Módulo II STH - SEGURANÇA E HIGIENE DO TRABALHO

11 – Avaliação de Riscos (AAE, ADB, ACC, AAF, MORT)
ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS (AAE) - Event Tree Analysis (ETA) A Análise da Árvore de Eventos (AAE) é um método lógico-indutivo para identificar as várias e possíveis consequências resultantes de um certo evento inicial. A técnica busca determinar as frequências das consequências decorrentes dos eventos indesejáveis, utilizando encadeamentos lógicos a cada etapa de atuação do sistema. Nas aplicações de análise de risco, o evento inicial da árvore de eventos é, em geral, a falha de um componente ou subsistema, sendo os eventos subsequentes determinados pelas características do sistema. Para o traçado da árvore de eventos as seguintes etapas devem ser seguidas: a) Definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente; b) Definir os sistemas de segurança (ações) que podem amortecer o efeito do evento inicial; c) Combinar em uma árvore lógica de decisões as várias sequências de acontecimentos que podem surgir a partir do evento inicial; d) Uma vez construída a árvore de eventos, calcular as probabilidades associadas a cada ramo do sistema que conduz a alguma falha (acidente). A árvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita. Na esquerda começa-se com o evento inicial e segue-se com os demais eventos sequenciais. A linha superior é NÃO e significa que o evento não ocorre, a linha inferior é SIM e significa que o evento realmente ocorre. O exemplo genérico do quadro abaixo representa esquematicamente o funcionamento da técnica de AAE.

Um exemplo fictício para proceder a análise quantitativa pode ser tomado como o esquema do quadro seguinte, que investiga a probabilidade de descarrilhamento de vagões ou locomotivas, dado que existe um defeito nos trilhos. Como pode-se observar, o descarrilhamento pode ser causado por qualquer uma das três falhas assinaladas e, portanto, a probabilidade de que um defeito nos trilhos produza descarrilhamento é a soma simples das três possibilidades, ou seja, 0,6%.

pela análise das probabilidades de sucesso ou falha de cada bloco. a confiabilidade de cada componente (bloco) do sistema. a probabilidade de falha (insucesso) é: Q = (1.P) = (1 - ) = 1 . calculando as probabilidades de sucesso ou falha do mesmo. a probabilidade de sucesso ou a confiabilidade do sistema como um todo é dada por: Na ilustração: P = P(A) x P(B) x P(C) Por consequência.ANÁLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS (ADB) A análise por diagrama de blocos se utiliza de um fluxograma em blocos do sistema. A técnica é útil para identificar o comportamento lógico de um sistema constituído por poucos componentes.P(A) x P(B) x P(C) . Desta forma. ou seja. a) Exemplo de uma ADB para um sistema em série: Os valores P(A). P(B) e P(C) da figura representam as probabilidades de sucesso. Dependendo do sistema a análise pode ser feita em série ou em paralelo.

"a tecnologia causa-consequência é um casamento da árvore de falhas (mostra as causas) e a árvore de eventos (mostra as consequências).[(1 . determinando as causas.Que outro componentes o evento afeta? Ele afeta mais do que um componente?. A estruturação. O procedimento para construção de um diagrama de consequências inicia por um evento inicial. em escolher um evento crítico. .Quais as alternativas ou condições que levam a diferentes eventos?. todas elas tendo sua sequência natural de ocorrência". da comunidade e de terceiros em geral. então. .Quais os outros eventos que este evento causa?. a exemplo da árvore de falhas. posteriormente cada evento desenvolvido é questionado: . pode-se determinar o risco de cada sistema. representada por: Q = (1 . juntando com estas.P(B))] A probabilidade de falha para um sistema em paralelo é.P) = = [(1 . com a discretização das consequências e para outro. ANÁLISE DE CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS (ACC) A Análise das Causas e Consequências (AAC) de falhas se utiliza das mesmas técnicas de construção da AAE e da Análise da Árvore de Falhas(AAF) que será vista a seguir.P(A)) x (1 . .Em que condições o evento induz a outros eventos?.P(B))] Definidas as probabilidades de falha. sucintamente. as perdas previstas devido a ocorrência das mesmas.P(A)) x (1 . partindo-se para um lado.b) Exemplo de uma ADB para um sistema em paralelo: Exemplo da ADB em paralelo A probabilidade de sucesso para o esquema da figura acima será dada por: Na ilustração: P = 1 . também é feita através de símbolos. O processo consiste. Trata-se de uma técnica que permite avaliar qualitativa e quantitativamente as consequências dos eventos catastróficos de ampla repercussão e verificar a vulnerabilidade do meio ambiente. . De acordo com estes autores.

