P. 1
Doença Trofoblástica Gestacional: aspectos clínicos

Doença Trofoblástica Gestacional: aspectos clínicos

5.0

|Views: 13.426|Likes:
Publicado porItalo Leite

More info:

Published by: Italo Leite on Dec 18, 2008
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/27/2012

pdf

text

original

DOENÇA GESTACIONAL

TROFOBLÁSTICA

1. SINTOMATOLOGIA
Consoante Rezende (2008), o início da afecção é muito semelhante à instalação da gravidez normal, ameaçada pelas perdas hemorrágicas e distúrbios gravídicos mais intensos (náuseas, vômitos, sialorréia). A sintomatologia mais característica, também denominada período de estado, abrange, entre outros sinais e sintomas:

Hemorragia, de caráter precoce, aparecendo por volta do segundo mês. O sangramento é indolor, sem causas aparentes, recorrente, com intensidade progressiva, aumentando em cada crise, sempre mais grave que o anterior;

Corrimento vaginal, entremeando as hemorragias. É equivocada a hipótese de que o líquido provenha da rotura das membranas, já que não existe cavidade amniótica em casos de DTG. A coagulação do sangue no interior do útero explica a origem desse corrimento: os coágulos ficam retidos enquanto o plasma escoa;

Emissão de vesículas: apesar de não possuir nenhum valor clínico – por só apresentar-se no começo do trabalho de abortamento, quando o diagnóstico já está confirmado – esse é o sinal patognomônico da DTG;

Anemia, em conseqüência das perdas sanguíneas constantes, determinando o caráter pálido da pele e descoramento das mucosas. Em decorrência da anemia, observa-se astenia, taquicardia e baixa acentuada do hematócrito;

Toxemia gravídica, revelada por vômitos repetidos, incessantes, que podem levar à hiperêmese gravídica, além da sialorréia. O aparecimento de toxemia gravídica antes das 24 semanas de gravidez sugere, acentuadamente, mola hidatiforme.

Medgrupo (2008) ratifica todos os sinais e sintomas supracitados, acrescentando os seguintes:

Útero amolecido, indolor e maior que o esperado para a idade gestacional, denominado “útero em sanfona”. Após a eliminação de material intra-uterino, há um novo crescimento do útero, com grande acúmulo de coágulos. Normalmente não há ausculta dos batimentos cardiofetais;

Obstetrícia 2

Doença Trofoblástica Gestacional


Altos níveis de beta-hCG, justificando as náuseas e vômitos intensos; Cistos ovarianos teca-luteínicos, geralmente de forma bilateral, levando à presença de massa anexial palpável ao exame ginecológico. Isso ocorre devido a hiperestimulação dos ovários pelo hCG.

Obstetrícia 3

Doença Trofoblástica Gestacional

2. DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
O diagnóstico da Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) é clínico, ultra-sonográfico e laboratorial. Percebe-se a completa inter-relação entre essas três modalidades diagnósticas, já que uma confirma a hipótese diagnóstica levantada pelas outras (MEDGRUPO, 2008). A Organização Mundial de Saúde (1983) reconhece o diagnóstico de doença trofoblástica gestacional mediante níveis elevados de β-hCG por período maior de 4 semanas (teores séricos superiores a 200.000 mU/mL) e presença de vesículas ou “hidátides” à ultrasonografia. • DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Essa modalidade diagnóstica deve ser realizada antes de todas as outras. É através dela que pode ser estabelecida a hipótese diagnóstica da DTG. Três técnicas compreendem o diagnóstico médico: a palpação, a auscultação e o toque (REZENDE, 2008). À palpação, em cerca de 50% dos casos, o crescimento uterino se torna desproporcional à idade presumível da gestação, avaliada pela data da última menstruação (DUM). Entre a 8ª e a 12ª semanas, o fundo do útero ultrapassa a cicatriz umbilical; com 18 a 20 semanas, enche o escavado epigástrico. A mensuração da altura uterina verifica-lhe o aumento diário de 1 cm e mais, espelhando, clinicamente, a retenção de coágulos sanguíneos. Se a hemorragia aumenta e o sangue flui abundantemente, o útero diminui e, paulatinamente, cresce novamente. A consistência do útero é peculiar à palpação, devido à habitual flacidez da víscera, que se torna excessivamente mole, pastosa, depressível (REZENDE, 2008). Segundo Rezende (2008), a ausculta, é, por regra geral, negativa em casos de doença trofoblástica gestacional, exceto em raros casos, já que as degenerações na gravidez insipiente são freqüentes. Durante o toque, chama a atenção a moleza extrema da cérvice e a ausência do rechaço fetal, mesmo em gravidez que já ultrapassou a primeira metade. Os ovários podem ser palpados, por estarem aumentados, embora, regra geral, só seja possível a palpação ooforopática após o esvaziamento uterino (MEDGRUPO, 2008). • DIAGNÓSTICO ULTRA-SONOGRÁFICO

À ultra-sonografia transvaginal, nos casos de DTG, os vilos se apresentam com um padrão característico de “flocos de neve” ou “tempestade de neve”, o que pode ser diagnosticado em idades gestacionais precoces. Consiste em massa central heterogênea com

