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Artigo Biopsias Mamárias

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Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos / Souza LRMF et al.

Artigo Original

Nódulos mamários: correlação entre características ultra-sonográficas e achados histológicos em 433 nódulos biopsiados
Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza1, Harley De Nicola1, Ana Luísa Alencar De Nicola2, Ângela Flávia Logullo3, Jacob Szejnfeld4
Resumo
OBJETIVO: Determinar quais são os parâmetros ultra-sonográficos mais freqüentemente relacionados a nódulos sólidos mamários com indicação cirúrgica (malignos e indeterminados) e sem indicação cirúrgica (benignos). MATERIAL E MÉTODO: Foi realizado estudo prospectivo de 433 nódulos mamários submetidos a biópsia por agulha grossa (“core-biopsy”), correlacionando os achados ultra-sonográficos e resultados histológicos. Os parâmetros ecográficos avaliados foram: forma, margens, contornos, artefato acústico posterior e presença ou ausência de halo ecogênico. Todas as biópsias foram dirigidas por ultra-sonografia e realizadas por um examinador experiente, utilizando-se pistola de disparo automático com agulha calibre 14 Gauge. O resultado histológico foi confirmado por dois patologistas experientes e em consenso através da análise dos fragmentos obtidos. RESULTADOS: Dos 433 nódulos mamários analisados, 376 (87%) eram do grupo não cirúrgico (benignos) e 57 (13%) eram do grupo cirúrgico (54 malignos e 3 indeterminados). Dentre os nódulos do grupo cirúrgico, 43 (75,5%) apresentavam margens não circunscritas, 35 (61,4%) apresentavam forma arredondada, 29 (50,8%) apresentavam halo ecogênico, 39 (68,5%) apresentavam contornos microlobulados e 34 (59,6%) apresentavam sombra acústica posterior única. Dentre os nódulos do grupo não cirúrgico, 327 (87%) apresentavam margens circunscritas, 344 (91,5%) tinham formato ovoíde, 349 (92,8%) não possuíam halo ecogênico ao redor, 317 (84,3%) apresentavam contornos macrolobulados e 342 (91%) apresentavam reforço acústico posterior. CONCLUSÃO: Os critérios ultra-sonográficos mais freqüentes e em ordem de maior para menor frequência nos nódulos não cirúrgicos são: margens circunscritas, formato oval, ausência de halo ecogênico, contornos macrolobulados e presença de reforço acústico posterior. Os critérios ultra-sonográficos mais freqüentes e em ordem de maior para menor frequência nos nódulos cirúrgicos são: margens não circunscritas, formato arredondado, contornos microlobulados e presença de sombra acústica posterior.

Nódulos mamários; Ultra-sonografia mamária; Biópsia mamária.

Descritores:

Recebido para publicação em 9/9/2005. Aceito, após revisão, em 4/11/2005. Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp), São Paulo, SP .
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Médicos Doutores em Radiologia pelo DDI-EPM/ Unifesp, Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e da Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR). Médica Ultra-sonografista, Membro Titular do CBR. Professora Adjunta do Departamento de Anatomia Patológica da EPM/Unifesp. Professor Adjunto, Livre-Docente, Chefe do DDIEPM/Unifesp. Correspondência: Dr. Luís Ronan M.F. de Souza. Rua Episcopal, 564, ap. J-203, Mercês. Uberaba, MG, 38060-050. E-mail: luisronan@gmail.com

O câncer de mama representa a primeira causa de mortalidade por câncer entre

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as mulheres, constituindo uma doença de elevada incidência em todo o mundo. No Brasil, são diagnosticados aproximadamente 32.000 novos casos por ano[1]. Estas estatísticas aumentaram o interesse dos órgãos de saúde pública nos últimos anos, os quais têm direcionado esforços contínuos no desenvolvimento e aprimoramento de técnicas de rastreamento do câncer de mama, para que este seja detectado em seu estágio mais precoce. A ultra-sonografia não tem valor reconhecido como método isolado no rastreamento do câncer de mama, sendo considerado o principal método adjuvante da

