KITT

CURSO DE ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR MÓVEL

2010
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ÍNDICE
Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. Transporte inter hospitalar .......................................................................... Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ Biossegurança ............................................................................................ Cinemática do Trauma ............................................................................... Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... Técnicas de Imobilizações .......................................................................... Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... Traumas Específicos : ................................................................................ Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... Trauma de Face ............................................................................... Traumatismo Raquimedular ............................................................. Traumatismo Torácico ...................................................................... Traumatismo Abdominal .................................................................. Trauma na Criança ........................................................................... Trauma na Gestante ......................................................................... Trauma no Idoso ............................................................................... Choque elétrico .......................................................................................... Queimaduras .............................................................................................. Afogamento ................................................................................................. Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... Urgências Clínicas: ..................................................................................... Crise Hipertensiva ....................................................................... Diabetes Mellitus .............................................................................. Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ Acidente Vascular Cerebral .............................................................. Convulsão ......................................................................................... Urgências Obstétricas ................................................................................ Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-parto Urgências Psiquiátricas .............................................................................. Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões 06 10 19 29 35 48 57 71 88 131 145 151 161 187 195 195 208 220 227 241 252 261 268 274 280 294 310 332 383 383 389 401 411 419 432

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Conceituação de urgência
Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é “o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.

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Avaliação multifatorial do grau de urgência O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.

U=

G * A* V * T*
G ra u de urgê ncia G ra vida de do cas o Tempo para iniciar o tra ta mento Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento V alor s ocia l que envolve o cas o

• • • • •

Gravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências interhospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente. Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências interhospitalares.

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Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma: Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário. Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas. Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. “Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.

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A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
Antecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de prérequisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista prédeterminada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências: a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal representação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, publicado em novembro de 2002.

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A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos: Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências; Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo; Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel; Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências; Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar; Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos; -7-

contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências; Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS; -8-

• • -9- . em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde. Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção. 2002a). de caráter público ou privado e de abrangência municipal. a partir de um enfoque estratégico promocional. abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel. onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências. habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências. capacitação. conforme se lê abaixo: Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação.048/02 (BRASIL. envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico. que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências. normatizados pela Portaria GM/MS n.• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção. regional ou estadual. coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população.º 2. hospitalar e pós-hospitalar.

linhas de trens. faixa etária urbana e/ou rural. após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática. ou seja. O objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível avançado do atendimento. o atendimento que procura chegar precocemente à vítima. portanto.10 - .SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU . Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico.Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048. córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro. II .) Distâncias e condições das estradas. Dados epidemiológicos Morbidade Mortalidade Perfil sócio econômico da população Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida III . Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro Dados demográficos População – por sexo. sendo necessário. Localizar em planta planimétrica.192 I . precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito. Em muitas situações as ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente.SAMU • • • • • • • • • • • • • • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região. “considera como nível pré hospitalar móvel na área de urgência. rios. sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. além dos recursos humanos e os meios necessários para sua execução. que possa levar à sofrimento. pode ser necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida. Localizar em mapa rodoviário Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde.Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência .Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. . Em muitas situações de urgência pré – hospitalar. ou ainda psiquiátrica). Dados da região/município Descrição de malha viária urbana (pontes. ações de salvamento/ resgate. seqüelas ou mesmo à morte.

Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões. Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento. compressas . A decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador.000 habitantes. queimados. instalação de rede de oxigênio com cilindro. luvas descartáveis. esfigmomanômetro adulto/infantil. de forma que o deslocamento até o local de origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos. no entanto. ressuscitador manual adulto/infantil. acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos.1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro. oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador. trauma na gestante e na criança. temperatura. Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. que sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências. suporte para soro. Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de enfermagem e o condutor do veículo de socorro.000 /150. entre eles o populacional como o mais importante. quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. maleta de emergência contendo: estetoscópio adulto e infantil. Realizar prescrições médicas por telemedicina. saturação de O2 e controle de glicemia. terrestre.aspirador tipo Venturi). válvula. ou seja: uma ambulância SBV para 100. Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico. dentro dos limites da sua função. que os técnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de:           Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória Aferir freqüência cardíaca e respiratória. Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida. aquático. tesoura reta com ponta romba. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação. entre outros. • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espaço geográfico de abrangência do SAMU. Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular. b-fluxômetro e umidificador de oxigênio e c . porém sem necessidade potencial de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino. ataduras de 15 cm. tensão arterial. segundo parâmetro internacional. admitindo-se. quase afogamento. aquático e em altura. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS. esparadrapo. cilindro de oxigênio portátil com válvula. cânulas orofaríngeas de tamanhos variados.11 - . manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída. As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional. TCE. maca articulada e com rodas.

de acordo com suas especificidades e necessidades. maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0. óculos.000 hab. pelos serviços. cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento. contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em situações padrão. Maletas com medicações a serem definidas em protocolos.12 - . A este critério devem ser agregados os resultados obtidos no diagnóstico situacional. braceletes de identificação. é necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. cobertores. bandagens triangulares. clamps umbilicais. em apenas 10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU. saco plástico para placenta. não ultrapasse o tempo máximo de 12 minutos. pacotes de gaze estéril. aquático e em alturas. compressas cirúrgicas e gazes estéreis. 2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado. . com equipes intervencionistas compostas por condutor. permitem que seja realizado no local do chamado. Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado (UTI) serão 01 para cada 400. médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manutenção da vida. cobertor. material mínimo para salvamento terrestre. frascos de soro fisiológico e ringer lactato. para um melhor dimensionamento. De acordo com experiências de outros serviços de APH. permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. lanterna de mão. estilete estéril para corte do cordão. já descrito. no mundo. fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas.cirúrgicas estéreis. o diagnóstico inicial. Os SAMU. devem elaborar Protocolos de Despacho. coletes refletivos para a tripulação. talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado. tais como: Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida Acidentes envolvendo mais de duas vítimas Dor torácica Quase afogamento Desabamentos e soterramentos Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avançado do SAMU são considerados Atos Médicos. protetores para queimados ou eviscerados. cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos. colete imobilizador dorsal.8 Kg. a reanimação e a estabilização do paciente. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe. máscaras e aventais de proteção. maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilização de coluna.

pacotes de gaze estéril. . em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada do veículo (12 volts). equipo de infusão de 3 vias. monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo). Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. Auto-suficientes. equipo para drogas fotossensíveis. estetoscópio. Os equipamentos que as viaturas transportam. almotolias com anti-séptico. equipamentos de proteção a equipe de atendimento: óculos. protetores para eviscerados ou queimados. Nos casos de frota. recipiente de algodão com anti-séptico. cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo. respirador e equipamentos adequados para recém natos. Sinalizador óptico e acústico. luvas estéreis. instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas). cânulas para traqueostomia. fios-guia para intubação. sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos. máscaras e aventais. pinça de Magyll. caixa completa de pequena cirurgia. sondas vesicais. maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço. material para cricotiroidostomia. seringa de 20ml. tesoura. respirador mecânico de transporte. conjunto de colares cervicais. adaptadores para cânulas. devem obedecer a alguns critérios básicos: • • • • • • • Permitir Suporte Vital Devem ser leves e portáteis.Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados médicos intensivos. cadarços para fixação de cânula. cânulas orofaríngeas adulto/infantil. lidocaína geléia e "spray". plásticas e agulhas especiais para punção óssea. eletrodos descartáveis. cateteres específicos para dissecção venosa tamanho adulto/infantil. ringer lactato e soro glicosado. cateteres de aspiração. garrote. campo cirúrgico fenestrado. material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas. maleta de vias aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos. torneiras de 3 vias. maca com rodas e articulada. ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte. equipo para bombas de infusão. espátulas de madeira. pinça de Kocher. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. esparadrapo. máscara para ressuscitador adulto/infantil. lâminas de bisturi. esfigmomanômetro adulto/infantil. maleta de parto como descrito nos itens anteriores. bomba de infusão com bateria e equipo. luvas de procedimentos. bisturi descartável. cateteres nasais. cadeira de rodas dobrável. laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas. oxímetro não-invasivo portátil. dois suportes de soro. coletores de urina. seringas de vários tamanhos. De fácil limpeza e manutenção. De fácil montagem e manuseio Resistentes Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso. permitindo uso contínuo em situações adversas. conjunto de drenagem torácica. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância. equipo de macro e microgotas. prancha longa para imobilização da coluna. circuito de respirador estéril de reserva. cortadores de soro.13 - . frascos de soro fisiológico. sondas nasogástricas. ressuscitador manual adulto/infantil com reservatório.

Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional. estressantes e adversas. trânsito local. sem que precise que outro o faça por ele. • Improvisação . Dessa forma o critério adotado é o seguinte: “ levar o paciente certo. secundários e primários e de acordo com sua localização geográfica. cabo de energia). por exemplo:  O Local do acidente (bairro.  O número de vítimas (número e condições aparentes). seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações. idade. • Iniciativa . na hora certa para o hospital certo “ Treinamento e Reciclagem • Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais. • IV .  A Identificação do solicitante (nome. dentro dos seus limites. os hospitais serão divididos pelo grau de resolutividade em terciários. de acordo com as características de cada serviço. referências). • Planos de reciclagem devem ser pré . O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar.ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão. a partir da discussão e revisão dos casos.14 - . rua. obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização. exclusivo e gratuito.SAMU 1.O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 . • Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha. O controle de qualidade deve ser estabelecido.  Se há riscos potenciais (fogo. o serviço deve ser acionado. no APH – SAMU.ser capaz de iniciar o atendimento. buscando solucionar situações inesperadas. exigindo por parte de quem trabalha adaptação anterior.inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que está atendendo • Cooperação .Retaguarda Hospitalar Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada. telefone). • Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU: Amabilidade . leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente já a nível hospitalar. buscando o melhor atendimento para o paciente. • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente.FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL . • Liderança . nos diferentes níveis. conseguida através de capacitação. que possam ocorrer. as situações vivenciadas no serviço são de alto risco. As informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa. • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário.ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência.estabelecidos e seguidos rigorosamente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência. . ou seja.sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da equipe. • Supervisão e Controle de Qualidade • Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados. Boa Apresentação Pessoal. por exemplo.  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).

Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local. Hora e dia da semana. sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. quem é a vitima. Este número é gratuito.15 - . Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. identifique quantas vítimas têm no local. Se você identifica uma situação de urgência. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se caracterizam como tal. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada. Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema. Outras informações a critério do serviço. além de transmitir outras informações. indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. Forneça endereço completo. Rotas e fluxo para o local da ocorrência. o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas. não exigindo o uso de cartões telefônicos. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. se existe alguma presa nas ferragens. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida. Em caso de trauma. Faça observações também sobre doenças prévias. para que não façam trotes com este serviço.Considerar ainda:     Condições climáticas no momento. . em especial as crianças. Oriente as pessoas. medicações e a evolução das queixas. disque 192.

Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. . . dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades. se existe leitos vagos. se estão com muitos casos para atender. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente. Hospitalização inúteis. Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. Evitar: ações desnecessárias.Regulação Médica: O que faz? . Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger. feitos através do número 192. . se as equipes médicas estão completas.Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento.Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado. a equipe e/ou paciente. obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. Orientar cuidados até que chegue a ambulância. . . . As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar.2 . analisa e dá a melhor resposta possível. Médico Regulador Dialoga. acompanhado de auxiliar de enfermagem. conversa.Garante suporte básico de vida (SBV). a situação das UTI. Escolher para cada caso a melhor solução. Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade. Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação. Decide qual a melhor providência a ser tomada.16 - . Coordena todo o atendimento.Acompanha a situação das unidades de urgência. Trotes. Pronto Socorro.Ouve a solicitação. .Tem presente sempre um médico regulador. ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro.Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção. de acordo com o quadro clínico do paciente.

*Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos) Outros Passos .O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do problema do paciente. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na decisão do Médico Regulador. Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima. Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas. o SAMU atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a população. De acordo com os resultados. nome da vítima.O término do caso e preparação para novo chamado. Cada acidente é diferente um do outro. Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais.O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento. para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota. unidades móveis serão acionadas. Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta. visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima. dar atenção as informações que chegam via rádio. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente. .A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente. 4 .O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente).17 - . ponto de referência e telefone. Durante o trajeto. no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos. Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e dos riscos potenciais. endereço da ocorrência. bairro. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. . .3 . local e o número de vítimas.

uma unidade móvel é imediatamente enviada para o local. onde todas as informações da ocorrência são passadas para a equipe responsável. Atendimento móvel: sendo necessário. o paciente é imediatamente liberado. No hospital: não sendo possível o atendimento no local. Ambos são deslocados com uma equipe de médico. Concluído o atendimento. para remoção ou tratamento de casos simples. No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e.18 - . Elas serão utilizadas para posteriores análises estatísticas de atendimento. o chamado é registrado na base de dados do SAMU (ação 5). de acordo com o diagnóstico do médico. o paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo. ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para atendimento a emergências no local. enfermeiro e motorista. todas as informações da ocorrência são registradas. .Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio de uma unidade. Pode ser enviado um veículo simples.

VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Introdução No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrência. .19 - . Unidades Móveis O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado. 1. aquático e em alturas). TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento préhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. Além disso. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR 14561/2000.Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências préhospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso.da de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil . tornando assim o atendimento ágil e eficiente. Define-se ambulância como um veículo (terrestre. a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada. com equipamentos de salvamento (terrestre. TIPO C . onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras instituições para o atendimento às urgências. TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos.DAC. TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate. As Ambulâncias são classificadas em: TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida. esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. com conhecimento profundo quanto a identificação rápida dos equipamentos e materiais. bem como. dota. das técnicas de utilização dos mesmos. Assim sendo descreve-se abaixo a definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048. para remoções simples e de caráter eletivo. não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. de julho de 2000.

Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos. Equipamentos para verificação de sinais vitais.20 - . . B. Materiais utilizados em curativos.). VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos. Macas e acessórios. Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. etc. destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. 2. sentados (ex. Equipamentos de uso exclusivo do médico. Equipamentos para segurança no local o acidente.TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário. Este transporte só pode ser realizado com anuência médica. estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:          Equipamentos de comunicação móvel e portátil. veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus. também chamados de veículos leves. C e F. Materiais de uso obstétrico. peruas. OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco. Equipamentos de imobilização e fixação de curativos.

2. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam. Fig 5. objetivando evitar a transmissão de doenças. Definição dos Equipamentos e Materiais 3. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de 14 caracteres. máscara de proteção facial. sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres. VOX integrada e múltiplas opções de baterias.21 - . materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartáveis.1. rádios VHF/FM: são os mais utilizados no Corpo de Bombeiros.3.2 – Rádio portátil 3. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil: Equipamentos de comunicação móvel. Equipamentos de comunicação portátil . aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes) . são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16 canais a 64 canais.se a proteção do socorrista e da vítima. óculos de proteção.rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais. várias faixas de freqüência PL/DPL. seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas.

Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança das guarnições no local do acidente. Segurança 3. Composto de bolsa. Fig 5. lanternas.22 - . possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro.4 – Equip.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial. .3. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior. Fig 5. com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto. fitas para isolamento e extintores de incêndios. bem como. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. valva ou válvula e máscara. das vítimas envolvidas e da população em geral. garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima. destacam-se entre esses materiais os cones de sinalização. promovendo a passagem de ar através da orofaringe.6 – Ambu Fig 5. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual.

Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização. Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e curativos. possuindo regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações. Fig 5. Fig 5. as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância.23 - .10 – Tração de fêmur .9 – Talas e bandagens e cintos de fixação Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores.4. Fig 5. Confeccionado em alumínio ou aço inox.Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral. com fraturas fechadas.8 – Aspirador 3.

Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável. de vários modelos e tamanhos. torácica e lombar superior.11 – Colete de imobilização dorsal (ked) Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a movimentos axiais. Fig 5. Fig 5.24 - . Fig 5. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.Colete de imobilização dorsal (ked).13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça . Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da vítima acidentada. dobrável e de vários tamanhos e modelos.12 – Colar cervical Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada. possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça. confeccionado em polietileno.equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas. objetivando a imobilização da coluna cervical.

3. contendo campos duplos e simples. 3. neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco.6. Materiais de Uso Obstétrico Material de assistência ao parto – material esterilizado. resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado. OBS: a Classificação do DEA. o que o diferencia do cardioversor.17 – Oxímetro de pulso Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). Materiais Utilizados em Curativos Gaze. lençóis e tesoura. normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados. Fig 5. 3. identificando o padrão de atividade elétrica do coração. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial. que se confirmadas através da obediência aos comandos emana. clamps para laqueadura umbilical.5.18 – DEA . mas não necessariamente de profissional de saúde. Oxímetro de pulso portátil . Fig 5.aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar. é um material de uso de pessoal treinado. ataduras de crepom. Estetoscópio . fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.dos. bandagem.25 - .7.aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio.

Fig 5. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige a cena. possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.3. com mecanismo de travamento. Fig 5.material de uso exclusivo do médico. sendo confeccionado em alumínio.21 – Laringoscópio .9. Macas e Acessórios Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima.19 – Maca retrátil Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal. Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica 3.26 - . Inclui: Laringoscópio .8.

23 – Monitor cardíaco Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5. Fig 5. Fig 5. garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia.27 - .23 – Medicamentos .22 – Cânulas de entubação Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima. objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica.

a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.28 - . que se confirmadas resultarão na aplicação de choque.Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas.24 – Cardio . Fig 5.

que atua na regulação das transferências inter. Sendo a solicitação considerada pertinente. . 2. deve ser anexado fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado. ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante.TRANSPORTE INTER HOSPITALAR I . o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência.29 - . O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência.AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES 1. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência. irá estimar a gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência.hospitalares. recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão casos de urgência passíveis de regulação. precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente regulado pelo médico). 2. 2. que ocupam-se especificamente da regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes complexidades. Quando existirem dúvidas. antes do contato com o serviço receptor. Logo. necessitando serem transferidos para hospitais de maior complexidade. com base nos dados acima obtidos. levando em consideração a necessidade e as condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. O médico regulador.2. podemos consultar profissionais especializados nos serviços. O médico solicitante deve informar o seu nome. ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos ou funcionais imediatos e irreparáveis.1. Caso não haja pertinência. geralmente em municípios menores. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar continuidade ao caso.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares. serviço e número do CRM. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações telefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador. a comunicação deve ser feita de médico para médico.

Além de todos estes dados.que consiste em registrar: .Sinais de Gravidade . que podemos relacionar da seguinte forma. idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação. Em situações de doenças menos graves. realizando a identificação da chamada. ou seja. se é necessária a transferência ou não.Sinais e Sintomas Associados .QP (Queixa principal) . temos de ter em mente quem são nossos clientes e porque nos procuram. o quanto antes. como: os recursos de apoio existentes no local.Nome e CRM do médico solicitante .Antecedentes e fatores de risco . a transferência do paciente. b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnóstico e para tratamento. ou seja. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região geográfica deve ser do domínio dos médicos. o número de profissionais e a capacitação técnica do médico assistente.Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitação E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso. A seguir. como forma de reduzir conflitos.A Unidade Solicitante . onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de maior Complexidade. mas o médico plantonista é incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e. a gravidade pode ser influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente.30 - . especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores. Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o caso. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: “Recepção do chamado” Identificação e localização do chamado: O auxiliar de regulação faz a recepção inicial. o auxiliar de regulação deve passar o telefone para o médico regulador. trata de providenciar. quais os principais motivos das solicitações de transferência de um paciente: a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico no hospital Existem casos clássicos.3. • Dados clínicos do paciente: . .Nome. por isso.

É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados prolongados. se necessário. o próximo passo é a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado. como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. utilizando o apoio da Direção Técnica/Clínica. (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação pessoal. para não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico. Em resumo. mas que se trata de um quadro clínico ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por parte do médico assistente. bem como para não ter atividades extras desnecessárias. de conformidade com o estado de saúde do paciente. de acordo com as normas da instituição. os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razões. Terceira etapa: “Orientação Técnica” Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para evitar a transferência. necessidade de tratamento cirúrgico. relação custo benefício.Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais e técnicas para prestar um adequado atendimento. Atribuições dos solicitantes: São atribuições do Médico Assistente: a) fazer a indicação da necessidade de transferência. irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. é possível que o médico o encaminhe a outro hospital. decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso. Diante do estabelecimento da necessidade de transferência. embora o caso clínico não requeira a transferência. geralmente de maior complexidade. os meios disponíveis. avaliação tempo-distância. d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica". o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções. c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou designar médico substituto. c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência. b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção. os procedimentos efetuados. esgotadas as possibilidades de sua área. levando em consideração: gravidade. exames e medicações realizadas e os motivos da transferência. e principalmente. em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado. .31 - . a Central procura o recurso necessário dentro de sua grade. Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos éticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferência. ele decide qual o recurso e o nível de complexidade que o caso exige. são pacientes do SUS. Em caso de dificuldade de recurso disponível. Quarta Etapa: Decisão Técnica O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção. Nestes casos.

em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. mesmo em níveis não ideais." CEM Art. O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou até mesmo com negativa de vaga. Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente Acionar serviço receptor Comunicar o envio do paciente. a página 58 que: "Se um paciente necessita. nas condições acima referenciadas. servir de fonte de denúncia contra o próprio médico? . ou seja. quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais." Art. o ideal é que o médico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta ética compatíveis ao caso em questão." Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere. talvez.32 - . providenciando seu acesso no serviço de destino. Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso. ou mantê-lo no hospital de origem com risco de vida para o paciente e. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas.Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o: Art. 48 sobre solicitação de transferências por familiares veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar". Art." Em conclusão. salvo em caso de iminente perigo de vida. complexidade e disponibilidade do serviço de destino. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou UTI) . Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos Adaptação dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior. • • • • • • • • Dificuldades enfrentadas: . 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema. deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

Os colegas reunidos consideram o assunto polêmico.Nestes momentos. será sempre daquele que o encaminhou. O Parecer aprovado pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte: ". De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o o a Resolução CREMESC N 027/97: Art. Talvez por isso. quem responde perante o CRM. responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado. em seu encaminhamento. Cada caso é um caso e cada momento é diferente do outro. o médico deverá estar sempre presente na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico assistente. de maneira detalhada. quanto a isso até podemos concordar. não deveriam acompanhar o paciente. mas não resta qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam com o paciente. pela complexidade da questão. após ser prestado um primeiro atendimento. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte interhospitalar. não podemos concordar com as alegações apresentadas. o bom senso e a prudência devem prevalecer. nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam.." Fica claro. portanto. este deverá acompanhar o mesmo na ambulância ou designar outro médico para tal. até o atendimento por outro médico no local de destino. este não é o procedimento correto. Para tal possibilidade é óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto. avaliado pelo seu médico assistente. deve ser lembrado que já existe um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo médico assistente. Mas e se o Médico está sozinho no Hospital? A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu plantão e. portanto. enquanto não chegar a seu destino e até ser recebido por outro médico."Na remoção de pacientes com risco de vida iminente. poderá ser designado outro médico para tal. No entanto.. tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC o sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente. o médico. ou o médico assistente e/ou substituto?" . os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar. Se houver possibilidade. que vão desde os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino. Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente. sempre de comum acordo entre ambos.33 - . entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. que nas condições acima. Alguma regulamentação a ser considerada: o o A Resolução CFM N 1. 3 .

" Em última análise. sempre que houver risco iminente de vida para o paciente. que nos termos da Resolução N 027/97. que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes riscos. Portanto. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte.“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência. d) elaboração do relatório de transferência”. não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de paciente na situação referenciada. seja seu médico assistente ou outro disponível.34 - . Neste sentido. a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário. transportado sob sua orientação. b) avaliação do risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante. cabe ao médico assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razão de que inexiste ambulância disponível. recomendando-se que seja informado o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para eventual cobertura. em ambulância devidamente regularizada. c) acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto. porém. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio porte. o Deve ser lembrado. . é fácil imaginar. está no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra. uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas do paciente. talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade. Nesta encruzilhada encontra-se o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes.” A grande dificuldade . já que a responsabilidade é dele. durante a remoção. é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente. o médico assistente é quem responde perante o CRM em caso de morte de paciente. sem acompanhamento de equipe médica. se for o caso. o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma. decorrente de sua própria patologia. Sexta Etapa:Transporte e finalização Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do paciente correspondem ao que foi passado. este deverá sempre ser acompanhado. por um médico. o plantonista deverá sempre ir junto na ambulância. embora difícil de quantificar.

ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade. só é possível ser produzida na inter . fortalecendo o controle social sobre o maior plano de saúde deste continente. organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados póshospitalares na convalescença e recuperação. com sensíveis Movimentos da esperança e da vontade. que nossas ruas. Saúde. A integralidade da atenção é o fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências. Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a integralidade da atenção. acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.setorialidade dos saberes. em todo o território nacional. os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192. Buscar na linha fria do horizonte A árvore. para serem evitadas quedas de idosos e crianças. que pessoas portadoras de hipertensão arterial. patrimônio do povo brasileiro. O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde do povo brasileiro promovendo eqüidade. que em seu primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência. a fonte -Os beijos merecidos da Verdade. praças e esquinas recebam iluminação adequada. que é o Sistema Único de Saúde. como vemos. que se traduza. para serem evitados infartos. por exemplo. . e. para que se evitem violências e atropelamentos. a ave. estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais. de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente. a praia.35 - . estejam eles na ciência acadêmica. universalidade e integralidade. habitantes das cidades e do campo. na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser tratadas. (Fernando Pessoa – Horizonte) Saúde é promoção de qualidade de vida. a flor. A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de Saúde. nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes.

não serão ambulâncias regidas pelo clientelismo político.. e o atendimento variável com a natureza do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circunstâncias. esta assistência terão como princípio a equidade. . E uma multidão olha.. ocultas na sombra e no silêncio da sociedade . Ou seja. Mais de cinqüenta anos depois. diante de um ônibus. que é como toda urgência é sentida pelo cidadão. em silêncio. para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde do Trabalhador. seus familiares e amigos. Quando em 1949. no lazer.. deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. no trabalho. sangrando. construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. das Mulheres.Mas. competência técnica. prêmio Nobel de Literatura. mas como um momento de cuidados. Existem condições de oferecer solidariedade no momento de crise. Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento.. sem prestar-lhe socorro. garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências. uma mulher estendida.. O atendimento as urgências. Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais não cumpridos.36 - . dos Negros. não deve ser visto como espetáculo cinematográfico. possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de atendimento. de respeito e preservação dos direitos da pessoa. visitou o Brasil. Diz-nos o notável romancista francês . “De novo. necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar deverão desempenhar papel mais amplo. tripulada por médico ou por equipe de enfermagem. dos Idosos. para com o Sistema Nacional de Transplantes .. este fato infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil. a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico regulador. atenção. e animada sob o imperativo das necessidades humanas. Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço de qualidade ao cidadão. ao testemunhar a condição de abandono de uma vítima de atropelamento . aumentar as possibilidades de sobrevivência. Estes cuidados. e reduzir seqüelas físicas e emocionais. na família e nos (des) caminhos da cidade ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS. desde o local do evento até a porta hospitalar de referência. Albert Camus. por apresentarem características de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infância e da Adolescência. assim como poderá se manifestar no envio de uma ambulância..) Durante todo esse tempo. ele expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano. (.no trânsito..

pedido de passagem. produtos.. duração e sentido. pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as raízes da violência e do medo”. para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta.” 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos... e funcionam independentemente das exigências do lucro. que aumentam a angústia do paciente transportado. geógrafo da cidadania. a forma como o território metropolitano é utilizado. em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. pois tudo isso é devido a todos os cidadãos.2002. Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as necessidades sociais de nossa população. a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos – Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131..Ed.Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população.” Para Milton Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais. estadual e municipal. precisamos que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no trânsito de motoristas e pedestres. 1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus 2 Do livro “O País Distorcido. com ou sem emprego. “Na grande cidade. do território do cidadão. que os SAMU. intensidade.. Milton Santos. As distâncias porventura existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. mercadorias. reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famílias. usando o menos possível sirenes.37 - . afirmava que a “grande cidade é um fixo enorme. que a implantação dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio.). Não se trata de salário indireto. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial. angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas. inspirados nos princípios de humanização do atendimento. Publifolha . chegados as centrais de regulação médica.. o Brasil. ordens. cruzado por fluxos enormes (homens. idéias. . ritmo. mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel dos governos federal. diversos em volume. sigam assim salvando vidas.

Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em saúde.“ A moral portanto é normativa. dos gestos e demais interações. que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço. . mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício da regulação médica. através da fala. as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal. preceitos. certo ou errado. 1. para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano. Quando existem conflitos na sociedade. Os costumes das pessoas. Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. moris. O seu campo é a prática. considerado não apenas como um exercício profissional.38 - . consciente e ativa no âmbito do seu trabalho. que possa refletir na sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito. outras instituições. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de prescrições. valores. complexo e não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser mantido ou conquistado através de seus esforços. a seguir pela família. regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da moral e da ética. que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”. desejos. sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes. construindo respostas diversificadas as suas necessidades. pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral. valores. que variam de acordo com a necessidade. costumes. na medida em que acata ou transgride as regras do grupo. influenciadas pelas representações sociais. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética. específicos. gerais. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca. depois a escola. as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação eficiente. da ideologia política e da própria sociedade como um todo. podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens. Inicialmente a partir da mãe. condições e circunstâncias em que se vive. que age bem ou mal. reformulando as respostas e inventando novas necessidades. além da Religião. mas um exercício de Ética e de Cidadania. que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas. e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens. palavra originada do latim Mos. relações hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos dos homens. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são adquiridos com a vivência dos indivíduos. de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os hábitos. estabelecimento de regras. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos. princípios. é o modo de agir de um comportamento do homem.BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação.

A Filosofia. investiga e critica os fundamentos e princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode seguir as mais diversas direções. ética é definida como: “Estudo dos juízos de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal. justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. que considera como ciência do móvel da conduta humana e procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existência plena e feliz. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. as pessoas não fazem distinção entre ética e moral. que pode ser traduzida por costume. seja de modo absoluto. e. É a que. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano. O segundo. O primeiro é a palavra grega éthos.39 - . A ética. e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. Segundo Aurélio Buarque de Holanda.” Habitualmente. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções. ao desejo de realizar a vida. também se escreve éthos. no cotidiano. então como vimos. Uma primeira. seja relativamente a determinada sociedade. existindo duas concepções fundamentais. Uma segunda. como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir.Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento. Segundo GODIM. com dois significados possíveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude. É peculiar a esta concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real. Ela está relacionada a opção. é Campo específico da ética. . de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções de Ética acima distintas. Serviu de base para a tradução latina MORAL. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. teoria ou reflexão teórica. “modo de ser”. compreender. Ética é uma palavra de origem grega. A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de uma definição do bem. porém com e longo. é definida como a teoria. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza. que busca explicar. Mas. mantendo com os outros. Fala sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). que analisa. A ética é filosófica e científica. orienta a utilização atual que damos a palavra Ética. a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. Podemos então entender a ética como uma espécie de ciência. usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. de alguma forma. trata a Ética em geral como “a ciência da conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade. já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo. com e curto. segundo Abagnano. o conhecimento ou a ciência do comportamento moral. relações justas e aceitáveis. que significa propriedade do caráter. a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que ela oculta. por conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem.

dos valores. diante de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas. Agimos por força do hábito. Em outras palavras.os quais exigem uma avaliação. Elas procedem determinando a natureza necessária do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta. significa: “A felicidade é o fim da conduta humana. O senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer. econômica e cultural. honradez. tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o prazer”. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam problemas morais.portanto. certo ou errado. solidariedade. medo. São problemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade. política. por exemplo. A primeira asserção (no sentido em que é feita. 2. SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. na vida social e comunitária. dúvida. Como o significado e o alcance das duas asserções são. nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida continuamente presente nas discussões sobre a ética. corta em duas a história da ética.De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”. Para o ser humano viver é conviver. etc. não costumamos fazer ética. uma consciência crítica.40 - . de milhares de famintos. pela moral vigente. integridade. cólera. que justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que . As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admiração. contentamento. pois não fazemos a crítica. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas. amor.completamente diferentes. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas. problemas que dizem respeito as nossas decisões. e também põem a prova nossa consciência moral. um julgamento. ações e comportamentos . o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo. qual a maneira mais correta de resolver determinadas situações. Tal distinção. dos costumes e da tradição. dos comportamentos. a palavra “bem”. vergonha. culpa. e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados propostos. ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é o móvel habitual e constante da conduta humana”. por Aristóteles e por São Tomás). que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais sobre o que devemos ou não fazer. Com isto. como comportar-me perante o outro. das injustiças sociais. a sua impostação formal é idêntica. ou seja. É justamente na convivência. sobre como agir ou não agir em determinada situação. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. etc. generosidade. perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. que são provocados por valores como justiça. Nossas dúvidas quanto a decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral. EXISTÊNCIA ÉTICA. o que fazer diante da corrupção. tendendo a naturalizar a realidade social. um juízo de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau. dedutível da natureza racional do homem”. espírito de sacrifício. remorso. escolhas. justo ou injusto.

são proferidos na moral. de natureza normativa. Se. concluímos que é isso que torna o ato moral voluntário. Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos. além de enunciarem ainda que atos. como já vimos. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. experiências. desejáveis ou indesejáveis. nossos comportamentos. Por sua vez. o mal. e com o estudo das justificativas das ações humanas. intenções e decisões como bons ou maus. Em nossa vida cotidiana. isto é. nossos atos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto. Juízos de valor são avaliações sobre coisas. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes na tomada de decisões. Nos dizem também que sentimentos. sentimentos. independentemente de nós. ações. consciente. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre. É portanto. E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior.assumamos todas as conseqüências delas. acrescentandolhes sentidos novos. A diferença entre estes tipos de juízo. na política. tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. na religião. situações. isto é. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a ser alcançado. consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele. Destas características decorre a responsabilidade. mas também na metafísica e nas ciências. A primeira. a felicidade. Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são. estados de espírito. mas "o que deve ser". a ética. nos remetem a origem da diferença entre Natureza e Cultura. procurando determinar. Se dissermos por exemplo. alterando-a através do trabalho e da técnica. Juízos de valor avaliam coisas. não "o que é". intencional. “A chuva é boa para as plantas”. como são e por que são. intenções. é constituída por estruturas e processos necessários. proferimos um juízo de valor. pessoas. sentimentos. nas artes. ou seja. ou “a chuva é bela”. mas como ato que deriva do ser total do homem. Nesse caso. responsável é aquele que responde por seus atos. acontecimentos. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age. a respeito da conduta humana. o homem. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS Como vimos. “Está chovendo”. a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juízos de valor. porque somos responsáveis por nossas opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os outros.41 - . a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza. que existem em si e por si mesmos. intenções e comportamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral. porém falarmos. estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. os juízos de fato estão presentes. atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade. estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. Nos dizem o que são o bem. um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. . Os juízos éticos de valor são também normativos. entendida como disciplina filosófica. enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos. pessoas. mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo. 3. intervindo nela.

porque somos educados (cultivados) para eles e neles. as sociedades tendem a naturalizá-los. isto é. a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). a querer. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais. constituído pelos valores e pelas obrigações que formam o conteúdo das condutas morais. portanto. do senso moral e da consciência moral. certo e errado. sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos. A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. assim. mas o poder para autodeterminar-se. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética. na capacidade para deliberar diante de alternativas possíveis. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a relação cultural dos humanos com a Natureza. O campo ético. ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações. virtude e vício. . isto é. isto é.. percebida como objeto de contemplação. principal constituinte da existência ética que deve apresentar como características: • Ser consciente de si e dos outros. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis. isto é. A naturalização da existência moral esconde. e pelas conseqüências do que faz e sente. respondendo por elas. como se fossem naturais. não só conhece tais diferenças. • Ser responsável. deve ter poder sobre eles e elas. • Ser livre. • Ser dotado de vontade. permitido e proibido. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração. A consciência moral. Considerar a chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza.dando-lhe valores. isto é. sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis. Freqüentemente. de capacidade para controlar e orientar desejos. O AGIR ÉTICO Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente. mas ao contrário. a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais é impossível). mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir agir em conformidade com os valores morais. o mais importante da ética. não pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões. não notamos a origem cultural nos valores éticos. através da agricultura. decidindo e escolhendo uma delas antes de alçarse na ação. isto é. as conseqüências para si e para os outros. existentes em si e por si mesmos. Estas são realizadas pelo sujeito moral. tendências. e a fazer alguma coisa. por não estar submetido a poderes externos. avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros. A consciência moral manifesta-se. aquele que conhece a diferença entre bem e mal. 4. que o forcem e o constranjam a sentir. as virtudes. as exigências feitas pela situação. isto é. ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele. reconhecer-se como autor da ação. impulsos. antes de tudo. dando a si mesmo as regras de conduta.42 - . assumi-la bem como as suas conseqüências. o fato de ela ser uma criação histórico-cultural. Para que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre.

Assim. que diferencia o homem dos outros seres.O campo ético é. a sua qualidade. para Aristóteles. trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades. liberdade e responsabilidade. que o colocariam no limiar da sua própria natureza. inclinações e paixões pelas circunstâncias. não exercendo sua própria consciência. pelo medo dos outros. consulta sua razão e sua vontade antes de agir. tem consideração pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles. a ética faz uma exigência essencial. o seu início e o seu final. a diferença entre passividade e atividade. pela opinião alheia. sua capacidade de raciocínio. Mas isso já aconteceu. de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma . das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas. Presumia o filósofo que a evolução dessa faculdade traria realização pessoal e felicidade.43 - . das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em seres humanos. seria a felicidade. e esta seria possível graças a qualidade especificamente humana. vontade. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos. qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para o assunto. do posicionamento de organismos e entidades internacionais. 5. a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. das intervenções dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde. portanto. constituído por dois pólos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. suas inclinações. qual seja. da maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral. indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes. Passivo é aquele que se deixa governar e arrastar pó seus impulsos. a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos anos. do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental. A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia. É preciso fazer com que a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a humanidade. pela boa ou má sorte. pela vontade de um outro. A bioética portanto. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA O grande objetivo da vida. mas também ela está perplexa. julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros. e suas paixões. responde pelo que faz. reprodução e morte. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis. Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos. Ao contrário. avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta.

o bem-estar do paciente.” Neste livro. tratamentos inúteis e desnecessários. em especial no atual estágio de desenvolvimento. cujos protagonistas são os médicos. aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo. o da beneficência .44 - . os transplantes de órgãos. É usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a serviço do paciente. no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos. os pacientes e a sociedade. O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da saúde (médico) de promover. de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los.ao menos. a engenharia genética. Segundo o Princípio de não maleficência. a continuação e o fim da vida. os direitos dos pacientes terminais. visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos avanços nas ciências. estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento para ajudar os doentes. entendendo a pessoa como fundamento de toda ação bioética. a eutanásia. Beauchamp e James F. tem a função de "fazer o bem". o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a maior porção possível de bem relação ao mal. prolongamento artificial da vida. não causar o mal . influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem e o mal. em primeiro lugar.interdisciplinar e intercultural. Significa fazer o que é melhor para o paciente. buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o convívio com as diferenças.não causar danos”. Childress publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”. esta é a tarefa do jurista. a minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar. A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e refere-se ao respeito pelo outro. o risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está moralmente indicado. não só do ponto de vista técnico-assistencial. maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis.è importante porque. Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da medicina grega. Enfim. sendo a bioética um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos profissionais da saúde. como as técnicas de reprodução humana assistida.Tem sua origem em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou . ou seja. muitas vezes. de médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas relacionados com o início. Quando se manifestam exigências conflitantes. passar confiança e evitar danos. mas também do ponto de vista ético. do respeito a autonomia e a justiça. Analisa os problemas éticos dos pacientes. o profissional de saúde tem o dever de. É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana. não causar mal e/ou danos a seu paciente. Em 1979 os norte-americanos Tom L. considerando na tomada de decisão. baseada em quatro princípios: o da não maleficência . Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. as técnicas para alteração do sexo. . os autores expõem uma teoria sobre a bioética. a morte encefálica. em respeito a Constituição Federal. dentre outros fenômenos. A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a sociedade tecnológica cria. nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador. intencionalmente.

do ponto de vista filosófico. O Princípio requer ainda ações positivas. dependendo das circunstâncias de cada caso particular. crenças. O agir se refere a conduta do profissional. benefícios e possíveis conseqüências. contribuição social. ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão. sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato. apropriado ou eqüitativo de tratar as pessoas em função de mérito. mental e emocional. Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos. ÉTICA PROFISSIONAL A Ética é ainda indispensável ao profissional. com o intuito de promover uma compreensão do problema. o adulto é competente até que a justiça restrinja sues direitos. baseada em aspirações. reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino. Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias. respeitando-se sua vontade. O conceito de justiça. e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de emergência. a eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. pode ser competente para outros. tem sido explicado através de diferentes termos. patologias neurológicas ou psiquiatrias que limitem nível de consciência. fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exercício da sua profissão. pensando nos benefícios. que interpretam a justiça como um modo justo. Encontra-se também neste princípio.etc. entendido aqui como a saúde física. enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo. reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade. necessidade. O Princípio da Justiça. procedimentos e terapêuticas em geral. entre outras. promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano. O julgamento da competência ou incompetência para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em particular. mesmo que o indivíduo seja incompetente para determinadas decisões. esforço.Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes. valores e crenças. no caso a incapacidade ou a doença quanto para fazer o bem. Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer profissão. porque na ação humana "o fazer" e "o agir" estão interligados.como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das profissões. 6. a essência do consentimento informado verbal ou escrito. mas na esfera ética. costumes. Na esfera legal. O fazer diz respeito a competência. . Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsável por seus atos.45 - . neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns. doenças de notificação compulsória. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação possível. numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social. riscos e custos. de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo. consciente de seus riscos. como condição para que ele tome sua decisão.

pois envolvem pessoas que dela se beneficiam. se contribuírem para o atendimento. Questões como o aborto. as profissões apresentam a Ética firmada em questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. os amigos e os observadores não participam. Desta forma. Este documento compreende 4 princípios básicos.e. A sociedade delega este poder ao médico. além do atendimento em si. Entretanto. . estão na sala de espera. é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente. ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital. com toda intensidade. a dos observadores. Sendo a Ética inerente a vida humana.A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela. a equipe convive com todas as visões. etc. AIDS. em geral. 7. A ansiedade. sua importância é bastante evidenciada na vida profissional. terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. levar tranqüilidade. ou seja. a da família. do biólogo. Não existem barreiras. a dos amigos. que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que envolvem o atendimento as urgências. não o faz apenas como tal. a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana. no atendimento pré-hospitalar. um profissional. que devem nortear o médico no processo de triagem e atendimento das urgências. o atendimento é realizado na casa do paciente. eutanásia.Ela atinge todas as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e códigos específicos. porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais. Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu responsável.Assim temos a Ética médica. seqüestros. Estar preparado neste momento para. do advogado. e muitas vezes caberá a equipe desencadear os rituais do luto. A família. mas como um pensador. são questões morais que se apresentam como problemas éticos . o pânico e a revolta estarão presentes. onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias. pena de morte. as circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente. Acontece que.porque pedem uma reflexão profunda . Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80. respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em que vivemos. um "filósofo da ciência". da profissão que exerce.46 - . na via pública. visando a dignidade humana e a construção do bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão. que deve ser usado com todo critério. por exemplo. ao se debruçar sobre elas. A do paciente. na sala de Urgência. gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989).

desde então. ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. O médico deve fazer o necessário para que as crenças. com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da França. 3. e não apenas aumentar sua sobrevida. a confidência e o pudor sejam sempre respeitados. 4. que aumenta em todo procedimento realizado em caráter de urgência. independente da ordem de chegada.º AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. devem realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica. Os profissionais dos Serviços Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia. na medida dos meios existentes.“Declaração de Lisboa”-(1989) 1.º BENEFÍCIO DE TODOS: Os profissionais dos Serviços de Urgência. estimulando a estruturação de alguns Serviços de Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s). . a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da década de 90. a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam. No Brasil. e vem.º JUSTIÇA. principalmente em capitais e grandes cidades do país. os casos mais urgentes serão atendidos prioritariamente. segundo a classificação da gravidade. através de capacitação adequada dos profissionais. mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. 2. IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde.47 - . Os médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento.

associadas a doenças como difteria e doença meningocócica.ex. encontram-se nos serviços de saúde exemplos de todos os tipos de risco. radiação. alguns medicamentos etc. químicos (substâncias tóxicas).) podem ser variados e cumulativos. com graduação variável que dependem de sua hierarquização e complexidade (ex. seja pela inalação de partículas maiores. . radiações. lavanderia etc. Os riscos de agravo a saúde (ex. substâncias químicas. atendimento exclusivo a moléstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. endoscopia. medidas de biossegurança são ações que contribuem para a segurança da vida. RISCOS PROFISSIONAIS Os serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade. A via aérea representa outra forma importante de contágio. EXPOSIÇÃO A SANGUE HIV No Brasil. normas de biossegurança englobam todas as medidas que visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura).. em sentido amplo é conceituada como a vida livre de perigos.). Por suas características. No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de saúde (p. que significa Vida + Segurança. frio. (como o estresse). faixa de pedestres). HCV e HIV) e bacterianos (como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante. agentes infecciosos.BIOSSEGURANÇA CONCEITO DE BIOSSEGURANÇA Biossegurança. recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou. sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio. Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos em infecções adquiridas pelo contato profissional. no dia-a-dia das pessoas (ex. na justiça. hospital terciário ou posto de saúde). ergonômicos etc. laboratório.48 - .: cinto de segurança.). calor. sarampo ou tuberculose. Doenças infecciosas A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV. falta de manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptação de estruturas antigas a aparelhos de última geração. biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos. seja pela inalação de aerossóis com o risco de aquisição de varicela. do tipo de atendimento prestado (ex. ergonômicos (posturais). Assim. agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. estresse. Genericamente. uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfurocortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo.

uso de anti-retrovirais e estádio da doença). profundidade. há referência de até 5% de soroconversão após 6 meses. acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo. sangue visível no dispositivo do acidente. • ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico.49 - . posteriormente. presença de doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente. o CDC foi elaborou uma recomendação para administração de uma. Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que utilizaram AZT como profilaxia pós-exposição. • realização. Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução na transmissão materno-fetal de HIV. as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA. que os fatores de risco associados a aquisição ocupacional de HIV. Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e. Os casos documentados de soroconversão ocorreram. O risco de aquisição após acidente com material pérfurocortante. a fonte de infecção (grau de viremia. ocorre em até seis meses após o acidente. na maioria das vezes.3% (variação de 0. Em 1994. a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfurocortante e a soroconversão. entre duas e seis semanas após o acidente. por exposição percutânea foram: • • • • • lesão profunda. de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa isolada do profissional exposto. Em geral.5%). quando possível.09% (variação de 0. por ocasião do acidente. poderia influenciar na chance de aquisição do HIV. caso-controleo qual evidenciou. Vírus da hepatite B – HBV O primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito por Leibowitz. tamanho e condições do inóculo. podem ser citados: • contato comprovado com material infectante.2 a 0. foi publicado um estudo multicêntrico. em análise logística múltipla. realizada até 10 dias após o acidente. em 2001. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina específica reduz o risco de aquisição do VHB em 70 a 75%.006 a 0. O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de mucosa é de 0. respectivamente. no entanto.5%) e de 0. se nenhuma medida profilática for adotada. . com maior freqüência. paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente). duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional. • ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV. ausência de profilaxia com AZT. • sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa. retrospectivo.Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisição profissional do HIV. contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%. tempo de contato entre a fonte e o profissional). há quase 50 anos18.

fezes * Teoricamente. há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entre profissionais de saúde.Vírus da hepatite C – HCV O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1. que geraram modificações na adoção de uso de equipamentos de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19.: Não medido = risco não quantificado. voltou-se a discutir sua importância como risco ocupacional. apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional. líquido pleural. Diante disso.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia. líquido peritoneal. HCV.8% Não medido Não medido Sangue Urina. . Em nosso meio.09% Não medido Sangue Urina. HBV. porém estima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea. HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos*. em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia. Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV. No quadro 3. A possibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o HBV. Obs.5% 0. dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos de tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas.8%.2 – 0. infectologia) sem as devidas medidas de proteção. líquido amniótico. A ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico. fezes. dicionalmente. fezes. Risco de Infecção Após acidente percutâneo (sangue) Após contato de sangue com mucosa Após contato de sangue com pele nãoFluido biológico mais envolvido* Fluidos biológicos com risco improvável* HIV 0. oferecem risco: líquor. líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue. Fonte: Adaptada de Manrique.50 - . segundo os agentes etiológicos HIV. dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV. Mycobacterium tuberculosis Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo e diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV. líquido pericárdico. HVB 6 – 40% Não medido Não medido Sangue HVC 1. o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica–SP recomendam a aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fracoreator e não imunodeprimidos. broncoscopia etc. não há dados epidemiológicos disponíveis. Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam ou assistem necrópsias. Urina. ocasionando nove óbitos.

Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissão da doença: neurocirúrgicos. a 20°C por uma hora. entre outros). poderá reverter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. quais os seus tipos. Outro aspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção de equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato com material infectante. equipamentos e estruturas. Ao notificar acidentes e situações anômalas aos especialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar. associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ). Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros técnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja. A existência dos Serviços Especializados de Engenharia. Gerstmann. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínas são eficientes contra prions (proteinase K. funcional e riscos das diversas ações.51 - . uréia. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenças.5 hora ou hipoclorito de sódio a 2%. estar-se-á estabelecendo uma base de dados que. Todos os pacientes com história familiar de CJ ou doença neurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado em sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1. pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e. constrói e testa equipamentos médicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental. Kuru e Insônia Familiar Fatal. entre humanos. Foram descritos casos de aquisição de Creutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de duramáter. COMO REDUZIR RISCOS REDUÇÃO DE RISCOS NAS DIVERSAS ÁREAS DE ATUAÇÃO E SUGESTÕES DE TÉCNICAS MAIS SEGURAS: FONTES DE CONTÁGIO E MEDIDAS DE PROTEÇÃO DE BARREIRA Primordialmente.StrausslerScheinker.Prions – novos desafios Recentemente. a imprensa divulgou casos de "doença da vaca louca" que acometeu indivíduos na Inglaterra. não há casos conhecidos de transmissão por transfusão de sangue. . Alerta-se que formaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são pouco eficazes contra prions. Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária e obrigatória (Manual de Legislação. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme. levando a proibição da importação de gado da Inglaterra por parte de outros países europeus. há que se conhecer os riscos. tripsina. Até o momento. após análise. onde são maiores e estabelecer um mapeamento de risco. oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendo sistema nervoso). Todas elas são doenças transmissíveis. Normas de Precauções Padrão O conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalização das medidas de isolamento. 1996) e sua atuação deve ser estimulada. para propor a implantação de melhorias tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados). necessárias para interromper a cadeia de propagação dos agentes infecciosos em serviços de saúde. tem sido encontrada uma proteína modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP). mas seus agentes etiológicos ainda não foram isolados.

essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais. As luvas deverão ser trocadas após contato com cada paciente. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso de luvas reforçadas (de maior espessura) ou. tais como luvas. Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU). discriminados a seguir. poliéster ou kevlar aumenta a proteção de funcionários e de pacientes em caso de acidente. como exemplo. de duas luvas para reduzir a chance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. varicela e tuberculose. Ressalta-se a importância da adequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas). atender telefones ou tocar maçanetas). protetores oculares e botas. mucosas ou pele não Integra. fluídos e secreções contendo sangue. em sua falta. Incluem também os seguintes isolamentos: • precauções com aerossóis. difteria e doença meningocócica. sofrem nova hidratação. De forma bastante resumida. no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças como sarampo. Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção Individual) e são aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue.52 - . Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos. para proteger áreas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os materiais acima referidos. Fazse necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na utilização dos materiais usados nas precauções. independentemente do conhecimento do estado sorológico dos pacientes40. Deve-se ainda frisar que as luvas. chamadas de Precauções Padrão.Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos. os casos de infecção profissional pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue. . • precauções com gotículas. máscaras. tipo de isolamento em que são incluídas as doenças como cólera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes. incluídas todas as doenças que necessitem de isolamento com máscaras. surgindo a proposta de utilização de novas medidas. LUVAS As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor número de defeitos de fabricação. Estudos in vitro concluem que a existência de camadas internas de algodão. aventais. são desidratadas. aumentam seus poros e a passagem de microorganismos. para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e para punção venosa ou outros acessos vasculares. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA.Segundo informações disponíveis. de forma a não prejudicar outras pessoas (exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores. durante seu processo de fabricação. exceto as três já citadas. secreções. • precauções de contato. secreções sexuais. tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). durante o uso. mucosas e pele não-Integra. excreções e fluidos corpóreos (exceto suor). enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância de conhecer as limitações de suas atividades.

A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença. membros inferiores. é indispensável em determinadas situações. A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade para respirar. São indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos. tratado é preferível que haja lavatório do tipo que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. As máscaras ou respiradores (chamadas N. durante necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. histerectomia vaginal. BOTAS Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar. os portadores de lesões exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema. embora mais dispendioso. Outros tipos de aventais.AVENTAL O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante e procedimentos cirúrgicos. observou-se que 66% dos profissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95. são satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde.53 - . Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir a aquisição de tuberculose. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a embaçamento ou distorção de imagens. por se tornarem úmidas. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que. cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados também em necrópsia. protegem por tempo limitado. algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias surfactantes têm sido estudadas. membros superiores e. Na impossibilidade de uso de uma pia. especialmente por ocasião de cirurgias. Vale salientar a importância da lavagem das mãos independentemente do uso de EPI. medicado. sugere-se usar almotolias com álcool a 70% para desinfecção das mãos entre exames de pacientes. MÁSCARA As máscaras de pano. cirurgias cardiovasculares. Apesar das dificuldades vividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de compra de aventais descartáveis. Onde houver paciente examinado. sintomáticos respiratórios. são menos eficientes que as demais para a filtragem de partículas. ÓCULOS PROTETORES Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico. Para a correção do problema. Em situações com grande exposição a sangue (ex. como método preventivo para a quebra da cadeia de transmissão do profissional para os pacientes. Uma máscara é adequada quando se adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto. apesar de atenderem a maioria das situações clínicas. estado clínico dos pacientes e procedimento a ser executado. necrópsia) convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco. existem alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital. tocado. no entanto. para profissionais da área contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autópsias.95) devem ser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose. manipulado. parto vaginal. Este tipo de máscara. de acordo com sua indicação. Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. polietileno) são bons protetores oculares e limitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. em procedimentos cirúrgicos. se necessário. sarampo ou varicela. . como os de pano.

como a adoção de técnicas mais seguras. deve-se estimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um. • Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de cada caso. antes da limpeza. deve-se manter cautela. Adoção de precauções nos diversos setores • Coleta de exames: diante de pacientes agitados. por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual emergência. por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado. tuberculose). usando para tanto solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%. . • Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa. O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a 10%. a coleta a vácuo. o profissional deverá cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito. serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas primeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas (p.sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão. . Atendendo as características de cada serviço. Os locais para descarte de materiais pérfuro.. devem ser implementadas para reduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos. .uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo). incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada das mãos. . entre outras. Durante as atividades. • Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis (p.uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra. • Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos. por exemplo. Deve-se utilizar normas de Precauções Universais.. deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como. As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podem incluir: . Recomenda-se identificar os tubos.evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras atuem nesses procedimentos. o material de proteção deve estar em local de fácil acesso. de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de contágio. . entre as quais: • Planejamento e previsão: em setores de emergência. alguns profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas durante sessão de hemodiálise.54 - .Viabilização e otimização de recursos Diversas outras medidas. • Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso racional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções Universais. colocá-los em saco plástico e transportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional em caso de acidente.ex. Sempre que possível.uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios ultravioleta).cortantes devem ser seguros e estar próximo do local de procedimento. deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser valorizado. além das Precauções Padrão. ex. se ocorrer derramamento de material contaminado. Caso uma pessoa cometa um erro. Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartáveis).

de 3 de maio de 1968. referiu que não existe relato de veiculação de HIV a familiares. autopsiado ou não. da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Os profissionais da área suja. . entre elas. Um parecer técnico da Coordenação Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessárias as medidas de isolamento. Tal decisão era. mas admite a existência de casos de velório com caixão aberto. todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco. Além disso. A Comissão Científica de AIDS. determinava o sepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto. • Velório: recomenda-se sempre usar luvas.). há ênfase no parecer da Comissão Científica. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadáveres necropsiados. “ julga desnecessária a lacração de cadáver. dar preferência a métodos físicos em vez de químicos.095. • Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas. como o lacre de caixão ou uso de “cordões de isolamento”. desde que a família receba as devidas orientações. como a utilização de Precauções Universais (PU). na separação das roupas. Por exemplo. é necessário o uso de máscara e óculos. em seu artigo 5º. há algumas considerações a serem feitas. Com relação as medidas de desinfecção. deverão usar botas. refere que deve haver preferência por uso de caixão lacrado com visor. série AIDS–Informações. aventais. item III. a época. • Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos semicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível. Publicação do Ministério da Saúde. para aprofundamento do tema. decorrente do medo de disseminação de varíola. O desinfetante indicado é o glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. devem estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico. Recomenda-se. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/ 199547. A Lei Estadual 10. sempre que possível. Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452. evitar contato com material infectante. recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e. obrigatoriamente. artigo 10. morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações de biossegurança necessárias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de proteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). É recomendável o enxágüe com água estéril. intitulada AIDS nos Serviços de Necrópsia e Velório46. mesa etc. avental e luvas de borracha (na rotina). avental e luvas de borracha. máscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem. item 13. substituindo o artigo 5 da Lei 10. por segurança e menor desgaste do material.contagiosa. atendendo as peculiaridades da atividade. Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a exposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes.• Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas. a leitura de Manual do Ministério da Saúde. papel impermeável. quando o falecimento decorra de moléstia infecto-contagiosa. Na ocasião. profissionais da área de saúde e outros contactantes com cadáveres.55 - . iniciando-se por uma revisão da legislação. item II. o que define a necessidade de uso de caixão lacrado. na Informação . deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente. folha de alumínio). para cadáveres com HIV/AIDS.095.

