >40 Desprezível Letárgico Cristalóide e sangue Tabela 1. Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III raramente evoluirão para a classe IV. É compreensível que este complexo e integrado mecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagem genética do sr humano. só é atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. Perda de sangue Perda de sangue % Pulso P. histamina. entre outras. É importante reconhecer o paciente hipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos e sistemas. A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência de múltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choque ainda não está claramente definida.147 - . serotonina e bradicinina. além de catecolaminas. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons.O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e a preservação de sal e água. Esta substâncias. A imediata reposição volêmica e a eventual cirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo o que se necessita para evitar o choque hipovolêmico. Quando a quantidade de sangue perdida era simplismente reposta após protocolo de choque hemorrágico prolongado. Este volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Este quadro estará próximo da morte celular por hipóxia. assim como outras mais recetemente descritas. também são lançados na corrente sanguinea durante o choque.

Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução de lactato de Ringer. principalmente. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão os guias indispensáveis na contínua administração de volume. Uma vez feito o diagnóstico de sangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada ao Banco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada de compatibilidade. sendo registradas as variações da pressão arterial. Qualquer redução da volemia com o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadro de aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. Por este motivo. È possível que o paciente esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de pressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrição reflexa determinada pela resposta neuro-endócrina. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veia do braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posição intratorácica. A orientação atual do American College of Surgeons no seu Advanced Trauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico deva receber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1. O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer é atingir pressão arterial normal. no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecarga de líquidos. na propedêutica clínica. pressão venosa central acima de 10 cm de água e diurese acima de 60 ml/hora.148 - . Além disto a mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto que o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de 30%. Uma sonda vesical de demora. O volume total a ser administrado dependerá da classe de hemorragia como apresentado na tabela I. A PVC nunca deve ser instalada por técnica percutânea central. o quadro de instabilidade hemodinâmica. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria mais acidente traumático. às vezes de forma dramática. associada a rigoroso inventário semiótico. a pressão venosa central. uma prova de volume será esclarecedora se se trata de uma reposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente. pressão venosa central e diurese. foi demonstrado que o volume da EEC era normal. Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação do paciente. A pressão arterial e. Na realidade. eventualmente. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes . No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseiase. A diurese horária é um dos parâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico. quando a hemorragia é inesperada raramente temos sangue compatível para a pronta administração. Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml de Ringer com lactato. Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúrico deve-se ter cuidado na administração de diuréticos. A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringer com lactato. é tudo o que se necessita para diagnosticar e reverter. além do sangue que administrada uma solução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à do plasma).Quanto a outro grupo de animais.

a coagulopatias periféricas. Por isso em situação de choque e a reposição volêmica é critico. o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema pulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças de Starling no pulmão. eventualmente. A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer com lactado parece bastante adequada. sem contudo ocorrer aumento na produção da urina. atua como um mecanismo protetor. recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). sabe-se que mediadores agem na permeabilidade capilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica do interstício. situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional que acompanha a gestação. O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido do capilar para o interstício. o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratória que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. Entretanto. têm efeito sistêmico no endotélio capilar.149 - . No Choque. Estas substâncias. também conhecida como Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). multiorgânica. a pressão hidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical. A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressão coloidosmótica intersticial.alterações na pressão venosa central. tanto a insuficiência renal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global. principalmente e permeabilidade capilar. Trata-se da Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma síndrome muito mais abrangente. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia e hipóxia. Hoje. A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso de cristalóides diminui a PCOP. . Na realidade. Outros fatores. a superioridade dos colóides na reposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes. Uma grande quantidade de cristalóide pode reduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente e o liquido se acumule no interstício. Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos mas seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes. Apesar deste mecanismo. aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginação de neutrófilos levando. obviamente. Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênico da SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do capilar pulmonar. a edema e finalmente a falência de órgãos. Sabe-se que a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças de Starling. uma vez na circulação. Particularmente no choque. maior será a resposta inflamatória sistemática. Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie de estímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastante importantes. Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem a gravidade. são ignorados.

Este é o motivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPO possivelmente reduzida. deve ser imediatamente tratado com solução de Ringer com lactato seguido de sangue compatível. .A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada ao choque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar e não mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling.150 - .

começa a diminuir de pois da menopausa por influência dos hormônios. depois dos 65 anos de idade. Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade. produzida por trauma direto ou indireto. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão.151 - . Quanto ao traço de fratura Incompleta: ocorre a lesão óssea.mas a relação com os hormônios não é tão evidente.1.1. 1. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico. Fraturas Fratura é a lesão óssea de origem traumática. Os homens também podem sofrer de osteoporose. portanto não resultantes de acidentes graves.1. principalmente das mulheres. Fig 12. mas não rompe a continuidade óssea. O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denomina do foco de fratura. A massa óssea. Classificação 1. tipo de ocorrência comum em crianças. são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto. A qualidade de vida das pessoas idosas. assim como em fraturas expostas. O processo de cicatrização óssea denominase consolidação. pois. geralmente. para evitar lesão nos tecidos vizinhos . que sofrem fraturas. piora muito.TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO FRATURAS E LUXAÇÕES 1. Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur. ficando desviados ou não.1 – Exemplo de fratura. a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil.

A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma. está sempre lesada. . Quanto à exposição do foco de fratura Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra. causa a perda do membro lesado. com o osso exteriorizado ou não. tornando uma fratura fechada em aberta. nestes casos. leva a óbito. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque. em casos extremos.3 – Fratura exposta Devido a comunicação do foco de fratura com o meio externo.1. em pacientes debilita. variando apenas o grau de contaminação.dos. a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e. podendo causar osteomielite (infecção óssea). Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo. as fraturas expostas são sempre contaminadas. Em casos mais graves.152 - . O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. Fig 12. que retarda ou impede a consolidação óssea. A pele.Fig 12. pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima.2.2 – Tipos de fratura 1.

3. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulações.2.Fig 12. que varia muito de um paciente para outro. de fêmur e pélvis. podendo ocorrer lesões associadas locais.2 complicada Está acompanhada de lesões associadas.153 - . edema localizado. bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal. tendinosas.2.3.2. alinhamento e imobilização. rotações e encurtamentos evidentes a simples observação da vítima. 1. simples: A fratura é uma lesão única. torácico e craniano). Quanto à presença de lesões associadas 1.2.1. detectado como um aumento de volume. 1.1. nervosas. 1. com o passar do tempo. 1.1. como as musculares.3.4 – Fratura fechada 1.1. .3. ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade. Em algumas fraturas. Sintomas e Sinais 1. produzindo sangramento local. Dor Devido ao trauma localizado.2. produzindo.1. sendo aliviada por manobras de tração. sempre haverá dor no local da fratura. comparando-se o membro lesado com o não afetado. vasculares. Aumento de volume Devido ao trauma. o sangramento pode causar choque hipovolêmico. por exemplo. sem evidência de lesão associada.

1. porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos a fratura. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente Se há risco real de incêndio. 1. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Forre toda a tala.2.5. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram. Impotência funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos.2. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulação proximal e distal a lesão.4. Crepitação óssea Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos.154 - . 1. desabamento ou explosão. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP.3.1. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas.3. As talas Devem ser ajustadas e não apertadas. proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados.2. 1.3. Não deve ser reproduzida intencionalmente. no que diz respeito a anatomia. Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los. .5.3.3. ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar. Atendimento 1.3. arraste-a por meio do maior eixo do corpo.1. 1.4. de maneira a não interromper a circulação local. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento. coloque estofamento extra. 1.3. devido a dor e a alteração músculo esquelética.

1. pode levar ao choque neurogênico. O atendimento correto evita o agrava mento das lesões.6. reduz a dor e o sangramento. fazem com que essas superfícies articulares saiam de sua posição. modificando as relações naturais de uma articulação.7 – luxação.5 – Forração de talas Fig 12. produzindo perda da congruência articular da função da articulação correspondente.6 – Imobilização distal e proximal De modo confortável e seguro. Os traumas indiretos. Fig 12. dedos da mão). quadril.1. 2. Dor Geralmente intensa devido a compressão de estruturas locais. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos. 2. o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes.1. . Transporte da vítima Fig 12.3. Luxações Deslocamento de superfícies articulares. Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato.155 - .1. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro. Sinais e sintomas 2. normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades.

2. 2. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada.4. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido a deformidade da articulação luxada. informando se ocorrerem. 2. e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa. Impotência funcional Devido a perda da congruência articular.6. No atendimento pré-hospitalar.1.1.1.5. Cuidados de emergência A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico.2.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12. Ficar atento a sinais e sintomas de choque. inclusive fraturas.3.9 – Final da imobilização de cotovelo . O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima.156 - .1. Luxação de cotovelo Fig 12. 2. 2. Luxação Acrômio Clavicular Causada por queda sobre ombro. Deformidade Sinal evidente a simples inspeção da vítima.2. 2. sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas. deve ser comparada com o lado oposto. causada pela compressão do osso luxado sob a pele. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos. a imobilização deve ser na posição de deformidade. Palidez Localizada. principalmente pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo. 2.1.1.2.2. 2.2. buscando oferecer o máximo de conforto a vítima. existe perda completa da função articular.

2. impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. deve ser Fig 12. 2. com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional.157 - . as vezes. Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas. A vítima tem dor intensa.6. Examinar o vásculo nervoso. muitos casos associados a fraturas.2. por dor. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e. A vítima apresenta grande deformidade. .3. Imobilizar a articulação na posição de deformidade. 2.10 – Verificando pulso Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. a choque hipovolêmico.2. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. 2. usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local. Luxação do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trânsito. Fixe a vítima a tábua com cintos e bandagens. O segmento protegido.4. pois existe grande incidência de lesão arterial associada a luxação de joelho. tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. apoiado e imobilizado em posição de deformidade. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posição de deformidade. Luxação de joelho Causada por trauma indireto.manifesta-se deformidade. Luxação do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal.5. A vítima tem dor intensa.Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. A deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento. Se necessário ergue-Ia apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela. Luxação dos dedos dos pés e das mãos Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva. 2.2. encurtamento e impotência para fletir o dedo. Imobilizar na posição de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão. com dor intensa e impotência funcional do segmento.

Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil. Luxação de tornozelo Causada por trauma indireto. Passo 2 Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. 2.2.7. . Preparo da tração com fixação dos fechos de comprimento. o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração. ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura. pelo socorrista 2. Imobilizar na posição de deformidade.3. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento. geralmente associada a fratura.Fig 12. as vezes associada a grande aumento de volume.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade. Fig 12.12 – Passo 1 3.pulso e enchimento capilar A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo.1. impotência funcional. 3. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro. abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração.2. apresenta deformidade característica. também com dor intensa.158 - . o socorrista 2 usa o membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da tração.Vítimas com Fratura de Fêmur 3. 3.

159 - .6. Fig 12. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo. Passo 4 Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.3 e 4 3. Passo 7 Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso. Passo 5 O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela catraca do equipamento. . o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem lesão.8.13 – Passo 2.7.5. 3. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa 3.14 – Passo 5. 3. 4.6 e 7. sensibilidade e motricidade distal.3.4. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita ser colocada em tábua dorsal. Fig 12.

Fig 12. Fig 12. Passo 1 Os três socorrista posicionados em linha. para que no transporte.160 - . Fig 12. Passo 5 Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado. 4.17 – Passo 5 .2. Passo 2 Um socorrista ficará responsável exclusivamente do acompanhando o giro dos demais.5. não haja movimentação.1. Passo 4 apoio da tração de fêmur.4. 4. Passo 3 Centralizar a vítima na tábua.4. Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem.3.16 – Passo 3 e 4 4.15 – Passo 1 e 2 4. fazem o rolamento de 90º para posicionamento da tábua.

Regras Gerais Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário. dependendo das lesões da vítima. algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no local. Introdução Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado. Desta forma. usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar a vítima. 161 .IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO 1. especialmente. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital. o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. é necessário utilizar ambas as mãos. ● Para realizar o alinhamento do paciente. há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral. que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: ● A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. ● Sempre deve haver um só responsável pela ação. é preciso dar prioridade à abordagem da vítima. Sua posição é junto à cabeça da vítima. estes devendo ser adequadamente instruídos. a quem caberá a direção da manobra. neste caso. mas suaves. ● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado. utilizando técnicas e táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de agravamento de lesões. 2. lateral etc. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras. a fim de não agravar suas lesões e/ou ferimentos.). que. primeiramente. no entanto. Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar. pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos. tentando evitar qualquer movimento brusco e. de preferência o mais experiente. porém outras podem ser escolhidas (decúbito ventral. de "vai-e-vem". com gestos firmes.

● O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização. sempre que necessário. tamanho e uso necessários. para então quantificar o equipamento necessário. procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas. por isto deve-se ficar atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo. A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência. para saber escolher tipo. sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente. ● Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar. ajoelhado. sendo sempre almejada. porque a primeira traduz eficiência e segurança. apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo. para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição. ● Ao mover uma vítima. enquanto a segunda. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo ● Fixar adequadamente a vítima à maca. ● Equipamentos normais costumam apresentar desgaste. precipitação e risco. retroceda um pouco no movimento e. significa que algo está errado e o movimento deve ser interrompido. mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da lesão).● Se a vítima estiver consciente. tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados. realize a movimentação. bem como todo o pessoal posicionado e instruído. porém de maneira bastante cuidadosa. Utilizar todo recurso necessário disponível. com a perna entreaberta. ● Os pacientes têm graus variados de lesões. ● O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas. interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movimento. ● Se a manobra provocar aumento da dor. ● Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis e à mão. mantenha uma posição segura e estável. então. o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral esquerdo. informá-Ia dos procedimentos a serem executados. para que ela possa colaborar e não causar empecilhos. Como no caso anterior. imobilize. 162 . Estando de pé. ● No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa. ● Se possível.

Fig 14. Imobilização com Colar Cervical A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular.2 – Alinhamento mento junto à linha média da vítima.1 – Imobilização 14. 5) O Socorrista 2 posiciona. A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada. Este movimento deve conduzir a cabeça da vítima até o alinhamento total. inicial 2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e tração longitudinal leve. então. 3.1). Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da vítima. Na seqüência. 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical.3 – Medindo pescoço 163 . deitada ou em pé. fig.● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar. Fig 14. diminuindo também o risco de lesões secundárias. apóia a extremidade inferior do colar no esterno. (previamente selecionado. A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colar cervical. 14. tanto anteroposterior quanto lateral (fig. apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do pescoço. pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital. então. para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical. posiciona os polegares no nível do occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig.Fig 14.1. garantindo seu alinha. eleva os dedos indicador e médio. a porção posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig. 14. por exemplo. 14.4) por baixo da mandíbula da vítima. 3.2). 4) O Socorrista 1.5). 14.3 e fig.

no occipital e no tronco.5 – Posicionamento Fig. a face posterior do colar por trás do pescoço da vítima e.10). inicialmente.8). tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro.6 – Fixação 3.4 – Selecionando colar Fig. 14. 14. a partir do occipital.7 e 14. aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito. Portanto.2. 3. para isso pressionará levemente as porções laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 164 . fixando-a com as duas mãos. posicionando-o na linha média (fig. 14. 14.7 – Imobilização Fig.9 – Ajuste compressão lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig. para permitir o posicionamento do colar (fig. 14. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio. Verificar se o colar está apoiando na mandíbula.6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço.8 – Posicionamento 3) Após isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve Fig. 7) Por fim. se houver indício de lesão cervical.14.9). trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço. 14. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça. 14. o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar. 14. 14.3. Fig. evitando compressão da via aérea e dos vasos sangüíneos. visto que pode desalinhar o colar.6). Fig. então. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé Fig. 2) O Socorrista 2 deverá posicionar.10 – Fixação O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não exclui a possibilidade da existência de lesão cervical. 14.

Fig. aplica uma leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. A espessura do coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig.14).16).11). abordá-la e realizar o alinhamento cervical. ao posicionar alguém sobre a tábua. enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. haverá provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim. 165 . Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão da coluna cervical.14.14 – Fixa 4.12.15). devemos respeitar as características anatômicas da vítima em questão. 14.15 – Coxim em adulto que deve ser evitado.12 – Posiciona Fig. Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no esterno da vítima. 14. caso não esteja afixado na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim (fig. 14. e o coxim então será posicionado sob o tronco. 14. passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima. Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano. Nas vítimas idosas. 14.13 – Ajusta Fig. o Fig. porém o Socorrista 1 deve posicionar-se em pé. que é totalmente plana. Na criança.A seqüência é semelhante à da vítima sentada.11 – Imobiliza Fig.16 – Coxim gião occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco.13 e 14. desde o ombro até a pelve. pois a re. a altura do tórax é normalmente maior que a do crânio. 14. atrás da vítima. 14. 14. No adulto. a situação é invertida. mesmo imobilizado com o colar cervical adequado. Colocação de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes. espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio. 14.Fig. 14.

procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. Fig.21).19).22). 166 . ou seja. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima.18 – Posiciona Fig. 14.19 – Alinha Fig.20). 14. 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. que a seguir serão descritas.18 e 14.1. 14. Para a sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos.5. observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14. ou fratura pélvica. com a vítima deitada sobre a tábua. Para que seja feita a imobilização dorsal. bem como.20 – Instala 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.17). Imobilização Dorsal em Tábua A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada. Rolamento de 90° com Três Socorristas Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. 5.17 – Imobiliza Fig. 14. contrário ao rolamento. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco. 14. evitar esse procedimento e substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação. caso a vítima apresente lesões em ambos os lados. sobre o tronco (fig 14.23). podendo deixar o antebraço. 14.

14. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima (fig 14. 14. 9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima.24 – Aproxima tábua Fig. 8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo. sendo que para isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na pelve (fig 14. sem permitir deslocamento lateral da coluna. 14. 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. lateralizando a vítima.22 – Posiciona tábua Fig.25). deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça. 14. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.23 – Rolamento Fig. é necessário desloca-la para um dos lados. segurando respectivamente no ombro e pelve. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco.26 – Passa cintos 167 . 14.24).21 – Alinhamento Fig. 14. centralizada e alinhada a vítima. para isto o Socorrista 1 deverá.25 – Centraliza Fig. 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. Terminado o rolamento. e na pelve e bandagem. 10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima sobre a tábua. 11) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. sem perder o controle da cabeça. Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma: Fig. o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.

então. 3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14.29 – Fixa 1ª faixa Fig.28 – Coxins laterais 6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na testa da vítima. pressionando a faixa contra os coxins. Fig. 7) O Socorrista 2 passará.26). 14. feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para baixo. sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima. 4) Após passados os cintos o Socorrista 3 abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deverá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas).30). 14. 14.27 – Fixa 1° e 2° cinto Fig. O terceiro cinto só será fixado após a fixação do imobilizador lateral de cabeça.14. a segunda faixa do imobilizador lateral de cabeça no mento da vítima (sobre o colar cervical). 2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1. 5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição normal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrandoos contra a base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14.1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. de forma a conseguir manter o controle da cabeça com os dedos. pressionando a faixa contra os coxins.28). 14.29).31 – Fixa braços 8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig. Fig. 168 .30 – Fixa 3º cinto Fig. momento em que reassume o controle da cabeça (fig 14. posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14.27). 14.

obrigatoriamente. alinha os braços da vítima junto ao tronco. 14.33). procedendo então o alinhamento do pescoço.33 – Pegada inicial Fig.34).9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14. Fig. lateralizando a vítima. Fig.34 – Rolamento 169 .2. Rolamento de 90º com Dois Socorristas Para a realização desta manobra. 10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento. 4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima será rolada. pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passagem e a fixação dos cintos.32). Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical. os cintos de fixação deverão estar predispostos na tábua. 14.35). 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º.31). podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco. observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento(fig 14. colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima. 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. 14. 3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. 8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.32 – Posiciona tábua 7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo (fig 14. alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. 5.

36). Rolamento de 90º com Um Socorrista Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar. caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias aéreas comprometidas ou regurgitando.37 – Abordagem Fig.36 – Centraliza rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima (fig 14. 10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima. corretamente centralizada. 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. centralizada e alinhada a vítima. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. no lado contrário ao do deslocamento. 12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve. 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. 5. 14) Terminado o rolamento.3. no entanto é importante conhece-la pois em situações de emergência onde o Socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional pode ser útil.37). 14. Neste caso o Socorrista deverá proceder da seguinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. pelve.9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devidamente posicionada para receber a vítima e então comanda o rolamento da vítima sobre a tábua. 14.Fig. então. pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorrista dando suporte a vítima.38 – Cruza tornozelo 170 . por exemplo. cabeça e coxa). 14. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. 14. Fig.35 – Aproxima tábua Fig.

4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a. Rolamento de 180º com Três Socorristas Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se encontra em decúbito ventral. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. Fig. devendo serem adotados as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14.40 – Segura pelve Fig. 3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve. 14. posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para poder. 14. por sobre o braço. posteriormente.4. 3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento(fig 14. 14. 14. 5) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua). 171 .39.41 – Rolamento 5.40 e 14. Fig.43).2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima. 14. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.38). realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquerda na face esquerda).43 – Posiciona tábua 6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima.42 – Alinha membros Fig.42).41). 14. tomando cuidado para não mover inadequadamente a coluna (fig 14. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima.39 – Troca mão cervical Fig.

Fig. sem permitir deslocamento lateral da coluna. 15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. Fig.47).7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. lateralizando a vítima (fig 14. sem perder o controle da cabeça. 14. e na pelve e bandagem. para isto o Socorrista 1 deverá. 14. o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.44 – Pegada 9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima (fig 14. é necessário desloca-la para um dos lados. 12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima. 13) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco. segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14. 14.46).45).46 – Alinha cervical Fig. 14. 172 . 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua.45 – Rolamento Fig.47 – Centraliza 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima.44). 10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se fora da tábua e então deverão girar as mãos que estão respectivamente no ombro e na pelve da vítima para facilitar o rolamento sobre a tábua.

50 – Sobre a tábua Fig. 14. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima. 3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. 4) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua) (fig 14.51 – Rolamento 90° 173 .50). 2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima.48). Rolamento de 180º com Dois Socorristas Está técnica pode ser utilizada. tomando o cuidado de deixar os cintos de fixação previamente preparados na tábua (fig 14. 6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima.49 – Posiciona tábua Fig.5. 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º. 5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. Fig. para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. pelve. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima.17) Terminado o rolamento. 14. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. 14.51). cabeça e coxa). centralizada e alinhada a vítima. Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente realizar o controle cervical. porém trás menos segurança para a coluna da vítima. 8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima. 5.48 – Alinha membros Fig.49). lateralizando a vítima(fig 14. 14.

12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna.52). 2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima. 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. 11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer. centralizada e alinhada a vítima. a medula óssea. Nesta situação o Socorrista deverá: 1) Realizar a abordagem da vítima e proceder o controle cervical. 14. também. cabeça e coxa). com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (fig 14. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. 10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. corretamente centralizada.53 – Prepara membros 174 . mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna vertebral da vítima.9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14. 5. então.53). no lado contrário ao do deslocamento. Rolamento de 180º com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica raramente será utilizada.54).6. Fig. no entanto em situações extremas pode ser necessário utilizala. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.Fig. 15) Terminado o rolamento. 3) Passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. pode assim comprometer. 14. pelve.52 – Termina 180° vical e a outra posiciona no ombro da vítima. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima.

4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o rolamento de 180º. Nesta situação. 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima. 14. 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à tábua. 5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na mandíbula para a testa. e alinhar Fig. não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio. fazendo o controle cervical.14. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo. pois haverá flexão da coluna. usando a força do braço e do antebraço que passou sob a axila da vítima. o que pode provocar danos adicionais.55 Fig. 3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a vítima e o Socorrista 1 (fig 14. soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posici- 175 . Fig. 14.54 – Estabiliza cervical a coluna cervical da vítima. embora se encontre em pé. 14. fixando-a contra o solo.58 5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua devem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14.56). 6. os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente abordar a vítima por trás.57 Fig.55). Imobilização da Vítima em Pé Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna. tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima. 14. segurando com uma das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo possível da axila) e com a outra mão pressiona o cotovelo da vítima contra o corpo.56 Fig.

2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. bem como. procedendo então o alinhamento do pescoço. Fig. 14. ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé.onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça. Elevação da Vítima para Imobilização A fim de posicionar a vítima na tábua. Elevação com Três Socorristas Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical.Fig.1. logo após a tábua. contrário a tábua. 8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça.60 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. que pode ser efetuada com três ou quatro Socorristas. 7. pode-se utilizar a técnica de elevação. 7. quando o rolamento não pode ser executado ou é contra indicado. 176 . 14. 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o controle cervical com os antebraços.58). posicionar o joelho. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali. conforme a seqüência acima definida. para auxiliar na desce-la (fig 14.59 nha os braços da vítima junto ao tronco. do outro membro inferior. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco.57 e 14. 7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua.

62 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega que está a frente. no lado oposto ao Socorrista 1. tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima.2. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência da vítima para a tábua. posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve (fig 14. 14. posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra na perna (fig 14. 7. no lado oposto ao Socorrista 1.60).7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14. 4) O Socorrista 4.63). para que uma quinta pessoa (possívelmente Fig.62). 2) O Socorrista 2. deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14. Fig. seguindo a seqüência de fixação já descrita. 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima.59). Elevação com Quatro Socorristas Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. Então os socorristas deverão agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital do crânio da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior). 14. 14. 10) Terminada a elevação. Fig.63 um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja feito em bloco) . para garantir estabilidade ao movimento de elevação e a integridade física dos Socorristas (fig 14. no mesmo lado do Socorrista 1. posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. aproveitando a posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorrista 1. 177 .61).61 3) O Socorrista 3. 9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas. a centralizada e o alinhada a vítima.

14. 14. etc). ambos com os dois pés totalmente no chão e dobrando os joelhos. Este procedimento pode ser feito com dois. populares. Neste caso: Fig. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. sob o comando do Socorrista 1. 2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos vãos da tábua. apoiando com os cotovelos na coxa. objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. amigos da vítima. 4) Por fim. 3) Sob o comando do Socorrista 1. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. alinhada e centralizada.65).64 Fig. Sempre que possível. os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. Elevação da Tábua para Transporte Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua. Elevação da Tábua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1deverá se posicionar na cabeceira da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade. seguindo a seqüência de fixação já descrita.66). visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade.66 178 . 8. 8. os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e o imobilizador lateral de cabeça. a centralizada e o alinhada a vítima.2. três ou mais socorristas ou colaboradores (policiais.1. eleva-se a tábua com a vítima até a altura dos joelhos. deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socorristas ou colaboradores. deixando os braços esticados. é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância ou a outro local. 8. próximos às extremidades (fig 14. Elevação da Tábua com Três Socorristas Sempre que a vítima for muito pesada haverá a necessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador.7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima. 14.64). sobre a tábua. 8) Terminada a elevação.65 Fig.

etc. 14. 6) Sob o comando do Socorrista 1. 14. 3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. 2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua. Fig. apoiando com os cotovelos na coxa.71 e 14. 14.67 Fig.67). de frente para o Socorrista 1. 7) Por fim. Remoção de Emergência Esta remoção manual é realizada por um único Socorrista em casos de extremo risco como.72 Fig.69 e 14.70 dos joelhos. junto aos pés da vítima.70).69 Fig. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. Remoção de Vítimas de Veículos 9.68 Fig. fixando o occipital (fig 14. todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo.73 Fig.71 179 . Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o controle cervical.68. 9. eleva-se a tábua com a vítima até a altura Fig.1. deixando os braços esticados. 14. risco de explosão. 4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos. 14. 14.72). 14. sob o comando do Socorrista 1. incêndio.1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua.73). objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. por exemplo: parada cardiopulmonar. 14. 5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua. 2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14.

79). Fig.79 Fig. 14.77 4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14.80 Fig.77). 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.78).76 e 14.2. 14.76 Fig.75 Fig. 14. 2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical.3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco. seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14.81 180 . 6) Ao atingir uma distancia segura.75). 14.78 Fig. o Socorrista senta a vítima sobre o solo.74). mantendo o alinhamento do dorso (fig 14. 14. 14. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima. 9. 5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo. Remoção Rápida de Veículo com Utilização de Tábua Para vítimas no interior do veículo que necessitem de remoção rápida. 7) O Socorrista desloca a mão que segura o punho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vítima e deitá-lo no solo (fig 14. Fig. 14.

89 181 . soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vítima.87 Fig.82 Fig. 2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14. enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14. 14. 14.83). 14.86 Fig. 14.85 6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro na tábua. Retirada de Veículo com Utilização do Colete de Imobilização Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical.5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vítima. 8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle cervical.86). 14. 7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua. 14.81 e 14.82).85).84 e 14. 4) O Socorrista 1 prepara o colete. Fig. 14. saindo da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig 14. 14. examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14. 9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cintos e elevam a vítima do chão.3. o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocála no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14.84 Fig.88 Fig. Fig. 9.80).83 Fig.

91 e 14. para ajudar na fixação dos tirantes da virilha. 14. sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu.91 Fig. 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça.94 tregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fêmea do dorso. 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio. posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face. en- Fig. o qual ficou com suas asas laterais próximas das axilas e devidamente centralizadas no tórax da vítima (fig 14. enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14.87).90 Fig. 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabeça. 14. 14. 11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva.93). 10) O Socorrista 3 posiciona a tábua. 14. manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas.92 Fig. 182 .92).5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete. fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.90).93 Fig. repetindo-se a operação na coxa contrária (fig 14. sendo então executada a fixação devida (fig 14. 9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas. 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas. 8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente. em seguida o de baixo e por último o de cima. afrouxa-os e recoloca após esticar as pernas da vítima. fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14.88). 14.94).89 e 14.

98 Fig.102 6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tábua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14. 183 . 5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua. Fig.99 Fig. 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las. 2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14. segurando-as alinhadas.101 Fig. 14. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.98).95).95 Fig. 14. segura com a mão esquerda na face e a direita na tábua.97 e 14. 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14. 14.100 Fig.9.97 Fig. 14. enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua.4. 14. 14.96).96 Fig.99). 14. 14.

amarra as pernas e posiciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig 14.105 colocar o colar.5. enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14. 9. pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua no chão para findar as fixações (fig 14. 14.106 Fig. Fig. 14. para que seja liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro cinto. 14.109 184 .107 Fig.105 e 14.103 3) O Socorrista 3 palpa. 14. 10) O Após o terceiro avanço. 14.100). 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig. Remoção de Vítima Deitada no Banco Traseiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.106). Fig.101 e 14.103). 14. 9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto. 14.108 Fig. 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção. sem perder o controle da cabeça (fig 14. neste momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tábua.104 Fig.104).102).8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vítima para na nova contagem do líder que não perde o controle da cabeça.

aplique a técnica de tração pelo eixo. 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem.111 Se isso acontecer. ou seja.110 Fig. 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua. 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tábua. segurando-a pelas mãos.107). 14. quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro.4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça. em que a vítima é arrastada para local seguro.111). pelos pés ou abraçando seu tronco sem dobrar o pescoço ou membros (fig 14.110 e 14. 9) A tábua é removida para o chão. como os de explosão. desabamento. a remoção deve ser realizada por uma só pessoa. 14. o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veículo (fig 14. 5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tábua (fig 14. o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a cabeça (fig 14. etc. com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos.108). Tração Pelo Eixo Somente nas situações de perigo iminente. 185 . 10. 10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte. Fig. PCP. Naturalmente em casos de extremo risco.109). a vítima é novamente deslizada sobre a tábua. incêndio.

a fim de liberar o Socorrista 2. Fig. ficando responsável por manter aestabilização cervical (fig 14. 14. 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa. ver. o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mãos na cabeça da vítima. Conclusão Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. Neste momento é possível adaptar o colar cervical em posição adequada (fig 14.114 12. que envolve a participação de pelo menos duas pessoas.115). apoiando as mãos nas abas laterais do capacete e tentando. para liberar o nariz.114). 14. assumindo a estabilização cervical. 186 Fig. Em alguns casos serão necessárias pequenas adaptações. Retirar óculos se houver. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do capacete. 5) Após a retirada do capacete. lembrando o Fig. Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical. antes do capacete. 3) O Socorrista 1 remove o capacete. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à frente. ao mesmo tempo. posicionar os dedos indicador e médio junto à mandíbula. e então apóia uma das mãos no occipital e outra na mandíbula da vítima. 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém a estabilização cervical (fig 14. é necessário utilizar esta técnica. Retirada de Capacete Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares.11. ela pode estar usando capacete.115 .113 seguinte: tentar alargar manualmente as late rais para liberar as orelhas. porém .112 Fig. 14. os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos. 14. que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de acordo com as condições que se apresentarem. caso a faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14.113).112).

explosões. catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento. catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. mais sérias serão as conseqüências as vítimas do evento. os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam. Nos casos de terremotos.1 Fig 28. de modo que quanto maior for esse desequilíbrio. No nosso país. na grande maioria das vezes. normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais.CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS 1. podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. acidentes com materiais tóxicos ou radioativos. dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. e que. hipotermia. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves. Introdução Pela Organização Mundial de Saúde. As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes. que necessitam de cuidados de saúde pública. guerras. há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento. em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento. a ajuda muitas vezes é demorada. o número de vítimas pode ser enorme. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas. havendo necessidade de medi. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. 187 . apesar disso. Os afogamentos. entre outros. Fig 28. No atendimento pré-hospitalar. os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. com quebra de toda a estrutura da comunidade.2 Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades. presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência. incêndios. As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens. excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis.das extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento.

Este objetivo visa limitar a extensão do acidente. identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem. 2. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade. Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. É preciso que haja um comandante da área no local. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez. diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas. A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos acidentes. Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo. 36 mortos no local e mais de 50 feridos. preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. ou seja. comunicação e controle. bem como comunicação com a central de operações. Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais. 188 . Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente. indispensáveis para o sucesso do atendimento. no menor tempo possível. Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116. desta forma. Acidentes com Múltiplas Vítimas com múltiplas vítimas O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. próximo a Curitiba: 140 passageiros. consideramos acidente aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves. necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando. para evitar congestionamento.Como parâmetro de magnitude. 3. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema. tratamento e transporte. junto a mando. que são pontos capitais. um um coordenador todos trabalhando É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento. havendo. organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas. conjuntamente. O conceito do melhor esforço. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV). um Posto de Coe orientações. o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas. no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível.

classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas. A triagem consiste de ações simples e rápidas. onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes.1. obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples. apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto.Assim sendo. enquanto solicita apoio. necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital. o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital. num acidente com ônibus. Por exemplo. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. que se baseia na avaliação da respiração. possuem lesões sem risco de vida. A triagem é dinâmica e repetida. Cartão Vermelho Vítimas que apresentam risco imediato de vida. quando bem utilizada. num desabamento de prédio. dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro. circulação e nível de consciência. A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. com várias vítimas. 3. determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos. onde há varias vítimas presas nos escombros. É uma tática que determina prioridades de ação que. não sendo necessário procedimento urgente de triagem. Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar. necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital. Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele. simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento. Cartão Amarelo Vítimas que não apresentam risco de vida imediato. Com a chegada do médico do SIATE ao local. Diferentemente. A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades.2. A tática de triagem adotada pelo SIATE.3. triagem significa atendê-las. não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato. empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas. gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima. no atendimento a múltiplas vítimas. 3. a triagem é necessária. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. 189 . A Prioridade de Atendimento as Vítimas obedece a seguinte ordem: 3. que assumirá a coordenação médica da situação. pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde.

É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas.3. 190 .ou de 3º grau maior que 10 a 30%. Hemorragia Severa. Queimaduras em face.  Escoriações. não respiram. geralmente estão sentadas ou andando. Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%. pois do contrário elas tendem a deixar o local. sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. indo sobrecarregar o hospital mais próximo. Pneumotórax Hipertensivo. Lesão de face e olhos.  Hematomas. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico. São os pacientes com: Choque. Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões. Lesões por inalação. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar. TCE leve.4.       São os pacientes com: Fraturas. Lesões intra-abdominais.  Pequenos ferimentos. Lesões extensas de partes moles. 4. Traumatismos abdominais e torácicos. Lesões arteriais. mesmo após manobras simples de abertura da via aérea. Detalhamento das Áreas de Prioridade Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente. Insuficiência Respiratória. porém que não possuem risco de vida imediato. geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. São os pacientes com:  Contusões. Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver. Ferimentos com sangramento que necessitam suturas. moderado.            Amputações. Queimaduras menores. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente.

Remova dentadura e dentes soltos. 5. como acima descrito. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO. Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto. cartão PRETO. cartão AMARELO. Se a vítima não obedece a esses comandos. é um sinal de perfusão inadequada. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. Se iniciar respiração. Se a vítima obedece a esses comandos.3. 5. PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. Nível de Consciência É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical.  Queimaduras de 2 e 3 grau extensas. Respiração Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. deve-se avaliar a perfusão.Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. cartão VERMELHO. São os pacientes:  Em óbito. cartão VERMELHO. “Aperte minha mão”. 5. Técnica START Nesta técnica. 191 . Perfusão O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. 5. enquanto solicita apoio. “Ponha a língua para fora”. com poucas chances de sobrevida. cartão VERMELHO. Se a vítima não respira. checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea.2. também vão para essa área de prioridade. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento. Se demorar mais de 2 segundos. cartão VERMELHO. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. ou que não se enquadre em numa das situações acima. A cor deve retornar dentro de 2 segundos.1. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios.  Múltiplos traumas graves. todos os pacientes com traumatismos severos.

enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas. essas equipes fazem a identificação. Definir prioridades médicas.5.4. Identificar-se como médico coordenar. Organizar e distribuir recursos. Além dessas tarefas. Comandar atividades médicas. Desta forma são funções do Coordenador Médico:        Assumir a coordenação das atividades médicas. que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações. Gerenciar a triagem das vítimas. próximas ao local do acidente. em contato com a rede hospitalar. Em cada uma das áreas de prioridades. Definir e estabelecer áreas de prioridade. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local. define o hospital mais adequado. O Coordenador Operacional Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades. designando responsáveis para cada área. equipes de médicos. preparando-as para o transporte. 192 .

Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento. Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento. promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte. proteção as vítimas. além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem. transporte e apoio logístico. Identificar-se como Coordenador Operacional. coordenação e controle da cena do acidente. Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção as vítimas. combate a incêndio. o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Assim sendo. 193 . garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento. Coordenar isolamento . Definir e estabelecer áreas de prioridade médica. Dar prioridade e apoio as atividades médicas. são funções do Coordenador Operacional:        Assumir a comando. Congelar a área. em local seguro.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS 194 .

que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas. hiponatremia. De acordo com a c ausa: Queda Acidente automobilístico Agressão B. hipertensão intracraniana. vasoespasmo. anemia. lesões vasculares cerebrais. hiperglicemia. De acordo com o mecanismo: Penetrantes Não penetrantes C. De acordo com a morfologia: Fraturas Lesões intracranianas D. Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral.mentais. infecções.TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Traumatismo Crânio Encefálico – TCE Introdução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como uma agressão ao cérebro causada por agressão física externa. sepse e coagulopatia. físicas e comporta. edema cerebral. herniação cerebral. O tratamento do TCE baseia-se inicialmente.Intracranianas: hematomas. Classificação: A. hipóxia.Sistêmicas: hipotensão. O tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do consumo cerebral de oxigênio. . hiper ou hipocapnia. hidrocefalia. convulsões. febre. no entendimento do mecanismo da lesão traumática. As principais causas de lesão cerebral secundária são: . De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o cérebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contusão cerebral Difusas:Concussão leve Concussão clássica 195 .

respiração e circulação são prioritários. Hipertensão. isto é. bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertensão intracraniana. 1. 1.Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz.2. embora. Avaliação de Força Muscular . indicando necessidade de intervenção imediata. por isso. será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência). A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal. 1. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE. com resposta motora não-simétrica. principalmente em crianças. Avaliação da Reação Pupilar . cujas causas mais freqüentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. conforme já explicado no Capítulo 7. Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI. 196 .4.TCE é o principal motivo de morte na população jovem. a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente. O sangramento intra. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.1.pesquisa de diminuição de força muscular. laceração de escalpo leve ao choque hipovolêmico. As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências. sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. O controle e a manipulação das vias aéreas. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais. 1.3. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial. eventualmente. uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades.craniano não produz choque. indica lesão intracraniana. 1. 1. Avaliação de Trauma Crânio encefálico Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE.5.

O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral. Independente da escala de coma de Glasgow. pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana. assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida a hipóxia.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria) Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica) Fratura com afundamento craniano 2. 2. somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. 197 . mas nem sempre associadas a lesão cerebral. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência. estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral. em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Fratura linear sem afundamento . Atençãoas fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas. A identificação da fratura de crânio é muito importante. apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. sua severidade e uma deterioração neurológica. As lesões cerebrais são divididas em:      Fratura de crânio Lesão cerebral difusa Lesão focal Ferimento de couro cabeludo A severidade é diferente em cada grupo. Tipos Específicos de Trauma Craniano Após avaliação inicial e reanimação.Não requer tratamento específico. o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral Fig 13. devendo esse paciente ficar sob observação. isquemia e hipertemia.1. Fratura de Crânio As fraturas são comuns.

sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). com retirada e elevação do fragmento ósseo.Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral.4 – Equimose periorbitária.O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia).Pode não ser uma emergência cirúrgica. essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano). Fig 13.2 – Fraturas de Crânio Fratura de crânio aberta . Geralmente o tratamento é cirúrgico. dependendo da lesão cerebral. indiretamente. 198 . Fig 13.Afundamento craniano . Fratura de base de crânio .3 – Equimose retroauricular. exigindo tratamento cirúrgico. a suspeita surge devido a presença de ar intracraniano e opacificação do seio esfenóide. Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional. Olhos de guaxinim Fig 13. Sinal de Batle O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio. mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle. equimose na região da mastóide (sinal de Battle).

O diagnóstico é realizado em pacientes em coma. O paciente pode apresentar cefaléia. é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral. 2. hemorragias e hematomas. devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia. náusea e vômitos. Concussão – Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica. Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado. normalmente exigindo tratamento cirúrgico. geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira) 199 . causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. mas sem sinais de localização. com mortalidade de 33% e. Lesão Cerebral Difusa Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração). com possível confusão ou amnésia temporária.2. Fig 13. caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas. Lesão Focal As lesões focais consistem em contusões. pois esta. necessita de cirurgia de emergência.3. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal. com posturas de descerebração ou decorticação. nos casos mais severos. de 50%.2. via de regra. leva a interrupção das funções cerebrais.

O prognóstico é bom com intervenção imediata. principalmente da artéria meníngea média. como cefaléia. . Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico. a fratura de crânio está ou não presente. Sua evolução é rapidamente fatal e. alteração pupilar contralateral ao hematoma. irritabilidade. ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura. A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias.Contusão – Única ou múltipla. Subdural Epidural Intracerebral Fig 13. as vezes. pode ocorrer compressão de tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão. anisocoria e alterações sensitivas e motoras. e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica. caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental. se subdivide conforme sua localização Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural. Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional. Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão. Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. tamanho e rapidez de sangramento.5 – Hematomas Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez. e uma pequena porcentagem devido a lesão de seios da dura.Hemorragia meníngea. 200 . Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou. alteração do nível de consciência. em geral. de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. Devido a grande variação de local. geralmente associada a uma concussão. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). vômitos. essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais. Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais. o quadro clínico também é variável.

que pode ficar irregular e deficitária. Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. em adultos. a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo. pois podem demonstrar tendência a estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução). o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. maior a probalidade de lesões graves e até letais. tratamento clínico. Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e. É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. . 3. para que ele não produza lesões secundárias no transporte. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparência dramática. e para a vigilância da respiração. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida. 201 . 2.Hemorragias e lacerações cerebrais Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localização. iniciar imediatamente manobras de RCR. Avaliação de Emergência No atendimento a vítimas de TCE.4. Se estiver igual ou menor que 8. pela possibilidade de lesão cervical associada.Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea. especialmente em crianças. Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade. presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor. Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio. com ênfase especial para aproteção da coluna cervical. sempre procurar outra causa para o choque. Fixá-Io se for o caso. permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária. e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia. pela compressão de centros vitais. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão. o escalpe geralmente causa poucas complicações. levar ao choque hipovolêmico. determinar imediatamente se as pupilas são simétricas ou não e se há déficit motor localizado. Realizar avaliações neurológicas sucessivas. Se houver parada respiratória. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica.

agravando o quadro. resposta verbal. porém firme. Tratamento de Emergência As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus. a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos. garanta-lhe proteção. o que facilita o retorno venoso. Havendo ferimento.2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas Assintomático Cefaléia e/ou tonturas Pequeno risco Hematoma. porém sem exercer pressão no curativo.1. pois em caso de fratura de crânio. Realização de exame neurológico rápido. AVDI: Alerta. enfaixe a cabeça. 5. respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical. couro cabeludo Alteração de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação alcoólica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vômitos Moderado risco Amnésia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crânio Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio Suspeita de abuso em criança Depressão do nível de consciência Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência Lesão penetrante ou afundamento craniano 4. atenuando o edema. sem resposta 202 contusão. À vítima desorientada e agitada. laceração. abrasão de . Avaliação Primária ABC – Vias aéreas. resposta a dor.Tabela 13. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE 5. Seja gentil.

Avaliação Secundária Inspeção Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido Palpação Fraturas Lacerações com fraturas Inspeção das lacerações do couro cabeludo Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor Determinação da escala de coma de Glasgow .Nulo 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Estímulo Doloroso Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras sem sentido Sons incompreensíveis Não responde Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua.Avaliação pupilar: simetria e reação a luz Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5.ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW: Abrem Abertura Ocular Melhor Resposta Motora Não abrem Comando Verbal Espontaneamente Comando verbal Dor Obedece Localiza a dor Reação inespecífica Decorticação Descerebração Não responde .2. observando sinais de deterioração 203 .

