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O PRINCIPIALISMO NA BIOTICA Alexandre Jorge Alexandre Bieluczyk Regiano Bregalda1 1.

Introduo

Os princpios bsicos que orientam a experimentao com seres humanos nas cincias do comportamento e da biomedicina foram introduzidos a partir de 1974, pelo Congresso NorteAmericano. A preocupao surgiu com os escndalos do caso Tuskegee e especialmente com os experimentos da II Guerra Mundial. Como resoluo foi publicado o relatrio Belmont Report e trs princpios para justificar as normas para os procedimentos de experimentao: 1) respeito pelas pessoas; 2) a beneficncia; e 3) justia. Normatizando somente a experincia com seres humanos, e no com outros animais e nem com o meio ambiente, os princpios no foram acolhidos com a mxima aprovao pela sociedade cientfica. Cinco anos depois, os bioeticistas Beauchamp, seguindo tendncias ticas utilitaristas, e Childress, defensor do deontologismo, refletiram e aprofundaram os trs princpios estabelecidos em 1974 e acrescentaram o princpio da no-maleficncia, como distino da beneficncia. Uma razo para fazer essa distino a de que os deveres negativos da no-maleficncia possuem algumas especificidades que parecem torn-los prioritrios em relao aos deveres de beneficncia (DALL AGNOL, 2004, p. 28). O principialismo uma teoria mista, isto , agrupa princpios deontolgicos (nomaleficncia e justia) e teleolgicos (beneficncia e autonomia). Num primeiro momento, o principialismo fundamenta-se nos princpios deontolgicos, com base na teoria frankena ou at mesmo de Hume. Por no apresentar um carter rigoroso, como a tica kantiana ou utilitarista de Mill, o principialismo denominado de prima facie (cada princpio vale enquanto consideraes morais no estiverem em jogo. Ex: a promessa vale, enquanto o dever da justia no emergir) compem de deveres no absolutos e no metafsicos. Deste modo, o principialismo distingue-se tanto da tica de Kant quanto da tica de Mill onde os princpios ticos fundamentais (o Imperativo Categrico e o Princpio da Utilidade) possuem validade absoluta (DALL AGNOL, 2004, p. 29). No segundo momento, importante salientar que princpios no so regras, mas prescries universais ou gerais.
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Acadmicos do Curso de Filosofia da Universidade de Passo Fundo.

2. Os princpios da biotica 2.1 Respeito autonomia Autonomia na perspectiva principialista no tem a conotao da tica kantiana da autoimposio de leis, mas trata-se de respeitar a liberdade e a capacidade do sujeito de escolher. Segundo Beauchamp e Childress para uma ao ser autnoma necessita de trs elementos: 1) a intencionalidade; 2) o conhecimento; e 3) a no-interferncia. Nesse sentido, entende-se a autonomia como um processo construtivo que o ser humano vai edificando a partir de uma srie de condies biolgicas, psquicas e socioculturais. A conceitualizao apresentada livra-se de alguns problemas tericos encontrados em outras linhas conceituais, que apontam a autonomia como um querer de segunda ordem. Assim, torna-se mais objetivo a apresentao dos pressupostos que fundamentam o princpio do respeito autonomia, pontuados na sequncia: 1. Que o desejo do agente seja de primeira ordem, ou seja, que suas deliberaes sejam pautadas na autonomia e no respeito mesma (de si e do outro); 2. No existe uma ao autnoma sem que haja intencionalidade e conhecimento, isto , a autonomia liga-se a um sujeito da ao que sofre interferncias. A possibilidade de um indivduo de autodeterminar-se a agir o que importa para caracteriz-lo como autnomo, como pessoa. (DALL AGNOL, 2004, p. 31). 3. A autonomia no absoluta e sempre est ligada com a responsabilidade. Por conseguinte, a autonomia no sinnimo de liberdade irrestrita, mas de autodeterminao (p. 32). 4. O dever de respeitar a capacidade do outro de deliberar sobre suas aes. Devemos respeitar as vises dos indivduos e seus direitos na medida em que seus pensamentos e aes no causem dano srio para outras pessoas. (DALL AGNOL, 2004, p. 32). 5. Da liberdade, isto , as aes autnomas no devem estar sujeitas a coaes pelos outros. O respeito escolha das pessoas devem ser respeitadas com profunda obrigao. 6. O respeito pessoa enquanto tal e no a autonomia, isto , a pessoa deve ser compreendida como um princpio tico fundamental. 7. O consentimento como validade do respeito pessoa, exige trs componentes: 1) precondies; 2) elementos informativos; e 3) elementos consensuais. Nos casos dos pacientes