Rev Imagem 2005;27(4):225–230

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começou-se a discutir o valor da ultra-sonografia na avaliação dos nódulos mamários sólidos e passou-se a buscar a definição de critérios ultra-sonográficos específicos que pudessem caracterizar com maior segurança os nódulos benignos. que pudessem direcionar a investigação dos nódulos com aspecto sugestivo para malignidade. Depois disso foi feita a correlação dos critérios ultra-sonográficos mais freqüentes de cada grupo de nódulos biopsiados. Com o início da utilização de transdutores de maior freqüência e de equipamentos de melhor resolução de imagem no final da década de 80. MATERIAL E MÉTODO Foi realizado estudo prospectivo de 433 nódulos mamários (em 430 pacientes) identificáveis à ultra-sonografia e submetidos à “core-biopsy”. Os equipamentos de ultra-sonografia utilizados foram um Aloka 2000 (Aloka Medical). Os critérios ultra-sonográficos utilizados na avaliação dos nódulos mamários foram os seguintes: 1. 4. Características acústicas posteriores: reforço. reforço e sombra. Contornos: macrolobulados ou microlobulados.84. Neste contexto. Possui grande importância na avaliação de lesões circunscritas visíveis à mamografia. Presença ou ausência de halo ecogênico ao redor do nódulo (interface da lesão). A sua utilização como complemento da mamografia proporcionou uma redução de 25–35% no número de biópsias.27(4):225–230 226 . na busca de lesões ocultas. um HDI 3000 (ATL Medical Systems) e um Sequóia (Acuson). Formato: ovóide ou arredondado/irregular. de nodulações palpáveis sem expressão mamográfica. Foram retirados de três até seis fragmentos de cada nódulo sólido identificado à ultra-sonografia. dividindo os nódulos biopsiados em dois grupos: cirúrgicos e não cirúrgicos. o valor do exame ultra-sonográfico estava restrito à diferenciação de nódulos sólidos de cistos. e com “NS”. A análise e classificação das características ultra-sonográficas dos nódulos mamários foram feitas por dois observadores em consenso. como biópsias e agulhamentos pré-cirúrgicos[2–4]. o nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor de p ≤ 0. sendo que a biópsia corresponde ao melhor recurso para esclarecimento definitivo de uma lesão mamária sólida[7]. no auxílio diagnóstico das assimetrias focais e como método de rastreamento em pacientes com densidade mamária aumentada. Rev Imagem 2005.6]. 5. fibroesclerose e adenose. O material histológico obtido (fragmentos) foi fixado em formol tamponado a 10% e enviado a dois patologistas da EPM/Unifesp. com eficácia nesta diferenciação estimada em 95– 100%[2. no período de março de 2000 a dezembro de 2003. que analisaram conjuntamente todos os casos. As fotos foram reavaliadas posteriormente pelo primeiro e por um segundo examinador. Até a década de 70. A análise estatística das variáveis descontínuas foi realizada com o teste exato de Fisher e o teste do quiquadrado (χ²). Margens: circunscrita ou não circunscrita. fibroadenoma. Os nódulos que foram considerados não cirúrgicos encontravam-se nos seguintes grupos diagnósticos: hiperplasia benigna.05 (5%) ou χ² ≥ 3. todos com transdutores lineares com frequência de 8 até 12 MHz. Os resultados de todas as avaliações anatomopatológicas foram arquivados. / Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos mamografia. existe consenso entre os diversos autores de que as características ultra-sonográficas dos nódulos sólidos benignos e malignos se sobrepõem. Todos os pacientes realizaram ultra-sonografia de mamas e axilas previamente à realização do procedimento invasivo. Representa ainda importante método auxiliar para a realização de procedimentos diagnósticos invasivos. sombra. Em todos os casos. sem reforço e sem sombra. os não significantes. apenas pela capacidade de diferenciar nódulos sólidos de císticos[5].Souza LRMF et al. Porém.5. com experiência em doenças mamárias. ou ainda. o objetivo desse estudo foi determinar quais são os parâmetros ultra-sonográficos mais freqüentemente relacionados à nódulos sólidos mamários com indicação cirúrgica (malignos e indeterminados) e sem indicação cirúrgica (benignos). A documentação ultra-sonográfica dos nódulos foi feita previamente à biópsia e ambos os procedimentos foram realizados pelo mesmo examinador. O grupo dos cirúrgicos foi composto por nódulos com os seguintes diagnósticos: hiperplasia atípica e neoplasia maligna. A obtenção do material para estudo anatomopatológico foi feita por biópsia percutânea com agulha grossa (“core biopsy”) dirigida por ultra-som em todos os nódulos. Este estudo foi desenvolvido no Departamento de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Paulo – Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM). assinalando-se com um asterisco (*) os valores significantes estatisticamente. pelo mesmo examinador em todos os casos. A idade dos pacientes variou entre 28 e 68 anos. 3. 2. utilizando agulhas de calibre 14 ou 16 Gauge e dispositivo de pistola automática.