Se hipotensão: cristalóides ou drogas vasoativas (primeira opção: noradrenalina) 8. Manter vias aéreas pérvias: Desobstrução de vias aéreas Avaliação da respiração e ventilação Oxigenioterapia suplementar. 204 . se necessário Intubação orotraqueal se Glasgow < 9 . se acordado com a equipe de neurologia. Decúbito elevado a 30º com cabeceira centrada 10. Normotermia: Se necessário. 9. de acordo com valores obtidos. Sedação: Narcóticos: fentanil ou morfina Hipnóticos: propofol ou midazolam Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe 6. Volemia: Manter normovolemia Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides (soro fisiológico) Evitar utilização de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico 4. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia Dose: 0. Controle do sódio: Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio. nos pacientes e 7. Manter pressão arterial média ≥ 90mmHg.Tratamento: 1. através da otimização da oferta da diminuição do consumo cerebral de oxigênio. utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermia para proteção cerebral. 2. Monitorização da pressão intracraniana (PIC). com traumas graves. 5. Manter abaixo de 20mmHg.hiperventilação cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3.25 – 1g/Kg em bolus (10 minutos). Após. com o objetivo de manter pressão de perfusão cerebral maior que 70mmHg. Evitar lesões secundárias. Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas.

infecções (solicitar hemograma. pós-TCE grave.Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuição do consumo cerebral de oxigênio e pelo bloqueio da cascata inflamatória. feito Efeitos adversos: .indicações: pós-PCR. Corticosteróides: não recomendada utilização.deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o de forma lenta (1º a cada 8 -12h). Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas. PCR e coleta de culturas diariamente) coagulopatias distúrbios hidroeletrolíticos hiperglicemia aumento da amilase .Craniectomia descompressiva: à critério da neurocirurgia. Introduzir dieta (vo. 17. Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 12. enteral ou parenteral) o mais precocemente possível 13.11. Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as condições clínicas. . dispositivo anti. Passagem de sonda nasogástrica ou orogástrica (se trauma de base de crânio ou fraturas na face) 14. heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg sc 1x/dia) – após liberação da equipe de neurocirurgia 16.hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na região cefálica e na região lateral cervical) .trombótico. 205 . . Se hipertensão intracraniana persistente: . investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 15.utilização de colchão térmico ou lavagem gástrica com soro gelado. pós-AVEI extenso .

Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º 10. Avaliar distensão. 206 . Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia. para detecção precoce de qualquer nível de hipoxemia. aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação. Manter vias aéreas pérvias: quando necessário. 13. Oximetria de pulso. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. 7. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico. Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora. 9. Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda da base da língua. Se lesões faciais: não aspirar narinas. para quantificação da volemia.Cuidados de enfermagem: 1. prancha rígida e mobilização em bloco). 5. 4. Se necessidade de bomba de insulina. Controle da temperatura (manter normotérmico). é contra. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita). 15. Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical. retirar assim que possível. Protocolo de avaliação neurológica 2. 8. Avaliação da respiração e ventilação Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC. 12. devendo ser feita orogástrica. glicemia capilar de 1/1 hora. manutenção de pressão arterial média ≥ 90mmHg.indicada a passagem nasogástrica. Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. 6. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. 14. hematoma e dor em região abdominal. Evitar uso de soro glicosado. Capnógrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central.

. .inspecionar couro cabeludo. 17.colchão perfilado. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP 207 . . Cuidados com a pele: . ferimentos corto-contusos e saída de secreções.manter a pele hidratada com creme hidratante. Se hipertensão intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins . genitálias.16.descartado trauma raquimedular. membros inferiores e superiores. protetores de calcâneos e de cabeça.proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins. condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos. realizar mudança de decúbito a cada duas horas.

1. a consciência da aparência da face e sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda. lesões concomitantes.Três décadas atrás. com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Fig 17. principalmente de dentes (45%) e nasal (25%). crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqüências de seus atos. olhos. Introdução O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidade de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de saúde. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética.1 – Trauma de face O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas décadas. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial é a queda. mas também. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos. pode acometer o cérebro. que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só. mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda. são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores. quando disponível. Nesta faixa etária: a locomoção e equilíbrio são diretamente proporcionais a idade. uso obrigatório de capacete. seios e dentição. cinto de segurança e uso de air bag. crianças maiores e adultos consideram proteger a face). Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal. 208 .1.TRAUMA DE FACE 1. apontaram acidentes por veículos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). por extensão. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas. Estudos subseqüentes apoiaram esta informação. os padrões ficam semelhantes aos adultos. na faixa etária dos 15 aos 19 anos. Leis rigorosas de controle de velocidade.

cujo principal mecanismo de trauma é a queda.2. não podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas. Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atropelamento. Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência. Além de serem dramáticos pela sua aparência. As causas são diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma.5%). É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas.1. motocicleta. evitando-se a violência interpessoal. 2. mas sua recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Conclusão O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente produtiva. 1. Traumas dos 40 anos ou mais Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face. A otimização do design interno dos domicílios e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos. e acomete todas as idades. esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária.3. Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55. Cuidados de Emergência Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária. Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a vítima. como queixas visuais. 209 . de acidente de carro. liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias. de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Queda é o principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas (por exemplo. osteoporose). com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações hostis. além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas.4. 1. Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino). Seguida de quedas em razão do uso de álcool e drogas. identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima. parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação escolar. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito.

provocados por eles próprios. em crianças. Tendo sido liberadas as vias aéreas. nas crianças.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar. etc. é pequeno o número de emergências que necessita tratamento imediato. são mais freqüentes entre os meninos e. Em oftalmologia. 210 .). Aquele que dá o primeiro socorro. etc. a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia. principalmente. substâncias químicas. os objetos pontiagudos. são mais comuns os traumas em crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca. as contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns. no trânsito. entretanto. Fig 17.2 – Anatomia do olho Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos.Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução das vias aéreas. na indústria de vidro. flecha. 3. traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria química.pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. No ambiente doméstico. Entre os agentes causadores. precisa conduzir o caso adequadamente. tesoura. Na atividade profissional. minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento. brinquedos. na maioria das vezes. e que. prego. na atividade profissional e no lazer. etc.nos acidentes automobilísticos. na construção civil.

Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares. Diagnóstico Exame externo – observar as condições da órbita. mesmo de modo rudimentar. perfurações. lembrando-se de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado.1. não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular. Fig 17. sem apertá-lo. 211 . 3. é um dado importante a investigar. Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos traumatismos cranianos. pálpebras e do globo ocular. perda de líquidos oculares etc. ocluindo o outro. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso. Pai-par o rebordo orbitário a procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos empalados.Fig 17. hiperemia.4 – Trauma de olho Acuidade visual – verificar a visão de cada olho.3 – Trauma de olho Durante o exame. a procura de paralisia dos músculos locais.

úlcera de córnea. não removê-la. as mais freqüentes são as químicas. glaucomas.2. Além dos problemas imediatos. O melhor tratamento é a profilaxia. causando comprometimento de intensidade variável. produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade variável. porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqüências do trauma. pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares.6 – Trauma ocular perfurante 212 . na presença de perfuração.2. Mantenha a vítima em decúbito dorsal.3. Atendimento de Emergência Fig 17. etc. usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente.2. evitando manipulação excessiva. cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos. 3. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos Fig 17. inclusive podendo causar a necrose ocular. Se o corpo estranho estiver protuberante. irradiação e ultrasom. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular.5 – Trauma de face Costumeiramente os traumatismos são divididos em: Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes). devemos sempre. Das queimaduras. elétricas. Não mecânicos: como as queimaduras térmicas.2. Havendo objeto penetrante no olho. são freqüentes seqüelas como: simbléfaro. 3.1. químicas por. proteger o olho. cataratas. o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. No caso de perfuração ocular.

3. Corpo estranho sob pálpebra Expor a superfície interna da pálpebra superior. Geralmente. Não mobilizar o corpo estranho.4. Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são.2.3.2. com risco de agravar a lesão. Queimaduras Químicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. porém. Fig 17.traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos.2. Corpos Estranhos 3. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente. como amônia. 3. sem limites nítidos.3. com fino jato de água da torneira ou.1.2. cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do olho.2. puxando os cílios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior.2. As queimaduras por álcalis (bases fortes.2. Por isso. visando a imobilizar o atingido.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra 3. as queimaduras com ácidos são instantâneas. se possível. com equimoses no tecido subcutâneo. Olho roxo . é importante administrar tratamento o mais rápido possível. penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da córnea e conjuntiva. dobrá-la contra a haste de cotonete. prestando atenção especial a parte interna das pálpebras. a queimadura ocular leva até a cegueira. cal etc. Laceração das pálpebras .2. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos.as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou cortocontusos.2. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente. Enxaguá-los durante o transporte inclusive.2. água estéril. posicionada com a outra mão. difíceis de serem retirados.1. A rapidez é de grande importância.3. de preferência ainda no local onde se deu o acidente. Dependendo do agente químico.) tendem a ser mais profunda. 213 .3. de coloração avermelhada. as vezes. então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido. 3.

comum nos aparelhos de solda. porém sem seqüelas graves. barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e variáveis.8 – Anatomia do ouvido 214 . Assim.5. Como ela está conectada ao martelo. O raio ultravioleta. a energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido. acionar o médico supervisar. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula nervosa. as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam as pálpebras. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O estribo é conectado ao ouvido interno. leva a erosões corneanas extremamente dolorosas. canais semicirculares. podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar. Logo. a bigorna. Fig 17. a bigorna e o estribo. Transportar a vítima ao hospital de referência.3. as queimaduras graves provavelmente também atingirão face. enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. e do nervo auditivo. O líquido e as células nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição.o martelo. Esta vibração ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo para o cérebro. A orelha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. o tímpano vibra com a mesma freqüência da onda. Somente quando o som alcança o tímpano. e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. como o infravermelho. corpo e as vias respiratórias. a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. O tímpano é uma membrana muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Queimaduras Térmicas Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos. O ouvido interno consiste de uma cóclea. as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido. pois essa vítima é candidata a entubação de vias aéreas. Os traumas provocados por radiações. A orelha também canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido.2. Nesse caso. Após prevenir ou tratar as complicações citadas. os movimento do tímpano coloca o martelo. Devido ao reflexo de piscar. eles simplesmente servem como acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do corpo. consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados . 4. na separação do ouvido externo e médio.

pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio.4. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado. Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe.1. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos. criando uma perda auditiva condutiva. Costuma haver saída de líquor pelo conduto.1.1. abrasões e lace rações. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em fraturas transversas.2. entretanto.1. Trauma Fechado de Crânio Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça.1. 215 . 4. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabeça. elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. junto com sangue. As lesões do ouvido médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio.2. 4. incluindo FAF do ouvido e osso temporal. entretanto.1. O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio. tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes. causadas por raspões ou traumas diretos. acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso temporal e ouvido médio. Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio. ou severo. é a fratura longitudinal do osso temporal.1.1.1. 4. Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura transversa. 4. Se o tiro não causa morte instantânea. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota.

As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e sangram bastante.9 – Trauma de orelha Havendo ferimentos no conduto auditivo externo. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite). posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril. mas não para controlá-los. 5. apenas para absorver os fluidos. e transportar a vítima.2. Em seu interior. epistaxes e pólipos afetam o nariz. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. distúrbios como infecções. Atendimento de Emergência As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estéril. existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. retirar coágulos ou ocluir o conduto. Fig 17. sem compressão.4. antes de transportar a vítima. destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos. Em orelha seriamente mutilada. Devido a sua posição proeminente. Colocar o curativo bem-frouxo. Os ossos da face contêm seios.10 – Anatomia do ouvido 216 . Fig 17. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo. entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha. aplicar curativo espesso. Além disso.

ex. Quando isto ocorre. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. mobilidade de ossos nasais e equimoses de face. geralmente. Mais comumente. edema e. dependendo do tipo e local da lesão.. a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado. 5.3. Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento. fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 217 . Fraturas do Nariz Fig 17.Habitualmente. acarretando sangramento nasal. o sangue provém da área de Kiesselbach. lidocaína). algum grau de deformidade. tentar conter o sangramento. Para ajudar na coagulação. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes. Caso haja líquor. a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada. o médico busca a sua origem.ex.Mais freqüentemente. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos. suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p. fenilefrina) e um anestésico local (p. o diagnóstico da fratura pode ser difícil. dor. a epistaxes pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz. 5. a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar.2.11 – Trauma de nariz e lábio Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face. Não havendo líquor misturado ao sangue. Atendimento de Emergência Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma.5. examinar cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue.1. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente. A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa.. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento.

altera a forma com que os dentes se encaixam entre si.12 – Trauma de boca Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna cervical. face e pescoço costuma ser efetiva. Posicionar a vítima sentada. geralmente. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula).ou 5 minutos. Por isso. Havendo fratura. Freqüentemente.13 – Trauma de mandíbula 218 . fazer compressão com gaze. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secreções e.2. Por essa razão.1. a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico. que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. Traumatismo na Boca 6. No caso de suspeita de fratura do maxilar. Fig 17. a aplicação de panos frios molhados no nariz. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e. freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma lesão medular. 6. com a cabeça levemente fletida para trás. Fig 17. As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades). O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. com os dentes cerrados e imóveis. dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar). a mandíbula deve ser mantida no lugar. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento intracraniano. se necessário. realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital. antes do tratamento de uma fratura de maxilar. 6.

curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico. 6.3. Recolocar o dente no alvéolo. Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado. evitando cortar a respiração do paciente. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico 219 .A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou. Quem realizar o enfaixamento. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na Arca da Óssea: Limpeza. Os cuidados médicos devem ser instituídos o mais breve possível. 6. de preferência. Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico.5. na posição mais correta possível. a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente. com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. 6.4. pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas. deve realizá-lo com cuidado.

Outras causas importantes são queda de altura. A localização anatômica mais comum de lesão medular é na região cervical.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR . Figura 1 – Figuras esquemáticas de fraturas da coluna Devido a esta grande incidência e custos elevados no diagnóstico.TRM Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vida moderna. Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da coluna vertebral. traumatismos esportivos. tratamento. Figura 2 – Lesão da coluna cervical com deslocamento (fratura – luxação) 220 . mergulho em águas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros urbanos têm apresentado incidência crescente com o aumento da violência. seqüelas e mortalidade em relação aos demais segmentos vertebrais (Fig. comprometendo os pacientes com faixa etária entre 15 e 40 anos de idade. 1). 2). a patologia é considerada como um grande problema socioeconômico. somente nos EUA (Fig. A lesão é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 4:1. reabilitação e manutenção destes pacientes. que está associada também ao maior índice de complicações. e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grande morbidade e 5% de taxa de mortalidade. A principal causa destas lesões são os acidentes envolvendo veículos automotores.

Também deve-se incluir nesta categoria os pacientes vítimas de traumas severos. lombar e pelve também são fundamentais. No atendimento hospitalar.Avaliação clínica e abordagem inicial Todo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico. É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente deve ficar imobilizado. 3). O estudo com ressonância nuclear magnética (RNM) e a tomografia computadorizada. o canal raquídeo e a arquitetura vertebral. pacientes inconscientes (desmaiados) e todos os pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo que apresentem movimentos com os membros. Figura 3 – Ressonância magnética de uma Fratura-luxação da coluna cervical 221 . bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig. As radiografias da coluna torácica. cervical. na medida do possível. no tratamento cirúrgico. mostram com fidelidade as estruturas neurais. para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar o paciente de forma segura. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção do transporte. Avaliação radiológica e diagnóstico por imagem A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funções vitais básicas. tanto tempo quanto for necessário até a chegada de equipe especializada. torácico ou abdominal deve ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. auxiliando quanto à etiologia do dano neurológico. respectivamente. A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar dano medular adicional. a história do trauma e o exame físico geral são fundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas.

quedas. mantendoa assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. amortecimento etc.). A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos. com comprometimento neurológico abaixo desse nível. por isso. mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular. São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:  Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais.paresia) e sensitivas (anestesia. Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes. Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal.formigamento. “O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação. a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1). geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular .O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão. acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo. incluindo avaliação clínica e imobilização. Nesta etapa. geralmente transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1). Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna. é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado as vítimas. automobilístico Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente Localizações mais freqüentes de TRM: cervical – Entre associado a TCE. movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão” Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações: TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico TRM Cervical. diminuição da sensibilidade e parestesias .   222 . As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo.

Evitar movimento de membros fraturados.2. subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque. realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares. Avaliação Vertebral Examina toda a coluna vertebral a procura de:      Dor localizada Deformidades ósseas Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra Desvio de traquéia 2. caso contrário. diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular Déficit de sensibilidade. examinar a coluna vertebral cuidadosamente. Avaliação Medular Pesquisar alterações neurológicas. verificando deformidades. limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentação. 1. Avaliação do TRM 3. dor. Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres 3. Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM. sempre comparando um lado com o outro. ou seja.1. alteração sensitiva abaixo do nível da lesão Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos. com a vítima em posição neutra. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. 3.Para o diagnóstico de TRM. avaliando:     Déficit de força muscular. Vítimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico. sendo essencial a imobilização cervical. perguntando se a vítima está sentindo o objeto. dessa forma se localiza o nível da lesão. Vítimas conscientes Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. 223 . ou seja. em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze.

Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:       Ausência de reflexos Respiração diafragmática Flexão apenas de membros superiores Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula Hipotensão com bradicardia. NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO. Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões. Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo. Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM: Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a paralisia de musculatura intercostal. pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor. por manuseio inadequado. 4. causando dificuldade respiratória e hipoventilação. Imobilização com colar cervical Imobilizador Lateral De Cabeça Colete Dorsal (Se Necessário) Imobilização Em Tábua Longa E Encaminhamento Ao Hospital De Referência 224 . sem sinais de hopovolemia Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar a parada respiratória devido a paralisia de musculatura respiratória – diafragma. na imobilização de toda a coluna vertebral. Tratamento O principal objetivo no atendimento a vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes.

O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial. pois. como o mesilato de tiralazade. durante o resgate e transporte dos pacientes. A metil prednisolona tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas neuronais. com o objetivo de evitar lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. nos quais foi observada uma melhora neurológica significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na remoção do capacete.4 mg/Kg em infusão constante por 23 horas. A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula espinhal. A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso. administram-se 5.2 mg/Kg de peso em 24 horas. respiração e circulação). Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vítimas de acidente. e outras drogas. e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o 225 . É importante lembrar a ocorrência do choque neurogênico (hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes com lesão acima de T6 para evitar-se a administração de líquidos e conseqüente sobrecarga hídrica. A dose total de metil-prednisolona é de 154. ainda fora do ambiente hospitalar. administrada em bolo durante 15 minutos. (Figura 11) O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e o restabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas.teróides ou lazaróides. realizados em 1990 e 1992. A metil. com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study).são do segmento vertebral com lesão medular é realizada somente após a resolução dessa fase. Figura 11 . que é da classe dos compostos conhecidos como 21-aminoes. atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais livres. de modo que o tratamento específico da le. e 45 minutos após essa dose em bolo. são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitos colaterais dos corticóides. A imobilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a confirmação da ausência de lesão. também.Desenho. têm sido também utilizadas.prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição da peroxidação lipídica.

disseminada principalmente nos EUA. a redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de tração. 226 . restauração do alinhamento da coluna vertebral. o que facilita a reabilitação no período pós-operatório. como principais objetivos. A utilização dessas drogas. tem. Após esse período. de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperação. sem a utilização de imobilização externa. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado. devendo ser realizado o mais precocemente possível. tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso definitivo sobre o papel protetor delas. estabilização do segmento vertebral lesado. a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. a preservação da anatomia e função da medula espinhal. no segmento vertebral fraturado. e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes. O tratamento definitivo da lesão. Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o realinhamento do segmento vertebral lesado.trauma. prevenção de complicações gerais e locais. Outra vantagem adicional dos modernos métodos de fixação vertebral é a possibilidade da mobilização precoce dos pacientes. nos traumatismos raquimedulares. restauração da estabilidade do segmento lesado. desde que as condições gerais do paciente permitam.

seja ele clínico ou cirurgião. portanto. pois.1. os ferimentos. Além disso. o que poderá causar um pneumotórax no paciente. Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido. ao perceber que o trauma irá ocorrer. Isto se deve pelo aumento do número. inspire e feche a glote. e dentro desta. mas sim de um efetivo controle das vias aéreas. apresentando um bom prognóstico. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato a vida e que. poder energético e variedade dos mecanismos lesivos. para salvar a vida de um traumatizado torácico. como por exemplo. não se necessita de grandes cirurgias. pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. o maior poder lesivo dos armamentos. No trauma direto. na maioria das vezes. por outro lado. a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa.TRAUMA DE TÓRAX 1. 227 . Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico. Quanto ao Tipo de Lesão:   Aberto: São. a sua incidência e. 2. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. artéria pulmonar. geralmente. Fechado: São as contusões. grosso modo. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não)      Hemotórax Tamponamento Cardíaco Contusão Pulmonar Lesão de Grandes Vasos (aorta. Classificação 2. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno. da volemia e da circulação. são observadas durante o exame secundário. a parede torácica absorve o impacto e o transmite a víscera. 2. além de outros fatores. portanto. involuntariamente. a violência urbana. em parte. manutenção da ventilação. devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que.3. a maior velocidade dos automóveis.2. Mecanismos de lesão Trauma direto – Neste mecanismo. Quanto ao Agente Causal    FAF FAB Acidentes Automobilísticos Outros 2. Nesse caso. coração e vasos. veias cavas) Outros 3. nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo.

pela lei da inércia. mal delimitadas e. Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória. visto que a caixa torácica é mais flexível. particularmente em pacientes com alterações da consciência. respectivamente. Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). na eminência do trauma. com o intuito de se proteger. construção civil.). Em crianças. “prende a respiração”. como já visto anteriormente (O acidentado. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. geralmente. no entanto. o volante de um automóvel. No coração ocorre. batimento da asa do nariz. o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. evitando. a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão. Após cerca de 24h. por exemplo. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica. irregulares. comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma. causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga. Na desaceleração brusca.). escavações. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução por corpos estranhos. etc. pela baixa energia cinética. pode causar asfixia traumática. o paciente terá dor local. que são seus pontos de fixação. que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados. Já em quedas de grandes alturas. podem ocorrer lesões da valva aórtica. Nesse tipo de trauma. provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios). objetos pontiagudos. porém sem alterações no momento do trauma. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido. etc. este mecanismo é de primordial importância. o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. projéteis de arma de fogo etc. Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas. pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica. podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos. estilhaços de explosões. como. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis. etc.Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos. como tiragem de fúrcula. Em determinadas situações. a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente. No momento do choque. Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto. arritmias graves. mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. se a compressão for prolongada. causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. assim. 228 . Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão. 4. as deficiências respiratórias e circulatórias. sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca. fechando a glote e contraindo os músculos torácicos. apresentando cianose cérvicofacial e hemorragia subconjuntival. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade. quando o indivíduo cai sentado ou em pé.mento arterioso.

simetria da expansibilidade. porém. as espículas se direcionam para fora. freqüência. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. etc. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax.1. Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial. através da amplitude dos movimentos torácicos. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas. Ela deve se ravaliada com bastante atenção. logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção.1. fraturas no gradeado costal. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância. Nas lesões por compressão. 229 . regularidade. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório.1. 4.Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax. Diagnóstico Dor e possível crepitação a palpação de ponto localizado (fraturado). 4. 4. procurando-se bem a fratura e. etc. afundamentos e fraturas de esterno. Obs. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos. Fraturas de costelas É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica. podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. nos casos de dúvida. fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. repetir a radiografia em outras incidências.1.1. avaliando o padrão respiratório. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode Apresentar lesão não visível na radiografia. do pulso (qualidade.1. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos). presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico). enfisema de subcutâneo. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax. bem como de estase jugular e perfusão tecidual.diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural.

Conduta Fig 16.1.presença de movimento paradoxal do fraturada a inspiração e abaulamento a expiração. dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Na fratura simples. Diagnóstico À inspeção. conforme a radiografia for inspirada ou expirada. indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. tórax. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave. Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes. por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica. faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax. da área flácida.2. depressão da região À palpação nota-se crepitação nos arcos costais a respiração.2. 4. 230 .1. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de outros órgãos.2. Se insuficiente. Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente. com intensa dor.1. fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax). Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade).4. determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico.1. 4. isto é.1. podendo-se ver a sua mudança de posição. não complicada. Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas.

Conduta Fig 16. 4.3. pois esta. ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. laceração pulmonar e pneumomediastino O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória. É importante.2. administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. sendo que nos casos mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida. ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. mas de alta mortalidade.2 – Deformação evidente de tórax 4.Fig 16. a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão.1. frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica.2. Fraturas do Esterno São lesões raras. além de reposição volêmica. além de não proporcionar melhor prognóstico.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais. devido a ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca.1. ruptura traqueobrônquica. 231 . garantir a oxigenação mais completa possível. então.

Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças). o que ocasionará. por exemplo. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca. devido a "arrancamentos" de caixa torácica. queda da hematose e uma hipóxia aguda. perfurando o pulmão. 5. Diagnóstico Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar). ou uma espícula óssea. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo). Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral. Hipertimpanismo a percussão.1.1. levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica. 5. os músculos da parede torácica tamponam a lesão. com torção das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar a morte. Nas contusões. Nos casos de pneumotórax hipertensivo. 232 . dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura.1. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural. nesses casos. podendo levar a compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória.Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico. uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax. apenas com os dados do exame físico. 5. Pneumotórax Aberto É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo). por. Pode ser causado. Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: Aberto x Fechado. o que é incomum. em última instância.2. aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular). no entanto.1. Alterações da Cavidade Pleural 5. deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos. o colapso pulmonar. de uma costela fraturada. com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. acidentes viários. Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. Simples x Hipertensivo. já que.

formar um pneumotórax hipertensivo. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade a percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax.5 – Curativo de 3 pontas Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento. etc) em três de seus lados. tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração. no trauma penetrante e na contusão torácica.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotórax hipertensivo 233 . Pneumotórax Simples O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada. e fixado com fita adesiva (esparadrapo.1. assim. desse modo.4 – Pneumotorax aberto Fig 16.Fig 16. 5. Fig 16. devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar. onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido.3. na expiração. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula. principalmente. evitando.

deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco. até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural. colapsando completamente o pulmão do lado afetado. na linha axilar média (LAM). 5. hipotensão. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna.4. diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. Hemotórax (HTX) É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar. de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta. distensão das veias do pescoço (estase jugular). hipersonoridade. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido a compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas).1. líquida nos casos 234 . fígado ou outros órgãos. o PTX hipertensivo pode.2. artéria pulmonar ou mesmo do coração. Diagnóstico Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa volumosos Propedêutica de derrame pleural.1. Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. ser confundido com tamponamento cardíaco. artéria subclávia. Pela semelhança dos sintomas. Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave. todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico. que leva a hipóxia. a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma. O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair. É caracterizado por dispnéia intensa. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto. Ocasionalmente. lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. 5. desvio da traquéia. taquicardia.2. desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia.O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC). inicialmente. ausência de murmúrio vesicular unilateral. 5. Pneumotórax Hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal).

3. deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado).500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou. mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax. durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX). Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e. porém quando se drena um líquido vertente. o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. 235 . Alguns autores alertam que.000 a 1.A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1. de aspecto leitoso e rico em células linfóides. caracterizado por esses por drenagem inicial de 1. se na evolução. Além disso. na presença de sangramento persistente. apesar da drenagem. deve ser feita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico.500 ml. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. é caracterizado o quilotórax. Fig 16. a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido. complementado por uma dieta rica em triglicérides. A outra indicação é nos casos em que. Quilotórax O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. O diagnóstico é semelhante ao HTX. que aceleram a cicatrização da lesão do ducto.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax 5. seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h.

mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas.6. podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. promovendo restrição diastólica e colapso circulatório. Pode ocorrer também estase jugular. principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Diagnóstico Trauma sobre a região torácica anterior. ausência de resposta após aspiração.1. A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck. que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC). levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso. de ferimentos penetrantes. Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso a inspiração profunda). em alguns casos. taquicardia e cianose de extremidades.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. no TC "crônico". o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. dispnéia. Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). 6. recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. sugere TC. Bulhas cardíacas abafadas.1. comprimindo as câmaras cardíacas. 6. Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. causando um grande déficit da "bomba" cardíaca. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico. já citado anteriormente. sendo que os dois primeiros sinais. Tamponamento Cardíaco Presença de líquido na cavidade pericárdica. dos grandes vasos. ao contrário. 236 . faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo. no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas. A dissociação eletromecânica. pulso paradoxal. na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo. diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item. não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico.1. que diminui a pré-carga. mais comumente. no entanto. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo. como este é muito pouco distensível. nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos. O tamponamento cardíaco resulta. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas. o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até dois litros de sangue). que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca. Fácies pletórica. Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento). ou dos vasos pericárdicos.

se necessário. A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. O tratamento definitivo pode exigir alterações a medida que o tempo passa. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente. Enfermidades associadas. inicialmente. sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. ou seja. Lesão de Grandes Vasos Fig 16. destas. 8. predispõem a necessidade de entubação precoce e de ventilação mecânica.em que há o mecanismo de desaceleração súbita.8 – tórax (contusão pulmonar) Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados. há formação de grande hematoma periaórtico. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente. A insuficiência respiratória pode ser sutil e. com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. 237 . 7. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados.2.6. passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. Os sobreviventes se mantém vivos por um período. logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. pois. tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal. apenas 10% chegam vivas ao hospital e. pelos quais se procede a compressão do coração entre o esterno e a coluna. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente.

8. 9. Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal. 9.1.1. Enfisema subcutâneo cervical. Carnagem ou voz rouca. Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior. 9. Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.1. Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias). Crepitação dos anéis traqueais a palpação cervical. o exame físico não mostra alterações significativas. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura. 9. 9.2. 238 . Laceração traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais. O local mais comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito.2. Nos doentes em que a lesão está tamponada.1. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Diagnóstico História do trauma com possível desaceleração súbita. 9. Desconforto respiratório. fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura. Diagnóstico História do trauma (desaceleração súbita).2. também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região.1. Diagnóstico Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço).1. Conduta Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia. Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado.

nos ferimentos externos torácicos. principalmente. realizar entubação seletiva contralateral.2.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão. mas não menos importante. pelo borbulhamento contínuo do selo d'água. pelo tipo de trauma. em segundo lugar. 239 . 10. Lesão Esofágica O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna.Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino. pneumotórax ou atelectasia total do pulmão.toracotomia rapidamente para sutura da lesão. Após a recuperação da ventilação . 9. principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. pela história clínica. menos freqüente.2. Conduta Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. o tratamento se dá espontaneamente. broncoplastia ou traqueoplastia. haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver. na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e. porém. O diagnóstico é dado. Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas. As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento). caso isso não ocorra. Fig 16. caso a lesão esteja bloqueada pela pleura). por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico.

ao contrário de outras lesões graves. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. Na fase tardia. mesmo sem sintomas. a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas.). pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. com mediastinite. Na fase tardia (após 12 a 24 horas). Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago. mantendo-se o doente em jejum oral por. de difícil controle e solução. não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico. quando a lesão é exclusiva do esôfago. cateteres. para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.2. iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura. Quadro infeccioso grave.quando não diagnosticado precocemente iniciase a seqüência sintomática da lesão do esôfago. progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.Na maior parte da vezes. etc. devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago. manifestam-se por mediastinite. 240 . com mediastinite representada por dor e febre.de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada. Conforme a progressão da infecção. 10. deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem. pois quando os sintomas. Assim. possivelmente acompanhada de empiema pleural. Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas. isto é. no mínimo sete dias (mantendo-se a alimentação por sonda enteral). muitas vezes nenhum. já tardios aparecem. 10.1. Diagnóstico O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido. a fase evolutiva da doença.

às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes. baço. capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias. ● Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. pelve. tais como. principalmente do tórax. coluna e alguns vasos calibrosos . Classificação O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. também conhecido como contusão do abdômen. fígado. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo. pâncreas.1. veia cava. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou. intestino delgado. Introdução A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral. rins. Fig 16. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax. Este tipo de trauma. ocorre quando há transferência de Fig 16. intestino grosso. O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos. estômago. através da parede do de segurança ● 241 . por infecção.1 – Tratamento cirurgico de abdome reto. como diafragma. vasos mesentéricos.TRAUMA DE ABDOME 1. 2. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras. bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cinto energia cinética. 2. bexiga) e ainda outras estruturas. e órgãos ocos (esôfago.aorta. artérias ilíacas. tardiamente.

comunicando a cavidade abdominal com o exterior. choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças. fazendo migrar o abdômen para o tórax. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritônio. qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia. sem sinais externos de hemorragia. choque de objetos contra o abdômen em atividades Fig 16. pode romper-se em contusões abdominais de vísceras. ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. ou seja.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome esportivas. levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas. cinto de segurança abdominal. músculo que separa o tórax do abdômen. ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho. 2. Enfim. lesando órgãos intra-abdominais. É quando ocorre solução de continuidade. gangorras). para os órgãos internos. a penetração da parede abdominal por objetos. como muros. O diafragma. ● 242 . lesando-os. armas brancas. como painel. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos. agressões. telhados e andaimes. comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação.2.abdômen. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve. projéteis. Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. nos seus pontos de fixação. volante de veículos. que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio.

a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça. pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. pâncreas e rins). muitas vezes despercebidas logo após o trauma. Objetos introduzidos na Fig 16.se não somente à parede anterior do abdômen como também à parede lateral e à região dorsal ou lombar. pela lesão dessas estruturas. esses sintomas estariam diminuídos. O grande problema é que esses sintomas podem ser leves. alterados ou ausentes. 3. assim como de estruturas sólidas (fígado. baço. essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia. com grave repercussão. causando hemorragias internas. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos. O ponto de penetração refere. seja ele aberto ou fechado. o que provoca a infecção conhecida por peritonite. bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. outras vezes progressivos. Em algumas circunstâncias. agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte. leva a lesões internas. Após algum tempo. fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes. suco gástrico e pancreático e urina). Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes. É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera . com perda contínua de sangue. Mas se estas ocorrem. que varia desde alguns minutos até algumas horas. limitando o sangramento. põem em risco a vida do paciente. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdômen. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial.Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). não-controladas. suco gástrico. ou por infecção. levando à morte rápida. cuja sensibilidade esteja alterada. se não for controlada. como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas. desta vez não-limitada pela carapaça. em outras situações. alimentos. Este 243 . em razão de hemorragias ocultas. bile.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de ● visceral vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal. ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal. lesando órgãos e estruturas.

provoca sangramento intra-abdominal. 244 . em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. como palidez. devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio. pulso rápido e fino ou ausente. Para que o médico estabeleça um diagnóstico de lesão abdominal. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal. deformação do volante. muros ou queda de alturas. pressionando o abdômen sem estar apoiado na pelve. visto muitas vítimas estarem inconscientes. não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. cianose de extremidades. causada por colisão de veículo. sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma. como postes. tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral. durante o transporte ou na chegada ao hospital. os sinais e sintomas do choque. o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do abdômen. conhecido como ruptura em dois tempos. hemorragia abdominal interna súbita. dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. chamada de "abdômen em tábua". Exemplificando: uma lesão de baço. A dor da irritação peritonial é difusa. O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o Fig 16. Muitas vezes. A dor abdominal. hipotensão arterial. aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. a vítima manifesta não somente dor o local do trauma. mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen. como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio).mecanismo. sudorese fria. é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal. Devemos sempre ter alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve. sem sinais ou sintomas prévios. Essas informações devem ser anotadas na ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento hospitalar. cinto de segurança abdominal mal-posicionado. com sangramento invisível. são os únicos sinais do trauma abdominal. como também em todo o abdômen.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários graus de intensidade. desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos fixos.

coluna faz lesão interna do abdômen. equimoses. pelve. às vezes causam a saída de vísceras abdominais. como no dorso. essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. como o intestino. As lesões penetrantes. As lesões penetrantes são mais evidentes. principalmente as produziFig 16. e quando não retardem o atendimento definitivo. Em alguns casos. essas lesões estão em locais menos visíveis. Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal. mas são úteis em casos de transporte a longa distância. é sinal de lesão do diafragma. agrava as condições da vítima. como acesso venoso e infusão de soro. que ultrapassem 10 minutos. com migração das vísceras do abdômen para o tórax. Em algumas vítimas. geralmente com lesão em estruturas do abdômen. se não controlada. As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima. logo. facilmente identificáveis. sangramento pela uretra. mas. Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS). 245 . reto ou vagina. hematomas. O abdômen escavado. A mesma energia que provoca fratura de costela.6 – Trauma fechado causado por cinto das por arma branca. nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. ferimentos na parede do abdômen. por ser causa de morte nas primeiras horas. 4. associada a fraturas da pelve. O soro infundido na vítima sem prévio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. a hemorragia constitui prioridade de tratamento. como se estivesse vazio.Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores. sem demora com medidas muitas vezes ineficazes. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapidamente possível ao hospital de referência. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal). fenômeno conhecido por evisceração.

pode. para minimizar perdas adicionais de sangue. sem retardar o transporte. A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitônio está presente. ● ● Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal. 246 . A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável.Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal: ● ● ● ● ● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como também as nádegas e a região perineal. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax. pois podem agravar a hipotensão. sendo de menor importância o diagnóstico topográfico específico da lesão. hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados. Também deve-se excluir causas de choque não hemorrágico. como fêmur e úmero. em algumas situações. Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na avaliação inicial. resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos. Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos. o médico intervencionista. A presença de escoriações. levar a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados. todos os esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo. Elevar os membros inferiores (posição de choque). O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia. a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiável de irritação peritoneal. De maneira contrária. minimizar o estado de choque. da maneira mais rápida possível. trauma craniencefálico ou trauma abdominal. os sinais no exame físico podem não ser aparentes na admissão. indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal. geralmente. que agrava o estado de choque. se disponível. Reposição volêmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e periféricos com jelco 14 em infusão rápida. O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente. Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal. retroperitônio/bacia e ossos longos. A dor à descompressão brusca. contusões. Aquecer a vítima evitando a hipotermia. A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos. A calça antichoque. A presença de um útero gravídico e a determinação da sua altura podem estimar a idade fetal.

a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal. diminuindo o risco de aspiração. o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência sexual.Sonda nasogástrica O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago. É importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna. em traumas contusos. 247 . O exame físico abdominal é importante. Da mesma forma. os de imagem. mas não é confiável. A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com trauma contuso do tronco. O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado. Pode. dando informações como a presença de sangue na luz retal. Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de 50% de lesão abdominal significante. sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas. Assim.pacientes com lesões da coluna cervical. o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares. 3. o abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis: 1.Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia. sugerindo fortemente a presença de lesão uretral. porém sua ausência não afasta a possibilidade de le.1. cujo tratamento é cirúrgico. particularmente.anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais. detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior. Em algumas situações clínicas relacionadas. deve-se utilizar a via orogástrica. devido à dor irradiada ou referida.fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal. fragmentos de ossos pélvicos que penetram o reto. a atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). e 4. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio1.são.MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4. etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central. O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal. 4. Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo. podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas. a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo). entretanto. particularmente. 2. sem a necessidade de outras investigações especifícas. o que contra-indica a sondagem vesical. uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais.alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico. Nestes casos. são fundamentais. porém na presença de estabilidade hemodinâmica.

2. não necessitam ser investigados. 248 .se passar a sonda vesical. diminuindo o risco de lesões desapercebidas. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina. pois as alterações observadas no exame físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação cirúrgica. Todas as informações devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores. Diante desses achados. Caso não haja outras suspeitas. uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. 5. Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência.nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos. O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia.nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos.Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas: 1. o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino.TRATAMENTO DEFINITIVO O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e preciso das lesões abdominais. que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clínica à reposição volêmica. pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais. Caso não seja detectada lesão na uretra. Os pacientes conscientes. o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome. pode.4. o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas. A presença de hematúria macroscópica indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo. para detectarem a presença de sangue. 2. o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados. realizadas pelo mesmo médico. de preferência. com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico.1.Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do débito urinário. pois são exames muito sensíveis. 5. podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos.

mento de cada caso. Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico clínico. a laparotomia exploradora é a melhor opção.2. tentar reintroduzir as vísceras no abdômen.2. pode ser mais difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e. Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realização de laparoscopia. podendo-se necessitar ou não de ampliação do ferimento com bisturi. particularmente.Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento. É realizada após antissepsia e anestesia local. realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora. A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados. 249 . 5. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas.5. limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente. Em hipótese alguma.Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal. radiológico na avaliação e estadia. particularmente. o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos. está indicada a exploração local do ferimento. Em caso de dúvida. Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais). Tal procedimento é realizado na sala de trauma e o objetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura 1). como estiletes. nestes casos. nos ferimentos por arma branca. está indicada a laparotomia exploradora.1. laboratorial e. porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes. Nestes casos. tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. Dependendo do tipo de arma branca. por exemplo. A utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodos diagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminação das laparotomias negativas. Se houver penetração fascial na exploração local do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia.

2. onde haja condições de controlar o sangramento. 250 . porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão. endovenosa e por enema retal). Os pacientes com achado positivo na tomografia. 5. Assim. a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral.2. exceto aqueles com lesões isoladas do fígado ou líquido livre intraperitoneal. vasos calibrosos e o trato urinário. se necessário. Corte-os. como pedaços de ferro. madeira ou outros. tendo acurácia comparável ao exame físico seriado. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico. e proteja-os para que não se movam durante o transporte. Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon. a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes.Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido à espessa musculatura nesta região.Fig 16.7 – Procedimentos em casos de evisceração Em casos de objetos que penetrem no abdômen. devem ser submetidos à laparotomia exploradora. nunca retirá-los. Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon.

2. outras técnicas diagnósticas. Mesmo com todas estas opções diagnósticas. lavado peritoneal diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo. Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes. radiografia simples seriada de tórax.5. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. toracoscopia.traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. tais como a tomografia computadorizada. laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toraco.abdominais do lado direito). as hérnias diafragmáticas pós. 251 .2.4. A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem de tratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias.Ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal Em pacientes assintomáticos. 5. Figura 1.Ferimentos por arma de fogo A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal.3. as opções diagnósticas são o exame físico seriado. a conduta mais segura é a laparotomia.

quando possível. o profissional deve ser gentil. Pode utilizar uma espátula como auxílio. a posição ideal é a extensão moderada do pescoço. 252 . introduzi-Ia já na posição correta. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado. a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo. atrapalhem a condução do atendimento. sem fazer a rotação. Para definir o tamanho. mantendo a coluna cervical alinhada. o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto. Imobilizações. as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. revela maior tendência a hipotermia. curativos e tratamentos a serem ministrados. não devendo ser tratada como tal. que se torna colaborativa. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianças inconscientes. logo. deixando-a em "posição de cheirar".Na utilização de cânula orofaringeana. resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência. Vias aéreas: no atendimento a criança traumatizada. Psicologicamente. maior probabilidade de troca de calor. proporcionalmente ao adulto. maior área de superfície corporal. No atendimento a criança consciente que sofreu algum tipo de trauma. diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. as prioridades são as mesmas do atendimento a vítima adulta. utilizando materiais de tamanho adequado. 2. procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade. daí sua grande importância. Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal. Portanto. Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. Quanto menor a criança. o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança. menor deve ser a extensão. Dessa forma. medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto. com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm). paciente e carinhoso. situação que lhe poderá agravar o estado geral. Para a abertura e manutenção de vias aéreas.TRAUMA NA CRIANÇA 1. Introdução Na maior parte do mundo. manter em mente a seqüência ASC. A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas. Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança tem. que são mais flexíveis na criança. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno". exceto quando. por desconforto emocional. Em função disso. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos.

portanto. mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica. Medir PA com manguito adequado.10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos.mente acontecem na criança traumatizada. sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais). seu esqueleto não está totalmente calcificado. A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. portanto. Fraturas de costelas rara. para evitar resultados alterados.1 Freqüência respiratória Recém-nato Pré-escolar Adolescente 40 movimentos respiratórios por minuto 30 movimentos respiratórios por minuto 20 movimentos respiratórios por minuto Ofertar oxigênio suplementar sob máscara . Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória. particularmente em adolescentes e jovens. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento    Taquicardia Palidez.Tabela 18. O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica. uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia. tendo. 253 . porém a contusão pulmonar é freqüente. maior elasticidade que o do adulto. A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg. Esqueleto: em fase de crescimento. poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente.

Consequentemente. maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. Disso resulta uma alta freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população pediátrica. · Esqueleto: Tem calcificação incompleta. A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do adulto (ABCD). quando comparadas com a cavidade oral. Por essas razões. queimadura. afogamento. como as ocasionadas por pára choques. essa maior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo. a energia térmica perdida torna-se um importante fator e agressão na criança. contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é mais flexível. 254 . queimadura. · Crianças até 3 anos tem occipital maior. relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical. · Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança. queda. · Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. · A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses. Controle das Vias Aéreas O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou manter uma oxigenação tecidual adequada.Principais traumas: · 0 a 1 ano: asfixia. · As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes. dispositivos de proteção e quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. afogamento. atropelamento. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso. · 1 a 4 anos: colisão de automóvel. Cuidados a serem tomados: · Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança. afogamento ·5 a 14 anos: colisão de automóvel. que pode dificultar a visualização da laringe. · A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado. dificultando a visualização para a intubação. a energia proveniente de forças lineares frontais. pois o occipital. Para isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da criança: · Quanto menor a criança. Isto proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se. menos tecido conectivo elástico e maior proximidade entre os órgãos. queda de bicicleta. por isso devemos tomar cuidado com a posição em DDH. Além disso. queimadura. freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem concomitante fraturas ósseas.

· A traquéia é curta.· O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4. a cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido · Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20 movimento pôr minuto. Se o paciente estiver inconsciente.recém nascido 140ª e adulto 120ª. Pode ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. · Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área comprometida. Após. · Se a criança estiver respirando espontaneamente. enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. · A cricóide é menor em crianças de 8 . · A posição da língua pode obstruir as vias aéreas. · O angulo mandibular é maior . deve-se administrar oxigênio suplementar. Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”. a via aérea deve ser assegurada pelas manobras de tração de mento ou mandíbula. curta. É o ponto de menor diâmetro da via respiratória. podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da permeabilidade da via aérea: · Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. A cânula deve ser introduzida diretamente na orofaringe. Quando o acesso e o controle da via aérea não podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal. em forma de U.10 anos. · Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. · A epiglote é estreita. enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5. O volume 255 . a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da orofaringe.

deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor. Se a criança não responder adequadamente. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia. · Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. medo e “stress” psicológico. mesmo na presença de choque grave. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. Choque A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal.corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores. extremidades frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg. minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança. aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide. Entretanto. O distúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria à hipoventilação. A pressão arterial indica a perfusão tecidual. durante a ventilação. acrescido do dobro da idade em anos. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dos alvéolos. Se as alterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume. são claros sinais de choque em desenvolvimento. requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias. Na suspeita de choque fazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. A associação de taquicardia. A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. assim como o débito urinário devem ser monitorados continuamente. e assim. 256 .

deve-se considerar a infusão intra-óssea. fígado e pâncreas. queda de altura. geralmente implica com acidente automobilístico. Trauma Torácico O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para estabelecer uma ventilação adequada. Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada. Trauma Abdominal A maioria é decorrente de trauma fechado. usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes. entretanto temos visto uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos. se não conseguir o acesso percutâneo após duas tentativas. 257 .· Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea. A flexibilidade da caixa torácica aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares. A presença de fraturas de costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia. A parede torácica da criança é bastante complacente e permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas. evidência de lesão na parede torácica. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. Os órgão mais acometidos são baço. As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência. com graves lesões orgânicas e prognóstico reservado. freqüentemente. espancamento e síndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais carentes). sem que existam . sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas diafragmáticas.

· Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente hipertensão intracraniana. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários produzidos por hipoxia. · A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel. Entretanto a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade. · Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos. as com menos de 3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves. hipotensão com perfusão cerebral reduzida. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crânio. · Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças. mais apresentam maior freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral. · A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. mas geralmente são auto limitadas. 258 . quando comparadas a crianças maiores. tolera melhor uma lesão expansiva intracraniana. Peculiaridades: · Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto.Trauma Craniano A maioria resulta de colisões automobilísticas. · O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou epidural. acidentes com bicicletas e queda de altura. convulções de hipertermia.

259 . fixa ou segura 5 objetos Chora. · As facetas articulares são planas. Diferenças anatômicas: · os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis. observada em crianças menores. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieta agitada Nenhuma 4 3 2 1 Lesão da Medula Espinhal Felizmente é rara. Fraturas supracondilianas ao nível do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de leões vasculares. o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do exame físico e radilógico. Para crianças menores de 10 anos. A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na criança que no adulto. Essas fraturas são incompletas e a angulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava. a principal causa é a colisão de veículos automotores. · As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas.ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA RESPOSTA VERBAL ESCALA Palavras apropriadas. As informações sobre a magnitude. para crianças entre 10 e 14 anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia. implica em angulação devida à impactação cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. Em criança pequena. ou sorriso social. · Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. antes do fechamento da linha de crescimento. · Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas suas proximidades. A fratura por “impactação”. · Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão. Trauma de Extremidades A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. bem como lesões do núcleo de crescimento. e à presença dos núcleos de crescimento. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. podem potencialmente retardar o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal. o diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da epífise.

· A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores. · Lesões bizarras tais como mordeduras. principalmente em crianças menores de um ano de vida. · Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica. especialmente sem fratura recente de crânio. trados em diferentes serviços de emergência. A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são muito importantes para prevenir a eventual morte. O médico deve suspeitar de abuso se: · Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões. · Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiográfico. · Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais 260 . sem antecedente de trauma grave. · Hemorragia retiniana. queimaduras por cigarro ou marca de cordas.Criança Espancada e Vítima de Abuso A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não acidental como resultado de ações cometidas pelos pais. · Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico. · Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade. tutores ou conhecidos. · Lesões periorais. · Ruptura de viceras internas. São sugestivos de abuso: · Múltiplos hematomas subdurais. · A história demonstra traumas repetidos. · Trauma genital ou região perianal.

A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no trauma direto sobre o abdome. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO O útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. no volume sangüíneo.000/mm3. O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento adequado para a mãe. Com o crescimento uterino. O volume plasmático sofre um incremento progressivo. chega ao nível de 33% maior do que na mulher não grávida. A hipotensão arterial é. sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos. A gestante traumatizada é uma paciente singular. Ao crescer e ultrapassar os limites da pelve. o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna. As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida. Na vigência de hemorragia. 261 . sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar. Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões. A gestação pode afetar. chegando a 45 a 50% por volta da 32ª semana de gestação). alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica. A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. Ademais. chega a 48% e é proporcional ao número de fetos. porque são vitimadas duas pessoas simultâneamente. O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico. um sinal tardio(1. 2.4). devendo-se sempre excluir tal possibilidade. sendo comum encontrarmos valores em torno de 20. O aumento global. também. INTRODUÇÃO A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos. As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sangüíneo. No final da gestação. porém. de modo objetivo. quanto na sua composição. tornando-se mais vulnerável ao trauma. O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos. o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”. cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. o padrão e a gravidade das lesões. O maior aumento relativo do volume plasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”. as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no trauma(1/4). uma perda de 30 a 35% do volume sangüíneo pode ser pouco sintomática na gestante. A quantidade de hemácias aumenta e. usualmente. ao final da gestação. para a mãe. pode se constituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada. bem como o resultado dos testes diagnósticos. o hematócrito está em torno de 31 a 35%(1/4). nestes pacientes. Está na altura do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas.TRAUMA NA GESTAÇÃO 1.

aos níveis normais. Os níveis de bicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado. chegando ao auge no final do 2º trimestre. resultando em um estado crônico de alcalose respiratória compensada. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado de hipercoagulabilidade que. A onda T está invertida em DIII. quando há uma queda de 05 a 15 mmHg nos valores basais. Isto se deve aos elevados níveis de progesterona. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L durante toda a gestação. 1g/dL. As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressão na artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. sendo que. gradualmente. atua como predisponente da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo. pode ocorrer uma queda de 30 a 35% do débito cardíaco. como resultado do aumento do volume corrente. ocorrem por fatores mecânicos e hormonais. A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa resistência que reduz a pós-carga cardíaca. se houver qualquer patologia. A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. pela diminuição do retorno venoso dos membros inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior. As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre. O débito cardíaco materno aumenta. bem como das prostaglandinas.plastina parcial ativada. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII. Este débito cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro semanas pós-parto(3).8 g/dL). Os níveis de fibrinogênio atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação.5 para 6 litros/minuto (30 a 45%). que é um estimulante do centro respiratório. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação. Tal aumento. Esta alteração deve ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia. a pressão arterial retorna. A albumina sérica está diminuída (2. Na posição supina. VIII e IX. a partir da 10ª semana de gestação. mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio. Ao final do primeiro trimestre. As alterações na resistência vascular. o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. durante a gestação. A diminuição da capacidade tampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório. de aproximadamente 4. exceto dos fatores XI e XIII e antitrombina III. aproximadamente. causam a vasodilatação periférica da gravidez. em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas. O volume minuto respiratório eleva-se em 50%. próximo ao termo. 262 . Os elevados níveis de estrógeno e progesterona.2 a 2. Nesta. sendo considerados anormais níveis menores que 400 mg/dL. As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticas diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) em cerca de 25%. aVF e nas derivações precordiais. O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o.As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação. o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno venoso. Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina. decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero e da placenta. produzem um risco aumentado para tromboembolismo. que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco. levando a uma queda na proteína sérica total em. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a ter atelectasias.

que se eleva de 20 para 40 ml/min na segunda metade da gestação. A estase urinária resultante facilita a infecção. o estômago deve ser descomprimido precocemente. enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal. assim como as articulações sacro.ilíacas. associado ao maior trabalho respiratório e muscular. mas não a sua freqüência. O aumento do útero resulta em compressão vesical. Se ocorrer choque circulatório. aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou apnéia materna. As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vômito. Durante a gestação. Tal aumento. Há queda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia. O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino. Os cálices. elevando os níveis séricos desta enzima. Durante a gestação. permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final da inspiração. A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a 100 mmHg próximo ao termo. O tônus da bexiga diminui. Em uma pessoa saudável. o volume de oclusão não se altera. causado pela modificação do peso materno. diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico. o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio. associado à diminuição na capacidade residual funcional. O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas. no consumo de oxigênio. devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simples de pelve.A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração. diminui a reserva de oxigênio da mãe e. é mais pronunciada à direita. assumindo que a gestante esteja com o estômago cheio. mas a capacidade residual funcional declina consideravelmente. o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%. todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma inspiração profunda. pode haver necrose da porção anterior da glândula. a dilatação. Normalmente. A placenta produz fosfatase alcalina. levando ao hipopituitarismo (Síndrome de Sheeran). a pelve renal e os ureteres estão dilatados. A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. à metade dos valores normais. do útero. proteinúria e edema periférico associam-se a eclâmpsia. Por isto. A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. podendo persistir tal dilatação por várias semanas após o término da gravidez. da placenta e do crescimento fetal. o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. Isto explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante. A eclâmpsia pode simular trauma cranioencefálico com convulsões. A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros). A presença de hipertensão. subseqüentemente. a capacidade residual funcional excede o volume crítico de oclusão. Glicosúria é comum durante toda a gestação. geralmente. 263 . A ocorrência de proteinúria é decisiva no diagnóstico diferencial. hiperreflexia. Devido à freqüente dextrorotação uterina.

Existem autores que adotam uma conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca. sob anestesia local (se necessário. 264 . Na vigência de embolia do líquido amniótico e/ou coagulação intravascular disseminada. Trauma abdominal contuso A causa mais freqüente é o acidente por veículo motorizado.2. Por outro lado. até hemorragia maciça e choque circulatório. O trauma fetal direto é infreqüente. MECANISMOS DO TRAUMA 3. já que o líquido amniótico amortece e dissipa as forças do trauma (princípio de Pascal). seguida por quedas e agressão direta sobre o abdome. 3. Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem. porém. alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno. A lesão craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve materna no final da gestação. os ferimentos por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. quando a cabeça do feto está insinuada. o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer. Os cintos de três pontos dissipam as forças numa superfície maior. a sua porção abdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior ocorrem mais freqüentemente na grávida do que na paciente não gestante. devido ao maior tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo sangüíneo para está área. Os achados no exame físico incluem dor abdominal. O trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente durante a gestação. O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir a ejeção do veículo.3. ocorre lesão visceral materna. Em apenas 19% de todos os casos. o feto acaba indo a óbito.1. A posição fetal anômala. explorando a lesão. Assim como na paciente não gestante. A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. a evacuação uterina deve ser imediata. peritonismo. na apresentação cefálica. o feto é atingido em 2/3 das penetrações traumáticas do abdome. pois os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta. extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências radiológicas de ruptura uterina. as informações sobre a utilização e o tipo de cinto de segurança usado são importantes na avaliação global. ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de 41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os casos nos quais a aponeurose tenha sido violada. hipertonia uterina. Trauma abdominal penetrante As incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas. Com o descolamento de 25% da superfície placentária. altura uterina em expansão. Assim. O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. A suspeita de ruptura do útero demanda exploração cirúrgica imediata. Em conseqüência. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos. sangramento vaginal. pois as alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho. o que os torna mais eficientes.

uma vez que a diminuição abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina. avaliar o feto.1. ser mantida em decúbito lateral esquerdo. levando à hipoxia fetal. Avaliação secundária Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não gestante. também é necessária uma avaliação da altura. traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. A gestante deve ser mantida em hipervolemia relativa e. pois tais drogas podem diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal. O exame ginecológico deve ser completo. tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical. A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. todavia.3. a monitorização deve ser contínua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. • devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante. bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais.placentária. Contrações uterinas tetânicas. Existem. pressão venosa central e. frialdade de extremidades. o feto pode estar em “choque hipovolêmico”. Uma freqüência cardíaca fetal anormal. desviando sangue do feto. algumas peculiaridades no atendimento à gestante: • a paciente deve. O exame físico deve ser completo. a paciente deve ser mantida em posição supina. 4. Monitorização A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda. o que diminui o retorno venoso e pode agravar o choque circulatório.5).laminas. associadas a sangramento vaginal. independentemente de sinais vitais maternos normais. No feto. é fundamental a monitorização precoce da pressão venosa central(1. tanto para a mãe. Freqüentemente. palidez. os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de gestação com "doppler". a gestante pode perder até 35% da sua volemia antes de apresentar taquicardia. devem ser reavaliados os sinais vitais. irritabilidade e sensibilidade uterinas. hipotensão e outros sinais de hipovolemia. recomenda-se avaliar e ressuscitar a mãe primeiro e. ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal. quanto para o feto. já que a vasculatura placentária é extremamente sensível à estimulação por cateco. para que o útero não comprima a veia cava inferior. a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente. • em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulação utero. 4. Após 20 a 24 semanas de gestação. dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. ATENDIMENTO INICIAL Para um melhor resultado. a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída. Assim.4. para isso. antes que se proceda a avaliação secundária materna. de preferência. 4. com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda.2. Na suspeita de lesão cervical. 265 . Avaliação primária As prioridades são as mesmas da paciente não gestante. necessitando de avaliação do obstetra. O uso de agentes vasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado. presença de desacelerações repetidas. com a avaliação da cabeça aos pés. então. reduzindo a oxigenação fetal. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto. Na gestante.

O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. CESÁREA PERIMORTE A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. sangramento vaginal. em resposta a contrações uterinas. a possibilidade de sobrevivência fetal. os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna. sugerem hipoxia fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia. Após essa idade gestacional. o feto já sofreu hipóxia prolongada.evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7. 266 . a idade gestacional.5) . Depois de 32 a 34 semanas de gestação. se depois de um a dois minutos não houver êxito dessa manobra. permitindo um retorno venoso adequado. se. é necessário um procedimento intervencionista. Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina. Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrição.lhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal. O ideal é que seja obtida a ressuscitação imediata. maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência. o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recémnascido. as possibilidades de ressuscitação materna e fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas. permitindo-se a manutenção do feto. Quanto menor a idade gestacional.que diagnostica ruptura da membrana amniótica. não ocorrer me. já que o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior. que é empregada com os mesmos níveis de energia empregados convencionalmente. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser realiza. presença de líquido amniótico na vagina . já que não existe viabilidade fetal.Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante. 5. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas. diminuição da altura uterina (inconsistente com a idade gestacional). 6. assim.pulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificação. Antes da 24a semana de gestação. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA GESTANTE Todas as manobras de ressuscitação cardio.indicação para a desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante. Segundo alguns autores. após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar. a primeira prioridade é a realização do parto cesáreo. a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna. o passo seguinte é a realização do parto cesáreo. acelerações da freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou tardias. independentemente da condição cerebral da gestante. a manutenção da vida materna pode ser importante para a sobrevivência fetal. Não existe contra. a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e.das normalmente.

diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio. • • • • • • Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1. econômico e cultural(1. procura freqüente por atendimento médico de emergência. Há relatos de casos. Por outro lado. raramente. em gestantes com morte cerebral ou em coma.26. geralmente. sintomas sugestivos de abusos de drogas. Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de Defesa da Mulher.Para outras causas de parada cardíaca. independente do estado social. 7. maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico. em quase sua totalidade.25).27): gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada. a cesárea perimorte pode ter maior sucesso. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos. não apresentando qualquer seqüela neurológica. além de tentar monopolizar a discussão. apresentam graves seqüelas neurológicas. O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres em qualquer fase de sua vida. a taxa de sobrevivência é menor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%. demonstrando que a manutenção da vida. permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de sobrevivência fetal. depressão. produz recémnascido vivo e os sobreviventes. 267 . insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas. todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos da morte materna são vivos e saudáveis.

As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. 2004). Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio. ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios. de. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. suscetibilidade a maior intensidade da luz. 268 . Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. resultante de fatores genéticos. Quedas De acordo com Brunner. além de ocorrência de quedas anteriores. Fig 30. os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea. perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação a luz. as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas.TRAUMA NO IDOSO 1. A mortalidade é frequentemente secundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS. sexo feminino. como fraturas no quadril. 2 Mecanismo do Trauma 2. A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta.Trauma no Idoso A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados.terminando as maiores taxas de morbimortalidade. como perda de percepção de profundidade.5 – Idosos Atletas As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido as quedas estão associadas a idade avançada. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões. permanecer muito tempo caídos. As alterações visuais.1. do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural. Em relação as fraturas.

Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura. 2. A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. Contusões e feridas: são freqüentes.5. 2. pelve e as de quadril devido as complicações que geram). as mais freqüentes são os maus tratos físicos. dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos. estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador.2. comoção e contusão cerebral. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral. de lesões de tamanho e gravidade menores. mais frequentemente. 2. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta. Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime.3. comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS. 2. 269 . 2004). A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes. uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens.4.As conseqüências dividem-se em:      Fraturas (as mais freqüentes são de rádio. Lesões neurológicas: hematomas subdural. Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados. resulta em pouca tolerância ao tratamento. Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico. comparadas com as de outras faixas etárias. úmero. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos. seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. devido a complicações graves como a hipotermia. Das agressões denunciadas. Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados.

a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível.3. A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas). mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório. mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas. como aspirina. Entretanto. Para a maioria dos adultos. Contudo. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. 3. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Algum grau de redução da sensibilidade distal. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado. Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente. 3. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. Além disso. Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue.2. necessitando de ventilação com pressão positiva. Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. pode ser complicada por sangramento significativo. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas. se o paciente estiver tomando anticoagulantes. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos. a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado.3. Tratamento 3. num idoso doente. 270 . Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara.1. portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminas circulantes(epinefrina).

271 . Imobilização A proteção da coluna cervical.parkinsonianas. aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes. devendo ser resolvida rapidamente. 3. Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso. Caso a vítima não consiga realiza-lo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço. que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. diuréticos antihistamínicos e drogas anti. As repetidas narrações de eventos de longa data. capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. obesidade. levando em conta o status normal prévio do indivíduo. por exemplo: diabetes mellitus. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado.6. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma. produzem menos calor. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada. apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC). A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco. é o padrão do atendimento esperado. Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações. deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos.5. 3. memória e orientação podem existir no idoso.4. pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação. arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool. pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. em vez de quanto o indivíduo é esquecido. vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. especialmente em vítima politraumatizadas. hipóxia ou ambos. Grandes diferenças na atividade mental. 3. mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade.A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque. Embora normalmente as vítimas orientadas. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram. capacidade reduzida de arrepiar. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo. mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento.

). das costelas.Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem a cena. do quadril. podem estar inquietos e as vezes agressivos. Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras. o socorrista dependerá do histórico do paciente. como febre.Firmeza. .O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. . Achados típicos de doença grave. confiança. devido a falta de tecido adiposo. Atente para o estado nutricional do doente. pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais. . muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea.Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave. Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas. como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. Além disso. mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação. pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões. . As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? .As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos.A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada. Observe a aparência. Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida. em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. se os colares cervicais padrão forem inapropriados. . Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação.Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão. etc. dor ou sensibilidade. O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima. . podem ser cogitados. degeneração das articulações e osteoporose. Um familiar ou amigo pode ajudar. e questionamento claro e simples podem ser úteis.A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. familiares. Meios menos tradicionais de imobilização.7. O idoso é propenso a arritmias. turgor de pele e a temperatura corpórea. 272 . alargamento e enfraquecimento dos ossos.É necessário ter paciência adicional. Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina. o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. 3. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas. Com freqüência. para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte.Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco).Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador. . como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça. . Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. na avaliação da doença aguda é importante considerar os seguintes fatores: .

todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. até provem o contrario.A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. . Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico.Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca. A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens. 273 ..

A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e. desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. os plásticos. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado. Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de descarga elétrica acidental.CHOQUE ELÉTRICO LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE 1. respectivamente. Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar. desde que com esta se estabeleça um circuito. a maioria dos metais e os seres vivos. a madeira seca. voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão).se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Nestes. o fluxo da eletricidade não se processa. desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão). por meio de choque elétrico. Se tocar o solo com o pé. poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal. A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores). ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente elétrica. um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente elétrica as demais. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado. Na produção da corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). São condutores a água. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora este seja um isolante). quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. quando várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva. ou seja. por isso. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento. a corrente elétrica ainda assim poderá fluir. a pele úmida torna-se boa condutora. Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante). Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado. 274 . se estiver de pé sobre uma superfície isolante. geralmente como penalidade judiciária. Conceitos Básicos A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois pontos. sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. a condutividade varia de tecido para tecido. nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. sem sofrer qualquer descarga elétrica. Entretanto. São isolantes o ar seco. é maior no sangue. estabelecerá com seu próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de seu corpo. intencionalmente. com o que se completa o circuito. desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro. Assim. Em outras palavras. A terra molhada funciona como um condutor.

5. maior o efeito. por estar com o corpo molhado. Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma intensidade. 2. ou seja. a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular. Duração da corrente Quanto maior a duração. por exemplo. No circuito entre a mão esquerda e os pés. 2. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:     Queimaduras Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas 275 . 2. menor a corrente).1. 2.2. Intensidade da corrente Diretamente proporcional a voltagem ou tensão (quanto maior a tensão.3. Condutividade Dos tecidos corporais. porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e provocam sudorese. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência a eletricidade esteja diminuída. o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela. a lesão é limitada aos dedos envolvidos. embora possa chegar a amputação.4. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal. porque a resistência de seu corpo diminui. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vários fatores: 2. maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistência oferecida pelo circuito (quanto maior a resistência.Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. maior a lesão. esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão. mesmo num acidente com baixa voltagem. 2.

Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado. Por carbonização direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação e necrose. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação. 2. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distância do trajeto). 3. Queimaduras 2. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica.5.5. 2.2. aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados).3.4. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais. porque pode haver fratura de coluna. 2. orientá-Ias para saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.5. Se há risco real de incêndio. Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical.5. Parada cardiopulmonar Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública. Ocorre carbonização da pele e dos tecidos subjacentes.1. Atendimento Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido.1.3. porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas.1. ao longo de todo o trajeto da corrente. 2. Entretanto. especialmente músculos e vasos sangüíneos. 2.2.5. desabamento ou explosão. Instituir duas vias venosas.2. que podem ser pouco impressionantes.ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). Fibrilação ventricular Por lesão cardíaca direta.1. encontram-se tecidos necrosados. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos.1.5. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar. 276 .5. quedas e colisões da vítima arremessada contra anteparos rígidos. orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica.

1. uma vez comprometida. porque. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas. A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4. justificam a manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. como prevenção da insuficiência renal aguda. 4. Os tecidos do organismo mais sujeitos as alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido) 4. A longo prazo. pela hipotensão e pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue (hemoglobinúria). nas queimaduras. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada precocemente. embora a recuperação ocorra em 30 minutos na maioria dos casos.Abordagem secundária: curativos estéreis membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrilação. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia. a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer). permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. que tende a se estabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica. há registros de recuperação bem mais tardia.2. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem 277 . deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva.3. conforme o caso. imobilização dos Remoção para o hospital apropriado: este. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo. em artefatos cuja segurança. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioativa em estudo 4. Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia. lesões definitivas de seus tecidos podem levá-Io a morte a curto ou médio prazo. e a RCP prolongada. especialmente industrial e bélica.

Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante 5. Atendimento 6. Vítima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração pelo eixo). Vítima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal. Sofre os efeitos da irradiação. que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam. seja na intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação).1. mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. 278 . Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção individual e as próprias vestimentas. tijolos ou terra. cobrir a fonte de radiação com chumbo. além de providenciar para que sejam examinados por técnicos especializados. 5.2. Na falta deste. Vítima contaminada Usar equipamento de proteção individual. cobrir a vítima com plástico. seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos. Vítima Irradiada Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. urina e secreções. esparadrapo fechando os punhos e tornozelos. pele e unhas).5. irradia doses adicionais de radiação. 6. avental.2. contaminando o ambiente e os demais. luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro). Realizar abordagem primária. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas. Se a vítima não apresentar risco imediato de vida. saliva. para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. usar várias camadas de roupas. Tão logo seja possível. Sofre seus efeitos. fezes. Submeter-se a descontaminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica. A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector. Se possível.1. aguardar equipamento de proteção especializada (manta. guardando distância segura da fonte de radiação. comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor. luvas e sacos plásticos sobre os calçados.

Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável. 279 . Prognóstico Depende da dose. de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade.7. mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula óssea. da idade da vítima. a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. do tempo de exposição. da superfície corporal irradiada. mesmo sob condições terapêuticas excelentes.

por exemplo. Nos Estados Unidos. estima-se que são atendidos cerca de 1. a média de atendimento hospitalar por queimaduras nos últimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano. o que proporcionou a diminuição do índice de morbimortalidade consideravelmente. existem. aproximadamente.5 mil morrem vítimas de queimaduras. custos com reabilitação e dano emocional causado pelas deformidades. centro de referência em atendimento de pacientes queimados no estado do Ceará. Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas em relação ao atendimento ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas. sendo considerado um serviço de alta complexidade.000 (um milhão) de pacientes queimados por ano.5 milhões de pessoas sofrem queimaduras por ano. Revisor: Dr. o que corresponde a um leito especializado para cada 327. 280 . sendo atendidos cerca de 4. aproximadamente. como tecido celular subcutâneo. ou atingir camadas mais profundas. especializada no tratamento de pacientes vítimas de queimadura. desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). localizado no Instituto Dr. existe um CTQ. elétricos ou radioativos. sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministério da Saúde. onde os dados são menos fidedignos. químicos. aproximadamente.CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO Autor: Antônio Carlos Cabral Uchôa Oliveira. Paulo Regis 1. No Ceará.167 habitantes. No Brasil. A queimadura é uma patologia social grave em que o status sócio-econômico é um dos fatores de risco e os mais atingidos estão nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposição ao risco.000. No Instituto Dr. sendo. 52 serviços especializados no tratamento de queimados. No Brasil. que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos. músculos. José Frota. 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar. As lesões decorrentes de queimadura são importantes causas de morbidade e mortalidade.000 queimados novos por ano. tendões e ossos. incapacidades. estima-se que 2. José Frota (7º andar).INTRODUÇÃO A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos. unidade fechada com equipe multidisciplinar. O impacto econômico inclui perda de dias de trabalho. 2. Mais de 100 mil pacientes queimados são hospitalizadas todo ano e. A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da área da saúde devido tanto pela complexidade das lesões quanto pela necessidade de cuidados intensivo e multidisciplinar.

secundário à vasodilatação. para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais. apresentando-se muito dolorosas. contato com objetos quentes ou gelados e queimaduras por pólvora (fogos). líquidos quentes ou escaldaduras. exposição química e por condução de eletricidade. Queimaduras de 2º grau profundas: São caracterizadas por acometer toda a epiderme até a camada reticular da derme. As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade da lesão de acordo com NERY et al.2. dependendo do grau de comprometimento da vascularização. com superfície rosada. que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente. Não ocorre fibrose na sua resolução. 1998 em: Queimaduras de 1º grau ou Superficiais: São lesões limitadas à epiderme e manifestam-se clinicamente através de eritema. úmida e com presença de bolhas. a dor é moderada.ETIOLOGIA As queimaduras são classificadas em seis categorias causais diferentes: lesão por chamas e combustão por líquidos inflamáveis (álcool ou gasolina por exemplo). e dor moderada. sendo essas lesões tratadas através de analgesia com antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes. apresentando-se seca e com coloração rosa pálida e. 2. Queimaduras de 2º grau superficiais: São caracterizadas por comprometer toda a epiderme e parcialmente a derme. à profundidade e à extensão da lesão. 281 . não ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutâneos. 2.PROFUNDIDADE DA LESÃO A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade. Exemplo desse tipo de lesão é a queimadura por exposição solar.1.2.. Tendem a cicatrizar em até três semanas com bom resultado estético.CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador.

atingir o tecido celular subcutâneo. Há a necessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica. Consiste na divisão em regiões anatômicas que representam 9%. podendo. A “regra-dos-nove” (regra de Wallace) é uma regra prática e útil para determinar a extensão da queimadura corporal. músculos e ossos. da superfície corporal total. 282 .Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas. 2.3. semelhante ao couro. sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão.EXTENSÃO DA LESÃO A determinação do percentual da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é de importância fundamental. sendo fundamental para o prognóstico e evolução do queimado. sendo comum a formação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica. A figura 1 mostra as lesões nas diferentes profundidades da pele. vermelhoamarelada ou chamuscada. A SCQ é dada em porcentagem de áreas de 2º e 3º grau queimadas e em função de auxílio no cálculo da hidratação e avaliação da gravidade da queimadura. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele para o seu fechamento. funcionando como um índice prognóstico. ou múltiplos de 9%. Sua textura é firme. A área queimada pode apresentar-se pálida. inclusive. e a sensibilidade tátil e à pressão encontram-se diminuídas. Queimaduras de 3º grau ou espessura total: São lesões onde ocorre comprometimento de todas as camadas da pele.

o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente. Em centros de queimados especializados. que representa. que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade. o tórax e o abdome valem 18%. cada membro inferior vale 18%. aproximadamente. cada membro superior vale 9%. utiliza-se a tabela de Lund-Browder (figura 3). sendo considerado o método mais apurado para determinação da superfície corpórea queimada. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válida apenas para queimaduras de 2º e 3º graus). e o períneo equivale a 1% da superfície corporal. considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%. Regra de Wallace (Regra-dos-nove) Apesar de não ser preciso. Essa regra vale somente para adultos. visto que sua superfície corpórea é diferente da do adulto. o dorso 18%.Para a avaliação do adulto. 283 . podemos avaliar a extensão das queimaduras com distribuição irregular. 1% de sua superfície corporal. Para a criança. considerando para isso a referência da palma da mão do doente (sem os dedos). como o CTQ do IJF.

Isso é decorrente principalmente da ação das catecolaminas no organismo.5 3.5 2.5 6. conseqüentemente. 284 . um hipermetabolismo.5 5 5 3.5 2.5 2.5 1 2. A síndrome de resposta sistêmica e inflamatória também é responsável por outras alterações. causando. alterações gastrointestinais. o volume muscular diminui e. levando à desnutrição e à perda de tecido muscular. proteínas (proteinólise) e gorduras (lipólise). que agravam o estado geral do paciente.FISIOPATOLOGIA O paciente queimado sofre a chamada síndrome de resposta sistêmica e inflamatória (SIRS) decorrente da queimadura. o organismo fica incapaz de adaptar-se à situação crítica.5 3.5 11 2 13 13 4 4 3 3 2.5 13 2 13 13 4 4 3 3 2.5 8 8 5.5 9. que é responsável pelo aumento da permeabilidade capilar local da área queimada e de áreas não-queimadas.5 5. Dessa forma.5 3.5 9.5 7 7 3. O paciente queimado também apresenta a chamada “desordem máxima do metabolismo”.5 6.5 2.5 1 2. As necessidades energéticas podem aumentar até 100%. a perda de eletrólitos e o choque hipovolêmico (Burn Shock).5 3.IDADE ( anos) Área (%) Cabeça Pescoço Tronco anterior Tronco posterior Braço direito Braço esquerdo Antebraço direito Antebraço esquerdo Mão direita Mão esquerda Genitália Nádega direita Nádega esquerda Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda Pé direito Pé esquerdo Figura 3: Tabela de Lund-Browder 0a1 1a4 5a9 10 a 14 19 2 13 13 4 4 3 3 2. aumento da resistência vascular periférica.5 17 2 13 13 4 4 3 3 2.5 3. Várias substâncias estão envolvidas nesse processo. estas reservas rapidamente se esgotam.5 3. como resultado.5 2.5 2.5 3. Essa necessidade de energia extra exigida é produzida através da mobilização de glicose (glicogenólise).5 2. como a Histamina. como alterações humorais. Cininas (Bradicinina principalmente).5 2.5 1 2.5 8. Serotonina. Leucotrienos e radicais livres de oxigênio.5 Adulto 7 2 13 13 4 4 3 3 2.5 5.5 5. Como a demanda é prolongada. o que proporciona um grande aumento no fluxo de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial.5 1 2. alterações hematológicas.5 8. acidose metabólica.5 6 6 3.5 1 2. Prostaglandinas (PGI2 e PGE2). depressão miocárdica. as proteínas viscerais são gastas. ou seja.5 5 5 3.5 2. se o paciente queimado não recebe nutrição adequada.5 2.

que representa em torno de 3g/kg/dia de proteína. Outra alteração importante resultante da queimadura é a alteração do sistema imunológico. diferentes fórmulas são usadas para reposição energética adequada para esses pacientes. A composição ideal da necessidade Protéica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte fórmula: 6.1.25 x energia necessária (kcal) / 150. por exemplo. o que resulta em diminuição da ação Fagocítica e da atividade Bactericida dos Neutrófilos. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado é a Fórmula de Curreri. como. 4.ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma. sendo.AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO 4. o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6). Além disso.Por isso. por isso. que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e para crianças: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . Essa resposta Imune à queimadura é resultante dos efeitos sistêmicos da liberação de mediadores. PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame básico (ATLS) A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição F – Fluidos 285 . necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões. As calorias não protéicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras. propiciando o paciente queimado a ter mais infecções. há diminuição da produção de IgG.

Cuidados locais •Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor. piche) com água corrente. por exemplo:    Queimaduras faciais e/ou cervicais. • Resfriar agentes aderentes (ex. sendo comum sua obstrução como resultado da exposição ao calor. •Remoção de contaminantes  Verificar queimaduras de vias aéreas superiores. • Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura. o grande queimado pode apresentar vários sinais e sintomas de dificuldade respiratória. O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as vias aéreas.) Cuidados iniciais • Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura. • Pesquisar história de queda ou trauma associado. • Em casos de queimaduras por agentes químicos. pulseira. os curativos deverão ser confeccionados. lentes de contato. Não aplicar agentes neutralizantes. por pelo menos 20 a 30 minutos. A área supraglótica é bastante sensível à lesão induzida por inalação. • Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão). se for o caso). Assim. principalmente em pacientes com queimaduras de face. irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó. retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio. • Após a limpeza das lesões. pois a reação é exotérmica. podendo agravar a queimadura. como.Procedimentos imediatos • Parar o processo da queimadura.etc. Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais. • Verificar lesões de córnea. Depósito de fuligem na orofaringe 286 . • Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. • Profilaxia de tétano. mas não tentar a remoção imediata. anéis.

pela pesquisa da história das circunstâncias em que ocorreram as lesões e o passado de doenças orgânicas prévias e do calendário vacinal antitetânico. também deve-se interromper o processo de queimadura. enxaguada copiosamente com água em temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da área tecidual acometida (nunca deve-se usar água extremamente gelada ou gelo. é necessário que o médico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte básico de vias aéreas. 2º veia subclávia e 3º veia femoral. portanto. Os membros superiores são preferíveis aos membros inferiores para o acesso venoso. A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda. Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou 10% em crianças da superfície corporal necessitam de reposição volêmica. A superfície corporal queimada deve ser. a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia periférica. sempre fazendo uma boa analgesia. A ordem de prioridade é: 1º veia periférica. Também é importante retirar jóias e anéis do paciente para evitar o efeito torniquete. Após estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e tratar as lesões que implicam em risco iminente de morte. Níveis sangüíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido em um incêndio. Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas após a queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqüentes. deve ser coberto com lençóis ou cobertores limpos e secos para evitar a hipotermia. A medição da diurese horária é o melhor parâmetro.     Escarro carbonado. 287 . pois pode causar hipotermia no paciente). e da realização de medidas básicas para salvar a sua vida. O doente. com encaminhamento imediato para um centro de tratamento de queimados. Histórias de explosão com queimaduras de cabeça e tronco. É importante colocar um cateter vesical para a medição da diurese do paciente e verificar se está correta a reposição volêmica instalada. História de confusão mental e/ou incêndio em local fechado. pois há alta incidência de flebites nas veias safenas. A intubação orotraqueal deve ser realizada. Deve-se iniciar a infusão com solução de Ringer Lactato de acordo com a fórmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a 4 mL de Ringer Lactato . retirando toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura. Após a extensa avaliação do paciente queimado. de preferência intravenosa (IV). então. mesmo se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através da pele íntegra. No local do acidente. então. sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianças 1mL/kg/hora. Rouquidão. deve-se avaliar a necessidade de transferência desse paciente para um CTQ ou para um hospital geral. e. Qualquer roupa impregnada com substâncias químicas deve ser removida com cuidado.

Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral. 288  . pés. olhos. Qualquer queimadura envolvendo face. períneo ou que envolva a pele sobre grandes articulações. quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé. 48 a 72 h após o acidente. incluindo raios. mãos. ou • Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos. Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem. A American Burn Association estabeleceu os seguintes critérios para a realização da transferência para uma unidade de CTQ:     Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos. ou • Queimaduras de períneo. ou • Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos. Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária. Obs. ou • Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos.COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: • Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão. ou • Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila. ou • Queimaduras por corrente elétrica. Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade. e/ou • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais. orelhas. Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários. e menor que 5% nos menores de 12 anos.

os sinais vitais e suas condições gerais. B – Respiração: Todo paciente queimado deve ser ventilado com máscara facial (Venturi) com oxigênio a 100% umidificado. os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuição do nível de consciência devido à hipóxia. A coluna cervical deve ser protegida a menos que o risco de lesão cervical tenha sido descartado. O volume de líquido estimado é infundido da seguinte maneira: metade do volume total é administrado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante nas 16 horas seguintes. especialmente as 289 .2. O doente queimado. sonolência. como o debuto urinário. devendo sempre ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente. prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade. D – Exame Neurológico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados quanto à resposta neurológica. É importante salientar que o oxímetro de pulso não é um bom parâmetro para avaliar o grau de saturação quando existe a possibilidade de intoxicação por CO.5ml/kg/hora para adultos. Lesões por inalação. E – Exposição com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser examinado por completo. o médico deve proceder à intubação orotraqueal para garantir as vias aéreas livres do paciente e proporcionar um suporte de oxigênio adequado. confusão ou agitação. depressão respiratória e coma. Caso o paciente não esteja intubado e apresente alguns dos achados que sugerem lesão inalatória aguda (citado anteriormente). Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo).  4. nas primeiras 24h. deve-se prosseguir ao exame primário e reanimação do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do ATLS. incluindo as costas. O tratamento consiste na intubação orotraqueal e ventilação mecânica com administração de oxigênio a 100%. A inalação de grande quantidade de monóxido de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes fechados. Uma avaliação deve ser feita para saber se a via aérea está comprometida ou em risco de comprometimento. É importante perceber que essa fórmula é apenas uma estimativa da necessidade volêmica para o paciente queimado. Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento. hipovolemia ou à intoxicação por monóxido de carbono. Cuidado. C – Volume Sangüíneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfície corpórea com queimaduras de segundo e terceiro graus.ATENDIMENTO HOSPITALAR No ambiente hospitalar adequado. letargia.   Queimaduras químicas importantes. Alguns sinais positivos para inalação de CO são: cefaléias e náuseas. através da utilização da Escala de Coma de Glasgow. para manter um volume sangüíneo circulante adequado e produzir um débito urinário satisfatório de 1ml/kg/hora para crianças de 30kg ou menos e de 0. A – Vias Aéreas. para obter uma estimativa precisa da área queimada e verificar se há lesões concomitantes.

para avaliar se está correta a reposição volêmica. plaquetas. para fins de cálculo inicial. Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos. está indicada a imunoglobulina antitetânica. 5.Não utilizar antibiótico profilático. não estão indicados profilaticamente. tipagem e prova cruzada. Analgésicos e Sedativos – apenas em pequenas doses e por via intravenosa. devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente possível depois de serem avaliados.Independentemente do esquema inicial escolhido.  Radiografia de coluna cervical. e controlar a hidratação para que se obtenha 0. sódio. por isso. carboxihemoglobina. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção. 250UI.  Narcóticos.MEDIDAS AUXILIARES Em todo paciente queimado deve ser realizado:  Exame físico completo. potássio. programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura.  Sondagem gástrica.5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças. proteína total e frações.  Monitorização Cardíaca. creatinina.  Tétano – uma dose de reforço do toxóide tetânico (0. o que provoca hipoperfusão e aprofundamento das lesões.  Amostra de sangue (hemograma. tórax (PA) e bacia. F – Fluidos (Reposição hidro-eletrolítica) Grande Queimado Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 2 . uréia. caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da área da superfície corpórea. de Ringer com Lactato.crianças. Uma amostra de sangue arterial para determinação da gasometria (nos casos de queimadura de vias aéreas e grandes queimados). Sendo que. Na ausência de imunização anterior. Cuidado para não mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos. facilmente tornam-se hipotérmicas. quando a história vacinal não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10 anos após a última dose de reforço.5ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com área queimada superior a 10%. eletrólitos. teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.  Antibióticos – apenas em caso de infecção.deve-se observar diurese a partir da primeira hora.4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC. 290 .  Sondagem Vesical. glicemia. Os doentes.

sob anestesia. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura. o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação. Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados. nitrato de prata 0. Banhos de compressas frias mais hidratante também é valido. Nas queimaduras de 3º grau: Excisão da área queimada e substituição por enxertos do próprio paciente ou retalhos cutâneos. Nas queimaduras de 2º grau: são manejadas com troca diária de curativos. A pele queimada de terceiro grau é insensível. geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. atingindo-se o subcutâneo. Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no atendimento a queimados. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa. indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna. tendões ou vaso sangüíneos). No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco. podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face. geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado. mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o subcutâneo. apenas analgésicos e soluções tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor.5% e acetato de mafenida 5%. pode ser necessária a realização de escarotomia.6. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. 291 . procedendo-se o tratamento de acordo com a profundidade e extensão da lesão: Nas queimaduras de 1º grau: não é preciso curativos. o cuidado deve voltar-se à queimadura em si. Deve ser realizado no centro cirúrgico.CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS Após a reanimação inicial e estabilização clínica do paciente queimado. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do paciente. se exposição de estruturas nobres (nervos. Em alguns tipos de lesões é necessário também realizar desbridamento (queimaduras de 2º grau profundo). O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. (mais utilizado). utilizandose antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata a 1%. após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais.

psicólogos. Assim. Alem disso. terapeutas ocupacionais entre outros.QUEIMADURA QUÍMICA A gravidade da lesão química é determinada pelo tipo de substância. é preciso ter uma equipe multidisciplinar. acompanhando a sua reabilitação para diminuir possíveis seqüelas físicas e psicossociais e devolver o paciente nas melhores condições possíveis para a sociedade. Uma complicação tardia da queimadura elétrica por alta voltagem é o surgimento de catarata em 30% dos casos. o cuidado com a ferida é prioritário. associada à infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e 50 mEq de manitol até normalizar o pH (no máximo 25g a cada 6horas). antecedendo a avaliação do “ABCDE” do protocolo do ATLS. para a reabilitação desse doente. O tratamento deve ser feito através da retirada de toda a vestimenta e da irrigação copiosa com água corrente (não devem ser usados neutralizantes). para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal. nutricionistas. fisioterapeutas. enfermeiros. geralmente um a dois anos após a lesão. assistente social. O tratamento é a escarotomia ou a fasciotomia de urgência. envolvendo médicos.TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS 7.7. As queimaduras por álcalis são mais sérias porque penetram mais profundamente. o volume e tempo de contato. diferente dos outros tipos de queimadura. A rabdomiólise decorrente da lesão elétrica provoca liberação de mioglobinúria.2. sendo mais grave em crianças e idosos. A lesão química é classificada como queimaduras de 2º ou 3º graus e pode resultar da exposição a ácido. A síndrome compartimental pode ser uma das conseqüências do comprometimento mais profundo da lesão elétrica. 8. Deve-se também escovar a pele afetada se o agente for um pó e depois lavar bastante. álcalis ou derivados do petróleo. da presença de lesões e/ou doenças crônicas associadas e da idade do paciente. que pode causar lesão renal.1. A prevenção da lesão renal deve ser feita através de hidratação generosa de Ringer Lactato.PROGNÓSTICO O prognóstico do paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporal queimada. da profundidade e localização da lesão.QUEIMADURA ELÉTRICA As queimaduras elétricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os tecidos profundos quando comparado a lesões superficiais. 292 . concentração. 7.

G. 1998.REFERÊNCIAS 1º Advanced Trauma Life Support. Universidade de São Paulo. Cir. Erazo. P. Rev. São Paulo: Atheneu. 7º PAIVA. 2007. Herndon. L. L. N. São Paulo-SP. M. 2001. R. G. Soc. J. Dziewulski. 24. S. 3º Mantovani.. Moscozo. Burn Support News. Plást.329:504–6. 8:49-55.. C. Souza. A. 9º NERY. 1997. 2005. A. L. V. M. Wolf and David N. Dissertação de Mestrado . L. II. M. Serra. 6º Fernandes. 16º Gomes. Júnior. 69:24. 2001. 11º Quayle BK. 1997. 2004. 2001. B. Rio de Janeiro: Revinter. Tavares. S. C. edited by Steven E. 5º Burn Care. S. Bras. N. V. 2007.Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS.2(summer). Starling. 2006. JOSÉ FROTA. 14º Pires. Oliveira. Condutas Atuais em Queimaduras. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de um Instrumento de Avaliação. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência. 22(4): 228-32. 1997. M. D.. B.. M. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. L et al.. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”. 2º Mantovani. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of burn injury. M. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. G. S. M. 8º INSTITUTO DR. ed. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. B. T. M. BMJ 2004. P. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”.When people stare. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. Bull Am Coll Surg 1984. 2008. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1997. M... American College of Surgeons. O. 10º Cash TF. 293 . 4º Júnior. G. São Paulo. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. Fortaleza: Instituto Dr. Júnior. Chicago. 6th Ed.. F. G. São Paulo. 15º American Burn Association. 8º Ed. G. © 1999 Landes Bioscience. Oakland CA: New Harbinger Publications. Menezes. Filho. M. ABS of Burns. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. The body image workbook.. São Paulo: Atheneu.. p. 13º Barretto. C. José Frota. 2. W. 12º Hettiaratchy.

etc. DEFINIÇÕES: Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão. etc.AFOGAMENTO José Roquennedy Souza Cruz * “É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os primeiros nove meses de sua existência envolto em água. uma pessoa que não consegue nadar. Entretanto. ou doença cardiovascular pré-existente. morte súbita. OU Afogamento primário: o mais comum. A. IAM. e o resto de sua existência com medo inerente da submersão”. mesmo que temporariamente. Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive. Gorden) Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia cerebral e sofre lesão cerebral permanente. cãimbras. lipotímias. à submersão em meio líquido. inconsciëncia induzida por hipóxia. normalmente álcool ·Convulsões: 18% ·Traumas: 16% ·Doenças cárdio-pulmonares (14%) ·Mergulho livre ou autônomo (4%) ·Outros (homicídios.(B. em agonia para se manter na superfície da água e atingir local seguro. Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. não é o comum nos acidentes aquáticos. sem nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente. gritos desesperados por socorro. como trauma craniano ou espinhal. sendo normalmente decorrência ou associação de outros eventos. Ocorre em 13% dos casos: ·Drogas: 36%. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias. com ou sem seqüelas (principalmente neurológicas). suicídio. – 11%) 294 . braços se debatendo.

