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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE MEDICINA

Exame neurolgico da criana de 0 a 2 anos

ALEXANDRE TREVISAN ARIELY TEOTONIO BORGES CAMILA PEREIRA DE OLIVEIRA JULIANA EVANGELISTA PAIVA NATHLIA ALVES ARVALO PAULO REIS RODOLFO BARREIRA NOVAES SILVIA THAS S PIMENTA THIAGO DE ASSIS SARTORI

CUIAB 2012

ALEXANDRE TREVISAN ARIELY TEOTONIO BORGES CAMILA PEREIRA DE OLIVEIRA JULIANA EVANGELISTA PAIVA NATHLIA ALVES ARVALO PAULO REIS RODOLFO BARREIRA NOVAES SILVIA THAS S PIMENTA THIAGO DE ASSIS SARTORI

Exame neurolgico da criana de 0 a 2 anos

Trabalho apresentado para avaliao da disciplina de Sade da Criana, do curso de Medicina integral, da UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO. ORIENTADORA: Lia Pelloso.

CUIAB 2012

LISTA DE FIGURAS E QUADROS

FIGURA 1. ESCALA DE GLASGOW . ................................................................................................................ 7 FIGURA 2: MANOBRA DE BARR ................................................................................................................ 18

LISTA DE SIGLAS

RN Recm Nascido.

SUMRIO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

INTRODUO .................................................................................................................................. 6 CONSCINCIA .................................................................................................................................. 7 NERVOS CRANIANOS ....................................................................................................................... 8 POSTURA OU ATITUDE CORPORAL ............................................................................................... 11 MARCHA ........................................................................................................................................ 13 MOTILIDADE .................................................................................................................................. 15 FORA MUSCULAR ........................................................................................................................ 18 TNUS MUSCULAR........................................................................................................................ 20 COORDENAO ............................................................................................................................. 21 SENSIBILIDADE........................................................................................................................... 22 REFLEXOS................................................................................................................................... 23

11. 1. REFLEXOS TENDINOSOS OU PROFUNDOS............................................................................... 23 11. 2. REFLEXOS CUTNEOS OU SUPERFICIAIS ................................................................................. 24 11. 3. REFLEXOS TRANSITRIOS ........................................................................................................ 25 11. 4. REFLEXOS DE HIPEREXCITABILIDADE DOS NERVOS PERIFRICOS ........................................... 27 12. 13. CONSIDERAES FINAIS ............................................................................................................ 28 REFERNCIA BIBLIOGRFICA ..................................................................................................... 29

1. INTRODUO

Este presente trabalho abordar os principais aspectos que devem ser analisados na semiologia clnica neurolgica no recm-nascido e lactente, permitindo que graduandos e graduados mdicos possam fazer uma apreciao do perfil neurolgico e tambm do desenvolvimento da criana em uma consulta peditrica. Nesta consulta, deve-se buscar avaliar os seguintes critrios, como postura, marcha, motilidade, fora muscular, tnus, coordenao, sensibilidade, reflexos e nervos de pares cranianos com a finalidade de buscar sinais de leses ou at mesmo para avaliar as aquisies sensitivas, motoras, sensoriais e cognitivas adequados para cada idade, considerando uma criana nascida a termo. Porm, para recm-nascidos e lactentes prematuros convencionou-se subtrair da idade cronolgica o nmero de semanas correspondentes diferena entre 40 semanas e a idade gestacional ao nascimento. Ento, para um lactente nascido de 28 semanas, aos seis meses de idade cronolgica, dever apresentar semiologia neurolgica correspondente de uma criana de 3 meses. (FUNAYAMA,1996) Alm de considerar se a criana nascida a termo ou no, para obter um exame satisfatrio aconselha-se tambm um ambiente com temperatura adequada, criana acordada, sem choro e bem alimentada. Isto seria o ideal, mas sabe-se que nem sempre essa situao possvel. Mesmo assim, podem-se alcanar melhores resultados, usando o princpio da manipulao mnima e examinando a criana nas seguintes etapas: primeiro a cabea, depois com a criana em decbito dorsal, sentada, ereta e por ltimo em suspenso ventral. (FUNAYAMA,1996) Segue adiante um estudo mais pormenorizado do exame clnico neurolgico do recmnascido e lactente, que baseou-se em tambm artigos. livros de semiologia peditrica, neuroanatomia e

2. CONSCINCIA

O estado de conscincia o primeiro ponto a ser verificado no exame fsico neurolgico. Pela simples inspeo geral, pela observao do seu comportamento e pela resposta as solicitaes externas j possvel verificar se a criana est alerta, calma, bem humorada ou se o estado de conscincia est alterado. A forma mais confivel de avaliar o estado de conscincia por meio da Escala de Glasgow que determina o grau de dano cerebral caso ele esteja presente. (PERNETTA, 1980)

F IGURA 1. ESCALA DE G LASGOW. Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/jped/v79n4/4a05t1.jpg

