ACUTE LIVER FAILURE GAGAL HATI AKUT DR DA KELLY DR DA KELLY BIRMINGHAM CHILDREN'S HOSPITAL NHS TRUST RUMAH SAKIT

ANAK Birmingham NHS TRUST

AETIOLOGY Etiologi CLINICAL PRESENTATION PRESENTASI KLINIS DIAGNOSIS DIAGNOSA MANAGEMENT MANAJEMEN SELECTION FOR LIVER TRANSPLANTATION SELEKSI untuk transplantasi hati Acute liver failure or fulminant hepatitis is a rare but potentially fatal disease. Akut gagal hati atau hepatitis fulminan adalah penyakit yang jarang namun berpotensi fatal. Mortality without supportive management and/or liver transplantation is in excess of 70%. Kematian tanpa manajemen mendukung dan / atau transplantasi hati adalah lebih dari 70%. Adult definitions of fulminant hepatic failure, which include the development of hepatic necrosis and encephalopathy within 8 weeks of onset of liver disease do not apply to acute liver failure, in children particularly if secondary to autoimmune or metabolic liver disease (1). Dewasa definisi kegagalan hati fulminan, yang meliputi pengembangan nekrosis hati dan ensefalopati dalam 8 minggu timbulnya penyakit hati tidak berlaku untuk gagal hati akut, pada anak-anak terutama jika sekunder untuk penyakit hati autoimun atau metabolik (1). Pathogenesis Patogenesis Acute hepatic necrosis leading to hepatic encephalopathy and coagulopathy develops secondary to a virus, toxin or immune mediated attack. nekrosis hati akut menyebabkan ensefalopati hati dan koagulopati mengembangkan sekunder terhadap virus, racun atau serangan dimediasi kekebalan tubuh. It is associated with failure of hepatic regeneration. Hal ini terkait dengan kegagalan regenerasi hati. The processes leading to such profound hepatic damage are unknown, but are multifactorial and depend on the age and susceptibility of the host and the extent of hepatic injury. Proses yang menyebabkan kerusakan hati seperti mendalam tidak diketahui, tetapi multifaktor dan tergantung pada usia dan kerentanan tuan rumah dan sejauh mana cedera hati. AETIOLOGY Etiologi The aetiology of acute liver failure varies with the age of the child (Table 1). Etiologi gagal hati akut bervariasi dengan usia anak (Tabel 1). In neonates, infection or an inborn error of metabolism are common, while viral hepatitis and drug induced liver failure are more likely in older children. Pada neonatus, infeksi atau kesalahan bawaan metabolisme yang umum, sedangkan hepatitis virus dan obat induced gagal hati lebih cenderung pada anak-anak yang lebih tua. Neonatal acute liver failure Neonatal gagal hati akut

Many neonates develop acute liver failure secondary to septicaemia. Banyak neonates mengembangkan gagal hati akut sekunder septicaemia. Specific causes of hepatitis include hepatitis B, adenovirus, echovirus and Coxsackie virus. penyebab spesifik dari hepatitis termasuk hepatitis B, adenovirus, dan virus Coxsackie echovirus. Hepatitis A is rare in neonates. Hepatitis A jarang terjadi pada neonatus. Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B is vertically transmitted during pregnancy with an overall transmission rate of 70%, depending on the hepatitis B surface antigen or e-antigen status of the mother. Hepatitis B vertikal ditularkan selama kehamilan dengan tingkat transmisi keseluruhan 70%, tergantung pada antigen permukaan hepatitis B atau status e-antigen dari ibu. Although the majority of infected infants become asymptomatic carriers, infants born to hepatitis Walaupun sebagian besar bayi yang terinfeksi menjadi pembawa asimtomatik, bayi yang lahir dari hepatitis e-antibody positive or hepatitis e-antigen negative and hepatitis e-antibody negative mothers may develop fulminant hepatitis within the first 12 weeks of life (2). e-antibodi positif atau hepatitis e-antigen negatif dan hepatitis ibu negatif e-antibodi dapat mengembangkan hepatitis fulminan dalam waktu 12 minggu pertama kehidupan (2). It is possible that the increased incidence of fulminant hepatitis B at this age is due either to partial immunity (as the mother may have circulating anti-e antibodies) or due to vaccine failure. Ada kemungkinan bahwa kejadian peningkatan fulminan hepatitis B pada usia ini karena baik untuk kekebalan parsial (sebagai ibu mungkin telah beredar antibodi anti-e) atau karena kegagalan vaksin. However, it is now well established that the majority of cases are associated with the transmission of a pre-core mutant virus from mother to child (3). Namun, sekarang mapan bahwa mayoritas kasus yang berhubungan dengan penularan virus mutan pra-inti dari ibu ke anak (3). Although fulminant hepatitis B may be effectively prevented by vaccination of all infants of hepatitis B carrier mothers, this depends on ante-natal screening. Meskipun fulminan hepatitis B mungkin efektif dicegah dengan vaksinasi semua bayi dari ibu carrier hepatitis B, hal ini tergantung pada skrining antenatal. Neonatal haemochromatosis Neonatal hemokromatosis This rare disorder is the commonest cause of acute liver failure in infancy. Gangguan ini jarang terjadi adalah penyebab paling umum dari gagal hati akut pada bayi. It is associated with intense iron accumulation in liver, pancreas, heart and brain. Hal ini terkait dengan akumulasi zat besi yang kuat dalam hati, jantung pankreas, dan otak. It is not clear whether the disease is due to an inherited or an acquired defect of iron handling . Tidak jelas apakah penyakit ini disebabkan oleh warisan atau cacat yang diperoleh penanganan besi. Infants present within hours or weeks of birth with jaundice, hypoglycaemia and severe coagulopathy. Bayi hadir dalam hitungan jam atau minggu lahir dengan penyakit kuning, hipoglikemia dan koagulopati parah. Encephalopathy may not be obvious. Ensefalopati mungkin tidak jelas. The diagnosis is made by identifying a high serum iron with hypersaturation of iron binding capacity (95-105%) and grossly elevated ferritin levels (2,000 3,000 ug/l), transferrin may be normal. Diagnosis dibuat dengan mengidentifikasi besi serum tinggi dengan hypersaturation kapasitas pengikatan besi (95-105%) dan terlalu peningkatan kadar feritin (2.000 - 3.000 ug / l), transferin mungkin normal. Liver biopsy is rarely feasible in life, but extrahepatic siderosis may be demonstrated in salivary glands obtained by biopsy. Biopsi hati jarang layak dalam hidup, tapi siderosis extrahepatic bisa ditunjukkan kelenjar ludah yang diperoleh dengan biopsi.