A presença de profissional HBeAg positivo. Um outro caso de transmissão do HIV envolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorológico sempre que houver risco de contágio como. HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos. apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descritos. tendo como fonte de transmissão o contato profissional com um dentista. lavanderia e laboratório.Concluindo. deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças de pacientes para profissionais de saúde e vice-versa. II. profissional portador de HBsAg. aumenta o risco de transmissão 47. Tal obrigação é ética e não jurídica. respectivamente. estudaram um surto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portador de HBsAg. mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50.Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção. Deve ser sempre adotada quando houver riscos. mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos. Dessa forma. Esteban e col. lembrando as possíveis limitações científicas existentes no momento. Embora não haja legislação específica sobre o assunto. Harpaz e col. se o fato não constitui crime mais grave. lixo hospitalar. o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Saúde de Outrem . III e IV. Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços de saúde. identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir de cirurgião com hepatite C crônica. vide anexos I. Finalmente. Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECÇÃO Desde a década de 70.56 - . recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a família assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos para os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos de transmissão. . após quase 20 anos de epidemia de AIDS. Para hepatite C. de três meses a um ano. por exemplo.

(perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel.Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta. pararias etc. mas não pode ser criada ou destruída. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado.CINEMÁTICA DO TRAUMA 1. térmica. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar. química). com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia. esta forma de energia é transformada em outras (mecânica. e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita. elétrica). a energia total do sistema sempre permanece constante”. a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele." .57 - . o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento.Princípio da Inércia. (Mesmo que um carro colida e pare. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética). O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões. térmica. mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte. Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física: . . por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado. direção.) Mas. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. força e movimentos envolvidos. quando o carro colide. elétrica. tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. respondendo pela maioria das mortes por trauma. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica. esta energia pode ter origens bio-físico-químicas. Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente.

58 - . A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos. V² . Esta transferência de energia ocorre quando. 2. Colisão e Pós. Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto. corpo ou forma de energia contra o corpo humano). criando uma cavidade.colisão. por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado. .1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. na qual o tecido retorna para a sua posição normal. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária. maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. Fig 4. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. este fenômeno chama-se cavitação. Por exemplo. assim como as demais lesões decorrentes do mesmo. mas com lesão de órgãos abdominais internos. sendo 2 E = energia cinética (movimento) m = massa (peso) V = velocidade Conclui-se que quanto maior a velocidade.Considerando que E = m. (Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também colisão de qualquer objeto. Fases da Cinemática do Trauma Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão. os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia. um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente.

Por exemplo: um projétil de arma de fogo. peso. doenças preexistentes. se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). São considerações importantes para o atendimento: A direção na qual a variação de energia ocorreu.1. idade e sexo da vítima e/ou agressor. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas. e qualquer um dos objetos ou ambos.59 - . Fig 4.2 – Trauma contuso .Apenas cavidade temporária Por outro lado. (Exemplo: altura da queda. podem ser um corpo humano. 2. tamanho da lâmina). rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária. Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária.3. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”. calibre da arma. a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). 3. condições climáticas e ainda tamanho. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão. Quantidade de energia transmitida. já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. Forma com que estas forças afetaram o paciente. podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. 2. um objeto grande.Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do corpo. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado. fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles.2.2. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto. De acordo com o exposto. fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima. .

Fig 4. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate.60 - . o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. com possíveis lesões nos olhos. retardando o diagnóstico e conduta das mesmas. a conduta será mais agressiva. Fig 4. saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos.4 – Colisão frontal em crânio . a relevância do movimento nos mecanismos de trauma.Considerando-se portanto. tem grande importância prática.1. mesmo não reconhecendo lesões externas. Com isso. é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente. 4. minimizando a morbimortalidade dos pacientes. influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes. Já a que não tem estes conhecimentos. podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal. A que conhece cinemática do trauma. Mecanismos de Lesão 4. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face.1. não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal 4.

Fig 4. intestino delgado e grosso). estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica e abdominal. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para. Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado. geralmente pela compressão do abdômen contra o volante.61 - . se não detectada.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4. mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão. pode levar até a amputação da perna.8 – Ações em abdome e membros inferiores . com lesão de vasos que.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal 4.3. rins.4.6 – Colisão frontal em tórax Fig 4. Com o aumento de pressão no abdômen. como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente. Fig 4.1.2. pode haver ruptura do diafragma.1. o movimento do corpo é suspenso. o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação. baço.

A energia do impacto do joelho contra o painel. após a aceleração rápida.10 – Colisão lateral . buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação.2. se transmitida. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro). 4. pondo em risco a vida da vítima. além de contusão pulmonar. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral.risco de trauma cervical 4. Geralmente. o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para a frente. causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal.3. Se não houver apoio para a cabeça. que sofrerá lesões por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. assim como tudo o que está em contato com ela. Pela projeção da porta para o interior.9 – Colisão traseira . tórax instável. na cena do acidente. ruptura de fígado ou baço. Fig 4.62 - . Acidente Automobilístico – Colisão Traseira Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira. Fig 4. a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança a frente. causando deslocamento no sentido do Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia. o socorrista ficará atento a essa possibilidade e. Recebendo o impacto no tórax. como no mecanismo de colisão frontal. comprimindo o passageiro. haveria fratura de costelas pelo lado da colisão. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso.

A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. Assim. . e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical.5. a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal. 4. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral.63 - .11 – Uso do cinto de 3 pontos Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança. as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade.10 – Capotamento A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento. grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves. predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. Cinto de Segurança Fig 4. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas. o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos. Estas têm seis vezes mais chances de morrer.4. considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). Fig 4. assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. forçando-o medialmente. todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados. em retroperitônio. além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. 4. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança). O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si. principalmente entre cabeças e ombros. Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve. a situação geralmente é grave. Entre as vítimas que não vão a óbito.

o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo. seguramente. e não deve mover mais que 2 cm para os lados após a fixação.Ainda assim. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo.64 - . . no capotamento e tampouco numa segunda colisão. Não registra grande benefício na colisão lateral. Voltada para frente na posição vertical Cadeirinha de segurança Assento de elevação De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade se altura inferior a 1. visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto. e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças Peso & Idade Posição Equipamento Bebê conforto Até 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veículo. as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança. aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida.6.45 m No banco traseiro com cinto de 3 pontos Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada. – Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO Fonte: DETRAN-PR 4. com leve inclinação das costas – Bebê conforto Cadeirinha de segurança De 13 a 18 Kg ou até 4 anos de idade. – O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento. o air bag absorve a energia lentamente. "Airbag" Bastante útil na colisão frontal. na colisão traseira. – Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo.

esperando-se trauma de cabeça. geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula. Fig 4. O uso do capacete previne lesões de face e crânio.17 – Acidentes com motocicletas. tórax e abdômen. 4. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos.16 – Cinto de três pontos e Airbag O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança. . Na colisão lateral do motociclista. o ponto de impacto determina a lesão. geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente. irradiando-se a energia para o resto do corpo.15 – Ação do Airbag Fig 4. pode ocorrer fratura bilateral de fêmur.65 - . Nos casos de colisão com ejeção do motociclista. a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o guidom. Como nos automobilísticos. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom.7.Fig 4. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. Numa colisão frontal contra um objeto.

as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. trauma de tórax.Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.Tronco lançado contra o capô do veículo.Tipo de superfície com que a vítima colidiu.Altura da queda. logo. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado. o socorrista deve conhecer: . Existem três fases no atropelamento: .Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto possibilidade de trauma de coluna cervical.. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento. pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. grandes alturas . Por outro lado. .Impacto inicial nas pernas. é importante conhecer sua idade. traumatismo craniano.8. as vezes atingindo coxa e quadril.66 com a altura. o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax. . Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas.cabeça e face. Exemplos: gramado. . o socorrista deve determinar se. Fig 4. Quedas Na criança. na cabeça. as crianças encaram o veículo atropelador de frente. A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida.9. Na avaliação da cena do acidente. ele se vira de costas para o veículo.18 – Atropelamento. devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade. após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo. abdômen e coluna vertebral. concreto etc. Como a velocidade na queda predispõem a lesões mais graves. com Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento. . pelo fato de ser menor em altura. aumenta . No atendimento as vítimas de queda.4. 4. de pelve e terço superior de fêmur. na tentativa de se proteger. conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula.

Conforme a altura. e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. sempre atento a essas possibilidades. verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar. ossos longos e quadril. da extensão da lâmina e do ângulo de penetração. fraturas. perfuração de órgãos do aparelho digestivo. O socorrista. é possível encontrar lace rações. 4. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas. espera-se fratura de punho. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés. das extremidades ser removida em . o que contém hemorragias. A lâmina pode estar promovendo compressão vasculares. queimaduras e perfurações. podem penetrar o abdômen. visto acontecerem em refinarias. cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e. Se a vítima apóia as mãos na queda. Após os pés. no atendimento pré. lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax. lojas de fogos de artifício. Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão. Se a vítima é lançada contra um objeto.67 - . só devendo ambiente hospitalar. cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo.fratura de tornozelos. pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo. indústrias. haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo.Como referência. No terceiro momento. antes relacionadas somente aos períodos de guerra. A explosão tem três fases: Causada pela onda de pressãoproveniente da explosão. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões. Podem ocorrer sangramento pulmonar. não remover o objeto e. Traumas Penetrantes 5. estaleiros. acontece fratura bilateral de calcâneos.1. conseqüentemente. Assim. atinge articularmente órgãos ocos ou contendo ar. como pulmões e aparelho gastrointestinal. sim. considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima. pneumotórax. deduzir as lesões relacionadas. É fundamental. pela explosão de botijões de gás. Elas são aparentes e muito similares aquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas.10. imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital.hospitalar de ferimentos por arma branca. estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado. as pernas são as próximas partes a absorver a energia . minas e também em domicílios. 5. A vítima morre sem que se observem lesões externas.

Fig 4.as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais. extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação. Fig 4.2. seu calibre e a distância de onde foi disparada.19 – Lesão por arma branca.Fig 4. incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. . Munição . chato.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade. Armas de alta e de baixa velocidade . Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo. formato arredondado.38. cônico ou pontiagudo. embora também causem ferimentos letais.68 - . Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades. o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma. 5. dependendo da área de impacto. Calibre .usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre.diâmetro interno do tambor.20 – Revolver calibre . que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular.

o dano produzido é proporcional a densidade do tecido.69 - . como ossos.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior. Tamanho do projétil . sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados. considerando os orifícios de entrada e saída. pode não não for completamente despida e examinada. lembrando que. Projétil com jaqueta . devido a sua fragmentação ou a de ossos. Deformidade do projétil . Distância do tiro .quanto mais próximo o disparo. a trajetória da bala nem sempre será retilínea.Fatores que contribuem para o dano tecidual. maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração. resultando no comprometimento de superfície maior. ao percorrer o corpo. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados.a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil. Ferida de entrada: Geralmente óbvia. Órgãos altamente densos. ampliando a área de destruição. músculos e fígado.projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasião do impacto. maior a lesão produzida. Densidade dos tecidos atingidos . sofrem mais danos do que os menos densos. ser identificada se a vítima Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil. Giro . Desvio .o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo.o giro do projétil amplia seu poder de destruição.quanto maior o projétil. Fig 4. .

Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo. . Nesse caso. principalmente se o ferimento atingir cabeça. A alta velocidade produz prejuízos a distância. sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar.70 - . Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves. tórax e abdômen. criando imensa pressão nos tecidos.Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria. a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala. lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato. transportá-Io rapidamente ao hospital.

Ele consiste de preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-hospitalar). todos os que atendem o traumatizado. tal sua gravidade. medula espinhal alta. seguidas das lesões dos vasos abdominais. desde o atendimento no local do trauma à sua alta hospitalar. inclusive criança. Dentre os traumatizados. desempenham papel decisivo em sua recuperação. grávida ou idoso. fica com seqüelas. hemopneumotórax. tronco cerebral. mas que garantem a preservação da vida. Assim. diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes. sepse e falência de órgãos. Outrora conhecido como politraumatizado. como é comum no Brasil. exame primário(ABCs). Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos. . principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso. onde a conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital. ocorrem 130. Pois. exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”). um número significativo apresenta lesão vascular associada. monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo. reanimação. as vítimas de trauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadores de outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer traumatizado. Poucos sobrevivem a estas lesões. ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são devidos à laceração do cérebro. Portanto. No trauma não se pode perder tempo. Nesta etapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais. os tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. coração. O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico. O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. No Brasil. em centros avançados ou zonas rurais. cervicais e torácicos. aorta e grandes vasos. ruptura de víscera maciça abdominal. A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos. deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support Program). a abordagem do traumatizado multissistêmico.AVALIAÇÃO DA CENA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA VÍTIMA ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTRODUÇÃO O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar o segundo lugar como causa geral de óbito. Geralmente são óbitos secundários às infecções. subdurais. São pacientes potencialmente salváveis. considerando-se as peculiaridades fisiopatológicas de cada um deles. incluindo sua locomoção.000 mortes anuais conseqüentes ao trauma e um número três vezes maior de pessoas. assim distribuídos: O primeiro pico de morte. predominam as lesões vasculares periféricas. Nestes.71 - . O terceiro pico ocorre dias após o trauma. abaixo descrito. para se salvar o maior número de vidas. triagem.

2) Abordagem primária. tocando-lhe o ombro do lado oposto.Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. do SAMU. a das vítimas e a dos demais presentes. observando e colhendo informações pertinentes. o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4). lateral.. organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados. 1.72 - . garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da posição inicial e. por exemplo. traseira). 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. assegurando a vítima maiores chances de sobrevida. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima. 3) Abordagem secundária.. . e estou aqui para te ajudar. o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência. Fig.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente.1. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito. a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança. (nome). Em uma colisão entre dois veículos. 7.ATENDIMENTO INICIAL O objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Deve ser rápido. avaliar o tipo de colisão (frontal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta. O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena. veículos. diz: “Eu sou o. O que aconteceu contigo?” 1. Controle de Cena 1.1 .

recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber o traumatizado. Esta etapa é resumida pela frase “tubos e dedos em todos os orifícios”.2 . Na etapa intra -hospitalar. A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas. se faz uma história objetiva.73 - . num tempo que não ultrapasse 2 a 5 minutos: A . O exame primário consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida. EXAME PRIMÁRIO Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da vida.Fig. desde material de intubação.Respiração e ventilação C . controle do choque e hemorragias externas. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão. posição dos veículos e das vítimas.Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical B .envolvidos. não ultrapassando 5 a 10 minutos. O tratamento definitivo acontece na sala de operações e unidade de terapia intensiva.Exposição: despir completamente o paciente. testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. seguindo o roteiro ABCs do ATLS. 7. Etapa que só deve ser feita quando o exame primário primária tiver sido completado. Aqui também são solicitados os especialistas. Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação. especializado neste atendimento. a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. seguindo um roteiro mnemônico. soluções cristalóides. de preferência.Circulação com controle da hemorragia D . . Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal.Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. No exame secundário. exame da cabeça aos pés. danos nos veículos.Incapacidade: avaliação do estado neurológico E . porém prevenir a hipotermia O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos. imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais próximo. e funcionamento eficiente da radiologia e laboratório. número de vítimas. etc.

“jaw thrust” de anteriorização da mandíbula. Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na permeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical. 7. Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e consequente obstrução de vias aéreas. oclusão do hipofaringe. Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a primeira medida a ser adotada.4 . O polegar desta mão. hiperflexão ou rotação da cabeça e pescoço do paciente.A.Avaliação de vias aéreas. A agitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia. por colar. visto que todo traumatizado multissistêmico. . Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação endotraqueal para oxigenação adequada. quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros superiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”. As causas comuns de obstrução das vias aéreas são: sangue.74 - . A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e ortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências. suporte ventilatório e prevenção de aspiração. Na outra manobra. O levantamento do queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL Fig. as duas mãos do examinador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente. queda da língua. vômitos. não excluída. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até que se prove sua integridade. introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação com ambu. A desobstrução das vias aéreas. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical. corpos estranhos. dentes. tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membros da equipe de trauma. traumas de pescoço por ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução das vias aéreas. podemos passar para o item B. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão. abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir na cavidade oral e orofaringe. elevando-a com conseqüente anteriorização do mento. pode ser feita pelas manobras de “chin lift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula). que deve permanecer em posição neutra. são potencialmente portadores de trauma cervical. principalmente os portadores de lesões acima das clavículas. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas perguntas.

Neste caso. interrompe o ato e ventila outra vez o doente. Às vezes é necessário algum grau de sedação com relaxantes musculares. A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. B. o seguinte: o médico inspira profundamente e inicia a intubação. Apnéia. A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na traquéia. Nas suspeitas de lesões da coluna cervical. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO Fig. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos. para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. retira-se a sonda. Outra possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica. . a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal.Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva.75 - . A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a vigília constante do traumatizado. tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg. Os estados de apnéia. traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação. por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de traqueostomia. ouvir e sentir. 7. nasotraqueal e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica. que dá oxigenação por 10’ e fazse nova tentativa de intubação com calma e segurança. em condições adequadas. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na determinação da necessidade de via aérea definitiva. comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são indicações para instalação de via aérea definitiva. principalmente se houver necessidade de ventilação assistida. são utilizados os seguintes métodos: intubação orotraqueal. Também pode-se tomar como referência. porque não exige hiperextensão do pescoço. cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia.Avaliação da respiração – ver. incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de oxigênio.5 . no entanto o que determina a melhor via para intubação é a experiência do médico. Na impossibilidade de intubação realiza-se uma cricotiroidostomia por punção. fraturas de base de crânio e face contra indicam a intubação nasotraqueal. porque nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve ser utilizada por mais de 72 horas. incisando-se a pele e membrana cricotireoideia. via endovenosa). ventila-se o paciente por dois minutos. quando necessitar inspirar novamente. Reiniciar outra tentativa de intubação. A traqueostomia só deve ser realizada no centro cirúrgico.

ausência ou redução do murmúrio vesicular. as principais manifestações clínicas são a tríade clássica de Beck: hipotensão arterial. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação. funcionando como uma válvula. palpação. cianose e hipotensão. traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto. com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. veias do pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas cardíacas. são utilizadas para diagnóstico imediato. A conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. Se positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma. oriundo do pulmão. superior a 1500ml. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta hipótese excluída. enfisema subcutâneo. com inserção de agulha calibrosa no espaço pleural. Em seguida sutura-se a lesão. A percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular. uso dos músculos da respiração. ventilação adequada e reposição volêmica. . fraturas de três ou mais arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato. ferimentos penetrantes. Nos casos de tamponamento cardíaco. pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar. reexpansão pulmonar. decorrente do trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. O pneumotórax hipertensivo. ausência do murmúrio vesicular unilateral. quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser encontrados. No hemotórax maciço. para evitar um pneumotórax hipertensivo.O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo. enquanto se procede a drenagem torácica por entrada distinta do ferimento. enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. angústia respiratória. a apresentação clínica é com choque hipovolêmico. dilatação das veias do pescoço. institui-se a ventilação mecânica assistida. Crepitação. contusões. e o tórax instável. pneumotórax aberto. procura-se assegurar uma boa ventilação. A toracotomia exploradora está indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora. brônquios. O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas. que se fecha na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua saída. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante. O pneumotórax aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da traquéia. da desobstrução e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. distensão das veias do pescoço e frequência respiratória. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco. percussão e ausculta. O tratamento antecede a radiografia. Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar. desvio da traquéia são detectados à palpação. Os meios clássicos de exame torácico como: inspeção. e macicez à percussão. Ao quadro clínico se associam: hemotórax. O ATLS sugere que se deixe um dos lados do curativo livre.76 - . Se necessário. Muitos necessitam de drenagem torácica. A reposição volêmica deve ser cautelosa e adequada. quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax.Vencida a primeira etapa.

preferencialmente Ringer Lactato ou soro fisiológico isotônico. a reanimação está inadequada e nova reposição se faz necessário. Até o reaquecimento central com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode ser necessário. apresentar-se com baixa frequência.Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. ainda que a perda de volume tenha sido importante. A hipotermia deve ser combatida.77 - . não respondem à reposição volêmica. O nível de consciência. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA Fig. A reposição deve ser segundo a classificação do choque hipovolêmico apresentado. ruptura diafragmática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: couro cabeludo. Contra -indicado no edema pulmonar. Estaria indicado na estabilização e controle de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominal com grave hipovolemia em direção à sua resolução. A temperatura corporal é muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem a hipotensão e a hipotermia do traumatizado. significa choque hipovolêmico. em torno de 50bat/min. além da elucidação diagnóstica. face. no total de 2000ml para um adulto médio e crianças 20ml/kg. É útil lembrar que portadores de marcapasso. A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar. Não havendo esta resposta. frequência do pulso periférico e cor da pele são três parâmetros para avaliação imediata do estado circulatório. repete-se o cristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinças hemostáticas deve ficar restrito ao centro cirúrgico. O controle da reposição adequada de volume tem no fluxo urinário seu monitor. pulso acima de 120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianças. 7.C.6 . O dispositivo pneumático antichoque (PASG) com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento da resistência vascular periférica e da pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. Se não houver resposta satisfatória. podem mesmo em choque. bloqueadores dos canais de cálcio. mantendo baixa frequência cardíaca. o uso de torniquetes está abolido. Acidose hiperclorêmica pode ser conseqüência do soro fisiológico em pacientes com função renal comprometida. Deve-se preveni-la e evitá-la. No traumatizado. utilizando-se solução cristalóide a 39º ou circulação extracorpórea. digoxina. As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dos ferimentos. extremidades superiores e lesão torácica. pacientes em uso de betabloqueadores. pescoço. Aquecimento externo. porque pacientes que estão em choque hemorrágico acompanhado da mesma. .

Pupilas de tamanhos desiguais (ani. 7. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em membro superior e inferior na presença de lesões precordiais. a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. 7.78 - .O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas. passando a coloração de rosada para pálida.Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). vias aéreas e procedimentos torácicos.3 .Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio.8 . no braço ou antebraço.socóricas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose. 7. O acesso venoso por punção. D.9 . Deve-se evitar puncionar no lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante. A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos.7 . Fig. está abolido no traumatizado nesta fase. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios. Utiliza-se na punção periférica um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G. de acordo com o caso. . INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO Fig. Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.Avaliação das pupilas quanto a reação a luz. Retirando a pressão.A punção da veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical. O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa) fica a critério da experiência do médico. Fig. Fig. 7. para acesso a veias centrais.

tamanho das pupilas e sua reação. pressão de pulso. Não responde a qualquer estímulo A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja estabilizado. aspirações. realiza-se uma breve avaliação neurológica para verificar o nível de consciência do paciente. quer no exame primário ou secundário. EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE O paciente deve ficar totalmente despido. e identifica sangramentos nas lesões do Trato digestivo alto ou sangue deglutido.No final do exame primário. MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitos hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil. a colheita da urina para exame em laboratório. . O ATLS determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU. temperatura corpórea e débito urinário. identificará sangramentos ocultos precocemente. Periodicamente devem ser reavaliados. fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administração e uso de cobertores aquecidos. Oximetria de pulso Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação do oxigênio. O ar condicionado não deve ficar ligado. Nela estão incluídos: oxigenação e ventilação. verificando-se os parâmetros fisiológicos como: frequência do pulso. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. E. continuação do tratamento das lesões graves identificadas no primeiro exame.79 - . Em ambas as sondagens devemos nos lembrar das contra -indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio. REANIMAÇÃO A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. cortando-se ou rasgando-se a roupa sem mobilizá-lo. O cateter urinário possibilita a medição do débito urinário. Sondas urinárias e gástricas A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação. Vigilante. e monitoração. Resposta ao estímulo verbal P. outras drogas. Constitui-se em método valioso não invasivo na reanimação. A. prótese ocular e trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar. mesmo limitado aos dados clínicos. Ambiente aquecido. alerta V. A sondagem nasogástrica previne distensões gástricas. frequência respiratória. Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação. Álcool. pressão arterial. nem por isso um atendimento de qualidade pode deixar de ser prestado. Só responde a dor U. Além disso. tratamento do choque. são importantes nesta etapa. o qual é importante marcador da volemia e do estado de perfusão renal. ativo.

deve ser realizada em todo traumatizado. Em muitos centros este exame antecede a paracentese ou lavado peritoneal. tórax e pelve em incidência ânteroposterior (AP).Radiografias e Procedimentos diagnósticos Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja decisivo para salvar o paciente.10 . Monitoração eletrocardiográfica Sempre que possível. com o objetivo de identificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso.80 - . .Exame segmentar da cabeça. Hipotermia importante também provoca arritmias. na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimação. o traumatizado só pode ser transferido para a sala de radiografias se estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado para assisti-lo. Suas desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realiza o exame. EXAME SECUNDÁRIO Fig.11 . O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou o lavado peritoneal são importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos que poderão exigir tratamento cirúrgico imediato. Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente às seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo até T1. É preferível que essas radiografias sejam realizadas por aparelho portátil de raios X. 7. Através do mesmo. Outras radiografias são acrescentadas de acordo com cada caso. podemos identificar pneumotórax e hemopericárdio. os exames radiológicos indispensáveis devem ser realizados. Socorrista verifica se há hematoma retroauricular. Fig.Exame segmentar do pescoço. além de hemorragias. pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. sensibilidade baixa para lesões que não geram líquido intraperitoneal e é prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais. Em mulheres grávidas traumatizadas. A atividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco. 7. Nos Serviços onde isso não é possível. A hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia. condução aberrante ou extrasístoles.

7.Palpação dos membros inferiores. 7.Teste de mobilidade passiva. Fig.Exame segmentar do quadril. Fig.Exame segmentar do tórax.16 .12 .17 . 7. 7. 7.Fig.15 .13 . Fig.14 . Fig.81 - .Exame segmentar do abdômen. Fig. 7. .Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores.

Alergias M. Líquidos e refeição recente E. familiares ou quem ofereceu atendimento pré-hospitalar. sofre rolamento de 90° lateral. Betabloqueadores. As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões no traumatizado. O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver se completado. a reanimação iniciada e as funções vitais reavaliadas. digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser a causa que atravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estão hipovolêmicos. Sugere-se também seguir um roteiro mnemônico para uma história eficiente. Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes.Exame segmentar do dorso. Ao retornar a A vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal. HISTÓRIA Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente. Os procedimentos especiais de imagem e exames laboratoriais são realizados nesta etapa. 7. importantes. com a sigla AMPLE. Passado médico/prenhez L.18 . O trauma pode ser fechado ou aberto(penetrante). Sopros cardíacos em traumatizados com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dão outro significado no traumatizado com murmúrio cardíaco sem esse passado. 7. Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios. Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados.82 - . O estado do doente depende do mecanismo do trauma. . porque conhecidas. incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.19 . A. são evitadas e podem influenciar na resposta ao choque.Exame segmentar dos membros superiores. Eventos e ambiente relacionados ao trauma Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a família pode informar sobre medicações que lhe causaram reações adversas. Medicamentos de uso habitual P.Fig. A imunidade em relação ao tétano deve ser pesquisada. Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés. Vítima Fig.

Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e os Serviços Médicos com orientações na conduta. mas como o paciente cai e da velocidade envolvida. no trabalho ou lazer. porém são mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. Nos pedestres. trauma cardíaco e de aorta. consequente a incêndio de automóvel. trauma craniano e tronco. examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas. explosões. Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”. solicitando-se a leitura de alguma parte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alterações da sua capacidade visual diária. região do corpo lesada. para diminuir o desconforto do tamponamento posterior. tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com agressões pôr arma de fogo ou arma branca. queda de fragmentos incandescentes. as lesões mais comuns são as fraturas da extremidade inferior. qualquer lesão é possível e depende não só do impacto. EXAME FÍSICO Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. essas mesmas lesões podem ocorrer. em tantas quantas tenham sido divididas a lesão. iniciamos pelo segmento cefálico. vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. de fogo ou objetos perfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respectivamente: distância da pessoa atingida em relação à arma. Nos casos de ejeção do veículo. que mantendo-se tracionado cessará o sangramento ou permitirá seu controle. Com mãos enluvadadas. a sutura deve ser feita dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o sangramento. se o local era aberto ou fechado. facilmente poderá verificada. atividade diminuída.O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou não fotoreagentes. ou se houve inalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente. vasodilatação por álcool ou drogas. colisões. uma lesão grave está afastada. que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame.Observar se há hifemas. Em sangramentos nasais anteriores a compressão pode estancá-lo. quedas. ejeção da vítima do veículo sugerem a gravidade que se espera encontrar. se estiverem com roupas úmidas. Acuidade visual. lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações do fêmur e joelho. A lesão da coluna cervical está associada ao impacto posterior. Nos impactos laterais. o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros traumatismos fechados ou penetrantes. interrelação dos órgãos e trajetória do projétil. Em caso de queimaduras. pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luva fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade. pois muitas vezes. químicos). Na emergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas. trauma ocular. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior. após ter sido introduzido até o cavum. o sangramento é intenso e pode levar ao choque.83 - . massa e velocidade do projétil (energia cinética disprendida). passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro. toxinas e radiações. se não houver proteção eficiente às hipotermias. Impactos frontais costumam causar tórax flácido. Neste caso. Os pacientes que não tiverem condições de se proteger podem apresentar considerável perda de calor em temperaturas de 15 a 20ºC. . lesão de coluna cervical. As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas. estado do automóvel. permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes. corpos estranhos (fragmentos de areia. O conhecimento das substâncias que mantiveram o fogo (plásticos. Se for capaz de ler com ambos os olhos. direção do impacto. O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos. como se fora uma sonda de Foley. No trauma penetrante. escalpo. decorrente de lesões por arma branca.

lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca perfurada. a acuidade auditiva é determinada eletivamente. Devido a essas relações. crepitação e dor à palpação. As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas. este se localiza no centro e um ou mais anéis claros se formam ao redor. mas na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída. No pescoço. que podem interferir na ventilação devido a dor. Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o teste do duplo anel.deve ser reexaminado para se diagnosticar as lesões despercebidas no exame primário e reanimação.84 - . Na presença de déficit neurológico.Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx do pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea. desvio da sonda nasogástrica para o lado direito. As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. O importante é diagnosticar se há abdome agudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada. porque o doente também refere dor nessa região. suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta torácica. Inspeciona-se. a suspeita é reforçada. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares e mandíbula. Fratura de terço médio da face é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos centrais ou o palato. O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica para lesão de aorta. sugerem lesão de tecidos moles ou fraturas de costelas. hérnia diafragmática traumática.qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita de lesões de vísceras abdominais afastada. Dor à compressão torácica. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro. supõe-se sejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. fígado e rins. endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas. Hematomas expansivos sobre trajetos da carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. esôfago ou pulmão e a exploração cirúrgica está indicada. enfisema mediastinal. que são o motivo principal da reanimação. Imobiliza-se até que se trate ou afaste essa possibilidade. rastreando deformidades nas contusões. Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal. . o retroperitônio e o compartimento pélvico. Pequenos hematomas estáveis podem ter melhor evolução com arteriografia. ausência de integridade do diafragma. Abdômen . procurando deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. pois muitos pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos. Quando o Rx de tórax mostra alargamento do mediastino. Fraturas de base de crânio apresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. contusões ou ferimentos na base do tórax podem envolver baço. ar subdiafragmático extravisceral (pneumoperitônio). estas lesões podem aguardar o tratamento assistido por especialistas. árvore traqueobrônquica. sinal de Battle Se o sangramento e a respiração estiverem sob controle. Em lesões do ouvido médio. hipertimpanismo à percussão e sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea). As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudo contrastados. em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face. O otoscópio é empregado para examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. Tórax . A otoliquorréia sugere fratura de base de crânio. Havendo líquor misturado ao sangue. pequenos sopros.

a avaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomias desnecessárias. inconscientes. mais pessoal. à busca de deformidade grosseira. facilmente identificáveis. pois carece transporte do paciente. porém suas características continuam válidas: método de fácil execução. a conduta deve ser imobilização. Todas as articulações também devem ser avaliadas quanto à dor. Lesões por arma branca (faca. tumefação e ferimento aberto. de acordo com cada caso. Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar de embolização. A paracentese continua como exame importante em Serviços menos sofisticados ou carentes de pessoal.Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. não exige grande treinamento. pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. para diagnosticar qualquer alteração precoce. Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes na cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. punhal) na parede abdominal anterior devem ser exploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal.85 - . Mais fácil de ser realizada do que o lavado. preferencialmente um cirurgião. AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E VASCULAR PERIFÉRICA A inspeção inclui os pés e mãos. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial transitório do sangramento oriundo dessas fraturas. No indício de fratura óssea ou lesões das articulações. exames físicos repetidos. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadas por radiografias abdominais em PA e perfil. Crepitação e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem a presença de fraturas. Crianças se beneficiam muito com esse método. e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente. podem ser evoluídos com exploração local. Lesões por arma branca no flanco ou nas costas em pacientes assintomáticos. porém uma avaliação clínica criteriosa. Em quaisquer circunstâncias a possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe. pois gasta apenas 5 minutos para realização de exames. cavidade pleural e recessos peritoneais. Nos ferimentos tangenciais. porém é método de grande valia no trauma abdominal. drogados. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. quando é possível tratamento conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. Pacientes obnubilados. com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta. Deve ser realizado pelos próprios médicos da emergência treinados. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis. pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante. equipamento especializado. exceto em pequenos trajetos superficiais. elevando a falsa positividade do lavado peritoneal para 15%. encontrará a melhor conduta. estudos contrastados etc. edema e mobilidade anormal. Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica. enquanto a TC convencional dispende em torno de 30 minutos. Não necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. devem ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais. Os exames devem ser repetidos pelo mesmo médico. O ultra-som portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico. alcoolizados. exame que pode ser realizado na própria sala de atendimento. Na dúvida. Sua eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. . e tempo para realização. No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado. A punção abdominal saiu de moda. Sua negatividade não exclui lesão visceral. mas causam grandes hematomas retroperitoneais.

se estão isocóricas. Nas anormalidades.Escala de coma de Glasgow . reflexos. Agora. Observase a função dos nervos cranianos. indicam exploração cirúrgica. Na ausência ou diminuição dos pulsos. As condições de hematoma em expansão. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. sem aguardar a presença do neurocirurgião para instalá-los. pensar imediatamente em possível lesão vascular.Abertura ocular Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Nenhum 1 2 – Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreendidos 2 Nenhum 1 3 – Melhor resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Não localiza dor 4 Flexão (dor) 3 Extensão (dor) 2 Nenhuma 1 TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida). um breve exame neurológico é realizado: verificam-se as pupilas. reexaminam-se as pupilas.86 - . ausência de pulso após redução de fratura ou nos ferimentos. fotoreagentes ou não. O melhor escore é 15 e o pior 3. Em assimetria de pulso. seja o déficit neurológico uni ou bilateral. nível de consciência. Nesses casos. na avaliação secundária. O déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar. anisocóricas.tabela 1. coordenação motora e funcional. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação de lesões vasculares na urgência. uma TC está indicada. comparada à extremidade oposta. lesões de medula e fraturas com afundamento craniano. Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural). Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada. o parecer do neurocirurgião deve ser precoce. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Na avaliação primária. para prevenir amputação de membros. imobiliza-se a coluna. o diagnóstico de lesão vascular deve ser colocado até prova em contrário. Tabela 1 . grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausência de lesões. aplica-se a Escala de Coma de Glasgow. oxigenação e tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1 .A avaliação do estado neurovascular é decisivo.

com novas informações sobre doenças anteriores pessoais ou familiares. reposição volêmica por acesso venoso adequado. das extremidades inferiores. O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente. Ao transferir o paciente. causam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. Geralmente são encaminhados com relatório médico do procedimento realizado. A síndrome compartimental. analgésicos potentes ou seus sucedâneos devem ser evitados. Nos jovens e atletas a hemorragia intraperitoneal só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias. horas depois do trauma. A transferência é um ato de responsabilidade médica. imobilização da coluna se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso. considerando-se a conveniência da transferência e a existência de vagas. que paulatinamente estão sendo instaladas em todo o território nacional. se o doente já tiver sido avaliado por cirurgião de trauma. A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferência pelo mesmo médico. antes do tratamento definitivo ou transferência. registros de violência doméstica em crianças.REAVALIAÇÃO Durante todas as fases do tratamento do traumatizado. relata -se o caso de pacientes com exame neurológico normal e desenvolvimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesia contralateral. PRONTUÁRIO MÉDICO Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados. Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas na evolução do ratamento do traumatizado. para permitir seguimento adequado do paciente. Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. mulheres e idosos etc. Orifícios de entrada e saída dos projéteis devem ser descritos. lesões por arma branca. que são monitoradas por uma central de regulação de leitos. e débito urinário. Entre os quadros que podem advir. contusões por espancamentos. porque mascaram sinais neurológicos e abdominais. principalmente os que têm origem no átrio. No alívio da dor. notificados no prontuário com data e hora.87 - . Internado o paciente. não costumam iniciar com quadro clínico evidente. e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. facilitando as reavaliações do plantão sucessor. Tamponamento cardíaco. monitorização contínua dos sinais vitais. ficar na expectativa de que a qualquer instante poderá surgir uma intercorrência que necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial. Os projéteis devem ser guardados. TRATAMENTO DEFINITIVO O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o escolhido para receber o paciente. devendo o mesmo ser submetido a reavaliações periódicas. Além das implicações médico-legais. . opiáceos. Exceto. imobilização provisória e limpeza das fraturas. controle das hemorragias externas. a reavaliação deve ser constante e qualquer alteração precocemente diagnosticada e tratada. e medicações utilizadas a fim de que seja dada a seqüência do tratamento. TRANSFERÊNCIA Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem ser transferidos. devemos assegurar: manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suporte ventilatório nos casos de TCE graves. sugerindo um hematoma extradural agudo. pode se manifestar com manifestações de aumento da dor na perna.

aquecido e rico em oxigênio. orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório. Vias Aéreas Inferiores:    Laringe. proporcionando a entrada de ar filtrado.e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas 1. Faringe (Nasofaringe. Aspectos Anatômicos e Funcionais As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares). Brônquios/bronquíolos. Cavidade oral (boca). O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz). 1. exceto pela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula .1 . Traquéia.Vias aéreas.).1. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores: 1. participando assim do processo da respiração. Pulmões/alvéolos pulmonares.2. 8.88 - . a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos. Fig. Destas três. a nasofaringe é exclusivamente via aérea.

obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo. 8. de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). se estiverem comprometidas.Vias aéreas superiores. Fig. 8. prestar suporte básico e avançado de vida. com a epiglote. iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A).Fig. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia. . As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe.Vias aéreas inferiores. Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que. após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local.89 - .2 . estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores.3 . 2.

2.1.2. impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes. . despercebendo-se de alterações nas vias aéreas. sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração. principalmente em se tratando de vítima inconsciente.4. choque ou situações clínicas.Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas.1.1. chicletes e balas.90 - . sendo a carne a causa mais comum. a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples. e/ou broncoaspiração de dentes fraturados.1. Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores. 2. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas. não exigindo inicialmente qualquer equipamento. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos. causando sangramento em seu interior. balas. sendo os principais os enumerados a seguir: 2. como ferimentos e fraturas. Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições. impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores.3. 3. chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis. alimentos. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 3. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução. 2. compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica. Causas 3. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico. fragmentos dentários. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas. provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal.

Na parcial. caso em que poderá tossir fortemente. A pronta ação é urgente.) e causas infecciosas (epiglotite). cianose e perda de consciência. 3. respiração ruidosa.2. ruídos respiratórios estridentes ou gementes. fica incapaz de falar ou tossir. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. tornando-se cianótica e inconsciente. Outras causas freqüentes são alimentos (balas. agarrando o pescoço. cianose. Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. apesar dos sibilos entre as tossidas. chiado e náusea.2. 3. A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca. Neste ponto.1. ocorre agravamento da dificuldade respiratória. sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. etc. a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar. apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. 3. encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios.1. Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse. Em adultos. Pode demonstrar sinais de asfixia.91 - . Se essa obstrução se tornar completa. dificuldade respiratória acentuada e. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorrespiratória. a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa. possivelmente. preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente. chicletes. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado.2.A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total. Causas de OVACE em Crianças Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. repentinamente. sem razão aparente. O socorrista deve estar atento. Neste último caso. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória. .

Tratando-se de criança. 8.1. Rolamento de 90º Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco. acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea. rapidamente. com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores.Estando a vítima na cena do acidente. .1. ocorrerá a perda de consciência e. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar.2.Fig.1. 4.4 . 3. devemos suspeitar imediatamente de OVACE. a morte. Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas.Vítima agarrando o pescoço. 4. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida. Desobstrução de Vias Aéreas Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos. Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e. conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução). esta deverá ser realizada com controle cervical manual. suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto.2.92 - . ou seja. sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua).ainda sem intervenção do socorrista. como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar. Obstrução por Líquido 4. deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. havendo a necessidade da manobra. trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral.

pelo uso de aspiradores fixos. passíveis de remoção digital. Quando aspirando a boca ou a faringe. mediante uso de aspiradores portáteis. A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado. causando a obstrução completa. enquanto houver material a ser aspirado. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. ou no interior da ambulância. com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente. através de sondas de aspiração de vários diâmetros.2.93 - . A inserção pode ser continuada lentamente.Estando a vítima já imobilizada em tábua. Obstrução por Sólido 4. utilizar um tubo em "V" ou ''T'. 8. Somente remover o material que cause obstrução se for visível.5 . 4. com movimentos rotatórios do cateter. a menos que a vítima esteja inconsciente.2. . o socorrista pode visualizar corpos estranhos.1. alternando-a com o suporte ventilatório. proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua. Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente. Para a sucção traqueal.2.É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. especialmente envolvendo crianças e lactentes. Remoção Manual Durante a avaliação das vias aéreas. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito. para evitar trauma da laringe. Fig. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe.1. mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis. 4. Cuidado ao utilizar cateteres duros. evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. Em alguns casos. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas.Rolamento de 90º com um socorrista. um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho.

Fig. se não. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados.94 - . e posicionar uma entre as pernas da vítima.2. .6 . 4. Em recémnato e lactente. 8.Avaliação de vias aéreas.2. deslocar e retirar o corpo estranho. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível. ampliar sua base de sustentação. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio.2. utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas.pulmonar. consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen. Compressão Abdominal Também chamada manobra de Heimlich. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen. aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões.1. Estando o corpo estranho mais aprofundado. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. abraçando-a em torno do abdômen. por quatro vezes. está contra-indicada a procura do material com os dedos. existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”.2. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax). pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea. A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”. 3) Estando a vítima em pé. afastando as pernas. Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas: 4.

com seus Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo.postas.Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido).8 .Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Vítima consciente e em pé.7 . Fig. mantendo as mãos sobre. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima. 3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima.95 - . entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. 8. ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas. 8. . Fig. Socorrista evita-lhe a queda.Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal.

abraçando-a em torno do tórax. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno.2. Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno. rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para.9 . 4. . para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. logo acima do apêndice xifóide. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas. por quatro vezes.4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax. e posicionar uma entre as pernas da vítima.2. 8. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima. Compressão Torácica A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contraindicada. apêndice xifóide. dar início ás compressões torácicas. Fig. acima do 3) Estando a vítima em pé.Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich. afastando as pernas. como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo. ampliar sua base de sustentação.96 - . 3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar RCP.2.

avançados e alternativos. nos lactentes. 4. na grande maioria dos casos. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e. como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada. 8. após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas. mecânico e cirúrgico. mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco. repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP. logo abaixo. sempre apoiando a vítima no seu antebraço. os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas. Técnica: 1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas). Para crianças maiores de um ano.97 - .2. próximo a seu corpo. 3) Aplicar 05 compressões torácicas.da linha mamilar). .3. aplicar a manobra de Heimlich. uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima). proceder as manobras de abertura de vias aéreas.10 . dá início as compressões torácicas. 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco). de forma semelhante a do adulto. 5. sendo que o método mecânico se subdivide em básicos. Neste caso.O socorrista. Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual .Fig. Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente.

11 . se comparada a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. Fig.13 .12 . Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust) Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical. 8.1.Inspeção visual das vias aéreas (VA) de lactente.Desobstrução de VA de lactente – 05 palmadas no dorso. a procura de corpos estranhos.5. 8.98 - . além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima. é tecnicamente mais difícil de executar. Métodos Manuais Fig. Como desvantagem. . Fig. 8. 5.1. visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra. visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente.Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas.1. entre as escápulas . deslocando também a língua.

Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift) Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a manobra de tração de mandíbula e o socorrista. zigomática da vítima. imediatamente abaixo do lábio inferior.Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região bilateralmente. . estando posicionado na sua "cabeceira".Manobra de tração de mandíbula. 3) Apoiar os polegares na região mentoniana. 8. e promover a abertura da boca. promovendo movimento discreto de extensão da cabeça. Fig. exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente. consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. mesmo sozinho. 2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula. Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima. bilateralmente. 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula.14 . 5. o suficiente para liberar as vias aéreas.2. 3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula.1.99 - .

Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração. Após a realização de qualquer das manobras manuais.Fig. manifestada por troca insuficiente de ar.1.1.2. 5. dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele. 8.2. . na faringe. ruídos respiratórios estridentes. indicada por tosse ineficaz e fraca.2.Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás. Introduzida em vítima consciente ou em estupor. É necessário cuidado na colocação da cânula. o socorrista deve observar a cavidade oral e.Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta).1. Fig. Básicos 5.16 . Métodos Mecânicos 5. 8.15 . somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Cânula Orofaríngea Também conhecida como cânula de Guedel. unhas e lábios).100 - . pode produzir vômito ou laringoespasmo. e produzir obstrução de via aérea. é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconscientes.

logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.Fig 8. logo atrás dos dentes incisivos superiores.101 - . aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma. também conhecidas como cânulas de Guedel. posicionando-a sobre a língua. Inserir a cânula com a concavidade para cima. .17 – Cânulas orofaríngeas. crianças e adultos. dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca"). Não permitir que a cânula toque o palato. com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula. Fig 8. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima. A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos.19 – Manobra de tração de mandíbula.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea Fig 8.

com a concavidade para baixo. Fig 8. em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato. a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua. Cânula Nasofaríngea É um dispositivo confeccionado em látex.2. sem a rotação de 180º. introduziIa numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e. interromper imediatamente o procedimento. A cânula nasofaríngea é preferível a orofaríngea na vítima consciente. mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea. Durante a inserção. tentando a seguir introduzi-la através da outra narina. Fig 8. encontrando obstáculo na progressão da cânula. por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos.2.1. Bem lubrificada. delicadamente.Em crianças pequenas.102 - .20 – Cânulas nasofaríngeas. introduzi-la até a orofaringe. .21 –Cânula nasofaríngea inserida. 5.

50% Máscara facial simples de oxigênio Mascara facial com reservatório de O2 (máscara não reinalante) Máscara de Venturi *A porcentagem é aproximada Oxigênio Suplementar O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente. Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: • • • • Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede) Cânula nasal Máscara facial Máscara de Venturi Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar.60% 60% 70% 80% 90% 95% . Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido.40% 6 l/min 41% . Dispositivo Cânula nasal Freqüências de Fluxo *O Fornecido* 2 1 l/min 21% .103 - .Parte 2 – Ventilação Básica Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente. Tabela 1. não deixe de checar os seguintes equipamentos: . Vários dispositivos podem podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1).40% 40% .32% 4 l/min 33% .36% 5 l/min 37% .28% 3 l/min 29% .100% 24% .24% 2 l/min 25% . Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas.44% 6 – 10 l/min 6 l/min 7 l/min 8 l/min 9 l/min 10 – 15 l/min 4 – 8 l/min 10 – 12 l/min 35% .

o medidor de pressão e o fluxímetro • Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o paciente Cânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo. Máscara Facial Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca e o nariz do paciente. • O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 l/min: 21% a 24% — 2 l/min: 25% a 28% — 3 l/min: 29% a 32% — 4 l/min: 33% a 36% — 5 l/min: 37% a 40% — 6 l/min: 41% a 44% Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea.104 - .• Manopla das válvulas para abrir o cilindro. • Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente).) . • Neste sistema de fluxo baixo. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2. o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente.

doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou asma grave) • Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal. Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%. caso as intervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. mas que tenham necessidade de altas concentrações de oxigênio • Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal. ex. estejam conscientes e que tenham uma ventilação adequada. pacientes com edema pulmonar agudo. mas estejam com trismo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vômitos. Os dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente. Neste sistema. . um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório acoplado. Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que: • Estejam gravemente doentes. mas mantêm o reflexo de vômito preservado • Tenham indicações relativas para intubação. com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1).Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de oxigênio. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea..105 - . com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada.

usando um fluxo de 4 . Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e. .106 - . Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara Resumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara. • Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. caso utilizem um balão auto-inflável.12 l/min. 35% e 40%. pode produzir insuflação gástrica e suas complicações. usando um fluxo de 10 . Se a administração de oxigênio deprimir a respiração. • A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória. A ventilação com bolsa. 28%. e para 40% a 50%. que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada. Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2 ). dê suporte para a ventilação. procurando detectar depressão respiratória. pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%. pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios. que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma válvula sem refluxo.Máscara de Venturi A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. • Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fluxo ventilatório hipóxico. Os profissionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio. Use-a em pacientes com DPOC. Observe o paciente atentamente. Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio). portanto. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio.8 l/min.valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica.

A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face. para ajudar a manter a via aérea. se o paciente não tiver reflexo de tosse ou de vômito. • Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos. enquanto eleva o queixo. Dicas para Realizar Ventilação com BolsaValvaMáscara • Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes. Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”. Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. estão atualmente dentro da área de atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a autorização específica de um grupo médico de controle). • Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. quando usados por profissionais de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso. Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara. . o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma elevação visível do tórax. Depois. use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A). É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz.Uso com Via Aérea Avançada Os dispositivos de via aérea avançada. como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal.107 - . Ao invés disso.

• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B). • Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A

Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.

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Parte 3 — Manejo da Via Aérea Avançada

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo

Resumo

O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, so mente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes

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A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B D = cuff faríngeo (insuflado) F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de

marcação no nível dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.

Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:
Passo 1 2 Ação Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubrifique o tubo. Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante): • Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. • Presença de reflexo de vômitos • Doença esofágica conhecida ou suspeita • Ingestão de substâncias cáusticas 3 Técnica de inserção: • Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura da faringe. • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos). • Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).

Colocação do Combitubo

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Passo 4

Ação Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia. • Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago. • Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada. • Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo.
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Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea

Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado Uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo.

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Figura 7. Máscara laríngea (ML).

Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:
Passo 1 Ação Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico. Técnica de inserção (Figura 8):
• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên-

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cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. • Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia. • A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia.
• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante

a inserção da ML. • Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).

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Passo 4

Ação Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).

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Intubação Endotraqueal
Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: • Mantém a via aérea patente • Permite fornecer altas concentrações de oxigênio • Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuação adequada do pulmão • Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração e eficaz da traquéia • Promove uma via alternativa para a administração das medicações de ressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: • • • • São bem treinados. Realizam intubação freqüentemente. Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação governamental. e • Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.

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Técnica da Intubação Endotraqueal

Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição. Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte: • • • • • Quando intubar Como confirmar o posicionamento adequado do tubo Como integrar as compressões torácicas e as ventilações Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e caz

Indicações para Intubação Endotraqueal

• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é possível ou e eficaz. • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas • O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardíaca) Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado.

Manobra de Pressão Cricóide

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Figura 9. Pressão cricóide.

Os passos para a manobra de pressão cricóide são:
Passo 1 2 3 4 Ação Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão). Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea). Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide). Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação. Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for conrmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.

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Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas

Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte: • Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visível do tórax. — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprida — Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos. • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo. - 116 -

• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiogra a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal. Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Conforme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confirmação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal. Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contínuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.

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A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo: • Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados • Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal • Lesão das cordas vocais • Perfuração faringe-esofágica • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores • Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido. Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação. Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte: • • • • Desinsufle o cuff do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Conforme o correto posicionamento do tubo. Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo. A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .) - 118 -

Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação

• Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. • Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. • Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.

Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado. quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então: • Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada. • Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa. • Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). • Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. • Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. • Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva. • Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em posição não impeça o comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea.

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Con rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das compressões. Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida . Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros. Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca ( Figura 10). O O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea.

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos)

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CO2 não detectado. . Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. portanto. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. B. há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2.A B Figura 10. Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia. As compressões torácicas durante a RCP produzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca.121 - . mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. após a verificação de seu posicionamento correto. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. A. uma embolia pulmonar significativa). O tubo deve ser mantido em posição e depois fixado. As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja.

É um procedimento simples.— Ventilação a jato transtraqueal VJTT A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou cateter venoso. relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência na qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial. pescoço .122 - . A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!! Técnica de cricotireoidostomia para VJTT 1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do Assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir).

3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. cateter venoso 14 ou 16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo solução salina.123 - . angulação de 30° com a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas.2 Identificação da membrana cricotireóidea. 4 Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal. .

5 Manter pressão negativa na seringa e avançar a agulha até sua passagem pela membrana cricotireóidea e entrada na traquéia.124 - . Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido da seringa) 6 Progredir somente o cateter plástico e retirar a agulha. Novamente aspirar ar para confirmar a posição traqueal. Um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento! .

Como utilizar o sistema de ventilação a jato? O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão.7kg) relação inspiração / expiração I:E = 1:4 . Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi. como: enfisema subcutâneo. relação de 1:4. CUIDADO!!! nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala pressão máxima 25psi (1.7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter. Para minimizar o risco de complicações: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento. qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqüências sérias.125 - . pneumotórax e pneumomediastino.

126 - . enquanto esperamos pelo sistema de ventilação a jato... Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-inflável. podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo. Como ventilar ??? Alternativamente.evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases (exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas Não tenho sistema de ventilação a jato. .

127 - .modulador de fluxo .

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA Cricotireoidostomia com materiais básicos: bisturi. Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele. . pinça cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.128 - . Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia ou TT tamanho pediátrico Técnica: 1.

A). infecção. 3. 4. traqueomalacia. Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea: Imediatas: hemorragia. de traqueostomia infantil ou mesmo um TT de calibre pequeno.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. 6. Tardias: estenose traqueal ou subglótica. . sangramento.2.Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig. 7. aspiração do conteúdo gástrico.Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior (Fig. B). mudança na voz. enfisema subcutâneo ou de mediastino. 5. fístula traqueo-esofágica. Identificar a membrana cricotireóidea. aspiração. perfuração de traquéia.Inserir a cânula de cricotireoidostomia. hipercarbia. lesão de corda vocal.Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado). mediastino ou esôfago. pneumotórax.129 - . rotura de laringe.

C .cânula em posição .130 - .Cricotireoidostomia com kits comerciais Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha: A .aspiração positiva para ar. B .introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea.

Introdução Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente externo. contaminação e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial Profundo Classificação Complexidade Simples Complicado Limpo Contaminado Agentes Físicos Agentes Químicos Contaminação Natureza do Agente Agressor . Fechado Classificação dos ferimentos Aberto Hematoma Equimose Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriações ou Abrasões Avulsão ou Amputação Laceração Os ferimentos podem variar conforme a profundidade.FERIMENTOS. elétrico. complexidade. CURATIVOS E BANDAGENS 1. Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos.131 - . físico ou químico. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico. irradiante e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis). Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados em outro capítulo.

Classificação Geral dos Ferimentos 2. Podendo ser classificada em: Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente.: esmagamento. térmico 2.1Classificação dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres. sem contaminação ou maduras.: Presença de sujidade. Ex.1.Tabela 11. queiSem perda tecidual. irradiante. deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantação de corpo estranho Contaminação Limpo Contaminado Sem presença de resíduos ou sujidade. Quando localizado no couro cabeludo. corpo estranho ou ferida cirúrgica microorganismo patogênico Natureza do Agente Agressor Agentes físicos Mecânico. tendões.como nervos. tecido subcutâneo e mús. conseqüência de uma contusão. Agentes químicos Queimaduras por agentes térmicos e químicos (cáusticos e álcalis) Fig 11.1 – Hematoma . avulsão. sem romper a pele. Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção (aumento de volume). a pele se mantém Integra. Ex. pela ruptura de veias e arteríola. elétrico.132 - . Envolvem pele. vasos calibrosos. é o hematoma subgaleal. Ferimentos Fechados São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele. culos ossos e vísceras Complexidade Simples Complicado Há perda tecidual.

geralmente com sangramento.). capazes de romper a integridade da pele. adaga). capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes. estilete etc). Fig 11.8 – Ferida transfixante . Ferimentos Abertos no subcutâneo sem formação de coleção. geralmente linear ou puntiforme. expondo tecidos internos. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo. pedra.133 - .2. 2. decorrentes da superfície de contato do agente vulnerante. Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar pontiagudo (ferimento causado por arma branca . geralmente tórax ou abdômen. Segundo este conceito. de bordas regulares ou não. As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba (ferimento por arma de fogo).pau. capazes de penetrar a pele (bisturi.faca. produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. São os ferimentos que rompem a integridade da pele. ou Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo. As feridas são traumas de alta ou baixa energia. as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes. São as feridas cortocontusas. afiados. soco etc. Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito afiado . faca. resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear. Também são denominados feridas. estilete. Apresenta formato externo variável.Equimose: extravasamento de sangue conseqüência da ruptura de capilares. além de contusão nos tecidos arredores. produzindo feridas com bordas traumatizadas.7 – Ferida transfixante Fig 11.

6 – Ferida perfurocontusa Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante.). voltadas para fora. Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11.11 – Laceração . geralmente pequena. graxa. o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. nariz etc. com bordas irregulares.Fig 11. Orifício de Saída: ferida geralmente maior. Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada (membros ou parte de membros. Os exemplos são inúmeros. sendo que somente esta é atingida.5 – Feridas perfurantes Fig 11.9 – Escoriação Fig 11. Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a pele. que são feridas perfurocontusas. Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo. Freqüentemente contém partículas de corpo estranho (cinza. Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido. As ferida transfixantes possuem: Orifício de Entrada: ferida circular ou oval. orelhas.134 - . causando lesões irregulares. podendo ser penetrantes e/ou transfixantes. terra). com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora.4 – Ferida contusa Fig 11. fragmentos de roupas).