3. NERVOS CRANIANOS

Nervos cranianos so nervos que fazem conexo com o encfalo, sendo que a maioria deles, com exceo dos nervos olfatrio e ptico, faz conexo com o tronco enceflico. O exame dos nervos cranianos de muita importncia, porm constitui tarefa difcil, no sendo possvel sua completa execuo no perodo neonatal e no primeiro ano de vida. Sendo assim nem sempre sero realizadas todas as provas sistematizadas a seguir. Algumas so reservadas apenas para situaes em que se suspeita de determinada anormalidade neurolgica. (MACHADO, 1993; PERNETTA, 1980; PUCCINI, 2008) O I par, nervo olfatrio um nervo exclusivamente sensitivo que conduz impulsos olfatrios. O exame do I par impossvel de ser realizado em crianas pequenas e no cooperativas. Quando se pode realiz-lo procura-se verificar se odores triviais como hortel e caf, podem ser reconhecidos em cada narina separadamente. Evitar utilizar substncias irritantes como amnia. A resposta normal corresponde a correta diferenciao de odores. Esse procedimento importante no trauma de crnio com fratura da placa crivosa, em que pode haver seco das fibras do I par e consequentemente anosmia. (MACHADO, 1993; PUCCINI, 2008) O II par, nervo ptico exclusivamente sensitivos e conduz impulsos visuais at o corpo geniculado lateral. A avaliao desse par craniano inclui verificao da acuidade visual atravs do uso do carto de Snell ou Jaeger. Em crianas pequenas verifica-se a presena de viso funcional por meio do reflexo de piscamento que ocorre quando um objeto subitamente aproximado. Outro ponto estudado o campo visual cujas alteraes j podem ser percebidas em lactentes. Para isso o paciente deve ser acomodado no colo da me de frente para o mdico que ir atrair sua ateno com um brinquedo. Um assistente coloca-se atrs da me e introduz lentamente um objeto no limite do campo de viso da criana. O ponto em que os olhos e a cabea da criana se movimentam deve ser anotado. Depois disso, deve ser realizado a fundoscopia e avaliado, principalmente, os discos pticos, a mcula densa, e o aspecto geral da retina. (MACHADO, 1993; PUCCINI, 2008) O II par (oculomotor), o IV par (troclear) e o VI par (abducente) so examinados em conjunto j que eles regulam a motilidade ocular e fornecem inervao parassimptica s pupilas. Primeiro o mdico deve avaliar a posio dos olhos em repouso. A paralisia do II par

resulta em desvio lateral e levemente inferior do olho afetado, j a paralisia de VI par produz um desvio medial e do IV par praticamente no altera a posio do olho. Alguns achados transitrios como desvio tnico paroxstico do olhar para baixo ou opsoclnus intermitente podem ser encontrados em recm nascidos normais. Nessa fase do exame tambm devem ser verificados o tamanho das pupilas, sua reatividade a luz, a acomodao e a convergncia. importante ressaltar que aps 32 semanas de gestao a ausncia de reflexo fotomotor anormal. Os movimentos oculares podem ser examinados fazendo com que a criana siga um objeto com os olhos enquanto a me segura a cabea. Se a criana permitir o exame de cada olho deve ser feito separadamente enquanto o outro permanece coberto. Logo aps o nascimento existe pouca conjugao dos movimentos oculares do RN. Aps duas semanas a criana j capaz de fixar e seguir uma fonte luminosa com os olhos, sendo que aos quatro meses ela j passa a acompanhar um movimento com eles. (PERNETTA, 1980; PUCCINI, 2008) O V par, nervos trigmeos, composto por um ramo motor e um ramo sensitivo que se dividi em: nervo oftlmico, nervo maxilar e nervo mandibular responsveis por grande parte da sensibilidade da cabea. Examina-se a parte motora pedindo para a criana apertar com fora os dentes. Quando h paralisia bilateral ela permanece com a boca aberta e quando houver paralisia unilateral, e possvel perceber a diferena entre os lados palpando os masseteres e temporais. Se houver fraqueza de um dos pterigides a boca ir sofrer um desvio paro o lado do msculo paralisado. A presena de qualquer movimento involuntrio como trismo e tremores devem ser avaliados tambm. A parte sensitiva deve ser examinada com o uso de algodo. A existncia de zonas de anestesia ou da ausncia de reflexo crneo confirma leso desse ramo. (PERNETTA, 1980; PUCCINI, 2008) Distrbios do VII par, composto pelos nervos faciais, podem ser avaliados pela inspeo da criana. J no RN pode-se observar paresia da musculatura mmica, pela assimetria da face em repouso que se acentua durante o choro. (PERNETTA, 1980) O VIII par, nervos vestbulo cocleares, divide-se me dois ramos: o coclear e o vestibular que so examinados separadamente. O ramo coclear relaciona-se com a acuidade auditiva e pode ser avaliada pela observao da reao da criana ao toque de um sino. Os lactentes normais ficam alertas aps o rudo, sendo que a partir da stimo semana de vida so capazes de virar os olhos em direo ao rudo e a partir dos trs a quatro meses j viram a cabea e os olhos. O ramo vestibular que se relaciona com a funo labirntica pode ser

