KITT

CURSO DE ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR MÓVEL

2010
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ÍNDICE
Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. Transporte inter hospitalar .......................................................................... Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ Biossegurança ............................................................................................ Cinemática do Trauma ............................................................................... Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... Técnicas de Imobilizações .......................................................................... Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... Traumas Específicos : ................................................................................ Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... Trauma de Face ............................................................................... Traumatismo Raquimedular ............................................................. Traumatismo Torácico ...................................................................... Traumatismo Abdominal .................................................................. Trauma na Criança ........................................................................... Trauma na Gestante ......................................................................... Trauma no Idoso ............................................................................... Choque elétrico .......................................................................................... Queimaduras .............................................................................................. Afogamento ................................................................................................. Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... Urgências Clínicas: ..................................................................................... Crise Hipertensiva ....................................................................... Diabetes Mellitus .............................................................................. Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ Acidente Vascular Cerebral .............................................................. Convulsão ......................................................................................... Urgências Obstétricas ................................................................................ Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-parto Urgências Psiquiátricas .............................................................................. Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões 06 10 19 29 35 48 57 71 88 131 145 151 161 187 195 195 208 220 227 241 252 261 268 274 280 294 310 332 383 383 389 401 411 419 432

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Conceituação de urgência
Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é “o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.

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Avaliação multifatorial do grau de urgência O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.

U=

G * A* V * T*
G ra u de urgê ncia G ra vida de do cas o Tempo para iniciar o tra ta mento Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento V alor s ocia l que envolve o cas o

• • • • •

Gravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências interhospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente. Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências interhospitalares.

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Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma: Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário. Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas. Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. “Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.

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A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
Antecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de prérequisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista prédeterminada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências: a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal representação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, publicado em novembro de 2002.

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A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos: Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências; Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo; Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel; Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências; Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar; Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos; -7-

contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências; Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS; -8-

onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências. coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população. em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde. que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências.048/02 (BRASIL. a partir de um enfoque estratégico promocional. conforme se lê abaixo: Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação. • • -9- . normatizados pela Portaria GM/MS n. Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção. regional ou estadual. hospitalar e pós-hospitalar.• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção.º 2. envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico. 2002a). habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências. capacitação. abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel. de caráter público ou privado e de abrangência municipal.

o atendimento que procura chegar precocemente à vítima. sendo necessário. Localizar em mapa rodoviário Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde.SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU . rios. faixa etária urbana e/ou rural. II . sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. linhas de trens. Localizar em planta planimétrica. Em muitas situações as ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente. ou ainda psiquiátrica). “considera como nível pré hospitalar móvel na área de urgência. ações de salvamento/ resgate. . O objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível avançado do atendimento. portanto.Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática. Em muitas situações de urgência pré – hospitalar.10 - .192 I . córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência . Dados da região/município Descrição de malha viária urbana (pontes. além dos recursos humanos e os meios necessários para sua execução.Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048. seqüelas ou mesmo à morte. ou seja.) Distâncias e condições das estradas. que possa levar à sofrimento. Dados epidemiológicos Morbidade Mortalidade Perfil sócio econômico da população Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida III .SAMU • • • • • • • • • • • • • • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região. precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito. Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro Dados demográficos População – por sexo. pode ser necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida. Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico.

equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. tesoura reta com ponta romba. acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos.000 /150. A decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador. de forma que o deslocamento até o local de origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos. no entanto. suporte para soro. Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular. luvas descartáveis. quase afogamento. ressuscitador manual adulto/infantil. Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico. oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador. quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. compressas . esparadrapo. trauma na gestante e na criança. manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída. queimados. manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação. Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal. tensão arterial. Realizar prescrições médicas por telemedicina. entre outros. A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. que sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências. entre eles o populacional como o mais importante. ou seja: uma ambulância SBV para 100. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS. segundo parâmetro internacional. Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida. saturação de O2 e controle de glicemia. b-fluxômetro e umidificador de oxigênio e c . instalação de rede de oxigênio com cilindro. aquático. Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. porém sem necessidade potencial de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino.1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro. Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento. válvula. maca articulada e com rodas. esfigmomanômetro adulto/infantil. maleta de emergência contendo: estetoscópio adulto e infantil. dentro dos limites da sua função. temperatura. TCE. que os técnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de:           Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória Aferir freqüência cardíaca e respiratória. aquático e em altura. As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional.11 - . • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espaço geográfico de abrangência do SAMU. cânulas orofaríngeas de tamanhos variados. Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões. admitindo-se. terrestre.aspirador tipo Venturi).000 habitantes. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de enfermagem e o condutor do veículo de socorro. cilindro de oxigênio portátil com válvula. ataduras de 15 cm.

óculos. 2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado. em apenas 10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU. Os SAMU. Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado (UTI) serão 01 para cada 400. clamps umbilicais. lanterna de mão. o diagnóstico inicial. material mínimo para salvamento terrestre.000 hab. talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais. é necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. Maletas com medicações a serem definidas em protocolos. máscaras e aventais de proteção. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado. já descrito. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe. cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento. pelos serviços. frascos de soro fisiológico e ringer lactato. estilete estéril para corte do cordão. . de acordo com suas especificidades e necessidades. A este critério devem ser agregados os resultados obtidos no diagnóstico situacional. braceletes de identificação.12 - . protetores para queimados ou eviscerados. tais como: Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida Acidentes envolvendo mais de duas vítimas Dor torácica Quase afogamento Desabamentos e soterramentos Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avançado do SAMU são considerados Atos Médicos. não ultrapasse o tempo máximo de 12 minutos. permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. para um melhor dimensionamento. cobertores. coletes refletivos para a tripulação. pacotes de gaze estéril.cirúrgicas estéreis. colete imobilizador dorsal. com equipes intervencionistas compostas por condutor. maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas.8 Kg. cobertor. permitem que seja realizado no local do chamado. maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0. no mundo. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilização de coluna. De acordo com experiências de outros serviços de APH. cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos. aquático e em alturas. fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. devem elaborar Protocolos de Despacho. compressas cirúrgicas e gazes estéreis. a reanimação e a estabilização do paciente. saco plástico para placenta. bandagens triangulares. contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em situações padrão. médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manutenção da vida.

caixa completa de pequena cirurgia. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância. almotolias com anti-séptico. cateteres de aspiração. tesoura. maleta de vias aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos. esfigmomanômetro adulto/infantil. material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas. máscara para ressuscitador adulto/infantil. sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos. Sinalizador óptico e acústico. Nos casos de frota. máscaras e aventais. cadarços para fixação de cânula. luvas estéreis. pinça de Kocher. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. equipo para drogas fotossensíveis. conjunto de colares cervicais. equipo para bombas de infusão. recipiente de algodão com anti-séptico. respirador mecânico de transporte. eletrodos descartáveis. lidocaína geléia e "spray". prancha longa para imobilização da coluna. ringer lactato e soro glicosado. pinça de Magyll. instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas). maleta de parto como descrito nos itens anteriores. circuito de respirador estéril de reserva. monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo). lâminas de bisturi. cânulas para traqueostomia. oxímetro não-invasivo portátil. frascos de soro fisiológico. cortadores de soro. luvas de procedimentos. plásticas e agulhas especiais para punção óssea. respirador e equipamentos adequados para recém natos. campo cirúrgico fenestrado. garrote. cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo. bomba de infusão com bateria e equipo. De fácil montagem e manuseio Resistentes Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso.13 - . pacotes de gaze estéril. dois suportes de soro. conjunto de drenagem torácica. seringas de vários tamanhos. seringa de 20ml. laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas. equipo de infusão de 3 vias. material para cricotiroidostomia. maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço. em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada do veículo (12 volts). cânulas orofaríngeas adulto/infantil. ressuscitador manual adulto/infantil com reservatório. cateteres nasais. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. Auto-suficientes. permitindo uso contínuo em situações adversas. coletores de urina. equipo de macro e microgotas. adaptadores para cânulas. maca com rodas e articulada. fios-guia para intubação. bisturi descartável. . sondas vesicais. espátulas de madeira. Os equipamentos que as viaturas transportam. sondas nasogástricas. protetores para eviscerados ou queimados. ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte. esparadrapo.Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados médicos intensivos. cadeira de rodas dobrável. devem obedecer a alguns critérios básicos: • • • • • • • Permitir Suporte Vital Devem ser leves e portáteis. De fácil limpeza e manutenção. cateteres específicos para dissecção venosa tamanho adulto/infantil. estetoscópio. equipamentos de proteção a equipe de atendimento: óculos. torneiras de 3 vias.

por exemplo. exclusivo e gratuito. idade. • IV . • Planos de reciclagem devem ser pré . seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência. . secundários e primários e de acordo com sua localização geográfica. estressantes e adversas. As informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa. • Supervisão e Controle de Qualidade • Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados. • Liderança . nos diferentes níveis. trânsito local. O controle de qualidade deve ser estabelecido.ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência. telefone). cabo de energia).  Se há riscos potenciais (fogo.estabelecidos e seguidos rigorosamente. as situações vivenciadas no serviço são de alto risco. • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário. rua. na hora certa para o hospital certo “ Treinamento e Reciclagem • Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais. obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização.O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 .inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que está atendendo • Cooperação . Dessa forma o critério adotado é o seguinte: “ levar o paciente certo. Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. no APH – SAMU. • Improvisação .  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).  O número de vítimas (número e condições aparentes). a partir da discussão e revisão dos casos. os hospitais serão divididos pelo grau de resolutividade em terciários. • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. dentro dos seus limites. referências). contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional. O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar. • Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU: Amabilidade . sem que precise que outro o faça por ele.ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão. • Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha. Boa Apresentação Pessoal.FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL .14 - . o serviço deve ser acionado. ou seja. leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente já a nível hospitalar. por exemplo:  O Local do acidente (bairro. de acordo com as características de cada serviço.ser capaz de iniciar o atendimento. exigindo por parte de quem trabalha adaptação anterior. conseguida através de capacitação. buscando solucionar situações inesperadas. buscando o melhor atendimento para o paciente. • Iniciativa .sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da equipe. que possam ocorrer.SAMU 1.  A Identificação do solicitante (nome.Retaguarda Hospitalar Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada.

Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. para que não façam trotes com este serviço. . além de transmitir outras informações. Oriente as pessoas. quem é a vitima. Se você identifica uma situação de urgência. Este número é gratuito. sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se caracterizam como tal. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Faça observações também sobre doenças prévias. Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local. não exigindo o uso de cartões telefônicos. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida. se existe alguma presa nas ferragens. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. Rotas e fluxo para o local da ocorrência. identifique quantas vítimas têm no local.15 - . indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Outras informações a critério do serviço. Em caso de trauma. Hora e dia da semana. medicações e a evolução das queixas. em especial as crianças.Considerar ainda:     Condições climáticas no momento. Forneça endereço completo. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. disque 192.

Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar.Garante suporte básico de vida (SBV). Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação. Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. feitos através do número 192. . . de acordo com o quadro clínico do paciente. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente. . Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade. dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades. .Tem presente sempre um médico regulador. .Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado.Ouve a solicitação. Decide qual a melhor providência a ser tomada. obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. a situação das UTI. Pronto Socorro. .Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento.Regulação Médica: O que faz? . acompanhado de auxiliar de enfermagem. se existe leitos vagos. ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro. se estão com muitos casos para atender. . Coordena todo o atendimento. analisa e dá a melhor resposta possível. se as equipes médicas estão completas.Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção. Médico Regulador Dialoga. Evitar: ações desnecessárias. conversa. Orientar cuidados até que chegue a ambulância. Trotes.2 . a equipe e/ou paciente.Acompanha a situação das unidades de urgência. Escolher para cada caso a melhor solução. Hospitalização inúteis. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger. As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro.16 - .

Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas. ponto de referência e telefone. Cada acidente é diferente um do outro. bairro. . Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima. visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima. para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota. De acordo com os resultados. .3 . no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos. Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente. local e o número de vítimas.17 - . dar atenção as informações que chegam via rádio. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na decisão do Médico Regulador. nome da vítima.O término do caso e preparação para novo chamado. Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado. unidades móveis serão acionadas. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e dos riscos potenciais. o SAMU atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a população.A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente. Durante o trajeto.O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente). 4 . Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. *Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos) Outros Passos .O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do problema do paciente.O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento. endereço da ocorrência. . Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta.

Elas serão utilizadas para posteriores análises estatísticas de atendimento. Atendimento móvel: sendo necessário. para remoção ou tratamento de casos simples. de acordo com o diagnóstico do médico. ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para atendimento a emergências no local.18 - . enfermeiro e motorista. o paciente é imediatamente liberado. o paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo. todas as informações da ocorrência são registradas. No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e. . onde todas as informações da ocorrência são passadas para a equipe responsável. No hospital: não sendo possível o atendimento no local. uma unidade móvel é imediatamente enviada para o local. Ambos são deslocados com uma equipe de médico. Pode ser enviado um veículo simples. Concluído o atendimento.Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio de uma unidade. o chamado é registrado na base de dados do SAMU (ação 5).

a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada. não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. TIPO C . bem como. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR 14561/2000.da de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil .DAC. TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos.Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências préhospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso. de julho de 2000. com conhecimento profundo quanto a identificação rápida dos equipamentos e materiais. das técnicas de utilização dos mesmos. TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento préhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. com equipamentos de salvamento (terrestre.VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Introdução No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrência.19 - . . Unidades Móveis O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado. Define-se ambulância como um veículo (terrestre. 1. As Ambulâncias são classificadas em: TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida. aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. aquático e em alturas). TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate. Assim sendo descreve-se abaixo a definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048. Além disso. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. tornando assim o atendimento ágil e eficiente. onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras instituições para o atendimento às urgências. dota. para remoções simples e de caráter eletivo.

etc. Este transporte só pode ser realizado com anuência médica. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus. Materiais de uso obstétrico. destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Equipamentos de imobilização e fixação de curativos. B. Equipamentos para verificação de sinais vitais. estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:          Equipamentos de comunicação móvel e portátil. Equipamentos para segurança no local o acidente. Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos. também chamados de veículos leves. veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A.TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário. C e F. Macas e acessórios.20 - . sentados (ex. Equipamentos de uso exclusivo do médico. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. 2.). VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos. . peruas. OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco. Materiais utilizados em curativos.

óculos de proteção. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam. Equipamentos de comunicação portátil .21 - .2 – Rádio portátil 3. seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas. materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartáveis.3. são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16 canais a 64 canais. VOX integrada e múltiplas opções de baterias. várias faixas de freqüência PL/DPL. rádios VHF/FM: são os mais utilizados no Corpo de Bombeiros. sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres. máscara de proteção facial. aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes) .2.se a proteção do socorrista e da vítima. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil: Equipamentos de comunicação móvel. objetivando evitar a transmissão de doenças.rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais. Definição dos Equipamentos e Materiais 3. Fig 5.1. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de 14 caracteres.

lanternas. das vítimas envolvidas e da população em geral. com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto. valva ou válvula e máscara. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior.6 – Ambu Fig 5.22 - . Segurança 3. . Fig 5.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial.4 – Equip. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima.3. Composto de bolsa. bem como. possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro. promovendo a passagem de ar através da orofaringe.Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança das guarnições no local do acidente. Fig 5. fitas para isolamento e extintores de incêndios. destacam-se entre esses materiais os cones de sinalização.

10 – Tração de fêmur . as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância.4. Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e curativos.23 - . com fraturas fechadas. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações. Fig 5. Fig 5.Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores. Fig 5. Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização. Confeccionado em alumínio ou aço inox.8 – Aspirador 3. possuindo regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca.

Fig 5. confeccionado em polietileno. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável. Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked) Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a movimentos axiais. dobrável e de vários tamanhos e modelos.12 – Colar cervical Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas. possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça.24 - . objetivando a imobilização da coluna cervical. Fig 5. torácica e lombar superior. Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da vítima acidentada. de vários modelos e tamanhos.Colete de imobilização dorsal (ked).13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça .

Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial.aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio.18 – DEA .25 - . neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco. OBS: a Classificação do DEA. 3. normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados. é um material de uso de pessoal treinado. que se confirmadas através da obediência aos comandos emana.dos. clamps para laqueadura umbilical. identificando o padrão de atividade elétrica do coração. Fig 5. o que o diferencia do cardioversor. ataduras de crepom. contendo campos duplos e simples. Fig 5. 3. fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas. resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado. Oxímetro de pulso portátil . bandagem. mas não necessariamente de profissional de saúde.7.17 – Oxímetro de pulso Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação).5. Estetoscópio .3.6. Materiais de Uso Obstétrico Material de assistência ao parto – material esterilizado. Materiais Utilizados em Curativos Gaze.aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar. lençóis e tesoura.

21 – Laringoscópio .20 – Cobertor e manta térmica 3.26 - . Fig 5. destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal.3. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige a cena.19 – Maca retrátil Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. Fig 5. Inclui: Laringoscópio . sendo confeccionado em alumínio.material de uso exclusivo do médico. possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.9. Macas e Acessórios Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima. Fig 5. com mecanismo de travamento.8.

Fig 5.23 – Medicamentos . Fig 5.23 – Monitor cardíaco Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5. objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica.27 - .22 – Cânulas de entubação Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima. garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia.

que se confirmadas resultarão na aplicação de choque.28 - .24 – Cardio . Este equipamento só é operado pelo médico de serviço. a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). Fig 5.Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas.

O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência. que atua na regulação das transferências inter.hospitalares. Sendo a solicitação considerada pertinente. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar continuidade ao caso.1. com base nos dados acima obtidos.AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES 1. que ocupam-se especificamente da regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes complexidades.2. 2. necessitando serem transferidos para hospitais de maior complexidade. Logo. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações telefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência. . podemos consultar profissionais especializados nos serviços. recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão casos de urgência passíveis de regulação. irá estimar a gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência. serviço e número do CRM. levando em consideração a necessidade e as condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência. a comunicação deve ser feita de médico para médico. O médico solicitante deve informar o seu nome.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares. Caso não haja pertinência.29 - . 2. antes do contato com o serviço receptor. deve ser anexado fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.TRANSPORTE INTER HOSPITALAR I . o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dúvidas. precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente regulado pelo médico). 2. O médico regulador. geralmente em municípios menores. ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos ou funcionais imediatos e irreparáveis. ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante.

30 - . o número de profissionais e a capacitação técnica do médico assistente. Além de todos estes dados. a transferência do paciente. o quanto antes. • Dados clínicos do paciente: . trata de providenciar. idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação. o auxiliar de regulação deve passar o telefone para o médico regulador.QP (Queixa principal) . especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores. temos de ter em mente quem são nossos clientes e porque nos procuram.Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitação E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso.Nome. mas o médico plantonista é incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e.Sinais de Gravidade . como forma de reduzir conflitos. A seguir. ou seja.Antecedentes e fatores de risco .Sinais e Sintomas Associados . quais os principais motivos das solicitações de transferência de um paciente: a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico no hospital Existem casos clássicos.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: “Recepção do chamado” Identificação e localização do chamado: O auxiliar de regulação faz a recepção inicial. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região geográfica deve ser do domínio dos médicos.Nome e CRM do médico solicitante . ou seja. por isso. .A Unidade Solicitante . Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o caso. se é necessária a transferência ou não. como: os recursos de apoio existentes no local. b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnóstico e para tratamento. realizando a identificação da chamada. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro.que consiste em registrar: . onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de maior Complexidade. que podemos relacionar da seguinte forma. Em situações de doenças menos graves.3. a gravidade pode ser influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente.

esgotadas as possibilidades de sua área. embora o caso clínico não requeira a transferência. (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação pessoal. decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso. levando em consideração: gravidade. a Central procura o recurso necessário dentro de sua grade. Terceira etapa: “Orientação Técnica” Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para evitar a transferência. exames e medicações realizadas e os motivos da transferência. c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência. mas que se trata de um quadro clínico ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por parte do médico assistente. os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razões. Em caso de dificuldade de recurso disponível. c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou designar médico substituto. de acordo com as normas da instituição. Atribuições dos solicitantes: São atribuições do Médico Assistente: a) fazer a indicação da necessidade de transferência. irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções. se necessário. e principalmente. Diante do estabelecimento da necessidade de transferência.31 - . . os meios disponíveis. d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica". é possível que o médico o encaminhe a outro hospital. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados prolongados. em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado. os procedimentos efetuados. Em resumo. geralmente de maior complexidade. como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal.Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais e técnicas para prestar um adequado atendimento. Nestes casos. relação custo benefício. de conformidade com o estado de saúde do paciente. bem como para não ter atividades extras desnecessárias. Quarta Etapa: Decisão Técnica O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção. avaliação tempo-distância. necessidade de tratamento cirúrgico. Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos éticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferência. ele decide qual o recurso e o nível de complexidade que o caso exige. para não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico. são pacientes do SUS. b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção. utilizando o apoio da Direção Técnica/Clínica. o próximo passo é a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado.

complexidade e disponibilidade do serviço de destino. o ideal é que o médico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta ética compatíveis ao caso em questão. salvo em caso de iminente perigo de vida. servir de fonte de denúncia contra o próprio médico? . nas condições acima referenciadas. quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Art. deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou UTI) . ou seja." Em conclusão. 48 sobre solicitação de transferências por familiares veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar". talvez.32 - . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou até mesmo com negativa de vaga." CEM Art. em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente Acionar serviço receptor Comunicar o envio do paciente. Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos Adaptação dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior. Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso." Art. • • • • • • • • Dificuldades enfrentadas: . 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. mesmo em níveis não ideais. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano." Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere. providenciando seu acesso no serviço de destino. a página 58 que: "Se um paciente necessita. considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema. ou mantê-lo no hospital de origem com risco de vida para o paciente e.Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o: Art.

nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão. o bom senso e a prudência devem prevalecer. Alguma regulamentação a ser considerada: o o A Resolução CFM N 1."Na remoção de pacientes com risco de vida iminente. 3 . não podemos concordar com as alegações apresentadas. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o o a Resolução CREMESC N 027/97: Art. deve ser lembrado que já existe um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam. o médico. tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC o sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente. portanto. passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo médico assistente. O Parecer aprovado pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte: ". os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar. quem responde perante o CRM." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico. poderá ser designado outro médico para tal. No entanto. Para tal possibilidade é óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte interhospitalar. Mas e se o Médico está sozinho no Hospital? A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu plantão e..Nestes momentos.." Fica claro. quanto a isso até podemos concordar. que nas condições acima. pela complexidade da questão. enquanto não chegar a seu destino e até ser recebido por outro médico. este não é o procedimento correto. não deveriam acompanhar o paciente. mas não resta qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam com o paciente. Se houver possibilidade. será sempre daquele que o encaminhou. sempre de comum acordo entre ambos. Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente. ou o médico assistente e/ou substituto?" .33 - . o médico deverá estar sempre presente na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico assistente. após ser prestado um primeiro atendimento. entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. avaliado pelo seu médico assistente. Os colegas reunidos consideram o assunto polêmico. Talvez por isso. portanto. de maneira detalhada. até o atendimento por outro médico no local de destino. responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado. em seu encaminhamento. este deverá acompanhar o mesmo na ambulância ou designar outro médico para tal. Cada caso é um caso e cada momento é diferente do outro. que vão desde os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino.

c) acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto.34 - ." Em última análise. principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razão de que inexiste ambulância disponível. cabe ao médico assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente.“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência. durante a remoção. já que a responsabilidade é dele. que nos termos da Resolução N 027/97. . talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. por um médico. transportado sob sua orientação. está no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra. porém. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte. é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente. seja seu médico assistente ou outro disponível. b) avaliação do risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante. recomendando-se que seja informado o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para eventual cobertura. uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas do paciente. Sexta Etapa:Transporte e finalização Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do paciente correspondem ao que foi passado. é fácil imaginar. o plantonista deverá sempre ir junto na ambulância. que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes riscos. sem acompanhamento de equipe médica. este deverá sempre ser acompanhado. em ambulância devidamente regularizada. o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma. embora difícil de quantificar. o Deve ser lembrado. o médico assistente é quem responde perante o CRM em caso de morte de paciente. Nesta encruzilhada encontra-se o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes. d) elaboração do relatório de transferência”. sempre que houver risco iminente de vida para o paciente.” A grande dificuldade . Neste sentido. se for o caso. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio porte. não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de paciente na situação referenciada. Portanto. a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário. decorrente de sua própria patologia. Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade.

na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser tratadas. que é o Sistema Único de Saúde. os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192. Saúde. que nossas ruas. a praia. como vemos. O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa. estejam eles na ciência acadêmica. que pessoas portadoras de hipertensão arterial. patrimônio do povo brasileiro. de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente. só é possível ser produzida na inter . Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a integralidade da atenção. por exemplo. que em seu primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência. a fonte -Os beijos merecidos da Verdade. habitantes das cidades e do campo. para que se evitem violências e atropelamentos. que se traduza. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde do povo brasileiro promovendo eqüidade. nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes. A integralidade da atenção é o fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências. a ave.35 - .ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade. universalidade e integralidade. para serem evitados infartos. (Fernando Pessoa – Horizonte) Saúde é promoção de qualidade de vida. praças e esquinas recebam iluminação adequada. .setorialidade dos saberes. a flor. Buscar na linha fria do horizonte A árvore. para serem evitadas quedas de idosos e crianças. acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual. A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de Saúde. e. com sensíveis Movimentos da esperança e da vontade. fortalecendo o controle social sobre o maior plano de saúde deste continente. organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados póshospitalares na convalescença e recuperação. em todo o território nacional. estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais.

e o atendimento variável com a natureza do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante. Existem condições de oferecer solidariedade no momento de crise. de respeito e preservação dos direitos da pessoa. mas como um momento de cuidados. não serão ambulâncias regidas pelo clientelismo político. ele expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano. sangrando. Albert Camus. “De novo.36 - . para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde do Trabalhador..no trânsito. ocultas na sombra e no silêncio da sociedade . não deve ser visto como espetáculo cinematográfico. Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais não cumpridos. que é como toda urgência é sentida pelo cidadão. Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento. Quando em 1949. sem prestar-lhe socorro. necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar deverão desempenhar papel mais amplo. e reduzir seqüelas físicas e emocionais. (. aumentar as possibilidades de sobrevivência. por apresentarem características de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infância e da Adolescência. assim como poderá se manifestar no envio de uma ambulância. e animada sob o imperativo das necessidades humanas... esta assistência terão como princípio a equidade.Mas. no lazer. desde o local do evento até a porta hospitalar de referência. atenção. E uma multidão olha.. este fato infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil. Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço de qualidade ao cidadão. na família e nos (des) caminhos da cidade ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS. Mais de cinqüenta anos depois. tripulada por médico ou por equipe de enfermagem. prêmio Nobel de Literatura. Diz-nos o notável romancista francês .. no trabalho. O atendimento as urgências. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circunstâncias. garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências. seus familiares e amigos. a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico regulador.. em silêncio. competência técnica. deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. uma mulher estendida. . visitou o Brasil... construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. dos Negros. das Mulheres. Estes cuidados. diante de um ônibus. ao testemunhar a condição de abandono de uma vítima de atropelamento . para com o Sistema Nacional de Transplantes . Ou seja.) Durante todo esse tempo. possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de atendimento. dos Idosos.

a forma como o território metropolitano é utilizado. usando o menos possível sirenes. que a implantação dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio. pedido de passagem. duração e sentido. Não se trata de salário indireto. o Brasil. para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta. chegados as centrais de regulação médica.” 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos. mercadorias. 1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus 2 Do livro “O País Distorcido. sigam assim salvando vidas.. estadual e municipal. angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas. afirmava que a “grande cidade é um fixo enorme..37 - . inspirados nos princípios de humanização do atendimento. a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos – Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131. cruzado por fluxos enormes (homens. As distâncias porventura existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. precisamos que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no trânsito de motoristas e pedestres. pois tudo isso é devido a todos os cidadãos. idéias.. com ou sem emprego. geógrafo da cidadania.Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população. mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel dos governos federal. que aumentam a angústia do paciente transportado. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial. pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as raízes da violência e do medo”. Milton Santos..Ed..” Para Milton Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais. do território do cidadão. Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as necessidades sociais de nossa população. intensidade. .). diversos em volume. produtos. que os SAMU. Publifolha .2002.. reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famílias. em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. “Na grande cidade. ordens. ritmo. e funcionam independentemente das exigências do lucro.

estabelecimento de regras. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são adquiridos com a vivência dos indivíduos. na medida em que acata ou transgride as regras do grupo. condições e circunstâncias em que se vive. costumes. que possa refletir na sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito.BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação. além da Religião. regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos.38 - . valores. de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os hábitos. . Este seria o campo de atuação da moral e da ética. O seu campo é a prática. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos. palavra originada do latim Mos. reformulando as respostas e inventando novas necessidades. 1. inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos dos homens. mas um exercício de Ética e de Cidadania. da ideologia política e da própria sociedade como um todo. considerado não apenas como um exercício profissional. dos gestos e demais interações. para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano. podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens. gerais. e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens. Quando existem conflitos na sociedade. influenciadas pelas representações sociais. Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. desejos. complexo e não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser mantido ou conquistado através de seus esforços. consciente e ativa no âmbito do seu trabalho. a seguir pela família. moris. que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas.“ A moral portanto é normativa. princípios. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética. Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em saúde. pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral. mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício da regulação médica. depois a escola. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de prescrições. outras instituições. que variam de acordo com a necessidade. Os costumes das pessoas. certo ou errado. as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação eficiente. que age bem ou mal. sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes. construindo respostas diversificadas as suas necessidades. específicos. preceitos. relações hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. é o modo de agir de um comportamento do homem. que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço. através da fala. que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”. Inicialmente a partir da mãe. as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca. valores.

porém com e longo. Segundo Aurélio Buarque de Holanda. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude. no cotidiano. enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existência plena e feliz. O segundo. segundo Abagnano. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida.Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento. a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de uma definição do bem. ética é definida como: “Estudo dos juízos de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções. justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. Fala sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). seja de modo absoluto. e. mantendo com os outros. Mas. Segundo GODIM. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano. com dois significados possíveis. com e curto. já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo. definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode seguir as mais diversas direções. trata a Ética em geral como “a ciência da conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade. Podemos então entender a ética como uma espécie de ciência. Uma primeira. orienta a utilização atual que damos a palavra Ética. . A ética é filosófica e científica. a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que ela oculta. A Filosofia.39 - . existindo duas concepções fundamentais. usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. que busca explicar. O primeiro é a palavra grega éthos. seja relativamente a determinada sociedade. que analisa.” Habitualmente. “modo de ser”. ao desejo de realizar a vida. de alguma forma. então como vimos. É peculiar a esta concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real. o conhecimento ou a ciência do comportamento moral. de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções de Ética acima distintas. investiga e critica os fundamentos e princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. é Campo específico da ética. também se escreve éthos. é definida como a teoria. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. que significa propriedade do caráter. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza. Ética é uma palavra de origem grega. Serviu de base para a tradução latina MORAL. e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. teoria ou reflexão teórica. compreender. as pessoas não fazem distinção entre ética e moral. por conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. Uma segunda. É a que. A ética. relações justas e aceitáveis. que pode ser traduzida por costume. que considera como ciência do móvel da conduta humana e procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir. Ela está relacionada a opção.

cólera. EXISTÊNCIA ÉTICA. dos valores. dúvida. dedutível da natureza racional do homem”. pela moral vigente. Em outras palavras. por exemplo. que são provocados por valores como justiça. que justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que . generosidade. Para o ser humano viver é conviver. dos costumes e da tradição. problemas que dizem respeito as nossas decisões. São problemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas. Tal distinção. Como o significado e o alcance das duas asserções são. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. honradez. como comportar-me perante o outro.portanto. qual a maneira mais correta de resolver determinadas situações. que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo. de milhares de famintos. diante de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas. ou seja. ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é o móvel habitual e constante da conduta humana”. pois não fazemos a crítica. Agimos por força do hábito. uma consciência crítica. a sua impostação formal é idêntica.40 - . medo. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam problemas morais. justo ou injusto. contentamento. solidariedade. sobre como agir ou não agir em determinada situação. etc. 2. um juízo de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau. vergonha. A primeira asserção (no sentido em que é feita. a palavra “bem”. política.De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”.os quais exigem uma avaliação. espírito de sacrifício. na vida social e comunitária. ações e comportamentos . econômica e cultural. certo ou errado. a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida continuamente presente nas discussões sobre a ética. As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admiração. É justamente na convivência. corta em duas a história da ética. não costumamos fazer ética. integridade. etc. Nossas dúvidas quanto a decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral. SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. O senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer. amor. perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. significa: “A felicidade é o fim da conduta humana. Elas procedem determinando a natureza necessária do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.completamente diferentes. tendendo a naturalizar a realidade social. culpa. das injustiças sociais. escolhas. nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. por Aristóteles e por São Tomás). e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados propostos. remorso. um julgamento. o que fazer diante da corrupção. e também põem a prova nossa consciência moral. dos comportamentos. formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. Com isto. tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o prazer”. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais sobre o que devemos ou não fazer. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas.

os juízos de fato estão presentes. a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza. 3. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age. mas como ato que deriva do ser total do homem. como já vimos. na política. Os juízos éticos de valor são também normativos. ou “a chuva é bela”. intenções. o mal. mas "o que deve ser". estados de espírito. intencional. mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo. concluímos que é isso que torna o ato moral voluntário. são proferidos na moral. E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior. a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. isto é. desejáveis ou indesejáveis. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS Como vimos. ou seja. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes na tomada de decisões. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto. Por sua vez. nos remetem a origem da diferença entre Natureza e Cultura. é constituída por estruturas e processos necessários. sentimentos. consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele. estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. intenções e comportamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral. a respeito da conduta humana. enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos. de natureza normativa. isto é. Juízos de valor são avaliações sobre coisas. sentimentos. Juízos de valor avaliam coisas. que existem em si e por si mesmos. “A chuva é boa para as plantas”. A primeira. porque somos responsáveis por nossas opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os outros. acrescentandolhes sentidos novos. Se. intervindo nela. um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. a felicidade. ações. estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. situações. na religião. . porém falarmos. atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade. nas artes. Em nossa vida cotidiana. Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são. tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. a ética. não "o que é". Destas características decorre a responsabilidade. o homem. A diferença entre estes tipos de juízo.assumamos todas as conseqüências delas. consciente. nossos comportamentos.41 - . intenções e decisões como bons ou maus. alterando-a através do trabalho e da técnica. procurando determinar. Se dissermos por exemplo. “Está chovendo”. entendida como disciplina filosófica. pessoas. independentemente de nós. como são e por que são. experiências. proferimos um juízo de valor. Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos. relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juízos de valor. Nesse caso. Nos dizem também que sentimentos. responsável é aquele que responde por seus atos. pessoas. mas também na metafísica e nas ciências. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre. acontecimentos. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. É portanto. e com o estudo das justificativas das ações humanas. Nos dizem o que são o bem. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a ser alcançado. nossos atos. além de enunciarem ainda que atos.

o fato de ela ser uma criação histórico-cultural. assim. não pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões. principal constituinte da existência ética que deve apresentar como características: • Ser consciente de si e dos outros. 4. . percebida como objeto de contemplação. isto é. de capacidade para controlar e orientar desejos. sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos. existentes em si e por si mesmos. assumi-la bem como as suas conseqüências. através da agricultura. isto é. as conseqüências para si e para os outros. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética. dando a si mesmo as regras de conduta. virtude e vício. decidindo e escolhendo uma delas antes de alçarse na ação. • Ser responsável. O campo ético. reconhecer-se como autor da ação. mas o poder para autodeterminar-se. o mais importante da ética. do senso moral e da consciência moral. ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele. tendências. Freqüentemente. por não estar submetido a poderes externos. mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir agir em conformidade com os valores morais. e pelas conseqüências do que faz e sente. isto é. O AGIR ÉTICO Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente. A consciência moral manifesta-se. Para que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre. • Ser livre. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis. respondendo por elas. impulsos. mas ao contrário. e a fazer alguma coisa. a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais é impossível). sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis. A consciência moral. Considerar a chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração. que o forcem e o constranjam a sentir. • Ser dotado de vontade. constituído pelos valores e pelas obrigações que formam o conteúdo das condutas morais. avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros. a querer. deve ter poder sobre eles e elas. as virtudes.42 - . isto é. Estas são realizadas pelo sujeito moral. antes de tudo. não notamos a origem cultural nos valores éticos. as sociedades tendem a naturalizá-los. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a relação cultural dos humanos com a Natureza. a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). certo e errado. na capacidade para deliberar diante de alternativas possíveis. A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. isto é. aquele que conhece a diferença entre bem e mal. como se fossem naturais. A naturalização da existência moral esconde. não só conhece tais diferenças.. isto é. ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações. porque somos educados (cultivados) para eles e neles. as exigências feitas pela situação. permitido e proibido.dando-lhe valores. isto é. portanto. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais.

sua capacidade de raciocínio. Presumia o filósofo que a evolução dessa faculdade traria realização pessoal e felicidade. suas inclinações.O campo ético é. mas também ela está perplexa. a sua qualidade. constituído por dois pólos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. consulta sua razão e sua vontade antes de agir. avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta. discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos. qual seja. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis. a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos anos. Assim. o seu início e o seu final. das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas. do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental. Passivo é aquele que se deixa governar e arrastar pó seus impulsos. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA O grande objetivo da vida. Ao contrário. portanto. pela boa ou má sorte. das intervenções dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde. seria a felicidade. indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes. a ética faz uma exigência essencial. pela vontade de um outro. É preciso fazer com que a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a humanidade. inclinações e paixões pelas circunstâncias. reprodução e morte. que diferencia o homem dos outros seres. do posicionamento de organismos e entidades internacionais. A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia. responde pelo que faz. pela opinião alheia. julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros. para Aristóteles. não exercendo sua própria consciência. qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para o assunto. pelo medo dos outros. e esta seria possível graças a qualidade especificamente humana. a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma . Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. 5. liberdade e responsabilidade. vontade. das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em seres humanos. que o colocariam no limiar da sua própria natureza. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral. e suas paixões.43 - . A bioética portanto. trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades. a diferença entre passividade e atividade. Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. Mas isso já aconteceu. tem consideração pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles. da maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana. é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos.

ao menos. em respeito a Constituição Federal.44 - . os autores expõem uma teoria sobre a bioética. maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis. baseada em quatro princípios: o da não maleficência . Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam exigências conflitantes. o da beneficência . de médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas relacionados com o início. Segundo o Princípio de não maleficência. estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento para ajudar os doentes. o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a maior porção possível de bem relação ao mal. passar confiança e evitar danos. Significa fazer o que é melhor para o paciente.” Neste livro. em especial no atual estágio de desenvolvimento. as técnicas para alteração do sexo. É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana. os transplantes de órgãos. Beauchamp e James F. do respeito a autonomia e a justiça. a minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar. A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e refere-se ao respeito pelo outro. intencionalmente. o risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está moralmente indicado. Enfim. influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem e o mal. O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da saúde (médico) de promover. dentre outros fenômenos. a eutanásia. como as técnicas de reprodução humana assistida. É usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a serviço do paciente.não causar danos”. ou seja. esta é a tarefa do jurista. sendo a bioética um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos profissionais da saúde. cujos protagonistas são os médicos. Em 1979 os norte-americanos Tom L. buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o convívio com as diferenças. tem a função de "fazer o bem". de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los. . muitas vezes.è importante porque. os direitos dos pacientes terminais. nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador. a continuação e o fim da vida. considerando na tomada de decisão. não só do ponto de vista técnico-assistencial. no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos. aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo. não causar o mal .Tem sua origem em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou .interdisciplinar e intercultural. não causar mal e/ou danos a seu paciente. prolongamento artificial da vida. em primeiro lugar. mas também do ponto de vista ético. visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos avanços nas ciências. a morte encefálica. tratamentos inúteis e desnecessários. o profissional de saúde tem o dever de. Childress publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”. os pacientes e a sociedade. Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da medicina grega. o bem-estar do paciente. a engenharia genética. entendendo a pessoa como fundamento de toda ação bioética. A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a sociedade tecnológica cria. Analisa os problemas éticos dos pacientes.

mesmo que o indivíduo seja incompetente para determinadas decisões.45 - . benefícios e possíveis conseqüências. necessidade. sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato. no caso a incapacidade ou a doença quanto para fazer o bem. O Princípio requer ainda ações positivas. fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exercício da sua profissão. porque na ação humana "o fazer" e "o agir" estão interligados. O fazer diz respeito a competência. entre outras. valores e crenças. ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão. esforço. consciente de seus riscos. numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns.como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das profissões. Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer profissão. Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos. contribuição social. promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano. O conceito de justiça. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação possível. que interpretam a justiça como um modo justo. respeitando-se sua vontade. Na esfera legal. enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo. do ponto de vista filosófico. . e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de emergência. com o intuito de promover uma compreensão do problema. apropriado ou eqüitativo de tratar as pessoas em função de mérito. reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino. de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo. O Princípio da Justiça.etc. Encontra-se também neste princípio. procedimentos e terapêuticas em geral. costumes. doenças de notificação compulsória. O julgamento da competência ou incompetência para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em particular. crenças. baseada em aspirações. a eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. ÉTICA PROFISSIONAL A Ética é ainda indispensável ao profissional. como condição para que ele tome sua decisão. Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social. pensando nos benefícios. patologias neurológicas ou psiquiatrias que limitem nível de consciência. a essência do consentimento informado verbal ou escrito. tem sido explicado através de diferentes termos. Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsável por seus atos. o adulto é competente até que a justiça restrinja sues direitos. O agir se refere a conduta do profissional. mental e emocional. reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade. mas na esfera ética. dependendo das circunstâncias de cada caso particular. 6.Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes. Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias. entendido aqui como a saúde física. riscos e custos. pode ser competente para outros.

porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais. mas como um pensador. ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital. que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que envolvem o atendimento as urgências. a equipe convive com todas as visões. A família. Sendo a Ética inerente a vida humana. na via pública. a da família. Este documento compreende 4 princípios básicos. a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana. A ansiedade.A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela. em geral. AIDS. ao se debruçar sobre elas. A do paciente. sua importância é bastante evidenciada na vida profissional. Não existem barreiras. não o faz apenas como tal. no atendimento pré-hospitalar. pena de morte. gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989). por exemplo. respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em que vivemos. terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. estão na sala de espera. Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu responsável. da profissão que exerce. com toda intensidade.Ela atinge todas as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e códigos específicos. um profissional. visando a dignidade humana e a construção do bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão. que deve ser usado com todo critério. os amigos e os observadores não participam.Assim temos a Ética médica.e. ou seja. levar tranqüilidade. eutanásia. a dos amigos. um "filósofo da ciência". 7. seqüestros. do biólogo. Questões como o aborto.porque pedem uma reflexão profunda . A sociedade delega este poder ao médico. Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80. são questões morais que se apresentam como problemas éticos . a dos observadores. Estar preparado neste momento para. as circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente. etc. pois envolvem pessoas que dela se beneficiam. Desta forma. do advogado. se contribuírem para o atendimento. que devem nortear o médico no processo de triagem e atendimento das urgências. na sala de Urgência. e muitas vezes caberá a equipe desencadear os rituais do luto. onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias.46 - . Acontece que. o pânico e a revolta estarão presentes. além do atendimento em si. é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente. o atendimento é realizado na casa do paciente. Entretanto. . as profissões apresentam a Ética firmada em questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si.

. Os médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento. independente da ordem de chegada. O médico deve fazer o necessário para que as crenças. com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da França.º JUSTIÇA. 3. segundo a classificação da gravidade. na medida dos meios existentes. principalmente em capitais e grandes cidades do país. Os profissionais dos Serviços Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia. a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da década de 90. 4.º AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia.“Declaração de Lisboa”-(1989) 1. através de capacitação adequada dos profissionais. mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam. e não apenas aumentar sua sobrevida. ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. os casos mais urgentes serão atendidos prioritariamente.47 - . IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde. estimulando a estruturação de alguns Serviços de Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s). e vem. No Brasil. a confidência e o pudor sejam sempre respeitados. devem realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica. que aumenta em todo procedimento realizado em caráter de urgência. desde então. 2.º BENEFÍCIO DE TODOS: Os profissionais dos Serviços de Urgência.

laboratório. em sentido amplo é conceituada como a vida livre de perigos. radiações. endoscopia. Doenças infecciosas A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV. na justiça.ex. atendimento exclusivo a moléstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex.. hospital terciário ou posto de saúde). seja pela inalação de partículas maiores.: cinto de segurança. HCV e HIV) e bacterianos (como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante. estresse. encontram-se nos serviços de saúde exemplos de todos os tipos de risco. seja pela inalação de aerossóis com o risco de aquisição de varicela.BIOSSEGURANÇA CONCEITO DE BIOSSEGURANÇA Biossegurança. ergonômicos etc. sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio. Genericamente. do tipo de atendimento prestado (ex.) podem ser variados e cumulativos. Os riscos de agravo a saúde (ex. associadas a doenças como difteria e doença meningocócica. substâncias químicas. recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou. Assim.). (como o estresse). RISCOS PROFISSIONAIS Os serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade. calor. uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfurocortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo. agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. sarampo ou tuberculose. A via aérea representa outra forma importante de contágio. Por suas características. Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos em infecções adquiridas pelo contato profissional. radiação. alguns medicamentos etc. normas de biossegurança englobam todas as medidas que visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura). com graduação variável que dependem de sua hierarquização e complexidade (ex. químicos (substâncias tóxicas). biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos. frio. agentes infecciosos. ergonômicos (posturais). que significa Vida + Segurança. No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de saúde (p.). medidas de biossegurança são ações que contribuem para a segurança da vida. falta de manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptação de estruturas antigas a aparelhos de última geração. lavanderia etc.48 - . EXPOSIÇÃO A SANGUE HIV No Brasil. faixa de pedestres). no dia-a-dia das pessoas (ex. .

há referência de até 5% de soroconversão após 6 meses. se nenhuma medida profilática for adotada. • sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa.006 a 0. foi publicado um estudo multicêntrico. Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que utilizaram AZT como profilaxia pós-exposição. realizada até 10 dias após o acidente.09% (variação de 0. o CDC foi elaborou uma recomendação para administração de uma. quando possível. que os fatores de risco associados a aquisição ocupacional de HIV.5%) e de 0. posteriormente. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina específica reduz o risco de aquisição do VHB em 70 a 75%. paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente). há quase 50 anos18.5%). contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%. acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo. • realização. • ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico. O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de mucosa é de 0.49 - . no entanto. profundidade. entre duas e seis semanas após o acidente.3% (variação de 0. na maioria das vezes. poderia influenciar na chance de aquisição do HIV. sangue visível no dispositivo do acidente. de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa isolada do profissional exposto. Em 1994. por exposição percutânea foram: • • • • • lesão profunda. ausência de profilaxia com AZT. . podem ser citados: • contato comprovado com material infectante. Vírus da hepatite B – HBV O primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito por Leibowitz. respectivamente. presença de doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente.2 a 0.Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisição profissional do HIV. uso de anti-retrovirais e estádio da doença). duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e. retrospectivo. em 2001. Em geral. O risco de aquisição após acidente com material pérfurocortante. a fonte de infecção (grau de viremia. as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA. caso-controleo qual evidenciou. Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução na transmissão materno-fetal de HIV. tempo de contato entre a fonte e o profissional). a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfurocortante e a soroconversão. em análise logística múltipla. com maior freqüência. tamanho e condições do inóculo. Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via. ocorre em até seis meses após o acidente. por ocasião do acidente. Os casos documentados de soroconversão ocorreram. • ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV.

porém estima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia. ocasionando nove óbitos.2 – 0.09% Não medido Sangue Urina. líquido amniótico. infectologia) sem as devidas medidas de proteção. não há dados epidemiológicos disponíveis. HVB 6 – 40% Não medido Não medido Sangue HVC 1. oferecem risco: líquor. A ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico. No quadro 3. Obs. há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entre profissionais de saúde. Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam ou assistem necrópsias. Mycobacterium tuberculosis Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo e diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV.8% Não medido Não medido Sangue Urina. A possibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o HBV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19.5% 0. voltou-se a discutir sua importância como risco ocupacional. HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos*. líquido peritoneal. líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue. fezes. o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica–SP recomendam a aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fracoreator e não imunodeprimidos. HBV.8%. apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional. Em nosso meio. dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos de tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas.: Não medido = risco não quantificado. Fonte: Adaptada de Manrique. Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV. Urina. em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia. que geraram modificações na adoção de uso de equipamentos de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes. dicionalmente. fezes. HCV. líquido pericárdico. fezes * Teoricamente. líquido pleural. broncoscopia etc. .Vírus da hepatite C – HCV O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1. dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV. Diante disso. Risco de Infecção Após acidente percutâneo (sangue) Após contato de sangue com mucosa Após contato de sangue com pele nãoFluido biológico mais envolvido* Fluidos biológicos com risco improvável* HIV 0. segundo os agentes etiológicos HIV.50 - .

Até o momento. para propor a implantação de melhorias tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados). levando a proibição da importação de gado da Inglaterra por parte de outros países europeus. Gerstmann. poderá reverter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. Kuru e Insônia Familiar Fatal.51 - . Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária e obrigatória (Manual de Legislação. onde são maiores e estabelecer um mapeamento de risco. pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenças. mas seus agentes etiológicos ainda não foram isolados. Ao notificar acidentes e situações anômalas aos especialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar. Outro aspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção de equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato com material infectante. a 20°C por uma hora. Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros técnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja. entre humanos. Normas de Precauções Padrão O conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalização das medidas de isolamento.Prions – novos desafios Recentemente. Todas elas são doenças transmissíveis. após análise. constrói e testa equipamentos médicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental. oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendo sistema nervoso). . tem sido encontrada uma proteína modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP). Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínas são eficientes contra prions (proteinase K. equipamentos e estruturas. A existência dos Serviços Especializados de Engenharia. associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ). a imprensa divulgou casos de "doença da vaca louca" que acometeu indivíduos na Inglaterra. há que se conhecer os riscos. estar-se-á estabelecendo uma base de dados que. não há casos conhecidos de transmissão por transfusão de sangue. COMO REDUZIR RISCOS REDUÇÃO DE RISCOS NAS DIVERSAS ÁREAS DE ATUAÇÃO E SUGESTÕES DE TÉCNICAS MAIS SEGURAS: FONTES DE CONTÁGIO E MEDIDAS DE PROTEÇÃO DE BARREIRA Primordialmente. funcional e riscos das diversas ações. uréia. Todos os pacientes com história familiar de CJ ou doença neurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado em sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1. tripsina. entre outros). necessárias para interromper a cadeia de propagação dos agentes infecciosos em serviços de saúde. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme. Foram descritos casos de aquisição de Creutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de duramáter.StrausslerScheinker. quais os seus tipos.5 hora ou hipoclorito de sódio a 2%. Alerta-se que formaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são pouco eficazes contra prions. 1996) e sua atuação deve ser estimulada. Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissão da doença: neurocirúrgicos.

difteria e doença meningocócica. em sua falta. mucosas ou pele não Integra. surgindo a proposta de utilização de novas medidas. de duas luvas para reduzir a chance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e para punção venosa ou outros acessos vasculares. tais como luvas. • precauções com gotículas. mucosas e pele não-Integra. chamadas de Precauções Padrão. como exemplo. os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os materiais acima referidos. atender telefones ou tocar maçanetas). Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso de luvas reforçadas (de maior espessura) ou. tipo de isolamento em que são incluídas as doenças como cólera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes. Estudos in vitro concluem que a existência de camadas internas de algodão. sofrem nova hidratação. máscaras. De forma bastante resumida.Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos. aumentam seus poros e a passagem de microorganismos. de forma a não prejudicar outras pessoas (exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores. no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças como sarampo. Incluem também os seguintes isolamentos: • precauções com aerossóis. exceto as três já citadas. fluídos e secreções contendo sangue. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção Individual) e são aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue. Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação. protetores oculares e botas. durante o uso. varicela e tuberculose. durante seu processo de fabricação. essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais. secreções. incluídas todas as doenças que necessitem de isolamento com máscaras. Fazse necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na utilização dos materiais usados nas precauções. LUVAS As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor número de defeitos de fabricação. • precauções de contato. enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância de conhecer as limitações de suas atividades. são desidratadas. independentemente do conhecimento do estado sorológico dos pacientes40. discriminados a seguir. . Ressalta-se a importância da adequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas). As luvas deverão ser trocadas após contato com cada paciente. secreções sexuais. Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos.52 - . Diante disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA. Deve-se ainda frisar que as luvas. aventais. excreções e fluidos corpóreos (exceto suor). Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU). os casos de infecção profissional pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue. poliéster ou kevlar aumenta a proteção de funcionários e de pacientes em caso de acidente. tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI).Segundo informações disponíveis. para proteger áreas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes.

são menos eficientes que as demais para a filtragem de partículas. Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. parto vaginal.AVENTAL O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante e procedimentos cirúrgicos. é indispensável em determinadas situações.53 - . Onde houver paciente examinado. BOTAS Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar. Este tipo de máscara. observou-se que 66% dos profissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95. ÓCULOS PROTETORES Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico. de acordo com sua indicação. sugere-se usar almotolias com álcool a 70% para desinfecção das mãos entre exames de pacientes. existem alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital. por se tornarem úmidas. protegem por tempo limitado. para profissionais da área contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autópsias. As máscaras ou respiradores (chamadas N. tratado é preferível que haja lavatório do tipo que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. Para a correção do problema. A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença. MÁSCARA As máscaras de pano. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que. Em situações com grande exposição a sangue (ex. embora mais dispendioso. se necessário. membros inferiores.95) devem ser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose. no entanto. cirurgias cardiovasculares. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a embaçamento ou distorção de imagens. sarampo ou varicela. especialmente por ocasião de cirurgias. em procedimentos cirúrgicos. manipulado. histerectomia vaginal. tocado. Na impossibilidade de uso de uma pia. os portadores de lesões exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema. necrópsia) convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco. como os de pano. Outros tipos de aventais. algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias surfactantes têm sido estudadas. são satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados também em necrópsia. Uma máscara é adequada quando se adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto. Vale salientar a importância da lavagem das mãos independentemente do uso de EPI. Apesar das dificuldades vividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de compra de aventais descartáveis. membros superiores e. apesar de atenderem a maioria das situações clínicas. como método preventivo para a quebra da cadeia de transmissão do profissional para os pacientes. polietileno) são bons protetores oculares e limitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir a aquisição de tuberculose. durante necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. medicado. São indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos. estado clínico dos pacientes e procedimento a ser executado. . A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade para respirar. sintomáticos respiratórios.

• Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos.ex. a coleta a vácuo. ex. Sempre que possível. de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de contágio. • Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis (p.Viabilização e otimização de recursos Diversas outras medidas.uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios ultravioleta). deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser valorizado. antes da limpeza. alguns profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas durante sessão de hemodiálise. usando para tanto solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%. deve-se manter cautela. . Atendendo as características de cada serviço. se ocorrer derramamento de material contaminado.cortantes devem ser seguros e estar próximo do local de procedimento. Deve-se utilizar normas de Precauções Universais. Caso uma pessoa cometa um erro. colocá-los em saco plástico e transportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional em caso de acidente. por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual emergência.sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão. serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas primeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas (p. deve-se estimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um. Durante as atividades. entre outras. . Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartáveis).uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra. por exemplo.uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo). tuberculose). O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a 10%.evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras atuem nesses procedimentos.. . por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado. como a adoção de técnicas mais seguras. o material de proteção deve estar em local de fácil acesso. incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada das mãos.54 - . Os locais para descarte de materiais pérfuro. Recomenda-se identificar os tubos. . • Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de cada caso. além das Precauções Padrão. entre as quais: • Planejamento e previsão: em setores de emergência. • Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso racional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções Universais. As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podem incluir: . o profissional deverá cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito. • Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa. deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como.. devem ser implementadas para reduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos. Adoção de precauções nos diversos setores • Coleta de exames: diante de pacientes agitados. .

dar preferência a métodos físicos em vez de químicos. substituindo o artigo 5 da Lei 10. há algumas considerações a serem feitas. • Velório: recomenda-se sempre usar luvas. Além disso. todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco. Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. mesa etc. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadáveres necropsiados. • Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos semicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível. intitulada AIDS nos Serviços de Necrópsia e Velório46. da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. evitar contato com material infectante. a leitura de Manual do Ministério da Saúde. O desinfetante indicado é o glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. como o lacre de caixão ou uso de “cordões de isolamento”. máscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem.• Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas. é necessário o uso de máscara e óculos. decorrente do medo de disseminação de varíola. devem estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico. Com relação as medidas de desinfecção. item III. deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente. há ênfase no parecer da Comissão Científica. em seu artigo 5º. série AIDS–Informações. folha de alumínio). . morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações de biossegurança necessárias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de proteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). quando o falecimento decorra de moléstia infecto-contagiosa. para aprofundamento do tema. refere que deve haver preferência por uso de caixão lacrado com visor. sempre que possível. por segurança e menor desgaste do material. na separação das roupas. desde que a família receba as devidas orientações.). Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452. como a utilização de Precauções Universais (PU). papel impermeável. obrigatoriamente. A Lei Estadual 10. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a exposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes.095. iniciando-se por uma revisão da legislação.095. É recomendável o enxágüe com água estéril. autopsiado ou não. para cadáveres com HIV/AIDS. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/ 199547. aventais. na Informação . • Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas. profissionais da área de saúde e outros contactantes com cadáveres. mas admite a existência de casos de velório com caixão aberto. a época. Recomenda-se. Por exemplo. “ julga desnecessária a lacração de cadáver. atendendo as peculiaridades da atividade. de 3 de maio de 1968. Um parecer técnico da Coordenação Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessárias as medidas de isolamento. recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e. artigo 10. o que define a necessidade de uso de caixão lacrado. Os profissionais da área suja. avental e luvas de borracha. entre elas. item 13. Na ocasião. deverão usar botas.55 - .contagiosa. Publicação do Ministério da Saúde. item II. Tal decisão era. determinava o sepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto. A Comissão Científica de AIDS. avental e luvas de borracha (na rotina). referiu que não existe relato de veiculação de HIV a familiares.

lixo hospitalar. Finalmente. A presença de profissional HBeAg positivo. Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços de saúde. recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a família assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos para os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos de transmissão. vide anexos I. estudaram um surto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portador de HBsAg.Concluindo. identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir de cirurgião com hepatite C crônica. mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos.56 - . HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos. lembrando as possíveis limitações científicas existentes no momento. . se o fato não constitui crime mais grave. Embora não haja legislação específica sobre o assunto. II. Esteban e col. mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Saúde de Outrem . III e IV. apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descritos. aumenta o risco de transmissão 47. lavanderia e laboratório.Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção. Deve ser sempre adotada quando houver riscos. O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECÇÃO Desde a década de 70. deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças de pacientes para profissionais de saúde e vice-versa. Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. por exemplo. de três meses a um ano. Dessa forma. respectivamente. Tal obrigação é ética e não jurídica. após quase 20 anos de epidemia de AIDS. Harpaz e col. Um outro caso de transmissão do HIV envolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorológico sempre que houver risco de contágio como. profissional portador de HBsAg. Para hepatite C. tendo como fonte de transmissão o contato profissional com um dentista.

o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões. . esta forma de energia é transformada em outras (mecânica. quando o carro colide. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar. a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele. (Mesmo que um carro colida e pare. respondendo pela maioria das mortes por trauma.57 - . a energia total do sistema sempre permanece constante”. e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar.) Mas. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos.Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta. (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). química). Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado. força e movimentos envolvidos. térmica. direção. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica. mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos.CINEMÁTICA DO TRAUMA 1. térmica. as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel. elétrica. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento. elétrica). por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado. esta energia pode ter origens bio-físico-químicas.Princípio da Inércia. mas não pode ser criada ou destruída. O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais. com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países. pararias etc. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita. tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética)." . Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física: . Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente. Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte.

por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado. V² . Fig 4. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. assim como as demais lesões decorrentes do mesmo.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia. na qual o tecido retorna para a sua posição normal. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. . Fases da Cinemática do Trauma Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão. Esta transferência de energia ocorre quando. este fenômeno chama-se cavitação. Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto. (Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também colisão de qualquer objeto. 2. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente. um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente. criando uma cavidade. Por exemplo.colisão.58 - . sendo 2 E = energia cinética (movimento) m = massa (peso) V = velocidade Conclui-se que quanto maior a velocidade. maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. Colisão e Pós. mas com lesão de órgãos abdominais internos. corpo ou forma de energia contra o corpo humano).Considerando que E = m. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária. A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos.

podem ser um corpo humano. tamanho da lâmina). podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). 2. calibre da arma. e qualquer um dos objetos ou ambos. um objeto grande.Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do corpo.2.2 – Trauma contuso .59 - . condições climáticas e ainda tamanho. peso.3. Forma com que estas forças afetaram o paciente.Apenas cavidade temporária Por outro lado. 2. idade e sexo da vítima e/ou agressor. 3. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”. fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima. De acordo com o exposto. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão. (Exemplo: altura da queda. Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária. Fig 4.2. Quantidade de energia transmitida. rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. . Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas. Por exemplo: um projétil de arma de fogo. doenças preexistentes.1. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto. São considerações importantes para o atendimento: A direção na qual a variação de energia ocorreu.

