SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL

CONSIDERAÇÕES INICIAIS
 Durante o ciclo-gravídico-puerperal podem ocorrer hemorragias cujas causas são variadas;

 Podem estar presentes em qualquer altura da gestação, parto e pós-parto;
 São mais comuns no 1° trimestres e no 3° trimestre, corresponde ao período em que ocorre as principais complicações.

• Considerada como a 2° maior causa de mortalidade materna no Brasil; • Embora sua origem pode ser variada, deve-se diagnosticar a causa o mais rápido possível; • Causar riscos à gravidez e constituir um perigo à mãe e ao feto; • Incidência de 10 a 15% em todas as gestações;

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS
Primeira metade Segunda metade

• Abortamento • Gestação ectópica • Doença Trofoblástica Gestacional

• Placenta prévia • Descolamento Prematuro de Placenta

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
• Complicações mais comuns;
• Cerca de 20% das gestações são abortadas antes de completarem 12 semanas; • 80% dessas hemorragias ocorrem no 1° trimestre;

• Essas hemorragias podem ser diagnosticadas como abortamento, gravidez ectópica ou mola hidatiforme;

• Se for pequenas hemorragias necessitam de observação.Trauma.• Outras causas de hemorragia pode em devido às doenças ginecológicas como: . . .Câncer de colo uterino • Considerada urgência como uma situação de • Avaliar conforme a causa e volume. • Se sangramentos intensos necessita de intervenção imediata.Sangramento cervical (presença de pólipos. .

 Observar sinais de palidez. pulso rápido e filiforme e hipotermia). volume da perda sanguínea. diurese. sudorese.CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ  Verificação dos SSVV (hipotensão. venoso periférico . alteração no nível de consciência.  Garantir acesso calibroso.

 Controle dos batimento cardíacos fetais frequentemente .CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ  Coletar e encaminhar sangue e hemograma. amostras de  Preparar a paciente para cirurgia.

ABORTAMENTO .

 Precoce .antes da 12 semana.  Comprimento igual ou inferior a 28 cm.  Peso igual ou inferior a 500g.  Idade gestacional igual ou inferior a 20 semanas. .CONCEITO Interrupção da gravidez antes do período de viabilidade fetal.  Tardio – entre 13 e 20-22 semana de gestação.

EPIDEMIOLOGIA • É a complicação mais comum da gravidez. • 80% dos abortamentos ocorrem na primeiro trimestre da gestação. . • Incidência total de aproximadamente 15% entre gravidezes clinicamente reconhecidas.

• Nos países em que o aborto não é legalizado por lei. a incidência de morte materna é de 100 em cada 100. • Assistência por treinamento médico. . indivíduos sem • Em operações com assistência médica a incidência é de 1.9% ( antes dos 3 meses) e de 12.000 procedimentos.5% (após o 3 meses) por 100.000 procedimentos.

000.• Nos países onde o aborto é legalizado.  Gravidez resulta de violência sexual . a interrupção só é permitida em duas circunstâncias:  Em caso de risco de vida da gestante. • No Brasil. a taxa de mortalidade entre as mulheres é de 9 em cada 100.

• Taxas totais de abortamentos no mundo gira em torno de 36 a 53 milhões/ano. • Mais baixa em mulheres com história de filhos vivos e a termo. • A prevalência de abortamento espontâneo aumenta com a idade com a idade materna. • É mais elevada entre mulher com história prévia de perdas fetais. .

apresentam um percentual de 12% para abortamento espontâneo. • Percentual de 50% para mulheres com idade em torno dos 45 anos.FAIXA ETÁRIA: • Mulheres em torno dos 20 anos. . • Gestantes com idade > 40 anos tem o risco 4 vezes maior de evoluírem para abortamento. comparada às gestantes com 20 anos.

• A incidência diminui à medida que avança a idade gestacional. inclusive na adolescência. perinatal • Mulheres com história de 2 ou 3 abortamentos anteriores apresentam. .• Mulheres com bom resultado anterior (4%) e primigestas (6%). • Uma das principais questões de saúde pública pela sua alta incidência. respectivamente taxas de 20% e 30% de recorrência.

70% dos abortos do 1° trimestre são decorrentes de alterações no desenvolvimento embrionário. . Malformação do ovo ou zigoto: .Causa mais comum de aborto espontâneo.ETIOLOGIA 1. sobrevindo sua morte e consequentemente sua expulsão. .Na ocorrência de 3 vezes ou mais abortos consecutivos. . indicação de estudo genético do material embrionário.

