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2009/2010

Ana Sofia Gonalves Freitas

Trauma Abdominal Fechado

Abril, 2010

Ana Sofia Gonalves Freitas

Trauma Abdominal Fechado

Mestrado Integrado em Medicina

rea: Cirurgia Geral

Trabalho efectuado sobre a Orientao de: Mestre John Rodrigues Preto

Revista: Revista Portuguesa de Cirurgia

Abril, 2010

1 ndice
Siglas ............................................................................................................................................ 2 Ttulo e Autores........................................................................................................................... 3 Resumo ........................................................................................................................................ 4 Abstract ........................................................................................................................................ 5 Introduo .................................................................................................................................... 6 Desenvolvimento ........................................................................................................................ 7 Abordagem inicial do Traumatismo Abdominal ................................................................. 7 Aspectos epidemiolgicos..................................................................................................... 8 Mecanismos de leso associados a TAF e padres de leso a reconhecer .............. 12 Avaliao primria e secundria do TAF .......................................................................... 14 Abordagem do tratamento no TAF .................................................................................... 20 Prognstico do TAF ............................................................................................................. 26 Concluso .................................................................................................................................. 27 Agradecimentos ........................................................................................................................ 30 Bibliografia ................................................................................................................................. 31 Figuras ....................................................................................................................................... 34

2 Siglas TAF: Trauma Abdominal Fechado TAA: Trauma Abdominal Aberto IMLL: Instituto de Medicina Legal de Lisboa UCI: Unidade de Cuidados Intermdios AIS: Abbreviated Injury Scale ATLS: Advanced Trauma Life Support FAST: Focussed Assessement SonographTrauma LPD: Lavagem Peritoneal Diagnstica TC: Tomografia Computorizada

3 Ttulo e Autores

Trauma Abdominal Fechado Blunt Abdominal Trauma

Ana Sofia Gonalves Freitas (Freitas AS) Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Aluna do 6 ano do Mestrado Integrado em Medicina

4 Resumo O objectivo desta reviso foi fazer uma abordagem geral sobre o trauma, mais especificamente sobre o Trauma Abdominal Fechado. O trauma a principal causa de morte nos indivduos com idades compreendidas entre os 15-45 anos. Estudos recentes realizados em Portugal, sobre a sinistralidade rodoviria constataram que Portugal tem que trabalhar e aperfeioar determinados aspectos, nomeadamente na implementao de sistemas nacionais e regionais de trauma, de forma a diminuir o nmero de mortes. Na avaliao de um doente com traumatismo do abdmen importante valorizar os mecanismos que provocaram a leso, identificar a sua semiologia e compreender a repercusso dessa leso no estado hemodinmico do doente. Na abordagem primria destes doentes fundamental estabelecer prioridades, tendo por base o tratamento clssico organizado pelo Advanced Trauma Life Support . A avaliao secundria inclui a histria clnica, o exame fsico e os exames auxiliares de diagnstico. O Damage Control uma medida que permite aumentar a taxa de sobrevida dos doentes vitimas de trauma grave. Inclui 3 etapas: a laparotomia, a reanimao secundria e por ltimo a cirurgia definitiva. A ltima etapa deve ser realizada nos doentes hemodinamicamente estveis. O prognstico dos doentes com Trauma Abdominal Fechado favorvel, embora o real prognstico dos doentes pode ser comprometido pela presena de outros tipos de traumatismos.

Palavras-chave: leso abdominal; trauma fechado; controlo; teraputica; abordagem.

5 Abstract The aim of this review was to approach trauma in general, but more specifically blunt abdominal trauma. Trauma is the main cause of death in individuals with ages between 15-45 years old. Recent studies performed in Portugal on road accidents revealed that the country must work and improve certain aspects, namely the implementation of national and regional trauma systems, in order to reduce the number of road deaths. In the evaluation of a patient with abdominal injury it is important to valorize the lesion mechanisms, identify its semiology and understand the repercussion of the lesion on the patients hemodynamic status. The primary approach of these patients is fundamental to establish priorities, based on the classical treatment organized by Advanced Trauma Life Support . The secondary evaluation includes the clinical history, the physical examination and the image studies. Damage control is a step that allows to increase the survival rate of patients with severe trauma that includes 3 steps: laparotomy, secondary reanimation and finally definitive surgery. The final step must be done in hemodynamically stable patients. The prognosis of patients with blunt abdominal trauma is favorable, eventhough their real prognosis may be compromised by the presence of other type of lesions.

Key-words: abdominal injury; blunt trauma; control; therapeutic; approach.

6 Introduo O principal objectivo deste trabalho consiste em fazer uma abordagem geral sobre o trauma, mais especificamente sobre o Trauma Abdominal Fechado (TAF). O trauma constitui a principal causa de morte nos indivduos com idades compreendidas entre os 15-45 anos
1,2

. O trauma abdominal pode

ser dividido em duas formas: traumatismo fechado ou aberto 3. Portugal continua a liderar a Europa, no que diz respeito ao nmero de mortes por acidentes de viao, que afectam os indivduos nas primeiras quatro dcadas de vida. Deste modo foi realizada uma pequena abordagem em relao aos resultados estatsticos sobre mortes provocadas por acidentes de viao, baseada em estudos recentes, realizados em Portugal 4. Foi ainda evidenciada a importncia da avaliao de um doente com traumatismo abdominal, atravs da avaliao dos mecanismos que provocam a leso abdominal, a identificao da semiologia da leso e a compreenso da repercusso dessa leso no estado hemodinmico do doente 5. A abordagem primria e secundria do TAF tambm foi includa nesta tese, incluindo os exames complementares de diagnstico utilizados no trauma abdominal, bem como as situaes em que so aplicados. Foi tambm importante abordar os diferentes tipos de tratamento nomeadamente a cirurgia para controlar os danos (Damage Control Surgery), aplicada com objectivo de evitar a morte do doente na mesa cirrgica, e ainda a cirurgia definitiva 6. Foi ainda feita uma pequena abordagem relativamente ao prognstico do TAF.

