coala PostlicealSfntul LUCATULCEA

LUCRARE DE DIPLOM NGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER DE COL UTERIN

Eleva: iordan valentina Clasa-iii-c (asistent medicin general) Profesor coordonator:dr. Andrei liliana

MOTIVAIE

Am ales cacerul de col uterin ,ca lucrare de diplom ,deoarece este o afeciune des ntlnit n lume,iar n Romnia din nefericire este a doua cauz de deces prin cancer la femei, dup cancerul de sn. Aceast boal cu prioritate malefic,cancerul de col uterin reprezint inamicul nr. unu n ce privete calitatea vieii femeii la orice vrst. ase romnce mor zilnic din cauza acestui tip de cancer, fiind astfel pe primul loc n Europa, dup Muntenegru, Serbia, Albania i Lituania din statistici ale Uniunii Europene. nelegerea riscurilor i a modalitilor de prevenire ar putea conduce, n civa ani, la scderea incidenei cancerului de col uterin n Romnia. Medicii spun c cea mai eficient i sigur metod de prevenire a infeciei cu HPV este vaccinarea nainte de a ncepe viaa sexual. Aminteste-i de testarea citologic i de vaccinare. Cancerul de col uterin poate fi prevenit'.Aceasta este deviza campaniei menit s aminteasc femeilor de toate vrstele c o boal grav i care este provocat de tipurile oncogenice ale papilomavirusului uman (HPV) poate fi combtut prin testare citologic regulat (testul Papanicolaou) i prin vaccinare. Statisticile mondiale sunt ingrijortoare: la fiecare dou minute, o femeie moare prin cancer de col uterin i n fiecare an sunt descoperite o jumtate de milion de noi cazuri. n Romnia, cancerul de col uterin este a treia cauz de deces prin cancer la femei, dup cancerul pulmonar i cel de sn. Datele furnizate de Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din Romnia n anul 2005 arat c acest tip de cancer afecteaz de 3 ori mai multe femei dect cancerul ovarian. n 2005 au fost depistate 3202 noi cazuri de cancer de col uterin, din totalul de 37 335 de cazuri de cancer nregistrate la sfritul aceluiai an. Din pcate, multe femei nu beneficiaz de programe de prevenire a cancerului de col uterin prin testare citologic Papanicolaou. Dei vizita la cabinetul ginecologic nu este pentru niciuna dintre noi un prilej de bucurie, trebuie s reinem c aceasta este absolut necesar cel puin o dat pe an. Pentru a convinge un om, un pacient, c este posibil s controleze starea sntii sale i s previn efectele bolii,oferim cunotine care servesc la pstrarea sntii i la recunoaterea timpurie a bolii, acestea din urm fiind principalul obiectiv n cariera pe care am aleso cea de asistent medical generalist.
2

 Puin bun sim la patul bolnavului ajut mai mult dect un sac de stiin.
Frugoni

D bolnavilor stiina i talentul tu, dar nu uita dragostea i compasiunea.

T. Ghiescu

Planul lucrii

-I-Anatomia aparatului genital ... pag.5 -a-Structura histologic a colului uterin ..... pag.9 -b-Funciile colului uterin .. pag.9 -c-Mijloacele de fixare i susinere pag.11 -e-Fiziologia uterului pag.13 -f-Ciclul colului uterin ... pag.14 -II-Cancerul de col uterin .. pag.15 -a-Factori de risc .. pag.18 -b-Simptome . pag.19 -c-Diagnostic pag.20 -d-Clasificarea stadial a cancerului de col uterin . pag.21 -e-Tratament . pag.26 -f-Pronostic pag.27 -g-Profilaxie ... pag.28 -h-Vaccinarea mpotriva cancerului de col uterin pag.29 -i-Esenial despre cancerul de col uterin .. pag.30 -j-Prevenirea cancerului de col uterin ... pag.31 -k-Incidena cancerului de col uterin . pag.31 -l-Bibliografie . pag.32 -m-Studii de caz ... pag.33

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz prin participarea a dou organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii gametului feminin (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaz n cavitatea uterin, unde continu s creasc i s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naterii. Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern - vulva - i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) i ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependen cu starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare. VULVA reprezint deschiderea n afara organelor genitale . Este constituit din: - muntele lui Venus - labiile mari - labiile mici - clitorisul - himenul - glandele Bertholin - glandele Skene -bulbii vestibulari -glandele anexe regionale -perineul Organele genitale interne sunt :
5

vaginul uterul - corp - istm - col (cervixul) trompe - poriunea interstiional - poriunea istmic - poriunea ampular -Ovarele

UTERUL
Este organul n care nideaz i se dezvolt produsul de concepie i care produce expulzia acestuia dup dezvoltarea la termen. Este situat n regiunea pelvian, pe linia median i reprezint raporturi anatomice: -anterior cu vezica urinar -posterior cu rectul - inferior se continu cu vaginul -superior cu organele intestinale i colonul -lateral cu ligamentele largi Uterul este un organ cavitar, care masoar la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baz i 3 cm n poriunea medie a colului i un diametru anteroposterior de 2,5 3 cm. Este format din trei poriuni: corpul, istmul i colul. Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu dou fee si dou margini. - Faa anterioar uor convex este acoperit de peritoneu pn la istm, unde acesta se reflect pe vezic formnd fundul de sac vezicouterin. - Faa posterioar mai convex, cu o creast median este acoperit de peritoneu care coboar pe istm i pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect formnd fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gsesc vasele uterine i se pot afla vestigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi Gartner. - Marginea superioar sau fundul uterului este ingrosat i rotunjit, concav sau rectilinie la fetie i net convex la multipare. Prin intermediul peritonelui este n contact cu ansele intestinale i colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continu cu istmul tubar i sunt sediul de inserie al ligamentelor rotunde i uterotubare. ISTMUL - continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a acestuia. COLUL UTERIN(cervix)-este poriunea inferioar a uterului cuprins ntre istmul uterin i polul inferior al organului. Are forma unui con cu vrful uor rotunjit. Dup sarcini repetate el capat o form
6