Mecanismos de Lesão 4. o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. 4. Já a que não tem estes conhecimentos. a relevância do movimento nos mecanismos de trauma. Fig 4.1. é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente. saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante.4 – Colisão frontal em crânio .Considerando-se portanto. influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face. mesmo não reconhecendo lesões externas.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate. minimizando a morbimortalidade dos pacientes. tem grande importância prática. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal 4. não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos. A que conhece cinemática do trauma.1. a conduta será mais agressiva. retardando o diagnóstico e conduta das mesmas.60 - . com possíveis lesões nos olhos. Fig 4.1. Com isso. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos. podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal.

como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal 4. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para. intestino delgado e grosso).3.8 – Ações em abdome e membros inferiores .2.4.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4. se não detectada. com lesão de vasos que.61 - . Fig 4. Com o aumento de pressão no abdômen. rins. o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação. Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado. mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente. pode levar até a amputação da perna.6 – Colisão frontal em tórax Fig 4.1. pode haver ruptura do diafragma. estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica e abdominal.1. baço. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão. Fig 4. geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. o movimento do corpo é suspenso.

Acidente Automobilístico – Colisão Traseira Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira.A energia do impacto do joelho contra o painel. Recebendo o impacto no tórax. causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia. a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança a frente. pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal. 4. pondo em risco a vida da vítima.2. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral. além de contusão pulmonar.risco de trauma cervical 4. após a aceleração rápida.10 – Colisão lateral . o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para a frente. Fig 4. se transmitida. buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação. causando deslocamento no sentido do Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante. Fig 4.9 – Colisão traseira . Geralmente.62 - . na cena do acidente. Pela projeção da porta para o interior. como no mecanismo de colisão frontal. que sofrerá lesões por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. haveria fratura de costelas pelo lado da colisão. Se não houver apoio para a cabeça. tórax instável.3. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro). comprimindo o passageiro. assim como tudo o que está em contato com ela. ruptura de fígado ou baço. o socorrista ficará atento a essa possibilidade e.

5. o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos. todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados. forçando-o medialmente. O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si. Estas têm seis vezes mais chances de morrer.63 - .10 – Capotamento A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical. a situação geralmente é grave. grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves. Cinto de Segurança Fig 4. a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal. principalmente entre cabeças e ombros. em retroperitônio. Assim. as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade. além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas. Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve. 4. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. . Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança).11 – Uso do cinto de 3 pontos Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança. Fig 4.4. Entre as vítimas que não vão a óbito. assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos.A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur. Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento. considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral. resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. 4.

Não registra grande benefício na colisão lateral. e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças Peso & Idade Posição Equipamento Bebê conforto Até 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veículo. aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida. "Airbag" Bastante útil na colisão frontal. o air bag absorve a energia lentamente. com leve inclinação das costas – Bebê conforto Cadeirinha de segurança De 13 a 18 Kg ou até 4 anos de idade.6. Voltada para frente na posição vertical Cadeirinha de segurança Assento de elevação De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade se altura inferior a 1.45 m No banco traseiro com cinto de 3 pontos Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada. visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto. no capotamento e tampouco numa segunda colisão.Ainda assim. – Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo. seguramente. – O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento. na colisão traseira.64 - . Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo. e não deve mover mais que 2 cm para os lados após a fixação. – Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO Fonte: DETRAN-PR 4. . o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo. as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança.

Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom. Fig 4.15 – Ação do Airbag Fig 4. 4.7. Na colisão lateral do motociclista. Nos casos de colisão com ejeção do motociclista. .65 - . O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. pode ocorrer fratura bilateral de fêmur. esperando-se trauma de cabeça. a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o guidom. irradiando-se a energia para o resto do corpo. O uso do capacete previne lesões de face e crânio.16 – Cinto de três pontos e Airbag O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança. geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente. Como nos automobilísticos. geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula. o ponto de impacto determina a lesão.17 – Acidentes com motocicletas. tórax e abdômen.Fig 4. Numa colisão frontal contra um objeto.

. com Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento. Como a velocidade na queda predispõem a lesões mais graves. Quedas Na criança.Impacto inicial nas pernas. as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas.9. após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo.18 – Atropelamento.cabeça e face. 4. No atendimento as vítimas de queda.. pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. ele se vira de costas para o veículo. aumenta . Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado. de pelve e terço superior de fêmur.66 com a altura. devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.4. Existem três fases no atropelamento: .Tipo de superfície com que a vítima colidiu. conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula. Seguem trauma de tórax. logo. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento. grandes alturas . concreto etc. A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. . Por outro lado. . na cabeça. abdômen e coluna vertebral. o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase.8. Na avaliação da cena do acidente. as vezes atingindo coxa e quadril.Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto possibilidade de trauma de coluna cervical. o socorrista deve determinar se.Tronco lançado contra o capô do veículo.Altura da queda. o socorrista deve conhecer: . as crianças encaram o veículo atropelador de frente.Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto. na tentativa de se proteger. é importante conhecer sua idade. Exemplos: gramado. trauma de tórax. Fig 4. traumatismo craniano. . pelo fato de ser menor em altura.

deduzir as lesões relacionadas. antes relacionadas somente aos períodos de guerra. 5. lojas de fogos de artifício. Assim. sempre atento a essas possibilidades. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões. e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés. indústrias. estaleiros. só devendo ambiente hospitalar. podem penetrar o abdômen.10. 4. espera-se fratura de punho. O socorrista. queimaduras e perfurações. perfuração de órgãos do aparelho digestivo. o que contém hemorragias. minas e também em domicílios. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas. Se a vítima é lançada contra um objeto. Podem ocorrer sangramento pulmonar. no atendimento pré. visto acontecerem em refinarias. Conforme a altura. da extensão da lâmina e do ângulo de penetração. conseqüentemente. lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax. é possível encontrar lace rações. verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar. cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e. A lâmina pode estar promovendo compressão vasculares.1. haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo. No terceiro momento.fratura de tornozelos. estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado. Traumas Penetrantes 5. É fundamental. acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés. pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo. como pulmões e aparelho gastrointestinal. imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. Se a vítima apóia as mãos na queda. das extremidades ser removida em . sim. cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo. atinge articularmente órgãos ocos ou contendo ar. A vítima morre sem que se observem lesões externas. Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão. A explosão tem três fases: Causada pela onda de pressãoproveniente da explosão. pneumotórax. pela explosão de botijões de gás. as pernas são as próximas partes a absorver a energia . não remover o objeto e. fraturas. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central.67 - . Elas são aparentes e muito similares aquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas. ossos longos e quadril.hospitalar de ferimentos por arma branca. considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima.Como referência.

formato arredondado.38. 5. seu calibre e a distância de onde foi disparada. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo.2.Fig 4.as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais.19 – Lesão por arma branca. Calibre . extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade. Fig 4. cônico ou pontiagudo. que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular. Fig 4. . Armas de alta e de baixa velocidade .20 – Revolver calibre . embora também causem ferimentos letais. incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma.diâmetro interno do tambor.68 - . dependendo da área de impacto. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades.usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre. Munição . chato.

Projétil com jaqueta . Desvio . Deformidade do projétil .a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil. maior a lesão produzida. Tamanho do projétil .o giro do projétil amplia seu poder de destruição. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados. devido a sua fragmentação ou a de ossos. a trajetória da bala nem sempre será retilínea. maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração. Densidade dos tecidos atingidos . músculos e fígado. Distância do tiro . pode não não for completamente despida e examinada. lembrando que. sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados.o dano produzido é proporcional a densidade do tecido.quanto maior o projétil. resultando no comprometimento de superfície maior. considerando os orifícios de entrada e saída. como ossos.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior. ampliando a área de destruição. ser identificada se a vítima Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil.69 - . Giro . sofrem mais danos do que os menos densos.Fatores que contribuem para o dano tecidual. Órgãos altamente densos.projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasião do impacto. Ferida de entrada: Geralmente óbvia. . Fig 4. ao percorrer o corpo.o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo.quanto mais próximo o disparo.

. sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar. como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo. transportá-Io rapidamente ao hospital. principalmente se o ferimento atingir cabeça. lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves. a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala. com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria. A alta velocidade produz prejuízos a distância. criando imensa pressão nos tecidos. tórax e abdômen. Nesse caso.70 - .Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato.

desempenham papel decisivo em sua recuperação. aorta e grandes vasos. incluindo sua locomoção. Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos. Nestes. seguidas das lesões dos vasos abdominais. um número significativo apresenta lesão vascular associada. predominam as lesões vasculares periféricas. fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. ocorrem 130. O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico. deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support Program). reanimação. ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são devidos à laceração do cérebro. mas que garantem a preservação da vida. No Brasil. para se salvar o maior número de vidas.AVALIAÇÃO DA CENA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA VÍTIMA ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTRODUÇÃO O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar o segundo lugar como causa geral de óbito. A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos. São pacientes potencialmente salváveis. ruptura de víscera maciça abdominal. O terceiro pico ocorre dias após o trauma. Ele consiste de preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-hospitalar). No trauma não se pode perder tempo. como é comum no Brasil. sepse e falência de órgãos.000 mortes anuais conseqüentes ao trauma e um número três vezes maior de pessoas. fica com seqüelas. tal sua gravidade. abaixo descrito. Poucos sobrevivem a estas lesões. . Geralmente são óbitos secundários às infecções. tronco cerebral. medula espinhal alta. grávida ou idoso. Dentre os traumatizados. considerando-se as peculiaridades fisiopatológicas de cada um deles. Portanto. hemopneumotórax. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer traumatizado. subdurais. O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. as vítimas de trauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadores de outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. todos os que atendem o traumatizado. cervicais e torácicos. os tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes. desde o atendimento no local do trauma à sua alta hospitalar. a abordagem do traumatizado multissistêmico. inclusive criança. principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso. Nesta etapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais. assim distribuídos: O primeiro pico de morte. monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo. triagem. onde a conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital. Outrora conhecido como politraumatizado. em centros avançados ou zonas rurais. exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”). coração. exame primário(ABCs).71 - . Pois. Assim.

traseira). veículos. do SAMU.1. 1. 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados. 3) Abordagem secundária. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito.ATENDIMENTO INICIAL O objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro.2. tocando-lhe o ombro do lado oposto. O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena. observando e colhendo informações pertinentes.1 . Em uma colisão entre dois veículos. garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da posição inicial e. o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta.Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. 2) Abordagem primária. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima.. a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança. Deve ser rápido. lateral.72 - . e estou aqui para te ajudar. avaliar o tipo de colisão (frontal. .. diz: “Eu sou o. Fig. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente. 7. o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4). Controle de Cena 1. assegurando a vítima maiores chances de sobrevida. O que aconteceu contigo?” 1. (nome). a das vítimas e a dos demais presentes. por exemplo.

O tratamento definitivo acontece na sala de operações e unidade de terapia intensiva.envolvidos. e funcionamento eficiente da radiologia e laboratório. Esta etapa é resumida pela frase “tubos e dedos em todos os orifícios”.Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais próximo. seguindo o roteiro ABCs do ATLS. num tempo que não ultrapasse 2 a 5 minutos: A . Na etapa intra -hospitalar. controle do choque e hemorragias externas. danos nos veículos.Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical B . etc. testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. de preferência. O exame primário consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal. se faz uma história objetiva. . posição dos veículos e das vítimas. EXAME PRIMÁRIO Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da vida. porém prevenir a hipotermia O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos. A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão.Circulação com controle da hemorragia D . não ultrapassando 5 a 10 minutos. No exame secundário.2 . desde material de intubação.Incapacidade: avaliação do estado neurológico E . 7. Aqui também são solicitados os especialistas. especializado neste atendimento.Exposição: despir completamente o paciente. a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber o traumatizado.Respiração e ventilação C . número de vítimas. soluções cristalóides. Etapa que só deve ser feita quando o exame primário primária tiver sido completado. exame da cabeça aos pés. seguindo um roteiro mnemônico.Fig. Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação.73 - .

As causas comuns de obstrução das vias aéreas são: sangue. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL Fig. abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir na cavidade oral e orofaringe. “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula. Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e consequente obstrução de vias aéreas. 7. Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na permeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical. por colar. traumas de pescoço por ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução das vias aéreas. A desobstrução das vias aéreas. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até que se prove sua integridade. são potencialmente portadores de trauma cervical. O polegar desta mão. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais. suporte ventilatório e prevenção de aspiração. visto que todo traumatizado multissistêmico. A agitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia. Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão. oclusão do hipofaringe. elevando-a com conseqüente anteriorização do mento. queda da língua. dentes. tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membros da equipe de trauma. A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e ortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências.Avaliação de vias aéreas. quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros superiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”. Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a primeira medida a ser adotada. corpos estranhos. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas perguntas. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação endotraqueal para oxigenação adequada. . pode ser feita pelas manobras de “chin lift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula). hiperflexão ou rotação da cabeça e pescoço do paciente. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical. não excluída.4 . que deve permanecer em posição neutra. principalmente os portadores de lesões acima das clavículas. Na outra manobra. as duas mãos do examinador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada. introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação com ambu. vômitos. podemos passar para o item B. O levantamento do queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula.74 - .A.

no entanto o que determina a melhor via para intubação é a experiência do médico. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na determinação da necessidade de via aérea definitiva.5 . a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal.Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva. são utilizados os seguintes métodos: intubação orotraqueal. Os estados de apnéia. A traqueostomia só deve ser realizada no centro cirúrgico. A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. 7. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos. Às vezes é necessário algum grau de sedação com relaxantes musculares. tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg. incisando-se a pele e membrana cricotireoideia. Reiniciar outra tentativa de intubação. incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de oxigênio. Na impossibilidade de intubação realiza-se uma cricotiroidostomia por punção. traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação. ouvir e sentir. por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de traqueostomia. que dá oxigenação por 10’ e fazse nova tentativa de intubação com calma e segurança. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO Fig. A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a vigília constante do traumatizado. Apnéia. fraturas de base de crânio e face contra indicam a intubação nasotraqueal. em condições adequadas. para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. principalmente se houver necessidade de ventilação assistida. A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na traquéia. B. quando necessitar inspirar novamente. o seguinte: o médico inspira profundamente e inicia a intubação. . porque não exige hiperextensão do pescoço. Outra possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica.75 - . Nas suspeitas de lesões da coluna cervical. ventila-se o paciente por dois minutos. comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são indicações para instalação de via aérea definitiva. porque nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve ser utilizada por mais de 72 horas. Neste caso. via endovenosa). cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia.Avaliação da respiração – ver. retira-se a sonda. Também pode-se tomar como referência. nasotraqueal e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica. interrompe o ato e ventila outra vez o doente.

traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto. as principais manifestações clínicas são a tríade clássica de Beck: hipotensão arterial.O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo. quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta hipótese excluída. para evitar um pneumotórax hipertensivo. oriundo do pulmão. O tratamento antecede a radiografia. quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser encontrados. Crepitação.76 - . são utilizadas para diagnóstico imediato. A reposição volêmica deve ser cautelosa e adequada. ausência do murmúrio vesicular unilateral. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato. Em seguida sutura-se a lesão. com inserção de agulha calibrosa no espaço pleural. O ATLS sugere que se deixe um dos lados do curativo livre. contusões. Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor. veias do pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas cardíacas. decorrente do trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. cianose e hipotensão. com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. funcionando como uma válvula. institui-se a ventilação mecânica assistida. procura-se assegurar uma boa ventilação. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar. enquanto se procede a drenagem torácica por entrada distinta do ferimento. uso dos músculos da respiração. palpação. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco. Se positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma. dilatação das veias do pescoço. desvio da traquéia são detectados à palpação. da desobstrução e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. ferimentos penetrantes. brônquios.Vencida a primeira etapa. O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas. Os meios clássicos de exame torácico como: inspeção. Muitos necessitam de drenagem torácica. pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar. A toracotomia exploradora está indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora. A percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular. pneumotórax aberto. a apresentação clínica é com choque hipovolêmico. O pneumotórax aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da traquéia. fraturas de três ou mais arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. No hemotórax maciço. pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação. distensão das veias do pescoço e frequência respiratória. que se fecha na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua saída. enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. Nos casos de tamponamento cardíaco. Ao quadro clínico se associam: hemotórax. A conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. percussão e ausculta. e o tórax instável. reexpansão pulmonar. enfisema subcutâneo. e macicez à percussão. . O pneumotórax hipertensivo. ventilação adequada e reposição volêmica. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. superior a 1500ml. angústia respiratória. ausência ou redução do murmúrio vesicular. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. Se necessário.

6 . pulso acima de 120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianças. 7. Até o reaquecimento central com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode ser necessário. A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinças hemostáticas deve ficar restrito ao centro cirúrgico. pacientes em uso de betabloqueadores. Se não houver resposta satisfatória. gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem a hipotensão e a hipotermia do traumatizado. utilizando-se solução cristalóide a 39º ou circulação extracorpórea. frequência do pulso periférico e cor da pele são três parâmetros para avaliação imediata do estado circulatório. Contra -indicado no edema pulmonar. face. o uso de torniquetes está abolido. extremidades superiores e lesão torácica. a reanimação está inadequada e nova reposição se faz necessário. no total de 2000ml para um adulto médio e crianças 20ml/kg. A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides. ainda que a perda de volume tenha sido importante. Acidose hiperclorêmica pode ser conseqüência do soro fisiológico em pacientes com função renal comprometida. A temperatura corporal é muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial. porque pacientes que estão em choque hemorrágico acompanhado da mesma. O dispositivo pneumático antichoque (PASG) com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento da resistência vascular periférica e da pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. O nível de consciência. Estaria indicado na estabilização e controle de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominal com grave hipovolemia em direção à sua resolução.Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. além da elucidação diagnóstica. É útil lembrar que portadores de marcapasso. A hipotermia deve ser combatida. repete-se o cristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA Fig. Aquecimento externo. As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dos ferimentos. O controle da reposição adequada de volume tem no fluxo urinário seu monitor. apresentar-se com baixa frequência. bloqueadores dos canais de cálcio. pescoço. digoxina. No traumatizado. mantendo baixa frequência cardíaca.77 - . não respondem à reposição volêmica. Deve-se preveni-la e evitá-la. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. Não havendo esta resposta. podem mesmo em choque. significa choque hipovolêmico. em torno de 50bat/min. A reposição deve ser segundo a classificação do choque hipovolêmico apresentado. preferencialmente Ringer Lactato ou soro fisiológico isotônico. ruptura diafragmática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: couro cabeludo.C. .

Fig.78 - .3 . O acesso venoso por punção. para acesso a veias centrais.A punção da veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical.Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio. A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios.9 . 7. está abolido no traumatizado nesta fase. de acordo com o caso. Fig.O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas. no braço ou antebraço. Deve-se evitar puncionar no lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em membro superior e inferior na presença de lesões precordiais. O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa) fica a critério da experiência do médico. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas).Pupilas de tamanhos desiguais (ani.Avaliação das pupilas quanto a reação a luz. D. 7. passando a coloração de rosada para pálida. . Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. 7. Fig.socóricas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose.Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. 7. Utiliza-se na punção periférica um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G.7 . a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos.8 . Retirando a pressão. vias aéreas e procedimentos torácicos. INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO Fig.

Em ambas as sondagens devemos nos lembrar das contra -indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio. ativo. quer no exame primário ou secundário. EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE O paciente deve ficar totalmente despido. Vigilante. tratamento do choque. A sondagem nasogástrica previne distensões gástricas. frequência respiratória. Constitui-se em método valioso não invasivo na reanimação. Sondas urinárias e gástricas A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação. REANIMAÇÃO A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. a colheita da urina para exame em laboratório. Álcool. MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitos hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil. tamanho das pupilas e sua reação. Além disso. nem por isso um atendimento de qualidade pode deixar de ser prestado. temperatura corpórea e débito urinário. O ATLS determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU. Periodicamente devem ser reavaliados. pressão de pulso. pressão arterial. Só responde a dor U. Oximetria de pulso Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação do oxigênio. alerta V. Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação. identificará sangramentos ocultos precocemente. são importantes nesta etapa. Resposta ao estímulo verbal P. e monitoração. aspirações. . fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administração e uso de cobertores aquecidos. A. mesmo limitado aos dados clínicos. O cateter urinário possibilita a medição do débito urinário. prótese ocular e trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar.No final do exame primário. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. realiza-se uma breve avaliação neurológica para verificar o nível de consciência do paciente.79 - . Ambiente aquecido. e identifica sangramentos nas lesões do Trato digestivo alto ou sangue deglutido. outras drogas. verificando-se os parâmetros fisiológicos como: frequência do pulso. E. continuação do tratamento das lesões graves identificadas no primeiro exame. Nela estão incluídos: oxigenação e ventilação. Não responde a qualquer estímulo A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja estabilizado. o qual é importante marcador da volemia e do estado de perfusão renal. cortando-se ou rasgando-se a roupa sem mobilizá-lo. O ar condicionado não deve ficar ligado.

Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente às seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo até T1. Socorrista verifica se há hematoma retroauricular. sensibilidade baixa para lesões que não geram líquido intraperitoneal e é prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais. pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimação.80 - . Através do mesmo. podemos identificar pneumotórax e hemopericárdio. além de hemorragias. os exames radiológicos indispensáveis devem ser realizados.Exame segmentar da cabeça. o traumatizado só pode ser transferido para a sala de radiografias se estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado para assisti-lo. tórax e pelve em incidência ânteroposterior (AP). com o objetivo de identificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso. É preferível que essas radiografias sejam realizadas por aparelho portátil de raios X. A hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia. Monitoração eletrocardiográfica Sempre que possível. 7. . Hipotermia importante também provoca arritmias.10 . O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou o lavado peritoneal são importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos que poderão exigir tratamento cirúrgico imediato.Radiografias e Procedimentos diagnósticos Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja decisivo para salvar o paciente. deve ser realizada em todo traumatizado. Fig. condução aberrante ou extrasístoles. EXAME SECUNDÁRIO Fig. Suas desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realiza o exame. A atividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco.Exame segmentar do pescoço. 7. Outras radiografias são acrescentadas de acordo com cada caso. Nos Serviços onde isso não é possível. Em mulheres grávidas traumatizadas.11 . Em muitos centros este exame antecede a paracentese ou lavado peritoneal.

7.14 . Fig.16 .Exame segmentar do quadril.Exame segmentar do abdômen. Fig.13 .Fig.Exame segmentar do tórax. .81 - . Fig. 7. 7.15 . 7. 7.Teste de mobilidade passiva. Fig.Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores. Fig.Palpação dos membros inferiores. 7.12 .17 .

. Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. Ao retornar a A vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal. Vítima Fig. Sopros cardíacos em traumatizados com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dão outro significado no traumatizado com murmúrio cardíaco sem esse passado. A imunidade em relação ao tétano deve ser pesquisada. Alergias M. 7. Medicamentos de uso habitual P. Betabloqueadores. Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios. O estado do doente depende do mecanismo do trauma.82 - . HISTÓRIA Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente.Exame segmentar do dorso.19 . Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés. O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver se completado. Passado médico/prenhez L. com a sigla AMPLE. Líquidos e refeição recente E. Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. O trauma pode ser fechado ou aberto(penetrante). sofre rolamento de 90° lateral. digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser a causa que atravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estão hipovolêmicos. incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.Exame segmentar dos membros superiores. familiares ou quem ofereceu atendimento pré-hospitalar. 7.18 . A. Sugere-se também seguir um roteiro mnemônico para uma história eficiente. porque conhecidas. são evitadas e podem influenciar na resposta ao choque. Eventos e ambiente relacionados ao trauma Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a família pode informar sobre medicações que lhe causaram reações adversas. a reanimação iniciada e as funções vitais reavaliadas.Fig. As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões no traumatizado. importantes. Os procedimentos especiais de imagem e exames laboratoriais são realizados nesta etapa.

as lesões mais comuns são as fraturas da extremidade inferior. Em sangramentos nasais anteriores a compressão pode estancá-lo. pois muitas vezes. mas como o paciente cai e da velocidade envolvida.O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos. trauma ocular. trauma cardíaco e de aorta. permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes. explosões.83 - . decorrente de lesões por arma branca. Nos casos de ejeção do veículo. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior. corpos estranhos (fragmentos de areia. interrelação dos órgãos e trajetória do projétil. lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações do fêmur e joelho. toxinas e radiações. ou se houve inalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente. escalpo. tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com agressões pôr arma de fogo ou arma branca. o sangramento é intenso e pode levar ao choque. vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame. em tantas quantas tenham sido divididas a lesão. Neste caso. consequente a incêndio de automóvel. como se fora uma sonda de Foley. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou não fotoreagentes. Com mãos enluvadadas. que mantendo-se tracionado cessará o sangramento ou permitirá seu controle. região do corpo lesada. No trauma penetrante. Acuidade visual. A lesão da coluna cervical está associada ao impacto posterior. O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos. se estiverem com roupas úmidas. Nos impactos laterais. Os pacientes que não tiverem condições de se proteger podem apresentar considerável perda de calor em temperaturas de 15 a 20ºC. Se for capaz de ler com ambos os olhos. massa e velocidade do projétil (energia cinética disprendida). EXAME FÍSICO Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. queda de fragmentos incandescentes. uma lesão grave está afastada. químicos). Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e os Serviços Médicos com orientações na conduta. . Em caso de queimaduras. se o local era aberto ou fechado. pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luva fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade. vasodilatação por álcool ou drogas. direção do impacto. trauma craniano e tronco. examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas. Nos pedestres. atividade diminuída. a sutura deve ser feita dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o sangramento.Observar se há hifemas. O conhecimento das substâncias que mantiveram o fogo (plásticos. essas mesmas lesões podem ocorrer. qualquer lesão é possível e depende não só do impacto. iniciamos pelo segmento cefálico. As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas. porém são mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. para diminuir o desconforto do tamponamento posterior. se não houver proteção eficiente às hipotermias. ejeção da vítima do veículo sugerem a gravidade que se espera encontrar. facilmente poderá verificada. Na emergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas. solicitando-se a leitura de alguma parte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alterações da sua capacidade visual diária. Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”. de fogo ou objetos perfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respectivamente: distância da pessoa atingida em relação à arma. estado do automóvel. colisões. lesão de coluna cervical. passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro. o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros traumatismos fechados ou penetrantes. após ter sido introduzido até o cavum. no trabalho ou lazer. quedas. Impactos frontais costumam causar tórax flácido.

pequenos sopros. Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx do pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea. Quando o Rx de tórax mostra alargamento do mediastino. Hematomas expansivos sobre trajetos da carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. ausência de integridade do diafragma. O otoscópio é empregado para examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. desvio da sonda nasogástrica para o lado direito. em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face. contusões ou ferimentos na base do tórax podem envolver baço. A otoliquorréia sugere fratura de base de crânio. este se localiza no centro e um ou mais anéis claros se formam ao redor. Fratura de terço médio da face é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos centrais ou o palato. a suspeita é reforçada. Devido a essas relações. O importante é diagnosticar se há abdome agudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada. supõe-se sejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. Inspeciona-se. árvore traqueobrônquica. o retroperitônio e o compartimento pélvico. Tórax . fígado e rins. lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca perfurada. hipertimpanismo à percussão e sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca. enfisema mediastinal. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea).qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita de lesões de vísceras abdominais afastada. Dor à compressão torácica. Pequenos hematomas estáveis podem ter melhor evolução com arteriografia. No pescoço. crepitação e dor à palpação. pois muitos pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica para lesão de aorta. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares e mandíbula. rastreando deformidades nas contusões. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro. que podem interferir na ventilação devido a dor. sinal de Battle Se o sangramento e a respiração estiverem sob controle. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos. Na presença de déficit neurológico. sugerem lesão de tecidos moles ou fraturas de costelas. Em lesões do ouvido médio. endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas. ar subdiafragmático extravisceral (pneumoperitônio). mas na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída. Fraturas de base de crânio apresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. a acuidade auditiva é determinada eletivamente. Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o teste do duplo anel. As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. que são o motivo principal da reanimação. suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta torácica. Abdômen . esôfago ou pulmão e a exploração cirúrgica está indicada. O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica.Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face. hérnia diafragmática traumática. Havendo líquor misturado ao sangue.84 - . . As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudo contrastados. porque o doente também refere dor nessa região. As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas. procurando deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas.deve ser reexaminado para se diagnosticar as lesões despercebidas no exame primário e reanimação. estas lesões podem aguardar o tratamento assistido por especialistas. Imobiliza-se até que se trate ou afaste essa possibilidade.

Os exames devem ser repetidos pelo mesmo médico. devem ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil. Em quaisquer circunstâncias a possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe. mas causam grandes hematomas retroperitoneais. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. inconscientes. e tempo para realização. com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta. porém é método de grande valia no trauma abdominal. pois carece transporte do paciente. Lesões por arma branca no flanco ou nas costas em pacientes assintomáticos. porém uma avaliação clínica criteriosa. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis. Na dúvida. pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. facilmente identificáveis. porém suas características continuam válidas: método de fácil execução. enquanto a TC convencional dispende em torno de 30 minutos. estudos contrastados etc. Crianças se beneficiam muito com esse método. edema e mobilidade anormal. mais pessoal. alcoolizados. Mais fácil de ser realizada do que o lavado. Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar de embolização. Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes na cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. para diagnosticar qualquer alteração precoce. pois gasta apenas 5 minutos para realização de exames. . Pacientes obnubilados. a avaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomias desnecessárias. exceto em pequenos trajetos superficiais. Sua eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. Sua negatividade não exclui lesão visceral.Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. Crepitação e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem a presença de fraturas. A paracentese continua como exame importante em Serviços menos sofisticados ou carentes de pessoal. AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E VASCULAR PERIFÉRICA A inspeção inclui os pés e mãos. elevando a falsa positividade do lavado peritoneal para 15%. cavidade pleural e recessos peritoneais. Não necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. exame que pode ser realizado na própria sala de atendimento. O ultra-som portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico. a conduta deve ser imobilização. No indício de fratura óssea ou lesões das articulações. Todas as articulações também devem ser avaliadas quanto à dor. punhal) na parede abdominal anterior devem ser exploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal. à busca de deformidade grosseira. pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante. podem ser evoluídos com exploração local. Lesões por arma branca (faca.85 - . e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente. exames físicos repetidos. quando é possível tratamento conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial transitório do sangramento oriundo dessas fraturas. A punção abdominal saiu de moda. equipamento especializado. não exige grande treinamento. drogados. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo. tumefação e ferimento aberto. preferencialmente um cirurgião. Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais. encontrará a melhor conduta. Nos ferimentos tangenciais. Deve ser realizado pelos próprios médicos da emergência treinados. de acordo com cada caso. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadas por radiografias abdominais em PA e perfil. No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado.

nível de consciência.86 - . As condições de hematoma em expansão. Tabela 1 . indicam exploração cirúrgica. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1 . Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada. o diagnóstico de lesão vascular deve ser colocado até prova em contrário. o parecer do neurocirurgião deve ser precoce. seja o déficit neurológico uni ou bilateral. se estão isocóricas.tabela 1. fotoreagentes ou não. reexaminam-se as pupilas. comparada à extremidade oposta. Em assimetria de pulso. reflexos. um breve exame neurológico é realizado: verificam-se as pupilas. Observase a função dos nervos cranianos. sem aguardar a presença do neurocirurgião para instalá-los. Nesses casos. anisocóricas. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Na avaliação primária. O melhor escore é 15 e o pior 3. para prevenir amputação de membros. Agora. uma TC está indicada. coordenação motora e funcional.Abertura ocular Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Nenhum 1 2 – Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreendidos 2 Nenhum 1 3 – Melhor resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Não localiza dor 4 Flexão (dor) 3 Extensão (dor) 2 Nenhuma 1 TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida). O déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar. Os nervos periféricos também devem ser avaliados.A avaliação do estado neurovascular é decisivo. aplica-se a Escala de Coma de Glasgow. ausência de pulso após redução de fratura ou nos ferimentos. na avaliação secundária. Na ausência ou diminuição dos pulsos. imobiliza-se a coluna. Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural). lesões de medula e fraturas com afundamento craniano. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação de lesões vasculares na urgência. oxigenação e tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente. pensar imediatamente em possível lesão vascular. Nas anormalidades.Escala de coma de Glasgow . grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausência de lesões.

para permitir seguimento adequado do paciente. que são monitoradas por uma central de regulação de leitos. A transferência é um ato de responsabilidade médica. TRANSFERÊNCIA Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem ser transferidos. Geralmente são encaminhados com relatório médico do procedimento realizado. controle das hemorragias externas. imobilização da coluna se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso. que paulatinamente estão sendo instaladas em todo o território nacional. Orifícios de entrada e saída dos projéteis devem ser descritos. contusões por espancamentos. No alívio da dor. das extremidades inferiores. se o doente já tiver sido avaliado por cirurgião de trauma. Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. com novas informações sobre doenças anteriores pessoais ou familiares. lesões por arma branca.REAVALIAÇÃO Durante todas as fases do tratamento do traumatizado. Entre os quadros que podem advir. sugerindo um hematoma extradural agudo. antes do tratamento definitivo ou transferência. a reavaliação deve ser constante e qualquer alteração precocemente diagnosticada e tratada. horas depois do trauma. TRATAMENTO DEFINITIVO O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o escolhido para receber o paciente. facilitando as reavaliações do plantão sucessor. opiáceos. ficar na expectativa de que a qualquer instante poderá surgir uma intercorrência que necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial. Tamponamento cardíaco. Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas na evolução do ratamento do traumatizado. reposição volêmica por acesso venoso adequado. considerando-se a conveniência da transferência e a existência de vagas. mulheres e idosos etc. Exceto. causam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. Internado o paciente. e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. analgésicos potentes ou seus sucedâneos devem ser evitados.87 - . Os projéteis devem ser guardados. A síndrome compartimental. devemos assegurar: manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suporte ventilatório nos casos de TCE graves. principalmente os que têm origem no átrio. Nos jovens e atletas a hemorragia intraperitoneal só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias. Ao transferir o paciente. notificados no prontuário com data e hora. O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente. imobilização provisória e limpeza das fraturas. não costumam iniciar com quadro clínico evidente. e medicações utilizadas a fim de que seja dada a seqüência do tratamento. pode se manifestar com manifestações de aumento da dor na perna. devendo o mesmo ser submetido a reavaliações periódicas. registros de violência doméstica em crianças. PRONTUÁRIO MÉDICO Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados. e débito urinário. porque mascaram sinais neurológicos e abdominais. . relata -se o caso de pacientes com exame neurológico normal e desenvolvimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesia contralateral. monitorização contínua dos sinais vitais. A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferência pelo mesmo médico. Além das implicações médico-legais.

88 - . Pulmões/alvéolos pulmonares. Destas três. Brônquios/bronquíolos. proporcionando a entrada de ar filtrado. Faringe (Nasofaringe. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores: 1. a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos. Fig. orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe.e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas 1.1 .2. Cavidade oral (boca). aquecido e rico em oxigênio.). Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz). 8. O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa. Vias Aéreas Inferiores:    Laringe. Aspectos Anatômicos e Funcionais As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares).Vias aéreas. 1.1. exceto pela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula . participando assim do processo da respiração. Traquéia. assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório. a nasofaringe é exclusivamente via aérea.

As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe.2 . Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que. obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores. iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). . prestar suporte básico e avançado de vida. com a epiglote. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia. Fig.89 - . 8. 2.Vias aéreas superiores. Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo. se estiverem comprometidas.Fig.3 . após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local. 8.Vias aéreas inferiores.

. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples. e/ou broncoaspiração de dentes fraturados. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições. bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução. despercebendo-se de alterações nas vias aéreas. Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência.Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária. 2. a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar.4. chicletes e balas. não exigindo inicialmente qualquer equipamento. sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. Causas 3.1. causando sangramento em seu interior. chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis.2. Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração. principalmente em se tratando de vítima inconsciente. compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica.1. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico. choque ou situações clínicas. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas. impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas. alimentos. sendo a carne a causa mais comum.3. Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias. provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal. 2. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas. balas. como ferimentos e fraturas. fragmentos dentários. 2.1. impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 3. sendo os principais os enumerados a seguir: 2.90 - .1. 3.

repentinamente. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. etc. cianose e perda de consciência. possivelmente. tornando-se cianótica e inconsciente. 3. Neste ponto. a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorrespiratória. ocorre agravamento da dificuldade respiratória. 3. . preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente. Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica.2. Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse. sem razão aparente. caso em que poderá tossir fortemente.2. a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa. chiado e náusea. ruídos respiratórios estridentes ou gementes. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória. cianose. O socorrista deve estar atento. A pronta ação é urgente. Neste último caso.A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca. Pode demonstrar sinais de asfixia. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado. sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave).1. respiração ruidosa. a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar. Se essa obstrução se tornar completa.1. chicletes.) e causas infecciosas (epiglotite). encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios. Em adultos. apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. 3. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e. Causas de OVACE em Crianças Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos.2. dificuldade respiratória acentuada e. Outras causas freqüentes são alimentos (balas.91 - . fica incapaz de falar ou tossir. apesar dos sibilos entre as tossidas. agarrando o pescoço. Na parcial.

Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas.ainda sem intervenção do socorrista. Obstrução por Líquido 4. trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral. devemos suspeitar imediatamente de OVACE. a morte.1. deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar. havendo a necessidade da manobra. acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea.92 - . 8. esta deverá ser realizada com controle cervical manual.4 . Tratando-se de criança.Estando a vítima na cena do acidente. suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto. ou seja. Desobstrução de Vias Aéreas Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos. Rolamento de 90º Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco. .Fig.1.2. com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores. 4.1.Vítima agarrando o pescoço. sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua). Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e. 4.2. ocorrerá a perda de consciência e. conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução). Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar. 3. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida. rapidamente.

93 - . Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito. Em alguns casos.É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. mediante uso de aspiradores portáteis. .1. A inserção pode ser continuada lentamente. Para a sucção traqueal. ou no interior da ambulância. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe. 4. Somente remover o material que cause obstrução se for visível. Remoção Manual Durante a avaliação das vias aéreas. o socorrista pode visualizar corpos estranhos. A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado. Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente.2. Cuidado ao utilizar cateteres duros.2.5 . 8. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas. utilizar um tubo em "V" ou ''T'. com movimentos rotatórios do cateter. com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente. 4.1. proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua.Estando a vítima já imobilizada em tábua. enquanto houver material a ser aspirado. alternando-a com o suporte ventilatório. a menos que a vítima esteja inconsciente. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. especialmente envolvendo crianças e lactentes. mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis. Fig. pelo uso de aspiradores fixos.2. evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. Obstrução por Sólido 4. para evitar trauma da laringe. passíveis de remoção digital. um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho. através de sondas de aspiração de vários diâmetros. causando a obstrução completa. Quando aspirando a boca ou a faringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez.Rolamento de 90º com um socorrista.

consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen. 4. por quatro vezes. está contra-indicada a procura do material com os dedos. 8. se não. utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas.94 - .2.Fig. pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea. aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen.6 . Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax). . A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”. 3) Estando a vítima em pé. Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas: 4.1.2. deslocar e retirar o corpo estranho. existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Estando o corpo estranho mais aprofundado. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. e posicionar uma entre as pernas da vítima. Em recémnato e lactente. afastando as pernas.pulmonar. ampliar sua base de sustentação.2.2. abraçando-a em torno do abdômen. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível.Avaliação de vias aéreas. Compressão Abdominal Também chamada manobra de Heimlich.

Fig. 8.95 - . 8.7 .postas. 3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Fig. Vítima consciente e em pé. com seus Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo.Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. . ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas.Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima.8 . Socorrista evita-lhe a queda.Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal. mantendo as mãos sobre.

8.9 . Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal.96 - . 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno.2. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima. Fig. . apêndice xifóide. ampliar sua base de sustentação. 4. como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo.2. e posicionar uma entre as pernas da vítima. caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno. por quatro vezes. abraçando-a em torno do tórax. dar início ás compressões torácicas.4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich. logo acima do apêndice xifóide.2. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. 3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar RCP. Compressão Torácica A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contraindicada. rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para. afastando as pernas. acima do 3) Estando a vítima em pé.

uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima). proceder as manobras de abertura de vias aéreas. 4. mecânico e cirúrgico. de forma semelhante a do adulto.10 . Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada. 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco). próximo a seu corpo. Neste caso. dá início as compressões torácicas.3. os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas. mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco. repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP. Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas. 3) Aplicar 05 compressões torácicas.Fig.da linha mamilar). Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual . Para crianças maiores de um ano. sendo que o método mecânico se subdivide em básicos.O socorrista.97 - . na grande maioria dos casos. .2. avançados e alternativos. 8. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e. como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno. sempre apoiando a vítima no seu antebraço. nos lactentes. Técnica: 1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas). aplicar a manobra de Heimlich. logo abaixo. 5.

além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust) Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical. entre as escápulas .98 - . a procura de corpos estranhos. Métodos Manuais Fig.Inspeção visual das vias aéreas (VA) de lactente. visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente. 8.11 . é tecnicamente mais difícil de executar. Fig. 8. se comparada a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas.Desobstrução de VA de lactente – 05 palmadas no dorso. Como desvantagem.5. visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra. Fig. .13 . deslocando também a língua. 5.1.1.12 .1. 8.

promovendo movimento discreto de extensão da cabeça. imediatamente abaixo do lábio inferior.Manobra de tração de mandíbula. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift) Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a manobra de tração de mandíbula e o socorrista. mesmo sozinho. 3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula. 2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula. 8.99 - . estando posicionado na sua "cabeceira". 3) Apoiar os polegares na região mentoniana. o suficiente para liberar as vias aéreas. bilateralmente.Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região bilateralmente. Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima. 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula. Fig.2. exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente. .14 . zigomática da vítima. consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. 5. e promover a abertura da boca.1.

100 - . Após a realização de qualquer das manobras manuais. . somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido.16 . na faringe. Métodos Mecânicos 5.2. é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconscientes. Básicos 5. Cânula Orofaríngea Também conhecida como cânula de Guedel.1.Fig. pode produzir vômito ou laringoespasmo. dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele. o socorrista deve observar a cavidade oral e. É necessário cuidado na colocação da cânula. Introduzida em vítima consciente ou em estupor. 8.2. 8.1.1. unhas e lábios). 5. e produzir obstrução de via aérea. Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração.2. porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás.Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. Fig. ruídos respiratórios estridentes.15 . indicada por tosse ineficaz e fraca. manifestada por troca insuficiente de ar.Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta).

posicionando-a sobre a língua.Fig 8. logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial. dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca"). com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula.17 – Cânulas orofaríngeas.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea Fig 8. Inserir a cânula com a concavidade para cima. Não permitir que a cânula toque o palato. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção. também conhecidas como cânulas de Guedel. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima. A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos. logo atrás dos dentes incisivos superiores. .19 – Manobra de tração de mandíbula. Fig 8. aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma. crianças e adultos.101 - .

a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua. mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea.2. Durante a inserção.1. encontrando obstáculo na progressão da cânula. tentando a seguir introduzi-la através da outra narina. Bem lubrificada. em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Fig 8. introduziIa numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e. Cânula Nasofaríngea É um dispositivo confeccionado em látex. delicadamente. 5. por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos.102 - . Fig 8. interromper imediatamente o procedimento. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato.20 – Cânulas nasofaríngeas. A cânula nasofaríngea é preferível a orofaríngea na vítima consciente. introduzi-la até a orofaringe.2. com a concavidade para baixo.21 –Cânula nasofaríngea inserida.Em crianças pequenas. sem a rotação de 180º. .

24% 2 l/min 25% .40% 40% . Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido. Vários dispositivos podem podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas. Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: • • • • Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede) Cânula nasal Máscara facial Máscara de Venturi Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar.36% 5 l/min 37% .28% 3 l/min 29% .32% 4 l/min 33% .Parte 2 – Ventilação Básica Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar.44% 6 – 10 l/min 6 l/min 7 l/min 8 l/min 9 l/min 10 – 15 l/min 4 – 8 l/min 10 – 12 l/min 35% . Dispositivo Cânula nasal Freqüências de Fluxo *O Fornecido* 2 1 l/min 21% .40% 6 l/min 41% . não deixe de checar os seguintes equipamentos: .100% 24% .50% Máscara facial simples de oxigênio Mascara facial com reservatório de O2 (máscara não reinalante) Máscara de Venturi *A porcentagem é aproximada Oxigênio Suplementar O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente.103 - . Tabela 1.60% 60% 70% 80% 90% 95% . verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente.

• O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 l/min: 21% a 24% — 2 l/min: 25% a 28% — 3 l/min: 29% a 32% — 4 l/min: 33% a 36% — 5 l/min: 37% a 40% — 6 l/min: 41% a 44% Figura 1.) . • Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira. • Neste sistema de fluxo baixo. Máscara Facial Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca e o nariz do paciente.104 - . o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2. o medidor de pressão e o fluxímetro • Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o paciente Cânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea.• Manopla das válvulas para abrir o cilindro. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente).

Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que: • Estejam gravemente doentes. Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%. Os dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente. mas mantêm o reflexo de vômito preservado • Tenham indicações relativas para intubação. . estejam conscientes e que tenham uma ventilação adequada. mas estejam com trismo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vômitos. com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. ex. caso as intervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. mas que tenham necessidade de altas concentrações de oxigênio • Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal. um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório acoplado. pacientes com edema pulmonar agudo. doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou asma grave) • Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal.. Neste sistema.Figura 2.105 - . Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de oxigênio.

caso utilizem um balão auto-inflável. Observe o paciente atentamente. • A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória. As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%. 35% e 40%. que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada.Máscara de Venturi A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. . • Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma válvula sem refluxo.8 l/min. Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara Resumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara. procurando detectar depressão respiratória. usando um fluxo de 4 . dê suporte para a ventilação.valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica. pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). usando um fluxo de 10 . e para 40% a 50%.106 - . Se a administração de oxigênio deprimir a respiração. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio. Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio).12 l/min. • Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fluxo ventilatório hipóxico. Use-a em pacientes com DPOC. portanto. A ventilação com bolsa. 28%. Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e. Os profissionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio. pode produzir insuflação gástrica e suas complicações. Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2 ). pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios.

Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”. enquanto eleva o queixo.Uso com Via Aérea Avançada Os dispositivos de via aérea avançada.107 - . . para ajudar a manter a via aérea. como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal. quando usados por profissionais de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso. o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma elevação visível do tórax. Dicas para Realizar Ventilação com BolsaValvaMáscara • Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes. • Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos. se o paciente não tiver reflexo de tosse ou de vômito. Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara. Ao invés disso. • Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. estão atualmente dentro da área de atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a autorização específica de um grupo médico de controle). Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz. use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A). A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face. Depois.

• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B). • Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A

Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.

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Parte 3 — Manejo da Via Aérea Avançada

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo

Resumo

O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, so mente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes

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A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B D = cuff faríngeo (insuflado) F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de

marcação no nível dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.

Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:
Passo 1 2 Ação Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubrifique o tubo. Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante): • Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. • Presença de reflexo de vômitos • Doença esofágica conhecida ou suspeita • Ingestão de substâncias cáusticas 3 Técnica de inserção: • Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura da faringe. • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos). • Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).

Colocação do Combitubo

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Passo 4

Ação Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia. • Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago. • Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada. • Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo.
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Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea

Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado Uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo.

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Figura 7. Máscara laríngea (ML).

Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:
Passo 1 Ação Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico. Técnica de inserção (Figura 8):
• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên-

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cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. • Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia. • A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia.
• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante

a inserção da ML. • Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).

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Passo 4

Ação Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).

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Intubação Endotraqueal
Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: • Mantém a via aérea patente • Permite fornecer altas concentrações de oxigênio • Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuação adequada do pulmão • Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração e eficaz da traquéia • Promove uma via alternativa para a administração das medicações de ressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: • • • • São bem treinados. Realizam intubação freqüentemente. Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação governamental. e • Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.

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Técnica da Intubação Endotraqueal

Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição. Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte: • • • • • Quando intubar Como confirmar o posicionamento adequado do tubo Como integrar as compressões torácicas e as ventilações Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e caz

Indicações para Intubação Endotraqueal

• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é possível ou e eficaz. • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas • O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardíaca) Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado.

Manobra de Pressão Cricóide

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Figura 9. Pressão cricóide.

Os passos para a manobra de pressão cricóide são:
Passo 1 2 3 4 Ação Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão). Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea). Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide). Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação. Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for conrmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.

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Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas

Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte: • Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visível do tórax. — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprida — Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos. • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo. - 116 -

• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiogra a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal. Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Conforme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confirmação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal. Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contínuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.

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A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo: • Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados • Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal • Lesão das cordas vocais • Perfuração faringe-esofágica • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores • Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido. Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação. Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte: • • • • Desinsufle o cuff do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Conforme o correto posicionamento do tubo. Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo. A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .) - 118 -

Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação

• Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. • Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. • Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.

Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado. quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então: • Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada. • Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa. • Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). • Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. • Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. • Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva. • Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em posição não impeça o comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea.

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Con rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das compressões. Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida . Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros. Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca ( Figura 10). O O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea.

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos)

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A B Figura 10. CO2 não detectado. portanto. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. O tubo deve ser mantido em posição e depois fixado. mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia. após a verificação de seu posicionamento correto. . As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja.121 - . Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. uma embolia pulmonar significativa). As compressões torácicas durante a RCP produzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. A. B.

— Ventilação a jato transtraqueal VJTT A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou cateter venoso.122 - . pescoço . A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!! Técnica de cricotireoidostomia para VJTT 1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do Assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir). É um procedimento simples. relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência na qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial.

3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. angulação de 30° com a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas. .123 - . cateter venoso 14 ou 16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo solução salina.2 Identificação da membrana cricotireóidea. 4 Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal.

124 - . Novamente aspirar ar para confirmar a posição traqueal. Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido da seringa) 6 Progredir somente o cateter plástico e retirar a agulha.5 Manter pressão negativa na seringa e avançar a agulha até sua passagem pela membrana cricotireóidea e entrada na traquéia. Um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento! .

125 - . Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi.7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter. Para minimizar o risco de complicações: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento. qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqüências sérias. Como utilizar o sistema de ventilação a jato? O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão. relação de 1:4. como: enfisema subcutâneo. CUIDADO!!! nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala pressão máxima 25psi (1.7kg) relação inspiração / expiração I:E = 1:4 . pneumotórax e pneumomediastino.

Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-inflável..126 - . podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo. Como ventilar ??? Alternativamente.evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases (exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas Não tenho sistema de ventilação a jato. enquanto esperamos pelo sistema de ventilação a jato. ..

127 - .modulador de fluxo .

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA Cricotireoidostomia com materiais básicos: bisturi.128 - . Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele. pinça cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre. Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia ou TT tamanho pediátrico Técnica: 1. .

Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea: Imediatas: hemorragia. Tardias: estenose traqueal ou subglótica.Inserir a cânula de cricotireoidostomia.2. rotura de laringe. sangramento. 4.Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. aspiração do conteúdo gástrico.A). . traqueomalacia. infecção.Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado). perfuração de traquéia. 5. aspiração. Identificar a membrana cricotireóidea. 7.Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior (Fig. pneumotórax. B). de traqueostomia infantil ou mesmo um TT de calibre pequeno.129 - . 3. lesão de corda vocal. hipercarbia. enfisema subcutâneo ou de mediastino. fístula traqueo-esofágica. 6. mediastino ou esôfago. mudança na voz.

Cricotireoidostomia com kits comerciais Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha: A .aspiração positiva para ar. B .130 - .introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea.cânula em posição . C .

CURATIVOS E BANDAGENS 1. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico. elétrico. Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos. Fechado Classificação dos ferimentos Aberto Hematoma Equimose Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriações ou Abrasões Avulsão ou Amputação Laceração Os ferimentos podem variar conforme a profundidade. irradiante e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis). contaminação e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial Profundo Classificação Complexidade Simples Complicado Limpo Contaminado Agentes Físicos Agentes Químicos Contaminação Natureza do Agente Agressor . Introdução Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente externo. Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados em outro capítulo. complexidade.131 - . físico ou químico.FERIMENTOS.

é o hematoma subgaleal. irradiante. tecido subcutâneo e mús.1 – Hematoma . Classificação Geral dos Ferimentos 2. Envolvem pele. Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção (aumento de volume).Tabela 11. culos ossos e vísceras Complexidade Simples Complicado Há perda tecidual. Podendo ser classificada em: Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente.: Presença de sujidade. Agentes químicos Queimaduras por agentes térmicos e químicos (cáusticos e álcalis) Fig 11. queiSem perda tecidual.como nervos. térmico 2. Ex. Quando localizado no couro cabeludo. sem romper a pele. conseqüência de uma contusão.132 - . Ex.1Classificação dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres. vasos calibrosos. a pele se mantém Integra.1.: esmagamento. tendões. elétrico. deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantação de corpo estranho Contaminação Limpo Contaminado Sem presença de resíduos ou sujidade. pela ruptura de veias e arteríola. sem contaminação ou maduras. Ferimentos Fechados São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele. avulsão. corpo estranho ou ferida cirúrgica microorganismo patogênico Natureza do Agente Agressor Agentes físicos Mecânico.

Também são denominados feridas.2. produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. estilete. Apresenta formato externo variável. Fig 11.7 – Ferida transfixante Fig 11.pau. 2.8 – Ferida transfixante . expondo tecidos internos. As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba (ferimento por arma de fogo). produzindo feridas com bordas traumatizadas. pedra. geralmente tórax ou abdômen. Segundo este conceito. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo. geralmente com sangramento. Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar pontiagudo (ferimento causado por arma branca . capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes.). Ferimentos Abertos no subcutâneo sem formação de coleção. geralmente linear ou puntiforme.133 - . decorrentes da superfície de contato do agente vulnerante. As feridas são traumas de alta ou baixa energia. resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear. estilete etc). ou Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo. São as feridas cortocontusas. capazes de romper a integridade da pele. afiados. Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito afiado . soco etc. além de contusão nos tecidos arredores. as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes. São os ferimentos que rompem a integridade da pele. capazes de penetrar a pele (bisturi.faca. faca. de bordas regulares ou não. adaga).Equimose: extravasamento de sangue conseqüência da ruptura de capilares.

11 – Laceração . terra). fragmentos de roupas).5 – Feridas perfurantes Fig 11. Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido. com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora. podendo ser penetrantes e/ou transfixantes.4 – Ferida contusa Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11. Orifício de Saída: ferida geralmente maior. orelhas. o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. voltadas para fora.). causando lesões irregulares. geralmente pequena. sendo que somente esta é atingida. Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada (membros ou parte de membros. As ferida transfixantes possuem: Orifício de Entrada: ferida circular ou oval. Os exemplos são inúmeros.6 – Ferida perfurocontusa Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante. nariz etc. com bordas irregulares. que são feridas perfurocontusas. Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a pele. Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo.134 - .9 – Escoriação Fig 11. Freqüentemente contém partículas de corpo estranho (cinza.Fig 11. Fig 11. graxa.

Proteger contra infecção. pode ser necessário cortar as roupas da vítima.10 – Avulsão O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundário. é comum a presença de corpo estranho (areia. Conter sangramentos. utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e. evite movimentos desnecessários com a mesma. 5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou. 4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos. instilação de soro fisiológico. Pode haver contaminação por presença de corpo estranho e lesões associadas. em seguida. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital. graxa. 3) Inspeção da área lesada. algumas vezes. se não estiver disponível. Objetos impalados não devem ser removidos. cubra a área escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular. o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões internas associadas. para isto. mas sim imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte. que deve ser cuidadosa.3. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriações. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos Fig 11. . sempre com cautela. O ferimento deve ser exposto e. No atendimento a vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. resíduos de asfalto etc. utilizar atadura de crepe. isto será feito no hospital. informando-se sobre a natureza e a força do agente causador. Não perder tempo na tentativa de limpeza geral da lesão. Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. 4. sem provocar atrito.). 2) Avaliação do ferimento. Ferimentos com sangramento importante exigem controle já no passo C. fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente.135 - . de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento.

Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento 1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão. o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas). Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos para dentro da cavidade abdominal. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural. Certifique-se da presença de pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada. tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência. Nas feridas lacerantes. controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou elevação do membro. após a limpeza da superfície. os cuidados de emergência requerem. Quando na cabeça. . 3) Controle do sangramento. pescoço. todo o esforço da equipe de socorro para preservar a parte amputada. 4) Limpeza de superfície da lesão. cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico). 7) Mantenha a vítima imóvel. Ferimentos em cabeça. tórax e abdome) e o grau de sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente. proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. que deve acompanhar o paciente até o hospital.Nas feridas incisivas. estéril.136 - . em seguida. fazer o curativo. Movimentos desnecessários podem precipitar ou aumentar sangramentos. 5. devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil igualmente protegidos. 2) Expor o ferimento para inspeção. além do controle de sangramento. Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão. Nas feridas perfurantes. a região do corpo atingido (cabeça. complicado). pois a retirada pode agravar o sangramento. não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por extremidades ósseas fraturadas. quando possível. utilizando atadura ou bandagem triangular. aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo. Nas avulções e amputações. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plástica seca. selada e se possível resfriada (jamais congelar). recolocá-lo na posição normal delicadamente. característica do ferimento(profundo. Lesões graves podem exigir a imobilização da parte afetada. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte. respiração e circulação). 5) Proteção com gaze estéril. por arma de fogo. No caso de retalhos de pele. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze.

prevenir contaminação e infecção. assim ela se tranqüiliza e colabora com o atendimento.8) Conforte a vítima. conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua correta aplicação.20m X 1. com a finalidade de promover a hemostasia. 9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio. Qualquer que seja o tipo. 10) Não retardar o transporte desnecessariamente. cortando em triângulo medindo: 1. pode ser nociva.70m. além de útil.137 - . cicatrização. As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú. bem como. Curativos e Bandagens Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida. Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo. Uma bandagem desalinhada e insegura.12 – Curativo Fig 11.20m x 1. sendo utilizadas para: Fixar curativos. informando os procedimentos adotados. Fig 11. cobrindo as compressas. Promover hemostasia (conter sangramentos).13 – Bandagem . aquecimento e elevação de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes. 6. As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo. Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados.

Bandagem Temporal ou Facial Fig 11. Fig 11.16 – Fixá-la na fronte 7. portanto não deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica. Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem.15 – Cruzá-la no occiptal.1. Frontal Fig 11.17 – Centralizar Fig 11.14 – Centralizá-la na testa.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio 7.20 – Fixar .19 – Fixar Fig 11.1. O Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento.1.138 - .A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata: Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir. Fig 11. 7. Tipos de Bandagens 7. É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril.2.18 – Cruzar Fig 11.

139 - .1. 7. Fig 11.4.23 – Ajustar.28 – Bandagem guia Fig 11.7.26 – Ajustar.1. Fig 11. Bandagem Aberta (tipo cazuza) Fig 11. Fig 11. Fig 11.3. 7.25 – Posicionar.22 – Cruzar.27 – Fixar.29 – Ajuste no ombro Fig 11. .30 – Fixação. Bandagem em Ombro Fig 11.24 – Fixar.2.21 – Centralizar. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana) Fig 11. Fig 11.

37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax.38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso .3. Fig 11. Fig 11. Fig 11.4.31 – Fixar a guia. Bandagem em Tórax sem Guia Fig 11.36 – Fixação no dorso. Fig 11. Fig 11.35 – Posicionar a bandagem no tórax.34 – Fixar.5. Bandagem em Tórax com Guia Fig 11. Bandagem em Pescoço Fig 11. 7.32 – Bandaguem.33 – Ajustar.140 - .7. 7.

141 - .6.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho. Bandagem em Mão Fig 11.40 – Fixação a bandagem na coxa. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem.43 – Centralizar a bandagem na mão.7. 7. Fig 11. Fig 11. Bandagem em Articulações Fig 11. . 7.39 – Posicionar a guia e a bandagem. Bandagem em Coxa e/ou Glúteo Fig 11.7.8.41 – Centralizar a bandagem na articulação.

142 - . exige habilidades específicas para sua colocação eficaz.1. .45 – Posicionar.51 – Ajustar. Atadura Circular Usada para pescoço. Bandagens em Ossos Longos Fig 11.10. 8. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se sobreponham. tórax e abdômen.9.47 – Ajustar pontas. Fig 11. Fig 11. Fig 11.46 – Ajustar.52 – Fixar.49 – Fixar. Fig 11.7.48 – Ajustar pressão. 8. não muito apertadas. de modo a não impedir a respiração.50 – Centralizar bandagem. 7. da mesma forma. Fig 11. Fig 11. Bandagem Aberta em Mão Fig 11. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares.

como dedos. perna e coxa.143 - .59 – Atadura na articulação do joelho. Fig 11.8.55 – Atadura em tórax. braço. porque apresenta maior aderência nessas regiões anatômicas. antebraço. Fig 11. Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilíndricos.58 – Atadura na articulação do cotovelo.3. . Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixação de curativos nas articulações. Fig 11. Fig 11. Fig 11.54 – Atadura no pescoço.2.53 – Atadura circular. 8.56 – Atadura em ante braço. Fig 11. Mais indicada que a circular nessas situações.

tensão da lesão e as condições da circulação. . adaptando-se as formas corporais. proporcionando conforto e bem estar a vítima.9. pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue. observar o local e a ex.144 - . para que não haja 'aderências e fricções. Na aplicação da bandagem. devem ficar firmes e indeslocáveis. Considerações no Utilização de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável. Entretanto. Ao aplicar uma bandagem. coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas.

Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dos tecidos.145 - . Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da . A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizados vítimas de acidentes de trânsito. agora por mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado de hipóxia prolongada. impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choque hemorrágico imediatamente tratado. é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume de Ringer equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido. Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal.CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA CHOQUE HIPOVOLÊMICO Resumo O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significante quantidade de sangue. nenhuma solução sozinha se mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. Introdução A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de choque hemorrágico. Infelizmente. o desenlace é sempre considerado como uma “fatalidade”. À vista do grande público. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. gelatina e amido) ou soluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio). levará a morte tardia por insuficiência orgânica múltipla. Quando não imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em pouco tempo devido à anóxia celular aguda. Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimento ventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) com conseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cada sístole). Embora vários tipos de soluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choque hemorrágico. geralmente acima de 40% do sangue total circulante. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da necessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes. atingindo atualmente proporções epidêmicas em nosso país. O tratamento é baseado em reposição. a mortalidade associada a graves acidentes raramente é questionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organização pré-hospitalar. Fisiopatologia do Choque hemorrágico O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de 40% do volume circulante. a falta de um programa nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência. A recomendação atual do Colégio Americano de Cirurgiões. O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento da frequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choque hipovolêmico. em seu Manual de Suporte Avançado de Vida. como soluções isotônicas (Ringer com lactato. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-se como um quadro hemodinâmico hipovolêmico.

O evento de fragmentação de lisossomos pode ser considerado o ponto de irreparável clínica. as quais contribuem para digestão celular e depósitos de cálcio dentro da célula. Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outros nutrientes necessários. de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500 ml de sangue. Quando. a natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção. músculos e rins para o cérebro e o coração. resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. a própria função cardíaca estará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica e conseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos. . ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes mecanismos de compensação esgotam-se. A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênio aos tecidos. este mecanismo não for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos. receptores na mácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema reninaangiotensina-aldosterona. Se estes mecanismos não forem efetivos. A chave que desencadeia estes reflexos é a hipotensão. Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticos e carotídeos assim como os barorreceptores atriais. ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos. a hipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico. mesmo após a extração máxima de oxigênio. nas fases iniciais. mantém. A restauração dos nutrientes e oxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular. Entretanto.146 - . A manutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuroendócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele.contratilidade miocárdica. o que indicará uma aparente hipovolemia. O edema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica da lesão hipóxia. os tecidos podem manter estável o consumo de oxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. a perfusão para o coração e para o cérebro. A seguir. a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg. Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida. há rotura de lisossomos com liberação de enzimas. Finalmente. assim como liberação de adrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. O resultado é a resposta neuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração (aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos (vasoconstrição). Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise. as mitocôndrias apresentam edema e condensação do compartimento central. Com a manutenção da hipóxia. Mesmo assim. Com isto a pressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos no sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com isto haverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio.

. A imediata reposição volêmica e a eventual cirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo o que se necessita para evitar o choque hipovolêmico. como os medisdores do processo inflamatório sistêmico. A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência de múltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choque ainda não está claramente definida. Quadro clínico do choque hemorrágico O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgico apresenta-se profundamente hipotenso.A. também são lançados na corrente sanguinea durante o choque. só é atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. além de catecolaminas. foi demonstrada da EEC medida por radioisótopos. Bases fisiológicas do tratamento Shires e cols. (mmhg) Frequência Respiratória Diurese (ml/hora) Estado Mental Reposição Volêmica Classe I Até 759 Até 15 % <100 NI. demonstraram que no choque hemorrágico esperimental há contração do espaço extracelular (EEC). entre outras. tais como várias prostaglandinas. Quando a quantidade de sangue perdida era simplismente reposta após protocolo de choque hemorrágico prolongado. Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade de sangue perdida. somente agora começam a ser identificados e compreendidas.O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e a preservação de sal e água. assim como outras mais recetemente descritas. pois na seleção natural e na evolução das espécies. Esta substâncias. extremamente taquicárdico e anúrico. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons.147 - . Este volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III raramente evoluirão para a classe IV. Este quadro estará próximo da morte celular por hipóxia. Perda de sangue Perda de sangue % Pulso P. freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a água e eletrólitos. É compreensível que este complexo e integrado mecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagem genética do sr humano. Ou ↑ 14-20 >30 Ansioso Cristalóide Classe II 750-1500 15-30 % >100 ↓ 20-30 20-30 Ansioso Cristalóide Classe III 1500-2000 30-40 % >120 ↓↓ 30-40 5-15 Confuso Cristalóide e sangue Classe IV >2000 >40 % >140 ↓↓↓ >40 Desprezível Letárgico Cristalóide e sangue Tabela 1. histamina. Outroshormônios. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro classe cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1. É importante reconhecer o paciente hipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos e sistemas. serotonina e bradicinina.

às vezes de forma dramática. Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml de Ringer com lactato. Uma vez feito o diagnóstico de sangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada ao Banco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada de compatibilidade. além do sangue que administrada uma solução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à do plasma). no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecarga de líquidos. o quadro de instabilidade hemodinâmica. Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúrico deve-se ter cuidado na administração de diuréticos.Quanto a outro grupo de animais. Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação do paciente. A orientação atual do American College of Surgeons no seu Advanced Trauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico deva receber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1. Uma sonda vesical de demora. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria mais acidente traumático. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes . na propedêutica clínica. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão os guias indispensáveis na contínua administração de volume. Além disto a mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto que o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de 30%. foi demonstrado que o volume da EEC era normal. eventualmente. uma prova de volume será esclarecedora se se trata de uma reposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente.148 - . Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução de lactato de Ringer. é tudo o que se necessita para diagnosticar e reverter. Qualquer redução da volemia com o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadro de aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseiase. A pressão arterial e. pressão venosa central e diurese. quando a hemorragia é inesperada raramente temos sangue compatível para a pronta administração. A diurese horária é um dos parâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico. pressão venosa central acima de 10 cm de água e diurese acima de 60 ml/hora. principalmente. Por este motivo. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veia do braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posição intratorácica. O volume total a ser administrado dependerá da classe de hemorragia como apresentado na tabela I. O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer é atingir pressão arterial normal. a pressão venosa central. associada a rigoroso inventário semiótico. A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringer com lactato. sendo registradas as variações da pressão arterial. A PVC nunca deve ser instalada por técnica percutânea central. Na realidade. È possível que o paciente esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de pressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrição reflexa determinada pela resposta neuro-endócrina.

Sabe-se que a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças de Starling. Apesar deste mecanismo. Por isso em situação de choque e a reposição volêmica é critico. A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso de cristalóides diminui a PCOP. No Choque. Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos mas seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes. Particularmente no choque. sabe-se que mediadores agem na permeabilidade capilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica do interstício. Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem a gravidade. obviamente. . são ignorados. é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente e o liquido se acumule no interstício. Entretanto. Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênico da SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do capilar pulmonar. A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressão coloidosmótica intersticial. A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer com lactado parece bastante adequada. principalmente e permeabilidade capilar. a superioridade dos colóides na reposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes.alterações na pressão venosa central. multiorgânica. atua como um mecanismo protetor. Uma grande quantidade de cristalóide pode reduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). uma vez na circulação. recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). Hoje. Trata-se da Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma síndrome muito mais abrangente. têm efeito sistêmico no endotélio capilar. a coagulopatias periféricas. situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional que acompanha a gestação. também conhecida como Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginação de neutrófilos levando. o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema pulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças de Starling no pulmão. Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie de estímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastante importantes. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia e hipóxia. O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido do capilar para o interstício. Estas substâncias. o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratória que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. a pressão hidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical. eventualmente. maior será a resposta inflamatória sistemática. Outros fatores.149 - . tanto a insuficiência renal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global. a edema e finalmente a falência de órgãos. Na realidade. sem contudo ocorrer aumento na produção da urina.

deve ser imediatamente tratado com solução de Ringer com lactato seguido de sangue compatível. . Este é o motivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPO possivelmente reduzida.150 - .A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada ao choque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar e não mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling.

tipo de ocorrência comum em crianças. produzida por trauma direto ou indireto.TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO FRATURAS E LUXAÇÕES 1.1. pois.151 - . A massa óssea. começa a diminuir de pois da menopausa por influência dos hormônios. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico. assim como em fraturas expostas. O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose. Fraturas Fratura é a lesão óssea de origem traumática. depois dos 65 anos de idade.mas a relação com os hormônios não é tão evidente. O processo de cicatrização óssea denominase consolidação. A qualidade de vida das pessoas idosas. geralmente. ficando desviados ou não. 1.1 – Exemplo de fratura. Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade. piora muito. que sofrem fraturas. Classificação 1. para evitar lesão nos tecidos vizinhos . a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denomina do foco de fratura. são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto. Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur. Os homens também podem sofrer de osteoporose. Quanto ao traço de fratura Incompleta: ocorre a lesão óssea. principalmente das mulheres.1. portanto não resultantes de acidentes graves. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão.1. mas não rompe a continuidade óssea. Fig 12.

Em casos mais graves. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque. está sempre lesada. com o osso exteriorizado ou não. causa a perda do membro lesado.2. leva a óbito. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma.3 – Fratura exposta Devido a comunicação do foco de fratura com o meio externo. as fraturas expostas são sempre contaminadas. . Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo. pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima. em pacientes debilita. tornando uma fratura fechada em aberta. a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e. que retarda ou impede a consolidação óssea.dos. variando apenas o grau de contaminação.Fig 12. Fig 12. A pele.152 - . podendo causar osteomielite (infecção óssea). Quanto à exposição do foco de fratura Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra.2 – Tipos de fratura 1. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas.1. nestes casos. em casos extremos.

Deformidade O segmento fraturado apresenta angulações. edema localizado. 1. detectado como um aumento de volume. rotações e encurtamentos evidentes a simples observação da vítima. comparando-se o membro lesado com o não afetado.1.3. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade. alinhamento e imobilização. 1. como as musculares. Em algumas fraturas. que varia muito de um paciente para outro.3.1.4 – Fratura fechada 1. vasculares.3. 1.Fig 12. 1. sem evidência de lesão associada.1. o sangramento pode causar choque hipovolêmico.2.1. Sintomas e Sinais 1. produzindo.153 - . tendinosas. produzindo sangramento local. . de fêmur e pélvis. podendo ocorrer lesões associadas locais. sendo aliviada por manobras de tração.3.2. torácico e craniano). bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal. nervosas.2. Quanto à presença de lesões associadas 1.2.2 complicada Está acompanhada de lesões associadas. sempre haverá dor no local da fratura. Dor Devido ao trauma localizado.2. Aumento de volume Devido ao trauma. ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura.1. com o passar do tempo. por exemplo. simples: A fratura é uma lesão única.

.4. porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos a fratura. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulação proximal e distal a lesão. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Forre toda a tala.3. coloque estofamento extra. Não deve ser reproduzida intencionalmente. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento. arraste-a por meio do maior eixo do corpo. 1. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram.154 - .3.3. 1. 1. 1. 1. de maneira a não interromper a circulação local. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas.3. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente Se há risco real de incêndio. ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar.4. proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados. devido a dor e a alteração músculo esquelética. Atendimento 1. desabamento ou explosão. no que diz respeito a anatomia. Impotência funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos. Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora.1. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP.5.1.3.2.3.3. Crepitação óssea Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos.2.2. As talas Devem ser ajustadas e não apertadas.5. 1.

5 – Forração de talas Fig 12. normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades.1.1. O atendimento correto evita o agrava mento das lesões. Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro.3. Dor Geralmente intensa devido a compressão de estruturas locais. fazem com que essas superfícies articulares saiam de sua posição. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos. . o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes.155 - . Luxações Deslocamento de superfícies articulares. quadril. pode levar ao choque neurogênico. reduz a dor e o sangramento. 2.1. dedos da mão). modificando as relações naturais de uma articulação. Transporte da vítima Fig 12. Os traumas indiretos. Sinais e sintomas 2. Fig 12.7 – luxação. produzindo perda da congruência articular da função da articulação correspondente. 2.6 – Imobilização distal e proximal De modo confortável e seguro.6.1.

3.1. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos. deve ser comparada com o lado oposto. 2. sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas. buscando oferecer o máximo de conforto a vítima.2.2.2. causada pela compressão do osso luxado sob a pele.2. Cuidados de emergência A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico.2. Palidez Localizada. 2. 2.1.156 - .1. e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa. 2. Luxação de cotovelo Fig 12. Deformidade Sinal evidente a simples inspeção da vítima.1. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido a deformidade da articulação luxada.4.6. No atendimento pré-hospitalar. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada. informando se ocorrerem. Impotência funcional Devido a perda da congruência articular. 2. principalmente pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo. existe perda completa da função articular.9 – Final da imobilização de cotovelo . Luxação Acrômio Clavicular Causada por queda sobre ombro.1. 2. a imobilização deve ser na posição de deformidade.5.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12. Ficar atento a sinais e sintomas de choque. O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima.1. inclusive fraturas. 2.2.

2. Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas. 2. Luxação de joelho Causada por trauma indireto.3. Luxação do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal.6.4. Imobilizar a articulação na posição de deformidade. . deve ser Fig 12. 2.10 – Verificando pulso Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Imobilizar na posição de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão.2. a choque hipovolêmico.2. muitos casos associados a fraturas.2.157 - . as vezes. com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional. tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão.2. 2. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e. Luxação dos dedos dos pés e das mãos Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva. Se necessário ergue-Ia apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela. A vítima tem dor intensa.Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. com dor intensa e impotência funcional do segmento. Luxação do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trânsito. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. A deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posição de deformidade.manifesta-se deformidade. Examinar o vásculo nervoso. Fixe a vítima a tábua com cintos e bandagens. impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A vítima apresenta grande deformidade.5. O segmento protegido. por dor. A vítima tem dor intensa. pois existe grande incidência de lesão arterial associada a luxação de joelho. encurtamento e impotência para fletir o dedo. apoiado e imobilizado em posição de deformidade. usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local.

o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração. geralmente associada a fratura.1.12 – Passo 1 3. apresenta deformidade característica.2. .2. Fig 12. as vezes associada a grande aumento de volume.158 - . Passo 2 Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. 2.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento. também com dor intensa. Imobilizar na posição de deformidade. o socorrista 2 usa o membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da tração. Luxação de tornozelo Causada por trauma indireto. pelo socorrista 2. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil. abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração.Fig 12. 3.7. impotência funcional. 3. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro. Preparo da tração com fixação dos fechos de comprimento.pulso e enchimento capilar A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo.Vítimas com Fratura de Fêmur 3.3. ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura.

sensibilidade e motricidade distal.159 - .6 e 7.4. Passo 4 Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.13 – Passo 2. Fig 12. 4.6. Passo 7 Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso.14 – Passo 5. 3.3 e 4 3. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa 3. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.7.3. o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem lesão. Passo 5 O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela catraca do equipamento.8. 3. .5. Fig 12. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita ser colocada em tábua dorsal.

4. Fig 12.16 – Passo 3 e 4 4. para que no transporte.160 - . Passo 1 Os três socorrista posicionados em linha.3. Fig 12. Passo 3 Centralizar a vítima na tábua. Fig 12.5. Passo 4 apoio da tração de fêmur.1. não haja movimentação. Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem.4. 4.2.15 – Passo 1 e 2 4.17 – Passo 5 .4. Passo 5 Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado. Passo 2 Um socorrista ficará responsável exclusivamente do acompanhando o giro dos demais. fazem o rolamento de 90º para posicionamento da tábua.

algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no local. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras. primeiramente. a quem caberá a direção da manobra. que. com gestos firmes. Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar. de preferência o mais experiente. neste caso. pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos.). Regras Gerais Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário. o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. ● Sempre deve haver um só responsável pela ação. lateral etc. é necessário utilizar ambas as mãos. ● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado. Sua posição é junto à cabeça da vítima. ● Para realizar o alinhamento do paciente. que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: ● A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra. tentando evitar qualquer movimento brusco e. Desta forma. há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral. estes devendo ser adequadamente instruídos. 2. é preciso dar prioridade à abordagem da vítima. de "vai-e-vem". mas suaves. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. Introdução Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital. no entanto. 161 . porém outras podem ser escolhidas (decúbito ventral. usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar a vítima. dependendo das lesões da vítima. a fim de não agravar suas lesões e/ou ferimentos. especialmente.IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO 1. utilizando técnicas e táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de agravamento de lesões.

significa que algo está errado e o movimento deve ser interrompido. tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados. porque a primeira traduz eficiência e segurança. com a perna entreaberta. A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência. procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas. interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movimento. enquanto a segunda. ● O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização. mantenha uma posição segura e estável. para que ela possa colaborar e não causar empecilhos. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo ● Fixar adequadamente a vítima à maca. porém de maneira bastante cuidadosa. Estando de pé. bem como todo o pessoal posicionado e instruído. realize a movimentação. imobilize. apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo. precipitação e risco. sendo sempre almejada. retroceda um pouco no movimento e. informá-Ia dos procedimentos a serem executados. ● Se possível. ● No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa. o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral esquerdo. para saber escolher tipo. mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da lesão). ● O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas. para então quantificar o equipamento necessário. então. ● Equipamentos normais costumam apresentar desgaste. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição. ● Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis e à mão. sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente. ● Ao mover uma vítima. ● Se a manobra provocar aumento da dor. ● Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar. para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua. ajoelhado. ● Os pacientes têm graus variados de lesões. 162 .● Se a vítima estiver consciente. Utilizar todo recurso necessário disponível. por isto deve-se ficar atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo. sempre que necessário. Como no caso anterior. tamanho e uso necessários.

Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da vítima. 14. Este movimento deve conduzir a cabeça da vítima até o alinhamento total. 5) O Socorrista 2 posiciona. 14. inicial 2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e tração longitudinal leve.5). A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada. 14. 14.3 – Medindo pescoço 163 .3 e fig. A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colar cervical. deitada ou em pé. apóia a extremidade inferior do colar no esterno. então. posiciona os polegares no nível do occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig. para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical.2 – Alinhamento mento junto à linha média da vítima. 3. Fig 14. diminuindo também o risco de lesões secundárias.1. tanto anteroposterior quanto lateral (fig.Fig 14. Imobilização com Colar Cervical A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular. a porção posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig. Fig 14.2).1).1 – Imobilização 14.4) por baixo da mandíbula da vítima. apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do pescoço. fig. garantindo seu alinha. pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital. eleva os dedos indicador e médio. 4) O Socorrista 1. (previamente selecionado.● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar. Na seqüência. por exemplo. 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical. então. 3.

6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço. tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro.8 – Posicionamento 3) Após isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve Fig.5 – Posicionamento Fig.6). 14. 14.3.6 – Fixação 3. para permitir o posicionamento do colar (fig. Fig. inicialmente. a partir do occipital.2. para isso pressionará levemente as porções laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. fixando-a com as duas mãos. 7) Por fim.8).10). 14. posicionando-o na linha média (fig. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça.7 e 14.9). 3. se houver indício de lesão cervical. então. a face posterior do colar por trás do pescoço da vítima e. visto que pode desalinhar o colar.7 – Imobilização Fig. o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar. Fig. Verificar se o colar está apoiando na mandíbula. 14. 164 . 14.4 – Selecionando colar Fig. 14. 14. aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito. no occipital e no tronco. evitando compressão da via aérea e dos vasos sangüíneos. 14. trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço.9 – Ajuste compressão lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé Fig. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio.10 – Fixação O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não exclui a possibilidade da existência de lesão cervical. 14. 14.14. 2) O Socorrista 2 deverá posicionar. Portanto.

pois a re.13 – Ajusta Fig. haverá provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim. enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14. No adulto. Fig. Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano.14 – Fixa 4. Nas vítimas idosas.15 – Coxim em adulto que deve ser evitado. que é totalmente plana. 14. 14. Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão da coluna cervical. Na criança. a altura do tórax é normalmente maior que a do crânio. a situação é invertida. 165 . 14. devemos respeitar as características anatômicas da vítima em questão. caso não esteja afixado na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim (fig. Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no esterno da vítima.16 – Coxim gião occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco.12. porém o Socorrista 1 deve posicionar-se em pé. 14. 14. Colocação de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes. A espessura do coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig.16).14).13 e 14. 14.11). abordá-la e realizar o alinhamento cervical. desde o ombro até a pelve.A seqüência é semelhante à da vítima sentada. passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima. 14. e o coxim então será posicionado sob o tronco. espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio.11 – Imobiliza Fig. aplica uma leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. ao posicionar alguém sobre a tábua. o Fig. 14.Fig. mesmo imobilizado com o colar cervical adequado.15). 14. atrás da vítima.14.12 – Posiciona Fig.

14.17). 14.20 – Instala 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.5. Para a sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. Imobilização Dorsal em Tábua A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada. ou fratura pélvica. evitar esse procedimento e substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 5.17 – Imobiliza Fig. 166 .22). facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. contrário ao rolamento. 14. que a seguir serão descritas. Rolamento de 90° com Três Socorristas Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares.23). podendo deixar o antebraço.19).21). Fig. sobre o tronco (fig 14.20). 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima.18 – Posiciona Fig. 14. caso a vítima apresente lesões em ambos os lados. com a vítima deitada sobre a tábua.19 – Alinha Fig.18 e 14. bem como. Para que seja feita a imobilização dorsal. 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. 14. observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14. 14. procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação.1. ou seja.

23 – Rolamento Fig. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima sobre a tábua. 11) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento. 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima (fig 14.24). tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco. 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. 14. 9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima. sendo que para isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na pelve (fig 14. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. segurando respectivamente no ombro e pelve. para isto o Socorrista 1 deverá. 8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo. 14.26 – Passa cintos 167 . o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.25). sem permitir deslocamento lateral da coluna. 14.21 – Alinhamento Fig. 14.7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º.22 – Posiciona tábua Fig. 14. e na pelve e bandagem. é necessário desloca-la para um dos lados. lateralizando a vítima. deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça. sem perder o controle da cabeça. centralizada e alinhada a vítima. Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma: Fig.24 – Aproxima tábua Fig. Terminado o rolamento.25 – Centraliza Fig. 14.

Fig. 14.31 – Fixa braços 8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig.1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 168 . 7) O Socorrista 2 passará. 14.27). momento em que reassume o controle da cabeça (fig 14. a segunda faixa do imobilizador lateral de cabeça no mento da vítima (sobre o colar cervical). 4) Após passados os cintos o Socorrista 3 abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deverá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas).27 – Fixa 1° e 2° cinto Fig.14.30 – Fixa 3º cinto Fig. pressionando a faixa contra os coxins. Fig. sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima.29). 5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição normal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrandoos contra a base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14. 3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14. de forma a conseguir manter o controle da cabeça com os dedos. 14.29 – Fixa 1ª faixa Fig. pressionando a faixa contra os coxins. posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14. 14. então. 14.30).28). O terceiro cinto só será fixado após a fixação do imobilizador lateral de cabeça.28 – Coxins laterais 6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na testa da vítima.26). feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para baixo. 2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1.

14. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º.31).2. os cintos de fixação deverão estar predispostos na tábua. Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. alinha os braços da vítima junto ao tronco. 14. 8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14. procedendo então o alinhamento do pescoço. 14. pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passagem e a fixação dos cintos. Fig. 3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima.33). 5. Rolamento de 90º com Dois Socorristas Para a realização desta manobra. 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.32).34 – Rolamento 169 . podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco.32 – Posiciona tábua 7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo (fig 14. Fig. colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima.33 – Pegada inicial Fig. obrigatoriamente. lateralizando a vítima.34). 10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento.9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14. 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical. observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento(fig 14. alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. 4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima será rolada.35).

caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias aéreas comprometidas ou regurgitando. então. por exemplo. Fig. centralizada e alinhada a vítima. 10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima. 14) Terminado o rolamento. Rolamento de 90º com Um Socorrista Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. 14. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima (fig 14.37 – Abordagem Fig. 14. 12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve. no lado contrário ao do deslocamento. pelve.37). o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna.38 – Cruza tornozelo 170 .36 – Centraliza rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorrista dando suporte a vítima. 5. 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é.35 – Aproxima tábua Fig.9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devidamente posicionada para receber a vítima e então comanda o rolamento da vítima sobre a tábua. Neste caso o Socorrista deverá proceder da seguinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14.36). 14. os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. cabeça e coxa). no entanto é importante conhece-la pois em situações de emergência onde o Socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional pode ser útil. corretamente centralizada.Fig. 14.3.

41 – Rolamento 5. 3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. 171 .40 – Segura pelve Fig. 14.39.42).38). por sobre o braço.2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima.4.41). Fig. posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para poder. posteriormente. 3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.40 e 14.42 – Alinha membros Fig. Rolamento de 180º com Três Socorristas Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se encontra em decúbito ventral. tomando cuidado para não mover inadequadamente a coluna (fig 14. devendo serem adotados as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical. 14. 14. 14. Fig. 5) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua). 14. 14.39 – Troca mão cervical Fig. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.43). 4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a. realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquerda na face esquerda).43 – Posiciona tábua 6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14.

para isto o Socorrista 1 deverá. 13) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima. 10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se fora da tábua e então deverão girar as mãos que estão respectivamente no ombro e na pelve da vítima para facilitar o rolamento sobre a tábua. 14. 15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º.45). sem permitir deslocamento lateral da coluna. sem perder o controle da cabeça. 172 . 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. 14. 12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. é necessário desloca-la para um dos lados.45 – Rolamento Fig.46). o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.47). e na pelve e bandagem.7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. Fig. Fig.44).47 – Centraliza 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. 14. segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14. lateralizando a vítima (fig 14.46 – Alinha cervical Fig. 14.44 – Pegada 9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima (fig 14. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.

6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima. com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima. pelve.17) Terminado o rolamento.49 – Posiciona tábua Fig. 2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima. 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º.5. 5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. lateralizando a vítima(fig 14. cabeça e coxa). porém trás menos segurança para a coluna da vítima.48 – Alinha membros Fig. 14.51 – Rolamento 90° 173 .50 – Sobre a tábua Fig. 8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima.50).49). 14. para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. 3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. 14. centralizada e alinhada a vítima. tomando o cuidado de deixar os cintos de fixação previamente preparados na tábua (fig 14. 4) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua) (fig 14. 5. Rolamento de 180º com Dois Socorristas Está técnica pode ser utilizada. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.51). Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente realizar o controle cervical.48). deixando-a a cerca de 10 cm da vítima. Fig. 14. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax.

52).6. o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. Nesta situação o Socorrista deverá: 1) Realizar a abordagem da vítima e proceder o controle cervical. então. centralizada e alinhada a vítima.Fig. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. 5. também.53 – Prepara membros 174 . mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna vertebral da vítima. Rolamento de 180º com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica raramente será utilizada. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima. no lado contrário ao do deslocamento. 2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima. 11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer. com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (fig 14. no entanto em situações extremas pode ser necessário utilizala. Fig.53). o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. corretamente centralizada. 14. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. 14. a medula óssea. 3) Passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula.54). pode assim comprometer. 15) Terminado o rolamento. cabeça e coxa). 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. pelve. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14.52 – Termina 180° vical e a outra posiciona no ombro da vítima. 10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima.

Imobilização da Vítima em Pé Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna. Nesta situação. fixando-a contra o solo.54 – Estabiliza cervical a coluna cervical da vítima. pois haverá flexão da coluna. 14. 14.57 Fig. 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima. 14. Fig. soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posici- 175 .56). 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à tábua. não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio.14. os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente abordar a vítima por trás. tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima.55 Fig. 3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a vítima e o Socorrista 1 (fig 14. 6.55).56 Fig. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo. 5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na mandíbula para a testa. e alinhar Fig. o que pode provocar danos adicionais.4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o rolamento de 180º. embora se encontre em pé. fazendo o controle cervical. 14. segurando com uma das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo possível da axila) e com a outra mão pressiona o cotovelo da vítima contra o corpo.58 5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua devem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14. usando a força do braço e do antebraço que passou sob a axila da vítima.

posicionar o joelho. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali. pode-se utilizar a técnica de elevação.58). Fig. Elevação da Vítima para Imobilização A fim de posicionar a vítima na tábua. 14.60 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. 8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça. 176 .57 e 14.onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça. procedendo então o alinhamento do pescoço. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o controle cervical com os antebraços. que pode ser efetuada com três ou quatro Socorristas. do outro membro inferior.59 nha os braços da vítima junto ao tronco. bem como. 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. 7. para auxiliar na desce-la (fig 14. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco. logo após a tábua. 7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua. contrário a tábua.Fig. Elevação com Três Socorristas Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical. 14. ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. conforme a seqüência acima definida.1. 7. quando o rolamento não pode ser executado ou é contra indicado.

9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas. 14. 14. no lado oposto ao Socorrista 1. Elevação com Quatro Socorristas Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. 177 .2.61 3) O Socorrista 3.61).62). para que uma quinta pessoa (possívelmente Fig. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência da vítima para a tábua. 7. posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra na perna (fig 14. 2) O Socorrista 2.63). posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve (fig 14.62 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega que está a frente. aproveitando a posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorrista 1.60). no lado oposto ao Socorrista 1. 14. 4) O Socorrista 4.59). tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima. 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima. Fig.7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14. no mesmo lado do Socorrista 1. deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14.63 um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja feito em bloco) . posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. Fig. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. a centralizada e o alinhada a vítima. seguindo a seqüência de fixação já descrita. Então os socorristas deverão agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital do crânio da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior). para garantir estabilidade ao movimento de elevação e a integridade física dos Socorristas (fig 14. 10) Terminada a elevação.

Neste caso: Fig. alinhada e centralizada.65 Fig. deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socorristas ou colaboradores. Elevação da Tábua para Transporte Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua. eleva-se a tábua com a vítima até a altura dos joelhos. os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. sob o comando do Socorrista 1. seguindo a seqüência de fixação já descrita.65). 14. três ou mais socorristas ou colaboradores (policiais.64 Fig. Elevação da Tábua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1deverá se posicionar na cabeceira da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade. a centralizada e o alinhada a vítima.66). sobre a tábua. 3) Sob o comando do Socorrista 1.2. 14. objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. 2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos vãos da tábua.64). 8) Terminada a elevação. os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e o imobilizador lateral de cabeça. 8.66 178 . apoiando com os cotovelos na coxa.7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima. Elevação da Tábua com Três Socorristas Sempre que a vítima for muito pesada haverá a necessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. deixando os braços esticados. 4) Por fim. ambos com os dois pés totalmente no chão e dobrando os joelhos. Este procedimento pode ser feito com dois.1. populares. amigos da vítima. 14. próximos às extremidades (fig 14. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. 8. Sempre que possível. visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade. etc). é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância ou a outro local. 8.

por exemplo: parada cardiopulmonar.72). Remoção de Vítimas de Veículos 9. Fig.71 e 14. 3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua. sob o comando do Socorrista 1.70). de frente para o Socorrista 1. 9. 14. 14.73 Fig. 14. 2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua. deixando os braços esticados. 6) Sob o comando do Socorrista 1.1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua. Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o controle cervical. 4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos. 14.67). todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo.73). 7) Por fim.69 e 14. incêndio. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.67 Fig. 5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua. apoiando com os cotovelos na coxa. 14. 14. risco de explosão.68.69 Fig.1. objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível.68 Fig. 14. Remoção de Emergência Esta remoção manual é realizada por um único Socorrista em casos de extremo risco como.72 Fig. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. junto aos pés da vítima. 2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14.70 dos joelhos. eleva-se a tábua com a vítima até a altura Fig.71 179 . fixando o occipital (fig 14. 14. etc.

77). mantendo o alinhamento do dorso (fig 14. 14. 7) O Socorrista desloca a mão que segura o punho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vítima e deitá-lo no solo (fig 14. 14. o Socorrista senta a vítima sobre o solo. 14.76 e 14.81 180 .80 Fig.76 Fig.78 Fig.74).2.75). 2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical. 14. 14. 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14. 6) Ao atingir uma distancia segura. 14.78).75 Fig. Fig. Remoção Rápida de Veículo com Utilização de Tábua Para vítimas no interior do veículo que necessitem de remoção rápida. 14. Fig. 5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo. 9. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima.77 4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14.79). seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14.79 Fig.3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco.

82 Fig. 14. saindo da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig 14.84 e 14. 8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle cervical.89 181 . Retirada de Veículo com Utilização do Colete de Imobilização Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical. 9. 14.80). Fig.82).5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vítima.3. 14.87 Fig.84 Fig. 14.83 Fig. 14. enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.88 Fig. o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocála no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14.85). soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vítima. 4) O Socorrista 1 prepara o colete.83). 7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua. Fig. 9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cintos e elevam a vítima do chão. 14. 14.86 Fig. 2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14. 14.81 e 14.86).85 6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro na tábua. examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14.

92). 14. posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face. sendo então executada a fixação devida (fig 14. em seguida o de baixo e por último o de cima. 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabeça.94).93 Fig. en- Fig.90 Fig.5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete. 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça. fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14. 14. 10) O Socorrista 3 posiciona a tábua.94 tregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fêmea do dorso.91 e 14. fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14. afrouxa-os e recoloca após esticar as pernas da vítima. 8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente.92 Fig. 9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas.87).88). 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio. para ajudar na fixação dos tirantes da virilha. manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas. 11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva.93). 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas. 182 . o qual ficou com suas asas laterais próximas das axilas e devidamente centralizadas no tórax da vítima (fig 14. 14. sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu.89 e 14. 14. repetindo-se a operação na coxa contrária (fig 14.91 Fig. enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14. 14.90).

5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua. enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua.98). 14.4. 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14. Fig. 14. 14.101 Fig. 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las.100 Fig. 14.97 e 14. 14.9.96). segurando-as alinhadas. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.95).97 Fig.96 Fig. segura com a mão esquerda na face e a direita na tábua.102 6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tábua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14.99 Fig. 183 . 14. 2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14. 14.99).95 Fig.98 Fig. 14.

14.104).8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vítima para na nova contagem do líder que não perde o controle da cabeça. 14.103). Fig. 9.5. pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua no chão para findar as fixações (fig 14. 14. 14. 14. enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14. 14.104 Fig. 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig. Fig. amarra as pernas e posiciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig 14.107 Fig. 14.106 Fig.108 Fig.109 184 .102). 10) O Após o terceiro avanço.105 colocar o colar.103 3) O Socorrista 3 palpa. para que seja liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro cinto. neste momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tábua. Remoção de Vítima Deitada no Banco Traseiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.105 e 14.106).101 e 14.100). 9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto. sem perder o controle da cabeça (fig 14. 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção.

111 Se isso acontecer. Tração Pelo Eixo Somente nas situações de perigo iminente. o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a cabeça (fig 14. aplique a técnica de tração pelo eixo. 14.109). em que a vítima é arrastada para local seguro.4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça. pelos pés ou abraçando seu tronco sem dobrar o pescoço ou membros (fig 14. Fig. a vítima é novamente deslizada sobre a tábua. 10. 10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte. com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos.108). 14. segurando-a pelas mãos. quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. incêndio. o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veículo (fig 14. 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tábua. 185 .107).110 e 14.110 Fig. 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua. 9) A tábua é removida para o chão. ou seja. 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem. Naturalmente em casos de extremo risco. 5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tábua (fig 14. como os de explosão. a remoção deve ser realizada por uma só pessoa. PCP.111). etc. desabamento.

186 Fig. posicionar os dedos indicador e médio junto à mandíbula. 5) Após a retirada do capacete. e então apóia uma das mãos no occipital e outra na mandíbula da vítima. Fig. que envolve a participação de pelo menos duas pessoas.112). Conclusão Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. ver. antes do capacete.113 seguinte: tentar alargar manualmente as late rais para liberar as orelhas. ao mesmo tempo. 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém a estabilização cervical (fig 14. 3) O Socorrista 1 remove o capacete. 14.114). é necessário utilizar esta técnica. 14. Retirar óculos se houver. ela pode estar usando capacete.113). lembrando o Fig. 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa. porém . Retirada de Capacete Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares.114 12. o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mãos na cabeça da vítima. 14. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do capacete. Neste momento é possível adaptar o colar cervical em posição adequada (fig 14. 14. caso a faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14. que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de acordo com as condições que se apresentarem.112 Fig. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à frente.115 . Em alguns casos serão necessárias pequenas adaptações. para liberar o nariz. apoiando as mãos nas abas laterais do capacete e tentando. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical. Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete.115). ficando responsável por manter aestabilização cervical (fig 14. assumindo a estabilização cervical. a fim de liberar o Socorrista 2.11. os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos.

de modo que quanto maior for esse desequilíbrio. Introdução Pela Organização Mundial de Saúde. com quebra de toda a estrutura da comunidade. explosões. Fig 28.das extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento. os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens. apesar disso. normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais. mais sérias serão as conseqüências as vítimas do evento. excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis. As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência. catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. Nos casos de terremotos. há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento. dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. e que. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal. na grande maioria das vezes. onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes. o número de vítimas pode ser enorme. os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam. havendo necessidade de medi.1 Fig 28. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas. 187 . Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar. incêndios. podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. No nosso país. acidentes com materiais tóxicos ou radioativos. Os afogamentos.2 Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades. entre outros. catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento. a ajuda muitas vezes é demorada. hipotermia. que necessitam de cuidados de saúde pública.CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS 1. guerras. em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves.

próximo a Curitiba: 140 passageiros. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema. diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas. o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas. indispensáveis para o sucesso do atendimento. um Posto de Coe orientações. preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo. necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV).Como parâmetro de magnitude. que são pontos capitais. 3. 2. Acidentes com Múltiplas Vítimas com múltiplas vítimas O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. junto a mando. havendo. tratamento e transporte. consideramos acidente aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez. no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento. A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos acidentes. comunicação e controle. ou seja. enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente. no menor tempo possível. Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando. É preciso que haja um comandante da área no local. desta forma. Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116. O conceito do melhor esforço. 188 . bem como comunicação com a central de operações. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade. um um coordenador todos trabalhando É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento. conjuntamente. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. para evitar congestionamento. Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem. Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente. 36 mortos no local e mais de 50 feridos. organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas.

onde há varias vítimas presas nos escombros. A tática de triagem adotada pelo SIATE. Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar. A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. 189 . visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro. apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto. que assumirá a coordenação médica da situação. A Prioridade de Atendimento as Vítimas obedece a seguinte ordem: 3. É uma tática que determina prioridades de ação que. classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas. A triagem é dinâmica e repetida. enquanto solicita apoio. a triagem é necessária.1. circulação e nível de consciência.3. triagem significa atendê-las. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar.Assim sendo. Cartão Amarelo Vítimas que não apresentam risco de vida imediato. que se baseia na avaliação da respiração. onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes. não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato. determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos. A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. com várias vítimas. quando bem utilizada. não sendo necessário procedimento urgente de triagem. Diferentemente. 3. necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital. Cartão Vermelho Vítimas que apresentam risco imediato de vida. gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima. empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas. Por exemplo. simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento. obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples. o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele. A triagem consiste de ações simples e rápidas. no atendimento a múltiplas vítimas. o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital. possuem lesões sem risco de vida. Com a chegada do médico do SIATE ao local. dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde. Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. num desabamento de prédio. num acidente com ônibus. 3. necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.2.

Insuficiência Respiratória. geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos.3.  Hematomas. moderado. não respiram. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente. Lesões por inalação.  Pequenos ferimentos. 4. Queimaduras em face. Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões. Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar. Queimaduras menores. Hemorragia Severa. pois do contrário elas tendem a deixar o local. Traumatismos abdominais e torácicos. indo sobrecarregar o hospital mais próximo. geralmente estão sentadas ou andando.            Amputações. É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas. Pneumotórax Hipertensivo. porém que não possuem risco de vida imediato. sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos.ou de 3º grau maior que 10 a 30%. Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver. São os pacientes com:  Contusões. Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%. TCE leve. Lesões extensas de partes moles. Lesões intra-abdominais. Lesão de face e olhos. Ferimentos com sangramento que necessitam suturas. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico.  Escoriações. Detalhamento das Áreas de Prioridade Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente.       São os pacientes com: Fraturas. mesmo após manobras simples de abertura da via aérea. 190 . São os pacientes com: Choque.4. Lesões arteriais.

“Aperte minha mão”. 5.  Queimaduras de 2 e 3 grau extensas. PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas. como acima descrito. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência. Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. 5. Se a vítima não respira.  Múltiplos traumas graves. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento. São os pacientes:  Em óbito. enquanto solicita apoio. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”. também vão para essa área de prioridade. Nível de Consciência É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas.Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Respiração Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. Se a vítima não obedece a esses comandos. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. Técnica START Nesta técnica. cartão VERMELHO. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. cartão VERMELHO. Se iniciar respiração. cartão VERMELHO. Perfusão O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. ou que não se enquadre em numa das situações acima.2. cartão PRETO.1. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se a vítima obedece a esses comandos. Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto. Se demorar mais de 2 segundos. cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. todos os pacientes com traumatismos severos.3. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios. é um sinal de perfusão inadequada. “Ponha a língua para fora”. checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. deve-se avaliar a perfusão. cartão VERMELHO. com poucas chances de sobrevida. 5. cartão AMARELO. 5. 191 .

Em cada uma das áreas de prioridades. O Coordenador Operacional Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades. Identificar-se como médico coordenar. Definir e estabelecer áreas de prioridade. define o hospital mais adequado. com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas. Comandar atividades médicas. 192 . equipes de médicos. Organizar e distribuir recursos. em contato com a rede hospitalar. essas equipes fazem a identificação. preparando-as para o transporte. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local. enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. próximas ao local do acidente. Além dessas tarefas. Definir prioridades médicas. Gerenciar a triagem das vítimas. Desta forma são funções do Coordenador Médico:        Assumir a coordenação das atividades médicas. que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações.4.5. designando responsáveis para cada área.

Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento. além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem. Congelar a área. Definir e estabelecer áreas de prioridade médica. combate a incêndio. coordenação e controle da cena do acidente. o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. em local seguro. Coordenar isolamento . garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional. transporte e apoio logístico. 193 . de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte. Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção as vítimas. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento. Identificar-se como Coordenador Operacional. são funções do Coordenador Operacional:        Assumir a comando. Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento. Dar prioridade e apoio as atividades médicas. Assim sendo. proteção as vítimas.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS 194 .

mentais. convulsões. febre. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o cérebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contusão cerebral Difusas:Concussão leve Concussão clássica 195 .Sistêmicas: hipotensão. Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. . edema cerebral. no entendimento do mecanismo da lesão traumática. hiponatremia. físicas e comporta. hiper ou hipocapnia. O tratamento do TCE baseia-se inicialmente. infecções. As principais causas de lesão cerebral secundária são: . que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas. lesões vasculares cerebrais.Intracranianas: hematomas. De acordo com a c ausa: Queda Acidente automobilístico Agressão B. De acordo com o mecanismo: Penetrantes Não penetrantes C. vasoespasmo. hiperglicemia. hidrocefalia. herniação cerebral. De acordo com a morfologia: Fraturas Lesões intracranianas D. hipertensão intracraniana. Classificação: A. anemia. hipóxia. O tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do consumo cerebral de oxigênio. sepse e coagulopatia.TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Traumatismo Crânio Encefálico – TCE Introdução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como uma agressão ao cérebro causada por agressão física externa.

O controle e a manipulação das vias aéreas. indica lesão intracraniana. Avaliação de Trauma Crânio encefálico Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE.pesquisa de diminuição de força muscular. 1. posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica. principalmente em crianças. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades. 1. cujas causas mais freqüentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. com resposta motora não-simétrica.craniano não produz choque. 1. conforme já explicado no Capítulo 7. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE. A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal. 1.4. Avaliação da Reação Pupilar . AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI. bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertensão intracraniana.Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. laceração de escalpo leve ao choque hipovolêmico. isto é. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais.5. 1. embora. 1. indicando necessidade de intervenção imediata.TCE é o principal motivo de morte na população jovem. por isso. Avaliação de Força Muscular . Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial. a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O sangramento intra. As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências.3. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE. 196 .2. será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência). Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. Hipertensão. respiração e circulação são prioritários.1. uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana. eventualmente. sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente.

estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral. As lesões cerebrais são divididas em:      Fratura de crânio Lesão cerebral difusa Lesão focal Ferimento de couro cabeludo A severidade é diferente em cada grupo. mas nem sempre associadas a lesão cerebral. devendo esse paciente ficar sob observação. pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana. 197 . isquemia e hipertemia.Não requer tratamento específico. somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. A identificação da fratura de crânio é muito importante. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência. o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral Fig 13.O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral. Independente da escala de coma de Glasgow. em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Fratura linear sem afundamento . assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida a hipóxia.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria) Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica) Fratura com afundamento craniano 2. 2. apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. Fratura de Crânio As fraturas são comuns. Tipos Específicos de Trauma Craniano Após avaliação inicial e reanimação. Atençãoas fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas. sua severidade e uma deterioração neurológica.1.

exigindo tratamento cirúrgico. mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle. 198 .2 – Fraturas de Crânio Fratura de crânio aberta . essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano). Fig 13.O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia).3 – Equimose retroauricular. Geralmente o tratamento é cirúrgico.Pode não ser uma emergência cirúrgica. Sinal de Batle O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio. Fratura de base de crânio .Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral. equimose na região da mastóide (sinal de Battle).Afundamento craniano . a suspeita surge devido a presença de ar intracraniano e opacificação do seio esfenóide. dependendo da lesão cerebral. Olhos de guaxinim Fig 13. com retirada e elevação do fragmento ósseo. Fig 13.4 – Equimose periorbitária. sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional. indiretamente.

geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral. hemorragias e hematomas. com possível confusão ou amnésia temporária. Lesão Focal As lesões focais consistem em contusões. caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas. devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia. 2. mas sem sinais de localização. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. normalmente exigindo tratamento cirúrgico. O paciente pode apresentar cefaléia. com mortalidade de 33% e.2. necessita de cirurgia de emergência. Concussão – Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica. nos casos mais severos. leva a interrupção das funções cerebrais.2. via de regra. Lesão Cerebral Difusa Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração). Fig 13.3. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma. pois esta. Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal. náusea e vômitos. de 50%. é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral. causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira) 199 . com posturas de descerebração ou decorticação.

Hemorragia meníngea. Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão. geralmente associada a uma concussão. Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. O prognóstico é bom com intervenção imediata. vômitos. as vezes. em geral. e uma pequena porcentagem devido a lesão de seios da dura. pode ocorrer compressão de tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão. tamanho e rapidez de sangramento.Contusão – Única ou múltipla. o quadro clínico também é variável. se subdivide conforme sua localização Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural. essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais. como cefaléia. Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico. ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou.5 – Hematomas Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez. Devido a grande variação de local. . caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental. Sua evolução é rapidamente fatal e. anisocoria e alterações sensitivas e motoras. e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica. de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias. alteração pupilar contralateral ao hematoma. alteração do nível de consciência. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). a fratura de crânio está ou não presente. Subdural Epidural Intracerebral Fig 13. Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional. principalmente da artéria meníngea média. Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais. 200 . irritabilidade.

LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida. presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor. Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil. determinar imediatamente se as pupilas são simétricas ou não e se há déficit motor localizado. para que ele não produza lesões secundárias no transporte. e para a vigilância da respiração. o escalpe geralmente causa poucas complicações.Hemorragias e lacerações cerebrais Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localização. Realizar avaliações neurológicas sucessivas. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade. Fixá-Io se for o caso. permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e. pois podem demonstrar tendência a estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução).Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea. especialmente em crianças. 3. e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia. 2. iniciar imediatamente manobras de RCR. Se estiver igual ou menor que 8. 201 . pela compressão de centros vitais. o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. pela possibilidade de lesão cervical associada. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão. É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. maior a probalidade de lesões graves e até letais. sempre procurar outra causa para o choque. Se houver parada respiratória. com ênfase especial para aproteção da coluna cervical. Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico.4. Avaliação de Emergência No atendimento a vítimas de TCE. que pode ficar irregular e deficitária. em adultos. . Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio. a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo. tratamento clínico. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparência dramática. levar ao choque hipovolêmico.

2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas Assintomático Cefaléia e/ou tonturas Pequeno risco Hematoma. o que facilita o retorno venoso. agravando o quadro. Realização de exame neurológico rápido. garanta-lhe proteção. sem resposta 202 contusão. AVDI: Alerta. Tratamento de Emergência As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus. Seja gentil. respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical. laceração.Tabela 13. 5. Havendo ferimento. atenuando o edema. a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos. À vítima desorientada e agitada.1. abrasão de . couro cabeludo Alteração de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação alcoólica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vômitos Moderado risco Amnésia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crânio Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio Suspeita de abuso em criança Depressão do nível de consciência Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência Lesão penetrante ou afundamento craniano 4. porém sem exercer pressão no curativo. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE 5. resposta a dor. resposta verbal. enfaixe a cabeça. Avaliação Primária ABC – Vias aéreas. porém firme. pois em caso de fratura de crânio.

ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW: Abrem Abertura Ocular Melhor Resposta Motora Não abrem Comando Verbal Espontaneamente Comando verbal Dor Obedece Localiza a dor Reação inespecífica Decorticação Descerebração Não responde .2.Nulo 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Estímulo Doloroso Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras sem sentido Sons incompreensíveis Não responde Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua. observando sinais de deterioração 203 .Avaliação pupilar: simetria e reação a luz Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5. Avaliação Secundária Inspeção Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido Palpação Fraturas Lacerações com fraturas Inspeção das lacerações do couro cabeludo Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor Determinação da escala de coma de Glasgow .

25 – 1g/Kg em bolus (10 minutos). 2. Sedação: Narcóticos: fentanil ou morfina Hipnóticos: propofol ou midazolam Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe 6. Manter vias aéreas pérvias: Desobstrução de vias aéreas Avaliação da respiração e ventilação Oxigenioterapia suplementar. Decúbito elevado a 30º com cabeceira centrada 10. Controle do sódio: Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio. Evitar lesões secundárias. utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermia para proteção cerebral. através da otimização da oferta da diminuição do consumo cerebral de oxigênio. Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia Dose: 0. Manter pressão arterial média ≥ 90mmHg. com o objetivo de manter pressão de perfusão cerebral maior que 70mmHg. Após. 9. se necessário Intubação orotraqueal se Glasgow < 9 . Monitorização da pressão intracraniana (PIC). de acordo com valores obtidos. 5. Volemia: Manter normovolemia Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides (soro fisiológico) Evitar utilização de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico 4.hiperventilação cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Normotermia: Se necessário.Tratamento: 1. se acordado com a equipe de neurologia. com traumas graves. 204 . Se hipotensão: cristalóides ou drogas vasoativas (primeira opção: noradrenalina) 8. Manter abaixo de 20mmHg. nos pacientes e 7.

Introduzir dieta (vo.infecções (solicitar hemograma. 17.Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuição do consumo cerebral de oxigênio e pelo bloqueio da cascata inflamatória. 205 . Se hipertensão intracraniana persistente: .utilização de colchão térmico ou lavagem gástrica com soro gelado.indicações: pós-PCR. dispositivo anti. pós-AVEI extenso . Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas. enteral ou parenteral) o mais precocemente possível 13. pós-TCE grave. Passagem de sonda nasogástrica ou orogástrica (se trauma de base de crânio ou fraturas na face) 14. heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg sc 1x/dia) – após liberação da equipe de neurocirurgia 16. Corticosteróides: não recomendada utilização.11. .deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o de forma lenta (1º a cada 8 -12h).trombótico. Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 12.Craniectomia descompressiva: à critério da neurocirurgia. investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 15.hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na região cefálica e na região lateral cervical) . . Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as condições clínicas. PCR e coleta de culturas diariamente) coagulopatias distúrbios hidroeletrolíticos hiperglicemia aumento da amilase . feito Efeitos adversos: .

hematoma e dor em região abdominal. Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia. retirar assim que possível. prancha rígida e mobilização em bloco). Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda da base da língua.indicada a passagem nasogástrica. para detecção precoce de qualquer nível de hipoxemia. 14. 7. 12. Se necessidade de bomba de insulina. 15. 13. 9. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central. aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação. Se lesões faciais: não aspirar narinas. Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora. Manter vias aéreas pérvias: quando necessário. Avaliação da respiração e ventilação Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC. 4.Cuidados de enfermagem: 1. 6. Capnógrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. 206 . Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical. Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas. 8. Protocolo de avaliação neurológica 2. Evitar uso de soro glicosado. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita). 5. devendo ser feita orogástrica. Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. glicemia capilar de 1/1 hora. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º 10. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico. Avaliar distensão. Oximetria de pulso. para quantificação da volemia. manutenção de pressão arterial média ≥ 90mmHg. Controle da temperatura (manter normotérmico). é contra.

. realizar mudança de decúbito a cada duas horas.proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins. . Se hipertensão intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins .16.inspecionar couro cabeludo. 17. genitálias.colchão perfilado. membros inferiores e superiores.descartado trauma raquimedular. . Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP 207 . condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos. ferimentos corto-contusos e saída de secreções.manter a pele hidratada com creme hidratante. Cuidados com a pele: . protetores de calcâneos e de cabeça.

1. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial é a queda. Leis rigorosas de controle de velocidade. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas. crianças maiores e adultos consideram proteger a face). mas também. 1.1 – Trauma de face O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas décadas. seios e dentição. cinto de segurança e uso de air bag. Introdução O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidade de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de saúde. são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores. Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal. principalmente de dentes (45%) e nasal (25%). Fig 17. a consciência da aparência da face e sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda. Nesta faixa etária: a locomoção e equilíbrio são diretamente proporcionais a idade. 208 .TRAUMA DE FACE 1. uso obrigatório de capacete. apontaram acidentes por veículos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). os padrões ficam semelhantes aos adultos. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos. lesões concomitantes. por extensão.Três décadas atrás. quando disponível. pode acometer o cérebro. crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqüências de seus atos. mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Estudos subseqüentes apoiaram esta informação. com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética. na faixa etária dos 15 aos 19 anos. que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só. olhos.