Management includes supportive management for liver failure and use of an anti-oxidant cocktail. Manajemen meliputi manajemen mendukung untuk gagal hati dan penggunaan koktail anti-oksidan. Response is variable, as it is more effective if begun within 24-48 hours of birth and in infants with a less severe phenotype. Respon adalah variabel, seperti yang lebih efektif jika dimulai dalam waktu 24-48 jam setelah lahir dan pada bayi dengan fenotipe yang kurang parah. Liver transplantation is the definitive treatment for children who do not respond to medical therapy(4). transplantasi hati adalah pengobatan definitif untuk anak-anak yang tidak merespon terhadap terapi medis (4). Tyrosinaemia type 1 Tyrosinaemia tipe 1 This rare autosomally recessive disorder is due to a defect in the metabolism of tyrosine, which leads to the development of toxic metabolites. Gangguan ini autosomally resesif langka ini disebabkan oleh cacat dalam metabolisme tirosin, yang mengarah ke pengembangan metabolit beracun. Acute liver failure is a common presentation in infants between 1 and 6 months of age, who present with mild jaundice, hypoglycaemia, coagulopathy, encephalopathy and occasionally ascites. gagal hati akut merupakan presentasi umum pada bayi antara 1 dan 6 bulan usia, yang hadir dengan ikterus ringan, hipoglikemia, koagulopati, ensefalopati dan kadang-kadang ascites. The diagnosis is established by demonstrating increased plasma tyrosine, phenylalanine, methionine and urinary succinyl acetone. Diagnosis ditetapkan dengan menunjukkan tirosin plasma meningkat, fenilalanin, metionin dan aseton suksinil kemih. Management of this condition has been transformed by treatment with NTBC (2-nitrotrifluoromethylbenzoyl-1, 3-cyclohexenedione) which prevents the formation of toxic metabolites and restores hepatic function(5). Manajemen kondisi ini telah diubah oleh pengobatan dengan NTBC (2-nitrotrifluoromethylbenzoyl-1, 3cyclohexenedione) yang mencegah pembentukan metabolit beracun dan mengembalikan fungsi hati (5). Liver transplantation is now only required for those children who fail to respond to NTBC. Transplantasi hati saat ini hanya diperlukan untuk anak-anak yang gagal untuk merespon NTBC. Mitochondrial disorders Gangguan mitokondria This rare group of disorders presents with acute liver failure and multiorgan disease. Kelompok ini jarang terjadi gangguan menyajikan dengan gagal hati akut dan penyakit multiorgan. There is a wide range of acute clinical phenotypes with different modes of inheritance, including transmission through maternal DNA. Ada berbagai macam fenotipe klinis akut dengan modus yang berbeda warisan, termasuk melalui DNA ibu. These disorders include deficiencies of the electron transport chain enzymes or mitochondrial DNA depletion. Gangguan ini termasuk kekurangan dari enzim rantai transpor elektron atau deplesi DNA mitokondria. Infants present with jaundice, coagulopathy and prominent neurological features which may be difficult to differentiate from hepatic encephalopathy. Bayi hadir dengan penyakit kuning, koagulopati dan fitur menonjol neurologis yang mungkin sulit untuk membedakan dari ensefalopati hati. The diagnosis may be suspected by demonstrating an increased plasma and CSF lactate or the detection of specific organic acids such as urinary Diagnosis dapat diduga dengan menunjukkan sebuah plasma meningkat dan laktat CSF atau deteksi asam organik tertentu seperti kencing 3-methylglutaconic acid. 3-methylglutaconic asam. Muscle biopsy may indicate abnormal mitochondria or fat storage. Otot biopsi dapat menunjukkan mitokondria abnormal atau penyimpanan lemak. Liver histology, usually only possible at hepatectomy or post-mortem ,