7 Desenvolvimento Abordagem inicial do Traumatismo Abdominal O trauma a principal causa de morte nos indivduos com idades inferiores a 45 anos, considerando idades compreendidas entre os 15-45 anos
1,2

. Apenas as doenas cardiovasculares e o cancro apresentam taxas de

mortalidade superiores ao trauma, quando includas todas as faixas etrias. 2. O Traumatismo Abdominal uma das causas mais comuns de morte nos doentes traumatizados podendo esta ser evitada
5

. O abdmen

considerado a terceira regio mais frequentemente afectada nos doentes politraumatizados, em que as leses resultantes do traumatismo requerem uma interveno cirrgica 1. O traumatismo abdominal considerado grave, na medida em que, existe a possibilidade de leso visceral, a qual pode provocar alteraes gerais tais como: peritonites e hemorragias. A cavidade abdominal constituda por rgos slidos (fgado, bao, pncreas, rins) e rgos ocos (esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso, recto, bexiga). Faz ainda parte da sua constituio vasos de grande calibre tais como: aorta, artrias ilacas, vasos mesentricos e veia cava inferior. Deste modo as leses traumticas das estruturas que constituem o abdmen podem provocar a morte imediata, devido essencialmente a hemorragia e choque e, posteriormente devido a infeco 3. O Traumatismo Abdominal inclui duas formas: traumatismo fechado ou aberto. O TAF causado por uma energia cintica significativa, por impacto directo e pode ainda ser causado por desacelerao ou projeco. O TAF pode ser directo ou indirecto, o primeiro devido, por exemplo, a leses que provocam o impacto contra o cinto de segurana durante acidentes de viao.

8 O indirecto resulta de leses por mecanismos de acelerao/desacelerao durante um acidente. Ocorre quando h transferncia de energia cintica, atravs da parede abdominal para os rgos internos, provocando a sua leso
3

. As causas mais comuns de TAF so: os acidentes de viao, atropelamentos


1,7

e quedas

. Numa situao de queda de um desnvel o mecanismo que leva

leso abdominal a desacelerao sbita, que provoca a leso dos rgos slidos e ocos da cavidade abdominal 3. O trauma com veculos de longe a principal causa de TAF na populao civil 8. O Traumatismo Abdominal Aberto (TAA) inclui dois tipos: penetrante e perfurante, que causam leso intra-abdominal, conduzindo na maior parte das vezes necessidade de explorao abdominal (laparotomia ou laparoscopia) 5. No traumatismo penetrante verifica-se a invaso da parede abdominal, provocada por projcteis, armas brancas ou por esmagamento. No

traumatismo perfurante verifica-se a leso de uma vscera (vscera oca ou macia), ou seja h leso dos rgos e das estruturas que fazem parte da cavidade abdominal 3. Este trabalho vai abordar mais aprofundadamente o TAF, abordando alguns dos aspectos mais importantes que englobam este tipo de leso, desde os aspectos epidemiolgicos, mecanismos de leso mais frequentes, avaliao primria e secundria, tratamento e prognstico.

Aspectos epidemiolgicos A sinistralidade rodoviria em Portugal tem vindo a diminuir de forma muito lenta. Verifica-se uma melhoria substancial das condies da rede viria no nosso pas, permitindo aumentar cada vez mais a velocidade, com veculos

9 de elevada potncia. Estas modificaes deram origem a diferentes tipos de leses, resultando no aparecimento de doentes politraumatizados cada vez mais graves, com necessidade de cuidados especiais 4. Portugal continua a ser lder na Europa em relao ao nmero de mortes por acidentes de viao, e semelhana do que acontece nos outros pases, as mortes que resultam deste tipo de acidente, continuam a afectar indivduos nas primeiras quatro dcadas de vida. tambm fundamental esclarecer a importncia, no s das vtimas mortais, assim como do grupo de doentes que so afectados fsica e psicologicamente, na consequncia do acidente sofrido
4

. Existem poucos estudos que evidenciam a realidade Portuguesa, face

aos ndices de gravidade das leses sofridas nos acidentes de viao, bem como os resultados do tratamento institudo. Em 1997 foi realizado um estudo retrospectivo, com a colaborao do Instituto de Medicina Legal de Lisboa (IMLL), onde foram avaliados 376 processos de mortes por acidentes de viao. No grupo de vtimas mortais, 74% eram do sexo masculino e 26% do sexo feminino, com idades mdias de 59 anos para os atropelamentos, uma mdia de 36 anos nos acidentes com veculos de duas rodas e 34 anos com veculos de quatro rodas 4. Em relao aos acidentes, 43% ocorreram por coliso (52% por impacto frontal, 22% lateral e 4% retaguarda), 22% por despiste e 34% por atropelamento 4. Neste estudo foi ainda avaliado o tempo de sobrevivncia dos doentes, e deste modo foram formados cinco grupos de doentes que faleceram 4: 1. At primeira hora aps o acidente;

