SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL

CONSIDERAÇÕES INICIAIS
 Durante o ciclo-gravídico-puerperal podem ocorrer hemorragias cujas causas são variadas;

 Podem estar presentes em qualquer altura da gestação, parto e pós-parto;
 São mais comuns no 1° trimestres e no 3° trimestre, corresponde ao período em que ocorre as principais complicações.

• Considerada como a 2° maior causa de mortalidade materna no Brasil; • Embora sua origem pode ser variada, deve-se diagnosticar a causa o mais rápido possível; • Causar riscos à gravidez e constituir um perigo à mãe e ao feto; • Incidência de 10 a 15% em todas as gestações;

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS
Primeira metade Segunda metade

• Abortamento • Gestação ectópica • Doença Trofoblástica Gestacional

• Placenta prévia • Descolamento Prematuro de Placenta

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
• Complicações mais comuns;
• Cerca de 20% das gestações são abortadas antes de completarem 12 semanas; • 80% dessas hemorragias ocorrem no 1° trimestre;

• Essas hemorragias podem ser diagnosticadas como abortamento, gravidez ectópica ou mola hidatiforme;

Sangramento cervical (presença de pólipos.• Outras causas de hemorragia pode em devido às doenças ginecológicas como: .Trauma. . . • Se sangramentos intensos necessita de intervenção imediata. • Se for pequenas hemorragias necessitam de observação. .Câncer de colo uterino • Considerada urgência como uma situação de • Avaliar conforme a causa e volume.

volume da perda sanguínea.  Garantir acesso calibroso. alteração no nível de consciência. pulso rápido e filiforme e hipotermia).  Observar sinais de palidez. diurese. sudorese. venoso periférico .CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ  Verificação dos SSVV (hipotensão.

 Controle dos batimento cardíacos fetais frequentemente . amostras de  Preparar a paciente para cirurgia.CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ  Coletar e encaminhar sangue e hemograma.

ABORTAMENTO .

antes da 12 semana.  Idade gestacional igual ou inferior a 20 semanas.  Precoce . .CONCEITO Interrupção da gravidez antes do período de viabilidade fetal.  Comprimento igual ou inferior a 28 cm.  Tardio – entre 13 e 20-22 semana de gestação.  Peso igual ou inferior a 500g.

EPIDEMIOLOGIA • É a complicação mais comum da gravidez. • 80% dos abortamentos ocorrem na primeiro trimestre da gestação. . • Incidência total de aproximadamente 15% entre gravidezes clinicamente reconhecidas.

9% ( antes dos 3 meses) e de 12.• Nos países em que o aborto não é legalizado por lei. a incidência de morte materna é de 100 em cada 100.000 procedimentos. . • Assistência por treinamento médico.5% (após o 3 meses) por 100.000 procedimentos. indivíduos sem • Em operações com assistência médica a incidência é de 1.

000.• Nos países onde o aborto é legalizado. a interrupção só é permitida em duas circunstâncias:  Em caso de risco de vida da gestante. • No Brasil. a taxa de mortalidade entre as mulheres é de 9 em cada 100.  Gravidez resulta de violência sexual .

.• Taxas totais de abortamentos no mundo gira em torno de 36 a 53 milhões/ano. • Mais baixa em mulheres com história de filhos vivos e a termo. • A prevalência de abortamento espontâneo aumenta com a idade com a idade materna. • É mais elevada entre mulher com história prévia de perdas fetais.

. • Gestantes com idade > 40 anos tem o risco 4 vezes maior de evoluírem para abortamento. comparada às gestantes com 20 anos.FAIXA ETÁRIA: • Mulheres em torno dos 20 anos. apresentam um percentual de 12% para abortamento espontâneo. • Percentual de 50% para mulheres com idade em torno dos 45 anos.

• Uma das principais questões de saúde pública pela sua alta incidência.• Mulheres com bom resultado anterior (4%) e primigestas (6%). . respectivamente taxas de 20% e 30% de recorrência. • A incidência diminui à medida que avança a idade gestacional. perinatal • Mulheres com história de 2 ou 3 abortamentos anteriores apresentam. inclusive na adolescência.

70% dos abortos do 1° trimestre são decorrentes de alterações no desenvolvimento embrionário. indicação de estudo genético do material embrionário. sobrevindo sua morte e consequentemente sua expulsão. Malformação do ovo ou zigoto: . .Na ocorrência de 3 vezes ou mais abortos consecutivos.ETIOLOGIA 1. .Causa mais comum de aborto espontâneo. .

entre outras. Fatores ovulares e embrionários são as principais causas de aborto precoce. monossomia do cromossomo X (40%). Anormalidades cromossômicas respondem por 50% dos casos. • . triploidias (15%). do concepto • • Mais comuns são as trissomias (30%).• • Falha de desenvolvimento caracteriza o ovo cego. Abortamentos sem anormalidades cromossômicas ocorre de 30 a 50% das perdas do 1° trimestres.