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avaliado segurando a criana verticalmente na altura dos olhos do examinador e depois girando-a em torno do seu eixo por trs a quatro vezes para um sentido e depois para o outro. Gira-se a criana em um sentido, observa-se o nistagmo e sua cessao, depois se gira para o outro sentido e repete-se a observao. Crianas normais apresentam desvio completo dos olhos no sentido da rotao com a fase rpido do nistagmo para o outro lado. (PERNETTA, 1980; PUCCINI, 2008) O IX par (nervos glossofarngeos) e o X par (nervos vagos) inervam a faringe e laringe e so examinados juntos. Primeiro, inspeciona-se a garganta enquanto a criana pronncia as letras A ou E e observa-se a simetria do vu do paladar ou o seu desvio no caso de leso. Depois, com o abaixador de lngua, comprova-se a presena de reflexo nauseoso e por fim avalia-se a movimentao da laringe pedindo que a criana beba um pouco de lquido. (PERNETTA, 1980; PUCCINI, 2008) O XI par, nervos acessrios, inervam a poro superior do trapzio e o esternocleidomastideo. Em crianas pequenas sua avaliao no satisfatria. A funo do msculo trapzio avaliada pela capacidade de elevao do ombro e pela fora com que o movimento executado. Na paralisia o ombro mantm-se cado durante o movimento. O exame do msculo esternocleidomastideo realizado com a criana virando o rosto para um lado e o examinador contrapondo o movimento aplicando uma das mos na face da criana. (PUCCINI, 2008) O XII par, nervos hipoglossos, responsvel pela inervao motora da lngua. A avaliao de sua funo deve ser feita observando-se a lngua em repouso, a presena de algum desvio (leso unilateral), e sua movimentao. Pede-se para a criana colocar a lngua para fora e para dentro da boca, para mov-la para cima, para baixo, para a esquerda, para a direita e contra a parede interna das bochechas. Esse exame tambm difcil de ser executado em crianas pequenas. (PERNETTA, 1980)

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4. POSTURA OU ATITUDE CORPORAL

O recm-nascido assume a postura fetal, nos primeiros dias de vida, que um atitude anloga assumida intra tero. Essa postura fetal apresenta-se com flexo ventral do tronco, pescoo curto, queixo encostado no manbrio do osso esterno e membros fortemente fletidos. Essa atitude abandonada no quarto ou no quinto ms de vida, que uma consequncia da maturao cerebral. A persistncia dessa postural fetal alm de seis meses, indica atraso no desenvolvimento psicomotor da criana. (PERNETTA,1980) Durante o sono, o recm-nascido adota a postura de repouso, apresentando membros superiores abduzidos e flexionados com mos cerradas e membros inferiores tambm flexionados e abduzidos, com semi-flexo ao nvel dos joelhos. (PUCCINI,2008) Essas posturas, tanto a fetal quanto a de repouso, so bons indcios de normalidade, mas podem deixar de se manifestar em casos de cardiopatias congnitas, como na tetralogia de Fallot, hipo e hipertireoidismo, coria de Sydenham, distrofia muscular de Duchenne, ttano, meningites, paralisia cerebral infantil e outras patologias. (PERNETTA, 1980) Na tetralogia de Fallot, a criana assume a posio de ccoras. No hipotireoidismo, a coluna vertebral apresenta-se exageradamente encurvada, com cifose dorsal e lordose lombar, ndegas salientes, abdmen protuberante, com hrnia umbilical, joelhos semi-fletidos, associado pele seca e plida e lentido dos movimentos. J no hipertireoidismo a cena oposta, tendo atividade exuberante e a criana no consegue ficar sentada por muito tempo, muito menos segurar um objeto em uma nica posio, associados a isso a pele fina, corada e mida. Na coria de Sydenham, h uma contnua movimentao desordenada do corpo, por vezes, quase que impossvel que a criana permanea sentada na cadeira e a marcha irregular, favorecendo quedas repetidas. Na distrofia muscular de Duchenne, a passagem da posio sentada para a de p trabalhosa e demorada, exigindo uma sucesso tpica de movimentos que auxiliam no diagnstico. A criana gira seu corpo para um dos lados, fixa-se no cho com as duas mos e depois com os joelhos, posteriormente estende as pernas e apoia as mos sobre os membros inferiores e vai se elevando progressivamente at verticalizar o tronco. No ttano, a criana assume a posio de opisttono, na qual a cabea fica hiperestendida e o corpo arqueado para trs. Na meningite, h rigidez da nuca, na qual a cabea inclina-se fortemente para trs. E na paralisia cerebral infantil, a criana apresenta um

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atraso no incio da marcha e quando estimulada a andar, os membros inferiores entram em extenso forada e se entrecruzam. (PERNETTA, 1980)