Fatores ovulares e embrionários são as principais causas de aborto precoce. triploidias (15%). do concepto • • Mais comuns são as trissomias (30%).• • Falha de desenvolvimento caracteriza o ovo cego. Abortamentos sem anormalidades cromossômicas ocorre de 30 a 50% das perdas do 1° trimestres. Anormalidades cromossômicas respondem por 50% dos casos. entre outras. monossomia do cromossomo X (40%). • .

.O mecanismo mediante o qual isso ocorre. mas tem ligação direta com a produção aumenta de linfócitos natural killer (NK).2. . não está claro. dentre os quais os derivados do genoma paterno.O embrião implantado deve ser considerado em corpo estranho por possuir antígenos próprios. Fatores imunológicos: . .Essas circunstâncias são responsáveis por reações imunológicas que ocasionam a morte do embrião. levando ao abortamento.

O corpo lúteo é essencial para a produção de progesterona até a 12° semana. tornando deficiente ou incompletamente desenvolvido. mas incomum de abortamento precoce é a produção insuficiente de progesterona. ocasião em que a placenta assume esta função. .3. . Fatores Hormonais: . .Afeta diretamente a função do corpo lúteo.Umas das causas mais prováveis.

malária.Infecções maternas: rubéola. . endometrites. . entre outras. malformações uterinas. toxoplasmose.4.Alterações do ambiente uterino: Leiomiomas gigantes e/ou múltiplos. essas causas são: . herpes genital. sífilis. Fatores maternos: Nesse grupo causais estão os abortos resultantes de perda gestacional de embrião.

tem caráter recorrente.Insuficiência istmocervical: caracteriza-se por dilatação e apagamento cervical indolores. pode ocorrer após trauma cervical. . .. geralmente ocorre no 2° trimestre. insuficiência do corpo lúteo (progesterona).Alterações hormonais: Hipo/hipertireoidismo. .Patologias maternas descompensadas: Diabetes. Lúpus eritematoso sistêmico.

.Traumas físicos: podem desencadear risco para o abortamento. mas deve ser proscrito durante a gravidez em razão dos inúmeros comprovados com a abstinência. tem efeito abortivo. .Álcool: tem um papel indiscutível.2 vez.Tabagismo: apresenta característica de dose-resposta. .5. O consumo de 10 cigarros/dia eleva o risco de abortamento em 1. mas a exposição pélvica geralmente utiliza doses muito inferiores.Radiação ionizante: em altas doses (>10 rads). Hábitos de vida e Fatores ambientais: . .

DIAGNÓSTICO . . DADOS CLÍNICOS: .Perda sanguínea uterina. .Realizado clinicamente e através de ultrasonografia.Presença de cólicas no hipogástrico. .Atraso menstrual.

Realização da ausculta dos BCF. com sonar Doppler a partir da 13ª semana. .Importante a realização do exame genital. . . presença de restos ovulares e da idade gestacional.Exame ultra-sonográfico dianóstico definitivo para avaliação da vitalidade do concepto. .Pelo toque é possível a avaliação da permeabilidade do colo. . constatando-se a origem intrauterina do sangramento.Exame especular permite a visualização do colo uterino..

Provocado: decorre da utilização de meios artificiais (uso de medicamentos ou métodos mecânicos) .CLASSIFICAÇÃO 1.Tardio: acima da 12ª semana de gestação 2.Precoce: até a 12ª semana de gestação . influência de agentes externos.Espontâneo: ocorre naturalmente. Quanto à idade gestacional . sem . Quanto ao fator causal .

 Abortamento inevitável.  Abortamento incompleto.  Abortamento completo.  Abortamento séptico  Abortamento retido .FORMAS CLÍNICAS  Ameaça de abortamento.

O exame ginecológico mostra colo fechado.Presença de cólicas.1.Tratamento de acordo com o diagnóstico rápido. para . AMEAÇA DE ABORTAMENTO . . habitualmente estão ausentes ou são muito leves. .Sangramento discreto. insuficiente ocasionar o óbito do embrião. presença do embrião e sua vitalidade. com útero apresentando tamanho compatível com a idade gestacional. .

o que poderia levar à morte do embrião. .Indicação para repouso relativo. abstinência sexual e acompanhamento ambulatorial. embora possibilidade desenvolver riscos para CIUR.Conduta de acordo com a ultra-sonografia. para afastar a possibilidade de sangramento por flutuação do corpo lúteo.. .Evolução satisfatória. oligodrâmnio e parto prematuro.Em alguns casos indicação do uso de progesterona natural. . . .Avaliar causa do sangramento.