10 2. Da 1 6 hora; 3. Da 6 hora at s 24 horas; 4. Do 1 dia at ao final da 1 semana; 5. Aps a primeira semana. Esta distribuio foi realizada de acordo com a distribuio temporal das mortes aps o trauma, e considera 3 fases: mortes imediatas, precoces e tardias. A morte imediata ocorre segundos ou minutos aps o acidente, consiste em leses no compatveis com a vida exemplo: lacerao do tronco cerebral. A morte precoce ocorre minutos, a horas aps o acidente exemplo: rotura do bao. Por ltimo temos a morte tardia, a qual surge dias ou semanas aps o acidente, no contexto das Unidades de Cuidados Intermdios (UCI), e resulta da falncia de rgos ou sistemas (exemplo: sndrome de disfuno mltipla de rgo), muitas vezes associado a infeco. Salienta-se que um nmero elevado de vtimas no ltimo grupo devido a uma reanimao inadequada ou tardia. Este estudo verificou que 21% das vtimas mortais surgiram na primeira hora, 24 % entre a 1 e 6 hora (45% nas primeiras 6 horas) e mais de 13% nas primeiras 24 horas (58% no primeiro dia) 4. Observou-se tambm neste estudo as leses graves sofridas por regio anatmica, considerando a classificao da Abbreviated Injury Scale (AIS) que inclui as seguintes regies: cabea, face, pescoo, trax, abdmen e contedo plvico, membro superior, membro inferior e superfcie externa. Concluram que 39% das leses atingiram a cabea, 29% o trax, 9% a coluna vertebral, 5% as extremidades e a bacia e por ltimo apenas 3% atingiu o abdmen 4.

11 Neste estudo no foi possvel correlacionar o tipo de leses sofridas, com as caractersticas do acidente, com o uso do cinto de segurana e ainda com a velocidade do veculo 4. Foi realizado outro estudo retrospectivo, passado um ano, que teve por objectivo analisar as crianas vtimas mortais de trauma, tambm com a colaborao do IMLL. Este estudo incluiu crianas at aos 18 anos, autopsiadas desde 1992 at 1994. Verificou-se que 62% das mortes foram traumticas, sendo que a maioria podia ter sido evitada. O grupo das vtimas tinha uma idade mdia de 10,4 anos (considerava desde os recm-nascidos at aos 18 anos) 4. A principal causa de morte no grupo de crianas at aos 10 anos foi o atropelamento (31%), seguida pelos acidentes de viao (22%), sendo por ltimo as quedas (12%). A partir dos 10 anos de idade, a primeira causa de morte foram os acidentes de viao (49%), seguindo-se os atropelamentos (12%) e por ltimo os afogamentos e electrocusso (5% cada) 4. Estes dois estudos retrospectivos, evidenciaram uma percentagem elevada de mortes (entre 18 a 44%), as quais podiam ter sido evitadas. Os Estados Unidos e o Reino Unido actualmente no consideram o termo morte evitvel, preocupam-se essencialmente com a diminuio do ndice de mortalidade nos doentes com maior risco, nomeadamente os idosos, doentes com traumatismo crnio-enceflico e doentes com elevado ndice de gravidade. Nos EUA foram avaliadas as causas de morte evitveis em cinco grupos, de acordo com a causa atribuda. As causas consideradas foram: a no realizao de uma cirurgia, a falha no prognstico das leses ocultas, as teraputicas inadequadas e ainda a demora no transporte pr-hospitalar 4.

12 Considerando a mortalidade de doente politraumatizado, fundamental ter em conta quatro factores: gravidade da leso, as caractersticas do doente (idade, patologia associada, teraputicas em curso), o tempo que decorre entre o acidente e o tratamento definitivo e ainda a qualidade da assistncia no servio de urgncia 4. No final dos estudos, concluram que Portugal tem que caminhar e trabalhar bastante, no sentido de diminuir as estatsticas face ao grupo de mortes, que podem ser evitadas 4.

Mecanismos de leso associados a TAF e padres de leso a reconhecer Na avaliao de um doente com traumatismo do abdmen fundamental valorizar os mecanismos que provocaram a leso abdominal, identificar a semiologia da leso e compreender a repercusso dessa leso no estado hemodinmico do doente 5. Para estabelecer um diagnstico de leso abdominal o mdico deve procurar obter informao sobre a forma como ocorreu o traumatismo, sendo esta informao disponibilizada pela equipa que fez a avaliao inicial do doente no local do acidente. O objectivo identificar o mecanismo que provocou a leso abdominal, como por exemplo, a coliso contra o volante de um automvel, um cinto de segurana mal colocado que provoca presso abdominal, quando este no est apoiado sobre a pelve 3. O uso do cinto de segurana tem vindo a reduzir a gravidade e a mortalidade nos traumas aps um acidente de automvel, no entanto nos EUA tem sido observado um aumento da incidncia das leses do intestino 9. O tipo de coliso que o veculo sofreu (frontal, lateral, retaguarda), o grau de deformidade do veculo, a altura da queda e a velocidade dos corpos

13 so tambm dados importantes, que ajudam na identificao e na abordagem de uma leso abdominal. O TAF pode resultar do impacto directo do corpo contra uma superfcie, ou de um processo de desacelerao intenso e sbito que ocorre nos impactos a grandes velocidades ou queda em altura
9,10

. O

mecanismo do trauma pode ainda resultar do aumento da presso intraabdominal de forma brusca (aumento da presso intra-luminal) 9. Na maior parte dos casos provocado por acidentes de automvel, por quedas, agresses, traumatismo durante uma actividade desportiva ou por qualquer condio que desencadeia os seguintes mecanismos: fora de constrio (produz a leso de um rgo atravs do impacto contra uma superfcie ssea); fora tangencial (deslocamento de um rgo para alm do seu limite de mobilidade); fora de compresso sbita (normalmente atinge as vsceras ocas)
10

. Uma desacelerao rpida provoca movimento diferencial entre as

estruturas intra-abdominais. As estruturas intra-abdominais so esmagadas entre a parede abdominal anterior e a coluna vertebral, resultando na maior parte das vezes no atingimento das vsceras ocas, que so as mais vulnerveis. Devido a foras externas de compresso, ocorre um aumento da presso intra-abdominal, resultando na ruptura de uma vscera oca (princpio de acordo com a lei de Boyle). Os rgos mais afectados no TAF so: bao, fgado, retroperitoneu, intestino delgado, rins, bexiga, clon, recto, diafragma e pncreas 8. Segundo Von Bahten et al, o bao atingido em 39% de todos os TAFs. Aproximadamente 5% das admisses numa sala de emergncia so devido a trauma heptico 7. Existem determinados sinais sugestivos de leso abdominal tais como: fractura das costelas inferiores, equimoses e hematomas da parede abdominal.