desprovidos de tais condies seus representantes devem assumir o consentimento, partindo do princpio dos melhores interesses do representado. 8. Impedimento do paternalismo, ou seja, a negao da liberdade do outro e manifestao dos interesses prprios. Pontuado, de forma genrica, os elementos fundamentais em torno do princpio do respeito autonomia, podemos recorrer ordem constitucional brasileira que garante o direito autonomia ao prescrever que nenhum cidado obrigado a fazer algo seno de acordo com a lei. Isso justifica o poder de deliberao dos sujeitos com condies de autonomia. 2.2 No- maleficncia O princpio da no-maleficncia, no citado no Relatrio Belmont, vincula-se ao princpio da maleficncia, por defender o bem das outras pessoas sem provocar danos com intencionalidade. Passou a ser distinguido na tica biomdica e encontrado no juramento hipocrtico primum non nocere (em primeiro lugar, no causar dano). Embora, as divergncias em relao temtica, o princpio da no-maleficncia pode ser definido da seguinte maneira: No causes danos aos outros (DALL AGNOL, 2004, p. 39) nem intencionalmente, nem desnecessariamente. Nesse sentido, percebe-se uma obrigao do agir em favor do bem. Sem nenhuma sobrevalorizao de um princpio sobre o outro, o principialismo da nomaleficncia expe-se no de modo a priori, mas refora a ideia da obrigao de fazer o bem aos outros, ou na impossibilidade de faz-lo, evitar o mal, o dano. Assim, diferencia do princpio da beneficncia que procura respeitar o interesse dos outros.
Se refletirmos, todavia, mais atentamente sobre a relao entre o princpio da nomaleficncia e o da beneficncia, percebemos que parece existir uma passagem gradual entre o no causar dano e o agir no interesse dos outros. Quer dizer, em primeiro lugar devemos evitar o mal e, ento, fazer o bem (DALL AGNOL, 2004, p. 40).

Nesse sentido, se pudssemos colocar uma hierarquia de princpios, primeiramente no se deveria causar dano; depois prevenir o mal; remover o mal; e promover o bem. Para tanto, no intuito de fundamentar a ideia do fazer bem aos outros, se faz necessrio esclarecer o que significa o conceito de dano. A discusso proposta no interior do princpio em questo aceita a ambigidade do termo que representa tipos de males das dimenses fsicas, psicolgicas, moral e at material.

Devido ambigidade, o princpio da no-maleficncia s possui validade prima facie e deve ser contraposto aos outros princpios, principalmente da beneficncia. Referindo-se ao profissional e no ao paciente, o princpio da no-maleficncia defende a posio do bem em primeiro lugar a pessoa. Nesse sentido, algumas perguntas da rea mdica podem ser feitas: 1) deixar algum morrer depois de uma parada cardaca, isto , no reanim-lo causar-lhe dano?; e 2) assistir algum no processo de morrer causar-lhe dano? A questo que norteia as problemticas gira em torno da diferena entre matar e deixar morrer. As questes mencionadas so difceis de responder, pois envolvem a anlise de um conjunto de princpios que proporcionam o exame harmnico das situaes, como da reverncia vida. Isto mostra duas coisas importantes: (i) que os quatros princpios do chamado principialismo devem funcionar juntos e de maneira harmnica, complementando-se um ao outro; (ii) que talvez seja necessrio introduzir outros princpios nessa teoria da biotica (DALL AGNOL, 2004, p. 43). 2.3 Beneficncia O termo beneficncia significa fazer o bem aos outros. Nesse sentido, a beneficncia o princpio elementar da biotica e de carter teleolgico, edificado a partir do utilitarismo. Na abordagem terica que nos guia, o princpio da beneficncia no exige uma distino do princpio da utilidade como dos autores de Principles of Biomedical Ethics, mas nos obriga a agir em benefcio dos outros. Levando ao p da letra, a beneficncia poderia ser resumida na seguinte mxima: Faa o bem aos outros. Nesse sentido, os profissionais da sade estariam obrigados a fazer o possvel para restabelecer a sade do paciente, mesmo em casos de riscos. Embora, a obrigatoriedade seja explcita, os deveres da beneficncia no se enquadram em alguns sistemas ticos por assumir uma relao particular ou por ser considerada alm-dever. O que pode ser dito, que a beneficncia assumida como sendo prima facie, enquanto focada no profissional da sade. A beneficncia divide-se em: 1) geral ao relacionar com todas as pessoas de forma indistinta e imparcial; e 2) especfica por estar relacionada com pessoas em que se estabelecem relaes especiais. No caso especfico, o grau de obrigatoriedade maior e no deve ser confundido com caridade, mas com o dever da beneficncia. Ele/a (profissionais da sade) tem o dever de agir em

