Escala de avaliao de desconforto corporal

Por favor, marque a regio (segmento) do diagrama do corpo humano abaixo onde voc sente desconforto/dor. Em seguida, tome como base a escala progressiva de desconforto/dor (abaixo) e assinale o nmero que voc acha correspondente ao grau de intensidade sentido deste desconforto/dor (marque com um ou ). Por favor, mesmo que voc no tenha tido problemas em qualquer parte do corpo, marque como o grau de intensidade "1" (nenhum desconforto/dor).
Intensidade
1

5
Intolervel desconforto/
dor

Nenhum Algum desconforto/ desconforto/

dor dor

Moderado Bastante desconforto/ desconforto/

dor dor

Escala progressiva de desconforto/dor

Tronco
Pescoo (0)
1

Costas-mdio (3)
4 5
1

Regio cervical (1)

1

Costas-inferior (4)
5
1

Costas-superior (2)
1

Bacia (5)
5
1

Lado esquerdo
Ombro (6)
1

Mapa de regies corporais

Lado direito
Ombro (7)
1

Brao(8)
1

Brao(9)
3 4 5
1

Cotovelo (10)
1

Cotovelo (11)
4 5
1

Antebrao (12)
1

Antebrao (13)
4 5
1

Punho (14)
1

Punho (15)
4 5
1

Mo (16)
1

Mo (17)
3 4 5
1

Coxa (18)
1

Coxa (19)
4 5
1

Perna (20, 22, 24, 26)

1

Perna (21, 23, 25, 27)

1

Problemas msculo esquelticos.

Voc j teve qualquer incmodo, como dor, desconforto, entorpecimento, nos ltimos 30 dias, nas regies do corpo mencionadas abaixo ? 1. Cabea no sim 2. Olhos (ambos/cada) no sim 3. Pescoo no sim 4. Ombros no sim no ombro direito no ombro esquerdo em ambos 5. Cotovelos no sim no cotovelo direito no cotovelo esquerdo em ambos 6 Punho /mos no sim no punho/mo direito no punho/mo esquerdo em ambos 7. Costa superior (dorsal) no sim 8. Costa inferior (lombar) no sim

Voc j teve qualquer incmodo, como dor, desconforto, entorpecimento, nos ltimos 12 meses, nas regies do corpo mencionadas abaixo? 1. Cabea no sim 2. Olhos (ambos/cada) no sim 3. Pescoo no sim 4. Ombros no sim no ombro direito no ombro esquerdo em ambos 5. Cotovelos no sim no cotovelo direito no cotovelo esquerdo em ambos 6. Punho/mos no sim no punho/mo direito no punho/mo esquerdo em ambos 7. Costa superior (dorsal) no sim 8. Costa inferior (lombar) no sim

Nos ltimos 12 meses voc deixou de realizar suas atividades normais (no trabalho, em casa, lazer), por causa de incmodos nas regies do corpo mencionadas abaixo?

1. Cabea no sim 2. Olhos (ambos/cada) no sim 3. Pescoo no sim 4. Ombros (ambos/cada) no sim

5. Cotovelos (ambos/cada) no sim

6. Punho /mos (ambos/cada) no sim

7. Costa superior (dorsal) no sim 8. Costa inferior (lombar) no sim

9. Quadril/ndega no sim

9. Quadril/ndega no sim

9. Quadril/ndega no sim

10. Uma ou ambas coxas no sim

10. Uma ou ambas coxas no sim

10. Uma ou ambas coxas no sim

11. Uma ou ambas pernas no sim

11. Uma ou ambas pernas no sim

11. Uma ou ambas pernas no sim