275 óbitos em 2003. síndrome descompressiva do mergulho. entre 15 e 19 anos. trauma raquimedular (TRM). Seja por água doce ou salgada. mar. hipoglicemia. 216 em 2004 e 110 registrados até setembro de 2005. porventura. reduzindo sobremaneira a oxigenação do sangue. Outros fatores de risco são: imprudência. etc. alterações da permeabilidade capilar. O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas (estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios. podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso). possam ter iniciado ou se associado ao acidente: cardiopatias. o resultado do afogamento é a alteração funcional respiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidos que não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam). Um em cada 10 acidentes de submersão resulta em morte. Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. a hipoxemia acontece por interrupção da respiração. o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais.000 a 500. As estatísticas podem variar regionalmente. normalmente observada nos pacientes que chegam ao hospital. O que ocorre na maioria das vezes é uma mistura de vários fatores.000 mortes/ano. Deve-se ficar atento para as lesões que. relacionado ao uso de álcool em ambientes não-domésticos (piscina. nesse grupo. e na adolescência.EPIDEMIOLOGIA Estatísticas mundiais calculam cerca de 150. superestimação das habilidades na água. o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentrações eletrolíticas do sangue. rio. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos fluidos plasmáticos. Com relação à idade. Em Santa Catarina. acidentes com embarcações. 85% aspiram menos de 22 ml/kg. habilidade limitada de nadar. hipoglicemia. 65% das vítimas têm menos de 30 anos. FISIOPATOLOGIA O ponto em comum de todo afogamento é a hipoxemia. Aproximadamente 90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões. trauma cranioencefálico (TCE). etc. e as bactérias podem causar infeccção pulmonar severa). e geralmente causa hipovolemia. convulsões. treinamento de natação anaeróbio. que. síndrome descompressiva do mergulho. e a sua duração o fator determinante na sobrevida e na recuperação neurológica da vítima. 295 . hiperventilação antes de mergulhar. cachoeira. Estatísticas brasileiras de 1990 revelaram 7. distribuídos em dois picos de incidência: 1 a 2 anos de idade. hipóxia cerebral – edema pulmonar neurogênico. O sexo masculino predomina.111 casos. predominando os acidentes domésticos em piscinas ou banheiras. ou laringoespasmo ou apnéia.). intoxicação exógena. Naqueles que não aspiram. Cerca de 75% dos afogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos.

As crianças. bradicardia. bradicardia. É pouco provável que o cérebro sobreviva. ou a traumas associados. as chances de sobrevivência são maiores. a mais de 8 minutos de anóxia. estará associada à apnéia ou hipoventilação. é menos importante que a hipóxia. confusão mental. Encefalopatia Anóxica O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que. apnéia. · Dispnéia. frio. Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que. taquipnéia. · Outras. desenvolvem apnéia. Possível em seres humanos. e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicações neurológicas.Hipercarbia. submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos. priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro. arritmia. vasoconstrição periférica. 296 . em razão de sua área corporal menor. É chamado de encefalopatia anóxica. Ocorrendo a hipotermia. tosse. É importante ressaltar que a hipotermia somente oferece proteção durante o episódio de submersão. apesar de outros órgãos poderem sobreviver até 45 minutos. leva a morte celular. com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. principalmente crianças. esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal) e mais raramente pela hemólise. coma. é de cerca de 5 minutos. e ambas comprometem o coração (arritmias) e a função renal. · Taquicardia. se houver. associada à hipóxia. relativas a doenças prévias. sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do afogado. hipopnéia. pele fria. têm resfriamento mais rápido. com depósitos glomerulares de hemoglobina. Também a acidose metabólica é comum. em normotermia. Submersão Prolongada O limite superior para recuperação sem seqüelas. espuma nas vias aéreas. portanto. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: · Agitação. · Palidez. após hipóxia. Outra maneira de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo de mergulho dos mamíferos. ausência de pulso. · Vômitos. há uma perda da consciência. cianose. estupor. se não tratado adequadamente e em tempo hábil.

necessidade de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos. instabilidade da temperatura corporal. coma maior que 200 minutos. submersão em água quente. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV. Fatores desfavoráveis: submersão prolongada. aparentemente. Assim como casos de pacientes em acidose extrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”). a despeito do estado neurológico) na sala de emergência.CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO Há descrição de vários relatos de casos. Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indivíduos que. ausência ou demora em iniciar SBV. em água de 5°C.1). escala de coma de Glasgow < 5. pupilas midriáticas e não-reativas. sobreviveram sem seqüelas após acidente de afogamento. de uma criança recuperada. estavam "sem vida" à admissão. PROGNÓSTICO ESTADO NEUROLÓGICO % SOBREVIDA % SEQÜELA NEUROLÓGICA Acordado 100 0 Torporoso 90 0 Coma 66 52 297 . O maior tempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos. arreflexia. lesões associadas leves. maioria em água doce). água fria <15°C. suportes básico e avançado de vida precoces.5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulação extracorpórea no hospital. e paciente acordado. após tempo prolongado de submersão. primeiro “gasp” nos 30 minutos iniciais de SBV. Vários autores são unânimes em ressaltar que as classificações não são infalíveis e não devem determinar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente. em água fria (menor que 10°C. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma e em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow. de sobrevida sem seqüelas. de 2. assistolia ao chegar no hospital. acidose metabólica severa (ph <7. principalmente em crianças. depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação. submersão menor que 3 minutos. estabilidade hemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial.

SBV. vigilância respiratória (pode ocorrer apnéia). hiperventilação. tranquilização. DLD com cabeça mais elevada que o tronco. tremores. repouso aquecimento. arritmias. repouso.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca. O2 a 5 l/min com catéter nasal. com remoção urgente. SBV. vasoconstrição. aquecimento. posição em DLD e observação hospitalar por 6 a 48 hs.6%. ventilar. alterações mentais MODERADA 28 a 32°C Bradicardia. ausência de tremores. coma OBS. desfibrilar se possível. paralisia) GRAVE <28ºC Hipoventilação. 298 . liberação no local sem necessidade de atendimento médico. GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade em torno de 20%. dos reflexos. remoção para SAV – hospital. normalmente não necessita O2 ou atendimento médico GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0. DLD. CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman): GRAU 1: · Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. tranquilização. ausência de reflexos. O2 sob máscara a 15 l/min. aumento dos reflexos.CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA GRAU T.2 %. · Com tosse. CORPORAL MANIFESTAÇÕES LEVE 33 a 35°C Taquicardia. redução da freqüência respiratória. O2 sob máscara a 15 l/min. estupor. GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%. GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz. GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%. SAV. sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. se possível máscara/balão/O2 e condutas do grau 4. estupor (imobilidade. com pulso radial: mortalidade 5.

4. aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um cabo estendido sobre o rio. · Não tentar a ressuscitação dentro d' água. Para abordar a vítima com o barco. água em movimento (obstáculos. cuja força da correnteza carregue a vítima. colete salva-vidas. estar acompanhado de outras pessoas. Critérios para ser socorrista: ser bom nadador. especialista em salvamento aquático. por ser o local mais rebaixado da embarcação. submerso. força da água: profundidade X largura X velocidade: não entrar) . você deve ultrapassá-la por alguns metros. tentando interceptá-la sem provocar impacto que resulte em traumatismos. certificando-se de sua segurança. mesmo com aro. cadeiras. apontar-lhe a proa. a correnteza a impede de segurar-se ao cabo.RESGATE AQUÁTICO. lesões aparentes. Condições da água: visibilidade. Lembre-se da segurança em primeiro lugar. é necessário barco. quedas e buracos. Recursos disponíveis: número de pessoas. as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição horizontal. Remar: use um barco a motor ou a remo. na superfície. Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão: 1. 299 . Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia. atrasando a retirada da vítima. Se não for apto. trouxa de roupas. SALVAMENTO Lembrar sempre: · A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. mesas. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. sempre que possível. girar o barco 180 graus. O socorrista nunca pode virar uma segunda vítima. pois. tábuas. O cabo deve dispor de laço para que a vítima se "vista". portas. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. Aproxime-se lentamente. substâncias tóxicas. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. Em rios. temperatura. profundidade. habilidades. Se ela está sendo levada por corrente marítima. tomando o cuidado de desligar o motor. Condições do paciente: alerta. pode suportar até três pessoas. treinamento. risco de choque elétrico. O içamento deve ser feito pela popa. bola de futebol. prancha de surfe. 3. de preferência amarrado a um flutuante. · Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas. ter treinamento em resgate aquático. 2. · Quando possível. vestir dispositivo de flutuação. marque o lugar do afogamento e procure socorro. pneu ou estepe. às vezes. proceder à imobilização adequada para a sua retirada.

· Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma com dispositivo de flutuação. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida. As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem ser transportadas em decúbito lateral direito. só realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (neste caso. porque a hipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. forneça oxigênio (02 a 100%). por pessoal treinado. as manobras de RCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco. proteção da coluna cervical. na horizontal. Se possível. Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória. VÍTIMA FORA DA ÁGUA Realize a abordagem primária. 300 . garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. · Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água. além de não retirar água dos pulmões. ou até chegar ao hospital mais próximo. reduz riscos de broncoaspiração de vômito. VÍTIMA NA ÁGUA · Retirar vítima da água. ·Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação. · Respiração boca a boca. mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico. em águas rasas. inicie de imediato manobras de SBV.ATENDIMENTO A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. Assim. A manobra de Heimlich. agravando a hipóxia. melhora a respiração. a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação da vítima. Não tente extrair água dos pulmões. pode provocar vômito e broncoaspiração.

· Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para avaliação. quedas. e susceptível a novos episódios de arritmias ou PCR. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo estranho impedindo a ventilação adequada. cachoeiras.Hospitalar Como a hipóxia é a principal responsável pelas alterações fisiopatológicas do afogamento. 86% das vítimas têm vômitos. livores e decomposição). 301 . · Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico). DLD · Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso · Monitorizar respiração. com oxigênio. pois se perde-se tempo no início da ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. o que não é o mais freqüente. necessitando apenas de conforto e aquecimento. A seqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado: prioridade no ABC. o tratamento começa logo que a vítima é resgatada da água. colisões. · As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado. observação e tratamento intensivo. · Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível. Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas: · Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio local. etc. · Em acidentes de mergulho. e na ausência de sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica.AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS: · Remover roupas molhadas · Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar. deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical. · A manobra de Heimlich não é recomendada. o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática (“gasp”) seguida de vômitos. mesmo em países de clima mais quente. nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção. ou quando houver suspeita de lesão da coluna. a menos que haja pessoas especializadas. jet-ski. · A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado. principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardiorespiratória é muito sensível a movimentos. e temperatura corpórea Suporte Básico e Avançado Pré. vento) · Aquecer a vítima · Posição horizontal. Geralmente. · Geralmente. · Paciente hipotérmico. ritmo cardíaco – pulso. prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíaca com técnicas habituais não-invasivas.

10.5%). Alguns cuidados. A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura de coluna em afogamentos é de 0. e iniciar a reanimação tão logo seja possível. é improvável que haja lesão espinhal. A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir uma adequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate. preferivelmente com um meio conveniente (barco. ou sinais neurológicos focais. · 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas. Sempre que possível.· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C. a menos que as circunstâncias que levaram à submersão incluam uma história de mergulho. Suporte Básico de Vida1. remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar os riscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular. sinais de trauma ou sinais de intoxicação alcoólica. são necessários para o início da ressuscitação da vítima de afogamento. Se for essencial entrar. · Para constatar o óbito em paciente hipotérmico. recomenda-se aquecê-lo até que se atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°. 302 . Na ausência destas condições. “Ninguém está morto até estar quente”.23 Nenhuma modificação na seqüência padrão do BLS é necessária. Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível. o paciente deve ser transportado em posição de decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa). no entanto. diminuindo os riscos para ele e para a vítima. Ou seja. Deve-se chegar o quanto antes à vítima. canoa. Sempre que possível tentar salvar a vítima sem entrar na água. SBV não deve ser interrompido se temperatura inferior a 34 º C. · Se não houver contra-indicação (PCR e TRM). prancha ou outro dispositivo de flutuação). usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação.22. Resgate da água O resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal.

303 .

limitar a desfibrilação a três choques. o profissional de saúde deve checar pulso central. porque desenvolvem laringoepasmo ou seguram a respiração. Se for difícil para o resgatante pinçar o nariz da vítima. deve-se apoiar a cabeça e abrir a via aérea. o resgatante deve abrir a via aérea e checar se está respirando.24 304 . e estão associadas a lesões fatais. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulso central em dez segundos. Seguir recomendações para hipotermia. Resgatantes não treinados não devem prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vítima estiver em água profunda. Compressões Torácicas Tão logo a vítima seja removida da água. devendo ser usadas apenas em casos de sinais claros de obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Se a vítima tem a temperatura central < 30°C. iniciar a ventilação de resgate se houver treinamento para isso. Apenas resgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água. ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações. Não há necessidade de se desobstruir a via aérea de água aspirada. Podem causar regurgitação e aspiração.Respiração de resgate O primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é a provisão imediata da ventilação/oxigenação. manobra de Heimlich) são desnecessárias e potencialmente perigosas. Se não estiver. os resgatantes devem posicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta é indentificado. enxugar o tórax da vítima para permitir aderência. idealmente com um suporte flutuador. Depois de duas respirações de resgate efetivas. Normalmente é feita quando a vítima não responsiva está em água rasa ou fora da água. até que a temperatura central chegue a mais de 30°C. O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento. Algumas vítimas não aspiram. particularmente se ela estiver fria. iniciar a ventilação de resgate tão logo se abra a sua via aérea e o resgatador esteja em posição segura. estando não responsiva e sem respirar (e o profissional de saúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate. Não é recomendado o uso rotineiro de compressões abdominais ou da manobra de Heimlich. O manuseio da via aérea e ventilação da vítima de afogamento é semelhante ao que é recomendado para qualquer vítima de parada cárdio-circulatória. Se a vítima estiver em água profunda. Na vítima apnéica. Apenas uma pequena quantidade de água é aspirada pela maioria das vítimas de afogamento e ela é rapidamente absorvida para a circulação central. o leigo deve imediatamente iniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações. em alternativa à boca-a-boca. dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto não foi feito na água). Tentativas de se remover água das vias de passagem da respiração por qualquer meio que não a sucção (ex: compressões abdominais. Desfibrilação Com a vítima fora da água. Antes de posicionar as pás. não agindo como obstrução na traquéia. fazendo ventilação boca-nariz. O início de imediato da respiração de resgate ou a ventilação por pressão positiva aumenta a chance de sobrevivência da vítima.

mas se evitando excesso de volume. como a máscara laríngea. Suporte Avançado de Vida 1. até a normalização da temperatura. pescoço e dorso.Vômitos pela vítima durante a resuscitação: A regurgitação de conteúdo gástrico é comum na resuscitação de afogados e complica os esforços para se manter a via aérea patente.oxigenação antes da entubação. Se houver hipotermia moderada. A complascência pulmonar reduzida requer altas pressões de insuflação. Usar oximetria de pulso e análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da ventilação. Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio. a sucção. e não fazer drogas endovenosas até que a temperatura chegue a mais de 30°C. de preferência. Se ocorrer vômito. taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (FV). mesmo aquela que requer mínima resuscitação antes de recuperação. Prover pré. Circulação e Desfibrilação Seguir os protocolos-padrão de suporte avançado de vida. Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência. sendo então usado o protocolo padrão. dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados). Seguir os protocolos de suporte avançado de vida pediátrico e suporte avançado de vida adulto para tratar esses ritmos. Após o retorno espontâneo da circulação.10. com manobra de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração. as vítimas podem estar hipovolêmicas pela pressão hidrostática da água sobre o organismo. 305 . Vias aéreas e Respiração Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente. Toda vítima de afogamento. Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. atividade elétrica sem pulso. requer transporte monitorizado e avaliação médica em Hospital. Durante imersão prolongada. incluindo entubação precoce. para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente. mantendo o alinhamento de cabeça. Usar uma indução em seqüência rápida. Isto requer vários resgatantes. virar a boca da vítima para o lado e remover os vômitos usando o dedo. antes de aspirar o material regurgitado. o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia. Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa de reanimação. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30°C) limitar a desfibrilação a três tentativas. um pano (roupa). As vítimas em parada cardíaca podem se apresentar com assistolia.23 A vítima de afogamento em parada cárdio-respiratória requer suporte avançado de vida. usar monitorização hemodinâmica para guiar a reanimação volêmica. Se houver suspeita de lesão espinhal. ou. preferencialmente com um tubo endotraqueal. rolar a vítima.

Descontinuação das manobras de resuscitação Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator pode prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-se continuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticas maciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não seja possível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas com submersão de mais de 60 min.

Cuidados Pós-Ressuscitação: Lesão pulmonar As vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória (SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida em pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapnia permissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebral importante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, uso do óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidências que as apóie1,10,21. A pneumonia é comum após o afogamento. Antibióticos profiláticos não têm sido recomendados, a menos que a submersão tenha ocorrido em água extremamente contaminada como a de esgoto. Fazer antibióticos de largo espectro se sinais de infecção aparecerem10. Sistema cardiovascular Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débito cardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressão capilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar e persiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edema pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar do depressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não seja uma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunção miocárdica transitória.28 O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer uma monitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativos confiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológico de hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversos órgãos.4,7 306

Hipotermia As vítimas de submersão podem desenvolver hipotermia primária ou secundária. Se a submersão ocorrer em água gelada (<5°C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e prover alguma proteção contra hipóxia, principalmente em crianças.3 A hipotermia pode também ser secundária, como uma conseqüência de perda de calor por evaporação durante a ressuscitação. Nestas vítimas, ela não é protetora.10,12 Vários estudos clínicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental têm mostrado que a sobrevivência pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do hospital30. Por outro lado, há evidência de benefício em hipotermia induzida em pacientes comatosos reanima- dos pré-hospitalarmente.31 Até o presente, não há evidência convincente para se induzir hipotermia nos pacientes pósresuscitados vítimas de afogamentos.1,10 Uma abordagem prática seria instituir o aquecimento ativo até que a temperatura corporal chegue a 32-34°C e também ativamente se evitar a hipertermia (t >37°C), durante o período subseqüente de terapia intensiva.10

Outros suportes O dano cerebral é a complicação mais importante após a reanimação de um afogado.19 Tentativas de se melhorar o prognóstico neurológico têm sido feitas com o uso de bartúricos, monitorização da pressão intracraniana (PIC), uso de corticosteróides, diuréticos osmóticos, além da hipotermia. Nenhuma dessas intervenções mostrou resultados de alteração no prognóstico. De fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma lesão hipóxica neurológica grave, e não há evidência de que seu manejo Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente será mais efetivo o suporte que vise o tratamento imediato da hipóxia, da acidose, da hipotensão e da hipotermia4,7,12,19.

307

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 . 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 10.3: Drowning. Circulation, 2005; 112: IV-133-IV-135. 2 . van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al – A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ, 2005; 83:853-856. 3 . Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9. 4 . Hasibeder WR – Drowning. Curr Opin Anaesthesiol, 2003; 16:139-145. 5 . Mini stério da Saúde – Datasus – Di sponív el em http://www.criançasegura.org.br/ dados_acidentes_0_14.asp 6 . DeNicola LK, Falk JL, Swanson ME, et al – Submersion injuries in childre and adults. Crit Care Clin, 1997;13:477-502. 7 . Szpilman D – Afogamento. Rev Bras Med Esporte, 2000; 6:131-144. 8 . Driscoll TR, Harrison JA, Steenkamp M, et al – Review of the role of alcohol in drowning associated with recreational aquatic activity. Inj Prev, 2004; 10:107-13. 9 . Rimsza ME, Schacker RA, Bowen KA, et al – Can child deaths be prevented? The Arizona Child Fatality Review Program experience. Pediatrics, 2002; 110:e11. 10 . Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170. 11 . Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al – Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: The “Utstein style”. Resuscitation, 2003; 59:45-57. 12 . Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001; 48:627-646. 13 . Kim KI, Lee KN, Tomiyama N, et al – Near drowning: thin-section CT findings in six patients. J Comp Assist Tomogr, 2000; 24:562-566. 14 . Kennedy GA, Kanter RK, Weiner LB, et al – Can early bacterial complications of aspiration with respiratory failure be predicted?. Pediatr Emerg Care, 1992; 3:123-125. 15 . Miyake M, Iga K, Izumi C, et al – Rapidly progressing pneumonia due to Aeromonas hydrophilia shortly after near-drowning. Intern Med, 2000; 12:1128-1130. 16 . Reis, DJ, Golanov EV, Galea E, et al – Central neurogenic neuroprotection: central neural systems that protect the brain from hypoxia and ischemia. Ann N Y Acad Sci, 1997; 835:168-186. 17 . Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312. 18 . Schipke JD, Pelzer M – Effect of immersion, submersion, and scuba diving on heart rate variability. Br J Sports, 2001; 35:174-180. 19 . Bierens JJLM – Drowning and near-drowning: a challenge for the anesthesiologist. ESA Refrescher Courses, 1999; 13:RC3. Disponível em http://www.euroanesthesia.org/education/rc_amsterdam/13rc3.HTM 20 . Michiels C, Arnould T, Remacle J – Endothelial cell response to hypoxia: initiation of a cascade of cellular interactions. Biochim Biopys Acta, 2000; 1497:1-10. 21 . Harries M – ABC of resuscitation Near drowning. BMJ, 2003; 327:1336-1338. 22 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 2: Adult Basic Life Support. Circulation, 2005; 112:III-5-III-16. 23 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 4: Advanced Life Support. Circulation, 2005; 112:III-25-III-54. 24 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 10.4: Hypothermia. Circulation, 2005; 112:IV-136-IV-138.

308

25 . The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000; 342:1301-8. 26 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – Effects of tonicities if saline solutions on pulmonary injury in drowning. Crit Care Med, 1987; 15:126 27 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – The hemodynamic and cardiovascular effects of near drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med, 1989;260:390-391. 28 . Hildebrand ChA, Hartmann AG, Arcinue L, et al – Cardiac performance in pediatric near-drowning. Crit Care Med, 1988; 16:331-326. 29 . Della Rocca G, Costa MG, Pompei L, et al – Continuous and intermitted cardiac output measurements: pulmonary artery versus aortic transpulmonary technique. Br J Anaesth, 2002; 88:350-356. 30 . International Liaison Committee on Resuscitation 2005. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Threatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67:157-341. 31 . Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al – Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advancement Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation, 2003; 57:231-5.

309

Intoxicação e Envenenamento
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

Introdução Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente (ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas, medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.). Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação aguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica. Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por produtos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1). Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidas preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos de intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que o encontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugar na determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtos domissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16% contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 1519 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dos adolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos em tentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente em crianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observados em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1). Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio. Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. 310

Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber: Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha.

Conduta na intoxicação aguda O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até o momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes: 1. avaliação clínica inicial; 2. estabilização; 3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal; 4. descontaminação; 5. administração de antídotos; 6. aumento da eliminação do tóxico absorvido; 7. tratamento sintomático.

1. Avaliação clínica inicial O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algum distúrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físico rápido, porém rigoroso, para avaliar as seguintes situações: Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que exigem atenção imediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda. Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas de pressão arterial ou de freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca.

311

Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa. Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc. 2. Estabilização Consiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios que representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condições adequadas até o estabelecimento do diagnóstico definitivo e conseqüente tratamento específico. Essas medidas são idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço de emergência. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente(2). 3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal Toxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito mais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápida do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, é preciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência, uma anamnese e um exame físico cuidadoso. Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros. O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas (temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor, hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdiocirculatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório (freqüência, movimentos respiratórios, ausculta). Os dados de anamnese e exame físico poderão permitir o reconhecimento das síndromes tóxicas (toxíndromes), algumas das quais já são bem caracterizadas, como as seguintes: a) Síndrome anticolinérgica Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios. Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae, particularmente do gênero Datura. 312

b) Síndrome anticolinesterásica Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas, miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espécies de cogumelos. c) Síndrome narcótica Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia. Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida. d) Síndrome depressiva Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hiporreflexia, hipotensão. Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol. e) Síndrome simpatomimética Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais, cafeína, teofilina. f) Síndrome extrapiramidal Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio. g) Síndrome metemoglobinêmica Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica. Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol. O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite um tratamento mais adequado. A confirmação laboratorial da intoxicação é de valor relativamente pequeno no atendimento de emergência, em virtude da escassez de métodos adequados de detecção e da demora da obtenção dos resultados. Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinário para drogas de abuso, podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detectando acetona, anfetaminas, anticolinérgicos, barbitúricos, benzoilecgonina, cafeína, canabinóides, cocaína, codeína, 313

herbicidas fenoxiclorados. cloroquina. As principais medidas até agora utilizadas são as seguintes: a) Antídotos locais: todos os tipos de antídotos chamados “universais” são considerados inúteis e obsoletos.deidrocodeína. sua eficácia depende da rapidez de execução. salicilato (>30 mg/dl). etanol (>100 mg/dl). Além disso. 4. apomorfina. a intoxicação ocorre após ingestão de um produto químico. nota-se atualmente uma tendência em questionar sua eficácia. de um modo geral. glicóis. Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicações. de acordo com a idade do paciente. Em recente posicionamento. quer reduzindo a quantidade do agente químico em contato com o organismo. podem detectar antidepressores tricíclicos. pois. paracetamol. As principais vias de exposição aguda humana são digestiva. apresentam várias e importantes contra-indicações. teofilina (20 mg/ml). contra-indicada. tais como. respiratória. isopropanol. sua validade é discutível. disopiramida. que em estudos 314 . paraquat. agitação psicomotora e presença de convulsões ou depressão neurológica. a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca não deve ser administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. que não ocorre na quase totalidade dos casos. chumbo (>25 mg/dl). Os procedimentos mais comuns incluem indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da faringe. nos quais. salicilatos. estricnina. impedindo de algum modo sua absorção. nicotina. morfina. No entanto. As doses usuais variam de 10 a 30 ml. são importantes no controle da intoxicação devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l). metoclopramida. entre outros motivos. não é mais recomendado. São exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangüínea e a dos níveis de metemoglobinemia. cutânea e percutânea. b) Medidas provocadoras de vômitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa finalidade. O uso rotineiro de soluções de diversas substâncias químicas que agiriam sobre o tóxico. pois. quer reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição. Há risco de trauma e de aspiração. Metemoglobinemia superior a 15% é acompanhada por sintomatologia tóxica. betabloqueadores. fenotiazínicos. teofilina. ferro (>300 mg/dl). A conduta varia de acordo com a via da possível absorção do tóxico. Sua eficácia é duvidosa. etanol. A via digestiva é mais importante nos casos pediátricos. diquat. sua validade é atualmente questionada. particularmente em virtude da inexistência de evidências científicas válidas(4). queda superior a 50% é altamente sugestiva de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. xarope de ipeca. são indispensáveis a colaboração do paciente e um socorrista bem treinado. como a maioria das reações de neutralização liberam calor. Na indução mecânica. Neutralização do produto tóxico ácido ou básico é. No primeiro caso. ingestão de derivados de petróleo ou de produtos cáusticos. Os exames quantitativos. metanol. Descontaminação Descontaminação é a etapa em que se procura diminuir a exposição do organismo ao tóxico. heroína. Apesar dos procedimentos de descontaminação serem conhecidos e descritos há muito tempo. na maioria das vezes. digitálicos (>2 ng/ml). etilenoglicol (>20 mg/dl). Xarope de ipeca é um medicamento relativamente barato e fácil de usar. geralmente realizados no sangue. Além disso. fenobarbital (>30mg/ml). aumentam os riscos de lesão ou de agravamento de lesões mucosas.

a remoção das vestes.Remoção das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas básicas no atendimento imediato. que seu uso rotineiro em unidades de emergência deve ser abandonado. por pessoal experimentado. com especial cuidado com os cabelos. A lavagem deve ser feita com água corrente. apenas em ambiente hospitalar. em estudos realizados com voluntários humanos. que em estudos experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável e diminui com o tempo. fácil de usar e praticamente sem contra-indicações. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European Association of Poison Centers and Clinical Toxicology. quando necessário. considera-se que a lavagem gástrica não deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. As contra-indicações são as mesmas descritas com os eméticos. para reduzir a biodisponibilidade do tóxico ou para melhorar a evolução do paciente. região retroauricular. como ferro e lítio. concluíram que os resultados não demonstravam benefícios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais após a ingestão do tóxico e que o benefício é perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6). ambiente hospitalar. e que não há evidência válida de melhora da evolução após seu uso(7). Não há estudos clínicos demonstrando sua capacidade. e) Catárticos: não há razão para usar isoladamente um catártico no tratamento do paciente intoxicado e sua administração não é recomendada como um método de descontaminação digestiva(9). tendo a sua disposição antagonistas específicos dos narcóticos. por via oral. Seu aspecto desagradável pode dificultar o uso. ainda é exageradamente realizada. equipamento adequado.experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável.. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado. sucção ou garroteamento. por via parenteral. A dose usual é de 1 g/kg. As justificativas para seu uso são excepcionais. A eficácia diminui com o tempo. até o momento. 315 . na maioria das vezes. umbigo. se não for realizada prévia intubação endotraqueal. Deve ser aplicada. Via cutânea . região genital e região subungueal. axilas. sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões suficientes para permitir a passagem de fragmentos sólidos e envolver riscos importantes. Sua eficácia é menor com tóxicos com grandes massas. com ou sem carvão ativado. Via respiratória .A tendência atual é de não realizar rotineiramente incisões cutâneas. É um medicamento barato. c) Lavagem gástrica: apesar de exigir pessoal capacitado. Apomorfina é um potente emético de rápido início de ação. e que existem dados insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administração logo após a ingestão do tóxico(5). Ainda não há evidência de que sua administração melhora a evolução do intoxicado(8).A principal providência no atendimento inicial do paciente exposto ao tóxico por via aérea ainda é a retirada do ambiente contaminado e. Via transcutânea . Sua utilização pode ser justificada para contrabalançar os efeitos obstipantes do carvão ativado. Saincher e col. d) Carvão ativado: a administração de carvão ativado parece ser. pois a relação risco-benefício é desfavorável. sendo que os melhores resultados são observados na primeira hora após ingestão do tóxico. o melhor procedimento para descontaminação digestiva(4). que não há evidências originadas por estudos clínicos sobre a ação da ipeca na melhora da evolução do paciente. em suspensão aquosa. O procedimento é formalmente contra-indicado nos pacientes com reflexos protetores das vias aéreas comprometidos.

As doses usuais são de 30-50 mg/kg/dia. Outras indicações ainda não têm evidências suficientes. Flumazenil: flumazenil é um medicamento que antagoniza a ação de benzodiazepínicos por inibição competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. por via oral ou. por via intravenosa ou intramuscular. 316 . ativando a via da hexose-monofosfato eritrocitária. Administração de Antídotos Antídotos com evidências suficientes de eficácia Acetilcisteína: a acetilcisteína tem um efeito poupador de glutation. na qual a G-6-PD é enzima básica. 70 mg/kg. doses menores em intervalos maiores.5. As doses usais são de 2-4 mg/kg. Dificuldade da administração. prevenindo a formação de metabólitos hepatotóxicos do acetaminofeno. sobre a qual existem evidências suficientes. As doses usuais são de 140 mg/kg. repetidas em intervalos de minutos até a melhora do quadro clínico ou o aparecimento de sinais de intoxicação atropínica. As doses usuais para crianças são de 0. mas é mais indicado no tratamento da sobrecarga crônica de ferro. particularmente metanol e etilenoglicol. por via intramuscular ou intravenosa. estão sendo procuradas alternativas terapêuticas. apresentando além disso importantes efeitos colaterais. com o qual forma um complexo hidrossolúvel rapidamente eliminado. As doses devem ser individualizadas. seus efeitos são menos evidentes. Deferoxamina: deferoxamina é um agente quelador com especial afinidade pelo ferro. cada 4 horas no primeiro dias e. Existem evidências suficientes sobre sua eficácia na reversão do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos. Sua principal indicação é a intoxicação por chumbo. é o tratamento da intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos.É indicado no tratamento das metemoglobinemias tóxicas. Essa é mais usada no tratamento da encefalopatia saturnina. BAL: BAL ou dimercaprol é um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas teciduais na ligação com metais pesados. Em virtude da incerteza sobre seus resultados. Sua principal indicação terapêutica é a intoxicação por esse medicamento. Em indivíduos com deficiência de G-6-PD. Como é um medicamento de difícil manuseio. há atualmente uma tendência para uso de outras alternativas. durante 3 dias. geralmente obtida com 50 g de álcool.01-0.05 mg/kg. efeitos colaterais importantes e resultados nem sempre satisfatórios justificam a tendência atual de procura de medicamentos alternativos. a seguir. por via intravenosa. impedindo a formação dos derivados que são tóxicos. preferencialmente por via intravenosa. por via oral e. Atropina: atropina é um antagonista dos estímulos colinérgicos nos receptores muscarínicos com pouco efeito nos nicotínicos. Azul de metileno: medicamento que age como transportador de elétrons. Sua principal indicação. Existem evidências suficientes demonstrando sua eficácia no tratamento da intoxicação por arsênico e ouro e na encefalopatia saturnina (juntamente com o EDTA). Pode ser usado na intoxicação aguda. particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. se necessário. permitindo a redução da metemoglobina em hemoglobina. Etanol: age bloqueando a metabolização pela desidrogenase alcoólica de outros álcoois. juntamente com o BAL. cada 12 horas. por via oral. utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia. a seguir. durante 5 dias. que somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeção muito dolorosa. As doses usuais têm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl. EDTA-cálcico: EDTA-cálcico ou edatamil cálcio dissódico é um agente quelador que forma complexos estáveis e hidrossolúveis com alguns metais pesados.

A dose usualmente recomendada para crianças é de 5-10 mg. A dose usual inicial é de 0. as doses são de 400 – 1 mg como dose inicial e. de amila e de sódio. sobre a melhora da consciência de pacientes com intoxicação alcoólica. As doses recomendadas para crianças até 5 anos de idade são de 30 mg/kg/dia. que. de preferência por via intravenosa. 4-Metilpirazol (4-MP): é um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcoólica. é um agente quelador com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. até 1 – 2 g/dia. ligando-se ao cianeto. por via intravenosa. é menos tóxico e facilita a ação do hipossulfito. preferencialmente por via intravenosa. para crianças com menos de 5 anos de idade e 2. Aumento da eliminação do tóxico já absorvido Ácido dimercaptosuccínico: conhecido também como DMSA ou succimer. chumbo. Apresenta ação mais prolongada e menos efeitos colaterais(11).5 m/kg/h durante(12).2-0. bem maiores que as inicialmente recomendadas. enquanto é preparado o nitrito de sódio. inalação de 30 segundos a cada minuto. podendo ser usado mesmo quando houver dúvida diagnóstica. a seguir. Nitritos: os nitritos. 200 mg repetidos várias vezes. Parece ser uma boa alternativa para os queladores tradi-cionais. por via intravenosa.que ainda necessitam confirmação. 0. por via oral. até a melhora do paciente. Nesses casos. Piridilaldoxima: é um reativador de colinesterase utilizado na intoxicação por inseticidas organofosforados no tratamento das manifestações nicotínicas. apesar de estes serem também inibidores da colinesterase. cujo uso é difícil e apresentam importantes efeitos colaterais. durante 14 dias(10). Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona é utilizada para restaurar o tempo de protrombina e interromper o sangramento na intoxicação por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. As doses usuais são de 1. mercúrio e prata. em 15 segundos.5 ml/kg da solução a 25% para crianças e de 50 ml para adultos.3 mg. juntamente com a hemodiálise. particularmente BAL e EDTA.1 mg/kg. Por via intramuscular.3 ml/kg da solução a 3%. Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sódio faz parte do esquema terapêutico da intoxicação cianídrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicação leve. Em crianças maiores e adultos. Atua como antagonista puro.0 mg para crianças maiores. Sua ação é lenta e exige a presença da enzima rodanase. 20 mg/kg/dia. 6. As doses usuais são nitrito de amila. administrado a seguir. A seguir. que. a dose costuma ser de 1-5 mg. Transforma o cianeto em tiocianato. que geralmente ocorre com menos de 3 mg. administrado na dose de 0. continuam sendo os medicamentos mais utilizados no tratamento da intoxicação cianídrica grave. por via intravenosa.1 mg em intervalos de 1 minuto. Induzem a formação de metemoglobina. Naloxona: é considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicação por opiáceos. É indicado especificamente no tratamento da intoxicação por arsênico. que é rapidamente eliminado e bem menos tóxico. Não deve ser usada na intoxicação por inseticidas carbamatos. as doses recomendadas são de 10-20 mg/kg antes da hemodiálise e infusão de 1-1. 317 . A seguir. repetida várias vezes por dia. para crianças.Tem sido usado em intoxicações graves por etilenoglicol. A dose recomendada é de 20-40 mg/kg. forma um complexo. durante 5 dias. apesar de dissociável. As doses utilizadas são de 0. considerado como uma possível alternativa para tratamento da intoxicação por metanol e etilenoglicol.

favorecendo a dissociação da molécula tóxica.5 mg/kg. em virtude da baixa relação benefício:risco. São condições básicas para seu uso o conhecimento adequado das características farmacocinéticas (peso molecular. por exemplo. o tóxico encontra-se em sua maioria. Nestes casos. Até o momento. A dose geralmente usada para crianças é de 1-3 mg/kg.7. Hemoperfusão. Algumas são específicas: absorção de dose potencialmente fatal. por via intravenosa. a excreção da substância química que apresenta como sua principal via de eliminação do organismo a via renal. hemodiálise. hemoperfusão e hemofiltração. com sinais vitais anormais. É requisito indispensável o conhecimento prévio do pKa da substância e do seu comportamento farmacocinético. A diálise peritoneal habitualmente não é uma alternativa útil em terapêutica toxicológica devido ao seu baixo clearance. A alcalinização favorece a excreção de ácidos fracos e a acidificação de bases fracas. experiência da equipe de atendimento. incluindo diálise peritoneal. é geralmente realizada com bicarbonato de sódio. além disto. em soro glicosado ou fisiológico. Diurese ácida está atualmente em desuso. que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do organismo. entretanto. níveis sangüíneos potencialmente fatais e tóxico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman). portanto. 1-2 mEq /kg. muito superior ao da hemodiálise e. na intoxicação salicílica. não corrige distúrbios metabólicos e hidro-eletrolíticos. 318 . Diurese iônica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinário e o gradiente de pH entre o compartimento urinário e sangüíneo. embora tenha uma clearance menor. por via oral. é o procedimento adequado. o débito urinário e.5 . com o uso de medicamentos específicos. que promovem adsorção do tóxico e um alto clearance. e de 0. Nestas condições. Tratamento sintomático Diurese medicamentosa: procura aumentar. a hemodiálise. não sofre interferência da ligação protéica. As principais indicações são as clínicas (quadro clínico grave. por via parenteral. fora do raio de ação da diálise. existência de equipamento adequado e análise cuidadosa dos riscos:benefícios. o medicamento mais utilizado para essa finalidade é a furosemida. volume de distribuição. Hemofiltração consiste em um processo dialítico em que o sangue é filtrado através de coluna de carvão ativado ou de resinas especiais.1. que é um dos principais fatores limitantes da hemodiálise. O elevado volume de distribuição é um decisivo fator limitante para todo procedimento dialítico. acidose metabólica grave. ligação tecidual. insuficiência renal aguda. consequentemente. fora do espaço intravascular e. que é mais usada (particularmente na intoxicação por aspirina e por barbitúricos). Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos. etc). piora clínica progressiva. tipo de biotransformação). Alcalinização.

observam-se três características fundamentais: presença de fosseta loreal. Fig 23. preto. Ex. aranhas. branco ou marelo). Acidente com Animais Peçonhentos Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com dentes ocos. e Micrurus. presença de anéis coloridos (vermelho. por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu). provocando envenenamento por contato (lagartas). No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops. Ofídios (serpentes) Para sabermos se uma serpente é peçonhenta. mas não possuem um aparelho inoculador (dentes. ferrões). ferrões ou aguilhões. 8. escorpiões e arraias. A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina. 319 .8. que permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente. por onde o veneno passa ativamente.1. Crotalus. (Vide em anexo) Animais venenosos são aqueles que produzem veneno.: serpentes.1 – Serpente peçonhenta. presença de guizo ou chocalho no final da cauda.

Agressivas são responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos no estado. bolhas. choque. urutu.1. Pode haver manifestações locais (edema. não sendo encontradas nas regiões litorâneas.1. vivem em locais úmidos. atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. cruzeira. hemorragias a distância (epistaxes. sangramento gengival. de cor geralmente parda.6 m de comprimento. não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado. regiões pedregosas e pastos.1. Gênero Bothrops Jararaca. Possuem fosseta loreal. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda. dor) de instalação precoce e caráter evolutivo. Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda.Seu veneno tem ação proteolítica.8. sudorese. 8.2 – Jararaca. eritema. 320 . cotiara. vivem em lugares secos.3 – Cascavel. coagulante e hemoragicas. que costumam ser de maior gravidade.2. Fig 23. com aparecimento de equimose. hematúria) e insuficiência renal aguda. jararacuçu etc. as manifestações locais podem estar ausentes. sangramento no local da picada e necrose. Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas. hipotensão arterial. vômitos. Nos acidentes causados por filhotes. hipotermia. Menos agressivas que as jararacas. atingem na idade adulta 1. digestivo. Gênero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavéis. Fig 23.

O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. DIPLOPIA (visão dupla).4 – Coral verdadeira. pouco agressiva. Aranhas 9. mas muito graves. prostração. paralisia fi ácida que pode evoluir. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais significativas. cortinas e eventualmente nas roupas. perda de equilíbrio. pela característica de seu veneno de provocar parada respiratória. porém são graves as sistêmicas: vômitos. sonolência. Fig 23.3. branco (ou amarelo) e preto. de hábitos noturnos. Habitam preferencialmente buracos. fraqueza muscular. O veneno é inoculado através de dentes pequenos e fixos. visão turva. 8. ptose palpebral. com apnéia e insuficiência respiratória aguda. comprometendo a musculatura respiratória. MIDRíASE. náusea. MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao 321 .Seu veneno possui ação neurotóxica. pouca dor. telhas e no interior das residências.1. causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas. 9. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm). midríase. PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"). São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. Padrão de cor: vermelho (ou alaranjado). miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante. Gênero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. encontrada em pilhas de tijolos. dificuldade para deglutir. Manifestações sistêmicas: cefaléia. salivação. sonolência. atrás de móveis. Todos os casos devem ser considerados graves. tornando os acidentes raros.1.

Fig 23. febre. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva. Especial. surgem febre.6 – Armadeira. 322 .mente em crianças. mal-estar e ulceração local. parestesia e sudorese no local da picada. encontrada em bananeiras. vômitos. 9. entre madeiras e pedras empilhadas no interior das residências. vômitos. eritema. entre 12h e 24h após a picada. cefaléia.. urina escura (cor de lavado de carne).5 – Aranha Marrom. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de diâmetro. podendo irradiar para a raiz do membro acometido. náuseas. onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. hipotensão e choque.. até 72 h. não produzindo dor imediata. evoluindo para eritema (vermelhidão). folhagens. anúria e isuficiência renal aguda. registram-se sudorese. Fig 23. além do quadro acima. náuseas.deitar-se). A evolução é mais freqüente para a forma "cutânea". Ocorrem edema. Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave). edema duro e dor local (6 a12 h). predominam as manifestações locais.2. A dor é imediata e em geral intensa. Nos acidentes com as armadeiras. entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão em álvo.

9. responsáveis por ferroadas dolorosas. esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao seu redor. encontrada em quintais. Fig 23. 9.8 – Caranguejeira. Sintomas: geralmente evoluir para necrose. possuem ferrões grandes. Não há tratamento específico. pode haver pequena dor local. As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas.7 – Tarântula. Não faz teia. Acidentes pouco freqüentes. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande. peluda. Quando ameaçada ou manipulada. provocando irritação da pele e alergia. com possibilidade de Fig 23. agressiva e de hábitos noturnos. Aranha pouco agressiva. com hábitos diurnos. em gramados Uardins) e residências.4. terrenos baldios e residências.3. encontrada à beira de barrancos. 323 . Tarântula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico. sem sintomas.

são larvas de mariposas. Encontram-se em pilhas de madeira. também chamadas de taturanas. edema agudo de pulmão e choque. Sua cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada. como manchas pelo corpo. Escorpiões Pouco agressivos. 11. priapismo.9 – Escorpião Amarelo. pulso lento e hipotensão. os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal e morte. pode ocorrer sudorese e piloereção no local. medem de 6 a 8 em. mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. vivem durante o dia agrupadas nos troncos de árvores. cercas. sob pedras e nas residências. Manifestações sistêmicas: lacrimejamento. 9 Escorpião amarelo (Tityus serrulatus). 324 . A vítima pode apresentar dor local em queimação. Existem diversas espécies. troncos. podem surgir manifestações hemorrágicas. seguida de vermelhidão e edema. Podem ocorrer arritmias cardíacas. sangramentos gengivais. espasmos musculares. com listras longitudinais castanho-escuras. Os escorpiões picam com a cauda. A seguir surgem. artralgias. tremores. Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga. dentro de residências etc. medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Fig. Após 8 a 72 horas. onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. Fig 23. sudorese. em queimação ou agulhada e com irradiação. pelo nariz. náuseas e vômitos. pedras. A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável). Insetos As lagartas (Lonomia). pela urina e por ferimentos recentes. os escorpiões têm hábitos noturnos. escondendose durante o dia sob cascas de árvores. cefaléia. têm hábitos noturnos.10. O soro específico ainda não está disponível.

Conduta nos acidentes com animais peçonhentos Os acidentes por serpentes são os mais observados na Região Amazônica. epistaxe). pode tratar-se de uma coral peçonhenta. São de hábitos umbrófilos e raramente se afastam muito da mata. com várias espécies (quatro em Manaus).Fig 23. Os triângulos do padrão do colorido do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para cima.  325 . TC normal ou alterado. Lachesis sp. nem tiver fosseta loreal. coagulante e hemorrágica e os acidentes podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para baixo. a denominada fosseta loreal. vermelhas e/ou brancas. mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica.: conhecida popularmente como surucucurana. vermelhos e/ou brancos. A identificação da serpente causadora do acidente ofídico pode ser muito importante para orientar a conduta médica e a prescrição do soro mais conveniente. Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifício entre os olhos e a fossa nasal. Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos. jararaca ou surucucu. As duas serpentes mais freqüentemente encontradas em nosso meio são dos gêneros: Bothrops sp. DIAGNÓSTICO CLÍNICO ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica. trata-se de uma serpente peçonhenta. Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais pretas. Causam a maioria dos acidentes na Amazônia e também na região de Manaus e municípios vizinhos. do gênero Micrurus (elapídeo). trata-se de animal não perigoso para o homem em termos de peçonha.10 – Taturana.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia.: uma só espécie é conhecida e é popularmente chamada de surucucu ou surucucupico-de-jaca. TC normal ou alterado.