funo do bem do paciente, isto , de seu bem-estar, da promoo de sua sade e da sua preveno da doena (DALL AGNOL, 2004, p.45). Na perspectiva da beneficncia podem-se citar algumas regras que se aproximam do princpio da no-maleficncia, como: 1) proteger e defender os direitos dos outros; 2) prevenir dano; 3) remover as condies que iro causar dano aos outros; 4) ajudar pessoas deficientes; e 5) resgatar pessoas em perigo. Embora, aja certa aproximao necessrio fazer uma diferenciao. As regras da no-maleficncia so proibies de aes, que visam no causar danos aos outros. Enquanto, a beneficncia no mbito geral no trata de condies jurdicas, apenas a censura moral; e a de cunho especfica indica a ao em benefcio de outrem. A linha divisria do princpio da no-beneficncia e da beneficncia tnue e difcil de encontr-la. No entanto, preciso ter o cuidado para no cair em seu limite denominado de paternalismo, restringindo aes autnomas. Um ponto terico importante relacionado com uma teoria tica pluralista como o principialismo a limitao recproca entre os princpios. Por exemplo, aceitar o princpio do respeito autonomia significa limitar a abrangncia do princpio da beneficncia (DALL AGNOL, 2004, p.47). Por essa via, o paternalismo s se torna justificvel quando a vida do agente estiver em extremo perigo. Diante, da limitao e da prpria complexidade dos princpios, de alguns casos deve ser escolhido um deles para guiar de forma coerente e a harmnica a ao. Parece que a aplicao conjunta de princpios possvel e que cada situao particular que vai decidir qual deles tem mais fora (DALL AGNOL, 2004, p.48). 2.4 Justia De todos os princpios da biotica, o da justia o mais complexo e polmico. Por justia entende-se tratar bem os iguais e diferentemente os desiguais um princpio formal da justia presente j no pensamento aristotlico. Por no apontar o que igualdade e nem quem so os iguais, podemos reformular o conceito de justia formal dizendo: trate equitativamente s pessoas. Dessa designao formal surgem algumas leis, como: 1) respeite cada pessoa na sua individualidade; 2) trate os direitos de todos igualmente; e 3) considere os interesses e as necessidades especficos de cada indivduo.

O segundo entendimento de justia restringe-se ao campo material, ou seja, uma conceitualizao estabelecida a partir dos seguintes critrios: 1) a cada um de modo igual; 2) a cada um segundo a necessidade; 3) a cada um segundo o mrito; 4) a cada um segundo a contribuio individual; e 5) a cada um segundo as leis do mercado. Nessa perspectiva, podemos encontrar as diversas ideologias e linhas tericas que partem dessa conceitualizao material de justia, como: utilitaristas, comunitaristas, igualitrias, etc. A partir do conceito de justia material emergem duas questes no campo da biotica: 1) a igualdade de oportunidades gnero, raa, idade, nacionalidade, etc, no critrio para distribuir bens e nem para proporcionar oportunidades; e 2) dar conta de um padro mnimo ou o cuidado assistencial para todos. Nesse sentido, podemos apresentar o conceito de justia material da seguinte maneira: distribua eficazmente os bens segundo a necessidade. Dentro das ideias apresentadas, percebe-se que a justia material perpassa duas outras dimenses: poltica e social. 3. Principais dificuldades da teoria principialista Algumas dificuldades rondam a teoria principialista na relao entre profissionais e pacientes. Vejamos: 1) formalismo dos princpios: construes categricas que tornaria inoperante para conduzir a ao; 2) generalismo dos princpios: quanto mais universais mais distantes das prticas humanas; 3) no do conta de casos particulares; 4) rigidez dos princpios: pretendem valer para sempre; 5) desvalorizao epistmica desses princpios para valerem como prima facie, ganhando a ambigidade entre o objetivo e subjetivo. Embora, o principialismo encontra dificuldades na exposio terica da sua estrutura no o caso de abandonar por completa as suas formulaes, muito menos de reduzir a uma teoria do senso comum. Outras oposies infundadas so direcionadas ao principialismo, por exemplo: 1) a tica das virtudes que busca defender a ideia de que existem outros elementos da vida moral mais fundamentais que os princpios, isto tica das virtudes. Baseada num modo de ser a partir dos costumes, do carter, etc, a crtica feita ao principialismo no se sustenta, pois o principialismo no

