SNDROMES HEMORRGICAS NO CICLO GRAVDICO-PUERPERAL

CONSIDERAES INICIAIS
Durante o ciclo-gravdico-puerperal podem ocorrer hemorragias cujas causas so variadas;

Podem estar presentes em qualquer altura da gestao, parto e ps-parto;

So mais comuns no 1 trimestres e no 3 trimestre, corresponde ao perodo em que ocorre as principais complicaes.

 Considerada como a 2 maior causa de mortalidade materna no Brasil; Embora sua origem pode ser variada, deve-se diagnosticar a causa o mais rpido possvel; Causar riscos gravidez e constituir um perigo me e ao feto; Incidncia de 10 a 15% em todas as gestaes;

SNDROMES HEMORRGICAS
Primeira metade Segunda metade

Abortamento Gestao ectpica Doena Trofoblstica Gestacional

Placenta prvia Descolamento Prematuro de Placenta

SNDROMES HEMORRGICAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAO

Complicaes mais comuns;
Cerca de 20% das gestaes so abortadas antes de completarem 12 semanas; 80% dessas hemorragias ocorrem no 1 trimestre;

Essas hemorragias podem ser diagnosticadas como abortamento, gravidez ectpica ou mola hidatiforme;

 Outras causas de hemorragia pode em devido s doenas ginecolgicas como:

- Sangramento cervical (presena de plipos;

- Trauma; - Cncer de colo uterino Considerada urgncia como uma situao de

Avaliar conforme a causa e volume; Se for pequenas hemorragias necessitam de observao;

Se sangramentos intensos necessita de interveno imediata;

CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ

Verificao dos SSVV (hipotenso, pulso rpido e filiforme e hipotermia); Observar sinais de palidez, sudorese, alterao no nvel de conscincia, volume da perda sangunea, diurese; Garantir acesso calibroso; venoso perifrico

CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM QUALQUER HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ

Coletar e encaminhar sangue e hemograma; amostras de

Preparar a paciente para cirurgia;

Controle dos batimento cardacos fetais frequentemente

ABORTAMENTO

CONCEITO
Interrupo da gravidez antes do perodo de viabilidade fetal; Idade gestacional igual ou inferior a 20 semanas; Peso igual ou inferior a 500g; Comprimento igual ou inferior a 28 cm; Precoce - antes da 12 semana; Tardio entre 13 e 20-22 semana de gestao.

EPIDEMIOLOGIA
a complicao mais comum da gravidez;
Incidncia total de aproximadamente 15% entre gravidezes clinicamente reconhecidas; 80% dos abortamentos ocorrem na primeiro trimestre da gestao;

 Nos pases em que o aborto no legalizado por lei, a incidncia de morte materna de 100 em cada 100.000 procedimentos;

Assistncia por treinamento mdico;

indivduos

sem

Em operaes com assistncia mdica a incidncia de 1,9% ( antes dos 3 meses) e de 12,5% (aps o 3 meses) por 100.000 procedimentos;

 Nos pases onde o aborto legalizado, a taxa de mortalidade entre as mulheres de 9 em cada 100.000; No Brasil, a interrupo s permitida em duas circunstncias:

Em caso de risco de vida da gestante;

Gravidez resulta de violncia sexual

 Taxas totais de abortamentos no mundo gira em torno de 36 a 53 milhes/ano; A prevalncia de abortamento espontneo aumenta com a idade com a idade materna; mais elevada entre mulher com histria prvia de perdas fetais; Mais baixa em mulheres com histria de filhos vivos e a termo;

FAIXA ETRIA: Mulheres em torno dos 20 anos, apresentam um percentual de 12% para abortamento espontneo; Percentual de 50% para mulheres com idade em torno dos 45 anos; Gestantes com idade > 40 anos tem o risco 4 vezes maior de evolurem para abortamento, comparada s gestantes com 20 anos.

 Mulheres com bom resultado anterior (4%) e primigestas (6%);

perinatal

Mulheres com histria de 2 ou 3 abortamentos anteriores apresentam, respectivamente taxas de 20% e 30% de recorrncia;
A incidncia diminui medida que avana a idade gestacional; Uma das principais questes de sade pblica pela sua alta incidncia, inclusive na adolescncia;

ETIOLOGIA
1. Malformao do ovo ou zigoto: - Causa mais comum de aborto espontneo;

- 70% dos abortos do 1 trimestre so decorrentes de alteraes no desenvolvimento embrionrio, sobrevindo sua morte e consequentemente sua expulso;
- Na ocorrncia de 3 vezes ou mais abortos consecutivos, indicao de estudo gentico do material embrionrio;

Falha de desenvolvimento caracteriza o ovo cego;

