LAPORAN TUTORIAL BLOCK 3.

3 SKENARIO 1 Kakiku Lumpuh

Oleh Kelompok 6: 13233 Lucia Dyah Kusumawardani 13234 Umi Susilowati 13236 Olivia Ayu Shinta Dewi 13246 Ruslan Abdul Ghani 13247 Norma Juwita Puspita Rini 13250 Nila Rizayanti 13275 Nurina Jihan Yulianti 13278 Gandhi Adhitya Ningrum 13285 Nimas Asri Sihcahyanti 13290 Nuzul Sri Hertanti 13298 Ika Indriastuti Setyaningsih 13327 Brigitta Ayu Dwi Susanti

ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA 2010/2011

AGENDA TUTORIAL

Pertemuan I Hari Tanggal Agenda Kehadiran Tidak Hadir Pertemuan II Hari Tanggal Agenda Kehadiran Tidak Hadir : Kamis : 22 Desember : Step 7 : 12 orang :: Senin : 19 Desember 2011 : Step 1 - 5 : 12 orang :-

Ketua Sekertaris 1 Sekertaris 2 Anggota

: 13234 Umi Susilowati : 13236 Olivia Ayu Shinta Dewi : 13233 Lucia Dyah Kusumawardani : 13246 Ruslan Abdul Ghani 13247 Norma Juwita Puspita Rini 13250 Nila Rizayanti 13275 Nurina Jihan Yulianti 13278 Gandhi Adhitya Ningrum 13285 Nimas Asri Sihcahyanti 13327 Brigitta Ayu Dwi Susanti 13290 Nuzul Sri Hertanti 13298 Ika Indriastuti Setyaningsih

Skenario 1 Kakiku Lumpuh Tn. K 46 tahun masuk ke RS dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan, pasien merasakan pegal dipunggung. 3HSMRS klien terjatuh dari lantai atas rumahnya saat mengecat rumah dalam posisi jatuh terduduk. Saat ini klien dirawat di bangsal daraf dengan diagnose medis Paraplegia inferior, fraktur Vertebra Lumbalis I-IV susp Trauma Medula Spinalis Lumbalis. Ners Vita adalah perawat di bangsal saraf melakukan pengkajian neurologi pada klien dengan hasil :

Kekuatan

otot 5 0 5 0

RF + + + +

RP

Ners Vita mengajari klien perubahan posisi dan ROM aktif pasif untuk mencegah komplikasi pada klien

STEP 1 Mengidentifikasikan kata-kata sulit 1. Paraplegia Inferior : Paralisis pada ekstrimitas bagian bawah karena ada lesi atau

sistem otot. Suatu gangguan yang terjadi pada sistem motorik dan sensorik pada seseorang. 2. RF, RP : Bagian dari pengkajian sistem saraf. RF (Reflek Fisiologis)

dan RP (Reflek Patologis) 3. Neurologi : Ilmu yang mempelajari tentang sistem saraf

STEP 2 Merumuskan pertanyaan 1. Apakah paraplegia dan paralisis itu sama? Jika beda, dimanakan letak perbedaannya? 2. Farmakologi dan non farmakologi dari paraplegia dan lesi medulla spinalis ? 3. Penyebab terjadinya paraplegia dan lesi medulla spinalis ? 4. Kapan seseorang itu di diagnosis paraplegia inferior? Apa saja manifestasi klinisnya? 5. Apakah hubungannya fraktur lumbalis I dan IV dengan tidak dapat mengontrol BAK dan BAB ? 6. Apakah hubungannya pegal di punggung dengan fraktur vertebra lumbalis ? 7. Pengkajian sistem neurologi ? 8. Perubahan posisi/ROM seperti apa untuk kasus ? 9. Asuhan keperawatan 10. Peran perawat jika menemui kasus tersebut ? 11. Komplikasi paraplegia dan pencegahannya ? 12. Masalah yang dialami penderita paraplegia ? 13. Patofisiologis paraplegia? 14. Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui gangguan neurologis ? 15. Apakah stroke termasuk paraplegia atau tidak ?