Obstetrícia 4

Doença Trofoblástica Gestacional

numerosos espaços anecóicos (espaços que, à ultra-sonografia, não apresentam ecos) discretos, os quais correspondem ao edema difuso das vilosidades coriônicas hidrópicas. Como já descrito, é comum o achado de cistos ovarianos teca-luteínicos (MEDGRUPO, 2008). Rezende (2008) afirma que a maioria dos casos de doença trofoblástica gestacional (70%) vista no 1º trimestre é confundida à USG com ovo anembrionado ou ovo morto retido. As dificuldades diagnósticas se acentuam em muitos casos de DTG devido à degeneração da placenta ou à separação do útero normal em relação ao tecido molar. • DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico laboratorial tem hoje um valor complementar ao ultra-som no diagnóstico da DTG (REZENDE, 2008). Segundo Medgrupo (2008), o diagnóstico laboratorial é baseado na dosagem de β-hCG, onde níveis superiores a 200.000 mUI/mL sugerem doença trofoblástica gestacional, porém Rezende (2008) afirma ser 100.000 mUI/mL o limite a ser procurado pra se diagnosticar essa patologia.

Obstetrícia 5

Doença Trofoblástica Gestacional

3. TRATAMENTO
Rezende (2008) preconiza que a dilatação e esvaziamento do útero é o primeiro passo para se tratar a DTG. Esse procedimento é feito preferencialmente com a aspiração a vácuo. A partir daí, os cistos tecaluteínicos tendem a resolução espontânea, com tratamento expectante. A histerectomia é eventual, sendo aconselhada em pacientes que não desejam voltar a engravidar, ou quando o tumor uterino é de grandes proporções, em casos de sepse ou hemorragia severa. Medgrupo (2008) adota critérios complementares no tratamento dessa patologia. A aspiração só está indicada em úteros com fundo maior do que 10 cm. A aspiração manual intra-uterina (AMIU) está mais indicada em casos de úteros menores que 10 cm. A necessidade de curetagem por mais de duas oportunidades é uma provável indicação de quimioterapia. Para o mesmo autor, a histerectomia diminui a probabilidade de recidivas. Em continuidade ao tratamento, se faz necessário realizar o controle pós-molar, ou seja, o acompanhamento da resolução da patologia após o esvaziamento uterino. O seguimento pós-molar é composto das seguintes fases, de acordo com Rezende (2008) e Medgrupo (2008): • Exames clínico: é realizado semanalmente. Normalmente o útero se encontra involuído em 5 semanas. Um sinal favorável é o retorno da menstruação. A persistência dos sinais e sintomas podem indicar malignização da DTG; • • Ultra-sonografia: também realizada em critério semanal, deve acompanhar a involução uterina e ovariana, e investigar a invasão miometrial; RX de tórax: realizado a fim de surpreender metástases assintomáticas. Enquanto os níveis de hCG estiverem elevados, deve-se realizar esse procedimento;

Dosagem seriada do β-hCG: é considerado o exame mais i mportante do sseguimento pós-molar. Permite avaliar a idéia exata da quantidade e da vitalidade do trofoblasto remanescente. Deve ser realizado semanalmente e, quando normal por três semanas consecutivas (1 – 10 mUI/mL), a dosagem deve ser avaliada mensalmente por até seis meses. Se após esse período os níveis de β-hCG estacionarem, a paciente estará autorizada a engravidar.

Em casos de coriocarcinoma, a quimioterapia simples é realizada (NTG nãometastática ou metastática de baixo-risco) com o metotrexato com resgate de ácido folínico

Obstetrícia 6

Doença Trofoblástica Gestacional

(MTX-FC), no esquema de 5 dias. As séries são repetidas até a negativação do β-hCG, que é dosado no primeiro dia do tratamento. Em casos de não-resposta, é necessário realizar a quimioterapia combinada (poliquimioterapia), com o regime EMA-CO (ectoposide, MTX, actinomicina D, ciclofosfamida e oncovin) (REZENDE, 2008). Há ainda a possibilidade de realizar radioterapia, mesmo que pouco utilizada, quando há metástase cerebral; ou cirurgia adjuvante, a fim de erradicar as metástases que possam ter surgido (pulmonar, cerebral, gastrintestinal, hepática e vaginal) (MEDGRUPO, 2008).

Obstetrícia 7

Doença Trofoblástica Gestacional

4. COMPLICAÇÕES
As pricipais complicações possíveis em casos de DTG são, segundo Medgrupo (2008): • • • • • • • • • • • • • Complicações abdominais; Hemorragia; Infecções; Perfuração uterina; Traumastismos operatórios; Esterilidade; Coriocarcinoma; Torção ou ruptura dos ovários; Hiperêmese gravídica; Hiperestímulo tireoideano; Embolização trofoblástica; Insuficiência pulmonar; Coagulação vascular disseminada;

Morte.

Obstetrícia 8

Doença Trofoblástica Gestacional

5. PROGNÓSTICOS
Rezende (2008) afirma que, de todos os casos de DTG, 80% deles são de evolução benigna com bom prognóstico, ou seja, apresentam remissão espontânea após o esvaziamento uterino. Os restantes 20% se malignizam, sendo que 18% se transformam em coriocarcinoma invasor e 2% sofrem degeneração coriocarcinomatosa. Os principais fatores de bom prognóstico são, de acordo com Medgrupo (2008): • • • • Nível urinário de hCG < 100.000 UI/24h ou nível sérico < 40.000/24h; Sintomas surgidos há menos de quatro meses; Nenhuma quimioterapia prévia; Não ser a gravidez anterior de termo.

REFERÊNCIAS
MEDGRUPO. Obstetrícia. Edição: ENGEL, C. L. Vol. II. Rio de Janeiro: MedWriters, 2008.

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->