cilindric. Axa colului formeaz mpreun cu axa corpului uterin un unghi cu deschidere anterioar denumit unghiul de anteflexie. Colul uterin are un diametru longitudinal de aproximativ 3 cm. La multipare el poate ajunge s reprezinte 2/3 din lungimea total a uterului. La palpaie,colul prezint o rezisten reductibil,asemntoare cu aceea a vrfului degetului sau mai bine cu cea a vrfului nasului. n graviditate colul prezint o consisten moale,catifelat. Culoarea organului este roz-palid;n preajma menstruaiei sau n sarcin devine roz-violaceu. Inseria vaginului pe col l mparte pe acesta din urm n dou poriuni:o poriune superioar,supravaginal,denumit poriunea supravaginal a colului uterin i o poriune inferioar,intravaginal,denumit poriunea vaginal a colului uterin. Colul uterin este strbtut de canalul cervical. a. PORIUNEA SUPRAVAGINAL este situat n cavitatea pelvian i este cuprins ntre inseria vaginului pe col i un plan transversal care trece prin orificiul intern al canalului cervical. Aceast poriune vine n raport nainte cu vezica urinar prin intermediul septului vezico-cervical,care prezint o densificare a esutului conjunctiv subperitoneal. Posterior poriunea supravaginal a colului vine n raport cu rectul. Lateral,ea vine n raport cu baza ligamentului larg i prin intermediul acestuia,cu poriunea terminal a uterului i artera uterin,ambele situate la aproximativ 2 cm. de col i 15mm. de fundul de sac lateral al vaginului. Artera uterin formeaz la acest nivel un arc ce trece pe deasupra ureterului,care la acest nivel are un traiect oblic n jos i nuntru. b. PORIUNEA VAGINAL a colului uterin are o situaie intravaginal i este delimitat n sus de inseria extremitii superioare a vaginului pe col. Inseria vaginului pe col se face mai sus pe faa posterioar dect pe cea anterioar,de unde rezult o inegalitate a fundurilor de sac vaginale:fundul de sac posterior este mai mare dect cel anterior. La nivelul inseriei vaginale pe col,stratul muscular al vaginului se continu intim cu cel al uterului. Poriunea vaginal are forma unui con cu varful rotunjit orientat n jos. Are o lungime de 10mm. La extremitatea sa inferioar se gasete orificiul extern al canalului cervical. c. CANALUL CERVICAL este un canal care strabate axul longitudinal al colului,avnd o form alungit,fuziform,fiind mai strmt la cele dou extremitai. Pereii si sunt tapetai de o mucoas la care nivelul orificiului intern se continu cu mucoasa cavitii uterine,iar la nivelul orificiului extern se continu cu poriunea vaginal a mucoasei colului uterin. Capacitatea canalului cervical la nulipare reprezint1/3din capacitatea cavitii uterine i este de aproximativ 1cm3. La multipare
7

aceast capacitate se dubleaz. La fetiele impubere,dei colul este mai lung dect corpul uterin,capacitatea canaluli cervical este mai mic, el reprezentnd un traiect foarte strmt,cu perei aproape lipii. Turtirea n sens antero-posterior a uterului face ca i canalul cervical s prezinte dou fee,anterioar i posterioar i dou margini,dreapt i stng. Faa posterioar prezint n poriunea median numeroase pliuri foarte fine,prelungite,denumite arbore al vieii. Canalul cervical comunic cu vaginul printr-un alt orificiu mai stramt numit orificiu intern. El se prezint de fapt ca un inel cu rol de sphincter,fiind format dintr-o bandelet circular de fibre musculare netede,avnd o lime de aproximativ 6mm. i un diametru de3-4mm. Astfel,orificiul intern apare nu ca un simplu orificiu ci ca un canal mai ingustat dispus ntre cele dou caviti:cea uterin i cea a canaluli cervical. Calibrul lui este diminuat de persistena pn la nivelul su superior a pliurilor longitudinale ale arborelui vieii. n mod normal orificiul intern permite trecerea unei sonde cu diametrul de 3mm. ncetarea menstruaiei cu instalarea menopauzei duce la o retracie progresiv a orificiului,putndu-se uneori nchide complet. Rolul orificiului intern este de a nchide n mod virtual comunicarea cavitii uterine cu canalul cervical i vaginul. Canalul cervical comunic cu vaginul printr-un alt orificiu extern,situat la extremitatea inferioar a colului. Orificiul extern al canalului cervical mparte poriunea vaginal a colului n dou buze,una anterioar,mai mare i mai proeminent i una posterioar mai mic. Forma orificiului extern variaz n funcie de vrst i de starea fiziologic a femeii. La virgine apare mic i punctiform,iar la primipare apare ca o linie transversal. La multipare are de asemenea o dispoziie transversal ns deschiztura sa este mai mare. La femeile care au nscut de multe ori i n special la cele care au suferit rupturi ale marginilor orificiului cu ocazia naterilor i aceste rupturi nu au fost suturate sau au fost suturate incorect sau incomplet,orificiul extern este

mare de form sinuas,neregulat.

Structura histologic a colului Uterin

Ca parte integral a uterului,colul uterin este format dintr-un esut muscular neted,care intr n constituia miometrului. Acesta este tapetat att la nivelul canalului cervical ct i la nivelul poriunii vaginale de o mucoas care se aplic direct pe miometru fr intermediul unei submucoase.