demonstrates microvesicular fatty infiltration with hepatocyte degeneration and micronodular cirrhosis. histologi hati, biasanya hanya mungkin dilakukan pada hepatectomy atau postmortem, menunjukkan infiltrasi lemak microvesicular dengan degenerasi hepatosit dan sirosis micronodular. There is no treatment and liver transplantation is contraindicated because of multiorgan failure (6). Ada perawatan yang ada dan transplantasi hati merupakan kontraindikasi karena kegagalan multiorgan (6). Familial erythrophagocytic syndrome Keluarga erythrophagocytic sindrom This rare disease may be secondary to an autosomal recessive disorder or virally induced. Penyakit ini jarang mungkin menjadi sekunder untuk suatu gangguan resesif autosomal atau virally induksi. There is multiorgan failure with jaundice, hepatosplenomegaly, relapsing fever, skin rash. Ada kegagalan multiorgan dengan penyakit kuning, hepatosplenomegali, kambuh demam, ruam kulit. The diagnosis is suggested by a pancytopenia, elevated plasma triglycerides, increased serum ferritin and the demonstration of erythrophagocytosis in bone marrow, liver or occasionally CSF. Diagnosis disarankan oleh seorang pansitopenia, peningkatan trigliserida plasma, feritin serum meningkat dan demonstrasi erythrophagocytosis di sumsum tulang, hati atau kadang-kadang CSF. Treatment is supportive, although etopside and steroids may induce remission. Pengobatan mendukung, meskipun etopside dan steroid dapat menyebabkan remisi. Liver transplantation is contraindicated but bone marrow transplantation is a potential possibility (7). Transplantasi hati merupakan kontraindikasi tetapi transplantasi sumsum tulang adalah kemungkinan potensial (7). VIRAL HEPATITIS IN OLDER CHILDREN Hepatitis Virus TUA PADA ANAK Viral hepatitis is the commonest cause of fulminant hepatic failure in children of all age groups, accounting for 80% of fulminant hepatic failure. Hepatitis virus adalah penyebab umum kegagalan hati fulminan pada anak-anak dari semua kelompok umur, akuntansi untuk 80% kegagalan hati fulminan. Acute hepatitis A is more common than hepatitis B and has a better prognosis. Akut hepatitis A lebih umum dari hepatitis B dan memiliki prognosis yang lebih baik. Sporadic non AG virus represents 50% of virally induced hepatic failure in older children with a spontaneous recovery rate of only 30% without transplantation (8). Sporadis non virus AG merupakan 50% dari kegagalan hati virally diinduksi pada anak-anak yang lebih tua dengan tingkat pemulihan spontan hanya 30% tanpa transplantasi (8). Autoimmune hepatitis, particularly autoimmune hepatitis type II may present with hepatic failure which is non-responsive to Prednisolone. Autoimmune hepatitis, terutama hepatitis autoimun tipe II bisa hadir dengan kegagalan hati yang non-responsif terhadap Prednisolone. Wilson's disease is the commonest metabolic cause of fulminant hepatic failure in the older child and may present with haemolysis. penyakit Wilson adalah penyebab metabolik umum kegagalan hati fulminan pada anak yang lebih tua dan mungkin hadir dengan hemolisis. CLINICAL PRESENTATION PRESENTASI KLINIS Clinical presentation is variable depending on the age and aetiology. presentasi klinis adalah variabel tergantung pada usia dan etiologi. In neonates, jaundice and coagulopathy may be obvious, but encephalopathy may be sub-clinical. Pada neonatus, sakit kuning dan koagulopati mungkin jelas, tetapi mungkin ensefalopati sub-klinis. Infants may be irritable and have reversal of day/night sleep patterns, while older children may present with aggressive behaviour. Bayi mungkin akan mudah tersinggung dan memiliki pembalikan hari /