STEP 3 Menjawab pertanyaan dari Step 2 1. Paraplegia itu merupakan bagian dari paralisis. Macamnya : Monoplegi : salah satu anggota gerak mengalami kelumpuh Hemiplegi : separuh anggota gerak mengalami kelumpuh Diplegi : sepasang anggota gerak mengalami kelumpuhan Quadriplegi : 4 kuadran tidak bisa digunakan Paralisis : anggota tubuh tidak bisa digerakkan Parese : aggota badan tidak dapat melawan gravitasi

2. Farmakologi : obat antibiotic, anti infeksi, pencahar

Non farmakologi : ROM Toileting Mandi Nutrisi Pemakaian kursi roda Terapi psikologis 3. Penyebab paraplegia Cedera medulla spinalis Infeksi Penyakit tumor TB Spina bifida Positioning untuk mencegah dekubitus Massage Terapi rehabilitasi Terapi bicara Elektroterapi Fisioterapi

4. Manifestasi klinis : Gangguan BAB, BAK Nyeri Impoten Kelumpuhan ekstrimitas bawah

5. Bagian lumbal I IV fungsinya untuk mengontrol saraf epidural, sehingga kalau sarafnya ada yang bermasalah bisa mengakibatkan adanya gangguan BAB dan BAK Sacral : fungsinya untuk mengatur BAB dan BAK Lumbal fungsinya untuk pergerakan 6. Hubungannya adalah apabila kekurangan suplai oksigen dan sirkulasinya tidak lancer, sehingga akan muncul gejala pegal-pegal. 7. Pengkajian sistem neurologi : Riwayat demografi : review sistem Pengkajian fisik : TTV, status mental Sistem motorik : kekuatan otot, tonus otot Fungsi sensori : sentuhan dan nyeri Aktivitas

Integritas ego Sirkulasi Eliminasi Tingkat ketergantungan Riwayat keluarga : DM, epilepsy

8. Perubahan posisi atau ROM tergantung dari fraktur yang dialami. Bisa dari lutut,, jari dan persendian ROM pasif : untuk pasien yang mengalami kelumpuhan ROM aktif : untuk pasien yang masih normal 9. Diagnosa yang muncul : a. Inkontinensia urin NOC : continensia urin NIC : kateterisasi b. Kerusakan integritas kulit c. Risk for disease syndrome d. Self care deficit : toileting e. Disfungsi sexual f. Harga diri rendah : situasional g. Gangguan citra tubuh 10. Masuk ke askep (LO) 11. Komplikasi : Atropi Dekubitus Luka di anus dan rectum Gangguan pada sistem pencernaan Kontraktur Infeksi saluran kemih Penurunan fungsi seksual Self care deficit Thrombosis Kelumpuhan permanen

Pencegahan : 1. ROM aktif dan pasif 2. Konsumsi banyak serat dan cairan 3. Perawatan kulit untuk mencegah dekubitus 4. Bladder training 5. Perawatan kateter 6. Perubahan posisi 12. Jawaban hamper sama seperti nomer 11 : malu, kehilangan pekerjaan, penghasilan berkurang 13. Pasien jatuh/injuri nyeri hebat iskemi (merusak akson) kekurangan oksigen

Kelemahan ekstrimitas bawah

Paraplegia 14. Pemeriksaan penunjang : CT Scan MRI LUmbal pungsi Rontgen Pemeriksaan laboratorium

15. Stroke berbeda dengan paraplegia dikarenakan stroke itu masalahnya di otak sedangkan paraplegia itu masalahnya di medulla spinalis.

