SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL

CONSIDERAÇÕES INICIAIS
 Durante o ciclo-gravídico-puerperal podem ocorrer hemorragias cujas causas são variadas;

 Podem estar presentes em qualquer altura da gestação, parto e pós-parto;
 São mais comuns no 1° trimestres e no 3° trimestre, corresponde ao período em que ocorre as principais complicações.

• Considerada como a 2° maior causa de mortalidade materna no Brasil; • Embora sua origem pode ser variada, deve-se diagnosticar a causa o mais rápido possível; • Causar riscos à gravidez e constituir um perigo à mãe e ao feto; • Incidência de 10 a 15% em todas as gestações;

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS
Primeira metade Segunda metade

• Abortamento • Gestação ectópica • Doença Trofoblástica Gestacional

• Placenta prévia • Descolamento Prematuro de Placenta

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
• Complicações mais comuns;
• Cerca de 20% das gestações são abortadas antes de completarem 12 semanas; • 80% dessas hemorragias ocorrem no 1° trimestre;

• Essas hemorragias podem ser diagnosticadas como abortamento, gravidez ectópica ou mola hidatiforme;

.Sangramento cervical (presença de pólipos.Câncer de colo uterino • Considerada urgência como uma situação de • Avaliar conforme a causa e volume. • Se for pequenas hemorragias necessitam de observação. .Trauma.• Outras causas de hemorragia pode em devido às doenças ginecológicas como: . . • Se sangramentos intensos necessita de intervenção imediata.

venoso periférico . diurese. pulso rápido e filiforme e hipotermia). volume da perda sanguínea.  Observar sinais de palidez. alteração no nível de consciência.CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ  Verificação dos SSVV (hipotensão.  Garantir acesso calibroso. sudorese.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ  Coletar e encaminhar sangue e hemograma. amostras de  Preparar a paciente para cirurgia.  Controle dos batimento cardíacos fetais frequentemente .

ABORTAMENTO .

 Comprimento igual ou inferior a 28 cm.  Precoce .  Tardio – entre 13 e 20-22 semana de gestação.antes da 12 semana.  Peso igual ou inferior a 500g. .CONCEITO Interrupção da gravidez antes do período de viabilidade fetal.  Idade gestacional igual ou inferior a 20 semanas.

• Incidência total de aproximadamente 15% entre gravidezes clinicamente reconhecidas. • 80% dos abortamentos ocorrem na primeiro trimestre da gestação. .EPIDEMIOLOGIA • É a complicação mais comum da gravidez.

000 procedimentos. a incidência de morte materna é de 100 em cada 100.• Nos países em que o aborto não é legalizado por lei. .9% ( antes dos 3 meses) e de 12. indivíduos sem • Em operações com assistência médica a incidência é de 1. • Assistência por treinamento médico.5% (após o 3 meses) por 100.000 procedimentos.

 Gravidez resulta de violência sexual .000. a taxa de mortalidade entre as mulheres é de 9 em cada 100. • No Brasil. a interrupção só é permitida em duas circunstâncias:  Em caso de risco de vida da gestante.• Nos países onde o aborto é legalizado.

. • É mais elevada entre mulher com história prévia de perdas fetais. • A prevalência de abortamento espontâneo aumenta com a idade com a idade materna.• Taxas totais de abortamentos no mundo gira em torno de 36 a 53 milhões/ano. • Mais baixa em mulheres com história de filhos vivos e a termo.

FAIXA ETÁRIA: • Mulheres em torno dos 20 anos. . • Percentual de 50% para mulheres com idade em torno dos 45 anos. comparada às gestantes com 20 anos. apresentam um percentual de 12% para abortamento espontâneo. • Gestantes com idade > 40 anos tem o risco 4 vezes maior de evoluírem para abortamento.

• Uma das principais questões de saúde pública pela sua alta incidência.• Mulheres com bom resultado anterior (4%) e primigestas (6%). perinatal • Mulheres com história de 2 ou 3 abortamentos anteriores apresentam. inclusive na adolescência. respectivamente taxas de 20% e 30% de recorrência. • A incidência diminui à medida que avança a idade gestacional. .

ETIOLOGIA 1. sobrevindo sua morte e consequentemente sua expulsão. Malformação do ovo ou zigoto: . . indicação de estudo genético do material embrionário.Causa mais comum de aborto espontâneo.Na ocorrência de 3 vezes ou mais abortos consecutivos.70% dos abortos do 1° trimestre são decorrentes de alterações no desenvolvimento embrionário. . .

entre outras. Abortamentos sem anormalidades cromossômicas ocorre de 30 a 50% das perdas do 1° trimestres. triploidias (15%). • .• • Falha de desenvolvimento caracteriza o ovo cego. do concepto • • Mais comuns são as trissomias (30%). Anormalidades cromossômicas respondem por 50% dos casos. monossomia do cromossomo X (40%). Fatores ovulares e embrionários são as principais causas de aborto precoce.

