N. Planas, S. Muoz, J.

Arruga

Protocolo

Annals dOftalmologia 2009;17(3):144-151

Protocolo diagnstico-teraputico de la neuritis ptica en adultos

N. Planas S. Muoz J. Arruga Servicio de Oftalmologa Hospital Universitari de Bellvitge LHospitalet de Llobregat Barcelona

Resumen
La neuritis ptica es una inflamacin aguda del nervio ptico. La neuritis ptica tpica ocurre por desmielinizacin del nervio ptico, y puede ser idioptica o asociada a esclerosis mltiple. La neuritis ptica atpica se produce por la inflamacin del nervio ptico como parte de un proceso de causa infecciosa, inmune, granulomatosa, o por contigidad. En el siguiente artculo se exponen las pautas diagnsticas y teraputicas de esta enfermedad.

Resum
La neuritis ptica s una inflamaci aguda del nervi ptic. La neuritis ptica tpica es produeix per desmielinitzaci del nervi ptic, i pot ser idioptica o associada a esclerosi mltiple. La neuritis ptica atpica es produeix per la inflamaci del nervi ptic com a part dun procs de causa infecciosa, immune, granulomatosa, o per contigitat. En el segent article sexposen les pautes diagnstiques i teraputiques daquesta malaltia.

Summary
Optic neuritis is an acute inflammatory disorder affecting the optic nerve. Typical optic neuritis is caused by demyelinization of the optic nerve, whether it develops as an idiopathic entity or it is associated to multiple sclerosis. Atypical optic neuritis is an inflammation or the optic nerve secondary to an infectious, immune, granulomatous or contiguity disorder. In this paper the diagnostic and therapeutic guidelines of this disease are described.

Correpondencia: Nria Planas Domnech Hospital Universitari de Bellvitge. Servicio de Oftalmologa. Feixa Llarga s/n 08907 LHospitalet de Llobregat nuria.planas.domenech@ gmail.com

El trmino neuritis ptica significa literalmente inflamacin del nervio ptico por cualquier causa. Sin embargo, en la prctica clnica se utiliza referido sobre todo a la afectacin del nervio ptico debida a desmielinizacin. Segn la inflamacin se localice en la porcin intraocular del nervio, o en una porcin ms posterior, distinguiremos respectivamente, las papilitis, caracterizadas por un edema del disco ptico, y las neuritis retrobulbares, con un fondo ocular inicialmente normal1.

Caractersticas clnicas
La neuritis ptica tpicamente causa prdida visual monocular en adultos jvenes entre 15 y 45 aos de edad y se acompaa de dolor desencadenado o agravado por los movimientos oculares. La incidencia es mayor en mujeres que en hombres en una relacin de 5 a 12.

Alrededor de un 90% de los pacientes con neuritis ptica presenta prdida de la agudeza visual3 que puede ser mnima o muy grave como la no percepcin luminosa1. Los pacientes la describen como niebla, nube u oscurecimiento con mala percepcin de los colores. La prdida visual puede progresar en 2 a 10 das, y a partir de este punto la visin comienza a mejorar lentamente. Este deterioro progresivo de la agudeza visual de 2 semanas de duracin es altamente sugestivo de neuritis ptica y, cuando acontece as, debe ser motivo de alta sospecha diagnstica1. A menudo existe una recuperacin de la visin que puede volver a ser casi normal en varias semanas o meses. Una minora de los pacientes mantiene una excelente agudeza visual, pero puede presentar otros signos de neuritis ptica que se describen a continuacin. La visin cromtica suele estar alterada en la neuritis ptica y a menudo hay una disociacin entre sta y la agudeza visual, la cual se mantiene relativamente