3.2. cujo principal mecanismo de trauma é a queda. de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. não podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas. Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a vítima. com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações hostis. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente produtiva. Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atropelamento. e acomete todas as idades. É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas. 2. As causas são diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. motocicleta. identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima. esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. como queixas visuais. liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias. osteoporose). Conclusão O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência. Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino). Cuidados de Emergência Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária.4. além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas.5%). A otimização do design interno dos domicílios e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos. Seguida de quedas em razão do uso de álcool e drogas. Além de serem dramáticos pela sua aparência. Queda é o principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas (por exemplo. 209 . 1. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito. Traumas dos 40 anos ou mais Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face. parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. evitando-se a violência interpessoal.1. A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação escolar. de acidente de carro. mas sua recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese. 1. Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55.

etc. traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria química. Em oftalmologia. é pequeno o número de emergências que necessita tratamento imediato. os objetos pontiagudos. Fig 17.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem. provocados por eles próprios. nas crianças. etc. Aquele que dá o primeiro socorro. a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia. na construção civil. na indústria de vidro. tesoura. precisa conduzir o caso adequadamente.Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução das vias aéreas. 210 . Tendo sido liberadas as vias aéreas. principalmente. as contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns. entretanto. No ambiente doméstico.2 – Anatomia do olho Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos.pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. na atividade profissional e no lazer. 3. prego. etc. flecha. Entre os agentes causadores. substâncias químicas. minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento. no trânsito. são mais comuns os traumas em crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca. e que. brinquedos.nos acidentes automobilísticos. na maioria das vezes. Na atividade profissional. em crianças. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar. são mais freqüentes entre os meninos e.).

3. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso. Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos traumatismos cranianos. não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular. perfurações. perda de líquidos oculares etc. ocluindo o outro. 211 . Fig 17. mesmo de modo rudimentar. Diagnóstico Exame externo – observar as condições da órbita.3 – Trauma de olho Durante o exame.4 – Trauma de olho Acuidade visual – verificar a visão de cada olho. hiperemia. a procura de paralisia dos músculos locais. sem apertá-lo. pálpebras e do globo ocular. Pai-par o rebordo orbitário a procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos empalados.1.Fig 17. lembrando-se de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado. é um dado importante a investigar. Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares.

irradiação e ultrasom. inclusive podendo causar a necrose ocular. Se o corpo estranho estiver protuberante. 3. pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares. produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade variável. usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente. não removê-la. etc.2.5 – Trauma de face Costumeiramente os traumatismos são divididos em: Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes).6 – Trauma ocular perfurante 212 . evitando manipulação excessiva.1. o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos Fig 17. são freqüentes seqüelas como: simbléfaro. cataratas. cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos. químicas por. glaucomas. devemos sempre. causando comprometimento de intensidade variável.2. porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqüências do trauma. O melhor tratamento é a profilaxia. No caso de perfuração ocular. Além dos problemas imediatos. proteger o olho. 3. Atendimento de Emergência Fig 17. elétricas.2.3. úlcera de córnea. Havendo objeto penetrante no olho. Das queimaduras. Mantenha a vítima em decúbito dorsal. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular. Não mecânicos: como as queimaduras térmicas. as mais freqüentes são as químicas. na presença de perfuração.2.

Fig 17. visando a imobilizar o atingido. As queimaduras por álcalis (bases fortes. como amônia. Corpo estranho sob pálpebra Expor a superfície interna da pálpebra superior. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente.1. as queimaduras com ácidos são instantâneas.2.2. 3.3. com fino jato de água da torneira ou.4. difíceis de serem retirados.2.as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou cortocontusos.2.2.2. prestando atenção especial a parte interna das pálpebras. 3.2. com equimoses no tecido subcutâneo. porém. Dependendo do agente químico. de preferência ainda no local onde se deu o acidente. água estéril.3. é importante administrar tratamento o mais rápido possível. cal etc. sem limites nítidos. dobrá-la contra a haste de cotonete.traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos. 3. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos. cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do olho. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente.2. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis. com risco de agravar a lesão.2. Olho roxo . penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da córnea e conjuntiva. Queimaduras Químicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares.3. Enxaguá-los durante o transporte inclusive. Não mobilizar o corpo estranho. as vezes. puxando os cílios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior.3. Por isso.) tendem a ser mais profunda. 213 . a queimadura ocular leva até a cegueira. então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido. Geralmente. Laceração das pálpebras . posicionada com a outra mão.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra 3. Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são. Corpos Estranhos 3. se possível.2. de coloração avermelhada.1. A rapidez é de grande importância.

as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções. e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. Transportar a vítima ao hospital de referência. enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. como o infravermelho. Devido ao reflexo de piscar. barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e variáveis. Nesse caso. 4. as queimaduras graves provavelmente também atingirão face. canais semicirculares. A orelha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. e do nervo auditivo. pois essa vítima é candidata a entubação de vias aéreas. o tímpano vibra com a mesma freqüência da onda. O raio ultravioleta. os movimento do tímpano coloca o martelo. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido.3. O ouvido interno consiste de uma cóclea. podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam as pálpebras.8 – Anatomia do ouvido 214 . comum nos aparelhos de solda. A orelha também canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Após prevenir ou tratar as complicações citadas. a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Logo.o martelo. Esta vibração ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo para o cérebro. Somente quando o som alcança o tímpano. porém sem seqüelas graves. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. O líquido e as células nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição. na separação do ouvido externo e médio. O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar. Fig 17. a energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido. eles simplesmente servem como acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do corpo. Queimaduras Térmicas Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos. acionar o médico supervisar. Assim. O tímpano é uma membrana muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Como ela está conectada ao martelo. Os traumas provocados por radiações. a bigorna e o estribo. leva a erosões corneanas extremamente dolorosas. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula nervosa. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles. corpo e as vias respiratórias.5.2. a bigorna. O estribo é conectado ao ouvido interno. consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados .

1. incluindo FAF do ouvido e osso temporal. 4. Costuma haver saída de líquor pelo conduto.2. 4.1. entretanto. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em fraturas transversas. acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso temporal e ouvido médio.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabeça.1.1.1. criando uma perda auditiva condutiva.4.1. abrasões e lace rações. causadas por raspões ou traumas diretos. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor. Trauma Fechado de Crânio Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça. ou severo. tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes. 215 . O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio. Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado.1. entretanto. 4. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados.2. As lesões do ouvido médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura transversa. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota. Se o tiro não causa morte instantânea. pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio. Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe. é a fratura longitudinal do osso temporal. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos. junto com sangue. elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto.1. 4.

Fig 17. Além disso. Colocar o curativo bem-frouxo. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite). sem compressão. Atendimento de Emergência As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estéril. existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. e transportar a vítima. o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos.4. 5. distúrbios como infecções. Devido a sua posição proeminente. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo. posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril. Os ossos da face contêm seios. retirar coágulos ou ocluir o conduto.10 – Anatomia do ouvido 216 . Em orelha seriamente mutilada. aplicar curativo espesso. epistaxes e pólipos afetam o nariz. Fig 17. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. apenas para absorver os fluidos. mas não para controlá-los. os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha. antes de transportar a vítima.9 – Trauma de orelha Havendo ferimentos no conduto auditivo externo.2. Em seu interior. As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e sangram bastante. destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção.

5. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento. Atendimento de Emergência Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento.Habitualmente. acarretando sangramento nasal. o sangue provém da área de Kiesselbach. a epistaxes pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz. a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar.3.ex. algum grau de deformidade. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p. mobilidade de ossos nasais e equimoses de face. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. Não havendo líquor misturado ao sangue. edema e.ex. dependendo do tipo e local da lesão. Mais comumente. Fraturas do Nariz Fig 17. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes. Caso haja líquor. examinar cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue. localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos.. Para ajudar na coagulação. dor. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente. fenilefrina) e um anestésico local (p. geralmente. 5..11 – Trauma de nariz e lábio Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face. suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. 5. Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento.1. Quando isto ocorre. a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada. o diagnóstico da fratura pode ser difícil.Mais freqüentemente. o médico busca a sua origem. a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado.2. lidocaína). fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 217 . A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa. tentar conter o sangramento.

face e pescoço costuma ser efetiva. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e. fazer compressão com gaze. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento intracraniano.12 – Trauma de boca Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna cervical. altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. Traumatismo na Boca 6. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico. 6.1. a aplicação de panos frios molhados no nariz. Fig 17. realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital. Fig 17. Por isso. As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades). Freqüentemente. geralmente. Posicionar a vítima sentada. freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma lesão medular.13 – Trauma de mandíbula 218 . antes do tratamento de uma fratura de maxilar. Havendo fratura. dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar). 6. que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secreções e. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula). a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento.2. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. a mandíbula deve ser mantida no lugar. se necessário. com os dentes cerrados e imóveis. No caso de suspeita de fratura do maxilar. Por essa razão. com a cabeça levemente fletida para trás.ou 5 minutos.

pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas.4. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na Arca da Óssea: Limpeza. de preferência. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico.A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou. Os cuidados médicos devem ser instituídos o mais breve possível. Quem realizar o enfaixamento. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico 219 . 6.5. deve realizá-lo com cuidado. a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente. curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico. Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico. Recolocar o dente no alvéolo. evitando cortar a respiração do paciente.3. com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. 6. na posição mais correta possível. Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado. 6.

a patologia é considerada como um grande problema socioeconômico. 2). A principal causa destas lesões são os acidentes envolvendo veículos automotores. A localização anatômica mais comum de lesão medular é na região cervical. Figura 1 – Figuras esquemáticas de fraturas da coluna Devido a esta grande incidência e custos elevados no diagnóstico. A lesão é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 4:1. mergulho em águas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros urbanos têm apresentado incidência crescente com o aumento da violência. Outras causas importantes são queda de altura. que está associada também ao maior índice de complicações. comprometendo os pacientes com faixa etária entre 15 e 40 anos de idade. Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da coluna vertebral. Figura 2 – Lesão da coluna cervical com deslocamento (fratura – luxação) 220 . seqüelas e mortalidade em relação aos demais segmentos vertebrais (Fig. 1). traumatismos esportivos. e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grande morbidade e 5% de taxa de mortalidade.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR .TRM Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vida moderna. somente nos EUA (Fig. reabilitação e manutenção destes pacientes. tratamento.

O estudo com ressonância nuclear magnética (RNM) e a tomografia computadorizada. lombar e pelve também são fundamentais. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção do transporte. É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente deve ficar imobilizado. respectivamente. Avaliação radiológica e diagnóstico por imagem A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. mostram com fidelidade as estruturas neurais. pacientes inconscientes (desmaiados) e todos os pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo que apresentem movimentos com os membros.Avaliação clínica e abordagem inicial Todo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico. Também deve-se incluir nesta categoria os pacientes vítimas de traumas severos. a história do trauma e o exame físico geral são fundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas. 3). Figura 3 – Ressonância magnética de uma Fratura-luxação da coluna cervical 221 . na medida do possível. A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar dano medular adicional. o canal raquídeo e a arquitetura vertebral. para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar o paciente de forma segura. torácico ou abdominal deve ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. As radiografias da coluna torácica. tanto tempo quanto for necessário até a chegada de equipe especializada. bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig. cervical. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funções vitais básicas. no tratamento cirúrgico. auxiliando quanto à etiologia do dano neurológico. No atendimento hospitalar.

A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos.formigamento. Nesta etapa. a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1). Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão. amortecimento etc.O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. mantendoa assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:  Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão” Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações: TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico TRM Cervical. mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo. automobilístico Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente Localizações mais freqüentes de TRM: cervical – Entre associado a TCE. Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna. acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo. Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes. quedas. “O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação. geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular . geralmente transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1). diminuição da sensibilidade e parestesias . incluindo avaliação clínica e imobilização. é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado as vítimas.   222 .paresia) e sensitivas (anestesia. por isso.). Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal. com comprometimento neurológico abaixo desse nível.

limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentação. Vítimas conscientes Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares. alteração sensitiva abaixo do nível da lesão Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos. ou seja. dor. Avaliação Vertebral Examina toda a coluna vertebral a procura de:      Dor localizada Deformidades ósseas Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra Desvio de traquéia 2. examinar a coluna vertebral cuidadosamente. Avaliação do TRM 3. Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres 3. 1. caso contrário. dessa forma se localiza o nível da lesão. ou seja. sendo essencial a imobilização cervical. Vítimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico. verificando deformidades. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze. perguntando se a vítima está sentindo o objeto.Para o diagnóstico de TRM. 3. 223 . em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna. Avaliação Medular Pesquisar alterações neurológicas. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. sempre comparando um lado com o outro. diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular Déficit de sensibilidade. Evitar movimento de membros fraturados.2.1. com a vítima em posição neutra. Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM. subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque. avaliando:     Déficit de força muscular.

Tratamento O principal objetivo no atendimento a vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes. Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM: Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a paralisia de musculatura intercostal. na imobilização de toda a coluna vertebral. por manuseio inadequado. sem sinais de hopovolemia Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar a parada respiratória devido a paralisia de musculatura respiratória – diafragma.Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:       Ausência de reflexos Respiração diafragmática Flexão apenas de membros superiores Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula Hipotensão com bradicardia. pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor. causando dificuldade respiratória e hipoventilação. NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO. Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões. 4. Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo. Imobilização com colar cervical Imobilizador Lateral De Cabeça Colete Dorsal (Se Necessário) Imobilização Em Tábua Longa E Encaminhamento Ao Hospital De Referência 224 .

e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o 225 . pois. nos quais foi observada uma melhora neurológica significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada.são do segmento vertebral com lesão medular é realizada somente após a resolução dessa fase. administrada em bolo durante 15 minutos. administram-se 5. atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais livres. realizados em 1990 e 1992. e outras drogas. com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study). são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitos colaterais dos corticóides.prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição da peroxidação lipídica. durante o resgate e transporte dos pacientes. respiração e circulação).Desenho. com o objetivo de evitar lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. têm sido também utilizadas. que é da classe dos compostos conhecidos como 21-aminoes.4 mg/Kg em infusão constante por 23 horas.teróides ou lazaróides. como o mesilato de tiralazade. Figura 11 . A imobilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a confirmação da ausência de lesão. ainda fora do ambiente hospitalar. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vítimas de acidente. (Figura 11) O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e o restabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas. É importante lembrar a ocorrência do choque neurogênico (hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes com lesão acima de T6 para evitar-se a administração de líquidos e conseqüente sobrecarga hídrica. A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula espinhal. A dose total de metil-prednisolona é de 154. ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na remoção do capacete. A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso. de modo que o tratamento específico da le. A metil.2 mg/Kg de peso em 24 horas. A metil prednisolona tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas neuronais.O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial. também. e 45 minutos após essa dose em bolo.

restauração da estabilidade do segmento lesado. como principais objetivos. estabilização do segmento vertebral lesado. Outra vantagem adicional dos modernos métodos de fixação vertebral é a possibilidade da mobilização precoce dos pacientes. 226 . no segmento vertebral fraturado. restauração do alinhamento da coluna vertebral. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado. nos traumatismos raquimedulares. Após esse período. prevenção de complicações gerais e locais. de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperação. tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso definitivo sobre o papel protetor delas. sem a utilização de imobilização externa. O tratamento definitivo da lesão. devendo ser realizado o mais precocemente possível. a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes. a preservação da anatomia e função da medula espinhal.trauma. disseminada principalmente nos EUA. desde que as condições gerais do paciente permitam. tem. Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o realinhamento do segmento vertebral lesado. A utilização dessas drogas. a redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de tração. o que facilita a reabilitação no período pós-operatório.

2. Classificação 2. a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. a maior velocidade dos automóveis. não se necessita de grandes cirurgias. grosso modo. a violência urbana. No trauma direto. ao perceber que o trauma irá ocorrer.2. são observadas durante o exame secundário. seja ele clínico ou cirurgião. a parede torácica absorve o impacto e o transmite a víscera. a sua incidência e. mas sim de um efetivo controle das vias aéreas. Fechado: São as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. na maioria das vezes. veias cavas) Outros 3. Quanto ao Tipo de Lesão:   Aberto: São. inspire e feche a glote. além de outros fatores. ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno. em parte. o que poderá causar um pneumotórax no paciente. portanto. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato a vida e que. portanto. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não)      Hemotórax Tamponamento Cardíaco Contusão Pulmonar Lesão de Grandes Vasos (aorta. poder energético e variedade dos mecanismos lesivos. da volemia e da circulação. manutenção da ventilação. nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo.1. por outro lado. involuntariamente. Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico. o maior poder lesivo dos armamentos. Quanto ao Agente Causal    FAF FAB Acidentes Automobilísticos Outros 2. e dentro desta. para salvar a vida de um traumatizado torácico. 2. como por exemplo. pois. 227 . os ferimentos. coração e vasos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). geralmente. Isto se deve pelo aumento do número. apresentando um bom prognóstico. pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que. Nesse caso.TRAUMA DE TÓRAX 1. Mecanismos de lesão Trauma direto – Neste mecanismo. Além disso.3. Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido. artéria pulmonar.

porém sem alterações no momento do trauma. este mecanismo é de primordial importância. Já em quedas de grandes alturas. podem ocorrer lesões da valva aórtica. o paciente terá dor local. no entanto. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido. causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica. geralmente. etc. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão. o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. 228 . Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas. construção civil. objetos pontiagudos. causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos. por exemplo. comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma. diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca. pode causar asfixia traumática. projéteis de arma de fogo etc. com o intuito de se proteger. na eminência do trauma. Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória. No momento do choque. a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão. 4. Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados.Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos. podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. quando o indivíduo cai sentado ou em pé. pela baixa energia cinética. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis. Após cerca de 24h. batimento da asa do nariz. Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto. o volante de um automóvel. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução por corpos estranhos. fechando a glote e contraindo os músculos torácicos. que são seus pontos de fixação. visto que a caixa torácica é mais flexível. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade. como. causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga. estilhaços de explosões. mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. as deficiências respiratórias e circulatórias. “prende a respiração”. assim. particularmente em pacientes com alterações da consciência. como já visto anteriormente (O acidentado.). escavações. apresentando cianose cérvicofacial e hemorragia subconjuntival. evitando. Em determinadas situações.mento arterioso. irregulares. etc. o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente. arritmias graves. pela lei da inércia. mal delimitadas e. Em crianças. sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica. respectivamente. etc. Nesse tipo de trauma. No coração ocorre. Na desaceleração brusca. como tiragem de fúrcula. provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios). Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. se a compressão for prolongada.).

Fraturas de costelas É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica.1. através da amplitude dos movimentos torácicos. 229 . procurando-se bem a fratura e. Diagnóstico Dor e possível crepitação a palpação de ponto localizado (fraturado).1. repetir a radiografia em outras incidências. 4. fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. Obs. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância.Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax. etc. regularidade. do pulso (qualidade. com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. nos casos de dúvida. Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax.1. presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico). Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos). 4. Nas lesões por compressão. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax.1.1. logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. afundamentos e fraturas de esterno. avaliando o padrão respiratório. etc. Ela deve se ravaliada com bastante atenção. pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção. porém. enfisema de subcutâneo.1. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. 4. freqüência. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode Apresentar lesão não visível na radiografia. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas. simetria da expansibilidade. as espículas se direcionam para fora. fraturas no gradeado costal. bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos.diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural.

4.2. da área flácida.1.1.2. Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas. dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares.1.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Na fratura simples. por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica. fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax). Conduta Fig 16. indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. não complicada. Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes.1. 4. Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade). conforme a radiografia for inspirada ou expirada. Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente. faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax. determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico. Se insuficiente. isto é.presença de movimento paradoxal do fraturada a inspiração e abaulamento a expiração. com intensa dor. tórax. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de outros órgãos. depressão da região À palpação nota-se crepitação nos arcos costais a respiração. Diagnóstico À inspeção. 230 . 4.1.2. podendo-se ver a sua mudança de posição. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave.

ruptura traqueobrônquica. mas de alta mortalidade. Fraturas do Esterno São lesões raras. 4. Conduta Fig 16. além de reposição volêmica.3. a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão. ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. 231 . É importante.2. laceração pulmonar e pneumomediastino O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória. além de não proporcionar melhor prognóstico. ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação.1. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica. frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação. pois esta.2 – Deformação evidente de tórax 4.2. sendo que nos casos mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida. então.Fig 16. garantir a oxigenação mais completa possível.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais.1. devido a ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca.

Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico. os músculos da parede torácica tamponam a lesão. com torção das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar a morte. 5. por exemplo. 5. perfurando o pulmão. 5. em última instância. levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica.1. podendo levar a compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. Hipertimpanismo a percussão. o que ocasionará. aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular). no entanto. Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: Aberto x Fechado. Alterações da Cavidade Pleural 5. Simples x Hipertensivo. com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. Diagnóstico Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar). A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos. acidentes viários. apenas com os dados do exame físico. nesses casos. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural. Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. Nos casos de pneumotórax hipertensivo. de uma costela fraturada. dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura. devido a "arrancamentos" de caixa torácica.1. Pneumotórax Aberto É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo).2. Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças). por. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral. Pode ser causado. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca. já que.1. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo). ou uma espícula óssea. Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. Nas contusões. o que é incomum.1. o colapso pulmonar. 232 . queda da hematose e uma hipóxia aguda. uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax.

assim. principalmente. etc) em três de seus lados. onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido. e fixado com fita adesiva (esparadrapo. no trauma penetrante e na contusão torácica. Fig 16. 5.1. Pneumotórax Simples O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotórax hipertensivo 233 . tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração.5 – Curativo de 3 pontas Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento.4 – Pneumotorax aberto Fig 16. formar um pneumotórax hipertensivo. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula. devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar. evitando.3. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade a percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax. desse modo. na expiração.Fig 16.

Diagnóstico Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa volumosos Propedêutica de derrame pleural. taquicardia. Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto. hipotensão. diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto.2. que leva a hipóxia. líquida nos casos 234 . a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma. hipersonoridade. na linha axilar média (LAM). Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). 5. ser confundido com tamponamento cardíaco. de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta. todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico.1. Pela semelhança dos sintomas. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido a compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas). deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco. o PTX hipertensivo pode. 5. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna. desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural. inicialmente. O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair. Ocasionalmente. 5.2. artéria pulmonar ou mesmo do coração. Hemotórax (HTX) É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar. distensão das veias do pescoço (estase jugular). lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Pneumotórax Hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). desvio da traquéia. ausência de murmúrio vesicular unilateral. É caracterizado por dispnéia intensa.4. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. fígado ou outros órgãos. colapsando completamente o pulmão do lado afetado.O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC). artéria subclávia.1.

na presença de sangramento persistente. Além disso. A outra indicação é nos casos em que.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax 5. que aceleram a cicatrização da lesão do ducto. apesar da drenagem.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou. deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado). O diagnóstico é semelhante ao HTX. se na evolução.3.500 ml. porém quando se drena um líquido vertente. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e. complementado por uma dieta rica em triglicérides. 235 . mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax. caracterizado por esses por drenagem inicial de 1. o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. Quilotórax O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural.A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1. Fig 16. de aspecto leitoso e rico em células linfóides. deve ser feita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX). a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido. é caracterizado o quilotórax. seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h.000 a 1. Alguns autores alertam que.

Pode ocorrer também estase jugular. Tamponamento Cardíaco Presença de líquido na cavidade pericárdica.6.1. mais comumente. Bulhas cardíacas abafadas. nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos. principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular. o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até dois litros de sangue). que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca. Fácies pletórica. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas. mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. dos grandes vasos. causando um grande déficit da "bomba" cardíaca. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo.1. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico. 236 . 6.1. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. taquicardia e cianose de extremidades. como este é muito pouco distensível. levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso. 6. no TC "crônico". ao contrário. Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas. podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico. diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item. Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso a inspiração profunda). em alguns casos. recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento). de ferimentos penetrantes. O tamponamento cardíaco resulta. ausência de resposta após aspiração. A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck. Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo. Diagnóstico Trauma sobre a região torácica anterior. A dissociação eletromecânica. já citado anteriormente. pulso paradoxal. sendo que os dois primeiros sinais. no entanto. ou dos vasos pericárdicos. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e. sugere TC. que diminui a pré-carga. dispnéia. comprimindo as câmaras cardíacas. que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC). o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. promovendo restrição diastólica e colapso circulatório.

passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados. pois. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente. tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. apenas 10% chegam vivas ao hospital e. Lesão de Grandes Vasos Fig 16. O tratamento definitivo pode exigir alterações a medida que o tempo passa. pelos quais se procede a compressão do coração entre o esterno e a coluna. se necessário. com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. ou seja. 237 . 8. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. inicialmente. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. há formação de grande hematoma periaórtico. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico.6. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente.em que há o mecanismo de desaceleração súbita. 7. Os sobreviventes se mantém vivos por um período. sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. destas. Enfermidades associadas. predispõem a necessidade de entubação precoce e de ventilação mecânica. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente. A insuficiência respiratória pode ser sutil e.8 – tórax (contusão pulmonar) Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas. tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal.2.

238 . também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região. Carnagem ou voz rouca. Enfisema subcutâneo cervical. Crepitação dos anéis traqueais a palpação cervical. Nos doentes em que a lesão está tamponada.2.1. Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. Diagnóstico História do trauma (desaceleração súbita).8.1.1. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal.2. Laceração traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais. Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado. Diagnóstico História do trauma com possível desaceleração súbita.1. 9.1. Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias). Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. 9. Conduta Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia. o exame físico não mostra alterações significativas.1.2. 9. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura. 9. Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior. O local mais comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito. 9. Desconforto respiratório. Diagnóstico Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço). 9. fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura.

Lesão Esofágica O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna.Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino.toracotomia rapidamente para sutura da lesão. nos ferimentos externos torácicos. caso a lesão esteja bloqueada pela pleura). o tratamento se dá espontaneamente. na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e. porém. Fig 16. pela história clínica.2. pelo borbulhamento contínuo do selo d'água. 239 . caso isso não ocorra. Conduta Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural.2. haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. pelo tipo de trauma. menos freqüente. 10. em segundo lugar. As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento). Após a recuperação da ventilação . Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas. realizar entubação seletiva contralateral. principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. broncoplastia ou traqueoplastia. Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico. principalmente. 9.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão. mas não menos importante. O diagnóstico é dado. pneumotórax ou atelectasia total do pulmão.

não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico.2. Conforme a progressão da infecção.1. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada.). 240 . quando a lesão é exclusiva do esôfago. a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. 10. Assim. manifestam-se por mediastinite.quando não diagnosticado precocemente iniciase a seqüência sintomática da lesão do esôfago. já tardios aparecem. para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo. com mediastinite. Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago. Na fase tardia. possivelmente acompanhada de empiema pleural. no mínimo sete dias (mantendo-se a alimentação por sonda enteral). devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago. Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas. a fase evolutiva da doença. muitas vezes nenhum. iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. mantendo-se o doente em jejum oral por.de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica. cateteres. ao contrário de outras lesões graves. pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. isto é. Diagnóstico O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido. 10. de difícil controle e solução. progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia. com mediastinite representada por dor e febre.Na maior parte da vezes. deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem. etc. pois quando os sintomas. Quadro infeccioso grave. Na fase tardia (após 12 a 24 horas). mesmo sem sintomas.

1. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras. Este tipo de trauma. pâncreas. por infecção. baço. capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias. ocorre quando há transferência de Fig 16. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo. coluna e alguns vasos calibrosos . O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos. bexiga) e ainda outras estruturas. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax. bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica. às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes. fígado. rins. ● Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. vasos mesentéricos. principalmente do tórax.TRAUMA DE ABDOME 1. intestino grosso. estômago. também conhecido como contusão do abdômen. artérias ilíacas. Fig 16.1 – Tratamento cirurgico de abdome reto. 2. Classificação O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. tais como. 2.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cinto energia cinética. através da parede do de segurança ● 241 . tardiamente. pelve. como diafragma. intestino delgado. e órgãos ocos (esôfago. veia cava.aorta. Introdução A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral.

qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia. pode romper-se em contusões abdominais de vísceras. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritônio. gangorras). 2. choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças. nos seus pontos de fixação. como muros. músculo que separa o tórax do abdômen. ● 242 . lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos. volante de veículos. levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas. sem sinais externos de hemorragia. O diafragma. agressões. telhados e andaimes. comunicando a cavidade abdominal com o exterior. projéteis.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome esportivas. ou seja. fazendo migrar o abdômen para o tórax. cinto de segurança abdominal. lesando órgãos intra-abdominais. Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis. ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. como painel. ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho.2. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve. comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação. armas brancas. choque de objetos contra o abdômen em atividades Fig 16. Enfim. para os órgãos internos. É quando ocorre solução de continuidade. a penetração da parede abdominal por objetos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio.abdômen.

desta vez não-limitada pela carapaça. o que provoca a infecção conhecida por peritonite. seja ele aberto ou fechado.Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera . não-controladas. ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal. como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas. outras vezes progressivos. Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de ● visceral vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal. com perda contínua de sangue. ou por infecção. se não for controlada. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes. Objetos introduzidos na Fig 16. Em algumas circunstâncias. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial.se não somente à parede anterior do abdômen como também à parede lateral e à região dorsal ou lombar. com grave repercussão. O grande problema é que esses sintomas podem ser leves. levando à morte rápida. em razão de hemorragias ocultas. causando hemorragias internas. esses sintomas estariam diminuídos. alimentos. essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia. suco gástrico e pancreático e urina). põem em risco a vida do paciente. Este 243 . bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. bile. em outras situações. assim como de estruturas sólidas (fígado. a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça. pâncreas e rins). 3. suco gástrico. fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes. Após algum tempo. pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos. alterados ou ausentes. Mas se estas ocorrem. limitando o sangramento. baço. que varia desde alguns minutos até algumas horas. O ponto de penetração refere. lesando órgãos e estruturas. muitas vezes despercebidas logo após o trauma. cuja sensibilidade esteja alterada. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdômen. pela lesão dessas estruturas. agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte. leva a lesões internas.

cianose de extremidades. hipotensão arterial. o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do abdômen. Essas informações devem ser anotadas na ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento hospitalar. visto muitas vítimas estarem inconscientes. a vítima manifesta não somente dor o local do trauma. são os únicos sinais do trauma abdominal. mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen. dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal. sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. pulso rápido e fino ou ausente. os sinais e sintomas do choque.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários graus de intensidade. em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. sudorese fria. provoca sangramento intra-abdominal. causada por colisão de veículo. cinto de segurança abdominal mal-posicionado. como postes. Devemos sempre ter alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico. como palidez. tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral. conhecido como ruptura em dois tempos. é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve. aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio). Muitas vezes. Para que o médico estabeleça um diagnóstico de lesão abdominal. 244 . sem sinais ou sintomas prévios. pressionando o abdômen sem estar apoiado na pelve. com sangramento invisível. O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o Fig 16. Exemplificando: uma lesão de baço. sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma. como também em todo o abdômen. devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio. chamada de "abdômen em tábua". deformação do volante. muros ou queda de alturas. não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. durante o transporte ou na chegada ao hospital.mecanismo. A dor abdominal. A dor da irritação peritonial é difusa. hemorragia abdominal interna súbita. desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos fixos.

mas. As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima. como acesso venoso e infusão de soro. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal). geralmente com lesão em estruturas do abdômen. hematomas.6 – Trauma fechado causado por cinto das por arma branca. associada a fraturas da pelve. logo. facilmente identificáveis. agrava as condições da vítima. coluna faz lesão interna do abdômen. As lesões penetrantes. Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS). às vezes causam a saída de vísceras abdominais. que ultrapassem 10 minutos. 4. equimoses. e quando não retardem o atendimento definitivo. As lesões penetrantes são mais evidentes. sangramento pela uretra. ferimentos na parede do abdômen. como no dorso. essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial. por ser causa de morte nas primeiras horas. principalmente as produziFig 16. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapidamente possível ao hospital de referência. O soro infundido na vítima sem prévio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. pelve. A mesma energia que provoca fratura de costela. Em alguns casos. como se estivesse vazio. a hemorragia constitui prioridade de tratamento. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. O abdômen escavado. Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal. como o intestino. com migração das vísceras do abdômen para o tórax. nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. reto ou vagina. sem demora com medidas muitas vezes ineficazes. se não controlada. fenômeno conhecido por evisceração. Em algumas vítimas. mas são úteis em casos de transporte a longa distância. é sinal de lesão do diafragma.Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores. essas lesões estão em locais menos visíveis. 245 .

indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal. minimizar o estado de choque. contusões.Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal: ● ● ● ● ● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação. Elevar os membros inferiores (posição de choque). hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados. sendo de menor importância o diagnóstico topográfico específico da lesão. os sinais no exame físico podem não ser aparentes na admissão. A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável. da maneira mais rápida possível. para minimizar perdas adicionais de sangue. pode. todos os esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal. se disponível. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como também as nádegas e a região perineal. Reposição volêmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e periféricos com jelco 14 em infusão rápida. O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia. Também deve-se excluir causas de choque não hemorrágico. Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na avaliação inicial. que agrava o estado de choque. levar a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados. O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente. geralmente. Aquecer a vítima evitando a hipotermia. ● ● Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal. o médico intervencionista. Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo. pois podem agravar a hipotensão. retroperitônio/bacia e ossos longos. A presença de um útero gravídico e a determinação da sua altura podem estimar a idade fetal. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos. sem retardar o transporte. A presença de escoriações. A calça antichoque. trauma craniencefálico ou trauma abdominal. Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal. A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos. De maneira contrária. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax. resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos. 246 . a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiável de irritação peritoneal. como fêmur e úmero. em algumas situações. A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitônio está presente. A dor à descompressão brusca.

3. podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas.Sonda nasogástrica O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago. dando informações como a presença de sangue na luz retal. Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de 50% de lesão abdominal significante. entretanto. cujo tratamento é cirúrgico.pacientes com lesões da coluna cervical.fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal.MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4. 4. detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior. particularmente. 247 . uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. particularmente. É importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna. Em algumas situações clínicas relacionadas. etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central. Assim. deve-se utilizar a via orogástrica. Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo. fragmentos de ossos pélvicos que penetram o reto. Pode.anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais. o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência sexual. a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal. 2. sem a necessidade de outras investigações especifícas. o abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis: 1.são. e 4. porém na presença de estabilidade hemodinâmica.Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia. a atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas. sugerindo fortemente a presença de lesão uretral. A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com trauma contuso do tronco. devido à dor irradiada ou referida. os de imagem. o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares. porém sua ausência não afasta a possibilidade de le. Da mesma forma. o que contra-indica a sondagem vesical. a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo). O exame físico abdominal é importante.alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio1. em traumas contusos. mas não é confiável.1. são fundamentais. diminuindo o risco de aspiração. O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado. Nestes casos. O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal.

A presença de hematúria macroscópica indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina. 248 . de preferência.TRATAMENTO DEFINITIVO O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e preciso das lesões abdominais.Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia. pois são exames muito sensíveis. o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados. 5.nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos. Caso não seja detectada lesão na uretra. o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome. não necessitam ser investigados.nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos. realizadas pelo mesmo médico. 2. Os pacientes conscientes. Todas as informações devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores.Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do débito urinário.4. pode. pois as alterações observadas no exame físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação cirúrgica. Caso não haja outras suspeitas. com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais.2.se passar a sonda vesical. com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico. Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência. 5. que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clínica à reposição volêmica. para detectarem a presença de sangue. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas: 1. Diante desses achados.1. uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. diminuindo o risco de lesões desapercebidas. podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais. o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas.

Se houver penetração fascial na exploração local do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia. particularmente.mento de cada caso. laboratorial e. Tal procedimento é realizado na sala de trauma e o objetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura 1). a laparotomia exploradora é a melhor opção. como estiletes. 249 .1. está indicada a exploração local do ferimento. Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realização de laparoscopia.Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas.Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal. 5. porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes. A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados. podendo-se necessitar ou não de ampliação do ferimento com bisturi. Nestes casos. pode ser mais difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e. tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico clínico.5. tentar reintroduzir as vísceras no abdômen. particularmente. Em caso de dúvida. Dependendo do tipo de arma branca.2. realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora.2. Em hipótese alguma. nos ferimentos por arma branca. por exemplo. o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos. está indicada a laparotomia exploradora. limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente. A utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodos diagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminação das laparotomias negativas. É realizada após antissepsia e anestesia local. radiológico na avaliação e estadia. Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais). nestes casos.

exceto aqueles com lesões isoladas do fígado ou líquido livre intraperitoneal. e proteja-os para que não se movam durante o transporte. Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon.Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido à espessa musculatura nesta região. Os pacientes com achado positivo na tomografia.Fig 16.2. nunca retirá-los. tendo acurácia comparável ao exame físico seriado. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico. a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. madeira ou outros.7 – Procedimentos em casos de evisceração Em casos de objetos que penetrem no abdômen. 250 . a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral. 5. Assim. onde haja condições de controlar o sangramento. endovenosa e por enema retal). porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão. Corte-os. se necessário. vasos calibrosos e o trato urinário. Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon. devem ser submetidos à laparotomia exploradora. como pedaços de ferro.2.

Ferimentos por arma de fogo A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal.3. as opções diagnósticas são o exame físico seriado. radiografia simples seriada de tórax. lavado peritoneal diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais. 251 .Ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal Em pacientes assintomáticos. Figura 1.traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes. outras técnicas diagnósticas. Mesmo com todas estas opções diagnósticas. 5. as hérnias diafragmáticas pós. toracoscopia.5. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite.4. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo.2.2. a conduta mais segura é a laparotomia. A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem de tratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias. tais como a tomografia computadorizada.abdominais do lado direito). laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toraco.

que são mais flexíveis na criança. atrapalhem a condução do atendimento. paciente e carinhoso. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianças inconscientes. curativos e tratamentos a serem ministrados. sem fazer a rotação. o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância. o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança. devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado. logo. quando possível. Introdução Na maior parte do mundo. revela maior tendência a hipotermia. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno". Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal. exceto quando. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. Para a abertura e manutenção de vias aéreas. Quanto menor a criança. a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo. Psicologicamente. diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. maior probabilidade de troca de calor. as prioridades são as mesmas do atendimento a vítima adulta. Para definir o tamanho. manter em mente a seqüência ASC. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto. Dessa forma. daí sua grande importância. Portanto. procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade.Na utilização de cânula orofaringeana. medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha. com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm). as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. o profissional deve ser gentil. utilizando materiais de tamanho adequado. Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança tem. Vias aéreas: no atendimento a criança traumatizada. maior área de superfície corporal. por desconforto emocional. Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. situação que lhe poderá agravar o estado geral. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto. Em função disso. menor deve ser a extensão. 252 . Imobilizações. a posição ideal é a extensão moderada do pescoço. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos. mantendo a coluna cervical alinhada. proporcionalmente ao adulto. A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas. Pode utilizar uma espátula como auxílio. introduzi-Ia já na posição correta. 2. resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência. deixando-a em "posição de cheirar". No atendimento a criança consciente que sofreu algum tipo de trauma. que se torna colaborativa. não devendo ser tratada como tal.TRAUMA NA CRIANÇA 1.

Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória. particularmente em adolescentes e jovens. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas.mente acontecem na criança traumatizada. seu esqueleto não está totalmente calcificado.10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos. Fraturas de costelas rara. poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente. Esqueleto: em fase de crescimento. Medir PA com manguito adequado.1 Freqüência respiratória Recém-nato Pré-escolar Adolescente 40 movimentos respiratórios por minuto 30 movimentos respiratórios por minuto 20 movimentos respiratórios por minuto Ofertar oxigênio suplementar sob máscara . uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento    Taquicardia Palidez. tendo. O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica. A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg. sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais). portanto. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica. para evitar resultados alterados. mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando. porém a contusão pulmonar é freqüente. portanto. A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral.Tabela 18. maior elasticidade que o do adulto. 253 .

Isto proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se. como as ocasionadas por pára choques. · As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes. quando comparadas com a cavidade oral. dispositivos de proteção e quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. afogamento. Consequentemente. A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do adulto (ABCD). que pode dificultar a visualização da laringe. queda de bicicleta. · 1 a 4 anos: colisão de automóvel. freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem concomitante fraturas ósseas. queimadura. Para isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da criança: · Quanto menor a criança. contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é mais flexível. pois o occipital. atropelamento. queimadura. a energia térmica perdida torna-se um importante fator e agressão na criança. Controle das Vias Aéreas O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou manter uma oxigenação tecidual adequada. Cuidados a serem tomados: · Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança. menos tecido conectivo elástico e maior proximidade entre os órgãos. 254 . Além disso. · Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. · A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses. maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. · A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado. dificultando a visualização para a intubação. Por essas razões. afogamento. a energia proveniente de forças lineares frontais. Disso resulta uma alta freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população pediátrica. · Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança. queimadura. afogamento ·5 a 14 anos: colisão de automóvel. relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical.Principais traumas: · 0 a 1 ano: asfixia. · Crianças até 3 anos tem occipital maior. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso. essa maior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo. · Esqueleto: Tem calcificação incompleta. por isso devemos tomar cuidado com a posição em DDH. queda.

· A traquéia é curta. · A cricóide é menor em crianças de 8 . É o ponto de menor diâmetro da via respiratória. curta. Se o paciente estiver inconsciente. Pode ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5. · O angulo mandibular é maior . a cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido · Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20 movimento pôr minuto. podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da permeabilidade da via aérea: · Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. a via aérea deve ser assegurada pelas manobras de tração de mento ou mandíbula. Após. deve-se administrar oxigênio suplementar. A cânula deve ser introduzida diretamente na orofaringe. Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”. O volume 255 . em forma de U. · A posição da língua pode obstruir as vias aéreas. · Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. · A epiglote é estreita.10 anos. Quando o acesso e o controle da via aérea não podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal.recém nascido 140ª e adulto 120ª. enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. · Se a criança estiver respirando espontaneamente. a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da orofaringe. · Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área comprometida.· O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4.

mesmo na presença de choque grave. Na suspeita de choque fazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. assim como o débito urinário devem ser monitorados continuamente. e assim. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia.corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores. medo e “stress” psicológico. Choque A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal. A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. 256 . A pressão arterial indica a perfusão tecidual. são claros sinais de choque em desenvolvimento. · Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor. extremidades frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg. aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide. O distúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria à hipoventilação. durante a ventilação. requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias. Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança. Entretanto. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg. Se a criança não responder adequadamente. acrescido do dobro da idade em anos. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dos alvéolos. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. Se as alterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume. minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). A associação de taquicardia.

Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada. sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas diafragmáticas. espancamento e síndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais carentes). Trauma Torácico O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para estabelecer uma ventilação adequada. A presença de fraturas de costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia. A flexibilidade da caixa torácica aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares. usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. 257 . As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência. Os órgão mais acometidos são baço. freqüentemente. queda de altura. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. sem que existam . evidência de lesão na parede torácica. fígado e pâncreas. O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes. Trauma Abdominal A maioria é decorrente de trauma fechado. A parede torácica da criança é bastante complacente e permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas. se não conseguir o acesso percutâneo após duas tentativas. deve-se considerar a infusão intra-óssea. com graves lesões orgânicas e prognóstico reservado. entretanto temos visto uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos.· Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea. geralmente implica com acidente automobilístico.

quando comparadas a crianças maiores. as com menos de 3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves. mais apresentam maior freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral. · Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos. · A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel. tolera melhor uma lesão expansiva intracraniana. 258 . Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crânio.Trauma Craniano A maioria resulta de colisões automobilísticas. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários produzidos por hipoxia. convulções de hipertermia. hipotensão com perfusão cerebral reduzida. · A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. · Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente hipertensão intracraniana. mas geralmente são auto limitadas. · Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças. · O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou epidural. Entretanto a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade. Peculiaridades: · Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto. acidentes com bicicletas e queda de altura.

A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na criança que no adulto. o diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da epífise. Essas fraturas são incompletas e a angulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava. antes do fechamento da linha de crescimento. implica em angulação devida à impactação cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. · As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas. podem potencialmente retardar o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal. a principal causa é a colisão de veículos automotores. · Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do exame físico e radilógico. fixa ou segura 5 objetos Chora. Em criança pequena. · Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão. Trauma de Extremidades A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. para crianças entre 10 e 14 anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia. Para crianças menores de 10 anos. A fratura por “impactação”. · Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas suas proximidades. observada em crianças menores. bem como lesões do núcleo de crescimento. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. Diferenças anatômicas: · os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis. As informações sobre a magnitude. e à presença dos núcleos de crescimento. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieta agitada Nenhuma 4 3 2 1 Lesão da Medula Espinhal Felizmente é rara.ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA RESPOSTA VERBAL ESCALA Palavras apropriadas. ou sorriso social. 259 . · As facetas articulares são planas. Fraturas supracondilianas ao nível do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de leões vasculares.

especialmente sem fratura recente de crânio. · A história demonstra traumas repetidos. · Hemorragia retiniana. · Lesões periorais. trados em diferentes serviços de emergência. · A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores. · Lesões bizarras tais como mordeduras. principalmente em crianças menores de um ano de vida. · Trauma genital ou região perianal. O médico deve suspeitar de abuso se: · Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões. · Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais 260 . sem antecedente de trauma grave. · Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica. queimaduras por cigarro ou marca de cordas. · Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico. · Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade. A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são muito importantes para prevenir a eventual morte. · Ruptura de viceras internas. São sugestivos de abuso: · Múltiplos hematomas subdurais. · Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiográfico. tutores ou conhecidos.Criança Espancada e Vítima de Abuso A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não acidental como resultado de ações cometidas pelos pais.

sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos. uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna. O maior aumento relativo do volume plasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”. no volume sangüíneo. No final da gestação. alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica.4). sendo comum encontrarmos valores em torno de 20. As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida. INTRODUÇÃO A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO O útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. chega ao nível de 33% maior do que na mulher não grávida. O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento adequado para a mãe. nestes pacientes. As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sangüíneo.TRAUMA NA GESTAÇÃO 1. A gestação pode afetar.000/mm3. 2. quanto na sua composição. O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico. O aumento global. A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. A hipotensão arterial é. o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. um sinal tardio(1. ao final da gestação. pode se constituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada. Está na altura do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas. tornando-se mais vulnerável ao trauma. A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no trauma direto sobre o abdome. A gestante traumatizada é uma paciente singular. O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos. devendo-se sempre excluir tal possibilidade. Ao crescer e ultrapassar os limites da pelve. 261 . porém. também. porque são vitimadas duas pessoas simultâneamente. as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no trauma(1/4). bem como o resultado dos testes diagnósticos. cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. chegando a 45 a 50% por volta da 32ª semana de gestação). o padrão e a gravidade das lesões. O volume plasmático sofre um incremento progressivo. A quantidade de hemácias aumenta e. Com o crescimento uterino. para a mãe. chega a 48% e é proporcional ao número de fetos. Ademais. uma perda de 30 a 35% do volume sangüíneo pode ser pouco sintomática na gestante. usualmente. sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar. o hematócrito está em torno de 31 a 35%(1/4). Na vigência de hemorragia. Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões. de modo objetivo. o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”.

Nesta. próximo ao termo. levando a uma queda na proteína sérica total em. As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticas diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) em cerca de 25%. A albumina sérica está diminuída (2. sendo considerados anormais níveis menores que 400 mg/dL. O volume minuto respiratório eleva-se em 50%. decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero e da placenta. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação. mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento).2 a 2. que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco. Esta alteração deve ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia. associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio. se houver qualquer patologia. aVF e nas derivações precordiais. produzem um risco aumentado para tromboembolismo. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona. Ao final do primeiro trimestre. aproximadamente. exceto dos fatores XI e XIII e antitrombina III. A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. resultando em um estado crônico de alcalose respiratória compensada. durante a gestação. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado de hipercoagulabilidade que. Os níveis de bicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a ter atelectasias. O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o. causam a vasodilatação periférica da gravidez. gradualmente. Na posição supina. sendo que. a pressão arterial retorna. Isto se deve aos elevados níveis de progesterona. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII. que é um estimulante do centro respiratório. A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação. aos níveis normais. de aproximadamente 4. a partir da 10ª semana de gestação. ocorrem por fatores mecânicos e hormonais. o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno venoso. como resultado do aumento do volume corrente. atua como predisponente da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo. VIII e IX.As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação. As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressão na artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. bem como das prostaglandinas. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa resistência que reduz a pós-carga cardíaca. A onda T está invertida em DIII.8 g/dL). pela diminuição do retorno venoso dos membros inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior. chegando ao auge no final do 2º trimestre. Este débito cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro semanas pós-parto(3). o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. As alterações na resistência vascular. pode ocorrer uma queda de 30 a 35% do débito cardíaco. A diminuição da capacidade tampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório. Tal aumento.5 para 6 litros/minuto (30 a 45%). em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas. Os níveis de fibrinogênio atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação. quando há uma queda de 05 a 15 mmHg nos valores basais.plastina parcial ativada. O débito cardíaco materno aumenta. 262 . As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre. Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina. 1g/dL. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L durante toda a gestação.

Em uma pessoa saudável. A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma inspiração profunda. do útero. O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino. proteinúria e edema periférico associam-se a eclâmpsia. a dilatação. A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a 100 mmHg próximo ao termo. Glicosúria é comum durante toda a gestação. A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%.ilíacas. associado à diminuição na capacidade residual funcional. 263 .A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração. devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simples de pelve. elevando os níveis séricos desta enzima. podendo persistir tal dilatação por várias semanas após o término da gravidez. subseqüentemente. O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas. causado pela modificação do peso materno. Se ocorrer choque circulatório. o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio. Normalmente. associado ao maior trabalho respiratório e muscular. é mais pronunciada à direita. Devido à freqüente dextrorotação uterina. mas não a sua freqüência. permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final da inspiração. diminui a reserva de oxigênio da mãe e. o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. no consumo de oxigênio. Por isto. que se eleva de 20 para 40 ml/min na segunda metade da gestação. a pelve renal e os ureteres estão dilatados. pode haver necrose da porção anterior da glândula. Isto explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante. A estase urinária resultante facilita a infecção. levando ao hipopituitarismo (Síndrome de Sheeran). o volume de oclusão não se altera. geralmente. Há queda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia. O aumento do útero resulta em compressão vesical. diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico. A presença de hipertensão. A eclâmpsia pode simular trauma cranioencefálico com convulsões. assim como as articulações sacro. As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vômito. Tal aumento. à metade dos valores normais. o estômago deve ser descomprimido precocemente. Os cálices. assumindo que a gestante esteja com o estômago cheio. enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal. A placenta produz fosfatase alcalina. A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros). O tônus da bexiga diminui. aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou apnéia materna. o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%. Durante a gestação. a capacidade residual funcional excede o volume crítico de oclusão. da placenta e do crescimento fetal. Durante a gestação. hiperreflexia. mas a capacidade residual funcional declina consideravelmente. A ocorrência de proteinúria é decisiva no diagnóstico diferencial. aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento.

hipertonia uterina. A posição fetal anômala. o que os torna mais eficientes. Em conseqüência. A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. O trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente durante a gestação. seguida por quedas e agressão direta sobre o abdome. a sua porção abdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior ocorrem mais freqüentemente na grávida do que na paciente não gestante. sob anestesia local (se necessário. A lesão craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve materna no final da gestação. porém. explorando a lesão. A suspeita de ruptura do útero demanda exploração cirúrgica imediata. Em apenas 19% de todos os casos. Na vigência de embolia do líquido amniótico e/ou coagulação intravascular disseminada. até hemorragia maciça e choque circulatório. Trauma abdominal contuso A causa mais freqüente é o acidente por veículo motorizado. amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os casos nos quais a aponeurose tenha sido violada. Os cintos de três pontos dissipam as forças numa superfície maior. o feto é atingido em 2/3 das penetrações traumáticas do abdome. Os achados no exame físico incluem dor abdominal. peritonismo. Assim como na paciente não gestante. devido ao maior tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo sangüíneo para está área. os ferimentos por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. já que o líquido amniótico amortece e dissipa as forças do trauma (princípio de Pascal). quando a cabeça do feto está insinuada. alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno. pois os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta. MECANISMOS DO TRAUMA 3.1. 3. O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. a evacuação uterina deve ser imediata. Trauma abdominal penetrante As incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas.2. as informações sobre a utilização e o tipo de cinto de segurança usado são importantes na avaliação global. O trauma fetal direto é infreqüente. Existem autores que adotam uma conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca. altura uterina em expansão. Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem. ocorre lesão visceral materna. pois as alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho. Por outro lado. o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer. Assim. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos. O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir a ejeção do veículo. extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências radiológicas de ruptura uterina. na apresentação cefálica. Com o descolamento de 25% da superfície placentária. ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de 41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). o feto acaba indo a óbito.3. sangramento vaginal. 264 .

• devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante. associadas a sangramento vaginal. hipotensão e outros sinais de hipovolemia. ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal. O uso de agentes vasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado.3. o feto pode estar em “choque hipovolêmico”. frialdade de extremidades. todavia. necessitando de avaliação do obstetra. reduzindo a oxigenação fetal.2. então.1. Avaliação secundária Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não gestante.5). A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. independentemente de sinais vitais maternos normais. com a avaliação da cabeça aos pés. Na suspeita de lesão cervical. a monitorização deve ser contínua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. pois tais drogas podem diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal. No feto. desviando sangue do feto. palidez. traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. é fundamental a monitorização precoce da pressão venosa central(1. com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda. irritabilidade e sensibilidade uterinas. • em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulação utero.placentária. Existem. para que o útero não comprima a veia cava inferior. antes que se proceda a avaliação secundária materna. algumas peculiaridades no atendimento à gestante: • a paciente deve. O exame físico deve ser completo. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto.laminas. Uma freqüência cardíaca fetal anormal. bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. Avaliação primária As prioridades são as mesmas da paciente não gestante. ser mantida em decúbito lateral esquerdo. a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente. os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de gestação com "doppler". avaliar o feto. ATENDIMENTO INICIAL Para um melhor resultado. pressão venosa central e. dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. de preferência. devem ser reavaliados os sinais vitais. recomenda-se avaliar e ressuscitar a mãe primeiro e. também é necessária uma avaliação da altura. Freqüentemente. tanto para a mãe. presença de desacelerações repetidas. já que a vasculatura placentária é extremamente sensível à estimulação por cateco. a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída. tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical. Contrações uterinas tetânicas. O exame ginecológico deve ser completo. A gestante deve ser mantida em hipervolemia relativa e. 4. Após 20 a 24 semanas de gestação. a paciente deve ser mantida em posição supina. Monitorização A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda. 4.4. Na gestante. Assim. quanto para o feto. 4. uma vez que a diminuição abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina. para isso. a gestante pode perder até 35% da sua volemia antes de apresentar taquicardia. o que diminui o retorno venoso e pode agravar o choque circulatório. 265 . levando à hipoxia fetal.

266 . permitindo um retorno venoso adequado. CESÁREA PERIMORTE A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. permitindo-se a manutenção do feto. acelerações da freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou tardias. a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto.indicação para a desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante. independentemente da condição cerebral da gestante. a possibilidade de sobrevivência fetal. após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar. No momento da parada cardíaca por hipovolemia. os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna. sangramento vaginal.Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante. Quanto menor a idade gestacional. Não existe contra. que é empregada com os mesmos níveis de energia empregados convencionalmente. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas. o feto já sofreu hipóxia prolongada. Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser realiza. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência. já que não existe viabilidade fetal. Depois de 32 a 34 semanas de gestação. diminuição da altura uterina (inconsistente com a idade gestacional).pulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificação. a manutenção da vida materna pode ser importante para a sobrevivência fetal. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrição. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas. assim.5) . se depois de um a dois minutos não houver êxito dessa manobra. Segundo alguns autores. não ocorrer me. o passo seguinte é a realização do parto cesáreo. a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e. já que o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior. as possibilidades de ressuscitação materna e fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência. é necessário um procedimento intervencionista. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna. a primeira prioridade é a realização do parto cesáreo. em resposta a contrações uterinas.lhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal. 5.evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7. Antes da 24a semana de gestação. Após essa idade gestacional. presença de líquido amniótico na vagina . O ideal é que seja obtida a ressuscitação imediata.das normalmente. 6. sugerem hipoxia fetal. a idade gestacional. o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recémnascido. se. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA GESTANTE Todas as manobras de ressuscitação cardio.que diagnostica ruptura da membrana amniótica.

7. econômico e cultural(1. em quase sua totalidade. procura freqüente por atendimento médico de emergência. depressão. Há relatos de casos. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres em qualquer fase de sua vida. sintomas sugestivos de abusos de drogas. insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas. além de tentar monopolizar a discussão. Por outro lado. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos. a taxa de sobrevivência é menor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%. • • • • • • Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1. produz recémnascido vivo e os sobreviventes.25). 267 .26. a cesárea perimorte pode ter maior sucesso. maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico. raramente.27): gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada. permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de sobrevivência fetal. O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna. não apresentando qualquer seqüela neurológica. diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio. demonstrando que a manutenção da vida. todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos da morte materna são vivos e saudáveis. independente do estado social. Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de Defesa da Mulher.Para outras causas de parada cardíaca. apresentam graves seqüelas neurológicas. geralmente. em gestantes com morte cerebral ou em coma.

terminando as maiores taxas de morbimortalidade. Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. como perda de percepção de profundidade. perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação a luz. do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural. suscetibilidade a maior intensidade da luz. além de ocorrência de quedas anteriores. os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio. Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. Fig 30. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões.TRAUMA NO IDOSO 1. as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. permanecer muito tempo caídos. de. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. As alterações visuais. 268 .5 – Idosos Atletas As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido as quedas estão associadas a idade avançada. como fraturas no quadril. ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios.Trauma no Idoso A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados. os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea. resultante de fatores genéticos. Em relação as fraturas. A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta.1. 2004). Quedas De acordo com Brunner. 2 Mecanismo do Trauma 2. A mortalidade é frequentemente secundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS. sexo feminino. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida.

comparadas com as de outras faixas etárias. 2. Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados. A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos. as mais freqüentes são os maus tratos físicos. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. 2. Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico. devido a complicações graves como a hipotermia. Contusões e feridas: são freqüentes. Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime. resulta em pouca tolerância ao tratamento.2. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. pelve e as de quadril devido as complicações que geram). Das agressões denunciadas. estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. comoção e contusão cerebral. de lesões de tamanho e gravidade menores. 2. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral. A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. 2.5. 269 . seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos.3. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura. Lesões neurológicas: hematomas subdural. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta. úmero. uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos.As conseqüências dividem-se em:      Fraturas (as mais freqüentes são de rádio. 2004). A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade. mais frequentemente. Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados.4.