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5. MARCHA

O desenvolvimento postural desenvolve sempre a mesma ordem: primeiro a criana firma o pescoo, em seguida senta-se com e sem apoio e por ltimo, ergue-se e anda. Pode ocorrer um atraso nessas fases, devido ao estmulo dado a essa criana, porm, a sequncia nunca se modifica. (FUNAYAMA,1996) O controle cervical acontece por volta do terceiro ms. J o sentar com apoio, no sexto e sem apoio por volta do nono ms. Cerca de 12 a 20% no engatinham e 3% engatinham atpico com as ndegas, barriga ou at mesmo arrastando-se para trs e demoram at 24 meses para andar sem apoio. Acredita-se que esse engatinhar atpico deve-se a assimetria do tono global ou hipotonia. Posteriormente, a marcha sem apoio acontece por volta da idade de dezoito meses, mas em 20% das crianas brasileiras normais isso acontece at o dcimo segundo ms. Entretanto, h crianas que s deambulam no final do segundo ano de vida, sem qualquer patologia associada. (FUNAYAMA,1996) O desenvolvimento das estruturas estatocinticas est vinculado com o aparecimento dos reflexos de apoio lateral e de precipitao, que iniciam seu aparecimento no oitavo ms em recm-nascidos de termo e aos doze meses j devem estar presentes. (FUNAYAMA,1996) O reflexo de apoio lateral faz-se com a criana sentada e com as mos apoiadas sobre as coxas e ao ser empurrado criana estende os braos para um dos lados e apoia-se com uma das mos sobre a mesa ou apoio onde est sendo realizado o exame. Deve-se realizar o teste do outro lado para se verificar assimetria. (FUNAYAMA,1996) O reflexo de precipitao feito com a elevao em decbito ventral e procedendo rpida inclinao do plo ceflico mesa do exame. A criana deve responder com a extenso simtrica dos membros superiores, buscando apoio das mo sobre a mesa do teste. (FUNAYAMA,1996) Quando a marcha est instalada, inicialmente, apresenta-se com a base alargada em decorrncia da imaturidade cerebelar. Entretanto, no ebriosa, porque a criana consegue contornar obstculos. (FUNAYAMA,1996)

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As alteraes da marcha tem grande importncia semiolgica na neurologia. As mais importantes podemos citar: marcha progressiva em crculos, doena de little, coria de Sydenham, j abordada anteriormente, ataxia de Friedreich, marcha de Trendelenburg e do quadrmano. (PUCCINI,2008) Marcha progressiva em crculos o paciente apresenta desorientao espacial, devido a uma leso crebro-frontal. Na doena de little, chamada tambm de diplegia espasmdica juvenil, ocorre contratura em aduo e rotao interna das coxas, flexo moderada dos joelhos e posio equina e varoequina dos ps. A criana anda sobre as pontas dos ps e roando os joelhos. Pacientes com ataxia de Friedreich tem dificuldade de manter-se em p, apresentando desvios ntero-posteriores ou laterais e quando sentado ocorre oscilao da cabea e do tronco. Na marcha de Trendelenburg h a descida da plvis no lado da perna que avana, podendo ser unilateral, como consequncia de uma leso do nervo glteo superior aps uma injeo aplicada errada ou bilateral, resultante de uma miopatia ou luxao congnita do quadril. Crianas com marcha do quadrmano observam-se uma paralisia completa da poro anterior dos msculos dos canais vertebrais, por poliomielite aguda anterior. (PUCCINI,2008)

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6. MOTILIDADE

Procura-se verificar se o indivduo capaz de realizar, de maneira adequada, os movimentos voluntrios correspondentes aos diversos msculos. Observa-se primeiramente a movimentao espontnea, podendo a mesma estar normal, excessiva ou sofrer restries mais ou menos acentuadas, de modo simtrico ou assimtrico (PERNETTA, 1980). Os movimentos espontneos devem ser observados com a criana em decbito dorsal e ventral, tambm provocando, mesmo com objetos, para que sejam apreendidos por uma das mos, estimulando com uma caneta a mo ou o p para provocar a retrao do membro correspondente (PERNETTA, 1980). Costumar-se utilizar a manobra do rechao no recm-nascido para investigar a motilidade dos membros inferiores. A criana em decbito dorsal mantida com as coxas, pernas e ps fortemente flexionados com uma das mos do examinador, com a outra mo aplica-se fora na planta dos ps. Soltando subitamente, e observando se os membros inferiores iro estender de maneira simtrica e com vigor. A assimetria indica paresia ou paralisia de um dos lados. Falta da resposta, paralisia bilateral (PERNETTA, 1980). Ainda no recm-nascido tambm emprega-se a manobra da propulso: no decbito ventral flexionam-se os membros inferiores, mantendo as plantas dos ps aplicadas uma sobre a outra; a resposta normal e a extenso simtrica dos membros inferiores, com deslocamento do corpo (PERNETTA, 1980). Na criana mais velha o exame poder ser mais sistematizado (PERNETTA, 1980). 1. Fechar, abrir e arregalar os olhos. Mover os olhos (conjugadamente),

acompanhando um objeto em todas as direes. Abrir e fechar a boca. Mostrar os dentes. Assoviar ou encher uma bexiga. Por a lngua para fora e mov-la em vrias direes. 2. 3. Fletir a cabea, estend-la, inclinar para os lados e rotar. Inclinar o tronco para frente, para trs e para os lados. Rot-lo. Executar

movimentos respiratrios amplos (respirao forada). Retrair e expandir o abdome. Em decbito dorsal, sentar-se, inclinando o corpo para frente, sem auxlio dos braos. Importante teste para os msculos vertebrais. Alm de poder observar-se durante sua execuo o umbigo

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se dirigir para cima ou para baixo, sinal de fraqueza dos segmentos inferiores ou superiores dos msculos abdominais; se dirigir para um dos lados, significa paralisia dos retos abdominais do lado oposto. Para o exame dos msculos eretores da coluna vertebral, faz-se duas manobras: no decbito ventral, pede-se a criana que erga a cabea e os ombros; na posio de p, solicitase que apanhe um objeto no cho. Na fraqueza muscular, mais comum nas miopatias, h dificuldade na execuo desses movimentos e na segunda manobra o paciente, para erguer-se, tem de apoiar as mos nas pernas. 4. 5. Elevar os ombros. Abaix-los para a frente e para trs. Rot-los. Braos: abduo, aduo (em vrias posies, da frente s costas), rotao