Fatores ovulares e embrionrios so as principais causas de aborto precoce; Anormalidades cromossmicas respondem por 50% dos casos; do concepto

Mais comuns so as trissomias (30%), monossomia do cromossomo X (40%), triploidias (15%), entre outras; Abortamentos sem anormalidades cromossmicas ocorre de 30 a 50% das perdas do 1 trimestres;

2. Fatores imunolgicos:
- O embrio implantado deve ser considerado em corpo estranho por possuir antgenos prprios, dentre os quais os derivados do genoma paterno; - Essas circunstncias so responsveis por reaes imunolgicas que ocasionam a morte do embrio, levando ao abortamento; - O mecanismo mediante o qual isso ocorre, no est claro, mas tem ligao direta com a produo aumenta de linfcitos natural killer (NK);

3. Fatores Hormonais:
- Umas das causas mais provveis, mas incomum de abortamento precoce a produo insuficiente de progesterona; - Afeta diretamente a funo do corpo lteo, tornando deficiente ou incompletamente desenvolvido;

- O corpo lteo essencial para a produo de progesterona at a 12 semana, ocasio em que a placenta assume esta funo;

4. Fatores maternos: Nesse grupo causais esto os abortos resultantes de perda gestacional de embrio, essas causas so: - Alteraes do ambiente uterino: Leiomiomas gigantes e/ou mltiplos, malformaes uterinas, endometrites; - Infeces maternas: rubola, herpes genital, sfilis, toxoplasmose, malria, entre outras;

- Patologias maternas descompensadas: Diabetes, Lpus eritematoso sistmico; - Insuficincia istmocervical: caracteriza-se por dilatao e apagamento cervical indolores, geralmente ocorre no 2 trimestre, tem carter recorrente, pode ocorrer aps trauma cervical;
- Alteraes hormonais: Hipo/hipertireoidismo, insuficincia do corpo lteo (progesterona);

5. Hbitos de vida e Fatores ambientais:

- Tabagismo: apresenta caracterstica de dose-resposta. O consumo de 10 cigarros/dia eleva o risco de abortamento em 1,2 vez; - lcool: tem um papel indiscutvel, mas deve ser proscrito durante a gravidez em razo dos inmeros comprovados com a abstinncia; - Radiao ionizante: em altas doses (>10 rads), tem efeito abortivo, mas a exposio plvica geralmente utiliza doses muito inferiores; - Traumas fsicos: podem desencadear risco para o abortamento;

DIAGNSTICO
- Realizado clinicamente e atravs de ultrasonografia; DADOS CLNICOS:

- Atraso menstrual;
- Perda sangunea uterina; - Presena de clicas no hipogstrico;

- Importante a realizao do exame genital;

- Exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intrauterina do sangramento; - Pelo toque possvel a avaliao da permeabilidade do colo; - Realizao da ausculta dos BCF, com sonar Doppler a partir da 13 semana;

- Exame ultra-sonogrfico dianstico definitivo para avaliao da vitalidade do concepto, presena de restos ovulares e da idade gestacional;

CLASSIFICAO
1. Quanto idade gestacional - Precoce: at a 12 semana de gestao

- Tardio: acima da 12 semana de gestao

2. Quanto ao fator causal

- Espontneo: ocorre naturalmente, influncia de agentes externos;

sem

- Provocado: decorre da utilizao de meios artificiais (uso de medicamentos ou mtodos mecnicos)

FORMAS CLNICAS
Ameaa de abortamento;
Abortamento inevitvel;

Abortamento incompleto;
Abortamento completo;

Abortamento sptico
Abortamento retido

1. AMEAA DE ABORTAMENTO
- Sangramento discreto, insuficiente ocasionar o bito do embrio; para

- Presena de clicas, habitualmente esto ausentes ou so muito leves; - O exame ginecolgico mostra colo fechado, com tero apresentando tamanho compatvel com a idade gestacional; - Tratamento de acordo com o diagnstico rpido, presena do embrio e sua vitalidade;

- Avaliar causa do sangramento;

- Conduta de acordo com a ultra-sonografia; - Indicao para repouso relativo, abstinncia sexual e acompanhamento ambulatorial; - Em alguns casos indicao do uso de progesterona natural, para afastar a possibilidade de sangramento por flutuao do corpo lteo, o que poderia levar morte do embrio; - Evoluo satisfatria, embora possibilidade desenvolver riscos para CIUR, oligodrmnio e parto prematuro;

2. ABORTO INEVITVEL
- Progresso da ameaa de aborto, com dilatao cervical possibilitando a protuso do saco gestacional; - Clicas so mais intensas; - Sangramento profuso e com presena de cogulo; - Ao exame tero compatvel com a idade gestacional; - Abortamento inevitvel quando existe a presena de infeces intra-uterina ( aborto sptico) ou infeco ovular, perda de lquido amnitico nos casos de morte do embrio;

