PERIODONTOGRAMA

Nombre del paciente: R.U.T.: Examinador: Fecha:

P.S N.I IH MOV DVM 18 DVM 17 DVM 16 DVM 15 DVM 14 DVM 13 DVM 12 DVM 11 MVD 21 MVD 22 MVD 23 MVD 24 MVD 25 MVD 26 MVD 27 MVD 28 VESTIBULAR

Edad:

Telfono:

PALATINO

18 DPM P.S N.I IH DERECHA P.S N.I IH 48 DLM

17 DPM

16 DPM

15 DPM

14 DPM

13 DPM

12 DPM

11 DPM

21 MPD

22 MPD

23 MPD

24 MPD

25 MPD

26 MPD

27 MPD

28 MPD

IZQUIERDA

47 DLM

46 DLM

45 DLM

44 DLM

43 DLM

42 DLM

41 DLM

31 MLD

32 MLD

33 MLD

34 MLD

35 MLD

36 MLD

37 MLD

38 MLD

LINGUAL VESTIBULAR

48 DVM P.S N.I IH MOV

47 DVM

46 DVM

45 DVM

44 DVM

43 DVM

42 DVM

41 DVM

31 MVD

32 MVD

33 MVD

34 MVD

35 MVD

36 MVD

37 MVD

38 MVD

+
Empaquetamiento de comida
REFERENCIAS

Extrusin

Lnea mucogingival (azul) CP/SP: con/sin particularidades

Problema mucogingival

Margen Gingival (rojo)

Restauracin (azul) Caries (rojo)

PS: Profundidad de Sondaje

Corona

Lesin de furcacin
NI: Prdida de Insercin

Diastema

Extraccin

Diente ausente Prtesis

Implante

Supuracin

IH: ndice Hemorrgico

MOV: Movilidad

Diagnstico

Fundamentacin

Plan de tratamiento

FECHA
Da Mes Ao

TRATAMIENTO REALIZADO

Firma Docente

Pronstico y mantenimiento