Não perder tempo na tentativa de limpeza geral da lesão. se não estiver disponível. utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e. Pode haver contaminação por presença de corpo estranho e lesões associadas. graxa. em seguida.135 - . algumas vezes. 3) Inspeção da área lesada.3. pode ser necessário cortar as roupas da vítima. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos Fig 11. mas sim imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte. o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões internas associadas. evite movimentos desnecessários com a mesma. utilizar atadura de crepe. isto será feito no hospital. sempre com cautela.). 4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos. . Objetos impalados não devem ser removidos. que deve ser cuidadosa. sem provocar atrito. cubra a área escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular. resíduos de asfalto etc. O ferimento deve ser exposto e. 5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou. fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente. Conter sangramentos. instilação de soro fisiológico. informando-se sobre a natureza e a força do agente causador. Proteger contra infecção. 2) Avaliação do ferimento. Ferimentos com sangramento importante exigem controle já no passo C. para isto. é comum a presença de corpo estranho (areia. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital. No atendimento a vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. 4. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriações.10 – Avulsão O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundário. de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento. Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos.

que deve acompanhar o paciente até o hospital. após a limpeza da superfície. 3) Controle do sangramento. proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. No caso de retalhos de pele. Quando na cabeça. 5. quando possível. tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência. complicado). além do controle de sangramento. Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos para dentro da cavidade abdominal. a região do corpo atingido (cabeça. Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. tórax e abdome) e o grau de sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente.Nas feridas incisivas. recolocá-lo na posição normal delicadamente. os cuidados de emergência requerem. cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico). pois a retirada pode agravar o sangramento. 5) Proteção com gaze estéril. todo o esforço da equipe de socorro para preservar a parte amputada. Movimentos desnecessários podem precipitar ou aumentar sangramentos. Nas feridas perfurantes. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural. devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil igualmente protegidos. respiração e circulação). fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plástica seca. por arma de fogo. . utilizando atadura ou bandagem triangular. característica do ferimento(profundo. Lesões graves podem exigir a imobilização da parte afetada. aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte. Nas avulções e amputações. Certifique-se da presença de pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada. Nas feridas lacerantes. não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por extremidades ósseas fraturadas. selada e se possível resfriada (jamais congelar). 2) Expor o ferimento para inspeção. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento 1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão. em seguida. estéril. controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou elevação do membro. o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas). 4) Limpeza de superfície da lesão. Ferimentos em cabeça. 7) Mantenha a vítima imóvel.136 - . pescoço.

assim ela se tranqüiliza e colabora com o atendimento.20m X 1. cobrindo as compressas. Qualquer que seja o tipo. cortando em triângulo medindo: 1.13 – Bandagem .20m x 1. 6. prevenir contaminação e infecção.12 – Curativo Fig 11. pode ser nociva. Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo. Promover hemostasia (conter sangramentos). cicatrização. 10) Não retardar o transporte desnecessariamente.8) Conforte a vítima. As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú. sendo utilizadas para: Fixar curativos. além de útil.137 - . As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo.70m. Fig 11. com a finalidade de promover a hemostasia. Curativos e Bandagens Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida. aquecimento e elevação de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes. bem como. Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados. informando os procedimentos adotados. Uma bandagem desalinhada e insegura. 9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio. conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua correta aplicação.

16 – Fixá-la na fronte 7.138 - . Bandagem Temporal ou Facial Fig 11.15 – Cruzá-la no occiptal.14 – Centralizá-la na testa. Fig 11. É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril.18 – Cruzar Fig 11.2. 7.A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata: Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.17 – Centralizar Fig 11. Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio 7.1. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica.1. portanto não deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. Frontal Fig 11.19 – Fixar Fig 11.1. Tipos de Bandagens 7. O Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento.20 – Fixar . Fig 11.

23 – Ajustar.1. 7. Bandagem em Ombro Fig 11. Fig 11. Fig 11. 7.2.22 – Cruzar.30 – Fixação. Fig 11.27 – Fixar. Fig 11.24 – Fixar.28 – Bandagem guia Fig 11. Bandagem Aberta (tipo cazuza) Fig 11.25 – Posicionar.1.4. Fig 11.3. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana) Fig 11.139 - .7.29 – Ajuste no ombro Fig 11.21 – Centralizar. .26 – Ajustar.

Bandagem em Tórax com Guia Fig 11. 7.7. Bandagem em Pescoço Fig 11. Fig 11.35 – Posicionar a bandagem no tórax.3. 7.37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax.4.36 – Fixação no dorso. Fig 11.33 – Ajustar.32 – Bandaguem.34 – Fixar. Bandagem em Tórax sem Guia Fig 11.5.31 – Fixar a guia. Fig 11.140 - .38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso . Fig 11. Fig 11.

41 – Centralizar a bandagem na articulação. Bandagem em Articulações Fig 11. Fig 11.7.40 – Fixação a bandagem na coxa. 7.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho.6.43 – Centralizar a bandagem na mão. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem.8. Bandagem em Coxa e/ou Glúteo Fig 11.7.39 – Posicionar a guia e a bandagem. . Bandagem em Mão Fig 11.141 - . Fig 11. 7.

46 – Ajustar. de modo a não impedir a respiração.50 – Centralizar bandagem.10. Fig 11. Fig 11. da mesma forma.9.51 – Ajustar.142 - . Fig 11.45 – Posicionar. tórax e abdômen. .47 – Ajustar pontas. exige habilidades específicas para sua colocação eficaz. 7. 8. Bandagem Aberta em Mão Fig 11. Fig 11. 8. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se sobreponham.49 – Fixar. Fig 11. não muito apertadas. Bandagens em Ossos Longos Fig 11.1. Atadura Circular Usada para pescoço.7.48 – Ajustar pressão. Fig 11. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares.52 – Fixar.

Fig 11. Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixação de curativos nas articulações.56 – Atadura em ante braço.59 – Atadura na articulação do joelho.53 – Atadura circular. 8. . como dedos. porque apresenta maior aderência nessas regiões anatômicas. antebraço.8. Fig 11.54 – Atadura no pescoço. Mais indicada que a circular nessas situações.2.143 - . Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilíndricos. Fig 11. Fig 11. Fig 11.3.58 – Atadura na articulação do cotovelo.55 – Atadura em tórax. Fig 11. braço. perna e coxa.

9. . pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. adaptando-se as formas corporais.144 - . coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas. Na aplicação da bandagem. devem ficar firmes e indeslocáveis.tensão da lesão e as condições da circulação. As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue. Considerações no Utilização de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável. proporcionando conforto e bem estar a vítima. observar o local e a ex. para que não haja 'aderências e fricções. Ao aplicar uma bandagem. Entretanto.

A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizados vítimas de acidentes de trânsito. Introdução A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de choque hemorrágico. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-se como um quadro hemodinâmico hipovolêmico.CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA CHOQUE HIPOVOLÊMICO Resumo O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significante quantidade de sangue. Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dos tecidos. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. como soluções isotônicas (Ringer com lactato. Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal. o desenlace é sempre considerado como uma “fatalidade”. nenhuma solução sozinha se mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. O tratamento é baseado em reposição. Quando não imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em pouco tempo devido à anóxia celular aguda. Fisiopatologia do Choque hemorrágico O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de 40% do volume circulante. geralmente acima de 40% do sangue total circulante. gelatina e amido) ou soluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio). agora por mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado de hipóxia prolongada. A recomendação atual do Colégio Americano de Cirurgiões. atingindo atualmente proporções epidêmicas em nosso país. Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da . Embora vários tipos de soluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choque hemorrágico.145 - . À vista do grande público. em seu Manual de Suporte Avançado de Vida. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da necessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes. é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume de Ringer equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido. O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento da frequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choque hipovolêmico. Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimento ventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) com conseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cada sístole). a mortalidade associada a graves acidentes raramente é questionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organização pré-hospitalar. levará a morte tardia por insuficiência orgânica múltipla. Infelizmente. impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choque hemorrágico imediatamente tratado. a falta de um programa nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência.

Com isto a pressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos no sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com isto haverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio. Quando. a hipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico. Se estes mecanismos não forem efetivos. Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outros nutrientes necessários.146 - . a perfusão para o coração e para o cérebro. Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida. O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg. ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes mecanismos de compensação esgotam-se. o que indicará uma aparente hipovolemia. Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise. de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500 ml de sangue. O edema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica da lesão hipóxia.contratilidade miocárdica. Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticos e carotídeos assim como os barorreceptores atriais. ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos. mantém. a natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção. as mitocôndrias apresentam edema e condensação do compartimento central. assim como liberação de adrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuroendócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele. Com a manutenção da hipóxia. Finalmente. . A seguir. as quais contribuem para digestão celular e depósitos de cálcio dentro da célula. nas fases iniciais. A restauração dos nutrientes e oxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular. O evento de fragmentação de lisossomos pode ser considerado o ponto de irreparável clínica. A manutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. Mesmo assim. A chave que desencadeia estes reflexos é a hipotensão. a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. músculos e rins para o cérebro e o coração. receptores na mácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema reninaangiotensina-aldosterona. há rotura de lisossomos com liberação de enzimas. mesmo após a extração máxima de oxigênio. os tecidos podem manter estável o consumo de oxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênio aos tecidos. este mecanismo não for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos. O resultado é a resposta neuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração (aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos (vasoconstrição). a própria função cardíaca estará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica e conseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos. resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. Entretanto.

Perda de sangue Perda de sangue % Pulso P.O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e a preservação de sal e água. também são lançados na corrente sanguinea durante o choque. (mmhg) Frequência Respiratória Diurese (ml/hora) Estado Mental Reposição Volêmica Classe I Até 759 Até 15 % <100 NI. serotonina e bradicinina. demonstraram que no choque hemorrágico esperimental há contração do espaço extracelular (EEC). além de catecolaminas.147 - . Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade de sangue perdida. Este volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. só é atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. foi demonstrada da EEC medida por radioisótopos. assim como outras mais recetemente descritas. Esta substâncias. tais como várias prostaglandinas. É importante reconhecer o paciente hipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos e sistemas. histamina. Quando a quantidade de sangue perdida era simplismente reposta após protocolo de choque hemorrágico prolongado. Bases fisiológicas do tratamento Shires e cols. Outroshormônios. Ou ↑ 14-20 >30 Ansioso Cristalóide Classe II 750-1500 15-30 % >100 ↓ 20-30 20-30 Ansioso Cristalóide Classe III 1500-2000 30-40 % >120 ↓↓ 30-40 5-15 Confuso Cristalóide e sangue Classe IV >2000 >40 % >140 ↓↓↓ >40 Desprezível Letárgico Cristalóide e sangue Tabela 1. A imediata reposição volêmica e a eventual cirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo o que se necessita para evitar o choque hipovolêmico. entre outras. Quadro clínico do choque hemorrágico O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgico apresenta-se profundamente hipotenso. A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência de múltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choque ainda não está claramente definida. pois na seleção natural e na evolução das espécies. . O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro classe cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1. freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a água e eletrólitos. como os medisdores do processo inflamatório sistêmico. somente agora começam a ser identificados e compreendidas. Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III raramente evoluirão para a classe IV. É compreensível que este complexo e integrado mecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagem genética do sr humano. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons. extremamente taquicárdico e anúrico. Este quadro estará próximo da morte celular por hipóxia.A.

È possível que o paciente esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de pressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrição reflexa determinada pela resposta neuro-endócrina. Por este motivo. A PVC nunca deve ser instalada por técnica percutânea central. Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação do paciente. Além disto a mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto que o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de 30%. uma prova de volume será esclarecedora se se trata de uma reposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente. principalmente. O volume total a ser administrado dependerá da classe de hemorragia como apresentado na tabela I. é tudo o que se necessita para diagnosticar e reverter. pressão venosa central acima de 10 cm de água e diurese acima de 60 ml/hora. A pressão arterial e. Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml de Ringer com lactato. foi demonstrado que o volume da EEC era normal. a pressão venosa central. o quadro de instabilidade hemodinâmica. sendo registradas as variações da pressão arterial. pressão venosa central e diurese. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veia do braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posição intratorácica. quando a hemorragia é inesperada raramente temos sangue compatível para a pronta administração. Uma sonda vesical de demora. A diurese horária é um dos parâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão os guias indispensáveis na contínua administração de volume. eventualmente. Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúrico deve-se ter cuidado na administração de diuréticos. além do sangue que administrada uma solução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à do plasma). Qualquer redução da volemia com o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadro de aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer é atingir pressão arterial normal.148 - . às vezes de forma dramática. Uma vez feito o diagnóstico de sangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada ao Banco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada de compatibilidade.Quanto a outro grupo de animais. associada a rigoroso inventário semiótico. A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringer com lactato. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes . no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecarga de líquidos. Na realidade. No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseiase. na propedêutica clínica. Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução de lactato de Ringer. A orientação atual do American College of Surgeons no seu Advanced Trauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico deva receber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria mais acidente traumático.

A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso de cristalóides diminui a PCOP. situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional que acompanha a gestação. Entretanto. Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos mas seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes. Trata-se da Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma síndrome muito mais abrangente. Sabe-se que a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças de Starling. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia e hipóxia. Na realidade. eventualmente. . o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema pulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças de Starling no pulmão. têm efeito sistêmico no endotélio capilar. Por isso em situação de choque e a reposição volêmica é critico. A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressão coloidosmótica intersticial. Estas substâncias. a superioridade dos colóides na reposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes. a edema e finalmente a falência de órgãos. uma vez na circulação. Outros fatores. também conhecida como Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). a pressão hidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical. o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratória que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. maior será a resposta inflamatória sistemática. Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie de estímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastante importantes.alterações na pressão venosa central. A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer com lactado parece bastante adequada. Particularmente no choque. a coagulopatias periféricas. tanto a insuficiência renal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global. são ignorados. No Choque. O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido do capilar para o interstício. multiorgânica. sabe-se que mediadores agem na permeabilidade capilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica do interstício. sem contudo ocorrer aumento na produção da urina. Uma grande quantidade de cristalóide pode reduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). atua como um mecanismo protetor. principalmente e permeabilidade capilar. é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente e o liquido se acumule no interstício. Hoje. aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginação de neutrófilos levando. Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênico da SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do capilar pulmonar. Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem a gravidade. obviamente. Apesar deste mecanismo.149 - . recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica).

Este é o motivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPO possivelmente reduzida.A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada ao choque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar e não mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling. .150 - . deve ser imediatamente tratado com solução de Ringer com lactato seguido de sangue compatível.

mas a relação com os hormônios não é tão evidente.1. Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade. Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur. produzida por trauma direto ou indireto. a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil. ficando desviados ou não. Quanto ao traço de fratura Incompleta: ocorre a lesão óssea. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denomina do foco de fratura.1. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão. mas não rompe a continuidade óssea. começa a diminuir de pois da menopausa por influência dos hormônios.1. Os homens também podem sofrer de osteoporose. A qualidade de vida das pessoas idosas. principalmente das mulheres. portanto não resultantes de acidentes graves. 1. assim como em fraturas expostas.151 - . geralmente. Classificação 1. pois. A massa óssea. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico. para evitar lesão nos tecidos vizinhos . tipo de ocorrência comum em crianças. Fraturas Fratura é a lesão óssea de origem traumática.TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO FRATURAS E LUXAÇÕES 1. são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto. O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose. O processo de cicatrização óssea denominase consolidação. Fig 12. piora muito. depois dos 65 anos de idade. que sofrem fraturas.1 – Exemplo de fratura.

variando apenas o grau de contaminação.3 – Fratura exposta Devido a comunicação do foco de fratura com o meio externo. a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e. Em casos mais graves. as fraturas expostas são sempre contaminadas. causa a perda do membro lesado. Quanto à exposição do foco de fratura Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra. A pele. em pacientes debilita. tornando uma fratura fechada em aberta. está sempre lesada. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma.2 – Tipos de fratura 1. em casos extremos.1. que retarda ou impede a consolidação óssea. nestes casos.dos. podendo causar osteomielite (infecção óssea).Fig 12.2. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque. leva a óbito. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo.152 - . com o osso exteriorizado ou não. pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima. . Fig 12.

3. 1. rotações e encurtamentos evidentes a simples observação da vítima. bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal. produzindo. 1.2. tendinosas. 1.3. o sangramento pode causar choque hipovolêmico. torácico e craniano). Sintomas e Sinais 1.3. comparando-se o membro lesado com o não afetado. por exemplo. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulações. Quanto à presença de lesões associadas 1. vasculares. que varia muito de um paciente para outro.1. simples: A fratura é uma lesão única.2. de fêmur e pélvis. sempre haverá dor no local da fratura.1. Dor Devido ao trauma localizado. sendo aliviada por manobras de tração. 1.2 complicada Está acompanhada de lesões associadas. como as musculares. nervosas.3. edema localizado.4 – Fratura fechada 1.1.1. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade. Em algumas fraturas.1. ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura. alinhamento e imobilização.2.2.Fig 12. sem evidência de lesão associada. podendo ocorrer lesões associadas locais. detectado como um aumento de volume. com o passar do tempo.2. Aumento de volume Devido ao trauma.153 - . . produzindo sangramento local.

5. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar. coloque estofamento extra. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulação proximal e distal a lesão.2.3. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram.3. Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora. . 1. Impotência funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos. Forre toda a tala.1. 1. desabamento ou explosão.2.3. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente Se há risco real de incêndio.5.3. de maneira a não interromper a circulação local.3. Crepitação óssea Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. arraste-a por meio do maior eixo do corpo.3.1. devido a dor e a alteração músculo esquelética. 1. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento.2. ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens. Não deve ser reproduzida intencionalmente.3. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas.154 - . Atendimento 1. As talas Devem ser ajustadas e não apertadas. 1. no que diz respeito a anatomia. proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados.4.4. 1. porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos a fratura. 1. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP.

1. Dor Geralmente intensa devido a compressão de estruturas locais. 2.1. produzindo perda da congruência articular da função da articulação correspondente. 2. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos. Sinais e sintomas 2. Os traumas indiretos. pode levar ao choque neurogênico. fazem com que essas superfícies articulares saiam de sua posição.5 – Forração de talas Fig 12.6. reduz a dor e o sangramento. Luxações Deslocamento de superfícies articulares. dedos da mão).1.155 - . normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades. Transporte da vítima Fig 12. o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes.1.7 – luxação. Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato. Fig 12. modificando as relações naturais de uma articulação. O atendimento correto evita o agrava mento das lesões. . As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro. quadril.6 – Imobilização distal e proximal De modo confortável e seguro.3.

1.2.6.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12. buscando oferecer o máximo de conforto a vítima.1. No atendimento pré-hospitalar. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido a deformidade da articulação luxada.2. 2. principalmente pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo.2.9 – Final da imobilização de cotovelo .2.3. a imobilização deve ser na posição de deformidade. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada. sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas. Luxação de cotovelo Fig 12. 2. Ficar atento a sinais e sintomas de choque. 2. 2. Deformidade Sinal evidente a simples inspeção da vítima. inclusive fraturas. O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima.4. e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa. Impotência funcional Devido a perda da congruência articular.2. 2.1. causada pela compressão do osso luxado sob a pele. Cuidados de emergência A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. 2.2.5. informando se ocorrerem.1. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos.1. Luxação Acrômio Clavicular Causada por queda sobre ombro. Palidez Localizada. deve ser comparada com o lado oposto. existe perda completa da função articular.1.156 - . 2.

tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. 2.manifesta-se deformidade. . Luxação de joelho Causada por trauma indireto. Luxação dos dedos dos pés e das mãos Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva.4.6.2. a choque hipovolêmico.157 - . Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado.2. 2.Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. pois existe grande incidência de lesão arterial associada a luxação de joelho.10 – Verificando pulso Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Examinar o vásculo nervoso. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e.5. O segmento protegido. A vítima tem dor intensa. Imobilizar na posição de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão. deve ser Fig 12. impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional. A deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento. muitos casos associados a fraturas. A vítima apresenta grande deformidade. as vezes. Luxação do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posição de deformidade. A vítima tem dor intensa. usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local. 2. encurtamento e impotência para fletir o dedo. Fixe a vítima a tábua com cintos e bandagens. por dor. Se necessário ergue-Ia apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela.2. apoiado e imobilizado em posição de deformidade. Luxação do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trânsito. 2. Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas.2. Imobilizar a articulação na posição de deformidade. com dor intensa e impotência funcional do segmento.3.

o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração. abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração. ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura. Imobilizar na posição de deformidade.158 - . 3. Preparo da tração com fixação dos fechos de comprimento.Vítimas com Fratura de Fêmur 3. também com dor intensa.7. 2.1. as vezes associada a grande aumento de volume.2.2. Fig 12. impotência funcional. geralmente associada a fratura. apresenta deformidade característica. pelo socorrista 2. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro. . Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil. 3.12 – Passo 1 3. Passo 2 Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1.Fig 12. Luxação de tornozelo Causada por trauma indireto.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade.3.pulso e enchimento capilar A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo. o socorrista 2 usa o membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da tração. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento.

3. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita ser colocada em tábua dorsal. Fig 12. Fig 12.159 - . 3.14 – Passo 5. Passo 5 O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela catraca do equipamento.5. o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem lesão.13 – Passo 2.8. 4.6.3 e 4 3.7.6 e 7. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa 3.4. .3. Passo 7 Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso. Passo 4 Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala. sensibilidade e motricidade distal. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.

Passo 5 Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado. Passo 3 Centralizar a vítima na tábua. Fig 12. Fig 12.2. Passo 1 Os três socorrista posicionados em linha.15 – Passo 1 e 2 4.4. Passo 2 Um socorrista ficará responsável exclusivamente do acompanhando o giro dos demais. fazem o rolamento de 90º para posicionamento da tábua.160 - .4. não haja movimentação. para que no transporte.16 – Passo 3 e 4 4. Passo 4 apoio da tração de fêmur. 4.3. 4.1.17 – Passo 5 . Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem. Fig 12.5.

que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: ● A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra. Regras Gerais Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário. ● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado. é preciso dar prioridade à abordagem da vítima. algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no local. especialmente. a fim de não agravar suas lesões e/ou ferimentos. com gestos firmes. Desta forma. que. o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. a quem caberá a direção da manobra. Sua posição é junto à cabeça da vítima. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. de "vai-e-vem". ● Sempre deve haver um só responsável pela ação. utilizando técnicas e táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de agravamento de lesões. Introdução Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado. Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar. é necessário utilizar ambas as mãos. estes devendo ser adequadamente instruídos. no entanto. dependendo das lesões da vítima. usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar a vítima. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras. lateral etc. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital. porém outras podem ser escolhidas (decúbito ventral. primeiramente. neste caso. tentando evitar qualquer movimento brusco e.IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO 1. pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos. 2. 161 . há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral.). ● Para realizar o alinhamento do paciente. de preferência o mais experiente. mas suaves.

realize a movimentação. tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados. Como no caso anterior. sempre que necessário. ● Equipamentos normais costumam apresentar desgaste. mantenha uma posição segura e estável. ● Ao mover uma vítima. para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua. precipitação e risco. sendo sempre almejada. 162 . significa que algo está errado e o movimento deve ser interrompido.● Se a vítima estiver consciente. ● O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização. ● Se possível. porém de maneira bastante cuidadosa. ajoelhado. A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência. ● Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis e à mão. retroceda um pouco no movimento e. ● Se a manobra provocar aumento da dor. o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral esquerdo. para saber escolher tipo. ● Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar. para que ela possa colaborar e não causar empecilhos. enquanto a segunda. ● Os pacientes têm graus variados de lesões. mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da lesão). por isto deve-se ficar atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo. sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente. com a perna entreaberta. então. tamanho e uso necessários. interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movimento. porque a primeira traduz eficiência e segurança. para então quantificar o equipamento necessário. ● O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas. apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo. ● No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa. Utilizar todo recurso necessário disponível. procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas. bem como todo o pessoal posicionado e instruído. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo ● Fixar adequadamente a vítima à maca. Estando de pé. imobilize. informá-Ia dos procedimentos a serem executados. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição.

a porção posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig.3 e fig. então. 14.2 – Alinhamento mento junto à linha média da vítima. Na seqüência. então. A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colar cervical. Imobilização com Colar Cervical A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular. apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do pescoço. eleva os dedos indicador e médio. 4) O Socorrista 1.1. 14. deitada ou em pé.4) por baixo da mandíbula da vítima. fig. tanto anteroposterior quanto lateral (fig.1 – Imobilização 14. pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital. 3. por exemplo. 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical.● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar. A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada. posiciona os polegares no nível do occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig. 14. apóia a extremidade inferior do colar no esterno. Fig 14.2). 5) O Socorrista 2 posiciona. 14.Fig 14. Fig 14. Este movimento deve conduzir a cabeça da vítima até o alinhamento total. para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical. garantindo seu alinha. 3. (previamente selecionado.5). diminuindo também o risco de lesões secundárias. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da vítima.1). inicial 2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e tração longitudinal leve.3 – Medindo pescoço 163 .

posicionando-o na linha média (fig.6).7 e 14.6 – Fixação 3. Fig.9 – Ajuste compressão lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig.10). 14. 14. 14. 164 .3. 14. 14.14. 14.5 – Posicionamento Fig. aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito. para permitir o posicionamento do colar (fig.8). a face posterior do colar por trás do pescoço da vítima e. 7) Por fim. fixando-a com as duas mãos. trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço.7 – Imobilização Fig. tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro. inicialmente.2. 3. Fig. visto que pode desalinhar o colar. no occipital e no tronco. então. 14. evitando compressão da via aérea e dos vasos sangüíneos.9). para isso pressionará levemente as porções laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig.4 – Selecionando colar Fig.6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço. a partir do occipital.10 – Fixação O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não exclui a possibilidade da existência de lesão cervical.8 – Posicionamento 3) Após isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve Fig. 14. o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé Fig. Portanto. 14. se houver indício de lesão cervical. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio. Verificar se o colar está apoiando na mandíbula. 2) O Socorrista 2 deverá posicionar. 14.

abordá-la e realizar o alinhamento cervical.16 – Coxim gião occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco. 14.Fig. A espessura do coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig. enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. Nas vítimas idosas. No adulto.15). 14. 14. a altura do tórax é normalmente maior que a do crânio.12. pois a re. mesmo imobilizado com o colar cervical adequado. Fig.12 – Posiciona Fig. 165 .16).14 – Fixa 4.14). Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão da coluna cervical. haverá provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim. 14.11 – Imobiliza Fig. desde o ombro até a pelve.11). porém o Socorrista 1 deve posicionar-se em pé. a situação é invertida. passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima.A seqüência é semelhante à da vítima sentada.13 e 14. 14.13 – Ajusta Fig. Na criança. Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano. atrás da vítima. ao posicionar alguém sobre a tábua. devemos respeitar as características anatômicas da vítima em questão. 14. 14. Colocação de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes. o Fig. e o coxim então será posicionado sob o tronco.15 – Coxim em adulto que deve ser evitado. caso não esteja afixado na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim (fig. 14. 14. Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no esterno da vítima. 14. que é totalmente plana. aplica uma leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio.14.

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco. bem como. contrário ao rolamento. ou seja. Para que seja feita a imobilização dorsal. 14. 14. procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. sobre o tronco (fig 14. os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. que a seguir serão descritas. 14.20).20 – Instala 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. caso a vítima apresente lesões em ambos os lados.19 – Alinha Fig.19). Para a sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos. ou fratura pélvica.21). observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14. com a vítima deitada sobre a tábua.18 – Posiciona Fig. Rolamento de 90° com Três Socorristas Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. 5.18 e 14.17 – Imobiliza Fig.1.5. 14. evitar esse procedimento e substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig.17). 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. Imobilização Dorsal em Tábua A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada.22). 166 . 14.23). 14. podendo deixar o antebraço. Fig.

os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima (fig 14. deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça.22 – Posiciona tábua Fig.25).21 – Alinhamento Fig. Terminado o rolamento. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco.7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. centralizada e alinhada a vítima. 10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima sobre a tábua. Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma: Fig.24 – Aproxima tábua Fig. lateralizando a vítima. 8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima. sendo que para isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na pelve (fig 14. 14. sem perder o controle da cabeça. 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima.25 – Centraliza Fig. 14.26 – Passa cintos 167 . sem permitir deslocamento lateral da coluna. 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. para isto o Socorrista 1 deverá. 9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima. e na pelve e bandagem. 14.23 – Rolamento Fig. 11) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento.24). 14. 14. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. segurando respectivamente no ombro e pelve. é necessário desloca-la para um dos lados. 14.

14. 14.27). momento em que reassume o controle da cabeça (fig 14. Fig.26).31 – Fixa braços 8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig. Fig. pressionando a faixa contra os coxins. 168 .30 – Fixa 3º cinto Fig. feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para baixo.28). 14. posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14. 14. a segunda faixa do imobilizador lateral de cabeça no mento da vítima (sobre o colar cervical). 5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição normal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrandoos contra a base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14. 2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1. sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima. 3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14.14.28 – Coxins laterais 6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na testa da vítima. então. de forma a conseguir manter o controle da cabeça com os dedos.29 – Fixa 1ª faixa Fig. 7) O Socorrista 2 passará.1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.29).30). pressionando a faixa contra os coxins. 14. O terceiro cinto só será fixado após a fixação do imobilizador lateral de cabeça.27 – Fixa 1° e 2° cinto Fig. 4) Após passados os cintos o Socorrista 3 abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deverá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas).

colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima. alinha os braços da vítima junto ao tronco.2.33 – Pegada inicial Fig. lateralizando a vítima.35).33). Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. Fig. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco.9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14. 8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.32). 3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima.31). 10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º. pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passagem e a fixação dos cintos. 4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima será rolada. os cintos de fixação deverão estar predispostos na tábua. Fig. observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento(fig 14. 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. 14.34 – Rolamento 169 . alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. procedendo então o alinhamento do pescoço. Rolamento de 90º com Dois Socorristas Para a realização desta manobra. 5.34). 14. obrigatoriamente. 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical. 14.32 – Posiciona tábua 7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo (fig 14.

38 – Cruza tornozelo 170 .35 – Aproxima tábua Fig. pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorrista dando suporte a vítima.37 – Abordagem Fig. 10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima. 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. 14.9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devidamente posicionada para receber a vítima e então comanda o rolamento da vítima sobre a tábua. corretamente centralizada. os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima.37). então. Fig. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. pelve.Fig. 14. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. cabeça e coxa). caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias aéreas comprometidas ou regurgitando. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima (fig 14. Rolamento de 90º com Um Socorrista Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar.36). 14. por exemplo.36 – Centraliza rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. Neste caso o Socorrista deverá proceder da seguinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14. centralizada e alinhada a vítima. no entanto é importante conhece-la pois em situações de emergência onde o Socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional pode ser útil. 12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve. 14) Terminado o rolamento. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é.3. no lado contrário ao do deslocamento. 5. 14.

Fig. posteriormente. 14. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14. 14. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14. 3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.43 – Posiciona tábua 6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima. por sobre o braço.40 – Segura pelve Fig.41).41 – Rolamento 5. posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para poder. 14.40 e 14. 14. tomando cuidado para não mover inadequadamente a coluna (fig 14.43). Rolamento de 180º com Três Socorristas Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se encontra em decúbito ventral. realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquerda na face esquerda). 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. 14.2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima.39. devendo serem adotados as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical.4. 3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve. 5) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua). 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima.42 – Alinha membros Fig.39 – Troca mão cervical Fig.38). 171 . 4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a.42). 14. Fig.

7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. 10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se fora da tábua e então deverão girar as mãos que estão respectivamente no ombro e na pelve da vítima para facilitar o rolamento sobre a tábua.46). sem perder o controle da cabeça. 13) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento. 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua.45). 14. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.45 – Rolamento Fig.44 – Pegada 9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima (fig 14.46 – Alinha cervical Fig. lateralizando a vítima (fig 14. para isto o Socorrista 1 deverá. 15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco. segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14. 172 . Fig. 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. 14. 14.47 – Centraliza 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. e na pelve e bandagem. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima. 14. é necessário desloca-la para um dos lados.44). Fig.47). sem permitir deslocamento lateral da coluna.

Rolamento de 180º com Dois Socorristas Está técnica pode ser utilizada. 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º.50 – Sobre a tábua Fig. 14.48).17) Terminado o rolamento.49 – Posiciona tábua Fig. lateralizando a vítima(fig 14. 4) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua) (fig 14. 5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. cabeça e coxa).51).51 – Rolamento 90° 173 . para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. 2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima. tomando o cuidado de deixar os cintos de fixação previamente preparados na tábua (fig 14.49). centralizada e alinhada a vítima. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima. 6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima. 5. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.5. 14. pelve. 14. Fig.50).48 – Alinha membros Fig. 8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima. 14. com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima. porém trás menos segurança para a coluna da vítima. Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente realizar o controle cervical. 3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando.

11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer. cabeça e coxa). com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (fig 14. a medula óssea. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima. Fig. o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima.9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14. 12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é.52 – Termina 180° vical e a outra posiciona no ombro da vítima. 14. pelve. 10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna vertebral da vítima. 2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima. também.6. 3) Passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. no entanto em situações extremas pode ser necessário utilizala. Nesta situação o Socorrista deverá: 1) Realizar a abordagem da vítima e proceder o controle cervical. 14. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.53 – Prepara membros 174 . centralizada e alinhada a vítima. Rolamento de 180º com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica raramente será utilizada. 15) Terminado o rolamento. então. pode assim comprometer.Fig. corretamente centralizada. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.54). seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax.53). no lado contrário ao do deslocamento.52). 5.

14. 3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a vítima e o Socorrista 1 (fig 14.58 5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua devem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14. fazendo o controle cervical. 14. 14. segurando com uma das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo possível da axila) e com a outra mão pressiona o cotovelo da vítima contra o corpo. Nesta situação.54 – Estabiliza cervical a coluna cervical da vítima.56). 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima.56 Fig. tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima. 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à tábua.4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o rolamento de 180º.57 Fig. fixando-a contra o solo.14. soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posici- 175 . os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente abordar a vítima por trás.55). pois haverá flexão da coluna. Fig. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo. 5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na mandíbula para a testa. 6. o que pode provocar danos adicionais. e alinhar Fig. Imobilização da Vítima em Pé Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna. usando a força do braço e do antebraço que passou sob a axila da vítima. embora se encontre em pé.55 Fig. não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio. 14.

14. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. conforme a seqüência acima definida. 176 . Fig. ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco. Elevação da Vítima para Imobilização A fim de posicionar a vítima na tábua. para auxiliar na desce-la (fig 14. Elevação com Três Socorristas Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical.59 nha os braços da vítima junto ao tronco. bem como.Fig. logo após a tábua. 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento.57 e 14. 8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça.58).1. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali. posicionar o joelho.onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça. que pode ser efetuada com três ou quatro Socorristas. contrário a tábua. quando o rolamento não pode ser executado ou é contra indicado. procedendo então o alinhamento do pescoço. 7. 7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua. do outro membro inferior. 14. 7. pode-se utilizar a técnica de elevação. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o controle cervical com os antebraços.60 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima.

Fig. 7.63 um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja feito em bloco) . 14. Fig. aproveitando a posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorrista 1.7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14. para que uma quinta pessoa (possívelmente Fig. deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14. Elevação com Quatro Socorristas Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. 177 .61). posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra na perna (fig 14.2. 14. 14.62). o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.59). 4) O Socorrista 4. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência da vítima para a tábua. seguindo a seqüência de fixação já descrita. 10) Terminada a elevação. 2) O Socorrista 2. tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima.62 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega que está a frente.63). posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve (fig 14. 9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas.61 3) O Socorrista 3. no mesmo lado do Socorrista 1.60). no lado oposto ao Socorrista 1. posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. a centralizada e o alinhada a vítima. Então os socorristas deverão agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital do crânio da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior). para garantir estabilidade ao movimento de elevação e a integridade física dos Socorristas (fig 14. 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima. no lado oposto ao Socorrista 1.

sob o comando do Socorrista 1. amigos da vítima.65 Fig.7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima. apoiando com os cotovelos na coxa. 8) Terminada a elevação.2. a centralizada e o alinhada a vítima. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. seguindo a seqüência de fixação já descrita.1. os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e o imobilizador lateral de cabeça. 4) Por fim.65). 8. 14. 8. visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade. Elevação da Tábua para Transporte Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua. próximos às extremidades (fig 14. três ou mais socorristas ou colaboradores (policiais. Elevação da Tábua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1deverá se posicionar na cabeceira da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade.66). deixando os braços esticados. os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. ambos com os dois pés totalmente no chão e dobrando os joelhos.64 Fig. 3) Sob o comando do Socorrista 1. 14. alinhada e centralizada. objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socorristas ou colaboradores. Este procedimento pode ser feito com dois. 14. eleva-se a tábua com a vítima até a altura dos joelhos. sobre a tábua. Elevação da Tábua com Três Socorristas Sempre que a vítima for muito pesada haverá a necessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador. etc). A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. Sempre que possível. populares.64). é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância ou a outro local. 8. 2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos vãos da tábua. Neste caso: Fig.66 178 .

sob o comando do Socorrista 1. eleva-se a tábua com a vítima até a altura Fig. Remoção de Emergência Esta remoção manual é realizada por um único Socorrista em casos de extremo risco como.67 Fig.71 e 14.71 179 .73 Fig. 7) Por fim.69 Fig. 14. 2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14. risco de explosão. Fig.72). 14. incêndio.70).68 Fig. fixando o occipital (fig 14. junto aos pés da vítima. deixando os braços esticados. 14. 14. todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. apoiando com os cotovelos na coxa. 5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua. Remoção de Vítimas de Veículos 9. 2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua. de frente para o Socorrista 1. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14.70 dos joelhos.67). objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o controle cervical. 14. 3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua. 14. 14. 14.72 Fig. 6) Sob o comando do Socorrista 1.73).1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua. 9. por exemplo: parada cardiopulmonar.68.1.69 e 14. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. etc. 4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos.

78).80 Fig. 14.75). 14.77). 14. o Socorrista senta a vítima sobre o solo. 14.76 Fig.79).81 180 . 14. 14.78 Fig.75 Fig.3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco. 9.79 Fig. 5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima.77 4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14. mantendo o alinhamento do dorso (fig 14. Fig.2. seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14. 6) Ao atingir uma distancia segura. 2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical. Remoção Rápida de Veículo com Utilização de Tábua Para vítimas no interior do veículo que necessitem de remoção rápida.74). 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14. 14.76 e 14. Fig. 7) O Socorrista desloca a mão que segura o punho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vítima e deitá-lo no solo (fig 14.

87 Fig.86 Fig.84 Fig. 2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14. 14. examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14. Retirada de Veículo com Utilização do Colete de Imobilização Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical.83 Fig.86).85 6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro na tábua.82). 14. Fig.81 e 14.83).84 e 14. Fig. 9. 14. 7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua. 8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle cervical.89 181 . 9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cintos e elevam a vítima do chão.82 Fig.88 Fig. 14. 14.80).3. 14. soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vítima.85). o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocála no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14.5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vítima. 4) O Socorrista 1 prepara o colete. 14. 14. saindo da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig 14. enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.

14. 14. para ajudar na fixação dos tirantes da virilha. sendo então executada a fixação devida (fig 14. 14. 9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas.5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete. em seguida o de baixo e por último o de cima. fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14.91 e 14. fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.90 Fig. 182 .93 Fig. 14.94).92 Fig.93).87). 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça. 11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva.89 e 14. 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio. 8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente. posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face. 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabeça. repetindo-se a operação na coxa contrária (fig 14. 14. en- Fig. afrouxa-os e recoloca após esticar as pernas da vítima.90).91 Fig.94 tregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fêmea do dorso.88). o qual ficou com suas asas laterais próximas das axilas e devidamente centralizadas no tórax da vítima (fig 14. manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas. 10) O Socorrista 3 posiciona a tábua. enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14. 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas. sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu.92).

99 Fig. 14. 14. Fig. 2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14. 5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua.96 Fig.4. enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua. segura com a mão esquerda na face e a direita na tábua.97 Fig. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14. 14.102 6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tábua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14. 14. 14. 183 . 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14.98 Fig. 14.96).100 Fig. 14.97 e 14.95 Fig. segurando-as alinhadas.101 Fig. 14.98).99).9. 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las.95).

108 Fig. 14. para que seja liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro cinto. 9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto. 9. amarra as pernas e posiciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig 14. 10) O Após o terceiro avanço.103 3) O Socorrista 3 palpa. neste momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tábua. 14. Fig.100).5.105 colocar o colar.106 Fig.101 e 14. 14.106). Remoção de Vítima Deitada no Banco Traseiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14. pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua no chão para findar as fixações (fig 14.104 Fig.103).102). Fig. 14.8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vítima para na nova contagem do líder que não perde o controle da cabeça. sem perder o controle da cabeça (fig 14. 14.105 e 14. 14.104). 14. 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção. enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14. 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig.109 184 .107 Fig.

a remoção deve ser realizada por uma só pessoa. pelos pés ou abraçando seu tronco sem dobrar o pescoço ou membros (fig 14.109). 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua. Naturalmente em casos de extremo risco.111). etc. em que a vítima é arrastada para local seguro. quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Fig. ou seja. 9) A tábua é removida para o chão. 5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tábua (fig 14. Tração Pelo Eixo Somente nas situações de perigo iminente. segurando-a pelas mãos. 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tábua. 185 . 10. 10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte. incêndio.107).4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça. como os de explosão. 14. com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos.110 Fig. desabamento. 14. a vítima é novamente deslizada sobre a tábua.111 Se isso acontecer. o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veículo (fig 14. PCP.108).110 e 14. 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem. o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a cabeça (fig 14. aplique a técnica de tração pelo eixo.

lembrando o Fig.114 12. que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de acordo com as condições que se apresentarem. ver. 3) O Socorrista 1 remove o capacete. 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa. posicionar os dedos indicador e médio junto à mandíbula. ela pode estar usando capacete. e então apóia uma das mãos no occipital e outra na mandíbula da vítima. é necessário utilizar esta técnica. o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mãos na cabeça da vítima. assumindo a estabilização cervical.113 seguinte: tentar alargar manualmente as late rais para liberar as orelhas. Retirada de Capacete Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares. porém .112). Conclusão Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. que envolve a participação de pelo menos duas pessoas. Retirar óculos se houver. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical. ao mesmo tempo.112 Fig. para liberar o nariz. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à frente.114). ficando responsável por manter aestabilização cervical (fig 14. 14. antes do capacete. 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém a estabilização cervical (fig 14. 14. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do capacete.11. Em alguns casos serão necessárias pequenas adaptações. Fig. 186 Fig. caso a faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14. Neste momento é possível adaptar o colar cervical em posição adequada (fig 14.115). Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete.113). a fim de liberar o Socorrista 2.115 . 14. apoiando as mãos nas abas laterais do capacete e tentando. 14. 5) Após a retirada do capacete. os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos.

apesar disso. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves. As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. o número de vítimas pode ser enorme. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal. que necessitam de cuidados de saúde pública. guerras. Fig 28. 187 . os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam. As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens. No atendimento pré-hospitalar. No nosso país.CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS 1. Nos casos de terremotos. presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência. excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis. mais sérias serão as conseqüências as vítimas do evento. em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas. na grande maioria das vezes. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento. catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. com quebra de toda a estrutura da comunidade. e que. havendo necessidade de medi.2 Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades. hipotermia. explosões. os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. a ajuda muitas vezes é demorada. de modo que quanto maior for esse desequilíbrio. incêndios. dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas. Introdução Pela Organização Mundial de Saúde. normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais. acidentes com materiais tóxicos ou radioativos.das extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento. entre outros. Os afogamentos. onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes.1 Fig 28.

havendo. enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente. o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema. 2. um um coordenador todos trabalhando É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento. no menor tempo possível. bem como comunicação com a central de operações. É preciso que haja um comandante da área no local. junto a mando. Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem. comunicação e controle. identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento. que são pontos capitais. próximo a Curitiba: 140 passageiros. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade. Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais. 3. no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. para evitar congestionamento. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez. preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. conjuntamente. Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo. ou seja. tratamento e transporte. O conceito do melhor esforço. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente. indispensáveis para o sucesso do atendimento. Acidentes com Múltiplas Vítimas com múltiplas vítimas O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. consideramos acidente aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves. diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas. Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116. 36 mortos no local e mais de 50 feridos. desta forma. necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos acidentes. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV). organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas. Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. 188 .Como parâmetro de magnitude. um Posto de Coe orientações.

A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. não sendo necessário procedimento urgente de triagem. enquanto solicita apoio. pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde. com várias vítimas. Cartão Vermelho Vítimas que apresentam risco imediato de vida. não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato. circulação e nível de consciência. apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto. que se baseia na avaliação da respiração. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. onde há varias vítimas presas nos escombros. 3. necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital. É uma tática que determina prioridades de ação que. num acidente com ônibus. classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas. que assumirá a coordenação médica da situação. o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele. Diferentemente. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital. quando bem utilizada. 3.3. Com a chegada do médico do SIATE ao local. A Prioridade de Atendimento as Vítimas obedece a seguinte ordem: 3. necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital. simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento. A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos. no atendimento a múltiplas vítimas.1. A triagem consiste de ações simples e rápidas. Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. num desabamento de prédio. possuem lesões sem risco de vida. Por exemplo. 189 . a triagem é necessária. gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima. Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar. necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. Cartão Amarelo Vítimas que não apresentam risco de vida imediato. obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples.2. dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas.Assim sendo. dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro. triagem significa atendê-las. A tática de triagem adotada pelo SIATE. A triagem é dinâmica e repetida. onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes.

indo sobrecarregar o hospital mais próximo. Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver. 4. Lesões arteriais. Lesão de face e olhos. Queimaduras em face. não respiram.  Escoriações. São os pacientes com:  Contusões. geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. Detalhamento das Áreas de Prioridade Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente. 190 . Lesões intra-abdominais. sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%. Queimaduras menores. É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas.ou de 3º grau maior que 10 a 30%. moderado.3. Insuficiência Respiratória.  Hematomas. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico. mesmo após manobras simples de abertura da via aérea. Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar. Lesões extensas de partes moles. Hemorragia Severa. Traumatismos abdominais e torácicos. pois do contrário elas tendem a deixar o local. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos.4.            Amputações.       São os pacientes com: Fraturas. Pneumotórax Hipertensivo. Lesões por inalação. porém que não possuem risco de vida imediato.  Pequenos ferimentos. São os pacientes com: Choque. TCE leve. Ferimentos com sangramento que necessitam suturas. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente. geralmente estão sentadas ou andando. Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões.

Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência. 5. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. “Ponha a língua para fora”. Técnica START Nesta técnica.  Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.1. Se a vítima não respira. checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. é um sinal de perfusão inadequada. “Aperte minha mão”. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. cartão PRETO. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. Respiração Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. também vão para essa área de prioridade. Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto.Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Se iniciar respiração. 5. Se demorar mais de 2 segundos. como acima descrito.3. Nível de Consciência É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. São os pacientes:  Em óbito. Se a vítima obedece a esses comandos. 5. cartão VERMELHO.2. Se a vítima não obedece a esses comandos. Remova dentadura e dentes soltos.  Múltiplos traumas graves. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento. com poucas chances de sobrevida. 191 . deve-se avaliar a perfusão. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”. ou que não se enquadre em numa das situações acima. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando. cartão VERMELHO. PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. enquanto solicita apoio. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. Perfusão O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. cartão AMARELO. todos os pacientes com traumatismos severos. 5. cartão VERMELHO. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios. cartão VERMELHO.

essas equipes fazem a identificação. Além dessas tarefas. define o hospital mais adequado. equipes de médicos. designando responsáveis para cada área. O Coordenador Operacional Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades. Definir prioridades médicas. Organizar e distribuir recursos. Desta forma são funções do Coordenador Médico:        Assumir a coordenação das atividades médicas. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local. Em cada uma das áreas de prioridades. Gerenciar a triagem das vítimas. Comandar atividades médicas. Identificar-se como médico coordenar. com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas.4. 192 . próximas ao local do acidente.5. Definir e estabelecer áreas de prioridade. enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. em contato com a rede hospitalar. preparando-as para o transporte. que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações.

Congelar a área. coordenação e controle da cena do acidente. de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Identificar-se como Coordenador Operacional. Coordenar isolamento .Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento. Assim sendo. Dar prioridade e apoio as atividades médicas. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento. combate a incêndio. 193 . são funções do Coordenador Operacional:        Assumir a comando. proteção as vítimas. em local seguro. Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento. garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional. Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção as vítimas. Definir e estabelecer áreas de prioridade médica. além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem. o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte. transporte e apoio logístico.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS 194 .

hipertensão intracraniana. lesões vasculares cerebrais.Intracranianas: hematomas. hiper ou hipocapnia. De acordo com a morfologia: Fraturas Lesões intracranianas D. . hipóxia. sepse e coagulopatia. que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas. De acordo com a c ausa: Queda Acidente automobilístico Agressão B. febre. edema cerebral. O tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do consumo cerebral de oxigênio. vasoespasmo. hiperglicemia. convulsões. hidrocefalia. De acordo com o mecanismo: Penetrantes Não penetrantes C.Sistêmicas: hipotensão.mentais.TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Traumatismo Crânio Encefálico – TCE Introdução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como uma agressão ao cérebro causada por agressão física externa. físicas e comporta. infecções. herniação cerebral. anemia. hiponatremia. no entendimento do mecanismo da lesão traumática. Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. As principais causas de lesão cerebral secundária são: . Classificação: A. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o cérebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contusão cerebral Difusas:Concussão leve Concussão clássica 195 . O tratamento do TCE baseia-se inicialmente.

indicando necessidade de intervenção imediata.craniano não produz choque. com resposta motora não-simétrica. 1.2. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE. 1.1.Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz.TCE é o principal motivo de morte na população jovem.pesquisa de diminuição de força muscular. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI. por isso. posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica. embora. O sangramento intra. Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. Avaliação da Reação Pupilar . principalmente em crianças. uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana. 196 . 1. será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência). Avaliação de Trauma Crânio encefálico Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE. Hipertensão. A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal. O controle e a manipulação das vias aéreas. Avaliação de Força Muscular . O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente. eventualmente. laceração de escalpo leve ao choque hipovolêmico. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades.4. isto é. 1. sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais. 1. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. respiração e circulação são prioritários. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial.5. As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências. 1.3. conforme já explicado no Capítulo 7. indica lesão intracraniana. bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertensão intracraniana. a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. cujas causas mais freqüentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais.

Não requer tratamento específico. o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral Fig 13. Fratura de Crânio As fraturas são comuns. A identificação da fratura de crânio é muito importante. somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. Atençãoas fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas. As lesões cerebrais são divididas em:      Fratura de crânio Lesão cerebral difusa Lesão focal Ferimento de couro cabeludo A severidade é diferente em cada grupo. estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral. assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida a hipóxia. mas nem sempre associadas a lesão cerebral. Tipos Específicos de Trauma Craniano Após avaliação inicial e reanimação. pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana. apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. sua severidade e uma deterioração neurológica.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria) Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica) Fratura com afundamento craniano 2. em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Independente da escala de coma de Glasgow. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência.1.O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral. Fratura linear sem afundamento . isquemia e hipertemia. 197 . 2. devendo esse paciente ficar sob observação.

Sinal de Batle O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio.Pode não ser uma emergência cirúrgica.O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia). 198 . exigindo tratamento cirúrgico. indiretamente.Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral. dependendo da lesão cerebral. Fig 13. com retirada e elevação do fragmento ósseo.Afundamento craniano . Olhos de guaxinim Fig 13.3 – Equimose retroauricular. equimose na região da mastóide (sinal de Battle). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional. mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle.2 – Fraturas de Crânio Fratura de crânio aberta . Fig 13. a suspeita surge devido a presença de ar intracraniano e opacificação do seio esfenóide. Geralmente o tratamento é cirúrgico.4 – Equimose periorbitária. essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano). sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). Fratura de base de crânio .

nos casos mais severos.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira) 199 . necessita de cirurgia de emergência. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. com possível confusão ou amnésia temporária. de 50%. com mortalidade de 33% e. é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral. mas sem sinais de localização. causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. Lesão Focal As lesões focais consistem em contusões.2. via de regra. devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia. 2. geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral. caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas. Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado. Concussão – Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma. O paciente pode apresentar cefaléia. hemorragias e hematomas. Lesão Cerebral Difusa Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração).3. náusea e vômitos. com posturas de descerebração ou decorticação. Fig 13. leva a interrupção das funções cerebrais. pois esta.2. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal. normalmente exigindo tratamento cirúrgico.

200 . anisocoria e alterações sensitivas e motoras. e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica. alteração pupilar contralateral ao hematoma. o quadro clínico também é variável. Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe).5 – Hematomas Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez. irritabilidade. alteração do nível de consciência. Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão. ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura. a fratura de crânio está ou não presente. e uma pequena porcentagem devido a lesão de seios da dura. caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental. principalmente da artéria meníngea média. Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional. as vezes. Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico. Devido a grande variação de local. pode ocorrer compressão de tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão. como cefaléia. vômitos. Sua evolução é rapidamente fatal e. geralmente associada a uma concussão. . O prognóstico é bom com intervenção imediata. tamanho e rapidez de sangramento.Hemorragia meníngea. se subdivide conforme sua localização Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural. A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou. Subdural Epidural Intracerebral Fig 13. essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais.Contusão – Única ou múltipla. de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. em geral.

tratamento clínico. sempre procurar outra causa para o choque. Fixá-Io se for o caso. Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. pela compressão de centros vitais. a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo. Realizar avaliações neurológicas sucessivas. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. Se houver parada respiratória. presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor. levar ao choque hipovolêmico. 3. pois podem demonstrar tendência a estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução). e para a vigilância da respiração. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida. LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica. com ênfase especial para aproteção da coluna cervical. maior a probalidade de lesões graves e até letais. Avaliação de Emergência No atendimento a vítimas de TCE. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparência dramática.Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea. o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão. Se estiver igual ou menor que 8. permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária. pela possibilidade de lesão cervical associada. que pode ficar irregular e deficitária. determinar imediatamente se as pupilas são simétricas ou não e se há déficit motor localizado.4. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade. para que ele não produza lesões secundárias no transporte. iniciar imediatamente manobras de RCR. Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e. 2. Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio. o escalpe geralmente causa poucas complicações. 201 .Hemorragias e lacerações cerebrais Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localização. Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil. em adultos. especialmente em crianças. É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. . e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia.

o que facilita o retorno venoso. Seja gentil. À vítima desorientada e agitada.1. 5. AVDI: Alerta. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE 5. sem resposta 202 contusão.2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas Assintomático Cefaléia e/ou tonturas Pequeno risco Hematoma. respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical. porém firme. agravando o quadro. porém sem exercer pressão no curativo. Realização de exame neurológico rápido. couro cabeludo Alteração de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação alcoólica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vômitos Moderado risco Amnésia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crânio Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio Suspeita de abuso em criança Depressão do nível de consciência Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência Lesão penetrante ou afundamento craniano 4. pois em caso de fratura de crânio. garanta-lhe proteção. enfaixe a cabeça.Tabela 13. atenuando o edema. resposta a dor. Havendo ferimento. Avaliação Primária ABC – Vias aéreas. Tratamento de Emergência As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus. resposta verbal. laceração. abrasão de . a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos.

Avaliação Secundária Inspeção Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido Palpação Fraturas Lacerações com fraturas Inspeção das lacerações do couro cabeludo Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor Determinação da escala de coma de Glasgow .Nulo 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Estímulo Doloroso Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras sem sentido Sons incompreensíveis Não responde Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua.ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW: Abrem Abertura Ocular Melhor Resposta Motora Não abrem Comando Verbal Espontaneamente Comando verbal Dor Obedece Localiza a dor Reação inespecífica Decorticação Descerebração Não responde . observando sinais de deterioração 203 .Avaliação pupilar: simetria e reação a luz Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5.2.

se necessário Intubação orotraqueal se Glasgow < 9 . Manter abaixo de 20mmHg. utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermia para proteção cerebral. 2. Decúbito elevado a 30º com cabeceira centrada 10. Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas. 5. Após.Tratamento: 1. Sedação: Narcóticos: fentanil ou morfina Hipnóticos: propofol ou midazolam Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe 6. Volemia: Manter normovolemia Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides (soro fisiológico) Evitar utilização de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico 4. 9. com traumas graves. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia Dose: 0. com o objetivo de manter pressão de perfusão cerebral maior que 70mmHg. através da otimização da oferta da diminuição do consumo cerebral de oxigênio. Evitar lesões secundárias. 204 . Monitorização da pressão intracraniana (PIC).hiperventilação cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Normotermia: Se necessário. Controle do sódio: Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio. Se hipotensão: cristalóides ou drogas vasoativas (primeira opção: noradrenalina) 8. nos pacientes e 7. Manter vias aéreas pérvias: Desobstrução de vias aéreas Avaliação da respiração e ventilação Oxigenioterapia suplementar. de acordo com valores obtidos.25 – 1g/Kg em bolus (10 minutos). Manter pressão arterial média ≥ 90mmHg. se acordado com a equipe de neurologia.

Introduzir dieta (vo.utilização de colchão térmico ou lavagem gástrica com soro gelado.indicações: pós-PCR. Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 12. 17. PCR e coleta de culturas diariamente) coagulopatias distúrbios hidroeletrolíticos hiperglicemia aumento da amilase .hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na região cefálica e na região lateral cervical) . feito Efeitos adversos: .Craniectomia descompressiva: à critério da neurocirurgia. pós-AVEI extenso .deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o de forma lenta (1º a cada 8 -12h). Se hipertensão intracraniana persistente: . . 205 . pós-TCE grave.trombótico. enteral ou parenteral) o mais precocemente possível 13.infecções (solicitar hemograma. investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 15. heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg sc 1x/dia) – após liberação da equipe de neurocirurgia 16.11. Passagem de sonda nasogástrica ou orogástrica (se trauma de base de crânio ou fraturas na face) 14. Corticosteróides: não recomendada utilização.Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuição do consumo cerebral de oxigênio e pelo bloqueio da cascata inflamatória. dispositivo anti. Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as condições clínicas. Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas. .

para detecção precoce de qualquer nível de hipoxemia. Avaliar distensão. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita). Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas. Protocolo de avaliação neurológica 2. 15. 8. Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora. 9. 13. Se lesões faciais: não aspirar narinas. para quantificação da volemia. Capnógrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. é contra. 5. 206 . Manter vias aéreas pérvias: quando necessário. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. devendo ser feita orogástrica. Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical.Cuidados de enfermagem: 1. 4. prancha rígida e mobilização em bloco). glicemia capilar de 1/1 hora.indicada a passagem nasogástrica. Evitar uso de soro glicosado. 6. aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º 10. Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia. Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda da base da língua. 7. Controle da temperatura (manter normotérmico). retirar assim que possível. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico. Oximetria de pulso. Avaliação da respiração e ventilação Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC. Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. 12. manutenção de pressão arterial média ≥ 90mmHg. hematoma e dor em região abdominal. Se necessidade de bomba de insulina. 14. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central.

. realizar mudança de decúbito a cada duas horas.descartado trauma raquimedular. genitálias.inspecionar couro cabeludo.colchão perfilado. ferimentos corto-contusos e saída de secreções. Se hipertensão intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins . Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP 207 . condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos. membros inferiores e superiores.manter a pele hidratada com creme hidratante.proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins. Cuidados com a pele: . protetores de calcâneos e de cabeça. 17. . .16.

Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas. 1.1. que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só.TRAUMA DE FACE 1.Três décadas atrás. Introdução O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidade de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de saúde. 208 . cinto de segurança e uso de air bag. olhos. com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Nesta faixa etária: a locomoção e equilíbrio são diretamente proporcionais a idade. Estudos subseqüentes apoiaram esta informação. mas também. são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores.1 – Trauma de face O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas décadas. Leis rigorosas de controle de velocidade. os padrões ficam semelhantes aos adultos. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda. uso obrigatório de capacete. apontaram acidentes por veículos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). lesões concomitantes. quando disponível. por extensão. na faixa etária dos 15 aos 19 anos. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética. mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial é a queda. seios e dentição. Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal. principalmente de dentes (45%) e nasal (25%). crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqüências de seus atos. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos. pode acometer o cérebro. crianças maiores e adultos consideram proteger a face). Fig 17. a consciência da aparência da face e sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda.

parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações hostis.5%). além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas. Cuidados de Emergência Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária.2. Queda é o principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas (por exemplo. e acomete todas as idades. Seguida de quedas em razão do uso de álcool e drogas. Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atropelamento. É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas. identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima. Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito. Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino).1. 209 . 1. evitando-se a violência interpessoal. As causas são diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. 1. Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese.3.4. osteoporose). Além de serem dramáticos pela sua aparência. mas sua recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. A otimização do design interno dos domicílios e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos. liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias. Traumas dos 40 anos ou mais Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face. A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação escolar. esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente produtiva. como queixas visuais. motocicleta. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência. Conclusão O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma. Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a vítima. de acidente de carro. de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. 2. não podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas. cujo principal mecanismo de trauma é a queda.

na indústria de vidro. é pequeno o número de emergências que necessita tratamento imediato.2 – Anatomia do olho Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos. 3.nos acidentes automobilísticos. etc. os objetos pontiagudos.pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. etc. Na atividade profissional. Aquele que dá o primeiro socorro. as contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns. entretanto. na atividade profissional e no lazer. nas crianças. prego. flecha. No ambiente doméstico. principalmente. brinquedos. minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento. na construção civil. Em oftalmologia. tesoura. Fig 17. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar.). traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria química. são mais freqüentes entre os meninos e. e que.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem.Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução das vias aéreas. 210 . a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia. etc. são mais comuns os traumas em crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca. em crianças. provocados por eles próprios. Entre os agentes causadores. no trânsito. na maioria das vezes. Tendo sido liberadas as vias aéreas. substâncias químicas. precisa conduzir o caso adequadamente.

hiperemia. é um dado importante a investigar. mesmo de modo rudimentar. sem apertá-lo.3 – Trauma de olho Durante o exame.1.4 – Trauma de olho Acuidade visual – verificar a visão de cada olho. Diagnóstico Exame externo – observar as condições da órbita. 3. lembrando-se de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado.Fig 17. pálpebras e do globo ocular. não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso. perfurações. Pai-par o rebordo orbitário a procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos empalados. Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares. 211 . ocluindo o outro. Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos traumatismos cranianos. a procura de paralisia dos músculos locais. Fig 17. perda de líquidos oculares etc.

Se o corpo estranho estiver protuberante.2. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular. químicas por. devemos sempre. 3. Não mecânicos: como as queimaduras térmicas. produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade variável. na presença de perfuração. irradiação e ultrasom.6 – Trauma ocular perfurante 212 .5 – Trauma de face Costumeiramente os traumatismos são divididos em: Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes). Além dos problemas imediatos. No caso de perfuração ocular. causando comprometimento de intensidade variável. cataratas. úlcera de córnea. cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos Fig 17. porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqüências do trauma.1. Atendimento de Emergência Fig 17. o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares. usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente. Havendo objeto penetrante no olho.3. 3.2.2.2. etc. glaucomas. proteger o olho. não removê-la. inclusive podendo causar a necrose ocular. Das queimaduras. Mantenha a vítima em decúbito dorsal. O melhor tratamento é a profilaxia. elétricas. as mais freqüentes são as químicas. evitando manipulação excessiva. são freqüentes seqüelas como: simbléfaro.

com fino jato de água da torneira ou.4.2. porém.traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis.3. se possível. Geralmente. Olho roxo . Fig 17. visando a imobilizar o atingido. puxando os cílios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior. Queimaduras Químicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da córnea e conjuntiva. posicionada com a outra mão. a queimadura ocular leva até a cegueira. Por isso.2. Corpo estranho sob pálpebra Expor a superfície interna da pálpebra superior.2.) tendem a ser mais profunda.1.2. Corpos Estranhos 3. sem limites nítidos. 3. é importante administrar tratamento o mais rápido possível. 3. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos.2. Não mobilizar o corpo estranho.2. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente. As queimaduras por álcalis (bases fortes. cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do olho. com equimoses no tecido subcutâneo. de preferência ainda no local onde se deu o acidente. então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido. 3. com risco de agravar a lesão. A rapidez é de grande importância.2.1. difíceis de serem retirados. as queimaduras com ácidos são instantâneas. as vezes. Dependendo do agente químico. Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são. água estéril.3. Enxaguá-los durante o transporte inclusive. 213 . dobrá-la contra a haste de cotonete. como amônia. Laceração das pálpebras .as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou cortocontusos.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra 3.2. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente.2. prestando atenção especial a parte interna das pálpebras. cal etc. de coloração avermelhada.3.3.2.

Após prevenir ou tratar as complicações citadas. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções. Nesse caso. e do nervo auditivo. Logo.3. A orelha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados . O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar. e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. O líquido e as células nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição. como o infravermelho. podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado.5. 4. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula nervosa. pois essa vítima é candidata a entubação de vias aéreas. o tímpano vibra com a mesma freqüência da onda. leva a erosões corneanas extremamente dolorosas. as queimaduras graves provavelmente também atingirão face. Esta vibração ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo para o cérebro. Como ela está conectada ao martelo. a bigorna. as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido.8 – Anatomia do ouvido 214 . Somente quando o som alcança o tímpano. as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam as pálpebras. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. canais semicirculares. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. Transportar a vítima ao hospital de referência. O raio ultravioleta. a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. O estribo é conectado ao ouvido interno. Fig 17. O tímpano é uma membrana muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles. O ouvido interno consiste de uma cóclea. Os traumas provocados por radiações. comum nos aparelhos de solda. porém sem seqüelas graves. A orelha também canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Devido ao reflexo de piscar. barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e variáveis. a bigorna e o estribo. na separação do ouvido externo e médio.2. eles simplesmente servem como acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do corpo.o martelo. Queimaduras Térmicas Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos. corpo e as vias respiratórias. Assim. os movimento do tímpano coloca o martelo. acionar o médico supervisar. a energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido.

1. tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes. Se o tiro não causa morte instantânea. Trauma Fechado de Crânio Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça. acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso temporal e ouvido médio. Costuma haver saída de líquor pelo conduto.1. 4.1.2. junto com sangue. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor.1. incluindo FAF do ouvido e osso temporal. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados. pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabeça. entretanto. elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe. Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura transversa. 215 . 4.1. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos. é a fratura longitudinal do osso temporal. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota.4. As lesões do ouvido médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. 4.1. abrasões e lace rações.1. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado. entretanto.2. causadas por raspões ou traumas diretos. O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio. Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões. ou severo.1. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em fraturas transversas. criando uma perda auditiva condutiva. 4.1.

e transportar a vítima. apenas para absorver os fluidos. Atendimento de Emergência As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estéril. entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha.9 – Trauma de orelha Havendo ferimentos no conduto auditivo externo.4. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo. os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. Em seu interior. Os ossos da face contêm seios. mas não para controlá-los.10 – Anatomia do ouvido 216 . retirar coágulos ou ocluir o conduto. aplicar curativo espesso. Colocar o curativo bem-frouxo. As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e sangram bastante. Devido a sua posição proeminente. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite). antes de transportar a vítima. Em orelha seriamente mutilada.2. epistaxes e pólipos afetam o nariz. existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. 5. posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Fig 17. destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos. Fig 17. distúrbios como infecções. sem compressão. Além disso.

. dor. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente.Habitualmente.2. mobilidade de ossos nasais e equimoses de face. fenilefrina) e um anestésico local (p. algum grau de deformidade.ex. localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos.11 – Trauma de nariz e lábio Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face.. edema e.1. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p. o médico busca a sua origem. Fraturas do Nariz Fig 17. fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 217 . Para ajudar na coagulação. dependendo do tipo e local da lesão. o sangue provém da área de Kiesselbach.5. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento. suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado. geralmente. examinar cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue. lidocaína). a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada. A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa.ex.3. 5. acarretando sangramento nasal. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. Mais comumente. a epistaxes pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento. Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento. Quando isto ocorre. Caso haja líquor. a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. Não havendo líquor misturado ao sangue. tentar conter o sangramento. Atendimento de Emergência Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma. 5.Mais freqüentemente. o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes.

1. antes do tratamento de uma fratura de maxilar.13 – Trauma de mandíbula 218 . freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma lesão medular. que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. Freqüentemente. Traumatismo na Boca 6. Posicionar a vítima sentada. Por essa razão. Fig 17. No caso de suspeita de fratura do maxilar. Fig 17. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula). Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secreções e.2. a aplicação de panos frios molhados no nariz. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico. Havendo fratura. a mandíbula deve ser mantida no lugar. Por isso.ou 5 minutos. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e. 6. se necessário. com a cabeça levemente fletida para trás. fazer compressão com gaze. dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar). face e pescoço costuma ser efetiva. realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital.12 – Trauma de boca Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna cervical. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. geralmente. As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades). Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento intracraniano. altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. com os dentes cerrados e imóveis. 6. a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento.

Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico 219 . Quem realizar o enfaixamento. 6. curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico.3. de preferência. Recolocar o dente no alvéolo. Os cuidados médicos devem ser instituídos o mais breve possível. Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na Arca da Óssea: Limpeza.A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou. pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas. na posição mais correta possível. deve realizá-lo com cuidado. Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico. evitando cortar a respiração do paciente. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico.4. a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente. 6. com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça.5. 6.

Outras causas importantes são queda de altura. Figura 1 – Figuras esquemáticas de fraturas da coluna Devido a esta grande incidência e custos elevados no diagnóstico.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR . mergulho em águas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros urbanos têm apresentado incidência crescente com o aumento da violência. que está associada também ao maior índice de complicações. A principal causa destas lesões são os acidentes envolvendo veículos automotores. A localização anatômica mais comum de lesão medular é na região cervical. a patologia é considerada como um grande problema socioeconômico. somente nos EUA (Fig. e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grande morbidade e 5% de taxa de mortalidade. Figura 2 – Lesão da coluna cervical com deslocamento (fratura – luxação) 220 . reabilitação e manutenção destes pacientes. seqüelas e mortalidade em relação aos demais segmentos vertebrais (Fig. comprometendo os pacientes com faixa etária entre 15 e 40 anos de idade. Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da coluna vertebral.TRM Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vida moderna. 2). tratamento. A lesão é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 4:1. traumatismos esportivos. 1).

tanto tempo quanto for necessário até a chegada de equipe especializada. Figura 3 – Ressonância magnética de uma Fratura-luxação da coluna cervical 221 . A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar dano medular adicional. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funções vitais básicas. o canal raquídeo e a arquitetura vertebral. Também deve-se incluir nesta categoria os pacientes vítimas de traumas severos. a história do trauma e o exame físico geral são fundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas. Avaliação radiológica e diagnóstico por imagem A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente.Avaliação clínica e abordagem inicial Todo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico. torácico ou abdominal deve ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. pacientes inconscientes (desmaiados) e todos os pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo que apresentem movimentos com os membros. auxiliando quanto à etiologia do dano neurológico. bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig. lombar e pelve também são fundamentais. 3). respectivamente. As radiografias da coluna torácica. no tratamento cirúrgico. para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar o paciente de forma segura. cervical. É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente deve ficar imobilizado. O estudo com ressonância nuclear magnética (RNM) e a tomografia computadorizada. No atendimento hospitalar. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção do transporte. mostram com fidelidade as estruturas neurais. na medida do possível.

As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo. movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão” Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações: TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico TRM Cervical. São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:  Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. mantendoa assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes. diminuição da sensibilidade e parestesias . Nesta etapa.O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado as vítimas.). geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular . “O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação. Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos.paresia) e sensitivas (anestesia.formigamento. amortecimento etc. com comprometimento neurológico abaixo desse nível. quedas. Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna. a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1). acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo. automobilístico Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente Localizações mais freqüentes de TRM: cervical – Entre associado a TCE.   222 . por isso. geralmente transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1). mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular. incluindo avaliação clínica e imobilização. Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão.

sempre comparando um lado com o outro.Para o diagnóstico de TRM. sendo essencial a imobilização cervical. examinar a coluna vertebral cuidadosamente. perguntando se a vítima está sentindo o objeto. subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular Déficit de sensibilidade.1. dor. Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM. Avaliação do TRM 3. limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentação. 1. 223 . realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares. alteração sensitiva abaixo do nível da lesão Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos. Evitar movimento de membros fraturados. ou seja. dessa forma se localiza o nível da lesão. Vítimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico. Avaliação Medular Pesquisar alterações neurológicas. Vítimas conscientes Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze. em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna. ou seja. Avaliação Vertebral Examina toda a coluna vertebral a procura de:      Dor localizada Deformidades ósseas Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra Desvio de traquéia 2. verificando deformidades. com a vítima em posição neutra. avaliando:     Déficit de força muscular.2. 3. caso contrário. Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres 3.

NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO. Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo. por manuseio inadequado. Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM: Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a paralisia de musculatura intercostal. Imobilização com colar cervical Imobilizador Lateral De Cabeça Colete Dorsal (Se Necessário) Imobilização Em Tábua Longa E Encaminhamento Ao Hospital De Referência 224 . causando dificuldade respiratória e hipoventilação. Tratamento O principal objetivo no atendimento a vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes. Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões.Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:       Ausência de reflexos Respiração diafragmática Flexão apenas de membros superiores Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula Hipotensão com bradicardia. na imobilização de toda a coluna vertebral. pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor. 4. sem sinais de hopovolemia Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar a parada respiratória devido a paralisia de musculatura respiratória – diafragma.

É importante lembrar a ocorrência do choque neurogênico (hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes com lesão acima de T6 para evitar-se a administração de líquidos e conseqüente sobrecarga hídrica. (Figura 11) O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e o restabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas. que é da classe dos compostos conhecidos como 21-aminoes. A metil.O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial. são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitos colaterais dos corticóides. A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula espinhal. Figura 11 . e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o 225 . com o objetivo de evitar lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. administrada em bolo durante 15 minutos.Desenho.teróides ou lazaróides.2 mg/Kg de peso em 24 horas. têm sido também utilizadas. e outras drogas.4 mg/Kg em infusão constante por 23 horas. ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na remoção do capacete. A metil prednisolona tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas neuronais. A dose total de metil-prednisolona é de 154. realizados em 1990 e 1992.são do segmento vertebral com lesão medular é realizada somente após a resolução dessa fase. com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study). nos quais foi observada uma melhora neurológica significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. durante o resgate e transporte dos pacientes.prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição da peroxidação lipídica. também. atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais livres. e 45 minutos após essa dose em bolo. administram-se 5. pois. A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso. respiração e circulação). de modo que o tratamento específico da le. ainda fora do ambiente hospitalar. como o mesilato de tiralazade. A imobilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a confirmação da ausência de lesão. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vítimas de acidente.

o que facilita a reabilitação no período pós-operatório. tem. sem a utilização de imobilização externa. restauração da estabilidade do segmento lesado. nos traumatismos raquimedulares. O tratamento definitivo da lesão. restauração do alinhamento da coluna vertebral. A utilização dessas drogas. a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado. 226 . Após esse período. disseminada principalmente nos EUA. devendo ser realizado o mais precocemente possível. a redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de tração. tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso definitivo sobre o papel protetor delas. Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o realinhamento do segmento vertebral lesado. estabilização do segmento vertebral lesado. no segmento vertebral fraturado. como principais objetivos. de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperação. a preservação da anatomia e função da medula espinhal. e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes. Outra vantagem adicional dos modernos métodos de fixação vertebral é a possibilidade da mobilização precoce dos pacientes.trauma. prevenção de complicações gerais e locais. desde que as condições gerais do paciente permitam.

o maior poder lesivo dos armamentos. devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que. Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido. 2. a parede torácica absorve o impacto e o transmite a víscera. No trauma direto. a violência urbana. nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo. ao perceber que o trauma irá ocorrer. involuntariamente.2. da volemia e da circulação. grosso modo. Isto se deve pelo aumento do número. pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. os ferimentos. na maioria das vezes. 2. geralmente. a maior velocidade dos automóveis. Nesse caso. a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. por outro lado. pois. seja ele clínico ou cirurgião.TRAUMA DE TÓRAX 1. veias cavas) Outros 3. como por exemplo. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. artéria pulmonar. Quanto ao Agente Causal    FAF FAB Acidentes Automobilísticos Outros 2. inspire e feche a glote. Quanto ao Tipo de Lesão:   Aberto: São. ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno. poder energético e variedade dos mecanismos lesivos. em parte. para salvar a vida de um traumatizado torácico. Classificação 2. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não)      Hemotórax Tamponamento Cardíaco Contusão Pulmonar Lesão de Grandes Vasos (aorta. portanto. Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico. coração e vasos.3. portanto. 227 .1. mas sim de um efetivo controle das vias aéreas. Além disso. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). não se necessita de grandes cirurgias. manutenção da ventilação. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato a vida e que. Mecanismos de lesão Trauma direto – Neste mecanismo. o que poderá causar um pneumotórax no paciente. e dentro desta. a sua incidência e. apresentando um bom prognóstico. além de outros fatores. Fechado: São as contusões. são observadas durante o exame secundário.

Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto. Nesse tipo de trauma. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas. visto que a caixa torácica é mais flexível. causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga. Após cerca de 24h. que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados. se a compressão for prolongada. etc. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas. fechando a glote e contraindo os músculos torácicos. “prende a respiração”. batimento da asa do nariz. a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão. provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios). o paciente terá dor local. sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.). as deficiências respiratórias e circulatórias. pode causar asfixia traumática. como. evitando. 228 . respectivamente. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis. pela baixa energia cinética. etc. irregulares. Já em quedas de grandes alturas. este mecanismo é de primordial importância. assim. na eminência do trauma. geralmente. causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão.mento arterioso. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido. quando o indivíduo cai sentado ou em pé. estilhaços de explosões. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica. com o intuito de se proteger. apresentando cianose cérvicofacial e hemorragia subconjuntival. escavações. porém sem alterações no momento do trauma. No momento do choque. diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca. como tiragem de fúrcula. no entanto. pela lei da inércia. o volante de um automóvel. mal delimitadas e. por exemplo. podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. No coração ocorre. o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. particularmente em pacientes com alterações da consciência. causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos. o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo.). construção civil. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução por corpos estranhos. a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente. pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica. 4. Na desaceleração brusca. arritmias graves. Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). Em determinadas situações. Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão. Em crianças. que são seus pontos de fixação. projéteis de arma de fogo etc. mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. objetos pontiagudos. etc. como já visto anteriormente (O acidentado.Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos. podem ocorrer lesões da valva aórtica. Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória. comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma.

Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório.1. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos). porém. afundamentos e fraturas de esterno. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax. Nas lesões por compressão. presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico).diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural. através da amplitude dos movimentos torácicos. pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção. bem como de estase jugular e perfusão tecidual. 4. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. simetria da expansibilidade. fraturas no gradeado costal. fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas.Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax. 4. etc. podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Diagnóstico Dor e possível crepitação a palpação de ponto localizado (fraturado). logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural.1. etc. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos.1. freqüência. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode Apresentar lesão não visível na radiografia.1. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância. Fraturas de costelas É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica. Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial. do pulso (qualidade.1. regularidade. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. Obs. 229 . enfisema de subcutâneo. avaliando o padrão respiratório. 4. Ela deve se ravaliada com bastante atenção. procurando-se bem a fratura e.1. as espículas se direcionam para fora. repetir a radiografia em outras incidências. nos casos de dúvida.

por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica. 4.4. fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax). Diagnóstico À inspeção. Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas. conforme a radiografia for inspirada ou expirada. Conduta Fig 16. Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente.1. indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. isto é. 230 . Se insuficiente.1. tórax. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de outros órgãos. depressão da região À palpação nota-se crepitação nos arcos costais a respiração.1.2. dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares. Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes.presença de movimento paradoxal do fraturada a inspiração e abaulamento a expiração.1.2. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave. 4.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Na fratura simples. determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico. com intensa dor. Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade). podendo-se ver a sua mudança de posição.2.1. da área flácida. não complicada. faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax.

sendo que nos casos mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida. além de reposição volêmica. É importante. administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação.2. devido a ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca. mas de alta mortalidade.1. 231 .2 – Deformação evidente de tórax 4. frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação. ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. garantir a oxigenação mais completa possível. então.3. Conduta Fig 16.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais. além de não proporcionar melhor prognóstico. ruptura traqueobrônquica.Fig 16. Fraturas do Esterno São lesões raras. pois esta. 4. ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. laceração pulmonar e pneumomediastino O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória. a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão.2. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica.1.

Diagnóstico Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar). aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular). já que. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. podendo levar a compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. 232 .1. perfurando o pulmão. devido a "arrancamentos" de caixa torácica.1. Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. o que é incomum. Hipertimpanismo a percussão. apenas com os dados do exame físico. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca. por.2. Alterações da Cavidade Pleural 5. no entanto. de uma costela fraturada. Nas contusões. com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural. com torção das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar a morte. queda da hematose e uma hipóxia aguda. Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: Aberto x Fechado. Pneumotórax Aberto É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo). Nos casos de pneumotórax hipertensivo. por exemplo.1. os músculos da parede torácica tamponam a lesão. em última instância. acidentes viários. Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças). Pode ser causado. Simples x Hipertensivo. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral.Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico. o colapso pulmonar. nesses casos. levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica. dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura. uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax. o que ocasionará.1. 5. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo). ou uma espícula óssea. deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos. 5. Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. 5.

evitando. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade a percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax. onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido. principalmente. 5. desse modo. assim. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula. Fig 16.Fig 16.3. na expiração. e fixado com fita adesiva (esparadrapo. etc) em três de seus lados. formar um pneumotórax hipertensivo. no trauma penetrante e na contusão torácica. tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotórax hipertensivo 233 .1.5 – Curativo de 3 pontas Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento. devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar. Pneumotórax Simples O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada.4 – Pneumotorax aberto Fig 16.

líquida nos casos 234 . artéria subclávia. Pela semelhança dos sintomas. taquicardia. a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma. lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. inicialmente.1. 5.2. ausência de murmúrio vesicular unilateral. deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco. desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. o PTX hipertensivo pode. ser confundido com tamponamento cardíaco. 5. hipersonoridade. hipotensão. Hemotórax (HTX) É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar. Pneumotórax Hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido a compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas). Ocasionalmente. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto. colapsando completamente o pulmão do lado afetado.O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC). O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair. artéria pulmonar ou mesmo do coração. de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta. que leva a hipóxia.1. 5. É caracterizado por dispnéia intensa. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. desvio da traquéia. na linha axilar média (LAM).2. fígado ou outros órgãos. distensão das veias do pescoço (estase jugular). Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave.4. diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural. Diagnóstico Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa volumosos Propedêutica de derrame pleural.

Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e. porém quando se drena um líquido vertente.A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1. Alguns autores alertam que.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou. O diagnóstico é semelhante ao HTX. deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado). que aceleram a cicatrização da lesão do ducto. é caracterizado o quilotórax. na presença de sangramento persistente. de aspecto leitoso e rico em células linfóides. se na evolução.500 ml. deve ser feita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. Fig 16. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. Além disso. mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax 5. a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido.3. apesar da drenagem. A outra indicação é nos casos em que. 235 . durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX). o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas.000 a 1. complementado por uma dieta rica em triglicérides. seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h. caracterizado por esses por drenagem inicial de 1. Quilotórax O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural.

ao contrário. como este é muito pouco distensível. pulso paradoxal. de ferimentos penetrantes. 236 . Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico.6. dispnéia.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. Bulhas cardíacas abafadas. faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular. promovendo restrição diastólica e colapso circulatório. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas. o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. dos grandes vasos. Tamponamento Cardíaco Presença de líquido na cavidade pericárdica. ausência de resposta após aspiração. Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento). no TC "crônico". Pode ocorrer também estase jugular. mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos.1. levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso. em alguns casos. O tamponamento cardíaco resulta. já citado anteriormente. que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC). causando um grande déficit da "bomba" cardíaca. A dissociação eletromecânica. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo. Fácies pletórica. comprimindo as câmaras cardíacas. taquicardia e cianose de extremidades. Diagnóstico Trauma sobre a região torácica anterior. na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo.1. ou dos vasos pericárdicos. o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até dois litros de sangue). Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas. Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). 6. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo. recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico. sendo que os dois primeiros sinais. Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. 6. sugere TC. que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca. diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item. no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas.1. mais comumente. principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso a inspiração profunda). A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck. que diminui a pré-carga. no entanto.

Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente. 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. predispõem a necessidade de entubação precoce e de ventilação mecânica. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O tratamento definitivo pode exigir alterações a medida que o tempo passa. Enfermidades associadas. ou seja. inicialmente. tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. pelos quais se procede a compressão do coração entre o esterno e a coluna. tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal. há formação de grande hematoma periaórtico. 8. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados. 237 . A insuficiência respiratória pode ser sutil e. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente.em que há o mecanismo de desaceleração súbita.8 – tórax (contusão pulmonar) Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico. A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima.2. pois. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados. apenas 10% chegam vivas ao hospital e. destas.6. Lesão de Grandes Vasos Fig 16. Os sobreviventes se mantém vivos por um período. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. se necessário. 7.

1.1. Desconforto respiratório.2. Nos doentes em que a lesão está tamponada. fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura. 9.2. Diagnóstico Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço). Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. Enfisema subcutâneo cervical. 9. Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado. 238 . Diagnóstico História do trauma (desaceleração súbita).1. Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias).8. Crepitação dos anéis traqueais a palpação cervical.1. O local mais comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito. 9. o exame físico não mostra alterações significativas. 9. Carnagem ou voz rouca. 9. Conduta Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia. 9. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Diagnóstico História do trauma com possível desaceleração súbita. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura. Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.1. Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior. Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal.2.1. também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região. Laceração traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais.

toracotomia rapidamente para sutura da lesão. broncoplastia ou traqueoplastia. pneumotórax ou atelectasia total do pulmão. pelo borbulhamento contínuo do selo d'água. 10. Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas.Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino. menos freqüente. caso a lesão esteja bloqueada pela pleura). nos ferimentos externos torácicos. na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e. Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver. realizar entubação seletiva contralateral. 9. em segundo lugar. O diagnóstico é dado. por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. Fig 16.2. principalmente. mas não menos importante.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão. Após a recuperação da ventilação . As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento). Conduta Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural. Lesão Esofágica O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna. haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. pelo tipo de trauma. caso isso não ocorra. pela história clínica.2. 239 . o tratamento se dá espontaneamente. principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. porém.

1. iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura. pois quando os sintomas. já tardios aparecem. Quadro infeccioso grave. para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo. Na fase tardia (após 12 a 24 horas). etc. isto é.quando não diagnosticado precocemente iniciase a seqüência sintomática da lesão do esôfago. Diagnóstico O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido. Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago.Na maior parte da vezes. 240 . progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia. mesmo sem sintomas. deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. mantendo-se o doente em jejum oral por. ao contrário de outras lesões graves. de difícil controle e solução. 10. Na fase tardia. devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago. não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico. cateteres. Assim.). possivelmente acompanhada de empiema pleural. quando a lesão é exclusiva do esôfago. manifestam-se por mediastinite. muitas vezes nenhum. Conforme a progressão da infecção. a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. 10. no mínimo sete dias (mantendo-se a alimentação por sonda enteral). com mediastinite representada por dor e febre. a fase evolutiva da doença. Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas.2. com mediastinite.de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica.

pâncreas. 2. Classificação O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.1. O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos. ● Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax. ocorre quando há transferência de Fig 16. bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica. rins. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou. Introdução A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral. Fig 16. baço. coluna e alguns vasos calibrosos . As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo. bexiga) e ainda outras estruturas. veia cava. às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cinto energia cinética. estômago. pelve. também conhecido como contusão do abdômen. vasos mesentéricos. tais como.1 – Tratamento cirurgico de abdome reto. e órgãos ocos (esôfago.TRAUMA DE ABDOME 1. intestino delgado. principalmente do tórax.aorta. Este tipo de trauma. intestino grosso. através da parede do de segurança ● 241 . artérias ilíacas. 2. capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias. como diafragma. fígado. tardiamente. por infecção.

choque de objetos contra o abdômen em atividades Fig 16. lesando-os. a penetração da parede abdominal por objetos. Enfim. choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças. ● 242 . agressões. levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome esportivas. comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação.2. É quando ocorre solução de continuidade. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve. projéteis.abdômen. ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. gangorras). sem sinais externos de hemorragia. pode romper-se em contusões abdominais de vísceras. ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho. telhados e andaimes. qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. ou seja. Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis. comunicando a cavidade abdominal com o exterior. como muros. O diafragma. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritônio. armas brancas. que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio. como painel. nos seus pontos de fixação. 2. lesando órgãos intra-abdominais. volante de veículos. músculo que separa o tórax do abdômen. para os órgãos internos. cinto de segurança abdominal. fazendo migrar o abdômen para o tórax.

alimentos. fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes. outras vezes progressivos. leva a lesões internas. levando à morte rápida. pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. suco gástrico e pancreático e urina). pela lesão dessas estruturas. Mas se estas ocorrem. bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. O ponto de penetração refere. em outras situações. ou por infecção. lesando órgãos e estruturas. em razão de hemorragias ocultas. Em algumas circunstâncias.Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). não-controladas. bile. agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte. suco gástrico. assim como de estruturas sólidas (fígado. cuja sensibilidade esteja alterada. O grande problema é que esses sintomas podem ser leves.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de ● visceral vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal. desta vez não-limitada pela carapaça. pâncreas e rins). que varia desde alguns minutos até algumas horas. ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes. É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera . se não for controlada. o que provoca a infecção conhecida por peritonite. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial. põem em risco a vida do paciente. muitas vezes despercebidas logo após o trauma. limitando o sangramento. Após algum tempo. Objetos introduzidos na Fig 16.se não somente à parede anterior do abdômen como também à parede lateral e à região dorsal ou lombar. com grave repercussão. Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen. seja ele aberto ou fechado. a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça. como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas. baço. esses sintomas estariam diminuídos. alterados ou ausentes. causando hemorragias internas. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos. com perda contínua de sangue. 3. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdômen. Este 243 . essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia.

como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio). em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. provoca sangramento intra-abdominal. causada por colisão de veículo. Devemos sempre ter alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico. Para que o médico estabeleça um diagnóstico de lesão abdominal. deformação do volante. hemorragia abdominal interna súbita. 244 . hipotensão arterial. pressionando o abdômen sem estar apoiado na pelve. cianose de extremidades. Muitas vezes. sem sinais ou sintomas prévios. dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o Fig 16. mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen. Essas informações devem ser anotadas na ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento hospitalar. como palidez. com sangramento invisível. durante o transporte ou na chegada ao hospital. Exemplificando: uma lesão de baço. como também em todo o abdômen. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal. como postes. os sinais e sintomas do choque. A dor da irritação peritonial é difusa. sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma. pulso rápido e fino ou ausente. é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal. sudorese fria. sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. a vítima manifesta não somente dor o local do trauma. conhecido como ruptura em dois tempos. desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos fixos. são os únicos sinais do trauma abdominal.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários graus de intensidade. muros ou queda de alturas. A dor abdominal.mecanismo. chamada de "abdômen em tábua". devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio. visto muitas vítimas estarem inconscientes. cinto de segurança abdominal mal-posicionado. tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral. não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do abdômen.

Em algumas vítimas. como no dorso. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal). essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial. é sinal de lesão do diafragma. ferimentos na parede do abdômen. Em alguns casos. como o intestino. como acesso venoso e infusão de soro. fenômeno conhecido por evisceração. e quando não retardem o atendimento definitivo. às vezes causam a saída de vísceras abdominais. sem demora com medidas muitas vezes ineficazes. hematomas. nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapidamente possível ao hospital de referência. 4. 245 . mas.6 – Trauma fechado causado por cinto das por arma branca. como se estivesse vazio. mas são úteis em casos de transporte a longa distância. coluna faz lesão interna do abdômen. essas lesões estão em locais menos visíveis. a hemorragia constitui prioridade de tratamento. logo.Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores. sangramento pela uretra. A mesma energia que provoca fratura de costela. As lesões penetrantes. reto ou vagina. geralmente com lesão em estruturas do abdômen. pelve. principalmente as produziFig 16. se não controlada. O soro infundido na vítima sem prévio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima. que ultrapassem 10 minutos. associada a fraturas da pelve. equimoses. com migração das vísceras do abdômen para o tórax. agrava as condições da vítima. por ser causa de morte nas primeiras horas. facilmente identificáveis. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. As lesões penetrantes são mais evidentes. O abdômen escavado. Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal. Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS).

em algumas situações.Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal: ● ● ● ● ● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação. o médico intervencionista. como fêmur e úmero. a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiável de irritação peritoneal. que agrava o estado de choque. minimizar o estado de choque. pois podem agravar a hipotensão. A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitônio está presente. De maneira contrária. indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal. retroperitônio/bacia e ossos longos. se disponível. contusões. A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax. os sinais no exame físico podem não ser aparentes na admissão. 246 . levar a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados. A dor à descompressão brusca. trauma craniencefálico ou trauma abdominal. todos os esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal. A calça antichoque. A presença de um útero gravídico e a determinação da sua altura podem estimar a idade fetal. Elevar os membros inferiores (posição de choque). sem retardar o transporte. A presença de escoriações. para minimizar perdas adicionais de sangue. pode. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos. Reposição volêmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e periféricos com jelco 14 em infusão rápida. da maneira mais rápida possível. Aquecer a vítima evitando a hipotermia. geralmente. ● ● Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal. sendo de menor importância o diagnóstico topográfico específico da lesão. Também deve-se excluir causas de choque não hemorrágico. Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na avaliação inicial. resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos. O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia. hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como também as nádegas e a região perineal. Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente. A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável. Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal.

dando informações como a presença de sangue na luz retal.alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico. o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares. e 4. O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado. entretanto.são.anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais. Assim.pacientes com lesões da coluna cervical. Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo. são fundamentais. podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas. o que contra-indica a sondagem vesical. sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas.Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia. 247 . fragmentos de ossos pélvicos que penetram o reto.MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4. devido à dor irradiada ou referida. 4. em traumas contusos. mas não é confiável. sugerindo fortemente a presença de lesão uretral. Da mesma forma. sem a necessidade de outras investigações especifícas. a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal.fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal. porém na presença de estabilidade hemodinâmica. etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central.Sonda nasogástrica O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago. particularmente. deve-se utilizar a via orogástrica. diminuindo o risco de aspiração. porém sua ausência não afasta a possibilidade de le. cujo tratamento é cirúrgico. Em algumas situações clínicas relacionadas. O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio1. Nestes casos. os de imagem. 2. O exame físico abdominal é importante. Pode.1. o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência sexual. a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo). Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de 50% de lesão abdominal significante. particularmente. a atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). É importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna. detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior. uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. 3. A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com trauma contuso do tronco. o abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis: 1.

Caso não haja outras suspeitas. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas: 1. pois são exames muito sensíveis.Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do débito urinário.2.TRATAMENTO DEFINITIVO O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e preciso das lesões abdominais. com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico.nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos. Caso não seja detectada lesão na uretra. A presença de hematúria macroscópica indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo.Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. de preferência.1. Todas as informações devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores. podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos.4. o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina. Os pacientes conscientes. realizadas pelo mesmo médico. o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados.nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos.se passar a sonda vesical. com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais. pode. diminuindo o risco de lesões desapercebidas. para detectarem a presença de sangue. o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas. Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência. que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clínica à reposição volêmica. 248 . 2. não necessitam ser investigados. pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais. uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. pois as alterações observadas no exame físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação cirúrgica. O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia. 5. Diante desses achados. 5. o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino.

mento de cada caso. como estiletes.2. Se houver penetração fascial na exploração local do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia. laboratorial e. por exemplo.1.2. Em caso de dúvida. Tal procedimento é realizado na sala de trauma e o objetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura 1). Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais). está indicada a exploração local do ferimento. A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados. o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos. Nestes casos. Em hipótese alguma. particularmente. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas. Dependendo do tipo de arma branca. particularmente. realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora. É realizada após antissepsia e anestesia local. Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico clínico. nos ferimentos por arma branca. Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realização de laparoscopia.5. porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes. tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. nestes casos. tentar reintroduzir as vísceras no abdômen. está indicada a laparotomia exploradora. radiológico na avaliação e estadia.Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento. 249 . podendo-se necessitar ou não de ampliação do ferimento com bisturi.Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal. 5. A utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodos diagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminação das laparotomias negativas. pode ser mais difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e. a laparotomia exploradora é a melhor opção. limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente.

Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico. vasos calibrosos e o trato urinário. porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão.Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido à espessa musculatura nesta região. Assim. e proteja-os para que não se movam durante o transporte. a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral. madeira ou outros. se necessário. 5. a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon.2.7 – Procedimentos em casos de evisceração Em casos de objetos que penetrem no abdômen. 250 . como pedaços de ferro. Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon.2. Corte-os. tendo acurácia comparável ao exame físico seriado. exceto aqueles com lesões isoladas do fígado ou líquido livre intraperitoneal. nunca retirá-los. devem ser submetidos à laparotomia exploradora. onde haja condições de controlar o sangramento. Os pacientes com achado positivo na tomografia. endovenosa e por enema retal).Fig 16.

2. as hérnias diafragmáticas pós.4. a conduta mais segura é a laparotomia. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo. lavado peritoneal diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais. Figura 1. A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem de tratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias. outras técnicas diagnósticas.5.2. 251 .traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca.Ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal Em pacientes assintomáticos. Mesmo com todas estas opções diagnósticas. toracoscopia.3. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toraco. as opções diagnósticas são o exame físico seriado. radiografia simples seriada de tórax. Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes.abdominais do lado direito). tais como a tomografia computadorizada. 5.Ferimentos por arma de fogo A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal.

Na utilização de cânula orofaringeana. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianças inconscientes. resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência. quando possível. situação que lhe poderá agravar o estado geral. proporcionalmente ao adulto. a posição ideal é a extensão moderada do pescoço. daí sua grande importância. 252 . diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança tem. maior probabilidade de troca de calor.TRAUMA NA CRIANÇA 1. Imobilizações. maior área de superfície corporal. medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha. as prioridades são as mesmas do atendimento a vítima adulta. atrapalhem a condução do atendimento. No atendimento a criança consciente que sofreu algum tipo de trauma. A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas. com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm). Vias aéreas: no atendimento a criança traumatizada. sem fazer a rotação. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto. Para definir o tamanho. introduzi-Ia já na posição correta. por desconforto emocional. o profissional deve ser gentil. não devendo ser tratada como tal. Dessa forma. revela maior tendência a hipotermia. Para a abertura e manutenção de vias aéreas. Quanto menor a criança. Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal. devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado. que se torna colaborativa. paciente e carinhoso. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno". as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. manter em mente a seqüência ASC. 2. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto. Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. Psicologicamente. utilizando materiais de tamanho adequado. que são mais flexíveis na criança. logo. menor deve ser a extensão. procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade. Introdução Na maior parte do mundo. deixando-a em "posição de cheirar". mantendo a coluna cervical alinhada. a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo. exceto quando. o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança. Em função disso. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos. Pode utilizar uma espátula como auxílio. curativos e tratamentos a serem ministrados. Portanto. o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância.

Tabela 18. portanto.10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos. 253 . Esqueleto: em fase de crescimento.mente acontecem na criança traumatizada. A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg.1 Freqüência respiratória Recém-nato Pré-escolar Adolescente 40 movimentos respiratórios por minuto 30 movimentos respiratórios por minuto 20 movimentos respiratórios por minuto Ofertar oxigênio suplementar sob máscara . O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica. uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia. para evitar resultados alterados. A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento    Taquicardia Palidez. porém a contusão pulmonar é freqüente. poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente. tendo. sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais). seu esqueleto não está totalmente calcificado. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas. particularmente em adolescentes e jovens. mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando. portanto. maior elasticidade que o do adulto. Medir PA com manguito adequado. Fraturas de costelas rara. Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória.

· 1 a 4 anos: colisão de automóvel. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso. Disso resulta uma alta freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população pediátrica.Principais traumas: · 0 a 1 ano: asfixia. relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical. por isso devemos tomar cuidado com a posição em DDH. afogamento ·5 a 14 anos: colisão de automóvel. menos tecido conectivo elástico e maior proximidade entre os órgãos. · Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. a energia proveniente de forças lineares frontais. · Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança. Por essas razões. Para isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da criança: · Quanto menor a criança. dispositivos de proteção e quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. queda. queimadura. que pode dificultar a visualização da laringe. dificultando a visualização para a intubação. afogamento. freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem concomitante fraturas ósseas. Além disso. a energia térmica perdida torna-se um importante fator e agressão na criança. afogamento. · Crianças até 3 anos tem occipital maior. · A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses. contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é mais flexível. maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. como as ocasionadas por pára choques. atropelamento. pois o occipital. · Esqueleto: Tem calcificação incompleta. queda de bicicleta. queimadura. quando comparadas com a cavidade oral. queimadura. · As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes. Isto proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se. Cuidados a serem tomados: · Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança. Consequentemente. essa maior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo. A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do adulto (ABCD). 254 . Controle das Vias Aéreas O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou manter uma oxigenação tecidual adequada. · A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado.

· O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4. enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. a via aérea deve ser assegurada pelas manobras de tração de mento ou mandíbula. · A posição da língua pode obstruir as vias aéreas. · A cricóide é menor em crianças de 8 . podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da permeabilidade da via aérea: · Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. · Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. Após.recém nascido 140ª e adulto 120ª. Pode ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da orofaringe. Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”. · A epiglote é estreita. Quando o acesso e o controle da via aérea não podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal. a cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido · Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20 movimento pôr minuto. A cânula deve ser introduzida diretamente na orofaringe. · Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área comprometida. · Se a criança estiver respirando espontaneamente. Se o paciente estiver inconsciente. deve-se administrar oxigênio suplementar. enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5.10 anos. O volume 255 . curta. · O angulo mandibular é maior . em forma de U. · A traquéia é curta. É o ponto de menor diâmetro da via respiratória.

acrescido do dobro da idade em anos. minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança. deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor. e assim. durante a ventilação. Entretanto. extremidades frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg. aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide. A pressão arterial indica a perfusão tecidual. Choque A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias.corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores. 256 . · Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg. Se as alterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume. A associação de taquicardia. medo e “stress” psicológico. mesmo na presença de choque grave. Na suspeita de choque fazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. O distúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria à hipoventilação. Se a criança não responder adequadamente. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dos alvéolos. A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. são claros sinais de choque em desenvolvimento. assim como o débito urinário devem ser monitorados continuamente.

evidência de lesão na parede torácica. espancamento e síndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais carentes). As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. queda de altura. deve-se considerar a infusão intra-óssea. se não conseguir o acesso percutâneo após duas tentativas. com graves lesões orgânicas e prognóstico reservado. fígado e pâncreas. Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada. sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas diafragmáticas. A presença de fraturas de costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia. geralmente implica com acidente automobilístico. usualmente sem fraturas concomitantes de costelas.· Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea. sem que existam . freqüentemente. A parede torácica da criança é bastante complacente e permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas. 257 . entretanto temos visto uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos. Os órgão mais acometidos são baço. Trauma Abdominal A maioria é decorrente de trauma fechado. Trauma Torácico O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para estabelecer uma ventilação adequada. A flexibilidade da caixa torácica aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares. O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes.

mas geralmente são auto limitadas. · Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente hipertensão intracraniana.Trauma Craniano A maioria resulta de colisões automobilísticas. as com menos de 3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves. · A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários produzidos por hipoxia. convulções de hipertermia. quando comparadas a crianças maiores. tolera melhor uma lesão expansiva intracraniana. · Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças. acidentes com bicicletas e queda de altura. · Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos. Peculiaridades: · Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto. · A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. Entretanto a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade. · O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou epidural. hipotensão com perfusão cerebral reduzida. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crânio. mais apresentam maior freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral. 258 .

· Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. para crianças entre 10 e 14 anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia. Para crianças menores de 10 anos. · As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas. o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do exame físico e radilógico. Trauma de Extremidades A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. o diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da epífise. As informações sobre a magnitude. · As facetas articulares são planas. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieta agitada Nenhuma 4 3 2 1 Lesão da Medula Espinhal Felizmente é rara. antes do fechamento da linha de crescimento. implica em angulação devida à impactação cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. observada em crianças menores. 259 . Diferenças anatômicas: · os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis. A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na criança que no adulto.ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA RESPOSTA VERBAL ESCALA Palavras apropriadas. Em criança pequena. fixa ou segura 5 objetos Chora. Essas fraturas são incompletas e a angulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava. podem potencialmente retardar o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal. · Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão. · Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas suas proximidades. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. A fratura por “impactação”. Fraturas supracondilianas ao nível do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de leões vasculares. e à presença dos núcleos de crescimento. a principal causa é a colisão de veículos automotores. ou sorriso social. bem como lesões do núcleo de crescimento.

· Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade. A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são muito importantes para prevenir a eventual morte. · Lesões bizarras tais como mordeduras. · Lesões periorais. queimaduras por cigarro ou marca de cordas. especialmente sem fratura recente de crânio. · Hemorragia retiniana. · Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiográfico. · A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores. · A história demonstra traumas repetidos. · Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais 260 . O médico deve suspeitar de abuso se: · Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões. · Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica. tutores ou conhecidos. trados em diferentes serviços de emergência. São sugestivos de abuso: · Múltiplos hematomas subdurais. sem antecedente de trauma grave. principalmente em crianças menores de um ano de vida. · Trauma genital ou região perianal. · Ruptura de viceras internas. · Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico.Criança Espancada e Vítima de Abuso A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não acidental como resultado de ações cometidas pelos pais.

O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos.4). no volume sangüíneo. Ao crescer e ultrapassar os limites da pelve. A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no trauma direto sobre o abdome. também. A quantidade de hemácias aumenta e. tornando-se mais vulnerável ao trauma. o padrão e a gravidade das lesões. A gestante traumatizada é uma paciente singular. No final da gestação. porque são vitimadas duas pessoas simultâneamente. porém. O volume plasmático sofre um incremento progressivo. sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos. A gestação pode afetar. o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. nestes pacientes. O aumento global. As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida. para a mãe. 261 . INTRODUÇÃO A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos. ao final da gestação. A hipotensão arterial é. O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento adequado para a mãe.000/mm3. cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. Está na altura do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas. Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões. devendo-se sempre excluir tal possibilidade. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO O útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. Na vigência de hemorragia. bem como o resultado dos testes diagnósticos. chega ao nível de 33% maior do que na mulher não grávida. pode se constituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada. O maior aumento relativo do volume plasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”. quanto na sua composição.TRAUMA NA GESTAÇÃO 1. o hematócrito está em torno de 31 a 35%(1/4). usualmente. as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no trauma(1/4). uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna. chegando a 45 a 50% por volta da 32ª semana de gestação). o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”. sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar. de modo objetivo. uma perda de 30 a 35% do volume sangüíneo pode ser pouco sintomática na gestante. Ademais. O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico. Com o crescimento uterino. sendo comum encontrarmos valores em torno de 20. 2. chega a 48% e é proporcional ao número de fetos. A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica. As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sangüíneo. um sinal tardio(1.

8 g/dL). decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero e da placenta. pela diminuição do retorno venoso dos membros inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior. Tal aumento. Esta alteração deve ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia. bem como das prostaglandinas.5 para 6 litros/minuto (30 a 45%).plastina parcial ativada. durante a gestação. a pressão arterial retorna. como resultado do aumento do volume corrente. se houver qualquer patologia. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona.2 a 2. mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). causam a vasodilatação periférica da gravidez. em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas. próximo ao termo. VIII e IX. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L durante toda a gestação. aVF e nas derivações precordiais. que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco. levando a uma queda na proteína sérica total em. O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado de hipercoagulabilidade que. Este débito cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro semanas pós-parto(3). Nesta. As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre. A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação. O volume minuto respiratório eleva-se em 50%. associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio. sendo que. As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticas diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) em cerca de 25%. Isto se deve aos elevados níveis de progesterona. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a ter atelectasias. A diminuição da capacidade tampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório. pode ocorrer uma queda de 30 a 35% do débito cardíaco. Os níveis de fibrinogênio atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação. Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina. exceto dos fatores XI e XIII e antitrombina III. o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno venoso. atua como predisponente da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo. o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. 1g/dL. 262 . Na posição supina. de aproximadamente 4. As alterações na resistência vascular. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa resistência que reduz a pós-carga cardíaca. que é um estimulante do centro respiratório. sendo considerados anormais níveis menores que 400 mg/dL. a partir da 10ª semana de gestação. resultando em um estado crônico de alcalose respiratória compensada. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII. quando há uma queda de 05 a 15 mmHg nos valores basais. A onda T está invertida em DIII. A albumina sérica está diminuída (2. produzem um risco aumentado para tromboembolismo.As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação. Os níveis de bicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado. aos níveis normais. aproximadamente. gradualmente. O débito cardíaco materno aumenta. Ao final do primeiro trimestre. chegando ao auge no final do 2º trimestre. ocorrem por fatores mecânicos e hormonais. As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressão na artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação.

é mais pronunciada à direita. Se ocorrer choque circulatório. A placenta produz fosfatase alcalina. que se eleva de 20 para 40 ml/min na segunda metade da gestação. Isto explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante. Os cálices. A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. diminui a reserva de oxigênio da mãe e. enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal. Em uma pessoa saudável. associado à diminuição na capacidade residual funcional. A estase urinária resultante facilita a infecção. mas não a sua freqüência.A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração. causado pela modificação do peso materno. pode haver necrose da porção anterior da glândula. A presença de hipertensão. Normalmente. O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas. a pelve renal e os ureteres estão dilatados. à metade dos valores normais.ilíacas. levando ao hipopituitarismo (Síndrome de Sheeran). diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico. A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a 100 mmHg próximo ao termo. 263 . subseqüentemente. mas a capacidade residual funcional declina consideravelmente. aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou apnéia materna. O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino. hiperreflexia. proteinúria e edema periférico associam-se a eclâmpsia. Glicosúria é comum durante toda a gestação. Durante a gestação. podendo persistir tal dilatação por várias semanas após o término da gravidez. o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. o estômago deve ser descomprimido precocemente. todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma inspiração profunda. A ocorrência de proteinúria é decisiva no diagnóstico diferencial. O aumento do útero resulta em compressão vesical. elevando os níveis séricos desta enzima. Há queda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia. a capacidade residual funcional excede o volume crítico de oclusão. o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio. o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%. associado ao maior trabalho respiratório e muscular. do útero. As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vômito. permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final da inspiração. assumindo que a gestante esteja com o estômago cheio. a dilatação. Durante a gestação. Por isto. Devido à freqüente dextrorotação uterina. o volume de oclusão não se altera. A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros). devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simples de pelve. da placenta e do crescimento fetal. geralmente. aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. assim como as articulações sacro. Tal aumento. no consumo de oxigênio. O tônus da bexiga diminui. A eclâmpsia pode simular trauma cranioencefálico com convulsões.

3. ocorre lesão visceral materna. o que os torna mais eficientes. O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir a ejeção do veículo. ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de 41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). Em apenas 19% de todos os casos. o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer. na apresentação cefálica. Existem autores que adotam uma conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca.2. sob anestesia local (se necessário. 3. seguida por quedas e agressão direta sobre o abdome. Assim como na paciente não gestante. quando a cabeça do feto está insinuada. Os cintos de três pontos dissipam as forças numa superfície maior. peritonismo. A posição fetal anômala. A lesão craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve materna no final da gestação. a sua porção abdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior ocorrem mais freqüentemente na grávida do que na paciente não gestante. o feto acaba indo a óbito. Com o descolamento de 25% da superfície placentária. A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. MECANISMOS DO TRAUMA 3. o feto é atingido em 2/3 das penetrações traumáticas do abdome. Trauma abdominal penetrante As incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas. os ferimentos por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. sangramento vaginal. altura uterina em expansão. 264 . pois as alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho. extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências radiológicas de ruptura uterina. Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem. explorando a lesão. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos. O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. A suspeita de ruptura do útero demanda exploração cirúrgica imediata. Em conseqüência. Assim. Os achados no exame físico incluem dor abdominal. porém. até hemorragia maciça e choque circulatório. a evacuação uterina deve ser imediata. O trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente durante a gestação. Trauma abdominal contuso A causa mais freqüente é o acidente por veículo motorizado. alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno. devido ao maior tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo sangüíneo para está área. O trauma fetal direto é infreqüente.1. Na vigência de embolia do líquido amniótico e/ou coagulação intravascular disseminada. Por outro lado. hipertonia uterina. já que o líquido amniótico amortece e dissipa as forças do trauma (princípio de Pascal). pois os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta. amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os casos nos quais a aponeurose tenha sido violada. as informações sobre a utilização e o tipo de cinto de segurança usado são importantes na avaliação global.

palidez. A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro.4. A gestante deve ser mantida em hipervolemia relativa e. Contrações uterinas tetânicas. a monitorização deve ser contínua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída. 4.laminas. Monitorização A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda. com a avaliação da cabeça aos pés. independentemente de sinais vitais maternos normais. traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical.2. algumas peculiaridades no atendimento à gestante: • a paciente deve. também é necessária uma avaliação da altura. o que diminui o retorno venoso e pode agravar o choque circulatório. pois tais drogas podem diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal. irritabilidade e sensibilidade uterinas. Existem. ser mantida em decúbito lateral esquerdo.placentária. quanto para o feto. uma vez que a diminuição abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina. presença de desacelerações repetidas. avaliar o feto. 4. Na suspeita de lesão cervical. recomenda-se avaliar e ressuscitar a mãe primeiro e. bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. reduzindo a oxigenação fetal. os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de gestação com "doppler". já que a vasculatura placentária é extremamente sensível à estimulação por cateco. O exame físico deve ser completo. frialdade de extremidades. associadas a sangramento vaginal. Avaliação secundária Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não gestante. 265 . Assim. O uso de agentes vasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado. dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto. devem ser reavaliados os sinais vitais. necessitando de avaliação do obstetra. a paciente deve ser mantida em posição supina. então. de preferência. é fundamental a monitorização precoce da pressão venosa central(1. Avaliação primária As prioridades são as mesmas da paciente não gestante. O exame ginecológico deve ser completo. tanto para a mãe. pressão venosa central e. ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal. para isso. a gestante pode perder até 35% da sua volemia antes de apresentar taquicardia.5). levando à hipoxia fetal. a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente. Freqüentemente. Na gestante. hipotensão e outros sinais de hipovolemia. desviando sangue do feto. para que o útero não comprima a veia cava inferior. com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda. 4. • devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante. antes que se proceda a avaliação secundária materna. o feto pode estar em “choque hipovolêmico”.3. todavia. Após 20 a 24 semanas de gestação.1. ATENDIMENTO INICIAL Para um melhor resultado. Uma freqüência cardíaca fetal anormal. No feto. • em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulação utero.

se. após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar. 266 . Quanto menor a idade gestacional. assim. acelerações da freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou tardias. em resposta a contrações uterinas.Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante. a possibilidade de sobrevivência fetal. os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna.das normalmente. permitindo um retorno venoso adequado.pulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificação. a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA GESTANTE Todas as manobras de ressuscitação cardio. sugerem hipoxia fetal. Depois de 32 a 34 semanas de gestação. o passo seguinte é a realização do parto cesáreo. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina. diminuição da altura uterina (inconsistente com a idade gestacional). Se a idade gestacional for superior a 32 semanas. é necessário um procedimento intervencionista. a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto.5) . que é empregada com os mesmos níveis de energia empregados convencionalmente.lhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal.indicação para a desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante. O ideal é que seja obtida a ressuscitação imediata. o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recémnascido. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser realiza. já que o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior. já que não existe viabilidade fetal. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrição. Após essa idade gestacional. 5. sangramento vaginal. a primeira prioridade é a realização do parto cesáreo. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas.que diagnostica ruptura da membrana amniótica. as possibilidades de ressuscitação materna e fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência. independentemente da condição cerebral da gestante. permitindo-se a manutenção do feto. o feto já sofreu hipóxia prolongada. Segundo alguns autores. se depois de um a dois minutos não houver êxito dessa manobra. a manutenção da vida materna pode ser importante para a sobrevivência fetal. maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência. Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. Antes da 24a semana de gestação. CESÁREA PERIMORTE A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. presença de líquido amniótico na vagina . No momento da parada cardíaca por hipovolemia.evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7. 6. Não existe contra. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna. não ocorrer me. a idade gestacional.

Por outro lado. sintomas sugestivos de abusos de drogas. além de tentar monopolizar a discussão. econômico e cultural(1. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos.25). 7. demonstrando que a manutenção da vida. em gestantes com morte cerebral ou em coma. permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de sobrevivência fetal.27): gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada. produz recémnascido vivo e os sobreviventes.Para outras causas de parada cardíaca. diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio. • • • • • • Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1. Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de Defesa da Mulher. 267 . independente do estado social. raramente. maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico. O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna. a taxa de sobrevivência é menor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%. em quase sua totalidade. procura freqüente por atendimento médico de emergência. a cesárea perimorte pode ter maior sucesso. insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas. Há relatos de casos. depressão. apresentam graves seqüelas neurológicas.26. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres em qualquer fase de sua vida. geralmente. não apresentando qualquer seqüela neurológica. todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos da morte materna são vivos e saudáveis.

resultante de fatores genéticos. Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação.Trauma no Idoso A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados. 268 . As alterações visuais. como fraturas no quadril. A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta.1. perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação a luz. os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea. Fig 30.TRAUMA NO IDOSO 1. suscetibilidade a maior intensidade da luz. como perda de percepção de profundidade. de. além de ocorrência de quedas anteriores. ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões. sexo feminino. Em relação as fraturas.terminando as maiores taxas de morbimortalidade. os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio. Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural. Quedas De acordo com Brunner. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. 2004). 2 Mecanismo do Trauma 2. permanecer muito tempo caídos.5 – Idosos Atletas As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido as quedas estão associadas a idade avançada. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. A mortalidade é frequentemente secundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS.

comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta. resulta em pouca tolerância ao tratamento. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura.5. comparadas com as de outras faixas etárias. pelve e as de quadril devido as complicações que geram). Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico. Lesões neurológicas: hematomas subdural. 2. uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos. Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime. 2. seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. 2. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral. A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes. Das agressões denunciadas. 2.As conseqüências dividem-se em:      Fraturas (as mais freqüentes são de rádio. dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade. as mais freqüentes são os maus tratos físicos. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados. mais frequentemente. Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados. Contusões e feridas: são freqüentes. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos.3. comoção e contusão cerebral. devido a complicações graves como a hipotermia. A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens.4. 2004). Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos. úmero.2. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. de lesões de tamanho e gravidade menores. 269 . estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos.

Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas). Tratamento 3. Entretanto. num idoso doente. uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. como aspirina. próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas. Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Algum grau de redução da sensibilidade distal. 3. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Para a maioria dos adultos. mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos.3.2.3. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas. portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. 270 . mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue. a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. pode ser complicada por sangramento significativo. Contudo. se o paciente estiver tomando anticoagulantes. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. necessitando de ventilação com pressão positiva. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório. 3. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente. Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados.1. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. Além disso. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado. por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminas circulantes(epinefrina).

capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento. 3.5. produzem menos calor. por exemplo: diabetes mellitus. memória e orientação podem existir no idoso. podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC). apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos. arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool.4. Grandes diferenças na atividade mental. capacidade reduzida de arrepiar. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco. é o padrão do atendimento esperado. mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade.6. Embora normalmente as vítimas orientadas.A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo. em vez de quanto o indivíduo é esquecido. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal. aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes. levando em conta o status normal prévio do indivíduo. devendo ser resolvida rapidamente. 271 . Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma. vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. Imobilização A proteção da coluna cervical. baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro. 3. mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. As repetidas narrações de eventos de longa data. hipóxia ou ambos. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso. diuréticos antihistamínicos e drogas anti. obesidade. que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações. pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação.parkinsonianas. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. especialmente em vítima politraumatizadas. Caso a vítima não consiga realiza-lo. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado. 3. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço.

3. pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa.). Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras. Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais. o socorrista dependerá do histórico do paciente. Um familiar ou amigo pode ajudar. confiança. Atente para o estado nutricional do doente. podem ser cogitados. mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação. o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. . Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida. Achados típicos de doença grave. Com freqüência. para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte. . pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões. em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos.É necessário ter paciência adicional. como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça. 272 . Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina.7. .Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador.Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave. do quadril. das costelas. muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea.Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco). podem estar inquietos e as vezes agressivos. . turgor de pele e a temperatura corpórea. . Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação. .Firmeza. . alargamento e enfraquecimento dos ossos. Observe a aparência.A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada. dor ou sensibilidade. Meios menos tradicionais de imobilização. degeneração das articulações e osteoporose. etc. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas.A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. devido a falta de tecido adiposo.Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão. familiares. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? . e questionamento claro e simples podem ser úteis. . O idoso é propenso a arritmias.As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos. em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima. Além disso. Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas.Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem a cena. como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. na avaliação da doença aguda é importante considerar os seguintes fatores: .O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. se os colares cervicais padrão forem inapropriados. O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. como febre.

Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca. 273 .. A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens.A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. até provem o contrario. . Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico.

desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro. respectivamente. os plásticos. geralmente como penalidade judiciária. a condutividade varia de tecido para tecido. ou seja. estabelecerá com seu próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de seu corpo. Na produção da corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante). Se tocar o solo com o pé. voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar. A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e. A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores). Nestes. São condutores a água. Assim. quando várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva. poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado. com o que se completa o circuito. a madeira seca. ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente elétrica. a maioria dos metais e os seres vivos. a pele úmida torna-se boa condutora. intencionalmente. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém. Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado. A terra molhada funciona como um condutor. 274 . A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento. por meio de choque elétrico. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora este seja um isolante). por isso. São isolantes o ar seco. Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de descarga elétrica acidental. sem sofrer qualquer descarga elétrica.se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). o fluxo da eletricidade não se processa. Conceitos Básicos A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois pontos. se estiver de pé sobre uma superfície isolante. desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. desde que com esta se estabeleça um circuito. um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente elétrica as demais. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra.CHOQUE ELÉTRICO LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE 1. Entretanto. nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. é maior no sangue. sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. a corrente elétrica ainda assim poderá fluir. desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão). Em outras palavras. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado. quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra.

Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão.3. mesmo num acidente com baixa voltagem.5.4. a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular. 2. Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma intensidade. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência a eletricidade esteja diminuída. embora possa chegar a amputação. Duração da corrente Quanto maior a duração. menor a corrente). No circuito entre a mão esquerda e os pés. ou seja. maior a lesão. Condutividade Dos tecidos corporais. por estar com o corpo molhado. 2. 2. maior o efeito. o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. a lesão é limitada aos dedos envolvidos. porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e provocam sudorese. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:     Queimaduras Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas 275 . Intensidade da corrente Diretamente proporcional a voltagem ou tensão (quanto maior a tensão. porque a resistência de seu corpo diminui. por exemplo.2.1. 2. 2. esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vários fatores: 2. maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistência oferecida pelo circuito (quanto maior a resistência. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal.

Se há risco real de incêndio.1. Instituir duas vias venosas. encontram-se tecidos necrosados. porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas. 2. aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). Por arco voltaico Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar. Atendimento Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. Entretanto. 2.2. desabamento ou explosão. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distância do trajeto). Por carbonização direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação e necrose. Queimaduras 2. Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical.5.1. 3. quedas e colisões da vítima arremessada contra anteparos rígidos.5. orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica. Parada cardiopulmonar Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico.2. porque pode haver fratura de coluna. Ocorre carbonização da pele e dos tecidos subjacentes.3. que podem ser pouco impressionantes.5. ao longo de todo o trajeto da corrente. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado. especialmente músculos e vasos sangüíneos. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos. 2.ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais.5. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública.4.1. orientá-Ias para saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.1. 2.5. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação. 276 .3.5. Fibrilação ventricular Por lesão cardíaca direta.2.5. 2.1.

Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem 277 . pela hipotensão e pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue (hemoglobinúria). Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioativa em estudo 4. permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrilação.Abordagem secundária: curativos estéreis membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. imobilização dos Remoção para o hospital apropriado: este. a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer). uma vez comprometida. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo. que tende a se estabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica. especialmente industrial e bélica. conforme o caso. há registros de recuperação bem mais tardia. que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido) 4. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada precocemente. deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. como prevenção da insuficiência renal aguda.3. A longo prazo.1. e a RCP prolongada. porque.2. nas queimaduras. lesões definitivas de seus tecidos podem levá-Io a morte a curto ou médio prazo. A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4. Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia. Os tecidos do organismo mais sujeitos as alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). 4. em artefatos cuja segurança. embora a recuperação ocorra em 30 minutos na maioria dos casos. justificam a manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas.

fezes. luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro). contaminando o ambiente e os demais. saliva. esparadrapo fechando os punhos e tornozelos. urina e secreções.5. guardando distância segura da fonte de radiação. Submeter-se a descontaminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica. cobrir a vítima com plástico. mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. Vítima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante. que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam. Tão logo seja possível. aguardar equipamento de proteção especializada (manta. A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector. 278 . Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção individual e as próprias vestimentas. Se a vítima não apresentar risco imediato de vida.2. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas. Se possível.2. além de providenciar para que sejam examinados por técnicos especializados. para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. cobrir a fonte de radiação com chumbo. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração pelo eixo). Vítima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal. Sofre seus efeitos. Vítima contaminada Usar equipamento de proteção individual. avental. luvas e sacos plásticos sobre os calçados. usar várias camadas de roupas. tijolos ou terra. Na falta deste. Atendimento 6.1. Sofre os efeitos da irradiação. 5. seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos. 6. irradia doses adicionais de radiação. pele e unhas). Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante 5. Realizar abordagem primária. Vítima Irradiada Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor.1. seja na intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação).

Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos. do tempo de exposição.7. mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula óssea. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável. Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade. a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. Prognóstico Depende da dose. da superfície corporal irradiada. 279 . de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. da idade da vítima. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento. mesmo sob condições terapêuticas excelentes.

No Ceará.000. o que corresponde a um leito especializado para cada 327. químicos.CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO Autor: Antônio Carlos Cabral Uchôa Oliveira. estima-se que 2. unidade fechada com equipe multidisciplinar. localizado no Instituto Dr. centro de referência em atendimento de pacientes queimados no estado do Ceará. tendões e ossos. 52 serviços especializados no tratamento de queimados. Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas em relação ao atendimento ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas. José Frota. que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos. No Brasil. o que proporcionou a diminuição do índice de morbimortalidade consideravelmente. 280 . incapacidades. especializada no tratamento de pacientes vítimas de queimadura. sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministério da Saúde. existem.5 mil morrem vítimas de queimaduras. Nos Estados Unidos. 2. Mais de 100 mil pacientes queimados são hospitalizadas todo ano e. músculos. sendo.5 milhões de pessoas sofrem queimaduras por ano. A queimadura é uma patologia social grave em que o status sócio-econômico é um dos fatores de risco e os mais atingidos estão nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposição ao risco. custos com reabilitação e dano emocional causado pelas deformidades. a média de atendimento hospitalar por queimaduras nos últimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano. O impacto econômico inclui perda de dias de trabalho. José Frota (7º andar). Paulo Regis 1.INTRODUÇÃO A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos. por exemplo. onde os dados são menos fidedignos. sendo considerado um serviço de alta complexidade. 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar. aproximadamente.000 (um milhão) de pacientes queimados por ano. A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da área da saúde devido tanto pela complexidade das lesões quanto pela necessidade de cuidados intensivo e multidisciplinar. aproximadamente. sendo atendidos cerca de 4. No Instituto Dr.167 habitantes. como tecido celular subcutâneo. ou atingir camadas mais profundas. estima-se que são atendidos cerca de 1. As lesões decorrentes de queimadura são importantes causas de morbidade e mortalidade. aproximadamente.000 queimados novos por ano. elétricos ou radioativos. desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). existe um CTQ. Revisor: Dr. No Brasil.

Queimaduras de 2º grau profundas: São caracterizadas por acometer toda a epiderme até a camada reticular da derme. sendo essas lesões tratadas através de analgesia com antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes.CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador. apresentando-se muito dolorosas. 1998 em: Queimaduras de 1º grau ou Superficiais: São lesões limitadas à epiderme e manifestam-se clinicamente através de eritema. Queimaduras de 2º grau superficiais: São caracterizadas por comprometer toda a epiderme e parcialmente a derme. 281 . não ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutâneos. dependendo do grau de comprometimento da vascularização. com superfície rosada.1.. a dor é moderada. líquidos quentes ou escaldaduras. e dor moderada. exposição química e por condução de eletricidade. para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais. à profundidade e à extensão da lesão. apresentando-se seca e com coloração rosa pálida e.ETIOLOGIA As queimaduras são classificadas em seis categorias causais diferentes: lesão por chamas e combustão por líquidos inflamáveis (álcool ou gasolina por exemplo). Tendem a cicatrizar em até três semanas com bom resultado estético. que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente. Exemplo desse tipo de lesão é a queimadura por exposição solar.PROFUNDIDADE DA LESÃO A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade. As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade da lesão de acordo com NERY et al. 2. secundário à vasodilatação.2. úmida e com presença de bolhas. 2. Não ocorre fibrose na sua resolução.2. contato com objetos quentes ou gelados e queimaduras por pólvora (fogos).

vermelhoamarelada ou chamuscada. Há a necessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica.3. A “regra-dos-nove” (regra de Wallace) é uma regra prática e útil para determinar a extensão da queimadura corporal. funcionando como um índice prognóstico. A SCQ é dada em porcentagem de áreas de 2º e 3º grau queimadas e em função de auxílio no cálculo da hidratação e avaliação da gravidade da queimadura. atingir o tecido celular subcutâneo. sendo fundamental para o prognóstico e evolução do queimado. Consiste na divisão em regiões anatômicas que representam 9%. A figura 1 mostra as lesões nas diferentes profundidades da pele. sendo comum a formação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica. semelhante ao couro.EXTENSÃO DA LESÃO A determinação do percentual da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é de importância fundamental. Queimaduras de 3º grau ou espessura total: São lesões onde ocorre comprometimento de todas as camadas da pele. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele para o seu fechamento. podendo. ou múltiplos de 9%.Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas. A área queimada pode apresentar-se pálida. da superfície corporal total. 282 . e a sensibilidade tátil e à pressão encontram-se diminuídas. inclusive. Sua textura é firme. sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão. músculos e ossos. 2.

o tórax e o abdome valem 18%. utiliza-se a tabela de Lund-Browder (figura 3). Para a criança. Em centros de queimados especializados. podemos avaliar a extensão das queimaduras com distribuição irregular. que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade. considerando para isso a referência da palma da mão do doente (sem os dedos). e o períneo equivale a 1% da superfície corporal. considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%. o dorso 18%. Regra de Wallace (Regra-dos-nove) Apesar de não ser preciso. como o CTQ do IJF. que representa. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válida apenas para queimaduras de 2º e 3º graus). 283 . 1% de sua superfície corporal. sendo considerado o método mais apurado para determinação da superfície corpórea queimada. cada membro superior vale 9%. Essa regra vale somente para adultos.Para a avaliação do adulto. o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente. cada membro inferior vale 18%. visto que sua superfície corpórea é diferente da do adulto. aproximadamente.

5 9. como resultado.5 1 2.5 5.5 1 2.5 2. a perda de eletrólitos e o choque hipovolêmico (Burn Shock).5 6 6 3.5 3.5 5 5 3. causando.5 17 2 13 13 4 4 3 3 2. um hipermetabolismo. o organismo fica incapaz de adaptar-se à situação crítica.5 2.5 13 2 13 13 4 4 3 3 2.5 2. que é responsável pelo aumento da permeabilidade capilar local da área queimada e de áreas não-queimadas.5 8 8 5.5 11 2 13 13 4 4 3 3 2. proteínas (proteinólise) e gorduras (lipólise).5 5.5 9. acidose metabólica.5 Adulto 7 2 13 13 4 4 3 3 2. conseqüentemente. depressão miocárdica.5 3. Essa necessidade de energia extra exigida é produzida através da mobilização de glicose (glicogenólise).5 5 5 3.5 6. Dessa forma.5 7 7 3.5 2. O paciente queimado também apresenta a chamada “desordem máxima do metabolismo”.5 3. as proteínas viscerais são gastas. Prostaglandinas (PGI2 e PGE2).5 1 2.IDADE ( anos) Área (%) Cabeça Pescoço Tronco anterior Tronco posterior Braço direito Braço esquerdo Antebraço direito Antebraço esquerdo Mão direita Mão esquerda Genitália Nádega direita Nádega esquerda Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda Pé direito Pé esquerdo Figura 3: Tabela de Lund-Browder 0a1 1a4 5a9 10 a 14 19 2 13 13 4 4 3 3 2. que agravam o estado geral do paciente. Cininas (Bradicinina principalmente). o que proporciona um grande aumento no fluxo de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial. ou seja.5 3. A síndrome de resposta sistêmica e inflamatória também é responsável por outras alterações. Várias substâncias estão envolvidas nesse processo. 284 .5 8.5 3.FISIOPATOLOGIA O paciente queimado sofre a chamada síndrome de resposta sistêmica e inflamatória (SIRS) decorrente da queimadura. Leucotrienos e radicais livres de oxigênio.5 1 2.5 2.5 5. Isso é decorrente principalmente da ação das catecolaminas no organismo.5 2. alterações gastrointestinais.5 2. alterações hematológicas.5 2. Como a demanda é prolongada. Serotonina. levando à desnutrição e à perda de tecido muscular. estas reservas rapidamente se esgotam.5 8. como alterações humorais.5 3.5 2. o volume muscular diminui e. As necessidades energéticas podem aumentar até 100%. aumento da resistência vascular periférica.5 6. como a Histamina. se o paciente queimado não recebe nutrição adequada.5 1 2.5 3.5 2.

diferentes fórmulas são usadas para reposição energética adequada para esses pacientes. o que resulta em diminuição da ação Fagocítica e da atividade Bactericida dos Neutrófilos. propiciando o paciente queimado a ter mais infecções. Além disso. o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6).ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma.AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO 4. As calorias não protéicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras. A composição ideal da necessidade Protéica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte fórmula: 6. por exemplo.Por isso.1. sendo. necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões. Essa resposta Imune à queimadura é resultante dos efeitos sistêmicos da liberação de mediadores. Outra alteração importante resultante da queimadura é a alteração do sistema imunológico. como. PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame básico (ATLS) A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição F – Fluidos 285 . Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado é a Fórmula de Curreri. por isso. 4. que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e para crianças: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . há diminuição da produção de IgG.25 x energia necessária (kcal) / 150. que representa em torno de 3g/kg/dia de proteína.

• Após a limpeza das lesões. retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio. Não aplicar agentes neutralizantes. piche) com água corrente. o grande queimado pode apresentar vários sinais e sintomas de dificuldade respiratória. O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as vias aéreas. irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó. • Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão). os curativos deverão ser confeccionados. por pelo menos 20 a 30 minutos.Procedimentos imediatos • Parar o processo da queimadura. como. • Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. lentes de contato. • Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura. •Remoção de contaminantes  Verificar queimaduras de vias aéreas superiores. pois a reação é exotérmica. pulseira. podendo agravar a queimadura. por exemplo:    Queimaduras faciais e/ou cervicais. Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais. • Profilaxia de tétano. • Em casos de queimaduras por agentes químicos. anéis. A área supraglótica é bastante sensível à lesão induzida por inalação. mas não tentar a remoção imediata. Depósito de fuligem na orofaringe 286 . • Resfriar agentes aderentes (ex. • Pesquisar história de queda ou trauma associado. se for o caso). Assim.) Cuidados iniciais • Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura. Cuidados locais •Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.etc. principalmente em pacientes com queimaduras de face. sendo comum sua obstrução como resultado da exposição ao calor. • Verificar lesões de córnea.

Após a extensa avaliação do paciente queimado. É importante colocar um cateter vesical para a medição da diurese do paciente e verificar se está correta a reposição volêmica instalada. enxaguada copiosamente com água em temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da área tecidual acometida (nunca deve-se usar água extremamente gelada ou gelo. Deve-se iniciar a infusão com solução de Ringer Lactato de acordo com a fórmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a 4 mL de Ringer Lactato . com encaminhamento imediato para um centro de tratamento de queimados. A intubação orotraqueal deve ser realizada.     Escarro carbonado. a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia periférica. A superfície corporal queimada deve ser. pois há alta incidência de flebites nas veias safenas. retirando toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura. Também é importante retirar jóias e anéis do paciente para evitar o efeito torniquete. Qualquer roupa impregnada com substâncias químicas deve ser removida com cuidado. Os membros superiores são preferíveis aos membros inferiores para o acesso venoso. Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou 10% em crianças da superfície corporal necessitam de reposição volêmica. A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda. Rouquidão. Níveis sangüíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido em um incêndio. e. A medição da diurese horária é o melhor parâmetro. de preferência intravenosa (IV). História de confusão mental e/ou incêndio em local fechado. então. sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianças 1mL/kg/hora. Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas após a queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqüentes. Após estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e tratar as lesões que implicam em risco iminente de morte. pois pode causar hipotermia no paciente). é necessário que o médico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte básico de vias aéreas. O doente. No local do acidente. deve ser coberto com lençóis ou cobertores limpos e secos para evitar a hipotermia. 287 . mesmo se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através da pele íntegra. também deve-se interromper o processo de queimadura. 2º veia subclávia e 3º veia femoral. deve-se avaliar a necessidade de transferência desse paciente para um CTQ ou para um hospital geral. sempre fazendo uma boa analgesia. então. e da realização de medidas básicas para salvar a sua vida. A ordem de prioridade é: 1º veia periférica. Histórias de explosão com queimaduras de cabeça e tronco. pela pesquisa da história das circunstâncias em que ocorreram as lesões e o passado de doenças orgânicas prévias e do calendário vacinal antitetânico. portanto.

pés. 48 a 72 h após o acidente.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade. Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem. períneo ou que envolva a pele sobre grandes articulações. Obs. ou • Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos. ou • Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral. Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos. A American Burn Association estabeleceu os seguintes critérios para a realização da transferência para uma unidade de CTQ:     Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos. mãos. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos. Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária. e/ou • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. ou • Queimaduras por corrente elétrica. Qualquer queimadura envolvendo face. e menor que 5% nos menores de 12 anos. olhos. No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais. ou • Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos. 288  . incluindo raios. orelhas. Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários. ou • Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila. ou • Queimaduras de períneo.COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: • Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão. quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé.

para obter uma estimativa precisa da área queimada e verificar se há lesões concomitantes. É importante perceber que essa fórmula é apenas uma estimativa da necessidade volêmica para o paciente queimado. sonolência. os sinais vitais e suas condições gerais. B – Respiração: Todo paciente queimado deve ser ventilado com máscara facial (Venturi) com oxigênio a 100% umidificado. devendo sempre ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente. O doente queimado. os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuição do nível de consciência devido à hipóxia. Uma avaliação deve ser feita para saber se a via aérea está comprometida ou em risco de comprometimento. especialmente as 289 . A coluna cervical deve ser protegida a menos que o risco de lesão cervical tenha sido descartado.5ml/kg/hora para adultos. nas primeiras 24h. depressão respiratória e coma. prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade. deve-se prosseguir ao exame primário e reanimação do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do ATLS. Lesões por inalação. hipovolemia ou à intoxicação por monóxido de carbono. A – Vias Aéreas. Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento.2. E – Exposição com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser examinado por completo.ATENDIMENTO HOSPITALAR No ambiente hospitalar adequado. O volume de líquido estimado é infundido da seguinte maneira: metade do volume total é administrado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante nas 16 horas seguintes. Cuidado. confusão ou agitação. letargia. Caso o paciente não esteja intubado e apresente alguns dos achados que sugerem lesão inalatória aguda (citado anteriormente). D – Exame Neurológico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados quanto à resposta neurológica. Alguns sinais positivos para inalação de CO são: cefaléias e náuseas. como o debuto urinário. O tratamento consiste na intubação orotraqueal e ventilação mecânica com administração de oxigênio a 100%. É importante salientar que o oxímetro de pulso não é um bom parâmetro para avaliar o grau de saturação quando existe a possibilidade de intoxicação por CO. C – Volume Sangüíneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfície corpórea com queimaduras de segundo e terceiro graus. Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo). incluindo as costas. para manter um volume sangüíneo circulante adequado e produzir um débito urinário satisfatório de 1ml/kg/hora para crianças de 30kg ou menos e de 0. através da utilização da Escala de Coma de Glasgow.  4. o médico deve proceder à intubação orotraqueal para garantir as vias aéreas livres do paciente e proporcionar um suporte de oxigênio adequado. A inalação de grande quantidade de monóxido de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes fechados.   Queimaduras químicas importantes.

caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da área da superfície corpórea. eletrólitos.Independentemente do esquema inicial escolhido.5ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com área queimada superior a 10%. não estão indicados profilaticamente. 250UI.  Sondagem Vesical.  Tétano – uma dose de reforço do toxóide tetânico (0. de Ringer com Lactato. para fins de cálculo inicial.  Monitorização Cardíaca. glicemia. está indicada a imunoglobulina antitetânica. F – Fluidos (Reposição hidro-eletrolítica) Grande Queimado Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 2 .  Antibióticos – apenas em caso de infecção.5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças. e controlar a hidratação para que se obtenha 0. Uma amostra de sangue arterial para determinação da gasometria (nos casos de queimadura de vias aéreas e grandes queimados). para avaliar se está correta a reposição volêmica. proteína total e frações. quando a história vacinal não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10 anos após a última dose de reforço. sódio. Cuidado para não mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia.crianças. Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos. carboxihemoglobina. potássio. creatinina.4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC. Os doentes. 290 .Não utilizar antibiótico profilático. tipagem e prova cruzada. 5. programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Na ausência de imunização anterior.MEDIDAS AUXILIARES Em todo paciente queimado deve ser realizado:  Exame físico completo. devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente possível depois de serem avaliados.  Amostra de sangue (hemograma.  Sondagem gástrica. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção. uréia. facilmente tornam-se hipotérmicas.deve-se observar diurese a partir da primeira hora. tórax (PA) e bacia.  Narcóticos. Sendo que. teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. plaquetas. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2. Analgésicos e Sedativos – apenas em pequenas doses e por via intravenosa.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos.  Radiografia de coluna cervical. o que provoca hipoperfusão e aprofundamento das lesões. por isso.

Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados. se exposição de estruturas nobres (nervos. atingindo-se o subcutâneo. podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face. A pele queimada de terceiro grau é insensível. mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o subcutâneo. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura. o cuidado deve voltar-se à queimadura em si. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do paciente. Em alguns tipos de lesões é necessário também realizar desbridamento (queimaduras de 2º grau profundo). Deve ser realizado no centro cirúrgico. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente. utilizandose antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata a 1%. após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais. Nas queimaduras de 2º grau: são manejadas com troca diária de curativos. sob anestesia. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco. Banhos de compressas frias mais hidratante também é valido. O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória. nitrato de prata 0. Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no atendimento a queimados. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação. geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado.CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS Após a reanimação inicial e estabilização clínica do paciente queimado. indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna. geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. (mais utilizado). 291 . apenas analgésicos e soluções tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor. Nas queimaduras de 3º grau: Excisão da área queimada e substituição por enxertos do próprio paciente ou retalhos cutâneos.5% e acetato de mafenida 5%. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. tendões ou vaso sangüíneos).6. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa. procedendo-se o tratamento de acordo com a profundidade e extensão da lesão: Nas queimaduras de 1º grau: não é preciso curativos. pode ser necessária a realização de escarotomia.

O tratamento é a escarotomia ou a fasciotomia de urgência. é preciso ter uma equipe multidisciplinar. 8.7. terapeutas ocupacionais entre outros. O tratamento deve ser feito através da retirada de toda a vestimenta e da irrigação copiosa com água corrente (não devem ser usados neutralizantes). Deve-se também escovar a pele afetada se o agente for um pó e depois lavar bastante.TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS 7. A síndrome compartimental pode ser uma das conseqüências do comprometimento mais profundo da lesão elétrica. concentração. diferente dos outros tipos de queimadura. A prevenção da lesão renal deve ser feita através de hidratação generosa de Ringer Lactato. 292 . Uma complicação tardia da queimadura elétrica por alta voltagem é o surgimento de catarata em 30% dos casos. geralmente um a dois anos após a lesão. para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal. As queimaduras por álcalis são mais sérias porque penetram mais profundamente.1. acompanhando a sua reabilitação para diminuir possíveis seqüelas físicas e psicossociais e devolver o paciente nas melhores condições possíveis para a sociedade. que pode causar lesão renal. fisioterapeutas. A rabdomiólise decorrente da lesão elétrica provoca liberação de mioglobinúria.QUEIMADURA QUÍMICA A gravidade da lesão química é determinada pelo tipo de substância. sendo mais grave em crianças e idosos. da presença de lesões e/ou doenças crônicas associadas e da idade do paciente. o cuidado com a ferida é prioritário. Alem disso. assistente social. nutricionistas. 7. antecedendo a avaliação do “ABCDE” do protocolo do ATLS. para a reabilitação desse doente. A lesão química é classificada como queimaduras de 2º ou 3º graus e pode resultar da exposição a ácido. o volume e tempo de contato. Assim.PROGNÓSTICO O prognóstico do paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporal queimada. álcalis ou derivados do petróleo.QUEIMADURA ELÉTRICA As queimaduras elétricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os tecidos profundos quando comparado a lesões superficiais. associada à infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e 50 mEq de manitol até normalizar o pH (no máximo 25g a cada 6horas). enfermeiros. psicólogos. da profundidade e localização da lesão. envolvendo médicos.2.

2008. 8:49-55.. Tavares.. edited by Steven E. Rev. 2006. M. 15º American Burn Association. 6th Ed. São Paulo. 1997.. 3º Mantovani. M. 6º Fernandes. T. Burn Support News. Starling. 8º INSTITUTO DR. Bull Am Coll Surg 1984. 293 . Serra. 16º Gomes.329:504–6. M. O. M. Moscozo. B. G.. Rio de Janeiro: Revinter. 2005. Dziewulski.2(summer). Wolf and David N. 1998.. 8º Ed. 13º Barretto. S. Herndon. Chicago. 2007. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de um Instrumento de Avaliação. M. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência. G. G. Bras. Filho. 2.. JOSÉ FROTA. 11º Quayle BK. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Erazo. 24. A. Universidade de São Paulo. © 1999 Landes Bioscience. M.When people stare. C. Dissertação de Mestrado . 22(4): 228-32. S. 2004. 2001. 1997. II. Cir. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of burn injury.Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS. 10º Cash TF. G. p. São Paulo: Atheneu. J. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”. P... G. ed. V. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. N. 1997. D. Souza. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. 12º Hettiaratchy. A. The body image workbook. Oliveira. L. L. 2007. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. Júnior. M. 1997. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”. 2001. M. V.. P. 9º NERY. Plást. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. R. M. B. S. 69:24. 7º PAIVA. B.. Soc. São Paulo. Condutas Atuais em Queimaduras. L et al. José Frota. 4º Júnior. C. G. N. Oakland CA: New Harbinger Publications.REFERÊNCIAS 1º Advanced Trauma Life Support. Júnior. São Paulo-SP. S. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. ABS of Burns. Fortaleza: Instituto Dr. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. 14º Pires. Menezes. L. 5º Burn Care. L. W. São Paulo: Atheneu. 2001. F. C. BMJ 2004. American College of Surgeons. 2º Mantovani. M.

como trauma craniano ou espinhal. – 11%) 294 . inconsciëncia induzida por hipóxia. Ocorre em 13% dos casos: ·Drogas: 36%. gritos desesperados por socorro. IAM. sem nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente. não é o comum nos acidentes aquáticos. em agonia para se manter na superfície da água e atingir local seguro. sendo normalmente decorrência ou associação de outros eventos. normalmente álcool ·Convulsões: 18% ·Traumas: 16% ·Doenças cárdio-pulmonares (14%) ·Mergulho livre ou autônomo (4%) ·Outros (homicídios. uma pessoa que não consegue nadar. ou doença cardiovascular pré-existente. suicídio. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias. Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. mesmo que temporariamente. OU Afogamento primário: o mais comum. etc.AFOGAMENTO José Roquennedy Souza Cruz * “É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os primeiros nove meses de sua existência envolto em água.(B. Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive. A. à submersão em meio líquido. braços se debatendo. Gorden) Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia cerebral e sofre lesão cerebral permanente. DEFINIÇÕES: Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão. etc. Entretanto. morte súbita. cãimbras. e o resto de sua existência com medo inerente da submersão”. lipotímias. com ou sem seqüelas (principalmente neurológicas).

relacionado ao uso de álcool em ambientes não-domésticos (piscina. alterações da permeabilidade capilar. intoxicação exógena. síndrome descompressiva do mergulho. FISIOPATOLOGIA O ponto em comum de todo afogamento é a hipoxemia. Cerca de 75% dos afogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos. Naqueles que não aspiram. reduzindo sobremaneira a oxigenação do sangue. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos fluidos plasmáticos. hipoglicemia. Com relação à idade. Outros fatores de risco são: imprudência. e as bactérias podem causar infeccção pulmonar severa). Aproximadamente 90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões. 295 . predominando os acidentes domésticos em piscinas ou banheiras. o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais. treinamento de natação anaeróbio. distribuídos em dois picos de incidência: 1 a 2 anos de idade. síndrome descompressiva do mergulho. trauma cranioencefálico (TCE). cachoeira. o resultado do afogamento é a alteração funcional respiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidos que não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam). etc.111 casos. acidentes com embarcações. normalmente observada nos pacientes que chegam ao hospital. Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. Deve-se ficar atento para as lesões que. 65% das vítimas têm menos de 30 anos. Seja por água doce ou salgada. e a sua duração o fator determinante na sobrevida e na recuperação neurológica da vítima. convulsões. mar. 275 óbitos em 2003. nesse grupo. a hipoxemia acontece por interrupção da respiração. O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas (estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios.000 a 500.). ou laringoespasmo ou apnéia. porventura. O sexo masculino predomina. hiperventilação antes de mergulhar. hipoglicemia. e geralmente causa hipovolemia. etc. hipóxia cerebral – edema pulmonar neurogênico. 216 em 2004 e 110 registrados até setembro de 2005. entre 15 e 19 anos. que. o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentrações eletrolíticas do sangue. 85% aspiram menos de 22 ml/kg. Estatísticas brasileiras de 1990 revelaram 7. O que ocorre na maioria das vezes é uma mistura de vários fatores. Um em cada 10 acidentes de submersão resulta em morte. superestimação das habilidades na água. podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso). trauma raquimedular (TRM). rio. possam ter iniciado ou se associado ao acidente: cardiopatias. habilidade limitada de nadar. e na adolescência.000 mortes/ano. As estatísticas podem variar regionalmente.EPIDEMIOLOGIA Estatísticas mundiais calculam cerca de 150. Em Santa Catarina.

estará associada à apnéia ou hipoventilação. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia. bradicardia. apesar de outros órgãos poderem sobreviver até 45 minutos. submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos. · Outras. Possível em seres humanos. associada à hipóxia. apnéia. as chances de sobrevivência são maiores. principalmente crianças. com depósitos glomerulares de hemoglobina. vasoconstrição periférica. · Dispnéia. frio. hipopnéia. coma. · Taquicardia. confusão mental. pele fria. · Palidez. com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. há uma perda da consciência. arritmia. Outra maneira de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo de mergulho dos mamíferos. É pouco provável que o cérebro sobreviva. se não tratado adequadamente e em tempo hábil. esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal) e mais raramente pela hemólise. 296 . em normotermia. É chamado de encefalopatia anóxica. após hipóxia. cianose. é menos importante que a hipóxia. tosse. em razão de sua área corporal menor. e ambas comprometem o coração (arritmias) e a função renal. leva a morte celular. ausência de pulso. Encefalopatia Anóxica O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que. relativas a doenças prévias. ou a traumas associados.Hipercarbia. Submersão Prolongada O limite superior para recuperação sem seqüelas. portanto. Ocorrendo a hipotermia. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: · Agitação. bradicardia. é de cerca de 5 minutos. sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do afogado. têm resfriamento mais rápido. Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que. · Vômitos. estupor. As crianças. priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro. espuma nas vias aéreas. a mais de 8 minutos de anóxia. e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicações neurológicas. se houver. Também a acidose metabólica é comum. taquipnéia. É importante ressaltar que a hipotermia somente oferece proteção durante o episódio de submersão. desenvolvem apnéia.

primeiro “gasp” nos 30 minutos iniciais de SBV. sobreviveram sem seqüelas após acidente de afogamento. em água de 5°C. e paciente acordado. ausência ou demora em iniciar SBV. pupilas midriáticas e não-reativas. em água fria (menor que 10°C. escala de coma de Glasgow < 5. O maior tempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos. estabilidade hemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial. coma maior que 200 minutos. de uma criança recuperada. submersão em água quente. acidose metabólica severa (ph <7. principalmente em crianças. maioria em água doce). Fatores desfavoráveis: submersão prolongada. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV. lesões associadas leves. de sobrevida sem seqüelas. Vários autores são unânimes em ressaltar que as classificações não são infalíveis e não devem determinar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente. a despeito do estado neurológico) na sala de emergência.CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO Há descrição de vários relatos de casos. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma e em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow. água fria <15°C. aparentemente.5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulação extracorpórea no hospital. instabilidade da temperatura corporal. assistolia ao chegar no hospital. Assim como casos de pacientes em acidose extrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. PROGNÓSTICO ESTADO NEUROLÓGICO % SOBREVIDA % SEQÜELA NEUROLÓGICA Acordado 100 0 Torporoso 90 0 Coma 66 52 297 . de 2.1). estavam "sem vida" à admissão. Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”). Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indivíduos que. submersão menor que 3 minutos. arreflexia. após tempo prolongado de submersão. necessidade de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos. depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação. suportes básico e avançado de vida precoces.

vasoconstrição. tranquilização. ventilar. DLD com cabeça mais elevada que o tronco. ausência de tremores. hiperventilação. tremores.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca. GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%. vigilância respiratória (pode ocorrer apnéia). aquecimento. paralisia) GRAVE <28ºC Hipoventilação. tranquilização.6%. 298 . se possível máscara/balão/O2 e condutas do grau 4. com pulso radial: mortalidade 5. liberação no local sem necessidade de atendimento médico. O2 a 5 l/min com catéter nasal. O2 sob máscara a 15 l/min. SAV. sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. CORPORAL MANIFESTAÇÕES LEVE 33 a 35°C Taquicardia. DLD. CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman): GRAU 1: · Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. SBV. arritmias. posição em DLD e observação hospitalar por 6 a 48 hs. desfibrilar se possível. GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%. aumento dos reflexos.2 %. alterações mentais MODERADA 28 a 32°C Bradicardia. redução da freqüência respiratória.CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA GRAU T. normalmente não necessita O2 ou atendimento médico GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0. estupor (imobilidade. remoção para SAV – hospital. repouso aquecimento. repouso. ausência de reflexos. dos reflexos. SBV. GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz. estupor. com remoção urgente. coma OBS. GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade em torno de 20%. O2 sob máscara a 15 l/min. · Com tosse.

pode suportar até três pessoas. Em rios. ter treinamento em resgate aquático. O cabo deve dispor de laço para que a vítima se "vista". às vezes. apontar-lhe a proa. as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição horizontal. proceder à imobilização adequada para a sua retirada. Remar: use um barco a motor ou a remo. · Não tentar a ressuscitação dentro d' água. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. sempre que possível. · Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas. Lembre-se da segurança em primeiro lugar. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. prancha de surfe. 4. Para abordar a vítima com o barco. trouxa de roupas. mesas. pneu ou estepe. atrasando a retirada da vítima. você deve ultrapassá-la por alguns metros. Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão: 1. Condições da água: visibilidade. submerso. tomando o cuidado de desligar o motor. a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um cabo estendido sobre o rio. água em movimento (obstáculos. tábuas. lesões aparentes. Se não for apto. força da água: profundidade X largura X velocidade: não entrar) . é necessário barco. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia. tentando interceptá-la sem provocar impacto que resulte em traumatismos. Condições do paciente: alerta. habilidades. Aproxime-se lentamente. 299 . colete salva-vidas. de preferência amarrado a um flutuante. certificando-se de sua segurança. O içamento deve ser feito pela popa. na superfície. Se ela está sendo levada por corrente marítima. treinamento.RESGATE AQUÁTICO. profundidade. cadeiras. SALVAMENTO Lembrar sempre: · A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. risco de choque elétrico. Recursos disponíveis: número de pessoas. girar o barco 180 graus. cuja força da correnteza carregue a vítima. portas. Critérios para ser socorrista: ser bom nadador. bola de futebol. por ser o local mais rebaixado da embarcação. estar acompanhado de outras pessoas. marque o lugar do afogamento e procure socorro. substâncias tóxicas. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. pois. vestir dispositivo de flutuação. O socorrista nunca pode virar uma segunda vítima. 3. · Quando possível. temperatura. especialista em salvamento aquático. mesmo com aro. 2. quedas e buracos.

reduz riscos de broncoaspiração de vômito.ATENDIMENTO A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. A manobra de Heimlich. Se possível. Não tente extrair água dos pulmões. ·Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida. as manobras de RCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco. a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação da vítima. garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem ser transportadas em decúbito lateral direito. na horizontal. 300 . só realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (neste caso. · Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água. pode provocar vômito e broncoaspiração. agravando a hipóxia. porque a hipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. além de não retirar água dos pulmões. proteção da coluna cervical. inicie de imediato manobras de SBV. por pessoal treinado. VÍTIMA NA ÁGUA · Retirar vítima da água. VÍTIMA FORA DA ÁGUA Realize a abordagem primária. em águas rasas. mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico. · Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma com dispositivo de flutuação. forneça oxigênio (02 a 100%). · Respiração boca a boca. ou até chegar ao hospital mais próximo. melhora a respiração. Assim. Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória.

301 . · A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio. · Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico). e na ausência de sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica. o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíaca com técnicas habituais não-invasivas. a menos que haja pessoas especializadas. pois se perde-se tempo no início da ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. com oxigênio. ritmo cardíaco – pulso.AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS: · Remover roupas molhadas · Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar. mesmo em países de clima mais quente. · Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível. o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática (“gasp”) seguida de vômitos. observação e tratamento intensivo. · Em acidentes de mergulho. o tratamento começa logo que a vítima é resgatada da água.Hospitalar Como a hipóxia é a principal responsável pelas alterações fisiopatológicas do afogamento. cachoeiras. e temperatura corpórea Suporte Básico e Avançado Pré. ou quando houver suspeita de lesão da coluna. necessitando apenas de conforto e aquecimento. · As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado. vento) · Aquecer a vítima · Posição horizontal. prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. A seqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado: prioridade no ABC. o que não é o mais freqüente. · A manobra de Heimlich não é recomendada. · Paciente hipotérmico. Geralmente. 86% das vítimas têm vômitos. · Geralmente. jet-ski. etc. quedas. DLD · Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso · Monitorizar respiração. e susceptível a novos episódios de arritmias ou PCR. principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardiorespiratória é muito sensível a movimentos. Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas: · Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio local. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado. colisões. deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo estranho impedindo a ventilação adequada. · Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para avaliação. nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção. livores e decomposição).

· Se não houver contra-indicação (PCR e TRM). e iniciar a reanimação tão logo seja possível. o paciente deve ser transportado em posição de decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa). sinais de trauma ou sinais de intoxicação alcoólica.· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C. preferivelmente com um meio conveniente (barco. Deve-se chegar o quanto antes à vítima. A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura de coluna em afogamentos é de 0. Sempre que possível tentar salvar a vítima sem entrar na água. Na ausência destas condições. 302 . A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir uma adequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate. Sempre que possível. · 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas. remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar os riscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular. Ou seja. prancha ou outro dispositivo de flutuação). Alguns cuidados. a menos que as circunstâncias que levaram à submersão incluam uma história de mergulho. usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação.22. recomenda-se aquecê-lo até que se atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°. canoa. Suporte Básico de Vida1. diminuindo os riscos para ele e para a vítima. Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível. Se for essencial entrar. “Ninguém está morto até estar quente”.10. é improvável que haja lesão espinhal. SBV não deve ser interrompido se temperatura inferior a 34 º C. ou sinais neurológicos focais. no entanto. · Para constatar o óbito em paciente hipotérmico. Resgate da água O resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal.23 Nenhuma modificação na seqüência padrão do BLS é necessária.5%). são necessários para o início da ressuscitação da vítima de afogamento.

303 .

Compressões Torácicas Tão logo a vítima seja removida da água. Seguir recomendações para hipotermia. o profissional de saúde deve checar pulso central. Podem causar regurgitação e aspiração. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulso central em dez segundos. Se não estiver. fazendo ventilação boca-nariz. enxugar o tórax da vítima para permitir aderência.Respiração de resgate O primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é a provisão imediata da ventilação/oxigenação. deve-se apoiar a cabeça e abrir a via aérea. e estão associadas a lesões fatais. Tentativas de se remover água das vias de passagem da respiração por qualquer meio que não a sucção (ex: compressões abdominais. particularmente se ela estiver fria.24 304 . O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento. Antes de posicionar as pás. em alternativa à boca-a-boca. O início de imediato da respiração de resgate ou a ventilação por pressão positiva aumenta a chance de sobrevivência da vítima. até que a temperatura central chegue a mais de 30°C. dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto não foi feito na água). Desfibrilação Com a vítima fora da água. porque desenvolvem laringoepasmo ou seguram a respiração. os resgatantes devem posicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta é indentificado. Não há necessidade de se desobstruir a via aérea de água aspirada. Apenas uma pequena quantidade de água é aspirada pela maioria das vítimas de afogamento e ela é rapidamente absorvida para a circulação central. Normalmente é feita quando a vítima não responsiva está em água rasa ou fora da água. Se a vítima estiver em água profunda. Se for difícil para o resgatante pinçar o nariz da vítima. Apenas resgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água. Não é recomendado o uso rotineiro de compressões abdominais ou da manobra de Heimlich. O manuseio da via aérea e ventilação da vítima de afogamento é semelhante ao que é recomendado para qualquer vítima de parada cárdio-circulatória. o leigo deve imediatamente iniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações. não agindo como obstrução na traquéia. Depois de duas respirações de resgate efetivas. Algumas vítimas não aspiram. estando não responsiva e sem respirar (e o profissional de saúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate. devendo ser usadas apenas em casos de sinais claros de obstrução de vias aéreas por corpo estranho. manobra de Heimlich) são desnecessárias e potencialmente perigosas. Na vítima apnéica. iniciar a ventilação de resgate tão logo se abra a sua via aérea e o resgatador esteja em posição segura. Se a vítima tem a temperatura central < 30°C. o resgatante deve abrir a via aérea e checar se está respirando. limitar a desfibrilação a três choques. Resgatantes não treinados não devem prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vítima estiver em água profunda. iniciar a ventilação de resgate se houver treinamento para isso. ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações. idealmente com um suporte flutuador.

mesmo aquela que requer mínima resuscitação antes de recuperação. até a normalização da temperatura. ou. Vias aéreas e Respiração Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente. as vítimas podem estar hipovolêmicas pela pressão hidrostática da água sobre o organismo. dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados). preferencialmente com um tubo endotraqueal. A complascência pulmonar reduzida requer altas pressões de insuflação. Se ocorrer vômito. Usar oximetria de pulso e análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da ventilação. usar monitorização hemodinâmica para guiar a reanimação volêmica. Suporte Avançado de Vida 1. requer transporte monitorizado e avaliação médica em Hospital. Circulação e Desfibrilação Seguir os protocolos-padrão de suporte avançado de vida. para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente. Seguir os protocolos de suporte avançado de vida pediátrico e suporte avançado de vida adulto para tratar esses ritmos. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia. Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio. rolar a vítima. Toda vítima de afogamento. e não fazer drogas endovenosas até que a temperatura chegue a mais de 30°C. Se houver suspeita de lesão espinhal. Após o retorno espontâneo da circulação.oxigenação antes da entubação. incluindo entubação precoce. sendo então usado o protocolo padrão. taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (FV). Durante imersão prolongada. atividade elétrica sem pulso. de preferência. mantendo o alinhamento de cabeça.10. um pano (roupa). como a máscara laríngea. com manobra de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração.Vômitos pela vítima durante a resuscitação: A regurgitação de conteúdo gástrico é comum na resuscitação de afogados e complica os esforços para se manter a via aérea patente. Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência. As vítimas em parada cardíaca podem se apresentar com assistolia. Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. Isto requer vários resgatantes. Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa de reanimação. 305 . a sucção.23 A vítima de afogamento em parada cárdio-respiratória requer suporte avançado de vida. Se houver hipotermia moderada. o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos. antes de aspirar o material regurgitado. Prover pré. pescoço e dorso. Usar uma indução em seqüência rápida. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30°C) limitar a desfibrilação a três tentativas. mas se evitando excesso de volume. virar a boca da vítima para o lado e remover os vômitos usando o dedo.

Descontinuação das manobras de resuscitação Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator pode prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-se continuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticas maciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não seja possível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas com submersão de mais de 60 min.

Cuidados Pós-Ressuscitação: Lesão pulmonar As vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória (SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida em pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapnia permissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebral importante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, uso do óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidências que as apóie1,10,21. A pneumonia é comum após o afogamento. Antibióticos profiláticos não têm sido recomendados, a menos que a submersão tenha ocorrido em água extremamente contaminada como a de esgoto. Fazer antibióticos de largo espectro se sinais de infecção aparecerem10. Sistema cardiovascular Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débito cardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressão capilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar e persiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edema pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar do depressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não seja uma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunção miocárdica transitória.28 O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer uma monitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativos confiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológico de hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversos órgãos.4,7 306

Hipotermia As vítimas de submersão podem desenvolver hipotermia primária ou secundária. Se a submersão ocorrer em água gelada (<5°C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e prover alguma proteção contra hipóxia, principalmente em crianças.3 A hipotermia pode também ser secundária, como uma conseqüência de perda de calor por evaporação durante a ressuscitação. Nestas vítimas, ela não é protetora.10,12 Vários estudos clínicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental têm mostrado que a sobrevivência pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do hospital30. Por outro lado, há evidência de benefício em hipotermia induzida em pacientes comatosos reanima- dos pré-hospitalarmente.31 Até o presente, não há evidência convincente para se induzir hipotermia nos pacientes pósresuscitados vítimas de afogamentos.1,10 Uma abordagem prática seria instituir o aquecimento ativo até que a temperatura corporal chegue a 32-34°C e também ativamente se evitar a hipertermia (t >37°C), durante o período subseqüente de terapia intensiva.10

Outros suportes O dano cerebral é a complicação mais importante após a reanimação de um afogado.19 Tentativas de se melhorar o prognóstico neurológico têm sido feitas com o uso de bartúricos, monitorização da pressão intracraniana (PIC), uso de corticosteróides, diuréticos osmóticos, além da hipotermia. Nenhuma dessas intervenções mostrou resultados de alteração no prognóstico. De fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma lesão hipóxica neurológica grave, e não há evidência de que seu manejo Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente será mais efetivo o suporte que vise o tratamento imediato da hipóxia, da acidose, da hipotensão e da hipotermia4,7,12,19.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Intoxicação e Envenenamento
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

Introdução Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente (ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas, medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.). Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação aguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica. Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por produtos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1). Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidas preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos de intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que o encontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugar na determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtos domissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16% contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 1519 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dos adolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos em tentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente em crianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observados em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1). Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio. Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. 310

Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber: Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha.

Conduta na intoxicação aguda O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até o momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes: 1. avaliação clínica inicial; 2. estabilização; 3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal; 4. descontaminação; 5. administração de antídotos; 6. aumento da eliminação do tóxico absorvido; 7. tratamento sintomático.

1. Avaliação clínica inicial O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algum distúrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físico rápido, porém rigoroso, para avaliar as seguintes situações: Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que exigem atenção imediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda. Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas de pressão arterial ou de freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca.

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Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa. Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc. 2. Estabilização Consiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios que representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condições adequadas até o estabelecimento do diagnóstico definitivo e conseqüente tratamento específico. Essas medidas são idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço de emergência. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente(2). 3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal Toxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito mais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápida do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, é preciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência, uma anamnese e um exame físico cuidadoso. Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros. O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas (temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor, hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdiocirculatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório (freqüência, movimentos respiratórios, ausculta). Os dados de anamnese e exame físico poderão permitir o reconhecimento das síndromes tóxicas (toxíndromes), algumas das quais já são bem caracterizadas, como as seguintes: a) Síndrome anticolinérgica Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios. Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae, particularmente do gênero Datura. 312

b) Síndrome anticolinesterásica Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas, miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espécies de cogumelos. c) Síndrome narcótica Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia. Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida. d) Síndrome depressiva Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hiporreflexia, hipotensão. Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol. e) Síndrome simpatomimética Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais, cafeína, teofilina. f) Síndrome extrapiramidal Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio. g) Síndrome metemoglobinêmica Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica. Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol. O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite um tratamento mais adequado. A confirmação laboratorial da intoxicação é de valor relativamente pequeno no atendimento de emergência, em virtude da escassez de métodos adequados de detecção e da demora da obtenção dos resultados. Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinário para drogas de abuso, podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detectando acetona, anfetaminas, anticolinérgicos, barbitúricos, benzoilecgonina, cafeína, canabinóides, cocaína, codeína, 313

impedindo de algum modo sua absorção. paracetamol. são indispensáveis a colaboração do paciente e um socorrista bem treinado. pois. apresentam várias e importantes contra-indicações. isopropanol. O uso rotineiro de soluções de diversas substâncias químicas que agiriam sobre o tóxico. não é mais recomendado. metoclopramida. cutânea e percutânea. particularmente em virtude da inexistência de evidências científicas válidas(4). herbicidas fenoxiclorados. aumentam os riscos de lesão ou de agravamento de lesões mucosas. como a maioria das reações de neutralização liberam calor. etanol (>100 mg/dl). etilenoglicol (>20 mg/dl). Neutralização do produto tóxico ácido ou básico é. a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca não deve ser administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. geralmente realizados no sangue. fenobarbital (>30mg/ml). teofilina (20 mg/ml). Além disso. 4. disopiramida. na maioria das vezes. que não ocorre na quase totalidade dos casos. As principais medidas até agora utilizadas são as seguintes: a) Antídotos locais: todos os tipos de antídotos chamados “universais” são considerados inúteis e obsoletos. glicóis. ingestão de derivados de petróleo ou de produtos cáusticos. Em recente posicionamento. As principais vias de exposição aguda humana são digestiva. sua eficácia depende da rapidez de execução. de acordo com a idade do paciente. As doses usuais variam de 10 a 30 ml. que em estudos 314 . No primeiro caso. xarope de ipeca. paraquat. Os procedimentos mais comuns incluem indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da faringe. morfina. A conduta varia de acordo com a via da possível absorção do tóxico. cloroquina. etanol. Sua eficácia é duvidosa. Xarope de ipeca é um medicamento relativamente barato e fácil de usar. Metemoglobinemia superior a 15% é acompanhada por sintomatologia tóxica. diquat. são importantes no controle da intoxicação devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l). quer reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição. digitálicos (>2 ng/ml). pois. A via digestiva é mais importante nos casos pediátricos. metanol. betabloqueadores. estricnina. tais como. Descontaminação Descontaminação é a etapa em que se procura diminuir a exposição do organismo ao tóxico. respiratória. agitação psicomotora e presença de convulsões ou depressão neurológica. b) Medidas provocadoras de vômitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa finalidade. São exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangüínea e a dos níveis de metemoglobinemia. Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicações. chumbo (>25 mg/dl). sua validade é discutível. Há risco de trauma e de aspiração. No entanto. entre outros motivos. teofilina. podem detectar antidepressores tricíclicos. apomorfina. Além disso. a intoxicação ocorre após ingestão de um produto químico. nicotina. salicilatos. de um modo geral. nota-se atualmente uma tendência em questionar sua eficácia. salicilato (>30 mg/dl).deidrocodeína. queda superior a 50% é altamente sugestiva de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. ferro (>300 mg/dl). Os exames quantitativos. contra-indicada. nos quais. Apesar dos procedimentos de descontaminação serem conhecidos e descritos há muito tempo. heroína. sua validade é atualmente questionada. fenotiazínicos. quer reduzindo a quantidade do agente químico em contato com o organismo. Na indução mecânica.

sucção ou garroteamento. a remoção das vestes. com ou sem carvão ativado. Via transcutânea . na maioria das vezes. até o momento. e que existem dados insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administração logo após a ingestão do tóxico(5). c) Lavagem gástrica: apesar de exigir pessoal capacitado. tendo a sua disposição antagonistas específicos dos narcóticos. por via oral. quando necessário. considera-se que a lavagem gástrica não deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. Via respiratória . As justificativas para seu uso são excepcionais. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European Association of Poison Centers and Clinical Toxicology. A eficácia diminui com o tempo. Sua utilização pode ser justificada para contrabalançar os efeitos obstipantes do carvão ativado. e) Catárticos: não há razão para usar isoladamente um catártico no tratamento do paciente intoxicado e sua administração não é recomendada como um método de descontaminação digestiva(9).experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável. Ainda não há evidência de que sua administração melhora a evolução do intoxicado(8). umbigo. como ferro e lítio. se não for realizada prévia intubação endotraqueal. A lavagem deve ser feita com água corrente. sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões suficientes para permitir a passagem de fragmentos sólidos e envolver riscos importantes. que não há evidências originadas por estudos clínicos sobre a ação da ipeca na melhora da evolução do paciente. região retroauricular. d) Carvão ativado: a administração de carvão ativado parece ser. apenas em ambiente hospitalar. Deve ser aplicada. e que não há evidência válida de melhora da evolução após seu uso(7).A tendência atual é de não realizar rotineiramente incisões cutâneas. fácil de usar e praticamente sem contra-indicações. axilas. em suspensão aquosa. região genital e região subungueal. ainda é exageradamente realizada. por via parenteral. pois a relação risco-benefício é desfavorável. com especial cuidado com os cabelos. que em estudos experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável e diminui com o tempo. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado. Saincher e col. Seu aspecto desagradável pode dificultar o uso. o melhor procedimento para descontaminação digestiva(4).A principal providência no atendimento inicial do paciente exposto ao tóxico por via aérea ainda é a retirada do ambiente contaminado e. equipamento adequado. por pessoal experimentado. A dose usual é de 1 g/kg. sendo que os melhores resultados são observados na primeira hora após ingestão do tóxico. concluíram que os resultados não demonstravam benefícios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais após a ingestão do tóxico e que o benefício é perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6). O procedimento é formalmente contra-indicado nos pacientes com reflexos protetores das vias aéreas comprometidos. É um medicamento barato.Remoção das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas básicas no atendimento imediato. Via cutânea . Sua eficácia é menor com tóxicos com grandes massas.. que seu uso rotineiro em unidades de emergência deve ser abandonado. em estudos realizados com voluntários humanos. Apomorfina é um potente emético de rápido início de ação. As contra-indicações são as mesmas descritas com os eméticos. 315 . ambiente hospitalar. Não há estudos clínicos demonstrando sua capacidade. para reduzir a biodisponibilidade do tóxico ou para melhorar a evolução do paciente.