Fault Tree Analysis (FTA) A Ánálise de Árvore de Falhas . já que na montagem da árvore de falhas o mesmo é colocado no nível mais alto. A diagramação lógica da árvore de falhas é feita utilizando-se símbolos e comportas lógicas. Segundo LEE et alli (1985). o analista começa com um acidente ou evento indesejável que deve ser evitado e identifica as causas imediatas do evento. que indicam o relacionamento casual entre eventos dos níveis inferiores que levam ao evento topo. As duas unidades básicas ou comportas lógicas envolvidas são os operadores "E" e "OU".Watson dos Laboratórios Bell Telephone em 1961. A AAF é um método excelente para o estudo dos fatores que poderiam causar um evento indesejável (falha) e encontra sua melhor aplicação no estudo de situações complexas. a pedido da Força Aérea Americana para avaliação do sistema de controle do Míssil Balístico Minuteman. Ela determina as frequências de eventos indesejáveis (topo) a partir da combinação lógica das falhas dos diversos componentes do sistema. onde são especificados as causas que levam a ocorrência de um específico evento indesejado de interesse. chamado evento topo. o principal conceito na AAF é a transformação de um sistema físico em um diagrama lógico estruturado (a árvore de falhas).A. . As combinações sequenciais destes eventos formam os diversos ramos da árvore. é um modelo gráfico que dispõe várias combinações de falhas de equipamentos e erros humanos que possam resultar em um acidente. é certo supor que a árvore de falhas é um diagrama que mostra a inter-relação lógica entre estas causas básicas e o acidente. A AAF é uma técnica dedutiva que se focaliza em um acidente particular e fornece um método para determinar as causas deste acidente. Os eventos do nível inferior recebem o nome de eventos básicos ou primários. Consideram o método como "uma técnica de pensamento-reverso. O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razão bem lógica.ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF) . cada uma examinada até que o analista tenha identificado as causas básicas de cada evento".AAF foi primeiramente concebida por H. pois são eles que dão origem a todos os eventos de nível mais alto. ou seja. indicando o relacionamento entre os eventos considerados. enumerando todas as causas ou combinações delas que levam ao evento indesejado. Portanto. A partir deste nível o sistema é dissecado de cima para baixo. A estrutura básica de construção de uma árvore de falhas pode ser sintetizada conforme a figura abaixo.

A medida que se retrocede. cuja probabilidade de ocorrência deve ser determinada. a avaliação qualitativa pode ser usada para analisar e determinar que combinações de falhas de componentes. o método de AAF pode ser desenvolvido através das seguintes etapas: a) Seleção do evento indesejável ou falha. c) Montagem. podendo ser traduzidas. d) Através de Álgebra Booleana são desenvolvidas as expressões matemáticas adequadas. Cada comporta lógica tem implícita uma operação matemática.. passo a passo. e) Determinação da probabilidade de falha de cada componente. diretamente.o nível básico. por ações de adição ou multiplicação. construção da árvore de falhas. em última análise. dados do projeto. O processo inicia com os eventos que poderiam. b) Revisão dos fatores intervenientes: ambiente. exigências do sistema. erros operacionais ou outros defeitos podem causar o evento topo. através da diagramação sistemática. em qualquer situação a ser investigada. causar tal fato. para proceder à análise quantitativa. Simbologia lógica de uma árvore de falhas . A simbologia lógica de uma árvore de falhas é descrita no quadro a seguir. Desenhada a árvore de falhas. é muito comumente usada também por seu aspecto qualitativo porque. como técnica quantitativa. que representam as entradas da árvore de falhas. dos eventos contribuintes e falhas levantados na etapa anterior. são adicionadas as combinações de eventos e falhas contribuintes. Assim.A AAF pode ser executada em quatro etapas básicas: definição do sistema. Já a avaliação quantitativa é utilizada para determinar a probabilidade de falha no sistema pelo conhecimento das probabilidades de ocorrência de cada evento em particular. até o evento topo. podem ser visualizados. Desta forma. o relacionamento entre os eventos é feito através das comportas lógicas. determinando as condições. etc. avaliação qualitativa e avaliação quantitativa. sendo que muitos analistas crêem que deste modo. Os resultados da análise quantitativa são desejáveis para muitos usos. deve ser realizada primeiramente a análise qualitativa. Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de determinar probabilidades. ou seja. contudo. desta forma e de maneira sistemática. formando o primeiro nível . mostrando o interrelacionamento entre estes eventos e falhas. eventos particulares ou falhas que possam vir a contribuir para ocorrência do evento topo selecionado. os vários fatores. em relação ao evento topo. obter resultados quantitativos não requer muitos esforços adicionais. a probabilidade de ocorrência do evento topo será investigada pela combinação das probabilidades de ocorrência dos eventos que lhe deram origem.

