SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL

CONSIDERAÇÕES INICIAIS
 Durante o ciclo-gravídico-puerperal podem ocorrer hemorragias cujas causas são variadas;

 Podem estar presentes em qualquer altura da gestação, parto e pós-parto;
 São mais comuns no 1° trimestres e no 3° trimestre, corresponde ao período em que ocorre as principais complicações.

• Considerada como a 2° maior causa de mortalidade materna no Brasil; • Embora sua origem pode ser variada, deve-se diagnosticar a causa o mais rápido possível; • Causar riscos à gravidez e constituir um perigo à mãe e ao feto; • Incidência de 10 a 15% em todas as gestações;

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS
Primeira metade Segunda metade

• Abortamento • Gestação ectópica • Doença Trofoblástica Gestacional

• Placenta prévia • Descolamento Prematuro de Placenta

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
• Complicações mais comuns;
• Cerca de 20% das gestações são abortadas antes de completarem 12 semanas; • 80% dessas hemorragias ocorrem no 1° trimestre;

• Essas hemorragias podem ser diagnosticadas como abortamento, gravidez ectópica ou mola hidatiforme;

. • Se sangramentos intensos necessita de intervenção imediata.Trauma.Sangramento cervical (presença de pólipos.Câncer de colo uterino • Considerada urgência como uma situação de • Avaliar conforme a causa e volume.• Outras causas de hemorragia pode em devido às doenças ginecológicas como: . . • Se for pequenas hemorragias necessitam de observação. .

volume da perda sanguínea. alteração no nível de consciência.  Observar sinais de palidez. pulso rápido e filiforme e hipotermia). diurese. sudorese. venoso periférico .  Garantir acesso calibroso.CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ  Verificação dos SSVV (hipotensão.

 Controle dos batimento cardíacos fetais frequentemente .CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ  Coletar e encaminhar sangue e hemograma. amostras de  Preparar a paciente para cirurgia.

ABORTAMENTO .

 Comprimento igual ou inferior a 28 cm.CONCEITO Interrupção da gravidez antes do período de viabilidade fetal.antes da 12 semana.  Precoce . .  Idade gestacional igual ou inferior a 20 semanas.  Tardio – entre 13 e 20-22 semana de gestação.  Peso igual ou inferior a 500g.

• Incidência total de aproximadamente 15% entre gravidezes clinicamente reconhecidas. . • 80% dos abortamentos ocorrem na primeiro trimestre da gestação.EPIDEMIOLOGIA • É a complicação mais comum da gravidez.

• Assistência por treinamento médico. a incidência de morte materna é de 100 em cada 100.000 procedimentos. indivíduos sem • Em operações com assistência médica a incidência é de 1.5% (após o 3 meses) por 100. .9% ( antes dos 3 meses) e de 12.000 procedimentos.• Nos países em que o aborto não é legalizado por lei.

000. • No Brasil. a taxa de mortalidade entre as mulheres é de 9 em cada 100.  Gravidez resulta de violência sexual . a interrupção só é permitida em duas circunstâncias:  Em caso de risco de vida da gestante.• Nos países onde o aborto é legalizado.

• É mais elevada entre mulher com história prévia de perdas fetais.• Taxas totais de abortamentos no mundo gira em torno de 36 a 53 milhões/ano. • Mais baixa em mulheres com história de filhos vivos e a termo. . • A prevalência de abortamento espontâneo aumenta com a idade com a idade materna.

apresentam um percentual de 12% para abortamento espontâneo. • Gestantes com idade > 40 anos tem o risco 4 vezes maior de evoluírem para abortamento.FAIXA ETÁRIA: • Mulheres em torno dos 20 anos. • Percentual de 50% para mulheres com idade em torno dos 45 anos. comparada às gestantes com 20 anos. .

respectivamente taxas de 20% e 30% de recorrência. • Uma das principais questões de saúde pública pela sua alta incidência. perinatal • Mulheres com história de 2 ou 3 abortamentos anteriores apresentam.• Mulheres com bom resultado anterior (4%) e primigestas (6%). • A incidência diminui à medida que avança a idade gestacional. . inclusive na adolescência.

ETIOLOGIA 1.70% dos abortos do 1° trimestre são decorrentes de alterações no desenvolvimento embrionário. .Na ocorrência de 3 vezes ou mais abortos consecutivos. Malformação do ovo ou zigoto: . indicação de estudo genético do material embrionário.Causa mais comum de aborto espontâneo. . . sobrevindo sua morte e consequentemente sua expulsão.

