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Litase Urinria

Jos Palma dos Reis

Litase Urinria

Fisiopatologia Tipos de Clculos

Composio, morfologia, dimenses Aparelho urinrio superior Aparelho urinrio inferior Anamnese Exames de imagem Outros exames Teraputica Mdica Teraputica minimamente invasiva Teraputica Cirrgica

Localizao

Abordagem diagnstica

Opes Teraputicas

Endoscpica Aberta

Preveno

Fisiopatologia (geral)

Supersaturao

concentrao do soluto carga inica pH urinrio Citrato, Magnsio, Pirofosfato, GAG

Presena de inibidores

Epitaxia Estase, infeco Matriz (no cristalina)

Fisiopatologia - Oxalato de Clcio


pH>6 hiperoxalria

primria diettica entrica

hipocitratria hiperuricosria hipercalciria


idioptica hiperabsoro jejunal perdas renais reabsoro (hiperparatiroidismo)

Fisiopatologia

cido rico

pH <5.5 hiperuricosria Defeito gentico, autosmico recessivo (crom. 2p.16 e


mais recentemente 19q13.1)

Cistina

- Absoro anormal, intestinal e tubular renal de aminocidos dibsicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)

Fisiopatologia - Fosfato amonacomagnesiano - struvite


pH > 7.2 estase bactrias desdobradoras de ureia


Proteus mirabilis Pseudomona spp (mas no a E. coli)

Localizao

Clnica

assintomtica relacionada com:


obstruo infeco

a clica renal

Clica renal

quase sempre a causa litisica... mas pensar tambm noutras causas de obstruo:

necrose papilar cogulo tumor

Clica renal

Prdromos frequentes

nuseas e vmitos hipotenso hipersudorese sialorreia carcter ondulante sem posio de alvio localizao mal definida, visceral piora com a ingesta hdrica irradiao inguinal ou genital homolateral

Caractersticas tpicas

Clica renal

Leucocitose ligeira frequente Infeco grave requer teraputica imediata


leucocitose com neutrofilia febre alta com arrepios piria

Avaliao

diagnstico de litase caracterizao da litase diagnstico da obstruo despiste da infeco associada identificao de factores de risco

Ecografia

Melhor mtodo para identificar:


presena de litase repercusso mecnica aguda sobre o excretor repercusso crnica existncia de infeco do parnquima, do excretor ou peri-renal presena de factores predisponentes

Pode mostrar:

Ecografia

Ecografia

Limitaes

identificao qumica provvel dos clculos avaliao do tamanho e forma dos clculos visualizao de clculos do ureter mdio correcta avaliao da massa litisica avaliao da funo renal

RX simples de abdomen

KUB incluir sempre toda a bacia!

Mtodo mais simples para avaliar:


a natureza qumica da litase (presumvel) correctamente a massa litisica radiopaca a progresso dos clculos a eficcia das teraputicas

Urografia Intra-Venosa

Urografia Intra-Venosa

permite avaliao grosseira da funo renal correcta avaliao do excretor identificao de clculos radiotransparentes identificao de imagens duvidosas

Tomografia Axial Computadorizada (TAC)


Aquisio helicoidal ou multislice Normalmente no necessria a administrao de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso Permite a visualizao de clculos radiotransparentes como os de cido rico e a localizao de clculos em todo o trajecto do ureter

Anlise sumria de urina


cheiro e urina turva, tpicos de infeco hematria eliminao da clculos ou cristais pH urinrio leucocitria ou piria presena de bactrias

Laboratrio (hematologia / bioqumica)


ureia e creatinina leucograma glicmia ionograma PCR

Clica Renal

A abordagem imediata depende de:


tamanho do clculo e probabilidade de eliminao espontnea complicaes mdicas obstruo grave infeco sintomatologia

Clica Renal

Indicaes para hospitalizao


hidronefrose com clculo >10 mm febre > 38 anria insuficincia renal sintomatologia grave

dor vmitos com desiquilbrio HE

Clica Renal

Tratamento

da dor da obstruo da insuficincia renal da infeco do clculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendncia a poder ser resolvido na urgncia em algumas situaes)

Clica Renal - Tratamento

DOR

analgsicos reduo da diurese


restrio hdrica AINE HAD

relaxantes musculares antiespasmdicos gate control

Clica Renal - Tratamento

OBSTRUO

nefrostomia percutnea cateterizao ureteral alvio da obstruo fundamental considerar hemodilise correco electroltica controlo da diurese ps-obstrutiva