. mas tem ligação direta com a produção aumenta de linfócitos natural killer (NK). . .O embrião implantado deve ser considerado em corpo estranho por possuir antígenos próprios. não está claro.O mecanismo mediante o qual isso ocorre. levando ao abortamento.Essas circunstâncias são responsáveis por reações imunológicas que ocasionam a morte do embrião.2. Fatores imunológicos: . dentre os quais os derivados do genoma paterno.

Umas das causas mais prováveis.Afeta diretamente a função do corpo lúteo. tornando deficiente ou incompletamente desenvolvido. . . ocasião em que a placenta assume esta função. Fatores Hormonais: .3. mas incomum de abortamento precoce é a produção insuficiente de progesterona. .O corpo lúteo é essencial para a produção de progesterona até a 12° semana.

toxoplasmose. entre outras. . essas causas são: . malformações uterinas.Alterações do ambiente uterino: Leiomiomas gigantes e/ou múltiplos. herpes genital. . Fatores maternos: Nesse grupo causais estão os abortos resultantes de perda gestacional de embrião. malária. endometrites.Infecções maternas: rubéola.4. sífilis.

pode ocorrer após trauma cervical. . .Alterações hormonais: Hipo/hipertireoidismo. tem caráter recorrente. Lúpus eritematoso sistêmico..Insuficiência istmocervical: caracteriza-se por dilatação e apagamento cervical indolores. . geralmente ocorre no 2° trimestre. insuficiência do corpo lúteo (progesterona).Patologias maternas descompensadas: Diabetes.

Álcool: tem um papel indiscutível. mas a exposição pélvica geralmente utiliza doses muito inferiores. mas deve ser proscrito durante a gravidez em razão dos inúmeros comprovados com a abstinência. . Hábitos de vida e Fatores ambientais: .5. tem efeito abortivo. O consumo de 10 cigarros/dia eleva o risco de abortamento em 1.Tabagismo: apresenta característica de dose-resposta.Traumas físicos: podem desencadear risco para o abortamento. . .Radiação ionizante: em altas doses (>10 rads). .2 vez.

Presença de cólicas no hipogástrico.Realizado clinicamente e através de ultrasonografia. DADOS CLÍNICOS: .Atraso menstrual. .DIAGNÓSTICO . . .Perda sanguínea uterina.

Exame especular permite a visualização do colo uterino. . presença de restos ovulares e da idade gestacional. constatando-se a origem intrauterina do sangramento. . com sonar Doppler a partir da 13ª semana.Realização da ausculta dos BCF.Pelo toque é possível a avaliação da permeabilidade do colo.. .Importante a realização do exame genital. . .Exame ultra-sonográfico dianóstico definitivo para avaliação da vitalidade do concepto.

Espontâneo: ocorre naturalmente. influência de agentes externos. Quanto à idade gestacional . Quanto ao fator causal .Provocado: decorre da utilização de meios artificiais (uso de medicamentos ou métodos mecânicos) .Tardio: acima da 12ª semana de gestação 2.Precoce: até a 12ª semana de gestação . sem .CLASSIFICAÇÃO 1.

 Abortamento inevitável.  Abortamento incompleto.  Abortamento completo.FORMAS CLÍNICAS  Ameaça de abortamento.  Abortamento séptico  Abortamento retido .

.Sangramento discreto.O exame ginecológico mostra colo fechado. habitualmente estão ausentes ou são muito leves. com útero apresentando tamanho compatível com a idade gestacional. . . insuficiente ocasionar o óbito do embrião.Presença de cólicas. presença do embrião e sua vitalidade. para .1. AMEAÇA DE ABORTAMENTO .Tratamento de acordo com o diagnóstico rápido.

Em alguns casos indicação do uso de progesterona natural.Indicação para repouso relativo.. . . oligodrâmnio e parto prematuro.Conduta de acordo com a ultra-sonografia. para afastar a possibilidade de sangramento por flutuação do corpo lúteo. .Evolução satisfatória. embora possibilidade desenvolver riscos para CIUR.Avaliar causa do sangramento. . o que poderia levar à morte do embrião. abstinência sexual e acompanhamento ambulatorial. .

.Sangramento profuso e com presença de coágulo.Cólicas são mais intensas. . com dilatação cervical possibilitando a protusão do saco gestacional.2. . .Abortamento inevitável quando existe a presença de infecções intra-uterina ( aborto séptico) ou infecção ovular. perda de líquido amniótico nos casos de morte do embrião. ABORTO INEVITÁVEL .Ao exame útero compatível com a idade gestacional. .Progressão da ameaça de aborto.