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respetada. Por otra parte, es muy infrecuente que un paciente con prdida visual por neuritis ptica mantenga una visin de los colores normal. En cuanto a la funcin pupilar, es una norma general que los pacientes con sospecha de neuritis ptica tengan un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en el lado afecto. La excepcin a esta norma seran los pacientes con afectacin bilateral y simtrica del nervio ptico. La ausencia de DPAR en un paciente con prdida de agudeza visual y alteracin campimtrica unilateral o asimtrica hace muy improbable el diagnstico de neuritis ptica. Incluso tras la recuperacin de la agudeza visual, la visin cromtica y las anomalas del campo visual, el DPAR tiende a persistir, as como la disparidad de la sensibilidad al brillo entre el ojo afecto y el contralateral. El dolor ocular u orbitario exacerbado con los movimientos oculares es tpico en la neuritis ptica. Este

sntoma puede preceder a la aparicin de la prdida visual o coincidir con la misma, contina durante la fase de deterioro visual, y suele ceder en una semana aproximadamente. Sin embargo, el dolor no es especfico de neuritis y acompaa tambin a otras neuropatas pticas. Otro sntoma asociado con la neuritis ptica es el fenmeno de Uthoff, caracterizado por una borrosidad visual transitoria desencadenada por el ejercicio fsico, el calor o el estrs emocional. Se presenta en pacientes que ya han padecido un episodio de neuritis y es ms frecuente cuando existen otras evidencias de esclerosis mltiple (EM). Ocasionalmente los pacientes tienen fenmenos visuales positivos como luces coloreadas o destellos. Estos pacientes pueden presentar una amplia variedad de defectos del campo visual: alteraciones difusas (48,2%), defectos localizados, incluidos defectos

Figura 1. Campo visual ojo izquierdo. Defecto arciforme inferior

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altitudinales y arciformes (20,1%) (Figura 1), escotomas central o centrocecal (8,3%) y otros (23,2%)3. En general los defectos del campo visual consecutivos a neuritis ptica tienden a recuperarse y suele haber una mejora subjetiva y objetiva del campo visual a las 3-5 semanas. La ausencia de mejora sigue siendo compatible con el diagnstico de neuritis ptica, pero en este punto deben considerarse otros diagnsticos diferenciales. En dos tercios de los pacientes, el fondo de ojo muestra un disco ptico normal (neuritis retrobulbar) y en el tercio restante presenta edema (papilitis)3, que suele ser leve y difuso (Figuras 2 y 3). La presencia de un disco ptico plido indica un episodio pasado, y no es un signo oftalmoscpico valorable como causa de prdida visual reciente en el paciente con neuritis ptica. La presencia de alteraciones en la retina, la coroides, o el vtreo no son propias de una neuritis ptica tpica.

del nervio ptico. Puede ser asociada a EM o idioptica, es decir con una presentacin y un curso idnticos a las neuritis asociadas a EM, pero sin manifestar sntomas sistmicos. La neuritis retrobulbar y la papilitis son las formas de presentacin caracterstica de las enfermedades desmielinizantes. Se presume que la causa de la neuritis ptica es un ataque autoinmune al recubrimiento de mielina del nervio ptico, ms que a los propios axones. Los internodos de la mielina permiten la conduccin rpida de la seal (conduccin saltatoria). La prdida del componente mielnico del nervio ptico afecta de forma espectacular a la visin porque la transferencia de la informacin visual se ralentiza cuando no funciona la conduccin saltatoria. Tras la resolucin del episodio se produce una reparacin incompleta y la funcin vuelve a ser casi normal. ste proceso de destruccin de la mielina es el mismo que ocurre en los tractos mielinizados de sustancia blanca del cerebro en la EM. En la neuritis ptica atpica la inflamacin del nervio ptico acaece como parte de un proceso de causa infecciosa, inmune, granulomatosa, o por contigidad. Se han descrito episodios de neuritis ptica aguda tras la vacunacin frente a diversos agentes vricos y bacterianos. El agente con mayor frecuencia implicado es el virus de la gripe. Suelen sobrevenir al cabo de algunos das de la vacunacin, y se caracterizan por una afectacin habitualmente bilateral (80%), con dolor asociado en un 60% y edema de papila en el 80% de los casos. La patogenia de la neuritis ptica en estos pacientes se atribuye a una respuesta inmune frente a los antgenos del nervio ptico estimulada por la vacunacin.

Diagnstico diferencial
Ante pacientes jvenes con una profunda prdida visual unilateral reciente y un DPAR se deben considerar varias causas, en funcin de si la papila ptica es normal o hay edema de papila. Estas causas se describen en la Tabla 1.