. Fatores imunológicos: . não está claro. levando ao abortamento.O mecanismo mediante o qual isso ocorre.Essas circunstâncias são responsáveis por reações imunológicas que ocasionam a morte do embrião.O embrião implantado deve ser considerado em corpo estranho por possuir antígenos próprios. mas tem ligação direta com a produção aumenta de linfócitos natural killer (NK).2. . dentre os quais os derivados do genoma paterno. .

.Afeta diretamente a função do corpo lúteo.3. mas incomum de abortamento precoce é a produção insuficiente de progesterona.Umas das causas mais prováveis. .O corpo lúteo é essencial para a produção de progesterona até a 12° semana. tornando deficiente ou incompletamente desenvolvido. ocasião em que a placenta assume esta função. . Fatores Hormonais: .

Alterações do ambiente uterino: Leiomiomas gigantes e/ou múltiplos. malária.4. entre outras.Infecções maternas: rubéola. essas causas são: . sífilis. . malformações uterinas. toxoplasmose. herpes genital. Fatores maternos: Nesse grupo causais estão os abortos resultantes de perda gestacional de embrião. . endometrites.

. pode ocorrer após trauma cervical.Alterações hormonais: Hipo/hipertireoidismo. insuficiência do corpo lúteo (progesterona).. .Patologias maternas descompensadas: Diabetes. . tem caráter recorrente.Insuficiência istmocervical: caracteriza-se por dilatação e apagamento cervical indolores. geralmente ocorre no 2° trimestre. Lúpus eritematoso sistêmico.

Traumas físicos: podem desencadear risco para o abortamento. . Hábitos de vida e Fatores ambientais: .5.Tabagismo: apresenta característica de dose-resposta. mas deve ser proscrito durante a gravidez em razão dos inúmeros comprovados com a abstinência. . tem efeito abortivo.2 vez. mas a exposição pélvica geralmente utiliza doses muito inferiores.Radiação ionizante: em altas doses (>10 rads). O consumo de 10 cigarros/dia eleva o risco de abortamento em 1.Álcool: tem um papel indiscutível. . .

DADOS CLÍNICOS: . . .Presença de cólicas no hipogástrico.DIAGNÓSTICO .Realizado clinicamente e através de ultrasonografia.Perda sanguínea uterina.Atraso menstrual. .

Pelo toque é possível a avaliação da permeabilidade do colo.Realização da ausculta dos BCF. constatando-se a origem intrauterina do sangramento. .Exame ultra-sonográfico dianóstico definitivo para avaliação da vitalidade do concepto. .. . presença de restos ovulares e da idade gestacional. . com sonar Doppler a partir da 13ª semana.Importante a realização do exame genital.Exame especular permite a visualização do colo uterino. .

influência de agentes externos. Quanto à idade gestacional . sem .Tardio: acima da 12ª semana de gestação 2. Quanto ao fator causal .Espontâneo: ocorre naturalmente.Precoce: até a 12ª semana de gestação .CLASSIFICAÇÃO 1.Provocado: decorre da utilização de meios artificiais (uso de medicamentos ou métodos mecânicos) .

 Abortamento inevitável.  Abortamento completo.  Abortamento séptico  Abortamento retido .FORMAS CLÍNICAS  Ameaça de abortamento.  Abortamento incompleto.

1. AMEAÇA DE ABORTAMENTO .O exame ginecológico mostra colo fechado.Presença de cólicas. com útero apresentando tamanho compatível com a idade gestacional. . para .Tratamento de acordo com o diagnóstico rápido. habitualmente estão ausentes ou são muito leves. insuficiente ocasionar o óbito do embrião. .Sangramento discreto. presença do embrião e sua vitalidade. .

Em alguns casos indicação do uso de progesterona natural. para afastar a possibilidade de sangramento por flutuação do corpo lúteo.Conduta de acordo com a ultra-sonografia. o que poderia levar à morte do embrião. . .. abstinência sexual e acompanhamento ambulatorial.Avaliar causa do sangramento.Evolução satisfatória. oligodrâmnio e parto prematuro. embora possibilidade desenvolver riscos para CIUR.Indicação para repouso relativo. . . .