14 O mecanismo que provoca a fractura das costelas, da pelve e da coluna vai produzir leso das estruturas internas do abdmen 3. A fractura das costelas com leso da parte inferior do trax, pode estar associada a leses do fgado ou do bao 8. Os sinais de equimose da bolsa escrotal, hemorragia atravs da uretra, do recto ou da vagina, esto associados a fracturas da pelve e geralmente cursam tambm com leso de estruturas abdominais 3. Existem outros sinais associados ao TAF, nomeadamente o sinal do cinto de segurana, que provoca leso da parede abdominal inferior, estando associado a patologia intra-abdominal. A presena de uma equimose ao nvel dos flancos (sinal de Grey Turner) ou ao nvel do umbigo (sinal de Cullen), so indicativos de hemorragia retroperitoneal, no entanto, estes sinais so tardios, surgindo horas ou dias aps o trauma. A auscultao de rudos intestinais ao nvel do trax um sinal indicativo de leso do diafragma. A presena de sensibilidade local ou generalizada durante a palpao abdominal sugestiva de leso peritoneal. importante salientar que a avaliao do tnus rectal deve ser realizada por rotina para avaliar o estado neurolgico do doente 8.

Avaliao primria e secundria do TAF A avaliao do abdmen constitui uns dos procedimentos mais desafiantes no que diz respeito avaliao inicial de um doente politraumatizado. Deste modo fundamental estabelecer prioridades em relao ao atendimento, tendo em conta o tratamento clssico organizado pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). De seguida realizada uma avaliao inicial, tendo por objectivo determinar se h ou no indicao para um procedimento cirrgico de urgncia 7. O programa ATLS estabeleceu portanto

15 normas, universalmente aceites, que ajudam o mdico na orientao clnica do doente. Este programa inclui normas de orientao clnica, que seguem uma metodologia sequencial de actuao, que vai desde a admisso do doente at a sua transferncia para um servio de urgncia
2

. Este programa foi

desenvolvido com o intuito de ensinar e transmitir aos mdicos, um mtodo seguro e fivel, que permita uma avaliao e uma abordagem adequada de um doente traumatizado
11

. O ATLS foi estruturado pelo Colgio Americano de

Cirurgies, aps um acidente trgico em 1976, com um cirurgio ortopedista, que pilotava o seu avio, que acidentalmente se despenhou em Nebraska. Este acidente provocou ferimentos graves nele e nos seus trs filhos, e ainda provocou a morte da sua mulher. Este mdico ficou horrorizado perante a forma como a sua famlia foi assistida no hospital local de Nebraska e perante esta situao, concluiu que o sistema estabelecido para abordar leses crticas estava errado. Deste modo foram criados cursos que tinham por objectivo ensinar as tcnicas de suporte avanado de vida, entretanto adoptados pelo Colgio Americano de Cirurgies 11,12. O programa ATLS tem por base a mnemnica ABCDE, que consiste na avaliao primria do doente, seguindo a seguinte ordem, considerada prioritria: Via area com imobilizao Circulao da coluna (Airway); Avaliao

Ventilao/Respirao

(Brething);

(Circulation);

neurolgica (Disability); Exposio do doente e preveno da hipotermia (Exposure/Environment)


5,11

. A avaliao inicial do doente e o processo de

reanimao comea no local do acidente, onde feita a abordagem inicial do doente, com posterior transferncia e transporte para um hospital adequado para as necessidades do traumatizado. A primeira fase da avaliao primria

16 de um doente traumatizado consiste na avaliao e controlo da via area, ou seja, a observao rpida e correco dos sinais de compromisso da via area, seguida da estabilizao e imobilizao total da coluna e ainda suplemento de oxignio. fundamental saber reconhecer os sinais clnicos que sugerem o comprometimento da via area (por exemplo apneia, estridor), bem como aplicar de forma correcta as manobras que permitem manter patente a via area. Quando a via area estiver estabilizada, procedemos fase seguinte. Na ventilao o mdico deve estar atento aos sinais clnicos de insuficincia respiratria, nomeadamente a cianose, adejo nasal, e sons respiratrios ausentes ou diminudos. Deve ainda estar preparado para a necessidade de iniciar manobras avanadas para uma ventilao mecnica. A avaliao da circulao consiste essencialmente, no controlo da hemorragia, na reposio do dfice de oxignio, no controlo da acidose tecidular, bem como na manuteno da temperatura corporal. A hipotermia deve ser evitada atravs do aquecimento e administrao de fluidos previamente aquecidos. A avaliao neurolgica importante para prevenir leses secundrias, provocadas por um estado de hipoxia e hipotenso. Esta avaliao consiste na apreciao do estado neurolgico do doente, com base na Escala de Coma de Glasgow assim como na avaliao dos sinais de lateralizao e observao das pupilas. Por ltimo temos a fase de exposio, que deve ser realizada com o doente despido, de forma a observar cuidadosamente todo o corpo, incluindo a regio dorsal. Nesta fase a hipotermia uma consequncia muito comum, pois resulta do tempo de exposio do doente no local do acidente. A fluidoterapia e as transfuses sanguneas que muitas vezes so necessrias, podem tambm agravar o estado de hipotermia 5. O estado de hipotermia provoca o aumento