Cólicas são mais intensas. perda de líquido amniótico nos casos de morte do embrião.Ao exame útero compatível com a idade gestacional.Sangramento profuso e com presença de coágulo.Progressão da ameaça de aborto.Abortamento inevitável quando existe a presença de infecções intra-uterina ( aborto séptico) ou infecção ovular. com dilatação cervical possibilitando a protusão do saco gestacional. .2. ABORTO INEVITÁVEL . . . . .

indicaçãoo para curetagem ou aspiração manual intra-uterina (AMIU) . na maioria das vezes produto conceptual é expulso levando à cessação das cólicas e sangramento.• Tratamento de acordo com a evolução. • Quando na ultra-sonografia revelar presença de restos ovulares dentro da cavidade uterina.

. podendo por em risco a vida da paciente. .Sangramento pode ser de leve à intenso. dilatado.Embrião expulso. . . ABORTO INCOMPLETO .O tratamento deverá contemplar dois riscos fundamentais na retenção dos produtos conceptuais: Sangramento e a infecção.3. .Colo entreaberto. mas parte do produto conceptual são retidos (tecidos placentários).O exame revela útero menor do que a idade gestacional.

..Através da curetagem ou AMIU. indicado o uso de antimicrobiano adequado. .Se houver sugestão de infecção. manipulação com instrumentos perfurocortantes. potencializando o risco de uma infecção uterina. . ou drogas.Após diagnóstico. para processo o esvaziamento do conteúdo uterino. indicação de internação hospitalar.Mesmo negando. . a maioria dos casos de aborto incompleto são em decorrência da indução ao abortamento por meio de sonda.

. ABORTO COMPLETO . . .4.Todo o produto da concepção for expulso.Tratamento não é necessário.Indicação de ultra-sonografia para avaliar e existem restos ovulares na cavidade uterina.Sangramento e dores em cólicas discretos ou ausentes. .Atentar a paciente para o aparecimento de febre. Outras considerações: .

. a imunoprofixalia da isoimunização pelo fator Rh deverá ser realizada. ..Retorno do sangramento dias após. em todos os casos de abortamento. o que pode denotar a presença de restos ovulares não visualizados. . não sensibilizadas.Nesse caso procurar imediatamente médico obstetra.Em pacientes Rh-negativas.

com febre baixa. . toxemiada. .Caracteriza-se por apresentar repercussões sistêmicas. em decorrência da manipulação intra-uterina nos abortos provocados. .Também existe possibilidade de infecção nos casos de abortos espontâneo incompleto.Quando ocorre infecção na cavidade uterina. . ABORTO SÉPTICO .Paciente mostra-se enferma. sangramento escasso e dor no hipogástrico.5.

momento durante a .Expulsão de restos fétidos ou presença de secreção vaginal fétida. . taquicardia. leucocitose e alterações na coagulação). hipotermia. hipotensão.Deve-se pensar em aborto séptico sempre que estiver presente umas das seguintes situações: .Febre a qualquer evolução.Antecedentes de manobras abortivas. . .Presença de sinais clínicos e laboratoriais de sepse ( febre.

.Infecções mais graves causados por bactérias gram-negativas e Clostridium. secreção vaginal para cultura e antibioticoterapia endovenosa. . podendo evoluir par choque endotóxico.Deve-se aguardar de 6 a 12 horas para alcançar o nível terapêutico. .Endometrite é o achado mais frequente..Tratamento consiste me internação hospitalar. caracterizado por infecções por bactérias gram-positias. coleta de sangue para hemocultura. .

Em seguida procede-se a esvaziamento da cavidade uterina. com uma cureta romba. .Os fármacos mais utilizados são a associação de Gentamicina (3mg/kg/dia ou 240mg/dia) e Clindamicina (600mg a cada 6 horas) apresentando resposta satisfatória em 95% a 98% dos casos. . pois o útero encontra-se friável e risco de perfuração é grande. .Procedimento deverá ser realizado om cuidado.Doses poderam ainda ser ajustadas de acordo com a resposta da paciente.. .

ou se houver piora do quadro a HISTERECTOMIA está indicada. . . ..Todas as paciente com quadro de hemorragia e choque séptico devem ser manejadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).Outros fármacos de segunda linha também poderão ser utilizados como: Penicilina G e metronidazol.No casos em que não houver melhora clínica da paciente em 48 horas de antibioticoterapia adequada.

6. vômitos. . e refere desaparecer os sintomas de gravidez (náuseas. .) . entre a 8ª e a 12ª semana. ingurgitamento mamário. etc. o que em alguns casos pode levar semanas ou meses. ABORTO RETIDO .Ocorre quando o embrião morre e não é expulso do interior do útero.Diagnóstico estabelecido através da ultrasonografia.Paciente queixa-se de pequenos episódios de sangramento.

.Nos casos em que o diagnóstico é feito de forma acidental (consulta de rotina) a paciente deverá ser atendida psicologicamente. .O tratamento consiste em esvaziar a cavidade uterina mediante curetagem uterina ou AMIU.Quando o feto encontra-se grande e com ossificação já delineada. deve-se proceder ao amadurecimento do colo com Misoprostol. . aguardar as contrações e efetuar a limpeza da cavidade após expulsão do feto..