Se o paciente não trouxe o animal. fraqueza muscular. Gram-negativos e Gram-positivos). coloca substâncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter à soroterapia anti-ofídica. existe grande chance de infecção secundária. Ausência de manifestações vagais. vômitos. de etiologia muito similar à flora da cavidade oral da serpente e também da derme da vítima (por ordem de freqüência. mesmo estando assintomático deverá permanecer em observação por. algumas vezes com parestesia. choque ou anúria. hemorrágica e neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. Ausência de manifestações vagais. parestesia e dor intensa. disfagia e insuficiência respiratória aguda. coagulante. face miastênica. Presença de manifestações vagais (diarréia. bradicardia. mas refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos. Os sinais clássicos são diminuição da temperatura no membro acometido. TC normal ou alterado. hipotensão ou choque). oftalmoplegia. pois os sintomas podem surgir tardiamente.  HEMORRAGIA INTENSA: quando há consumo significativo dos fatores de coagulação. TC normal ou alterado. comprometendo gradualmente a função circulatória arterial.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia.  326 . felizmente. ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica. temos infecções por anaeróbios. dificuldade para manter a posição ereta. costuma se manifestar clinicamente no mínimo 48 horas depois do acidente. As manifestações clínicas suspeitas são: dor local discreta. palidez. mialgia localizada ou generalizada.ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. uma complicação mais rara. TC normal ou alterado. o paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinâmica.  ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é considerado potencialmente grave (acidente elapídico). ausência de pulso arterial.  Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicações no local da picada. TC normal ou alterado. Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente ofídico: SÍNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente. epistaxe). ptose palpebral. § INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: complicação dos acidentes elapídicos. no mínimo.  INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: esta é. 24 horas.  INFECÇÃO SECUNDÁRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete.  ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca.

baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante. hemograma.Prometazina 50 mg (ou 0. Caso contrário. de SAL ou SABL MODERADO 08 amp.Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito 8 .Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial) 9 . TGO. de SAE GRAVE 10 amp. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível. infundido durante 30 minutos 7 . pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laquético. para acompanhamento. creatinina. praças. CPK. devem ser solicitados: TC. Rotineiramente. TRATAMENTO O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa. DHL. ruas. sem diluir. de SAB 20 amp. Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal. Neste caso. Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatório no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC. ambientes urbanos.Dieta oral zero até segunda ordem (ou até término da soroterapia) 2 . de SAB 05 amp. de SAL ou SABL Os pacientes vitimados de acidente por animais peçonhentos deverão permanecer em observação no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um período mínimo de 24 horas e os exames complementares serão repetidos 24 horas após a administração do soro heterólogo. internar o paciente em uma das enfermarias. Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE). TAP e creatinina estiverem normais. etc). MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO 1 . classificação da serpente por um funcionário da Gerência de Animais Peçonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeção da lesão. TAP.Soro anti-ofídico IV. potássio) e EAS.Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 5 . de SAL ou SABL 10 amp. de SAB 10 amp.DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico do acidente ofídico é essencialmente clínico.Instalar acesso venoso com cateter em Y 3 .Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 4 . bioquímica do sangue (uréia.Sinais vitais a cada 10 minutos DOSAGEM DE SORO ANTI-OFÍDICO ESPECÍFICO ACIDENTE Botrópico Laquético Elapídico LEVE 05 amp.5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 6 . 327 . roça. encaminhar ao Ambulatório da FMT/IMT-AM.

 TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos está indicada a reposição de plasma fresco congelado.05 mg/kg IV em crianças). outras opções de antibióticos devem ser discutidas para cada caso. por via IV.000-200. 5.TRATAMENTO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de compressão vascular. Enquanto houver alteração do TC. 2. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada. Em cativeiro.000 UI/kg/dia IV 4/4h. ou em intervalos menores. continuar. o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgião. a antibioticoterapia está indicada na situação em que os pacientes com quadro clínico já estabilizado apresentarem febre.9% e solução antisséptica. quando existe. a resposta. conforme a recomendação vigente. por sete dias). com evidente melhora do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos. precedida da administração de atropina 0. 7. Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. 6. OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme. IV. sempre com monitoração pelo TAP. quando houver normalização deste e suspeita de infecção secundária. podem atacar outros escorpiões. então. realizar apenas compressas frias. Alguns se enterram no solo úmido da mata ou areia. Os curativos serão feitos apenas com SF0. Geralmente quando não há melhora. deve-se suspeitar de abscedação no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirúrgico. realizar compressas normas.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: requer a avaliação de um nefrologista com vistas à realização de terapia dialítica. mas se persistir a dor.  TRATAMENTO DA INFECÇÃO SECUNDÁRIA: constitui tarefa complicada distinguir o processo inflamatório induzido pelo veneno daquele produzido por infecção bacteriana secundária.  CUIDADOS GERAIS: 1. troncos em decomposição.5 mg IV em adultos ou 0. devendo-se evitar a oclusão. infartamento ganglionar regional e reativação dos sinais flogísticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose após 24 horas da soroterapia.05 a 0. 4.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: com neostigmina. a cada 4 horas. Manter a higiene do membro acometido. é rápida.1 mg/kg. Manter o membro sempre elevado. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. caso não haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) após avaliação criteriosa da função renal. Fazer a profilaxia para tétano. a primeira escolha é penicilina G cristalina (100. onde podemos encontrar grande diversidade de espécies.05 mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto. que pode ser utilizada como teste na verificação de resposta positiva aos anticolinesterásicos (aplicar 0. com vistas à realização de fasciotomia para descompressão. madeiras. com a terapêutica de manutenção) ou como terapêutica (0. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona. 3. o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratório de Bacteriologia. poderá ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h). com preferência por ambientes quentes e áridos. Vivem sob pedras. em quantidade proporcional ao quadro clínico. O gênero Tityus é o mais rico 328 . em caso de não-resposta.

edema. Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão. edematosa. sendo. Os principais gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira). eritema e linfangite. convulsões e coma. salivação excessiva. administrar 2 a 3 ampolas de SAEs IV. doméstica. vômitos incoercíveis. T. edema pulmonar. devido à ação proteolítica do veneno. agredindo apenas quando é espremida contra o corpo. HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas. sudorese. que é uma aranha pequena. A lesão é evidenciada até 36 horas após a picada. As aranhas são animais de hábitos noturnos. hipotermia. sedentária e mansa. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão.  ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. especialmente os causados por arraia. Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas múltiplas). às vezes com parestesia. marimbondos (cabas) e formigas. cerca de 95% dos acidentes são notificados nas Regiões Sudeste e Sul. Loxosceles (aranha marrom). ACIDENTES LEVES: dor local. Na persistência de dor pode-se usar Tramadol. mas podem apresentar náuseas. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou SF0. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia. não administrar soro antiescorpiônico (SAEs). Após a picada surge dor intensa. anemia e hemoglobinúria. sangramentos. sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio. vômitos ocasionais. Pode evoluir com torpor. apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa. abelhas. agitação psicomotora. onde co-habitam com o homem. Evoluem com dor intensa local. O uso do soro antiescorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos. Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre. Merece destaque o gênero Loxosceles. insuficiência renal ou edema agudo de pulmão.  ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa. portanto. administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV. T. taquicardia. silvestris. choque. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5 a 10 ampolas IV). São muito comuns na Região Amazônica. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico.9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil). Observar o paciente por 6 a 12 horas. os acidentes são causados principalmente por: T. Causam acidentes graves. alternância entre agitação e prostração. sudorese. taquipnéia e hipertensão leve. Latrodectus (viúvanegra) e Lycosa (tarântula). com aspecto necrosante. dislalia ou diplopia). náuseas e vômitos. O veneno tem ação neurotóxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico. 329 . que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. sendo mais comum nas extremidades. Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões. náuseas. Acidentes graves apresentam alta letalidade. No Brasil. metuendus.em espécies. Os acidentes ocorrem em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino. O tratamento específico é dispensável na maioria dos casos. principalmente em crianças menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. com áreas isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. vômitos. insuficiência cardíaca.  ACIDENTES GRAVES: além dos sinais e sintomas já mencionados. bradicardia. cambridgei. edema. Forma-se uma placa infiltrada. hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. No Amazonas. manifestações sistêmicas como sudorese discreta. restrita a sua indicação. vômitos profusos e incoercíveis preconizam gravidade. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de difícil cicatrização. com posterior profilaxia para tétano. ICTISMO: são os acidentes causados por peixes.

insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. mal-estar. Há lagartas que podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp. edema.). metemoglobinúria. lâmina de barbear ou faca) para evitar a inoculação do veneno neles contido. A conduta consiste em observar os sinais vitais. O tratamento é sintomático. ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que. náuseas. ao serem tocados. icterícia. 330 . e vômitos e hiperalgesia. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio. liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina. promover analgesia sistêmica ou local. Ocorre dor local por vezes intensa. com analgesia e anti-histamínicos.agitação. utilizar antihistamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi. eritema.

Ministério da Saúde: 131p. de 1986 a 1996. A.A.. N. P. 1999.R. BUCARETCHI. YUKI.. Acidente por Bothrops atrox (Lin.. SOUZA. Rev Soc Bras Med Trop. Fundação Nacional de Saúde. 4. A. BÜHRNHEIM. O. F. 2000. n. AMARAL. Dez casos de acidente laquético atendidos no IMT-AM.Bibliografia 1. C.I. ARAÚJO. PARDAL. Dissertação de Mestrado. et al.F.B.. 1988. P. 32. 2. 3..S.A.F. 40 p. Sup. SOUZA. R. 331 .388-89. Acidentes por animais peçonhentos: manual de rotinas. Editora Universitária. Faculdade de Ciências da Saúde/Universidade do Amazonas. R.1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com identificação da serpente.. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. Belém.. Amazonas. F. p.B. P..

Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida. irreversível e crônica . deve-se ter a competência e a consciência de se indicar a RCP. Enfatiza.se que. secundárias ou não a insuficiência coronariana.REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Conceito O conceito de PCR varia conforme o autor. O conceito observava a diferenciação entre PCR e morte. O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável. culturais. Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine melhor os sobreviventes dos não sobreviventes a RCP.Distúrbio metabólico. isoladas ou em associação. 4 .Arritmias cardíacas letais.Estímulo vagal excessivo. Causas As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado. 332 . religiosas. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. 3 Hipovolemia. Por outro lado. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema.Hipóxia tissular. como ocorre durante a intubação traqueal. decaptação. Esse fato se relaciona com variáveis éticas. as principais são: 1 . anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador. secundária a insuficiência respiratória. debilitante. Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil). não se obtendo claro conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima. em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia. A conceituação de Milstein (1970) é considerada adequada. 2 . como acontece na acidose e hipercalemia grave. rigidez cadavérica. sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do not ressuscitate . 5 . econômicas e médicas. freqüente no trauma de qualquer origem.

inexistência de movimentos e a ausência de respiração. diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo. Diagnóstico O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes. portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de PCR.8. Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência de sinais de vida como: inconsciência da vítima. 333 . A avaliação da presença. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente a ausência de pulso em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR. A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da PCR é um fator complicador de erro. Outro fato importante que deve ser considerado é que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob anestesia geral. até mesmo ausência de pulso em uma grande artéria (Fig. ou ausência. 8). A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria. modificações eletrocardiográficas sugestiva do evento.

Figura 8 . 334 .Diagnóstico de PCR.

Portanto. Em uma segunda fase envolve a administração de fármacos e fluidos. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento a vítima. Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão como: a inconsciência da vítima. administra-se 2 a 5 ventilações de resgate. a segunda fase obriga a presença do médico. pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais. assim como quando interrompê-la. Com o objetivo de manter um atendimento rápido. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente. ele é realizado através de uma abordagem de fases e algoritmos. São manobras diagnósticas e terapêuticas que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais breve possível. deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avançado. minimizando a lesão cerebral. inexistência de movimentos e a ausência de respiração. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais. Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas: controle das vias aéreas. estabilização do paciente e manobras de RCP cerebral.9). Após as ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para 2 ventilações (Fig. É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se necessita chamar o SAMU. ventilação artificial. seguro e eficaz a PCR. diagnóstico do tipo de PCR. Na ausência de sinais de vida. terapêutica elétrica direcionada. RCP básica ou RCP avançada respectivamente. massagem cardíaca externa(MCE) e desfibrilação externa automática. Movimentos inadequados de ventilação devido a desobstrução insuficiente das vias aéreas ou gasping são fatores que devem ser descartados. A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra. pode ser desenvolvida com ou sem a presença do médico. Primeira fase A Airway B Breathing Circulation C Defibrillation D 335 .Tratamento A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR.

com obstrução das vias aéreas superiores. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig. 336 . Elevação do mento e hiperextensão do pescoço. Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e efetiva. Figura 10 .Controle da via aérea a. em decúbito dorsal. 11). indiretamente. Figura 11 . Sem equipamento especial Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. 10).Manobra de Ruben. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas.Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. A queda da epiglote. também é um fator obstrutivo a passagem do ar para a traquéia (Fig.

se disponível. hiperextensão do pescoço com a boca discretamente aberta. o head tilt deve ser empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. evita-se o head tilt. b. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação adequada e suplementação de oxigênio. máscara laríngea etc. Com equipamento especial O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos de eficácia variável. como: cânula de Guedel. Nessa situação a desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão medular. 12). pois os colares cervicais dificultam de maneira importante as manobras de desobstrução da via aérea. tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13). Elevação do mento. obturador esofágico. hiperextender a cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig.Manobra tripla de Safar. A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula. A desobstrução deve ser conseguida através da manobra do jaw thrust. A exploração digital está reservada quando existe a presença de material sólido visível na orofaringe. 337 . Figura 12 . máscara de RCP. intubador nasal. Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de material que esteja obstruindo a via aérea. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust.Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida manualmente através de uma auxiliar. O reanimador necessita ser treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações. É importante resaltar que no caso da desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust.

Figura 13 . o que deve ser evitado incondicionalmente. deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas. Entretanto. Figura 14 . apesar do número grande de dispositivos.Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação. 338 .O controle da via aérea deve ser rápido e efetivo. pois condiciona a interrupção das manobras de RCP. Portanto. Combitube.14) é o controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação. a intubação traqueal (Fig. oxigenação e prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico.

pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer. Esta avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar. Ventilação artificial a. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE. Figura 16 . A deflação do tórax deve ser igualmente observada.Técnicas de ventilação boca-a-boca Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca. 15). Sem equipamento especial A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig. bocaa-nariz ou mesmo boca-a-estoma.Técnica de ventilação. 339 . poderá advir distensão gástrica.É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas. Figura 15 . É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que.

Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o socorro.O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de carbono e é suficiente para o processo de RCP. Os profissionais socorristas estão mais expostos a contaminação assim. sua manipulação adequada depende de intenso treinamento. 340 . Figura 18 . cerca de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses. Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios) mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. Com equipamento especial Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação.Pocket mask. Seja qual for o sistema empregado. na década de 60.Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®). 18) é muito conhecido no meio médico. desde fluxos elevados de oxigênio pela narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. O HIV e HBV não são infectantes pela saliva. ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do dióxido de carbono. É notório o número de dispositivos que podem ser empregados para ventilação dos pacientes. o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado nesse grupo. Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos. durante o socorro com a ventilação boca-a-boca. A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. herpes. O AMBU (sistema balãoválvula-máscara/tubo) (Fig. 17). Figura 17 . tuberculose. a técnica ventilatória é a mesma da ventilação bocaa-boca. b. Apesar de raros os relatos. como também durante os treinamentos. a possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria. As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e método de abordagem.

341 . 20). Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. Dois a três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. 21. discretamente afastado. O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal. Sem equipamento especial O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do tórax entre os mamilos. Os dedos do reanimador não devem tocar o tórax (Fig. Figura 19 . usando o seu peso na compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig. Localização do sítio da compressão torácica.Manobra de massagem cardíaca externa. 19). seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. com os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno.Manobra de massagem cardíaca externa.Massagem cardíaca externa a. Posicionamento das mãos. Figura 20 .

É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente. a finalidade de não perder o posicionamento. A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig.Manobra de massagem cardíaca externa. A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto. A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a cada 2 minutos. Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto. pressão equivalente a 30 a 40kg. No adulto o esterno é comprimido 3.5 a 5. máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente. Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal. A compressão torácica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqüência de compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação). Compressão de descompressão torácica. na maioria das vezes. a compressão não deve ultrapassar 10 cm. portanto não havendo pausa para ventilação. Contudo. 342 .0 cm o que exige. O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2). 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto.Figura 21 .

mantendo. Figura 23 . portanto. uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg. 343 .Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores. A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes.Figura 22 .Manobra de ventilação: compressão com um reanimador. A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg.

Massagem cardíaca interna e similar Alguns aparelhamentos foram. 3 . contudo. Alguns pesquisadores.boa perfusão cerebral e midríase . Recentemente a ecocardiografia transesofágico também vem se tornando uma realidade nesta avaliação. idealizados para auxiliar na MCE. 24). Inicialmente. A MCE não está isenta de complicações.Fratura de costelas.Rotura hepática. a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e. Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. As artérias. Recentemente o cardiopump. devido a este fato. entretanto o desempenho nunca foi satisfatório. Apesar das críticas inerentes ao método. a amplitude do pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. b. 344 . 4 .má perfusão cerebral) pode ser enganoso uma vez que. apresenta correlação direta com o débito cardíaco obtido através da MCE. ao longo da história da RCP.Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficiência da MCE. advogam que o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. O tamanho pupilar (miose .Embolia gordurosa. as mais comuns são: 1 . O aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. São poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig. o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila. O inverso ocorreria durante a descompressão. dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização. A monitorização do CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método. 2 Pneumotórax. entretanto a pupila que se mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. Com equipamento especial c. a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral.

26) 345 .Figura 24 Cardiopump A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de um médico equipado e experiente para sua realização. As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto. abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão direita. Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado. 25) Figura 25 Massagem cardíaca interna. A técnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda. como a Toracotomia minimamente invasiva e MC Trans-abdominal (Fig. pois está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada. (Fig.

27). Desfibrilação elétrica Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. 3 . existem indicações específicas para esta ação. 2 .Figura 26 MC trans-abdominal A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral.. as principais são: 1 . Figura 27 Soco precordial.Quando o tórax já se encontra aberto. O soco precordial é desferido a uma distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o desfibrilador não está disponível imediatamente. quando esta ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas.Fibrilação ventricular refratária. 4 .Desfibrilação externa inefetiva. 346 . Entretanto.Deformidade torácica importante que dificulta a MCE.

Desta forma. Os desfibriladores modernos.62. Estes últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga elétrica aplicada. o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco. nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma fase. 29 – Posicionamento dos eletrodos e desfibrilação 347 .77. utilizam o modelo de descarga bifásica. aplicado no tórax do paciente. A gravidade da hipóxia e estado de acidose miocárdica são decisivos. de uma forma muito simples. com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou bifásico. 28).posterior inframamária (Fig. A eficiência da desfibrilação é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamária esquerda ou. A posição dos eletrodos também deve ser considerada. como alternativa. Fig. o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente.O objetivo terapêutico reside em que. Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofásico.A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada. osquais apresentam uma superioridade na resposta do coração a descarga elétrica (85 a 94%). Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação. 29). a posição ântero. Deve-se lembrar que o coração hipóxico e em acidose responde de forma tênue a desfibrilação elétrica46. como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco. incluindo o desfibrilador elétrico automático (DEA). Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma desfibrilação efetiva.

Para crianças mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário. tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele a corrente elétrica (gel eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras a eficiência da desfibrilação elétrica. O emprego do AED em hospitais parece promissor. os eletrodos auto.Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração). É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg). Reconhecimento da arritmia. uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ação. estádios de futebol entre outros locais. a avaliação do pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. orientação e desfibrilação se forem necessário. ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa após a PCR. Figura 30 . primeiramente reconhecem o ritmo. ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga elétrica. O objetivo é não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico. O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos. Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença. O AED é fácil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente. A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é que. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga elétrica. portanto estavam inconscientes quando foram encontrados. que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos.adesivos são igualmente eficientes. aeronaves. Se o modelo for compatível com vítimas pediátricas. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. Os DEAs foram idealizados com este objetivo. Caso o ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as manobras de RCP. cassinos. O objetivo é diminuir a hipóxia e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação.Desfibrilador elétrico automático (DEM). 348 . pois podem ser empregados com pouco treinamento em vários locais. Os aparelhos que se destinam ao DEA. É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha. ou ausência de pulso no adulto em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10 segundos.

349 . Uma descarga de 200 J como padrão com modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável. a magnitude de corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules. a grandeza da descarga elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única. As doses seqüenciais e incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua concretização.Figura 31 Avaliação de pulso na carótida. Nas desfibrilações elétricas manuais. Deve-se minimizar o tempo de cessação das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP. inclusive a desfibrilação elétrica (figura 32). Nas desfibrilações elétricas manuais. com desfibriladores monofásicos. com desfibriladores bifásicos.

cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. o profissional de SAV até a chegar o DEA/desfibrilador. continue até que um 5 ciclos. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração.Algorítmo de Suporte Básico de Vida Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Ligue para 192 ou para o número de emergência Ligue para 192 ou para o número de emergência Pegue o DEA Pegue o DEA ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ABRA a via aérea. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. em 10 segundos? sente o pulso. cheque o pulso: Se não houver resposta. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos 350 . em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente •• Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos cada 5 a 6 segundos •• Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES até a chegar o DEA/desfibrilador. o profissional de SAV assumir ou a vítima se movimentar assumir ou a vítima se movimentar Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões DEA/Desfibrilador CHEGA DEA/Desfibrilador CHEGA Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos.

Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro. A venóclise em membro inferior é contra-indicada. cerca de 45o para facilitar a chegada deste a circulação central (Fig. nunca deve ser usada as cegas. fluídos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados. diagnóstico eletrocardiográfico do modo da PCR. fármacos de ação na PCR. com a obrigatoriedade da presença de um médico.Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada. uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão direta. 33). O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira nas manobras de RCP. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo. 351 . Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via aérea Administrar oxigênio Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole) Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por minuto) Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100 compressões por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation B C D 14. Acesso venoso A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos necessários.

inclusive o acesso venoso. Atropina e Naloxone. Lidocaína. sendo incapaz de gerar pulso. assim. contudo ela é caótica e o coração torna-se incapaz de realizar sua função.Figura 33 Acesso venoso em membro superior. Na AESP o coração apresenta atividade elétrica. uma vez que. Eleva-se o membro em 45º após a injeção. simularem uma assistolia. 15. A dose dos fármacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V ou IO. em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a derivação observada e. mas sua atividade mecânica é insignificante. Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou endobrôquico. A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos. Na FV/TV sem pulso o coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica. Na Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica O diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognóstico. Este fato leva a indicação das vias IV ou IO como preferenciais. entretanto a sua eficácia é variada devido a má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. se possível deve ser alcançado sem a suspensão da RCP. A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via IV80-82. 352 . Vasopressina. Os fármacos que podem ser usados por esta via são: Adrenalina. Diagnóstico eletrocardiográfico O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem pulso. A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não foi possível.

mas com variação de seu eixo (Fig. Figura 36 . A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 353 .Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular.Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa.Taquicardia ventricular em torsades de point. 35). com QRS alargado e freqüência de 350 a 700 bpm. 36).Fibrilação ventricular fina. Figura 35 . 34) A fibrilação pode ser grosseira (Fig. que representa circuitos menores e mais numerosos. A TV em torsades de points apresenta as mesmas características. 34) do que a FV (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqüentes ou fina (Fig. Figura 34 .

No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig. Atividade Elétrica Sem Pulso A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular. A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência baixa.Atividade Elétrica Sem Pulso. corrigir a hipoxemia. sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo (Fig. 16. Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. o fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível. Quando indicado. Apresenta-se com prognóstico ruim. 37). Para que estas metas sejam alcançadas. o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado. aumentar o inotropismo cardíaco. aumentar a perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. escape ventricular e bradiassistolia. motivo pelo qual seu prognóstico é ruim. 38). Figura 37 . Figura 38 . inclusive a administração de fármacos. de preferência durante a carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se passível de correção. Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão coronariana.Assistolia A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma. 354 . Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave.Assistolia. semelhante a Assistolia. Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP.

o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o mais rápido possível o coração. Adrenalina A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. em 1998. Entretanto. Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução utilizada na manutenção do acesso venoso. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas . em revisão sistemática sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides durante a RCP (4%). 40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. especialmente durante a fibrilação ventricular. ou seja. uma vez que a capacidade de expanção volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada a pior prognóstico neurológico dos pacientes. AESP e Assistolia). Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina. A adrenalina não deve ser administrada com soluções alcalinas. O objetivo é melhorar a pressão de perfusão coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica. em 1996. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO. está indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. Vasopressina Lindner KH e cols. 355 . pois é parcialmente degrada.5 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Vasopressores são administrados assim que estabelecida a via IV/IO.Solução de expansão volêmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico do paciente. usualmente após a segunda tentativa de desfibrilação. melhorando a perfusão coronariana. A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais. verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram a este intento Vários pesquisadores reproduziram este achado. As soluções glicosadas devem ser evitadas. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2. Como o oxigênio. Schierhout & Roberts. Oxigênio O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. podem-se utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando indicado. Tem se mostrado um fármaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas.

duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor abordagem desse problema em sua revisão sistemática. Atropina A Atropina. hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia). prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte equação: mEq = déficit de bases x peso x 0. quando indicado. para correção da acidose tem sido buscada sem sucesso. O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. placebo controlado. este irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular importante. além do bicarbonato. leva a produção de dióxido de carbono e água. não está indicado. Está indicada nas seguintes situações: Tratamento ventilação.4 e PaCO2 de 40 mmHg).Bicarbonato de sódio O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. Este achado explica a falta de publicações sobre o assunto que defina o problema. Levy. funcionando como sistema tampão. ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico. O débito cardíaco durante a RCP é débil. Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia. deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda e falência cardíaca. da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e 356 . Entretanto. seja em qualquer tipo de ritmo cardíaco. será empregado na dose de 1 mEq/kg. fármaco parasimpaticolítico. O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático. randomizado. O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de hiperpotassemia com risco de PCR. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido a perfusão pulmonar limitada frente a ventilação mais efetiva (paradoxo veno. nas PCR prolongadas. Entretanto. em 1998. tem ação importante nas situações de elevado tônus parassimpático. para a definição deste problema seria necessário estudo gold standard de 4000 casos. ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. Alternativas farmacológicas. como a bradicardia sintomática. o bicarbonato de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema venoso.3 Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuição no pH na ordem de 0. Salienta ainda que.arterial). nas PCR associadas a cidose não lática (tipo B). Como se trata de um gás muito difusível. Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio.008 U (relativas ao pH de 7. Outras possíveis indicações são: PCR associada a overdose de antidepressivos tricíclicos. ou na PCR associada a hiperpotassemia. Considerava-se que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do dióxido de carbono produzido.

A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio A-V infranodal. contrações ventriculares prematura. Amiodarona A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de VaughamWillians. Lidocaína e Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. Pode-se empregar uma segunda dose de 0. 357 .0 a 1. Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica.5 mg. Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1. bradicardia. A dose de manutenção é de 0. uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a um maior consumo miocárdio. Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficiência renal.5 a 0. seja em PCR intra ou extra.2 g IV/IO. assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe déficit da função ventricular. A dose ET de Atropina é de 1 a 1. pode ser repetida até 3 mg. A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares. portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de Vaugham-Willians). As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso refratário a desfibrilação elétrica.5 mg IV/IO.Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal.5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2. Tratamento da bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocárdio. Sua meia vida é muito longa e é completamente eliminada somente após 30 a 40 dias. A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão. Lidocaína A Lidocaína é um anestésico local. bloqueador do canal de potássio e β1agonista. não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg.5 mg/kg IV/IO em push . TV em pacientes com estabilidade hemodinâmica. Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona. determinados antiarrItmicas (sotalol e procainamida) β1 agonistas do adrenoreceptor .75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos.hospitalar. A dose de Atropina nesta situação é de 0. Isto é mais comum na presença de fatores como hipocalemia. antibióticos (ciprofloxaxin e metronidazol) e alguns anti-histamínicos. particularmente com torsades de pointes. assim como possui leve efeito depressor sobre a função inotrópica do coração. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push . Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício. apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio. Os fármacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido estão associados com pró-arritmias.

intestino e cérebro. onde um mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária.5 mg/kg IV/IO em push . Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficiência renal. de importância. além da adrenalina. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. Fibrinolíticos Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. Devido a sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa. FV em torsades de point com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital.9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos. dopamina e dobutamina. é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as manobras de RCP. A dose usual é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa. quando empregada por via ET. Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação. pele. 358 . Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1. músculos. É considerado na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso. Fármacos Vasoativos Outros fármacos agonistas adrenérgicos noradrenalina. Magnésio Não existem dados suficientes para sua recomendação rotineira na PCR. A dose de alteplase (rt-PA) é de 0. mas da-se preferências aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase. Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolíticos na PCR de outras causas. rins. pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação. O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. são a A noradrenalina estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência de atividade nos receptores beta-2.A dose da Lidocaína. Sua pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica. Promove a diminição do fluxo sanguíneo de órgãos como fígado. Não existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR não traumática. limitando a melhora do débito cardíaco.

o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode orientar de forma precisa. A hipertermia. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistência vascular periférica com ação semelhante a noradrenalina. determina aumento do débito cardIaco. 17. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenérgico mínimo. particularmente quando existe resistência periférica e freqüência cardíaca elevadas. de qualquer origem. minimizar gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa. manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação precoce. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular. Conseqüentemente. pois tem influência sobre a mortalidade geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função Neurológica (fig. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. não seletivo. pois evita uma piora da lesão neuronal. O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica. ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24 horas têm prognóstico ruim. contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida através de um diagnóstico precoce. A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min. evitar períodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importância. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos. ausência de reflexo pupilar. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34O C). 359 . A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral. A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o episódio de isquemia global. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica. deve ser controlada através dos métodos de resfriamento conhecidos. 39).A dopamina é um agente adrenérgico de ação direta e indireta. a O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e controle sobre a volemia. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica. A dobutamina apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano. Esses receptores levam a diurese com vasodilatação esplâncnica. Estes efeitos favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência cardíaca com insuficiência coronariana. Contudo. aumentando a força de contração miocárdica e elevando a freqüência cardíaca. As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis.

360 .Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.

-Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea.-Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea. Cheque oo ritmo ventilações por minuto.5 0. dê vasopressor • • Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou • • Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Não Considere atropina 11mg IV/IO Considere atropina mg IV/IO para assistolia ou AESP lenta para assistolia ou AESP lenta Repita cada 33aa55min (até 33doses) Repita cada min (até doses) 5 Faça 5 ciclos de RCP 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 12 •• Se assistolia. Se não houver pulso.75 mg/kg. máximo 33doses ou 33mg/kg) 0. na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas •• Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: . use 200 Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) •• Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min. os socorristas . depois amiodarona (300 mg IV/IO uma vez. dê durante aaRCP Considere antiarritmicos. . depois 0.-Trauma pausas Trauma 360 para ventilar.* vá para caixa acima Obs.-Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição . use 200 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP 10 Reinicie aaRCP imediatamente por 55ciclos Reinicie RCP imediatamente por ciclos Quando acesso IV/IO disponível. cada minutos.-Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia . dê vasopressor durante aaRCP (antes ou depois do choque) durante RCP (antes ou depois do choque) •• Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou •• Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Faça 5 ciclos de RCP Não Obs.: Se desconhecido. dose de ataque 11aa22ggIV/IO Considere magnésio.: Se desconhecido.75 mg/kg. quando disponível Dê oxigênio. Cheque aacada 22minutos. Faça 10ritmo ventilações por minuto. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível.5 aa0.: se desconhecido. use 200 JJ Obs. quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador.-Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se atividade elétrica. Se atividade elétrica. 55ciclos ˜ ˜22min . inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não Chocável 13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa 7 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8 Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) • • DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico • • Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Considere antiarritmicos. depois lidocaína (1 1. depois considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou lidocaína (1 aa1. Faça 88aa10 . na checagem do ritmo min. dose de ataque IV/IO para torsades de pointes para torsades de pointes Após 55ciclos de RCP.5 mg/kg na primeira dose. vá para Se assistolia.: Se desconhecido. dê durante RCP (antes ou depois do choque) (antes ou depois do choque) amiodarona (300 mg IV/IO uma vez.-Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações. ciclos min Hidrogênio (acidose) .Algorítmo de Suporte Avançado de Vida 1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: Peça ajuda.-Hidrogênio (acidose) ventilações. use 200 JJ Obs. sem pulmonar) pausas para ventilar. quando disponível Conecte monitor/desfibrilador.5 mg/kg na primeira dose.-Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões . use 200 •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Quando acesso IV/IO disponível. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas. cheque o pulso. Se não cheque o pulso.-Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação . use 200 JJ Obs. vá para houver pulso. quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (tipicamente 120 aa200 J) (tipicamente 120 200 J) Obs. inicie Se houver pulso.* vá para aacaixa 55acima Após ciclos de RCP. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se houver pulso. faça RCP Algoritmo de BLS: Peça ajuda. os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. faça RCP • • Dê oxigênio.-Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos . sem pulmonar) compressões torácicas contínuas.: Se desconhecido. máximo doses ou mg/kg) Considere magnésio. Faça .: se desconhecido.

Portanto. As evidências atuais apontam que não há grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupção destas manobras o máximo possível. 361 . Vários fármacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clássicos. push hard and push fast. Os algoritmos foram criados para uma orientação e devem ser adaptados a realidade de cada caso. O prognóstico do paciente depende da rapidez e eficiência das manobras. as normas gerais são muito semelhantes. Conclusão Por ser um evento súbito e grave. religiosas. culturais. parar os esforços de RCP é semelhante ao de não iniciá-lo. estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortúnio. Portanto. mas sem hiperventilação.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar Sob a ótica de ética médica. O julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP inclui variáveis éticas. a PCR é um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. o término dos esforços das manobras não é claro e simples.19. paramédicos e médicos devem se preparar para enfrentar este desafio. econômicas e médicas. A hipotermia e o controle da glicemia vêm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurológico pós-isquêmico. A manutenção da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida é uma manobra fútil. 20. O diagnóstico precoce é um fator relevante. é decisivo. O que é capital é o emprego do vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana. A efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz. diminuindo a hipóxia e acidose miocárdica. Os leigos. A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração a possibilidade de recuperação da vítima. mantendo o fluxo sangüíneo pela massagem cardíaca eficaz.

As causas de parada cardíaca são outras. é tão importante e eficaz o rápido acesso ao desfibrilador. por este motivo. incluindo a estabilização. com mudanças de atitude do publico em geral e com a presença de desfibriladores automáticos em locais de aglomeração. Há muitas diferenças entre os adultos e as crianças. Alguns estudos mostram melhora de prognóstico quando a reanimação é realizada. O mesmo não ocorre com as crianças. O objetivo do suporte básico da vida em pediatria é conseguir uma maior sobrevivência com uma qualidade de vida melhor da nossa população pediátrica. transporte e acesso à reabilitação se necessário. O que aqui se relata são as recomen. Mas pouco se ouve sobre o suporte básico da vida em pediatria. O recém-nascido não será abordado aqui. Os maiores de 1 ano serão tratados por crianças. e mesmo entre as diversas faixas etárias. Nos Estados Unidos apenas 2 – 10% das crianças que sofrem uma parada cardíaca fora do hospital sobrevivem. a reanimação cardiorrespiratória (RCP). A cadeia de sobrevivência pediátrica inclui: a prevenção. chamar por ajuda e o suporte avançado de vida. há um protocolo próprio. Estas medidas puderam elevar a sobrevida em até 74% em adultos depois de parada cardíaca. Os primeiros três anéis constituem o suporte básico de vida. 362 . Uma grande quantidade de dinheiro já foi investida para ensinar à população as manobras de reanimação. A maior causa de parada cardíaca nos adultos é a fibrilação ventricular. O termo lactente será utilizado para as crianças de até 1 ano. mas com grandes seqüelas neurológicas. Muito já foi feito para o adulto.dações da American Heart Association de 2005.Suporte Básico de Vida em Pediatria Vera Coelho Teixeira * A função do atendimento pré-hospitalar é reduzir a morbidade e mortalidade depois de parada cardiorrespiratória.

mas os fatores de risco são: dormir em decúbito ventral e em superfícies macias e ter um fumante em casa. O prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. síndrome da morte súbita do lactente.Cadeia de sobrevivência pediátrica. Prevenção: o primeiro anel Esta é a parte mais importante do suporte básico de vida em pediatria. Síndrome de morte súbita do lactente É considerado como síndrome de morte súbita do lactente a criança com menos de um ano de idade que apresenta uma morte súbita e inexplicada apesar de uma investigação cuidadosa incluindo a necropsia. A etiologia não é clara. As medidas de prevenção são as que podem causar o maior impacto na morbidade e mortalidade infantil. e de 1 aos 44 anos é o trauma. doenças neurológicas e traumas. O pico de incidência ocorre entre os 2 e 4 meses de vida. Traumas Os traumas infantis mais freqüentes e passiveis de prevenção são: · Traumas em veículos automotores como passageiros · Traumas como pedestres · Traumas com bicicletas · Queimaduras · Traumas com arma de fogo · Afogamento · Engasgo 363 . a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. Houve uma grande redução de sua ocorrência após campanhas educativas nos Estados Unidos onde os cuidadores de crianças foram orientados a não colocar as crianças para dormir em decúbito ventral ou em posição lateral. sepse. As maiores causas de mortalidade infantil são: insuficiência respiratória. Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianças de 1 mês a 1 ano é a síndrome de morte súbita do lactente.Figura I .

Afogamento É uma importante causa de óbito em crianças. Traumas com bicicletas O trauma crânio-encefálico é a maior causa de óbito neste tipo de acidente. iluminação adequada das ruas. Em adolescentes o afogamento ocorre mais freqüentemente em rios.Traumas em veículos automotores como passageiros Estes traumas correspondem à cerca de metade dos óbitos das crianças nos Estados Unidos. instalar sistemas de proteção em locais onde podem ocorrer afogamentos. construção de passagens para pedestres e barreiras protetoras. lagos e mar. Crianças com menos de 9 kg e 1 ano devem ser colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trás do veículo. As medidas de proteção são o uso correto das cadeiras e assentos próprios para cada idade e air bags para crianças maiores. 364 . Crianças entre 18kg e 36kg e até que tenham 148 cm de altura. supervisão da natação por um adulto responsável. Os riscos são maiores quando o condutor é adolescente. disparos na escola e suicídios é proveniente da própria casa da vítima. uso de coletes salva-vidas. Programas educacionais e a instalação de detectores de fumaça são importantes para a prevenção. baldes. Crianças maiores de 1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trás e cintos posicionados nos ombros. Traumas como pedestres Ocorrem tipicamente quando uma criança atravessa a rua sem cuidado. devem usar assentos adicionais que proporcionem uma adaptação adequada ao cinto de segurança do veículo. tirou a carteira a menos de dois anos. O uso de capacetes pode reduzir a severidade da lesão em até 80%. Queimaduras Oitenta por cento das lesões ocorrem em casa. As medidas de prevenção incluem: programas educacionais. É sempre mais seguro o cinto de três pontos ou quatro pontos e retrátil. dirige conversando. Programas educacionais poderiam aumentar o número de crianças que usam capacetes. tem direção agressiva ou após ingestão de bebidas alcoólicas. As medidas de prevenção incluem aulas de natação. mas o afogamento pode ocorrer em banheiras. não consumir bebidas alcoólicas. vasos sanitários e similares em lactentes. Traumas com arma de fogo A maioria das armas usadas em disparos não intencionais na infância. Somente após 148 cm de altura é que uma criança pode usar apenas o cinto do carro. Em crianças menores de 5 anos é a piscina o local mais freqüente.

Os passos do suporte básico de vida pediátrico são: Avaliar o estado de consciência Verifique se há consciência perguntando se está tudo bem ou chamando pelo nome da criança. Reanimar x ativar o sistema de saúde (DEA) Em lactentes e crianças devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de saúde. o prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. balas redondas. Só assim o prognóstico neurológico poderá ser bom. Campanhas de prevenção e padrões de segurança de produtos e brinquedos são muito eficazes em reduzir traumas. uvas.Engasgo Atinge mais freqüentemente crianças menores de 5 anos. Se não há mais ninguém reanime primeiro por 5 ciclos. Se não há consciência ou movimento inicie a reanimação e se há mais alguém ative o sistema de saúde e consiga um desfibrilador externo automático (DEA). Estas crianças não deveriam manipular: brinquedos pequenos. a prioridade na reanimação é o sistema respiratório e uma tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardíaca. uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna. Assim. nozes. 365 . carregue-a até próximo do telefone. Os socorristas leigos são orientados a utilizar o suporte básico de vida de adultos para maiores de 8 anos. observe se há movimento. Há uma diferença na faixa etária das crianças em relação ao socorrista. antes de chamar por ajuda. pequenos objetos (como moedas) e certas comidas (como cachorro-quente. Se não há sinais de trauma e a criança é pequena. Os socorristas leigos devem seguir as recomendações do suporte básico de vida para as crianças de 1 até 8 anos. Em crianças maiores de 8 anos. mais ou menos 2 minutos. Isto é verdade porque a parada cardíaca normalmente é secundária a uma parada respiratória e não a uma arritmia como no adulto. Se houve colapso cardiovascular súbito chame o sistema de saúde primeiro e depois reanime. castanhas. balões. Na suspeita de trauma. Cada ciclo é composto de 30 compressões e 2 ventilações. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. Quando há um colapso cardiovascular súbito e testemunhado deve-se chamar o serviço de urgência primeiro e assim que o DEA estiver disponível deve-se utilizá-lo em crianças acima de 1 ano. sementes e pipocas). quando pela história sabemos que a causa básica é a insuficiência respiratória (ex: afogamento) devese reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda. O início do suporte básico a vida e ativação do serviço de urgência: o segundo e terceiro anéis Como dito acima. pois a principal causa de PCR é por insuficiência respiratória e a reanimação inicial é fundamental. e os profissionais de saúde para a faixa etária de 1ano até o início da puberdade.

Se a criança respira coloque-a em decúbito lateral na posição de recuperação. Os profissionais de saúde ou pessoas treinadas devem usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas. Figura II . mesmo em vítimas de trauma. Se esta manobra não desobstruir as vias aéreas deve-se usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo. Sempre que possível outra pessoa deve estabilizar a coluna. Quando há suspeita de trauma cervical a elevação da mandíbula é recomendada.Posição de recuperação. escute a respiração e sinta o ar exalado. 366 . O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (não mais de 10 segundos) para verificar a presença ou ausência de respiração. Olhe o movimento torácico.Abra as vias aéreas e verifique a respiração O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas em todas as vítimas sem responsividade. Se não respira o socorrista deve aplicar 2 respirações de resgate.

367 . deve-se iniciar as compressões torácicas. a respiração deverá ser boca-a-boca e nariz. o profissional de saúde aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas em uma freqüência de 12 a 20 ventilações por minuto.Respiração de resgate Cada ventilação deve levar 1 segundo e deve-se observar se há expansão do tórax. até que a vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência assumam o atendimento. Não gaste mais de que 10 segundos procurando pelo pulso. caso não haja. Se a vítima estiver com um dispositivo avançado em vias aéreas não mais se reanima em ciclos. se não puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou a boca e realize as respirações de resgate. eles devem ser utilizados. O socorrista leigo deve continuar as compressões e as ventilações até ter acesso a um DEA. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos. as vias aéreas serão reabertas. O volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar a expansão visível do tórax sem causar excessiva insuflação gástrica. mas tenha pulso presente. Caso haja dispositivos de barreira ou material próprio para ventilação. Se não houver pulso ou se a freqüência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm e com sinais de má perfusão. Caso a criança ou lactente sem responsividade não esteja respirando. Deve-se respirar normalmente e não profundamente antes de iniciar a aplicação da ventilação de resgate. braquial em lactentes e carotídeo ou femoral em crianças. As compressões torácicas devem ser realizadas na freqüência de 100 por minuto e as ventilações na freqüência de 8 a 10 por minuto de forma independente. Verificar pulso Apenas os profissionais de saúde procuram pelo pulso. o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações. Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate. Para o lactente. O socorrista profissional de saúde com treinamento avançado verifica a presença de respiração adequada em lactentes e crianças e deve tentar umas duas ou três vezes aplicar duas ventilações de resgate efetivas. Coloca-se a boca sobre a boca e o nariz do lactente.

todos os socorristas devem aplicar 1 choque. para lactentes. Para o lactente. Quando há dois socorristas profissionais de saúde pode-se utilizar a técnica de compressões de 2 polegares das mãos que envolvem o tórax. o socorrista deve usar 2 dedos para comprimir sobre o esterno. A RCP deve iniciar com compressões torácicas. Desfibrilação A fibrilação ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular súbito ou pode se desenvolver durante a reanimação. Para as crianças. seguido de RCP imediata. Deve-se permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente. o Caso o DEA demore chegar mais de 4 – 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do DEA.Compressões torácicas Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2. para comprimir o tórax cerca de um terço a metade de sua profundidade. quando em 2 socorristas. Os profissionais de saúde. imediatamente abaixo da linha dos mamilos. o Usar o mais rápido possível no caso de colapso cardiovascular súbito e testemunhado. para lactentes e crianças.ventilação de 15:2. Sempre que possível utilizar sistemas e pás infantis. Os socorristas podem usar 1 ou 2 mãos para aplicar compressões torácicas. 368 . conforme necessário. o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mãos. Ao utilizar um DEA. Estas crianças se beneficiam da desfibrilação. A freqüência das compressões é sempre de 100 por minuto. Os dois socorristas devem trocar de posição a cada 2 minutos. devem utilizar uma relação compressão. Caso sejam usadas as 2 mãos. Nunca comprima o apêndice xifóid. após aproximadamente 5 ciclos de RCP. As recomendações para o uso de DEA são: · Crianças menores de 1 ano: indefinido · Crianças maiores de um ano: o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA. crianças e adultos. a colocação da mão é similar ao posicionamento das mãos utilizado para compressões torácicas em vítimas adultas.

Técnica dos 2 polegares e mãos envolvendo o tronco (2 socorristas).Técnica de compressões torácicas em um lactente sustentado pelo antebraço do socorrista.Figura III . 369 . Figura IV .

sementes. O socorrista se ajoelha ou fica em pé por trás da vítima e realiza as compressões abdominais rápidas até que o objeto seja expelido ou a criança se torne não responsiva (manobra de Heimlich). pipocas. Na OVACE grave: · Para as crianças tentar realizar compressões abdominais rápidas. deve-se deixar a criança tossir para eliminar a obstrução. Não se deve fazer uma varredura às cegas com os dedos a procura de um objeto. Se o corpo estranho estiver visível ele deve ser removido. O quadro se caracteriza por um início súbito de insuficiência respiratória. Nos casos leves a criança ou lactente pode emitir sons e tossir. Se a vítima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimação. cianose. Os engasgos tem como causas os líquidos. Nos casos leves não devemos atuar. tosse.Alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE) A maioria das mortes por aspiração de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos. · Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas rápidas até que o objeto seja expelido ou o lactente se torne não responsivo. brinquedos. 370 . etc. Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes. balões. Só deverá haver interferência se a obstrução agravar. A OVACE pode ser leve ou grave. nos casos graves não há tosse ou sons. pequenos objetos. Antes de iniciar as ventilações de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. estridor podendo evoluir para a perda da consciência e morte.