17 do consumo de oxignio, vasoconstrio perifrica, diminui o dbito cardaco, agrava a perfuso perifrica e conduz hipoxia tecidular (acidemia) e coagulopatia
2

. Deste modo necessrio garantir a manuteno da

temperatura corporal, atravs de uma temperatura ambiente adequada, recorrendo ao uso de mantas isotrmicas e ainda permitir a administrao de soros e sangue previamente aquecidos. Estas so algumas medidas que permitem prevenir um estado de hipotermia e todas as manifestaes sistmicas que podem advir desse estado 5. A avaliao secundria inclui a histria clnica, o exame fsico e ainda os exames auxiliares de diagnstico, que permitem identificar as leses que pem em risco a vida do doente, e outras leses menos severas que possam comprometer a completa recuperao do doente. A recolha da histria baseiase na mnemmica, anglo-saxnica, AMPLE: A- Alergias; M- Medicao habitual; P- histria Pregressa; L- ltima refeio (Last meal); E- medicaes a que o doente foi exposto durante o evento traumtico. fundamental antes de proceder avaliao secundria, perceber em que condio surgiu o acidente, bem como o mecanismo que provocou a leso. O reconhecimento de um padro de leso, pode reduzir o nmero de leses no diagnosticadas durante a avaliao secundria. O exame fsico deve ser realizado desde a cabea, face, pescoo, trax, abdmen, pelve, perneo e rgos genitais e ainda os membros. Falando mais especificamente do exame fsico do abdmen, importante ter em ateno os limites anatmicos, nomeadamente o limite superior. Todas as leses abaixo da linha que une os mamilos e que passa nos vrtices das omoplatas devem ser consideradas como fazendo parte do abdmen. Este aspecto importante para proporcionar uma tomada de

18 deciso correcta, nomeadamente nos traumatismos abertos. O exame abdominal considera a inspeco, a auscultao, a palpao e a percusso
13

Na avaliao secundria temos ainda os exames complementares de diagnstico, que permitem esclarecer uma leso, estabelecer um diagnstico e decidir qual o tratamento definitivo mais adequado. A ecografia, tambm designada por FAST (Focussed Assessement Sonograph Trauma), o exame escolhido para avaliar inicialmente as leses intra-abdominais
5,14

. A FAST tem

a vantagem de no ser invasiva, ser porttil, podendo ser realizada cabeceira do doente. No est associada ao risco de leso intestinal, leso da bexiga ou vascular. Sendo um exame rpido e fcil de repetir, sensvel e especfico, permitindo reduzir o nmero de doentes submetidos a Lavagem Peritoneal Diagnstica (LPD) e a Tomografia Computorizada (TC)
15,16,17

. Em doentes

hipotensos a FAST utilizado cada vez mais, uma vez que permite resultados rpidos, e tem a vantagem de ser porttil no utilizando radiao ionizante
18

.A

LPD utilizada quando no h a possibilidade de realizar a FAST ou os seus resultados so inconclusivos, difceis de interpretar, nos doentes

hemodinamicamente instveis. A FAST tem elevada preciso na deteco de lquido intra-peritoneal, no entanto, no permite fazer a distino entre sangue, urina, bile ou ascite. Nesta situao a LPD utilizada, permitindo detectar a presena de hemorragia intra-peritoneal numa grande parte dos doentes
14

Este exame permite tambm avaliar a presena de lquido livre no espao hepato-renal, espleno-renal, fundo de saco de Douglas e ainda no saco pericrdico 5. O outro exame complementar de diagnstico disponivel a TC. Este exame deve ser realizado em doentes hemodinamicamente estveis
5,14

A TC est contra-indicada no TAF de doentes hemodinamicamente instveis e

19 com indicao evidente para realizar uma laparotomia exploradora. Este exame permite detectar ar e liquido livre intra-peritoneal, avaliar a extenso da leso de um rgo slido e detectar leses retro-peritoneais. A TC permite orientar a deciso em relao ao tratamento conservador. As desvantagens deste mtodo incluem a necessidade de um tcnico especializado para realizar o exame, e ainda a interpretao dos resultados da imagem por um mdico especialista. Apesar de ser um exame sensvel para detectar leses de rgos slidos, muitas vezes no detecta as leses do mesentrio, leses intestinais, bem como a rotura do diafragma
14

. Outras desvantagens deste exame, esto

relacionadas com a necessidade de transporte do doente para outra sala, sendo um procedimento demorado, que coloca em risco a segurana do doente
16,19

. Na figura 1 podemos visualizar um algoritmo que ajuda na

avaliao e orientao do TAF 19. A avaliao secundria consiste em estabelecer um plano, ou seja definir um tratamento definitivo. Nesta fase realiza-se um exame fsico detalhado da cabea aos ps, incluindo reas facilmente esquecidas nomeadamente, o escalpe, o pescoo, o dorso e o perneo. realizada a recolha e o esclarecimento da histria clnica. O mdico procura perceber melhor qual o mecanismo da leso e pode auxiliar-se de novos exames complementares de diagnstico. A deciso entre um tratamento conservador, uma cirurgia emergente definitiva ou uma cirurgia para o controlo do dano (Damage Control Surgery) decidida nesta fase. A avaliao secundria portanto o momento indicado para elaborar um plano e reflectir no tratamento definitivo 5.