Musculatura colului uterin

9

Stratul muscular al colului uetrin este format n majoritate din fibre musculare netede care provin din musculatura corpului uterin. n constituia sa intr ns i fibre musculare netede provenite din tunica muscular a vaginului care,la nivelul liniei de inserie a vaginului pe col se continu cu esutul muscular al colului. n poriunea sa superioar,colul uterin este format n cea mai mare parte din fibre radio-spiralate ale arhimiometrului. Fascicolele musculare se intrees strns i merg pn n apropierea canalului cervical. Ele sunt mai numeroase i mai groase n poriunea supravaginal. Aceste fascicole sunt unite ntre ele printr-un esut conjunctiv elastic care mai ales n poriunea vaginal este foarte vascularizat. n jurul vaselor de calibru mai mare,fibrele musculare sunt mai groase i mai rare iar esutul conjunctiv este foarte bogat. Pe masur ce fibrele musculare netede devin mai rare,spre poriunea inferioar a colului,fibrele elastice devin tot mai numeroase. La nivelul poriunii vaginale predomin un esut conjunctiv elastic, fibrele musculare fiind n numr mai restrns,i cu dispoziie oblic. Exist ns i observaii care descriu existena la acest nivel a unor fibre musculare radiate care fac legtura ntre straturile musculare periferice i cele profunde. n sfrit,n unele cazuri,chiar n aceast poriune,esutul neted predomin net cantitativ fa de cel conjunctiv-elastic.

Mucoasa colului uterin

Mucoasa colului uterin este constituit dintr-un epiteliu i un corion. n funcie de structura epiteliului,aceast mucoas difer la nivelul poriunii vaginale sau la nivelul canalului cervical. Astfel ntlnim un epiteliu pavimentos stratificat,identic cu cel vaginal,la nivelul poriunii vaginale sau a exocolului i un epiteliu cilindric glandular,asemntor epiteliului cavitii uterine,la nivelul canalului cervical sau a mucoasei endocervicale.

Funciile colului uterin

Colul uterin reprezint segmentul inferior al uterului, care este vizibil prin vagin. Este o parte important a tractului genital, ndeplinind mai multe funcii: - funcie menstrual: colul este un canal prin care sngele mestrual se scurge din uter n vagin; n caz de absen congenital a colului sau n urma obstruciei acestuia, sngele mesntrual stagneaz n uter (hematometrie). - funcie n statica pelvin: prin situaia sa ntre uter i vagin, asigur meninerea unei poziii normale a organelor pelvine. - funcie sexual: avnd o bogat inervaie, prin excitarea colului crete secreia glandelor cervicale i se declaneaz secreia unor hormone. - funcie de fecundaie: secreia glandelor endocervicale (glera
10

cervical) prin compoziia sa favorizeaz ascensiunea spermatozoizilor - funcie n sarcin: colul are un rol foarte important att n timpul sarcinii, el fiind o barier ntre vagin i uter, ct i n timpul travaliului. innd cont de toate aceste funcii, prevenirea i tratarea afeciunilor de la nivelul colului uterin poate avea numeroase efecte benefice asupra sntii femeii.

Mijloace de fixare i susinere

Mijoacele de fixare i susinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

ligamente largi ligamente rotunde ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi se prezint ca dou repliuri peritoneale

pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavaiei pelviene.

Faa anterioar este ridicat de ligamentul rotund, cordon rotunjit

de 15 cm, care de la corpul uterin se indreapt antero-posterior determinnd formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoi se angajeaz n canalul inghinal, terminndu-se prin numeroase fascicule fibroase n esutul celulo-grsos al muntelui lui Venus i al labiilor mari.

Faa posterioar a ligamentului este ridicat n poriunea mijlocie

de ctre ovar i ligamentele utero i tubo-ovariene formnd aripioara posterioar .

Marginea superioar -a ligamentului larg este locul unde cele

dou foie se continu una pe alta, fiind strbtute de trompa creia i formeaz mezosalpingele sau aripioara superioar. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm n plan sagital reprezint hilul principal prin care penetreaz vasele i nervii uterului i vaginului. esutul celular din partea inferioar a ligamentului alctuiete parametrele.

Ligamente utero-sacrate
Sunt dou fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la faa posterioar a regiunii cervico-istmice ndreptndu-se postero-superior la sacru pn la nivelul celei de a doua sau a primei guri sacrate. Sunt alctuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin), esut conjunctiv condensat i fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevrata
11

susinere a uterului o realizeaz perineul prin intermediul pereilor vaginali.

Vascularizaia i inervaia
Artera uterin ram a iliecei interne (hipogastric) din care se
desprinde cel mai frecvent n trunchi comun cu artera ombilical la nivelul festei ovariene.

Artera ovarian trimite un ram terminal care ptrunde prin

ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaz cu uterina participnd la irigarea uterului.

Venele uterului se formeaz din toate tunicile i conflueaz ntr-un

sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaz marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sngele dreneaz prin venele tubare i ovariene n vena ovarian. n jos, se formeaz venele uterine ce se vars n venele iliace interne. O mic parte din sngele venos urmeaz calea ligamentului rotund.

Limfaticele
Pornite din endometru i miometru, formeaz sub seros o bogat reea mai abundent posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapt spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaz calea ligamentului rotund i ajung n ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreun cu alte pari inferioare ale corpului i superioare a vaginului colecteaz la nivelul a trei staii ganglionare.
1. Este format din ganglionul arterei uterine i ganglionul obturator

iliac intern i extern 2. Este format din ganglionii iliaci primitivi i laterosocrai. 3. Este format din ganglionii lombo-aortici.

Inervaia
Inervaia uterului este asigurat de plexul utero-vaginal, emanaie a plexului hipogastric inferior cu predominan simpatic. Plexul utero-vaginal se prezint ca o textur dens de fibre i ganglioni plasat n parametri ce anastomeaz contralateralele i cu plexurile vezicale i uterine.

