FICHA NICA DE INSCRIPCIN A BECA 18

N de Inscripcin : Fecha de Inscripcin :

1348 FOTO 04/04/2012

HUELLA DIGITAL :

DATOS DEL POSTULANTE

Consigne sus datos completos - NOMBRES DNI: Nombres : Primer Apellido : Telfono : Lengua Materna : Consigne sus datos completos - NACIMIENTO Departamento : Provincia : Distrito : Centro Poblado : Datos adicionales Discapacidad: Estado de Gestacin: N de Hermanos SI SI
JUNIN JUNIN ULCUMAYO QUILCATACTA 73373854 ANDY OLIVER VICUA 966464850

Segundo Apellido : Correo Electrnico :

URETA ANDY_ELDULCE_28@HOTMAIL.COM

Fecha de Nacimiento : 28/08/1994

Sexo : Estado Civil :

Masculino

Femenino

SOLTERO(A)

X X

NO NO

N Registro CONADIS : N Hijos :

0

N de Hermanos que tiene formacin profesional Sin Ocupacin

Actividad que realiza actualmente:

Estudia Trabaja

Que estudia : En que trabaja : Remuneracin Mensual

0

DATOS DE LOS PADRES

Datos del Padre : DNI : Nombres : Primer Apellido : Segundo Apellido : Ocupacin : Ingreso Mensual :
20898868 WILSON PELE VICUA ARZAPALO AGRICULTOR 120

Datos de la Madre : DNI : Nombres : Primer Apellido : Segundo Apellido : Ocupacin : Ingreso Mensual :
20898572 FILDA ROSINA URETA VASQUEZ AMA DE CASA 0

Consigne sus datos completos - DOMICILIO Departamento : Provincia :

JUNIN JUNIN

Tipo de Servicio : Suministro :

NO TIENE AGUA LUZ

Distrito : Direccin :

ULCUMAYO CALLE 13 DE MAYO S/N

ESTUDIOS SECUNDARIOS
Datos del Colegio : En cuantos Colegios estudio la Secundaria ?
Colegio (Nombre) : ANDRES BELLO LOPEZ 1

Ao de Egreso :

2011

Grado Cursado Grado Cursado Grado Cursado Grado Cursado Grado Cursado 1RO 2DO 3RO 4TO 5TO X X X X X

DATOS DE ESTUDIOS SUPERIORES ADMITIDOS

Si tuviera mas de un ingreso elegir uno de ellos y una sola carrera ( ya sea Universitaria o Tecnolgica ) Tipo de Carrera: Institucin : Carrera : Fecha de Ingreso : Puntaje de Ingreso :
UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER INGENIERA EN INDUSTRIAS ALIMENTARIAS 28/03/2012 11.33

Puesto de Ingreso :

DATOS DEL ESPECIALISTA DE LA UGEL (LLENADO SOLO EN LA UGEL)

DNI: Nombres : Primer Apellido : Cargo : UGEL : Segundo Apellido :

DATOS DE EVALUACIN DEL ESPECIALISTA UGEL (LLENADO SOLO EN LA UGEL)

Condicin : Observacin : Fecha de evaluacin :

Especialista UGEL

"NOTA 1: La presente ficha tiene carcter de Declaracin Jurada" "NOTA 2: El postulante declara bajo juramento no tener antecedentes policiales, judiciales y penales"