. .Ao exame útero compatível com a idade gestacional.Abortamento inevitável quando existe a presença de infecções intra-uterina ( aborto séptico) ou infecção ovular. . perda de líquido amniótico nos casos de morte do embrião.Cólicas são mais intensas. . ABORTO INEVITÁVEL . com dilatação cervical possibilitando a protusão do saco gestacional.Progressão da ameaça de aborto. .Sangramento profuso e com presença de coágulo.2.

na maioria das vezes produto conceptual é expulso levando à cessação das cólicas e sangramento.• Tratamento de acordo com a evolução. • Quando na ultra-sonografia revelar presença de restos ovulares dentro da cavidade uterina. indicaçãoo para curetagem ou aspiração manual intra-uterina (AMIU) .

dilatado. .O tratamento deverá contemplar dois riscos fundamentais na retenção dos produtos conceptuais: Sangramento e a infecção. .3.Colo entreaberto.Embrião expulso. podendo por em risco a vida da paciente. .Sangramento pode ser de leve à intenso. . mas parte do produto conceptual são retidos (tecidos placentários). ABORTO INCOMPLETO .O exame revela útero menor do que a idade gestacional. .

. manipulação com instrumentos perfurocortantes. para processo o esvaziamento do conteúdo uterino.Através da curetagem ou AMIU.. a maioria dos casos de aborto incompleto são em decorrência da indução ao abortamento por meio de sonda. . potencializando o risco de uma infecção uterina.Mesmo negando. .Se houver sugestão de infecção. indicação de internação hospitalar.Após diagnóstico. ou drogas. indicado o uso de antimicrobiano adequado. .

.Tratamento não é necessário.Indicação de ultra-sonografia para avaliar e existem restos ovulares na cavidade uterina. ABORTO COMPLETO .Atentar a paciente para o aparecimento de febre. .Sangramento e dores em cólicas discretos ou ausentes.4. .Todo o produto da concepção for expulso. Outras considerações: . .

Em pacientes Rh-negativas. . o que pode denotar a presença de restos ovulares não visualizados.. . a imunoprofixalia da isoimunização pelo fator Rh deverá ser realizada. em todos os casos de abortamento.Nesse caso procurar imediatamente médico obstetra. .Retorno do sangramento dias após. não sensibilizadas.

Também existe possibilidade de infecção nos casos de abortos espontâneo incompleto. sangramento escasso e dor no hipogástrico. em decorrência da manipulação intra-uterina nos abortos provocados.Quando ocorre infecção na cavidade uterina. toxemiada. . .Caracteriza-se por apresentar repercussões sistêmicas.Paciente mostra-se enferma.5. com febre baixa. . . ABORTO SÉPTICO .

Expulsão de restos fétidos ou presença de secreção vaginal fétida.Antecedentes de manobras abortivas. momento durante a .Deve-se pensar em aborto séptico sempre que estiver presente umas das seguintes situações: . taquicardia.Presença de sinais clínicos e laboratoriais de sepse ( febre.Febre a qualquer evolução. . hipotensão. hipotermia. . leucocitose e alterações na coagulação). .

coleta de sangue para hemocultura. . . . . podendo evoluir par choque endotóxico.Tratamento consiste me internação hospitalar.Deve-se aguardar de 6 a 12 horas para alcançar o nível terapêutico.Infecções mais graves causados por bactérias gram-negativas e Clostridium.. secreção vaginal para cultura e antibioticoterapia endovenosa.Endometrite é o achado mais frequente. caracterizado por infecções por bactérias gram-positias.

Os fármacos mais utilizados são a associação de Gentamicina (3mg/kg/dia ou 240mg/dia) e Clindamicina (600mg a cada 6 horas) apresentando resposta satisfatória em 95% a 98% dos casos. .Doses poderam ainda ser ajustadas de acordo com a resposta da paciente. .Em seguida procede-se a esvaziamento da cavidade uterina. com uma cureta romba. .Procedimento deverá ser realizado om cuidado.. . pois o útero encontra-se friável e risco de perfuração é grande.

Outros fármacos de segunda linha também poderão ser utilizados como: Penicilina G e metronidazol. . .. . ou se houver piora do quadro a HISTERECTOMIA está indicada.Todas as paciente com quadro de hemorragia e choque séptico devem ser manejadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).No casos em que não houver melhora clínica da paciente em 48 horas de antibioticoterapia adequada.