compatvel com as virtudes; 2) a axiologia que defende que os valores so mais importantes do que os princpios abstratos da ao; 3) no Brasil entende-se o principialismo como Made is USA como uma provocao para edificarmos uma biotica latino-americana. No entanto, esse argumento uma falcia gentica, pois no se pode reduzir a justificao de uma teoria a seu contexto originrio; 4) a crtica ao principialismo por no estar fundado numa metafsica tambm no se sustenta. Em busca de uma solidificao a biotica no est privada a uma corrente terica, mas deve ser pensada, reformulada e ampliada por vrias correntes que possibilitam o dilogo e a abertura no processo edificado. 4. A questo da validade dos princpios A veracidade, a privacidade, a confidencialidade e a fidelidade seguem as normas elementares do principialismo, ou seja, orientam-se pelo valor da prima facie e no so absolutas. Nessa perspectiva, a validade revela um campo misto do principialismo relao entre o deontolgico e o teleolgico. Os princpios so guias de ao que exigem o julgamento na aplicao, dependendo do carter do agente. princpios devem justificar tanto regras particulares de ao quanto modos de ser, virtudes ( DALL AGNOL, 2004, p. 56). O princpio prima facie representa um avano na busca pelos alicerces da tica biomdica e da biotica em geral. 5. Problematizao A partir dos fundamentos apresentados da biotica principialista elencamos algumas problemticas em torno dos alicerces que guardam os elementos necessrios da metodologia ideada para abordar questes concretas da vida. A problemtica que emerge tem origem dos prprios princpios, das articulaes e do prprio principialismo. Os princpios apresentam objetividade na linguagem e so acessveis tanto aos profissionais como aos leigos. Contudo, na medida em que exige um aprofundamento comea a surgir as dificuldades. Por exemplo: pelo princpio da autonomia a vontade do sujeito precisa ser respeitada,

isto , o consentimento do indivduo indispensvel em qualquer tipo de tratamento. No entanto, nem sempre essa vontade to livre como se projeta, pois muitas das decises so frutos da manipulao e alienao oriundos dos profissionais ou ento do prprio indivduo. A soluo da problemtica no est no jogo das informaes, mas na forma categrica do princpio da autonomia. Absolutizar o princpio da autonomia excluindo a manipulao e a alienao seria reconhecer a legitimidade da explorao e conceder a legitimidade para pratic-la. Para amenizar o valor absoluto da autonomia pode-se recorrer aos princpios da maleficncia ou no maleficncia que tambm apresentam seus perigos. Fazer o bem e no causar danos pode desencadear o paternalismo, isto , agir em favor do outro sem o consentimento do mesmo. Nesse sentido, faz-se necessrio perguntar quem vai definir o que o bem ( o sujeito atuante ou o beneficirio) e o que se entende por bem. A primeira questo exige um dilogo entre os dois princpios em questo com o princpio da autonomia, tarefa nada fcil; e a segunda pressupe no jogo outros princpios, assim como outros valores, interpretaes etc. Assim, os princpios da maleficncia e no maleficncia pela necessidade da participao de outros elementos para discutir o que vlido acaba perdendo sua neutralidade e sua operatividade. O princpio da justia tambm apresenta suas problemticas no que tange a equidade no acesso aos recursos. Depende de uma filosofia poltica que ajude a refletir a neutralidade e a operatividade da justia. Aplicando os quatros princpios nem sempre vamos ter xito, e pelo contrrio, muitas vezes pode-se perceber a inoperncia dos mesmos. Por exemplo: 1) em casos de aborto ou eutansia, as formulaes fundamentais do principialismo no desencadeiam solues. Tomando o princpio da autonomia teramos que admitir o aborto e eutansia como voluntrios, praticveis a pedido da vontade do sujeito. Isso chocaria com o princpio da maleficncia ou no maleficncia tais como so entendidos pelos intervenientes; 2) em casos da vontade do sujeito de tratar-se de uma grave doena e precisa esperar meses e anos em filas para o atendimento mdico. O princpio da vontade choca-se com o princpio da justia, da maleficncia e da no maleficncia. Enfim, podemos perceber que os fundamentos do principialismo entram em conflito com as singularidades e suas diversas circunstncias. Da surge casustica que busca evitar o subjetivismo por meio de um aparelho metodolgico amplo, ignorando a participao efmera no processo de deciso e deliberao.

5. Referncia DALLAGNOL, Darlei. Biotica: princpios morais e aplicaes. DP&A: Rio de Janeiro, 2004. p.27-60.