Causas
La neuritis ptica tpica ocurre por desmielinizacin

Figura 2. Fondo de ojo. Mnima elevacin y borrosidad del disco ptico en su porcin superior y nasal Figura 3. Angiografa en fase inicial y fase tarda. Edema en porcin superior y nasal del disco ptico

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Papila normal Unilateral Neuritis ptica tpica: - Idioptica - Asociada a EM Neuritis ptica atpica - Infecciosa - Inmune - Granulomatosa - Por contigidad Neuropata ptica no inflamatoria Neuropata ptica isqumica posterior: Normalmente pacientes mayores de 55 aos con sntomas de vasculitis sistmica Neuritis ptica retrobulbar

Edema de papila

Tabla 1. Causas de profunda prdida visual unilateral reciente y DPAR

Papilitis

Neuropata ptica isqumica anterior: Normalmente mayores de 40 aos, con defecto altitudinal en el campo visual y poca o ninguna mejora.

Neuropata ptica compresiva Neuropata ptica infiltrativa Neuropata ptica traumtica aguda Postradioterapia: Las neuropatas por irradiacin son casi siempre posteriores y cursan sin edema de papila. Oclusin de la arteria central de la retina Oclusin venosa Neuropata ptica hereditaria de Leber Otros trastornos oculares: hipotona, edema macular cistoide Bilateral Neuritis ptica retrobulbar Papilitis

La neuritis ptica bilateral simultnea, aunque descrita, es infrecuente. En estos casos hay que realizar el diagnstico diferencial con las siguentes causas:
Infarto bioccipital Neuropata ptica isqumica posterior por shock, hipovolemia, Neurorretinopata hipertensiva Neuropata txica aguda (metanol) Neuropata ptica hereditaria de Leber: La presentacin puede ser asimtrica as como la afectacin entre un ojo y el otro separada en el tiempo.

La neuritis ptica parainfeciosa se presenta entre 1 y 3 semanas despus de un episodio infeccioso, frecuentemente vrico (parotiditis, varicela, fiebre inespecfica, etc.) y ms raramente bacteriano. Afecta en general a nios y puede ser unilateral, aunque casi siempre se trata de una neuropata bilateral aguda con edema de la papila, a veces acompaado de exudados lipdicos en el rea macular (neurorretinitis). El pronstico de las neuritis postvacunales y postinfecciosas en cuanto a recuperacin visual es bueno, ya sea con o sin ayuda de los corticosteroides sistmicos, aunque suele persistir una palidez papilar con defectos sutiles de la funcin visual.

Esclerosis mltiple
La EM es una enfermedad neurolgica crnica que afecta sobre todo a adultos de entre 25 y 40 aos, y ms frecuente en mujeres (relacin mujeres/varones de 2 a 1). La neuritis ptica es una de las formas de presentacin ms habituales de la enfermedad, hasta un 25%, y puede manifestarse en cualquier estadio de la misma, y de manera repetida. Entre el 60-80% de las mujeres con neuritis ptica, y un porcentaje menor de los varones, desarrollan finalmente criterios de EM definida a lo largo de su vida. La etiologa de la EM sigue siendo desconocida, aunque est ampliamente aceptado que su origen es