pola tidur malam, sementara anak-anak yang lebih tua dapat hadir dengan perilaku agresif. Vomiting and poor feeding may be an early presentation of encephalopathy in metabolic liver disease. Muntah dan makan miskin mungkin merupakan presentasi awal ensefalopati metabolik pada penyakit hati. DIAGNOSIS DIAGNOSA It is important to screen for infection, drugs and to exclude metabolic liver disease. Adalah penting untuk layar untuk infeksi, obat-obatan dan untuk mengecualikan penyakit hati metabolik. Biochemical features demonstrate marked conjugated hyperbilirubinaemia; elevated aminotransferase (>10,000 IU/l), raised plasma ammonia (> 100 IU/L), coagulopathy (prothrombin > 40 seconds). fitur biokimia menunjukkan ditandai hiperbilirubinemia terkonjugasi; aminotransferase meningkat (> 10.000 IU / l), mengangkat amonia plasma (> 100 IU / L), koagulopati (protrombin> 40 detik). Liver histology is usually impossible to obtain because of the abnormal coagulation. histologi hati biasanya tidak mungkin untuk mendapatkan karena koagulasi abnormal. MANAGEMENT MANAJEMEN The management of acute liver failure includes: Manajemen gagal hati akut meliputi: 1. Assessment of prognosis for liver transplantation Penilaian prognosis untuk transplantasi hati 2. Prevention of complications while awaiting hepatic regeneration or a donor liver. Pencegahan komplikasi sambil menunggu regenerasi hati atau hati donor. 3. Hepatic support Hati dukungan The complications of acute liver failure are numerous and include: sepsis, gastro-intestinal bleeding, cerebral oedema, renal and cardiac failure. Komplikasi dari gagal hati akut banyak dan mencakup: sepsis, perdarahan gastro-intestinal, edema serebral, ginjal dan gagal jantung. Baseline management includes fluid restriction to 75% of maintenance using either Dextrose or high calorie enteral feeds. manajemen Baseline mencakup restriksi cairan sampai 75% dari perawatan dengan menggunakan baik enteral Dextrose atau tinggi kalori feed. It is essential to maintain glucose levels >4 mmol/l. Hal ini penting untuk menjaga kadar glukosa> 4 mmol / l. Gastrointestinal bleeding is frequent and may be prevented using H 2 antagonists and Sucralfate. perdarahan gastrointestinal sering terjadi dan dapat dicegah dengan menggunakan H 2 antagonis dan Sukralfat. The role of broad spectrum antibiotics in prevention of infection is controversial, but anti-fungal agents, such as Fluconazole, should be utilised pre-transplant. Peran antibiotik spektrum luas dalam pencegahan infeksi adalah kontroversial, tetapi agen anti-jamur, seperti Flukonazol, harus dimanfaatkan pra-transplantasi. The use of N-acetylcysteine, which is particularly useful in paracetamol poisoning, has anecdotal success in the management of acute liver failure. Penggunaan N-asetil-sistein, yang terutama berguna dalam keracunan parasetamol, telah sukses anekdot dalam pengelolaan gagal hati akut. In the early stages of establishing the prognosis and requirement for liver transplantation, coagulation support is not recommended. Pada tahap awal pembentukan prognosis dan kebutuhan untuk transplantasi hati, dukungan koagulasi tidak dianjurkan. If coagulation is severe (prothrombin time > 60 seconds) and/or the decision for liver transplantation has been taken, then coagulation support using fresh frozen plasma, cryoprecipitate and Vitamin K is essential. Jika koagulasi sangat parah (waktu protrombin> 60 detik) dan / atau keputusan