Atropina: atropina é um antagonista dos estímulos colinérgicos nos receptores muscarínicos com pouco efeito nos nicotínicos. preferencialmente por via intravenosa. a seguir. efeitos colaterais importantes e resultados nem sempre satisfatórios justificam a tendência atual de procura de medicamentos alternativos. se necessário. por via intravenosa. 70 mg/kg. Dificuldade da administração. utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia. Outras indicações ainda não têm evidências suficientes. por via oral ou. Sua principal indicação é a intoxicação por chumbo.05 mg/kg. Em indivíduos com deficiência de G-6-PD. seus efeitos são menos evidentes. Deferoxamina: deferoxamina é um agente quelador com especial afinidade pelo ferro. As doses usuais são de 30-50 mg/kg/dia. durante 3 dias. prevenindo a formação de metabólitos hepatotóxicos do acetaminofeno. por via intramuscular ou intravenosa. Essa é mais usada no tratamento da encefalopatia saturnina. Sua principal indicação terapêutica é a intoxicação por esse medicamento. Azul de metileno: medicamento que age como transportador de elétrons. por via intravenosa ou intramuscular. Existem evidências suficientes demonstrando sua eficácia no tratamento da intoxicação por arsênico e ouro e na encefalopatia saturnina (juntamente com o EDTA). BAL: BAL ou dimercaprol é um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas teciduais na ligação com metais pesados. ativando a via da hexose-monofosfato eritrocitária. permitindo a redução da metemoglobina em hemoglobina. particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. Flumazenil: flumazenil é um medicamento que antagoniza a ação de benzodiazepínicos por inibição competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. As doses usuais para crianças são de 0. Existem evidências suficientes sobre sua eficácia na reversão do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos. apresentando além disso importantes efeitos colaterais. é o tratamento da intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. As doses usuais são de 140 mg/kg. Pode ser usado na intoxicação aguda. juntamente com o BAL. Etanol: age bloqueando a metabolização pela desidrogenase alcoólica de outros álcoois. impedindo a formação dos derivados que são tóxicos. repetidas em intervalos de minutos até a melhora do quadro clínico ou o aparecimento de sinais de intoxicação atropínica.5. mas é mais indicado no tratamento da sobrecarga crônica de ferro. durante 5 dias. cada 12 horas. Como é um medicamento de difícil manuseio. As doses devem ser individualizadas. por via oral. na qual a G-6-PD é enzima básica. a seguir. Em virtude da incerteza sobre seus resultados. sobre a qual existem evidências suficientes.01-0. Sua principal indicação. particularmente metanol e etilenoglicol. Administração de Antídotos Antídotos com evidências suficientes de eficácia Acetilcisteína: a acetilcisteína tem um efeito poupador de glutation. 316 . que somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeção muito dolorosa. com o qual forma um complexo hidrossolúvel rapidamente eliminado. As doses usais são de 2-4 mg/kg. estão sendo procuradas alternativas terapêuticas. As doses usuais têm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl. doses menores em intervalos maiores. há atualmente uma tendência para uso de outras alternativas.É indicado no tratamento das metemoglobinemias tóxicas. EDTA-cálcico: EDTA-cálcico ou edatamil cálcio dissódico é um agente quelador que forma complexos estáveis e hidrossolúveis com alguns metais pesados. por via oral e. geralmente obtida com 50 g de álcool. cada 4 horas no primeiro dias e.

3 ml/kg da solução a 3%. Nitritos: os nitritos. Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona é utilizada para restaurar o tempo de protrombina e interromper o sangramento na intoxicação por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. As doses usuais são nitrito de amila. particularmente BAL e EDTA. podendo ser usado mesmo quando houver dúvida diagnóstica. Por via intramuscular. que. Induzem a formação de metemoglobina. As doses utilizadas são de 0. em 15 segundos. Piridilaldoxima: é um reativador de colinesterase utilizado na intoxicação por inseticidas organofosforados no tratamento das manifestações nicotínicas. Não deve ser usada na intoxicação por inseticidas carbamatos. Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sódio faz parte do esquema terapêutico da intoxicação cianídrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicação leve. que. Parece ser uma boa alternativa para os queladores tradi-cionais. administrado na dose de 0. 0. por via intravenosa. sobre a melhora da consciência de pacientes com intoxicação alcoólica. Aumento da eliminação do tóxico já absorvido Ácido dimercaptosuccínico: conhecido também como DMSA ou succimer. durante 5 dias. juntamente com a hemodiálise. as doses são de 400 – 1 mg como dose inicial e.3 mg. considerado como uma possível alternativa para tratamento da intoxicação por metanol e etilenoglicol. forma um complexo.2-0. até a melhora do paciente. durante 14 dias(10). Sua ação é lenta e exige a presença da enzima rodanase. por via oral. apesar de dissociável. A dose usual inicial é de 0. mercúrio e prata. 317 . bem maiores que as inicialmente recomendadas. que geralmente ocorre com menos de 3 mg. apesar de estes serem também inibidores da colinesterase.1 mg/kg.0 mg para crianças maiores. a seguir. 6. de amila e de sódio. até 1 – 2 g/dia.5 ml/kg da solução a 25% para crianças e de 50 ml para adultos. é menos tóxico e facilita a ação do hipossulfito. administrado a seguir. A seguir. para crianças. enquanto é preparado o nitrito de sódio.que ainda necessitam confirmação. Atua como antagonista puro. cujo uso é difícil e apresentam importantes efeitos colaterais. por via intravenosa. 4-Metilpirazol (4-MP): é um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcoólica. Naloxona: é considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicação por opiáceos. é um agente quelador com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. de preferência por via intravenosa. É indicado especificamente no tratamento da intoxicação por arsênico. repetida várias vezes por dia. inalação de 30 segundos a cada minuto.1 mg em intervalos de 1 minuto. 20 mg/kg/dia. as doses recomendadas são de 10-20 mg/kg antes da hemodiálise e infusão de 1-1. A dose recomendada é de 20-40 mg/kg. a dose costuma ser de 1-5 mg.Tem sido usado em intoxicações graves por etilenoglicol. por via intravenosa. A dose usualmente recomendada para crianças é de 5-10 mg. continuam sendo os medicamentos mais utilizados no tratamento da intoxicação cianídrica grave.5 m/kg/h durante(12). para crianças com menos de 5 anos de idade e 2. chumbo. Apresenta ação mais prolongada e menos efeitos colaterais(11). A seguir. preferencialmente por via intravenosa. Em crianças maiores e adultos. Nesses casos. Transforma o cianeto em tiocianato. que é rapidamente eliminado e bem menos tóxico. ligando-se ao cianeto. As doses recomendadas para crianças até 5 anos de idade são de 30 mg/kg/dia. As doses usuais são de 1. 200 mg repetidos várias vezes.

A dose geralmente usada para crianças é de 1-3 mg/kg. Algumas são específicas: absorção de dose potencialmente fatal.5 mg/kg. embora tenha uma clearance menor. com sinais vitais anormais.5 . Nestes casos. O elevado volume de distribuição é um decisivo fator limitante para todo procedimento dialítico. 1-2 mEq /kg. hemodiálise. que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do organismo. As principais indicações são as clínicas (quadro clínico grave. consequentemente. em virtude da baixa relação benefício:risco. portanto. não corrige distúrbios metabólicos e hidro-eletrolíticos. etc). o tóxico encontra-se em sua maioria. a hemodiálise. níveis sangüíneos potencialmente fatais e tóxico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman). o medicamento mais utilizado para essa finalidade é a furosemida. que é mais usada (particularmente na intoxicação por aspirina e por barbitúricos). É requisito indispensável o conhecimento prévio do pKa da substância e do seu comportamento farmacocinético. São condições básicas para seu uso o conhecimento adequado das características farmacocinéticas (peso molecular. por via oral. Hemofiltração consiste em um processo dialítico em que o sangue é filtrado através de coluna de carvão ativado ou de resinas especiais. com o uso de medicamentos específicos. piora clínica progressiva. insuficiência renal aguda. o débito urinário e. por via intravenosa. por via parenteral. Diurese iônica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinário e o gradiente de pH entre o compartimento urinário e sangüíneo. a excreção da substância química que apresenta como sua principal via de eliminação do organismo a via renal. por exemplo. Hemoperfusão. ligação tecidual.7. Diurese ácida está atualmente em desuso. 318 . incluindo diálise peritoneal. muito superior ao da hemodiálise e. Até o momento. além disto. experiência da equipe de atendimento. Nestas condições.1. Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos. é o procedimento adequado. A alcalinização favorece a excreção de ácidos fracos e a acidificação de bases fracas. tipo de biotransformação). entretanto. e de 0. em soro glicosado ou fisiológico. é geralmente realizada com bicarbonato de sódio. fora do raio de ação da diálise. fora do espaço intravascular e. acidose metabólica grave. A diálise peritoneal habitualmente não é uma alternativa útil em terapêutica toxicológica devido ao seu baixo clearance. não sofre interferência da ligação protéica. favorecendo a dissociação da molécula tóxica. na intoxicação salicílica. Alcalinização. Tratamento sintomático Diurese medicamentosa: procura aumentar. que é um dos principais fatores limitantes da hemodiálise. existência de equipamento adequado e análise cuidadosa dos riscos:benefícios. hemoperfusão e hemofiltração. que promovem adsorção do tóxico e um alto clearance. volume de distribuição.

ferrões). 8. por onde o veneno passa ativamente. No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops. Ex.: serpentes. mas não possuem um aparelho inoculador (dentes. aranhas. 319 . A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina. Ofídios (serpentes) Para sabermos se uma serpente é peçonhenta.1. observam-se três características fundamentais: presença de fosseta loreal. Fig 23. (Vide em anexo) Animais venenosos são aqueles que produzem veneno. branco ou marelo). por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu). Acidente com Animais Peçonhentos Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com dentes ocos. presença de guizo ou chocalho no final da cauda.8. ferrões ou aguilhões. Crotalus. que permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente. e Micrurus. provocando envenenamento por contato (lagartas).1 – Serpente peçonhenta. presença de anéis coloridos (vermelho. escorpiões e arraias. preto.

Fig 23. cruzeira. hemorragias a distância (epistaxes. que costumam ser de maior gravidade.2 – Jararaca. Possuem fosseta loreal. vivem em locais úmidos.1.1. com aparecimento de equimose. regiões pedregosas e pastos. as manifestações locais podem estar ausentes. cotiara. bolhas.3 – Cascavel. sangramento no local da picada e necrose. Nos acidentes causados por filhotes. sangramento gengival. urutu.Seu veneno tem ação proteolítica. não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado. eritema. dor) de instalação precoce e caráter evolutivo. Fig 23. de cor geralmente parda. 320 . vivem em lugares secos. Gênero Bothrops Jararaca. Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas. atingem na idade adulta 1. Menos agressivas que as jararacas.8. Pode haver manifestações locais (edema. atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. digestivo.6 m de comprimento. 8.2. não sendo encontradas nas regiões litorâneas.1. Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda. vômitos. coagulante e hemoragicas. hematúria) e insuficiência renal aguda. hipotensão arterial. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda. Agressivas são responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos no estado. sudorese. choque. Gênero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavéis. hipotermia. jararacuçu etc.

atrás de móveis. Todos os casos devem ser considerados graves. Gênero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. Aranhas 9. MIDRíASE. A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao 321 . pouca dor. náusea. tornando os acidentes raros. cortinas e eventualmente nas roupas. O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. salivação. paralisia fi ácida que pode evoluir. comprometendo a musculatura respiratória. de hábitos noturnos. telhas e no interior das residências. causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas. visão turva. O veneno é inoculado através de dentes pequenos e fixos. encontrada em pilhas de tijolos. mas muito graves.1. prostração. Padrão de cor: vermelho (ou alaranjado).Seu veneno possui ação neurotóxica. sonolência.4 – Coral verdadeira. ptose palpebral. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm). com apnéia e insuficiência respiratória aguda. MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. 9. sonolência. Habitam preferencialmente buracos. porém são graves as sistêmicas: vômitos. Fig 23.3. 8. midríase. perda de equilíbrio. pela característica de seu veneno de provocar parada respiratória. miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante. dificuldade para deglutir. branco (ou amarelo) e preto. São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis.1. DIPLOPIA (visão dupla). PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"). fraqueza muscular. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais significativas. pouco agressiva. Manifestações sistêmicas: cefaléia.

edema duro e dor local (6 a12 h).6 – Armadeira.5 – Aranha Marrom. 9. vômitos. podendo irradiar para a raiz do membro acometido. evoluindo para eritema (vermelhidão). encontrada em bananeiras. cefaléia. Especial. vômitos. Nos acidentes com as armadeiras. predominam as manifestações locais.. surgem febre. até 72 h. Fig 23. entre 12h e 24h após a picada. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de diâmetro. Ocorrem edema. febre. eritema. náuseas. entre madeiras e pedras empilhadas no interior das residências. náuseas. registram-se sudorese. Fig 23. além do quadro acima.2. urina escura (cor de lavado de carne).deitar-se).mente em crianças. entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão em álvo.. anúria e isuficiência renal aguda. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva. Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave). onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. não produzindo dor imediata. mal-estar e ulceração local. A evolução é mais freqüente para a forma "cutânea". parestesia e sudorese no local da picada. 322 . folhagens. hipotensão e choque. A dor é imediata e em geral intensa.

agressiva e de hábitos noturnos. com hábitos diurnos. sem sintomas. Não faz teia. 323 . Quando ameaçada ou manipulada.3. Fig 23. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande. pode haver pequena dor local. As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas. com possibilidade de Fig 23. possuem ferrões grandes. responsáveis por ferroadas dolorosas. Sintomas: geralmente evoluir para necrose.9. terrenos baldios e residências. Não há tratamento específico. em gramados Uardins) e residências.7 – Tarântula. 9.4. encontrada em quintais. Aranha pouco agressiva. esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao seu redor. provocando irritação da pele e alergia.8 – Caranguejeira. Acidentes pouco freqüentes. encontrada à beira de barrancos. peluda. Tarântula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico.

Podem ocorrer arritmias cardíacas. náuseas e vômitos. A seguir surgem. cefaléia. dentro de residências etc. com listras longitudinais castanho-escuras. vivem durante o dia agrupadas nos troncos de árvores. pode ocorrer sudorese e piloereção no local. medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. escondendose durante o dia sob cascas de árvores.9 – Escorpião Amarelo. Após 8 a 72 horas. pulso lento e hipotensão. cercas. mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. 11. em queimação ou agulhada e com irradiação. tremores. sob pedras e nas residências. os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal e morte. 9 Escorpião amarelo (Tityus serrulatus). A vítima pode apresentar dor local em queimação. onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. seguida de vermelhidão e edema. Sua cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada. também chamadas de taturanas. troncos. os escorpiões têm hábitos noturnos. Escorpiões Pouco agressivos. priapismo. Fig 23. têm hábitos noturnos. são larvas de mariposas. Manifestações sistêmicas: lacrimejamento. Existem diversas espécies. medem de 6 a 8 em. O soro específico ainda não está disponível. Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga. podem surgir manifestações hemorrágicas. pelo nariz. A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável). sudorese. sangramentos gengivais. pela urina e por ferimentos recentes. como manchas pelo corpo. pedras. edema agudo de pulmão e choque. Encontram-se em pilhas de madeira.10. espasmos musculares. Insetos As lagartas (Lonomia). artralgias. Os escorpiões picam com a cauda. 324 . Fig.

a denominada fosseta loreal.Fig 23. Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos. epistaxe). A identificação da serpente causadora do acidente ofídico pode ser muito importante para orientar a conduta médica e a prescrição do soro mais conveniente. Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifício entre os olhos e a fossa nasal.: conhecida popularmente como surucucurana. São de hábitos umbrófilos e raramente se afastam muito da mata. TC normal ou alterado. vermelhos e/ou brancos. trata-se de animal não perigoso para o homem em termos de peçonha. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para baixo. mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica. nem tiver fosseta loreal. Os triângulos do padrão do colorido do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para cima.10 – Taturana.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. coagulante e hemorrágica e os acidentes podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. As duas serpentes mais freqüentemente encontradas em nosso meio são dos gêneros: Bothrops sp. jararaca ou surucucu. DIAGNÓSTICO CLÍNICO ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica.: uma só espécie é conhecida e é popularmente chamada de surucucu ou surucucupico-de-jaca. Lachesis sp. com várias espécies (quatro em Manaus). Causam a maioria dos acidentes na Amazônia e também na região de Manaus e municípios vizinhos. Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais pretas. do gênero Micrurus (elapídeo). pode tratar-se de uma coral peçonhenta. TC normal ou alterado. trata-se de uma serpente peçonhenta. vermelhas e/ou brancas.  325 . Conduta nos acidentes com animais peçonhentos Os acidentes por serpentes são os mais observados na Região Amazônica.

TC normal ou alterado. uma complicação mais rara.  326 .  ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é considerado potencialmente grave (acidente elapídico).  INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: esta é. costuma se manifestar clinicamente no mínimo 48 horas depois do acidente. hemorrágica e neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica. face miastênica.  INFECÇÃO SECUNDÁRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete. mas refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos. coloca substâncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter à soroterapia anti-ofídica. Os sinais clássicos são diminuição da temperatura no membro acometido. ausência de pulso arterial. de etiologia muito similar à flora da cavidade oral da serpente e também da derme da vítima (por ordem de freqüência. no mínimo. bradicardia. Gram-negativos e Gram-positivos). choque ou anúria.ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. pois os sintomas podem surgir tardiamente. As manifestações clínicas suspeitas são: dor local discreta. Ausência de manifestações vagais. existe grande chance de infecção secundária.  HEMORRAGIA INTENSA: quando há consumo significativo dos fatores de coagulação. Presença de manifestações vagais (diarréia. parestesia e dor intensa. hipotensão ou choque). Ausência de manifestações vagais. palidez. algumas vezes com parestesia. coagulante. dificuldade para manter a posição ereta. oftalmoplegia. 24 horas. vômitos. Se o paciente não trouxe o animal.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia.  ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. § INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: complicação dos acidentes elapídicos. TC normal ou alterado. mesmo estando assintomático deverá permanecer em observação por. TC normal ou alterado. felizmente. comprometendo gradualmente a função circulatória arterial. temos infecções por anaeróbios. fraqueza muscular.  Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicações no local da picada. disfagia e insuficiência respiratória aguda. epistaxe). ptose palpebral. Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente ofídico: SÍNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente. o paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinâmica. mialgia localizada ou generalizada. TC normal ou alterado.

Prometazina 50 mg (ou 0. Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE). etc). devem ser solicitados: TC. de SAL ou SABL 10 amp. potássio) e EAS. sem diluir. praças. de SAB 10 amp.Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito 8 . TAP. TAP e creatinina estiverem normais.Soro anti-ofídico IV. hemograma. baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante.5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 6 . pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laquético. de SAL ou SABL Os pacientes vitimados de acidente por animais peçonhentos deverão permanecer em observação no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um período mínimo de 24 horas e os exames complementares serão repetidos 24 horas após a administração do soro heterólogo. 327 . DHL. classificação da serpente por um funcionário da Gerência de Animais Peçonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeção da lesão.Dieta oral zero até segunda ordem (ou até término da soroterapia) 2 . bioquímica do sangue (uréia. Rotineiramente. internar o paciente em uma das enfermarias. creatinina. TGO. TRATAMENTO O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível. para acompanhamento. Neste caso.Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 4 .Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial) 9 . ambientes urbanos. CPK. de SAL ou SABL MODERADO 08 amp. ruas. Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal.Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 5 . de SAE GRAVE 10 amp. roça. MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO 1 . Caso contrário.DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico do acidente ofídico é essencialmente clínico. de SAB 05 amp. infundido durante 30 minutos 7 .Instalar acesso venoso com cateter em Y 3 . Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatório no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC. encaminhar ao Ambulatório da FMT/IMT-AM.Sinais vitais a cada 10 minutos DOSAGEM DE SORO ANTI-OFÍDICO ESPECÍFICO ACIDENTE Botrópico Laquético Elapídico LEVE 05 amp. de SAB 20 amp.

000-200. outras opções de antibióticos devem ser discutidas para cada caso. precedida da administração de atropina 0. 3. Enquanto houver alteração do TC. por sete dias). 4. quando existe. Manter o membro sempre elevado. a resposta. devendo-se evitar a oclusão. Alguns se enterram no solo úmido da mata ou areia.1 mg/kg. sempre com monitoração pelo TAP. Os curativos serão feitos apenas com SF0.05 mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto. conforme a recomendação vigente. onde podemos encontrar grande diversidade de espécies. deve-se suspeitar de abscedação no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirúrgico. o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratório de Bacteriologia. a cada 4 horas. por via IV. que pode ser utilizada como teste na verificação de resposta positiva aos anticolinesterásicos (aplicar 0. realizar apenas compressas frias.000 UI/kg/dia IV 4/4h. Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. quando houver normalização deste e suspeita de infecção secundária. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. troncos em decomposição.TRATAMENTO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de compressão vascular. continuar. caso não haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) após avaliação criteriosa da função renal. com a terapêutica de manutenção) ou como terapêutica (0. Fazer a profilaxia para tétano.  CUIDADOS GERAIS: 1. com vistas à realização de fasciotomia para descompressão. Manter a higiene do membro acometido. com evidente melhora do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos. madeiras. com preferência por ambientes quentes e áridos. em caso de não-resposta. Em cativeiro. poderá ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h).9% e solução antisséptica. podem atacar outros escorpiões. ou em intervalos menores. então. Vivem sob pedras. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona. IV.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: com neostigmina. é rápida. o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgião.05 a 0. 7.  TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos está indicada a reposição de plasma fresco congelado. Geralmente quando não há melhora. a primeira escolha é penicilina G cristalina (100. mas se persistir a dor. a antibioticoterapia está indicada na situação em que os pacientes com quadro clínico já estabilizado apresentarem febre. 5.05 mg/kg IV em crianças). O gênero Tityus é o mais rico 328 . em quantidade proporcional ao quadro clínico. 2.5 mg IV em adultos ou 0. infartamento ganglionar regional e reativação dos sinais flogísticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose após 24 horas da soroterapia. OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada.  TRATAMENTO DA INFECÇÃO SECUNDÁRIA: constitui tarefa complicada distinguir o processo inflamatório induzido pelo veneno daquele produzido por infecção bacteriana secundária.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: requer a avaliação de um nefrologista com vistas à realização de terapia dialítica. 6. realizar compressas normas.

329 . taquicardia. restrita a sua indicação. agitação psicomotora. vômitos incoercíveis. agredindo apenas quando é espremida contra o corpo. manifestações sistêmicas como sudorese discreta. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico. com áreas isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. marimbondos (cabas) e formigas. T. anemia e hemoglobinúria. às vezes com parestesia. cerca de 95% dos acidentes são notificados nas Regiões Sudeste e Sul. onde co-habitam com o homem. Os principais gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira). Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre. administrar 2 a 3 ampolas de SAEs IV. HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas. bradicardia. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia. sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio. A lesão é evidenciada até 36 horas após a picada. com posterior profilaxia para tétano. edema. metuendus. principalmente em crianças menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. não administrar soro antiescorpiônico (SAEs). São muito comuns na Região Amazônica. sudorese.9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil). insuficiência cardíaca. apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa. ACIDENTES LEVES: dor local. dislalia ou diplopia).  ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. os acidentes são causados principalmente por: T. vômitos profusos e incoercíveis preconizam gravidade. que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. Acidentes graves apresentam alta letalidade. Merece destaque o gênero Loxosceles. silvestris. T. Forma-se uma placa infiltrada. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5 a 10 ampolas IV). sangramentos. náuseas. Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões. abelhas. mas podem apresentar náuseas. convulsões e coma. Causam acidentes graves. administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV. salivação excessiva. doméstica. que é uma aranha pequena. náuseas e vômitos. edema. cambridgei. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de difícil cicatrização. especialmente os causados por arraia. vômitos. Os acidentes ocorrem em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino.  ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa. com aspecto necrosante.  ACIDENTES GRAVES: além dos sinais e sintomas já mencionados. insuficiência renal ou edema agudo de pulmão. eritema e linfangite. choque. devido à ação proteolítica do veneno. edematosa. Observar o paciente por 6 a 12 horas. sedentária e mansa. Loxosceles (aranha marrom). Pode evoluir com torpor. taquipnéia e hipertensão leve. alternância entre agitação e prostração. O veneno tem ação neurotóxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico. sudorese. Após a picada surge dor intensa. Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas múltiplas).em espécies. hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. edema pulmonar. Latrodectus (viúvanegra) e Lycosa (tarântula). Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão. Na persistência de dor pode-se usar Tramadol. hipotermia. As aranhas são animais de hábitos noturnos. portanto. sendo. O tratamento específico é dispensável na maioria dos casos. O uso do soro antiescorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos. sendo mais comum nas extremidades. No Amazonas. ICTISMO: são os acidentes causados por peixes. Evoluem com dor intensa local. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou SF0. vômitos ocasionais. No Brasil.

mal-estar. liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina. eritema.). náuseas. ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que. edema. lâmina de barbear ou faca) para evitar a inoculação do veneno neles contido. utilizar antihistamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi. A conduta consiste em observar os sinais vitais. Há lagartas que podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp. ao serem tocados. icterícia.agitação. com analgesia e anti-histamínicos. 330 . promover analgesia sistêmica ou local. O tratamento é sintomático. Ocorre dor local por vezes intensa. insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio. e vômitos e hiperalgesia. metemoglobinúria.

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como acontece na acidose e hipercalemia grave. secundária a insuficiência respiratória. as principais são: 1 . deve-se ter a competência e a consciência de se indicar a RCP. irreversível e crônica . 5 . 2 . isoladas ou em associação. secundárias ou não a insuficiência coronariana. em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia. Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil).Estímulo vagal excessivo. Por outro lado.se que. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema. Causas As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado. rigidez cadavérica. Esse fato se relaciona com variáveis éticas. culturais.Hipóxia tissular.REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Conceito O conceito de PCR varia conforme o autor. econômicas e médicas. Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine melhor os sobreviventes dos não sobreviventes a RCP. decaptação. 332 . 3 Hipovolemia. freqüente no trauma de qualquer origem. A conceituação de Milstein (1970) é considerada adequada. O conceito observava a diferenciação entre PCR e morte. Enfatiza. anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador. Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida.Arritmias cardíacas letais.Distúrbio metabólico. como ocorre durante a intubação traqueal. não se obtendo claro conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima. 4 . O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável. debilitante. religiosas. sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do not ressuscitate .

inexistência de movimentos e a ausência de respiração. portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria. diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo. A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da PCR é um fator complicador de erro. Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência de sinais de vida como: inconsciência da vítima.8. Diagnóstico O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente a ausência de pulso em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR. Outro fato importante que deve ser considerado é que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob anestesia geral. de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de PCR. 8). modificações eletrocardiográficas sugestiva do evento. ou ausência. 333 . até mesmo ausência de pulso em uma grande artéria (Fig. A avaliação da presença.

Figura 8 . 334 .Diagnóstico de PCR.

diagnóstico do tipo de PCR. Movimentos inadequados de ventilação devido a desobstrução insuficiente das vias aéreas ou gasping são fatores que devem ser descartados. terapêutica elétrica direcionada. deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avançado. inexistência de movimentos e a ausência de respiração. ventilação artificial. A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR. Portanto. São manobras diagnósticas e terapêuticas que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais breve possível. Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas: controle das vias aéreas. Primeira fase A Airway B Breathing Circulation C Defibrillation D 335 .Tratamento A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR.9). É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se necessita chamar o SAMU. pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais. Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão como: a inconsciência da vítima. massagem cardíaca externa(MCE) e desfibrilação externa automática. a segunda fase obriga a presença do médico. pode ser desenvolvida com ou sem a presença do médico. Em uma segunda fase envolve a administração de fármacos e fluidos. administra-se 2 a 5 ventilações de resgate. seguro e eficaz a PCR. estabilização do paciente e manobras de RCP cerebral. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento a vítima. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais. RCP básica ou RCP avançada respectivamente. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente. Na ausência de sinais de vida. Com o objetivo de manter um atendimento rápido. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra. assim como quando interrompê-la. minimizando a lesão cerebral. ele é realizado através de uma abordagem de fases e algoritmos. Após as ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para 2 ventilações (Fig.

Figura 10 . indiretamente. 10).Manobra de Ruben. Figura 11 . 336 . Sem equipamento especial Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. com obstrução das vias aéreas superiores. também é um fator obstrutivo a passagem do ar para a traquéia (Fig. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig. em decúbito dorsal.Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. 11).Controle da via aérea a. A queda da epiglote. Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e efetiva. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas. Elevação do mento e hiperextensão do pescoço.

Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de material que esteja obstruindo a via aérea. o head tilt deve ser empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. 12). tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13). Elevação do mento. máscara de RCP. hiperextensão do pescoço com a boca discretamente aberta. pois os colares cervicais dificultam de maneira importante as manobras de desobstrução da via aérea. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust. evita-se o head tilt. A desobstrução deve ser conseguida através da manobra do jaw thrust.Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida manualmente através de uma auxiliar. hiperextender a cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. A exploração digital está reservada quando existe a presença de material sólido visível na orofaringe. Com equipamento especial O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos de eficácia variável.Manobra tripla de Safar. intubador nasal. Figura 12 . É importante resaltar que no caso da desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust. se disponível. obturador esofágico. como: cânula de Guedel. 337 . b. máscara laríngea etc. A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação adequada e suplementação de oxigênio. O reanimador necessita ser treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações. Nessa situação a desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão medular.

Combitube. Figura 14 .O controle da via aérea deve ser rápido e efetivo.A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas.Figura 13 . apesar do número grande de dispositivos.Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação. Entretanto. deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe. 338 . a intubação traqueal (Fig.14) é o controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação. oxigenação e prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. o que deve ser evitado incondicionalmente. pois condiciona a interrupção das manobras de RCP. Portanto.

Figura 16 . 15).Técnica de ventilação.Técnicas de ventilação boca-a-boca Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. 339 . Ventilação artificial a. se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas. Figura 15 . poderá advir distensão gástrica. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. Esta avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca.É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que. bocaa-nariz ou mesmo boca-a-estoma. A deflação do tórax deve ser igualmente observada. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE. Sem equipamento especial A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig.

ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do dióxido de carbono. Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos. Figura 17 . O HIV e HBV não são infectantes pela saliva. Os profissionais socorristas estão mais expostos a contaminação assim. 18) é muito conhecido no meio médico. 17).Pocket mask. na década de 60. É notório o número de dispositivos que podem ser empregados para ventilação dos pacientes. Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o socorro. b.Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®). Figura 18 . 340 . tuberculose. a possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria. Apesar de raros os relatos. sua manipulação adequada depende de intenso treinamento. O AMBU (sistema balãoválvula-máscara/tubo) (Fig. As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e método de abordagem. Com equipamento especial Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação. herpes. Seja qual for o sistema empregado. a técnica ventilatória é a mesma da ventilação bocaa-boca. o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado nesse grupo. desde fluxos elevados de oxigênio pela narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios) mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. durante o socorro com a ventilação boca-a-boca. como também durante os treinamentos. cerca de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses.O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de carbono e é suficiente para o processo de RCP. A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig.

discretamente afastado.Massagem cardíaca externa a. Figura 20 . Localização do sítio da compressão torácica. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal. Sem equipamento especial O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do tórax entre os mamilos. 341 . Os dedos do reanimador não devem tocar o tórax (Fig. Figura 19 . com os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno. Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta.Manobra de massagem cardíaca externa.Manobra de massagem cardíaca externa. seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. 21. Posicionamento das mãos. O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente. 20). Dois a três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. usando o seu peso na compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig. 19).

a compressão não deve ultrapassar 10 cm.5 a 5.Figura 21 . 342 . No adulto o esterno é comprimido 3. É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente. a finalidade de não perder o posicionamento. A compressão torácica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. na maioria das vezes. Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente. Contudo. portanto não havendo pausa para ventilação. Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto. O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2). A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig. pressão equivalente a 30 a 40kg. A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a cada 2 minutos. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação).0 cm o que exige. Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal. Compressão de descompressão torácica. A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto. máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto. A seqüência de compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto.Manobra de massagem cardíaca externa.

343 .Figura 22 . portanto. uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg. A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes.Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores.Manobra de ventilação: compressão com um reanimador. Figura 23 . mantendo. A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg.

a amplitude do pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. 24). ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. Recentemente o cardiopump.Rotura hepática. Apesar das críticas inerentes ao método. 2 Pneumotórax. 344 .boa perfusão cerebral e midríase .Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficiência da MCE. São poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig. a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral. Recentemente a ecocardiografia transesofágico também vem se tornando uma realidade nesta avaliação. b. as mais comuns são: 1 . O aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. entretanto o desempenho nunca foi satisfatório. ao longo da história da RCP. o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila. As artérias. idealizados para auxiliar na MCE.Embolia gordurosa. devido a este fato. Alguns pesquisadores. 4 . O inverso ocorreria durante a descompressão. A monitorização do CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método. a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e. Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. advogam que o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização. 3 . Massagem cardíaca interna e similar Alguns aparelhamentos foram.má perfusão cerebral) pode ser enganoso uma vez que. entretanto a pupila que se mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. Inicialmente. A MCE não está isenta de complicações. apresenta correlação direta com o débito cardíaco obtido através da MCE. contudo. O tamanho pupilar (miose .Fratura de costelas. Com equipamento especial c.

pois está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada. Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado. A técnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda. As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto. 26) 345 .Figura 24 Cardiopump A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de um médico equipado e experiente para sua realização. abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão direita. 25) Figura 25 Massagem cardíaca interna. (Fig. como a Toracotomia minimamente invasiva e MC Trans-abdominal (Fig.

Quando o tórax já se encontra aberto. 4 . 346 .Figura 26 MC trans-abdominal A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. Desfibrilação elétrica Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o desfibrilador não está disponível imediatamente. 27).Deformidade torácica importante que dificulta a MCE. 3 . 2 . existem indicações específicas para esta ação. Figura 27 Soco precordial. quando esta ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas.. Entretanto. O soco precordial é desferido a uma distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. as principais são: 1 .Desfibrilação externa inefetiva.Fibrilação ventricular refratária.

incluindo o desfibrilador elétrico automático (DEA).77. a posição ântero. utilizam o modelo de descarga bifásica. nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma fase. 28). Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga elétrica aplicada. A eficiência da desfibrilação é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamária esquerda ou. Os desfibriladores modernos. como alternativa. A posição dos eletrodos também deve ser considerada. aplicado no tórax do paciente. Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação. Estes últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. de uma forma muito simples. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofásico. Desta forma. A gravidade da hipóxia e estado de acidose miocárdica são decisivos. osquais apresentam uma superioridade na resposta do coração a descarga elétrica (85 a 94%). Deve-se lembrar que o coração hipóxico e em acidose responde de forma tênue a desfibrilação elétrica46. 29 – Posicionamento dos eletrodos e desfibrilação 347 .O objetivo terapêutico reside em que. com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou bifásico.posterior inframamária (Fig. o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. Fig.A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada. o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco. como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco. Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação. 29). Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma desfibrilação efetiva.62.

A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é que. portanto estavam inconscientes quando foram encontrados. ou ausência de pulso no adulto em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10 segundos. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha. Para crianças mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário. O objetivo é diminuir a hipóxia e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação. orientação e desfibrilação se forem necessário. que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). Os aparelhos que se destinam ao DEA. Os DEAs foram idealizados com este objetivo. O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos. a avaliação do pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). Figura 30 . a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença. uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ação. os eletrodos auto. 348 . Se o modelo for compatível com vítimas pediátricas. O AED é fácil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente. primeiramente reconhecem o ritmo. O emprego do AED em hospitais parece promissor. pois podem ser empregados com pouco treinamento em vários locais. aeronaves. tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele a corrente elétrica (gel eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras a eficiência da desfibrilação elétrica.Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração). estádios de futebol entre outros locais. É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED. ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga elétrica. Caso o ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as manobras de RCP.adesivos são igualmente eficientes. O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. Reconhecimento da arritmia. O objetivo é não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico.Desfibrilador elétrico automático (DEM). cassinos. É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg). Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga elétrica. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa após a PCR. ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED.

349 . a grandeza da descarga elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única.Figura 31 Avaliação de pulso na carótida. com desfibriladores monofásicos. As doses seqüenciais e incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua concretização. Deve-se minimizar o tempo de cessação das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP. a magnitude de corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules. Uma descarga de 200 J como padrão com modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável. Nas desfibrilações elétricas manuais. com desfibriladores bifásicos. Nas desfibrilações elétricas manuais. inclusive a desfibrilação elétrica (figura 32).

cheque o pulso: Se não houver resposta. em 10 segundos? sente o pulso. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. continue até que um 5 ciclos.Algorítmo de Suporte Básico de Vida Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Ligue para 192 ou para o número de emergência Ligue para 192 ou para o número de emergência Pegue o DEA Pegue o DEA ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ABRA a via aérea. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos 350 . o profissional de SAV assumir ou a vítima se movimentar assumir ou a vítima se movimentar Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões DEA/Desfibrilador CHEGA DEA/Desfibrilador CHEGA Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. o profissional de SAV até a chegar o DEA/desfibrilador. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente •• Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos cada 5 a 6 segundos •• Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES até a chegar o DEA/desfibrilador. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta.

fluídos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados.Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo. diagnóstico eletrocardiográfico do modo da PCR. fármacos de ação na PCR. nunca deve ser usada as cegas. com a obrigatoriedade da presença de um médico. 351 . Acesso venoso A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos necessários. Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via aérea Administrar oxigênio Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole) Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por minuto) Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100 compressões por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation B C D 14. O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira nas manobras de RCP. A venóclise em membro inferior é contra-indicada. A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão direta. uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro. cerca de 45o para facilitar a chegada deste a circulação central (Fig. 33).

Na Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica O diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognóstico. A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não foi possível. Lidocaína. Este fato leva a indicação das vias IV ou IO como preferenciais. entretanto a sua eficácia é variada devido a má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou endobrôquico. Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. simularem uma assistolia. sendo incapaz de gerar pulso. inclusive o acesso venoso. pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a derivação observada e. Diagnóstico eletrocardiográfico O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem pulso. contudo ela é caótica e o coração torna-se incapaz de realizar sua função. 352 . Os fármacos que podem ser usados por esta via são: Adrenalina. Vasopressina. Atropina e Naloxone. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via IV80-82. A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos. uma vez que. assim. 15. A dose dos fármacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V ou IO. Na FV/TV sem pulso o coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica. A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações. em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Eleva-se o membro em 45º após a injeção.Figura 33 Acesso venoso em membro superior. mas sua atividade mecânica é insignificante. Na AESP o coração apresenta atividade elétrica. se possível deve ser alcançado sem a suspensão da RCP.

Taquicardia ventricular em torsades de point. Figura 34 . 35). Figura 36 . 353 . A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) A fibrilação pode ser grosseira (Fig. que representa circuitos menores e mais numerosos. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqüentes ou fina (Fig.Fibrilação ventricular fina. A TV em torsades de points apresenta as mesmas características. com QRS alargado e freqüência de 350 a 700 bpm. 36). mas com variação de seu eixo (Fig. Figura 35 .Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular. 34) do que a FV (Fig.Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa.

inclusive a administração de fármacos. Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP.Atividade Elétrica Sem Pulso. A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência baixa. Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP. Para que estas metas sejam alcançadas. corrigir a hipoxemia. escape ventricular e bradiassistolia. 38). aumentar o inotropismo cardíaco. Atividade Elétrica Sem Pulso A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular. aumentar a perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave. Figura 38 . Quando indicado. de preferência durante a carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso. 16. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se passível de correção. 37).Assistolia. 354 . sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo (Fig. o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado. No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig. o fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível. Figura 37 . Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão coronariana. motivo pelo qual seu prognóstico é ruim. semelhante a Assistolia. Apresenta-se com prognóstico ruim.Assistolia A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma.

Vasopressina Lindner KH e cols. As soluções glicosadas devem ser evitadas. em 1996. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO. AESP e Assistolia). o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o mais rápido possível o coração. em revisão sistemática sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides durante a RCP (4%). uma vez que a capacidade de expanção volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada a pior prognóstico neurológico dos pacientes. Schierhout & Roberts. verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram a este intento Vários pesquisadores reproduziram este achado. especialmente durante a fibrilação ventricular. ou seja. Oxigênio O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. Adrenalina A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. Tem se mostrado um fármaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2.5 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. usualmente após a segunda tentativa de desfibrilação. em 1998. melhorando a perfusão coronariana. está indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. 40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. 355 . pois é parcialmente degrada. Como o oxigênio. Entretanto. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas. Vasopressores são administrados assim que estabelecida a via IV/IO. A adrenalina não deve ser administrada com soluções alcalinas. podem-se utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando indicado. Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina. A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas . O objetivo é melhorar a pressão de perfusão coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica. Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução utilizada na manutenção do acesso venoso.Solução de expansão volêmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico do paciente.

Salienta ainda que. da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e 356 . O débito cardíaco durante a RCP é débil.3 Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuição no pH na ordem de 0. Como se trata de um gás muito difusível. como a bradicardia sintomática. o bicarbonato de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica. além do bicarbonato. Atropina A Atropina. nas PCR prolongadas.008 U (relativas ao pH de 7. Entretanto. ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico. duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor abordagem desse problema em sua revisão sistemática. Considerava-se que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. Está indicada nas seguintes situações: Tratamento ventilação. ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. nas PCR associadas a cidose não lática (tipo B). funcionando como sistema tampão. deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda e falência cardíaca. este irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular importante. tem ação importante nas situações de elevado tônus parassimpático. Este achado explica a falta de publicações sobre o assunto que defina o problema. Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte equação: mEq = déficit de bases x peso x 0. leva a produção de dióxido de carbono e água. Outras possíveis indicações são: PCR associada a overdose de antidepressivos tricíclicos. hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia). randomizado. em 1998. para correção da acidose tem sido buscada sem sucesso. ou na PCR associada a hiperpotassemia. Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio. para a definição deste problema seria necessário estudo gold standard de 4000 casos. seja em qualquer tipo de ritmo cardíaco. fármaco parasimpaticolítico. placebo controlado. prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do dióxido de carbono produzido. quando indicado.4 e PaCO2 de 40 mmHg). Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia.arterial). não está indicado.Bicarbonato de sódio O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema venoso. O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de hiperpotassemia com risco de PCR. Entretanto. será empregado na dose de 1 mEq/kg. O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido a perfusão pulmonar limitada frente a ventilação mais efetiva (paradoxo veno. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR. Alternativas farmacológicas. Levy.

A dose de manutenção é de 0. TV em pacientes com estabilidade hemodinâmica. particularmente com torsades de pointes. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício. As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso refratário a desfibrilação elétrica. Amiodarona A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de VaughamWillians. determinados antiarrItmicas (sotalol e procainamida) β1 agonistas do adrenoreceptor .hospitalar.5 a 0.0 a 1. uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a um maior consumo miocárdio.5 mg.2 g IV/IO. A dose ET de Atropina é de 1 a 1.5 mg/kg IV/IO em push . pode ser repetida até 3 mg. Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona. Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio A-V infranodal. não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg. apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio. Lidocaína A Lidocaína é um anestésico local.Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push . Isto é mais comum na presença de fatores como hipocalemia. Lidocaína e Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. A dose de Atropina nesta situação é de 0.5 mg IV/IO. assim como possui leve efeito depressor sobre a função inotrópica do coração. A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1. 357 . Pode-se empregar uma segunda dose de 0. Tratamento da bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocárdio.75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos. bradicardia. seja em PCR intra ou extra. portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de Vaugham-Willians). Sua meia vida é muito longa e é completamente eliminada somente após 30 a 40 dias. bloqueador do canal de potássio e β1agonista. A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares.5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2. assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe déficit da função ventricular. A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão. Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. contrações ventriculares prematura. Os fármacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido estão associados com pró-arritmias. antibióticos (ciprofloxaxin e metronidazol) e alguns anti-histamínicos. Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficiência renal.

quando empregada por via ET. Fibrinolíticos Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. músculos. O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1. são a A noradrenalina estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência de atividade nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. mas da-se preferências aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase. Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as manobras de RCP. é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. 358 . É considerado na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia.A dose da Lidocaína. Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína. Magnésio Não existem dados suficientes para sua recomendação rotineira na PCR. A dose usual é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa. dopamina e dobutamina. intestino e cérebro. A dose de alteplase (rt-PA) é de 0. pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação.5 mg/kg IV/IO em push . Devido a sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa. Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficiência renal. Fármacos Vasoativos Outros fármacos agonistas adrenérgicos noradrenalina. de importância. Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso. limitando a melhora do débito cardíaco. Promove a diminição do fluxo sanguíneo de órgãos como fígado. Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolíticos na PCR de outras causas. Não existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR não traumática. onde um mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária. FV em torsades de point com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital. Sua pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica. rins. pele. além da adrenalina.9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos.

contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida através de um diagnóstico precoce. manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação precoce. mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos. ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24 horas têm prognóstico ruim. O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica. Contudo. a O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e controle sobre a volemia. aumentando a força de contração miocárdica e elevando a freqüência cardíaca. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular. A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o episódio de isquemia global. Estes efeitos favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência cardíaca com insuficiência coronariana. A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano. A hipertermia. determina aumento do débito cardIaco. 17. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34O C). A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral. ausência de reflexo pupilar. evitar períodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importância. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. A dobutamina apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenérgico mínimo. Esses receptores levam a diurese com vasodilatação esplâncnica. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistência vascular periférica com ação semelhante a noradrenalina. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica.A dopamina é um agente adrenérgico de ação direta e indireta. Conseqüentemente. minimizar gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica. 39). pois evita uma piora da lesão neuronal. pois tem influência sobre a mortalidade geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função Neurológica (fig. particularmente quando existe resistência periférica e freqüência cardíaca elevadas. deve ser controlada através dos métodos de resfriamento conhecidos. As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis. o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode orientar de forma precisa. 359 . não seletivo. de qualquer origem. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa.

360 .Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.

vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se atividade elétrica. faça RCP • • Dê oxigênio.: se desconhecido. máximo 33doses ou 33mg/kg) 0.-Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações.-Trauma pausas Trauma 360 para ventilar. vá para houver pulso. use 200 JJ Obs. Faça 10ritmo ventilações por minuto.-Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia . dê vasopressor • • Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou • • Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Não Considere atropina 11mg IV/IO Considere atropina mg IV/IO para assistolia ou AESP lenta para assistolia ou AESP lenta Repita cada 33aa55min (até 33doses) Repita cada min (até doses) 5 Faça 5 ciclos de RCP 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 12 •• Se assistolia. na checagem do ritmo min. cheque o pulso.-Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação .: Se desconhecido. Faça . dê durante aaRCP Considere antiarritmicos. os socorristas . inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não Chocável 13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa 7 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8 Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) • • DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico • • Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Considere antiarritmicos.-Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição .-Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos . dê vasopressor durante aaRCP (antes ou depois do choque) durante RCP (antes ou depois do choque) •• Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou •• Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Faça 5 ciclos de RCP Não Obs. Se não houver pulso. use 200 JJ Obs. depois considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou lidocaína (1 aa1.Algorítmo de Suporte Avançado de Vida 1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: Peça ajuda. use 200 •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Quando acesso IV/IO disponível.: se desconhecido. sem pulmonar) pausas para ventilar.* vá para caixa acima Obs. vá para Se assistolia.: Se desconhecido. dê durante RCP (antes ou depois do choque) (antes ou depois do choque) amiodarona (300 mg IV/IO uma vez. depois lidocaína (1 1.* vá para aacaixa 55acima Após ciclos de RCP. Cheque aacada 22minutos. 55ciclos ˜ ˜22min .: Se desconhecido. quando disponível Conecte monitor/desfibrilador.5 mg/kg na primeira dose.5 0.: Se desconhecido. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se houver pulso. faça RCP Algoritmo de BLS: Peça ajuda. ciclos min Hidrogênio (acidose) . . Faça 88aa10 .5 mg/kg na primeira dose.5 aa0. use 200 JJ Obs. Se atividade elétrica.-Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível.-Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea.75 mg/kg.75 mg/kg. dose de ataque 11aa22ggIV/IO Considere magnésio. use 200 Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) •• Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min. quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (tipicamente 120 aa200 J) (tipicamente 120 200 J) Obs. depois 0. cada minutos. quando disponível Dê oxigênio. Se não cheque o pulso. os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. inicie Se houver pulso. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas. sem pulmonar) compressões torácicas contínuas. depois amiodarona (300 mg IV/IO uma vez.-Hidrogênio (acidose) ventilações.-Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador. dose de ataque IV/IO para torsades de pointes para torsades de pointes Após 55ciclos de RCP. use 200 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP 10 Reinicie aaRCP imediatamente por 55ciclos Reinicie RCP imediatamente por ciclos Quando acesso IV/IO disponível. na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas •• Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: . máximo doses ou mg/kg) Considere magnésio. Cheque oo ritmo ventilações por minuto. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível.-Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões .

Os leigos. A hipotermia e o controle da glicemia vêm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurológico pós-isquêmico. A efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz. o término dos esforços das manobras não é claro e simples. As evidências atuais apontam que não há grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. push hard and push fast. Conclusão Por ser um evento súbito e grave. é decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupção destas manobras o máximo possível. Portanto. O prognóstico do paciente depende da rapidez e eficiência das manobras. 361 . diminuindo a hipóxia e acidose miocárdica. parar os esforços de RCP é semelhante ao de não iniciá-lo. Portanto.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar Sob a ótica de ética médica. culturais. O que é capital é o emprego do vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana.19. Vários fármacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clássicos. estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortúnio. mantendo o fluxo sangüíneo pela massagem cardíaca eficaz. O diagnóstico precoce é um fator relevante. mas sem hiperventilação. econômicas e médicas. Os algoritmos foram criados para uma orientação e devem ser adaptados a realidade de cada caso. A manutenção da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida é uma manobra fútil. religiosas. as normas gerais são muito semelhantes. O julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP inclui variáveis éticas. paramédicos e médicos devem se preparar para enfrentar este desafio. A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração a possibilidade de recuperação da vítima. 20. a PCR é um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar.

Muito já foi feito para o adulto. por este motivo.Suporte Básico de Vida em Pediatria Vera Coelho Teixeira * A função do atendimento pré-hospitalar é reduzir a morbidade e mortalidade depois de parada cardiorrespiratória. Mas pouco se ouve sobre o suporte básico da vida em pediatria. O objetivo do suporte básico da vida em pediatria é conseguir uma maior sobrevivência com uma qualidade de vida melhor da nossa população pediátrica. O termo lactente será utilizado para as crianças de até 1 ano. com mudanças de atitude do publico em geral e com a presença de desfibriladores automáticos em locais de aglomeração. Nos Estados Unidos apenas 2 – 10% das crianças que sofrem uma parada cardíaca fora do hospital sobrevivem. Os primeiros três anéis constituem o suporte básico de vida. Uma grande quantidade de dinheiro já foi investida para ensinar à população as manobras de reanimação. incluindo a estabilização. a reanimação cardiorrespiratória (RCP). mas com grandes seqüelas neurológicas. As causas de parada cardíaca são outras. O que aqui se relata são as recomen. Alguns estudos mostram melhora de prognóstico quando a reanimação é realizada. transporte e acesso à reabilitação se necessário. 362 . O recém-nascido não será abordado aqui. A maior causa de parada cardíaca nos adultos é a fibrilação ventricular. há um protocolo próprio. Os maiores de 1 ano serão tratados por crianças. Há muitas diferenças entre os adultos e as crianças. Estas medidas puderam elevar a sobrevida em até 74% em adultos depois de parada cardíaca.dações da American Heart Association de 2005. A cadeia de sobrevivência pediátrica inclui: a prevenção. e mesmo entre as diversas faixas etárias. é tão importante e eficaz o rápido acesso ao desfibrilador. O mesmo não ocorre com as crianças. chamar por ajuda e o suporte avançado de vida.

a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. Houve uma grande redução de sua ocorrência após campanhas educativas nos Estados Unidos onde os cuidadores de crianças foram orientados a não colocar as crianças para dormir em decúbito ventral ou em posição lateral. mas os fatores de risco são: dormir em decúbito ventral e em superfícies macias e ter um fumante em casa. e de 1 aos 44 anos é o trauma. O pico de incidência ocorre entre os 2 e 4 meses de vida. Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianças de 1 mês a 1 ano é a síndrome de morte súbita do lactente.Figura I . O prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. A etiologia não é clara. sepse.Cadeia de sobrevivência pediátrica. Prevenção: o primeiro anel Esta é a parte mais importante do suporte básico de vida em pediatria. síndrome da morte súbita do lactente. As medidas de prevenção são as que podem causar o maior impacto na morbidade e mortalidade infantil. As maiores causas de mortalidade infantil são: insuficiência respiratória. Síndrome de morte súbita do lactente É considerado como síndrome de morte súbita do lactente a criança com menos de um ano de idade que apresenta uma morte súbita e inexplicada apesar de uma investigação cuidadosa incluindo a necropsia. doenças neurológicas e traumas. Traumas Os traumas infantis mais freqüentes e passiveis de prevenção são: · Traumas em veículos automotores como passageiros · Traumas como pedestres · Traumas com bicicletas · Queimaduras · Traumas com arma de fogo · Afogamento · Engasgo 363 .

Traumas em veículos automotores como passageiros Estes traumas correspondem à cerca de metade dos óbitos das crianças nos Estados Unidos. devem usar assentos adicionais que proporcionem uma adaptação adequada ao cinto de segurança do veículo. mas o afogamento pode ocorrer em banheiras. instalar sistemas de proteção em locais onde podem ocorrer afogamentos. Traumas com arma de fogo A maioria das armas usadas em disparos não intencionais na infância. As medidas de prevenção incluem: programas educacionais. vasos sanitários e similares em lactentes. lagos e mar. As medidas de proteção são o uso correto das cadeiras e assentos próprios para cada idade e air bags para crianças maiores. Em crianças menores de 5 anos é a piscina o local mais freqüente. O uso de capacetes pode reduzir a severidade da lesão em até 80%. disparos na escola e suicídios é proveniente da própria casa da vítima. As medidas de prevenção incluem aulas de natação. tirou a carteira a menos de dois anos. Somente após 148 cm de altura é que uma criança pode usar apenas o cinto do carro. não consumir bebidas alcoólicas. tem direção agressiva ou após ingestão de bebidas alcoólicas. uso de coletes salva-vidas. É sempre mais seguro o cinto de três pontos ou quatro pontos e retrátil. Crianças maiores de 1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trás e cintos posicionados nos ombros. Em adolescentes o afogamento ocorre mais freqüentemente em rios. Traumas como pedestres Ocorrem tipicamente quando uma criança atravessa a rua sem cuidado. Queimaduras Oitenta por cento das lesões ocorrem em casa. Os riscos são maiores quando o condutor é adolescente. Programas educacionais e a instalação de detectores de fumaça são importantes para a prevenção. Crianças entre 18kg e 36kg e até que tenham 148 cm de altura. Traumas com bicicletas O trauma crânio-encefálico é a maior causa de óbito neste tipo de acidente. 364 . construção de passagens para pedestres e barreiras protetoras. supervisão da natação por um adulto responsável. Crianças com menos de 9 kg e 1 ano devem ser colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trás do veículo. baldes. Afogamento É uma importante causa de óbito em crianças. dirige conversando. iluminação adequada das ruas. Programas educacionais poderiam aumentar o número de crianças que usam capacetes.

Em crianças maiores de 8 anos. Na suspeita de trauma. Há uma diferença na faixa etária das crianças em relação ao socorrista. nozes. quando pela história sabemos que a causa básica é a insuficiência respiratória (ex: afogamento) devese reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda. Se não há sinais de trauma e a criança é pequena. sementes e pipocas). Se não há mais ninguém reanime primeiro por 5 ciclos. Os socorristas leigos devem seguir as recomendações do suporte básico de vida para as crianças de 1 até 8 anos. o prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. 365 . Se não há consciência ou movimento inicie a reanimação e se há mais alguém ative o sistema de saúde e consiga um desfibrilador externo automático (DEA). balas redondas. Os passos do suporte básico de vida pediátrico são: Avaliar o estado de consciência Verifique se há consciência perguntando se está tudo bem ou chamando pelo nome da criança. Campanhas de prevenção e padrões de segurança de produtos e brinquedos são muito eficazes em reduzir traumas. mais ou menos 2 minutos. carregue-a até próximo do telefone. e os profissionais de saúde para a faixa etária de 1ano até o início da puberdade. Só assim o prognóstico neurológico poderá ser bom. pequenos objetos (como moedas) e certas comidas (como cachorro-quente. a prioridade na reanimação é o sistema respiratório e uma tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardíaca. Os socorristas leigos são orientados a utilizar o suporte básico de vida de adultos para maiores de 8 anos. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna. uvas. antes de chamar por ajuda.Engasgo Atinge mais freqüentemente crianças menores de 5 anos. O início do suporte básico a vida e ativação do serviço de urgência: o segundo e terceiro anéis Como dito acima. castanhas. Reanimar x ativar o sistema de saúde (DEA) Em lactentes e crianças devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de saúde. balões. Se houve colapso cardiovascular súbito chame o sistema de saúde primeiro e depois reanime. Estas crianças não deveriam manipular: brinquedos pequenos. Cada ciclo é composto de 30 compressões e 2 ventilações. pois a principal causa de PCR é por insuficiência respiratória e a reanimação inicial é fundamental. observe se há movimento. Isto é verdade porque a parada cardíaca normalmente é secundária a uma parada respiratória e não a uma arritmia como no adulto. Assim. Quando há um colapso cardiovascular súbito e testemunhado deve-se chamar o serviço de urgência primeiro e assim que o DEA estiver disponível deve-se utilizá-lo em crianças acima de 1 ano.

Figura II . mesmo em vítimas de trauma. Quando há suspeita de trauma cervical a elevação da mandíbula é recomendada. 366 . Olhe o movimento torácico. Se esta manobra não desobstruir as vias aéreas deve-se usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo. O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (não mais de 10 segundos) para verificar a presença ou ausência de respiração. escute a respiração e sinta o ar exalado.Posição de recuperação.Abra as vias aéreas e verifique a respiração O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas em todas as vítimas sem responsividade. Se a criança respira coloque-a em decúbito lateral na posição de recuperação. Se não respira o socorrista deve aplicar 2 respirações de resgate. Sempre que possível outra pessoa deve estabilizar a coluna. Os profissionais de saúde ou pessoas treinadas devem usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas.