Cirúrgico N Macrolobulados Microlobulados Total χ² = 75. utilizando critérios ultra-sonográficos. Uma prova disto foi a recente sugestão do Colégio Americano de Radiologia (ACR) para a implementação do BI-RADS® também para a ultra-sonografia.Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos / Souza LRMF et al. a ultra-sonografia é método preferencial apenas nas pacientes com TABELA 1 – Caracterização do halo ecogênico ao redor do nódulo.093 (*). Não cirúrgico N 327 49 376 % 87 13 Total n 329 104 433 % 4 96 2 55 57 Gráfico 1. principalmente para caraterização e classificação dos nódulos mamários. Dentre os métodos de rastreamento para o câncer mamário disponíveis. 376 eram não cirúrgicos e 57 do grupo cirúrgico. Resultados histopatológicos nos nódulos do grupo não cirúrgico. Não cirúrgico N 317 59 376 % 95 5 Total n 335 98 433 % 31 69 18 39 57 TABELA 4 – Caracterização da forma do nódulo. TABELA 3 – Caracterização dos contornos.27(4):225–230 Total χ² = 101. Não cirúrgico N 32 344 376 % 8 92 Total n 81 352 433 % 86 14 49 8 57 227 .870 (*). a ma- mografia continua sendo o método de eleição. como a “core biopsy”. Cirúrgico N Presente Ausente Total χ² = 80. Rev Imagem 2005. As Tabelas de 1 a 8 mostram a correlação entre as características ultra-sonográficas e o diagnóstico histopatológico dos nódulos. RESULTADOS Nas 430 pacientes encaminhadas para realização de “core biopsy” guiada por ultra-sonografia para avaliação de lesão sólida mamária foram encontrados 433 nódulos mamários. pela sua disponibilidade e eficácia. Cirúrgico N Arredondado Ovóide/irregular Gráfico 2. Os Gráficos 1 e 2 mostram os resultados histopatológicos encontrados nos 433 nódulos. Cirúrgico N Circunscrita Não circunscrita Total χ² = 111. Resultados histopatológicos nos nódulos do grupo cirúrgico. A eficácia da ultra-sonografia na diferenciação entre nódulos benignos e malignos tem encontrado cada vez mais referências na literatura. Não cirúrgico N 27 349 376 % 2 98 Total n 56 377 433 % 52 48 29 28 57 TABELA 2 – Caracterização das margens. A ultra-sonografia permite ainda a realização de métodos de diagnósticos invasivos. a punção aspirativa e a mamotomia.510 (*). caracterizados neste estudo. representando uma forma de organização do tecido anômalo no interior da glândula mamária[8]. Já a ultra-sonografia é considerada excelente método coadjuvante. o nódulo é considerado o mais freqüente. Segundo o BI-RADS® ultra-sonográfico.611 (*). DISCUSSÃO Entre as formas de apresentação do câncer mamário. para classificar os nódulos.

