Instrucciones: marque solo una respuesta si escribe en otra procure usar letra de molde Sexo: Femenino Masculino Edad:

_______ Grado mximo de estudio______________

1. Religin que practicas: a) No practico ninguna b) Catlica c) Cristiana d) Testigo de Jehov Otra_____ 2. Considera el alcohol una droga: a) Si b) No c) Solo si se abusa de el 3. Que consideras un abuso del alcohol:(Alcohlico) a) Estar siempre borracho b) Tomar todos los das c) Tomar c/fin de semana d) Emborracharse c/vez que se toma e) Otra________________ 4. Con que frecuencia consumes alcohol: a) Nunca lo he probado b) una vez al mes c) solo fines de semana d) ms de 2 veces por sem. Otra: ____ 5. Qu tipo de bebida alcohlica consumes generalmente: a) Cerveza b) Vino c) Bebidas preparadas d) Tequila, Whisky, Ron 6. Qu cantidad de porciones consumes: (Anota la medida y porcin) a) Cerveza b) Vino c) Bebidas preparadas d) Tequila, Whisky, Ron latas___ Copas_____ ____ _____ ____ _____

Otra___________

Otra___________

7. poca en la que comenzaste a consumir alcohol:(Mnimo una vez cada tres meses) a) Antes de la secundaria b) Entre 1ero y 2ndo de secundaria c) Entre 3ero de secundaria y 1er ao de preparatoria d) ltimos anos de prepa Otra_____________ 8. Factor determinante que inicio tu consumo: a) Presin de familiares y/o amigos b) Sabor de la bebida c) Olvidar los problemas (depresin) d) Desinhibirte Quitarte las Vergenzas Otra__________ 9. Tus padres saben que consumes alcohol: a) Si b) No c) No se 10. Tus padres acercan el alcohol a ti: a) Si b) No 11. Tus padres consumen alcohol? a) Si b)No c)No se Entrevista