Respiração de resgate Cada ventilação deve levar 1 segundo e deve-se observar se há expansão do tórax. Deve-se respirar normalmente e não profundamente antes de iniciar a aplicação da ventilação de resgate. O socorrista profissional de saúde com treinamento avançado verifica a presença de respiração adequada em lactentes e crianças e deve tentar umas duas ou três vezes aplicar duas ventilações de resgate efetivas. As compressões torácicas devem ser realizadas na freqüência de 100 por minuto e as ventilações na freqüência de 8 a 10 por minuto de forma independente. o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações. Não gaste mais de que 10 segundos procurando pelo pulso. se não puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou a boca e realize as respirações de resgate. Caso a criança ou lactente sem responsividade não esteja respirando. as vias aéreas serão reabertas. Caso haja dispositivos de barreira ou material próprio para ventilação. 367 . o profissional de saúde aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas em uma freqüência de 12 a 20 ventilações por minuto. Verificar pulso Apenas os profissionais de saúde procuram pelo pulso. Coloca-se a boca sobre a boca e o nariz do lactente. Para o lactente. mas tenha pulso presente. Se não houver pulso ou se a freqüência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm e com sinais de má perfusão. caso não haja. Se a vítima estiver com um dispositivo avançado em vias aéreas não mais se reanima em ciclos. eles devem ser utilizados. O socorrista leigo deve continuar as compressões e as ventilações até ter acesso a um DEA. deve-se iniciar as compressões torácicas. Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate. a respiração deverá ser boca-a-boca e nariz. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos. braquial em lactentes e carotídeo ou femoral em crianças. até que a vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência assumam o atendimento. O volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar a expansão visível do tórax sem causar excessiva insuflação gástrica.

para lactentes. o socorrista deve usar 2 dedos para comprimir sobre o esterno. para comprimir o tórax cerca de um terço a metade de sua profundidade. Estas crianças se beneficiam da desfibrilação. conforme necessário. Os profissionais de saúde. Caso sejam usadas as 2 mãos. Ao utilizar um DEA. Sempre que possível utilizar sistemas e pás infantis. após aproximadamente 5 ciclos de RCP. devem utilizar uma relação compressão. para lactentes e crianças. o Usar o mais rápido possível no caso de colapso cardiovascular súbito e testemunhado. Os socorristas podem usar 1 ou 2 mãos para aplicar compressões torácicas. Desfibrilação A fibrilação ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular súbito ou pode se desenvolver durante a reanimação. Nunca comprima o apêndice xifóid. Os dois socorristas devem trocar de posição a cada 2 minutos. o Caso o DEA demore chegar mais de 4 – 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do DEA. todos os socorristas devem aplicar 1 choque. o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mãos. Para as crianças. Deve-se permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente. A RCP deve iniciar com compressões torácicas. a colocação da mão é similar ao posicionamento das mãos utilizado para compressões torácicas em vítimas adultas. quando em 2 socorristas. A freqüência das compressões é sempre de 100 por minuto. Para o lactente. As recomendações para o uso de DEA são: · Crianças menores de 1 ano: indefinido · Crianças maiores de um ano: o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA. crianças e adultos.ventilação de 15:2. 368 . Quando há dois socorristas profissionais de saúde pode-se utilizar a técnica de compressões de 2 polegares das mãos que envolvem o tórax. seguido de RCP imediata.Compressões torácicas Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2. imediatamente abaixo da linha dos mamilos.

Técnica dos 2 polegares e mãos envolvendo o tronco (2 socorristas).Técnica de compressões torácicas em um lactente sustentado pelo antebraço do socorrista.Figura III . Figura IV . 369 .

Não se deve fazer uma varredura às cegas com os dedos a procura de um objeto. deve-se deixar a criança tossir para eliminar a obstrução. Só deverá haver interferência se a obstrução agravar. Se a vítima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimação. tosse. pipocas. Nos casos leves não devemos atuar. Antes de iniciar as ventilações de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. O socorrista se ajoelha ou fica em pé por trás da vítima e realiza as compressões abdominais rápidas até que o objeto seja expelido ou a criança se torne não responsiva (manobra de Heimlich). Se o corpo estranho estiver visível ele deve ser removido. etc. balões. sementes. Nos casos leves a criança ou lactente pode emitir sons e tossir.Alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE) A maioria das mortes por aspiração de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos. Na OVACE grave: · Para as crianças tentar realizar compressões abdominais rápidas. · Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas rápidas até que o objeto seja expelido ou o lactente se torne não responsivo. estridor podendo evoluir para a perda da consciência e morte. nos casos graves não há tosse ou sons. A OVACE pode ser leve ou grave. 370 . pequenos objetos. cianose. O quadro se caracteriza por um início súbito de insuficiência respiratória. Os engasgos tem como causas os líquidos. brinquedos. Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes.

American Heart Association . 2005. (16) 4:1 – 27.Part 11: Pediatric Basic Life Support. 121 – 135. 2004. Office Editora.Currents in Emergency Cardiovascular Care. Cruvinel MGC. Hazinski MF . 3 . São Paulo. 2003. Duarte NM – Reanimação na Criança. Circulation. inverno 2005-2006.SAVP Manual para provedores. American Heart Association . em: Curso de Educação à Distancia em Anestesiologia. 2 . 112: IV156 – 166. 4 . Abrantes RCG.Rio de Janeiro: American Heart Association.Referências Bibliográficas 1 . 371 .

pegue o DEA ABRA a via aérea. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. pegue o DEA LIGUE para 192.SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO LIGUE para 192. pegue o DEA/desfibrilador Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma ou a vítima se mova ou a vítima se mova Criança (>1 ano): Continue a RCP. se for criança. pegue o DEA/desfibrilador Se não tiver sido feito. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. LIGUE para 192 e. cheque o pulso: Se não houver resposta. LIGUE para 192 e. em 10 segundos? sente o pulso. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP (Use o DEA assim que estiver disponível. no colapso súbito. continue até que um 5 ciclos. presenciado) (Use o DEA assim que estiver disponível. no colapso súbito. se for criança. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP Criança (>1 ano): Continue a RCP. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. presenciado) Criança >1 ano: Criança >1 ano: Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo Ritmo chocável? chocável? Chocável Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova 372 . em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente ••Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 3 segundos cada 3 segundos ••Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Se não tiver sido feito.

foi devida ao declínio do uso de halotano em favor do sevoflurano.A gravidade das lesões não diferiram muito. anemia pré. caíram para 61% em 1990-2000 (p=0. por pesquisadores da Escola de Medicina da Univesidade Washington. já os cardiovasculares: hipovolemia. Causas relacionadas à Anestesia De acôrdo com o registro no “Pediatric Perioperative Cardiac Arrest . que desencadearam PC são: a hipoventilação e a obstrução respiratória . TSA/SC * Introdução A parada cardíaca (PC) em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre como evento final.O número de queixas relacionadas com problemas respiratórios caíram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0. Houve uma queda de PC nas crianças abaixo de 6 anos e uma elevação nas maiores (6-18 anos).001 enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970. Durante atos anestésicos. 373 .POCA” formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas à PC perioperatórias em crianças.os problemas respiratórios mais comuns. secundário a diversos fatores.durante os dois períodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte. As causas que precedem as PC em crianças durante anestesia são diferentes dos adultos. principalmente de origem respiratória. muitas vezes previsível. que analisaram este eventos em dois períodos:1994-1997 e 1998-2003. Foram também analisados 525 queixas judiciais sigilosas(“closed claims”)nas ultimas três décadas.03). resultantes do uso de medicações foi significativamente menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%). foram78%. A taxa de mortes pelas PC.operatória e depressão cardiovascular por drogas. a maioria delas são causadas por insuficiência respiratória(ventilação inadequada com cianose e/ou bradicardia1.Suporte Avançado de Vida em Pediatria: Insuficiência Respiratória e Choque Carlos Alberto da Silva Junior.atribuíram que esta diferença.

resultar na menor ou maior da incidência de PC.deve ser mais intensiva e continuada e a intervenção terapêutica mais agressiva.4±0.o índice foi de 1. isto foi evidenciado também através do registro do POCA em 2000. De origem respiratória foram 20% (58 casos). 374 . Das 289 crianças atingidas pelas PC.1 por 10. toxinas/ envenamentos/ drogas ou tromboembolismo. 95 delas (33%) eram estado físico (“ASA”) I e II. sua monitorização clínica. causadas por laringoespasmo e obstrução respiratória.as dúvidas sobre a segurança das técnicas indução inalatória.Medicina Perioperatória As PC em anestesia pediátrica são felizmente raras. pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianças. que analisou o relatório do “POCA” e fez alguns questionamentos. PC súbita (PCS). Das PC. As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianças (32% das 289).. das quais 26% (75 casos)resultaram em mortes.ocorreram diretamente por depressão cardiovascular(halotano) . que poderiam ou não.diferentemente dos adultos. as principais causas foram: hemorragias e suas terapias. e destas 76 .000). freqüentemente ocorre com fibrilação ventricular em algum momento e necessita. hipotermia. Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem geralmente em crianças com cardiopatias. Como bem apontou o editorial de Rothstein3. Dentre elas . Continuando ainda com a seleção e análise através de dados de registro obtidos no “POCA”.cuja causa predominante é de origem cardíaca. apesar dos grandes progressos nas pesquisas científicas e na sistematização dos procedimentos de reanimação. hipovolemia.1 à 2. com sobrevida de 10%. destas causas de PC levantadas no referido relatório”. hiper/ hipocalemia e transtornos metabólicos. a maioria em crianças abaixo de 1 ano. A maioria das PC.45 por 10.em crianças ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem pulso(AESP) e o prognóstico da reanimação cardiorrespiratória (RCR). 2 Causas de PC de Origem Não-Anestésicas em Pediatria . 37% (107) foram relacionadas à drogas.sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestésicas. de choque com desfibrilador.pneumotórax hipertensivo. Ainda neste estudo os atos anestésico-cirurgicos de emergências (“ASA” III à V) foi onde houve maior mortalidade .000 anestesias (variação 1. intoxicações ou com doenças que cursam com distúrbios hidreletrolíticos ou ácido-básicos.. continua muito reservado.tamponamento. e seqüelas neurológicas.em crianças até 18 anos.em 63 instituições nos Estados Unidos e Canadá. quando ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) e sobrevida sem sequelas de 70% quando só houve a parada respiratória. Num total de 289 PC durante a anestesia . sem evidência de deterioração progressiva. A identificação das crianças e adolescentes que se apresentam em condições clínicas instáveis e que têm maior risco de PC. As causas são as mais heterogêneas: hipoxemia.Estas são as maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercussões catastróficas. além da RCR precoce.sendo que o tipo de cirurgia não influenciou2.

Além das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vários fatores, dentre eles a educação e treinamento de leigos e profissionais de saúde no reconhecimento da PC e situações de risco e na aplicação dos suportes básico e avançado de vida. O suporte básico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a via aérea permeável, promover a ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou drogas. Realizamos suporte avança- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos ou drogas para RCR.

Suporte Avançado de Vida (SAV) . A utilização de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica didaticamente na realização de SAV. Nas unidades de atendimento móvel e no ambiente hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorização cardiorrespiratória deve ser sempre realizada, pois poderá modificar o tratamento, como nos casos de FV e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilação. É muito importante definir as funções dos integrantes da equipe de reanimação nestes locais para a realização dos procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimação deve ser periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar disponíveis. Treinamento periódico de toda a equipe em situações de emergência melhora seu desempenho. PC por Insuficiência Respiratória O caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipóxia e hipercarbia à parada respiratória seguida de bradicardia,culminando por PC por assistolia. Portanto assegurar a via aérea é fundamental e o padrão-ouro” ,continua sendo a intubação traqueal (IT), que é o método mais seguro para manter a via áerea permeável na criança vítima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e treinados a podem tentar realizá-la. Quando o reanimador não está habilitado à realizar a IT, a ventilação é feita através do uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara (“AMBU”)2. Vias aéreas Durante a abertura das vias aéreas a aspiração de secreções, alimentos ou corpos estranhos pode ser necessária, para isto, um aspirador pronto e funcionante deve estar sempre à disposição no veículo ou na sala de reanimação para uso imediato. A ventilação durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o AMBU(cuidado para não usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de oxigênio,pois tranca a válvula e no afã de ventilar pode gerar pressões excessivas e provocar barotrauma).

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A IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PC; garantindo seu maior contrôle, produz menor distensão e menor risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de secreções das vias aéreas. Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e experiência prévios, para um maior índice de sucesso. Atenção para se evitar hipoxemia e trauma das vias aéreas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que não deverão exceder 20 segundos por vez. Os tubos utilizados em crianças podem ser com ou sem balonete (“cuff”), na dependência da necessidade de se administrar maiores pressões, como em situações com menor complacência pulmonar ou maior resistência de vias aéreas. A pressão de insuflação do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para não se provocar isquemia da mucosa. A máscara laríngea é uma alternativa nos pacientes inconscientes, com trauma facial ou via aérea difícil. Sua colocação é tecnicamente mais fácil que a IT, necessitando algum treinamento prévio. O posicionamento adequado da via aérea artificial deve ser confirmado sempre, após sua inserção e sempre que houver movimentação do paciente. É realizado pela avaliação clínica, observando-se a expansibilidade torácica, auscultando-se o tórax nas regiões axilares, 2 acompanhando-se a saturação de O , pelo oxímetro de pulso. O método mais eficiente de confirmação adicional é através da capnografia, que detecta o CO2 expirado,há ainda o método colorimétrico. 2 Tamanho da cânula (diâmetro interno): RN pré-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN à termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0 cm;crianças > 2 anos: aplicar a fórmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para cânula sem balonete ou (idade / 4) + 3. Se esquecer a fórmula, lembrar que o diâmetro da cânula aproxima-se do diâmetro do dedo mínimo. Ventilação No paciente inconsciente, que não ventila espontaneamente, aplica-se 2 ventilações , que causem elevação visível do tórax. Deve-se tentar não mais do que três vezes as duas ventilações iniciais de resgate. Cada ventilação não deve durar mais do que um segundo, para não prejudicar o retorno venoso. Após e durante a RCR, deve-se utilizar a relação compressão:ventilação de 15:2 nos lactentes e crianças até o início da adolescência e 30:2 para adolescentes e adultos. As ventilações de resgate devem ser realizadas inicialmente com ,sistemas de anestesia(”Mapleson”D”: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU, enriquecida com oxigênio umidecido, na maior concentração possível. Desde que não haja obstrução grave das vias aéreas e se aplique a técnica corretamente é uma maneira eficaz de ventilação. Caso haja dificuldade de se ventilar com a técnica com 1 reanimador, ventilar com a técnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsável pela aplicação da máscara na face do paciente com as 2 mãos e outro pela compressão da bolsa, também com as 2 mãos.Aoclusão da válvula expiratória (“pop-off”), quando existente na bolsa, algumas vezes é necessária para ventilar-se adequadamente alguns pacientes.Ahiperventilação deve ser evitada nas situações de baixo débito cardíaco, pois comprometerá o retorno venoso para o coração e ventilará áreas pouco perfundidas do pulmão. Pode-se utilizar a manobra de “Sellick” (compressão da cartilagem cricóide contra 376

o esôfago) no paciente inconsciente para se evitar distensão gástrica e melhorar a ventilação. Desde que não haja distensão gástrica, que comprometa a ventilação, a passagem de sonda nasogástrica não será necessária no momento, podendo aumentar o risco de aspiração. Após a obtenção de via aérea artificial, durante a RCR, não é mais necessário aplicar-se ciclos de compressão e ventilação; o reanimador, que aplica compressão deve realizar 100 com- pressões por minuto, continuamente, sem pausas para ventilação e o reanimador que aplica as ventilações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar de função a cada 2 minutos. Atenção para não realizar um número excessivo de ventilações, pois nesta situação o pulmão está hipoperfundido e a pressão positiva empregada na ventilação diminuirá ainda mais o retorno venoso e a efetividade da RCR. Se a vítima estiver inconsciente, não respirar e apresentar pulso central palpável (freqüência>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilações por minuto (1 a cada 5 a 6 segundos) para as crianças maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20 ventilações por minuto (1 a cada 3 a 5 segundos) para os lactentes e crianças até 8 anos. Circulação Se o pulso central estiver ausente ou sua freqüência for menor que 60 por minuto com sinais de hipoperfusão deve-se iniciar as CT. Choque ou Reanimação Volêmica Aguda Os objetivos da administração de líquidos durante a RCR do choque circulatório são: restabelecer o mais rápido possível o volume circulante provocada por choque hipovolemico ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxigênio e corrigindo as alterações metabólicas decorrentes da queda de volume. A expansão da volemia é fundamental no tratamento do choque hipovolêmico.A rápida restituição do volume sanguíneo circulante é importante para evitar irreversibilidade do choque ou PC e reduzir a deteriorização orgânica pós-choque. A hipovolemia é a causa mais comum de choque nas crianças, geralmente resultante de diarréia,vômitos,cetoacidose diabética ou perdas súbitas da volemia; outras causas são as queimaduras e trauma. Embora os choque séptico, anafilático, neurogênico e outros formas do choque denominado distributivo, não sejam tipicamente classificados como hipovolêmico.Todas a s formas de choque devem ser tratados com reposição de volume,embora o choque cardiogênico requeira outras terapias. Logo devemos estabelecer ràpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes que mostrem sinais de choque. O líquido ideal para a expansão do volume em crianças no choque hipovolêmico é ainda controverso.esta expansão é ainda melhor obtida com soluções cristalóides isotônicos,como o soro fisiológico(SF) ou Ringer lactato(RL). Estas soluções são baratas e facilmente disponíveis e não dão reações. Elas expandem o espaço intersticial ,corrigindo o déficite de sódio.
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Elas não expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume, permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta infusão se for rápida é tolerada em pacientes previamente saudáveis,mas em cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar. Os colóides permanecem mais tempo no espaço intravascular, que os cristalóides,sendo que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colóides sintéticos (hestatach,dextrans) são mais eficientes,todavia eles podem provocar reações de sensibilidade e da coagulação,Também podem,quando administrados em grandes quantidades, provocar edema pulmonar. Metanálises comprovaram que o uso de colóides nos choques aumentam a taxa de mortalidade. Os hemoderivados só devem ser administrados quando há indicação especifica pra repor sangue perdido ou em coagulopatias.. O sangue é recomendado para a reposição volêmica, em crianças traumatizadas com perfusão inadequada, que assim continuam, apesar da administração de dois ou três bolos de cristalóides. A terapia com sangue também é importante nas coagulopatias, até que a causa seja elucidada. A infusão rápida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir várias complicações, tais como: hipotermia, alterações do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos administrar sempre o sangue aquecido. No choque hipovolêmico ocorre depleção do volume intra e extra vascular.Se a hipovolemia for grave ou mantida ,o tônus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto maior depleção do volume intravascular. Durante a RCR,decorrente de choque a reposição volêmica, requer sempre infusões IV generosas. Esta reposição está indicada quando a criança apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotensão, pele fria e manchada ou pálida,diminuição dos pulsos periféricos,alterações da consciência, oligúria e retardo do tempo de enchimento capilar. A pressão arterial pode ainda estar “normal”,sua avaliação, é parâmetro para distinguir um choque compensado de um descompensado. O tratamento imediato de um choque compensado evita é lógico o descompesado,este quando ocorre, é acompanhado de elevada taxa de mortalidade. Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente líquidos em bolo, providenciando outros adicionais, até melhorarem os sintomas e que os sinais sejam corrigidos. Na terapia de reanimação, administra-se 20 ml.kg-1 de solução isotônica de cristalóide(SF ou RL), bem rapidamente (5 à 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso vascular, seja ele IV ou intraósseo. No caso de disfunção cardíaca administra-se um bolo menor (5 à 10 ml.kg-1). Não devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR, porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmótica, agravar a hipocalemia e alterar a função cerebral. Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administração de liquido em bolo, em 5 à 10 minutos.Se a criança tiver um grave déficite de volume (hemorragia) este intervalo deve estar no limite inferior (5 à 10 minutos), monitorizando sempre a função cardiovascular, durante e após a administração do liquido em bolo. 378

O uso de bombas de infusão venosa facilitam a oferta IV rápida de líquidos. È importante uma reavaliação durante e imediatamente após de cada infusão em bolo.Uma criança chocada pode requerer de 40 á 60 ml.kg.-1 de líquidos na primeira hora,quando o choque é séptico são requeridos até 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia. Podemos considerar a administração da solução de cristalóide (20 ml.kg-1) na RCR da criança em PC pré-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criança não responde à provisão de oxigenação adequada,ventilação,CT e ao uso de adrenalina. Evita-se a administração excessiva de líquidos por que pode comprometer o fluxo sanguíneo aos órgãos e provocar edema pulmonar. Acesso Vascular: As vias intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) são as preferíveis. Na PC ou no choque descompensado, caso seja difícil a obtenção da IV, pode-se tentar inicialmente a IO em lactentes e crianças pequenas. A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocaína) com a dose 2 a 2½ vezes maior, sempre diluídos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilações manuais. A adrenalina é administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluição 1:1.000). Estudos em animais mostram que as concentrações séricas mais baixas alcançadas quando se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão e diminuição da pressão de perfusão coronariana) com diminuição da possibilidade do retorno da circulação espontânea. Drogas Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente após se verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, está sendo carregado ou logo após a aplicação do choque. Não se deve interromper a RCR Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e FV. Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluição 1:10.000 (1ml da adrenalina 1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas (até 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condições excepcionais, como intoxicação por beta-bloqueadores, infusão contínua de doses elevadas de adrenalina, também na sepse ou anafilaxia. Atropina, indicada na bradicardia sintomática, principalmente por bloqueio átrioventricular e na prevenção e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg na criança e até 1 mg no adolescente), IV ou IO, podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose máxima total de 1 mg na criança e 2 mg no adolescente). Glicose, indicada quando há hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada. dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com função cerebral. 379

Bicarbonato de sódio, indicado para tratamento de acidose metabólica grave com suporte ventilatório efetivo, associada com parada cardíaca prolongada ou associada a instabilidade hemodinâmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou bloqueador de canal de sódio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1 da solução a 8,4% diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5%. Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqüentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada 10 minutos, em infusões de 1 a 2 minutos. Cálcio, indicado quando há hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Dose de cloreto de cálcio a 10%, 0,3ml.kg-1, diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% ou gluconato de cálcio a 10% 1ml.kg-1 diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% . Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e prevenção de FV, após reversão da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida até o máximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotensão arterial durante e após a administração. Lidocaína,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona não esteja disponível. Dose de 1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infusão contínua de 20 a 50 m.kg.min.-1 Desfibrilação,para tratamento da TVSP e FV, é o tratamento prioritário nestas situações. Dose: 2 Joules.kg-1, choque único, seguido de RCR, imediatamente após, começando com CT. Caso não reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1) no próximo choque. Cuidados Pós- Parada Se, após RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica (colóides ou cristalóides) e uma das drogas abaixo: Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 0,05 a 1µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Noradrenalina, para a hipotensão, especialmente a relacionada com vasodilatação, como na anafilaxia, choque neurogênico e séptico e nos bloqueios alfa-adrenérgicos (antidepressivos tricíclicos e neurolépticos). Dose de 0,1 a 2µg.kg.min.-1 IV ou IO, em infusão contínua. Dopamina,usada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 5 a 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO em infusão contínua. Dobutamina, indicada no choque cardiogênico pós-parada, sem hipotensão. Dose de 5 – 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Manter as vias aéreas permeáveis e garantir ventilação adequada, evitar hiperventilação. Manter a glicemia e os eletrólitos nos níveis normais e evitar hipertermia. Ahipotermia induzida (32 a 34ºC), por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em coma após a RCR, pode ser benéfica. Transportar o paciente após estabilização, nas melhores condições possíveis, pois o prognóstico neurológico a longo prazo dependerá desta condição. 380

Referências Bibliográficas 1 . Murphy GS,Vender JS - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77 2 . Schwartz AJ-Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7 3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3. 4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002. 5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimação na criança,em Yamashita AM,Fortis EAF,Abrão J et al-Curso de Educação à Distância em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,São Paulo,2004;4:131- 135. 6 . Hazinsky MF, Terapia volêmica e medicamentosa para o choque e parada cardíaca,em SAVPManual de Provedores.Rio de Janeiro.Editora Acindes,2004;127-157.

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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA
1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: RCP contínua Algoritmo de BLS: RCP contínua • • Dê oxigênio, quando disponível Dê oxigênio, quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual: 22J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Use sistema pediátrico, se Use sistema pediátrico, se disponível, para 11aa88anos disponível, para anos Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente 5 Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável 12 Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual: 44J/kg Manual: J/kg • • DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min 7 Faça 5 ciclos de RCP Não Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) • • Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min, na checagem do ritmo min, na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas • • Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: --Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões --Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações; 55ciclos ˜ ˜22min --Hidrogênio (acidose) ventilações; ciclos min Hidrogênio (acidose) --Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação --Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia --Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição --Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos --Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea, os socorristas --Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea, os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça --Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) pausas para ventilar. Faça 88aa10 --Trauma pausas para ventilar. Faça 10 Trauma ventilações por minuto. Cheque ooritmo ventilações por minuto. Cheque ritmo aacada 22minutos. cada minutos. • • Se assistolia, vá para Se assistolia, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se atividade elétrica, Se atividade elétrica, cheque o pulso. Se não cheque o pulso. Se não houver pulso, vá para houver pulso, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se houver pulso, inicie Se houver pulso, inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 10 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP

Não Chocável

13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa

Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8

Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual: 44J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Considere antiarritmicos Considere antiarritmicos (p.ex., amiodarona 55mg/kg IV/IO (p.ex., amiodarona mg/kg IV/IO ou lidocaína 11mg/kg IV/IO) ou lidocaína mg/kg IV/IO) Considere magnésio 25 aa50 Considere magnésio 25 50 mg/kg IV/IO, máx 22g, para mg/kg IV/IO, máx g, para torsades de pointes torsades de pointes Após 55ciclos de RCP*, vá para Após ciclos de RCP*, vá para aaCaixa 55acima Caixa acima

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como em um círculo vicioso. intensa e sintomática da PA. unidades intensivas e ambulatoriais pode ser vista em 3 condições clínicas distintas: Crise hipertensiva. que pode provocar aumento adicional da resistência periférica com elevações abruptas da PA. porém em alguns casos de instalação recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravídica) a crise pode ocorrer com níveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg). níveis tensionais elevados (PAD >120mmHg). De maneira prática. Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqüenciais Fase 1 Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos níveis pressóricos. as alterações vasculares como hipertrofia e remodelação elevam o limiar de auto-regulação do fluxo sanguíneo e permitem a adaptação dos órgãos-alvo. Crise hipertensiva Compreende as emergências e urgências hipertensivas. Pseudocrise hipertensiva e Elevação tensional assintomática. com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo da hipertensão. Fisiopatologia É decorrente da elevação súbita e mantida da resistência periférica. não há evidências de deterioração em órgãos-alvo) TABELA 1 383 . alterações endoteliais provocadas pela agressão hemodinâmica da hipertensão crônica aumentam a produção local de vasoconstrictores. provoca rápidas elevações da pressão arterial. a crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevação rápida e inapropriada. Em geral. que. podendo haver risco de vida imediato ou potencial. Em hipertensos crônicos. secundariamente. Por outro lado. determinando hiperreatividade vascular. significando elevação crítica da PA ou estado hipertensivo crítico que requer atenção imediata.URGÊNCIAS CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAÇÃO DA PA A elevação da PA nos serviços de emergências. ao mesmo tempo em que mecanismos compensatórios e adaptações hemodinâmicas hipotensoras são desativados ou insuficientes.

. EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Risco iminente de vida ou deterioração rápida Risco menor de deterioração de órgãos-alvo. Hipertensão acelerada (sem papiledema) 2. O diagnóstico pressupõe a exclusão da crise verdadeira. 2. Avaliar se enxaqueca e episódios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento sintomático imediato. Crises renais: glomerulonefrites agudas. Fase 2 Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deterioração rápida de órgãos-alvo (emergências hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deterioração de órgãos-alvo é remoto ou potencial (urgências hipertensivas). Medições repetidas e intercaladas da pressão arterial ajudam na reavaliação e na confirmação do diagnóstico.hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade. aneurisma de aorta. Grupo muito heterogêneo.Encefalopatia hipertensiva extensas. etc. Elevação acentuada da pa desencadeada por dor. queimaduras . 10. horas. avaliada em Redução mais lenta da PA avaliada em até 24 minutos ou algumas horas. agudas: insuficiência cardíaca. neurocirurgias. Requer redução imediata da PA. LSD. AVC A) Cerebrovasculares isquêmico não complicado. estados de . Hipertensão severa no pós-operatório -AI (transplante de órgão. Hipertensão com: insuficiência coronariana. enquanto se procede à continuação da anamnese e da observação. Inibidores da monoamina oxidase). hipertensivo. . . hemolíticourêmica.TABELA 1 Características dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva 1. observar por algumas horas a redução da pa com tratamento sintomático (analgésicos e/ou ansiolíticos).Interação medicamentosa-alimentar (tiamina 4. epistaxes severas. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas. dose excessiva de drogas inibidores adrenérgicos) ilícitas (cocaína. Risco de vida em potencial. B) Cardio-circulatórias 4.).Insuficiência cardíaca com edema pulmonar vasculares. “crack”. 1. de órgãos-alvo. ansiedade ou abandono de tratamento.). Hipertensão na gestação: eclâmpsia. 8. crise isquêmico com transformação hemorrágica ou renal do escleroderma. -Insuficiencia renal rapidamente progressiva. Crises adrenérgicas graves: crise do . 7. hemorragias cirúrgicas. etc. 4. 6.IAM 6. Crises adrenérgicas leves/moderadas 3. Pré-operatório em cirurgias de urgência. Na gestação: pré-eclampsia e hipertensão severa.). síndrome HELLP. . Tratamento. Há freqüentemente agora fobia ou síndrome do pânico. Ausência de sinais de deterioração rápida de orgãos-alvo.hemorragia subaracnóidea. 3. apenas com sintomáticos e medicação de uso crônico. tricíclicos. etc.Síndrome do rebote (suspensão abrupta de feocromocitoma. vs. feocromocitoma. 384 . Hipertensão maligna (com papiledema) 1. .Dissecção aórtica aguda 5. Intra-operatório (cirurgias cardíacas. Geralmente são hipertensos não complicados ou com suspensão da droga anti-hipertensiva associada a um fator desencadeante. AVC 3. 7. Se necessário. após o diagnóstico.Consumo excessivo de estimulantes 5. cirurgias C) Renais vasculares. desconforto. etc.). 8. Hipertensão grave associada a complicações 2. 9. . TABELA 2 TABELA 2 Caracterização das Emergências e Urgências Hipertensivas. cardíacas. síndrome em uso de trombolíticos. neurocirurgias. 5.

na posição deitada e.Avaliação abdominal: visceromegalias.Medida da PA: nos MMSS. . déficits motores.Sintomas visuais (escotomas cintilantes. . borramento recente). epistaxes autolimitadas e não complicadas.Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação intermitente).ABORDAGEM PROPEDÊUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Anamnese . RETINA (exsudatos. edema facial ou matutino. presença de 4°bulha ou galope. . edemas.Avaliação pulmonar: estertores e sinais de congestão. convulsões. alterações visuais.Avaliação da fundoscopia (útil no diagnóstico da duração e da gravidade da hipertensão arterial sistêmica). . intensidade da 2°bulha. angina. enxaqueca. . se possível.Avaliação neurológica: nível de consciência e estados de alerta e orientação. palpitações. . tontura. ortopnéia. . convulsões focais. etc. gravidade. Pesquisar refluxo hepato-jugular. infarto. dispnéia ou qualquer tipo de desconforto. alterações da fala e linguagem. diâmetro e reatividade pupilares.Hipertensão arterial preexistente. sinais de endurecimento e esclerose – “fios de cobre”). disúria. doença carotídea. . aterosclerose. . Exame físico . . .Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (estresse emocional.). hemorragia e papiledema). etc. Investigar sopro carotídeo e se há estase ou pulso jugular. etc. O uso de midriáticos somente qdo necessário. etc. Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica podem indicar maior gravidade. duração.Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e betabloqueadores). tabagismo. Recomenda-se 03 tomadas sucessivas c/ intervalo mínimo de 01min (p/ fins de emergência). Déficits motores. tontura rotatória. cruzamentos arterio-venosos patológicos. etc.Episódios anteriores semelhantes ao atual e histórico de comparecimento a serviços de emergências por quadros de “pressão alta”. em pé. drogas em uso. ansiedade. fatores de risco associados (DM. Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo. Examinar pulsos periféricos. profissional ou familiar). nictúria.Antecedentes e manifestações neurológicas (AVC. . amaurose transitória. arritmias. desvio de ictus. cansaço. antecedentes e manifestações do aparelho cardiocirculatório (dispnéia. principalmente em maiores de 50 anos e negros.). (por perda de parâmetro neurológico) utilizar o mínimo possível (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo. cefaléia vascular. sinais de liberação esfincteriana recente.Exame cardio-circulatório: ritmo cardíaco. 385 . dor. doença renal preexistente.Sintomas de comprometimento renal: alterações urinárias.Sintomas do quadro atual: cefaléia. alterações da fala. tumores ou massas pulsáteis e sopros abdominais ou lombares.). .

de acordo com o fator de risco individual. hemoglobina e hematócrito. sódio. Valorizar proteinúria e hematúria. . creatinina.ECG: hipertrofia de câmaras esquerdas. -insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente Vascular encefálico Nefropatia Doença vascular|arterial periférica Retinopatia hipertensiva Estratificação do risco Os pacientes terão o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critérios expostos. . -angina ou infarto prévio do miocárdio. -revascularização miocárdica prévia. .Radiografia de tórax: área cardíaca. Arritmias ventriculares complexas ou outras. Grupo A sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo Grupo B presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo. vasos da base e evidências de congestão pulmonar.Bioquímica de sangue: glicemia. Fatores de risco maiores Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa História familiar de doença cardiovascular em: -mulheres com menos de 65 anos de idade -homens com menos de 55 anos de idade Doenças cardíacas: -hipertrofia ventricular esquerda. 386 . doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco cardiovascular e nos níveis de pressão arterial Exames complementares indispensáveis . distúrbios de condução. potássio. Estratificação em grupos.Fatores de risco Os principais fatores de risco cardiovascular. sobrecargas. Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo. isquemia e necrose.Exame de urina: Parcial de urina.

o tratamento deve ser iniciado em seguida. Um critério prático e seguro é não reduzir de imediato a pressão arterial diastólica a níveis inferiores a 100mmHg a 110mmHg. 5-10min 3-4hs Dissecção Cefaléia. Coronariana insuficiência obstrutiva. cardíaca congestiva. drogas de uso oral ou sublingual ou. vômitos. vômito. Hipotensão postural. 5-10mg VO (repetir S/N após 4hs). Drogas endovenosas indicadas para as emergências hipertensivas. (Tridil@) coronariana hipotensão severa. Início 15-30min Duração 6-8hs por VO 2-6hs por SL Efeitos adversos e precauções Hipotensão. A monitorização do tratamento deve ser dirigida também para o quadro clínico. principalmente nas urgências hipertensivas.1-0. TABELA 4.25-25mg VO ou SL (repetir em 1h se necessário) 0. devem ser usadas sempre drogas injetáveis. Nas emergências hipertensivas. pós-op taquicardia. taquifilaxia. Retenção de volume. se possível com bombas de infusão contínua e nas urgências. Droga Captopril Dose 6. e IAM. Metroprolol 5mg IV.PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS Uma vez definida a condição de urgência ou emergência hipertensiva e colhidos os exames laboratoriais e complementares. Droga Dose Início Duração Indicação Efeitos Formal adversos e precauções Nitroprussiato 0. 15mg.2mg VO de 1/1h até 0. sonolência. drogas injetáveis.25Imediato 1-2min Todas as Náusea.6mg. taquicardia. Hidralazina 10-20mg IV 10-30min 3-8hs Pré-eclâmpsia Taquicardia. (Selozoc@) Repetir a aórtica. hipercalemia. (somente para ou e cefaléia. Clonidina Minoxidil 30-60min 30min2hs 6-8hs 8-24hs 387 . com o objetivo de detectar o mais precocemente possível qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano. dependendo da situação. cada de 10min S/N até feocromocitoma metahemoglobinemia. Drogas indicadas para uso oral. permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos usados. TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO TABELA 3. Cuidado na insuficiência Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5min 5-10min Isquemia renal. broncoespasmo. boca seca. por cianeto. (c/ nitro ou alfa Bradicardia. A redução inicial não deve ultrapassar 20% a 25% dos níveis da PA média. bloqueador) e bloqueio insuf. (Nipride@) 10mcg/kg/min emergências intox. estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis tensionais a serem atingidos. atrioventricular. obstetrícia) 10-40mg IM eclâmpsia Piora da angina 6/6hs. insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral).

IECA. nitroglicerina. Hemorragia cerebral . Alvo terapêutico e opções preferenciais.PAS= 120mmHg a 100mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Situação/Alvo terapêutico a ser alcançado a) Neurológicas Encefalopatia hipertensiva . Nitroprussiato ou nitroglicerina+diurético de alça Betabloqueadores IECA ou diidropiridínico diurético de alça + Betabloqueadores Nitroglicerina ou nitroprussiato betabloqueador Hidralazina Nitroprussiato. E crise adrenérgica .TABELA 5. Idem Nifedipina e hidralazina.PAS= 120mmHg a 100mmHg se for tolerado Drogas de escolha Nitroprussiato de sódio (Nipride@) Contra-indicações relativas Inibidores adrenérgicos de ação central. se for tolerado.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAS = 160mmHg a 140mmHg.PAS = 185mmHg ou PAD = 110mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg a 120mmHg. IAM/AI .betabloqueador. __________ IECA. b) Cardiológicas EAP . betabloqueadores/clonidina Diuréticos de alça Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina 388 . Acidente encefálico isquêmico . nitroprussiato. Insuficiência cardíaca refratária Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Hemorragia pós op.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Idem Nifedipina e hidralazina. c) Vasculares: micro e macrovasculares Hipertensão malígna Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 110mmHg a 100mmHg. Dissecção aórtica . bloqueadores do cálcio. bloqueadores do cálcio.

sendo ao redor de 15%. infarto agudo do miocárdio (IAM). pancreatites.celular. entre os quais o glucagon. FATORES PRECIPITANTES Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH.ção aguda de infusão de insulina. a combinação de deficiência de insulina com o aumento de hormônios 389 . ingesta excessiva de álcool. embora os mecanismos básicos de ambas as situações sejam similares. enquanto para o EHH ainda continua elevada. Em centros de excelência a taxa de mortalidade para CAD é < 5%. Ainda. Vale lembrar que em pacientes diabéticos do tipo 1 recém. inclusive com CAD. Recentemente a literatura tem demonstrado vários relatos de CAD em indivíduos com DM tipo 2. Em resumo. tais como acidente vascular cerebral (AVC). as pneumonias e as infecções de vias urinárias.postos denominados antipsicóticos atípicos. as mais freqüentes são as do trato respiratório alto. como. É importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma complicação específica do DM tipo 1. gestantes e portadores de doenças crônicas(1-9).Crises Hiperglicêmicas agudas no DIABETES MELLITUS 1. distúrbios psiquiátricos acompanhados de irregularidades na condução da dieta ou no uso diário de insulina podem contribuir para episódios recorrentes de CAD. Idosos diabéticos ou que desconhecem o diagnóstico de DM. a hiperglicemia é resultante de três mecanismos. o que ocorre é a redução na concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contra-reguladores. ativação da glicogenólise e redução da utilização periférica de glicose. Apesar de haver algumas diferenças significantes entre essas duas complicações. Entre as infecções. traumas e uso de drogas lícitas e ilícitas.diagnosticados a descompensação costuma ser mais prolongada e mais grave. a olanzapina e a risperidona. O uso crescente de com. por exemplo. com piora sensível em idosos. podem desencadear quadros de DM. Fundamentalmente. 10-20). Isso pode ocorrer devido à obstrução parcial ou total do cateter provocando redu. Além disso. INTRODUÇÃO A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus (DM) tipos 1 e 2. desidratação mais acentuada. ou seja: ativação da gliconeogênese. essas alterações hormonais na CAD e no EHH de sencadeiam aumento da produção hepática e renal de glicose e redução de sua captação nos tecidos periféricos insulinossensíveis. resultando assim em hiperglicemia e conseqüente hiperosmolalidade no espaço extra. Atualmente. as manifestações clínicas e o tratamento são similares. 2. 3. na prática diária temos que valorizar outros fatores importantes. glicemia mais elevada e leve cetonúria no EHH. com processos infecciosos subclínicos ou limitações do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1. o cortisol e o hormônio de crescimento (GH). PATOGÊNESE O processo de descompensação metabólica na CAD é mais bem compreendido do que no EHH. com o uso mais freqüente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultra-rápida tem-se observado incidência significante de CAD. Em jovens. Portanto. O prognóstico de ambas depende das condições de base do paciente. sódio com tendência a elevação durante o tratamento. a fisiopatologia. as catecolaminas. entre os quais a clozapina.

perda de peso. no EHH a concentração de insulina que é inadequada para facilitar a utilização de glicose nos tecidos periféricos insulinossensíveis é suficiente para prevenir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente acontece na CAD. observamos glicosúria de grau variável.3. hipotonia dos globos oculares. torpor e finalmente coma. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio. 4. 21. hipotonia muscular. na presença de acidose. diurese osmótica.3. 7). História e exame físico Os quadros clínicos da CAD e do EHH representam evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes descompensa. bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. Quando necessário. náuseas. perda de fluidos e eletrólitos. vômitos e perda renal associada aos corpos cetônicos. cetonemia. Para o EHH são glicemia geralmente > 600mg/dl. Em alguns casos ocorre dilatação. agitação. em ambas as situações. podemos observar a hiperpnéia. gasometria. fácies hiperemiada. e em situações mais graves. uréia/creatinina. Finalmente. pulso rápido e pressão arterial variando do normal até o choque. polidipsia. que quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda(1. podendo se observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada. 23). hemograma e eletrocardiograma (ECG). Os critérios diagnósticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl. O sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela transferência osmótica de líquidos do intra para o extracelular. análise urinária.reguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise). 5. atonia e estase gástrica agravando o quadro de vômitos. DIAGNóSTICO 4. Outros achados comuns são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia.do. eletrólitos com ânion gap. osmolalidade. língua seca. ocorrência mais comum no EHH. dependendo das reservas prévias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento pelo risco de arritmias ou até parada cardíaca. cetonúria. 390 . sonolência. osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausência de cetoacidose grave. principalmente sódio e potássio(1. solicitar RX de tórax e culturas de sangue e urina. normal ou baixo. bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonúria. sugerindo o quadro de abdome agudo. O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir com choque e morte(1. na CAD e no EHH. A maioria dos pacientes com crises hiperglicêmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3) devido à intensa atividade adrenocortical. Além disso. que no fígado serão oxidados em corpos cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) resultando em cetonemia e acidose metabólica. pH arterial < 7. 4. Ao exame físico. pH sérico ≥ 7. Por outro lado. Também ocorrem desidratação com pele seca e fria. Os níveis elevados de uréia e creatinina refletem a depleção de volume intravascular. extremidades frias. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados apesar da deficiência corporal total. a respiração de Kussmaul.contra. 22).2. vômitos. No diagnóstico da CAD o potássio sérico pode estar elevado (acidose). Entre eles poliúria.1. Achados laboratoriais A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinação de glicose plasmática.

A utilização de bicarbonato na CAD é controversa.3 x excesso de base/2). Quando a concentração de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH. acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos e metformina e outras causas de acidose com ânion gap elevado. e) identificação e tratamento do fator precipitante. Com a função renal normal deve-se iniciar infusão de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potássio sérico entre 4 e 5mEq/l. Os critérios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl. embora vários estudos desde a década de 1970 demonstrem a mesma eficácia e segurança pelas vias SC ou IM/hora. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose iniciase a reposição insulínica. devem ser continuamente monitorados do ponto de vista hemodinâmico. mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses quando o pH estiver < 7. A expectativa de queda da concentração de glicose com baixas doses de insulina é em média de 50 a 75mg/dl/ hora. na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal deve ser indicada solução salina isotônica (NaCl a 0. 25-31). 391 . e a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular ou análogos ultra-rápidos com dose média de 0.1 (cálculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0.45% em média 4 a 14ml/kg/hora). 300mg/dl.1U/kg/hora (5 a 7U/hora). Os pontos de discussão em relação à insulinoterapia (insulina regular ou análogos ultrarápidos) são as doses (altas versus baixas) e a vias de administração: subcutânea (SC). 24). cetoacidose alcoólica. Quando o sódio está normal ou elevado (> 150mEq/l) deve.)] = 7-9mEq/l. b) correção da desidratação. em média 15 a 20ml/kg/hora. Atualmente o uso de baixas doses é consenso em todos os casos de CAD e EHH. 4.3. pode ser iniciado o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos ultra-rápidos a cada quatro horas.se (mg/dl)/18 + uréia (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O. TRATAMENTO As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: a) cuidados com as vias aéreas superiores e. 5. principalmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal. 3  osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico. A escolha subseqüente de fluidos depende dos eletrólitos séricos e da diurese. 8. vários trabalhos prospectivos e randomizados não conseguiram provar efeito benéfico(1. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso de insulina basal associado a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos ultra-rápidos. Em relação ao uso de fosfato na CAD. É importante comentar que esses pacientes.(Cl.+ HCO. tais como na acidose láctica e na insuficiência renal crônica.Cálculos bioquímicos:  para ânion gap: [Na + . Diagnóstico diferencial Cetose de jejum. indicação de sonda nasogástrica. Essas situações são facilmente confirmadas pela história clínica e pela glicose sérica(1. buscando-se rapidamente expansões intra e extracelular. Para a correção da desidratação. c) correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. bicarbonato sérico > 18mEq/l e pH > 7. em casos de vômitos. para prevenir a sobrecarga de líquidos.se indicar solução salina hipotônica (NaCl 0. d) redução da hiperglicemia e da osmolalidade. intramuscular (IM) ou infusão intravenosa contínua.3.9%).

COMPLICAÇÕS As complicações mais comuns da CAD e do EHH são hipoglicemia. 23. 392 . 32.6. hipopotassemia e edema cerebral. 33). complicação rara no adulto mas que pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada respiratória(1.

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DIAGNóSTICO Clínico  Suspeita diagnóstica em pacientes com: – sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversíveis após a alimentação ou administração de glicose. taquicardia. Hipoglicemia pós-absortiva (até 5h após as refeições)  Determinar a glicemia na vigência dos sintomas ou. após refeição mista semelhante àquela que provoca os sintomas: – se a glicemia plasmática for > 50mg/dl na vigência de sintomas. Quando isso não for possível. – hipersinulinemia exógena: a) administração de insulina (hipoglicemia factícia). que. Se glicemia < 40mg/dl e insulinemia < 6µUI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3µUI/ml (imu. hiperplasia de células beta. alterações visuais e sinais neuro.Diagnóstico. – recém-nascido de gestante diabética ou com sinais de hipoglicemia. convulsão.2. que pode ser definida como níveis < 45mg/dl no soro ou no plasma. Nessa situação temos as seguintes possibilidades: – hiperinsulinemia endógena: tumor de pâncreas produtor de insulina (insulinoma). procede-se à investigação descrita a seguir. – glicemia de jejum < 50mg/dl.terminação desses compostos no soro ou em seus metabólitos na urina. considerar esses sintomas independentes da glicemia. pros. Hipoglicemia não-relacionada à alimentação  Determinação de glicemia na vigência de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar hipoglicemia.nofluorimetria [IFMA]). A administração de sulfoniluréia só pode ser afastada pela de. além de confirmar a hipoglicemia. – se a glicemia plasmática for < 50mg/dl. se não for possível. administração de sulfoniluréia (hipoglicemia factícia).são dos sintomas (confusão mental.lógicos locais) após administração de glicose. 2. tem o objetivo de esclarecer a etiologia.1.seguir a investigação com o teste de jejum prolongado  O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h ou 3h não é útil na investigação de hipoglicemia pós-absortiva. 395  . INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 2. 2.sidioblastose. analisar o valor do peptídeo C: se > 0. Uma vez confirmada a existência de hipoglicemia. estupor. coma. há hiperinsulinemia endógena (pancreatopatia ou administração de sulfoniluréia). está confirmada a situação de hipoglicemia por hiperinsulinemia. Nessa circunstância. o diagnóstico é de exclusão.7ng/ml. sendo caracterizada pela rever. Determinação de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptídeo C no soro: colher sangue em jejum de 12h ou na vigência de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia. classificação e tratamento das HIPOGLICEMIAS 1. – pacientes com suspeita de neoplasia endócrina múltipla (NEM) do tipo 1. alterações de personalidade. A tríade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas é devida à hipoglicemia. ne.

minar a concentração plasmática de cortisol.  permitir a ingestão de líquidos não-calóricos. Teste de jejum prolongado É indicado quando o paciente não apr senta hipoglicemia espontânea.3. GH e fator de crescimento semelhante à insulina [IGF-I]). também. com duração de até 72h.3. 2. isolados ou em associação (deter. A partir de então se inicia a de. pericárdio.  no início do teste.). alimentar o paciente. – administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos tempos 10. 20 e 30min. c) hipoglicemia não-dependente de insulina: se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6µUI/ml (RIE) ou < 3µUI/ml (IFMA). insulina e peptídeo C. investigar hipoglicemia induzida por administração de insulina exógena ou pela presença de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente apresenta acantose nigricante ou outra doença imunológica associada).1. pleura. o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia. hipoglicemia com hipoinsulinemia. IGF-II e suas proteínas transportadoras (IGFBPs).terminação de glicemia capilar com coleta de sangue para determinação de glicemia sérica a cada hora: – quando a glicemia capilar for < 40mg/dl ou. 396 . – tumores extrapancreáticos produtores de IGF-II (em geral são tumores grandes. Se após jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl. mas também podem estar presentes em fígado.  Ao interromper o teste.b) presença de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 100µUI/ml com peptídeo C não-suprimido. ainda que em intervalo de minutos. Nessa situação consideram. Procedimento  Anotar o momento da última refeição. até que os níveis glicêmicos sejam < 60mg/dl.  Determinar a cetonúria. coleta de sangue para determinação de glicemia. sem cafeína. Determinar a concentração plasmática de GH.  Fazer a determinação de glicemia capilar a cada 6h. se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 6µUI/ml com peptídeo C suprimido. – deficiência de hormônio do crescimento (GH). deve-se realizar o teste de jejum prolongado. interromper o teste após colheita de duas amostras. mesenquimais. etc. hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou cortisol. mais freqüentemente retroperitoneais. IGF-I. O teste do jejum prolongado. investigar anticorpos antiinsulina.se as seguintes possibilidades: – insuficiência renal ou hepática grave. 2. pode desencadear resposta hipoglicêmica.

GH e IGF-I com avaliação radiológica da hipófise. Observação: em pacientes com diagnóstico de hipoglicemia dependente de insulina. Tratando-se de pacientes com hipoglicemia após refeição mista e teste de jejum prolonga.7ng/dl. Interpretação Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6µUI/ml ou IFMA < 3µU/ml). Durante a hipoglicemia. É necessária a dosagem de peptídeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia induzida por insulina exógena.mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonúria negativa.do normal (72h). prolactina (PRL). dosar também a pró-insulina. investigar MEN 1 pela determinação de Ca.2.3. A maior parte dos pacientes com insulino. paratormônio (PTH). pacientes com insulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl. Ultra-sonografia endoscópica transesofágica. o peptídeo C deve ser < 0.2. 3. considerar o diagnóstico de síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de estímulo de insulina através da injeção arterial de cálcio (Ca). 397 . fósforo (P). INVESTIGAÇÃO RADIOLóGICA   Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome para avaliação de imagem pancreática. No teste do glucagon. Se a dosagem de insulina não for elevada.

Os efeitos colaterais incluem retenção hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal. a ressecção dos linfonodos envolvidos é geralmente curativa. Por isso é essencial a localização pré-operatória da afecção. A exploração dos linfonodos locais é importante na avaliação da agressividade tumoral. algumas vezes. O tratamento clínico dos insulinomas limita-se ao uso de diazóxido. Algumas vezes é possível evidenciar linfonodos acometidos localmente. com efetividade variável. geralmente. considerados medicamentos de segunda escolha.4.mas são. que podem ser minimizadas com a introdução gradual da medicação. O uso de diazóxido na dose de 400-600mg/d pode ser extremamente útil pré. As metástases dos tumores de células beta comumente são pouco secretoras ou secretam hormônios diferentes dos encontrados na lesão primária. O exame histopatológico não se correlaciona com a natureza biológica do tumor. Os tumores na cauda do pâncreas podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunização antipneumocócica pré-operatória. nódulos únicos (< 2cm de diâmetro). A remoção cirúrgica do insulinoma é curativa em mais de 80% dos casos. Os análogos da somatostatina. que pode inibir a secreção insulínica em 50% dos casos com resposta inversamente proporcional à elevação de pró-insulina. Os análogos de somatostatina (SOM-230) com maior especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser úteis. 398 .operatoriamente ou em pacientes com risco cirúrgico. bem isolados e. Na ausência de metástases hepáticas. Os insulino. são. principalmente se o ducto pancreático for comprometido. distribuídos pelo pâncreas. TRATAMENTO O único tratamento efetivo para os insulinomas é sua extirpação cirúrgica. A cirurgia pancreática é associada a alta morbidade. Dez por cento dos insulinomas são malignos e sua caracterização depende somente da comprovação de metástases hepáticas. ainda. uma vez que estes tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau.

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destacando-se os estudos sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1).2. Rogério Bicudo Ramos INTRODUÇÃO O Brasil passa por um processo chamado "fenômeno de transição epidemiológica" desde a década de 40 caracterizado pela inversão de curvas da mortalidade devido ao declínio da mortalidade por doenças infecciosas e ao concomitante aumento de doenças crônicas não transmissíveis e de causas externas. as cidades cresceram e novos hábitos se impuseram. progressiva e silenciosa.. suicídios etc. As culturas de diferentes regiões de nosso país estão cada vez mais semelhantes.139:272-281. Entre as doenças do aparelho circulatório. Heart J.3. acidentes de trânsito. Antonio de Padua Mansur Dr.4% da mortalidade). (12. O número de óbitos no ano de 2004 devidos à doença cardiovascular foi de 285. Am.5 O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. Nos dados brasileiros recentes (DATASUS. Suas características são bastante peculiares e a cada dia novas informações são acrescentadas para melhor compreensão de sua etiologia.543 casos. sobretudo as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da mortalidade) e as causas externas (homicídios. Considerada doença de base para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.se. Fatores de risco para doença aterosclerótica: Dislipidemia Tabagismo Hipertensão arterial sistêmica Resistência à insulina Diabetes mellitus Sedentarismo Obesidade Status hormonal Estresse mental D´Agostino RB.CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Dr.). merece destaque a doença aterosclerótica. 401 . 2000. e principalmente a Síndrome Coronária Aguda (SCA). contribui com a maior proporção desta mortalidade. uma doença lenta.4. a doença coronária. O ambiente modificou. O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares (DCV) vem ocorrendo nos últimos anos nos países em desenvolvimento. Huse DM et al. 2004)1 destacam-se doenças de influência ambiental. a descoberta de novos fatores de risco e a interdependência fisiopatológica dos mesmos. Primary and subseqüent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. representando quase metade da mortalidade total anual.1. Russel MW .

IAM não fatal. que previna a doença aterosclerótica é uma tarefa complexa. porém. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar é devido à arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilação ventricular (FV) 2.4. O estímulo para a adoção de um estilo de vida saudável para o coração. no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte súbita. a descoberta de antibióticos. é necessário também o tratamento dos pacientes que já apresentam manifestações da doença aterosclerótica. na primeira hora após o início do evento. No passado. técnicas cirúrgicas e medidas de higiene tiveram grande impacto em curto espaço de tempo sobre a mortalidade mundial.Do ponto de vista de saúde pública muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento da doença aterosclerótica (prevenção primária). Por isso. Desfibrilação precoce quando fibrilação ventricular (FV) ocorrer. Enquanto estas soluções apontam para prevenção. Prevenção de eventos cardíacos adversos principais (morte. como também poderemos melhorar o prognóstico dos pacientes admitidos no hospital. os da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de do hospital e passamos a analisar a conjuntura extrapode superar o advento de novas tecnologias intra- Com a diminuição do tempo até a admissão nos hospitais muito provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente é a mais importante. Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes é singular. atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participação da cultura e da educação talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de medicamentos. As principais conseqüências da admissão precoce são: Redução da necrose miocárdica em pacientes com infarto em evolução. e necessidade de revascularização de urgência).3. que incluiria várias mudanças de estilo de vida dentro do comportamento contemporâneo. concentrando-se na SCA.5 O maior risco de FV ocorre possíveis benefícios em diminuição analisar apenas o paciente dentro hospitalar. Nos primeiros 30 dias os índices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). vacinas. Nas primeiras 48 horas após admissão hospitalar ocorre 25% das mortes. Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes que apresentam SCA ou morte súbita. onde o fator tempo hospitalares. 402 . com estratégias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas.

6 A educação dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) é a intervenção primária que pode reduzir a negação ou mal-interpretação dos sintomas. (2) durante o transporte extrahospitalar e. (3) durante a avaliação no hospital. ensinam o reconhecimento dos sintomas apropriados. A demora do paciente em reconhecer o seu sintoma constitui o período mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4).6 403 . nos resta ainda o problema de como deveríamos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da admissão hospitalar.A demora para início da terapêutica após a instalação dos sintomas da SCA pode ocorrer em períodos divididos para melhor compreensão: (1) desde a instalação dos sintomas até o reconhecimento pelo paciente. A negação do paciente ou mal-interpretação dos sintomas são as principais justificativas para esse atraso. Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de técnicas de ensino adaptadas para o leigo e com conteúdo baseado em evidências científicas. Campanhas de educação pública podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce e a atenção sobre os sinais e sintomas da SCA. Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) em muitos pacientes. condutas perante o doente e ativação precoce do Serviço Médico de Emergência.

404 . é um avanço. na medida em que todo o pessoal da emergência.A distribuição dos locais da ocorrência de morte súbita nos mostra a complexidade do problema (figura 7) O tratamento destes pacientes em seus domicílios ou em locais públicos não é simples. regionais e do sistema de saúde influenciam o tratamento. capaz de desfibrilar. Um Sistema Médico de Emergência que possa ser ativado por um sistema telefônico de forma simples. DEAs têm sido usados de forma segura e desfibrilador representou incluindo os com isso a efetiva por socorristas com mínimo treinamento em países onde esse procedimento é autorizado. primeiros socorristas em campo. por um número que seja conhecido por toda população. A reversão da morte súbita é uma situação desafiadora. A recomendação da presença de desfibriladores convencionais ou externo automático (DEA) em toda ambulância ou equipe de resgate também uma revolução. com uma equipe treinada.6 No Brasil existem iniciativas na implementação e legalização destes procedimentos. Características locais. e que seja capaz de apresentar-se à cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos. passaram a ter habilidade para operá-lo e capacidade de desfibrilar.

nesta situação o trombo resultante aderido à placa aterosclerótica coronária pode ocluir completamente a artéria epicárdica determinando a interrupção total ou quase total do fluxo sanguíneo. uma onda Q de necrose miocárdica desenvolve-se dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em direção ao epicárdio2 ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo3. Apesar de similares diferenciam-se em relação à isquemia e necrose miocárdica.SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA) A SCA pode ser definida como termo operacional útil para se referir a uma constelação de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda. condições consideradas estreitamente relacionadas quanto à apresentação clínica e patogênese. angioplastia primária ou revascularização cirúrgica). A literatura mostra que paramédicos e enfermeiros treinados podem identificar elevação do segmento ST usando eletrocardiograma de 12 derivações em pacientes com dor no peito em cuidados extrahospitalares alcançando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a 405 . A SCA é uma doença de alto risco e medidas pré-hospitalares quando utilizadas melhoram o prognóstico dos pacientes.2 Fazem parte da SCA a Angina Instável (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSS). Algumas recomendações inovadoras para tratamento pré-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 20006: Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12-derivações recomendado em sistemas pré-hospitalares paramédicos urbanos e suburbanos (Categoria I). Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada quando um médico estiver presente e o tempo de transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos (Categoria IIa). Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce através do uso do eletrocardiograma e a realização de procedimentos emergenciais para reperfusão do miocárdio (trombólise química.3 Outra apresentação da SCA é o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCS). A expressão eletrocardiográfica é o aparecimento do supradesnivelamento do segmento ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais. Quando possível realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade. freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou pressão arterial sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar cateterismo cardíaco de urgência e rápida reperfusão (angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica). ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-HOSPITALAR Nos pacientes com possível SCA o ECG de 12-derivações é um instrumento de fundamental importância para realizar a triagem inicial. congestão pulmonar. As diferentes apresentações da SCA são causadas por diferentes graus de oclusão da artéria coronária epicárdica causada na maioria das vezes por um trombo formado após uma ruptura ou erosão superficial da placa aterosclerótica. disfunção ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque.