Dilatação e curetagem: é feita a dilatação uterina e o produto da concepção é retirado com uma pinça em anel. umas cureta ou um aspirador à vácuo. . ou ainda razões legais como estrupo e outros motivos previsto em lei.ABORTO INDUZIDO Os abortamentos desse tipo podem ter razões terapêuticas. que incluem riscos de morte materna ou defeitos no feto. os métodos . • Quando previsto utilizados são: em lei.

• Nesses casos a administração de anestesia dos nervos uterinos e de analgésicos é indicada. sem que seja feita a dilatação do colo útero e o conteúdo uterino é sugado.Dilatação e extração (sucção): introdução de uma cânula. • Paciente deverá retornar para avaliação em 2 semanas. . • É necessário internar a paciente. que pode ser liberada no mesmo dia. atentando-se para o aparecimento de sangramento e febre..

CURETAGEM: intervenção cirúrgica para o esvaziamento uterino.Histerectomia: incisão cirúrgica do útero por meio do abdômen. indicam-se: . onde após a administração o feto morre e em 48 horas ocorre o trabalho de parto. No segundo trimestre. .. realizado em centro cirúrgico. sob anestesia.Instilação intra-amniótica de ureia: procedimento realizado em hospital. .

ABORTO INFECTADO .Ocorre na maioria das vezes em decorrência de uma interrupção criminosa. provocada por más técnicas e higiênicas. ou ainda por tentativa própria da mulher. os causadores da infecção são da própria flora do sistema genital ou intestinal . .Em geral.

Presença de dores discretas e contínuas. . . à decídua e ao miométrio.Sangramento não muito acentuado. intercaladas por cólica.Temperatura corporal elevada (cerca de 38°C). .Infecção limita-se ao conteúdo da cavidade uterina. .Pode ser classificado em:  TIPO 1: é o mais comum. .

. sinais de desidratação. o paramétrio e anexos e comprometo todo o peritônio pélvico. colo encontra-se semi-aberto . . TIPO 2: a infecção progride um pouco mais.Presença de taquicardia.Dores constantes e mais intensas. . anemia e paresia intestinal.Ao exame. . com .Presença de sangue mesclado secreção purulenta e fétido. inclui todo o miométrio.Temperatura cerca de 39°C.

desidratação acentuada.Exames realizados são cultura do material cervical e do sangue.Pode progredir ao choque séptico. devido à infecção generalizada. TIPO 3: forma extremamente grave. .Tratamento consiste em esvaziamento uterino precoce. antibioticoterapia. vômitos. abdômen distendido.Temperatura elevada e superior a 39° C. . . . em caso de peritonite realizar drenagem dos abcessos .Pulso rápido e filiforme. reposição de sangue e eletrólitos. hipotensão arterial. anemia e icterícia .

QUADRO CLÍNICO .

AMEAÇA DE ABORTO SANGRAMENTO ABORTO INEVITÁVEL AUMENTADO ABORTO INCOMPLETO PODE SER INTENSO PEQUENA QUANTIDADE DOR DISCRETA PERSISTENTE INTENSO E CONTÍNUO MENOR QUE A IG PÉRVIO AUSENTE SE NÃO TIVER INFECTADO VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE PROPORCIONAL À IG IMPÉRVIO AUSENTE PROPORCIONAL À IG PÉRVIO AUSENTE CONDUTA EXPECTANTE ESVAZIAMENTO ESVAZIAMENTO UTERINO UTERINO .

P/ À IG ABERTO OU FECHADO AUSENTE AUSENTE CONTÍNUA PODENDO SER INTENSA VARIÁVEL VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE MENOR P/ À IG IMPÉRVIO ENTREABERTO AUSENTE SE NÃO TIVER INFECTADO ESVAZIAMENTO UTERINO GERALMENTE PRESENTE ATB E ESVAZ. UTERINO CONDUTA EXPECTANTE .COMPLETO SANGRAMENTO RETIDO CORRIMENTO ESCURO INFECTADO CORRIMENTO ODOR FÉTIDO AUSENTE OU ESCASSO DOR AUSENTE OU DISCRETA PEQ.

 Orientar sobre os cuidados pós-aborto .  Atentar para sinais de choque hipovolêmico.  Ministrar medicação prescrita.  No caso de internação: punciona calibrosa para reposição de perdas.  Providenciar exames solicitados.ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM  Encaminhar para atendimento médico de urgência. veia  Verificar e registrar SSVV.  Oferecer apoio emocional e conforto físico.

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