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Como Entender o Eletroencefalograma Quantitativo Com to Cerebral

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COMO ENTENDER O ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO COM MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG DIGITAL COM MAPA) Colunas - Pergunte ao Dr.

Paulo Silveira Dom, 29 de Agosto de 2010 08:07 Escrito por Paulo Roberto Silveira

COMO ENTENDER O ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO COM MAPEAMENTO CEREBRAL ( EEG DIGITAL COM MAPA)

Paulo Roberto Silveira Paulo Roberto Rosa

INTRODUCAO Vimos no estudo anterior , COMO ENTENDCER O ELETROENCEFALOGRAMA SIMPLES (EEG) , o exame de investigação neurológica através do eletro encefalograma simples, agora vamos tecer breves comentários sobre a realização do eletroencefalgrama quantitativo com mapeamento cerebral ou eletroencefalograma digital com mapa cerebral. A investigação complementar para a neurologia sempre foi um desafio. Os neurologistas sempre se perguntam: por onde começar a investigar uma encefalopatia quando os exames de imagem são normais ou evidenciam aspectos inespecíficos?

1. EXAMES LABORATORIAIS O sistema nervoso(SN) é altamente vascularizado e conta com um sistema próprio de barreira seletiva(barreira hemato-encefálica) que o diferencia de outros. Como em outros sistemas, afecções que acometem o SN podem ter repercussão em exames laboratoriais. Por outro lado, doenças sistêmicas, com freqüência, cursam com manifestações neurológicas e são evidenciadas a partir de exames laboratoriais. 1.1 – Métodos hematológicos

estupor e coma2. é fundamental para o diagnóstico.1. síndromes medulares e demenciais. 5 . Além disto. buscando anemias carenciais. A encefalopatia urêmica cursa desde confusão episódica.2 – Velocidade de hemossedimentação(VHS) A VHS é um método simples e de boa sensibilidade no que consiste em sinal de alerta para processos inflamatórios.2 – Avaliação metabólica O diabetes mellitus é uma doença de grande prevalência e suas complicações são bem entendidas. a dosagem da glicemia se faz necessário quando investigamos causas de neuropatia periférica. crises epilépticas. sendo diagnóstico concluído a partir da evidenciação de baixos níveis de hemoglobina e a presença de hemácias em formato de foice ao esfregaço sangüíneo1. sendo uma importante causa de cefaléia no idoso. levando a alterações musculares(fraqueza. A anemia falciforme é uma das causas de acidente vascular encefálico isquêmicao em jovens2.1. 1. bem como para indicar o tratamento dialítico. sendo esta uma complicação tardia muito freqüente em pacientes diabéticos2 .O estudo da hematologia envolve o conhecimento sobre o sangue e os tecidos hematopoiéticos. correspondendo a um dos maiores sistemas de nosso corpo1. A dosagem de uréia e creatinina. acomentendo SN central e periférico. 3 . Tanto a hiper como a hipoglicemia podem cursar com transtorno do sensório. Ressaltamos sua importância no diagnóstico da arterite de células gigantes que com freqüência compromete a artéria temporal superficial. 5. O nível glicêmico é de fundamental importância em casos de pacientes atendidos no serviço de emergência com alteração do nível de consciência. até o coma2. sendo o hipotireoidismo congênito uma causa importante de retardo mental2. . A insuficiência renal é uma causa freqüente de complicaçõaes neurológicas. As alterações buscadas na análise do sangue periférico são muito valorosas para avaliação de diversas doenças do SN. As desordens hormonais podem também trazer alterações clínicas neurológicas. Na avaliação de algumas neuropatias periféricas. podemos lançar mão da avaliação da série vermelha. 1. que são produtos do metabolismo proteico e encontram-se aumentados. Nos casos de etiologia bacteriana. como a do tipo perniciosa por carência de vitamina B122 . 1. principalmente em crianças e idosos.1 – Hemograma O hemograma consiste na análise dos elementos celulares do sangue. Os hormônios tireoideanos são fundamentais para o desenvolvimento fetal do sistema nervoso. Quando suspeitamos de infecções do SN a alteração mais importante é a constatação de leucocitose. Logo. O desequilíbrio iônico é uma situação clínica muito freqüente. e o diagnóstico deve ser rápido. bem como a correção do problema. A VHS encontra-se com seu valor aumentado e consiste num forte critério diagnóstico4. a determinação de seus níveis séricos é imperiosa para o diagnóstico e correção destes distúrbios. este parâmetro estará elevado. inclusive com a observação de elementos celulares imaturos. cãimbras).