STEP 4 Mind Mapping Fraktur vertebra

Trauma medulla spinalis

Manifestasi klinis

Paralisis

Paraplegia paraplegia

patofisiologi

Plegi

Parese

Komplikasi

Penyebab

Penatalaksanaan Pencegahan Pemeriksaan penunjang Pengkajian ASKEP Peran perawat

1. Farmakologi 2. Non farmakologi 3. Bedah

STEP 5 Menentukan LO ( Learning Objective ) 1. Macam-macam dan perbedaan plegi dan parese 2. Patofisiologi, anatomi, komplikasi serta penatalaksanaannya 3. ASKEP ( pengkajian sistem neurologis, peran perawat, pemeriksaan penunjang) 4. Keefektivan penggunaan ROM dan perubahan posisi STEP 6 Mencari di berbagai literature dan sumber STEP 7 Menjawab LO 1. Perbedaan paraplegi, paralisis, parese Paralisis: kelumpuhan; kehilangan fungsi saraf yang lengkap atau tidak lengkap pada sebagian tubuh. Gangguan ini bisa bersifat sensori atau motorik atau keduanya. Paresis: paralisis parsial atau ringan; kelemahan anggota gerak. Paraplegia: gangguan fungsi motorik dan/atau sensorik pada thorak, lumbar, atau sacral (tapi tidak pada servical) spinal cord lebih mengacu untuk injuri cauda equina dan conus medularis. Pada paraolegia, gangguan dialami pada ekstremitas bawah. Tetraplegia / quadriplegia: gangguan fungsi sensorik dan/atau motorik pada segmen servical pada medula spinalis yang menyebabkan kerusakan saraf pada spinal canal. Gangguan pada kempat sistem anggota gerak. Hemiparesis: paralisis atau kelemahan pada separuh wajah atau tubuh. Hemiplegia: paralisis satu sisi tubuh yang biasanya terjadi akibat penyakit serebrovaskular pada sisi yang berserangan.

2. Patofisiologi Paraplegi dan Mekanisme Gangguan BAB Dan BAK karena Paraplegi

Anatomi medulla spinalis

Spinal cord dibagi-bagi sesuai arah craniocaudal, hingga

pars cervicalis, pars

thoracica, pars lumbalis, and pars sacralis. Pada bagian pars cervicalis, berhubungan dengan bagian medulla spinalis yang terdiri dari delapan pasang nervus cervical spinal. Spinal cord terdiri dari dua bagian yang tebal intumescentia cervicalis and lumbalis. Pembesaran cervical (intumescentia cervicalis)terletak antara C5 dan T1. Nervus spinal yang berasal dari intumescentia cervicalis meliputi brachial plexus yang mengiinervasi ekstremitas atas. Pembesaran lumbar (intumescentia lumbosacralis) menyebabkan perkembangan bentuk struktur nervus pada lumbar (L1-L5) dan sacral (SIS3) plexus, yang menginervasi ekstremitas bawah. Bagian akhir dari medulla spinalis menjadi bagian tersempit dan disebut dengan conus medullaris. Bagian ini terdri dari segmen sacral yang berespon terhadap informasi sensori dari bagian bawah abdomen dan genitalia, untuk regulasi fungsi motor sphincter dan untuk inervasi parasimpatik pada dinding bladder dan bagian bawah bowel. (Fig. 3.1C; see same figure in the Color Plate section). Perpanjangan bagian caudal dari conus medullaris dikenal dengan filum terminale. Bagian ini tertutup dalam pia meter dan memanjang ke bawah hingga coccyx. Bagian akhir filum terminale terikat bersama dengan perpanjangan dural sac (coccygeal ligament), hingga coccygeal periosteum. Spinal cord letaknya berada di tengah spinal canal sebagai hasil dari pengikatan ini. Akar nervus berasal dari lumbar dan sacral mengelilingi filum terminale.

Berkas dari nervus ini menyerupai ekor kuda dan strukturnya disebut dengan cauda equina. Perpanjangan horisontal dari pia meter terikat dengan arachnoid hingga bagian dural sac pada setiap bagian spinal cord antara akar dorsal dan ventral. Struktur ini, ligamenta denticulata, terletak antara foramen magnum dan vertebral T 12 sampai L1 dan mencegah perpindahan spinal cord.

Spinal Cord Meninges Ada 3 jaringan yang mengelilingi spinal cord, yaitu dura mater, membran arrachnoid, dan pia mater. Dura mater terdiri dari connective tissue yang elastis. Antara dura dan bony

srface terdapat tempat yang disebut dengan epidural space. Tempat ini terdiri dari jaringan lemak dan venous plexusess. Lapisan pia mater merupakan kelanjutan dari filum terminale dan mengkat dural sac hingga coccygeal periosteum, sehingga dapat mencegah pergerakan spinal cord. Subarachnoid space tempat antara membran arrachnoid dan pia mater, yang terisi cairan cerebropinal (CSF) . Lumbar cistern merupakan arrea spinal canal yang banyak terisi CSF,letaknya antara L2 dan S2 (Fig. 3.3).

