HASIL KUISIONER INI TIDAK AKAN MEMPENGARUHI NILAI AKADEMIK ANDA.

Silanglah jawaban yang menurut anda benar, dan sesuai dengan kenyataan

Contoh :

Apakah keluarga anda pernah terkena demam berdarah?

1) ya

(B) tidak

Nama :

Usia :

Tinggi :

Berat badan :

KUISIONER

1. Apakah anda pernah mendengar istilah menstruasi?

a. Ya

b. tidak

2. pernahkan anda mendapatkan pendidikan tentang seputar menstruasi?

a. Ya

b. tidak

3. Apakah anda telah mengalami menstruasi?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah menstruasi anda rutin/ bersiklus normal?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah anda pernah mengalami gangguan menstruasi?

a. Ya

b. Tidak
6. Apakah anda merasakan nyeri pada saat menstruasi ata sebelum mentruasi?

a. Ya

b. Tidak

Bila jawaban no. 4 (ya), jawablah pertanyaan no. 5 dibawah ini.

7. Apakah nyeri saat mentruasi anda sangat mengganggu aktifitas anda?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah anda pengkonsumsi anti nyeri pada saat menstruasi seperti minuman
kiranti atau sejenisnya?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah anda pernah melakukan hubungan s eksual?

a. Ya

b. Tidak

10.Apakah anda pernah mengalami gangguan pada organ genetalia/

kewanitaan?

a. Ya

b. tidak

11.Apakah anda mengalami kelebihan berat badan?

a. Ya

b. Ragu-ragu

c. Tidak

12.Apakah keluarga anda ada yang gemuk/ berat badan berlebih?

a. Ya

b. Ragu-ragu

c. Tidak

13.Apakah anda mengalami peningkatan berat badan yang significant?

 a. Ya

b. Ragu-ragu

c. Tidak

14.Apakah anda mengkonsumsi obat penurun berat badan

a. Ya

b. Ragu-ragu

c. Tidak

Bila jawaban no. 10 (ya) jawablah pertanyaan dibawah ini.

15.Sebutkan gangguan yang pernah anda alami!

- ……………………………..

- ……………………………..

- ……………………………..

- ……………………………..

- ……………………………..

16.Apakah anda sampai mondok akibat gangguan tersebut?

a. Ya

b. Tidak

1. Pada saat menstruasi apakah anda mengalami mual, muntah, diare, nyeri
kepala atau kelelahan?

a. Ya

b. Tidak

2. Bila dalam keadaan nyeri pada saat haid apakah anda mengkonsumsi obat?

a. Ya

b. tidak
 Bila jawaban pertanyaan no. 2 adalah (ya) jawablah pertanyaan no. 3
dibawah ini.

3. Jenis obat yang anda minum adalah….

- …………………

- …………………

- …………………

- …………………

- …………………

4. Apakah anda mempunyai alergi?

a. Ya

b. Ragu-ragu

c. Tidak

Bila jawaban pertanyaan no 4 (ya) jawablah pertanyaan no.5 dibawah ini.

5. Sebutkan benda/makanan yang membuat anda alergi

- ……………….

- ……………….

- ……………….

- ……………….

- ……………….

6. Apakah keluarga anda mempunyai alergi?

a. Ya

b. Ragu-ragu

c. Tidak

7. Apakah anda sering mengalami strees?

a. Ya

b. Tidak
 Terimaksih Atas Pertisipasinya

DATA YANG ANDA BERIKAN, KAMI JAMIN KERAHASIAANNYA!!!

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.