• • Falha de desenvolvimento caracteriza o ovo cego. Abortamentos sem anormalidades cromossômicas ocorre de 30 a 50% das perdas do 1° trimestres. • . entre outras. Anormalidades cromossômicas respondem por 50% dos casos. triploidias (15%). do concepto • • Mais comuns são as trissomias (30%). monossomia do cromossomo X (40%). Fatores ovulares e embrionários são as principais causas de aborto precoce.

levando ao abortamento. Fatores imunológicos: .O embrião implantado deve ser considerado em corpo estranho por possuir antígenos próprios.Essas circunstâncias são responsáveis por reações imunológicas que ocasionam a morte do embrião. . mas tem ligação direta com a produção aumenta de linfócitos natural killer (NK). não está claro. . .2.O mecanismo mediante o qual isso ocorre. dentre os quais os derivados do genoma paterno.

Umas das causas mais prováveis. . . . tornando deficiente ou incompletamente desenvolvido.Afeta diretamente a função do corpo lúteo.3. Fatores Hormonais: .O corpo lúteo é essencial para a produção de progesterona até a 12° semana. ocasião em que a placenta assume esta função. mas incomum de abortamento precoce é a produção insuficiente de progesterona.

entre outras. endometrites. .4. malformações uterinas. toxoplasmose. herpes genital. . malária.Infecções maternas: rubéola. Fatores maternos: Nesse grupo causais estão os abortos resultantes de perda gestacional de embrião. sífilis. essas causas são: .Alterações do ambiente uterino: Leiomiomas gigantes e/ou múltiplos.

geralmente ocorre no 2° trimestre. pode ocorrer após trauma cervical. . .Insuficiência istmocervical: caracteriza-se por dilatação e apagamento cervical indolores. insuficiência do corpo lúteo (progesterona).Patologias maternas descompensadas: Diabetes. Lúpus eritematoso sistêmico. .Alterações hormonais: Hipo/hipertireoidismo.. tem caráter recorrente.

.Radiação ionizante: em altas doses (>10 rads). .Tabagismo: apresenta característica de dose-resposta.2 vez.Álcool: tem um papel indiscutível. . Hábitos de vida e Fatores ambientais: . .5. mas deve ser proscrito durante a gravidez em razão dos inúmeros comprovados com a abstinência. O consumo de 10 cigarros/dia eleva o risco de abortamento em 1. tem efeito abortivo. mas a exposição pélvica geralmente utiliza doses muito inferiores.Traumas físicos: podem desencadear risco para o abortamento.

.DIAGNÓSTICO . .Perda sanguínea uterina. DADOS CLÍNICOS: .Atraso menstrual.Realizado clinicamente e através de ultrasonografia. .Presença de cólicas no hipogástrico.

Realização da ausculta dos BCF.Exame especular permite a visualização do colo uterino. . . . . presença de restos ovulares e da idade gestacional.Pelo toque é possível a avaliação da permeabilidade do colo..Importante a realização do exame genital. com sonar Doppler a partir da 13ª semana. .Exame ultra-sonográfico dianóstico definitivo para avaliação da vitalidade do concepto. constatando-se a origem intrauterina do sangramento.

CLASSIFICAÇÃO 1. sem . Quanto à idade gestacional . Quanto ao fator causal . influência de agentes externos.Espontâneo: ocorre naturalmente.Provocado: decorre da utilização de meios artificiais (uso de medicamentos ou métodos mecânicos) .Precoce: até a 12ª semana de gestação .Tardio: acima da 12ª semana de gestação 2.

 Abortamento séptico  Abortamento retido .FORMAS CLÍNICAS  Ameaça de abortamento.  Abortamento incompleto.  Abortamento completo.  Abortamento inevitável.

. presença do embrião e sua vitalidade. habitualmente estão ausentes ou são muito leves.Presença de cólicas.Tratamento de acordo com o diagnóstico rápido. .Sangramento discreto. . AMEAÇA DE ABORTAMENTO .1. com útero apresentando tamanho compatível com a idade gestacional.O exame ginecológico mostra colo fechado. para . insuficiente ocasionar o óbito do embrião.

abstinência sexual e acompanhamento ambulatorial.Indicação para repouso relativo. o que poderia levar à morte do embrião. .. . oligodrâmnio e parto prematuro. .Avaliar causa do sangramento. . embora possibilidade desenvolver riscos para CIUR.Evolução satisfatória.Em alguns casos indicação do uso de progesterona natural.Conduta de acordo com a ultra-sonografia. . para afastar a possibilidade de sangramento por flutuação do corpo lúteo.

ABORTO INEVITÁVEL . .2.Cólicas são mais intensas. .Sangramento profuso e com presença de coágulo.Abortamento inevitável quando existe a presença de infecções intra-uterina ( aborto séptico) ou infecção ovular. .Progressão da ameaça de aborto. . perda de líquido amniótico nos casos de morte do embrião.Ao exame útero compatível com a idade gestacional. com dilatação cervical possibilitando a protusão do saco gestacional. .