270 . Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas. A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminas circulantes(epinefrina). por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos.2. próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas. Entretanto. uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. Além disso. mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. pode ser complicada por sangramento significativo. Tratamento 3. necessitando de ventilação com pressão positiva. num idoso doente. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. Contudo. A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas). 3. a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado.3. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente.1.3. Algum grau de redução da sensibilidade distal. se o paciente estiver tomando anticoagulantes. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. como aspirina. Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados. portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Para a maioria dos adultos. 3.

vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes. levando em conta o status normal prévio do indivíduo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento. especialmente em vítima politraumatizadas. mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram. que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. capacidade reduzida de arrepiar. em vez de quanto o indivíduo é esquecido. pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. memória e orientação podem existir no idoso. arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool. é o padrão do atendimento esperado. Imobilização A proteção da coluna cervical. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. 271 .4. As repetidas narrações de eventos de longa data. hipóxia ou ambos. diuréticos antihistamínicos e drogas anti. Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. 3. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada. Caso a vítima não consiga realiza-lo. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. 3.6. deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC). podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque. apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro. Grandes diferenças na atividade mental.A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. 3.5. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso. obesidade. Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações. Embora normalmente as vítimas orientadas. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado.parkinsonianas. devendo ser resolvida rapidamente. por exemplo: diabetes mellitus. produzem menos calor. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco. pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação.

O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas. mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação. 3. Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida. alargamento e enfraquecimento dos ossos. .Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco). para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte. Com freqüência. Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina.É necessário ter paciência adicional. como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. O idoso é propenso a arritmias.A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado.Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão. Atente para o estado nutricional do doente.Firmeza. 272 . do quadril. como febre. . e questionamento claro e simples podem ser úteis. turgor de pele e a temperatura corpórea. dor ou sensibilidade. familiares. podem ser cogitados. Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas. pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. na avaliação da doença aguda é importante considerar os seguintes fatores: .Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave.). Observe a aparência. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? . Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação. em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima.7. Além disso.Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador. . se os colares cervicais padrão forem inapropriados. . devido a falta de tecido adiposo. .Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem a cena. como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça. Meios menos tradicionais de imobilização. Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras. Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais. das costelas. podem estar inquietos e as vezes agressivos. O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões. . o socorrista dependerá do histórico do paciente. etc. . Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. degeneração das articulações e osteoporose.As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos. Um familiar ou amigo pode ajudar.A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada. confiança. muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea. Achados típicos de doença grave. .

A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens. Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico.A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%.Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca. 273 . todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. . até provem o contrario..

ou seja. Entretanto. quando várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva. voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). São condutores a água. um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente elétrica as demais. nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele.se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora este seja um isolante). Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado. Assim. intencionalmente. Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante). Em outras palavras. com o que se completa o circuito. Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado. desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão). desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro. desde que com esta se estabeleça um circuito. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém. a pele úmida torna-se boa condutora. geralmente como penalidade judiciária. A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores). São isolantes o ar seco. a maioria dos metais e os seres vivos. a condutividade varia de tecido para tecido. os plásticos. a madeira seca. ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente elétrica. sem sofrer qualquer descarga elétrica. desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. Na produção da corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). Se tocar o solo com o pé. poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal. 274 . a corrente elétrica ainda assim poderá fluir. se estiver de pé sobre uma superfície isolante. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado. sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. respectivamente. Conceitos Básicos A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois pontos. por isso. quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. por meio de choque elétrico. estabelecerá com seu próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de seu corpo.CHOQUE ELÉTRICO LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE 1. Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de descarga elétrica acidental. é maior no sangue. o fluxo da eletricidade não se processa. A terra molhada funciona como um condutor. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento. Nestes.

ou seja. Condutividade Dos tecidos corporais. maior o efeito. Intensidade da corrente Diretamente proporcional a voltagem ou tensão (quanto maior a tensão.3.4. No circuito entre a mão esquerda e os pés. 2. maior a lesão. esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. 2. a lesão é limitada aos dedos envolvidos. maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistência oferecida pelo circuito (quanto maior a resistência. porque a resistência de seu corpo diminui.2. por exemplo. porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e provocam sudorese. o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela. a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vários fatores: 2. 2. por estar com o corpo molhado. Duração da corrente Quanto maior a duração. embora possa chegar a amputação. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:     Queimaduras Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas 275 . 2.5. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal.Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua.1. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência a eletricidade esteja diminuída. mesmo num acidente com baixa voltagem. 2. Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma intensidade. menor a corrente). Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão.

5. 2. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado.5. ao longo de todo o trajeto da corrente.1.3. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar. Por carbonização direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação e necrose. Queimaduras 2.5.2. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos.5.3. porque pode haver fratura de coluna. desabamento ou explosão.5.1.1.4.2. orientá-Ias para saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra. encontram-se tecidos necrosados. 2. Parada cardiopulmonar Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico.1. 2. que podem ser pouco impressionantes.1.5. 2. orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica. Entretanto. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distância do trajeto). quedas e colisões da vítima arremessada contra anteparos rígidos. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública.5. Fibrilação ventricular Por lesão cardíaca direta. aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). especialmente músculos e vasos sangüíneos. 3. Atendimento Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical.2. Se há risco real de incêndio. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica. 2. 276 . porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas. Instituir duas vias venosas. Ocorre carbonização da pele e dos tecidos subjacentes. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação.ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial).

A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrilação. uma vez comprometida. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioativa em estudo 4. A longo prazo. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia. como prevenção da insuficiência renal aguda. embora a recuperação ocorra em 30 minutos na maioria dos casos. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem 277 . Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo. lesões definitivas de seus tecidos podem levá-Io a morte a curto ou médio prazo. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas. Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia. porque. Os tecidos do organismo mais sujeitos as alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). conforme o caso. a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer).3.2. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada precocemente. imobilização dos Remoção para o hospital apropriado: este. que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido) 4. que tende a se estabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica. deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. em artefatos cuja segurança. justificam a manutenção da RCP por pelo menos quatro horas.Abordagem secundária: curativos estéreis membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4. especialmente industrial e bélica. permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. nas queimaduras.1. há registros de recuperação bem mais tardia. e a RCP prolongada. pela hipotensão e pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue (hemoglobinúria). 4.

saliva. seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos. 5. usar várias camadas de roupas. A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector. urina e secreções. irradia doses adicionais de radiação. contaminando o ambiente e os demais.2. Sofre os efeitos da irradiação. Vítima contaminada Usar equipamento de proteção individual. mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. Vítima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante. Sofre seus efeitos. além de providenciar para que sejam examinados por técnicos especializados. Se possível. 6. avental. seja na intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro). Tão logo seja possível. Na falta deste. comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante 5. aguardar equipamento de proteção especializada (manta. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração pelo eixo). Realizar abordagem primária. guardando distância segura da fonte de radiação. luvas e sacos plásticos sobre os calçados. Submeter-se a descontaminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica. cobrir a vítima com plástico.2. Atendimento 6. fezes.5. Vítima Irradiada Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam. para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. 278 . pele e unhas). Se a vítima não apresentar risco imediato de vida.1.1. Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção individual e as próprias vestimentas. tijolos ou terra. cobrir a fonte de radiação com chumbo. esparadrapo fechando os punhos e tornozelos. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas. Vítima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal.

de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento. Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade. da superfície corporal irradiada. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável. Prognóstico Depende da dose. 279 . da idade da vítima. do tempo de exposição. mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula óssea. Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos. mesmo sob condições terapêuticas excelentes.7.

unidade fechada com equipe multidisciplinar.INTRODUÇÃO A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos. sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministério da Saúde.5 mil morrem vítimas de queimaduras. sendo considerado um serviço de alta complexidade. No Ceará. aproximadamente. o que proporcionou a diminuição do índice de morbimortalidade consideravelmente. As lesões decorrentes de queimadura são importantes causas de morbidade e mortalidade. aproximadamente. localizado no Instituto Dr. especializada no tratamento de pacientes vítimas de queimadura. tendões e ossos. estima-se que são atendidos cerca de 1. ou atingir camadas mais profundas. Mais de 100 mil pacientes queimados são hospitalizadas todo ano e. Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas em relação ao atendimento ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas. José Frota (7º andar). incapacidades. sendo atendidos cerca de 4. custos com reabilitação e dano emocional causado pelas deformidades. existem.000 queimados novos por ano. químicos. o que corresponde a um leito especializado para cada 327. que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos. No Instituto Dr. 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar. como tecido celular subcutâneo. 2. Paulo Regis 1.5 milhões de pessoas sofrem queimaduras por ano. elétricos ou radioativos. sendo.000 (um milhão) de pacientes queimados por ano. A queimadura é uma patologia social grave em que o status sócio-econômico é um dos fatores de risco e os mais atingidos estão nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposição ao risco. desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ).CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO Autor: Antônio Carlos Cabral Uchôa Oliveira. por exemplo.167 habitantes. José Frota. estima-se que 2.000. A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da área da saúde devido tanto pela complexidade das lesões quanto pela necessidade de cuidados intensivo e multidisciplinar. No Brasil. onde os dados são menos fidedignos. aproximadamente. Revisor: Dr. No Brasil. existe um CTQ. 52 serviços especializados no tratamento de queimados. Nos Estados Unidos. a média de atendimento hospitalar por queimaduras nos últimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano. O impacto econômico inclui perda de dias de trabalho. músculos. centro de referência em atendimento de pacientes queimados no estado do Ceará. 280 .

exposição química e por condução de eletricidade. Tendem a cicatrizar em até três semanas com bom resultado estético. úmida e com presença de bolhas.2.PROFUNDIDADE DA LESÃO A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade.CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador. à profundidade e à extensão da lesão. a dor é moderada. para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais. apresentando-se seca e com coloração rosa pálida e.1. sendo essas lesões tratadas através de analgesia com antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes. dependendo do grau de comprometimento da vascularização. não ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutâneos. As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade da lesão de acordo com NERY et al. apresentando-se muito dolorosas. Não ocorre fibrose na sua resolução. Exemplo desse tipo de lesão é a queimadura por exposição solar. secundário à vasodilatação. que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente.ETIOLOGIA As queimaduras são classificadas em seis categorias causais diferentes: lesão por chamas e combustão por líquidos inflamáveis (álcool ou gasolina por exemplo). 2. Queimaduras de 2º grau superficiais: São caracterizadas por comprometer toda a epiderme e parcialmente a derme. e dor moderada. com superfície rosada..2. 281 . 2. contato com objetos quentes ou gelados e queimaduras por pólvora (fogos). Queimaduras de 2º grau profundas: São caracterizadas por acometer toda a epiderme até a camada reticular da derme. líquidos quentes ou escaldaduras. 1998 em: Queimaduras de 1º grau ou Superficiais: São lesões limitadas à epiderme e manifestam-se clinicamente através de eritema.

Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas. da superfície corporal total. vermelhoamarelada ou chamuscada. Consiste na divisão em regiões anatômicas que representam 9%. Há a necessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica. 2. podendo. sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão. sendo fundamental para o prognóstico e evolução do queimado. A SCQ é dada em porcentagem de áreas de 2º e 3º grau queimadas e em função de auxílio no cálculo da hidratação e avaliação da gravidade da queimadura.3. músculos e ossos. sendo comum a formação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica. A “regra-dos-nove” (regra de Wallace) é uma regra prática e útil para determinar a extensão da queimadura corporal. inclusive. Queimaduras de 3º grau ou espessura total: São lesões onde ocorre comprometimento de todas as camadas da pele.EXTENSÃO DA LESÃO A determinação do percentual da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é de importância fundamental. funcionando como um índice prognóstico. A figura 1 mostra as lesões nas diferentes profundidades da pele. atingir o tecido celular subcutâneo. e a sensibilidade tátil e à pressão encontram-se diminuídas. 282 . semelhante ao couro. ou múltiplos de 9%. Sua textura é firme. A área queimada pode apresentar-se pálida. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele para o seu fechamento.

Essa regra vale somente para adultos. visto que sua superfície corpórea é diferente da do adulto. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válida apenas para queimaduras de 2º e 3º graus). podemos avaliar a extensão das queimaduras com distribuição irregular. sendo considerado o método mais apurado para determinação da superfície corpórea queimada. Para a criança. o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente. Em centros de queimados especializados. cada membro superior vale 9%. o tórax e o abdome valem 18%.Para a avaliação do adulto. utiliza-se a tabela de Lund-Browder (figura 3). 1% de sua superfície corporal. aproximadamente. que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade. considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%. considerando para isso a referência da palma da mão do doente (sem os dedos). que representa. e o períneo equivale a 1% da superfície corporal. o dorso 18%. como o CTQ do IJF. 283 . Regra de Wallace (Regra-dos-nove) Apesar de não ser preciso. cada membro inferior vale 18%.

Isso é decorrente principalmente da ação das catecolaminas no organismo.5 6.5 2.5 3.5 2.5 Adulto 7 2 13 13 4 4 3 3 2. alterações hematológicas.5 13 2 13 13 4 4 3 3 2.5 1 2.5 1 2.5 3. um hipermetabolismo. As necessidades energéticas podem aumentar até 100%.5 1 2. alterações gastrointestinais. levando à desnutrição e à perda de tecido muscular.IDADE ( anos) Área (%) Cabeça Pescoço Tronco anterior Tronco posterior Braço direito Braço esquerdo Antebraço direito Antebraço esquerdo Mão direita Mão esquerda Genitália Nádega direita Nádega esquerda Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda Pé direito Pé esquerdo Figura 3: Tabela de Lund-Browder 0a1 1a4 5a9 10 a 14 19 2 13 13 4 4 3 3 2. Várias substâncias estão envolvidas nesse processo.5 6 6 3. Dessa forma.5 3.5 9. aumento da resistência vascular periférica.5 8.5 2.5 3. depressão miocárdica. que agravam o estado geral do paciente.5 6. acidose metabólica.5 8. conseqüentemente.5 2.5 3.5 1 2.5 2. O paciente queimado também apresenta a chamada “desordem máxima do metabolismo”. Leucotrienos e radicais livres de oxigênio. Cininas (Bradicinina principalmente). se o paciente queimado não recebe nutrição adequada.5 2. que é responsável pelo aumento da permeabilidade capilar local da área queimada e de áreas não-queimadas.5 11 2 13 13 4 4 3 3 2. Essa necessidade de energia extra exigida é produzida através da mobilização de glicose (glicogenólise). o que proporciona um grande aumento no fluxo de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial.5 2. ou seja. estas reservas rapidamente se esgotam.5 5 5 3.FISIOPATOLOGIA O paciente queimado sofre a chamada síndrome de resposta sistêmica e inflamatória (SIRS) decorrente da queimadura.5 2. proteínas (proteinólise) e gorduras (lipólise).5 5 5 3.5 17 2 13 13 4 4 3 3 2. como alterações humorais.5 5. o volume muscular diminui e.5 2.5 5.5 1 2.5 5. Prostaglandinas (PGI2 e PGE2). causando. Serotonina.5 3. as proteínas viscerais são gastas.5 7 7 3. Como a demanda é prolongada. A síndrome de resposta sistêmica e inflamatória também é responsável por outras alterações. o organismo fica incapaz de adaptar-se à situação crítica. como a Histamina.5 8 8 5. a perda de eletrólitos e o choque hipovolêmico (Burn Shock). como resultado.5 9.5 3.5 2. 284 .

necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado é a Fórmula de Curreri. por isso. como. o que resulta em diminuição da ação Fagocítica e da atividade Bactericida dos Neutrófilos. há diminuição da produção de IgG. o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6). que representa em torno de 3g/kg/dia de proteína. Outra alteração importante resultante da queimadura é a alteração do sistema imunológico.25 x energia necessária (kcal) / 150. 4. Essa resposta Imune à queimadura é resultante dos efeitos sistêmicos da liberação de mediadores.ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma. PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame básico (ATLS) A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição F – Fluidos 285 . diferentes fórmulas são usadas para reposição energética adequada para esses pacientes. por exemplo.1. As calorias não protéicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras.AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO 4. Além disso. que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e para crianças: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . propiciando o paciente queimado a ter mais infecções. sendo. A composição ideal da necessidade Protéica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte fórmula: 6.Por isso.

podendo agravar a queimadura. lentes de contato. O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as vias aéreas. • Em casos de queimaduras por agentes químicos. • Resfriar agentes aderentes (ex. pulseira. os curativos deverão ser confeccionados. • Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. • Após a limpeza das lesões. Assim. como. •Remoção de contaminantes  Verificar queimaduras de vias aéreas superiores.) Cuidados iniciais • Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura. o grande queimado pode apresentar vários sinais e sintomas de dificuldade respiratória. Não aplicar agentes neutralizantes. por pelo menos 20 a 30 minutos. • Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura. Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais. irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó. piche) com água corrente. retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio. Cuidados locais •Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.etc. • Profilaxia de tétano. • Verificar lesões de córnea.Procedimentos imediatos • Parar o processo da queimadura. mas não tentar a remoção imediata. A área supraglótica é bastante sensível à lesão induzida por inalação. pois a reação é exotérmica. sendo comum sua obstrução como resultado da exposição ao calor. anéis. Depósito de fuligem na orofaringe 286 . se for o caso). • Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão). principalmente em pacientes com queimaduras de face. por exemplo:    Queimaduras faciais e/ou cervicais. • Pesquisar história de queda ou trauma associado.

sempre fazendo uma boa analgesia. Qualquer roupa impregnada com substâncias químicas deve ser removida com cuidado. enxaguada copiosamente com água em temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da área tecidual acometida (nunca deve-se usar água extremamente gelada ou gelo. deve ser coberto com lençóis ou cobertores limpos e secos para evitar a hipotermia. então. pela pesquisa da história das circunstâncias em que ocorreram as lesões e o passado de doenças orgânicas prévias e do calendário vacinal antitetânico. mesmo se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através da pele íntegra. A medição da diurese horária é o melhor parâmetro. deve-se avaliar a necessidade de transferência desse paciente para um CTQ ou para um hospital geral. sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianças 1mL/kg/hora. Rouquidão. A superfície corporal queimada deve ser. É importante colocar um cateter vesical para a medição da diurese do paciente e verificar se está correta a reposição volêmica instalada. é necessário que o médico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte básico de vias aéreas. Também é importante retirar jóias e anéis do paciente para evitar o efeito torniquete. 287 . História de confusão mental e/ou incêndio em local fechado. Deve-se iniciar a infusão com solução de Ringer Lactato de acordo com a fórmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a 4 mL de Ringer Lactato . com encaminhamento imediato para um centro de tratamento de queimados.     Escarro carbonado. pois pode causar hipotermia no paciente). Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou 10% em crianças da superfície corporal necessitam de reposição volêmica. No local do acidente. e da realização de medidas básicas para salvar a sua vida. 2º veia subclávia e 3º veia femoral. A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda. de preferência intravenosa (IV). O doente. portanto. a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia periférica. Após estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e tratar as lesões que implicam em risco iminente de morte. Os membros superiores são preferíveis aos membros inferiores para o acesso venoso. Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas após a queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqüentes. pois há alta incidência de flebites nas veias safenas. A intubação orotraqueal deve ser realizada. Níveis sangüíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido em um incêndio. Após a extensa avaliação do paciente queimado. e. também deve-se interromper o processo de queimadura. Histórias de explosão com queimaduras de cabeça e tronco. retirando toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura. então. A ordem de prioridade é: 1º veia periférica.

períneo ou que envolva a pele sobre grandes articulações. 288  . pés. No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais. olhos. ou • Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos. orelhas. 48 a 72 h após o acidente. A American Burn Association estabeleceu os seguintes critérios para a realização da transferência para uma unidade de CTQ:     Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos. Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários. ou • Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos. ou • Queimaduras por corrente elétrica. Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem. mãos. Qualquer queimadura envolvendo face. Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos. e/ou • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. ou • Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila. Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos. Obs. Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária. ou • Queimaduras de períneo. e menor que 5% nos menores de 12 anos.COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: • Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão. incluindo raios. Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral. ou • Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau.

hipovolemia ou à intoxicação por monóxido de carbono. O doente queimado. Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo). os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuição do nível de consciência devido à hipóxia. o médico deve proceder à intubação orotraqueal para garantir as vias aéreas livres do paciente e proporcionar um suporte de oxigênio adequado. confusão ou agitação. Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento. através da utilização da Escala de Coma de Glasgow.   Queimaduras químicas importantes. nas primeiras 24h. os sinais vitais e suas condições gerais. E – Exposição com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser examinado por completo. deve-se prosseguir ao exame primário e reanimação do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do ATLS. prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade. A – Vias Aéreas.5ml/kg/hora para adultos. Cuidado. devendo sempre ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente. especialmente as 289 . para obter uma estimativa precisa da área queimada e verificar se há lesões concomitantes. incluindo as costas. A coluna cervical deve ser protegida a menos que o risco de lesão cervical tenha sido descartado. letargia. C – Volume Sangüíneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfície corpórea com queimaduras de segundo e terceiro graus. Uma avaliação deve ser feita para saber se a via aérea está comprometida ou em risco de comprometimento.  4. D – Exame Neurológico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados quanto à resposta neurológica. Lesões por inalação. O volume de líquido estimado é infundido da seguinte maneira: metade do volume total é administrado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante nas 16 horas seguintes. A inalação de grande quantidade de monóxido de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes fechados.ATENDIMENTO HOSPITALAR No ambiente hospitalar adequado.2. O tratamento consiste na intubação orotraqueal e ventilação mecânica com administração de oxigênio a 100%. Caso o paciente não esteja intubado e apresente alguns dos achados que sugerem lesão inalatória aguda (citado anteriormente). para manter um volume sangüíneo circulante adequado e produzir um débito urinário satisfatório de 1ml/kg/hora para crianças de 30kg ou menos e de 0. depressão respiratória e coma. B – Respiração: Todo paciente queimado deve ser ventilado com máscara facial (Venturi) com oxigênio a 100% umidificado. É importante salientar que o oxímetro de pulso não é um bom parâmetro para avaliar o grau de saturação quando existe a possibilidade de intoxicação por CO. como o debuto urinário. sonolência. É importante perceber que essa fórmula é apenas uma estimativa da necessidade volêmica para o paciente queimado. Alguns sinais positivos para inalação de CO são: cefaléias e náuseas.

de Ringer com Lactato. glicemia.  Sondagem Vesical. não estão indicados profilaticamente. Uma amostra de sangue arterial para determinação da gasometria (nos casos de queimadura de vias aéreas e grandes queimados). sódio. creatinina. 5. eletrólitos. está indicada a imunoglobulina antitetânica.Não utilizar antibiótico profilático. facilmente tornam-se hipotérmicas. programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura.  Sondagem gástrica. F – Fluidos (Reposição hidro-eletrolítica) Grande Queimado Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 2 . por isso. quando a história vacinal não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10 anos após a última dose de reforço. 250UI. caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da área da superfície corpórea.  Tétano – uma dose de reforço do toxóide tetânico (0. Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos. o que provoca hipoperfusão e aprofundamento das lesões. tórax (PA) e bacia. tipagem e prova cruzada. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2. proteína total e frações.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos. devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente possível depois de serem avaliados.crianças.MEDIDAS AUXILIARES Em todo paciente queimado deve ser realizado:  Exame físico completo.deve-se observar diurese a partir da primeira hora. plaquetas. para fins de cálculo inicial.4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC. 290 . Cuidado para não mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia.5ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com área queimada superior a 10%. para avaliar se está correta a reposição volêmica. e controlar a hidratação para que se obtenha 0. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção. potássio.  Radiografia de coluna cervical.Independentemente do esquema inicial escolhido.  Narcóticos. teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças.  Monitorização Cardíaca.  Antibióticos – apenas em caso de infecção. Analgésicos e Sedativos – apenas em pequenas doses e por via intravenosa. Na ausência de imunização anterior. carboxihemoglobina. Os doentes.  Amostra de sangue (hemograma. Sendo que. uréia.

atingindo-se o subcutâneo. o cuidado deve voltar-se à queimadura em si. sob anestesia. geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco. após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais. A pele queimada de terceiro grau é insensível. procedendo-se o tratamento de acordo com a profundidade e extensão da lesão: Nas queimaduras de 1º grau: não é preciso curativos. pode ser necessária a realização de escarotomia. Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados. nitrato de prata 0.CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS Após a reanimação inicial e estabilização clínica do paciente queimado. indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna. Banhos de compressas frias mais hidratante também é valido. tendões ou vaso sangüíneos). Nas queimaduras de 3º grau: Excisão da área queimada e substituição por enxertos do próprio paciente ou retalhos cutâneos.5% e acetato de mafenida 5%. (mais utilizado). Nas queimaduras de 2º grau: são manejadas com troca diária de curativos. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o subcutâneo. Em alguns tipos de lesões é necessário também realizar desbridamento (queimaduras de 2º grau profundo). podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa. apenas analgésicos e soluções tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor. geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura. o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação.6. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. utilizandose antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata a 1%. Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no atendimento a queimados. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do paciente. 291 . se exposição de estruturas nobres (nervos. Deve ser realizado no centro cirúrgico. O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória. Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau.

diferente dos outros tipos de queimadura. acompanhando a sua reabilitação para diminuir possíveis seqüelas físicas e psicossociais e devolver o paciente nas melhores condições possíveis para a sociedade. A prevenção da lesão renal deve ser feita através de hidratação generosa de Ringer Lactato. A síndrome compartimental pode ser uma das conseqüências do comprometimento mais profundo da lesão elétrica. antecedendo a avaliação do “ABCDE” do protocolo do ATLS. psicólogos. o volume e tempo de contato. para a reabilitação desse doente. sendo mais grave em crianças e idosos.2.PROGNÓSTICO O prognóstico do paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporal queimada. para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal.QUEIMADURA QUÍMICA A gravidade da lesão química é determinada pelo tipo de substância.TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS 7. geralmente um a dois anos após a lesão. da profundidade e localização da lesão. nutricionistas. A rabdomiólise decorrente da lesão elétrica provoca liberação de mioglobinúria. 292 . álcalis ou derivados do petróleo. Deve-se também escovar a pele afetada se o agente for um pó e depois lavar bastante.1. fisioterapeutas. o cuidado com a ferida é prioritário. A lesão química é classificada como queimaduras de 2º ou 3º graus e pode resultar da exposição a ácido. envolvendo médicos. 7. terapeutas ocupacionais entre outros. da presença de lesões e/ou doenças crônicas associadas e da idade do paciente.7. concentração. As queimaduras por álcalis são mais sérias porque penetram mais profundamente. O tratamento é a escarotomia ou a fasciotomia de urgência. assistente social. enfermeiros. Alem disso. associada à infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e 50 mEq de manitol até normalizar o pH (no máximo 25g a cada 6horas). Uma complicação tardia da queimadura elétrica por alta voltagem é o surgimento de catarata em 30% dos casos. 8. O tratamento deve ser feito através da retirada de toda a vestimenta e da irrigação copiosa com água corrente (não devem ser usados neutralizantes). Assim.QUEIMADURA ELÉTRICA As queimaduras elétricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os tecidos profundos quando comparado a lesões superficiais. é preciso ter uma equipe multidisciplinar. que pode causar lesão renal.

Júnior. L. C. R.REFERÊNCIAS 1º Advanced Trauma Life Support. M. Erazo. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. São Paulo: Atheneu. C.. 1997. JOSÉ FROTA. American College of Surgeons. Universidade de São Paulo. 3º Mantovani.. 12º Hettiaratchy. 2004. O. V. p. Filho. N. 6th Ed. Burn Support News. 1997. A. A. 1997.. M. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”. 16º Gomes. edited by Steven E. 2007. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. 2. 2001. 14º Pires.Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS. Oakland CA: New Harbinger Publications. G. 15º American Burn Association. Oliveira..When people stare.. BMJ 2004. M. Bull Am Coll Surg 1984. M. Bras. 10º Cash TF. S. S. Rio de Janeiro: Revinter. Menezes.329:504–6. J. W. B. 8º INSTITUTO DR. II. 6º Fernandes. Serra. 1997. The body image workbook. 2001. 11º Quayle BK. ABS of Burns. 2008. P. M. G. Condutas Atuais em Queimaduras. V. L. L et al.. Moscozo. G. M. São Paulo: Atheneu. 293 . 22(4): 228-32. F. G. 69:24. Fortaleza: Instituto Dr. Souza.. São Paulo. L. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência. M. S. Starling. Wolf and David N. 5º Burn Care. G. Dziewulski. 24.. Tavares. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. José Frota. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma.2(summer). Dissertação de Mestrado . D. 8:49-55. T. 7º PAIVA. Júnior. 2007. Chicago. Cir. B. 2006. M. S. N. M. 8º Ed. 1998. São Paulo-SP. 2005. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of burn injury. São Paulo. P. 2º Mantovani. 2001. 4º Júnior. G. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. © 1999 Landes Bioscience. L. Rev. Soc. ed. C. B. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. Herndon.. Plást. 9º NERY. 13º Barretto. M.. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de um Instrumento de Avaliação.

AFOGAMENTO José Roquennedy Souza Cruz * “É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os primeiros nove meses de sua existência envolto em água. IAM. Entretanto. DEFINIÇÕES: Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão. suicídio. em agonia para se manter na superfície da água e atingir local seguro. – 11%) 294 . OU Afogamento primário: o mais comum. Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive. braços se debatendo. etc. sendo normalmente decorrência ou associação de outros eventos. cãimbras. etc. Gorden) Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia cerebral e sofre lesão cerebral permanente.(B. como trauma craniano ou espinhal. sem nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente. normalmente álcool ·Convulsões: 18% ·Traumas: 16% ·Doenças cárdio-pulmonares (14%) ·Mergulho livre ou autônomo (4%) ·Outros (homicídios. Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. mesmo que temporariamente. com ou sem seqüelas (principalmente neurológicas). Ocorre em 13% dos casos: ·Drogas: 36%. gritos desesperados por socorro. ou doença cardiovascular pré-existente. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias. lipotímias. inconsciëncia induzida por hipóxia. uma pessoa que não consegue nadar. morte súbita. e o resto de sua existência com medo inerente da submersão”. à submersão em meio líquido. não é o comum nos acidentes aquáticos. A.

Deve-se ficar atento para as lesões que. podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso). habilidade limitada de nadar. 65% das vítimas têm menos de 30 anos. trauma cranioencefálico (TCE). hipóxia cerebral – edema pulmonar neurogênico. Naqueles que não aspiram. mar. Um em cada 10 acidentes de submersão resulta em morte. Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. etc. o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais. normalmente observada nos pacientes que chegam ao hospital. FISIOPATOLOGIA O ponto em comum de todo afogamento é a hipoxemia. cachoeira. hipoglicemia.000 mortes/ano. relacionado ao uso de álcool em ambientes não-domésticos (piscina. hiperventilação antes de mergulhar. hipoglicemia. distribuídos em dois picos de incidência: 1 a 2 anos de idade. nesse grupo. Em Santa Catarina. e as bactérias podem causar infeccção pulmonar severa). ou laringoespasmo ou apnéia. porventura. e geralmente causa hipovolemia.EPIDEMIOLOGIA Estatísticas mundiais calculam cerca de 150. Outros fatores de risco são: imprudência. As estatísticas podem variar regionalmente. O sexo masculino predomina. Com relação à idade. etc. acidentes com embarcações. predominando os acidentes domésticos em piscinas ou banheiras. Estatísticas brasileiras de 1990 revelaram 7. 275 óbitos em 2003. Seja por água doce ou salgada. convulsões. síndrome descompressiva do mergulho. Cerca de 75% dos afogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos. 216 em 2004 e 110 registrados até setembro de 2005. 85% aspiram menos de 22 ml/kg. entre 15 e 19 anos. reduzindo sobremaneira a oxigenação do sangue.). O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos fluidos plasmáticos. 295 . O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas (estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios. superestimação das habilidades na água. O que ocorre na maioria das vezes é uma mistura de vários fatores. a hipoxemia acontece por interrupção da respiração.000 a 500. que. intoxicação exógena. rio. trauma raquimedular (TRM). treinamento de natação anaeróbio. Aproximadamente 90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões. síndrome descompressiva do mergulho. o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentrações eletrolíticas do sangue. alterações da permeabilidade capilar. possam ter iniciado ou se associado ao acidente: cardiopatias. e na adolescência.111 casos. e a sua duração o fator determinante na sobrevida e na recuperação neurológica da vítima. o resultado do afogamento é a alteração funcional respiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidos que não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam).

confusão mental. frio. bradicardia. se não tratado adequadamente e em tempo hábil.Hipercarbia. a mais de 8 minutos de anóxia. é de cerca de 5 minutos. estupor. · Vômitos. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia. desenvolvem apnéia. leva a morte celular. Encefalopatia Anóxica O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que. · Outras. coma. arritmia. ausência de pulso. pele fria. Submersão Prolongada O limite superior para recuperação sem seqüelas. sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do afogado. taquipnéia. principalmente crianças. esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal) e mais raramente pela hemólise. apesar de outros órgãos poderem sobreviver até 45 minutos. 296 . espuma nas vias aéreas. com depósitos glomerulares de hemoglobina. se houver. em normotermia. em razão de sua área corporal menor. bradicardia. hipopnéia. É importante ressaltar que a hipotermia somente oferece proteção durante o episódio de submersão. É chamado de encefalopatia anóxica. é menos importante que a hipóxia. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: · Agitação. e ambas comprometem o coração (arritmias) e a função renal. submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos. É pouco provável que o cérebro sobreviva. · Dispnéia. relativas a doenças prévias. têm resfriamento mais rápido. apnéia. priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro. Também a acidose metabólica é comum. estará associada à apnéia ou hipoventilação. com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. ou a traumas associados. As crianças. · Palidez. cianose. tosse. Ocorrendo a hipotermia. portanto. as chances de sobrevivência são maiores. Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que. após hipóxia. há uma perda da consciência. associada à hipóxia. vasoconstrição periférica. Outra maneira de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo de mergulho dos mamíferos. Possível em seres humanos. · Taquicardia. e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicações neurológicas.

submersão menor que 3 minutos. e paciente acordado.5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulação extracorpórea no hospital. Fatores desfavoráveis: submersão prolongada. estavam "sem vida" à admissão.1). PROGNÓSTICO ESTADO NEUROLÓGICO % SOBREVIDA % SEQÜELA NEUROLÓGICA Acordado 100 0 Torporoso 90 0 Coma 66 52 297 . sobreviveram sem seqüelas após acidente de afogamento. aparentemente. primeiro “gasp” nos 30 minutos iniciais de SBV. depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação. instabilidade da temperatura corporal. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma e em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow. pupilas midriáticas e não-reativas. assistolia ao chegar no hospital. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV. Assim como casos de pacientes em acidose extrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. O maior tempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos. submersão em água quente. água fria <15°C. de 2. em água de 5°C. principalmente em crianças. de sobrevida sem seqüelas. Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indivíduos que. maioria em água doce). Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”). em água fria (menor que 10°C. arreflexia. coma maior que 200 minutos.CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO Há descrição de vários relatos de casos. de uma criança recuperada. suportes básico e avançado de vida precoces. Vários autores são unânimes em ressaltar que as classificações não são infalíveis e não devem determinar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente. escala de coma de Glasgow < 5. a despeito do estado neurológico) na sala de emergência. ausência ou demora em iniciar SBV. estabilidade hemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial. acidose metabólica severa (ph <7. após tempo prolongado de submersão. lesões associadas leves. necessidade de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos.

dos reflexos. com remoção urgente. arritmias. estupor. tremores. CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman): GRAU 1: · Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. tranquilização. estupor (imobilidade. sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. redução da freqüência respiratória. repouso aquecimento. SAV. tranquilização. remoção para SAV – hospital. GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz. ausência de tremores. com pulso radial: mortalidade 5. ausência de reflexos. O2 sob máscara a 15 l/min. O2 sob máscara a 15 l/min. posição em DLD e observação hospitalar por 6 a 48 hs. paralisia) GRAVE <28ºC Hipoventilação. se possível máscara/balão/O2 e condutas do grau 4. · Com tosse. vigilância respiratória (pode ocorrer apnéia). GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%. liberação no local sem necessidade de atendimento médico. vasoconstrição. ventilar. GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade em torno de 20%. coma OBS. GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%. O2 a 5 l/min com catéter nasal.6%. 298 . hiperventilação. DLD com cabeça mais elevada que o tronco. normalmente não necessita O2 ou atendimento médico GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0. desfibrilar se possível. CORPORAL MANIFESTAÇÕES LEVE 33 a 35°C Taquicardia.CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA GRAU T. alterações mentais MODERADA 28 a 32°C Bradicardia. SBV. repouso. DLD. SBV. aquecimento.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca. aumento dos reflexos.2 %.

estar acompanhado de outras pessoas. substâncias tóxicas. trouxa de roupas. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um cabo estendido sobre o rio. prancha de surfe. tábuas. lesões aparentes. cadeiras.RESGATE AQUÁTICO. pois. O içamento deve ser feito pela popa. · Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas. tomando o cuidado de desligar o motor. girar o barco 180 graus. de preferência amarrado a um flutuante. apontar-lhe a proa. você deve ultrapassá-la por alguns metros. certificando-se de sua segurança. ter treinamento em resgate aquático. Recursos disponíveis: número de pessoas. água em movimento (obstáculos. O cabo deve dispor de laço para que a vítima se "vista". mesmo com aro. submerso. profundidade. 3. é necessário barco. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia. vestir dispositivo de flutuação. na superfície. cuja força da correnteza carregue a vítima. proceder à imobilização adequada para a sua retirada. portas. Se não for apto. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. Critérios para ser socorrista: ser bom nadador. Se ela está sendo levada por corrente marítima. a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. força da água: profundidade X largura X velocidade: não entrar) . SALVAMENTO Lembrar sempre: · A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. pode suportar até três pessoas. sempre que possível. treinamento. às vezes. Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão: 1. por ser o local mais rebaixado da embarcação. 4. · Não tentar a ressuscitação dentro d' água. Condições da água: visibilidade. atrasando a retirada da vítima. as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição horizontal. bola de futebol. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. marque o lugar do afogamento e procure socorro. Lembre-se da segurança em primeiro lugar. 2. mesas. colete salva-vidas. Condições do paciente: alerta. Em rios. quedas e buracos. pneu ou estepe. O socorrista nunca pode virar uma segunda vítima. risco de choque elétrico. Aproxime-se lentamente. 299 . · Quando possível. especialista em salvamento aquático. Remar: use um barco a motor ou a remo. temperatura. Para abordar a vítima com o barco. tentando interceptá-la sem provocar impacto que resulte em traumatismos. habilidades.

300 . forneça oxigênio (02 a 100%). só realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (neste caso. mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico. inicie de imediato manobras de SBV. as manobras de RCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco. em águas rasas. por pessoal treinado. · Respiração boca a boca. pode provocar vômito e broncoaspiração. A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação da vítima. a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. ou até chegar ao hospital mais próximo.ATENDIMENTO A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. porque a hipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. · Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma com dispositivo de flutuação. ·Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação. reduz riscos de broncoaspiração de vômito. · Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água. A manobra de Heimlich. Não tente extrair água dos pulmões. As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem ser transportadas em decúbito lateral direito. Assim. VÍTIMA FORA DA ÁGUA Realize a abordagem primária. na horizontal. agravando a hipóxia. Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória. Se possível. melhora a respiração. VÍTIMA NA ÁGUA · Retirar vítima da água. além de não retirar água dos pulmões. proteção da coluna cervical. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida.

o tratamento começa logo que a vítima é resgatada da água. · Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico). livores e decomposição). 301 . · Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para avaliação. e na ausência de sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica. ritmo cardíaco – pulso. nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção. com oxigênio. · Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível. · Em acidentes de mergulho. etc. vento) · Aquecer a vítima · Posição horizontal. 86% das vítimas têm vômitos.AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS: · Remover roupas molhadas · Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo estranho impedindo a ventilação adequada. · As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado. · A manobra de Heimlich não é recomendada. cachoeiras. · A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio. o que não é o mais freqüente. Geralmente. deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical. ou quando houver suspeita de lesão da coluna. e susceptível a novos episódios de arritmias ou PCR. quedas. e temperatura corpórea Suporte Básico e Avançado Pré. necessitando apenas de conforto e aquecimento. observação e tratamento intensivo. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado.Hospitalar Como a hipóxia é a principal responsável pelas alterações fisiopatológicas do afogamento. · Geralmente. pois se perde-se tempo no início da ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. · Paciente hipotérmico. a menos que haja pessoas especializadas. o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíaca com técnicas habituais não-invasivas. colisões. Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas: · Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio local. prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. jet-ski. mesmo em países de clima mais quente. o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática (“gasp”) seguida de vômitos. principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardiorespiratória é muito sensível a movimentos. DLD · Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso · Monitorizar respiração. A seqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado: prioridade no ABC.

· 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas. remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar os riscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular. e iniciar a reanimação tão logo seja possível. Resgate da água O resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal. prancha ou outro dispositivo de flutuação). · Para constatar o óbito em paciente hipotérmico.· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C.23 Nenhuma modificação na seqüência padrão do BLS é necessária. a menos que as circunstâncias que levaram à submersão incluam uma história de mergulho.10. usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação. no entanto. Alguns cuidados. Se for essencial entrar. 302 . “Ninguém está morto até estar quente”. são necessários para o início da ressuscitação da vítima de afogamento. preferivelmente com um meio conveniente (barco. Sempre que possível tentar salvar a vítima sem entrar na água. diminuindo os riscos para ele e para a vítima. A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura de coluna em afogamentos é de 0. A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir uma adequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate. canoa. o paciente deve ser transportado em posição de decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa). ou sinais neurológicos focais. Ou seja. recomenda-se aquecê-lo até que se atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°. Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível. · Se não houver contra-indicação (PCR e TRM). Suporte Básico de Vida1. Deve-se chegar o quanto antes à vítima.22. Sempre que possível.5%). sinais de trauma ou sinais de intoxicação alcoólica. SBV não deve ser interrompido se temperatura inferior a 34 º C. Na ausência destas condições. é improvável que haja lesão espinhal.

303 .

Apenas resgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água. iniciar a ventilação de resgate tão logo se abra a sua via aérea e o resgatador esteja em posição segura. Não é recomendado o uso rotineiro de compressões abdominais ou da manobra de Heimlich. Antes de posicionar as pás. limitar a desfibrilação a três choques. porque desenvolvem laringoepasmo ou seguram a respiração. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulso central em dez segundos. não agindo como obstrução na traquéia. Resgatantes não treinados não devem prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vítima estiver em água profunda. estando não responsiva e sem respirar (e o profissional de saúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate. e estão associadas a lesões fatais. Seguir recomendações para hipotermia. Apenas uma pequena quantidade de água é aspirada pela maioria das vítimas de afogamento e ela é rapidamente absorvida para a circulação central. dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto não foi feito na água). fazendo ventilação boca-nariz. Algumas vítimas não aspiram. Podem causar regurgitação e aspiração. ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações.24 304 . o resgatante deve abrir a via aérea e checar se está respirando. Não há necessidade de se desobstruir a via aérea de água aspirada. Se não estiver. Depois de duas respirações de resgate efetivas. devendo ser usadas apenas em casos de sinais claros de obstrução de vias aéreas por corpo estranho. manobra de Heimlich) são desnecessárias e potencialmente perigosas. Desfibrilação Com a vítima fora da água. até que a temperatura central chegue a mais de 30°C. enxugar o tórax da vítima para permitir aderência. em alternativa à boca-a-boca. O manuseio da via aérea e ventilação da vítima de afogamento é semelhante ao que é recomendado para qualquer vítima de parada cárdio-circulatória. os resgatantes devem posicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta é indentificado. Se for difícil para o resgatante pinçar o nariz da vítima. Se a vítima tem a temperatura central < 30°C. Normalmente é feita quando a vítima não responsiva está em água rasa ou fora da água. Se a vítima estiver em água profunda.Respiração de resgate O primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é a provisão imediata da ventilação/oxigenação. Na vítima apnéica. idealmente com um suporte flutuador. deve-se apoiar a cabeça e abrir a via aérea. O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento. Compressões Torácicas Tão logo a vítima seja removida da água. o leigo deve imediatamente iniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações. o profissional de saúde deve checar pulso central. particularmente se ela estiver fria. Tentativas de se remover água das vias de passagem da respiração por qualquer meio que não a sucção (ex: compressões abdominais. iniciar a ventilação de resgate se houver treinamento para isso. O início de imediato da respiração de resgate ou a ventilação por pressão positiva aumenta a chance de sobrevivência da vítima.

um pano (roupa). a sucção. Vias aéreas e Respiração Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente. Toda vítima de afogamento. Durante imersão prolongada. sendo então usado o protocolo padrão. antes de aspirar o material regurgitado. Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa de reanimação. usar monitorização hemodinâmica para guiar a reanimação volêmica. 305 . rolar a vítima. Circulação e Desfibrilação Seguir os protocolos-padrão de suporte avançado de vida. dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados). com manobra de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração. o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos. Suporte Avançado de Vida 1. As vítimas em parada cardíaca podem se apresentar com assistolia. Se ocorrer vômito.10. Prover pré. Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência. Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio. atividade elétrica sem pulso. mas se evitando excesso de volume.oxigenação antes da entubação. mesmo aquela que requer mínima resuscitação antes de recuperação. Seguir os protocolos de suporte avançado de vida pediátrico e suporte avançado de vida adulto para tratar esses ritmos. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia. como a máscara laríngea. Se houver suspeita de lesão espinhal. Após o retorno espontâneo da circulação. preferencialmente com um tubo endotraqueal. e não fazer drogas endovenosas até que a temperatura chegue a mais de 30°C.23 A vítima de afogamento em parada cárdio-respiratória requer suporte avançado de vida. incluindo entubação precoce. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30°C) limitar a desfibrilação a três tentativas. A complascência pulmonar reduzida requer altas pressões de insuflação. para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente. ou. Usar uma indução em seqüência rápida. Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. mantendo o alinhamento de cabeça. pescoço e dorso. virar a boca da vítima para o lado e remover os vômitos usando o dedo. até a normalização da temperatura.Vômitos pela vítima durante a resuscitação: A regurgitação de conteúdo gástrico é comum na resuscitação de afogados e complica os esforços para se manter a via aérea patente. Isto requer vários resgatantes. requer transporte monitorizado e avaliação médica em Hospital. Usar oximetria de pulso e análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da ventilação. Se houver hipotermia moderada. taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (FV). de preferência. as vítimas podem estar hipovolêmicas pela pressão hidrostática da água sobre o organismo.

Descontinuação das manobras de resuscitação Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator pode prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-se continuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticas maciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não seja possível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas com submersão de mais de 60 min.

Cuidados Pós-Ressuscitação: Lesão pulmonar As vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória (SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida em pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapnia permissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebral importante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, uso do óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidências que as apóie1,10,21. A pneumonia é comum após o afogamento. Antibióticos profiláticos não têm sido recomendados, a menos que a submersão tenha ocorrido em água extremamente contaminada como a de esgoto. Fazer antibióticos de largo espectro se sinais de infecção aparecerem10. Sistema cardiovascular Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débito cardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressão capilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar e persiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edema pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar do depressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não seja uma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunção miocárdica transitória.28 O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer uma monitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativos confiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológico de hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversos órgãos.4,7 306

Hipotermia As vítimas de submersão podem desenvolver hipotermia primária ou secundária. Se a submersão ocorrer em água gelada (<5°C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e prover alguma proteção contra hipóxia, principalmente em crianças.3 A hipotermia pode também ser secundária, como uma conseqüência de perda de calor por evaporação durante a ressuscitação. Nestas vítimas, ela não é protetora.10,12 Vários estudos clínicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental têm mostrado que a sobrevivência pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do hospital30. Por outro lado, há evidência de benefício em hipotermia induzida em pacientes comatosos reanima- dos pré-hospitalarmente.31 Até o presente, não há evidência convincente para se induzir hipotermia nos pacientes pósresuscitados vítimas de afogamentos.1,10 Uma abordagem prática seria instituir o aquecimento ativo até que a temperatura corporal chegue a 32-34°C e também ativamente se evitar a hipertermia (t >37°C), durante o período subseqüente de terapia intensiva.10

Outros suportes O dano cerebral é a complicação mais importante após a reanimação de um afogado.19 Tentativas de se melhorar o prognóstico neurológico têm sido feitas com o uso de bartúricos, monitorização da pressão intracraniana (PIC), uso de corticosteróides, diuréticos osmóticos, além da hipotermia. Nenhuma dessas intervenções mostrou resultados de alteração no prognóstico. De fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma lesão hipóxica neurológica grave, e não há evidência de que seu manejo Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente será mais efetivo o suporte que vise o tratamento imediato da hipóxia, da acidose, da hipotensão e da hipotermia4,7,12,19.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Intoxicação e Envenenamento
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

Introdução Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente (ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas, medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.). Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação aguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica. Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por produtos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1). Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidas preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos de intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que o encontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugar na determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtos domissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16% contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 1519 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dos adolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos em tentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente em crianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observados em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1). Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio. Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. 310

Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber: Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha.

Conduta na intoxicação aguda O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até o momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes: 1. avaliação clínica inicial; 2. estabilização; 3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal; 4. descontaminação; 5. administração de antídotos; 6. aumento da eliminação do tóxico absorvido; 7. tratamento sintomático.

1. Avaliação clínica inicial O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algum distúrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físico rápido, porém rigoroso, para avaliar as seguintes situações: Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que exigem atenção imediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda. Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas de pressão arterial ou de freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca.

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Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa. Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc. 2. Estabilização Consiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios que representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condições adequadas até o estabelecimento do diagnóstico definitivo e conseqüente tratamento específico. Essas medidas são idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço de emergência. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente(2). 3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal Toxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito mais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápida do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, é preciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência, uma anamnese e um exame físico cuidadoso. Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros. O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas (temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor, hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdiocirculatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório (freqüência, movimentos respiratórios, ausculta). Os dados de anamnese e exame físico poderão permitir o reconhecimento das síndromes tóxicas (toxíndromes), algumas das quais já são bem caracterizadas, como as seguintes: a) Síndrome anticolinérgica Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios. Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae, particularmente do gênero Datura. 312

b) Síndrome anticolinesterásica Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas, miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espécies de cogumelos. c) Síndrome narcótica Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia. Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida. d) Síndrome depressiva Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hiporreflexia, hipotensão. Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol. e) Síndrome simpatomimética Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais, cafeína, teofilina. f) Síndrome extrapiramidal Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio. g) Síndrome metemoglobinêmica Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica. Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol. O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite um tratamento mais adequado. A confirmação laboratorial da intoxicação é de valor relativamente pequeno no atendimento de emergência, em virtude da escassez de métodos adequados de detecção e da demora da obtenção dos resultados. Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinário para drogas de abuso, podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detectando acetona, anfetaminas, anticolinérgicos, barbitúricos, benzoilecgonina, cafeína, canabinóides, cocaína, codeína, 313

Há risco de trauma e de aspiração. sua validade é discutível. Apesar dos procedimentos de descontaminação serem conhecidos e descritos há muito tempo. queda superior a 50% é altamente sugestiva de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. etanol (>100 mg/dl). geralmente realizados no sangue. morfina. fenobarbital (>30mg/ml). Além disso. nos quais. São exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangüínea e a dos níveis de metemoglobinemia. pois. são indispensáveis a colaboração do paciente e um socorrista bem treinado. que em estudos 314 . agitação psicomotora e presença de convulsões ou depressão neurológica. heroína. salicilatos. teofilina. sua eficácia depende da rapidez de execução. quer reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição. ingestão de derivados de petróleo ou de produtos cáusticos. No primeiro caso. como a maioria das reações de neutralização liberam calor. de acordo com a idade do paciente. As principais vias de exposição aguda humana são digestiva. A conduta varia de acordo com a via da possível absorção do tóxico. quer reduzindo a quantidade do agente químico em contato com o organismo. Metemoglobinemia superior a 15% é acompanhada por sintomatologia tóxica. No entanto. a intoxicação ocorre após ingestão de um produto químico. a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca não deve ser administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. aumentam os riscos de lesão ou de agravamento de lesões mucosas. Os procedimentos mais comuns incluem indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da faringe. Sua eficácia é duvidosa. Descontaminação Descontaminação é a etapa em que se procura diminuir a exposição do organismo ao tóxico. impedindo de algum modo sua absorção. salicilato (>30 mg/dl). cutânea e percutânea. podem detectar antidepressores tricíclicos. ferro (>300 mg/dl). 4. de um modo geral. pois. As doses usuais variam de 10 a 30 ml. apresentam várias e importantes contra-indicações. contra-indicada. particularmente em virtude da inexistência de evidências científicas válidas(4). que não ocorre na quase totalidade dos casos. cloroquina. Em recente posicionamento. Na indução mecânica. etanol. na maioria das vezes. A via digestiva é mais importante nos casos pediátricos. não é mais recomendado. entre outros motivos. teofilina (20 mg/ml). O uso rotineiro de soluções de diversas substâncias químicas que agiriam sobre o tóxico. etilenoglicol (>20 mg/dl). apomorfina. são importantes no controle da intoxicação devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l). diquat. metoclopramida. nicotina. digitálicos (>2 ng/ml). isopropanol. Os exames quantitativos. paracetamol. disopiramida. Xarope de ipeca é um medicamento relativamente barato e fácil de usar. fenotiazínicos. chumbo (>25 mg/dl). paraquat. estricnina. b) Medidas provocadoras de vômitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa finalidade. sua validade é atualmente questionada.deidrocodeína. As principais medidas até agora utilizadas são as seguintes: a) Antídotos locais: todos os tipos de antídotos chamados “universais” são considerados inúteis e obsoletos. Neutralização do produto tóxico ácido ou básico é. nota-se atualmente uma tendência em questionar sua eficácia. betabloqueadores. herbicidas fenoxiclorados. respiratória. Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicações. xarope de ipeca. glicóis. Além disso. metanol. tais como.

Ainda não há evidência de que sua administração melhora a evolução do intoxicado(8). Deve ser aplicada. por via oral. por pessoal experimentado. sendo que os melhores resultados são observados na primeira hora após ingestão do tóxico. 315 .A principal providência no atendimento inicial do paciente exposto ao tóxico por via aérea ainda é a retirada do ambiente contaminado e. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European Association of Poison Centers and Clinical Toxicology. O procedimento é formalmente contra-indicado nos pacientes com reflexos protetores das vias aéreas comprometidos. Via transcutânea . o melhor procedimento para descontaminação digestiva(4). que seu uso rotineiro em unidades de emergência deve ser abandonado. com especial cuidado com os cabelos. As justificativas para seu uso são excepcionais. como ferro e lítio.. d) Carvão ativado: a administração de carvão ativado parece ser. que em estudos experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável e diminui com o tempo. na maioria das vezes. Via cutânea . por via parenteral. Saincher e col. a remoção das vestes. com ou sem carvão ativado. axilas. concluíram que os resultados não demonstravam benefícios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais após a ingestão do tóxico e que o benefício é perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6). Via respiratória . A eficácia diminui com o tempo. até o momento. A lavagem deve ser feita com água corrente. região retroauricular. para reduzir a biodisponibilidade do tóxico ou para melhorar a evolução do paciente. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado. se não for realizada prévia intubação endotraqueal. tendo a sua disposição antagonistas específicos dos narcóticos. ambiente hospitalar.Remoção das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas básicas no atendimento imediato. ainda é exageradamente realizada. As contra-indicações são as mesmas descritas com os eméticos. e que não há evidência válida de melhora da evolução após seu uso(7). que não há evidências originadas por estudos clínicos sobre a ação da ipeca na melhora da evolução do paciente. equipamento adequado. em estudos realizados com voluntários humanos. A dose usual é de 1 g/kg. em suspensão aquosa. quando necessário.A tendência atual é de não realizar rotineiramente incisões cutâneas. É um medicamento barato. umbigo. e que existem dados insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administração logo após a ingestão do tóxico(5). considera-se que a lavagem gástrica não deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. e) Catárticos: não há razão para usar isoladamente um catártico no tratamento do paciente intoxicado e sua administração não é recomendada como um método de descontaminação digestiva(9). Sua utilização pode ser justificada para contrabalançar os efeitos obstipantes do carvão ativado. sucção ou garroteamento. apenas em ambiente hospitalar. Sua eficácia é menor com tóxicos com grandes massas.experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável. c) Lavagem gástrica: apesar de exigir pessoal capacitado. região genital e região subungueal. Não há estudos clínicos demonstrando sua capacidade. pois a relação risco-benefício é desfavorável. sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões suficientes para permitir a passagem de fragmentos sólidos e envolver riscos importantes. Seu aspecto desagradável pode dificultar o uso. fácil de usar e praticamente sem contra-indicações. Apomorfina é um potente emético de rápido início de ação.