(interna e externa). 6. 7. Antebraos: flexo, extenso, pronao e supinao. Mos: flexo, extenso, inclinao radial e cubital. Flexo, extenso, abduo e

aduo dos dedos. Oposio do polegar. 8. Coxas: flexo, extenso, abduo, aduo, rotao (interna e externa). Flexo,

rotao e aduo examinam-se no decbito dorsal. Abduo, no decbito dorsal ou no lateral. Extenso, no decbito ventral: elevar a coxa acima do plano do leito, com o joelho fletido. 9. Pernas: flexo e extenso. Pratica-se o exame no decbito ventral, verificando-

se a fora com que vencida a resistncia que se ope aos movimentos. Manobra mais sensvel para revelar as paresias discretas a de Barr. 10. supinao. Ps: flexo, extenso, pronao, supinao, flexo em pronao, flexo em A fraqueza dos msculos extensores (flexores plantares) torna impossvel a

marcha na ponta dos ps. Na paralisia dos flexores (dorsiflexores) os ps ficam com a ponta cada e torna-se impossvel a marcha sobre os calcanhares. Pedartculos: flexo e extenso, abduo e aduo. A abolio funcional de um msculo ou grupo de msculos paralisia traduz-se pela ausncia de movimentos espontneos, incapacidade de executar ordens (levantar um brao ou uma perna) e falta de resposta mecnica aos estmulos. A paralisia pode ser completa ou parcial, recebendo neste ltimo caso o nome de paresia ou fraqueza muscular. Conforme se

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acompanhe de hipotonia ou hipertonia muscular, a paralisia dita flcida ou espstica (PERNETTA, 1980). A paralisia devida a leso do neurnio motor superior (paralisia cerebral), do neurnio motor inferior (paralisia medular) ou dos nervos perifricos. A primeira no incio flcida, mas logo se torna espstica; as outras duas permanecem flcidas (PERNETTA, 1980).

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7. FORA MUSCULAR

Dois recursos muito simples do uma ideia grosseira da fora muscular: a resistncia que o examinador precisar opor para impedir a realizao de determinado movimento e o obstculo que encontra ao tentar desfazer, contra a vontade do paciente, uma atitude por este assumida (PERNETTA, 1980). Certas manobras permitem detectar com mais preciso a insuficincia (paresia) de alguns grupos musculares em particular, sendo especialmente teis para reconhecer as hemiparesias (comparando os dois lados) (PERNETTA, 1980). 1Manobra de Mingazzini: Decbito dorsal. Coxas fletidas sobre a bacia, em

ngulo reto (portanto, verticais): pernas fletidas sobre as coxas (portanto, horizontais). Normalmente essa posio mantida sem dificuldade um ou dois minutos. So ocorrncias anormais: queda apenas da perna (insuficincia do quadrceps); queda isolada da coxa (insuficincia do psoas); queda simultnea da perna e da coxa (insuficincia do quadrceps e do psoas). 2Manobra de Barr: Decbito ventral. No estado normal a criana no encontra

nenhuma dificuldade em flexionar ativamente as pernas at formar um ngulo reto com as coxas ou flexion-las ao mximo, formando um ngulo agudo com as coxas. E capaz de manter algum tempo essas posies. Se, estando as pernas na posio B, procurarmos estend-las, contra a vontade do paciente, encontra-se forte resistncia. Finalmente, se flexionarmos passivamente as pernas at a posio B e em seguida as soltarmos, recomendando criana que no as estenda, ela conseguir conservar-se na posio B.

F IGURA 2: M ANOBRA DE B ARR Fonte: PERNETTA, 1980

Para estudarmos membros superiores, de acordo com Mingazzini, solicita-se criana que mantenha os braos estendidos para frente, na horizontal (posio de juramento). O

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membro enfraquecido mostra incapacidade, total ou parcial, de executar a manobra (PERNETTA, 1980).

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8. TNUS MUSCULAR

O tnus muscular o estado de tenso que o msculo conserva quando em repouso. H vrios modos de apreci-lo (PERNETTA, 1980): 1. Estando a criana deitada com os msculos relaxados, imprimem-se aos

membros, superiores e inferiores, movimentos passivos de flexo e extenso. Normalmente. Encontra-se leve resistncia, que est diminuda na hipotonia, abolida na atonia e aumentada na hipertonia. 2. Nos primeiros meses de vida pode-se recorrer manobra de Tobler, segurando

o lactente pelos ps e deixando o corpo descair livremente. Estando normal o tnus, as pernas mantm-se levemente fletidas sobre as coxas, as coxas sobre a bacia e a cabea sobre o tronco. Os ngulos de flexo diminuem na hipotonia e aumentam na hipertonia. Na atonia o corpo inteiro pende quase em linha reta. Esta manobra tem sido abandonada por aumentar a presso intracraniana e deve ser evitada quando se suspeita de hemorragia do sistema nervoso central. 3. Normalmente conseguimos levantar a criana, sustentando-a com as mos