untuk pencangkokan hati telah diambil, maka koagulasi mendukung penggunaan plasma beku segar, cryoprecipitate dan Vitamin K sangat penting. Cerebral Oedema Cerebral Edema The management of cerebral oedema is critical for survival. Manajemen edema serebral sangat penting untuk kelangsungan hidup. Fluid restriction (50% maintenance), and the use of intravenous Mannitol (0.5 g/kg over 4-6 hours) may be helpful in the short-term. Cairan pembatasan (pemeliharaan 50%), dan penggunaan manitol intravena (0,5 g / kg selama 4-6 jam) dapat membantu dalam jangka pendek. Elective ventilation should be performed if Grade II or III hepatic coma develop or when cerebral oedema is suspected. ventilasi Pilihan boleh dilakukan jika Grade II atau III koma hepatik mengembangkan atau ketika edema serebral diduga. Convulsions should be promptly treated and may respond to Thiopentone infusion. Kejang harus segera diobati dan dapat menanggapi Thiopentone infus. Monitoring of intracranial pressure is controversial, but may improve selection for liver transplantation. Pemantauan tekanan intrakranial adalah kontroversial, tetapi mungkin meningkatkan seleksi untuk transplantasi hati. Hepatic Support Dukungan hati There is no good way to provide hepatic support in this difficult situation. Tidak ada cara yang baik untuk memberikan dukungan hati dalam situasi yang sulit. Attempts to remove potentially neuroactive toxins, which include double volume exchange transfusion, plasmaphoresis, charcoal haemoperfusion, liver assist devices containing cultured hepatocytes and extracorporeal perfusion through a human or animal liver, have generally been ineffective. Upaya untuk menghilangkan racun berpotensi neuroactive, yang mencakup volume transfusi tukar ganda, plasmaphoresis, haemoperfusion arang, perangkat hati membantu mengandung hepatosit berbudaya dan perfusi extracorporeal melalui hati manusia atau hewan, umumnya tidak efektif. Artificial liver support using either porcine hepatocytes or hepatoma cell-lines have improved coagulopathy and reduced encephalopathy in both adults and children. Buatan hepatosit hati mendukung penggunaan babi baik atau sel hepatoma-garis telah meningkatkan koagulopati dan ensefalopati berkurang pada orang dewasa dan anak-anak. Although useful as a "bridge to transplantation", long-term outcome and survival were not affected in a recent controlled trial ( 9). Meskipun berguna sebagai "jembatan untuk transplantasi", hasil jangka panjang dan kelangsungan hidup yang tidak terpengaruh dalam uji coba terkontrol baru-baru ini (9). Current research using bioreactors containing human hepatocytes and the use of isolated hepatocyte cell transplantation is at an experimental stage. Penelitian saat ini menggunakan bioreaktor yang berisi hepatosit manusia dan penggunaan transplantasi sel hepatosit terisolasi adalah pada tahap percobaan. SELECTION FOR LIVER TRANSPLANTATION SELEKSI untuk transplantasi hati Selection for liver transplantation depends on the aetiology of the disease, prognostic factors, the presence or absence of multisystem disease and/or reversible brain damage. Seleksi untuk transplantasi hati tergantung pada etiologi penyakit, faktor prognostik, ada atau tidak adanya penyakit multisistem dan / atau reversibel kerusakan otak. In paediatric acute liver failure, patients with Paracetamol poisoning or hepatitis A have the best prognosis for spontaneous recovery compared to infants or children with metabolic liver disease. Dalam pediatrik gagal hati akut, pasien dengan keracunan Parasetamol atau hepatitis

A memiliki prognosis terbaik untuk pemulihan spontan dibandingkan dengan bayi atau anak dengan penyakit hati metabolik. Prognostic factors for survival are less well established in children than in adults, but children with metabolic liver disease or severe coagulopathy (prothrombin time > 50 seconds) are less likely to recover (10). Faktor prognosis untuk bertahan hidup kurang mapan pada anak-anak daripada orang dewasa, tetapi anak-anak dengan penyakit hati metabolik atau koagulopati berat (protrombin> waktu 50 detik) cenderung untuk memulihkan (10). In general, poor prognostic features indicating the immediate necessity for liver transplantation in infants include persistent prolonged coagulopathy (PT > 50 seconds), rising bilirubin and falling transaminases. Secara umum, prognosis miskin menunjukkan perlunya segera untuk transplantasi hati pada bayi termasuk koagulopati berkepanjangan persisten (PT> 50 detik), bilirubin naik dan transaminase jatuh. In older children, in whom encephalopathy is easier to detect, grade II or III hepatic coma indicates a poor prognosis. Pada anak yang lebih tua, di ensefalopati yang lebih mudah untuk mendeteksi, grade II atau III koma hepatik menunjukkan prognosis buruk. It is important to exclude multisystem disease and to diagnose a mitochondrial disorder (plasma CSF, lactate, muscle biopsy) or erythrophagocytosis (bone marrow aspirate). Hal ini penting untuk mengecualikan penyakit multisistem dan mendiagnosa gangguan mitokondria (plasma CSF, laktat, biopsi otot) atau erythrophagocytosis (aspirate sumsum tulang). It is less easy to demonstrate irreversible cerebral damage because the cerebral sutures will not have fused in many neonates and infants and the classical signs of cerebral oedema may not be present. Hal ini kurang mudah untuk menunjukkan kerusakan otak ireversibel karena jahitan otak tidak akan memiliki banyak menyatu pada neonatus dan bayi dan tanda-tanda klasik edema serebral mungkin tidak hadir. The best guide to irreversible cerebral damage is the development of grey/white reversion on CT scan secondary to cerebral ischaemia or the development of convulsions. Panduan terbaik untuk kerusakan otak ireversibel adalah pengembangan abu-abu / pengembalian putih pada CT scan sekunder terhadap iskemia otak atau pengembangan kejang. Liver Transplantation Transplantasi Hati Early consideration for liver transplantation is essential in order to expedite the search for a donor liver. Awal pertimbangan untuk transplantasi hati adalah penting untuk mempercepat mencari donor hati. Although age and size are no longer contraindications to liver transplantation the shortage of age and size matched organs for transplantation means that most children will receive a reduced or split liver graft. Meskipun umur dan ukuran tidak kontraindikasi lagi untuk transplantasi hati kekurangan usia dan ukuran cocok untuk transplantasi organ berarti bahwa kebanyakan anak akan menerima cangkok hati dikurangi atau split. Auxiliary liver transplantation, in which part of the recipient liver is left in situ to regenerate is still controversial treatment for fulminant hepatic failure, but recent studies have suggested that the graft may be removed if the original liver regenerates(11). Auxiliary transplantasi hati, di mana bagian dari hati penerima dibiarkan di situ untuk menumbuhkan masih pengobatan kontroversial untuk kegagalan hepatik fulminan, tetapi studi terbaru menunjukkan bahwa korupsi itu bisa dihapus jika hati meregenerasi asli (11). It is not suitable for transplantation for acute liver failure secondary to metabolic liver disease, as these livers are unlikely to recover and there may be a risk of hepatoma in the cirrhotic liver. Hal ini tidak cocok untuk transplantasi untuk gagal hati akut sekunder metabolik penyakit hati, karena hati tidak mungkin untuk memulihkan dan mungkin ada risiko hepatoma pada sirosis hati.