Não cirúrgico N 81 295 376 % 22 78 Total n 88 345 433 % 12 88 7 50 57 TABELA 7 – Caracterização do artefato acústico: reforço. identificado neste trabalho como presente em 96% do total destes nódulos.093* χ² = 75. 69% apresentavam contornos microlobulados. pois margens circunscritas (regulares) foram identificadas em 87% destes nódulos (χ² = 111. Critérios ultra-sonográficos Margem (circunscrita × não circunscrita) Formato (ovóide × arredondado/irregular) Halo ecogênico (presente × ausente) Contornos (macrolobulada × microlobulada) Sombra acústica (presente × ausente) Reforço acústico (presente × ausente) χ² = 111. sendo dividida em abrupta e com halo ecogênico. identificando que a medida ântero-posterior menor que a longitudinal. Na ultra-sonografia este halo ecogênico apresentase espesso. bem definido e ireegular. A irregularidade e má definição das margens refletem o crescimento desorganizado e acelerado dos nódulos mamários cirúrgicos. os nódulos foram classificados em macrolobulados ou microlobulados. e segundo os seus dados. Para fins didáticos.7.870* χ² = 80.510*).081 (NS). a ultra-sonografia deve ser realizada com mamografia prévia recente disponível no momento da realização do exame[9]. sendo destes 57% não cirúrgicos. o que configura a forma ovóide.27(4):225–230 228 . Pode também ser denominado como interface da lesão. Não cirúrgico N 45 331 376 % 12 88 Total n 79 354 433 % 60 40 34 23 57 TABELA 6 – Caracterização do artefato acústico: atenuação. Cirúrgico N Com atenuação Sem atenuação Total χ² = 2. porém selecionamos os mais freqüentemente citados na literatura. foi o critério mais fidedigno de diferenciação entre nódulos benignos e malignos.[10] confirmaram parte dos resultados de Stavros. ou seja. Cirúrgico N Com reforço Sem reforço Total p = 0. / Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos TABELA 5 – Caracterização do artefato acústico: sombra.611* χ² = 72. A forma ovóide (maior eixo horizontal) representa crescimento mais lento e progressivo dos nódulos. com altos índices de concordância interobservador. dos cirúrgicos. Em relação aos contornos. O que foi denominado halo ecogênico ao redor do nódulo encontra-se descrito em outros artigos e referese à reação desmoplásica (processo inflamatório) que ocorre ao redor do nódulo na tentativa do parênquima mamário em conter o crescimento progressivo da lesão. e Rev Imagem 2005. Em nosso estudo foi encontrado em 52% dos nódulos cirúrgicos e estava ausente em 98% dos não cirúrgicos. Dos nódulos considerados não cirúrgicos. Ressaltamos que existem inúmeros critérios ultra-sonográficos para classificar os nódulos mamários.10].0067 * menos de 35 anos. 95% apresentavam contornos macrolobulados e. o mais efetivo para diferenciar os nódulos cirúrgicos dos não cirúrgicos foi a margem.279* p = 0. também denominado como orientação (paralela ou não paralela) pelo BI-RADS®. devendo ser numerosas e pequenas (1–2 mm).0067 (*). Não cirúrgico N 39 337 376 % 11 89 Total n 39 394 433 % 0 100 0 57 57 TABELA 8 – Critérios ultra-sonográficos mais significativos para diferenciar nódulos cirúrgicos de não cirúrgicos. dificultando o aprendizado de ultra-sonografistas com pouca experiência neste campo. A identificação da sombra acústica posterior ocorreu em 79 nódulos. O risco de malignidade aumenta conforme aumenta o número de microlobulações (mais do que três por nódulo). O segundo critério ultra-sonográfico com maior sensibilidade foi a relação entre os diâmetros ântero-posterior ou látero-lateral.510* χ² = 101. É importante lembrar que. Neste estudo. maior eixo longitudinal ou horizontal. Rabhar e cols. encontramos a forma ovóide (maior eixo horizontal) presente em 92% dos nódulos não cirúrgicos e em apenas 14% dos nódulos cirúrgicos. no intuito de aumentar sua reprodutibilidade. Analisando os critérios ultra-sonográficos. optados por manter essa distinção. evitando criar critérios novos. Nas pacientes com mais de 40 anos.279 (*). segundo a última edição do BI-RADS®.Souza LRMF et al. Cirúrgico N Com sombra Sem sombra Total χ² = 72. classificada como circunscrita e não circunscrita. A sensibilidade para diferenciar os nódulos não cirúrgicos (benignos) apresentou-se extremamente significativa. que também ocorre em algumas de nossas referências[5. sem infiltrá-lo. esta característica micro/macrolobulado é considerada também como margem. respeitando os planos de força do tecido mamário. Os contornos microlobulados são semelhantes às lobulações encontradas na mamografia.