12

Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele dou conducte musculo-membranoase situate n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pn la faa superioar a ovarelor. La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor ntre 2 4 cm pn la 6 8 cm, n partea terminal. Fiecare tromp prezint 4 pri:

Partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin. Istmul care continu partea intern i are o lungime de 3 4 cm. Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatat. Pavilionul, poriunea terminal, cu o form de plnie care este dotat cu cte 10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate. Poziia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i mezosalpinx. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ovariene i arterele uterine.

FIZIOLOGIA UTERULUI
MUCOASA UTERIN este divizat n dou straturi :
-profund sau bazal ce nu sufer nici o modificare n timpul ciclului menstrual. Ciclul endometrial are mai multe faze: -faza de linite postmenstrual : dureaz 3 zile; faza proliferativ : endometrul se dezvolt, vasele se refac, glandele devin sinuoase, substana fundamental a corionului devine abundent; -faza secretorie : endometrul continu s se dezvolte, glandele se dilat, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvolt; corion lax (2 zile dup ovulaie);

13

-faza de regresie (2-6 zile naintea menstruaiei) apar modificri: staz, vasoconstricie, ischemie, endometrul se reduce; cu 2 zile nainte de menstruaie apar leucocite n corion; hematiile extravazeaz i ele; - faza de menstruaie: endometrul se reduce i mai mult, glandele devin mici, extravazarea leucocitar i eritrocitar se intensific. Modificrile histochimice ale endometrului sunt caracterizate prin : -bazofilie-activitate enzimatic; -producie de mucopolizaharide i de glicogen. Mecanismul menstruiei Sngele menstrual este incoagulabil; factorii de coagulare arat: lipsa fbrinogenului, scderea accentuat a complexului protrobinic, scderea numrului de trombocite. Aceste dou procese de coagulare i fibrinolizare se produc simultan.

Ciclul colului uterin

n faza proliferativ, epiteliul, glandele i stroma cervical prezint modificri histologice: glandele se hipertrofiaz i ncep s secrete mucus; aceast secreie este maxim n faza de ovulaie, atingnd 120 mg n 24 de ore. n faza secretorie, secreia de mucus scade, devine mai consistent, crete cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate i a leucocitelor. ncepnd din ziua a 17-a a ciclului, cristalizarea este dezagregat. Dup ziua a 20-a mucusul devine impermeabil pentru spermatozoizi.

14

CANCERUL DE COL UTERIN

Definiie :Cancerul de col uterin este o tumor malign care se
dezvolt din epiteliul exo- sau endocervical.

Etiologie
Factorii favorizani ai cancerului de col uterin se pot mpri n : -factori intrinseci :-vrst -factori genetici familiali -factori extrinseci :-mediu -sexualitate Ca forme anatomo-clinice,cancerul de col uterin prezint dou forme :cancerul exocervical -cancerul endocervical Anatomo-patologic,microscopic se descriu dou forme : -forma ulceroas-mai agresiv -forma vegetant-mai puin agresiv Localizarea cancerului la nivelul colului uterin este cea mai frecvent. La fetie i la fetele tinere de vrsta pubertii regiunea colului uterin este
15

acoperit cu un strat de celule subire,care poate fi uor lezat de infecii(lips de igien)sau de traumatisme(cnd viaa sexul ncepe de la o vrst prea tnr). Exist cteva semne de boal ale leziunilor colului uterin,care permit descoperirea acestora : -leucoreea-scurgerea alb din vagin -hemoragia-simptom important n afara menstruaiei sau dup menopauz. n faza de nceput cancerul de col uterin nu are semne caracteristice,mai adesea este vorba de semne obinuite n cele mai variabile boli ale organelor genitale. Pentru aceste motive orice femeie constient are datoria s se prezinte la medic odat cu apariia celor mai mici semne de boal. Cancerul de col uterin este o form de cancer ce afecteaz femeile de diferite vrste i de diferite categorii, pretutindeni n lume. Debuteaz la nivelul colului uterin - poriunea din uter care se deschide n vagin - i devine treptat din ce n ce mai invaziv dac este lsat netratat. Cancerul de col uterin este cauzat de infecia persistent (infecia care continu sau recidiveaz n timp) cu un virus extrem de frecvent i contagios: papilomavirusul uman (human papillomavirus, HPV). Cancerul de col uterin este o afeciune malign a celulelor ce cptuesc suprafaa colului. Cancerul de col uterin (CCU) este o boal cronic grav, de mare importan medico-social, cu evoluie foarte sever, mai ales cnd este depistat n stadii avansate. Importana problemei rezult din faptul c neoplasmul colului uterin reprezint una din principalele cauze de deces al populaiei feminine, ocupnd locul al doilea ca frecven, pe primul loc situndu-se cancerul snului. Cancerul colului uterin nsumeaz 44% din totalul neoplaziilor genitale feminine, fapt ce justific eforturile depuse pe plan naional i internaional pentru studierea acestei maladii. Cancerul de col uterin afecteaz cel mai frecvent femeile tinere (3550de ani) n perioada de activitate sexual, n timp ce cancerul de corp uterin, mai rar, apare mai ales la menopauz.