2004.Currents in Emergency Cardiovascular Care.SAVP Manual para provedores. 112: IV156 – 166. American Heart Association . American Heart Association .Referências Bibliográficas 1 . em: Curso de Educação à Distancia em Anestesiologia. 371 . 2005. São Paulo. Cruvinel MGC. Duarte NM – Reanimação na Criança.Part 11: Pediatric Basic Life Support.Rio de Janeiro: American Heart Association. 121 – 135. Hazinski MF . 4 . 3 . Abrantes RCG. Circulation. 2003. (16) 4:1 – 27. Office Editora. inverno 2005-2006. 2 .

em 10 segundos? sente o pulso. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. presenciado) Criança >1 ano: Criança >1 ano: Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo Ritmo chocável? chocável? Chocável Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. pegue o DEA/desfibrilador Se não tiver sido feito. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP Criança (>1 ano): Continue a RCP. presenciado) (Use o DEA assim que estiver disponível. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente ••Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 3 segundos cada 3 segundos ••Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Se não tiver sido feito. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. no colapso súbito. se for criança. cheque o pulso: Se não houver resposta. pegue o DEA/desfibrilador Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma ou a vítima se mova ou a vítima se mova Criança (>1 ano): Continue a RCP. LIGUE para 192 e. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. no colapso súbito. LIGUE para 192 e. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova 372 .SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO LIGUE para 192. pegue o DEA ABRA a via aérea. pegue o DEA LIGUE para 192. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP (Use o DEA assim que estiver disponível. continue até que um 5 ciclos. se for criança.

foram78%. a maioria delas são causadas por insuficiência respiratória(ventilação inadequada com cianose e/ou bradicardia1. secundário a diversos fatores.foi devida ao declínio do uso de halotano em favor do sevoflurano. caíram para 61% em 1990-2000 (p=0.durante os dois períodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte. Causas relacionadas à Anestesia De acôrdo com o registro no “Pediatric Perioperative Cardiac Arrest . 373 . Durante atos anestésicos. que desencadearam PC são: a hipoventilação e a obstrução respiratória .operatória e depressão cardiovascular por drogas.O número de queixas relacionadas com problemas respiratórios caíram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0. As causas que precedem as PC em crianças durante anestesia são diferentes dos adultos. TSA/SC * Introdução A parada cardíaca (PC) em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre como evento final. A taxa de mortes pelas PC. muitas vezes previsível. Houve uma queda de PC nas crianças abaixo de 6 anos e uma elevação nas maiores (6-18 anos).POCA” formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas à PC perioperatórias em crianças.001 enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970. por pesquisadores da Escola de Medicina da Univesidade Washington. já os cardiovasculares: hipovolemia.03).atribuíram que esta diferença. que analisaram este eventos em dois períodos:1994-1997 e 1998-2003.A gravidade das lesões não diferiram muito. resultantes do uso de medicações foi significativamente menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%).os problemas respiratórios mais comuns. Foram também analisados 525 queixas judiciais sigilosas(“closed claims”)nas ultimas três décadas.Suporte Avançado de Vida em Pediatria: Insuficiência Respiratória e Choque Carlos Alberto da Silva Junior. principalmente de origem respiratória. anemia pré.

374 . quando ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) e sobrevida sem sequelas de 70% quando só houve a parada respiratória. toxinas/ envenamentos/ drogas ou tromboembolismo.em 63 instituições nos Estados Unidos e Canadá. sua monitorização clínica. 37% (107) foram relacionadas à drogas.Estas são as maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercussões catastróficas. as principais causas foram: hemorragias e suas terapias. hipovolemia. resultar na menor ou maior da incidência de PC.pneumotórax hipertensivo. isto foi evidenciado também através do registro do POCA em 2000. Ainda neste estudo os atos anestésico-cirurgicos de emergências (“ASA” III à V) foi onde houve maior mortalidade .diferentemente dos adultos. destas causas de PC levantadas no referido relatório”. freqüentemente ocorre com fibrilação ventricular em algum momento e necessita. Dentre elas . De origem respiratória foram 20% (58 casos). intoxicações ou com doenças que cursam com distúrbios hidreletrolíticos ou ácido-básicos. continua muito reservado. e seqüelas neurológicas.1 à 2. 95 delas (33%) eram estado físico (“ASA”) I e II. A identificação das crianças e adolescentes que se apresentam em condições clínicas instáveis e que têm maior risco de PC..1 por 10.em crianças até 18 anos. que poderiam ou não.45 por 10. sem evidência de deterioração progressiva. hipotermia. Das PC. Num total de 289 PC durante a anestesia . com sobrevida de 10%.sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestésicas.000). que analisou o relatório do “POCA” e fez alguns questionamentos. PC súbita (PCS). hiper/ hipocalemia e transtornos metabólicos. Das 289 crianças atingidas pelas PC.deve ser mais intensiva e continuada e a intervenção terapêutica mais agressiva.em crianças ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem pulso(AESP) e o prognóstico da reanimação cardiorrespiratória (RCR).cuja causa predominante é de origem cardíaca.as dúvidas sobre a segurança das técnicas indução inalatória.sendo que o tipo de cirurgia não influenciou2. Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem geralmente em crianças com cardiopatias. A maioria das PC.tamponamento.000 anestesias (variação 1. pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianças. causadas por laringoespasmo e obstrução respiratória.Medicina Perioperatória As PC em anestesia pediátrica são felizmente raras.ocorreram diretamente por depressão cardiovascular(halotano) . As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianças (32% das 289). de choque com desfibrilador. e destas 76 . Continuando ainda com a seleção e análise através de dados de registro obtidos no “POCA”. a maioria em crianças abaixo de 1 ano. além da RCR precoce. das quais 26% (75 casos)resultaram em mortes. Como bem apontou o editorial de Rothstein3. apesar dos grandes progressos nas pesquisas científicas e na sistematização dos procedimentos de reanimação.o índice foi de 1. As causas são as mais heterogêneas: hipoxemia..4±0. 2 Causas de PC de Origem Não-Anestésicas em Pediatria .

Além das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vários fatores, dentre eles a educação e treinamento de leigos e profissionais de saúde no reconhecimento da PC e situações de risco e na aplicação dos suportes básico e avançado de vida. O suporte básico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a via aérea permeável, promover a ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou drogas. Realizamos suporte avança- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos ou drogas para RCR.

Suporte Avançado de Vida (SAV) . A utilização de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica didaticamente na realização de SAV. Nas unidades de atendimento móvel e no ambiente hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorização cardiorrespiratória deve ser sempre realizada, pois poderá modificar o tratamento, como nos casos de FV e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilação. É muito importante definir as funções dos integrantes da equipe de reanimação nestes locais para a realização dos procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimação deve ser periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar disponíveis. Treinamento periódico de toda a equipe em situações de emergência melhora seu desempenho. PC por Insuficiência Respiratória O caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipóxia e hipercarbia à parada respiratória seguida de bradicardia,culminando por PC por assistolia. Portanto assegurar a via aérea é fundamental e o padrão-ouro” ,continua sendo a intubação traqueal (IT), que é o método mais seguro para manter a via áerea permeável na criança vítima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e treinados a podem tentar realizá-la. Quando o reanimador não está habilitado à realizar a IT, a ventilação é feita através do uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara (“AMBU”)2. Vias aéreas Durante a abertura das vias aéreas a aspiração de secreções, alimentos ou corpos estranhos pode ser necessária, para isto, um aspirador pronto e funcionante deve estar sempre à disposição no veículo ou na sala de reanimação para uso imediato. A ventilação durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o AMBU(cuidado para não usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de oxigênio,pois tranca a válvula e no afã de ventilar pode gerar pressões excessivas e provocar barotrauma).

375

A IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PC; garantindo seu maior contrôle, produz menor distensão e menor risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de secreções das vias aéreas. Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e experiência prévios, para um maior índice de sucesso. Atenção para se evitar hipoxemia e trauma das vias aéreas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que não deverão exceder 20 segundos por vez. Os tubos utilizados em crianças podem ser com ou sem balonete (“cuff”), na dependência da necessidade de se administrar maiores pressões, como em situações com menor complacência pulmonar ou maior resistência de vias aéreas. A pressão de insuflação do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para não se provocar isquemia da mucosa. A máscara laríngea é uma alternativa nos pacientes inconscientes, com trauma facial ou via aérea difícil. Sua colocação é tecnicamente mais fácil que a IT, necessitando algum treinamento prévio. O posicionamento adequado da via aérea artificial deve ser confirmado sempre, após sua inserção e sempre que houver movimentação do paciente. É realizado pela avaliação clínica, observando-se a expansibilidade torácica, auscultando-se o tórax nas regiões axilares, 2 acompanhando-se a saturação de O , pelo oxímetro de pulso. O método mais eficiente de confirmação adicional é através da capnografia, que detecta o CO2 expirado,há ainda o método colorimétrico. 2 Tamanho da cânula (diâmetro interno): RN pré-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN à termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0 cm;crianças > 2 anos: aplicar a fórmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para cânula sem balonete ou (idade / 4) + 3. Se esquecer a fórmula, lembrar que o diâmetro da cânula aproxima-se do diâmetro do dedo mínimo. Ventilação No paciente inconsciente, que não ventila espontaneamente, aplica-se 2 ventilações , que causem elevação visível do tórax. Deve-se tentar não mais do que três vezes as duas ventilações iniciais de resgate. Cada ventilação não deve durar mais do que um segundo, para não prejudicar o retorno venoso. Após e durante a RCR, deve-se utilizar a relação compressão:ventilação de 15:2 nos lactentes e crianças até o início da adolescência e 30:2 para adolescentes e adultos. As ventilações de resgate devem ser realizadas inicialmente com ,sistemas de anestesia(”Mapleson”D”: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU, enriquecida com oxigênio umidecido, na maior concentração possível. Desde que não haja obstrução grave das vias aéreas e se aplique a técnica corretamente é uma maneira eficaz de ventilação. Caso haja dificuldade de se ventilar com a técnica com 1 reanimador, ventilar com a técnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsável pela aplicação da máscara na face do paciente com as 2 mãos e outro pela compressão da bolsa, também com as 2 mãos.Aoclusão da válvula expiratória (“pop-off”), quando existente na bolsa, algumas vezes é necessária para ventilar-se adequadamente alguns pacientes.Ahiperventilação deve ser evitada nas situações de baixo débito cardíaco, pois comprometerá o retorno venoso para o coração e ventilará áreas pouco perfundidas do pulmão. Pode-se utilizar a manobra de “Sellick” (compressão da cartilagem cricóide contra 376

o esôfago) no paciente inconsciente para se evitar distensão gástrica e melhorar a ventilação. Desde que não haja distensão gástrica, que comprometa a ventilação, a passagem de sonda nasogástrica não será necessária no momento, podendo aumentar o risco de aspiração. Após a obtenção de via aérea artificial, durante a RCR, não é mais necessário aplicar-se ciclos de compressão e ventilação; o reanimador, que aplica compressão deve realizar 100 com- pressões por minuto, continuamente, sem pausas para ventilação e o reanimador que aplica as ventilações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar de função a cada 2 minutos. Atenção para não realizar um número excessivo de ventilações, pois nesta situação o pulmão está hipoperfundido e a pressão positiva empregada na ventilação diminuirá ainda mais o retorno venoso e a efetividade da RCR. Se a vítima estiver inconsciente, não respirar e apresentar pulso central palpável (freqüência>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilações por minuto (1 a cada 5 a 6 segundos) para as crianças maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20 ventilações por minuto (1 a cada 3 a 5 segundos) para os lactentes e crianças até 8 anos. Circulação Se o pulso central estiver ausente ou sua freqüência for menor que 60 por minuto com sinais de hipoperfusão deve-se iniciar as CT. Choque ou Reanimação Volêmica Aguda Os objetivos da administração de líquidos durante a RCR do choque circulatório são: restabelecer o mais rápido possível o volume circulante provocada por choque hipovolemico ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxigênio e corrigindo as alterações metabólicas decorrentes da queda de volume. A expansão da volemia é fundamental no tratamento do choque hipovolêmico.A rápida restituição do volume sanguíneo circulante é importante para evitar irreversibilidade do choque ou PC e reduzir a deteriorização orgânica pós-choque. A hipovolemia é a causa mais comum de choque nas crianças, geralmente resultante de diarréia,vômitos,cetoacidose diabética ou perdas súbitas da volemia; outras causas são as queimaduras e trauma. Embora os choque séptico, anafilático, neurogênico e outros formas do choque denominado distributivo, não sejam tipicamente classificados como hipovolêmico.Todas a s formas de choque devem ser tratados com reposição de volume,embora o choque cardiogênico requeira outras terapias. Logo devemos estabelecer ràpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes que mostrem sinais de choque. O líquido ideal para a expansão do volume em crianças no choque hipovolêmico é ainda controverso.esta expansão é ainda melhor obtida com soluções cristalóides isotônicos,como o soro fisiológico(SF) ou Ringer lactato(RL). Estas soluções são baratas e facilmente disponíveis e não dão reações. Elas expandem o espaço intersticial ,corrigindo o déficite de sódio.
6

377

Elas não expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume, permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta infusão se for rápida é tolerada em pacientes previamente saudáveis,mas em cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar. Os colóides permanecem mais tempo no espaço intravascular, que os cristalóides,sendo que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colóides sintéticos (hestatach,dextrans) são mais eficientes,todavia eles podem provocar reações de sensibilidade e da coagulação,Também podem,quando administrados em grandes quantidades, provocar edema pulmonar. Metanálises comprovaram que o uso de colóides nos choques aumentam a taxa de mortalidade. Os hemoderivados só devem ser administrados quando há indicação especifica pra repor sangue perdido ou em coagulopatias.. O sangue é recomendado para a reposição volêmica, em crianças traumatizadas com perfusão inadequada, que assim continuam, apesar da administração de dois ou três bolos de cristalóides. A terapia com sangue também é importante nas coagulopatias, até que a causa seja elucidada. A infusão rápida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir várias complicações, tais como: hipotermia, alterações do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos administrar sempre o sangue aquecido. No choque hipovolêmico ocorre depleção do volume intra e extra vascular.Se a hipovolemia for grave ou mantida ,o tônus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto maior depleção do volume intravascular. Durante a RCR,decorrente de choque a reposição volêmica, requer sempre infusões IV generosas. Esta reposição está indicada quando a criança apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotensão, pele fria e manchada ou pálida,diminuição dos pulsos periféricos,alterações da consciência, oligúria e retardo do tempo de enchimento capilar. A pressão arterial pode ainda estar “normal”,sua avaliação, é parâmetro para distinguir um choque compensado de um descompensado. O tratamento imediato de um choque compensado evita é lógico o descompesado,este quando ocorre, é acompanhado de elevada taxa de mortalidade. Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente líquidos em bolo, providenciando outros adicionais, até melhorarem os sintomas e que os sinais sejam corrigidos. Na terapia de reanimação, administra-se 20 ml.kg-1 de solução isotônica de cristalóide(SF ou RL), bem rapidamente (5 à 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso vascular, seja ele IV ou intraósseo. No caso de disfunção cardíaca administra-se um bolo menor (5 à 10 ml.kg-1). Não devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR, porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmótica, agravar a hipocalemia e alterar a função cerebral. Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administração de liquido em bolo, em 5 à 10 minutos.Se a criança tiver um grave déficite de volume (hemorragia) este intervalo deve estar no limite inferior (5 à 10 minutos), monitorizando sempre a função cardiovascular, durante e após a administração do liquido em bolo. 378

O uso de bombas de infusão venosa facilitam a oferta IV rápida de líquidos. È importante uma reavaliação durante e imediatamente após de cada infusão em bolo.Uma criança chocada pode requerer de 40 á 60 ml.kg.-1 de líquidos na primeira hora,quando o choque é séptico são requeridos até 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia. Podemos considerar a administração da solução de cristalóide (20 ml.kg-1) na RCR da criança em PC pré-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criança não responde à provisão de oxigenação adequada,ventilação,CT e ao uso de adrenalina. Evita-se a administração excessiva de líquidos por que pode comprometer o fluxo sanguíneo aos órgãos e provocar edema pulmonar. Acesso Vascular: As vias intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) são as preferíveis. Na PC ou no choque descompensado, caso seja difícil a obtenção da IV, pode-se tentar inicialmente a IO em lactentes e crianças pequenas. A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocaína) com a dose 2 a 2½ vezes maior, sempre diluídos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilações manuais. A adrenalina é administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluição 1:1.000). Estudos em animais mostram que as concentrações séricas mais baixas alcançadas quando se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão e diminuição da pressão de perfusão coronariana) com diminuição da possibilidade do retorno da circulação espontânea. Drogas Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente após se verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, está sendo carregado ou logo após a aplicação do choque. Não se deve interromper a RCR Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e FV. Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluição 1:10.000 (1ml da adrenalina 1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas (até 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condições excepcionais, como intoxicação por beta-bloqueadores, infusão contínua de doses elevadas de adrenalina, também na sepse ou anafilaxia. Atropina, indicada na bradicardia sintomática, principalmente por bloqueio átrioventricular e na prevenção e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg na criança e até 1 mg no adolescente), IV ou IO, podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose máxima total de 1 mg na criança e 2 mg no adolescente). Glicose, indicada quando há hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada. dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com função cerebral. 379

Bicarbonato de sódio, indicado para tratamento de acidose metabólica grave com suporte ventilatório efetivo, associada com parada cardíaca prolongada ou associada a instabilidade hemodinâmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou bloqueador de canal de sódio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1 da solução a 8,4% diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5%. Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqüentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada 10 minutos, em infusões de 1 a 2 minutos. Cálcio, indicado quando há hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Dose de cloreto de cálcio a 10%, 0,3ml.kg-1, diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% ou gluconato de cálcio a 10% 1ml.kg-1 diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% . Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e prevenção de FV, após reversão da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida até o máximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotensão arterial durante e após a administração. Lidocaína,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona não esteja disponível. Dose de 1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infusão contínua de 20 a 50 m.kg.min.-1 Desfibrilação,para tratamento da TVSP e FV, é o tratamento prioritário nestas situações. Dose: 2 Joules.kg-1, choque único, seguido de RCR, imediatamente após, começando com CT. Caso não reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1) no próximo choque. Cuidados Pós- Parada Se, após RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica (colóides ou cristalóides) e uma das drogas abaixo: Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 0,05 a 1µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Noradrenalina, para a hipotensão, especialmente a relacionada com vasodilatação, como na anafilaxia, choque neurogênico e séptico e nos bloqueios alfa-adrenérgicos (antidepressivos tricíclicos e neurolépticos). Dose de 0,1 a 2µg.kg.min.-1 IV ou IO, em infusão contínua. Dopamina,usada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 5 a 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO em infusão contínua. Dobutamina, indicada no choque cardiogênico pós-parada, sem hipotensão. Dose de 5 – 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Manter as vias aéreas permeáveis e garantir ventilação adequada, evitar hiperventilação. Manter a glicemia e os eletrólitos nos níveis normais e evitar hipertermia. Ahipotermia induzida (32 a 34ºC), por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em coma após a RCR, pode ser benéfica. Transportar o paciente após estabilização, nas melhores condições possíveis, pois o prognóstico neurológico a longo prazo dependerá desta condição. 380

Referências Bibliográficas 1 . Murphy GS,Vender JS - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77 2 . Schwartz AJ-Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7 3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3. 4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002. 5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimação na criança,em Yamashita AM,Fortis EAF,Abrão J et al-Curso de Educação à Distância em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,São Paulo,2004;4:131- 135. 6 . Hazinsky MF, Terapia volêmica e medicamentosa para o choque e parada cardíaca,em SAVPManual de Provedores.Rio de Janeiro.Editora Acindes,2004;127-157.

381

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA
1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: RCP contínua Algoritmo de BLS: RCP contínua • • Dê oxigênio, quando disponível Dê oxigênio, quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual: 22J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Use sistema pediátrico, se Use sistema pediátrico, se disponível, para 11aa88anos disponível, para anos Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente 5 Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável 12 Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual: 44J/kg Manual: J/kg • • DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min 7 Faça 5 ciclos de RCP Não Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) • • Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min, na checagem do ritmo min, na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas • • Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: --Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões --Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações; 55ciclos ˜ ˜22min --Hidrogênio (acidose) ventilações; ciclos min Hidrogênio (acidose) --Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação --Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia --Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição --Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos --Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea, os socorristas --Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea, os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça --Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) pausas para ventilar. Faça 88aa10 --Trauma pausas para ventilar. Faça 10 Trauma ventilações por minuto. Cheque ooritmo ventilações por minuto. Cheque ritmo aacada 22minutos. cada minutos. • • Se assistolia, vá para Se assistolia, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se atividade elétrica, Se atividade elétrica, cheque o pulso. Se não cheque o pulso. Se não houver pulso, vá para houver pulso, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se houver pulso, inicie Se houver pulso, inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 10 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP

Não Chocável

13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa

Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8

Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual: 44J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Considere antiarritmicos Considere antiarritmicos (p.ex., amiodarona 55mg/kg IV/IO (p.ex., amiodarona mg/kg IV/IO ou lidocaína 11mg/kg IV/IO) ou lidocaína mg/kg IV/IO) Considere magnésio 25 aa50 Considere magnésio 25 50 mg/kg IV/IO, máx 22g, para mg/kg IV/IO, máx g, para torsades de pointes torsades de pointes Após 55ciclos de RCP*, vá para Após ciclos de RCP*, vá para aaCaixa 55acima Caixa acima

382

porém em alguns casos de instalação recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravídica) a crise pode ocorrer com níveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg). unidades intensivas e ambulatoriais pode ser vista em 3 condições clínicas distintas: Crise hipertensiva. Por outro lado. Fisiopatologia É decorrente da elevação súbita e mantida da resistência periférica. que pode provocar aumento adicional da resistência periférica com elevações abruptas da PA. que. a crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevação rápida e inapropriada. como em um círculo vicioso. Pseudocrise hipertensiva e Elevação tensional assintomática. intensa e sintomática da PA. as alterações vasculares como hipertrofia e remodelação elevam o limiar de auto-regulação do fluxo sanguíneo e permitem a adaptação dos órgãos-alvo. De maneira prática. Em hipertensos crônicos. ao mesmo tempo em que mecanismos compensatórios e adaptações hemodinâmicas hipotensoras são desativados ou insuficientes. alterações endoteliais provocadas pela agressão hemodinâmica da hipertensão crônica aumentam a produção local de vasoconstrictores. não há evidências de deterioração em órgãos-alvo) TABELA 1 383 .URGÊNCIAS CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAÇÃO DA PA A elevação da PA nos serviços de emergências. Em geral. Crise hipertensiva Compreende as emergências e urgências hipertensivas. podendo haver risco de vida imediato ou potencial. secundariamente. determinando hiperreatividade vascular. com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo da hipertensão. significando elevação crítica da PA ou estado hipertensivo crítico que requer atenção imediata. níveis tensionais elevados (PAD >120mmHg). Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqüenciais Fase 1 Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos níveis pressóricos. provoca rápidas elevações da pressão arterial.

Hipertensão grave associada a complicações 2. tricíclicos. Fase 2 Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deterioração rápida de órgãos-alvo (emergências hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deterioração de órgãos-alvo é remoto ou potencial (urgências hipertensivas).). . etc. Risco de vida em potencial. aneurisma de aorta. Na gestação: pré-eclampsia e hipertensão severa. 8. “crack”. ansiedade ou abandono de tratamento. etc. . 10.hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade. . EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Risco iminente de vida ou deterioração rápida Risco menor de deterioração de órgãos-alvo. B) Cardio-circulatórias 4. Crises renais: glomerulonefrites agudas. feocromocitoma. neurocirurgias. LSD. crise isquêmico com transformação hemorrágica ou renal do escleroderma. hipertensivo. observar por algumas horas a redução da pa com tratamento sintomático (analgésicos e/ou ansiolíticos). 3. dose excessiva de drogas inibidores adrenérgicos) ilícitas (cocaína. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas. síndrome em uso de trombolíticos. hemolíticourêmica. neurocirurgias.TABELA 1 Características dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva 1. 6. Avaliar se enxaqueca e episódios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento sintomático imediato. Medições repetidas e intercaladas da pressão arterial ajudam na reavaliação e na confirmação do diagnóstico. .Insuficiência cardíaca com edema pulmonar vasculares. Hipertensão severa no pós-operatório -AI (transplante de órgão. 4. 5. 7. desconforto. 2.IAM 6. Crises adrenérgicas leves/moderadas 3. enquanto se procede à continuação da anamnese e da observação. estados de . vs. Tratamento. Hipertensão na gestação: eclâmpsia. horas. AVC 3. Inibidores da monoamina oxidase). epistaxes severas. Ausência de sinais de deterioração rápida de orgãos-alvo.). AVC A) Cerebrovasculares isquêmico não complicado. . Hipertensão acelerada (sem papiledema) 2. apenas com sintomáticos e medicação de uso crônico. -Insuficiencia renal rapidamente progressiva. queimaduras . Hipertensão maligna (com papiledema) 1. etc. Geralmente são hipertensos não complicados ou com suspensão da droga anti-hipertensiva associada a um fator desencadeante. cardíacas. Grupo muito heterogêneo. 384 . síndrome HELLP. Há freqüentemente agora fobia ou síndrome do pânico. Requer redução imediata da PA. agudas: insuficiência cardíaca.Encefalopatia hipertensiva extensas.Consumo excessivo de estimulantes 5.hemorragia subaracnóidea. Elevação acentuada da pa desencadeada por dor. de órgãos-alvo. Intra-operatório (cirurgias cardíacas. após o diagnóstico.Síndrome do rebote (suspensão abrupta de feocromocitoma. TABELA 2 TABELA 2 Caracterização das Emergências e Urgências Hipertensivas. Pré-operatório em cirurgias de urgência. . etc. Hipertensão com: insuficiência coronariana.Dissecção aórtica aguda 5. O diagnóstico pressupõe a exclusão da crise verdadeira. 7.Interação medicamentosa-alimentar (tiamina 4. Crises adrenérgicas graves: crise do .). avaliada em Redução mais lenta da PA avaliada em até 24 minutos ou algumas horas. Se necessário. 1. 8.). 9. hemorragias cirúrgicas. cirurgias C) Renais vasculares.

borramento recente).Sintomas de comprometimento renal: alterações urinárias. ansiedade. se possível. ortopnéia. etc. 385 . arritmias. intensidade da 2°bulha. antecedentes e manifestações do aparelho cardiocirculatório (dispnéia. na posição deitada e. duração. disúria. Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica podem indicar maior gravidade. . cefaléia vascular. alterações da fala. dor. gravidade.Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e betabloqueadores). nictúria. etc.Hipertensão arterial preexistente. infarto. tontura rotatória. edemas. . Déficits motores. . principalmente em maiores de 50 anos e negros.Avaliação neurológica: nível de consciência e estados de alerta e orientação. amaurose transitória. . fatores de risco associados (DM. . . tontura.Exame cardio-circulatório: ritmo cardíaco. RETINA (exsudatos.Medida da PA: nos MMSS. edema facial ou matutino. convulsões focais. Recomenda-se 03 tomadas sucessivas c/ intervalo mínimo de 01min (p/ fins de emergência). O uso de midriáticos somente qdo necessário. cruzamentos arterio-venosos patológicos.Sintomas do quadro atual: cefaléia. alterações visuais. hemorragia e papiledema).ABORDAGEM PROPEDÊUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Anamnese . aterosclerose. etc. etc.Episódios anteriores semelhantes ao atual e histórico de comparecimento a serviços de emergências por quadros de “pressão alta”.Avaliação pulmonar: estertores e sinais de congestão. angina. Investigar sopro carotídeo e se há estase ou pulso jugular. . profissional ou familiar). . enxaqueca. convulsões.). cansaço. . . drogas em uso. (por perda de parâmetro neurológico) utilizar o mínimo possível (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo. sinais de endurecimento e esclerose – “fios de cobre”). . doença carotídea. .Avaliação da fundoscopia (útil no diagnóstico da duração e da gravidade da hipertensão arterial sistêmica). Pesquisar refluxo hepato-jugular. Exame físico . desvio de ictus. doença renal preexistente.Avaliação abdominal: visceromegalias. Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo. alterações da fala e linguagem.Antecedentes e manifestações neurológicas (AVC. . tabagismo. diâmetro e reatividade pupilares.). tumores ou massas pulsáteis e sopros abdominais ou lombares. dispnéia ou qualquer tipo de desconforto.Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (estresse emocional. epistaxes autolimitadas e não complicadas. presença de 4°bulha ou galope. sinais de liberação esfincteriana recente.Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação intermitente).Sintomas visuais (escotomas cintilantes. déficits motores. palpitações.). etc. em pé. Examinar pulsos periféricos.

Radiografia de tórax: área cardíaca. Arritmias ventriculares complexas ou outras. distúrbios de condução.Exame de urina: Parcial de urina. -insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente Vascular encefálico Nefropatia Doença vascular|arterial periférica Retinopatia hipertensiva Estratificação do risco Os pacientes terão o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critérios expostos. doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco cardiovascular e nos níveis de pressão arterial Exames complementares indispensáveis . vasos da base e evidências de congestão pulmonar. hemoglobina e hematócrito. . -revascularização miocárdica prévia. potássio. de acordo com o fator de risco individual. creatinina. isquemia e necrose. Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo. Valorizar proteinúria e hematúria. -angina ou infarto prévio do miocárdio. .Fatores de risco Os principais fatores de risco cardiovascular.ECG: hipertrofia de câmaras esquerdas. Grupo A sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo Grupo B presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo.Bioquímica de sangue: glicemia. sobrecargas. Estratificação em grupos. 386 . sódio. . Fatores de risco maiores Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa História familiar de doença cardiovascular em: -mulheres com menos de 65 anos de idade -homens com menos de 55 anos de idade Doenças cardíacas: -hipertrofia ventricular esquerda.

Coronariana insuficiência obstrutiva. 5-10min 3-4hs Dissecção Cefaléia. insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral). drogas de uso oral ou sublingual ou.25-25mg VO ou SL (repetir em 1h se necessário) 0. cardíaca congestiva. taquifilaxia. e IAM.PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS Uma vez definida a condição de urgência ou emergência hipertensiva e colhidos os exames laboratoriais e complementares. atrioventricular. Cuidado na insuficiência Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5min 5-10min Isquemia renal. (Tridil@) coronariana hipotensão severa. se possível com bombas de infusão contínua e nas urgências. Drogas endovenosas indicadas para as emergências hipertensivas. Metroprolol 5mg IV. hipercalemia. Início 15-30min Duração 6-8hs por VO 2-6hs por SL Efeitos adversos e precauções Hipotensão. TABELA 4. Um critério prático e seguro é não reduzir de imediato a pressão arterial diastólica a níveis inferiores a 100mmHg a 110mmHg. vômito. Droga Captopril Dose 6. drogas injetáveis. Droga Dose Início Duração Indicação Efeitos Formal adversos e precauções Nitroprussiato 0.6mg. Hipotensão postural. Nas emergências hipertensivas. (Selozoc@) Repetir a aórtica. devem ser usadas sempre drogas injetáveis. o tratamento deve ser iniciado em seguida. broncoespasmo. sonolência. taquicardia. A monitorização do tratamento deve ser dirigida também para o quadro clínico.1-0. estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis tensionais a serem atingidos. pós-op taquicardia. 15mg. com o objetivo de detectar o mais precocemente possível qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano. principalmente nas urgências hipertensivas. obstetrícia) 10-40mg IM eclâmpsia Piora da angina 6/6hs. Hidralazina 10-20mg IV 10-30min 3-8hs Pré-eclâmpsia Taquicardia. Retenção de volume. A redução inicial não deve ultrapassar 20% a 25% dos níveis da PA média. Clonidina Minoxidil 30-60min 30min2hs 6-8hs 8-24hs 387 . (somente para ou e cefaléia. (c/ nitro ou alfa Bradicardia. boca seca. TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO TABELA 3. (Nipride@) 10mcg/kg/min emergências intox. 5-10mg VO (repetir S/N após 4hs). por cianeto. Drogas indicadas para uso oral. bloqueador) e bloqueio insuf.25Imediato 1-2min Todas as Náusea. cada de 10min S/N até feocromocitoma metahemoglobinemia. vômitos. permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos usados. dependendo da situação.2mg VO de 1/1h até 0.

nitroglicerina. nitroprussiato. Idem Nifedipina e hidralazina. Hemorragia cerebral .PAS = 185mmHg ou PAD = 110mmHg.PAS= 120mmHg a 100mmHg. E crise adrenérgica .TABELA 5. Hemorragia pós op.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAS = 160mmHg a 140mmHg. bloqueadores do cálcio. IECA. bloqueadores do cálcio. betabloqueadores/clonidina Diuréticos de alça Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina 388 . se for tolerado.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Alvo terapêutico e opções preferenciais. c) Vasculares: micro e macrovasculares Hipertensão malígna Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 110mmHg a 100mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. IAM/AI . Dissecção aórtica . Insuficiência cardíaca refratária Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg a 120mmHg. Idem Nifedipina e hidralazina. Acidente encefálico isquêmico .PAS= 120mmHg a 100mmHg se for tolerado Drogas de escolha Nitroprussiato de sódio (Nipride@) Contra-indicações relativas Inibidores adrenérgicos de ação central. b) Cardiológicas EAP . Situação/Alvo terapêutico a ser alcançado a) Neurológicas Encefalopatia hipertensiva . Nitroprussiato ou nitroglicerina+diurético de alça Betabloqueadores IECA ou diidropiridínico diurético de alça + Betabloqueadores Nitroglicerina ou nitroprussiato betabloqueador Hidralazina Nitroprussiato. __________ IECA.betabloqueador.

Vale lembrar que em pacientes diabéticos do tipo 1 recém. PATOGÊNESE O processo de descompensação metabólica na CAD é mais bem compreendido do que no EHH. 10-20). 3. com piora sensível em idosos. 2. na prática diária temos que valorizar outros fatores importantes. com o uso mais freqüente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultra-rápida tem-se observado incidência significante de CAD. desidratação mais acentuada. entre os quais a clozapina. O uso crescente de com. as pneumonias e as infecções de vias urinárias. Em centros de excelência a taxa de mortalidade para CAD é < 5%. Entre as infecções. Isso pode ocorrer devido à obstrução parcial ou total do cateter provocando redu. sódio com tendência a elevação durante o tratamento. infarto agudo do miocárdio (IAM). com processos infecciosos subclínicos ou limitações do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1. enquanto para o EHH ainda continua elevada. gestantes e portadores de doenças crônicas(1-9). a hiperglicemia é resultante de três mecanismos. pancreatites.postos denominados antipsicóticos atípicos. essas alterações hormonais na CAD e no EHH de sencadeiam aumento da produção hepática e renal de glicose e redução de sua captação nos tecidos periféricos insulinossensíveis. Recentemente a literatura tem demonstrado vários relatos de CAD em indivíduos com DM tipo 2. como. O prognóstico de ambas depende das condições de base do paciente. Em resumo. Fundamentalmente. ativação da glicogenólise e redução da utilização periférica de glicose. a combinação de deficiência de insulina com o aumento de hormônios 389 . Apesar de haver algumas diferenças significantes entre essas duas complicações. traumas e uso de drogas lícitas e ilícitas. sendo ao redor de 15%. a olanzapina e a risperidona.Crises Hiperglicêmicas agudas no DIABETES MELLITUS 1. distúrbios psiquiátricos acompanhados de irregularidades na condução da dieta ou no uso diário de insulina podem contribuir para episódios recorrentes de CAD. FATORES PRECIPITANTES Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH.ção aguda de infusão de insulina. resultando assim em hiperglicemia e conseqüente hiperosmolalidade no espaço extra. embora os mecanismos básicos de ambas as situações sejam similares. inclusive com CAD. podem desencadear quadros de DM.celular. Portanto. Idosos diabéticos ou que desconhecem o diagnóstico de DM. ou seja: ativação da gliconeogênese. entre os quais o glucagon. o cortisol e o hormônio de crescimento (GH). tais como acidente vascular cerebral (AVC). Atualmente. INTRODUÇÃO A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus (DM) tipos 1 e 2.diagnosticados a descompensação costuma ser mais prolongada e mais grave. glicemia mais elevada e leve cetonúria no EHH. Além disso. Ainda. as mais freqüentes são as do trato respiratório alto. as manifestações clínicas e o tratamento são similares. por exemplo. as catecolaminas. o que ocorre é a redução na concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contra-reguladores. É importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma complicação específica do DM tipo 1. ingesta excessiva de álcool. a fisiopatologia. Em jovens.

Ao exame físico. vômitos. Outros achados comuns são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia. cetonemia. vômitos e perda renal associada aos corpos cetônicos. podendo se observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada.do. pH sérico ≥ 7. náuseas. hipotonia dos globos oculares. solicitar RX de tórax e culturas de sangue e urina. que quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda(1. e em situações mais graves. hemograma e eletrocardiograma (ECG). normal ou baixo. O sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela transferência osmótica de líquidos do intra para o extracelular.3. principalmente sódio e potássio(1. pulso rápido e pressão arterial variando do normal até o choque. 22). No diagnóstico da CAD o potássio sérico pode estar elevado (acidose). 4. que no fígado serão oxidados em corpos cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) resultando em cetonemia e acidose metabólica. 4. podemos observar a hiperpnéia. atonia e estase gástrica agravando o quadro de vômitos. osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausência de cetoacidose grave.3. Os níveis elevados de uréia e creatinina refletem a depleção de volume intravascular. bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonúria. gasometria. História e exame físico Os quadros clínicos da CAD e do EHH representam evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes descompensa. torpor e finalmente coma. ocorrência mais comum no EHH. 21. Os critérios diagnósticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl.reguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise). observamos glicosúria de grau variável. 5. Também ocorrem desidratação com pele seca e fria. osmolalidade. pH arterial < 7. em ambas as situações. eletrólitos com ânion gap.2. Além disso. fácies hiperemiada. Em alguns casos ocorre dilatação.contra. diurese osmótica. agitação. uréia/creatinina. cetonúria. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio. Quando necessário. hipotonia muscular. Para o EHH são glicemia geralmente > 600mg/dl. sugerindo o quadro de abdome agudo. O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir com choque e morte(1. 23). A maioria dos pacientes com crises hiperglicêmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3) devido à intensa atividade adrenocortical. a respiração de Kussmaul.1. 7). extremidades frias. polidipsia. na presença de acidose. Por outro lado. dependendo das reservas prévias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento pelo risco de arritmias ou até parada cardíaca. na CAD e no EHH. perda de fluidos e eletrólitos. análise urinária. sonolência. no EHH a concentração de insulina que é inadequada para facilitar a utilização de glicose nos tecidos periféricos insulinossensíveis é suficiente para prevenir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente acontece na CAD. bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. DIAGNóSTICO 4. Entre eles poliúria. Achados laboratoriais A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinação de glicose plasmática. Finalmente. perda de peso. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados apesar da deficiência corporal total. 390 . língua seca.

embora vários estudos desde a década de 1970 demonstrem a mesma eficácia e segurança pelas vias SC ou IM/hora. em casos de vômitos.3. e a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular ou análogos ultra-rápidos com dose média de 0. Para a correção da desidratação. A escolha subseqüente de fluidos depende dos eletrólitos séricos e da diurese. b) correção da desidratação. buscando-se rapidamente expansões intra e extracelular.1 (cálculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0. em média 15 a 20ml/kg/hora. c) correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. 300mg/dl. Diagnóstico diferencial Cetose de jejum. devem ser continuamente monitorados do ponto de vista hemodinâmico. Quando a concentração de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH. bicarbonato sérico > 18mEq/l e pH > 7. e) identificação e tratamento do fator precipitante. A utilização de bicarbonato na CAD é controversa. Em relação ao uso de fosfato na CAD. 3  osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico. na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal deve ser indicada solução salina isotônica (NaCl a 0. acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos e metformina e outras causas de acidose com ânion gap elevado.Cálculos bioquímicos:  para ânion gap: [Na + .(Cl.)] = 7-9mEq/l. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso de insulina basal associado a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos ultra-rápidos. indicação de sonda nasogástrica. A expectativa de queda da concentração de glicose com baixas doses de insulina é em média de 50 a 75mg/dl/ hora.se indicar solução salina hipotônica (NaCl 0.se (mg/dl)/18 + uréia (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O. intramuscular (IM) ou infusão intravenosa contínua. Os critérios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose iniciase a reposição insulínica. TRATAMENTO As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: a) cuidados com as vias aéreas superiores e. Os pontos de discussão em relação à insulinoterapia (insulina regular ou análogos ultrarápidos) são as doses (altas versus baixas) e a vias de administração: subcutânea (SC).45% em média 4 a 14ml/kg/hora). 5. 4.3. Essas situações são facilmente confirmadas pela história clínica e pela glicose sérica(1.9%).3 x excesso de base/2). Com a função renal normal deve-se iniciar infusão de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potássio sérico entre 4 e 5mEq/l. 391 . tais como na acidose láctica e na insuficiência renal crônica. Quando o sódio está normal ou elevado (> 150mEq/l) deve. principalmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal. d) redução da hiperglicemia e da osmolalidade. cetoacidose alcoólica. pode ser iniciado o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos ultra-rápidos a cada quatro horas.+ HCO. para prevenir a sobrecarga de líquidos.1U/kg/hora (5 a 7U/hora). Atualmente o uso de baixas doses é consenso em todos os casos de CAD e EHH. 8. 25-31). mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses quando o pH estiver < 7. 24). É importante comentar que esses pacientes. vários trabalhos prospectivos e randomizados não conseguiram provar efeito benéfico(1.

33). complicação rara no adulto mas que pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada respiratória(1. 392 .6. COMPLICAÇÕS As complicações mais comuns da CAD e do EHH são hipoglicemia. 32. hipopotassemia e edema cerebral. 23.

Kitabchi AE. Kamalakannan D. Bui TP. 8 Suppl 2: 23-5. 2003. Ehehalt S. Barrett EJ. Type 2 diabetes presenting as diabetic ketoacidosis in adolescence. Hyperglycemic crises in diabetes. 2004. Diabetic emergencies: Part 2. Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans. 2004. Turner RC. 17. Umpierrez GE. Endocrinol Metab Clin North Am. Hub R. Kettyle WM. Hockaday TD. 65(6): 857-63. 145: 164-71. Gin H. Barrett EJ. Gebhart SSP. 2. 10. Kitabchi AE. Kreisberg RA. Diabet Med. Kitabchi AE. 23. Kreisberg RA. Diary Group Baden-Wuerttemberg. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. 15. Ranke MB. 24: 131-53. Melki V. 2001. et al. Ann Intern Med. Minerva Med. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Arch Intern Med. 393 . Pediatr Diabetes. et al. Watson M. 22.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS 1. Diabetes Care. 1999. Poulter C. Diabetes Care. 26 Suppl 1: S109-17. Chiasson JL. 2004. Baskar V. Murphy MB. 29(6): 602-7. Malone JI. 164: 192531. 1992. Factors in antipsychotic drug selection: tolerability considerations. Diabetic ketoacidosis in children. Diabetes Metab. 1977. et al. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus. 19. 8(1): 24-30. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Weber J. 25. 94(6): 409-18. Kitabchi AE. 27(8): 1873-8. Malone ML. 2003. 11. Malone JI. 71(2-3): 195-212. J Pediatr. J Am Geriatr Soc. 84: 633-8. Drop SL. Neu A. Incidence of newly diagnosed diabetes attributable to atypical antipsychotics medications. Ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycemic state in adult diabetic patients. Low-dose insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. Lancet. Valabhji J. Trends in diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence: a 15-year experience. Afessa B. 2000. 44: 790-5. Werther GA. 27 Suppl 1: S94-102. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Barrett EJ. 3. 24. Cameron FJ. Boivin S. et al. 2003. Neely EK. Vanelli M. 21. Pavilik V. Koller EA. Nasrallah HA. J Clin Psychiatry. Guerci B. Buonocore MH. Renard E. White NH. 5. et al. Raskin P. 40: 1100-4.Meyer JM. Marcin JP. Hyman DJ. Freire AX. Duval-Arnould JM. 2004. 2003. 29:657-82. 18. 27. 29: 683-705. Cuervo R. Predictors of intensive care unit and hospital length of stay in diabetic ketoacidosis. Elwig C. 2002. 8. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Alberti KG. Endocrinol Metab Clin North Am. Abdu TAM. Guerra SM. Delaney MF. Mixon PS. Diabetes Care 2003. 4. 28. 79: 454-7. 2: 515-22. A survey of reports of quetiapine-associated hyperglycemia and diabetes mellitus. Hyperglycaemia Accid Emerg Nurs. 1973. 13. Kreisberg RA. 161(9): 1709-11. Freire AX. 137: 1367-76. Latif K. Umpierrez GE. Treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. 59: 733-8. Pediatrics. Zern JW. Umpierrez GE. Umpierrez GE. Arch Intern Med. Doraiswamy PM. Umpierrez GE. Atypical antipsychotics and glucose deregulation: a systematic review. 2002. Schaepelynck-Belicar P. Leslie DL. J Crit Care. New profiles of diabetic ketoacidosis: type 1 and type 2 diabetes and the effect of ethnicity. Casais MMC. Yared Z. 2000. Kitabchi AE. Rosenheck RA. Acta Biomed Ateneo Parmense. 20: 416-7. Balasubramanyam A. Bridges L. Newton CA. Murphy MB. Diabetes Care. Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults. Cox J. 2004. 2003. 20. Willach A. 9. Lewis R. et al. 4(2): 77-81. Kitabchi AE. Low-dose intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin injection: a controlled comparative study of DKA. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. 3(2): 82-8. 2001. Schneider BS. 17: 207-11. 12. Goodwin JS. Pediatr Diabetes. Schizophrenia Research. Phillips LS. Diabetes. Umpierrez GE. Ayyagari V. 16. 1977. Barton DM. Postgraduate Medical Journal. Karabell A. Arch Intern Med. Am J Psychiatry. Combined improvements in implantable pump technology and insulin stability allow safe and effective long-term intraperitoneal insulin delivery in type 1diabetic patients: the EVADIAC experience. Dilip JV. 2004. 7. Glaser NS. 14. CNS Spectr. Chiarelli F. Small doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic “coma”. 159: 2317-22. 1995. 2004. Diagnosis and treatment. Murphy MB. Gennis V. Gober AE. Latif KA. 74(2): 59-68. Clark WS. Alberti KG. Elkeles RS. 26. Zisman A. Malone JI. Di Carlo J. 2003. 1976. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. 6. Wootton-Georges SL. 2003.