colocadas sob as axilas. Havendo hipotonia, os ombros cedem e a criana tende a escapar entre nossas mos. Hipotonia muscular (flacidez) nota-se nos estados de debilidade profunda, na maior parte dos lactentes desnutridos, no raquitismo, mongolismo, hipotireoidismo, hipopotassemia, sndromes cerebelares, coreia de Sydenham, miastenia grave, e leses dos cornos anteriores da medula (poliomielite), dos nervos perifricos (paralisias perifricas, neurites) e dos prprios msculos (miopatias) (PERNETTA, 1980). Hipertonia muscular verifica-se em certos lactentes desnutridos, na irrigao menngea, na desidratao hipertnica grave, ttano, tetania, hidrofobia, intoxicao pela estricnina e nas sndromes piramidais e extrapiramidais. O RN normal apresenta certo grau de hipertonia e em repouso tende a conservar os membros fletidos (PERNETTA, 1980).

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9. COORDENAO

Para o exame de coordenao esttica, a criana permanece em atitude ereta, com a cabea, tronco e membros aprumados, ps juntos e paralelos e olhos fechados. Oscilaes indicam falta de coordenao (sinal de Romberg) (PERNETTA, 1980). A coordenao motora evidencia-se habitualmente pela simples verificao dos movimentos espontneos, pela maior ou menor segurana com que so executados atos de rotina, de acordo com a idade, como segurar um objeto, abotoar e desabotoar uma camisa, calar um sapato, e pela apreciao da marcha: normal ou, ao contrrio, oscilante, irregular, sinuosa, como de brio (marcha atxica) (PERNETTA, 1980). Pode-se investia-la com a execuo dos seguintes movimentos: tocar a ponta do nariz co o dedo, descrevendo com o brao um arco amplo; aplicar o calcanhar direito no joelho esquerdo e em seguida o calcanhar esquerdo no joelho direito. Primeiro com os olhos abertos e depois com os olhos fechados. Convm notar, entretanto, que coordenao perfeita em geral s alcanada depois de 5 anos de idade (PERNETTA, 1980).

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10. SENSIBILIDADE

A explorao da sensibilidade difcil no primeiro ano, por falta de colaborao do paciente (PERNETTA, 1980). Pesquisa-se a sensibilidade superficial com algodo ou pincel fino: a profunda ( presso), comprimindo o local com um bastonete de extremidade romba ou com a polpa do dedo. A da temperatura por meio de dois pequenos tubos de ensaio, um com gua fria outro com gua quente. Avalia-se a resposta da criana pequena pelo encolhimento da regio estimulada. Percepo da dor (com a ponta da agulha) s se examina em casos especiais, com evidente anormalidade neurolgica (PERNETTA, 1980). Hiperestesia assinala-se em doenas infecciosas agudas (particularmente nas que acometem o sistema nervoso central), na hipertenso intracraniana e, localizada no abdome, nas peritonites. Hipoestesia acentuada ou anestesia verifica-se nas leses dos cornos posteriores da medula ou dos nervos sensitivos; pode estar presente desde a fase neonatal e reveste-se de grande interesse para o diagnstico e localizao de leso medular. Nota-se tambm em estados letrgicos e comatosos, alguns, alguns casos de oligofrenia, na disfuno autonmica familiar e em algumas doenas raras, como displasia ectodrmica e analgesia congnita generalizada. Na analgesia congnita generalizada as sensibilidades ttil e trmica so normais e quase a nica alterao a ausncia congnita de resposta aos estmulos dolorosos, superficiais e profundos (PERNETTA, 1980).

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11. REFLEXOS

O reflexo uma resposta do organismo a um estmulo de qualquer natureza. O arcoreflexo, a base antomo-funcional dos reflexos, constitudo por uma via aferente, um centro reflexgeno, uma via eferente e um rgo efetuador, geralmente um msculo. Nos recm-nascidos e nos lactentes at 2 anos, estes podem ser divididos em: (1) Reflexos tendinosos ou profundos; (2) Reflexos cutneos ou superficiais; (3) Reflexos transitrios e (4) Reflexos de hiperexcitablidade dos nervos perifricos.

11. 1. REFLEXOS TENDINOSOS OU PROFUNDOS

Os reflexos tendinosos j se acham presentes no recm-nascido, mas variam muito; revestem carter um pouco difuso e no implicam contrao seletiva de um msculo. Alm disso, nem sempre fcil de obter o relaxamente muscular adequado para sua realizao. Sendo, portanto, difcil execuo e muitas vezes poucos utilizados. (PERNETTA, 1980). So os seguintes reflexos tendinosos pesquisados habitualmente na criana: Reflexo bicipital: Com o antebrao semifletido e em supinao, apoiando a

mo esquerda, percute-se o tendo do bceps, pouco acima da dobra do cotovelo. Resultado uma leve flexo do antebrao sobre o brao. Reflexo tricipital: Com a mo esquerda afaste-se um pouco o brao do tronco,

para fora e para trs, deixando o antebrao cado naturalmente. Percutindo o tendo do trceps, tem-se como resultado a extenso do antebrao. Reflexo patelar: Paciente em posio sentada, o examinador percute o tendo

do quadrceps, abaixo da patela. Resultado, extenso da perna. Vale ressaltar que no lactente, importante distrair a criana para realizao efetiva do exame. Caso a criana no consiga sentar-se ainda, realiza-se o exame com o paciente em decbito dorsal, dobrando-se ligeiramente o joelho e sustentando-o com a palma da mo esquerda.