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multifactorial. Es probable que una cierta predisposicin gentica en conjuncin con un agente ambiental no conocido (txico, vrico, bacteriano) condicione una respuesta autoinmune, la cual provocara la desmielinizacin del SNC. La desmielinizacin puede producirse por mecanismos celulares y humorales, y su persistencia es una caracterstica esencial de la EM, en contraste con otras enfermedades desmielinizantes monosintomticas agudas. Se haba postulado que esta desmielinizacin repetida sera la causa del dao axonal, responsable final de la discapacidad progresiva de los enfermos con EM. Sin embargo, los datos recientes procedentes de la resonancia magntica (RM), la espectroscopa, la histopatologa y la bioqumica, sugieren que la destruccin de los axones acontece ya en fases tempranas de la enfermedad. Esto apoya la teora acerca de la independencia de la lesin axonal con respecto al proceso desmielinizante1. Los hallazgos anatomopatolgicos de la EM consisten en la presencia de lesiones focales mltiples en la sustancia blanca (placas) con desmielinizacin predominante y una menor afectacin de los axones. Estas lesiones tienen una disposicin perivenular caracterstica, con preferencia por el nervio ptico, tronco del encfalo, mdula espinal y regiones periventriculares. La forma clnica ms frecuente de la enfermedad tiene un curso recurrente y remitente, aunque tambin existen formas primariamente progresivas y secundariamente progresivas. Son comunes los sntomas visuales como neuritis ptica y diplopa, mientras que los sistmicos incluyen debilidad de las extremidades, disfuncin cerebelosa, parestesias, y retencin o incontinencia urinaria. En prcticamente todos los pacientes con un diagnstico definitivo de EM se puede demostrar una disfuncin del nervio ptico, por ejemplo con potenciales evocados visuales (PEV) o tomografa de coherencia ptica (OCT), aunque slo la mitad de ellos han tenido un episodio sintomtico. El diagnstico de EM requiere sntomas o signos de al menos dos lesiones separadas en el espacio (localizacin anatmica) o en el tiempo. Los criterios

diagnsticos de EM se muestran en el artculo: Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald Criteria4.

Otros procesos desmielinizantes

Otros procesos desmelinizantes que cursan con neuritis ptica bilateral adems de otros sntomas sistmicos son la neuromielitis ptica de Devic, la encefalitis periaxial difusa de Schilder y la encefalomielitis aguda diseminada.

Neuromielitis ptica de Devic

La neuromielitis ptica de Devic afecta sobre todo nios y adultos jvenes. Se caracteriza por una prdida de la visin uni o bilateral aguda o subaguda debida a una neuritis ptica, que es precedida o seguida en el espacio de das a meses, de una paraparesia consecutiva a mielitis transversa. La prdida visual es grave, afecta a ambos ojos de forma simultnea o secuencial, y se acompaa de edema papilar en grado variable. Se diferencia de la EM porque sta tiende a producir una neuropata ptica unilateral ms leve, y tambin de la enfermedad de Leber porque en la ltima el deterioro visual es de carcter ms gradual. Los criterios diagnsticos de la neuromielitis ptica (NMO) o enfermedad de Devic se muestran en la Tabla 2. La anatoma patolgica muestra lesiones de destruccin mielnica esparcidas por la sustancia blanca y la sustancia gris, sobre todo en los nervios pticos y de la mdula espinal. No se dispone de un tratamiento efectivo para esta afeccin, y al igual que sucede en la EM, los corticoides intravenosos, pueden adelantar la recuperacin en fase aguda. Por lo que se refiere al pronstico, casi todos los pacientes recobran algo de visin, aunque en muchos casos queda un dficit visual residual grave y permanente.

Encefalomielitis aguda diseminada

La encefalomielitis aguda diseminada es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC que se

Tabla 2. Criterios diagnsticos de la NMO o enfermedad de Devic

Neuritis ptica Mielitis Al menos dos de los tres siguientes: Presencia del Ac IgG-NMO. Ausencia de lesiones cerebrales diagnsticas de esclerosis mltiple en la RM. Mielitis que afecta al menos tres cuerpos vertebrales en la RM.

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presenta de forma multisintomtica, a diferencia de la EM que suele ser monosintomtica. Casi siempre sobreviene a continuacin de una afeccin vrica (sarampin, viruela, etc.) o de una vacunacin. La neuritis ptica es por lo comn bilateral y simultnea, y las lesiones anatomopatolgicas son similares a las de la EM. Esta afeccin tiene una tasa de mortalidad elevada y carece de tratamiento efectivo. Las medidas preventivas que se han demostrado eficaces son la vacunacin frente a las enfermedades vricas ms frecuentes de la infancia y la supresin de la vacuna de la viruela.