• Tratamento de acordo com a evolução. • Quando na ultra-sonografia revelar presença de restos ovulares dentro da cavidade uterina. na maioria das vezes produto conceptual é expulso levando à cessação das cólicas e sangramento. indicaçãoo para curetagem ou aspiração manual intra-uterina (AMIU) .

.Sangramento pode ser de leve à intenso.Embrião expulso.Colo entreaberto. dilatado. . . podendo por em risco a vida da paciente.O exame revela útero menor do que a idade gestacional. .O tratamento deverá contemplar dois riscos fundamentais na retenção dos produtos conceptuais: Sangramento e a infecção. .3. mas parte do produto conceptual são retidos (tecidos placentários). ABORTO INCOMPLETO .

. . potencializando o risco de uma infecção uterina.. a maioria dos casos de aborto incompleto são em decorrência da indução ao abortamento por meio de sonda. manipulação com instrumentos perfurocortantes. indicação de internação hospitalar.Através da curetagem ou AMIU. ou drogas.Após diagnóstico. .Se houver sugestão de infecção. indicado o uso de antimicrobiano adequado. .Mesmo negando. para processo o esvaziamento do conteúdo uterino.

Atentar a paciente para o aparecimento de febre. .4.Indicação de ultra-sonografia para avaliar e existem restos ovulares na cavidade uterina. . .Tratamento não é necessário. .Todo o produto da concepção for expulso.Sangramento e dores em cólicas discretos ou ausentes. Outras considerações: . ABORTO COMPLETO .

Em pacientes Rh-negativas. . . . o que pode denotar a presença de restos ovulares não visualizados.Nesse caso procurar imediatamente médico obstetra.Retorno do sangramento dias após.. em todos os casos de abortamento. a imunoprofixalia da isoimunização pelo fator Rh deverá ser realizada. não sensibilizadas.

ABORTO SÉPTICO .Paciente mostra-se enferma.Quando ocorre infecção na cavidade uterina. .5.Também existe possibilidade de infecção nos casos de abortos espontâneo incompleto.Caracteriza-se por apresentar repercussões sistêmicas. . toxemiada. . em decorrência da manipulação intra-uterina nos abortos provocados. . com febre baixa. sangramento escasso e dor no hipogástrico.

taquicardia. momento durante a .Antecedentes de manobras abortivas.Febre a qualquer evolução. . hipotensão. . . hipotermia.Deve-se pensar em aborto séptico sempre que estiver presente umas das seguintes situações: .Expulsão de restos fétidos ou presença de secreção vaginal fétida. leucocitose e alterações na coagulação).Presença de sinais clínicos e laboratoriais de sepse ( febre.

caracterizado por infecções por bactérias gram-positias. . secreção vaginal para cultura e antibioticoterapia endovenosa. podendo evoluir par choque endotóxico.Deve-se aguardar de 6 a 12 horas para alcançar o nível terapêutico. . .Endometrite é o achado mais frequente. coleta de sangue para hemocultura..Tratamento consiste me internação hospitalar.Infecções mais graves causados por bactérias gram-negativas e Clostridium. .

pois o útero encontra-se friável e risco de perfuração é grande. com uma cureta romba.Procedimento deverá ser realizado om cuidado.Doses poderam ainda ser ajustadas de acordo com a resposta da paciente.Em seguida procede-se a esvaziamento da cavidade uterina. . .Os fármacos mais utilizados são a associação de Gentamicina (3mg/kg/dia ou 240mg/dia) e Clindamicina (600mg a cada 6 horas) apresentando resposta satisfatória em 95% a 98% dos casos.. . .

ou se houver piora do quadro a HISTERECTOMIA está indicada. .No casos em que não houver melhora clínica da paciente em 48 horas de antibioticoterapia adequada.. .Todas as paciente com quadro de hemorragia e choque séptico devem ser manejadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).Outros fármacos de segunda linha também poderão ser utilizados como: Penicilina G e metronidazol. .

vômitos. e refere desaparecer os sintomas de gravidez (náuseas.Paciente queixa-se de pequenos episódios de sangramento. o que em alguns casos pode levar semanas ou meses. . .6.Ocorre quando o embrião morre e não é expulso do interior do útero.Diagnóstico estabelecido através da ultrasonografia. ingurgitamento mamário. entre a 8ª e a 12ª semana. ABORTO RETIDO . etc.) .