Komplikasi paraplegia 1. Dekubitus karena penurunan atau hilangnya rasa atau fungsi di ekstremitas bawah, 2. Timbulnya trombosis 3. pneumonia. 4. Terjadinya shock spiral 5. Kontraktur 6. Masalah psikososial 7. Sistem gastroinstestinal menurun sehingga dapat menyebabkan konstipasi dan urin melambat Pencegahan : 1. Penggunaan anti koagulan tipe rendah 2. Perawatan kulit untuk mencegah terjadinya dekubitus dan infeksi 3. Perawatan kateter 4. Hidrasi secara adekuat 5. Manajemen bowel : bowel training menggunakan diet dan cairan yang tepat 6. Pengosongan kandung kemih Pencegahan adanya penekanan pembuluh darah Menurut jurnal : Autar, R. 2009. A review of the evidence for the efficacy of Anti-Embolism Stockings (AES) in Venous Thromboembolism (VTE) prevention. Journal of Orthopaedic Nursing 13, p : 4149 Inti jurnalnya. Stoking anti emboli bisa digunakan sendiri tanpa didampingi oleh pengobatan, atau dapat pula diberikan besamaan dengan pengobatan (sebagai adjuvant). Stoking ini tersedia dalam bentuk stoking sampai lutut dan stoking sampai paha. Efektifitas pemakaian stoking anti emboli jika digunakan mandiri (sendiri tanpa terapi) menunjukkan keberhasilan penurunan kejadian Deep Vein Thrombus (DVT) sebesar >60%. Sedangkan jika stoking digunakan sebagai adjuvant maka mampu menurunkan kejadian DVT sebesar >85%. Biasanya stoking sampai lulut banyak digunakan masyarakat karena murah, aman, nyaman dan mudah

memakainya. Namun, stoking yang sampai lutut tenyata lebih baik manfaatnya. Kontraindikasi pemakaian stoking antara lain : Edema kaki yang massif Gangrene Arteriosklerosis Neuropati perifer yang berat Dermatitis Selulitis Oversize paha, lingkar paha >81 cm

3. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologic dibagi menjadi 5 komponen : 1. Fungsi serebral : serebral yang tidak normal dapat menyebabkan ganggua dalam komunikasi, fungsi intelektual, dan dalam pola tingkah laku. Pengkajiannya berupa : Status mental : pengkaji mengobservasi penampilan pasien dan tingkah lakunya, dengan melihat cara berpakaian pasien, kerapihan dan kebersihan diri Fungsi intelektual : dikaji bila ragu-ragu terhadap kompetensi intelektual pasien Daya pikir : mengkaji kemampuan berpikir pasien. Apakah pikiran pasien bersifat spontan, alamiah, jernih, relevan dan masuk akal Status emosional : pengkajian menvakup status emosi pasien Persepsi Kemampuan motorik : memerintahkan pasien untuk melakukan aktivitas yang berhubungan dengan keterampilan Kemampuan bahasa : mengkaji fungsi bahasa. Apakah jawaban klien masih relevan atau tidak

Glasglow Coma Scale Pengkajian neurologic yang lebih mendalam, cukup hanya mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka mata. Glasgow Coma Scale.Penilaian : * Refleks Membuka Mata (E) 4 : membuka secara spontan 3 : membuka dengan rangsangan suara 2 : membuka dengan rangsangan nyeri 1 : tidak ada respon * Refleks Verbal (V) 5 : orientasi baik 4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan 3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik 2 : kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang 1 : tidak ada respon * Refleks Motorik (M) 6 : melakukan perintah dengan benar 5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar 4 : dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi. 3 : hanya dapat melakukan fleksi 2 : hanya dapat melakukan ekstensi 1 : tidak ada respon Nilai terendah adalah 3 (respon paling sedikit), nilai tertinggi adalah 15 (paling berespons). Nilai 7 dan dibawah 7 dikatakan sebagai koma dan membutuhkan intervensi keperawatan bagi pasien koma tersebut. 2. Pemeriksaan saraf cranial
1.

Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.

 Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. 2. Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata kedua. 3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). Test N III (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar. Test N IV, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus. Test N VI, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok. 4. Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan. Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter. 5. Test nervus VII (Facialis) Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.

 Otonom, lakrimasi dan salivasi Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya 6. Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris : Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri. Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak. 7. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak. Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan ah) apakah simetris dan tertarik keatas. Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel, akan terlihat klien seperti menelan. 8. Test nervus XI (Accessorius) Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan ---- test otot trapezius. 9. Nervus XII (Hypoglosus) Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi) Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

Pemeriksaan fungsi sensorik : Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik). Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi: 1. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial. 2. Kapas untuk rasa raba. 3. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu. 4. Garpu tala, untuk rasa getar. 5. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti : Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk pemeriksaan stereognosis Pen / pensil, untuk graphesthesia.

pemeriksaan sistem Motorik :

Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri, impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron. Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan. 1. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi 2. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan

berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut kaku. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien. Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan. Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus. 3. Kekuatan otot : Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovetts (memiliki nilai 0 5) 0 = tidak ada kontraksi sama sekali. 1 = gerakan kontraksi. 2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. 3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. 4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh. 5 = kekuatan kontraksi yang penuh.