6. ABORTO RETIDO .Paciente queixa-se de pequenos episódios de sangramento. .) . o que em alguns casos pode levar semanas ou meses. etc. vômitos. entre a 8ª e a 12ª semana. ingurgitamento mamário. .Diagnóstico estabelecido através da ultrasonografia. e refere desaparecer os sintomas de gravidez (náuseas.Ocorre quando o embrião morre e não é expulso do interior do útero.

deve-se proceder ao amadurecimento do colo com Misoprostol. . aguardar as contrações e efetuar a limpeza da cavidade após expulsão do feto..Nos casos em que o diagnóstico é feito de forma acidental (consulta de rotina) a paciente deverá ser atendida psicologicamente.O tratamento consiste em esvaziar a cavidade uterina mediante curetagem uterina ou AMIU. .Quando o feto encontra-se grande e com ossificação já delineada. .

umas cureta ou um aspirador à vácuo. os métodos .Dilatação e curetagem: é feita a dilatação uterina e o produto da concepção é retirado com uma pinça em anel. que incluem riscos de morte materna ou defeitos no feto. ou ainda razões legais como estrupo e outros motivos previsto em lei. • Quando previsto utilizados são: em lei. .ABORTO INDUZIDO Os abortamentos desse tipo podem ter razões terapêuticas.

sem que seja feita a dilatação do colo útero e o conteúdo uterino é sugado.Dilatação e extração (sucção): introdução de uma cânula. • Paciente deverá retornar para avaliação em 2 semanas. . atentando-se para o aparecimento de sangramento e febre. • É necessário internar a paciente. que pode ser liberada no mesmo dia. • Nesses casos a administração de anestesia dos nervos uterinos e de analgésicos é indicada..

CURETAGEM: intervenção cirúrgica para o esvaziamento uterino. . realizado em centro cirúrgico. No segundo trimestre. sob anestesia.Histerectomia: incisão cirúrgica do útero por meio do abdômen. indicam-se: .Instilação intra-amniótica de ureia: procedimento realizado em hospital. .. onde após a administração o feto morre e em 48 horas ocorre o trabalho de parto.

Ocorre na maioria das vezes em decorrência de uma interrupção criminosa. os causadores da infecção são da própria flora do sistema genital ou intestinal . provocada por más técnicas e higiênicas.ABORTO INFECTADO .Em geral. ou ainda por tentativa própria da mulher. .

Temperatura corporal elevada (cerca de 38°C). .Presença de dores discretas e contínuas.Pode ser classificado em:  TIPO 1: é o mais comum. . intercaladas por cólica.Sangramento não muito acentuado.Infecção limita-se ao conteúdo da cavidade uterina. à decídua e ao miométrio. . . .

anemia e paresia intestinal. . .Ao exame. com . . inclui todo o miométrio.Dores constantes e mais intensas. TIPO 2: a infecção progride um pouco mais.Temperatura cerca de 39°C. sinais de desidratação. colo encontra-se semi-aberto . . o paramétrio e anexos e comprometo todo o peritônio pélvico.Presença de sangue mesclado secreção purulenta e fétido.Presença de taquicardia.

vômitos.Exames realizados são cultura do material cervical e do sangue. anemia e icterícia . abdômen distendido.Temperatura elevada e superior a 39° C. em caso de peritonite realizar drenagem dos abcessos . desidratação acentuada. . antibioticoterapia.Pulso rápido e filiforme. devido à infecção generalizada. TIPO 3: forma extremamente grave. . hipotensão arterial.Pode progredir ao choque séptico.Tratamento consiste em esvaziamento uterino precoce. . reposição de sangue e eletrólitos. .

QUADRO CLÍNICO .

AMEAÇA DE ABORTO SANGRAMENTO ABORTO INEVITÁVEL AUMENTADO ABORTO INCOMPLETO PODE SER INTENSO PEQUENA QUANTIDADE DOR DISCRETA PERSISTENTE INTENSO E CONTÍNUO MENOR QUE A IG PÉRVIO AUSENTE SE NÃO TIVER INFECTADO VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE PROPORCIONAL À IG IMPÉRVIO AUSENTE PROPORCIONAL À IG PÉRVIO AUSENTE CONDUTA EXPECTANTE ESVAZIAMENTO ESVAZIAMENTO UTERINO UTERINO .

P/ À IG ABERTO OU FECHADO AUSENTE AUSENTE CONTÍNUA PODENDO SER INTENSA VARIÁVEL VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE MENOR P/ À IG IMPÉRVIO ENTREABERTO AUSENTE SE NÃO TIVER INFECTADO ESVAZIAMENTO UTERINO GERALMENTE PRESENTE ATB E ESVAZ.COMPLETO SANGRAMENTO RETIDO CORRIMENTO ESCURO INFECTADO CORRIMENTO ODOR FÉTIDO AUSENTE OU ESCASSO DOR AUSENTE OU DISCRETA PEQ. UTERINO CONDUTA EXPECTANTE .

 No caso de internação: punciona calibrosa para reposição de perdas.  Providenciar exames solicitados. veia  Verificar e registrar SSVV.  Orientar sobre os cuidados pós-aborto .  Ministrar medicação prescrita.ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM  Encaminhar para atendimento médico de urgência.  Oferecer apoio emocional e conforto físico.  Atentar para sinais de choque hipovolêmico.