05 mg/kg. repetidas em intervalos de minutos até a melhora do quadro clínico ou o aparecimento de sinais de intoxicação atropínica. apresentando além disso importantes efeitos colaterais. Sua principal indicação terapêutica é a intoxicação por esse medicamento. As doses usuais são de 140 mg/kg. por via oral ou. por via intramuscular ou intravenosa. Pode ser usado na intoxicação aguda. durante 3 dias. Sua principal indicação. geralmente obtida com 50 g de álcool. Sua principal indicação é a intoxicação por chumbo. Essa é mais usada no tratamento da encefalopatia saturnina. que somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeção muito dolorosa. Em virtude da incerteza sobre seus resultados. prevenindo a formação de metabólitos hepatotóxicos do acetaminofeno. particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos.5. há atualmente uma tendência para uso de outras alternativas. As doses devem ser individualizadas. Flumazenil: flumazenil é um medicamento que antagoniza a ação de benzodiazepínicos por inibição competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia. é o tratamento da intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. ativando a via da hexose-monofosfato eritrocitária.01-0. Como é um medicamento de difícil manuseio. por via intravenosa ou intramuscular. durante 5 dias. com o qual forma um complexo hidrossolúvel rapidamente eliminado. a seguir. cada 4 horas no primeiro dias e. 316 . particularmente metanol e etilenoglicol. por via intravenosa. doses menores em intervalos maiores. impedindo a formação dos derivados que são tóxicos. As doses usuais têm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl. mas é mais indicado no tratamento da sobrecarga crônica de ferro. As doses usais são de 2-4 mg/kg. cada 12 horas. Existem evidências suficientes demonstrando sua eficácia no tratamento da intoxicação por arsênico e ouro e na encefalopatia saturnina (juntamente com o EDTA). Etanol: age bloqueando a metabolização pela desidrogenase alcoólica de outros álcoois. por via oral. se necessário. permitindo a redução da metemoglobina em hemoglobina.É indicado no tratamento das metemoglobinemias tóxicas. Deferoxamina: deferoxamina é um agente quelador com especial afinidade pelo ferro. As doses usuais são de 30-50 mg/kg/dia. BAL: BAL ou dimercaprol é um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas teciduais na ligação com metais pesados. na qual a G-6-PD é enzima básica. As doses usuais para crianças são de 0. Atropina: atropina é um antagonista dos estímulos colinérgicos nos receptores muscarínicos com pouco efeito nos nicotínicos. Dificuldade da administração. Azul de metileno: medicamento que age como transportador de elétrons. Existem evidências suficientes sobre sua eficácia na reversão do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos. EDTA-cálcico: EDTA-cálcico ou edatamil cálcio dissódico é um agente quelador que forma complexos estáveis e hidrossolúveis com alguns metais pesados. preferencialmente por via intravenosa. 70 mg/kg. por via oral e. juntamente com o BAL. efeitos colaterais importantes e resultados nem sempre satisfatórios justificam a tendência atual de procura de medicamentos alternativos. sobre a qual existem evidências suficientes. Administração de Antídotos Antídotos com evidências suficientes de eficácia Acetilcisteína: a acetilcisteína tem um efeito poupador de glutation. estão sendo procuradas alternativas terapêuticas. Em indivíduos com deficiência de G-6-PD. Outras indicações ainda não têm evidências suficientes. a seguir. seus efeitos são menos evidentes.

para crianças com menos de 5 anos de idade e 2. Nesses casos. Transforma o cianeto em tiocianato. Não deve ser usada na intoxicação por inseticidas carbamatos.que ainda necessitam confirmação. que é rapidamente eliminado e bem menos tóxico. a dose costuma ser de 1-5 mg. apesar de dissociável. A dose recomendada é de 20-40 mg/kg. enquanto é preparado o nitrito de sódio. para crianças. por via oral. continuam sendo os medicamentos mais utilizados no tratamento da intoxicação cianídrica grave.3 mg. as doses recomendadas são de 10-20 mg/kg antes da hemodiálise e infusão de 1-1. 4-Metilpirazol (4-MP): é um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcoólica. juntamente com a hemodiálise. até 1 – 2 g/dia. As doses utilizadas são de 0. Aumento da eliminação do tóxico já absorvido Ácido dimercaptosuccínico: conhecido também como DMSA ou succimer. particularmente BAL e EDTA.0 mg para crianças maiores. 200 mg repetidos várias vezes. é um agente quelador com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. É indicado especificamente no tratamento da intoxicação por arsênico. bem maiores que as inicialmente recomendadas.5 ml/kg da solução a 25% para crianças e de 50 ml para adultos. que. Atua como antagonista puro. repetida várias vezes por dia. Induzem a formação de metemoglobina. podendo ser usado mesmo quando houver dúvida diagnóstica. Naloxona: é considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicação por opiáceos. Em crianças maiores e adultos. a seguir.1 mg em intervalos de 1 minuto. durante 14 dias(10).Tem sido usado em intoxicações graves por etilenoglicol. em 15 segundos. inalação de 30 segundos a cada minuto. administrado na dose de 0. 6. As doses recomendadas para crianças até 5 anos de idade são de 30 mg/kg/dia. forma um complexo. mercúrio e prata. é menos tóxico e facilita a ação do hipossulfito. 317 . durante 5 dias. As doses usuais são de 1. de preferência por via intravenosa. ligando-se ao cianeto. sobre a melhora da consciência de pacientes com intoxicação alcoólica. Apresenta ação mais prolongada e menos efeitos colaterais(11). as doses são de 400 – 1 mg como dose inicial e.2-0. administrado a seguir. A seguir. preferencialmente por via intravenosa. que geralmente ocorre com menos de 3 mg. por via intravenosa. até a melhora do paciente. Por via intramuscular. Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sódio faz parte do esquema terapêutico da intoxicação cianídrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicação leve. chumbo. Piridilaldoxima: é um reativador de colinesterase utilizado na intoxicação por inseticidas organofosforados no tratamento das manifestações nicotínicas. Parece ser uma boa alternativa para os queladores tradi-cionais. 20 mg/kg/dia. A dose usual inicial é de 0. As doses usuais são nitrito de amila. considerado como uma possível alternativa para tratamento da intoxicação por metanol e etilenoglicol. A dose usualmente recomendada para crianças é de 5-10 mg. por via intravenosa. cujo uso é difícil e apresentam importantes efeitos colaterais. Nitritos: os nitritos. 0. apesar de estes serem também inibidores da colinesterase.3 ml/kg da solução a 3%.1 mg/kg. de amila e de sódio. que.5 m/kg/h durante(12). Sua ação é lenta e exige a presença da enzima rodanase. Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona é utilizada para restaurar o tempo de protrombina e interromper o sangramento na intoxicação por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. A seguir. por via intravenosa.

por via intravenosa. é o procedimento adequado. A dose geralmente usada para crianças é de 1-3 mg/kg. por via oral. incluindo diálise peritoneal. 318 . é geralmente realizada com bicarbonato de sódio. As principais indicações são as clínicas (quadro clínico grave.1. entretanto. São condições básicas para seu uso o conhecimento adequado das características farmacocinéticas (peso molecular. Hemoperfusão. favorecendo a dissociação da molécula tóxica. Diurese ácida está atualmente em desuso. Tratamento sintomático Diurese medicamentosa: procura aumentar. A diálise peritoneal habitualmente não é uma alternativa útil em terapêutica toxicológica devido ao seu baixo clearance. acidose metabólica grave. por via parenteral. insuficiência renal aguda. Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos. a hemodiálise. fora do raio de ação da diálise. na intoxicação salicílica. ligação tecidual. e de 0. A alcalinização favorece a excreção de ácidos fracos e a acidificação de bases fracas. tipo de biotransformação). O elevado volume de distribuição é um decisivo fator limitante para todo procedimento dialítico. que é um dos principais fatores limitantes da hemodiálise. além disto. 1-2 mEq /kg. Algumas são específicas: absorção de dose potencialmente fatal. por exemplo. o tóxico encontra-se em sua maioria. Hemofiltração consiste em um processo dialítico em que o sangue é filtrado através de coluna de carvão ativado ou de resinas especiais. Nestas condições. consequentemente. Alcalinização. que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do organismo.5 mg/kg. volume de distribuição. não corrige distúrbios metabólicos e hidro-eletrolíticos. em soro glicosado ou fisiológico. que promovem adsorção do tóxico e um alto clearance. o débito urinário e. embora tenha uma clearance menor.5 . muito superior ao da hemodiálise e. com o uso de medicamentos específicos. o medicamento mais utilizado para essa finalidade é a furosemida. Diurese iônica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinário e o gradiente de pH entre o compartimento urinário e sangüíneo. em virtude da baixa relação benefício:risco. Nestes casos. níveis sangüíneos potencialmente fatais e tóxico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman). a excreção da substância química que apresenta como sua principal via de eliminação do organismo a via renal. não sofre interferência da ligação protéica. hemodiálise. experiência da equipe de atendimento. etc). Até o momento. portanto. com sinais vitais anormais. existência de equipamento adequado e análise cuidadosa dos riscos:benefícios.7. piora clínica progressiva. que é mais usada (particularmente na intoxicação por aspirina e por barbitúricos). É requisito indispensável o conhecimento prévio do pKa da substância e do seu comportamento farmacocinético. hemoperfusão e hemofiltração. fora do espaço intravascular e.

presença de anéis coloridos (vermelho. Ex. provocando envenenamento por contato (lagartas).1. A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina. ferrões).8. (Vide em anexo) Animais venenosos são aqueles que produzem veneno. Crotalus. Ofídios (serpentes) Para sabermos se uma serpente é peçonhenta. que permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente. 319 . No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops. Fig 23.1 – Serpente peçonhenta. por onde o veneno passa ativamente. ferrões ou aguilhões. escorpiões e arraias. aranhas. por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu). Acidente com Animais Peçonhentos Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com dentes ocos. branco ou marelo). mas não possuem um aparelho inoculador (dentes. preto.: serpentes. e Micrurus. observam-se três características fundamentais: presença de fosseta loreal. presença de guizo ou chocalho no final da cauda. 8.

2 – Jararaca.1. Fig 23. hipotermia. cotiara. atingem na idade adulta 1.3 – Cascavel. sudorese. vômitos. 8. Menos agressivas que as jararacas. sangramento no local da picada e necrose. digestivo. Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda.8. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda. Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas.1. Nos acidentes causados por filhotes. bolhas. de cor geralmente parda. hemorragias a distância (epistaxes. Gênero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavéis. Pode haver manifestações locais (edema. jararacuçu etc. as manifestações locais podem estar ausentes.2. vivem em locais úmidos. regiões pedregosas e pastos. 320 . eritema. dor) de instalação precoce e caráter evolutivo.1. Fig 23.Seu veneno tem ação proteolítica. que costumam ser de maior gravidade. urutu. Possuem fosseta loreal. coagulante e hemoragicas. não sendo encontradas nas regiões litorâneas. cruzeira. não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado. Agressivas são responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos no estado. com aparecimento de equimose. choque. Gênero Bothrops Jararaca. hipotensão arterial.6 m de comprimento. hematúria) e insuficiência renal aguda. vivem em lugares secos. atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. sangramento gengival.

Gênero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. pela característica de seu veneno de provocar parada respiratória.4 – Coral verdadeira.3. Padrão de cor: vermelho (ou alaranjado). PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"). perda de equilíbrio. Fig 23. São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. ptose palpebral. A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao 321 . DIPLOPIA (visão dupla). Manifestações sistêmicas: cefaléia. O veneno é inoculado através de dentes pequenos e fixos. O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante. branco (ou amarelo) e preto. mas muito graves. comprometendo a musculatura respiratória. de hábitos noturnos. MIDRíASE. fraqueza muscular. Todos os casos devem ser considerados graves. tornando os acidentes raros. encontrada em pilhas de tijolos. dificuldade para deglutir. pouco agressiva. prostração. pouca dor. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm). Aranhas 9. causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas. telhas e no interior das residências. sonolência. atrás de móveis. náusea.1. porém são graves as sistêmicas: vômitos. cortinas e eventualmente nas roupas. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais significativas. MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. Habitam preferencialmente buracos. sonolência. com apnéia e insuficiência respiratória aguda. 9. paralisia fi ácida que pode evoluir.1. salivação.Seu veneno possui ação neurotóxica. 8. midríase. visão turva.

9. podendo irradiar para a raiz do membro acometido. vômitos. até 72 h. Fig 23. hipotensão e choque. mal-estar e ulceração local.6 – Armadeira. predominam as manifestações locais. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de diâmetro..5 – Aranha Marrom. 322 . entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão em álvo. eritema. vômitos. náuseas. Ocorrem edema. Fig 23. náuseas. entre madeiras e pedras empilhadas no interior das residências. urina escura (cor de lavado de carne). surgem febre. anúria e isuficiência renal aguda. não produzindo dor imediata.. A dor é imediata e em geral intensa. além do quadro acima.2. febre.deitar-se). onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos.mente em crianças. A evolução é mais freqüente para a forma "cutânea". encontrada em bananeiras. evoluindo para eritema (vermelhidão). Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave). edema duro e dor local (6 a12 h). cefaléia. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva. folhagens. parestesia e sudorese no local da picada. Nos acidentes com as armadeiras. registram-se sudorese. entre 12h e 24h após a picada. Especial.

Aranha pouco agressiva. Tarântula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico. responsáveis por ferroadas dolorosas. pode haver pequena dor local. com possibilidade de Fig 23.7 – Tarântula. As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas. esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao seu redor. Não há tratamento específico. Quando ameaçada ou manipulada.8 – Caranguejeira. Não faz teia. Fig 23. peluda. terrenos baldios e residências. sem sintomas. em gramados Uardins) e residências.3. encontrada em quintais. provocando irritação da pele e alergia.9. agressiva e de hábitos noturnos. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande. 323 .4. 9. Acidentes pouco freqüentes. possuem ferrões grandes. encontrada à beira de barrancos. Sintomas: geralmente evoluir para necrose. com hábitos diurnos.

artralgias. mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. os escorpiões têm hábitos noturnos. A vítima pode apresentar dor local em queimação. cercas. são larvas de mariposas. medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Manifestações sistêmicas: lacrimejamento. 11. Sua cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada. em queimação ou agulhada e com irradiação. Fig 23. espasmos musculares. pulso lento e hipotensão. O soro específico ainda não está disponível. podem surgir manifestações hemorrágicas. dentro de residências etc. tremores. edema agudo de pulmão e choque. vivem durante o dia agrupadas nos troncos de árvores. Fig. medem de 6 a 8 em. Encontram-se em pilhas de madeira.9 – Escorpião Amarelo. têm hábitos noturnos. A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável). seguida de vermelhidão e edema. Após 8 a 72 horas. Podem ocorrer arritmias cardíacas. 324 . escondendose durante o dia sob cascas de árvores. cefaléia. sudorese. priapismo. náuseas e vômitos. Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga. pedras. pela urina e por ferimentos recentes. pelo nariz. pode ocorrer sudorese e piloereção no local. com listras longitudinais castanho-escuras. Existem diversas espécies. também chamadas de taturanas. sob pedras e nas residências. troncos. os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal e morte. onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. Os escorpiões picam com a cauda. 9 Escorpião amarelo (Tityus serrulatus). Escorpiões Pouco agressivos. como manchas pelo corpo. Insetos As lagartas (Lonomia). sangramentos gengivais. A seguir surgem.10.

epistaxe). TC normal ou alterado. Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos. Os triângulos do padrão do colorido do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para cima. pode tratar-se de uma coral peçonhenta. TC normal ou alterado.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. vermelhas e/ou brancas. com várias espécies (quatro em Manaus). DIAGNÓSTICO CLÍNICO ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica.: uma só espécie é conhecida e é popularmente chamada de surucucu ou surucucupico-de-jaca. nem tiver fosseta loreal. Causam a maioria dos acidentes na Amazônia e também na região de Manaus e municípios vizinhos.Fig 23. Conduta nos acidentes com animais peçonhentos Os acidentes por serpentes são os mais observados na Região Amazônica.10 – Taturana. trata-se de animal não perigoso para o homem em termos de peçonha. do gênero Micrurus (elapídeo). Lachesis sp.: conhecida popularmente como surucucurana. São de hábitos umbrófilos e raramente se afastam muito da mata. mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica.  325 . As duas serpentes mais freqüentemente encontradas em nosso meio são dos gêneros: Bothrops sp. a denominada fosseta loreal. vermelhos e/ou brancos. A identificação da serpente causadora do acidente ofídico pode ser muito importante para orientar a conduta médica e a prescrição do soro mais conveniente. Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais pretas. Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifício entre os olhos e a fossa nasal. trata-se de uma serpente peçonhenta. coagulante e hemorrágica e os acidentes podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para baixo. jararaca ou surucucu.

o paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinâmica. oftalmoplegia.  ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é considerado potencialmente grave (acidente elapídico). coloca substâncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter à soroterapia anti-ofídica. Gram-negativos e Gram-positivos). algumas vezes com parestesia. Os sinais clássicos são diminuição da temperatura no membro acometido. choque ou anúria. bradicardia. pois os sintomas podem surgir tardiamente.  326 . face miastênica. Ausência de manifestações vagais. TC normal ou alterado. coagulante.  INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: esta é. comprometendo gradualmente a função circulatória arterial. ausência de pulso arterial. vômitos.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. uma complicação mais rara.  Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicações no local da picada.  HEMORRAGIA INTENSA: quando há consumo significativo dos fatores de coagulação. TC normal ou alterado. Ausência de manifestações vagais. dificuldade para manter a posição ereta. costuma se manifestar clinicamente no mínimo 48 horas depois do acidente.ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. existe grande chance de infecção secundária. 24 horas. mas refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos. no mínimo.  ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. parestesia e dor intensa. ptose palpebral. Presença de manifestações vagais (diarréia. § INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: complicação dos acidentes elapídicos. Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente ofídico: SÍNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente. disfagia e insuficiência respiratória aguda. mialgia localizada ou generalizada. TC normal ou alterado. fraqueza muscular. mesmo estando assintomático deverá permanecer em observação por.  INFECÇÃO SECUNDÁRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete. epistaxe). palidez. TC normal ou alterado. hipotensão ou choque). hemorrágica e neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. felizmente. Se o paciente não trouxe o animal. temos infecções por anaeróbios. de etiologia muito similar à flora da cavidade oral da serpente e também da derme da vítima (por ordem de freqüência. ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica. As manifestações clínicas suspeitas são: dor local discreta.

potássio) e EAS. internar o paciente em uma das enfermarias. devem ser solicitados: TC. TRATAMENTO O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa.DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico do acidente ofídico é essencialmente clínico. bioquímica do sangue (uréia. pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laquético. Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal. classificação da serpente por um funcionário da Gerência de Animais Peçonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeção da lesão.Sinais vitais a cada 10 minutos DOSAGEM DE SORO ANTI-OFÍDICO ESPECÍFICO ACIDENTE Botrópico Laquético Elapídico LEVE 05 amp. Rotineiramente. praças. infundido durante 30 minutos 7 .Instalar acesso venoso com cateter em Y 3 . de SAB 05 amp. baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante. Caso contrário. ambientes urbanos.Prometazina 50 mg (ou 0.Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial) 9 . TAP e creatinina estiverem normais. encaminhar ao Ambulatório da FMT/IMT-AM.Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 5 . Neste caso. ruas.Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito 8 . Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatório no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC. de SAB 10 amp.Dieta oral zero até segunda ordem (ou até término da soroterapia) 2 . 327 . de SAE GRAVE 10 amp. de SAL ou SABL 10 amp. hemograma. TGO. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível.Soro anti-ofídico IV. de SAB 20 amp. para acompanhamento. de SAL ou SABL Os pacientes vitimados de acidente por animais peçonhentos deverão permanecer em observação no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um período mínimo de 24 horas e os exames complementares serão repetidos 24 horas após a administração do soro heterólogo.Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 4 . etc). creatinina. MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO 1 . TAP. de SAL ou SABL MODERADO 08 amp. roça.5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 6 . sem diluir. Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE). CPK. DHL.

Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. devendo-se evitar a oclusão. quando houver normalização deste e suspeita de infecção secundária. Manter o membro sempre elevado.  TRATAMENTO DA INFECÇÃO SECUNDÁRIA: constitui tarefa complicada distinguir o processo inflamatório induzido pelo veneno daquele produzido por infecção bacteriana secundária. precedida da administração de atropina 0. por via IV. Geralmente quando não há melhora. que pode ser utilizada como teste na verificação de resposta positiva aos anticolinesterásicos (aplicar 0. com evidente melhora do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos.1 mg/kg. onde podemos encontrar grande diversidade de espécies. Fazer a profilaxia para tétano. Enquanto houver alteração do TC. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: com neostigmina. é rápida. o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgião.9% e solução antisséptica. 5.05 mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto. OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme.05 a 0. IV. sempre com monitoração pelo TAP. a primeira escolha é penicilina G cristalina (100. Manter a higiene do membro acometido. a cada 4 horas. poderá ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h). 3. continuar. outras opções de antibióticos devem ser discutidas para cada caso. Os curativos serão feitos apenas com SF0. 7. podem atacar outros escorpiões.TRATAMENTO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de compressão vascular. 4. ou em intervalos menores. Em cativeiro. realizar apenas compressas frias. quando existe. conforme a recomendação vigente. em caso de não-resposta.000-200. Alguns se enterram no solo úmido da mata ou areia. a resposta.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: requer a avaliação de um nefrologista com vistas à realização de terapia dialítica. o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratório de Bacteriologia. realizar compressas normas. caso não haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) após avaliação criteriosa da função renal.  CUIDADOS GERAIS: 1. a antibioticoterapia está indicada na situação em que os pacientes com quadro clínico já estabilizado apresentarem febre. infartamento ganglionar regional e reativação dos sinais flogísticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose após 24 horas da soroterapia. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. com preferência por ambientes quentes e áridos. 6. troncos em decomposição. mas se persistir a dor. madeiras. em quantidade proporcional ao quadro clínico. então. Vivem sob pedras. com a terapêutica de manutenção) ou como terapêutica (0.  TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos está indicada a reposição de plasma fresco congelado. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada.05 mg/kg IV em crianças). 2.5 mg IV em adultos ou 0. com vistas à realização de fasciotomia para descompressão.000 UI/kg/dia IV 4/4h. O gênero Tityus é o mais rico 328 . por sete dias). deve-se suspeitar de abscedação no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirúrgico.

sudorese. cerca de 95% dos acidentes são notificados nas Regiões Sudeste e Sul.em espécies. principalmente em crianças menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. Loxosceles (aranha marrom). Os principais gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira). alternância entre agitação e prostração. taquicardia. No Amazonas. choque. O uso do soro antiescorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos. anemia e hemoglobinúria. Pode evoluir com torpor. Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão. insuficiência renal ou edema agudo de pulmão. O tratamento específico é dispensável na maioria dos casos. O veneno tem ação neurotóxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico. Os acidentes ocorrem em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino. Forma-se uma placa infiltrada.  ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. com aspecto necrosante. edema. edematosa. Latrodectus (viúvanegra) e Lycosa (tarântula). Evoluem com dor intensa local. apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de difícil cicatrização. Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre. Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas múltiplas). com áreas isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. sedentária e mansa. devido à ação proteolítica do veneno. Acidentes graves apresentam alta letalidade. eritema e linfangite. Observar o paciente por 6 a 12 horas. salivação excessiva. hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. taquipnéia e hipertensão leve. vômitos profusos e incoercíveis preconizam gravidade. sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio. edema. que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. sudorese. T. vômitos incoercíveis. No Brasil. vômitos ocasionais. hipotermia.  ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa. convulsões e coma. metuendus. sangramentos. Após a picada surge dor intensa. náuseas. que é uma aranha pequena. não administrar soro antiescorpiônico (SAEs). Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões.  ACIDENTES GRAVES: além dos sinais e sintomas já mencionados. com posterior profilaxia para tétano. vômitos. sendo mais comum nas extremidades. dislalia ou diplopia). abelhas. São muito comuns na Região Amazônica. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia. sendo. Merece destaque o gênero Loxosceles. às vezes com parestesia. onde co-habitam com o homem. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico. náuseas e vômitos. cambridgei. agitação psicomotora. edema pulmonar. HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas. mas podem apresentar náuseas. insuficiência cardíaca. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou SF0. administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV. doméstica. Na persistência de dor pode-se usar Tramadol.9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil). silvestris. bradicardia. administrar 2 a 3 ampolas de SAEs IV. especialmente os causados por arraia. ICTISMO: são os acidentes causados por peixes. agredindo apenas quando é espremida contra o corpo. os acidentes são causados principalmente por: T. 329 . ACIDENTES LEVES: dor local. manifestações sistêmicas como sudorese discreta. As aranhas são animais de hábitos noturnos. portanto. T. Causam acidentes graves. marimbondos (cabas) e formigas. A lesão é evidenciada até 36 horas após a picada. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5 a 10 ampolas IV). restrita a sua indicação.

com analgesia e anti-histamínicos. lâmina de barbear ou faca) para evitar a inoculação do veneno neles contido. Ocorre dor local por vezes intensa. O tratamento é sintomático. utilizar antihistamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi. ao serem tocados. Há lagartas que podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp.). icterícia. metemoglobinúria. náuseas. mal-estar.agitação. ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que. 330 . e vômitos e hiperalgesia. eritema. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio. insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. A conduta consiste em observar os sinais vitais. edema. promover analgesia sistêmica ou local. liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina.

Belém. SOUZA. A.F. de 1986 a 1996. Dissertação de Mestrado. P. 3. 331 . 4. P.. 32.S. 40 p. C. Ministério da Saúde: 131p. R.388-89.. 1999.. 2000. Acidente por Bothrops atrox (Lin. PARDAL. ARAÚJO. SOUZA...Bibliografia 1. n. Amazonas.A. et al.A. Rev Soc Bras Med Trop.R. Dez casos de acidente laquético atendidos no IMT-AM.. YUKI.F. AMARAL. O.1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com identificação da serpente. F. 2. p. Editora Universitária.. Acidentes por animais peçonhentos: manual de rotinas. BUCARETCHI.B. Fundação Nacional de Saúde. 1988. BÜHRNHEIM. Sup..I. N. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. A. P.B. F. Faculdade de Ciências da Saúde/Universidade do Amazonas. R.

Por outro lado. religiosas. deve-se ter a competência e a consciência de se indicar a RCP. 5 . debilitante. como acontece na acidose e hipercalemia grave. econômicas e médicas. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. 2 .Distúrbio metabólico. freqüente no trauma de qualquer origem. Causas As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado. 3 Hipovolemia. as principais são: 1 . Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine melhor os sobreviventes dos não sobreviventes a RCP. como ocorre durante a intubação traqueal. irreversível e crônica . A conceituação de Milstein (1970) é considerada adequada. secundárias ou não a insuficiência coronariana. sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do not ressuscitate .REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Conceito O conceito de PCR varia conforme o autor.Estímulo vagal excessivo.se que.Hipóxia tissular. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema. 332 . O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável. O conceito observava a diferenciação entre PCR e morte. Esse fato se relaciona com variáveis éticas. Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil). isoladas ou em associação. Enfatiza.Arritmias cardíacas letais. anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador. não se obtendo claro conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima. 4 . rigidez cadavérica. culturais. decaptação. em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia. Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida. secundária a insuficiência respiratória.

A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria. diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo. A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da PCR é um fator complicador de erro. modificações eletrocardiográficas sugestiva do evento. Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência de sinais de vida como: inconsciência da vítima. até mesmo ausência de pulso em uma grande artéria (Fig. A avaliação da presença. de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de PCR. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente a ausência de pulso em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR. portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão.8. Diagnóstico O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes. Outro fato importante que deve ser considerado é que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob anestesia geral. inexistência de movimentos e a ausência de respiração. 8). 333 . ou ausência.

Diagnóstico de PCR.Figura 8 . 334 .

a segunda fase obriga a presença do médico. Após as ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para 2 ventilações (Fig. Portanto. massagem cardíaca externa(MCE) e desfibrilação externa automática. É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se necessita chamar o SAMU. RCP básica ou RCP avançada respectivamente. minimizando a lesão cerebral. Primeira fase A Airway B Breathing Circulation C Defibrillation D 335 . Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão como: a inconsciência da vítima. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais. Na ausência de sinais de vida. estabilização do paciente e manobras de RCP cerebral. Movimentos inadequados de ventilação devido a desobstrução insuficiente das vias aéreas ou gasping são fatores que devem ser descartados.Tratamento A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. terapêutica elétrica direcionada. seguro e eficaz a PCR. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente. ventilação artificial. Com o objetivo de manter um atendimento rápido. deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avançado. pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais. inexistência de movimentos e a ausência de respiração. diagnóstico do tipo de PCR. Em uma segunda fase envolve a administração de fármacos e fluidos. A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR. pode ser desenvolvida com ou sem a presença do médico.9). ele é realizado através de uma abordagem de fases e algoritmos. administra-se 2 a 5 ventilações de resgate. Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas: controle das vias aéreas. São manobras diagnósticas e terapêuticas que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais breve possível. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento a vítima. assim como quando interrompê-la.

11). A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig. com obstrução das vias aéreas superiores. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas. Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e efetiva.Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. Elevação do mento e hiperextensão do pescoço. 336 . Figura 10 . em decúbito dorsal. também é um fator obstrutivo a passagem do ar para a traquéia (Fig. Figura 11 . 10).Manobra de Ruben. Sem equipamento especial Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. indiretamente.Controle da via aérea a. A queda da epiglote.

máscara de RCP. hiperextensão do pescoço com a boca discretamente aberta.Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida manualmente através de uma auxiliar. Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de material que esteja obstruindo a via aérea. o head tilt deve ser empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13). A exploração digital está reservada quando existe a presença de material sólido visível na orofaringe. Nessa situação a desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão medular. como: cânula de Guedel. Figura 12 . evita-se o head tilt. A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula. intubador nasal. hiperextender a cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig.Manobra tripla de Safar. O reanimador necessita ser treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações. máscara laríngea etc. se disponível. obturador esofágico. É importante resaltar que no caso da desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust. A desobstrução deve ser conseguida através da manobra do jaw thrust. Elevação do mento. 12). b. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust. pois os colares cervicais dificultam de maneira importante as manobras de desobstrução da via aérea. 337 . Com equipamento especial O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos de eficácia variável. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação adequada e suplementação de oxigênio.

Combitube. apesar do número grande de dispositivos.A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas. a intubação traqueal (Fig. Figura 14 .Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação.Figura 13 . deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe. pois condiciona a interrupção das manobras de RCP. 338 . Portanto. oxigenação e prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico.O controle da via aérea deve ser rápido e efetivo. Entretanto. o que deve ser evitado incondicionalmente.14) é o controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação.

Técnicas de ventilação boca-a-boca Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE. Sem equipamento especial A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar.Técnica de ventilação. Figura 15 . bocaa-nariz ou mesmo boca-a-estoma. 339 . Figura 16 . Esta avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer. 15). Ventilação artificial a. É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que.É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. A deflação do tórax deve ser igualmente observada. poderá advir distensão gástrica. É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca.

sua manipulação adequada depende de intenso treinamento. ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do dióxido de carbono. 340 . durante o socorro com a ventilação boca-a-boca. na década de 60. a técnica ventilatória é a mesma da ventilação bocaa-boca. Figura 17 . cerca de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses. 18) é muito conhecido no meio médico. A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. O AMBU (sistema balãoválvula-máscara/tubo) (Fig. desde fluxos elevados de oxigênio pela narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios) mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. b. O HIV e HBV não são infectantes pela saliva.O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de carbono e é suficiente para o processo de RCP. Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o socorro.Pocket mask. As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e método de abordagem. a possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria. herpes. É notório o número de dispositivos que podem ser empregados para ventilação dos pacientes. Com equipamento especial Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação. Figura 18 . 17). Seja qual for o sistema empregado. tuberculose. Os profissionais socorristas estão mais expostos a contaminação assim. Apesar de raros os relatos. Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos. o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado nesse grupo.Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®). como também durante os treinamentos.

Figura 20 . discretamente afastado. Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. Os dedos do reanimador não devem tocar o tórax (Fig. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal.Manobra de massagem cardíaca externa. Dois a três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. Sem equipamento especial O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do tórax entre os mamilos. com os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno.Manobra de massagem cardíaca externa. usando o seu peso na compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig. 20). 19). seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. 21. 341 . Posicionamento das mãos. O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente. Localização do sítio da compressão torácica. Figura 19 .Massagem cardíaca externa a.

Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal. pressão equivalente a 30 a 40kg.5 a 5. O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2).Figura 21 . a compressão não deve ultrapassar 10 cm. Contudo. na maioria das vezes. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação). A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto. Compressão de descompressão torácica. A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig. a finalidade de não perder o posicionamento. A compressão torácica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. 342 . Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente. No adulto o esterno é comprimido 3. máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). portanto não havendo pausa para ventilação. É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente. A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a cada 2 minutos. A seqüência de compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto. Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto. 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto.0 cm o que exige.Manobra de massagem cardíaca externa.

343 . A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes. Figura 23 .Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores. mantendo. portanto. uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg.Manobra de ventilação: compressão com um reanimador. A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg.Figura 22 .

Embolia gordurosa. advogam que o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. Recentemente a ecocardiografia transesofágico também vem se tornando uma realidade nesta avaliação. b. a amplitude do pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. entretanto o desempenho nunca foi satisfatório. A monitorização do CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método.Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficiência da MCE.má perfusão cerebral) pode ser enganoso uma vez que. 4 . ao longo da história da RCP. O tamanho pupilar (miose . Recentemente o cardiopump. dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização. contudo. Com equipamento especial c. Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. São poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig.boa perfusão cerebral e midríase . As artérias. 3 . O aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. apresenta correlação direta com o débito cardíaco obtido através da MCE. o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila. entretanto a pupila que se mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. idealizados para auxiliar na MCE. devido a este fato. a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e. 24). a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral. O inverso ocorreria durante a descompressão. 2 Pneumotórax.Rotura hepática.Fratura de costelas. Massagem cardíaca interna e similar Alguns aparelhamentos foram. as mais comuns são: 1 . A MCE não está isenta de complicações. 344 . Alguns pesquisadores. Apesar das críticas inerentes ao método. ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. Inicialmente.

Figura 24 Cardiopump A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de um médico equipado e experiente para sua realização. A técnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda. (Fig. As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto. 26) 345 . pois está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada. 25) Figura 25 Massagem cardíaca interna. abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão direita. Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado. como a Toracotomia minimamente invasiva e MC Trans-abdominal (Fig.

Desfibrilação externa inefetiva.Fibrilação ventricular refratária.Figura 26 MC trans-abdominal A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. O soco precordial é desferido a uma distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 4 . 3 .Deformidade torácica importante que dificulta a MCE. as principais são: 1 . quando esta ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas. existem indicações específicas para esta ação. 346 .. Entretanto. Desfibrilação elétrica Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. Figura 27 Soco precordial.Quando o tórax já se encontra aberto. 27). 2 . Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o desfibrilador não está disponível imediatamente.

posterior inframamária (Fig. com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou bifásico.A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada. incluindo o desfibrilador elétrico automático (DEA). Os desfibriladores modernos. Deve-se lembrar que o coração hipóxico e em acidose responde de forma tênue a desfibrilação elétrica46. A posição dos eletrodos também deve ser considerada. Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação.62. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofásico. Desta forma. Estes últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. aplicado no tórax do paciente. osquais apresentam uma superioridade na resposta do coração a descarga elétrica (85 a 94%). A gravidade da hipóxia e estado de acidose miocárdica são decisivos. Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação. como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco. nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma fase. o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco. 28). Fig. A eficiência da desfibrilação é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamária esquerda ou.77. o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga elétrica aplicada. utilizam o modelo de descarga bifásica. 29). Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma desfibrilação efetiva.O objetivo terapêutico reside em que. a posição ântero. como alternativa. de uma forma muito simples. 29 – Posicionamento dos eletrodos e desfibrilação 347 .

adesivos são igualmente eficientes. que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos. Figura 30 . O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença. Caso o ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as manobras de RCP. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa após a PCR. É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg). estádios de futebol entre outros locais. ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga elétrica. a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. Reconhecimento da arritmia. 348 . Os aparelhos que se destinam ao DEA. Se o modelo for compatível com vítimas pediátricas.Desfibrilador elétrico automático (DEM). O AED é fácil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente. pois podem ser empregados com pouco treinamento em vários locais. a avaliação do pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED. Para crianças mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário.Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração). Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). orientação e desfibrilação se forem necessário. ou ausência de pulso no adulto em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10 segundos. ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. os eletrodos auto. O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga elétrica. aeronaves. tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele a corrente elétrica (gel eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras a eficiência da desfibrilação elétrica. O objetivo é diminuir a hipóxia e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha. uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ação. O emprego do AED em hospitais parece promissor. Os DEAs foram idealizados com este objetivo. portanto estavam inconscientes quando foram encontrados. O objetivo é não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico. cassinos. primeiramente reconhecem o ritmo. A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é que.

Uma descarga de 200 J como padrão com modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável. 349 . Nas desfibrilações elétricas manuais. a magnitude de corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules.Figura 31 Avaliação de pulso na carótida. com desfibriladores monofásicos. com desfibriladores bifásicos. a grandeza da descarga elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única. inclusive a desfibrilação elétrica (figura 32). As doses seqüenciais e incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua concretização. Deve-se minimizar o tempo de cessação das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP. Nas desfibrilações elétricas manuais.

Algorítmo de Suporte Básico de Vida Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Ligue para 192 ou para o número de emergência Ligue para 192 ou para o número de emergência Pegue o DEA Pegue o DEA ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ABRA a via aérea. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos 350 . cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. continue até que um 5 ciclos. o profissional de SAV até a chegar o DEA/desfibrilador. em 10 segundos? sente o pulso. cheque o pulso: Se não houver resposta. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente •• Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos cada 5 a 6 segundos •• Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES até a chegar o DEA/desfibrilador. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. o profissional de SAV assumir ou a vítima se movimentar assumir ou a vítima se movimentar Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões DEA/Desfibrilador CHEGA DEA/Desfibrilador CHEGA Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos.

Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via aérea Administrar oxigênio Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole) Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por minuto) Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100 compressões por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation B C D 14. fluídos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados. com a obrigatoriedade da presença de um médico. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo. diagnóstico eletrocardiográfico do modo da PCR. O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira nas manobras de RCP. uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro. A venóclise em membro inferior é contra-indicada. cerca de 45o para facilitar a chegada deste a circulação central (Fig. A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão direta. 33). 351 . nunca deve ser usada as cegas. Acesso venoso A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos necessários.Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada. fármacos de ação na PCR.

Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou endobrôquico. Na AESP o coração apresenta atividade elétrica.Figura 33 Acesso venoso em membro superior. pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a derivação observada e. inclusive o acesso venoso. Vasopressina. Lidocaína. A dose dos fármacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V ou IO. mas sua atividade mecânica é insignificante. Diagnóstico eletrocardiográfico O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem pulso. Eleva-se o membro em 45º após a injeção. sendo incapaz de gerar pulso. simularem uma assistolia. entretanto a sua eficácia é variada devido a má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a indicação das vias IV ou IO como preferenciais. se possível deve ser alcançado sem a suspensão da RCP. em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). contudo ela é caótica e o coração torna-se incapaz de realizar sua função. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via IV80-82. Na FV/TV sem pulso o coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica. Os fármacos que podem ser usados por esta via são: Adrenalina. Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. Atropina e Naloxone. A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos. 15. uma vez que. Na Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica O diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognóstico. 352 . A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações. A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não foi possível. assim.

Figura 36 . 353 . que representa circuitos menores e mais numerosos. 34) A fibrilação pode ser grosseira (Fig.Taquicardia ventricular em torsades de point. 35). Figura 34 . com QRS alargado e freqüência de 350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. Figura 35 . 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqüentes ou fina (Fig. mas com variação de seu eixo (Fig. A TV em torsades de points apresenta as mesmas características. 34) do que a FV (Fig.Fibrilação ventricular fina. 36).Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular.Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa.

Assistolia A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma. Apresenta-se com prognóstico ruim.Assistolia. o fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível. Atividade Elétrica Sem Pulso A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular. No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig. Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave. aumentar a perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. de preferência durante a carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso. Figura 38 . aumentar o inotropismo cardíaco. 354 . semelhante a Assistolia. motivo pelo qual seu prognóstico é ruim. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se passível de correção. 16. Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP. Para que estas metas sejam alcançadas. sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo (Fig. A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência baixa. Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão coronariana. o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado. Quando indicado. Figura 37 . corrigir a hipoxemia. Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP.Atividade Elétrica Sem Pulso. escape ventricular e bradiassistolia. inclusive a administração de fármacos. 37). 38).

Vasopressina Lindner KH e cols. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas. Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina. Vasopressores são administrados assim que estabelecida a via IV/IO.5 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Entretanto. Schierhout & Roberts. Adrenalina A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. está indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. especialmente durante a fibrilação ventricular. A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais. em 1998. uma vez que a capacidade de expanção volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada a pior prognóstico neurológico dos pacientes.Solução de expansão volêmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico do paciente. em 1996. em revisão sistemática sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides durante a RCP (4%). Oxigênio O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. AESP e Assistolia). As soluções glicosadas devem ser evitadas. podem-se utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando indicado. verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram a este intento Vários pesquisadores reproduziram este achado. A adrenalina não deve ser administrada com soluções alcalinas. pois é parcialmente degrada. melhorando a perfusão coronariana. o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o mais rápido possível o coração. usualmente após a segunda tentativa de desfibrilação. 40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Tem se mostrado um fármaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas . Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução utilizada na manutenção do acesso venoso. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO. O objetivo é melhorar a pressão de perfusão coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica. ou seja. 355 . A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2. Como o oxigênio.

Está indicada nas seguintes situações: Tratamento ventilação. ou na PCR associada a hiperpotassemia. nas PCR associadas a cidose não lática (tipo B). ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. para a definição deste problema seria necessário estudo gold standard de 4000 casos. hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia). Alternativas farmacológicas. Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte equação: mEq = déficit de bases x peso x 0. além do bicarbonato. será empregado na dose de 1 mEq/kg. deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda e falência cardíaca. Entretanto. seja em qualquer tipo de ritmo cardíaco. Levy.3 Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuição no pH na ordem de 0. O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático. leva a produção de dióxido de carbono e água. prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do dióxido de carbono produzido. Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio. Outras possíveis indicações são: PCR associada a overdose de antidepressivos tricíclicos. quando indicado.4 e PaCO2 de 40 mmHg). fármaco parasimpaticolítico. duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor abordagem desse problema em sua revisão sistemática. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido a perfusão pulmonar limitada frente a ventilação mais efetiva (paradoxo veno. Considerava-se que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. Entretanto.Bicarbonato de sódio O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos.arterial). O débito cardíaco durante a RCP é débil. o bicarbonato de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica.008 U (relativas ao pH de 7. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema venoso. Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia. nas PCR prolongadas. Este achado explica a falta de publicações sobre o assunto que defina o problema. Atropina A Atropina. randomizado. este irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular importante. Como se trata de um gás muito difusível. da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e 356 . funcionando como sistema tampão. como a bradicardia sintomática. em 1998. Salienta ainda que. ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico. O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR. O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de hiperpotassemia com risco de PCR. não está indicado. tem ação importante nas situações de elevado tônus parassimpático. placebo controlado. para correção da acidose tem sido buscada sem sucesso.

uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a um maior consumo miocárdio. portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de Vaugham-Willians). Isto é mais comum na presença de fatores como hipocalemia.5 mg. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício. bloqueador do canal de potássio e β1agonista. determinados antiarrItmicas (sotalol e procainamida) β1 agonistas do adrenoreceptor . A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1. apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio. particularmente com torsades de pointes.5 a 0. TV em pacientes com estabilidade hemodinâmica. Lidocaína A Lidocaína é um anestésico local. contrações ventriculares prematura.5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2. assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe déficit da função ventricular. A dose de Atropina nesta situação é de 0. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push . Sua meia vida é muito longa e é completamente eliminada somente após 30 a 40 dias. Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão. As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso refratário a desfibrilação elétrica.Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal. Tratamento da bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocárdio. A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio A-V infranodal. Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona.5 mg/kg IV/IO em push . Os fármacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido estão associados com pró-arritmias. Lidocaína e Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. seja em PCR intra ou extra. A dose de manutenção é de 0. A dose ET de Atropina é de 1 a 1. pode ser repetida até 3 mg. não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg. Amiodarona A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de VaughamWillians. 357 . assim como possui leve efeito depressor sobre a função inotrópica do coração. Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficiência renal.hospitalar.0 a 1.2 g IV/IO. A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares. bradicardia. antibióticos (ciprofloxaxin e metronidazol) e alguns anti-histamínicos. Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. Pode-se empregar uma segunda dose de 0.5 mg IV/IO.75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos.

A dose da Lidocaína. Magnésio Não existem dados suficientes para sua recomendação rotineira na PCR. Sua pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica. são a A noradrenalina estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência de atividade nos receptores beta-2. Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína. É considerado na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso. é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Fármacos Vasoativos Outros fármacos agonistas adrenérgicos noradrenalina. quando empregada por via ET. de importância. pele. O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Devido a sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. Promove a diminição do fluxo sanguíneo de órgãos como fígado. Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação. Fibrinolíticos Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. músculos.5 mg/kg IV/IO em push . Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficiência renal. FV em torsades de point com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital. A dose usual é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa. Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as manobras de RCP. além da adrenalina. Não existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR não traumática. rins. mas da-se preferências aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase. Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolíticos na PCR de outras causas.9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos. dopamina e dobutamina. 358 . intestino e cérebro. A dose de alteplase (rt-PA) é de 0. limitando a melhora do débito cardíaco. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1. onde um mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária.

A hipertermia. não seletivo. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34O C). Esses receptores levam a diurese com vasodilatação esplâncnica. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistência vascular periférica com ação semelhante a noradrenalina. A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral. 39). 17. A dobutamina apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. pois tem influência sobre a mortalidade geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função Neurológica (fig. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano. A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o episódio de isquemia global. O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica. As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis. Conseqüentemente. Estes efeitos favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência cardíaca com insuficiência coronariana. evitar períodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importância. deve ser controlada através dos métodos de resfriamento conhecidos. o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode orientar de forma precisa. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenérgico mínimo. contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida através de um diagnóstico precoce. minimizar gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110. ausência de reflexo pupilar. ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24 horas têm prognóstico ruim.A dopamina é um agente adrenérgico de ação direta e indireta. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica. Contudo. aumentando a força de contração miocárdica e elevando a freqüência cardíaca. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa. 359 . A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min. determina aumento do débito cardIaco. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular. particularmente quando existe resistência periférica e freqüência cardíaca elevadas. pois evita uma piora da lesão neuronal. de qualquer origem. manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação precoce. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. a O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e controle sobre a volemia. mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos.

360 .Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.

ciclos min Hidrogênio (acidose) . vá para Se assistolia. 55ciclos ˜ ˜22min .-Trauma pausas Trauma 360 para ventilar. Se não cheque o pulso. quando disponível Dê oxigênio. depois considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou lidocaína (1 aa1. dê vasopressor durante aaRCP (antes ou depois do choque) durante RCP (antes ou depois do choque) •• Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou •• Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Faça 5 ciclos de RCP Não Obs. inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não Chocável 13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa 7 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8 Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) • • DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico • • Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Considere antiarritmicos. os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP.5 mg/kg na primeira dose.: Se desconhecido. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas. dê durante aaRCP Considere antiarritmicos.-Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. vá para houver pulso. quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (tipicamente 120 aa200 J) (tipicamente 120 200 J) Obs.75 mg/kg.5 mg/kg na primeira dose.-Hidrogênio (acidose) ventilações.: Se desconhecido. depois lidocaína (1 1.: Se desconhecido.-Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia . vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se atividade elétrica.: se desconhecido. na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas •• Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: .-Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea.* vá para caixa acima Obs. Cheque aacada 22minutos. Se atividade elétrica. Faça . inicie Se houver pulso. dose de ataque 11aa22ggIV/IO Considere magnésio. depois 0. na checagem do ritmo min.5 aa0. os socorristas .: Se desconhecido. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se houver pulso. depois amiodarona (300 mg IV/IO uma vez. cheque o pulso. . máximo 33doses ou 33mg/kg) 0. cada minutos. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível.* vá para aacaixa 55acima Após ciclos de RCP. dose de ataque IV/IO para torsades de pointes para torsades de pointes Após 55ciclos de RCP. use 200 JJ Obs. Se não houver pulso. use 200 Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) •• Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min. faça RCP Algoritmo de BLS: Peça ajuda.-Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea. Faça 10ritmo ventilações por minuto.-Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação . dê durante RCP (antes ou depois do choque) (antes ou depois do choque) amiodarona (300 mg IV/IO uma vez.-Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações. quando disponível Conecte monitor/desfibrilador.75 mg/kg. Faça 88aa10 . dê vasopressor • • Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou • • Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Não Considere atropina 11mg IV/IO Considere atropina mg IV/IO para assistolia ou AESP lenta para assistolia ou AESP lenta Repita cada 33aa55min (até 33doses) Repita cada min (até doses) 5 Faça 5 ciclos de RCP 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 12 •• Se assistolia. use 200 JJ Obs. sem pulmonar) compressões torácicas contínuas.5 0. Cheque oo ritmo ventilações por minuto. use 200 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP 10 Reinicie aaRCP imediatamente por 55ciclos Reinicie RCP imediatamente por ciclos Quando acesso IV/IO disponível.-Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição .: se desconhecido. use 200 •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Quando acesso IV/IO disponível. use 200 JJ Obs.-Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões . máximo doses ou mg/kg) Considere magnésio. faça RCP • • Dê oxigênio.-Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos . sem pulmonar) pausas para ventilar. quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador.Algorítmo de Suporte Avançado de Vida 1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: Peça ajuda.

O julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP inclui variáveis éticas. A hipotermia e o controle da glicemia vêm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurológico pós-isquêmico. Conclusão Por ser um evento súbito e grave. Vários fármacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clássicos. A efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz. paramédicos e médicos devem se preparar para enfrentar este desafio. 361 . A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração a possibilidade de recuperação da vítima. estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortúnio. parar os esforços de RCP é semelhante ao de não iniciá-lo. as normas gerais são muito semelhantes. Portanto. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupção destas manobras o máximo possível. push hard and push fast. Os algoritmos foram criados para uma orientação e devem ser adaptados a realidade de cada caso. O prognóstico do paciente depende da rapidez e eficiência das manobras. Os leigos. mas sem hiperventilação. é decisivo. culturais. a PCR é um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. Portanto. 20. As evidências atuais apontam que não há grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. religiosas. mantendo o fluxo sangüíneo pela massagem cardíaca eficaz.19. A manutenção da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida é uma manobra fútil.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar Sob a ótica de ética médica. diminuindo a hipóxia e acidose miocárdica. O que é capital é o emprego do vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana. econômicas e médicas. O diagnóstico precoce é um fator relevante. o término dos esforços das manobras não é claro e simples.

A cadeia de sobrevivência pediátrica inclui: a prevenção. Uma grande quantidade de dinheiro já foi investida para ensinar à população as manobras de reanimação. Muito já foi feito para o adulto. 362 . Os primeiros três anéis constituem o suporte básico de vida. Nos Estados Unidos apenas 2 – 10% das crianças que sofrem uma parada cardíaca fora do hospital sobrevivem. com mudanças de atitude do publico em geral e com a presença de desfibriladores automáticos em locais de aglomeração. transporte e acesso à reabilitação se necessário. Estas medidas puderam elevar a sobrevida em até 74% em adultos depois de parada cardíaca. O mesmo não ocorre com as crianças. O que aqui se relata são as recomen. Há muitas diferenças entre os adultos e as crianças. Mas pouco se ouve sobre o suporte básico da vida em pediatria. Os maiores de 1 ano serão tratados por crianças. por este motivo. Alguns estudos mostram melhora de prognóstico quando a reanimação é realizada. O recém-nascido não será abordado aqui. é tão importante e eficaz o rápido acesso ao desfibrilador. chamar por ajuda e o suporte avançado de vida. incluindo a estabilização. As causas de parada cardíaca são outras. e mesmo entre as diversas faixas etárias. O objetivo do suporte básico da vida em pediatria é conseguir uma maior sobrevivência com uma qualidade de vida melhor da nossa população pediátrica. há um protocolo próprio. mas com grandes seqüelas neurológicas. a reanimação cardiorrespiratória (RCP). O termo lactente será utilizado para as crianças de até 1 ano.Suporte Básico de Vida em Pediatria Vera Coelho Teixeira * A função do atendimento pré-hospitalar é reduzir a morbidade e mortalidade depois de parada cardiorrespiratória. A maior causa de parada cardíaca nos adultos é a fibrilação ventricular.dações da American Heart Association de 2005.

Houve uma grande redução de sua ocorrência após campanhas educativas nos Estados Unidos onde os cuidadores de crianças foram orientados a não colocar as crianças para dormir em decúbito ventral ou em posição lateral.Cadeia de sobrevivência pediátrica. sepse. Prevenção: o primeiro anel Esta é a parte mais importante do suporte básico de vida em pediatria. doenças neurológicas e traumas. e de 1 aos 44 anos é o trauma. Traumas Os traumas infantis mais freqüentes e passiveis de prevenção são: · Traumas em veículos automotores como passageiros · Traumas como pedestres · Traumas com bicicletas · Queimaduras · Traumas com arma de fogo · Afogamento · Engasgo 363 . a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. A etiologia não é clara. mas os fatores de risco são: dormir em decúbito ventral e em superfícies macias e ter um fumante em casa. As maiores causas de mortalidade infantil são: insuficiência respiratória. O prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. Síndrome de morte súbita do lactente É considerado como síndrome de morte súbita do lactente a criança com menos de um ano de idade que apresenta uma morte súbita e inexplicada apesar de uma investigação cuidadosa incluindo a necropsia. O pico de incidência ocorre entre os 2 e 4 meses de vida.Figura I . Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianças de 1 mês a 1 ano é a síndrome de morte súbita do lactente. síndrome da morte súbita do lactente. As medidas de prevenção são as que podem causar o maior impacto na morbidade e mortalidade infantil.

disparos na escola e suicídios é proveniente da própria casa da vítima. tirou a carteira a menos de dois anos. As medidas de prevenção incluem aulas de natação. 364 . É sempre mais seguro o cinto de três pontos ou quatro pontos e retrátil.Traumas em veículos automotores como passageiros Estes traumas correspondem à cerca de metade dos óbitos das crianças nos Estados Unidos. instalar sistemas de proteção em locais onde podem ocorrer afogamentos. lagos e mar. dirige conversando. Em crianças menores de 5 anos é a piscina o local mais freqüente. Programas educacionais poderiam aumentar o número de crianças que usam capacetes. As medidas de prevenção incluem: programas educacionais. construção de passagens para pedestres e barreiras protetoras. Programas educacionais e a instalação de detectores de fumaça são importantes para a prevenção. Os riscos são maiores quando o condutor é adolescente. mas o afogamento pode ocorrer em banheiras. Traumas com bicicletas O trauma crânio-encefálico é a maior causa de óbito neste tipo de acidente. Crianças entre 18kg e 36kg e até que tenham 148 cm de altura. vasos sanitários e similares em lactentes. baldes. devem usar assentos adicionais que proporcionem uma adaptação adequada ao cinto de segurança do veículo. supervisão da natação por um adulto responsável. Traumas com arma de fogo A maioria das armas usadas em disparos não intencionais na infância. Afogamento É uma importante causa de óbito em crianças. uso de coletes salva-vidas. O uso de capacetes pode reduzir a severidade da lesão em até 80%. As medidas de proteção são o uso correto das cadeiras e assentos próprios para cada idade e air bags para crianças maiores. não consumir bebidas alcoólicas. Em adolescentes o afogamento ocorre mais freqüentemente em rios. tem direção agressiva ou após ingestão de bebidas alcoólicas. Traumas como pedestres Ocorrem tipicamente quando uma criança atravessa a rua sem cuidado. iluminação adequada das ruas. Crianças maiores de 1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trás e cintos posicionados nos ombros. Crianças com menos de 9 kg e 1 ano devem ser colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trás do veículo. Somente após 148 cm de altura é que uma criança pode usar apenas o cinto do carro. Queimaduras Oitenta por cento das lesões ocorrem em casa.

carregue-a até próximo do telefone. pequenos objetos (como moedas) e certas comidas (como cachorro-quente. Na suspeita de trauma. Cada ciclo é composto de 30 compressões e 2 ventilações. Em crianças maiores de 8 anos. mais ou menos 2 minutos. sementes e pipocas). Os socorristas leigos devem seguir as recomendações do suporte básico de vida para as crianças de 1 até 8 anos. Campanhas de prevenção e padrões de segurança de produtos e brinquedos são muito eficazes em reduzir traumas. Só assim o prognóstico neurológico poderá ser bom. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. e os profissionais de saúde para a faixa etária de 1ano até o início da puberdade. uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna. Isto é verdade porque a parada cardíaca normalmente é secundária a uma parada respiratória e não a uma arritmia como no adulto. 365 . pois a principal causa de PCR é por insuficiência respiratória e a reanimação inicial é fundamental. O início do suporte básico a vida e ativação do serviço de urgência: o segundo e terceiro anéis Como dito acima. Quando há um colapso cardiovascular súbito e testemunhado deve-se chamar o serviço de urgência primeiro e assim que o DEA estiver disponível deve-se utilizá-lo em crianças acima de 1 ano. o prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. quando pela história sabemos que a causa básica é a insuficiência respiratória (ex: afogamento) devese reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda. nozes. Se não há mais ninguém reanime primeiro por 5 ciclos. balas redondas. Estas crianças não deveriam manipular: brinquedos pequenos. Se não há sinais de trauma e a criança é pequena. Assim. observe se há movimento. Se não há consciência ou movimento inicie a reanimação e se há mais alguém ative o sistema de saúde e consiga um desfibrilador externo automático (DEA).Engasgo Atinge mais freqüentemente crianças menores de 5 anos. Os socorristas leigos são orientados a utilizar o suporte básico de vida de adultos para maiores de 8 anos. castanhas. antes de chamar por ajuda. Reanimar x ativar o sistema de saúde (DEA) Em lactentes e crianças devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de saúde. uvas. Os passos do suporte básico de vida pediátrico são: Avaliar o estado de consciência Verifique se há consciência perguntando se está tudo bem ou chamando pelo nome da criança. Se houve colapso cardiovascular súbito chame o sistema de saúde primeiro e depois reanime. a prioridade na reanimação é o sistema respiratório e uma tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardíaca. balões. Há uma diferença na faixa etária das crianças em relação ao socorrista.

366 . Figura II .Posição de recuperação. Se não respira o socorrista deve aplicar 2 respirações de resgate. O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (não mais de 10 segundos) para verificar a presença ou ausência de respiração. Se a criança respira coloque-a em decúbito lateral na posição de recuperação. Olhe o movimento torácico. Os profissionais de saúde ou pessoas treinadas devem usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas.Abra as vias aéreas e verifique a respiração O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas em todas as vítimas sem responsividade. Se esta manobra não desobstruir as vias aéreas deve-se usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo. Quando há suspeita de trauma cervical a elevação da mandíbula é recomendada. Sempre que possível outra pessoa deve estabilizar a coluna. escute a respiração e sinta o ar exalado. mesmo em vítimas de trauma.

o profissional de saúde aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas em uma freqüência de 12 a 20 ventilações por minuto. Caso haja dispositivos de barreira ou material próprio para ventilação. Não gaste mais de que 10 segundos procurando pelo pulso. as vias aéreas serão reabertas. eles devem ser utilizados. O socorrista profissional de saúde com treinamento avançado verifica a presença de respiração adequada em lactentes e crianças e deve tentar umas duas ou três vezes aplicar duas ventilações de resgate efetivas. braquial em lactentes e carotídeo ou femoral em crianças. Deve-se respirar normalmente e não profundamente antes de iniciar a aplicação da ventilação de resgate. Se a vítima estiver com um dispositivo avançado em vias aéreas não mais se reanima em ciclos. Se não houver pulso ou se a freqüência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm e com sinais de má perfusão. O socorrista leigo deve continuar as compressões e as ventilações até ter acesso a um DEA. se não puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou a boca e realize as respirações de resgate. Para o lactente. Verificar pulso Apenas os profissionais de saúde procuram pelo pulso. mas tenha pulso presente. Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate. As compressões torácicas devem ser realizadas na freqüência de 100 por minuto e as ventilações na freqüência de 8 a 10 por minuto de forma independente. o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações. 367 .Respiração de resgate Cada ventilação deve levar 1 segundo e deve-se observar se há expansão do tórax. deve-se iniciar as compressões torácicas. Caso a criança ou lactente sem responsividade não esteja respirando. a respiração deverá ser boca-a-boca e nariz. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos. até que a vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência assumam o atendimento. Coloca-se a boca sobre a boca e o nariz do lactente. caso não haja. O volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar a expansão visível do tórax sem causar excessiva insuflação gástrica.