 Tratamento de acordo com a evoluo, na maioria das vezes produto conceptual expulso levando cessao das clicas e sangramento; Quando na ultra-sonografia revelar presena de restos ovulares dentro da cavidade uterina, indicaoo para curetagem ou aspirao manual intra-uterina (AMIU)

3. ABORTO INCOMPLETO
- Embrio expulso, mas parte do produto conceptual so retidos (tecidos placentrios); - O exame revela tero menor do que a idade gestacional; - Colo entreaberto, dilatado; - Sangramento pode ser de leve intenso, podendo por em risco a vida da paciente; - O tratamento dever contemplar dois riscos fundamentais na reteno dos produtos conceptuais: Sangramento e a infeco;

- Aps diagnstico, indicao de internao hospitalar, para processo o esvaziamento do contedo uterino; - Atravs da curetagem ou AMIU;
- Se houver sugesto de infeco, indicado o uso de antimicrobiano adequado; - Mesmo negando, a maioria dos casos de aborto incompleto so em decorrncia da induo ao abortamento por meio de sonda, manipulao com instrumentos perfurocortantes, ou drogas; potencializando o risco de uma infeco uterina;

4. ABORTO COMPLETO
- Todo o produto da concepo for expulso;
- Sangramento e dores em clicas discretos ou ausentes;

- Tratamento no necessrio;
- Indicao de ultra-sonografia para avaliar e existem restos ovulares na cavidade uterina; Outras consideraes: - Atentar a paciente para o aparecimento de febre;

- Retorno do sangramento dias aps, o que pode denotar a presena de restos ovulares no visualizados;
- Nesse caso procurar imediatamente mdico obstetra; - Em pacientes Rh-negativas, no sensibilizadas, a imunoprofixalia da isoimunizao pelo fator Rh dever ser realizada, em todos os casos de abortamento;

5. ABORTO SPTICO
- Quando ocorre infeco na cavidade uterina, em decorrncia da manipulao intra-uterina nos abortos provocados; - Tambm existe possibilidade de infeco nos casos de abortos espontneo incompleto;
- Caracteriza-se por apresentar repercusses sistmicas; - Paciente mostra-se enferma, toxemiada, com febre baixa, sangramento escasso e dor no hipogstrico;

Deve-se pensar em aborto sptico sempre que estiver presente umas das seguintes situaes:
- Antecedentes de manobras abortivas;

- Febre a qualquer evoluo;

momento

durante

- Expulso de restos ftidos ou presena de secreo vaginal ftida;

- Presena de sinais clnicos e laboratoriais de sepse ( febre, hipotermia, taquicardia, hipotenso, leucocitose e alteraes na coagulao);

- Endometrite o achado mais frequente, caracterizado por infeces por bactrias gram-positias; - Infeces mais graves causados por bactrias gram-negativas e Clostridium, podendo evoluir par choque endotxico; - Tratamento consiste me internao hospitalar, coleta de sangue para hemocultura, secreo vaginal para cultura e antibioticoterapia endovenosa;
- Deve-se aguardar de 6 a 12 horas para alcanar o nvel teraputico;

- Em seguida procede-se a esvaziamento da cavidade uterina;

- Procedimento dever ser realizado om cuidado, com uma cureta romba, pois o tero encontra-se frivel e risco de perfurao grande;

- Os frmacos mais utilizados so a associao de Gentamicina (3mg/kg/dia ou 240mg/dia) e Clindamicina (600mg a cada 6 horas) apresentando resposta satisfatria em 95% a 98% dos casos;
- Doses poderam ainda ser ajustadas de acordo com a resposta da paciente;

- Outros frmacos de segunda linha tambm podero ser utilizados como: Penicilina G e metronidazol; - No casos em que no houver melhora clnica da paciente em 48 horas de antibioticoterapia adequada, ou se houver piora do quadro a HISTERECTOMIA est indicada;
- Todas as paciente com quadro de hemorragia e choque sptico devem ser manejadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI);

6. ABORTO RETIDO
- Ocorre quando o embrio morre e no expulso do interior do tero, o que em alguns casos pode levar semanas ou meses; - Paciente queixa-se de pequenos episdios de sangramento, entre a 8 e a 12 semana, e refere desaparecer os sintomas de gravidez (nuseas, vmitos, ingurgitamento mamrio, etc.) - Diagnstico estabelecido atravs da ultrasonografia;

- O tratamento consiste em esvaziar a cavidade uterina mediante curetagem uterina ou AMIU; - Nos casos em que o diagnstico feito de forma acidental (consulta de rotina) a paciente dever ser atendida psicologicamente;
- Quando o feto encontra-se grande e com ossificao j delineada, deve-se proceder ao amadurecimento do colo com Misoprostol, aguardar as contraes e efetuar a limpeza da cavidade aps expulso do feto;