16

-cancer de coluterin

-cancer cervical

17

18

FACTORI DE RISC
Comportamentul sexual crete riscul apariiei cancerului de col, prin: - nceperea vieii sexuale naintea vrstei de 18 ani - contacte sexuale neprotejate, care mresc riscul infectrii cu HPV - mai mult de 3 parteneri sexuali pe parcursul vieii - contacte sexuale cu un partener care a avut parteneri sexuali multiplii Vrsta: displazia cervical este frecvent la femeile ntre 20 i 30 de ani. Decesul din cauza cancerului de col uterin este rar la femeile sub 30 de ani i la cele care-i fac screening n mod regulat. ansele de deces din cauza cancerului de col uterin cresc o dat cu vrsta. Cele mai mari anse le au femeile albe ntre 45 i 70 de ani i femeile de culoare de 70 de ani. Rasa: decesul din cauza cancerului de col cervical apare mai des la femeile de culoare dect la femeile albe. Infecia cu HPV: reprezint cel mai important factor de risc pentru cancerul cervical. Dei majoritatea femeilor cu cancer de col uterin au infecie cu papillomavirusul uman (HPV) nu toate femeile cu infecie HPV dezvolt cancer cervical. Multe tipuri de HPV pot afecta cervixul dar numai unele transform celulele normale n celule anormale care pot duce la cancer. Unele infecii cu HPV se vindec fr tratament. Femeile care nu sunt incluse n screening au risc crescut pentru cancerul de col uterin. Infeciile cu HPV se transmit n primul rnd prin contact sexual. Femeile care ncep viaa sexual la o vrst fraged i au multipli parteneri sexuali prezint un risc crescut pentru infecia cu HPV. Ali factori de risc pentru cancerul de col uterin: - numarul mare de sarcini la termen - numarul mare de parteneri sexuali - primul contact sexual la o vrst foarte fraged - consumul de igri
19

- contraceptivele orale - sistemul imunitar slbit.

SIMPTOME
La nceput, afeciunea este asimptomatic, fiind cel mai uor de analizat cu ajutorul testului Papanicolau. Odat instalat procesul canceros, exist o serie de simptome. Iat cteva dintre cele mai importante: - Durere n timpul actului sexual (dispareunia) - secreie vaginal anormal, prezent n cantitate mare i uneori amestecat cu mici cantiti de snge - sngerri vaginale anormale, sau modificri notabile n apariia ciclului menstrual - sngerri la nivelul cervixului n timpul contactului sexual sau n momentul inserrii diafragmei n cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modific, astfel: - apare anemia datorat pierderilor necontrolabile de snge - survine durerea pelvian, a membrelor inferioare sau lombar - comunicarea anormal dintre vagin i rect, afeciune numit "fistul vaginal". Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul esuturilor alturate. - Scdere n greutate (mai multe kilograme n cteva sptmni, luni) Care este evoluia? Evoluia cancerului de col se poate solda cu afectarea esuturilor i organelor nvecinate. Odat cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori i la nivelul plmnilor, stomacului, rinichilor, intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera n metastaze osoase. Medicul este singurul capabil s analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale i s decid apoi modalitatea de abordare profilactic a acesteia.

DIAGNOSTIC
Formele incipiente de boal sunt asimptomatice, ele se descoper numai n cadrul procesului de screening prin examen citologic Papanicolau. Pe masur ce tumora crete, pacienta poate acuza sngerri pe cale vaginal, spontane sau la contactul sexual. De cele mai multe ori se asociaz o secreie vaginal cu evoluie drenant.Durerea nu este comun, ea apare n stadii avansate, fiind determinat de o multitudine de cauze: necroza tumoral, inflamaie pelvin asociat, invazia unui ureter, a vezicii urinare sau a rectului. Diagnosticul leziunilor precursoare (preinvazive): investigatiile ncep cu examen citologic Papanicolau. Terminologiei clasice Papanicolau i sau adugat n timp cele de displazie i CIN, ultima abordare fiind reprezentat de clasificarea Bethesda (TBS) care grupeaz leziunile
20

precursoare neinvazive ale colului n categoriile grad sczut (LSIL) i grad nalt (HSIL), fiecare dintre ele cu algoritmul propriu de tratament i urmrire. Dac citologia este anormal dar fr prezena unei leziuni vizibile pe col, se efectueaz colposcopia, metod care analizeaz foarte atent suprafaa exocolului uterin i poriunea iniial a canalului cervical. Biopsia ghidat colposcopic i eventual chiuretajul endocervical pun diagnosticul. Dac exist displazie sever, citologic sugereaz carcinom insitu sau jonciunea scuamocilindric a colului nu se poate vizuliza n ntregime se practic conizaia, reprezentnd excizia printr-o manevr special a zonei suspecte de la nivelul colului. Conizaia reprezint att o metod de diagnostic ct i, pentru unele cazuri, terapeutic. Diagnosticul leziunilor invazive:
-

leziunile vizibile (macroscopice) de la nivelul colului uterin se biopsiaz, eventual se face i chiuretajul endocervical dac leziunea se prelungete spre canalul cervical, examinarea la microscop a materialului excizat punnd diagnosticul de malignitate. Dup confirmarea malignitii, evaluarea preterapeutic a cazului necesit efectuarea altor investigaii: examene uzuale (radiografie toracic, examene de snge, EKG) i alte investigaii complementare utile pentru aprecierea extensiei loco-regionale a bolii (tomografie computerizat abdomino-pelvin, urografie, eventual cistoscopie sau rectoscopie dac exist suspiciune de invazie a organelor vecine).

Pentru a vedea n ce stadiu de afl procesul canceros, sunt necesare urmatoarele investigaii: - homoleucogram complet - biochimia sngelui - rezecia cu ansa diatermic (pentru a vedea ct de ntins este cancerul) - histerescopia - citoscopia - proctoscopia - urografia - radioscopia toracic Investigatiile de profil care se impun: - colposcopia i biopsia cervical (pentru a se putea determina cu exactitate locaia celulelor canceroase) - biopsia endocervical (pentru a determina dac celulelle considerate maligne sunt prezente i la nivelul canalului cervical)
21

- conizaia diagnostic i rezecia cu ansa diatermic, care au ca scop recoltarea esutului cervical pentru a fi examinat la microscop.