Sempre que possível utilizar sistemas e pás infantis. 368 . após aproximadamente 5 ciclos de RCP. Deve-se permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente. o Usar o mais rápido possível no caso de colapso cardiovascular súbito e testemunhado. Os socorristas podem usar 1 ou 2 mãos para aplicar compressões torácicas. imediatamente abaixo da linha dos mamilos. a colocação da mão é similar ao posicionamento das mãos utilizado para compressões torácicas em vítimas adultas. Para o lactente. As recomendações para o uso de DEA são: · Crianças menores de 1 ano: indefinido · Crianças maiores de um ano: o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA. Nunca comprima o apêndice xifóid. quando em 2 socorristas. para lactentes e crianças. devem utilizar uma relação compressão. crianças e adultos. Os dois socorristas devem trocar de posição a cada 2 minutos. o Caso o DEA demore chegar mais de 4 – 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do DEA. todos os socorristas devem aplicar 1 choque. A freqüência das compressões é sempre de 100 por minuto.ventilação de 15:2.Compressões torácicas Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2. Desfibrilação A fibrilação ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular súbito ou pode se desenvolver durante a reanimação. conforme necessário. Quando há dois socorristas profissionais de saúde pode-se utilizar a técnica de compressões de 2 polegares das mãos que envolvem o tórax. seguido de RCP imediata. para comprimir o tórax cerca de um terço a metade de sua profundidade. para lactentes. o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mãos. Ao utilizar um DEA. o socorrista deve usar 2 dedos para comprimir sobre o esterno. Para as crianças. Os profissionais de saúde. A RCP deve iniciar com compressões torácicas. Caso sejam usadas as 2 mãos. Estas crianças se beneficiam da desfibrilação.

Figura III . 369 .Técnica de compressões torácicas em um lactente sustentado pelo antebraço do socorrista. Figura IV .Técnica dos 2 polegares e mãos envolvendo o tronco (2 socorristas).

Antes de iniciar as ventilações de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. pequenos objetos. 370 . Se o corpo estranho estiver visível ele deve ser removido. A OVACE pode ser leve ou grave. deve-se deixar a criança tossir para eliminar a obstrução. Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes. sementes. O socorrista se ajoelha ou fica em pé por trás da vítima e realiza as compressões abdominais rápidas até que o objeto seja expelido ou a criança se torne não responsiva (manobra de Heimlich). pipocas. Só deverá haver interferência se a obstrução agravar. Nos casos leves a criança ou lactente pode emitir sons e tossir. Nos casos leves não devemos atuar. Não se deve fazer uma varredura às cegas com os dedos a procura de um objeto. · Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas rápidas até que o objeto seja expelido ou o lactente se torne não responsivo. brinquedos. tosse. cianose.Alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE) A maioria das mortes por aspiração de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos. O quadro se caracteriza por um início súbito de insuficiência respiratória. Se a vítima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimação. Na OVACE grave: · Para as crianças tentar realizar compressões abdominais rápidas. etc. Os engasgos tem como causas os líquidos. balões. nos casos graves não há tosse ou sons. estridor podendo evoluir para a perda da consciência e morte.

Cruvinel MGC. em: Curso de Educação à Distancia em Anestesiologia. (16) 4:1 – 27. 2005. 2004. 2 . American Heart Association .Part 11: Pediatric Basic Life Support. 2003. 121 – 135. São Paulo. Circulation.Referências Bibliográficas 1 .Rio de Janeiro: American Heart Association. American Heart Association .SAVP Manual para provedores.Currents in Emergency Cardiovascular Care. inverno 2005-2006. 371 . Hazinski MF . Duarte NM – Reanimação na Criança. Office Editora. 3 . 4 . 112: IV156 – 166. Abrantes RCG.

presenciado) (Use o DEA assim que estiver disponível. continue até que um 5 ciclos. se for criança. LIGUE para 192 e. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. pegue o DEA LIGUE para 192. no colapso súbito. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente ••Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 3 segundos cada 3 segundos ••Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Se não tiver sido feito.SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO LIGUE para 192. pegue o DEA/desfibrilador Se não tiver sido feito. no colapso súbito. em 10 segundos? sente o pulso. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP (Use o DEA assim que estiver disponível. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova 372 . pegue o DEA ABRA a via aérea. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. pegue o DEA/desfibrilador Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma ou a vítima se mova ou a vítima se mova Criança (>1 ano): Continue a RCP. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. presenciado) Criança >1 ano: Criança >1 ano: Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo Ritmo chocável? chocável? Chocável Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. se for criança. LIGUE para 192 e. cheque o pulso: Se não houver resposta. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP Criança (>1 ano): Continue a RCP.

Suporte Avançado de Vida em Pediatria: Insuficiência Respiratória e Choque Carlos Alberto da Silva Junior. caíram para 61% em 1990-2000 (p=0. Foram também analisados 525 queixas judiciais sigilosas(“closed claims”)nas ultimas três décadas. resultantes do uso de medicações foi significativamente menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%). principalmente de origem respiratória. Houve uma queda de PC nas crianças abaixo de 6 anos e uma elevação nas maiores (6-18 anos).os problemas respiratórios mais comuns.001 enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970.operatória e depressão cardiovascular por drogas.atribuíram que esta diferença. secundário a diversos fatores. que desencadearam PC são: a hipoventilação e a obstrução respiratória .O número de queixas relacionadas com problemas respiratórios caíram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0. TSA/SC * Introdução A parada cardíaca (PC) em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre como evento final. muitas vezes previsível.foi devida ao declínio do uso de halotano em favor do sevoflurano.03).durante os dois períodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte.POCA” formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas à PC perioperatórias em crianças. As causas que precedem as PC em crianças durante anestesia são diferentes dos adultos.A gravidade das lesões não diferiram muito. já os cardiovasculares: hipovolemia. anemia pré. foram78%. Durante atos anestésicos. por pesquisadores da Escola de Medicina da Univesidade Washington. que analisaram este eventos em dois períodos:1994-1997 e 1998-2003. A taxa de mortes pelas PC. 373 . a maioria delas são causadas por insuficiência respiratória(ventilação inadequada com cianose e/ou bradicardia1. Causas relacionadas à Anestesia De acôrdo com o registro no “Pediatric Perioperative Cardiac Arrest .

hipovolemia. Das PC. que poderiam ou não. de choque com desfibrilador. PC súbita (PCS). isto foi evidenciado também através do registro do POCA em 2000.Estas são as maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercussões catastróficas.tamponamento.. com sobrevida de 10%. As causas são as mais heterogêneas: hipoxemia. que analisou o relatório do “POCA” e fez alguns questionamentos.sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestésicas.1 por 10.Medicina Perioperatória As PC em anestesia pediátrica são felizmente raras.000 anestesias (variação 1.1 à 2.cuja causa predominante é de origem cardíaca.em 63 instituições nos Estados Unidos e Canadá. 2 Causas de PC de Origem Não-Anestésicas em Pediatria . freqüentemente ocorre com fibrilação ventricular em algum momento e necessita. Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem geralmente em crianças com cardiopatias. resultar na menor ou maior da incidência de PC. pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianças. A maioria das PC.sendo que o tipo de cirurgia não influenciou2. além da RCR precoce. Continuando ainda com a seleção e análise através de dados de registro obtidos no “POCA”. De origem respiratória foram 20% (58 casos). sua monitorização clínica.as dúvidas sobre a segurança das técnicas indução inalatória. causadas por laringoespasmo e obstrução respiratória. a maioria em crianças abaixo de 1 ano.deve ser mais intensiva e continuada e a intervenção terapêutica mais agressiva. intoxicações ou com doenças que cursam com distúrbios hidreletrolíticos ou ácido-básicos. A identificação das crianças e adolescentes que se apresentam em condições clínicas instáveis e que têm maior risco de PC.ocorreram diretamente por depressão cardiovascular(halotano) . das quais 26% (75 casos)resultaram em mortes. e destas 76 . continua muito reservado. Num total de 289 PC durante a anestesia . quando ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) e sobrevida sem sequelas de 70% quando só houve a parada respiratória.diferentemente dos adultos. as principais causas foram: hemorragias e suas terapias. hipotermia.pneumotórax hipertensivo.. As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianças (32% das 289). apesar dos grandes progressos nas pesquisas científicas e na sistematização dos procedimentos de reanimação.o índice foi de 1. 374 . e seqüelas neurológicas. Como bem apontou o editorial de Rothstein3. 95 delas (33%) eram estado físico (“ASA”) I e II.em crianças até 18 anos. Ainda neste estudo os atos anestésico-cirurgicos de emergências (“ASA” III à V) foi onde houve maior mortalidade . sem evidência de deterioração progressiva. destas causas de PC levantadas no referido relatório”. Das 289 crianças atingidas pelas PC.4±0. hiper/ hipocalemia e transtornos metabólicos.em crianças ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem pulso(AESP) e o prognóstico da reanimação cardiorrespiratória (RCR). toxinas/ envenamentos/ drogas ou tromboembolismo.45 por 10. 37% (107) foram relacionadas à drogas. Dentre elas .000).

Além das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vários fatores, dentre eles a educação e treinamento de leigos e profissionais de saúde no reconhecimento da PC e situações de risco e na aplicação dos suportes básico e avançado de vida. O suporte básico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a via aérea permeável, promover a ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou drogas. Realizamos suporte avança- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos ou drogas para RCR.

Suporte Avançado de Vida (SAV) . A utilização de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica didaticamente na realização de SAV. Nas unidades de atendimento móvel e no ambiente hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorização cardiorrespiratória deve ser sempre realizada, pois poderá modificar o tratamento, como nos casos de FV e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilação. É muito importante definir as funções dos integrantes da equipe de reanimação nestes locais para a realização dos procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimação deve ser periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar disponíveis. Treinamento periódico de toda a equipe em situações de emergência melhora seu desempenho. PC por Insuficiência Respiratória O caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipóxia e hipercarbia à parada respiratória seguida de bradicardia,culminando por PC por assistolia. Portanto assegurar a via aérea é fundamental e o padrão-ouro” ,continua sendo a intubação traqueal (IT), que é o método mais seguro para manter a via áerea permeável na criança vítima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e treinados a podem tentar realizá-la. Quando o reanimador não está habilitado à realizar a IT, a ventilação é feita através do uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara (“AMBU”)2. Vias aéreas Durante a abertura das vias aéreas a aspiração de secreções, alimentos ou corpos estranhos pode ser necessária, para isto, um aspirador pronto e funcionante deve estar sempre à disposição no veículo ou na sala de reanimação para uso imediato. A ventilação durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o AMBU(cuidado para não usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de oxigênio,pois tranca a válvula e no afã de ventilar pode gerar pressões excessivas e provocar barotrauma).

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A IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PC; garantindo seu maior contrôle, produz menor distensão e menor risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de secreções das vias aéreas. Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e experiência prévios, para um maior índice de sucesso. Atenção para se evitar hipoxemia e trauma das vias aéreas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que não deverão exceder 20 segundos por vez. Os tubos utilizados em crianças podem ser com ou sem balonete (“cuff”), na dependência da necessidade de se administrar maiores pressões, como em situações com menor complacência pulmonar ou maior resistência de vias aéreas. A pressão de insuflação do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para não se provocar isquemia da mucosa. A máscara laríngea é uma alternativa nos pacientes inconscientes, com trauma facial ou via aérea difícil. Sua colocação é tecnicamente mais fácil que a IT, necessitando algum treinamento prévio. O posicionamento adequado da via aérea artificial deve ser confirmado sempre, após sua inserção e sempre que houver movimentação do paciente. É realizado pela avaliação clínica, observando-se a expansibilidade torácica, auscultando-se o tórax nas regiões axilares, 2 acompanhando-se a saturação de O , pelo oxímetro de pulso. O método mais eficiente de confirmação adicional é através da capnografia, que detecta o CO2 expirado,há ainda o método colorimétrico. 2 Tamanho da cânula (diâmetro interno): RN pré-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN à termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0 cm;crianças > 2 anos: aplicar a fórmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para cânula sem balonete ou (idade / 4) + 3. Se esquecer a fórmula, lembrar que o diâmetro da cânula aproxima-se do diâmetro do dedo mínimo. Ventilação No paciente inconsciente, que não ventila espontaneamente, aplica-se 2 ventilações , que causem elevação visível do tórax. Deve-se tentar não mais do que três vezes as duas ventilações iniciais de resgate. Cada ventilação não deve durar mais do que um segundo, para não prejudicar o retorno venoso. Após e durante a RCR, deve-se utilizar a relação compressão:ventilação de 15:2 nos lactentes e crianças até o início da adolescência e 30:2 para adolescentes e adultos. As ventilações de resgate devem ser realizadas inicialmente com ,sistemas de anestesia(”Mapleson”D”: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU, enriquecida com oxigênio umidecido, na maior concentração possível. Desde que não haja obstrução grave das vias aéreas e se aplique a técnica corretamente é uma maneira eficaz de ventilação. Caso haja dificuldade de se ventilar com a técnica com 1 reanimador, ventilar com a técnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsável pela aplicação da máscara na face do paciente com as 2 mãos e outro pela compressão da bolsa, também com as 2 mãos.Aoclusão da válvula expiratória (“pop-off”), quando existente na bolsa, algumas vezes é necessária para ventilar-se adequadamente alguns pacientes.Ahiperventilação deve ser evitada nas situações de baixo débito cardíaco, pois comprometerá o retorno venoso para o coração e ventilará áreas pouco perfundidas do pulmão. Pode-se utilizar a manobra de “Sellick” (compressão da cartilagem cricóide contra 376

o esôfago) no paciente inconsciente para se evitar distensão gástrica e melhorar a ventilação. Desde que não haja distensão gástrica, que comprometa a ventilação, a passagem de sonda nasogástrica não será necessária no momento, podendo aumentar o risco de aspiração. Após a obtenção de via aérea artificial, durante a RCR, não é mais necessário aplicar-se ciclos de compressão e ventilação; o reanimador, que aplica compressão deve realizar 100 com- pressões por minuto, continuamente, sem pausas para ventilação e o reanimador que aplica as ventilações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar de função a cada 2 minutos. Atenção para não realizar um número excessivo de ventilações, pois nesta situação o pulmão está hipoperfundido e a pressão positiva empregada na ventilação diminuirá ainda mais o retorno venoso e a efetividade da RCR. Se a vítima estiver inconsciente, não respirar e apresentar pulso central palpável (freqüência>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilações por minuto (1 a cada 5 a 6 segundos) para as crianças maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20 ventilações por minuto (1 a cada 3 a 5 segundos) para os lactentes e crianças até 8 anos. Circulação Se o pulso central estiver ausente ou sua freqüência for menor que 60 por minuto com sinais de hipoperfusão deve-se iniciar as CT. Choque ou Reanimação Volêmica Aguda Os objetivos da administração de líquidos durante a RCR do choque circulatório são: restabelecer o mais rápido possível o volume circulante provocada por choque hipovolemico ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxigênio e corrigindo as alterações metabólicas decorrentes da queda de volume. A expansão da volemia é fundamental no tratamento do choque hipovolêmico.A rápida restituição do volume sanguíneo circulante é importante para evitar irreversibilidade do choque ou PC e reduzir a deteriorização orgânica pós-choque. A hipovolemia é a causa mais comum de choque nas crianças, geralmente resultante de diarréia,vômitos,cetoacidose diabética ou perdas súbitas da volemia; outras causas são as queimaduras e trauma. Embora os choque séptico, anafilático, neurogênico e outros formas do choque denominado distributivo, não sejam tipicamente classificados como hipovolêmico.Todas a s formas de choque devem ser tratados com reposição de volume,embora o choque cardiogênico requeira outras terapias. Logo devemos estabelecer ràpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes que mostrem sinais de choque. O líquido ideal para a expansão do volume em crianças no choque hipovolêmico é ainda controverso.esta expansão é ainda melhor obtida com soluções cristalóides isotônicos,como o soro fisiológico(SF) ou Ringer lactato(RL). Estas soluções são baratas e facilmente disponíveis e não dão reações. Elas expandem o espaço intersticial ,corrigindo o déficite de sódio.
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Elas não expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume, permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta infusão se for rápida é tolerada em pacientes previamente saudáveis,mas em cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar. Os colóides permanecem mais tempo no espaço intravascular, que os cristalóides,sendo que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colóides sintéticos (hestatach,dextrans) são mais eficientes,todavia eles podem provocar reações de sensibilidade e da coagulação,Também podem,quando administrados em grandes quantidades, provocar edema pulmonar. Metanálises comprovaram que o uso de colóides nos choques aumentam a taxa de mortalidade. Os hemoderivados só devem ser administrados quando há indicação especifica pra repor sangue perdido ou em coagulopatias.. O sangue é recomendado para a reposição volêmica, em crianças traumatizadas com perfusão inadequada, que assim continuam, apesar da administração de dois ou três bolos de cristalóides. A terapia com sangue também é importante nas coagulopatias, até que a causa seja elucidada. A infusão rápida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir várias complicações, tais como: hipotermia, alterações do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos administrar sempre o sangue aquecido. No choque hipovolêmico ocorre depleção do volume intra e extra vascular.Se a hipovolemia for grave ou mantida ,o tônus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto maior depleção do volume intravascular. Durante a RCR,decorrente de choque a reposição volêmica, requer sempre infusões IV generosas. Esta reposição está indicada quando a criança apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotensão, pele fria e manchada ou pálida,diminuição dos pulsos periféricos,alterações da consciência, oligúria e retardo do tempo de enchimento capilar. A pressão arterial pode ainda estar “normal”,sua avaliação, é parâmetro para distinguir um choque compensado de um descompensado. O tratamento imediato de um choque compensado evita é lógico o descompesado,este quando ocorre, é acompanhado de elevada taxa de mortalidade. Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente líquidos em bolo, providenciando outros adicionais, até melhorarem os sintomas e que os sinais sejam corrigidos. Na terapia de reanimação, administra-se 20 ml.kg-1 de solução isotônica de cristalóide(SF ou RL), bem rapidamente (5 à 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso vascular, seja ele IV ou intraósseo. No caso de disfunção cardíaca administra-se um bolo menor (5 à 10 ml.kg-1). Não devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR, porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmótica, agravar a hipocalemia e alterar a função cerebral. Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administração de liquido em bolo, em 5 à 10 minutos.Se a criança tiver um grave déficite de volume (hemorragia) este intervalo deve estar no limite inferior (5 à 10 minutos), monitorizando sempre a função cardiovascular, durante e após a administração do liquido em bolo. 378

O uso de bombas de infusão venosa facilitam a oferta IV rápida de líquidos. È importante uma reavaliação durante e imediatamente após de cada infusão em bolo.Uma criança chocada pode requerer de 40 á 60 ml.kg.-1 de líquidos na primeira hora,quando o choque é séptico são requeridos até 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia. Podemos considerar a administração da solução de cristalóide (20 ml.kg-1) na RCR da criança em PC pré-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criança não responde à provisão de oxigenação adequada,ventilação,CT e ao uso de adrenalina. Evita-se a administração excessiva de líquidos por que pode comprometer o fluxo sanguíneo aos órgãos e provocar edema pulmonar. Acesso Vascular: As vias intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) são as preferíveis. Na PC ou no choque descompensado, caso seja difícil a obtenção da IV, pode-se tentar inicialmente a IO em lactentes e crianças pequenas. A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocaína) com a dose 2 a 2½ vezes maior, sempre diluídos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilações manuais. A adrenalina é administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluição 1:1.000). Estudos em animais mostram que as concentrações séricas mais baixas alcançadas quando se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão e diminuição da pressão de perfusão coronariana) com diminuição da possibilidade do retorno da circulação espontânea. Drogas Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente após se verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, está sendo carregado ou logo após a aplicação do choque. Não se deve interromper a RCR Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e FV. Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluição 1:10.000 (1ml da adrenalina 1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas (até 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condições excepcionais, como intoxicação por beta-bloqueadores, infusão contínua de doses elevadas de adrenalina, também na sepse ou anafilaxia. Atropina, indicada na bradicardia sintomática, principalmente por bloqueio átrioventricular e na prevenção e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg na criança e até 1 mg no adolescente), IV ou IO, podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose máxima total de 1 mg na criança e 2 mg no adolescente). Glicose, indicada quando há hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada. dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com função cerebral. 379

Bicarbonato de sódio, indicado para tratamento de acidose metabólica grave com suporte ventilatório efetivo, associada com parada cardíaca prolongada ou associada a instabilidade hemodinâmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou bloqueador de canal de sódio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1 da solução a 8,4% diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5%. Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqüentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada 10 minutos, em infusões de 1 a 2 minutos. Cálcio, indicado quando há hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Dose de cloreto de cálcio a 10%, 0,3ml.kg-1, diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% ou gluconato de cálcio a 10% 1ml.kg-1 diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% . Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e prevenção de FV, após reversão da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida até o máximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotensão arterial durante e após a administração. Lidocaína,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona não esteja disponível. Dose de 1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infusão contínua de 20 a 50 m.kg.min.-1 Desfibrilação,para tratamento da TVSP e FV, é o tratamento prioritário nestas situações. Dose: 2 Joules.kg-1, choque único, seguido de RCR, imediatamente após, começando com CT. Caso não reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1) no próximo choque. Cuidados Pós- Parada Se, após RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica (colóides ou cristalóides) e uma das drogas abaixo: Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 0,05 a 1µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Noradrenalina, para a hipotensão, especialmente a relacionada com vasodilatação, como na anafilaxia, choque neurogênico e séptico e nos bloqueios alfa-adrenérgicos (antidepressivos tricíclicos e neurolépticos). Dose de 0,1 a 2µg.kg.min.-1 IV ou IO, em infusão contínua. Dopamina,usada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 5 a 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO em infusão contínua. Dobutamina, indicada no choque cardiogênico pós-parada, sem hipotensão. Dose de 5 – 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Manter as vias aéreas permeáveis e garantir ventilação adequada, evitar hiperventilação. Manter a glicemia e os eletrólitos nos níveis normais e evitar hipertermia. Ahipotermia induzida (32 a 34ºC), por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em coma após a RCR, pode ser benéfica. Transportar o paciente após estabilização, nas melhores condições possíveis, pois o prognóstico neurológico a longo prazo dependerá desta condição. 380

Referências Bibliográficas 1 . Murphy GS,Vender JS - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77 2 . Schwartz AJ-Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7 3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3. 4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002. 5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimação na criança,em Yamashita AM,Fortis EAF,Abrão J et al-Curso de Educação à Distância em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,São Paulo,2004;4:131- 135. 6 . Hazinsky MF, Terapia volêmica e medicamentosa para o choque e parada cardíaca,em SAVPManual de Provedores.Rio de Janeiro.Editora Acindes,2004;127-157.

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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA
1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: RCP contínua Algoritmo de BLS: RCP contínua • • Dê oxigênio, quando disponível Dê oxigênio, quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual: 22J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Use sistema pediátrico, se Use sistema pediátrico, se disponível, para 11aa88anos disponível, para anos Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente 5 Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável 12 Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual: 44J/kg Manual: J/kg • • DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min 7 Faça 5 ciclos de RCP Não Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) • • Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min, na checagem do ritmo min, na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas • • Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: --Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões --Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações; 55ciclos ˜ ˜22min --Hidrogênio (acidose) ventilações; ciclos min Hidrogênio (acidose) --Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação --Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia --Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição --Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos --Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea, os socorristas --Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea, os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça --Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) pausas para ventilar. Faça 88aa10 --Trauma pausas para ventilar. Faça 10 Trauma ventilações por minuto. Cheque ooritmo ventilações por minuto. Cheque ritmo aacada 22minutos. cada minutos. • • Se assistolia, vá para Se assistolia, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se atividade elétrica, Se atividade elétrica, cheque o pulso. Se não cheque o pulso. Se não houver pulso, vá para houver pulso, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se houver pulso, inicie Se houver pulso, inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 10 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP

Não Chocável

13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa

Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8

Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual: 44J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Considere antiarritmicos Considere antiarritmicos (p.ex., amiodarona 55mg/kg IV/IO (p.ex., amiodarona mg/kg IV/IO ou lidocaína 11mg/kg IV/IO) ou lidocaína mg/kg IV/IO) Considere magnésio 25 aa50 Considere magnésio 25 50 mg/kg IV/IO, máx 22g, para mg/kg IV/IO, máx g, para torsades de pointes torsades de pointes Após 55ciclos de RCP*, vá para Após ciclos de RCP*, vá para aaCaixa 55acima Caixa acima

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URGÊNCIAS CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAÇÃO DA PA A elevação da PA nos serviços de emergências. que pode provocar aumento adicional da resistência periférica com elevações abruptas da PA. podendo haver risco de vida imediato ou potencial. Fisiopatologia É decorrente da elevação súbita e mantida da resistência periférica. níveis tensionais elevados (PAD >120mmHg). a crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevação rápida e inapropriada. como em um círculo vicioso. Em geral. determinando hiperreatividade vascular. Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqüenciais Fase 1 Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos níveis pressóricos. unidades intensivas e ambulatoriais pode ser vista em 3 condições clínicas distintas: Crise hipertensiva. Por outro lado. Em hipertensos crônicos. não há evidências de deterioração em órgãos-alvo) TABELA 1 383 . secundariamente. intensa e sintomática da PA. ao mesmo tempo em que mecanismos compensatórios e adaptações hemodinâmicas hipotensoras são desativados ou insuficientes. Pseudocrise hipertensiva e Elevação tensional assintomática. significando elevação crítica da PA ou estado hipertensivo crítico que requer atenção imediata. Crise hipertensiva Compreende as emergências e urgências hipertensivas. De maneira prática. que. com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo da hipertensão. as alterações vasculares como hipertrofia e remodelação elevam o limiar de auto-regulação do fluxo sanguíneo e permitem a adaptação dos órgãos-alvo. alterações endoteliais provocadas pela agressão hemodinâmica da hipertensão crônica aumentam a produção local de vasoconstrictores. provoca rápidas elevações da pressão arterial. porém em alguns casos de instalação recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravídica) a crise pode ocorrer com níveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg).

Dissecção aórtica aguda 5. 1. 4. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas. Hipertensão com: insuficiência coronariana. Na gestação: pré-eclampsia e hipertensão severa. Há freqüentemente agora fobia ou síndrome do pânico. enquanto se procede à continuação da anamnese e da observação. Fase 2 Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deterioração rápida de órgãos-alvo (emergências hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deterioração de órgãos-alvo é remoto ou potencial (urgências hipertensivas). dose excessiva de drogas inibidores adrenérgicos) ilícitas (cocaína. Intra-operatório (cirurgias cardíacas. síndrome em uso de trombolíticos. etc. O diagnóstico pressupõe a exclusão da crise verdadeira. .hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade. etc.).IAM 6.). . Crises renais: glomerulonefrites agudas. Elevação acentuada da pa desencadeada por dor.). apenas com sintomáticos e medicação de uso crônico. AVC 3. Risco de vida em potencial. LSD. hemorragias cirúrgicas. . agudas: insuficiência cardíaca. Geralmente são hipertensos não complicados ou com suspensão da droga anti-hipertensiva associada a um fator desencadeante.Insuficiência cardíaca com edema pulmonar vasculares. Requer redução imediata da PA.Encefalopatia hipertensiva extensas. epistaxes severas. Hipertensão grave associada a complicações 2. desconforto. B) Cardio-circulatórias 4. Tratamento. hipertensivo. Hipertensão acelerada (sem papiledema) 2. 10. após o diagnóstico. etc. 3. Hipertensão na gestação: eclâmpsia. EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Risco iminente de vida ou deterioração rápida Risco menor de deterioração de órgãos-alvo. Avaliar se enxaqueca e episódios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento sintomático imediato.Síndrome do rebote (suspensão abrupta de feocromocitoma. Crises adrenérgicas leves/moderadas 3. 8. Hipertensão severa no pós-operatório -AI (transplante de órgão. aneurisma de aorta. 8. queimaduras . crise isquêmico com transformação hemorrágica ou renal do escleroderma. avaliada em Redução mais lenta da PA avaliada em até 24 minutos ou algumas horas. Hipertensão maligna (com papiledema) 1. cirurgias C) Renais vasculares. de órgãos-alvo. neurocirurgias.Interação medicamentosa-alimentar (tiamina 4. “crack”. ansiedade ou abandono de tratamento. Ausência de sinais de deterioração rápida de orgãos-alvo. . Grupo muito heterogêneo. observar por algumas horas a redução da pa com tratamento sintomático (analgésicos e/ou ansiolíticos). hemolíticourêmica. 9. 5. . feocromocitoma. Se necessário. tricíclicos.hemorragia subaracnóidea. 384 .). cardíacas. estados de . 7. síndrome HELLP. vs. -Insuficiencia renal rapidamente progressiva. Medições repetidas e intercaladas da pressão arterial ajudam na reavaliação e na confirmação do diagnóstico. Pré-operatório em cirurgias de urgência.TABELA 1 Características dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva 1. AVC A) Cerebrovasculares isquêmico não complicado.Consumo excessivo de estimulantes 5. 7. etc. 2. neurocirurgias. TABELA 2 TABELA 2 Caracterização das Emergências e Urgências Hipertensivas. 6. horas. Crises adrenérgicas graves: crise do . Inibidores da monoamina oxidase). .

cansaço. cruzamentos arterio-venosos patológicos.). sinais de endurecimento e esclerose – “fios de cobre”). ansiedade. alterações visuais. profissional ou familiar). diâmetro e reatividade pupilares.Hipertensão arterial preexistente.Sintomas de comprometimento renal: alterações urinárias. Examinar pulsos periféricos. duração. drogas em uso. enxaqueca.Avaliação da fundoscopia (útil no diagnóstico da duração e da gravidade da hipertensão arterial sistêmica). Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo. infarto. . dispnéia ou qualquer tipo de desconforto. . doença renal preexistente. intensidade da 2°bulha. antecedentes e manifestações do aparelho cardiocirculatório (dispnéia. borramento recente).Antecedentes e manifestações neurológicas (AVC.). convulsões focais. palpitações. tontura. disúria.Avaliação abdominal: visceromegalias.Exame cardio-circulatório: ritmo cardíaco. Déficits motores. . se possível. . 385 . doença carotídea.Medida da PA: nos MMSS. tabagismo.Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (estresse emocional. aterosclerose. ortopnéia. Investigar sopro carotídeo e se há estase ou pulso jugular. etc. gravidade. alterações da fala e linguagem.ABORDAGEM PROPEDÊUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Anamnese . cefaléia vascular. O uso de midriáticos somente qdo necessário. edemas.Avaliação pulmonar: estertores e sinais de congestão. amaurose transitória.Avaliação neurológica: nível de consciência e estados de alerta e orientação. em pé. convulsões. etc. déficits motores. etc. desvio de ictus. epistaxes autolimitadas e não complicadas. edema facial ou matutino. Recomenda-se 03 tomadas sucessivas c/ intervalo mínimo de 01min (p/ fins de emergência). Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica podem indicar maior gravidade.Sintomas visuais (escotomas cintilantes.Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação intermitente). sinais de liberação esfincteriana recente. .Sintomas do quadro atual: cefaléia. etc. fatores de risco associados (DM. nictúria. . . . Exame físico . dor. (por perda de parâmetro neurológico) utilizar o mínimo possível (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo. .Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e betabloqueadores). tontura rotatória. RETINA (exsudatos. Pesquisar refluxo hepato-jugular. etc. .Episódios anteriores semelhantes ao atual e histórico de comparecimento a serviços de emergências por quadros de “pressão alta”. tumores ou massas pulsáteis e sopros abdominais ou lombares. angina.). . arritmias. alterações da fala. hemorragia e papiledema). . presença de 4°bulha ou galope. . principalmente em maiores de 50 anos e negros. na posição deitada e.

-insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente Vascular encefálico Nefropatia Doença vascular|arterial periférica Retinopatia hipertensiva Estratificação do risco Os pacientes terão o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critérios expostos. doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco cardiovascular e nos níveis de pressão arterial Exames complementares indispensáveis . -revascularização miocárdica prévia. Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo. Arritmias ventriculares complexas ou outras. potássio. . sobrecargas. isquemia e necrose.Radiografia de tórax: área cardíaca. Grupo A sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo Grupo B presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo. . hemoglobina e hematócrito. Fatores de risco maiores Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa História familiar de doença cardiovascular em: -mulheres com menos de 65 anos de idade -homens com menos de 55 anos de idade Doenças cardíacas: -hipertrofia ventricular esquerda. -angina ou infarto prévio do miocárdio.ECG: hipertrofia de câmaras esquerdas. sódio.Exame de urina: Parcial de urina.Bioquímica de sangue: glicemia. . Valorizar proteinúria e hematúria. vasos da base e evidências de congestão pulmonar. creatinina. 386 . distúrbios de condução.Fatores de risco Os principais fatores de risco cardiovascular. Estratificação em grupos. de acordo com o fator de risco individual.

principalmente nas urgências hipertensivas. Metroprolol 5mg IV. cardíaca congestiva. 5-10min 3-4hs Dissecção Cefaléia. bloqueador) e bloqueio insuf. dependendo da situação. Cuidado na insuficiência Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5min 5-10min Isquemia renal. Início 15-30min Duração 6-8hs por VO 2-6hs por SL Efeitos adversos e precauções Hipotensão.25Imediato 1-2min Todas as Náusea. (Selozoc@) Repetir a aórtica. cada de 10min S/N até feocromocitoma metahemoglobinemia. obstetrícia) 10-40mg IM eclâmpsia Piora da angina 6/6hs. devem ser usadas sempre drogas injetáveis. 5-10mg VO (repetir S/N após 4hs). estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis tensionais a serem atingidos. (Tridil@) coronariana hipotensão severa. Droga Captopril Dose 6. TABELA 4. Hidralazina 10-20mg IV 10-30min 3-8hs Pré-eclâmpsia Taquicardia. Drogas indicadas para uso oral. vômitos. insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral). permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos usados. drogas injetáveis. sonolência. Retenção de volume. por cianeto. Um critério prático e seguro é não reduzir de imediato a pressão arterial diastólica a níveis inferiores a 100mmHg a 110mmHg. (Nipride@) 10mcg/kg/min emergências intox. vômito. e IAM.6mg. taquifilaxia.2mg VO de 1/1h até 0. taquicardia. Nas emergências hipertensivas. boca seca.25-25mg VO ou SL (repetir em 1h se necessário) 0. broncoespasmo. (c/ nitro ou alfa Bradicardia. A redução inicial não deve ultrapassar 20% a 25% dos níveis da PA média. com o objetivo de detectar o mais precocemente possível qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano. Drogas endovenosas indicadas para as emergências hipertensivas. drogas de uso oral ou sublingual ou. hipercalemia. pós-op taquicardia. 15mg. se possível com bombas de infusão contínua e nas urgências. TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO TABELA 3. Coronariana insuficiência obstrutiva. Clonidina Minoxidil 30-60min 30min2hs 6-8hs 8-24hs 387 . Hipotensão postural. (somente para ou e cefaléia.1-0. Droga Dose Início Duração Indicação Efeitos Formal adversos e precauções Nitroprussiato 0. o tratamento deve ser iniciado em seguida.PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS Uma vez definida a condição de urgência ou emergência hipertensiva e colhidos os exames laboratoriais e complementares. A monitorização do tratamento deve ser dirigida também para o quadro clínico. atrioventricular.

se for tolerado. Hemorragia pós op.PAS = 185mmHg ou PAD = 110mmHg. Hemorragia cerebral . Dissecção aórtica . Nitroprussiato ou nitroglicerina+diurético de alça Betabloqueadores IECA ou diidropiridínico diurético de alça + Betabloqueadores Nitroglicerina ou nitroprussiato betabloqueador Hidralazina Nitroprussiato. bloqueadores do cálcio.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg a 120mmHg.PAS= 120mmHg a 100mmHg se for tolerado Drogas de escolha Nitroprussiato de sódio (Nipride@) Contra-indicações relativas Inibidores adrenérgicos de ação central.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg.PAS= 120mmHg a 100mmHg.TABELA 5. Insuficiência cardíaca refratária Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. betabloqueadores/clonidina Diuréticos de alça Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina 388 .betabloqueador. Idem Nifedipina e hidralazina. Situação/Alvo terapêutico a ser alcançado a) Neurológicas Encefalopatia hipertensiva . E crise adrenérgica . nitroprussiato. Idem Nifedipina e hidralazina. __________ IECA. c) Vasculares: micro e macrovasculares Hipertensão malígna Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 110mmHg a 100mmHg. bloqueadores do cálcio. b) Cardiológicas EAP . nitroglicerina. IAM/AI .Redução de 20% a 25% da PAM ou PAS = 160mmHg a 140mmHg. Acidente encefálico isquêmico . IECA.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Alvo terapêutico e opções preferenciais.

o que ocorre é a redução na concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contra-reguladores. 3. É importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma complicação específica do DM tipo 1. Além disso. resultando assim em hiperglicemia e conseqüente hiperosmolalidade no espaço extra. na prática diária temos que valorizar outros fatores importantes. a combinação de deficiência de insulina com o aumento de hormônios 389 . as pneumonias e as infecções de vias urinárias. traumas e uso de drogas lícitas e ilícitas. 10-20). Apesar de haver algumas diferenças significantes entre essas duas complicações. a fisiopatologia. glicemia mais elevada e leve cetonúria no EHH. ou seja: ativação da gliconeogênese. com processos infecciosos subclínicos ou limitações do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1. Portanto. Vale lembrar que em pacientes diabéticos do tipo 1 recém. Recentemente a literatura tem demonstrado vários relatos de CAD em indivíduos com DM tipo 2. PATOGÊNESE O processo de descompensação metabólica na CAD é mais bem compreendido do que no EHH. Em centros de excelência a taxa de mortalidade para CAD é < 5%. por exemplo. as mais freqüentes são as do trato respiratório alto. ativação da glicogenólise e redução da utilização periférica de glicose.Crises Hiperglicêmicas agudas no DIABETES MELLITUS 1. distúrbios psiquiátricos acompanhados de irregularidades na condução da dieta ou no uso diário de insulina podem contribuir para episódios recorrentes de CAD. Fundamentalmente.diagnosticados a descompensação costuma ser mais prolongada e mais grave. entre os quais a clozapina. gestantes e portadores de doenças crônicas(1-9). pancreatites.postos denominados antipsicóticos atípicos. sódio com tendência a elevação durante o tratamento. podem desencadear quadros de DM. Isso pode ocorrer devido à obstrução parcial ou total do cateter provocando redu. FATORES PRECIPITANTES Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH. O uso crescente de com. com piora sensível em idosos.celular. com o uso mais freqüente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultra-rápida tem-se observado incidência significante de CAD. desidratação mais acentuada. Em resumo. entre os quais o glucagon. essas alterações hormonais na CAD e no EHH de sencadeiam aumento da produção hepática e renal de glicose e redução de sua captação nos tecidos periféricos insulinossensíveis.ção aguda de infusão de insulina. sendo ao redor de 15%. O prognóstico de ambas depende das condições de base do paciente. Atualmente. ingesta excessiva de álcool. embora os mecanismos básicos de ambas as situações sejam similares. inclusive com CAD. as catecolaminas. as manifestações clínicas e o tratamento são similares. Ainda. Em jovens. o cortisol e o hormônio de crescimento (GH). tais como acidente vascular cerebral (AVC). enquanto para o EHH ainda continua elevada. Idosos diabéticos ou que desconhecem o diagnóstico de DM. a olanzapina e a risperidona. Entre as infecções. a hiperglicemia é resultante de três mecanismos. 2. INTRODUÇÃO A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus (DM) tipos 1 e 2. como. infarto agudo do miocárdio (IAM).

Além disso. náuseas. polidipsia. análise urinária. hemograma e eletrocardiograma (ECG). Em alguns casos ocorre dilatação. hipotonia dos globos oculares. podendo se observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada.1. perda de peso.reguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise). a respiração de Kussmaul. sonolência. agitação. bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonúria. cetonemia. A maioria dos pacientes com crises hiperglicêmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3) devido à intensa atividade adrenocortical. 21. que quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda(1. DIAGNóSTICO 4. fácies hiperemiada.contra. Por outro lado. uréia/creatinina. torpor e finalmente coma. O sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela transferência osmótica de líquidos do intra para o extracelular. sugerindo o quadro de abdome agudo.2. solicitar RX de tórax e culturas de sangue e urina. em ambas as situações. Finalmente. na CAD e no EHH. diurese osmótica. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados apesar da deficiência corporal total. Outros achados comuns são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia. Também ocorrem desidratação com pele seca e fria. podemos observar a hiperpnéia. 5. Entre eles poliúria. no EHH a concentração de insulina que é inadequada para facilitar a utilização de glicose nos tecidos periféricos insulinossensíveis é suficiente para prevenir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente acontece na CAD. ocorrência mais comum no EHH. O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir com choque e morte(1. na presença de acidose. Os critérios diagnósticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl. bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. extremidades frias. Quando necessário. gasometria. Os níveis elevados de uréia e creatinina refletem a depleção de volume intravascular. vômitos e perda renal associada aos corpos cetônicos. História e exame físico Os quadros clínicos da CAD e do EHH representam evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes descompensa. 22). cetonúria. vômitos. normal ou baixo. 390 . pH sérico ≥ 7. No diagnóstico da CAD o potássio sérico pode estar elevado (acidose). osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausência de cetoacidose grave. hipotonia muscular. eletrólitos com ânion gap.do. Para o EHH são glicemia geralmente > 600mg/dl. 7). atonia e estase gástrica agravando o quadro de vômitos. osmolalidade. principalmente sódio e potássio(1. 4. pH arterial < 7. Ao exame físico.3. Achados laboratoriais A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinação de glicose plasmática.3. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio. e em situações mais graves. pulso rápido e pressão arterial variando do normal até o choque. que no fígado serão oxidados em corpos cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) resultando em cetonemia e acidose metabólica. língua seca. 4. observamos glicosúria de grau variável. perda de fluidos e eletrólitos. dependendo das reservas prévias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento pelo risco de arritmias ou até parada cardíaca. 23).

TRATAMENTO As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: a) cuidados com as vias aéreas superiores e. c) correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. 25-31). 24).1U/kg/hora (5 a 7U/hora).3 x excesso de base/2). Essas situações são facilmente confirmadas pela história clínica e pela glicose sérica(1. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso de insulina basal associado a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos ultra-rápidos. e) identificação e tratamento do fator precipitante. 391 . indicação de sonda nasogástrica. na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal deve ser indicada solução salina isotônica (NaCl a 0.Cálculos bioquímicos:  para ânion gap: [Na + . Quando o sódio está normal ou elevado (> 150mEq/l) deve. e a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular ou análogos ultra-rápidos com dose média de 0. 8. cetoacidose alcoólica. intramuscular (IM) ou infusão intravenosa contínua. em casos de vômitos. mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses quando o pH estiver < 7. 3  osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico. devem ser continuamente monitorados do ponto de vista hemodinâmico. Os pontos de discussão em relação à insulinoterapia (insulina regular ou análogos ultrarápidos) são as doses (altas versus baixas) e a vias de administração: subcutânea (SC). Quando a concentração de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH. 300mg/dl. A utilização de bicarbonato na CAD é controversa. Atualmente o uso de baixas doses é consenso em todos os casos de CAD e EHH. Os critérios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl. Com a função renal normal deve-se iniciar infusão de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potássio sérico entre 4 e 5mEq/l. embora vários estudos desde a década de 1970 demonstrem a mesma eficácia e segurança pelas vias SC ou IM/hora. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose iniciase a reposição insulínica. 5. d) redução da hiperglicemia e da osmolalidade. A expectativa de queda da concentração de glicose com baixas doses de insulina é em média de 50 a 75mg/dl/ hora. 4. Diagnóstico diferencial Cetose de jejum.1 (cálculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0. pode ser iniciado o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos ultra-rápidos a cada quatro horas. A escolha subseqüente de fluidos depende dos eletrólitos séricos e da diurese. em média 15 a 20ml/kg/hora.se (mg/dl)/18 + uréia (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O.+ HCO.3. b) correção da desidratação.se indicar solução salina hipotônica (NaCl 0.9%).(Cl. bicarbonato sérico > 18mEq/l e pH > 7. vários trabalhos prospectivos e randomizados não conseguiram provar efeito benéfico(1. buscando-se rapidamente expansões intra e extracelular. tais como na acidose láctica e na insuficiência renal crônica. Para a correção da desidratação.45% em média 4 a 14ml/kg/hora). acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos e metformina e outras causas de acidose com ânion gap elevado. É importante comentar que esses pacientes.)] = 7-9mEq/l. principalmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal. para prevenir a sobrecarga de líquidos.3. Em relação ao uso de fosfato na CAD.

hipopotassemia e edema cerebral. 33). COMPLICAÇÕS As complicações mais comuns da CAD e do EHH são hipoglicemia. 32. 392 . 23. complicação rara no adulto mas que pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada respiratória(1.6.

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após refeição mista semelhante àquela que provoca os sintomas: – se a glicemia plasmática for > 50mg/dl na vigência de sintomas. analisar o valor do peptídeo C: se > 0. – recém-nascido de gestante diabética ou com sinais de hipoglicemia. A administração de sulfoniluréia só pode ser afastada pela de. está confirmada a situação de hipoglicemia por hiperinsulinemia. Hipoglicemia não-relacionada à alimentação  Determinação de glicemia na vigência de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar hipoglicemia.1. tem o objetivo de esclarecer a etiologia. 2.seguir a investigação com o teste de jejum prolongado  O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h ou 3h não é útil na investigação de hipoglicemia pós-absortiva.Diagnóstico. que. sendo caracterizada pela rever. considerar esses sintomas independentes da glicemia. – glicemia de jejum < 50mg/dl. 2. Nessa circunstância. administração de sulfoniluréia (hipoglicemia factícia). além de confirmar a hipoglicemia. – hipersinulinemia exógena: a) administração de insulina (hipoglicemia factícia). INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 2. – pacientes com suspeita de neoplasia endócrina múltipla (NEM) do tipo 1. DIAGNóSTICO Clínico  Suspeita diagnóstica em pacientes com: – sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversíveis após a alimentação ou administração de glicose. A tríade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas é devida à hipoglicemia. procede-se à investigação descrita a seguir.7ng/ml. coma. – se a glicemia plasmática for < 50mg/dl. hiperplasia de células beta.são dos sintomas (confusão mental. que pode ser definida como níveis < 45mg/dl no soro ou no plasma. alterações de personalidade. Nessa situação temos as seguintes possibilidades: – hiperinsulinemia endógena: tumor de pâncreas produtor de insulina (insulinoma). Hipoglicemia pós-absortiva (até 5h após as refeições)  Determinar a glicemia na vigência dos sintomas ou. taquicardia. o diagnóstico é de exclusão.lógicos locais) após administração de glicose.terminação desses compostos no soro ou em seus metabólitos na urina. Determinação de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptídeo C no soro: colher sangue em jejum de 12h ou na vigência de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia.2. Se glicemia < 40mg/dl e insulinemia < 6µUI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3µUI/ml (imu. classificação e tratamento das HIPOGLICEMIAS 1.sidioblastose. convulsão. há hiperinsulinemia endógena (pancreatopatia ou administração de sulfoniluréia).nofluorimetria [IFMA]). 395  . se não for possível. alterações visuais e sinais neuro. Uma vez confirmada a existência de hipoglicemia. Quando isso não for possível. estupor. pros. ne.

hipoglicemia com hipoinsulinemia. IGF-II e suas proteínas transportadoras (IGFBPs). – administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos tempos 10. também. Teste de jejum prolongado É indicado quando o paciente não apr senta hipoglicemia espontânea. alimentar o paciente.  Fazer a determinação de glicemia capilar a cada 6h. mas também podem estar presentes em fígado. Procedimento  Anotar o momento da última refeição. 20 e 30min. sem cafeína.se as seguintes possibilidades: – insuficiência renal ou hepática grave. – tumores extrapancreáticos produtores de IGF-II (em geral são tumores grandes.  Ao interromper o teste.  Determinar a cetonúria.  no início do teste. pode desencadear resposta hipoglicêmica. investigar anticorpos antiinsulina. A partir de então se inicia a de. interromper o teste após colheita de duas amostras. hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou cortisol. com duração de até 72h. Nessa situação consideram. 2.). se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 6µUI/ml com peptídeo C suprimido. GH e fator de crescimento semelhante à insulina [IGF-I]). c) hipoglicemia não-dependente de insulina: se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6µUI/ml (RIE) ou < 3µUI/ml (IFMA). coleta de sangue para determinação de glicemia. 2.3. IGF-I. o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia.minar a concentração plasmática de cortisol. mesenquimais. até que os níveis glicêmicos sejam < 60mg/dl.3.1. etc. isolados ou em associação (deter. Determinar a concentração plasmática de GH. – deficiência de hormônio do crescimento (GH). insulina e peptídeo C.terminação de glicemia capilar com coleta de sangue para determinação de glicemia sérica a cada hora: – quando a glicemia capilar for < 40mg/dl ou. O teste do jejum prolongado. deve-se realizar o teste de jejum prolongado. investigar hipoglicemia induzida por administração de insulina exógena ou pela presença de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente apresenta acantose nigricante ou outra doença imunológica associada). mais freqüentemente retroperitoneais. Se após jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl. 396 . pericárdio.b) presença de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 100µUI/ml com peptídeo C não-suprimido. ainda que em intervalo de minutos.  permitir a ingestão de líquidos não-calóricos. pleura.

dosar também a pró-insulina. Observação: em pacientes com diagnóstico de hipoglicemia dependente de insulina. A maior parte dos pacientes com insulino. Interpretação Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6µUI/ml ou IFMA < 3µU/ml). pacientes com insulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl.3. 397 . Tratando-se de pacientes com hipoglicemia após refeição mista e teste de jejum prolonga. É necessária a dosagem de peptídeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia induzida por insulina exógena.mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonúria negativa.2. investigar MEN 1 pela determinação de Ca. Se a dosagem de insulina não for elevada. 3. GH e IGF-I com avaliação radiológica da hipófise. Ultra-sonografia endoscópica transesofágica. prolactina (PRL).2. considerar o diagnóstico de síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de estímulo de insulina através da injeção arterial de cálcio (Ca).7ng/dl. INVESTIGAÇÃO RADIOLóGICA   Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome para avaliação de imagem pancreática.do normal (72h). paratormônio (PTH). No teste do glucagon. o peptídeo C deve ser < 0. fósforo (P). Durante a hipoglicemia.

com efetividade variável. geralmente. a ressecção dos linfonodos envolvidos é geralmente curativa. algumas vezes. principalmente se o ducto pancreático for comprometido.operatoriamente ou em pacientes com risco cirúrgico. considerados medicamentos de segunda escolha. Os análogos da somatostatina. que pode inibir a secreção insulínica em 50% dos casos com resposta inversamente proporcional à elevação de pró-insulina. nódulos únicos (< 2cm de diâmetro). ainda. são. O exame histopatológico não se correlaciona com a natureza biológica do tumor. que podem ser minimizadas com a introdução gradual da medicação. Na ausência de metástases hepáticas. A exploração dos linfonodos locais é importante na avaliação da agressividade tumoral. Os insulino. O tratamento clínico dos insulinomas limita-se ao uso de diazóxido.mas são. A remoção cirúrgica do insulinoma é curativa em mais de 80% dos casos. Os análogos de somatostatina (SOM-230) com maior especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser úteis. uma vez que estes tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau. As metástases dos tumores de células beta comumente são pouco secretoras ou secretam hormônios diferentes dos encontrados na lesão primária.4. Os efeitos colaterais incluem retenção hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal. 398 . bem isolados e. O uso de diazóxido na dose de 400-600mg/d pode ser extremamente útil pré. Por isso é essencial a localização pré-operatória da afecção. TRATAMENTO O único tratamento efetivo para os insulinomas é sua extirpação cirúrgica. Os tumores na cauda do pâncreas podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunização antipneumocócica pré-operatória. Algumas vezes é possível evidenciar linfonodos acometidos localmente. distribuídos pelo pâncreas. A cirurgia pancreática é associada a alta morbidade. Dez por cento dos insulinomas são malignos e sua caracterização depende somente da comprovação de metástases hepáticas.

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a descoberta de novos fatores de risco e a interdependência fisiopatológica dos mesmos. Huse DM et al. sobretudo as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da mortalidade) e as causas externas (homicídios.3. contribui com a maior proporção desta mortalidade. Fatores de risco para doença aterosclerótica: Dislipidemia Tabagismo Hipertensão arterial sistêmica Resistência à insulina Diabetes mellitus Sedentarismo Obesidade Status hormonal Estresse mental D´Agostino RB. merece destaque a doença aterosclerótica.CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Dr. 2000. progressiva e silenciosa. representando quase metade da mortalidade total anual. e principalmente a Síndrome Coronária Aguda (SCA). uma doença lenta. O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares (DCV) vem ocorrendo nos últimos anos nos países em desenvolvimento.). Considerada doença de base para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Heart J. Suas características são bastante peculiares e a cada dia novas informações são acrescentadas para melhor compreensão de sua etiologia.2. as cidades cresceram e novos hábitos se impuseram. (12. O ambiente modificou.1. destacando-se os estudos sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1). As culturas de diferentes regiões de nosso país estão cada vez mais semelhantes. Am. acidentes de trânsito. Entre as doenças do aparelho circulatório. Antonio de Padua Mansur Dr. Russel MW . Rogério Bicudo Ramos INTRODUÇÃO O Brasil passa por um processo chamado "fenômeno de transição epidemiológica" desde a década de 40 caracterizado pela inversão de curvas da mortalidade devido ao declínio da mortalidade por doenças infecciosas e ao concomitante aumento de doenças crônicas não transmissíveis e de causas externas. Nos dados brasileiros recentes (DATASUS. O número de óbitos no ano de 2004 devidos à doença cardiovascular foi de 285.543 casos. 2004)1 destacam-se doenças de influência ambiental.4% da mortalidade). 401 .se. suicídios etc.4.5 O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver.139:272-281. Primary and subseqüent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. a doença coronária..

402 . Enquanto estas soluções apontam para prevenção. no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte súbita. técnicas cirúrgicas e medidas de higiene tiveram grande impacto em curto espaço de tempo sobre a mortalidade mundial.Do ponto de vista de saúde pública muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento da doença aterosclerótica (prevenção primária). Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes que apresentam SCA ou morte súbita. No passado. e necessidade de revascularização de urgência). na primeira hora após o início do evento.3.5 O maior risco de FV ocorre possíveis benefícios em diminuição analisar apenas o paciente dentro hospitalar. os da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de do hospital e passamos a analisar a conjuntura extrapode superar o advento de novas tecnologias intra- Com a diminuição do tempo até a admissão nos hospitais muito provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente é a mais importante. que previna a doença aterosclerótica é uma tarefa complexa. Nos primeiros 30 dias os índices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). porém.4. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar é devido à arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilação ventricular (FV) 2. concentrando-se na SCA. Desfibrilação precoce quando fibrilação ventricular (FV) ocorrer. IAM não fatal. Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes é singular. que incluiria várias mudanças de estilo de vida dentro do comportamento contemporâneo. vacinas. como também poderemos melhorar o prognóstico dos pacientes admitidos no hospital. As principais conseqüências da admissão precoce são: Redução da necrose miocárdica em pacientes com infarto em evolução. com estratégias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas. onde o fator tempo hospitalares. Nas primeiras 48 horas após admissão hospitalar ocorre 25% das mortes. Por isso. Prevenção de eventos cardíacos adversos principais (morte. O estímulo para a adoção de um estilo de vida saudável para o coração. a descoberta de antibióticos. atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participação da cultura e da educação talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de medicamentos. é necessário também o tratamento dos pacientes que já apresentam manifestações da doença aterosclerótica.

A demora para início da terapêutica após a instalação dos sintomas da SCA pode ocorrer em períodos divididos para melhor compreensão: (1) desde a instalação dos sintomas até o reconhecimento pelo paciente. Campanhas de educação pública podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce e a atenção sobre os sinais e sintomas da SCA.6 A educação dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) é a intervenção primária que pode reduzir a negação ou mal-interpretação dos sintomas. ensinam o reconhecimento dos sintomas apropriados. A negação do paciente ou mal-interpretação dos sintomas são as principais justificativas para esse atraso. (2) durante o transporte extrahospitalar e. Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) em muitos pacientes. A demora do paciente em reconhecer o seu sintoma constitui o período mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de técnicas de ensino adaptadas para o leigo e com conteúdo baseado em evidências científicas. (3) durante a avaliação no hospital. nos resta ainda o problema de como deveríamos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da admissão hospitalar. condutas perante o doente e ativação precoce do Serviço Médico de Emergência.6 403 .

Características locais.6 No Brasil existem iniciativas na implementação e legalização destes procedimentos. A recomendação da presença de desfibriladores convencionais ou externo automático (DEA) em toda ambulância ou equipe de resgate também uma revolução. primeiros socorristas em campo. 404 . por um número que seja conhecido por toda população. passaram a ter habilidade para operá-lo e capacidade de desfibrilar.A distribuição dos locais da ocorrência de morte súbita nos mostra a complexidade do problema (figura 7) O tratamento destes pacientes em seus domicílios ou em locais públicos não é simples. capaz de desfibrilar. DEAs têm sido usados de forma segura e desfibrilador representou incluindo os com isso a efetiva por socorristas com mínimo treinamento em países onde esse procedimento é autorizado. Um Sistema Médico de Emergência que possa ser ativado por um sistema telefônico de forma simples. na medida em que todo o pessoal da emergência. e que seja capaz de apresentar-se à cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos. é um avanço. com uma equipe treinada. regionais e do sistema de saúde influenciam o tratamento. A reversão da morte súbita é uma situação desafiadora.

disfunção ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque. angioplastia primária ou revascularização cirúrgica). A expressão eletrocardiográfica é o aparecimento do supradesnivelamento do segmento ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais. freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou pressão arterial sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar cateterismo cardíaco de urgência e rápida reperfusão (angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica). congestão pulmonar.3 Outra apresentação da SCA é o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCS).2 Fazem parte da SCA a Angina Instável (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSS). Algumas recomendações inovadoras para tratamento pré-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 20006: Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12-derivações recomendado em sistemas pré-hospitalares paramédicos urbanos e suburbanos (Categoria I). Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada quando um médico estiver presente e o tempo de transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos (Categoria IIa). As diferentes apresentações da SCA são causadas por diferentes graus de oclusão da artéria coronária epicárdica causada na maioria das vezes por um trombo formado após uma ruptura ou erosão superficial da placa aterosclerótica. nesta situação o trombo resultante aderido à placa aterosclerótica coronária pode ocluir completamente a artéria epicárdica determinando a interrupção total ou quase total do fluxo sanguíneo. A literatura mostra que paramédicos e enfermeiros treinados podem identificar elevação do segmento ST usando eletrocardiograma de 12 derivações em pacientes com dor no peito em cuidados extrahospitalares alcançando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a 405 . A SCA é uma doença de alto risco e medidas pré-hospitalares quando utilizadas melhoram o prognóstico dos pacientes. ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-HOSPITALAR Nos pacientes com possível SCA o ECG de 12-derivações é um instrumento de fundamental importância para realizar a triagem inicial. Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce através do uso do eletrocardiograma e a realização de procedimentos emergenciais para reperfusão do miocárdio (trombólise química. Quando possível realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade. uma onda Q de necrose miocárdica desenvolve-se dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em direção ao epicárdio2 ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo3. Apesar de similares diferenciam-se em relação à isquemia e necrose miocárdica. condições consideradas estreitamente relacionadas quanto à apresentação clínica e patogênese.SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA) A SCA pode ser definida como termo operacional útil para se referir a uma constelação de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda.