INSUFICINCIA RENAL

Clica Renal - Tratamento

INFECO

alvio da obstruo fundamental antibioterapia dirigida


cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados funo renal

drenagem de coleces purulentas

Clica Renal - Tratamento

CLCULO

Geralmente o tratamento diferido Tendncia futura (na urgncia)


LOCE Ureterorrenoscopia

Litase - Teraputica

Teraputica Mdica / Preveno Teraputica minimamente invasiva Teraputica Cirrgica


Endoscpica Aberta

Litase - Teraputica

Medidas Preventivas Gerais


REFORO HDRICO +++ Restrio de oxalatos Liberalizao do calcio Magnsio Citrato dieta pobre em purinas alcalinizao da urina alopurinol

Litase Oxalato / Clcica

Litase rica

Litotrcia por ondas de choque extracorporais (LOCE)

Fonte de energia geradora de ondas de choque Interface de acoplamento Focagem das ondas Sistema de localizao

LOCE

electromagntica piezoelectrica electrohidrulica

LOCE

LOCE
Focagem
lente acstica elipside esferides
clculo

LOCE
Acoplagem

LOCE
Localizao

ecografia Rx

LOCE

antes LOCE

1 dia 3 dia

LOCE

Resultados

80-90% de sucesso nos clculos renais < 2cm 50-60 % de sucesso nos clculos do ureter mdio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, prximos dos 100% quando associada a outras modalidades teraputicas

LOCE

Contraindicaes (Relativas)

diatese hemorrgica gravidez insuficincia renal obesidade extrema obstruo distal

Litase Teraputica Endoscpica

Fontes de Energia

Electrohidrulica Pneumtica Ultrassnica Laser Mecnica

Litotrcia electrohidrulica

fasca elctrica bolha de cavitao

Onda de choque fragmentao risco de leso parietal mais usada na litase vesical

Litotrcia Pneumtica (Pneumatomecnica)

Litotrcia Ultrassnica
Menor eficcia / rapidez de fragmentao Maior segurana praticamente isenta de leso tecidular mecnica Existem presentemente aparelhos mistos que combinam a litotrcia ultrassnica com a pneumato-mecnica

LASER

Extrema facilidade na entrega da energia, que trasmitida por fibra ptica, muito flexvel Permite o uso de endoscpios flexveis

Litotrcia Mecnica

Antigamente realizada quer s cegas quer sob viso no tratamento da litase vesical. Presentemente interesse muito limitado.

Vias de Abordagem

Uretero(reno)scopia Abordagem retrgrada Nefrostolitotomia percutnea Abordagem antergrada

Ureteroscopia

Uretero-renoscpios

rgidos semi-rgidos flexveis

Ureteroscopia

Ureteroscopia

Ureteroscopia

uma excelente abordagem para os clculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Tambm pode ser usada nos clculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de:

ureterolitoextraco litotrcia

Ureteroscopia com litotrcia in situ LASER Holmium

Ureterolitoextraco

Ureteroscopia

Taxas de Sucesso

99% nos clculos distais 70-80% nos clculos mdios 70% nos clculos proximais

Nefrostolitotomia Percutnea

Nefrostolitotomia Percutnea
Nefrostomia

Dilatao do trajecto

Nefrostolitotomia Percutnea

Agulhas de puno Dilatadores fasciais calibres progressivos Bainha de Amplatz

Kit de Puno/Dilatao/Acesso

Nefrostolitotomia Percutnea

Nefrostolitotomia Percutnea

Indicaes

clculo coraliforme ou > 2,5 cm clculo de cistina (litotrcia ultrassnica) anatomia contraindicando LOCE anomalias uretricas estenosantes divertculos caliciais

Nefrostolitotomia Percutnea

Factores de escolha da teraputica


massa litisica nmero de clculos localizao do clculo composio do clculo anatomia


calicial pilica uretrica

Nefrostolitotomia Percutnea

Contra-Indicaes

ditese hemorrgica obesidade extrema interposio clica esplenomeglia franca

Nefrostolitotomia Percutnea

Resultados

80% de doentes livres de clculos em monoterapia Quando em associao com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%

Cirurgia Aberta

Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia anatrfica e radiria Cistolitotomia


suprapbica transuretral

Cirurgia Aberta

Ureterolitotomia

Cirurgia Aberta

Lombotomia

Cirurgia Aberta

Nefrolitotomia radiria

Nefrolitotomia anatrfica

Pielolitotomia

Cirurgia Aberta
Cistolitotomia suprapbica

Cistolitotomia transuretral

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