Testul Babe-Papanicolau

CLASIFICAREA STADIAL A CANCERULUI DE COL UTERIN

Clasificarea stadial a cancerului servete la atingerea urmtoarelor obiective: - indicator asupra prognosticului - elaborarea planului de tratament - evaluarea rezultatelor tratamentului - schimburi de informaii ntre centrele de tratament - cercetare tiinific A fost introdus n 1929 de Organizaia Sntii a Ligii Naiunilor Unite ca prim variant a stadializrii pentru cancerul colului uterin, fiind n permanen modificat i mbuntit. Aplicarea oricrui sistem de stadializare trebuie s in seama de dou elemente:
22

- stadializarea s se realizeze naintea nceperii tratamentului - n caz de ezitare ntre dou stadii, se alege ntotdeauna stadiul cel mai puin avansat, penrtu a nu se mri nejustificat cifra vindecrii n stadiile avansate. Principalele sisteme de stadializare n cancerul colului uterin sunt: - stadializarea FIGO elaborat de Federaia Internaional de Ginecologie i Obstretic, care se limiteaz doar la categoria de T, facnd abstracie de starea ganglionilor limfatici. - sistemul de stadializare MD Anderson ce include evaluri ale volumului tumoral - sistemul de stadializare TNM aparinnd UICC (Uniunea Internaional contra Cancerului)- cel mai complex, innd cont i de stadiul ganglionilor lmfatici i a metastazelor la distan - sistemul de stadializare propus de American Joint Committee on Cancer- care reprezint un sistem de clasificare patologic

T = tumor primar Categori aT Tx T0 Tis T1 T1a 0 I IA Stadiu FIGO Descriere Tumora primar nu poate fi evaluat Nu se evidenieaz tumora primar Carcinom in situ (carcinom preinvaziv) Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp nu se consider) Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate leziunile vizibile microscopic, chiar cu invazie superficial, sunt T1b/ st.IB Invazie stromal nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm sau mai puin n ntindere orizontal Invazie stromal mai mare de 3 mm i nu mai mare
23

T1ai T1a2

IA1 IA2

de 5 mm cu ntindere orizontal de 7 mm sau mai mic. Not: Invazia n adncime nu trebuie s fie mai mare de 5 mm luat de la baza epiteliului, fie de suprafa sau glandular. Adncimea invaziei este definit prin msurarea tumorii de la jociunea epitelial-stromal cea mai apropiat la cel mai adnc punct al invaziei; invazia (afectarea spaiilor vasculare venoase sau limfatice nu schimb clasificarea) T1b T1b1 T1b2 T2 IB IB1 IB2 II Leziune clinic vizibil la nivelul colului uterin sau leziune microscopic > T1a2/IA2 Leziune clinic vizibil de 4 cm sau mai mic n diametrul cel mai mare Leziune clinic vizibil mai mare de 4 cm n diametrul cel mai mare Tumor ce se ntinde dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin sau nu coboar la 1/3 inferioar a vaginului Fr invazia parametrelor Cu invazia parametrelor Tumor extins la pertele pelvin i/sau cuprinde 1/3 inferioar a vaginului i/sau cauz de hidronefroz sau rinichi nefuncional Tumor ce invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie a peretelui pelvin Tumor extins la peretele pelvin i/sau cauz de hidronefroz sau rinichi nonfuncional Tumor ce invadeaz mucoasa vezicii sau a rectului i/sau e extins dincolo de pelvis

T2a T2b T3

IIA IIB III

T3a T3b Tb

IIIA IIIB IVA

NOTA: prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica o tumor ca T4 M1 IV Metastaz la distan

Nx N0 N1

N = ganglioni limfatici regionali Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali Mestataze n ganglionii limfatici regionali

M = metastaze la distan
24

Mx M0 Mi

Metastazele la distan nu pot fi evaluate Fr metastaze la distan Metastaze la distan

Conotaii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM, piele = SKY, altele = OTH, mduva osoas = MAR, pleur = PLE, peritoneu = PER, glande suprarenale = ADR pTNM = clasificare patologic Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T,N i M. PN0 examinarea histologic a limfadenectomiei pelvine include n mod ordinar 10 sau mai muli ganglioni

G = grading-ul HP Gx G1 G2 G3 G4 Gradul de difereniere nu poate fi evaluat Grad bine difereniat Grad moderat difereniat Grad slab difereniat Grad nedifereniat

Gruparea stadial Stadiul 0 Stadiul IA Stadiul IA1 Stadiul IA2 Stadiul IB Stadiul IB1 Stadiul IB2 Stadiul IIA Stadiul IIB Tis T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2a T2b
25

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Stadiul IIIA Stadiul IIIB

T3a T1 T2 T3a T3b

N0 N1 N1 N1 Orice N Orice N Orice N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadiul IVA Stadiul IVB

T4 Orice T

TRATAMENT
Tratamentul chirurgical cuprinde metode conservatoare (cum este conizaia n carcinomul in situ) sau radicale cea mai utilizat este histerectomia total cu anexectomie bilateral (se rezec uterul mpreun cu ambele ovare) i limfadenectomie pelvin (excizia ganglionilor limfatici pelvini). Radioterapia este o metod de tratament de baz, fiind folosit ca tratament exclusiv, pre- sau postoperator. Se utilizeaz iradierea extern (cu fotoni, folosind acceleratorul liniar sau aparatele de telecobaltoterapie) i brahiterapia (sau iradierea intracavitar, adic introducerea de surse radioactive la nivelul uterului sau vaginului). Pentru stadiile incipiente (IA, IB, IIA) radioterapia exclusiv i chirurgia au rezultate similare. Pentru restul stadiilor tratamentul este de obicei combinat radio-chirurgical. Ca i n cazul altor cancere, cancerul de col uterin poate avea cteva variante de tratament. Decizia asupra metodei de tratament care va fi urmat, va fi luat de
26

medic i pacient mpreun, lund n considerare mai muli factori, printre care: -Dimensiunile cancerului i dac a metastazat (s-a rspndit) sau nu - Vrsta pacientei i starea ei de sntate general - Preferinele pacientei Dup ce aceti factori au fost luai n considerare, medicul va recomanda cel mai probabil una din urmtoarele metode de tratament, sau o combinaie de metode. Excizie chirurgical-Este vorba despre o operaie prin care se nltur partea afectat de cancer. Radioterapie-Aceast metod folosete raze X cu energie nalt pentru a distruge sau a afecta celulele canceroase. Chimioterapie-Aceasta este o metod care folosete un medicament sau o combinaie de medicamente pentru a trata cancerul. De obicei se injecteaz intravenos sau se administreaz pe cale oral. Hormonoterapia utilizeaz terapia cu hormoni feminini Un plan de tratament complet va include de asemenea i vizite de urmrire i posibil examinri cu raze X, biopsii i teste de snge suplimentare sau alte examinri.