ABORTO INDUZIDO
Os abortamentos desse tipo podem ter razes teraputicas, que incluem riscos de morte materna ou defeitos no feto, ou ainda razes legais como estrupo e outros motivos previsto em lei.
Quando previsto utilizados so: em lei, os mtodos

- Dilatao e curetagem: feita a dilatao uterina e o produto da concepo retirado com uma pina em anel, umas cureta ou um aspirador vcuo;

- Dilatao e extrao (suco): introduo de uma cnula, sem que seja feita a dilatao do colo tero e o contedo uterino sugado.
Nesses casos a administrao de anestesia dos nervos uterinos e de analgsicos indicada. necessrio internar a paciente, que pode ser liberada no mesmo dia, atentando-se para o aparecimento de sangramento e febre; Paciente dever retornar para avaliao em 2 semanas;

- CURETAGEM: interveno cirrgica para o esvaziamento uterino, realizado em centro cirrgico, sob anestesia;
No segundo trimestre, indicam-se: - Instilao intra-amnitica de ureia: procedimento realizado em hospital, onde aps a administrao o feto morre e em 48 horas ocorre o trabalho de parto; - Histerectomia: inciso cirrgica do tero por meio do abdmen;

ABORTO INFECTADO
- Ocorre na maioria das vezes em decorrncia de uma interrupo criminosa, provocada por ms tcnicas e higinicas, ou ainda por tentativa prpria da mulher; - Em geral, os causadores da infeco so da prpria flora do sistema genital ou intestinal

Pode ser classificado em:

TIPO 1: o mais comum; - Infeco limita-se ao contedo da cavidade uterina, decdua e ao miomtrio; - Presena de dores discretas e contnuas, intercaladas por clica; - Temperatura corporal elevada (cerca de 38C);

- Sangramento no muito acentuado;

 TIPO 2: a infeco progride um pouco mais, inclui todo o miomtrio, o paramtrio e anexos e comprometo todo o peritnio plvico;
- Presena de sangue mesclado secreo purulenta e ftido; - Temperatura cerca de 39C; - Presena de taquicardia, sinais de desidratao, anemia e paresia intestinal; - Dores constantes e mais intensas; com

- Ao exame, colo encontra-se semi-aberto

 TIPO 3: forma extremamente grave, devido infeco generalizada;

- Pode progredir ao choque sptico;

- Temperatura elevada e superior a 39 C;

- Pulso rpido e filiforme, hipotenso arterial, abdmen distendido, vmitos, desidratao acentuada, anemia e ictercia - Exames realizados so cultura do material cervical e do sangue;

- Tratamento consiste em esvaziamento uterino precoce, antibioticoterapia, reposio de sangue e eletrlitos, em caso de peritonite realizar drenagem dos abcessos

QUADRO CLNICO

AMEAA DE ABORTO
SANGRAMENTO

ABORTO INEVITVEL AUMENTADO

ABORTO INCOMPLETO PODE SER INTENSO

PEQUENA QUANTIDADE

DOR

DISCRETA

PERSISTENTE

INTENSO E CONTNUO
MENOR QUE A IG PRVIO AUSENTE SE NO TIVER INFECTADO

VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE

PROPORCIONAL

IG IMPRVIO AUSENTE

PROPORCIONAL IG PRVIO AUSENTE

CONDUTA

EXPECTANTE

ESVAZIAMENTO ESVAZIAMENTO UTERINO UTERINO

COMPLETO
SANGRAMENTO

RETIDO CORRIMENTO ESCURO

INFECTADO CORRIMENTO ODOR FTIDO

AUSENTE OU ESCASSO

DOR

AUSENTE OU DISCRETA
PEQ. P/ IG ABERTO OU FECHADO AUSENTE

AUSENTE

CONTNUA PODENDO SER INTENSA

VARIVEL

VOLUME UTERINO COLO UTERINO FEBRE

MENOR P/ IG IMPRVIO

ENTREABERTO

AUSENTE SE NO TIVER INFECTADO ESVAZIAMENTO UTERINO

GERALMENTE PRESENTE ATB E ESVAZ. UTERINO

CONDUTA

EXPECTANTE

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Encaminhar para atendimento mdico de urgncia; No caso de internao: punciona calibrosa para reposio de perdas; veia

Verificar e registrar SSVV;

Providenciar exames solicitados; Ministrar medicao prescrita;

Atentar para sinais de choque hipovolmico;

Oferecer apoio emocional e conforto fsico; Orientar sobre os cuidados ps-aborto