5. também é de grande valia quando diante de encefalopatia de origem ainda desconhecida. Nos casos de neoplasias que acometem as meninges (cracinomatose menígea) a pesquisa de células neoplásicas é o método de escolha. A avaliação do LCR inicia-se a partir da sua colheita. já a pleociotose as custas de polimorfonucleares é típica de infecção bacteriana (estreptococos. a possibilidade de um aconselhamento familiar mais seguro. 5. A análise do LCR é de fundamental importância nos processos inflamatórios/infecciosos do SN. A pleocitose com predomínio mononuclear fala a favor de infecção viral ou granulomatosa(tuberculose. 8.com possibilidade de tratamento precoce. não havendo a ocorrência de hemáceas em sua constituição. estafilococos. Nos casos de hipertensão liquórica tendo como etiologia as neoplasias encefálicas ou abcessos. que pode ser através de punção lombar ou suboccipital. 1. Na avaliação bioquímica do LCR destacamos a dosagem da glico e proteinorraquia. infecção fúngica e meningites bacterianas. Síndrome de Guillain-Barre e outras neuropatias imuno-mediadas2. No hipertireoidismo. em leucemias linfóides agudas. Estas células são predominantemente do tipo mononucleares. A queda dos níveis de glicose podem indicar infecções granulomatosas como tuberculose. circulando através de forames interventriculares. o risco é de herniação das estruturas encefálicas durante o procedimento. Devemos aferir a pressão inicial que varia de 5 a 20 cm de água.3 – Análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR) O LCR é produzido pelos plexos coróides nas cavidades ventriculares. A descoberta do DNA como maior componente do núcleo data do século 19. o aqueduto cerebral. enterobactérias)2. De fato. Lupus eritematoso sistêmico. reabsorvido pelas granulações aracnóides6. mania e crises epilépticas2. trouxe muita esperança a comunidade científica. Entretanto. 5. sabe-se que muitos equívocos . 7. diagnosticando subgrupos de doenças causadas por desordens genética. sarcoidose). transparente e com poucas células( 1-4 /mm3). O nível elevado das proteínas no LCR é observado nos processos inflamatórios em geral. porém só a partir dos anos 50 esta molécula passou a ser estudada com maiores detalhes. o espaço subaracnóide e por fim. acreditou-se que todas as doenças com mecanismo genético poderiam ser diagnosticadas com a máxima precisão. que com freqüência evoluem com comprometimento do SNCentral2. ocorrendo um grande avanço nos últimos anos através das técnicas de ensaio imunoenzimático(ELISA) e de reação em cadeia da polimerase(PCR)8 . A aferição da pressão do LCR é efetuada com manômetros graduados em centímetros ou milímetros de água. os tipos celulres em predomínio. Algumas doenças causadas por mutações muito freqüentes. podem nortear a etiologia da doença. como por exemplo. A detecção de anticorpos específicos contra vírus. com a aferição da pressão liquórica. observamos alterações psíquicas evidentes como inquietação. A dosagem específica de cada subtipo proteico é largamente utilizada na avaliação das doenças auto-imunes como a Esclerose Múltipla. a descoberta trouxe uma nova perspectiva para o diagnóstico e surgimento de terapias mais eficazes para tais doenças. 1. por mecanismo de descompressão7. passaram a ter no estudo genético a confirmação diagnóstica precisa e a partir daí. os estudos sobre o Ácido Desoxirribunucleio (DNA) e sua capacidade conter informações explicando e finalmente. Após a descrição do genoma humano. 4 – Genética molecular (GM) Nos últimos anos. Quando observamos aumento da celularidade(pleocitose). O LCR é um líquido claro. bactérias e helmintos. irritabilidade.