• Tratamento de acordo com a evolução. na maioria das vezes produto conceptual é expulso levando à cessação das cólicas e sangramento. • Quando na ultra-sonografia revelar presença de restos ovulares dentro da cavidade uterina. indicaçãoo para curetagem ou aspiração manual intra-uterina (AMIU) .

O exame revela útero menor do que a idade gestacional. podendo por em risco a vida da paciente.Colo entreaberto.Embrião expulso. dilatado.O tratamento deverá contemplar dois riscos fundamentais na retenção dos produtos conceptuais: Sangramento e a infecção. . . ABORTO INCOMPLETO . mas parte do produto conceptual são retidos (tecidos placentários). . .Sangramento pode ser de leve à intenso. .3.

. ou drogas.. .Se houver sugestão de infecção. . . indicado o uso de antimicrobiano adequado. para processo o esvaziamento do conteúdo uterino.Através da curetagem ou AMIU. indicação de internação hospitalar. manipulação com instrumentos perfurocortantes. a maioria dos casos de aborto incompleto são em decorrência da indução ao abortamento por meio de sonda. potencializando o risco de uma infecção uterina.Após diagnóstico.Mesmo negando.

.Atentar a paciente para o aparecimento de febre.Tratamento não é necessário. . .Sangramento e dores em cólicas discretos ou ausentes.4.Indicação de ultra-sonografia para avaliar e existem restos ovulares na cavidade uterina. . Outras considerações: .Todo o produto da concepção for expulso. ABORTO COMPLETO .

.. em todos os casos de abortamento. não sensibilizadas.Em pacientes Rh-negativas. a imunoprofixalia da isoimunização pelo fator Rh deverá ser realizada. .Nesse caso procurar imediatamente médico obstetra. o que pode denotar a presença de restos ovulares não visualizados. .Retorno do sangramento dias após.

. . com febre baixa. ABORTO SÉPTICO . em decorrência da manipulação intra-uterina nos abortos provocados.Paciente mostra-se enferma.Também existe possibilidade de infecção nos casos de abortos espontâneo incompleto. toxemiada.Quando ocorre infecção na cavidade uterina. .5. sangramento escasso e dor no hipogástrico. .Caracteriza-se por apresentar repercussões sistêmicas.

hipotensão. taquicardia. .Febre a qualquer evolução.Antecedentes de manobras abortivas.Presença de sinais clínicos e laboratoriais de sepse ( febre. leucocitose e alterações na coagulação). momento durante a . hipotermia.Expulsão de restos fétidos ou presença de secreção vaginal fétida.Deve-se pensar em aborto séptico sempre que estiver presente umas das seguintes situações: . . .

secreção vaginal para cultura e antibioticoterapia endovenosa. podendo evoluir par choque endotóxico.Tratamento consiste me internação hospitalar. caracterizado por infecções por bactérias gram-positias. .Endometrite é o achado mais frequente. . .Deve-se aguardar de 6 a 12 horas para alcançar o nível terapêutico. coleta de sangue para hemocultura. ..Infecções mais graves causados por bactérias gram-negativas e Clostridium.

Doses poderam ainda ser ajustadas de acordo com a resposta da paciente.Em seguida procede-se a esvaziamento da cavidade uterina. . pois o útero encontra-se friável e risco de perfuração é grande. .Procedimento deverá ser realizado om cuidado.. . com uma cureta romba. .Os fármacos mais utilizados são a associação de Gentamicina (3mg/kg/dia ou 240mg/dia) e Clindamicina (600mg a cada 6 horas) apresentando resposta satisfatória em 95% a 98% dos casos.

Todas as paciente com quadro de hemorragia e choque séptico devem ser manejadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).No casos em que não houver melhora clínica da paciente em 48 horas de antibioticoterapia adequada. . ou se houver piora do quadro a HISTERECTOMIA está indicada. .. .Outros fármacos de segunda linha também poderão ser utilizados como: Penicilina G e metronidazol.

entre a 8ª e a 12ª semana.Diagnóstico estabelecido através da ultrasonografia.Ocorre quando o embrião morre e não é expulso do interior do útero. .Paciente queixa-se de pequenos episódios de sangramento. o que em alguns casos pode levar semanas ou meses. e refere desaparecer os sintomas de gravidez (náuseas. .) . vômitos. etc. ingurgitamento mamário.6. ABORTO RETIDO .