Living related donation for acute liver failure is carried out by some centres, but has the disadvantage that families and potential donors have little time for preparation and counselling. Hidup terkait sumbangan untuk kegagalan hati akut dilakukan oleh beberapa pusat, namun memiliki kelemahan yang keluarga dan donor potensial memiliki sedikit waktu untuk persiapan dan konseling. Survival post-liver transplantation for acute liver failure has improvedand most recipients can expect a 70% 5 year survival. Survival transplantasi pasca-hati untuk gagal hati akut telah improvedand penerima yang paling dapat mengharapkan hidup 70% 5 tahun. Survivors of liver transplantation for acute liver failure face psychological sequelae and thus preparation both of the family and the child (post-transplant) is mandatory. Selamat dari transplantasi hati untuk kegagalan hati akut psikologis sequelae wajah dan dengan demikian persiapan kedua keluarga dan anak (pasca-transplantasi) adalah wajib. SUMMARY RINGKASAN Acute liver failure in childhood is a rare but fatal disease which may develop secondary to metabolic liver disease or infection. Kegagalan hati akut pada anak adalah penyakit yang jarang namun fatal yang dapat mengembangkan sekunder untuk penyakit hati metabolik atau infeksi. The prognosis has been improved by the development of effective medical therapy for certain metabolic disorders and the success of liver transplantation, but is dependent on the presence of multisystem disease and reversible cerebral damage. Prognosis telah diperbaiki oleh perkembangan terapi medis yang efektif untuk gangguan metabolisme tertentu dan keberhasilan transplantasi hati, namun tergantung pada adanya penyakit multisistem dan kerusakan otak reversibel. TABLE 1: AETIOLOGY OF ACUTE LIVER FAILURE TABEL 1: etiologi GAGAL HATI AKUT Neonate/Infant Neonatus / bayi Infection: Infeksi:

Septicaemia Septicaemia Hepatitis B Hepatitis B Adenovirus Adenovirus Parvovirus B19 Parvovirus B19 Echovirus Echovirus Coxsackie Coxsackie Non AG Non AG

Metabolic - Neonatal haemochromatosis Metabolik - hemokromatosis Neonatal

Tyrosinaemia type I Tyrosinaemia tipe I Mitochondrial disorders Gangguan mitokondria Fatty acid oxidation defects oksidasi asam lemak cacat

Poisoning - Paracetamol Keracunan - Parasetamol Erythrophagocytic Syndrome Sindrom Erythrophagocytic