.Quando o feto encontra-se grande e com ossificação já delineada. deve-se proceder ao amadurecimento do colo com Misoprostol.O tratamento consiste em esvaziar a cavidade uterina mediante curetagem uterina ou AMIU. ..Nos casos em que o diagnóstico é feito de forma acidental (consulta de rotina) a paciente deverá ser atendida psicologicamente. . aguardar as contrações e efetuar a limpeza da cavidade após expulsão do feto.

os métodos .ABORTO INDUZIDO Os abortamentos desse tipo podem ter razões terapêuticas. umas cureta ou um aspirador à vácuo. que incluem riscos de morte materna ou defeitos no feto. .Dilatação e curetagem: é feita a dilatação uterina e o produto da concepção é retirado com uma pinça em anel. ou ainda razões legais como estrupo e outros motivos previsto em lei. • Quando previsto utilizados são: em lei.

• Paciente deverá retornar para avaliação em 2 semanas. atentando-se para o aparecimento de sangramento e febre.. . que pode ser liberada no mesmo dia. • Nesses casos a administração de anestesia dos nervos uterinos e de analgésicos é indicada.Dilatação e extração (sucção): introdução de uma cânula. • É necessário internar a paciente. sem que seja feita a dilatação do colo útero e o conteúdo uterino é sugado.

Instilação intra-amniótica de ureia: procedimento realizado em hospital.CURETAGEM: intervenção cirúrgica para o esvaziamento uterino. sob anestesia. realizado em centro cirúrgico. No segundo trimestre. onde após a administração o feto morre e em 48 horas ocorre o trabalho de parto. .. indicam-se: . .Histerectomia: incisão cirúrgica do útero por meio do abdômen.

Em geral. . provocada por más técnicas e higiênicas.Ocorre na maioria das vezes em decorrência de uma interrupção criminosa. os causadores da infecção são da própria flora do sistema genital ou intestinal . ou ainda por tentativa própria da mulher.ABORTO INFECTADO .

.Temperatura corporal elevada (cerca de 38°C). à decídua e ao miométrio.Presença de dores discretas e contínuas. .Pode ser classificado em:  TIPO 1: é o mais comum. .Sangramento não muito acentuado. . intercaladas por cólica.Infecção limita-se ao conteúdo da cavidade uterina. .

. . anemia e paresia intestinal.Presença de taquicardia. o paramétrio e anexos e comprometo todo o peritônio pélvico. .Dores constantes e mais intensas. TIPO 2: a infecção progride um pouco mais.Temperatura cerca de 39°C. inclui todo o miométrio. sinais de desidratação.Ao exame.Presença de sangue mesclado secreção purulenta e fétido. colo encontra-se semi-aberto . . com .

Pode progredir ao choque séptico. devido à infecção generalizada. anemia e icterícia . desidratação acentuada. .Pulso rápido e filiforme. . vômitos.Tratamento consiste em esvaziamento uterino precoce. . abdômen distendido. reposição de sangue e eletrólitos. antibioticoterapia. TIPO 3: forma extremamente grave.Exames realizados são cultura do material cervical e do sangue.Temperatura elevada e superior a 39° C. hipotensão arterial. . em caso de peritonite realizar drenagem dos abcessos .

QUADRO CLÍNICO .

AMEAÇA DE ABORTO SANGRAMENTO ABORTO INEVITÁVEL AUMENTADO ABORTO INCOMPLETO PODE SER INTENSO PEQUENA QUANTIDADE DOR DISCRETA PERSISTENTE INTENSO E CONTÍNUO MENOR QUE A IG PÉRVIO AUSENTE SE NÃO TIVER INFECTADO VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE PROPORCIONAL À IG IMPÉRVIO AUSENTE PROPORCIONAL À IG PÉRVIO AUSENTE CONDUTA EXPECTANTE ESVAZIAMENTO ESVAZIAMENTO UTERINO UTERINO .

COMPLETO SANGRAMENTO RETIDO CORRIMENTO ESCURO INFECTADO CORRIMENTO ODOR FÉTIDO AUSENTE OU ESCASSO DOR AUSENTE OU DISCRETA PEQ. UTERINO CONDUTA EXPECTANTE . P/ À IG ABERTO OU FECHADO AUSENTE AUSENTE CONTÍNUA PODENDO SER INTENSA VARIÁVEL VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE MENOR P/ À IG IMPÉRVIO ENTREABERTO AUSENTE SE NÃO TIVER INFECTADO ESVAZIAMENTO UTERINO GERALMENTE PRESENTE ATB E ESVAZ.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM  Encaminhar para atendimento médico de urgência.  Ministrar medicação prescrita. veia  Verificar e registrar SSVV.  Orientar sobre os cuidados pós-aborto .  Providenciar exames solicitados.  Oferecer apoio emocional e conforto físico.  Atentar para sinais de choque hipovolêmico.  No caso de internação: punciona calibrosa para reposição de perdas.

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