58.12.59 (figura 8).001).hospitalar (p<0. Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergência em apenas 1 a 4 minutos.11. O diagnóstico de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivações é obtido antes do paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente após a sua chegada.5.10.3 406 .17 Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG de 12 derivações extra-hospitalar.4 Muitos estudos têm mostrado significantes reduções do tempo de tratamento com terapia fibrinolítica dentro do hospital.20.15. Vários estudos têm demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 – derivações durante o período pré-hospitalar3. angioplastia primária ou Cirurgia de Revascularização do Miocárdio.21.4. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra.6 O uso de Eletrocardiogramas pré-hospitalares é um recurso ideal na avaliação de dor torácica. direcionando para mais rápida iniciação da terapia de reperfusão sem substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar. O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os sistemas de Serviço Médico de Emergência realizem Eletrocardiogramas de 12 derivações extra-hospitalares para facilitar a identificação precoce de IAM e que todos os veículos de resgate para suporte de vida avançado sejam capazes de transmitir um ECG de 12 derivações para o departamento de emergência do hospital de referência. a média de tempo para início da trombólise ou angioplastia primária foi significantemente mais curta. Um Eletrocardiograma de 12 derivações transmitido para o hospital acelera o diagnóstico e diminui o tempo para trombólise. Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnóstica podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos 17 com dor torácica. Embora a média de tempo da instalação do infarto até a chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar.17. 14 e outros testes diagnósticos que orientam sobre outros diagnósticos alternativos.7.21.3 ECG de 12 derivações. A realização do eletrocardiograma pré-hospitalar e transmissão do ECG para o Departamento de Emergência acelera os cuidados do paciente com IAM. fatores de risco.3 Em adição.22 O ECG de 12 derivações. elegíveis para realização de ECGs de 12-derivações.8.18.3.3 97% quando comparado com a avaliação por médicos emergencistas ou cardiologistas. O ECG deve ser usado em combinação com sintomas de dor no peito. A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.57.22.19.6. não há diferença entre a qualidade da informação coletada préhospitalar e aquela recebida por transmissão por celular na estação de base16.9.20. diminui o tempo da terapêutica lítica de 25 a 36 minutos56. em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um 20. O grupo de ECG extra-hospitalar foi também significantemente mais direcionado para receber terapia fibrinolítica.

Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de produção de tromboxane A2. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3.3 Outros estudos também sugerem a administração de aspirina na fase pré-hospitalar para pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio ou angina demonstrando um bom prognóstico. cardiovascular em 17%. Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos recorrentes após terapia fibrinolítica.3 Em pacientes aspirina reduz IM não fatal em 30% e morte Alguns estudos sugerem que a administração de Aspirina é também efetiva em pacientes com angina instável.6 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AGUDAS ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) AAS na fase préhospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA. aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes com suspeita de SCA. É recomendada a implementação de programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra-hospitalar em sistemas paramédicos urbanos e suburbanos (Classe I). de alto risco.3 Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes com suspeita de SCA e sem história de alergia à aspirina dose única (160 a 325 mg) de aspirina. aspirina deve ser dada tão cedo quanto possível para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja alérgico a ela. o Antiplatelet Trialists Collaboration reportaram uma redução de eventos cardiovasculares de 14% para 10% em pacientes com IM.hospitalares são custos efetivos e que podem estar sendo subutilizados. Por esta razão.Em resumo. Em uma revisão de 145 estudos envolvendo a aspirina. Evidências suportam a afirmação de que os programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra. Aspirina é relativamente contra-indicada para pacientes com úlcera péptica ativa e história de asma. 407 .14 Embora um efeito tempo dependente da aspirina não é suportado por evidências. o diagnóstico precoce e tratamento rápido do IAM com drogas fibrinolíticas é possível quando um ECG de 12 derivações é obtido no campo e transmitido para o médico disponível da emergência.

enfermeiros ou médicos treinados. FIBRINOLÍTICO A administração de fibrinolíticos fora do hospital é recomendada desde que seja realizada por paramédicos. Estudos clínicos têm mostrado o benefício de iniciar fibrinólise tão cedo quanto possível após a instalação e identificação da dor torácica tipo isquêmica.6 HEPARINA Alguns estudos pré-hospitalares documentam o benefício do uso da heparina de baixo peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparação com heparina não fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinólise. incluindo rigorosa indicação do tratamento. uso de desfibriladores.5. É importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnóstico e tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicações. porém baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes mais idosos.15.8 408 . 53% dos pacientes tratados somente com fibrinólise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas. No estudo ASSENT-3 PLUS3 mostra que na fase pré-hospitalar. um certo número de pesquisadores têm estudado a administração de fibrinolíticos durante o período pré-hospitalar. O que não se recomenda é mudar a forma de heparina administrada para outra durante o tratamento do evento agudo. Supositórios de aspirina (325 mg) são seguros e recomendados para pacientes com náuseas importantes.6. 3.14 Há poucas evidências para recomendar tratamento ou não com heparina não fracionada em pacientes com angina instável e IAM sem supra fora do hospital. Muitos estudos demonstraram a praticabilidade e segurança da administração extra-hospitalar de fibrinolíticos. utilizando protocolos estabelecidos e desde que não haja contra-indicações. aquisição e interpretação de ECG. Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre redução de eventos isquêmicos recentes na comparação com a associação heparina não fracionada.3 mas pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficiência e eficácia desta estratégia.4. Por causa do potencial salvamento miocárdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de reperfusão no IAM.Aspirina mastigável é absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos nas primeiras horas após infarto. experiência em protocolos ACLS e meios de comunicação desenvolvidos e adequados para orientação médica.7. vomitando ou com outras desordens do trato gastrointestinal superior. listagem de contra-indicações de fibrinolíticos.

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se houver elevação de ST: --Notifique oohospital de destino com transmissão ou interpretação Notifique hospital de destino com transmissão ou interpretação --Inicie lista de checagem para fibrinolítico Inicie lista de checagem para fibrinolítico • • O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento de IAM com supra de IAM com supra Avaliação imediata no PS (< 10 min) Avaliação imediata no PS (< 10 min) • • Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 • • Estabeleça acesso IV Estabeleça acesso IV • • Obtenha/reveja ECG de 12 derivações Obtenha/reveja ECG de 12 derivações • • Faça história e exame físico breves. alta isquemia ou infarto. Inicie tratamento adjuvante. altamente dinâmica de onda T. eletrólitos ee Obtenha marcadores cardíacos iniciais. faça ECG de 12 derivações. conforme indicado terapias.Acidente Vascular Cerebral 410 Pacientes de alto risco: Pacientes de alto risco: • • Dor torácica isquêmica refratária Dor torácica isquêmica refratária • • Desvio de ST recorrente/persistente Desvio de ST recorrente/persistente • • Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular • • Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica • • Sinais de falência de bomba Sinais de falência de bomba • • Estratégia invasiva precoce. até 48 horas do IAM para choque. se necessário • • Se disponível. spray ou IV ••Morfina IV. mantenha Sat O2 >90% ••Aspirina 160 aa325 mg (se não administrada pelo SME) Aspirina 160 325 mg (se não administrada pelo SME) ••Nitroglicerina sublingual.Algoritmo de Síndrome Coronária Aguda Desconforto torácico sugestivo de isquemia Desconforto torácico sugestivo de isquemia Avaliação do SME. se necessário Administre oxigênio. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) Não atrase aareperfusão Não atrase reperfusão •• Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico •• Clopidogrel Clopidogrel •• Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) Inicie tratamento adjuvante. dirigidos Faça história e exame físico breves. eletrólitos exames de coagulação exames de coagulação • • Faça RX de tórax portátil (<30 min) Faça RX de tórax portátil (<30 min) Tratamento geral imediato no PS Tratamento geral imediato no PS ••Inicie oxigênio aa44L/min. incluindo cateterização eerevascularização cateterização revascularização para choque. cuidados eepreparo para o hospital: Avaliação do SME. aspirina. conforme indicado • • IECA/BRA IECA/BRA • • Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) Não de alto risco: cardiologia para Não de alto risco: cardiologia para estratificação de risco estratificação de risco Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Se não houver evidência de Se não houver evidência de isquemia ou infarto. se aador não aliviou com nitroglicerina Morfina IV. faça ECG de 12 derivações. heparina eeoutras Continue AAS. cuidados preparo para o hospital: • • Monitore. dirigidos • • Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico cheque contra-indicações cheque contra-indicações • • Obtenha marcadores cardíacos iniciais. incluindo Estratégia invasiva precoce. spray ou IV Nitroglicerina sublingual. alta com seguimento com seguimento . mantenha Sat O2 >90% Inicie oxigênio L/min. se dor não aliviou com nitroglicerina Reveja ECG inicial de 12 derivações Reveja ECG inicial de 12 derivações Elevação de ST ou BRE Elevação de ST ou BRE novo ou supostamente novo: novo ou supostamente novo: altamente suspeito de lesão altamente suspeito de lesão IAM com Elevação de ST IAM com Elevação de ST Depressão de ST ou inversão Depressão de ST ou inversão dinâmica de onda T. aspirina. Inicie tratamento adjuvante. garanta ABCs. até 48 horas do IAM Continue AAS. heparina outras terapias. Esteja preparado para RCP eedesfibrilação Monitore. nitroglicerina e morfina. altamente suspeito de isquemia suspeito de isquemia Angina instável de alto risco/IAM Angina instável de alto risco/IAM sem elevação de ST (IAMSEST) sem elevação de ST (IAMSEST) Normal ou alteração de T Normal ou alteração de T eede ST não diagnósticas: de ST não diagnósticas: AI de risco intermediário/baixo AI de risco intermediário/baixo Inicie tratamento adjuvante. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) • • Nitroglicerina Nitroglicerina • • Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico • • Clopidogrel Clopidogrel • • Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) • • Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Considere internação em Considere internação em unidade de dor torácica ou unidade de dor torácica ou em leito monitorado do PS em leito monitorado do PS Seguimento: Seguimento: • • Marcadores cardíacos seriados Marcadores cardíacos seriados (inclusive troponina) (inclusive troponina) • • Repita ECG/monitorização Repita ECG/monitorização contínua de ST contínua de ST • • Considere teste de stress Considere teste de stress Tempo de início dos Tempo de início dos sintomas =12 horas? sintomas =12 horas? =12 horas >12 horas Internar em leito monitorado Internar em leito monitorado Avaliar risco Avaliar risco Estratégia de reperfusão: Estratégia de reperfusão: Terapia definida por critérios Terapia definida por critérios do centro eedo paciente do centro do paciente • • Atenção aos objetivos da reperfusão: Atenção aos objetivos da reperfusão: –– Tempo porta-balão (ICP) de 90 min Tempo porta-balão (ICP) de 90 min –– Tempo porta-agulha (fibrinolítico) Tempo porta-agulha (fibrinolítico) de 30 min de 30 min • • Continue terapia adjuvante e: Continue terapia adjuvante e: –– IECA/bloqueadores de IECA/bloqueadores de receptor da angiotensina (BRA) receptor da angiotensina (BRA) nas primeiras 24 hhdo início nas primeiras 24 do início dos sintomas dos sintomas –– Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) AVC . nitroglicerina e morfina. se houver elevação de ST: Se disponível. Esteja preparado para RCP desfibrilação • • Administre oxigênio. garanta ABCs.

Se o fluxo sangüíneo cerebral atinge níveis inferiores a 8 mL. com equipe para AVC. Um sistema de emergência integrado. protocolos de cuidados escritos. Através de modelos experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.arcelona. 1987B 411 .100g-1.min-1causa a paralisação da transmissão sináptica e conseqüentemente a atividade elétrica cerebral cessa.9.100g-1. A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou.10. Figura 1: Crânio aberto. da agilidade dos serviços de emergência.3. depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população. apesar da célula nervosa permanecer íntegra e com potencial para recuperar suas funções.100g-1.6. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal é a área cerebral que sofreu um processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação anatomofisiológica integral.8. TSA/SBA * Acidente vascular cerebral (AVC) é a interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral.Diretrizes para Atendimento Pré-hospitalar no Acidente Vascular Encefálico Elizabeth MillaTambara. unidade para AVC. suporte administrativo. mostrando o osso.min-1 ocorre falência das funções da membrana celular com provável dano irreparável pela morte celular. incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas. do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. Netter FH. O fluxo sangüíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL. Salvat. que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes. A eficiência do tratamento do paciente com AVC agudo. Fonte.2. o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do AVC com recomendações ao atendi. em 2001.4.mento de pacientes com essa doença. a dura-máter e a aracnóide. liderança e educação continuada são elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica apropriados e redução de complicações pós-AVC5.7. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVC e a instituição do seu tratamento é essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons resultados clínicos1. Coleção Ciba de Ilustrações Médicas.min-1.

Dentre as doenças cerebrovasculares. especialmente de um lado do corpo.Como o tempo no atendimento é fundamental. mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala. náusea e vômito. braço ou perna. perda de equilíbrio ou coordenação. o sofrimento do tecido cerebral é devido à compressão causada pelo sangue extravasado12. • Distúrbio da visão em um ou nos dois olhos. de acordo com a parte e o lado do cérebro. No AVC hemorrágico. tontura. O atendimento de emergência de um paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. deve ser definido mais rapidamente possível. assim como do grau de dano cerebral. • Confusão na comunicação (fala ou entendimento). é essencial a exclusão das seguintes condições 412 . alteração motora em braço ou perna. Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta. O AVC pode ser associado à cefaléia ou completamente indolor14. com presença de assimetria dos sulcos. para determinação do tratamento adequado11. realizado através de avaliação clínica confirmada pela tomografia computadorizada. o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o hemorrágico. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto Atendimento(PA). Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes. Recomenda-se o estabelecimento de estratégias de educação pública para o reconhecimen. perda da consciência ou morte. Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo. para uma unidade com capacidade de administrar a terapêutica apropriada para o caso. visão dupla. constituem sinais de alerta que indicam provável AVC. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico15. cerca de 10%são hemorragias intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnóideas13.to dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rápida de um serviço de emergência médica móvel ou emergência hospitalar. Sinais de risco para AVC isquêmico são aparecimento súbito de: • Dormência na face. e/ou • Dor de cabeça de causa desconhecida. desmaio. cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos são de origem isquêmica e 15% hemorrágicas. O aumento súbito do volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa. Na fase pré-hospitalar os cuidados iniciam com o Serviço de Emergência. que indicam edema cerebral em associação aos demais exames complementares. entre as hemorrágicas. • Alteração da marcha. Paralisia ou fraqueza súbita facial. Fase pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar deve centralizar-se na rápida identificação e avaliação do paciente com AVC agudo. seguido de um transporte rápido com notificação pré-chegada. sistema ventricular e cisternas. dor na nuca.

parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. Educação da Comunidade A educação da Comunidade é uma estratégia essencial para fazer identificação e prevenção dos fatores de risco de AVC. Serviço Médico de Emergência (SME) O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rápida identificação dos sinais e sintomas que indicam um AVC. utiliza a avaliação de 3 achados físicos (Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto: 1. enxaqueca. na triagem. A família. distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia). hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas). notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima. amigos ou equipe pré-hospitalar não devem contatar médicos primários e especialistas. Fala anormal Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isquêmico. Os operadores telefônicos para emergências médicas (OTEM) têm papel fundamental no reconhecimento do AVC.da e impede a notificação pré-chegada ao PA e não é recomendado. se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. pelo paciente. evitar a obesidade. na orientação de cuidados com a via aérea e posicionamento do paciente enquanto o SME não chega. apoio às funções vitais. transporte rápido da vítima a uma instituição apropriada. infecções do sistema nervoso central. de um Serviço Médico de Emergência (SME) em tempo hábil para um tratamento efetivo. trauma crânio-encefálico. Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a população para fazer uma alimentação balanceada. A. hiperlipidemia e fibrilação atrial. pode diminuir o índice de AVC. a constatação de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rápida busca. tumores. labirintopatias. O transporte feito pela família também atrasa a chega. Queda facial 2.19. efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos5.clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo. Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS) Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida. seus familiares ou amigos. Classificação pré-hospitalar de AVC Existem várias escalas pré-hospitalares de AVC validadas e disponíveis. O tratamento de certas doenças como hipertensão arterial. diabetes. podendo-se citar a Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles17. 413 . esclerose múltipla. e no tratamento em tempo oportuno16. para não atrasar a chegada do SME.18. amnésia global transitória. Debilidade dos braços 3.

Figura I . (Ilustração feita por Fabrício Fontolan) Quadro I .Esquerda: normal. com pronúncia clara 414 . usa palavras incorretas ou é incapaz de falar Debilidade dos braços Fala anormal Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Usa as palavras corretas. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do braço direito.Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati17 Sinal/Sintoma Queda facial Como testar pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos Normal Ambos os lados da face movem-se igualmente Ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem Anormal Um lado da face não se move tão bem quanto o outro Um braço não se move ou cai baixo. quando comparado com o outro Pronuncia palavras ininteligíveis.

415 . 15 minutos. é feita com solução contendo glicose até que seja atingido níveis de normoglicemia. 3 horas20. disponibilidade do neurologista. Os líquidos isotônicos são usados pra manter a hidratação dos pacientes com AVC agudo. verificada por teste rápido de glicose. disponibilidade do neurocirurgião. da admissão ao TC de crânio (interpretação). se a ventilação for inadequada providenciar ventilação com pressão positiva. 10 minutos. Acesso venoso O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilíbrio hidroeletrolítico. da admissão à infusão do rt-PA. o seu tratamento intempestivo acaba com a compensação. Para melhorar o retorno venoso. que é pouco freqüente. O tratamento de hipoglicemia. é recomendável administrar oxigênio ao se constatar hipóxia. se necessário.Vias aéreas Deixar o paciente numa posição de decúbito lateral. da admissão ao TC de crânio. colocar cânula orofaríngea ou nasofaríngea. 45 minutos. 2 horas e da admissão ao leito monitorizado. 25 minutos. A cabeceira deve ser elevada 30º. 60 minutos. A hipertensão é um mecanismo de compensação que tende a assegurar a perfusão cerebral e se normalizará em poucos dias. diminui a pressão de perfusão e aumenta a área de isquemia cerebral. Recomendações para metas de tempos de atendimento As metas de tempo razoáveis a serem atingidas pelos Centros de Referência de AVC para a inclusão de maior número de pacientes possíveis no tratamento com trombolítico. pois a desidratação causa um aumento da viscosidade do sangue e a redução do fluxo sangüíneo cerebral. Ciruculação A monitorização do ritmo cardíaco e da pressão arterial na avaliação inicial do paciente com AVC indica qual medicamento deve ser feito. não sendo recomendado o tratamento da hipertensão nesta fase. aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxigênio suplementar. de acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são: da admissão à avaliação médica. Oxigênio A hipóxia pode agravar a lesão cerebral. A hiperglicemia estimula a glicólise anaeróbica com aumento da produção de lactato e acidose local causando aumento da área de lesão e maior morbimortalidade.

melhora a evolução. Controlar a pressão arterial. mudar decúbito cada 2 horas. de acor. Apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do AVC. para minimizar os riscos.Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnóstico de AVC hemorrágico ou isquêmico. de para-médicos treinados. a temperatura. um momento ótimo para tratar o paciente com AVC isquêmico agudo. diminuir as seqüelas e reduzir o índice de mortalidade pós-AVC. 416 . tratar depressão e fazer fisioterapia. Existe uma “janela terapêutica”.do com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos. isto é. A administração do plasminogênio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas. Para melhorar o atendimento e o prognóstico do pacientes com AVC é necessário um amplo esclarecimento da população sobre os sinais e sintomas do AVC. de equipe médica disponível a usar o protocolo específico e de Centro de Atendimento ao AVC. muitos pacientes não recebem o tratamento ideal porque são excluídos do protocolo devido à perda de tempo. da necessidade de acesso rápido ao atendimento médico.

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considere trazer testemunha. se deterioração •• Monitore a glicemia. TC Monitore o estado neurológico. se indisponíveis Chegada no PS 60 min Paciente continua candidato Paciente continua candidato à terapia fibrinolítica? à terapia fibrinolítica? Candidato Não candidato Administre aspirina Administre aspirina 11 •• Inicie a rotina do AVC Inicie a rotina do AVC •• Interne na Unidade de AVC. trate Inicie terapia de suporte. considere transferência. dê oxigênio. se indisponíveis considere transferência. sinais vitais Avalie ABCs. Consulte neurologista ou neurocirurgião. considere triagem para um centro com Unidade de AVC. se possível Chegada no PS 10 min Avaliação geral imediata e estabilização Avaliação geral imediata e estabilização •• Avalie ABCs. trate se indicado •• Monitore o estado neurológico. dê oxigênio. se disponível Interne na Unidade de AVC. trate comorbidades comorbidades Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Se aceitável – Se aceitável – •• Dê tPA Dê tPA •• Não administre anticoagulantes ou Não administre anticoagulantes ou antiplaquetários durante 24 horas antiplaquetários durante 24 horas 418 . trate se indicado ••Faça triagem neurológica Faça triagem neurológica ••Ative a equipe de AVC Ative a equipe de AVC ••Solicite TC de crânio urgente Solicite TC de crânio urgente ••Faça ECG de 12 derivações Faça ECG de 12 derivações Chegada no PS 25 min Chegada no PS 45 min Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado •• Reveja a história do paciente Reveja a história do paciente •• Estabeleça o início dos sintomas Estabeleça o início dos sintomas •• Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) A TC mostra hemorragia? A TC mostra hemorragia? Sem hemorragia Hemorragia Provável AVC isquêmico agudo. se disponível •• Monitore a PA. se hipoxêmico Forneça oxigênio.Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC Identifique sinais de um possível AVC Identifique sinais de um possível AVC OBJETIVOS DE TEMPO DO NINDS Avaliações e ações fundamentais do SME Avaliações e ações fundamentais do SME •• Garanta ABCs. sinais vitais •• Forneça oxigênio. se indicado. considere triagem para um centro com Unidade Transporte. familiar ou cuidador ou cuidador •• Alerte o hospital Alerte o hospital •• Cheque a glicemia. se deterioração urgente. considere terapia fibrinolítica •• Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos •• Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Consulte neurologista ou neurocirurgião. TC urgente. considere terapia fibrinolítica Provável AVC isquêmico agudo. familiar de AVC. se possível Cheque a glicemia. se necessário •• Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC •• Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez (Obs. se hipoxêmico •• Obtenha acesso IV e amostra de sangue Obtenha acesso IV e amostra de sangue •• Cheque glicemia. trate se indicado Cheque glicemia. se indicado. trate se indicado Monitore a PA. trate se indicado Monitore a glicemia.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) (Obs.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) •• Transporte. considere trazer testemunha. trate se indicado •• Inicie terapia de suporte. se necessário Garanta ABCs.

drogas. oxigenação insuficiente ou fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro. malária. toxoplasmose. perder a consciência. infecções do cérebro. fatores desencadeantes (específicos ou não) de crises convulsivas. 2006). a fenilcetonúria. distúrbios metabólicos como hipoparatireoidismo. É conhecida a participação do álcool. lúpus eritematoso. 419 . tétano. TCE. raiva. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. ou uma sensação intensa de que uma crise está prestes a ser desencadeada (ARAÚJO. Dois terços dos indivíduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la. pode apresentar episódios breves de alteração da consciência. distúrbios metabólicos e outros fatores. hipertensão. As causas variam. AVC. Doenças como encefalopatia hipertensiva. acarreta em uma convulsão. chumbo. Convulsões freqüentemente são precedidas por auras – sensações incomuns de odores. hemorragia intracraniana. eclâmpsia. magnésio. O que ocorre exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga. enquanto o outro grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). sódio. anfetaminas. intoxicação por monóxido de carbono. febre alta. confusão mental.CRISE CONVULSIVA E O SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – SAMU MÓVEL Sandro Marcelo Xavier1 Maria Rosilda da Silva Rocha¹ Eunice Kyosen Nakamura2 DISTÚRBIOS CONVULSIVOS A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. Há de fato. cálcio. sabores ou visões. Além disso. insuficiência renal ou hepática. Segundo Araújo (2006). insolação. CAUSAS DE CONVULSÕES Não existe um fator etiopatogênico básico no desenvolvimento das convulsões. afogamento ou sufocação parcial. como por exemplo. como desencadeantes de crises (PORTO. ou se em grandes áreas. abstinência após utilização excessiva de tranqüilizantes. cânfora. níveis alterados de açúcar. e reações adversas a medicamentos de receita obrigatória são de grande importância. O termo crise convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que convulsão. exposição a drogas ou substâncias como álcool ou cocaína (excesso). 2000). esse termo é usado para designar um episódio isolado. controle muscular ou vesical. embora utilizados como sinônimos. sífilis. envolvendo percepção de odor ou sabor estranho. Pode envolver uma área mínima. AIDS. destruição do tecido ou tumor cerebral.

Normalmente ocorrem em crianças com menos de três anos e. Convulsões de grande mal (motoras principais) .descarga paroxística de neurônios cerebrais resultando em um breve fenômeno clínico caracterizado por perda da consciência e contrações musculares involuntárias tônico-clônicas generalizadas. motor focal) (ARAÚJO. A maioria das crianças apresentam comprometimento intelectual ou atraso do desenvolvimento neurológico. 420 . podendo espumar pela boca. inconsciência imediata. temporal. A Fase Clônica com reviramento ocular. contração generalizada e simétrica de toda a musculatura. As convulsões febris ocorrem em crianças com três meses a cinco anos de idade. 2001). McPHEE. Convulsão Focal Aguda .também chamada de Crise de Ausência. posteriormente. Caracterizam-se por duas fases completamente distintas. cabeça e pescoço estendidos. Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência. deitada de costas. e incontinência urinária. ESPASMOS INFANTIS E CONVULSÕES FEBRIS Nos espasmos infantis.ocorrem em qualquer idade. a criança. As crianças que sofreram uma convulsão febril apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais adiante em suas vidas. podendo repetir-se muitas vezes ao dia. Os episódios duram alguns segundos. Convulsão generalizada aguda . os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. O intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY. flexiona bruscamente os membros superiores. O retardo mental normalmente persiste na vida adulta e as crises convulsivas dificilmente são controladas. À medida que a crise vai cedendo. em qualquer momento.CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES Convulsões Generalizadas . 2006). apresentando movimentos violentos. muitos evoluem para outras formas de crises convulsivas. flexiona o pescoço e o tronco para frente e estende os membros inferiores. dura de 10 a 20 segundos. rítmicos e involuntários. A segunda fase é a Fase Tônica. Descarga paroxística de neurônios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal. PAPADALIS.convulsões contínuas persistentes ou episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência. braços fletidos. pernas.

etc. 421 . pode-se apresentar cefaléia. alterações visuais. Uma crise pode durar de 2 a 5 minutos. COMPLICAÇÕES TARDIAS Déficit neurológico permanente pode resultar de convulsões prolongadas ou insuficiência respiratória aguda e hipóxia. Fase de Aura .sintomas das crises de acordo com a localização Local da Descarga Elétrica Anormal Lobo frontal Lobo occipital Lobo parietal Lobo temporal Lobo temporal anterior Lobo temporal anterior profundo Sintomas Tremores num músculo específico Alucinações de flashes de luz Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo Alucinações. dores musculares. na qual o paciente pode sofrer alteração de conduta ou mudanças de humor. estalar dos lábios. o indivíduo não recorda o que aconteceu. essa fase pode durar minutos ou até dois dias. sensações incomuns. comportamento repetitivo como caminhar em círculos. Habitualmente. AS FASES DA CRISE CONVULSIVA O aparecimento das crises são semelhantes em todos os pacientes. Quando cessa. Alucinação intensa de um odor. Movimentos de mastigação.O paciente antes de sofrer a convulsão. ou pós-crise). mas diferente no seu conteúdo.msd-brazil. recebe ou apercebe-se de um sinal sensorial que lhe indica o começo da crise (sabores ou odores estranhos.com) Essas sensações podem ser agradáveis ou extremamente desagradáveis.Esta é a primeira fase.SINTOMAS Tabela 1 .) (RODRIGUEZ. confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal. 2002). Fonte: (www. agradável ou desagradável. Fase Prodrômica .

podendo durar segundos ou minutos.G. hipóxia. 422 . uréia. e só após o paciente recuperará a sua situação basal (RODRIGUEZ.Aparece imediatamente onde o paciente perde a consciência e realiza movimentos tônico-clônicos incontrolados. T.). e ressonância magnética (ARAÚJO. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO As convulsões tóxicas são caracterizadas por contrações musculares generalizadas.. Enquanto são efetuados os cuida. 2006). ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a língua.. cálcio.Fase Convulsiva ou Crise . Pode durar horas. tônicoclônicas. etc. devemos procurar. Podem existir evidências de injúria física (ex. embora em alguns momentos e pela contração dos músculos respiratórios.dos iniciais do paciente. O diagnóstico tem dois objetivos principais que são definir o tipo de crise convulsiva e compreender sua causa. glicemia. arritmias cardíacas. O paciente pode machucar-se. mordida de língua). liquor.Também chamada de pós-ictal apresenta uma situação de aturdimento. hipoventilação. torpor. promovam o bem. Diagnóstico O atendimento a uma criança em crise envolve discernimento clínico e alguns procedimentos imediatos. rabdomiólise e morte súbita. e/ou incontinência. cintigrafia cerebral. 2002). exame físico e neurológico completo.estar do paciente e impeçam iatrogenias. exames laboratoriais (hemograma. possa fazer apnéia e cianose. Pós-Crise . As complicações podem incluir bronco-aspiração. que controlem a situação. Pode haver um relaxamento dos esfíncteres. O estado pós-convulsivo pode estar associado com coma e funções alteradas do SNC (Patalisia de Todd).C. com fadiga e alteração de conduta. acidose metabólica.A.E. Existe também hipersalivação e hipeventilação. através de uma cuidadosa história do paciente e de observadores responder às questões sintetizadas na Tabela 4. E. O diagnóstico das convulsões faz-se através da história.

cardiopatias. por exemplo.se determinar o nível sérico dos anticon. de modo sintético. Nos casos em que a criança apresenta diagnóstico prévio de epilepsia.vulsivantes antes da introdução de doses de reforço ou da associação de outras drogas. pesquisando-se intercorrências no período da gestação. parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante como. 423 . É necessária uma história adequada. pensando na possibilidade de recorrência por níveis subterapêuticos. Os dados do exame físico a serem investigados também estão incluídos. na Tabela 4. seja por esquecimento da medicação. seja por interação com outras drogas. coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos. Deve.O médico não deve se restringir a aceitar como prova etiológica apenas algumas pistas aparentes. traumas ou outras patologias anteriores. é fundamental saber se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqüência. Devemos insistentemente questionar antecedentes de uso de drogas.

. c) Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: se possível. reoriente-o quanto ao ambiente. b) Colocar o paciente em decúbito lateral para evitar bronco-aspiração.Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a sua aspiração. h) Quando o paciente despertar. d) Administrar oxigênio. jamais introduzir os dedos dentro da boca do paciente. distúrbios emocionais ou psicológicos. A orientação deve ter uma linguagem perfeitamente acessível. . e Araújo. tente tratá-lo com persuasão. 2002. Se o paciente apresentar um grave excitamento após a crise (pós–ictal). informando o que aconteceu.Orientar o paciente quanto ao ambiente. afastando-o o mais possível de quinas. .Orientar quando a medicação para tratamento e o uso correto. observando extremidades e a cabeça e evitar que o mesmo morda a língua. sono. estímulos táteis. Se possível.Observar manifestações neurológicas. auditivos ou olfatórios. . tentar retirar próteses dentárias se existirem. móveis ou paredes. g) Um curto período apneico pode acontecer durante ou imediatamente após uma convulsão generalizada. Pode ser usada uma cânula de Guedel. segurando-o com cuidado.Administrar oxigênio conforme orientação médica. 1998). Fazer o registro da crise e de sua duração. Brunner e Suddarth. a qual permite posteriormente aspirar o conteúdo da boca e orofaringe. e tranqüilizar a família. e colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes. Embora esses passos devam ser dados no início da crise. puncionar um acesso. hiperventilação.A ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM Conforme escreve Rodriguez (2002). mediante a aspiração de secreção.Preparar vias de acesso venoso para terapia hídrica e medicação anticonvulsivante. Os cuidados a serem prestados segundo o protocolo de ação na hora da crise e no pós-crise basicamente são: . Atender à possibilidade de vômito. É necessário encorajá-los. embora seja colocada em dúvida por alguns neurologistas a eficácia do tratamento através de drogas. antes e durante uma crise convulsiva.Assegurar vias respiratórias permeáveis. não se machuque afastando-o de objetos. deve-se avaliar as circunstâncias como estímulos visuais. 424 . f) Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico. os autores deste artigo elaboraram um protocolo de atendimento.Cuidar para que a pessoa em crise. Baseando-se nos autores Rodriguez. O fármaco mais usado durante a crise é o diazepam EV lento. expulsão de sangue e até mesmo sialorréia. pois por vezes se sentirão marginalizando no seu grupo social. Deve-se advertir a evitar situações perigosas ou que ameacem a vida. . calma e uma contenção suave (BRUNNER e SUDDARTH. A atuação de enfermagem diante das crises devem ser a seguinte: a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam. . portanto esteja certo de que ele tem uma via aérea adequada e mantenha o paciente em decúbito lateral para evitar a aspiração. . e) Controlar os movimentos do paciente. uma vez que a crise pode ser acompanhada e vômitos. Portanto deve-se atuar de acordo com o protocolo do serviço (RODRIGUEZ.). .

assim como para administração de anticonvulsivantes1. Isso é particularmente válido para algumas situações como a encefalopatia hipertensiva. como fator etiológico para as crises epilépticas. cuja correção pode provocar o término das convulsões. tornando desnecessária a utilização dos anticonvulsivantes. que são conduzidas praticamente de modo simultâneo (Figura1)1. maior serão os riscos de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas e maior será a chance de a crise se tornar refratária. 425 .5. hipo ou hiperglicemia.5.10.5. que servirá para eventual coleta de exames laboratoriais. O tratamento do paciente que está convulsionando deve ser realizado através das medidas de suporte.10.23.dos cuidados com vias aéreas. terapêuticas e diagnósticas. Como em qualquer situação de emergência.23.10. inicialmente. caso não seja efetuada a correção do problema subjacente. muitas vezes os medicamentos antiepilépticos podem ser ineficazes. É sempre importante a lembrança da possibilidade de alguma patologia de base. como no caso de alguns distúrbios eletrolíticos1. alterações eletrolíticas importantes. devem ser efetua. Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata de disfunções neuroquímicas se instale. entre outras1. oxigenação e providenciado um acesso venoso.Tratamento Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta. Por outro lado. praticamente de imediato. Vários autores têm recomendado que esse tratamento deva ser iniciado após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua1.

Também não é recomendada a diluição do diazepam. o diazepam normalmente não é utilizado em recém-nascidos. 426 . de ação mais prolongada. quando existe a possibilidade de recorrência de crises1. pode predispor à encefalopatia bilirrubínica. por apresentar absorção lenta.5. sendo portanto ineficiente no controle das crises. apesar de apresentar uma penetração praticamente imediata no SN. das drogas mais apropriadas. Desse modo. hipoventilação e outras anormalidades metabólicas1. atingindo níveis séricos apenas após 60-90 minutos. no momento adequado. por ocorrer precipitação do medicamento e não existir controle da quantidade administrada. nesse período. no período neonatal.5. cessando espontaneamente em poucos segundos1. o benzoato de sódio. A via intramuscular não deve ser utilizada.10. relatando as principais drogas utilizadas no tratamento da crise epiléptica prolongada (Figura 2). desloca a ligação bilirrubina-albumina. além do fato de. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianças maiores.sentar alta lipossolubilidade. uma vez que o seu veículo.24. Diazepam: o diazepam é a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica. causando a queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos.5.5.O objetivo da terapêutica anticonvulsivante deve ser o rápido término da crise epiléptica clínica e eletroencefalo. A seguir apresentamos o esquema terapêutico. é também rapidamente redistribuído para outros tecidos. ele não é eficaz para prevenir a recorrência das mesmas. em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicações como apnéia. aumentando os níveis de bilirrubina livre. por apre.25.gráfica. Essa droga é eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1. Essa medicação. sendo necessária a utilização de outras drogas. Essa droga. as crises serem geralmente auto-limitadas. através da administração. durante a administração endovenosa.

Já existe. em meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos. após 12 horas deve ser iniciada dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia. sendo que os menores índices de controle se referem aos casos de distúrbios tóxicos. Erros na aplicação. dever ser realizada com água destilada ou solução fisiológica a 0. Nesses casos existe o risco de intoxicação. hidrosolúvel. que é uma pró-droga. em pacientes que já vinham recebendo essa medicação1. A diluição da medicação. Um erro comum que temos presenciado nos serviços de emergência. metabólicos ou na anoxia1.5.9%. quando necessária. poderão acarretar necroses extensas devido ao pH elevado da solução1. em outros países. como o uso intramuscular ou escapes para o subcutâneo. que. assim.siste na administração de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg). apresenta um espectro de ação similar1. pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. pois ocorre rápida precipitação quando é utilizada solução glicosada1. A fenitoína é utilizada no tratamento das crises não controladas com o diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como. pela fosfatase alcalina e.5. sendo preferível a administração de uma outra medicação parenteral ou a utilização de doses menores de fenitoína (por exemplo. Nesses casos. para uma interpretação da situação posteriormente1. dividida em 2 infusões diárias. mesmo em pacientes que tenham esquecido uma ou outra dose da droga. preferencialmente após coleta do nível sérico. por apresentar um pH neutro. 427 .Fenitoína: a fenitoína determina o controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos pacientes com crises generalizadas. 5 mg/kg). a fosfenitoína. con. por exemplo. Essa substância é rapidamente convertida à fenitoína.

Vale lembrar que esse barbitúrico. nesse momento. Em relação a pacientes que já vinham recebendo o fenobarbital previamente. A dose inicial do valproato é de 20 mg/kg. classicamente utilizado como hipnótico. na dose de 3 a 5 mg/kg/dia. 428 . Midazolam: trata-se de um benzodiazepínico. seguido da infusão contínua inicial de 10 microgramas/kg/minuto. que estejam mantendo uma crise epiléptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de consciência entre elas. para haver a certeza do controle também eletroencefalográfico da atividade epiléptica. deverá ser realizado EEG. cujo sal é preparado em algumas farmácias de manipulação. No período neonatal. submetidos à intubação e ventilação mecânica. além dos benzodiazepínicos. como opção em pacientes sem acesso venoso1. sendo que o xarope deve ser diluído 1:1 com água1. Mais recentemente foi demonstrada também a eficácia dessa droga por administração intranasal e sublingual. quando não há o controle das crises com essas doses. Essa droga. quando desejamos obter nível sérico efetivo de modo rápido. alcançando níveis séricos máximos após 15-30 minutos. deve ser efetuada a mesma consideração realizada em relação a fenitoína. A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas do ataque. como as mioclônicas e as ausências. Sempre que possível. no tocante a não utilização de doses plenas1. devem ser transfe. inclusive sendo necessária a manutensão do controle do nível sérico daquelas drogas. o que também tem sido a nossa experiência1. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicação referem não ter sido necessária a utilização de respiração assistida relacionada à sua infusão. de ação curta. durante a infusão do tiopental. Tiopental sódico: os pacientes que não apresentaram resposta às drogas utilizadas. É importante a lembrança de que algumas crises epilépticas. que vem sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilépticas que se mostraram refratárias às medicações clássicas.valo de tempo. tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital. Nesses casos. devemos utilizar o fenobarbital sódico. que não possam ser controlados com drogas vasoativas1. cardiovasculares. após esses procedimentos. efetuamos acréscimos de 5 mg/kg até o término da atividade epiléptica ou até atingirmos um total de 40mg/kg.ridos para a Unidade de Terapia Intensiva. será suspenso em curto inter. que a torna hidrossolúvel. com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose. Não recomendamos a suspensão dos anticonvulsivantes. a droga preconizada é o ácido valpróico.5. teremos nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o término da infusão. iniciamos o tiopental sódico. em relação à fenitoína1. Em determinadas situações como o período neonatal. as crises pós-anoxia e a convulsão febril. até o controle clínico das crises. também pode ser administrada por via intramuscular.29. que ainda não existe em nosso meio por via endovenosa1.das por via parenteral26. como o fenobarbital ou fenitoína. oferecendo uma boa alternativa para os pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situações em que um acesso venoso não é possível de imediato28.Fenobarbital: essa droga é utilizada quando não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína. utiliza. sendo necessária a manutenção de uma droga anticonvulsivante.5. Nesses casos. Essa dose deverá ser elevada em curtos intervalos de tempo. De qualquer modo. As doses máximas do tiopental vão estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais.27. Na emergência. na forma de xarope é bem absorvida por via retal. não são passíveis de serem tratadas com a fenitoína ou o fenobarbital. é imperiosa a necessidade de existir uma facilidade para a realização da entubação oro-traqueal e assistência respiratória ao se optar por esse esquema terapêutico. Desse modo. Por apresentar um anel imidazólico. que também podem evoluir para EME.5.

no estado de mal epiléptico. não utilização de medicações de ação prolongada e erros diagnósticos. 429 . através de protocolos pré-estabelecidos. Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com crises sintomáticas agudas. podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade. A maior parte dos pacientes que apresentam crises refratárias às drogas utilizadas têm distúrbios metabólicos ou lesões estruturais importantes. Diante desses fatos. que possam inclusive antagonizar os mecanismos de excitotoxicidade. nas quais acreditamos haver um comprometimento neurológico primário. Durante o atendimento no Serviço de Emergência. como nos traumatismos cranioencefálicos. Os conhecimentos atuais a respeito das alterações sistêmicas e das bases moleculares da lesão neurológica permitem que tenhamos uma expectativa quanto ao aparecimento de novas terapêuticas.As causas mais comuns para as falhas terapêuticas são doses inadequadas. por exemplo. temos preconizado a utilização dessas doses em relação à fenitoína ou ao fenobarbital em pacientes que apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e também nas crises sintomáticas agudas. é imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possível. nas infecções. falhas na manutenção das condições vitais. nos processos vasculares ou anóxicos. Situações em que devemos iniciar a medicação anticonvulsivante com dose de ataque. a não ser em casos que possam ter havido lesões estruturais. A utilização de anticonvulsivante por via parenteral. Conclusão Os dados epidemiológicos atuais sugerem que a incidência do EME é muito maior do que se imagina e que há uma associação significativa com a presença de seqüelas e óbitos. As crises sintomáticas agudas com desencadeantes evidentes do tipo alterações metabólicas geralmente não necessitam de tratamento anticonvulsivante. objetivando atingir um nível sérico adequado. com dose inicial de ataque. não está restrita a pacientes em crises prolongadas como. mesmo diante de uma única crise. utilização de via incorreta para a administração das drogas.

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Emergência Obstétrica No decurso da gravidez. 3. Âmnio (Bolsa D'água): Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico. escorregadia e brilhante. Envolve três fases: Gravidez: da concepção ao trabalho de parto Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para o mundo exterior. Funções mais Importantes do Líquido Amniótico: Proteger o feto contra pancadas. Além disso. desencadeado na via pública.1. Estruturas Próprias da Gravidez São formadas somente na gestação. movendo-se e flutuando. Isso justifica prepará-Ios para atuar nas emergências obstétricas: parto normal. 3. 432 . O espaço preenchido pelo líquido amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. durando aproximadamente seis semanas. algumas intercorrências podem ameaçar a vida da mãe e/ou da criança. 2. Nela é que a criança fica. parto prematuro e abortamento. lavando-o e lubrificando-o. configurando situações de emergência que exijam a intervenção do socorrista. de modo a facilitar o nascimento. Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e tamanhos primitivos. Definições Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério (pós-parto). Permitir liberdade de movimentos ao feto. Manter a temperatura fetal (isolante térmico). Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto.EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS 1. juntamente com o feto.1. socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal. Este saco é limitado por uma membrana macia. Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem).1. 3.

assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino. que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros. 4. No final da gravidez. órgão que supre o feto de alimentos e oxigênio. 1 . Assim como uma árvore emite raízes que agregam entre si certa porção de terra. em forma de prato. 3. Ligado ao centro da placenta. Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro.5 cm de espessura. Parto Normal É O processo pelo qual a criança é expelida do útero. o cordão vai até a parede abdominal da criança. que começa com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatação do canal vaginal. enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância transparente. Período de Dilatação Primeiro período do trabalho de parto.1 – Feto no útero A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical.3. onde penetra (umbigo). compreendendo três períodos: dilatação. outra importante estrutura estará formada: a placenta. que é uma estrutura carnosa.2. azul-esbranquiçada.3. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações do útero. Cordão Umbilical Fig 19. A placenta a termo pesa cerca de meio quilo.Útero gravídico 4. De superfície macia e brilhante. denominada geléia de Wartton. gelatinosa. expulsão e dequitação da placenta. 433 . formando a placenta.1. deixa ver grande número de vasos sanguíneos. ela mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2.Fig. Placenta No terceiro mês de gestação. como as raízes e a terra nutrem a planta. Contém duas artérias e uma veia de grosso calibre.

Há repentino aumento nas descargas vaginais.1. as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a dilatar o colo uterino e não a expulsar o feto. encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro período do trabalho. Caso haja vômito. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do trabalho de parto. 5. Cuidados de Emergência Tranqüilize a gestante. com leve sangramento.a). Isso indica que a cabeça da criança está passando através do canal do parto. (fig. Demonstre uma atitude alegre. Período de Expulsão A paciente começa a fazer força espontaneamente. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora. A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar. sintoma decorrente da pressão exercida pela cabeça do feto no períneo e. o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. 2. já completamente dilatado. Observe e anote as características das contrações: freqüência. sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rápido desenvolvimento para o parto.As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo endurecimento do útero.b e 3. conseqüentemente. 5. As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico. Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto. simpática e encorajadora para com ela. em vez disso. 434 . além de ser inútil. prepare-a para transporte ao hospital. leva a exaustão e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. Fazer força. cuide para não ocorrer aspiração e obstrução da via aérea. A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. particularmente se associado a freqüentes e fortes contrações. é mais freqüente seu rompimento no começo do segundo período. duração e intensidade. 2. A presença do "sinal" (tampão mucossanguinolento. Episódios de vômito a essa altura são freqüentes. Isso é o coroamento. Esses são sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova contração.c). contra o reto. Algumas vezes os líquidos são claros. Insista para que a paciente não faça força e. perceptível a palpação do abdômen.

para drenar fluidos contidos na via aérea. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as manobras de estimulação. Use nós de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança. utilizar uma seringa (sem agulha). institua RCP. A aproximadamente 2. tentando retirar corpos estranhos e muco. com a cabeça rebaixada. enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido(RN). Estimule a criança. a aproximadamente 15 a 20 cm do abdômen do RN.2 – Cabeça coroando Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe. daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. 10. Não bata na criança. deixe que o faça. inicie manobras de ressuscitação. Quando a criança começar a respirar. Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática. As manobras de desobstrução da via aérea devem ser feitas sempre. Continuar até que a criança comece a respirar ou que um médico ateste o óbito. Caso contrário. independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou não. Depois que a criança estiver respirando. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. amarre o segundo. 435 .Fig 19. volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical. com compressas de gaze. em decúbito lateral. Pode fazer cócegas nas plantas dos pés. Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar. sempre delicadamente. Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora. friccionando-a com a mão. Caso a criança consiga respirar sozinha. Faça uma ou duas aerações. com o dedo indicador.5 cm do primeiro cordão. Transporte a criança a um hospital o quanto antes. Para aspirar líquidos. concentre sua atenção no cordão umbilical.

Corte o cordão umbilical entre os dois clamps. Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após a saída da placenta. 7. porque é normal.1 – Clampagem do cordão umbilical 436 . Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue. com a cabeça levemente mais baixa que o resto do corpo. comprimindo-lhe o útero. Não se alarme. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de sangue. Depois da dequitação placentária. Mãe e filho devem ser observados por um período de tempo. Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedaço ter ficado na cavidade uterina. Retirada. Dequitação Placentária O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta. guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa. que normalmente acontece em até 30 minutos.   8. Partos com Dificuldades Fig 19. juntamente com a mãe e a criança. usando material estéril (tesoura ou bisturi). A mãe também deve ser examinada por médico. Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infecção. A criança deve ser mantida em decúbito lateral. e levá-Ia ao hospital. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico costumeiramente. 6. Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. palpe o útero pela parede abdominal. Continue a massagear o útero até sentí-Io firme como uma bola de futebol. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal. Passos Finais no Parto de Emergência Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:   A criança deve passar por exame médico geral. que se encarregará de verificar possíveis lace rações no canal do parto. massageie suavemente o abdômen da parturiente. O cordão umbilical deve ser examinado por especialista.

a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio. pois as vias aéreas estão bloqueadas dentro do canal vaginal.1. Criança invertida (sentada) – diagnóstico A criança apresenta-se "invertida". 437 . separe os dedos suficientemente para colocá-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face. Se isso acontecer. faltando apenas a exteriorização da cabeça. as vezes. Em parto normal. Essa é a única ocasião em que o socorrista deverá tocar a área vaginal. crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e médio da outra mão no canal vaginal da mãe. No caso de prolapso do cordão. transporte a mãe em decúbito dorsal. Mantenha os dedos nessa posição até a saída total da cabeça. demorado. ou mão. a criança começa a respirar tão logo o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo.1. Cuidados de Emergência Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência.1. Se um pé. o resultado será ainda melhor. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto. 9. seja ágil: a criança pode estar em perigo. abdômen e tórax estarão fora da vagina. Isso fará com que a criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. naturalmente calçando luvas estéreis. Introduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do canal vaginal. criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. de barriga para baixo. 9. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do canal de parto. quadril. não puxe a cabeça da criança. No caso do cordão fora. surgindo as nádegas antes da cabeça. porém. o tórax sai primeiro que a cabeça. sendo impossível a inspiração. cubra com material estéril (gaze. Corra os dedos indicador e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo. No parto de nádegas. causado pela compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto. Cuidados de emergência Imediatamente após perceber que se trata de parto em posição "invertida". e administre oxigênio. Se a mãe puder manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista). prepare-se para segurar a criança. compressa ou toalha). ou o cordão estiver para fora. o que pode ser. tomando especial cuidado para não machucar a parte exteriorizada (em prolapso). pernas. Enquanto o cordão estiver comprimido. 8. Em determinado momento.1. de tal maneira que a palma da mão fique virada para a criança. Quando encontrar o nariz. Não tente repor a parte em prolapso para dentro do canal. deixando-a descansar sobre sua mão e antebraço. com os quadris elevados sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados.8. Essa posição é difícil de ser mantida durante o transporte.

Nascimentos múltiplos acontecem freqüentemente antes de a gestação ir a termo. amarre o cordão como faria no parto simples. Mantenha a face da criança descoberta até chegar ao hospital. Por isso. enrolando a criança em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumínio.10. será como fazer o de uma só criança a cada vez. fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da frente da boca e do nariz.1. 438 . Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a mãe. Recém-nascidos Prematuros Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a 2. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-Ia.1. Cuidados de Emergência Necessitam de cuidados especiais. Asfixia pela Bolsa D'água Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. Depois que a primeira criança nasceu. que poderá ser grave. Faça o mesmo na(s) outra(s) criança(s). uma complicação. em princípio. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. 11.1. lembre-se de mantê-Ios aquecidos. mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê. se descobrir que o parto anterior foi cesariana. baseie o julgamento no aspecto e na história contada pela mãe. Se o tempo estiver frio. A cabeça é maior comparada ao resto do corpo. 12. prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero. Transporte a mãe imediatamente ao hospital. Uma incubadora pode ser improvisada. ocasionando hemorragia interna. mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca. mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê. em partos normais. Partos Múltiplos O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado. gêmeos devem ser considerados prematuros. Não perca tempo tentando pesar a criança. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mantê-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centígrados. 13. ligue o aquecimento antes de introduzir o nenê na ambulância. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. 13. 13.5 Kg. O parto normal prematuro é conduzido como outro qualquer.

Não tussa. Incubadoras especiais para transporte de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. 13. cuidadosamente.1.1. Vias Aéreas Livres Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordão umbilical. O serviço de emergência médica deve saber se esse equipamento está disponível. Oxigenação Administre oxigênio. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face. 13. 439 . fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. Abortamento O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de sobrevivência por si só.4.1. Caso haja. Contaminação A criança prematura é muito suscetível a infecções. onde obtê-Io e como usá-Io.1. Se usar seringa ou bulbo. 14. A gestação normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas. 13. clampeie ou ligue novamente.2. certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente.5. Sinais e Sintomas Pulso rápido (taquiesfigmia) · Transpiração (sudorese) · Palidez · Fraqueza · Cólicas abdominais · Sangramento vaginal moderado ou abundante · Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal. 14. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais benefícios que prejuízos.13. Oxigênio pode ser perigoso para prematuros.3.1. certificando-se de que não há sangramento (mesmo discreto). espirre.

realizar a incisão mediana. O feto deve ser viável (após a 26" semana).Em outras palavras. O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana. poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou. Cesariana no Pré-hospitalar Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito. somados a cólicas abdominais com sangramento vaginal. reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal. estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I. Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal. 440 . 15. necessitar   De anestesia no hospital. para não propiciar infecção. Acima de 15 minutos – péssimo. retirar o feto o mais rápido possível. De 10 a 15 minutos – ruim. 16. Conserve o corpo aquecido. De 0 a 5 minutos – excelente. Não toque no conduto vaginal da paciente. Com a mãe mantida em RCP. não permitindo que tome água. pois poderá  Molhe seus lábios se ela tiver sede. De 5 a 10 minutos – razoável. o que é mais comum. Cuidados de Emergência   Coloque a paciente em posição de choque. Remova a parturiente para um hospital.

O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise. confuso e amedrontado. a uso ou abuso de drogas e álcool e a doenças orgânicas. Com freqüência uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergência. como agressividade. Situações mais Freqüentes Responsabilizadas por Provocarem Crises 2. Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. apatia. 2. agitação. perda de ente querido. até a estados mais complexos de depressão e agressão. amigos ou outros espectadores na cena da ocorrência. que vai de simples alterações de comportamento. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante. As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física. variável em cada indivíduo. expressando dificuldade de enfrentar situações interpessoais (conflitos familiares como divórcios. È importante saber que este quadro psiquiátrico pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas. em que a pessoa põe em risco sua própria vida. Denomina. responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional. muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se. perda de emprego). em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento. Assim definido. considera-se a crise uma situação de emergência. Emergências Médicas em Geral Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos olhos dos familiares. riscos de suicídio e homicídio. 2. 441 . se vê forçado a restabelecer o equilíbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente.3.EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS 1. que se encontrem em estado de crise. como quadros de ansiedade. Introdução Freqüentemente. o socorrista enfrenta situações em que.2. brigas conjugais. além da responsabilidade de aplicar as técnicas de abordagem e atendimento corretas a vítima.1. a de outras pessoas e até a da equipe de socorro.mos “intervenção em crises” a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima. Emergências Psiquiátricas Pessoas com doenças mentais estabelecidas. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso. 2. que apresentam atitudes extremas. a familiares.

pode abreviar sua duração. observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. Ao aproximar-se. conveniente. as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade. São situações de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. mas de repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações.2. o indivíduo perde o contato com a parte personalidade. Devemos lembrar que. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto. por exemplo) esclarecem certos fatos. se adequada.4. que voltam ao normal. com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. Retomando a realidade. adulta da sua Com abordagem a vergonha e o para tranqüilizar A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. Como podemos observar. dependendo da abordagem externa que. atitude que demonstra maturidade emocional.1. 3. a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas. Fases da Crise Nas três primeiras fases. há prejuízos no controle emocional da própria equipe que está prestando socorro. constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura. dificultando ou impedindo a resolução do caso. devem solicitar substituição por outros colegas. Observar também o ambiente e certificar-se de 442 . estabelecem-se os alicerces para o êxito no manejo do caso. indo desde um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados. Princípios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são feitas de modo habilidoso. normalmente. pode-se conseguir a reversão da crise. Se estes não se sentem capazes para agir. 3. Acidentes com Múltiplas Vítimas: Dependendo da magnitude do evento. Catástrofes. Alguns sinais (linguagem corporal.

mas não arrogantes. isto é. Caso tenha que se afastar por algum momento. Sinais de Alto Risco de Suicídio  História de tentativa anterior. 4. assim como a equipe de socorro. conforme orientação médica. mantenha-se neutro. mesmo que a crise pareça ter sido controlada. Transporte a vítima para o tratamento definitivo. Mantenha contato verbal continuamente. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a vítima durante a contenção. Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal. pode ser necessária a contenção física. Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental. solicite a algum colega que permaneça junto a ela.que a vítima e outros presentes estejam protegidos. identificando-se de forma clara. solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. Mantenha-se a uma distância confortável e segura durante a abordagem. você reassegura o paciente. Isso é fundamental para consolidar o vínculo.  Ausência de sistemas de apoio social. È indispensável que o interventor tenha atitudes firmes. informando que a medida tomada se destina a protegê-la. com um único socorrista servindo de interlocutor. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo. cuidado em não emitir opiniões precipitadas. Não ligar a sirene. ordens claras e objetivas. Se possível. Dessa forma. fazendo-o ver que lhe está proporcionando ajuda e que. Para isso. simples e declarando sua intenção de ajuda. médico. tentando acalmá-la. não julgue e não critique qualquer atitude dela. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala. contendo-o dois a dois em nível de cabeça. Toda tentativa de suicídio deve ser tratada com seriedade. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente. promova a contenção conhecida por “grupo de oito “. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados.  Controle deficiente de impulsos. não a deixe sozinha nem por um instante. pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a sair da crise. Permitir a vítima que fale. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa informal. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso.primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. oito pessoas imobilizam suavemente o paciente. e forma mais tranqüila possível. se já teve crises anteriores etc. Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma. mesmo o problema sendo difícil. etc. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Conforme orientações médicas. porém firme. preste atenção e mostre-se interessado.  Uso de drogas e ou álcool. assim ela se torna mais cooperativa. ombro. Se necessário solicite apoio policial.  Recente perturbação familiar 443 . poucos são os realmente insolúveis. Como regra geral. quadril e pernas. ouvindo-a com cuidado.

br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.pmpr.gov.php?conteudo=1063 444 .REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências) http://www.pr.