20 Abordagem do tratamento no TAF A cirurgia emergente para controlar os danos, teve origem em 1908, atravs da descrio de uma tcnica para o tamponamento heptico, tendo sido esta tcnica utilizada por Pringle
6,20

. Em 1983 Stone conclui que, ao

interromper uma interveno cirrgica num doente com distrbio da coagulao no peri-operatrio, aumentava a sua sobrevida. Deste modo a hemorragia era controlada atravs do tamponamento, os grandes vasos eram suturados e as leses gastrointestinais e as do tracto genitourinrio, que causavam contaminao, eram rapidamente controladas, atravs de suturas temporrias
20

. Foi baseado nestes acontecimentos que Rotondo et al, em 1993,

implementaram o conceito de Damage Control Surgery. Este conceito definia o controlo inicial da hemorragia e contaminao, com posterior tamponamento intraperitoneal e encerramento temporrio do abdmen. Esta interveno permitia a reanimao e estabilizao fisiolgica do doente, numa UCI, e aps a estabilizao do doente, procedia-se a uma re-interveno cirrgica definitiva
6,20,21

. O termo Damage Control foi introduzido e colocado em prtica, com o

objectivo de evitar a morte do traumatizado na mesa cirrgica, permitindo uma abordagem cirrgica mais definitiva, num momento mais propcio, ou seja, quando estabelecido um maior equilbrio hemodinmico e respiratrio. A aplicao do conceito Damage Control permitiu controlar a hemorragia atravs do tamponamento, sutura ou shunts e conter ainda, a sada de contedo intestinal, evitando deste modo as recesses e reconstrues 6. Neste tipo de abordagem h uma luta constante no sentido de evitar a chamada trade da morte, que inclui os seguintes eventos: hipotermia,

21 coagulopatia e acidose metablica


6,20,21,22

. A hipotermia severa conduz

hipoperfuso dos tecidos e diminui o oxignio livre, contribuindo assim para a reduo da gerao de calor. Torna-se clinicamente significativa quando a temperatura corporal inferior a 36oC, durante um perodo superior a 4 horas. As consequncias de um estado de hipotermia so: arritmias cardacas, diminuio do output cardaco, aumento da resistncia vascular sistmica e ainda o desvio esquerdo da curva de dissociao oxignio-hemoglobina
21,22

Foi descrito que a mortalidade pode aumentar de 40% para 100%, quando a temperatura corporal do doente vtima de trauma, diminui de 34 oC para 32 oC
22

. A equipa multidisciplinar de trauma deve reunir todos os esforos, de forma

a prevenir a perda de calor e contribuir para a correco do estado de hipotermia. A coagulopatia surge devido ao estado de hipotermia, disfuno plaquetria e disfuno do factor de coagulao, activao do sistema fibrinoltico e hemodiluio, seguida de ressuscitao massiva. A disfuno plaquetria resulta do desequilbrio entre o tromboxano e a prostaciclina, que ocorre no estado hipotrmico. A hipotermia e a hemodiluio vo produzir um efeito aditivo no estado de coagulopatia
21

. Por ltimo temos a acidose

metablica que causada pelo aumento da produo de lactato. A hipoperfuso e consequente diminuio do O2 nos tecidos, vai alterar o metabolismo, que passa a ser anaerbio em vez de aerbio, provocando consequentemente acidose metablica. Foi demonstrado que os doentes vtimas de trauma, so capazes de eliminar o lactato do seu organismo, dentro de 24 horas, no entanto se isso no acontecer, a probabilidade de sobreviver menor
22

. A acidose metablica provoca a diminuio da contractilidade do

22 miocrdio e do output cardaco, sendo assim prejudicial para o funcionamento do miocrdio 21. O conceito Damage Control inclui trs etapas: laparotomia inicial, reanimao secundria e cirurgia para tratamento definitivo. A primeira etapa consiste na cirurgia inicial (laparotomia) para controlar a hemorragia e a contaminao. Considera o chamado packing intra-abdominal, a conteno da contaminao peritoneal, seguido de encerramento temporrio da cavidade abdominal
20,22

. As indicaes para a laparotomia so: instabilidade

hemodinmica com evidncia de hemorragia intra-abdominal (LPD ou FAST positivos); sinais peritoneais; radiografia de trax com rotura do diafragma
19

.A

tcnica de tamponamento no se resume compresso atravs do uso de compressas dentro da cavidade abdominal. preciso ter em ateno duas situaes que podem ocorrer: o tamponamento excessivo e por outro lado o tamponamento insuficiente. Muitas vezes o uso das compressas de forma desordenada pode levar compresso vascular durante a cirurgia, levando dificuldade no encerramento da cavidade abdominal ou at mesmo hipertenso intra-abdominal. A segunda situao resulta de um tamponamento insuficiente, em que as compressas absorvem muito contedo hemorrgico e deste modo so insuficientes para o controlo da hemorragia. Seguidamente necessrio proceder inspeco rigorosa dos 4 quadrantes abdominais, com abordagem cuidada das estruturas retroperitoneais, atravs de manobras de rotao visceral. O encerramento rigoroso da cavidade abdominal, aps uma laparotomia inicial tem por objectivo preservar a fscia e aproximar a pele atravs da sutura, contudo existem determinados factores que impedem este encerramento sobre presso tais como: edema intestinal por isquemia ou

23 congesto venosa (devido a leso vascular extensa); distenso abdominal resultante da contaminao abdominal; reanimao inadequada que provoca acidose celular na mucosa intestinal e edema da ansa; controlo da coagulopatia e hemorragia atravs da compresso intra-abdominal
6

importante salientar que todos os membros da equipa cirrgica devem estar preparados para realizar uma laparotomia num doente politraumatizado. Devem ainda possuir conhecimentos tcnicos e tericos para decidir a possibilidade de realizar uma cirurgia definitiva, ou uma cirurgia para controlo do dano (Damage Control Surgery), onde primeiro feita a estabilizao hemodinmica e respiratria do doente e s posteriormente se coloca a hiptese de re-operar o doente 5. H quem considere uma etapa anterior laparotomia inicial, designada por Preparao. Esta etapa consiste na orientao rpida do doente para o bloco operatrio, incluindo a induo anestsica em condies de assepsia, administrada, de forma a no agravar o estado do doente. Para um controlo mais eficaz da hemorragia e restituio da coagulao, fundamental que todo o material essencial para esta interveno esteja disponvel, para ser utilizado a qualquer momento. Como j foi referido fundamental controlar a temperatura corporal do doente, permitindo o aquecimento de todos os fluidos antes de serem administrados 6. A segunda etapa consiste na transferncia do doente para a UCI, para o restabelecimento da fisiologia normal do doente. A temperatura corporal estabilizada, faz-se a correco do volume atravs da administrao de fluidos, a correco da acidose metablica bem como a manuteno da estabilidade