aunque los pacientes tratados con corticoides intravenosos mejoraron ms rpidamente que aquellos sin tratamiento. El tratamiento exclusivo con PDN oral est contraindicado en los pacientes afectos de neuritis ptica. En cuanto a la asociacin de EM, el ONTT y el Longitudinal Optic Neuritis Study (LONS) observaron que los pacientes con lesiones de la sustancia blanca en una RM por perfusin tenan ms probabilidad de tener episodios indicativos de EM tras una neuritis ptica que los que tenan una RM normal. Asimismo, el riesgo de desarrollar EM fue menor en aquellos pacientes con hallazgos en la RM que recibieron corticoides intravenosos, pero slo durante 2 aos (a los 3 no era visible ningn efecto duradero). Segn el estudio, el nico indicador pronstico del desarrollo de esclerosis mltiple clnicamente definida (EMCD) fiable era el nmero de lesiones constatadas en la RM inicial o carga lesional. No obstante, el 25% de los pacientes sin lesiones en la RM basal desarrollaron EM durante el seguimiento, en comparacin con el 72% de los pacientes con una o ms lesiones5. La utilizacin de los agentes inmunomoduladores, especialmente el interfern beta-1a, es hoy en da motivo de controversia. Tiene una eficacia demostrada a corto y medio plazo en la esclerosis mltiple recurrente-remitente y en los sndromes clnicamente aislados (CIS) con alto riesgo de convertir en EM. Requieren inyeccin, tienen efectos secundarios y un elevado coste sanitario6. Sin embargo, se trata de una opcin teraputica que debera ser considerada de forma seria frente una neuritis ptica de etiologa presuntamente desmielinizante1, pues estudios sobre la historia natural de la enfermedad demuestran que a los 20 a 25 aos despus del diagnstico casi el 90% de los pacientes con EM tendrn una incapacidad importante7. Las indicaciones de los inmunomoduladores tras neuritis ptica son las que se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3. Indicaciones de los inmunomoduladores tras neuritis ptica

Encefalitis periaxial difusa de Schilder

La encefalitis periaxial difusa de Schilder est caracterizada por un deterioro mental y neurolgico progresivos asociados a una prdida visual, y muestra tambin una predileccin por los nios y adultos jvenes. La prdida de la visin se puede deber a neuritis ptica, lesin quiasmtica, papiledema o, con mayor frecuencia, a un compromiso de las vas retroquiasmticas o de las reas de asociacin corticales.

Tratamiento
El Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) es un estudio prospectivo y multicntrico que distribuy al azar 448 pacientes con neuritis ptica en tres grupos de tratamiento: placebo oral, prednisona oral (PDN) 1 mg/ kg/da durante 14 das, y metilprednisolona (MPDN) endovenosa 250 mg cada 6 horas durante 3 das, seguida de PDN oral 1 mg/kg/da durante 11 das. Cada perodo de tratamiento iba seguido por un perodo breve de disminucin de la dosis oral, a 20 mg el da 15, y 10 mg los das 16 y 18, sin administrar PDN el da 17, y prescribiendo los tratamientos orales en una sola dosis matinal. El ONTT concluy que: El tratamiento de la neuritis ptica con corticosteroides no mejora el resultado visual final
Diseminacin espacial: 2 lesiones en exploracin neurolgica

o lquido cefalorraqudeo (LCR) + (bandas IgG y no en suero) y 2 lesiones en RM o diseminacin en RM (3 de 4): 1 lesin captante de gadolinio (Gd) 9 lesiones en T2 (cerebrales o medulares). 1 o ms lesiones infratentoriales o medulares. 1 o ms lesiones yuxtacorticales. 3 o ms lesiones periventriculares.

Diseminacin temporal en RM: captacin de Gd en localizacin diferente a 3 meses; nueva lesin en T2, en 2 examen, tras 1er examen a 1 mes.