Tratamentul de intreinere
Perioada de recuperare este foarte important pentru c scopul ei este acela de a preveni recidivele. Starea emotional joac i ea un rol crucial n maniera n care pacienta reuete s treac peste aceast perioad grea. Pe lng recuperarea individual, femeia are nevoie i de sfatul medicului oncolog, respectiv al ginecologului. Este nevoie de controale medicale regulate, i anume: - examen ginecologic complet i examen citologic Papanicolau, la fiecare 3 luni, n primii 2-3 ani de la stabilirea diagnosticului - examen ginecologic i test Papanicolau la fiecare 6 luni dup primii 2-3 ani de la diagnostic - examene medicale anexe, n cazul n care medicul a stabilit c celulele canceroase s-au extins i la alte organe. Terapii complementare Aceste terapii nu trebuie s fie privite ca i terapii substitutive ale celor standard, folosite n tratarea cancerului cervical. naintea demarrii unui astfel de tratament, este bine s se discute cu medicul n legtur cu eventualele efecte secundare pe care acesta le-ar putea avea asupra afeciunii canceroase. Iat cteva astfel de terapii complementare: - acupunctura - fitoterapia - meditaia - yoga - suplimente nutritive i vitamine
27

PROGNOSTIC
Prognosticul pentru aceast boal este determinat de extinderea bolii n momentul diagnosticrii ei. Deoarece marea majoritate(mai mult de 90%)din aceste cazuri pot i ar trebuii s fie detectate timpuriu prin folosirea testului PAP,rata actual a decesului este mult mai ridicat dect ar trebuii s fie i reflect faptul c acest test nu este fcut pe aproximativ o treime dintre femeile care sufer de aceast boal,dar care nu sunt diagnosticate la timp. Printre factorii majori care influenez prognosticulsunt: -stadiul n care este descoperit cancerul; -volumul i gradul tumorii; -tipul histologic; -rspndirea limfatic i invazia vascular. Virusul HPV S-a estimate c,n Statele Unite,mai mult de 6.000.000 de femei sufer de infecie cu Papiloma Virus(HPV),ceea ce face ca o interpretare adecvat a acestor date s fie important. Studii epidemiologice au demonstrate n mod convingtor c factorul major de risc n dezvoltarea carcinomului de col uterin preinvaziv sau invaziv este infecia cu Papiloma Virus uman,care depete cu mult ali factori cunoscui. Exist peste 80 de tipuri de Papiloma Virus uman,din care aproximativ 30 de tipuri sunt transmise pe cale sexual i pot infecta colul uterin. n jur de jumtate din aceste infecii au fost legate de apariia cancerului de col uterin. Dei infecia cu Papiloma Virusul uman este foarte frecvent,totui un procent mic dintre femeile infectate cu un tip de Papiloma Virus netratat vor dezvolta cancer de col uterin. Femeile infectate cu virusul imunodeficienei umane(HIV),la care se asociaz aceast form de cancer,au o boal mai rapid evolutiv i un prognosticmai prost. Ali factori implicai ,mai pot fi luai n considerare: -naterile multiple; -numrul ridicat al partenerilor sexuali; -vrsta sczut la primele relaii sexuale; -statutul socio-economic precar; -fumatul poate fi asociat cu un risc crescut de apariie a cancerului de col uterin.
28

PROFILAXIE
Multe cazuri de cancer de col uterin sunt asociate cu factori de risc,cunoscui, specifici. Unii factori de risc nu pot fi evitai dar muli dintre ei pot. Infecia cu HPV: infecia cervical cu HPV este factorul de risc cel mai important pentru cancerul de col uterin. Exist peste 80 de tipuri de tulpini de human papillomavirus (HPV). Aproximativ 30 de tipuri se transmit pe cale sexual (se transmit prin contact sexual) i infecteaz cervixul. Aproximativ jumtate din aceste cazuri sunt corelate cu cancerul de col uterin. Oricum, infecia cu HPV este frecvent i doar un numar mic de femei infectate i netratate vor face cancer de col uterin. n prezent se studiaz un vaccin pentru prevenirea unei tulpini frecvente de HPV. Antecedente de contact sexual: infecia cu HPV care duce la cancer de col uterin se transmite n primul rnd prin contact sexual. Femeile care ncep viaa sexual precoce i femeile care au avut multipli parteneri au risc crescut pentru infecia cu HPV i dezvoltarea cancerului de col uterin. Unele metode de prevenire a bolilor transmisibile sexual (BTS) reduc riscul de a face cancer de col uterin.Utilizarea metodelor de contacepie locale i/sau a gelurilor spermicide ofer protecie pariala dar nu complet fa de BTS. Antecedente personale fiziologice: numarul mare de sarcini la termen ( 7 sau mai multe) crete riscul unui cancer de col uterin. Utilizarea de contraceptive orale: utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale (5 ani sau mai mult) crete riscul pentru cancer de col uterin. Screeningul: controlul ginecologic regulat i testul Papanicolau ajut la prevenirea unui cancer de col uterin. Modificrile patologice ale colului cervical pot fi detectate prin testul Papanicolau i pot fi tratate nainte de a se dezvolta cancerul. Femeile care nu fac teste Papanicolau regulat au risc crescut pentru cancerul de col uterin. Fumatul: consumul de igri este asociat cu riscul crescut pentru cancerul de col uterin. Dieta: multiple studii au sugerat c unii micronutrieni (vitamine i minerale) pot reduce riscul de a face cancer cervical, dar nu a fost dovedit. Cunoaterea factorilor de risc pentru cancerul de col uterin poate ajuta la evitarea dezvoltrii cancerului de col uterin.