24 hemodinmica e respiratria tambm so colocadas em prtica. Faz-se ainda o controlo da coagulopatia e o suporte ventilatrio
6,20,22

A terceira etapa consiste na cirurgia para tratamento definitivo. Esta deve ser realizada quando o doente estiver hemodinamicamente estvel. O regresso ao bloco operatrio ocorre nas primeiras 12 a 48 horas aps a laparotomia inicial. A principal razo para voltar ao bloco a isquemia dos membros ou o restabelecimento intestinal continuado
22

. Muitas vezes a

cirurgia para o tratamento definitivo no programada, ou seja, o doente no se encontra hemodinamicamente estvel e a cirurgia pode ter que ser realizada, em condies de hipertenso intra-abdominal, hemorragia contnua ou infeco intra-abdominal. A avaliao do sistema cardiovascular e da filtrao glomerular, so parmetros que podem determinar o momento ideal para iniciar a cirurgia definitiva 6. Existem cirurgies que decidem re-operar o doente quando a temperatura corporal atinge valores superiores a 360C e quando a hemorragia se encontra sob controlo. Outros cirurgies preferem aguardar mais algum tempo para que haja a optimizao da disponibilidade do oxignio e a mobilizao de fluidos do terceiro espao
20

. fundamental ter em

ateno o risco de infeco intra-abdominal tardia, provocada por exemplo por uma leso que passa despercebida na primeira cirurgia 6. O Damage Control portanto uma medida que permite aumentar a taxa de sobrevida dos doentes vitimas de trauma grave, contudo fundamental assegurar a estabilidade fisiolgica do doente nas primeiras 24 horas. Se o doente no for estabilizado neste perodo de tempo, a taxa de mortalidade permanece elevada
20

. Sabe-se tambm que a demora na deciso para a

25 aplicao do Damage Control, contribui para o aumento da morbilidade e mortalidade 21. Nos doentes hemodinamicamente estveis, a ecografia permite orientar os que beneficiam da realizao de uma TC
19

. Permite portanto avaliar a

presena ou ausncia de lquido livre. Nos doentes hipotensos, que se encontram hemodinamicamente instveis, a presena de lquido livre intraabdominal, evidenciado emergente
15,23

pela ecografia, indicao para laparotomia

. Por outro lado, se a ecografia for inconclusiva (exemplo

grvidas, enfisema subcutneo), a realizao de uma LPD pode ser colocada em prtica, com o intuito de avaliar a presena de hemoperitoneu, responsvel pela instabilidade hemodinmica. O resultado positivo de uma LPD, nestas circunstncias, indicao para levar o doente ao bloco operatrio 23. A presena de lquido livre, evidenciado pela ecografia, num doente estvel, indicao para a realizao de uma TC, a qual permite esclarecer e investigar eficazmente a origem do lquido intra-abdominal
15

. Este exame de

imagem fundamental na deciso no que diz respeito realizao de uma laparotomia 23. As principais leses identificadas pela TC so: leses de uma vscera slida, do tracto gastrointestinal e ainda as leses da mesentrica e bexiga. As leses hepticas, esplnicas e renais so bem caracterizadas pela TC, contudo, a lacerao superficial destes rgos, pode muitas vezes passar despercebida. A maior parte das leses so eficazmente identificadas por este exame. Porm a TC nem sempre reconhece todas as leses, nomeadamente as leses do pncreas, podem no ser diagnosticadas, logo aps a admisso. Num doente hemodinamicamente estvel, a TC permite, assim, estadiar as

26 leses do fgado, rim e bao, e definir o tratamento. Estas leses podem ser abordadas de forma no cirrgica, com tratamento conservador 23. A taxa de sucesso do tratamento conservador varia de 70% a 90%. As leses de alto grau do bao e do fgado, implicam a transferncia directa para o bloco operatrio 23.

Prognstico do TAF O prognstico dos doentes que sofreram TAF favorvel. No existem dados estatsticos indicativos do nmero de mortes fora do hospital, assim como do nmero total de doentes que sofreram traumatismo abdominal fechado. Assim difcil saber qual o real prognstico destes doentes. A taxa de mortalidade dos doentes internados com TAF atinge aproximadamente 510%.24

27 Concluso Conclumos que o trauma constitui a principal causa de morte nas idades compreendidas entre 15-45 anos. No trauma abdominal, mais especificamente no TAF, as causas mais comuns so os acidentes de viao, os atropelamentos e as quedas. Verifica-se que em Portugal a sinistralidade nas estradas tem vindo a diminuir, contudo de forma muito lenta. A disponibilidade de veculos cada vez mais potentes, permite atingir velocidades mais elevadas, em estradas com melhores condies, provocando acidentes cada vez mais violentos, surgindo leses diferentes, em doentes mais graves. Perante um doente vtima de trauma importante ter em ateno a gravidade da leso, as caractersticas que dizem respeito ao doente, o tempo que decorre entre o acidente e o tratamento definitivo e ainda a qualidade da assistncia no servio de urgncia. Conclui-se que Portugal tem que trabalhar no sentido de reduzir o nmero de mortes nas estradas, mortes que podem ser evitadas, sendo necessrio melhorar os aspectos que dizem respeito abordagem inicial de um doente politraumatizado, a sua orientao, a qualidade prestada no servio de urgncia e ainda o tratamento definitivo. Verifica-se que fundamental o mdico valorizar os mecanismos que desencadeiam a leso abdominal, reconhecer eficazmente os sinais que esto associados a uma leso do abdmen, que ajudam a perceber as consequncias ao nvel do estado do doente, permitindo ao mdico agir adequadamente em cada situao. Na abordagem primria de um TAF fundamental estabelecer prioridades e obedecer aos princpios, nomeadamente do ATLS, que segue