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Protocolo de actuacin (Figura 4)

Ante un caso de neuritis ptica la primera actuacin a realizar es una extensa anamnesis de la enfermedad actual y sntomas neurolgicos. Entre los antecedentes patolgicos a destacar las enfermedades sistmicas, vacunaciones, radioterapia y traumatismos. En la exploracin oftalmolgica debe incluirse el examen de la agudeza visual, la visin cromtica, la motilidad intrnseca y extrnseca ocular, el campo visual y el fondo del ojo. La OCT (Figura 4) y los PEV, son pruebas tiles para monitorizar estos pacientes, aunque no son esenciales para el diagnstico. Los estudios a realizar tras establecer la sospecha de neuritis ptica se enfocan por una parte a determinar si la neuropata ptica aguda no es de causa

desmielinizante (particularmente compresin) y por otra parte, a conocer el pronstico en caso de neuritis ptica desmielinizante8. Ante pacientes con una neuritis ptica tpica (prdida visual unilateral, rango de edad adecuado, acompaada de dolor al movimiento ocular, con DPAR, un defecto de campo visual, alteracin cromtica y un disco normal o edematoso) es preciso medir la presin arterial, realizar una analtica que incluya bioqumica, ionograma, protenograma, hemograma y velocidad de sedimentacin globular (VSG), y obtener una RM enceflica, destinada a la visualizacin de lesiones en la sustancia blanca, no para la confirmacin diagnstica, sino como un dato de valor pronstico, ya que la presencia de un elevado nmero de lesiones comporta un mayor riesgo de desarrollar EMCD dentro de un perodo de 5 aos1. Tambin es preciso

Figura 4. Protocolo de actuacin ante un caso de neuritis ptica

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obtener una RM de rbitas con gadolinio y supresin grasa o STIR. Durante las primeras cuatro semanas se aprecia un refuerzo de gadolinio en el nervio ptico en T1 y un aumento de seal en STIR. A partir de las cuatro semanas se observa un aumento de la seal del mismo en T2. Si en la RM enceflica se objetivan lesiones desmielinizantes o si existen otros sntomas neurolgicos, se debe realizar una exploracin neurolgica completa y un estudio del LCR (protenas, bandas oligoclonales, citologa, microbiologa), as como considerar la realizacin de potenciales evocados auditivos (PEA) y potenciales evocados somatosensoriales (PES). En los pacientes con una neuritis ptica bilateral con o sin parapleja se debe realizar adems una RM medular, un estudio del LCR y anticuerpos IgG-NMO. En los pacientes con neuritis ptica tpica sin lesiones en la RM ni otros sntomas neurolgicos se debe realizar un estudio de enfermedades autoinmunes, infecciosas y granulomatosas (ANA, antiDNA, ACL, LA, ANCA, antiRo/La, HIV, VDRL, FTA-Abs, EBV, ECA, y radiografa de trax). En los casos de neuritis ptica atpica, adems se realizar un anlisis del DNA mitocondrial, un estudio del LCR (protenas, bandas oligoclonales, citologa, microbiologa) y un electrorretinograma (ERG), as como eventualmente una angioRM. Si la forma de presentacin es neuroretinitis se debe realizar un PPD, y las siguientes serologas: les, bartonella, toxoplasma, brucella, borrelia, clamidia, herpes, EBV, hepatitis B y C, histoplasma. A los pacientes con una neuritis ptica tpica con una prdida visual grave, se les ofrece tratamiento con MPDN endovenosa durante 3 das con el fin de acelerar su recuperacin visual. Adems, se debe considerar la posibilidad de un tratamiento con inmunomoduladores tras valorar el riesgo de desarrollar EM segn los criterios de diseminacin espacial y temporal anteriormente descritos. Hay que contraponer de forma individualizada los beneficios con los potenciales efectos adversos y tener en cuenta el elevado coste de estos tratamientos. Existen un tipo de neuritis pticas que reciben la denominacin de neuritis pticas autoinmunes. Estos casos se pueden acompaar de una elevacin en los ttulos de determinados autoanticuerpos en sangre, como los ANA, p-ANCA y antitiroglobulina, ACL, antiRo y antiLa, y tienen la peculiaridad de ser recidivantes. En estos casos suele haber una recada

tras la reduccin precoz de la dosis de corticoides. Ello motiva que frecuentemente resulte necesario proseguir el tratamiento con corticoides va oral e inmunosupresores durante aos9,10. Este protocolo ha sido consensuado por el grupo de neuroftalmlogos de Barcelona y provincia.

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