etc. As principais doenças com reconhecimento do mecanismo genético defeituoso são citadas a seguir: Doença de Huntington.Aspectos técnicos A instrumentação consiste em captar a atividade elétrica cerebral através de eletrodos. O desenvolvimento dos métodos de estudo neurofisiológico. o números pares são referentes ao hemisfério direito e os ímpares ao hemisfério esquerdo10. este método complementar é de alta complexidade e alto custo. tanto o diagnóstico como o desenvolvimento de técnicas para tratamento envolvendo GM. 12. visualizados em monitor de microcomputador12. Síndrome do Xfrágil. o casal Gibbs aprimoraram seus estudos nesta valiosa técnica. a solicitação de estudo genético é precedida pela avaliação clínica. o que pode gerar alguns problemas de ordem ética.podem ocorrer na análise desta técnica laboratorial. bem como suas modificações durante o sono9.. por fim. utilizam-se as letras iniciais baseado na sua localização em relação a anatomia craniana : F(frontal). a descrição dos ritmos alfa e beta no homem normal. regitrados por penas inscriptoras em papel ou.1. Ataxias espinocerebelares. Em 1929. ouro. exames complementares para delinear o diagnóstico síndrômico e por fim. Neuropatia sensível a compressão. amplificados e por fim. muitos autores como William Lennox. que utiliza porcentagens de 10 ou 20% das medidas cranianas. O EEG consiste em método não invasivo[1]. 1. Síndrome de Rett. Isto porque. precisão e alento aos pacientes e familiares que tanto padecem com estas enfermidades. 11. particularmente o Eletroencefalograma(EEG). 12 (Figura 1). T(temporal). Esperamos que num futuro bem próximo. permitindo também. a GM seria a última instância. Em suma. que consiste no registro gráfico da atividade elétrica encefálica10. Distrofia miotônica (doença de Steinert). atividade sináptica entre neurônios corticais.5 Obviamente. trouxe muitas respostas para “males seculares” como a epilepsia. O ELETROENCEFALOGRAMA Durante anos. resulta em campos elétricos que podem ser captados através de eletrodos. só devendo ser requisitado em casos bem selecionados e por laboratórios de excelência. principalmente os piramidais(camadas III e V). acessível. Amiotrofias espinhais. no caso da digitalização do sinal. nas peças anatomo-patológicas. que consistem em elementos metálicos(prata. chumbo) afixados no couro cabeludo com pasta condutora. a prática da neurologia baseou-se apenas nos achados do exame neurológico e. . possibilitando a correlação entre doenças encefálicas e disfunções dos ritmos cerebrais. proporcionem maior rapidez. bem como. etc. para identificação dos eletrodos. O eletrodos são dispostos através de um sistema padrão denominado 1020. A partir daí. Grey Walter. Hans Berger foi o primeiro a identificar atividade elétrica cerebral utilizando eletrodos no escalpo. 2.

11. devendo ocorrer aumento da voltagem captada pelos eletrodos. estas últimas. com os avanços da informática podemos transformar este sinal elétrico em dados digitais. Figura 3 – Histograma obtido a partir de seleçào de épocas de um traçado. A digitalização do sinal aliado a transformação rápida de Fourier (FFT) propicia a análise quantitativa da atividade elétrica cerebral. necessitando de eletrodos especiais ou de videomonitorização. norteando o tratamento e prognóstico. Muitas vezes.Figura 1 – Disposição dos eletrodos no couro cabeludo com letras e números A captação do sinal elétrico sofre amplificação. até o mesmo apresentar a crise epiléptica.Aspectos da correlação clínica A grande indicação do EEG é. regiões com alterações elétricas podem não ser bem avaliadas. tabelas e histogramas. para que seja possível a realização do registro da atividade elétrica cerebral. mostrando montagem sagital com os canais e os eletrodos envolvidos na captação (arquivo pessoal) Atualmente. Isto é feito através dos canais do aparelho. 12(Figura 2). Neste caso. Isto possibilita a exposição de vários parâmetros da análise sob a forma de gráficos. Com o registro obtido pelos eletrodos. é o caso da face medial do lobo temporal. na avaliação da suspeita de epilepsia. representado com a disposição da amplitude dos ritmos cerebrais através de cores(arquivo pessoal) 2. Muitos pacientes com crises epilépticas oriundas desta topografia têm seus EEGs normais. permitindo a aquisição e a posteriore. Os aspectos ao exame são típicos. sem dúvida. o que permite a confecção de montagens. Entretanto.2. o EEG é realizado em sincronismo com filmagem do paciente durante um determinado período. o diagnóstico não deve ser excluido caso o exame não apresente seus elementos típicos. consistem em combinações dos canais que analisam a atividade elétrica das diversas áreas do encéfalo10. a possibilidade de manipular estes sem a necessidade da presença do paciente. Figura 2 – Trecho de um traçado de EEG normal de homem adulto. . facilitando o entendimento pelo não especialista12 (Figura 3). analisa-se a diferença de potencial entre eles.