.O tratamento consiste em esvaziar a cavidade uterina mediante curetagem uterina ou AMIU. . aguardar as contrações e efetuar a limpeza da cavidade após expulsão do feto. .Quando o feto encontra-se grande e com ossificação já delineada.Nos casos em que o diagnóstico é feito de forma acidental (consulta de rotina) a paciente deverá ser atendida psicologicamente. deve-se proceder ao amadurecimento do colo com Misoprostol. .

ou ainda razões legais como estrupo e outros motivos previsto em lei.ABORTO INDUZIDO Os abortamentos desse tipo podem ter razões terapêuticas. que incluem riscos de morte materna ou defeitos no feto. • Quando previsto utilizados são: em lei.Dilatação e curetagem: é feita a dilatação uterina e o produto da concepção é retirado com uma pinça em anel. umas cureta ou um aspirador à vácuo. . os métodos .

• Nesses casos a administração de anestesia dos nervos uterinos e de analgésicos é indicada. atentando-se para o aparecimento de sangramento e febre.Dilatação e extração (sucção): introdução de uma cânula.. sem que seja feita a dilatação do colo útero e o conteúdo uterino é sugado. . que pode ser liberada no mesmo dia. • Paciente deverá retornar para avaliação em 2 semanas. • É necessário internar a paciente.

Instilação intra-amniótica de ureia: procedimento realizado em hospital..CURETAGEM: intervenção cirúrgica para o esvaziamento uterino. indicam-se: . realizado em centro cirúrgico. sob anestesia. . . No segundo trimestre. onde após a administração o feto morre e em 48 horas ocorre o trabalho de parto.Histerectomia: incisão cirúrgica do útero por meio do abdômen.

Em geral.ABORTO INFECTADO .Ocorre na maioria das vezes em decorrência de uma interrupção criminosa. os causadores da infecção são da própria flora do sistema genital ou intestinal . ou ainda por tentativa própria da mulher. provocada por más técnicas e higiênicas. .

Sangramento não muito acentuado.Temperatura corporal elevada (cerca de 38°C). .Pode ser classificado em:  TIPO 1: é o mais comum. . .Infecção limita-se ao conteúdo da cavidade uterina.Presença de dores discretas e contínuas. intercaladas por cólica. . à decídua e ao miométrio. .

sinais de desidratação.Temperatura cerca de 39°C. colo encontra-se semi-aberto . inclui todo o miométrio. TIPO 2: a infecção progride um pouco mais.Dores constantes e mais intensas. o paramétrio e anexos e comprometo todo o peritônio pélvico.Ao exame. . . .Presença de taquicardia.Presença de sangue mesclado secreção purulenta e fétido. . anemia e paresia intestinal. com .

desidratação acentuada.Exames realizados são cultura do material cervical e do sangue.Tratamento consiste em esvaziamento uterino precoce. . abdômen distendido.Pode progredir ao choque séptico. devido à infecção generalizada. . anemia e icterícia . vômitos. em caso de peritonite realizar drenagem dos abcessos . TIPO 3: forma extremamente grave.Temperatura elevada e superior a 39° C. .Pulso rápido e filiforme. antibioticoterapia. . hipotensão arterial. reposição de sangue e eletrólitos.

QUADRO CLÍNICO .

AMEAÇA DE ABORTO SANGRAMENTO ABORTO INEVITÁVEL AUMENTADO ABORTO INCOMPLETO PODE SER INTENSO PEQUENA QUANTIDADE DOR DISCRETA PERSISTENTE INTENSO E CONTÍNUO MENOR QUE A IG PÉRVIO AUSENTE SE NÃO TIVER INFECTADO VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE PROPORCIONAL À IG IMPÉRVIO AUSENTE PROPORCIONAL À IG PÉRVIO AUSENTE CONDUTA EXPECTANTE ESVAZIAMENTO ESVAZIAMENTO UTERINO UTERINO .

UTERINO CONDUTA EXPECTANTE .COMPLETO SANGRAMENTO RETIDO CORRIMENTO ESCURO INFECTADO CORRIMENTO ODOR FÉTIDO AUSENTE OU ESCASSO DOR AUSENTE OU DISCRETA PEQ. P/ À IG ABERTO OU FECHADO AUSENTE AUSENTE CONTÍNUA PODENDO SER INTENSA VARIÁVEL VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE MENOR P/ À IG IMPÉRVIO ENTREABERTO AUSENTE SE NÃO TIVER INFECTADO ESVAZIAMENTO UTERINO GERALMENTE PRESENTE ATB E ESVAZ.

 Oferecer apoio emocional e conforto físico. veia  Verificar e registrar SSVV.  No caso de internação: punciona calibrosa para reposição de perdas.  Ministrar medicação prescrita.ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM  Encaminhar para atendimento médico de urgência.  Providenciar exames solicitados.  Atentar para sinais de choque hipovolêmico.  Orientar sobre os cuidados pós-aborto .

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