344: 264-9. Treatment of diabetic ketoacidosis: should mode of insulin administration dictate use of intensive care facilities? Am J Med. Umpierrez GE. 2004. Gonzalez-Villalpando C. Hawkins M. et al. 241: 925-7. 31. 2004. 85: 16-22. Blachley JD. et al. McCaslin I. JAMA.and high-dose intravenous insulin therapy for diabetic ketoacidosis. Haas RM. 2001. 117: 357-8.29. Cuervo R. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Edge J. 117: 291-6. 32. Dunger D. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Vaughan GM. Hoffman AR. Glaser N. Park L. N Engl J Med. Arch Dis Child. 394 . 30. Latif K. Freire AX. et al. 33. Low. 2001. Stoever J. Am J Med. 1979. Winter D. Banett P.

lógicos locais) após administração de glicose. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 2. alterações de personalidade.7ng/ml.nofluorimetria [IFMA]). se não for possível. – pacientes com suspeita de neoplasia endócrina múltipla (NEM) do tipo 1. A administração de sulfoniluréia só pode ser afastada pela de.2. após refeição mista semelhante àquela que provoca os sintomas: – se a glicemia plasmática for > 50mg/dl na vigência de sintomas. administração de sulfoniluréia (hipoglicemia factícia). há hiperinsulinemia endógena (pancreatopatia ou administração de sulfoniluréia). Determinação de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptídeo C no soro: colher sangue em jejum de 12h ou na vigência de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia. Hipoglicemia não-relacionada à alimentação  Determinação de glicemia na vigência de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar hipoglicemia. – se a glicemia plasmática for < 50mg/dl.Diagnóstico. taquicardia. que.terminação desses compostos no soro ou em seus metabólitos na urina. o diagnóstico é de exclusão. alterações visuais e sinais neuro. Nessa situação temos as seguintes possibilidades: – hiperinsulinemia endógena: tumor de pâncreas produtor de insulina (insulinoma). – hipersinulinemia exógena: a) administração de insulina (hipoglicemia factícia). tem o objetivo de esclarecer a etiologia. Se glicemia < 40mg/dl e insulinemia < 6µUI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3µUI/ml (imu. – glicemia de jejum < 50mg/dl. – recém-nascido de gestante diabética ou com sinais de hipoglicemia. hiperplasia de células beta. Nessa circunstância. Uma vez confirmada a existência de hipoglicemia. considerar esses sintomas independentes da glicemia. analisar o valor do peptídeo C: se > 0. ne.sidioblastose. Quando isso não for possível. Hipoglicemia pós-absortiva (até 5h após as refeições)  Determinar a glicemia na vigência dos sintomas ou. além de confirmar a hipoglicemia.são dos sintomas (confusão mental.seguir a investigação com o teste de jejum prolongado  O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h ou 3h não é útil na investigação de hipoglicemia pós-absortiva.1. DIAGNóSTICO Clínico  Suspeita diagnóstica em pacientes com: – sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversíveis após a alimentação ou administração de glicose. classificação e tratamento das HIPOGLICEMIAS 1. A tríade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas é devida à hipoglicemia. 2. estupor. coma. procede-se à investigação descrita a seguir. 395  . 2. que pode ser definida como níveis < 45mg/dl no soro ou no plasma. convulsão. está confirmada a situação de hipoglicemia por hiperinsulinemia. pros. sendo caracterizada pela rever.

coleta de sangue para determinação de glicemia. se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 6µUI/ml com peptídeo C suprimido.terminação de glicemia capilar com coleta de sangue para determinação de glicemia sérica a cada hora: – quando a glicemia capilar for < 40mg/dl ou. 20 e 30min. alimentar o paciente. sem cafeína. insulina e peptídeo C. ainda que em intervalo de minutos. mas também podem estar presentes em fígado.1. 396 . pode desencadear resposta hipoglicêmica. 2. Teste de jejum prolongado É indicado quando o paciente não apr senta hipoglicemia espontânea. IGF-II e suas proteínas transportadoras (IGFBPs).).  Ao interromper o teste. O teste do jejum prolongado. investigar hipoglicemia induzida por administração de insulina exógena ou pela presença de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente apresenta acantose nigricante ou outra doença imunológica associada).3. Se após jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl.b) presença de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 100µUI/ml com peptídeo C não-suprimido. também.se as seguintes possibilidades: – insuficiência renal ou hepática grave. GH e fator de crescimento semelhante à insulina [IGF-I]). Nessa situação consideram.3. pericárdio.minar a concentração plasmática de cortisol. IGF-I. o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia. isolados ou em associação (deter. A partir de então se inicia a de. etc. investigar anticorpos antiinsulina. hipoglicemia com hipoinsulinemia. c) hipoglicemia não-dependente de insulina: se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6µUI/ml (RIE) ou < 3µUI/ml (IFMA). pleura. – tumores extrapancreáticos produtores de IGF-II (em geral são tumores grandes.  Fazer a determinação de glicemia capilar a cada 6h. mesenquimais. interromper o teste após colheita de duas amostras. mais freqüentemente retroperitoneais.  permitir a ingestão de líquidos não-calóricos.  no início do teste. Procedimento  Anotar o momento da última refeição. 2. deve-se realizar o teste de jejum prolongado. Determinar a concentração plasmática de GH. – administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos tempos 10. – deficiência de hormônio do crescimento (GH). hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou cortisol. até que os níveis glicêmicos sejam < 60mg/dl.  Determinar a cetonúria. com duração de até 72h.

3. considerar o diagnóstico de síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de estímulo de insulina através da injeção arterial de cálcio (Ca). dosar também a pró-insulina. Se a dosagem de insulina não for elevada. No teste do glucagon.mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonúria negativa. Observação: em pacientes com diagnóstico de hipoglicemia dependente de insulina. 397 . INVESTIGAÇÃO RADIOLóGICA   Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome para avaliação de imagem pancreática. Tratando-se de pacientes com hipoglicemia após refeição mista e teste de jejum prolonga.2. Ultra-sonografia endoscópica transesofágica. fósforo (P).2. o peptídeo C deve ser < 0. paratormônio (PTH). Durante a hipoglicemia. Interpretação Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6µUI/ml ou IFMA < 3µU/ml). pacientes com insulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl. É necessária a dosagem de peptídeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia induzida por insulina exógena. GH e IGF-I com avaliação radiológica da hipófise. A maior parte dos pacientes com insulino. investigar MEN 1 pela determinação de Ca. 3.do normal (72h).7ng/dl. prolactina (PRL).

Por isso é essencial a localização pré-operatória da afecção. A exploração dos linfonodos locais é importante na avaliação da agressividade tumoral. algumas vezes. Os análogos da somatostatina.operatoriamente ou em pacientes com risco cirúrgico. Dez por cento dos insulinomas são malignos e sua caracterização depende somente da comprovação de metástases hepáticas. considerados medicamentos de segunda escolha. são. que pode inibir a secreção insulínica em 50% dos casos com resposta inversamente proporcional à elevação de pró-insulina. 398 . Os tumores na cauda do pâncreas podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunização antipneumocócica pré-operatória. A cirurgia pancreática é associada a alta morbidade.mas são. Os análogos de somatostatina (SOM-230) com maior especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser úteis. O uso de diazóxido na dose de 400-600mg/d pode ser extremamente útil pré. Os insulino. uma vez que estes tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau. principalmente se o ducto pancreático for comprometido. ainda. distribuídos pelo pâncreas. Algumas vezes é possível evidenciar linfonodos acometidos localmente. com efetividade variável. As metástases dos tumores de células beta comumente são pouco secretoras ou secretam hormônios diferentes dos encontrados na lesão primária. Os efeitos colaterais incluem retenção hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal. a ressecção dos linfonodos envolvidos é geralmente curativa. Na ausência de metástases hepáticas. A remoção cirúrgica do insulinoma é curativa em mais de 80% dos casos. TRATAMENTO O único tratamento efetivo para os insulinomas é sua extirpação cirúrgica. O tratamento clínico dos insulinomas limita-se ao uso de diazóxido. bem isolados e. O exame histopatológico não se correlaciona com a natureza biológica do tumor.4. geralmente. que podem ser minimizadas com a introdução gradual da medicação. nódulos únicos (< 2cm de diâmetro).

Approach to adult hypoglycemia. Sherwin R. Treatment of metastatic islet cell carcinoma with a somatostatin analogue SMS201995. 46: 271. Results of a prospective strategy to diagnose. 32: 921. et al. Surgery for endocrine tumors of the pancreas. Diabetes. 1985. 17: 421. Ann Intern Med. Marks V. Role of substrate in the regulation of hepatic gluconeogenesis in man. 1997. 1999. 1987. Service FJ. 1992. et al. J Clin Endocrinol Metab. Diagnostic interpretation of the intravenous tolbutamide test for insulinoma. Lewis GF. McDermott MT. 1989. 1991. 33. In: Go VL. Cahill GF Jr. Diabetes Complications and Control Trial Research Group. 10. Hendler R. hypoglycemia and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. Hypoglycemia: causes. Veneman T. 12. 16. Harrington DP. N Engl J Med. Wei J. 1990. Hypoglycemia in man. Susil B. 3. et al. 93: 66. 1988. 20. Gerich JE. Hirshberg B. Comi RJ. Arch Intern Med. New York: Raven Press. Veneman T. 2. 1994. Gardner J. Field JB. et al. Norton JA. Burnam W. Wahrin J. 1991. Brooks MH. editors. Moore TJ. Diabetes. 47: 245. Gorden P. 1969. Gorden P. 319: 1434. J Clin Invest. In: Go VL. Gerich JE. Mitrakou A. 23. localize and resect insulinoma. 1995. de Jong RB. Mayo Clin Proc. Insulin gene expression in adult onset nesidioblastosis.. Di Magno E. 1977. 17. 399 .adrenergic blockade on plasma glucose recovery and glucose flux rates following insulin-induced hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metab. 7. Successful arterial embolization of an insulinoma. Endocr Rev. 152: 2125. Hypoglycemia unawareness. Hypoglycemia in the Diabetes Complications and Control Trial. 12: 356. Fraker DL. et al. Emanuelle MA. 19. age. implications for the diagnosis of insulinoma. Service FJ. Skarulis MC. Marliss E. In press. Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion. N Engl J Med. Proinsulin by immunochemicoluminometric assay for the diagnosis of insulinoma. Felig P. et al. Gardner J. 37: 309. J Clin Endocrinol Metab. The pancreas: biology. 1983. 107: 162. 282: 668. Tyson JE. 1993. Cuppers HJ. Insulin and glucose in normal physiology and diabetes. Surgery. 32: 675. Ann Neurol. 24. Cahill GF Jr. Peterson LM. Adv Enzyme Regul. 1978. 260: E67. 11. 3: 237. Comi RJ. p. Malouf R. JAMA. Taylor RL. Endocrinol Metab Clin North Am. Clin Endocrinol. Sangueza O. 1938. Smith RJ. Somatostatin receptor scintography in the management of gastroenteropancreatic tumors. 1989. Brust JCM. Ryan C. Felig P. editors. Familial hyperinsulinism presenting in adults. Rapoport S. Young WF. 6. 27. The pancreas: biology. 32. 1970. O’Brien PC. Diabetes. Gerich J. 64: 62. Doherty GM. Daughaday WH. Owen E. 1983. Zeimer H. 1982. O’Brien PC. Bar Ziu J. 1998. Starvation in man. Splanchnic and peripheral disposal of oral glucose in man. Di Magno E. et al. et al. Rizza RA. et al. New York: Raven Press. catecholamines. 4. Rao PC. 64: 1481. Blackman JD. 28. 110: 989. Merimee T. 22. 1976. Fuller PF. 9. 29. Mokaw M. pathobiology and diseases. Diabetes. 39: 828. symptoms and cerebral dysfunction. Doppman JL. J Int Chir. 1997.and β. Role of glucagon. 26: 161. Hypoglycemic threshold for cognitive dysfunction in humans. 48h fast: the diagnostic test for insulinoma. Diabetes. McMahon MM. 1992. Cryer P. Erlich AR. 21. C peptide stimulation test: effects of gender. 5. and growth hormone in human glucose counterregulation: effects of somatostatin and combined α. 1993. 22: 247. Am J Physiol. Bordi C. et al. 30. Insulinoma. Hypoglycemia. et al. Endocrinol Metab Clin North Am. pathobiology and diseases. 313: 232. 1992. Cryer PE. The surgical therapy of hyperinsulinism.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS 1. Service FJ. et al.. Glucose counterregulation. 248: 1353. Glickman MG. 1985. Yao OP. Kvols LK. 76: 1048. 14. 25: 1091. and body mass index. 85. Shawker TH. 127: 1042. Doppman JL. 1993. 13. 8. neurological manifestations and outcome. 15. 1997. 18: 27. 26. Roach P. Functional and morphological characterization of human insulinomas. et al. Bartlett DL. Endocrinol Metab Clin Nor th Am. Livi A. Berger M. Ann Intern Med. Synthesis and secretion of insulin-like growth factor II by a leiomyosarcoma with associated hypoglycemia. Diabetes. 979. 25. 997. 2000. 31. 80: 2884. 28: 467. Moertel CG. Plasma proinsulin-like component in insulinoma: a 25-year experience. Katz LD. Clin Endocrinol. Buck M. Krausz Y. 74: 204. Hypoglycemic disorders. Whipple AO. 1991. Towle VL. Service FJ. N Engl J Med. 18. Recognition and differential diagnosis of spontaneous hypoglycaemia. p. 7: 41. Isales CM. Am J Gastroenterol. Pancreatic fibrosis with islet cell paraneoplastic hyperplastic proliferation as a cause of hypoglycemia. Doherty GM. Borneman M.

Bishop AE. Lev-Ran A. treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. Futo E. Drug-induced hypoglycemia. Ichihara K. et al. 326: 994. Sarto Y. et al. Klatskin G. Cherif A. 43. Bier DM. Weiner JL. et al. Féry F. Glucose homeostasis in viral hepatitis. Isolated ACTH deficiency with transitory GH deficiency. et al. N Engl J Med. Diabetes. et al. 283: 1436. 47. 1981. 1992. Minagawa A. Zapf J. Chung J. et al. 55: 221. Plat L. 51. 49. 1992. Hypoglycemia during prolonged exercise in normal men. Orskov C. 82: 1585. 1999. Seckl MJ. Hoff AO. Froesch ER. Wang C. N Engl J Med. The role of glucagon administration in the diagnosis and treatment of patients with tumor hypoglycemia. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Forney R Jr. Hypoglycemia in type IV glycogenesis: hepatic improvement in two patients with nutritional management. N Engl J Med. 52. J Clin Endocrinol Metab. Hypoglycemia due to an insulin-secreting small-cell carcinoma of the cervix. Mechanisms of tumor induced hypoglycemia with intraabdominal hemangiopericytoma. Redmon B. Choreoathetosis/bullismus associated with pentamidine-induced hypoglycemia in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Postgrad M ed. 41. Felig P. 76: 230. Arch Neurol. Arch Pathol Lab Med. 50. 1994. Mechanism of hypoglycemia observed in a patient with insulin autoimmune syndrome. Pupo AA. 1989.lactate interrelationship: effect of ethanol. 1985. N Engl J Med. 90: 2574. J Endocrinol Invest. Ghishan FK. Arch Intern Med. Secretion of glucagonlike peptide-1 and reactive hypoglycemia after partial gastrectomy. 1994. Greene HL. J 2000. 26: 500. Hypoglycemia in compensated chronic renal insufficiency: substrate limitation of gluconeogenesis. 23: 982. Can “big” insulinlike growth factor II in serum of tumor patients account for the development of extrapancreatic tumor hypoglycemia? J Clin Invest. 1998. Syndromes of autoimmunity and hypoglycemia. 51: 723. Anderson RW. 18: 163. New Engl J Med. 341: 733. Addison’s disease in type 1 diabetes presenting with recurrent hypoglycaemia. Shima K. 1989. Siegel AM.34. 1994. 57. Pagliara AS. 23: 116. 44. 56. 1984. Felig P. McAulay V. Owen CW. 55. and long-term follow-up. 108: 252. Havrankova J. Palardy J. 24 Suppl 3: 40. Vassilopoulou-Sellin R. J Clin Invest. et al. Eur J Clin Invest. Holet JJ. 58. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with suspected postprandial hypoglycemia. Taylor SI. Garber AJ. Diabetes. 1971. Seltzer H. 1996. Ann Intern Med. 400 . 46. Pyzdrowski KL. Diabetes. Brown WV. Elson MK. 30: 996. Frier BM. 1982. Accili D. Brown B. Ohio. Jamaican vomiting sickness in Toledo. Petros WP. The use of acarbose in the prevention and treatment of hypoglycemia. 144: 2351. Barbetti F. Levine RA. et al. Ho P. Kreisberg RA. Silverman R. Churchill DR. 13: 169. 40. Atias D. Peters WP. 1964. Cancer. 38. Artifactual hypoglycemia associated with hematopoietic cytokines. 18: 123. 36. 340: 852. 306: 895. 48. Ann Emerg Med. 8: 67. Autoantibodies directed against insulin and its receptor. et al. Benson EA. 59. 119: 713. Digestion. Grunberger G. 1995. Hardoff D. Factitious hypoglycemia due to surreptitious administration of insulin: diagnosis. 112: 55. Impaired counterregulation of glucose in a patient with hypothalamic sarcoidosis. Spindel A. Edgecombe J. 1988. Pereira VG. 50: 175. 1974. Sweeney BJ. 1988. Glucose. Andreasen JJ. Insulin autoimmunity as a source of hypoglycemia. 42. 1994. Mulholland PJ. Scheen AJ. van de Borne. et al. Wajchenberg BL. 35. J Pediatr. Hypoglycemia due to an insulin binding monoclonal antibody in multiple myeloma. 54. Lefebre PJ. Sedor FA. 1999. Endocrinol Metab Clin North Am. N Engl J Med. 321: 1421.. Diabetes. 1970. Lepage R. Hochberg Z. 1989. 53. et al. 37. 45. 39. Henry RR. McTague JA. On the mechanism of insulin hypersensitivity in adrenocortical deficiency. Cryer PE. et al. 1977. Astles JR. 81: 919.

. uma doença lenta. Fatores de risco para doença aterosclerótica: Dislipidemia Tabagismo Hipertensão arterial sistêmica Resistência à insulina Diabetes mellitus Sedentarismo Obesidade Status hormonal Estresse mental D´Agostino RB. Heart J. Russel MW .1. O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares (DCV) vem ocorrendo nos últimos anos nos países em desenvolvimento.4. 2004)1 destacam-se doenças de influência ambiental.se. Rogério Bicudo Ramos INTRODUÇÃO O Brasil passa por um processo chamado "fenômeno de transição epidemiológica" desde a década de 40 caracterizado pela inversão de curvas da mortalidade devido ao declínio da mortalidade por doenças infecciosas e ao concomitante aumento de doenças crônicas não transmissíveis e de causas externas. 2000. 401 . sobretudo as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da mortalidade) e as causas externas (homicídios. Suas características são bastante peculiares e a cada dia novas informações são acrescentadas para melhor compreensão de sua etiologia. O número de óbitos no ano de 2004 devidos à doença cardiovascular foi de 285. acidentes de trânsito.5 O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. a descoberta de novos fatores de risco e a interdependência fisiopatológica dos mesmos. O ambiente modificou. e principalmente a Síndrome Coronária Aguda (SCA).543 casos. Antonio de Padua Mansur Dr. merece destaque a doença aterosclerótica.2. (12. As culturas de diferentes regiões de nosso país estão cada vez mais semelhantes. Nos dados brasileiros recentes (DATASUS.CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Dr. progressiva e silenciosa. Considerada doença de base para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. contribui com a maior proporção desta mortalidade.).139:272-281. destacando-se os estudos sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1). suicídios etc.3. Primary and subseqüent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. representando quase metade da mortalidade total anual. as cidades cresceram e novos hábitos se impuseram. Entre as doenças do aparelho circulatório. Am. Huse DM et al.4% da mortalidade). a doença coronária.

Prevenção de eventos cardíacos adversos principais (morte. que previna a doença aterosclerótica é uma tarefa complexa. vacinas. Nos primeiros 30 dias os índices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). e necessidade de revascularização de urgência). Por isso. Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes é singular.4. técnicas cirúrgicas e medidas de higiene tiveram grande impacto em curto espaço de tempo sobre a mortalidade mundial. Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes que apresentam SCA ou morte súbita. a descoberta de antibióticos. porém.3. no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte súbita. No passado. Enquanto estas soluções apontam para prevenção. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar é devido à arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilação ventricular (FV) 2. Nas primeiras 48 horas após admissão hospitalar ocorre 25% das mortes. é necessário também o tratamento dos pacientes que já apresentam manifestações da doença aterosclerótica. O estímulo para a adoção de um estilo de vida saudável para o coração.5 O maior risco de FV ocorre possíveis benefícios em diminuição analisar apenas o paciente dentro hospitalar. onde o fator tempo hospitalares. os da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de do hospital e passamos a analisar a conjuntura extrapode superar o advento de novas tecnologias intra- Com a diminuição do tempo até a admissão nos hospitais muito provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente é a mais importante. IAM não fatal. atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participação da cultura e da educação talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de medicamentos. As principais conseqüências da admissão precoce são: Redução da necrose miocárdica em pacientes com infarto em evolução. que incluiria várias mudanças de estilo de vida dentro do comportamento contemporâneo. com estratégias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas. na primeira hora após o início do evento.Do ponto de vista de saúde pública muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento da doença aterosclerótica (prevenção primária). concentrando-se na SCA. 402 . como também poderemos melhorar o prognóstico dos pacientes admitidos no hospital. Desfibrilação precoce quando fibrilação ventricular (FV) ocorrer.

condutas perante o doente e ativação precoce do Serviço Médico de Emergência. Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de técnicas de ensino adaptadas para o leigo e com conteúdo baseado em evidências científicas.A demora para início da terapêutica após a instalação dos sintomas da SCA pode ocorrer em períodos divididos para melhor compreensão: (1) desde a instalação dos sintomas até o reconhecimento pelo paciente. nos resta ainda o problema de como deveríamos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da admissão hospitalar. Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) em muitos pacientes. A negação do paciente ou mal-interpretação dos sintomas são as principais justificativas para esse atraso. (2) durante o transporte extrahospitalar e. (3) durante a avaliação no hospital.6 403 . Campanhas de educação pública podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce e a atenção sobre os sinais e sintomas da SCA. A demora do paciente em reconhecer o seu sintoma constitui o período mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4).6 A educação dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) é a intervenção primária que pode reduzir a negação ou mal-interpretação dos sintomas. ensinam o reconhecimento dos sintomas apropriados.

A reversão da morte súbita é uma situação desafiadora. é um avanço. na medida em que todo o pessoal da emergência. e que seja capaz de apresentar-se à cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos.6 No Brasil existem iniciativas na implementação e legalização destes procedimentos. passaram a ter habilidade para operá-lo e capacidade de desfibrilar. Um Sistema Médico de Emergência que possa ser ativado por um sistema telefônico de forma simples. por um número que seja conhecido por toda população. 404 . com uma equipe treinada. primeiros socorristas em campo. Características locais. A recomendação da presença de desfibriladores convencionais ou externo automático (DEA) em toda ambulância ou equipe de resgate também uma revolução. regionais e do sistema de saúde influenciam o tratamento. capaz de desfibrilar. DEAs têm sido usados de forma segura e desfibrilador representou incluindo os com isso a efetiva por socorristas com mínimo treinamento em países onde esse procedimento é autorizado.A distribuição dos locais da ocorrência de morte súbita nos mostra a complexidade do problema (figura 7) O tratamento destes pacientes em seus domicílios ou em locais públicos não é simples.

nesta situação o trombo resultante aderido à placa aterosclerótica coronária pode ocluir completamente a artéria epicárdica determinando a interrupção total ou quase total do fluxo sanguíneo. A SCA é uma doença de alto risco e medidas pré-hospitalares quando utilizadas melhoram o prognóstico dos pacientes. A expressão eletrocardiográfica é o aparecimento do supradesnivelamento do segmento ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais.2 Fazem parte da SCA a Angina Instável (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSS). freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou pressão arterial sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar cateterismo cardíaco de urgência e rápida reperfusão (angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica). congestão pulmonar. uma onda Q de necrose miocárdica desenvolve-se dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em direção ao epicárdio2 ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo3. disfunção ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque. condições consideradas estreitamente relacionadas quanto à apresentação clínica e patogênese. Apesar de similares diferenciam-se em relação à isquemia e necrose miocárdica.3 Outra apresentação da SCA é o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCS). ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-HOSPITALAR Nos pacientes com possível SCA o ECG de 12-derivações é um instrumento de fundamental importância para realizar a triagem inicial. As diferentes apresentações da SCA são causadas por diferentes graus de oclusão da artéria coronária epicárdica causada na maioria das vezes por um trombo formado após uma ruptura ou erosão superficial da placa aterosclerótica. Algumas recomendações inovadoras para tratamento pré-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 20006: Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12-derivações recomendado em sistemas pré-hospitalares paramédicos urbanos e suburbanos (Categoria I). Quando possível realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade. A literatura mostra que paramédicos e enfermeiros treinados podem identificar elevação do segmento ST usando eletrocardiograma de 12 derivações em pacientes com dor no peito em cuidados extrahospitalares alcançando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a 405 . Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce através do uso do eletrocardiograma e a realização de procedimentos emergenciais para reperfusão do miocárdio (trombólise química. Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada quando um médico estiver presente e o tempo de transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos (Categoria IIa). angioplastia primária ou revascularização cirúrgica).SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA) A SCA pode ser definida como termo operacional útil para se referir a uma constelação de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda.

21.4.3 Em adição.20.21. Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnóstica podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos 17 com dor torácica.12. direcionando para mais rápida iniciação da terapia de reperfusão sem substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar. diminui o tempo da terapêutica lítica de 25 a 36 minutos56.3 406 . Embora a média de tempo da instalação do infarto até a chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar.7. O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os sistemas de Serviço Médico de Emergência realizem Eletrocardiogramas de 12 derivações extra-hospitalares para facilitar a identificação precoce de IAM e que todos os veículos de resgate para suporte de vida avançado sejam capazes de transmitir um ECG de 12 derivações para o departamento de emergência do hospital de referência.3 ECG de 12 derivações. em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um 20. O diagnóstico de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivações é obtido antes do paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente após a sua chegada. angioplastia primária ou Cirurgia de Revascularização do Miocárdio. não há diferença entre a qualidade da informação coletada préhospitalar e aquela recebida por transmissão por celular na estação de base16.18.15.58. Um Eletrocardiograma de 12 derivações transmitido para o hospital acelera o diagnóstico e diminui o tempo para trombólise.5.4 Muitos estudos têm mostrado significantes reduções do tempo de tratamento com terapia fibrinolítica dentro do hospital. Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergência em apenas 1 a 4 minutos. O grupo de ECG extra-hospitalar foi também significantemente mais direcionado para receber terapia fibrinolítica.22.hospitalar (p<0.9. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra.59 (figura 8).17.19.6.20. A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.22 O ECG de 12 derivações. fatores de risco.6 O uso de Eletrocardiogramas pré-hospitalares é um recurso ideal na avaliação de dor torácica.001).57. 14 e outros testes diagnósticos que orientam sobre outros diagnósticos alternativos. A realização do eletrocardiograma pré-hospitalar e transmissão do ECG para o Departamento de Emergência acelera os cuidados do paciente com IAM. a média de tempo para início da trombólise ou angioplastia primária foi significantemente mais curta. O ECG deve ser usado em combinação com sintomas de dor no peito.3 97% quando comparado com a avaliação por médicos emergencistas ou cardiologistas.8. Vários estudos têm demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 – derivações durante o período pré-hospitalar3.10.3. elegíveis para realização de ECGs de 12-derivações.17 Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG de 12 derivações extra-hospitalar.11.

o Antiplatelet Trialists Collaboration reportaram uma redução de eventos cardiovasculares de 14% para 10% em pacientes com IM. Em uma revisão de 145 estudos envolvendo a aspirina.3 Em pacientes aspirina reduz IM não fatal em 30% e morte Alguns estudos sugerem que a administração de Aspirina é também efetiva em pacientes com angina instável. aspirina deve ser dada tão cedo quanto possível para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja alérgico a ela. de alto risco. Evidências suportam a afirmação de que os programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra.3 Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes com suspeita de SCA e sem história de alergia à aspirina dose única (160 a 325 mg) de aspirina. Por esta razão. É recomendada a implementação de programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra-hospitalar em sistemas paramédicos urbanos e suburbanos (Classe I). Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3. aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes com suspeita de SCA. 407 . Aspirina é relativamente contra-indicada para pacientes com úlcera péptica ativa e história de asma.6 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AGUDAS ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) AAS na fase préhospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA.hospitalares são custos efetivos e que podem estar sendo subutilizados.Em resumo. cardiovascular em 17%.3 Outros estudos também sugerem a administração de aspirina na fase pré-hospitalar para pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio ou angina demonstrando um bom prognóstico. o diagnóstico precoce e tratamento rápido do IAM com drogas fibrinolíticas é possível quando um ECG de 12 derivações é obtido no campo e transmitido para o médico disponível da emergência. Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de produção de tromboxane A2.14 Embora um efeito tempo dependente da aspirina não é suportado por evidências. Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos recorrentes após terapia fibrinolítica.

vomitando ou com outras desordens do trato gastrointestinal superior.Aspirina mastigável é absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos nas primeiras horas após infarto. um certo número de pesquisadores têm estudado a administração de fibrinolíticos durante o período pré-hospitalar. uso de desfibriladores. Supositórios de aspirina (325 mg) são seguros e recomendados para pacientes com náuseas importantes. 53% dos pacientes tratados somente com fibrinólise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas. enfermeiros ou médicos treinados. Por causa do potencial salvamento miocárdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de reperfusão no IAM. FIBRINOLÍTICO A administração de fibrinolíticos fora do hospital é recomendada desde que seja realizada por paramédicos.4. utilizando protocolos estabelecidos e desde que não haja contra-indicações.14 Há poucas evidências para recomendar tratamento ou não com heparina não fracionada em pacientes com angina instável e IAM sem supra fora do hospital.15.6 HEPARINA Alguns estudos pré-hospitalares documentam o benefício do uso da heparina de baixo peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparação com heparina não fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinólise. Muitos estudos demonstraram a praticabilidade e segurança da administração extra-hospitalar de fibrinolíticos.5. experiência em protocolos ACLS e meios de comunicação desenvolvidos e adequados para orientação médica. porém baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes mais idosos. 3.6.3 mas pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficiência e eficácia desta estratégia. incluindo rigorosa indicação do tratamento.8 408 . listagem de contra-indicações de fibrinolíticos. O que não se recomenda é mudar a forma de heparina administrada para outra durante o tratamento do evento agudo. Estudos clínicos têm mostrado o benefício de iniciar fibrinólise tão cedo quanto possível após a instalação e identificação da dor torácica tipo isquêmica.7. No estudo ASSENT-3 PLUS3 mostra que na fase pré-hospitalar. É importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnóstico e tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicações. aquisição e interpretação de ECG. Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre redução de eventos isquêmicos recentes na comparação com a associação heparina não fracionada.

Geddes JS. 72(3): 289-95. Part 7 . Rohtla KM.81:260]. Piegas L. Sudden death in the community: the arrhythmia causing cardiac arrest and results of immediate resuscitation. 409 .br. Mansur AP.22:179-83. Muller JE. 91(11): 2844-50. 6. Circulation. Cohen MC. César LAM. of myocardial infarction. Aldrighi JM. 7. Favarato D. Favarato D. II:79-85. 10. Ministério da Saúde.79:1512–1516. Azevum A. Ramires JAF. 1997. 2004. Neuroepidemiology. 1999. Avakian SD. DATASUS. Aldrighi J M. Resuscitation. cerebrovasculares e isquêmicas do coração no Brasil de 1979 a 1998.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Stroke and ischemic heart disease mortality trends in Brazil from 1979 to 1996. 1995. Solimene MC. 4. César LAM. Julien DG. Ramires JAF. Lancet. Neto JMR. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death [published erratum appears in Am J Cardiol. Avakian SD. 8. Nicolau JC. Mittleman MA. Circulation. 5.2000. Mansur AP. 2001. Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.2:271–273.datasus. Why do we need randomized and epidemiological studies on cardiovascular disease? Evidence-based cardiology VII. Mansur AP. A mobile intensive-care unit in the management 1967. Pantridge JF. Tendência da Mortalidade por Doenças Circulatórias no Brasil de 1979 a 1996. 1998. 2003. 9. 2. César LAM. Souza MFM. Lavery CE. Libby P. 1992. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Estatísticas Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos.102(Suppl):I-172. 76: 497-503. 3. Tendência de risco de morte por doenças circulatórias. Disponível em: http://www. Souza MFM. Arq Bras Cardiol.The Era of Reperfusion. Colquhoun MC. Sociedad Iberoamericana de Información Científica Siic. Favarato D. Avakian SD. Am J Cardiol. Arq Bras Cardiol. Ramires JAF.24:177A.gov.

aspirina. se houver elevação de ST: --Notifique oohospital de destino com transmissão ou interpretação Notifique hospital de destino com transmissão ou interpretação --Inicie lista de checagem para fibrinolítico Inicie lista de checagem para fibrinolítico • • O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento de IAM com supra de IAM com supra Avaliação imediata no PS (< 10 min) Avaliação imediata no PS (< 10 min) • • Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 • • Estabeleça acesso IV Estabeleça acesso IV • • Obtenha/reveja ECG de 12 derivações Obtenha/reveja ECG de 12 derivações • • Faça história e exame físico breves. heparina outras terapias.Algoritmo de Síndrome Coronária Aguda Desconforto torácico sugestivo de isquemia Desconforto torácico sugestivo de isquemia Avaliação do SME. nitroglicerina e morfina. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) • • Nitroglicerina Nitroglicerina • • Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico • • Clopidogrel Clopidogrel • • Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) • • Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Considere internação em Considere internação em unidade de dor torácica ou unidade de dor torácica ou em leito monitorado do PS em leito monitorado do PS Seguimento: Seguimento: • • Marcadores cardíacos seriados Marcadores cardíacos seriados (inclusive troponina) (inclusive troponina) • • Repita ECG/monitorização Repita ECG/monitorização contínua de ST contínua de ST • • Considere teste de stress Considere teste de stress Tempo de início dos Tempo de início dos sintomas =12 horas? sintomas =12 horas? =12 horas >12 horas Internar em leito monitorado Internar em leito monitorado Avaliar risco Avaliar risco Estratégia de reperfusão: Estratégia de reperfusão: Terapia definida por critérios Terapia definida por critérios do centro eedo paciente do centro do paciente • • Atenção aos objetivos da reperfusão: Atenção aos objetivos da reperfusão: –– Tempo porta-balão (ICP) de 90 min Tempo porta-balão (ICP) de 90 min –– Tempo porta-agulha (fibrinolítico) Tempo porta-agulha (fibrinolítico) de 30 min de 30 min • • Continue terapia adjuvante e: Continue terapia adjuvante e: –– IECA/bloqueadores de IECA/bloqueadores de receptor da angiotensina (BRA) receptor da angiotensina (BRA) nas primeiras 24 hhdo início nas primeiras 24 do início dos sintomas dos sintomas –– Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) AVC . garanta ABCs. cuidados preparo para o hospital: • • Monitore. spray ou IV ••Morfina IV. se necessário Administre oxigênio. Inicie tratamento adjuvante. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) Não atrase aareperfusão Não atrase reperfusão •• Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico •• Clopidogrel Clopidogrel •• Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) Inicie tratamento adjuvante. faça ECG de 12 derivações. Esteja preparado para RCP desfibrilação • • Administre oxigênio. conforme indicado terapias. conforme indicado • • IECA/BRA IECA/BRA • • Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) Não de alto risco: cardiologia para Não de alto risco: cardiologia para estratificação de risco estratificação de risco Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Se não houver evidência de Se não houver evidência de isquemia ou infarto. até 48 horas do IAM Continue AAS. altamente suspeito de isquemia suspeito de isquemia Angina instável de alto risco/IAM Angina instável de alto risco/IAM sem elevação de ST (IAMSEST) sem elevação de ST (IAMSEST) Normal ou alteração de T Normal ou alteração de T eede ST não diagnósticas: de ST não diagnósticas: AI de risco intermediário/baixo AI de risco intermediário/baixo Inicie tratamento adjuvante. faça ECG de 12 derivações. dirigidos Faça história e exame físico breves. se necessário • • Se disponível. alta com seguimento com seguimento . Esteja preparado para RCP eedesfibrilação Monitore. dirigidos • • Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico cheque contra-indicações cheque contra-indicações • • Obtenha marcadores cardíacos iniciais. incluindo Estratégia invasiva precoce.Acidente Vascular Cerebral 410 Pacientes de alto risco: Pacientes de alto risco: • • Dor torácica isquêmica refratária Dor torácica isquêmica refratária • • Desvio de ST recorrente/persistente Desvio de ST recorrente/persistente • • Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular • • Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica • • Sinais de falência de bomba Sinais de falência de bomba • • Estratégia invasiva precoce. incluindo cateterização eerevascularização cateterização revascularização para choque. se houver elevação de ST: Se disponível. spray ou IV Nitroglicerina sublingual. aspirina. mantenha Sat O2 >90% Inicie oxigênio L/min. heparina eeoutras Continue AAS. eletrólitos ee Obtenha marcadores cardíacos iniciais. se dor não aliviou com nitroglicerina Reveja ECG inicial de 12 derivações Reveja ECG inicial de 12 derivações Elevação de ST ou BRE Elevação de ST ou BRE novo ou supostamente novo: novo ou supostamente novo: altamente suspeito de lesão altamente suspeito de lesão IAM com Elevação de ST IAM com Elevação de ST Depressão de ST ou inversão Depressão de ST ou inversão dinâmica de onda T. eletrólitos exames de coagulação exames de coagulação • • Faça RX de tórax portátil (<30 min) Faça RX de tórax portátil (<30 min) Tratamento geral imediato no PS Tratamento geral imediato no PS ••Inicie oxigênio aa44L/min. altamente dinâmica de onda T. se aador não aliviou com nitroglicerina Morfina IV. cuidados eepreparo para o hospital: Avaliação do SME. nitroglicerina e morfina. até 48 horas do IAM para choque. Inicie tratamento adjuvante. garanta ABCs. mantenha Sat O2 >90% ••Aspirina 160 aa325 mg (se não administrada pelo SME) Aspirina 160 325 mg (se não administrada pelo SME) ••Nitroglicerina sublingual. alta isquemia ou infarto.

A eficiência do tratamento do paciente com AVC agudo.6. Netter FH. o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do AVC com recomendações ao atendi. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal é a área cerebral que sofreu um processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação anatomofisiológica integral. O fluxo sangüíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL. incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas. Salvat. do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC.3.7. Figura 1: Crânio aberto. A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou. em 2001. da agilidade dos serviços de emergência.4.min-1 ocorre falência das funções da membrana celular com provável dano irreparável pela morte celular. 1987B 411 . com equipe para AVC. que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes. Se o fluxo sangüíneo cerebral atinge níveis inferiores a 8 mL.10. unidade para AVC. liderança e educação continuada são elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica apropriados e redução de complicações pós-AVC5.100g-1.2. suporte administrativo.9. apesar da célula nervosa permanecer íntegra e com potencial para recuperar suas funções.8.min-1. TSA/SBA * Acidente vascular cerebral (AVC) é a interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral. Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. mostrando o osso. protocolos de cuidados escritos.100g-1. Através de modelos experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL. a dura-máter e a aracnóide. depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população.mento de pacientes com essa doença. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVC e a instituição do seu tratamento é essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons resultados clínicos1.100g-1.Diretrizes para Atendimento Pré-hospitalar no Acidente Vascular Encefálico Elizabeth MillaTambara.arcelona.min-1causa a paralisação da transmissão sináptica e conseqüentemente a atividade elétrica cerebral cessa. Um sistema de emergência integrado. Fonte.

O AVC pode ser associado à cefaléia ou completamente indolor14. • Alteração da marcha. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto Atendimento(PA). • Confusão na comunicação (fala ou entendimento). com presença de assimetria dos sulcos. Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes. tontura. o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o hemorrágico. Paralisia ou fraqueza súbita facial. para uma unidade com capacidade de administrar a terapêutica apropriada para o caso. cerca de 10%são hemorragias intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnóideas13. especialmente de um lado do corpo. braço ou perna. é essencial a exclusão das seguintes condições 412 . Na fase pré-hospitalar os cuidados iniciam com o Serviço de Emergência. realizado através de avaliação clínica confirmada pela tomografia computadorizada. perda da consciência ou morte. Recomenda-se o estabelecimento de estratégias de educação pública para o reconhecimen. seguido de um transporte rápido com notificação pré-chegada. mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala. Sinais de risco para AVC isquêmico são aparecimento súbito de: • Dormência na face. desmaio. Dentre as doenças cerebrovasculares. sistema ventricular e cisternas. deve ser definido mais rapidamente possível. náusea e vômito. • Distúrbio da visão em um ou nos dois olhos. perda de equilíbrio ou coordenação. Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo. cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos são de origem isquêmica e 15% hemorrágicas. Fase pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar deve centralizar-se na rápida identificação e avaliação do paciente com AVC agudo. Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta. O atendimento de emergência de um paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. dor na nuca. constituem sinais de alerta que indicam provável AVC.to dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rápida de um serviço de emergência médica móvel ou emergência hospitalar. visão dupla. No AVC hemorrágico. o sofrimento do tecido cerebral é devido à compressão causada pelo sangue extravasado12. O aumento súbito do volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa. e/ou • Dor de cabeça de causa desconhecida. que indicam edema cerebral em associação aos demais exames complementares.Como o tempo no atendimento é fundamental. alteração motora em braço ou perna. de acordo com a parte e o lado do cérebro. entre as hemorrágicas. para determinação do tratamento adequado11. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico15. assim como do grau de dano cerebral.

Fala anormal Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isquêmico. parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. Debilidade dos braços 3.18. tumores. amigos ou equipe pré-hospitalar não devem contatar médicos primários e especialistas. Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS) Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida. apoio às funções vitais.clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo. A. O transporte feito pela família também atrasa a chega. diabetes. Queda facial 2.da e impede a notificação pré-chegada ao PA e não é recomendado. evitar a obesidade.19. na orientação de cuidados com a via aérea e posicionamento do paciente enquanto o SME não chega. O tratamento de certas doenças como hipertensão arterial. na triagem. de um Serviço Médico de Emergência (SME) em tempo hábil para um tratamento efetivo. se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. A família. enxaqueca. infecções do sistema nervoso central. trauma crânio-encefálico. 413 . seus familiares ou amigos. transporte rápido da vítima a uma instituição apropriada. utiliza a avaliação de 3 achados físicos (Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto: 1. e no tratamento em tempo oportuno16. notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima. pelo paciente. amnésia global transitória. Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a população para fazer uma alimentação balanceada. distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia). para não atrasar a chegada do SME. Os operadores telefônicos para emergências médicas (OTEM) têm papel fundamental no reconhecimento do AVC. Educação da Comunidade A educação da Comunidade é uma estratégia essencial para fazer identificação e prevenção dos fatores de risco de AVC. Serviço Médico de Emergência (SME) O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rápida identificação dos sinais e sintomas que indicam um AVC. pode diminuir o índice de AVC. labirintopatias. podendo-se citar a Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles17. hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas). efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos5. Classificação pré-hospitalar de AVC Existem várias escalas pré-hospitalares de AVC validadas e disponíveis. a constatação de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rápida busca. esclerose múltipla. hiperlipidemia e fibrilação atrial.

Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do braço direito. (Ilustração feita por Fabrício Fontolan) Quadro I . quando comparado com o outro Pronuncia palavras ininteligíveis.Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati17 Sinal/Sintoma Queda facial Como testar pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos Normal Ambos os lados da face movem-se igualmente Ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem Anormal Um lado da face não se move tão bem quanto o outro Um braço não se move ou cai baixo.Esquerda: normal. usa palavras incorretas ou é incapaz de falar Debilidade dos braços Fala anormal Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Usa as palavras corretas. com pronúncia clara 414 .Figura I .

Oxigênio A hipóxia pode agravar a lesão cerebral. que é pouco freqüente. diminui a pressão de perfusão e aumenta a área de isquemia cerebral. se a ventilação for inadequada providenciar ventilação com pressão positiva. 2 horas e da admissão ao leito monitorizado. disponibilidade do neurologista. A cabeceira deve ser elevada 30º. pois a desidratação causa um aumento da viscosidade do sangue e a redução do fluxo sangüíneo cerebral. aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxigênio suplementar. Acesso venoso O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilíbrio hidroeletrolítico. se necessário. 415 . disponibilidade do neurocirurgião. de acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são: da admissão à avaliação médica.Vias aéreas Deixar o paciente numa posição de decúbito lateral. 3 horas20. Para melhorar o retorno venoso. 15 minutos. A hipertensão é um mecanismo de compensação que tende a assegurar a perfusão cerebral e se normalizará em poucos dias. A hiperglicemia estimula a glicólise anaeróbica com aumento da produção de lactato e acidose local causando aumento da área de lesão e maior morbimortalidade. 45 minutos. da admissão ao TC de crânio (interpretação). é recomendável administrar oxigênio ao se constatar hipóxia. verificada por teste rápido de glicose. 25 minutos. da admissão à infusão do rt-PA. o seu tratamento intempestivo acaba com a compensação. 10 minutos. Ciruculação A monitorização do ritmo cardíaco e da pressão arterial na avaliação inicial do paciente com AVC indica qual medicamento deve ser feito. não sendo recomendado o tratamento da hipertensão nesta fase. é feita com solução contendo glicose até que seja atingido níveis de normoglicemia. Recomendações para metas de tempos de atendimento As metas de tempo razoáveis a serem atingidas pelos Centros de Referência de AVC para a inclusão de maior número de pacientes possíveis no tratamento com trombolítico. O tratamento de hipoglicemia. 60 minutos. Os líquidos isotônicos são usados pra manter a hidratação dos pacientes com AVC agudo. da admissão ao TC de crânio. colocar cânula orofaríngea ou nasofaríngea.

A administração do plasminogênio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas. muitos pacientes não recebem o tratamento ideal porque são excluídos do protocolo devido à perda de tempo. um momento ótimo para tratar o paciente com AVC isquêmico agudo. da necessidade de acesso rápido ao atendimento médico. para minimizar os riscos. Existe uma “janela terapêutica”.Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnóstico de AVC hemorrágico ou isquêmico. isto é. tratar depressão e fazer fisioterapia. 416 . de equipe médica disponível a usar o protocolo específico e de Centro de Atendimento ao AVC. Controlar a pressão arterial. melhora a evolução. Para melhorar o atendimento e o prognóstico do pacientes com AVC é necessário um amplo esclarecimento da população sobre os sinais e sintomas do AVC. diminuir as seqüelas e reduzir o índice de mortalidade pós-AVC. Apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do AVC. de acor. de para-médicos treinados. mudar decúbito cada 2 horas.do com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos. a temperatura.