descargas de pontas e os padrões com desorganização completa do traçado com ondas lentas de elevada voltagem(hipsarritmia). O exame pode conter alterações gráficas relativas ao estado de consciência(paciente sonolento). ao receber um exame obtido de nossa “cabeça”. a avaliação da atividade elétrica encefálica é imperiosa nos casos de suspeita de morte encefálica. pode levar a situações delicadas na condução de uma avaliação médica. auxiliar o seu médico a tratá-lo de forma coerente. Importante lembrar que o resultado da análise de um EEG sem adequada correlação com o quadro clínico do paciente. necessariamente. Figura 4 – Padrão eletrográfico da epilepsia ausência infantil com complexos ponta-onda 3Hz. Na confecção do laudo do EEG. sendo utilizado freqüentemente em unidades de terapia intensiva para diagnóstico diferencial. intercalados ou não por supressão importante da atividade elétrica de base11. promove melhora do nível de consciência13. pontas seguidas de ondas lentas. que em sua conclusão diz ser ANORMAL ? Ora. Alguém já teria visto o seguinte laudo de ECG : “Conculsão : Exame de ECG ANORMAL por revelar alterações difusas da repolarização ventricular”? Seguindo a mesma linha no laudo do RX de tórax : “Conclusão : Exame radiográfico ANORMAL por revelar nódulo calcificado no ápice do pulmão direito. as alterações gráficas mais freqüentemente encontradas são : pontas(espículas). Paradoxalmente. . laudado de forma a não “criar um doente”. tal como benzodiazepínico ou barbitúrico. reportemo-nos aos colegas cardiologistas e radiologistas ao analisarem os laudos de eletrocardiograma(ECG) ou radiografia de tórax. mesmo no caso de surgimento de elementos gráficos não necessariamente patológicos ou de natureza epileptiforme. Em muitos circunstâncias. podemos observar pacientes com importante comprometimento do nível de consciência e o padrão eletrográfico é compatível com descargas epileptiformes(estado epiléptico não convulsivo). sendo interpretadas como paroxismos epileptiformes. como leigos. Alguns traçados são patognomônicos de algumas formas de epilepsia. ondas agudas. sendo o padrão gráfico de padrão isoelétrico(ondas com amplitude menor que 2mV).Nos casos de epilepsia. como a Ausência Infantil (Figura 4) e a Epilepsia Centro-Rolândica. consiste prática habitual concluir-se com a palavra “anormal”. A este padrão denominamos “silêncio elétrico cerebral”14. e sim. monitorização em casos de sedação e avaliação de prognóstico da atividade encefálica.(arquivo pessoal) O EEG é de grande valor nos casos de alteração da consciência. irresponsivo a estímulos auditivos e álgicos. a administração de uma droga antiepiléptica. Exames com alterações não.” Acreditamos que por ser o EEG um exame repleto de particularidades para a sua aquisição. Cabe aqui uma reflexão: como nos sentiríamos. Alem disso. 12. deva ser interpretado e finalmente. implicam em que o paciente deva ser medicado2.

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