Pemeriksaan aktifitas refleks : Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu : 0 = tidak ada respon 1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan ( + ) 2 = normal ( ++ ) 3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal ( +++ ) 4 = hyperaktif, dengan klonus ( ++++) Refleks-refleks yang diperiksa adalah : 1. Refleks patella Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer.

Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. 2. Refleks biceps Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu. 3. Refleks triceps Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 ,tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. 4. Refleks achilles Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. 5. Refleks abdominal Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores. 6. Refleks Babinski Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Pemeriksaan khusus sistem persarafan Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : 1. Kaku kuduk Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+).

2. Tanda Brudzinski I Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. 3. Tanda Brudzinski II Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. 4. Tanda Kernig Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. 5. Test Laseque Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus. Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi : Decorticate posturing, terjadi jika ada lesi pada traktus corticospinal. Nampak kedua lengan atas menutup kesamping, kedua siku, kedua pergelangan tangan dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi. Decerebrate posturing, terjadi jika ada lesi pada midbrain, pons atau diencephalon. Leher ekstensi, dengan rahang mengepal, kedua lengan pronasi, ekstensi dan menutup kesamping, kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar fleksi.

Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium: @ Hematology Hemoglobin dapat menurun karena destruksi sumsum tulang vertebra atau perdarahan. Peningkatan Leukosit menandakan selain adanya infeksi juga stress fisik ataupun terjadi kematian jaringan. @ Kimia klinik PT / PTT untuk melihat fungsi pembekuan darah sebelum pemberian terapi antikoagulan. Dapat terjadi gangguan elektrolit karena terjadi gangguan dalam fungsi perkemihan, dan fungsi gastrointerstinal. Radiodiagnostik: 1. CT Scan: untuk melihat adanya edema, hematoma, iskemi dan infark 2. MRI : menunjukkan daerah yang mengalami fraktur, infark, hemoragik. 3. Rontgen: menunjukkan daerah yang mengalami fraktur, dan kelainan tulang, gambaran infeksi TB paru.

Asuhan Keperawatan Diagnosis : Impaired Physical Inability Definisi : keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah NOC : NIC : Terapi aktivitas ambulasi Perubahan posisi Terapi aktivitas mobilitas sendi Ambulasi Pergerakan sendi aktif Tingkat mobilasi

Diagnosis : Konstipasi Definisi : penurunan pada frekuensi normal defekasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses dan atau pengeluaran feses yag keras. Kering dan banyak NOC : NIC : Penatalaksanaan konstipasi Eliminasi defekasi

Diagnosis : Inkontinensia Urin Total Definisi : kehilangan urin involunter yang dikaitkan dengan distensi berlebih pada kandung kemih

NOC : NIC : Perawatan inkontinensia urin Pengelolaan penggunaan kateter Eliminasi urin Kontinensia uron

Diagnosis : Resiko sindrom disuse Definisi : resiko terhadap pemburukan sistem tubuh akibat pengistiratan atau pembatasan musculoskeletal yang diprogramkan atau yang tidak dapat dihindari NOC : NIC : Pengelolaan energy Pengaturan posisi ROM aktif ROM pasif Daya tahan Konsekuensi imobilisasi Tingkat nyeri

4. Keefektifan penggunaan ROM dan perubahan posisi ROM adalah keleluasaan bergerak dimana sendi berfungsi normal. Dilakukan untuk mencagah adanya kontraktur dan atropi . ROM harus dilakukan secara teratur setelah pasien mengalami cedera dan penggunaan ROM sangat efektif apabila dilakukan secara teratur.

ROM pada paha : flexion, extention, lateral dan external rotation, adduction, abduction ROM pergelangan tangan : flexion, extention, opposition, circumduction of thumb

Efek ROM pada ADL Pergerakan di tempat tidur, diantaranya duduk, bangun, dan berbalik Dressing Personal hygiene Makan Body alignment

Pada perubahan posisi, yang disarankan adalah pronasi, sims dan lateral dan dilakukan perubahan posisi pada 2 jam