2003.Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. 31:71-76. Milde LN . Adams HP. 16 . Goldstein LB. Starkman S. A statement for healthcare professionals from Special Writing Group os the Stroke Council. Hademenos GH. 8 . et al – Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Rogers AT – Fisiologia e farmacologia do fluxo sangüíneo e metabolismo cerebral. et al – Early stroke care in Italy – a steep way ahead : an observational study. 112(22 supl):III 110-114.Fisiopatologia da lesão cerebral isquêmica. 103:1246-1254. 283:3102-3109. 13 . 2006. Emerg Med J. Pancioli A. 5 . 2000. Clínicas de Terapia Intensiva. 2005. 15 .59:972-980. 25:1901-1914. 2 . Adams Jr HP. 30:905-915. Stroke.Referências Bibliográficas 1 . Lancet. 12 . Identifying stroke en the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen. 19 . 34:362-364. 24(Suppl1):I115-I117. et al – Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares: primeiro consenso brasileiro do ratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral. 67:88-93. 417 . N Engl J Med. Pesent A. Acker JE. 339:342-344. 1995. In: 2005 International consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Kothari RU. et al – Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen. 339:537-539. 333:1581-1587. 1992. 33:373-378. 1998. Furlan AJ. Stroke. Kidwell CS. 20 .Current concept in cerebral protection. 2005. 1989. Willems H – Medical treatment of acute ischaemic stroke. Lancet. Galli D. 23:608-611. Mendelow AD – Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage. Blake CA. Annals of Emergency Medicine. ET AL – Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. 2000. Hanley DF – Review of critical care and emergency approaches to stroke. Pancioli A. et al – Quality improvement in acute stroke. Stroke. Saver JL. Crowel RM. 11 . Chest. Gropen TJ. 3 . JAMA. 1992. 2:267-273. 14 . Kidwell CS. Kelly BJ. 10 . 7 . Citerio G. Broderick JP. 1993. Alberts MJ. Simel DL – Is this patient having a stroke? JAMA. Schubert GB. Sandercock P. 17 . Prehosp Emerg Care. 2006. 1999. Eckstein M. 1989. Schwamm LH. Barsan W. 4:769-796. 4 . Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Gagliano PJ. Liu T. et al – Recommendations for the establishment of stroke systems of care. 1999. et al . Stroke. 2001. Clínicas de Terapia Intensiva. Circulation. Stroke. 4:751-768. Neurology. 2005. Stroke. Bonita R – Epidemiology of stroke. 1993. 18 . Prough DS. American Heart Association. Stroke. 6 . 1994. 9 . 293:2391-2402. 36:1-14. Latchaw RE. Luce JM . Arq Neuropsiquiatr.

considere triagem para um centro com Unidade de AVC. se deterioração •• Monitore a glicemia. trate se indicado ••Faça triagem neurológica Faça triagem neurológica ••Ative a equipe de AVC Ative a equipe de AVC ••Solicite TC de crânio urgente Solicite TC de crânio urgente ••Faça ECG de 12 derivações Faça ECG de 12 derivações Chegada no PS 25 min Chegada no PS 45 min Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado •• Reveja a história do paciente Reveja a história do paciente •• Estabeleça o início dos sintomas Estabeleça o início dos sintomas •• Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) A TC mostra hemorragia? A TC mostra hemorragia? Sem hemorragia Hemorragia Provável AVC isquêmico agudo. se hipoxêmico •• Obtenha acesso IV e amostra de sangue Obtenha acesso IV e amostra de sangue •• Cheque glicemia. Consulte neurologista ou neurocirurgião. trate se indicado Monitore a glicemia. TC urgente.Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC Identifique sinais de um possível AVC Identifique sinais de um possível AVC OBJETIVOS DE TEMPO DO NINDS Avaliações e ações fundamentais do SME Avaliações e ações fundamentais do SME •• Garanta ABCs. se possível Cheque a glicemia. se disponível Interne na Unidade de AVC. se possível Chegada no PS 10 min Avaliação geral imediata e estabilização Avaliação geral imediata e estabilização •• Avalie ABCs. dê oxigênio. dê oxigênio. considere triagem para um centro com Unidade Transporte. se indisponíveis considere transferência. sinais vitais •• Forneça oxigênio. sinais vitais Avalie ABCs. trate se indicado Monitore a PA. trate se indicado •• Inicie terapia de suporte. se hipoxêmico Forneça oxigênio. considere trazer testemunha. considere terapia fibrinolítica Provável AVC isquêmico agudo. TC Monitore o estado neurológico. considere terapia fibrinolítica •• Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos •• Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Consulte neurologista ou neurocirurgião. trate se indicado •• Monitore o estado neurológico. considere trazer testemunha.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) (Obs.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) •• Transporte. trate Inicie terapia de suporte. se necessário Garanta ABCs. considere transferência. se disponível •• Monitore a PA. se indicado. se deterioração urgente. se indisponíveis Chegada no PS 60 min Paciente continua candidato Paciente continua candidato à terapia fibrinolítica? à terapia fibrinolítica? Candidato Não candidato Administre aspirina Administre aspirina 11 •• Inicie a rotina do AVC Inicie a rotina do AVC •• Interne na Unidade de AVC. familiar de AVC. trate comorbidades comorbidades Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Se aceitável – Se aceitável – •• Dê tPA Dê tPA •• Não administre anticoagulantes ou Não administre anticoagulantes ou antiplaquetários durante 24 horas antiplaquetários durante 24 horas 418 . se indicado. trate se indicado Cheque glicemia. familiar ou cuidador ou cuidador •• Alerte o hospital Alerte o hospital •• Cheque a glicemia. se necessário •• Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC •• Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez (Obs.

Dois terços dos indivíduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la. tétano. raiva. 419 . distúrbios metabólicos e outros fatores. sífilis. ou se em grandes áreas.CRISE CONVULSIVA E O SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – SAMU MÓVEL Sandro Marcelo Xavier1 Maria Rosilda da Silva Rocha¹ Eunice Kyosen Nakamura2 DISTÚRBIOS CONVULSIVOS A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. chumbo. destruição do tecido ou tumor cerebral. intoxicação por monóxido de carbono. ou uma sensação intensa de que uma crise está prestes a ser desencadeada (ARAÚJO. Além disso. É conhecida a participação do álcool. embora utilizados como sinônimos. eclâmpsia. cânfora. esse termo é usado para designar um episódio isolado. Pode envolver uma área mínima. controle muscular ou vesical. perder a consciência. distúrbios metabólicos como hipoparatireoidismo. acarreta em uma convulsão. malária. TCE. 2000). sódio. hemorragia intracraniana. AIDS. magnésio. lúpus eritematoso. como por exemplo. abstinência após utilização excessiva de tranqüilizantes. insuficiência renal ou hepática. O que ocorre exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga. Convulsões freqüentemente são precedidas por auras – sensações incomuns de odores. como desencadeantes de crises (PORTO. Segundo Araújo (2006). CAUSAS DE CONVULSÕES Não existe um fator etiopatogênico básico no desenvolvimento das convulsões. febre alta. afogamento ou sufocação parcial. insolação. O termo crise convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que convulsão. Doenças como encefalopatia hipertensiva. cálcio. níveis alterados de açúcar. envolvendo percepção de odor ou sabor estranho. AVC. enquanto o outro grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). anfetaminas. sabores ou visões. confusão mental. e reações adversas a medicamentos de receita obrigatória são de grande importância. hipertensão. a fenilcetonúria. infecções do cérebro. fatores desencadeantes (específicos ou não) de crises convulsivas. As causas variam. drogas. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. pode apresentar episódios breves de alteração da consciência. 2006). exposição a drogas ou substâncias como álcool ou cocaína (excesso). Há de fato. toxoplasmose. oxigenação insuficiente ou fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro.

O retardo mental normalmente persiste na vida adulta e as crises convulsivas dificilmente são controladas. 420 .descarga paroxística de neurônios cerebrais resultando em um breve fenômeno clínico caracterizado por perda da consciência e contrações musculares involuntárias tônico-clônicas generalizadas. temporal. Os episódios duram alguns segundos. dura de 10 a 20 segundos. Convulsão Focal Aguda . Convulsões de grande mal (motoras principais) . ESPASMOS INFANTIS E CONVULSÕES FEBRIS Nos espasmos infantis. em qualquer momento. braços fletidos. flexiona bruscamente os membros superiores. apresentando movimentos violentos. A maioria das crianças apresentam comprometimento intelectual ou atraso do desenvolvimento neurológico. 2001). PAPADALIS. cabeça e pescoço estendidos. contração generalizada e simétrica de toda a musculatura. deitada de costas. As convulsões febris ocorrem em crianças com três meses a cinco anos de idade.também chamada de Crise de Ausência. Convulsão generalizada aguda . motor focal) (ARAÚJO.convulsões contínuas persistentes ou episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência. os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. pernas. posteriormente.CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES Convulsões Generalizadas . Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência. O intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY. 2006). Descarga paroxística de neurônios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal. A segunda fase é a Fase Tônica. a criança. À medida que a crise vai cedendo. muitos evoluem para outras formas de crises convulsivas. As crianças que sofreram uma convulsão febril apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais adiante em suas vidas. flexiona o pescoço e o tronco para frente e estende os membros inferiores. inconsciência imediata. McPHEE. A Fase Clônica com reviramento ocular. podendo repetir-se muitas vezes ao dia. podendo espumar pela boca. e incontinência urinária. Caracterizam-se por duas fases completamente distintas. Normalmente ocorrem em crianças com menos de três anos e. rítmicos e involuntários.ocorrem em qualquer idade.

comportamento repetitivo como caminhar em círculos. essa fase pode durar minutos ou até dois dias. AS FASES DA CRISE CONVULSIVA O aparecimento das crises são semelhantes em todos os pacientes. agradável ou desagradável. ou pós-crise).SINTOMAS Tabela 1 .com) Essas sensações podem ser agradáveis ou extremamente desagradáveis. etc. pode-se apresentar cefaléia. estalar dos lábios. mas diferente no seu conteúdo.Esta é a primeira fase. Fase de Aura . Quando cessa.msd-brazil. 2002).O paciente antes de sofrer a convulsão. Uma crise pode durar de 2 a 5 minutos. Habitualmente. alterações visuais. na qual o paciente pode sofrer alteração de conduta ou mudanças de humor. o indivíduo não recorda o que aconteceu.sintomas das crises de acordo com a localização Local da Descarga Elétrica Anormal Lobo frontal Lobo occipital Lobo parietal Lobo temporal Lobo temporal anterior Lobo temporal anterior profundo Sintomas Tremores num músculo específico Alucinações de flashes de luz Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo Alucinações. 421 . COMPLICAÇÕES TARDIAS Déficit neurológico permanente pode resultar de convulsões prolongadas ou insuficiência respiratória aguda e hipóxia. Movimentos de mastigação.) (RODRIGUEZ. Fase Prodrômica . Alucinação intensa de um odor. confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal. dores musculares. recebe ou apercebe-se de um sinal sensorial que lhe indica o começo da crise (sabores ou odores estranhos. sensações incomuns. Fonte: (www.

G. Pós-Crise . exames laboratoriais (hemograma. T. embora em alguns momentos e pela contração dos músculos respiratórios. exame físico e neurológico completo. arritmias cardíacas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO As convulsões tóxicas são caracterizadas por contrações musculares generalizadas.A. que controlem a situação. O estado pós-convulsivo pode estar associado com coma e funções alteradas do SNC (Patalisia de Todd).E. Enquanto são efetuados os cuida. Pode durar horas.dos iniciais do paciente. e só após o paciente recuperará a sua situação basal (RODRIGUEZ. hipóxia. O diagnóstico tem dois objetivos principais que são definir o tipo de crise convulsiva e compreender sua causa. cintigrafia cerebral. glicemia. 2006). mordida de língua). 2002). devemos procurar. através de uma cuidadosa história do paciente e de observadores responder às questões sintetizadas na Tabela 4. liquor. uréia. com fadiga e alteração de conduta. Diagnóstico O atendimento a uma criança em crise envolve discernimento clínico e alguns procedimentos imediatos. acidose metabólica. rabdomiólise e morte súbita.Fase Convulsiva ou Crise .Aparece imediatamente onde o paciente perde a consciência e realiza movimentos tônico-clônicos incontrolados.). promovam o bem. etc..C. possa fazer apnéia e cianose.Também chamada de pós-ictal apresenta uma situação de aturdimento. O paciente pode machucar-se. As complicações podem incluir bronco-aspiração. E. O diagnóstico das convulsões faz-se através da história. Pode haver um relaxamento dos esfíncteres.estar do paciente e impeçam iatrogenias. e/ou incontinência. 422 . Podem existir evidências de injúria física (ex. podendo durar segundos ou minutos. tônicoclônicas. ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a língua. hipoventilação. cálcio.. Existe também hipersalivação e hipeventilação. e ressonância magnética (ARAÚJO. torpor.

423 . É necessária uma história adequada. pesquisando-se intercorrências no período da gestação. na Tabela 4. pensando na possibilidade de recorrência por níveis subterapêuticos. traumas ou outras patologias anteriores. é fundamental saber se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqüência. parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante como.vulsivantes antes da introdução de doses de reforço ou da associação de outras drogas. Os dados do exame físico a serem investigados também estão incluídos.se determinar o nível sérico dos anticon. coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos. seja por interação com outras drogas. de modo sintético. cardiopatias. Devemos insistentemente questionar antecedentes de uso de drogas. seja por esquecimento da medicação. Deve.O médico não deve se restringir a aceitar como prova etiológica apenas algumas pistas aparentes. por exemplo. Nos casos em que a criança apresenta diagnóstico prévio de epilepsia.

e) Controlar os movimentos do paciente. Os cuidados a serem prestados segundo o protocolo de ação na hora da crise e no pós-crise basicamente são: . antes e durante uma crise convulsiva. e colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes. c) Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: se possível. h) Quando o paciente despertar. auditivos ou olfatórios. Embora esses passos devam ser dados no início da crise. a qual permite posteriormente aspirar o conteúdo da boca e orofaringe.Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a sua aspiração. Deve-se advertir a evitar situações perigosas ou que ameacem a vida. É necessário encorajá-los.Orientar o paciente quanto ao ambiente. estímulos táteis. jamais introduzir os dedos dentro da boca do paciente. . b) Colocar o paciente em decúbito lateral para evitar bronco-aspiração.A ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM Conforme escreve Rodriguez (2002).Orientar quando a medicação para tratamento e o uso correto. mediante a aspiração de secreção. tentar retirar próteses dentárias se existirem. não se machuque afastando-o de objetos.Administrar oxigênio conforme orientação médica. distúrbios emocionais ou psicológicos. pois por vezes se sentirão marginalizando no seu grupo social. Fazer o registro da crise e de sua duração.Cuidar para que a pessoa em crise. Atender à possibilidade de vômito. móveis ou paredes. observando extremidades e a cabeça e evitar que o mesmo morda a língua. Baseando-se nos autores Rodriguez. . hiperventilação. uma vez que a crise pode ser acompanhada e vômitos. expulsão de sangue e até mesmo sialorréia. embora seja colocada em dúvida por alguns neurologistas a eficácia do tratamento através de drogas. 424 . e Araújo. A atuação de enfermagem diante das crises devem ser a seguinte: a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam. . Pode ser usada uma cânula de Guedel. 1998). . reoriente-o quanto ao ambiente. . . informando o que aconteceu. Se o paciente apresentar um grave excitamento após a crise (pós–ictal). e tranqüilizar a família. deve-se avaliar as circunstâncias como estímulos visuais. f) Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico.Assegurar vias respiratórias permeáveis. Se possível. tente tratá-lo com persuasão. sono. d) Administrar oxigênio. .Preparar vias de acesso venoso para terapia hídrica e medicação anticonvulsivante.). . calma e uma contenção suave (BRUNNER e SUDDARTH. afastando-o o mais possível de quinas. 2002. Portanto deve-se atuar de acordo com o protocolo do serviço (RODRIGUEZ. segurando-o com cuidado. O fármaco mais usado durante a crise é o diazepam EV lento. g) Um curto período apneico pode acontecer durante ou imediatamente após uma convulsão generalizada. os autores deste artigo elaboraram um protocolo de atendimento. puncionar um acesso. Brunner e Suddarth.Observar manifestações neurológicas. A orientação deve ter uma linguagem perfeitamente acessível. portanto esteja certo de que ele tem uma via aérea adequada e mantenha o paciente em decúbito lateral para evitar a aspiração.

alterações eletrolíticas importantes. 425 . assim como para administração de anticonvulsivantes1.23. como no caso de alguns distúrbios eletrolíticos1. É sempre importante a lembrança da possibilidade de alguma patologia de base. que servirá para eventual coleta de exames laboratoriais. Vários autores têm recomendado que esse tratamento deva ser iniciado após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua1. devem ser efetua.10.10. muitas vezes os medicamentos antiepilépticos podem ser ineficazes. oxigenação e providenciado um acesso venoso. maior serão os riscos de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas e maior será a chance de a crise se tornar refratária. tornando desnecessária a utilização dos anticonvulsivantes. cuja correção pode provocar o término das convulsões. caso não seja efetuada a correção do problema subjacente.10.5. como fator etiológico para as crises epilépticas.dos cuidados com vias aéreas. entre outras1.5.5. Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata de disfunções neuroquímicas se instale. praticamente de imediato. terapêuticas e diagnósticas. O tratamento do paciente que está convulsionando deve ser realizado através das medidas de suporte. Por outro lado. Como em qualquer situação de emergência. que são conduzidas praticamente de modo simultâneo (Figura1)1.Tratamento Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta. hipo ou hiperglicemia. Isso é particularmente válido para algumas situações como a encefalopatia hipertensiva.23. inicialmente.

por apre. em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicações como apnéia. Também não é recomendada a diluição do diazepam.5.gráfica.24. Essa medicação. relatando as principais drogas utilizadas no tratamento da crise epiléptica prolongada (Figura 2). as crises serem geralmente auto-limitadas. ele não é eficaz para prevenir a recorrência das mesmas. o diazepam normalmente não é utilizado em recém-nascidos. apesar de apresentar uma penetração praticamente imediata no SN.10. pode predispor à encefalopatia bilirrubínica.25. por apresentar absorção lenta. Desse modo. uma vez que o seu veículo.O objetivo da terapêutica anticonvulsivante deve ser o rápido término da crise epiléptica clínica e eletroencefalo. Essa droga é eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1. de ação mais prolongada. no período neonatal. quando existe a possibilidade de recorrência de crises1. durante a administração endovenosa. desloca a ligação bilirrubina-albumina. atingindo níveis séricos apenas após 60-90 minutos. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianças maiores. nesse período. cessando espontaneamente em poucos segundos1. o benzoato de sódio. sendo portanto ineficiente no controle das crises. sendo necessária a utilização de outras drogas. além do fato de.5. A via intramuscular não deve ser utilizada. A seguir apresentamos o esquema terapêutico.5. hipoventilação e outras anormalidades metabólicas1. das drogas mais apropriadas. é também rapidamente redistribuído para outros tecidos. no momento adequado. causando a queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos. por ocorrer precipitação do medicamento e não existir controle da quantidade administrada. 426 .5. Diazepam: o diazepam é a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica. aumentando os níveis de bilirrubina livre. Essa droga. através da administração.sentar alta lipossolubilidade.

Essa substância é rapidamente convertida à fenitoína. quando necessária. preferencialmente após coleta do nível sérico. que. metabólicos ou na anoxia1. con. A fenitoína é utilizada no tratamento das crises não controladas com o diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como. assim. pela fosfatase alcalina e. sendo preferível a administração de uma outra medicação parenteral ou a utilização de doses menores de fenitoína (por exemplo. A diluição da medicação. dever ser realizada com água destilada ou solução fisiológica a 0. por apresentar um pH neutro. 427 .siste na administração de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg). após 12 horas deve ser iniciada dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia.9%.Fenitoína: a fenitoína determina o controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos pacientes com crises generalizadas. como o uso intramuscular ou escapes para o subcutâneo. Um erro comum que temos presenciado nos serviços de emergência. Nesses casos existe o risco de intoxicação. hidrosolúvel.5. em pacientes que já vinham recebendo essa medicação1. pois ocorre rápida precipitação quando é utilizada solução glicosada1.5. Já existe. Erros na aplicação. dividida em 2 infusões diárias. 5 mg/kg). em meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos. para uma interpretação da situação posteriormente1. que é uma pró-droga. sendo que os menores índices de controle se referem aos casos de distúrbios tóxicos. Nesses casos. por exemplo. pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. apresenta um espectro de ação similar1. mesmo em pacientes que tenham esquecido uma ou outra dose da droga. poderão acarretar necroses extensas devido ao pH elevado da solução1. em outros países. a fosfenitoína.

deve ser efetuada a mesma consideração realizada em relação a fenitoína. Em determinadas situações como o período neonatal. seguido da infusão contínua inicial de 10 microgramas/kg/minuto.5. Tiopental sódico: os pacientes que não apresentaram resposta às drogas utilizadas. como o fenobarbital ou fenitoína. Sempre que possível. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicação referem não ter sido necessária a utilização de respiração assistida relacionada à sua infusão.27.das por via parenteral26. tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital. efetuamos acréscimos de 5 mg/kg até o término da atividade epiléptica ou até atingirmos um total de 40mg/kg. também pode ser administrada por via intramuscular. Em relação a pacientes que já vinham recebendo o fenobarbital previamente. o que também tem sido a nossa experiência1. De qualquer modo. Nesses casos. quando não há o controle das crises com essas doses. A dose inicial do valproato é de 20 mg/kg. cardiovasculares. devem ser transfe. utiliza. como opção em pacientes sem acesso venoso1. Essa dose deverá ser elevada em curtos intervalos de tempo. inclusive sendo necessária a manutensão do controle do nível sérico daquelas drogas. 428 . sendo necessária a manutenção de uma droga anticonvulsivante. É importante a lembrança de que algumas crises epilépticas. cujo sal é preparado em algumas farmácias de manipulação. Por apresentar um anel imidazólico. deverá ser realizado EEG. não são passíveis de serem tratadas com a fenitoína ou o fenobarbital. Desse modo. para haver a certeza do controle também eletroencefalográfico da atividade epiléptica. até o controle clínico das crises. com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose.5. após esses procedimentos.valo de tempo. na dose de 3 a 5 mg/kg/dia. durante a infusão do tiopental. submetidos à intubação e ventilação mecânica. Essa droga. oferecendo uma boa alternativa para os pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situações em que um acesso venoso não é possível de imediato28.5. as crises pós-anoxia e a convulsão febril. No período neonatal. Mais recentemente foi demonstrada também a eficácia dessa droga por administração intranasal e sublingual. será suspenso em curto inter. teremos nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o término da infusão. na forma de xarope é bem absorvida por via retal. Midazolam: trata-se de um benzodiazepínico. A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas do ataque.ridos para a Unidade de Terapia Intensiva. Vale lembrar que esse barbitúrico. devemos utilizar o fenobarbital sódico. que ainda não existe em nosso meio por via endovenosa1. que vem sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilépticas que se mostraram refratárias às medicações clássicas. alcançando níveis séricos máximos após 15-30 minutos. que não possam ser controlados com drogas vasoativas1. como as mioclônicas e as ausências. iniciamos o tiopental sódico. a droga preconizada é o ácido valpróico. que estejam mantendo uma crise epiléptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de consciência entre elas. que a torna hidrossolúvel. no tocante a não utilização de doses plenas1. As doses máximas do tiopental vão estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais. Não recomendamos a suspensão dos anticonvulsivantes.Fenobarbital: essa droga é utilizada quando não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína. nesse momento. sendo que o xarope deve ser diluído 1:1 com água1. classicamente utilizado como hipnótico. além dos benzodiazepínicos. Nesses casos. quando desejamos obter nível sérico efetivo de modo rápido. de ação curta. que também podem evoluir para EME. é imperiosa a necessidade de existir uma facilidade para a realização da entubação oro-traqueal e assistência respiratória ao se optar por esse esquema terapêutico. Na emergência. em relação à fenitoína1.29.

falhas na manutenção das condições vitais. 429 . nas infecções. como nos traumatismos cranioencefálicos. Os conhecimentos atuais a respeito das alterações sistêmicas e das bases moleculares da lesão neurológica permitem que tenhamos uma expectativa quanto ao aparecimento de novas terapêuticas. não está restrita a pacientes em crises prolongadas como. a não ser em casos que possam ter havido lesões estruturais.As causas mais comuns para as falhas terapêuticas são doses inadequadas. Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com crises sintomáticas agudas. mesmo diante de uma única crise. podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade. não utilização de medicações de ação prolongada e erros diagnósticos. é imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possível. nas quais acreditamos haver um comprometimento neurológico primário. A utilização de anticonvulsivante por via parenteral. através de protocolos pré-estabelecidos. Durante o atendimento no Serviço de Emergência. por exemplo. objetivando atingir um nível sérico adequado. utilização de via incorreta para a administração das drogas. temos preconizado a utilização dessas doses em relação à fenitoína ou ao fenobarbital em pacientes que apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e também nas crises sintomáticas agudas. Diante desses fatos. Situações em que devemos iniciar a medicação anticonvulsivante com dose de ataque. no estado de mal epiléptico. com dose inicial de ataque. As crises sintomáticas agudas com desencadeantes evidentes do tipo alterações metabólicas geralmente não necessitam de tratamento anticonvulsivante. Conclusão Os dados epidemiológicos atuais sugerem que a incidência do EME é muito maior do que se imagina e que há uma associação significativa com a presença de seqüelas e óbitos. que possam inclusive antagonizar os mecanismos de excitotoxicidade. A maior parte dos pacientes que apresentam crises refratárias às drogas utilizadas têm distúrbios metabólicos ou lesões estruturais importantes. nos processos vasculares ou anóxicos.

Rogers FB. In: Marcondes E. 18. 28. Epilepsia 1993. Pellock JM. Status epilepticus: pathophysiology. Lothman E. p.physiological mechanisms of brain damage from status epilepti. Patho. A. Penberthy L et al. 1998. Neurology 1998. Cuidados Neurológicos em Terapia Intensiva Pediátri. 270: 854-59. Pellock JM. Shinnar S. Mângia CMF. 79:73-77. Ann Emerg Med 1997. Midazolam in the treatment of status epilepticus in children. Neville BG. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Virginia. Epilepsia 1998. Epilepsia 1992. Hoyt DB. Farhat SCL. Hauser WA. Lee JH. Boggs JG. p. 21: 991-4. 39: 860-6. Towne AR.com. and the elderly.ca. Neuroimaging in Pediatric Epilepsy. epidemiology. Neurogenic pulmonary edema in fatal and non. Epilepsia 1998. Pellock JM. ARAUJO. adults. Galvin GM. Hauser WA. Surtess RAH and Neville BGR. 34 (suppl 1): 548. Gauthier M. Pediatria Básica. 10. Neville BGR. Estado de mal epiléptico.40 (suppl 2):9-13 9. São Paulo: Editora Lovise. In: Marcondes E. Status epilepticus in children. Casella EB. Atheneu [no prelo].cológicos utilizados em UTI. 37(suppl 1): S10-21. Bleck TP. 6. 22: 489. Shakford SR.13: 629. ed. Neurology 1990 40 (suppl): 13. D.al League Against Epilepsy: Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. 13. 19. populationbased epidemio. 23. Maytal J. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Status epilepticus in children and adults.2007 31. and outcomes. 430 .ogy 1996. 8. 9ª ed. Admissions to a pediatric intensive care unit for status epilepti. Simon RP. 14. Status epilepticus: pathophysiology. ed. Makersi RC. 21. Deal C. Casella EB. 423-72. Penix L. Crit Care Med 1994. Dawis JW. Epilepsia 1996. Jelinek GA. Buccal midazolam or rectal diazepam for the acute treatment of seizures. 51 (suppl 4): 8. Treatment of seizures and epilepsy in children and adolescents. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Arch Dis Child 1998. Wasterlain CG. Epilepsia 1993. Epilepsia 1999. 25. 30: 389. Arch Dis Child 1998. o IPCS INTOX H. Fujikawa DG.logic study of status epilepticus in Richmond. Pediatria Básica. In: Diament A e Cypel S.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 22: 1340. 11. Scott RC. Lowenstein DH. Manifestações neurológicas de agentes farma. Atheneu [no prelo].fatal head injuries.saudeemmovimento. 6: 11-112. Rousseau E. 34(suppl 1): 37-53. 26. Tasker RC. Towne AR. Kendall JL. Portugal Disponível em:<<http://www. 1998. Working Group on Status Epilepticus. 17. Pediatr Adoles Med 1995. São Paulo: Atheneu. 20. Goldberg R. Pellock JM. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Besag FM. Scott RC. Farrell CA. epidemiology and outcomes. 4. 24. 29. 79:78-83. São Paulo: Ed. 3ª ed. 1996. 3. 27. Bleck T. 5. Convulsões no Pronto Socorro. It’s time to revise the definiton of status epilepticus.br >> Acesso em 27 fev. 22. Epilepsias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Management of acute seizure episodes.cus: 10-year experience. Arch Dis Child 1998. Epilepsia 1981. 29: 415-7. Terra CM. Casella EB. 39 (suppl): 28-35. 40: 120-22. 33:S15-25. Crit Care Med 1994. 39 (suppl 6): S235. Crit Care Med 1993. In: Carvalho WB. 7. Trevisani GT. Scott RC. Systemic effects of generalized convulsive status epilepticus.14. Status epilepticus in children. Treatment of convulsive status epilepticus. Intranasal midazolam in patients with status epilepticus. BRUNNER/SUDDARTH. Macdonald RL. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica. DeLorenzo RJ. Epilepsia 1985. Lacroix J. Lamego. Mangia CMF.cus. Walton NY. Simon H. J Trauma 1995. Baltodano A. JAMA 1993. eds. 26 (suppl): 558. Physiologic consequences of status epilepticus. 46: 1029-35. Reynolds M. DeLorenzo RJ. 30. Neurol. Weise KL. Recomendations of the epilepsy foundation of American’s Working Group on Status Epilepticus. A prospective. Crit Care Clin 1997. 1ª ed. 16. 2. 274-80. Neurology 1990. 15. Neurologia infantil. 79: 73-77.São Paulo: Ed. Surtees RAH. Rivera R. Segnini M. Comission on Classification and Terminology of the Internation. 22: 827-32. 12. Midazolam and status epilepticus in children. Epilepsia 1989. Kuzniecky RI. Sankar R.

com/msd43/m_manual/mm_sec6_73. Lange Diagnóstico e Tratamento.. Curitiba. C. 2000.acesso em 26 fev 2007 431 . PAPADALIS.col. São Paulo: Atheneu. 1 ed. L.. Fisiopatologia Clínica.htm . TIERNEY. 35. Guias Práticos de Enfermagem – Emergências. EDDY B. SILVA. SILVA.. 36. 2002. McPHEE. M. SPÍNOLA e CASTRO.M. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil. R. 33. F. BEVILACQUA. 2006. NAKAMURA. PORTO. 4 ed. 2001.M. 34. http://www. Bases para Prática Médica. 1998.msd-brazil. S. J. JANSEN. A. RODRIGUEZ.K. E. S. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. 5 ed. Editora Atheneu. C. S. F. J.32. O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU no Município de Curitiba-PR. J.

3.1. Nela é que a criança fica. algumas intercorrências podem ameaçar a vida da mãe e/ou da criança. escorregadia e brilhante. Emergência Obstétrica No decurso da gravidez. de modo a facilitar o nascimento. Funções mais Importantes do Líquido Amniótico: Proteger o feto contra pancadas. Envolve três fases: Gravidez: da concepção ao trabalho de parto Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para o mundo exterior. Âmnio (Bolsa D'água): Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico. socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal. Além disso.1. 2. movendo-se e flutuando. configurando situações de emergência que exijam a intervenção do socorrista. Manter a temperatura fetal (isolante térmico). Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e tamanhos primitivos. 3. Estruturas Próprias da Gravidez São formadas somente na gestação. lavando-o e lubrificando-o. juntamente com o feto. 3. Definições Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério (pós-parto). parto prematuro e abortamento. O espaço preenchido pelo líquido amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. Isso justifica prepará-Ios para atuar nas emergências obstétricas: parto normal.1. 432 . Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem). desencadeado na via pública. Permitir liberdade de movimentos ao feto. Este saco é limitado por uma membrana macia. Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto.EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS 1. durando aproximadamente seis semanas.

3. assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino. gelatinosa. Placenta No terceiro mês de gestação. que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros.5 cm de espessura. expulsão e dequitação da placenta. Parto Normal É O processo pelo qual a criança é expelida do útero.1. em forma de prato. Período de Dilatação Primeiro período do trabalho de parto. Ligado ao centro da placenta. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações do útero. 1 . A placenta a termo pesa cerca de meio quilo.3. 3.1 – Feto no útero A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical.Útero gravídico 4.2. Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro.Fig. 433 . ela mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2. 4. deixa ver grande número de vasos sanguíneos. que é uma estrutura carnosa. Assim como uma árvore emite raízes que agregam entre si certa porção de terra. denominada geléia de Wartton. Contém duas artérias e uma veia de grosso calibre. Cordão Umbilical Fig 19. onde penetra (umbigo). De superfície macia e brilhante. órgão que supre o feto de alimentos e oxigênio. formando a placenta. outra importante estrutura estará formada: a placenta. No final da gravidez. como as raízes e a terra nutrem a planta. o cordão vai até a parede abdominal da criança. enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância transparente. compreendendo três períodos: dilatação. que começa com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatação do canal vaginal. azul-esbranquiçada.

Episódios de vômito a essa altura são freqüentes. além de ser inútil. Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto.a). Insista para que a paciente não faça força e. 434 . sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rápido desenvolvimento para o parto. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do trabalho de parto. 5. simpática e encorajadora para com ela. as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a dilatar o colo uterino e não a expulsar o feto. cuide para não ocorrer aspiração e obstrução da via aérea. A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar. Cuidados de Emergência Tranqüilize a gestante. leva a exaustão e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico. é mais freqüente seu rompimento no começo do segundo período.c). Fazer força. A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. Caso haja vômito. encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado"). o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. Esses são sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova contração. Isso é o coroamento. contra o reto. particularmente se associado a freqüentes e fortes contrações. 2. Há repentino aumento nas descargas vaginais. Período de Expulsão A paciente começa a fazer força espontaneamente.As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo endurecimento do útero. em vez disso. conseqüentemente. A presença do "sinal" (tampão mucossanguinolento. sintoma decorrente da pressão exercida pela cabeça do feto no períneo e. Observe e anote as características das contrações: freqüência. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora. Isso indica que a cabeça da criança está passando através do canal do parto.1.b e 3. duração e intensidade. perceptível a palpação do abdômen. 2. Demonstre uma atitude alegre. (fig. Algumas vezes os líquidos são claros. 5. Durante o primeiro período do trabalho. já completamente dilatado. com leve sangramento. prepare-a para transporte ao hospital.

Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. institua RCP. Faça uma ou duas aerações. Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora. friccionando-a com a mão. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. inicie manobras de ressuscitação. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as manobras de estimulação. As manobras de desobstrução da via aérea devem ser feitas sempre. Use nós de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança. para drenar fluidos contidos na via aérea. com a cabeça rebaixada. Depois que a criança estiver respirando. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz. Estimule a criança.5 cm do primeiro cordão. 435 . independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou não. 10. volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical. Caso contrário. a aproximadamente 15 a 20 cm do abdômen do RN. Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática. tentando retirar corpos estranhos e muco. enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido(RN). Pode fazer cócegas nas plantas dos pés. sempre delicadamente.Fig 19. Caso a criança consiga respirar sozinha. Quando a criança começar a respirar. A aproximadamente 2. deixe que o faça.2 – Cabeça coroando Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe. utilizar uma seringa (sem agulha). amarre o segundo. Não bata na criança. Continuar até que a criança comece a respirar ou que um médico ateste o óbito. em decúbito lateral. concentre sua atenção no cordão umbilical. com compressas de gaze. Transporte a criança a um hospital o quanto antes. com o dedo indicador. Para aspirar líquidos. Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar. daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a-boca ou boca-na-riz-boca.

com a cabeça levemente mais baixa que o resto do corpo. 6. para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedaço ter ficado na cavidade uterina. Partos com Dificuldades Fig 19.   8. Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. A criança deve ser mantida em decúbito lateral.Corte o cordão umbilical entre os dois clamps. massageie suavemente o abdômen da parturiente. A mãe também deve ser examinada por médico. usando material estéril (tesoura ou bisturi). Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após a saída da placenta. porque é normal. que normalmente acontece em até 30 minutos. juntamente com a mãe e a criança. guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa. palpe o útero pela parede abdominal.1 – Clampagem do cordão umbilical 436 . Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal. Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. e levá-Ia ao hospital. Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infecção. Passos Finais no Parto de Emergência Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:   A criança deve passar por exame médico geral. O cordão umbilical deve ser examinado por especialista. Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue. Continue a massagear o útero até sentí-Io firme como uma bola de futebol. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de sangue. Dequitação Placentária O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta. Mãe e filho devem ser observados por um período de tempo. Não se alarme. Depois da dequitação placentária. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico costumeiramente. 7. Retirada. que se encarregará de verificar possíveis lace rações no canal do parto. comprimindo-lhe o útero.

1. ou mão. Se um pé. 9. tomando especial cuidado para não machucar a parte exteriorizada (em prolapso). 9. transporte a mãe em decúbito dorsal. Em determinado momento.1. e administre oxigênio. pernas. cubra com material estéril (gaze. prepare-se para segurar a criança. seja ágil: a criança pode estar em perigo. No parto de nádegas. Isso fará com que a criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. o que pode ser.8. o tórax sai primeiro que a cabeça. Quando encontrar o nariz. a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio. Em parto normal. No caso do cordão fora. Se a mãe puder manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista). naturalmente calçando luvas estéreis. separe os dedos suficientemente para colocá-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face. pois as vias aéreas estão bloqueadas dentro do canal vaginal. compressa ou toalha). 437 . Corra os dedos indicador e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo.1. a criança começa a respirar tão logo o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. o resultado será ainda melhor. de tal maneira que a palma da mão fique virada para a criança. não puxe a cabeça da criança. porém. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do canal de parto. Cuidados de emergência Imediatamente após perceber que se trata de parto em posição "invertida". as vezes. ou o cordão estiver para fora. faltando apenas a exteriorização da cabeça. Criança invertida (sentada) – diagnóstico A criança apresenta-se "invertida". Se isso acontecer. No caso de prolapso do cordão. surgindo as nádegas antes da cabeça. 8. de barriga para baixo. sendo impossível a inspiração. Mantenha os dedos nessa posição até a saída total da cabeça. Enquanto o cordão estiver comprimido. criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. Introduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do canal vaginal. com os quadris elevados sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados. deixando-a descansar sobre sua mão e antebraço. crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e médio da outra mão no canal vaginal da mãe. Essa é a única ocasião em que o socorrista deverá tocar a área vaginal. quadril. abdômen e tórax estarão fora da vagina.1. Essa posição é difícil de ser mantida durante o transporte. demorado. Cuidados de Emergência Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência. Não tente repor a parte em prolapso para dentro do canal. causado pela compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto.

13.1. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-Ia. mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê. Se o tempo estiver frio. em partos normais. prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero. lembre-se de mantê-Ios aquecidos. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. Mantenha a face da criança descoberta até chegar ao hospital. será como fazer o de uma só criança a cada vez. Nascimentos múltiplos acontecem freqüentemente antes de a gestação ir a termo. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê. que poderá ser grave. Depois que a primeira criança nasceu. uma complicação. Uma incubadora pode ser improvisada. 13.1. Cuidados de Emergência Necessitam de cuidados especiais. ligue o aquecimento antes de introduzir o nenê na ambulância. gêmeos devem ser considerados prematuros. se descobrir que o parto anterior foi cesariana. Faça o mesmo na(s) outra(s) criança(s).1. fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente. 13. 12. Recém-nascidos Prematuros Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a 2. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a mãe. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mantê-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centígrados. 11. em princípio. Por isso. ocasionando hemorragia interna. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. Não perca tempo tentando pesar a criança. mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. Transporte a mãe imediatamente ao hospital. O parto normal prematuro é conduzido como outro qualquer. amarre o cordão como faria no parto simples. Asfixia pela Bolsa D'água Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca. enrolando a criança em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumínio. Partos Múltiplos O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado. baseie o julgamento no aspecto e na história contada pela mãe.10. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da frente da boca e do nariz. 438 . A cabeça é maior comparada ao resto do corpo.5 Kg.

5. Vias Aéreas Livres Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. O serviço de emergência médica deve saber se esse equipamento está disponível. Incubadoras especiais para transporte de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face. Caso haja. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordão umbilical. certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente. A gestação normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.3. Se usar seringa ou bulbo.1. 14. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação.1. cuidadosamente. 439 .1.4. 13. certificando-se de que não há sangramento (mesmo discreto). 13.1. fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Sinais e Sintomas Pulso rápido (taquiesfigmia) · Transpiração (sudorese) · Palidez · Fraqueza · Cólicas abdominais · Sangramento vaginal moderado ou abundante · Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal. Não tussa. Contaminação A criança prematura é muito suscetível a infecções. Oxigenação Administre oxigênio. onde obtê-Io e como usá-Io. 14. Oxigênio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais benefícios que prejuízos.1. 13.13. clampeie ou ligue novamente.2. Abortamento O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de sobrevivência por si só. espirre.

De 0 a 5 minutos – excelente. o que é mais comum. Com a mãe mantida em RCP. O feto deve ser viável (após a 26" semana). Não toque no conduto vaginal da paciente. O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana. 440 . 15. De 5 a 10 minutos – razoável. necessitar   De anestesia no hospital. Cuidados de Emergência   Coloque a paciente em posição de choque. pois poderá  Molhe seus lábios se ela tiver sede. para não propiciar infecção. Cesariana no Pré-hospitalar Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito.Em outras palavras. Acima de 15 minutos – péssimo. realizar a incisão mediana. reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal. estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I. Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal. Conserve o corpo aquecido. De 10 a 15 minutos – ruim. 16. não permitindo que tome água. Remova a parturiente para um hospital. poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou. retirar o feto o mais rápido possível. somados a cólicas abdominais com sangramento vaginal.

2. confuso e amedrontado. perda de emprego). Emergências Psiquiátricas Pessoas com doenças mentais estabelecidas. até a estados mais complexos de depressão e agressão. a de outras pessoas e até a da equipe de socorro. em que a pessoa põe em risco sua própria vida. que apresentam atitudes extremas. se vê forçado a restabelecer o equilíbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Situações mais Freqüentes Responsabilizadas por Provocarem Crises 2. amigos ou outros espectadores na cena da ocorrência. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise. As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física. 2.3. a familiares. Emergências Médicas em Geral Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos olhos dos familiares. 2. apatia. considera-se a crise uma situação de emergência. brigas conjugais. Denomina. que vai de simples alterações de comportamento. responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso. Introdução Freqüentemente. agitação. o socorrista enfrenta situações em que. em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento.EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS 1. que se encontrem em estado de crise. como quadros de ansiedade. variável em cada indivíduo. perda de ente querido.2. além da responsabilidade de aplicar as técnicas de abordagem e atendimento corretas a vítima. como agressividade. Assim definido. 441 . expressando dificuldade de enfrentar situações interpessoais (conflitos familiares como divórcios. muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se.1. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante. a uso ou abuso de drogas e álcool e a doenças orgânicas. riscos de suicídio e homicídio.mos “intervenção em crises” a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima. Com freqüência uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergência. Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. È importante saber que este quadro psiquiátrico pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas.

há prejuízos no controle emocional da própria equipe que está prestando socorro. com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. Como podemos observar. pode abreviar sua duração. atitude que demonstra maturidade emocional. constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura. estabelecem-se os alicerces para o êxito no manejo do caso. São situações de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. Catástrofes. devem solicitar substituição por outros colegas. conveniente. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto. Observar também o ambiente e certificar-se de 442 . a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas. 3. por exemplo) esclarecem certos fatos.1. que voltam ao normal. Devemos lembrar que. mas de repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações. se adequada. observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. indo desde um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados. as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade. dificultando ou impedindo a resolução do caso. Fases da Crise Nas três primeiras fases. Princípios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são feitas de modo habilidoso. adulta da sua Com abordagem a vergonha e o para tranqüilizar A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. 3. Alguns sinais (linguagem corporal. o indivíduo perde o contato com a parte personalidade. Ao aproximar-se. Acidentes com Múltiplas Vítimas: Dependendo da magnitude do evento. dependendo da abordagem externa que. normalmente. Se estes não se sentem capazes para agir. Retomando a realidade.2. pode-se conseguir a reversão da crise.4.

ouvindo-a com cuidado. È indispensável que o interventor tenha atitudes firmes. assim como a equipe de socorro. poucos são os realmente insolúveis. pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo.primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. se já teve crises anteriores etc. Toda tentativa de suicídio deve ser tratada com seriedade. No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal. Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental. Não ligar a sirene. tentando acalmá-la. médico. solicite a algum colega que permaneça junto a ela. contendo-o dois a dois em nível de cabeça. ordens claras e objetivas. mas não arrogantes. Caso tenha que se afastar por algum momento. Sinais de Alto Risco de Suicídio  História de tentativa anterior. porém firme. Permitir a vítima que fale. oito pessoas imobilizam suavemente o paciente. Conforme orientações médicas. conforme orientação médica. ombro. mantenha-se neutro. assim ela se torna mais cooperativa. etc. quadril e pernas. Transporte a vítima para o tratamento definitivo. fazendo-o ver que lhe está proporcionando ajuda e que. Isso é fundamental para consolidar o vínculo. simples e declarando sua intenção de ajuda. mesmo o problema sendo difícil. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a vítima durante a contenção. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. Para isso. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados. Mantenha contato verbal continuamente. Como regra geral. Mantenha-se a uma distância confortável e segura durante a abordagem.  Uso de drogas e ou álcool. Se necessário solicite apoio policial. não a deixe sozinha nem por um instante. identificando-se de forma clara. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo.  Ausência de sistemas de apoio social. mesmo que a crise pareça ter sido controlada. promova a contenção conhecida por “grupo de oito “. informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a sair da crise. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala. e forma mais tranqüila possível. Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma. 4. com um único socorrista servindo de interlocutor. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa informal. Dessa forma.  Controle deficiente de impulsos. Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. não julgue e não critique qualquer atitude dela. solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. cuidado em não emitir opiniões precipitadas. informando que a medida tomada se destina a protegê-la.  Recente perturbação familiar 443 . isto é. você reassegura o paciente. preste atenção e mostre-se interessado. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente.que a vítima e outros presentes estejam protegidos. pode ser necessária a contenção física. Se possível.

pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências) http://www.pmpr.php?conteudo=1063 444 .