28 uma ordem, considerada prioritria, baseada no suporte avanado de vida. A avaliao secundria considera a histria clnica, o exame fsico e os exames complementares de diagnstico no realizados durante a avaliao primria. importante perceber em que circunstncias ocorreu a leso, qual o mecanismo que deu origem ao trauma abdominal. Os exames complementares de diagnstico mais utilizados na avaliao do trauma abdominal so o FAST, a LPD e a TC. A aplicao destes exames vai depender da estabilidade hemodinmica do doente. O FAST tem a vantagem de ser rpido, podendo ser realizado cabeceira do doente. A LPD um exame invasivo, no entanto pode ser utilizada para detectar uma hemorragia intra-peritoneal. A TC um exame muito utilizado, no entanto tem a particularidade de ser utilizado apenas nos doentes estveis. O conceito Damage Control inclui 3 etapas essenciais. A laparotomia inicial consiste numa cirurgia que permite uma abordagem inicial do doente. O objectivo principal controlar as leses e promover a estabilizao hemodinmica e respiratria do doente. A segunda etapa colocada em prtica numa UCI, onde possvel reunir as condies necessrias para repor a fisiologia normal do doente. Por ltimo temos a cirurgia definitiva, que s deve ser realizada nos doentes hemodinamicamente estveis e

fisiologicamente capazes. Os doentes hemodinamicamente estveis beneficiam de uma TC. Este exame de imagem permite esclarecer e estadiar as leses, como por exemplo, as leses do fgado, rim e bao e, deste modo definir o tratamento mais indicado. O tratamento das leses nem sempre cirrgico, podendo ser

29 adoptado um tratamento conservador. A taxa de sucesso deste tratamento varia entre 70% a 90%. O prognstico dos doentes com TAF, , de uma forma geral favorvel, embora possa ser condicionado traumatismos. pela presena de outros tipos de

30 Agradecimentos Gostaria de agradecer a todas as pessoas que me ajudaram na elaborao deste trabalho, em especial ao Mestre John Rodrigues Preto, pela sua disponibilidade, colaborao e orientao.

31 Bibliografia 1. Karamercan A, Yilmaz TU, Karamercan MA and Ayta B: Blunt Abdominal Trauma: evaluation of diagnostic options and surgical outcomes. Turkish Journal of Trauma 2008; 14(3):205-210. 2. Massada SR: Avaliao e Ressuscitao do Doente com Trauma Grave. Normas de Orientao Clnica e Administrativa. MEDISA- Edies e Divulgaes Cientficas, Lda, 1 Edio, Nov 2002. 3. Porcides AJ. Manual de Atendimento Pr-Hospitalar do Corpo de Bombeiros do Paran. Curitiba 2006; cap. 16. 4. Mineiro JM. ndice de gravidade no politraumatizado. Tese de Doutoramento Lisboa 2003. 5. Massada SR, Marques A, Mesquita C, Lus FP, Farias JP, Sousa JPA, Mineiro J, Freitas PT, Melo RB. Normas de Boa Prtica em Trauma. Ordem dos Mdicos, Competncia em Emergncia Mdica, 2009; p. 121-167. 6. Lima AC, Rocco RM. Cirurgia para controle do dano. Rev. Col. Bras. Cir. 2007; vol. 34- N4. 7. Filho OR, Pazello DR, Colferal DR, Daniel JM, Vasconcelos VM. Caracterizao dos traumas abdominais em pacientes atendidos no Hospital Universitrio Regional de Maring. Acta Sci. Health Sci. 2008; vol 30 N2, p. 129-132. 8. Udeani J, Steinberg SR. Abdominal Trauma, Blunt. Updated 2008. 9. Fraga GP, Silva FH, Almeida NA, Mantovani M. Factores preditivos de morbimortalidade no trauma do intestino delgado. Rev. Col. Bras. Mai/Jun 2007; Cir. Vol. 34 - N 3. 10. Carvalho MV. Cinemtica do Trauma. Disponvel em:

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33 20. Stalhschmidt CMM, Formighier B, Lubachevski FL. Controle de danos no trauma abdominal e leses associadas: experincia de cinco anos em um servio de emergncia. Rev. Col. Bras. Cir. 2006; ISSN 0100-6991. 21. Mohr AM, Asensio JA, Garcia- Nez LM, Petrone P and Sifri ZC. Guidelines for the institution of damage control in trauma patients. International Trauma Care (ITACCS) 2005; 185-189. 22. Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Damage control surgery- the intensive role. Journal of Intensive Care Medicine 2006; 21 (1). 23. Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL. Trauma. The McGraw Hill Companies 2004; 5 Edio p. 600-602. 24. Salomone JA, Salomone JP. Abdominal Trauma, Blunt: Follow-up. Updated: Oct2, 2009.

34 Figuras

Figura 1

Extrado: Malhotra AK, Ivatury RR, Latifi R. Blunt Abdominal Trauma: evaluation and indications for laparotomy. Scandinavian Journal of Surgery 2002; 91:52-57.