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Reflexo aquileu: Paciente pode adotar qualquer uma das seguintes posies;

sentado com as pernas livres; decbito dorsal com o joelho semifletido e os ps elevados formando ngulo reto sobre as pernas; em decbito ventral com as pernas flexionadas sobre o joelho formando um ngulo reto. O resultado do exame ao se percutir o tendo de Aquiles extenso do p. (PERNETTA, 1980). Em qualquer idade a intensidade dos reflexos tendinosos sofre ampla variao individual. Abolio, exagero ou assimetria sugerem afeces neurolgicas, tais como poliomielite, sndrome de Guillian-Barr, paralisia obsttrica, neurites (hiporreflexo); ttano, hipertiroidismo, hipocalcemia (hiperreflexo). (PERNETTA, 1980). Em algumas situaes, a hiperreflexia tendinosa pode provocar fenmeno do clono que so contraes rpidas e uniformes, suscitadas por via reflexa, desde que se processe ao estiramento do msculo. No recm nascido costuma indicar leso transitria ou permanente do crtex cerebral. (PERNETTA, 1980).

11. 2. REFLEXOS CUTNEOS OU SUPERFICIAIS

Para a pesquisa desses reflexos a criana deve permanecer em decbito dorsal, com musculatura abdominal bem relaxada, braos estendidos ao lado corpo e pernas semifletidas. O examinador ento realiza um movimento de excitao da regio periumbilical e como resultado tem-se a contrao muscular subjacente com desvio da linha Alba e do umbigo para o lado estimulado. (PERNETTA, 1980). Os reflexos abdominais s aparecem entre o segundo e sexto ms de vida. O reflexo cremasteriano- roando-se a pele na face interna da coxa (tero superior), o cremaster contraise, elevando o testculo do mesmo lado. Outro reflexo importante trata-se do reflexo cutneoplantar, que consiste na realizao da estimulao ttil na poro lateral do p do paciente. Observa-se a extenso do hlux em 100% dos recm-nascidos, podendo ocorrer ou no a abertura dos demais dedos em leque. A inverso da resposta (flexo do hlux) ocorre em 80% dos lactentes, por volta dos 12 meses, sendo bilateral e assimtrico. Somente aps os 2 anos

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que se considera a extenso do hlux como resposta patolgica a leso dos feixes piramidais (sinal de Babinski). (FUNAYAMA, 1996). Tem-se que a ausncia de qualquer tipo de reflexo plantar pode significar neurite perifrica, anestesia profunda, coma e estado de choque. (PERNETTA, 1980).

11. 3. REFLEXOS TRANSITRIOS

Alguns reflexos so ditos transitrios, ou seja, desaparecem em determinadas pocas pr-determinadas. Isso se deve ao fato que o sistema nervoso da criana ainda apresenta caractersticas imaturas, pois o processo de mielinizao ainda no est completamente concretizado. Este se realiza gradativamente aps o nascimento. A ausncia de tais reflexos no perodo determinado consiste em presena de patologias, bem como sua persistncia. (FUNAYAMA, 1996). Como mxima tem-se que todos os reflexos transitrios so exaltados em decorrncia da imaturidade da via piramidal e tornam-se normoativos at o final do segundo ano. Sendo que nesse perodo a presena de clono de ps esgotvel normal desde que simtrico. (FUNAYAMA, 1996). Existem inmeros reflexos transitrios, tambm chamados primitivos. Entretanto, alguns so mais utilizados na prtica mdica, que se seguem: Reflexo de Moro ou do abrao: desencadeado por estmulos sonoros ou por

movimentao sbita da criana. Presente em todos RN normais. Com a criana em decbito dorsal, puxa-e o lenol de forma brusca, observando o arqueamento da coluna vertebral para trs, com fcies de susto; os dedos se se separam; abrem-se os braos que, encurvados, dirigem-se em movimento de abrao; as pernas estendem-se e elevam-se. Este reflexo deve desaparecer at os 6 meses de vida. (MARCONDES, 2002). Reflexo de suco: Ao se tocar os lbios da criana provocam-se vigorosos

movimentos de suco; presente na maioria das crianas at os 4 meses de vida, podendo persistir at o 8 ms. (MARCONDES, 2002).

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Reflexo da procura ou da voracidade: O examinador deve estimular

suavemente com o dedo os cantos da boca da criana, que responde voltando-se a boca aberta para o lado do estmulo. Esse reflexo predomina no 1 ms de vida e tende a desaparecer no 3 ms de vida. (MARCONDES, 2002). Reflexo tonicocervical ou de Magnus-De Kleijn: Com o beb em decbito

dorsal, vira-se bruscamente sua face para um dos lados, nesse momento percebe-se a extenso dos membros superiores e inferiores do lado o qual a cabea foi virada, havendo flexo dos membros do lado oposto (posio de esgrima). Este reflexo pode estar presente de forma completa ou no no 1 ms de vida, diminuindo ao longo do tempo at desaparecer no 3 ms. (MARCONDES, 2002). Reflexo de preenso palmar e plantar: Tem-se respectivamente, comprimindo-