Vaccinarea mpotriva cancerului de col uterin

Virusul HPV este dovedit c ar cauza peste 99% din totalul cazurilor de cancer de col uterin. Pn la 80% dintre femeile care sunt sau au fost vreodat active sexual au probabilitatea de a se infecta cu virusul HPV la un moment dat n cursul vieii. nceperea vieii
29

sexuale devreme, expunerea la mai muli parteneri sexuali, dar cel mai important, transmiterea pe cale sexual a unor virusuri (virusul papilloma, virusul herpes simplex) care sunt incriminate n etiologia leziunilor de col, sunt factori de risc. Cu ct o femeie este mai tnr atunci cnd se infecteaz cu HPV oncogen (cancerigen), cu att riscul de apariie a cancerului de col uterin este mai mare. Conform unor modele matematice de predicie s-a stabilit c vaccinarea anti HPV alturi de screeningul citologic Babe-Papanicolau efectuat n mod regulat pot reduce riscul de cancer de col uterin cu pn la 94%. Infectarea cu un tip de virus HPV care cauzeaz cancer nu genereaz adesea apariia niciunui simptom n stadiile incipiente. Totui, un test citologic Babe-Papanicolau poate asigura detectarea precoce a modificarilor celulare i i permite pacientei s fie tratat nainte ca boala s evolueze. Avnd n vedere consecinele deseori letale ale depistrii tardive a tumorilor maligne de col uterin, compania Medicover lanseaz Campania de prevenire a cancerului de col uterin, dedicat informrii i educrii femeilor cu privire la importana msurilor de prevenire. Campania de prevenire a cancerului de col uterin lansat de Medicover susine efecutarea anual a examenului citologic BabePapanicolau, pentru femeile active sexual. Pentru fetele ntre 15 i 25 de ani, Medicover a pus la punct un program special de vaccinare care const n: - consultaia de pre-vaccinare, care se face de ctre pediatrul personal pentru fetie i de ctre medicul personal sau la ginecolog pentru femei. Acesta va explica pacientei importana vaccinrii, tipurile de vaccin, precum i necesitatea efecturii anuale a examenului BabePapanicolau. - vaccinarea propriu-zis- procedura const n efectuarea a trei doze cu frecvene diferite n funcie de tipul de vaccin ales. - monitorizarea strii pacientei dup vaccinare. Pentru a interaciona mai uor cu publicul, campania de prevenire a cancerului de col uterin i pe contul su din reeaua de socializare Facebook.

Esenial despre cancerul de col uterin

1.Cancerul de col uterin este una din cele mai frecvente tumori maligne la femeile din Romnia; 2.Cancerul de col uterin se depisteaz n faz incipient printr-o metod simpl: examenul Babe-Papanicolau; 3.Testul se efectueaz o dat pe an; 4.Prezervativul este obligatoriu n cazul expunerii la mai muli parteneri sexuali; 5.Femeile care fumeaz excesiv sau consum alcool n cantiti mari au un risc mai crescut de apariie a bolii; 6.Este mai uor s previi cancerul de col uterin dect s l vindeci.
30

PREVENIREA CANCERULUI DE COL UTERIN

Toate femeile trebuie s fac examene ginecologice regulate la nceperea vieii sexuale sau ncepnd cu vrsta de 18 ani. Prevenirea bolilor cu transmitere sexual(BTS) reduce riscul apariiei unui cancer de col uterin. Femeile care nu i-au fcut regulat un test PAP sunt predispuse unui mare risc de a dezvolta cancer de col uterin.Cei mai importani pai n prevenirea cancerului de col uterin sunt realizarea unor examene ginecologice regulate i a testelor PAP. Modificrile anormale care apar la nivelul colului uterin pot fi detectate ce ajutorul testelor PAP i astfel pot fi tratate naintea dezvoltrii cancerului. Testul Babe Papanicolau Acest test este realizat n timpul unei vizite regulate la cabinetul medicului. Acesta utilizeaz o lam special sau o periu pentru a recolta o prob de celule de la nivelul colului uterin i al prii superioare a vaginului. Celulele recoltate sunt fixate pe o lamel i trimise laboratorului,n vederea cercetrii existenei unei anormaliti. Studiile efectuate sugereaz c rata cancerului de col uterin va scdea,dac femeile care sunt sau au fost active sexual sau chiar mai n vrst i-ar face testul PAP n mod regulet.

INCIDENA CANCERULUI DE COL UTERIN

Incidena cancerului de col uterin in situ(cancerul care nu s-a rspndit n alte pri ale corpului)atinge un vrf ntre vrsta de 20 i 30 de ani.Dup vrsta de 25 de ani,numrul cazurilor de cancer uterin invaziv crete o dat cu vrsta,riscul de a muri de acest fel de cancer crescnd pe msur ce femeile mbtrnesc.

31

BIBLIOGRAFIE
-1-Anatomia aparatului genital-EdituraINFO MEDICA1999 Profesor universitar:Dr.CEZAR TH.NICULESCU -2-Patologia colului uterin-EdituraDACIA-CLUJ1971 Dr.A.URCA Dr.D.MERFU Dr.E.TRU Dr.G.SIMU Dr.I.ROMAN -3-Tumori binigne i maligne-EdituraJUNIMEA-IAI1983 Dr.RODICA BLAN Dr.BRSU MARINA TEFANA Dr.BENDESCU MIOARA

32