Ao A0011 + B0101 contrário. O quadro abaixo.Para proceder ao estudo quantitativo da AAF. Quando todas as entradas estiverem presentes. A Álgebra Booleana foi desenvolvida pelo matemático George Boole para o estudo da lógica. Indica que. resultará uma saída. a proposição será verdadeira (V) e haverá uma saída. é necessário conhecer e relembrar algumas definições da Álgebra de Boole. 1 (V) 0 (F) 0 (F) 0 (F) NAND (NE) O módulo NAND indica que. a proposição será falsa (F) e não haverá saída. e somente se. Módulo Símbolo Explicação Tabela Verdade OR (OU) O módulo OR indica que quando uma ou mais das entradas ou condições determinantes estiverem presentes. Se uma das condições ou entradas estiver faltando. É principalmente usada em áreas de computadores e outras montagens eletromecânicas e também em análise de probabilidades. a proposição será falsa (F) se. transcrito de HAMMER (1993). Quando nenhuma das entradas estiver presente. 1 (V) 1 (V) 1 (V) 0 (F) Fonte: HAMMER (1993) Álgebra booleana e simbologia usada na árvore de falhas . a proposição será falsa (F). representa algumas das definições de álgebra booleana associadas aos símbolos usados na análise quantitativa da árvore de falhas. Suas regras e expressões em símbolos matemáticos permitem simplificar problemas complexos. a proposição será verdadeira (V) e resultará uma saída. quando uma ou mais entradas estiverem presentes. quando uma ou mais das entradas ou condições determinantes A0011* B0101 não estiverem presentes. em segurança de sistemas. 0 (F) A0011* B0101 0 (F) 1 (V) AND (E) NOR (NOU) O módulo NOR pode ser considerado um estado NO-OR (NÃO-OU). nenhuma das condições estiver presente 0 (F) 1 (V) 1 (V) 1 (V) 0 (F) O módulo AND indica que todas as entradas ou condições determinantes devem estra presentes para que uma proposição seja verdadeira (V). em estudos que envolvem decisões e mais recentemente. a A0011 + B0101 proposição será falsa (F) e não haverá saída.

(B + C) = (A . Bc Fonte: HAMMER (1993) Leis de absorção Leis distributivas Leis associativas Leis comutativas Lei de involução LEI Conjuntos complementos ou vazios Relações complementares Leis de idempontência Leis de dualização ( Leis de Morgan) Quadro 5. para a árvore de falhas representada na figura abaixo as probabilidades dos eventos. resultam em: E = A intersec. . B)c = Ac + Bc (A + B)c = Ac . o quadro a seguir apresenta as leis e fundamentos matemáticos da Álgebra de Boole. C) = (A . B) + (A . (A + B) = A A + (A . C A + (B + C) = (A + B) + C A . C) A + (B . B união C .A A+B=B+A A . D D = B união C E = A intersec. calculadas obedecendo-se às determinações das comportas lógicas.B=B. B) = A (A . Ac = 0 A + Ac = 1 A.Em complemento.0=0 A+0 =A A+1=1 (Ac)c = A A . B) .9.Relacionamento e leis representativas da Álgebra de Boole Desta forma. RELACIONAMENTO A. C) = (A + B) . (B . (A + C) A .1=A A.A=A A+A=A A.

para que a probabilidade de ocorrência do evento topo diminua. . como: solução de problemas diversos de manutenção. a identificação de falhas singulares ou localizadas importantes no processo. é possível a obtenção de um grande número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo.G. entretanto. o descobrimento de elementos sensores (alternativas de solução) cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo. decisões administrativas. só que com a particularidade de ser aplicado à estrutura organizacional e gerencial da empresa. MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE (MORT) O método conhecido como MORT é uma técnica que usa um raciocínio semelhante ao da AAF. B união C) Esquema de uma árvore de falhas A AAF não necessariamente precisa ser levada até a análise quantitativa. etc. O método pode ser também usado para esquematizar ações administrativas que possam ter contribuído para um acidente. investigação de acidentes. estimativas de riscos. cálculo de confiabilidade. portanto. mesmo ao se aplicar o procedimento de simples diagramação da árvore. Além dos aspectos citados.P(E) = P(A intersec. outras vantagens e facilidades. ilustrando erros ou ações inadequadas de administração. existem certas sequências de eventos centenas de vezes mais prováveis na ocorrência do evento topo do que outras e. sendo que as falhas de equipamentos ou condições ambientais não são consideradas. o qual já tenha ocorrido. propiciando uma visão bastante clara da questão e das possibilidades imediatas de ação no que se refere à correção e prevenção de condições indesejadas. que levam ao evento topo. Nesta árvore cada evento é uma ação do operador ou administrador. A figura a seguir mostra um ramo de um estudo MORT. é relativamente fácil encontrar a principal combinação ou combinações de eventos que precisam ser prevenidas. O uso da árvore de falhas pode trazer. dentre os ramos da árvore. desenvolvendo uma árvore lógica. Johnson apud OLIVEIRA(1991). ainda. a AAF encontra aplicação para inúmeros outros usos. publicado por W. Geralmente. quais sejam: a determinação da sequência mais crítica ou provável de eventos.

Esquema de um estudo MORT .

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