se lentamente a extremidade distal das mos, ocorre um movimento de preenso reflexa dos dedos, assim como a compresso da regio plantar na base dos artelhos. A preenso palmar reflexa desaparece entre o 4 e 6 ms, j a plantar reflexa desaparece por volta do 11 ms de vida. (MARCONDES, 2002). Reflexo de apoio plantar e marcha reflexa: Sustentando a criana pela regio

axilar com os ps apoiados na mesa de exame, ela responde com a ereo do corpo, e logo inicia os movimentos de marcha reflexa. O primeiro encontrado at o 5 ms, enquanto a marcha reflexa desaparece at o final do 4 ms de vida. (MARCONDES, 2002). Reflexo ou reao de Galant: Refere-se ao encurvamento lateral do tronco,

provocado pelo estmulo ttil aplicado no sentido vertical, paravertebral. (FUNAYAMA, 1996). Reflexo de Landau: Com uma das mos o examinador ergue o lactente,

mantendo-o em decbito ventral. Com a outra mo flexionamos rapidamente a cabea, o corpo inteiro entre em flexo. Este reflexo considerado normal desde os trs meses at os seis meses. (PERNETTA, 1980). Reflexo do pra-quedista: O examinador segura o tronco do lactente com as

duas mos e colocando-o em decbito ventral, faz-se um movimento rpido para baixo, em direo mesa de exame. O reflexo positivo quando a criana estende os braos e as mos e abre os dedos, como o pra-quedista. Inicia-se aos 8 ou 9 meses, com carter permanente. (PERNETTA, 1980)

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11. 4. REFLEXOS DE HIPEREXCITABILIDADE DOS NERVOS PERIFRICOS

O examinador deve percutir a face do lactente, em um ponto eqidistante do trago (orelha) e da comissura labial. Como resposta tem-se a contrao dos msculos inervados pelo nervo facial do lado correspondente (Sinal de Chovostek). Este sinal no tem muita importncia no RN. Entretanto, entre os 3 meses e 3 anos de grande valor para diagnstico de tetania. (PERNETTA, 1980). J o sinal do Peroneiro consiste em flexo dorsal e abduo do p quando se percute a face lateral do perneo, imediatamente abaixo da cabea. Esse sinal indica hiperirritabilidade nervosa, com vantagem de poder obter-se mesmo durante o choro. (PERNETTA, 1980).

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12. CONSIDERAES FINAIS

Como foi visto anteriormente, no exame clnico neurolgico do recm-nascido e lactente, alguns quesitos so importantes e devem ser analisados em um consulta peditrica. No exame fsico neurolgico da criana, o primeiro ponto a ser analisado o estado de conscincia, que pode ser feito, inicialmente, pela observao do comportamento e reao aos comandos dados a essa criana. Porm, a forma tcnica e de maior credibilidade para se avaliar o estado de conscincia por intermdio da Escala de Glasgow, podendo determinar se h algum dano cerebral. Ao avaliar a motilidade tanto dos membros superiores quanto inferiores, devem-se considerar as respostas motoras espontneas, primeiramente, seguida da realizao de manobras, avaliando sempre se h simetria nos movimentos. Associado a motilidade tambm se pode complementar o exame a avaliao da fora e tnus muscular, postura ou atitude corporal, marcha e coordenao. Certas manobras permitem detectar se h insuficincia de fora, tnus e coordenao esperada para aquele estmulo e tambm faixa etria. Verifica-se tambm a sensibilidade superficial e profunda, ttil, trmica e dolorosa, porm na faixa etria de 0 a 2 anos h uma grande dificuldade de avaliar esse parmetro, devido falta de cooperao do paciente. Examina-se tambm os 12 pares de nervos cranianos, contudo uma tarefa muito difcil, sendo muitas vezes impossvel a sua completa avaliao no perodo neonatal e no primeiro ano de vida. Por isso, alguns testes so reservados somente para situaes nas quais h suspeita de alguma anormalidade. Ainda durante o exame neurolgico, deve-se investigar os reflexos tendinosos ou profundos, reflexos cutneos ou superficiais, reflexos transitrios e os reflexos de hiperexcitabilidade dos nervos perifricos. Neste presente trabalho, objetivou-se abordar de forma clara e sucinta os principais tpicos relacionados com o exame clnico neurolgico da criana de 0 a 2 anos.

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13. REFERNCIA BIBLIOGRFICA

1.

FUNAYAMA, C.A.R. Neurologic examination in children. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 32-43, jan/mar. 1996

2. MARCONDES, Eduardo. Pediatria Bsica TOMO I. 9 ed. Rio de Janeiro: Editora Savier, 2002 p.156-157

3. PERNETTA, Cesar. Semiologia Peditrica. 4 ed. Rio de janeiro: Editora Interamericana LTDA, 1980. p. 253-270.

4. PUCCINI, Rosana Fiorini; HILCIO, Maria Odete Esteves. Semiologia da criana e do adolescente. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2008.

5. MACHADO, Angelo B. M. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. So Paulo: Editora Atheneu, 1993.

6. GIUGNO, Katia M. et al, Tratamento da hipertenso intracraniana. Jornal de Pediatria . (Rio J.) vol.79 no.4 Porto Alegre Jul/Aug. 2003. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s002175572003000400005&script=sci_arttext