3 ECG de 12 derivações.3. 14 e outros testes diagnósticos que orientam sobre outros diagnósticos alternativos.20.18. Embora a média de tempo da instalação do infarto até a chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar.22. Vários estudos têm demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 – derivações durante o período pré-hospitalar3.19. angioplastia primária ou Cirurgia de Revascularização do Miocárdio.12. Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergência em apenas 1 a 4 minutos.21.21. O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os sistemas de Serviço Médico de Emergência realizem Eletrocardiogramas de 12 derivações extra-hospitalares para facilitar a identificação precoce de IAM e que todos os veículos de resgate para suporte de vida avançado sejam capazes de transmitir um ECG de 12 derivações para o departamento de emergência do hospital de referência.15. Um Eletrocardiograma de 12 derivações transmitido para o hospital acelera o diagnóstico e diminui o tempo para trombólise.hospitalar (p<0.4 Muitos estudos têm mostrado significantes reduções do tempo de tratamento com terapia fibrinolítica dentro do hospital. elegíveis para realização de ECGs de 12-derivações. Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnóstica podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos 17 com dor torácica.58.22 O ECG de 12 derivações.11.3 Em adição.57.20. direcionando para mais rápida iniciação da terapia de reperfusão sem substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar.3 406 . O ECG deve ser usado em combinação com sintomas de dor no peito.17 Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG de 12 derivações extra-hospitalar. a média de tempo para início da trombólise ou angioplastia primária foi significantemente mais curta. O grupo de ECG extra-hospitalar foi também significantemente mais direcionado para receber terapia fibrinolítica.4. O diagnóstico de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivações é obtido antes do paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente após a sua chegada. em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um 20.59 (figura 8). não há diferença entre a qualidade da informação coletada préhospitalar e aquela recebida por transmissão por celular na estação de base16.5.7.001). A realização do eletrocardiograma pré-hospitalar e transmissão do ECG para o Departamento de Emergência acelera os cuidados do paciente com IAM.10.6. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra. A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.6 O uso de Eletrocardiogramas pré-hospitalares é um recurso ideal na avaliação de dor torácica.9. fatores de risco.8.17.3 97% quando comparado com a avaliação por médicos emergencistas ou cardiologistas. diminui o tempo da terapêutica lítica de 25 a 36 minutos56.

3 Outros estudos também sugerem a administração de aspirina na fase pré-hospitalar para pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio ou angina demonstrando um bom prognóstico.14 Embora um efeito tempo dependente da aspirina não é suportado por evidências. Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de produção de tromboxane A2. 407 .3 Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes com suspeita de SCA e sem história de alergia à aspirina dose única (160 a 325 mg) de aspirina.6 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AGUDAS ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) AAS na fase préhospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA. de alto risco. Aspirina é relativamente contra-indicada para pacientes com úlcera péptica ativa e história de asma. Por esta razão. cardiovascular em 17%. aspirina deve ser dada tão cedo quanto possível para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja alérgico a ela. É recomendada a implementação de programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra-hospitalar em sistemas paramédicos urbanos e suburbanos (Classe I). aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes com suspeita de SCA. Em uma revisão de 145 estudos envolvendo a aspirina. o diagnóstico precoce e tratamento rápido do IAM com drogas fibrinolíticas é possível quando um ECG de 12 derivações é obtido no campo e transmitido para o médico disponível da emergência.Em resumo. Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos recorrentes após terapia fibrinolítica. Evidências suportam a afirmação de que os programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra.hospitalares são custos efetivos e que podem estar sendo subutilizados.3 Em pacientes aspirina reduz IM não fatal em 30% e morte Alguns estudos sugerem que a administração de Aspirina é também efetiva em pacientes com angina instável. o Antiplatelet Trialists Collaboration reportaram uma redução de eventos cardiovasculares de 14% para 10% em pacientes com IM. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3.

No estudo ASSENT-3 PLUS3 mostra que na fase pré-hospitalar. porém baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes mais idosos. Muitos estudos demonstraram a praticabilidade e segurança da administração extra-hospitalar de fibrinolíticos. um certo número de pesquisadores têm estudado a administração de fibrinolíticos durante o período pré-hospitalar.7. listagem de contra-indicações de fibrinolíticos.5. O que não se recomenda é mudar a forma de heparina administrada para outra durante o tratamento do evento agudo. 53% dos pacientes tratados somente com fibrinólise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas. vomitando ou com outras desordens do trato gastrointestinal superior. Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre redução de eventos isquêmicos recentes na comparação com a associação heparina não fracionada. uso de desfibriladores.6.14 Há poucas evidências para recomendar tratamento ou não com heparina não fracionada em pacientes com angina instável e IAM sem supra fora do hospital. incluindo rigorosa indicação do tratamento. utilizando protocolos estabelecidos e desde que não haja contra-indicações. É importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnóstico e tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicações.6 HEPARINA Alguns estudos pré-hospitalares documentam o benefício do uso da heparina de baixo peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparação com heparina não fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinólise. Estudos clínicos têm mostrado o benefício de iniciar fibrinólise tão cedo quanto possível após a instalação e identificação da dor torácica tipo isquêmica. 3. Por causa do potencial salvamento miocárdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de reperfusão no IAM.3 mas pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficiência e eficácia desta estratégia. aquisição e interpretação de ECG. experiência em protocolos ACLS e meios de comunicação desenvolvidos e adequados para orientação médica. enfermeiros ou médicos treinados. Supositórios de aspirina (325 mg) são seguros e recomendados para pacientes com náuseas importantes.4.Aspirina mastigável é absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos nas primeiras horas após infarto. FIBRINOLÍTICO A administração de fibrinolíticos fora do hospital é recomendada desde que seja realizada por paramédicos.15.8 408 .

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incluindo Estratégia invasiva precoce. cuidados eepreparo para o hospital: Avaliação do SME. Inicie tratamento adjuvante. Esteja preparado para RCP desfibrilação • • Administre oxigênio. eletrólitos exames de coagulação exames de coagulação • • Faça RX de tórax portátil (<30 min) Faça RX de tórax portátil (<30 min) Tratamento geral imediato no PS Tratamento geral imediato no PS ••Inicie oxigênio aa44L/min. se houver elevação de ST: Se disponível. conforme indicado terapias. até 48 horas do IAM Continue AAS. spray ou IV ••Morfina IV. incluindo cateterização eerevascularização cateterização revascularização para choque. mantenha Sat O2 >90% Inicie oxigênio L/min. se houver elevação de ST: --Notifique oohospital de destino com transmissão ou interpretação Notifique hospital de destino com transmissão ou interpretação --Inicie lista de checagem para fibrinolítico Inicie lista de checagem para fibrinolítico • • O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento de IAM com supra de IAM com supra Avaliação imediata no PS (< 10 min) Avaliação imediata no PS (< 10 min) • • Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 • • Estabeleça acesso IV Estabeleça acesso IV • • Obtenha/reveja ECG de 12 derivações Obtenha/reveja ECG de 12 derivações • • Faça história e exame físico breves. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) • • Nitroglicerina Nitroglicerina • • Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico • • Clopidogrel Clopidogrel • • Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) • • Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Considere internação em Considere internação em unidade de dor torácica ou unidade de dor torácica ou em leito monitorado do PS em leito monitorado do PS Seguimento: Seguimento: • • Marcadores cardíacos seriados Marcadores cardíacos seriados (inclusive troponina) (inclusive troponina) • • Repita ECG/monitorização Repita ECG/monitorização contínua de ST contínua de ST • • Considere teste de stress Considere teste de stress Tempo de início dos Tempo de início dos sintomas =12 horas? sintomas =12 horas? =12 horas >12 horas Internar em leito monitorado Internar em leito monitorado Avaliar risco Avaliar risco Estratégia de reperfusão: Estratégia de reperfusão: Terapia definida por critérios Terapia definida por critérios do centro eedo paciente do centro do paciente • • Atenção aos objetivos da reperfusão: Atenção aos objetivos da reperfusão: –– Tempo porta-balão (ICP) de 90 min Tempo porta-balão (ICP) de 90 min –– Tempo porta-agulha (fibrinolítico) Tempo porta-agulha (fibrinolítico) de 30 min de 30 min • • Continue terapia adjuvante e: Continue terapia adjuvante e: –– IECA/bloqueadores de IECA/bloqueadores de receptor da angiotensina (BRA) receptor da angiotensina (BRA) nas primeiras 24 hhdo início nas primeiras 24 do início dos sintomas dos sintomas –– Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) AVC . faça ECG de 12 derivações. se aador não aliviou com nitroglicerina Morfina IV. heparina eeoutras Continue AAS. garanta ABCs. cuidados preparo para o hospital: • • Monitore. aspirina. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) Não atrase aareperfusão Não atrase reperfusão •• Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico •• Clopidogrel Clopidogrel •• Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) Inicie tratamento adjuvante. nitroglicerina e morfina. conforme indicado • • IECA/BRA IECA/BRA • • Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) Não de alto risco: cardiologia para Não de alto risco: cardiologia para estratificação de risco estratificação de risco Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Se não houver evidência de Se não houver evidência de isquemia ou infarto. se necessário • • Se disponível. altamente suspeito de isquemia suspeito de isquemia Angina instável de alto risco/IAM Angina instável de alto risco/IAM sem elevação de ST (IAMSEST) sem elevação de ST (IAMSEST) Normal ou alteração de T Normal ou alteração de T eede ST não diagnósticas: de ST não diagnósticas: AI de risco intermediário/baixo AI de risco intermediário/baixo Inicie tratamento adjuvante. eletrólitos ee Obtenha marcadores cardíacos iniciais.Acidente Vascular Cerebral 410 Pacientes de alto risco: Pacientes de alto risco: • • Dor torácica isquêmica refratária Dor torácica isquêmica refratária • • Desvio de ST recorrente/persistente Desvio de ST recorrente/persistente • • Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular • • Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica • • Sinais de falência de bomba Sinais de falência de bomba • • Estratégia invasiva precoce. até 48 horas do IAM para choque. aspirina. dirigidos Faça história e exame físico breves. mantenha Sat O2 >90% ••Aspirina 160 aa325 mg (se não administrada pelo SME) Aspirina 160 325 mg (se não administrada pelo SME) ••Nitroglicerina sublingual. altamente dinâmica de onda T. alta com seguimento com seguimento . Esteja preparado para RCP eedesfibrilação Monitore. nitroglicerina e morfina. dirigidos • • Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico cheque contra-indicações cheque contra-indicações • • Obtenha marcadores cardíacos iniciais. Inicie tratamento adjuvante. faça ECG de 12 derivações. heparina outras terapias. spray ou IV Nitroglicerina sublingual. se necessário Administre oxigênio. alta isquemia ou infarto. garanta ABCs. se dor não aliviou com nitroglicerina Reveja ECG inicial de 12 derivações Reveja ECG inicial de 12 derivações Elevação de ST ou BRE Elevação de ST ou BRE novo ou supostamente novo: novo ou supostamente novo: altamente suspeito de lesão altamente suspeito de lesão IAM com Elevação de ST IAM com Elevação de ST Depressão de ST ou inversão Depressão de ST ou inversão dinâmica de onda T.Algoritmo de Síndrome Coronária Aguda Desconforto torácico sugestivo de isquemia Desconforto torácico sugestivo de isquemia Avaliação do SME.

Figura 1: Crânio aberto.min-1 ocorre falência das funções da membrana celular com provável dano irreparável pela morte celular. Fonte. O fluxo sangüíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL.9.100g-1.3.100g-1.7.arcelona. com equipe para AVC. apesar da célula nervosa permanecer íntegra e com potencial para recuperar suas funções. protocolos de cuidados escritos.6. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVC e a instituição do seu tratamento é essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons resultados clínicos1. incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas.min-1causa a paralisação da transmissão sináptica e conseqüentemente a atividade elétrica cerebral cessa. o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do AVC com recomendações ao atendi.Diretrizes para Atendimento Pré-hospitalar no Acidente Vascular Encefálico Elizabeth MillaTambara.min-1. mostrando o osso. A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou. Salvat. TSA/SBA * Acidente vascular cerebral (AVC) é a interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral.8. da agilidade dos serviços de emergência. unidade para AVC. liderança e educação continuada são elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica apropriados e redução de complicações pós-AVC5. 1987B 411 .mento de pacientes com essa doença.10. a dura-máter e a aracnóide. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal é a área cerebral que sofreu um processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação anatomofisiológica integral. depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população. Netter FH. Através de modelos experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.100g-1. suporte administrativo. Um sistema de emergência integrado. A eficiência do tratamento do paciente com AVC agudo. Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes. em 2001.4. Se o fluxo sangüíneo cerebral atinge níveis inferiores a 8 mL. do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC.2.

A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto Atendimento(PA). especialmente de um lado do corpo. cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos são de origem isquêmica e 15% hemorrágicas. O AVC pode ser associado à cefaléia ou completamente indolor14. e/ou • Dor de cabeça de causa desconhecida. seguido de um transporte rápido com notificação pré-chegada. desmaio. visão dupla. sistema ventricular e cisternas. O atendimento de emergência de um paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o hemorrágico. constituem sinais de alerta que indicam provável AVC. entre as hemorrágicas. tontura. para uma unidade com capacidade de administrar a terapêutica apropriada para o caso. dor na nuca.Como o tempo no atendimento é fundamental. Sinais de risco para AVC isquêmico são aparecimento súbito de: • Dormência na face. com presença de assimetria dos sulcos. o sofrimento do tecido cerebral é devido à compressão causada pelo sangue extravasado12. para determinação do tratamento adequado11. assim como do grau de dano cerebral. realizado através de avaliação clínica confirmada pela tomografia computadorizada. de acordo com a parte e o lado do cérebro. é essencial a exclusão das seguintes condições 412 . • Alteração da marcha. Fase pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar deve centralizar-se na rápida identificação e avaliação do paciente com AVC agudo. perda de equilíbrio ou coordenação. cerca de 10%são hemorragias intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnóideas13. alteração motora em braço ou perna. Paralisia ou fraqueza súbita facial. que indicam edema cerebral em associação aos demais exames complementares. • Confusão na comunicação (fala ou entendimento). deve ser definido mais rapidamente possível. Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes. Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo.to dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rápida de um serviço de emergência médica móvel ou emergência hospitalar. náusea e vômito. perda da consciência ou morte. No AVC hemorrágico. Dentre as doenças cerebrovasculares. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico15. braço ou perna. Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta. mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala. Na fase pré-hospitalar os cuidados iniciam com o Serviço de Emergência. Recomenda-se o estabelecimento de estratégias de educação pública para o reconhecimen. • Distúrbio da visão em um ou nos dois olhos. O aumento súbito do volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa.

Fala anormal Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isquêmico. hiperlipidemia e fibrilação atrial. na triagem.18.da e impede a notificação pré-chegada ao PA e não é recomendado. tumores. Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a população para fazer uma alimentação balanceada. Debilidade dos braços 3. Queda facial 2. A. trauma crânio-encefálico. apoio às funções vitais. efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos5. na orientação de cuidados com a via aérea e posicionamento do paciente enquanto o SME não chega. labirintopatias. O tratamento de certas doenças como hipertensão arterial. de um Serviço Médico de Emergência (SME) em tempo hábil para um tratamento efetivo. pode diminuir o índice de AVC. infecções do sistema nervoso central. hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas). seus familiares ou amigos.19. Os operadores telefônicos para emergências médicas (OTEM) têm papel fundamental no reconhecimento do AVC. diabetes. utiliza a avaliação de 3 achados físicos (Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto: 1. pelo paciente.clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo. parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. amnésia global transitória. O transporte feito pela família também atrasa a chega. distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia). evitar a obesidade. Classificação pré-hospitalar de AVC Existem várias escalas pré-hospitalares de AVC validadas e disponíveis. 413 . e no tratamento em tempo oportuno16. amigos ou equipe pré-hospitalar não devem contatar médicos primários e especialistas. notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima. a constatação de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rápida busca. Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS) Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida. A família. esclerose múltipla. Educação da Comunidade A educação da Comunidade é uma estratégia essencial para fazer identificação e prevenção dos fatores de risco de AVC. Serviço Médico de Emergência (SME) O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rápida identificação dos sinais e sintomas que indicam um AVC. se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. transporte rápido da vítima a uma instituição apropriada. podendo-se citar a Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles17. enxaqueca. para não atrasar a chegada do SME.

com pronúncia clara 414 . Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do braço direito. (Ilustração feita por Fabrício Fontolan) Quadro I .Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati17 Sinal/Sintoma Queda facial Como testar pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos Normal Ambos os lados da face movem-se igualmente Ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem Anormal Um lado da face não se move tão bem quanto o outro Um braço não se move ou cai baixo.Esquerda: normal. quando comparado com o outro Pronuncia palavras ininteligíveis.Figura I . usa palavras incorretas ou é incapaz de falar Debilidade dos braços Fala anormal Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Usa as palavras corretas.

Acesso venoso O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilíbrio hidroeletrolítico. é feita com solução contendo glicose até que seja atingido níveis de normoglicemia. verificada por teste rápido de glicose. A cabeceira deve ser elevada 30º. diminui a pressão de perfusão e aumenta a área de isquemia cerebral. de acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são: da admissão à avaliação médica. Para melhorar o retorno venoso. aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxigênio suplementar. Recomendações para metas de tempos de atendimento As metas de tempo razoáveis a serem atingidas pelos Centros de Referência de AVC para a inclusão de maior número de pacientes possíveis no tratamento com trombolítico. é recomendável administrar oxigênio ao se constatar hipóxia. disponibilidade do neurocirurgião. 25 minutos. 45 minutos. 415 . O tratamento de hipoglicemia. da admissão à infusão do rt-PA. pois a desidratação causa um aumento da viscosidade do sangue e a redução do fluxo sangüíneo cerebral. 15 minutos. o seu tratamento intempestivo acaba com a compensação. 60 minutos. que é pouco freqüente. 10 minutos. se necessário. A hipertensão é um mecanismo de compensação que tende a assegurar a perfusão cerebral e se normalizará em poucos dias.Vias aéreas Deixar o paciente numa posição de decúbito lateral. Oxigênio A hipóxia pode agravar a lesão cerebral. colocar cânula orofaríngea ou nasofaríngea. da admissão ao TC de crânio (interpretação). disponibilidade do neurologista. da admissão ao TC de crânio. Ciruculação A monitorização do ritmo cardíaco e da pressão arterial na avaliação inicial do paciente com AVC indica qual medicamento deve ser feito. A hiperglicemia estimula a glicólise anaeróbica com aumento da produção de lactato e acidose local causando aumento da área de lesão e maior morbimortalidade. 2 horas e da admissão ao leito monitorizado. Os líquidos isotônicos são usados pra manter a hidratação dos pacientes com AVC agudo. 3 horas20. não sendo recomendado o tratamento da hipertensão nesta fase. se a ventilação for inadequada providenciar ventilação com pressão positiva.

isto é. A administração do plasminogênio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas. Existe uma “janela terapêutica”.do com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos. melhora a evolução. diminuir as seqüelas e reduzir o índice de mortalidade pós-AVC. de para-médicos treinados. muitos pacientes não recebem o tratamento ideal porque são excluídos do protocolo devido à perda de tempo. mudar decúbito cada 2 horas. Apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do AVC. de equipe médica disponível a usar o protocolo específico e de Centro de Atendimento ao AVC. de acor. tratar depressão e fazer fisioterapia. 416 .Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnóstico de AVC hemorrágico ou isquêmico. a temperatura. da necessidade de acesso rápido ao atendimento médico. um momento ótimo para tratar o paciente com AVC isquêmico agudo. Para melhorar o atendimento e o prognóstico do pacientes com AVC é necessário um amplo esclarecimento da população sobre os sinais e sintomas do AVC. para minimizar os riscos. Controlar a pressão arterial.

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se possível Cheque a glicemia. trate se indicado Monitore a glicemia. trate se indicado •• Monitore o estado neurológico. se possível Chegada no PS 10 min Avaliação geral imediata e estabilização Avaliação geral imediata e estabilização •• Avalie ABCs. considere triagem para um centro com Unidade de AVC. considere terapia fibrinolítica •• Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos •• Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Consulte neurologista ou neurocirurgião. se deterioração •• Monitore a glicemia. TC urgente. trate Inicie terapia de suporte. dê oxigênio. dê oxigênio. considere triagem para um centro com Unidade Transporte. considere trazer testemunha. Consulte neurologista ou neurocirurgião. se indisponíveis Chegada no PS 60 min Paciente continua candidato Paciente continua candidato à terapia fibrinolítica? à terapia fibrinolítica? Candidato Não candidato Administre aspirina Administre aspirina 11 •• Inicie a rotina do AVC Inicie a rotina do AVC •• Interne na Unidade de AVC. se deterioração urgente. familiar de AVC. trate se indicado Cheque glicemia. trate se indicado ••Faça triagem neurológica Faça triagem neurológica ••Ative a equipe de AVC Ative a equipe de AVC ••Solicite TC de crânio urgente Solicite TC de crânio urgente ••Faça ECG de 12 derivações Faça ECG de 12 derivações Chegada no PS 25 min Chegada no PS 45 min Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado •• Reveja a história do paciente Reveja a história do paciente •• Estabeleça o início dos sintomas Estabeleça o início dos sintomas •• Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) A TC mostra hemorragia? A TC mostra hemorragia? Sem hemorragia Hemorragia Provável AVC isquêmico agudo. se hipoxêmico Forneça oxigênio.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) (Obs. trate se indicado Monitore a PA. sinais vitais •• Forneça oxigênio. considere transferência. se necessário •• Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC •• Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez (Obs.Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC Identifique sinais de um possível AVC Identifique sinais de um possível AVC OBJETIVOS DE TEMPO DO NINDS Avaliações e ações fundamentais do SME Avaliações e ações fundamentais do SME •• Garanta ABCs. se indisponíveis considere transferência. trate se indicado •• Inicie terapia de suporte. considere trazer testemunha. se indicado. sinais vitais Avalie ABCs. se necessário Garanta ABCs.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) •• Transporte. se disponível Interne na Unidade de AVC. se hipoxêmico •• Obtenha acesso IV e amostra de sangue Obtenha acesso IV e amostra de sangue •• Cheque glicemia. se indicado. trate comorbidades comorbidades Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Se aceitável – Se aceitável – •• Dê tPA Dê tPA •• Não administre anticoagulantes ou Não administre anticoagulantes ou antiplaquetários durante 24 horas antiplaquetários durante 24 horas 418 . TC Monitore o estado neurológico. se disponível •• Monitore a PA. considere terapia fibrinolítica Provável AVC isquêmico agudo. familiar ou cuidador ou cuidador •• Alerte o hospital Alerte o hospital •• Cheque a glicemia.

Além disso. esse termo é usado para designar um episódio isolado. malária. fatores desencadeantes (específicos ou não) de crises convulsivas. afogamento ou sufocação parcial. distúrbios metabólicos e outros fatores. perder a consciência. O termo crise convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que convulsão. pode apresentar episódios breves de alteração da consciência. e reações adversas a medicamentos de receita obrigatória são de grande importância. O que ocorre exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga. 2000). CAUSAS DE CONVULSÕES Não existe um fator etiopatogênico básico no desenvolvimento das convulsões. 419 . ou se em grandes áreas. Convulsões freqüentemente são precedidas por auras – sensações incomuns de odores. anfetaminas. lúpus eritematoso. confusão mental. febre alta. envolvendo percepção de odor ou sabor estranho. eclâmpsia. Há de fato. ou uma sensação intensa de que uma crise está prestes a ser desencadeada (ARAÚJO. enquanto o outro grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). magnésio. oxigenação insuficiente ou fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro. raiva. insuficiência renal ou hepática. tétano.CRISE CONVULSIVA E O SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – SAMU MÓVEL Sandro Marcelo Xavier1 Maria Rosilda da Silva Rocha¹ Eunice Kyosen Nakamura2 DISTÚRBIOS CONVULSIVOS A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. É conhecida a participação do álcool. chumbo. cânfora. Doenças como encefalopatia hipertensiva. Segundo Araújo (2006). destruição do tecido ou tumor cerebral. como por exemplo. cálcio. hemorragia intracraniana. TCE. AVC. como desencadeantes de crises (PORTO. Dois terços dos indivíduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la. hipertensão. níveis alterados de açúcar. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. sódio. a fenilcetonúria. controle muscular ou vesical. sabores ou visões. distúrbios metabólicos como hipoparatireoidismo. 2006). insolação. AIDS. sífilis. As causas variam. infecções do cérebro. drogas. Pode envolver uma área mínima. intoxicação por monóxido de carbono. embora utilizados como sinônimos. exposição a drogas ou substâncias como álcool ou cocaína (excesso). abstinência após utilização excessiva de tranqüilizantes. toxoplasmose. acarreta em uma convulsão.

ESPASMOS INFANTIS E CONVULSÕES FEBRIS Nos espasmos infantis. As convulsões febris ocorrem em crianças com três meses a cinco anos de idade. À medida que a crise vai cedendo. Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência. Convulsão generalizada aguda . posteriormente. As crianças que sofreram uma convulsão febril apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais adiante em suas vidas. muitos evoluem para outras formas de crises convulsivas. temporal. McPHEE. A maioria das crianças apresentam comprometimento intelectual ou atraso do desenvolvimento neurológico.CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES Convulsões Generalizadas . os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. Convulsão Focal Aguda . contração generalizada e simétrica de toda a musculatura. rítmicos e involuntários. em qualquer momento. a criança. flexiona bruscamente os membros superiores. braços fletidos. Descarga paroxística de neurônios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal.convulsões contínuas persistentes ou episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência. 420 . inconsciência imediata. PAPADALIS. flexiona o pescoço e o tronco para frente e estende os membros inferiores. A Fase Clônica com reviramento ocular. Os episódios duram alguns segundos. pernas. cabeça e pescoço estendidos. Convulsões de grande mal (motoras principais) . Caracterizam-se por duas fases completamente distintas. podendo espumar pela boca. 2006). A segunda fase é a Fase Tônica. 2001).ocorrem em qualquer idade. motor focal) (ARAÚJO. O intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY. O retardo mental normalmente persiste na vida adulta e as crises convulsivas dificilmente são controladas. apresentando movimentos violentos.também chamada de Crise de Ausência.descarga paroxística de neurônios cerebrais resultando em um breve fenômeno clínico caracterizado por perda da consciência e contrações musculares involuntárias tônico-clônicas generalizadas. Normalmente ocorrem em crianças com menos de três anos e. deitada de costas. e incontinência urinária. dura de 10 a 20 segundos. podendo repetir-se muitas vezes ao dia.

comportamento repetitivo como caminhar em círculos. o indivíduo não recorda o que aconteceu. Quando cessa. Fonte: (www.SINTOMAS Tabela 1 . sensações incomuns. essa fase pode durar minutos ou até dois dias. mas diferente no seu conteúdo. AS FASES DA CRISE CONVULSIVA O aparecimento das crises são semelhantes em todos os pacientes. estalar dos lábios.sintomas das crises de acordo com a localização Local da Descarga Elétrica Anormal Lobo frontal Lobo occipital Lobo parietal Lobo temporal Lobo temporal anterior Lobo temporal anterior profundo Sintomas Tremores num músculo específico Alucinações de flashes de luz Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo Alucinações.) (RODRIGUEZ. ou pós-crise). etc. dores musculares. confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal. recebe ou apercebe-se de um sinal sensorial que lhe indica o começo da crise (sabores ou odores estranhos. Habitualmente.msd-brazil.O paciente antes de sofrer a convulsão. 421 .Esta é a primeira fase. Movimentos de mastigação. pode-se apresentar cefaléia. Fase Prodrômica .com) Essas sensações podem ser agradáveis ou extremamente desagradáveis. COMPLICAÇÕES TARDIAS Déficit neurológico permanente pode resultar de convulsões prolongadas ou insuficiência respiratória aguda e hipóxia. Fase de Aura . Alucinação intensa de um odor. na qual o paciente pode sofrer alteração de conduta ou mudanças de humor. alterações visuais. Uma crise pode durar de 2 a 5 minutos. agradável ou desagradável. 2002).

. O diagnóstico tem dois objetivos principais que são definir o tipo de crise convulsiva e compreender sua causa.dos iniciais do paciente. E.. Pode haver um relaxamento dos esfíncteres.estar do paciente e impeçam iatrogenias. torpor. promovam o bem. acidose metabólica. cálcio. que controlem a situação. hipóxia. e ressonância magnética (ARAÚJO. arritmias cardíacas. ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a língua. exames laboratoriais (hemograma. rabdomiólise e morte súbita. As complicações podem incluir bronco-aspiração. uréia. Enquanto são efetuados os cuida.A. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO As convulsões tóxicas são caracterizadas por contrações musculares generalizadas. exame físico e neurológico completo. Existe também hipersalivação e hipeventilação. e/ou incontinência. O estado pós-convulsivo pode estar associado com coma e funções alteradas do SNC (Patalisia de Todd). Diagnóstico O atendimento a uma criança em crise envolve discernimento clínico e alguns procedimentos imediatos. mordida de língua).Aparece imediatamente onde o paciente perde a consciência e realiza movimentos tônico-clônicos incontrolados.Fase Convulsiva ou Crise . 2002). T. tônicoclônicas.C.E. possa fazer apnéia e cianose. 422 . podendo durar segundos ou minutos. liquor. O diagnóstico das convulsões faz-se através da história.).Também chamada de pós-ictal apresenta uma situação de aturdimento. Pós-Crise . Podem existir evidências de injúria física (ex. 2006). devemos procurar. e só após o paciente recuperará a sua situação basal (RODRIGUEZ.G. através de uma cuidadosa história do paciente e de observadores responder às questões sintetizadas na Tabela 4. etc. hipoventilação. com fadiga e alteração de conduta. O paciente pode machucar-se. Pode durar horas. cintigrafia cerebral. glicemia. embora em alguns momentos e pela contração dos músculos respiratórios.

O médico não deve se restringir a aceitar como prova etiológica apenas algumas pistas aparentes. seja por esquecimento da medicação. pensando na possibilidade de recorrência por níveis subterapêuticos. seja por interação com outras drogas. cardiopatias.vulsivantes antes da introdução de doses de reforço ou da associação de outras drogas. coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos. parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante como. Nos casos em que a criança apresenta diagnóstico prévio de epilepsia. pesquisando-se intercorrências no período da gestação.se determinar o nível sérico dos anticon. por exemplo. É necessária uma história adequada. é fundamental saber se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqüência. Deve. na Tabela 4. Devemos insistentemente questionar antecedentes de uso de drogas. Os dados do exame físico a serem investigados também estão incluídos. 423 . de modo sintético. traumas ou outras patologias anteriores.

e tranqüilizar a família. f) Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico.Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a sua aspiração. hiperventilação. . b) Colocar o paciente em decúbito lateral para evitar bronco-aspiração. Deve-se advertir a evitar situações perigosas ou que ameacem a vida. e Araújo. c) Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: se possível. segurando-o com cuidado. antes e durante uma crise convulsiva.). pois por vezes se sentirão marginalizando no seu grupo social.Orientar o paciente quanto ao ambiente. A orientação deve ter uma linguagem perfeitamente acessível. . O fármaco mais usado durante a crise é o diazepam EV lento. reoriente-o quanto ao ambiente. observando extremidades e a cabeça e evitar que o mesmo morda a língua.A ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM Conforme escreve Rodriguez (2002).Assegurar vias respiratórias permeáveis. . não se machuque afastando-o de objetos. calma e uma contenção suave (BRUNNER e SUDDARTH. Os cuidados a serem prestados segundo o protocolo de ação na hora da crise e no pós-crise basicamente são: . . d) Administrar oxigênio. . sono. É necessário encorajá-los. 424 . auditivos ou olfatórios. . e colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes. estímulos táteis. informando o que aconteceu.Orientar quando a medicação para tratamento e o uso correto. deve-se avaliar as circunstâncias como estímulos visuais.Administrar oxigênio conforme orientação médica. 2002. uma vez que a crise pode ser acompanhada e vômitos. móveis ou paredes. 1998). Brunner e Suddarth. A atuação de enfermagem diante das crises devem ser a seguinte: a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam. Baseando-se nos autores Rodriguez. os autores deste artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Embora esses passos devam ser dados no início da crise. portanto esteja certo de que ele tem uma via aérea adequada e mantenha o paciente em decúbito lateral para evitar a aspiração. a qual permite posteriormente aspirar o conteúdo da boca e orofaringe. distúrbios emocionais ou psicológicos. embora seja colocada em dúvida por alguns neurologistas a eficácia do tratamento através de drogas. e) Controlar os movimentos do paciente. Se possível. afastando-o o mais possível de quinas.Cuidar para que a pessoa em crise. puncionar um acesso. . h) Quando o paciente despertar. expulsão de sangue e até mesmo sialorréia. Fazer o registro da crise e de sua duração. jamais introduzir os dedos dentro da boca do paciente.Preparar vias de acesso venoso para terapia hídrica e medicação anticonvulsivante. Atender à possibilidade de vômito. g) Um curto período apneico pode acontecer durante ou imediatamente após uma convulsão generalizada. tente tratá-lo com persuasão. Pode ser usada uma cânula de Guedel. tentar retirar próteses dentárias se existirem. Portanto deve-se atuar de acordo com o protocolo do serviço (RODRIGUEZ. mediante a aspiração de secreção. . Se o paciente apresentar um grave excitamento após a crise (pós–ictal).Observar manifestações neurológicas.

assim como para administração de anticonvulsivantes1. muitas vezes os medicamentos antiepilépticos podem ser ineficazes. que servirá para eventual coleta de exames laboratoriais.5. como no caso de alguns distúrbios eletrolíticos1. O tratamento do paciente que está convulsionando deve ser realizado através das medidas de suporte.10.23.5. Por outro lado. caso não seja efetuada a correção do problema subjacente. entre outras1. Vários autores têm recomendado que esse tratamento deva ser iniciado após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua1. cuja correção pode provocar o término das convulsões.23. como fator etiológico para as crises epilépticas. maior serão os riscos de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas e maior será a chance de a crise se tornar refratária. Como em qualquer situação de emergência. alterações eletrolíticas importantes.Tratamento Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta. devem ser efetua. Isso é particularmente válido para algumas situações como a encefalopatia hipertensiva. oxigenação e providenciado um acesso venoso. hipo ou hiperglicemia. É sempre importante a lembrança da possibilidade de alguma patologia de base. inicialmente. tornando desnecessária a utilização dos anticonvulsivantes. 425 .10.10.5. praticamente de imediato. Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata de disfunções neuroquímicas se instale. terapêuticas e diagnósticas. que são conduzidas praticamente de modo simultâneo (Figura1)1.dos cuidados com vias aéreas.

5. quando existe a possibilidade de recorrência de crises1. através da administração.sentar alta lipossolubilidade. relatando as principais drogas utilizadas no tratamento da crise epiléptica prolongada (Figura 2).25. atingindo níveis séricos apenas após 60-90 minutos.5. hipoventilação e outras anormalidades metabólicas1. ele não é eficaz para prevenir a recorrência das mesmas. por apresentar absorção lenta. aumentando os níveis de bilirrubina livre. durante a administração endovenosa. desloca a ligação bilirrubina-albumina. é também rapidamente redistribuído para outros tecidos. no período neonatal. sendo necessária a utilização de outras drogas. Também não é recomendada a diluição do diazepam. o diazepam normalmente não é utilizado em recém-nascidos. das drogas mais apropriadas. sendo portanto ineficiente no controle das crises. Diazepam: o diazepam é a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica. uma vez que o seu veículo.5. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianças maiores. por apre.gráfica. A via intramuscular não deve ser utilizada. pode predispor à encefalopatia bilirrubínica.O objetivo da terapêutica anticonvulsivante deve ser o rápido término da crise epiléptica clínica e eletroencefalo. o benzoato de sódio. no momento adequado. em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicações como apnéia. Essa medicação. Desse modo. nesse período.10. por ocorrer precipitação do medicamento e não existir controle da quantidade administrada. apesar de apresentar uma penetração praticamente imediata no SN. 426 . além do fato de.24. cessando espontaneamente em poucos segundos1. as crises serem geralmente auto-limitadas. de ação mais prolongada.5. causando a queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos. Essa droga. A seguir apresentamos o esquema terapêutico. Essa droga é eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1.

Nesses casos existe o risco de intoxicação.Fenitoína: a fenitoína determina o controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos pacientes com crises generalizadas. mesmo em pacientes que tenham esquecido uma ou outra dose da droga. a fosfenitoína. em pacientes que já vinham recebendo essa medicação1. A diluição da medicação.siste na administração de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg). 5 mg/kg).5. pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. que. sendo preferível a administração de uma outra medicação parenteral ou a utilização de doses menores de fenitoína (por exemplo. após 12 horas deve ser iniciada dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia. em meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos. Um erro comum que temos presenciado nos serviços de emergência. por exemplo. dividida em 2 infusões diárias. Nesses casos. pois ocorre rápida precipitação quando é utilizada solução glicosada1. quando necessária. 427 . hidrosolúvel. Erros na aplicação. preferencialmente após coleta do nível sérico. con. dever ser realizada com água destilada ou solução fisiológica a 0. Essa substância é rapidamente convertida à fenitoína. poderão acarretar necroses extensas devido ao pH elevado da solução1.9%. que é uma pró-droga. assim. em outros países.5. pela fosfatase alcalina e. Já existe. para uma interpretação da situação posteriormente1. A fenitoína é utilizada no tratamento das crises não controladas com o diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como. por apresentar um pH neutro. sendo que os menores índices de controle se referem aos casos de distúrbios tóxicos. metabólicos ou na anoxia1. como o uso intramuscular ou escapes para o subcutâneo. apresenta um espectro de ação similar1.

A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicação referem não ter sido necessária a utilização de respiração assistida relacionada à sua infusão. seguido da infusão contínua inicial de 10 microgramas/kg/minuto. As doses máximas do tiopental vão estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais. na dose de 3 a 5 mg/kg/dia. será suspenso em curto inter. que estejam mantendo uma crise epiléptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de consciência entre elas.das por via parenteral26.Fenobarbital: essa droga é utilizada quando não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína.27. como as mioclônicas e as ausências. as crises pós-anoxia e a convulsão febril. após esses procedimentos. utiliza. teremos nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o término da infusão. como o fenobarbital ou fenitoína. Midazolam: trata-se de um benzodiazepínico. Em relação a pacientes que já vinham recebendo o fenobarbital previamente. De qualquer modo. devemos utilizar o fenobarbital sódico. A dose inicial do valproato é de 20 mg/kg. quando não há o controle das crises com essas doses. É importante a lembrança de que algumas crises epilépticas. efetuamos acréscimos de 5 mg/kg até o término da atividade epiléptica ou até atingirmos um total de 40mg/kg. que vem sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilépticas que se mostraram refratárias às medicações clássicas. cujo sal é preparado em algumas farmácias de manipulação.ridos para a Unidade de Terapia Intensiva. também pode ser administrada por via intramuscular. 428 . Não recomendamos a suspensão dos anticonvulsivantes. Por apresentar um anel imidazólico. submetidos à intubação e ventilação mecânica.5. é imperiosa a necessidade de existir uma facilidade para a realização da entubação oro-traqueal e assistência respiratória ao se optar por esse esquema terapêutico. Vale lembrar que esse barbitúrico. durante a infusão do tiopental. Tiopental sódico: os pacientes que não apresentaram resposta às drogas utilizadas. Essa droga. oferecendo uma boa alternativa para os pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situações em que um acesso venoso não é possível de imediato28. Nesses casos. quando desejamos obter nível sérico efetivo de modo rápido. não são passíveis de serem tratadas com a fenitoína ou o fenobarbital. que ainda não existe em nosso meio por via endovenosa1.5. Nesses casos. nesse momento. Sempre que possível. iniciamos o tiopental sódico. que também podem evoluir para EME. inclusive sendo necessária a manutensão do controle do nível sérico daquelas drogas. que não possam ser controlados com drogas vasoativas1. alcançando níveis séricos máximos após 15-30 minutos. Essa dose deverá ser elevada em curtos intervalos de tempo. Mais recentemente foi demonstrada também a eficácia dessa droga por administração intranasal e sublingual. A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas do ataque. devem ser transfe.5.29. No período neonatal. até o controle clínico das crises. deve ser efetuada a mesma consideração realizada em relação a fenitoína. cardiovasculares. em relação à fenitoína1. na forma de xarope é bem absorvida por via retal. Na emergência. sendo que o xarope deve ser diluído 1:1 com água1.valo de tempo. que a torna hidrossolúvel. a droga preconizada é o ácido valpróico. para haver a certeza do controle também eletroencefalográfico da atividade epiléptica. além dos benzodiazepínicos. Em determinadas situações como o período neonatal. como opção em pacientes sem acesso venoso1. o que também tem sido a nossa experiência1. Desse modo. sendo necessária a manutenção de uma droga anticonvulsivante. no tocante a não utilização de doses plenas1. com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose. deverá ser realizado EEG. de ação curta. classicamente utilizado como hipnótico. tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital.

através de protocolos pré-estabelecidos. temos preconizado a utilização dessas doses em relação à fenitoína ou ao fenobarbital em pacientes que apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e também nas crises sintomáticas agudas. com dose inicial de ataque. Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com crises sintomáticas agudas. que possam inclusive antagonizar os mecanismos de excitotoxicidade. A maior parte dos pacientes que apresentam crises refratárias às drogas utilizadas têm distúrbios metabólicos ou lesões estruturais importantes. objetivando atingir um nível sérico adequado. A utilização de anticonvulsivante por via parenteral. a não ser em casos que possam ter havido lesões estruturais. como nos traumatismos cranioencefálicos. mesmo diante de uma única crise. não utilização de medicações de ação prolongada e erros diagnósticos. Situações em que devemos iniciar a medicação anticonvulsivante com dose de ataque. podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade. Durante o atendimento no Serviço de Emergência. 429 . utilização de via incorreta para a administração das drogas. é imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possível.As causas mais comuns para as falhas terapêuticas são doses inadequadas. Diante desses fatos. As crises sintomáticas agudas com desencadeantes evidentes do tipo alterações metabólicas geralmente não necessitam de tratamento anticonvulsivante. nas infecções. nas quais acreditamos haver um comprometimento neurológico primário. Conclusão Os dados epidemiológicos atuais sugerem que a incidência do EME é muito maior do que se imagina e que há uma associação significativa com a presença de seqüelas e óbitos. por exemplo. no estado de mal epiléptico. nos processos vasculares ou anóxicos. Os conhecimentos atuais a respeito das alterações sistêmicas e das bases moleculares da lesão neurológica permitem que tenhamos uma expectativa quanto ao aparecimento de novas terapêuticas. não está restrita a pacientes em crises prolongadas como. falhas na manutenção das condições vitais.

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Permitir liberdade de movimentos ao feto. 3. de modo a facilitar o nascimento.1. Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem). Funções mais Importantes do Líquido Amniótico: Proteger o feto contra pancadas. Nela é que a criança fica. movendo-se e flutuando. desencadeado na via pública.1. O espaço preenchido pelo líquido amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. algumas intercorrências podem ameaçar a vida da mãe e/ou da criança.1. durando aproximadamente seis semanas. Isso justifica prepará-Ios para atuar nas emergências obstétricas: parto normal. 3. Definições Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério (pós-parto). 2. Manter a temperatura fetal (isolante térmico). Envolve três fases: Gravidez: da concepção ao trabalho de parto Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para o mundo exterior.EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS 1. Além disso. Emergência Obstétrica No decurso da gravidez. Âmnio (Bolsa D'água): Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico. juntamente com o feto. Estruturas Próprias da Gravidez São formadas somente na gestação. parto prematuro e abortamento. Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e tamanhos primitivos. 432 . configurando situações de emergência que exijam a intervenção do socorrista. 3. escorregadia e brilhante. Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto. lavando-o e lubrificando-o. socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal. Este saco é limitado por uma membrana macia.

que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros.1 – Feto no útero A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical. 433 .1. A placenta a termo pesa cerca de meio quilo. o cordão vai até a parede abdominal da criança. compreendendo três períodos: dilatação. órgão que supre o feto de alimentos e oxigênio. No final da gravidez. 4.Fig.5 cm de espessura. assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino. que começa com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatação do canal vaginal. formando a placenta. Placenta No terceiro mês de gestação. em forma de prato. azul-esbranquiçada.3. enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância transparente. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações do útero.2. Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro. Parto Normal É O processo pelo qual a criança é expelida do útero. Período de Dilatação Primeiro período do trabalho de parto. Contém duas artérias e uma veia de grosso calibre. Assim como uma árvore emite raízes que agregam entre si certa porção de terra. deixa ver grande número de vasos sanguíneos. como as raízes e a terra nutrem a planta. que é uma estrutura carnosa. Cordão Umbilical Fig 19. gelatinosa. De superfície macia e brilhante. outra importante estrutura estará formada: a placenta. 1 . 3. onde penetra (umbigo).3. Ligado ao centro da placenta. expulsão e dequitação da placenta.Útero gravídico 4. denominada geléia de Wartton. ela mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2.

Período de Expulsão A paciente começa a fazer força espontaneamente. perceptível a palpação do abdômen. já completamente dilatado. 2.a). Algumas vezes os líquidos são claros. conseqüentemente. simpática e encorajadora para com ela. A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. Caso haja vômito. encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado"). Cuidados de Emergência Tranqüilize a gestante. A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar. prepare-a para transporte ao hospital. Observe e anote as características das contrações: freqüência. As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico. 2. Durante o primeiro período do trabalho. as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a dilatar o colo uterino e não a expulsar o feto.c). 5. Insista para que a paciente não faça força e. contra o reto. A presença do "sinal" (tampão mucossanguinolento. duração e intensidade. em vez disso. 5. sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rápido desenvolvimento para o parto.b e 3. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do trabalho de parto. Isso indica que a cabeça da criança está passando através do canal do parto. Demonstre uma atitude alegre. cuide para não ocorrer aspiração e obstrução da via aérea. é mais freqüente seu rompimento no começo do segundo período. o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. Há repentino aumento nas descargas vaginais. com leve sangramento.1. Fazer força. Esses são sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova contração. Isso é o coroamento. leva a exaustão e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. particularmente se associado a freqüentes e fortes contrações. Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto. além de ser inútil. sintoma decorrente da pressão exercida pela cabeça do feto no períneo e.As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo endurecimento do útero. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora. (fig. 434 . Episódios de vômito a essa altura são freqüentes.

friccionando-a com a mão. Depois que a criança estiver respirando. daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz.Fig 19. Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática. em decúbito lateral. Continuar até que a criança comece a respirar ou que um médico ateste o óbito. Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar. institua RCP. Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. As manobras de desobstrução da via aérea devem ser feitas sempre. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. para drenar fluidos contidos na via aérea. utilizar uma seringa (sem agulha).2 – Cabeça coroando Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe. independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou não. 435 . a aproximadamente 15 a 20 cm do abdômen do RN. concentre sua atenção no cordão umbilical. Para aspirar líquidos. Transporte a criança a um hospital o quanto antes. com o dedo indicador. Pode fazer cócegas nas plantas dos pés. deixe que o faça. Estimule a criança. amarre o segundo. inicie manobras de ressuscitação. enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido(RN). sempre delicadamente. Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora. Use nós de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança. Quando a criança começar a respirar. tentando retirar corpos estranhos e muco. Caso a criança consiga respirar sozinha. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as manobras de estimulação. Não bata na criança. Faça uma ou duas aerações. Caso contrário.5 cm do primeiro cordão. com compressas de gaze. 10. volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical. Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. com a cabeça rebaixada. A aproximadamente 2.

Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue. Dequitação Placentária O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta. 7. usando material estéril (tesoura ou bisturi).Corte o cordão umbilical entre os dois clamps. para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedaço ter ficado na cavidade uterina. comprimindo-lhe o útero.   8. Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. Continue a massagear o útero até sentí-Io firme como uma bola de futebol. A mãe também deve ser examinada por médico. Retirada.1 – Clampagem do cordão umbilical 436 . Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. porque é normal. A criança deve ser mantida em decúbito lateral. com a cabeça levemente mais baixa que o resto do corpo. 6. Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infecção. juntamente com a mãe e a criança. palpe o útero pela parede abdominal. O cordão umbilical deve ser examinado por especialista. Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após a saída da placenta. guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa. Passos Finais no Parto de Emergência Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:   A criança deve passar por exame médico geral. Mãe e filho devem ser observados por um período de tempo. que normalmente acontece em até 30 minutos. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico costumeiramente. massageie suavemente o abdômen da parturiente. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de sangue. Depois da dequitação placentária. que se encarregará de verificar possíveis lace rações no canal do parto. e levá-Ia ao hospital. Não se alarme. Partos com Dificuldades Fig 19.

No parto de nádegas. não puxe a cabeça da criança. Introduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do canal vaginal. Criança invertida (sentada) – diagnóstico A criança apresenta-se "invertida". e administre oxigênio. o tórax sai primeiro que a cabeça. Essa posição é difícil de ser mantida durante o transporte. Não tente repor a parte em prolapso para dentro do canal.1.1. Em parto normal. tomando especial cuidado para não machucar a parte exteriorizada (em prolapso). Isso fará com que a criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. sendo impossível a inspiração. abdômen e tórax estarão fora da vagina. 9. Essa é a única ocasião em que o socorrista deverá tocar a área vaginal. deixando-a descansar sobre sua mão e antebraço. Se um pé. Se a mãe puder manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista). Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto. o que pode ser. Se isso acontecer. transporte a mãe em decúbito dorsal. compressa ou toalha). Quando encontrar o nariz. pois as vias aéreas estão bloqueadas dentro do canal vaginal. 9.8. ou o cordão estiver para fora. naturalmente calçando luvas estéreis. a criança começa a respirar tão logo o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio. as vezes. de tal maneira que a palma da mão fique virada para a criança. faltando apenas a exteriorização da cabeça. surgindo as nádegas antes da cabeça. cubra com material estéril (gaze. seja ágil: a criança pode estar em perigo. quadril. causado pela compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto. Enquanto o cordão estiver comprimido. Mantenha os dedos nessa posição até a saída total da cabeça. crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e médio da outra mão no canal vaginal da mãe. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do canal de parto. separe os dedos suficientemente para colocá-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face. ou mão. Em determinado momento. Cuidados de Emergência Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência. No caso de prolapso do cordão. porém. com os quadris elevados sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados. Cuidados de emergência Imediatamente após perceber que se trata de parto em posição "invertida". pernas.1. No caso do cordão fora. 437 . demorado. de barriga para baixo.1. criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. Corra os dedos indicador e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo. 8. o resultado será ainda melhor. prepare-se para segurar a criança.

11. será como fazer o de uma só criança a cada vez. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. Partos Múltiplos O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado. uma complicação. Uma incubadora pode ser improvisada. mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê. Recém-nascidos Prematuros Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a 2. Se o tempo estiver frio. O parto normal prematuro é conduzido como outro qualquer. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-Ia. 13.5 Kg. Depois que a primeira criança nasceu. enrolando a criança em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumínio. Não perca tempo tentando pesar a criança. que poderá ser grave. amarre o cordão como faria no parto simples.1. ocasionando hemorragia interna. 13.10.1. Asfixia pela Bolsa D'água Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. Cuidados de Emergência Necessitam de cuidados especiais. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da frente da boca e do nariz.1. em partos normais. A cabeça é maior comparada ao resto do corpo. 438 . mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. Mantenha a face da criança descoberta até chegar ao hospital. 12. prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero. gêmeos devem ser considerados prematuros. se descobrir que o parto anterior foi cesariana. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a mãe. fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente. 13. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mantê-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centígrados. mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca. Transporte a mãe imediatamente ao hospital. Por isso. Nascimentos múltiplos acontecem freqüentemente antes de a gestação ir a termo. Faça o mesmo na(s) outra(s) criança(s). ligue o aquecimento antes de introduzir o nenê na ambulância. baseie o julgamento no aspecto e na história contada pela mãe. em princípio. lembre-se de mantê-Ios aquecidos. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê.

4.1. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação. A gestação normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.1.13. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face. Oxigênio pode ser perigoso para prematuros.3.1. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais benefícios que prejuízos. 13.1. Oxigenação Administre oxigênio. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. cuidadosamente. certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente. certificando-se de que não há sangramento (mesmo discreto). 14. 14. Contaminação A criança prematura é muito suscetível a infecções. espirre. Não tussa. Sinais e Sintomas Pulso rápido (taquiesfigmia) · Transpiração (sudorese) · Palidez · Fraqueza · Cólicas abdominais · Sangramento vaginal moderado ou abundante · Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal. onde obtê-Io e como usá-Io. O serviço de emergência médica deve saber se esse equipamento está disponível.1. 13. Se usar seringa ou bulbo.5. Caso haja. 439 . fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordão umbilical. Incubadoras especiais para transporte de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. 13. clampeie ou ligue novamente. Abortamento O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de sobrevivência por si só.2. Vias Aéreas Livres Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos.

não permitindo que tome água. 16. reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal.Em outras palavras. De 5 a 10 minutos – razoável. poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou. Com a mãe mantida em RCP. 440 . Acima de 15 minutos – péssimo. para não propiciar infecção. De 0 a 5 minutos – excelente. 15. somados a cólicas abdominais com sangramento vaginal. Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal. o que é mais comum. realizar a incisão mediana. De 10 a 15 minutos – ruim. necessitar   De anestesia no hospital. Cuidados de Emergência   Coloque a paciente em posição de choque. Conserve o corpo aquecido. estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I. Não toque no conduto vaginal da paciente. Cesariana no Pré-hospitalar Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito. Remova a parturiente para um hospital. O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana. retirar o feto o mais rápido possível. O feto deve ser viável (após a 26" semana). pois poderá  Molhe seus lábios se ela tiver sede.

Assim definido. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise. se vê forçado a restabelecer o equilíbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. como agressividade. Emergências Psiquiátricas Pessoas com doenças mentais estabelecidas. 2. confuso e amedrontado.EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS 1. responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional. a familiares. apatia. em que a pessoa põe em risco sua própria vida. em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento. amigos ou outros espectadores na cena da ocorrência.1. riscos de suicídio e homicídio. È importante saber que este quadro psiquiátrico pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas. 2. que apresentam atitudes extremas. Introdução Freqüentemente. até a estados mais complexos de depressão e agressão. como quadros de ansiedade. Com freqüência uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergência. o socorrista enfrenta situações em que.mos “intervenção em crises” a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima. variável em cada indivíduo. Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. 441 . que se encontrem em estado de crise. perda de emprego). que vai de simples alterações de comportamento. agitação. expressando dificuldade de enfrentar situações interpessoais (conflitos familiares como divórcios. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante. a de outras pessoas e até a da equipe de socorro. considera-se a crise uma situação de emergência. muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se. além da responsabilidade de aplicar as técnicas de abordagem e atendimento corretas a vítima. Denomina.3. brigas conjugais. perda de ente querido. 2. As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física. a uso ou abuso de drogas e álcool e a doenças orgânicas. Situações mais Freqüentes Responsabilizadas por Provocarem Crises 2. Emergências Médicas em Geral Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos olhos dos familiares.2.

3. pode abreviar sua duração. que voltam ao normal. conveniente. 3.2. atitude que demonstra maturidade emocional. Alguns sinais (linguagem corporal. pode-se conseguir a reversão da crise. São situações de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. mas de repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações. estabelecem-se os alicerces para o êxito no manejo do caso. Fases da Crise Nas três primeiras fases. adulta da sua Com abordagem a vergonha e o para tranqüilizar A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. Princípios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são feitas de modo habilidoso. indo desde um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados. há prejuízos no controle emocional da própria equipe que está prestando socorro. por exemplo) esclarecem certos fatos. se adequada. com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. dificultando ou impedindo a resolução do caso. dependendo da abordagem externa que. Ao aproximar-se. Retomando a realidade. as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade. Devemos lembrar que. o indivíduo perde o contato com a parte personalidade. a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas. Acidentes com Múltiplas Vítimas: Dependendo da magnitude do evento. Como podemos observar. Se estes não se sentem capazes para agir. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto. constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura.4. devem solicitar substituição por outros colegas. Observar também o ambiente e certificar-se de 442 . observar o paciente e aqueles que estiverem com ele.1. normalmente. Catástrofes.

 Ausência de sistemas de apoio social. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados. não a deixe sozinha nem por um instante. Dessa forma. quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a vítima durante a contenção. Mantenha contato verbal continuamente. não julgue e não critique qualquer atitude dela. Não ligar a sirene. mesmo que a crise pareça ter sido controlada. você reassegura o paciente. identificando-se de forma clara. No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal.  Recente perturbação familiar 443 . preste atenção e mostre-se interessado. promova a contenção conhecida por “grupo de oito “. mantenha-se neutro.  Uso de drogas e ou álcool. Isso é fundamental para consolidar o vínculo. Se necessário solicite apoio policial. poucos são os realmente insolúveis. mesmo o problema sendo difícil. isto é. e forma mais tranqüila possível. etc. Toda tentativa de suicídio deve ser tratada com seriedade. assim ela se torna mais cooperativa. oito pessoas imobilizam suavemente o paciente. 4. contendo-o dois a dois em nível de cabeça. Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. ouvindo-a com cuidado. Sinais de Alto Risco de Suicídio  História de tentativa anterior. Caso tenha que se afastar por algum momento. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala. simples e declarando sua intenção de ajuda. conforme orientação médica.primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. cuidado em não emitir opiniões precipitadas. assim como a equipe de socorro. pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. mas não arrogantes. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa informal. Conforme orientações médicas. ordens claras e objetivas. Mantenha-se a uma distância confortável e segura durante a abordagem. fazendo-o ver que lhe está proporcionando ajuda e que. Como regra geral. È indispensável que o interventor tenha atitudes firmes. informando que a medida tomada se destina a protegê-la. ombro. Transporte a vítima para o tratamento definitivo. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. tentando acalmá-la. solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. se já teve crises anteriores etc. Para isso. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. pode ser necessária a contenção física. Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental.  Controle deficiente de impulsos. porém firme. médico. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo. solicite a algum colega que permaneça junto a ela. Se possível. Permitir a vítima que fale. com um único socorrista servindo de interlocutor. informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a sair da crise.que a vítima e outros presentes estejam protegidos. Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma.

br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências) http://www.gov.pmpr.pr.php?conteudo=1063 444 .

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