Older Children Anak-anak yang lebih tua Viral Hepatitis AG Viral Hepatitis AG Paracetamol Parasetamol Auto-immune Auto-imun Metabolic : Wilson's disease Metabolisme: Penyakit Wilson TABLE 2 ANTI-OXIDANT COCKTAIL FOR MANAGEMENT OF NEONATAL HAEMOCHROMATOSIS TABEL COCKTAIL 2 Anti-Oksidan UNTUK PENGELOLAAN hemokromatosis NEONATAL N-acetyl cysteine (140 mg/kg; 70 mg/kg 6 h) N-asetil sistein (140 mg / kg, 70 mg / kg 6 jam) Selenium (2-3 ugm/kg/day) Selenium (2-3 ugm / kg / hari) Alpha-tocopherol polyethylene glycol succinate (20-30 IU/kg/day) Alpha-tokoferol polietilen glikol suksinat (20-30 IU / kg / hari) Prostaglandin E1 (0.4-0.6 ugm/kg/hour) Prostaglandin E1 (0,4-0,6 ugm / kg / jam) Dexferrioxamine (30 mg/kg/day) Dexferrioxamine (30 mg / kg / hari) TABLE 3 DIAGNOSTIC INVESTIGATION IN FULMINANT HEPATITIS TABEL 3 INVESTIGASI DIAGNOSTIK DI hepatitis fulminan Serum: Serum: Paracetamol levels Parasetamol tingkat Cu, caeruloplasmin (> 3 years) Cu, caeruloplasmin (> 3 tahun) Autoantibodies Autoantibodies Immunoglobulins Imunoglobulin Amino acids Asam amino Hepatitis A, B, C, E Hepatitis A, B, C, E EBV, CMV, HSV EBV, CMV, HSV Leptospira (if clinically relevant) Leptospira (jika secara klinis relevan) Other viruses Lain-lain virus Urine Air seni Drug metabolites Obat metabolit Amino acids, succinyl acetone Asam amino, aseton suksinil Organic acids Asam Organik Reducing sugars Mengurangi gula EBV = Epstein Barr Virus; CMV = cytomegalovirus; HSV = Herpes Simplex Virus; EBV = Epstein Barr Virus, CMV = Cytomegalovirus; HSV = Herpes Simplex Virus; PT = Prothrombin Time; PTT = Partial Thromboplastin Time PT = Prothrombin Time; PTT Sisa Thromboplastin = Partial TABLE 4 COMPLICATIONS OF ACUTE LIVER FAILURE TABEL 4 KOMPLIKASI KEGAGALAN HATI AKUT

Encephalopathy and cerebral oedema Ensefalopati dan edema serebral Sepsis Keracunan darah Gastrointestinal Bleeding Perdarahan gastrointestinal Renal Failure Kegagalan ginjal Haemodynamic Complications Komplikasi hemodinamik TABLE 5 MANAGEMENT OF FULMINANT HEPATITIS TABEL 5 PENGELOLAAN hepatitis fulminan No sedation except for procedures Tidak ada obat penenang kecuali untuk prosedur Monitor Monitor Neurological observations Neurologis pengamatan Gastric pH (> 5) Lambung pH (> 5) Blood glucose (> 4 mmol/l) Glukosa darah (> 4 mmol / l) Acid-base/Electrolytes Acid-base/Electrolytes PT, PTT PT, PTT

Fluid balance 75% maintenance Keseimbangan cairan pemeliharaan 75% Maintain circulating volume with colloid/FFP Mempertahankan volume sirkulasi dengan koloid FFP / Coagulation support only if required Koagulasi dukungan hanya jika diperlukan Drugs Obat Vitamin K Vitamin K H 2 antagonist, Antacids H 2 antagonis, Antasida Lactulose Lactulose N-acetylcysteine N-acetylcysteine +/- Broad spectrum antibiotics & Antifungals + / - Luas spektrum antibiotika & antijamur Nutrition Nutrisi Enteral feeding (1-2 gm protein/day) Enteral makan (1-2 gm protein / hari) PN if ventilated PN jika berventilasi FFP = fresh frozen plasma; PN = parenteral nutrition FFP plasma = beku segar; PN = nutrisi parenteral TABLE 6 OUTCOME FOR ACUTE LIVER FAILURE BIRMINGHAM 1989-94 TABEL 6 HASIL UNTUK GAGAL HATI AKUT Birmingham 1989-94 Paracetamol Parasetamol n=35 n 35 = Infection Metabolic Infeksi Metabolik n=24 n 24 n=18 n 18 =

= Recovered Dipulihkan Died prior to OLT Meninggal sebelum OLT Survived after OLT Selamat setelah OLT Overall Survival Keseluruhan Survival 28 28 22 3/5 3 / 5 91% 91% 44 44 13/16 13/16 70% 70% 55 88 2/5 2 / 5 38% 38%

REFERENCES DAFTAR PUSTAKA 1. Kelly DA. Kelly DA. Fulminant hepatitis and acute liver failure. Management of Digestive and Liver Disorders in Infants and Children . Eds, JP Buts and EM Sokal. Fulminant hepatitis dan gagal hati akut. Manajemen dan hati Gangguan Pencernaan pada Bayi dan Anak,. Eds JP tapi-tapian dan EM Sokal. Elsevier Science: 1993; 577593 Elsevier Science: 1993; 577-593 2. Beath SV, Boxall EH, Watson RM, Tarlow MJ, Kelly D. Fulminant hepatitis B in infants born to anti-Hbe hepatitis B carrier mothers. Beath SV, Boxall EH, Watson RM, Tarlow MJ, Kelly D. fulminan hepatitis B pada bayi yang lahir anti-HBe carrier hepatitis B ibu. Brit Med J, 1992; 304:1169-1170 Brit Med J, 1992; 304:1169-1170 3. Hawkins AE, Gilson RJC, Beath SV, Boxall EH, Kelly DA, Tedder RS, Weller IVD. Hawkins AE, RJC Gilson, Beath SV, EH Boxall, DA Kelly, RS Tedder, Weller IVD. Novel application of a point mutation assay: Evidence for transmission of hepatitis B virus with precore mutations and their detection in infants with fulminant hepatitis B. J Med Virol, 1994; 44:13-21. Novel penerapan alat tes mutasi titik: Bukti untuk transmisi virus hepatitis B dengan mutasi precore dan deteksi mereka pada bayi dengan fulminan hepatitis B. J Med Virol, 1994; 44:13-21. 4. Sigurdsson L, Reyes J, Kocoshis SA, Hansen TW, Rosh J, Knisely AS. L Sigurdsson, Reyes J, SA Kocoshis, TW Hansen, Rosh J, Knisely AS. Neonatal hemochromatosis: outcome of pharmacologic and surgical techniques. J Pediatr Gastroenterol Nutr , 1998; 26(1): 85-9 Neonatal hemochromatosis: hasil farmakologis dan teknik bedah:. J Pediatr Gastroenterol NUTR, 1998; 26 (1) 85-9 5. Lindstetd S, Holme E, Lock EA, Hjalmarson O, Strandvik B. Treatment of hereditary tyrosinaemia type I by inhibition of 4-hydroxyphenylpyruvate dioxygenase. Lancet , 1992; 340(8823):813-7 Lindstetd S, Holme E, Kunci EA, Hjalmarson O, Strandvik B. Pengobatan tipe tyrosinaemia keturunan I oleh penghambatan-hydroxyphenylpyruvate dioxygenase 4;. Lancet, 1992 340 (8823) :813-7 6. Thomson M, McKiernan P, Buckels J, Mayer D, Kelly D. Generalised mitochondrial cytopathy is an absolute contraindication to orthotopic liver transplantation in childhood. J Ped Gastro Nut , 1998; 26:478-481 Thomson M, McKiernan P, Buckels J, Mayer D, Kelly D. Generalised cytopathy mitokondria merupakan kontraindikasi mutlak untuk transplantasi hati orthotopic di masa kecil; J. Ped Gastro Nut, 1998 26:478-481 7. Jabado N, de Graeff-Meeder ER, Cavazzana-Calvo M, Haddad E, Le Deist F, Benkerrou M, Dufourcq R, Caillat S, Blanche S, Fischer A. Treatment of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis with bone marrow transplantation from HLA

genetically nonidentical donors. Blood , 1997; 90(12):4743-8 Jabado N, de GraeffMeeder ER, Cavazzana-Calvo M, Haddad E, Le Deis F, Benkerrou M, Dufourcq R, Caillat S, Blanche S, Fischer A. Pengobatan lymphohistiocytosis hemophagocytic keluarga dengan transplantasi sumsum tulang dari donor genetik HLA nonidentical ;. Darah, 1997 90 (12) :4743-8 8. Whittington PF. Whittington PF. Fulminant hepatic failure in children. Liver disease in children , FJ Suchy, ed, Mosby, St Louis, 1993; 180-213 Kegagalan hati fulminan pada anak-anak;. Hati penyakit pada anak-anak, FJ suchy, ed, Mosby, St Louis, 1993 180-213 9 Ellis AJ, Hughes RD, Wendon JA, Dunne J, Langley PG, Kelly JH, Gislason GT, Sussman NL, Williams R. Pilot-Controlled trial of the extracorporeal liver assist device in acute liver failure. Hepatol , 1996; 6:1557 Ellis AJ, Hughes RD, JA Wendon, Dunne J, Langley PG, Kelly JH, Gislason GT, Sussman NL, Williams R. Pilot Terkendali persidangan of-the extracorporeal hati membantu perangkat di akut. Gagal hati 9 Hepatol, 1996; 6:1557 10 Bhaduri BR, Mieli-Vergani G. Fulminant hepatic failure: pediatric aspects. Sem LivDis , 1996; 16: 349-55 10 Bhaduri BR, Mieli-Vergani G. kegagalan hepatik fulminan: aspek pediatrik:. Sem LivDis, 1996; 16 349-55 11 Sudan DL, Shaw BW jr. 11 Sudan DL, Shaw BW jr. Fox IJ, Langnas AN. Rubah IJ, Langnas AN. Long-term follow up of auxiliary orthotopic liver transplantation for the treatment of fulminant hepatic failure. Surgery , 1997; 122(4):777-778. Jangka panjang tindak lanjut dari transplantasi hati orthotopic tambahan untuk pengobatan kegagalan hati fulminan;. Pembedahan, 1997 122 (4) :777-778.