196:14–5. MATERIAL AND METHOD: A prospective study of 433 solid breast nodules was performed correlating ultrasound findings with histological results (core biopsy). resultado este diferente do encontrado em nosso trabalho. Rio de Janeiro. optamos por manter nossa classificação. direcionado para avaliação de nódulos mamários. Femina 2002. Proposta de normatização dos laudos de ultra-sonografia mamária. Paulinelli RR. 5. Castro IM. Callen PW. permitindo. Rev Imagem 2004. uma discussão prévia com a paciente. ainda. 2ª ed. Castro R. Estudo prospectivo das características sonográficas no diagnóstico de nódulos sólidos da mama.213:11–4. Dudiak CM. 15. Reston. Por outro lado. Os critérios ultra-sonográficos mais freqüentes e em ordem de maior para menor frequência nos nódulos cirúrgicos são: margens não circunscritas. Sickles EA. Radiology 1999. porém. RJ: Revinter. Manoel VR. 11. Toward a standardized breast ultrasound lexicon. Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS® Atlas). et al. American College of Radiology (ACR). Abstract. Breast nodules: correlation between ultrasound and histological findings in 433 biopsies. 7. Martinelli SE. Porém. sobrevida e prevenção do câncer de mama. 6. Apesar de existirem controvérsias. Berg WA. et al. Radiology 1984. aumentando os custos e o estresse nas pacientes[13]. Sonography evaluation of the breast. Stavros AT. sendo em todos eles considerados nódulos não cirúrgicos. Hanse GC. vários estudos. etiologia. 2003. The ultrasound features ana- 229 . Steinmach DI. Fornage BD. CONCLUSÕES Os critérios ultra-sonográficos mais freqüentes e em ordem de maior para menor frequência nos nódulos não cirúrgicos são: margens circunscritas. 14. Benign breast lesions: ultrasound detection and diagnosis. Epidemiologia. Radiol Bras 1998.24:195–9. a literatura mostra que com os equipamentos atuais as lesões mamárias sólidas podem ser avaliadas de maneira adequada por ultra-sonografistas treinados[12]. contornos microlobulados e presença de sombra acústica posterior. Radiology 1995. Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários: revisão da literatura e aspectos atuais. Probably benign breast lesions: when should follow-up be recommended and is the optimal follow-up protocol? Radiology 1999.31:329–37. Imagem da mama. Lorigan JC. VA: American College of Radiology.26:87–98. forma ovóide. BI-RADS:Ultrasound. Flisak ME.36:217–25.14:29–54. Já o reforço acústico posterior reflete uma característica física de lesões ultra-sonograficamente homogênas. vêm procurando estabelecer parâmetros que possam caracterizar com maior segurança os nódulos benignos para que se possa fazer o acompanhamento evolutivo em detrimento da realização de procedimentos invasivos. Rapp C. Merrit RB. RJ: Revinter. Radiology 1989. porém sua ausência não excluía malignidade. O reforço acústico posterior foi encontrdo em 39 nódulos.196:123–34. há consenso sobre o grande número de biópsias desnecessárias realizadas em nódulos benignos. 2. Venta LA. RBGO 2002. 13. 10.Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos / Souza LRMF et al. Louveira MH. seria interessante ainda a caracterização dos nódulos malignos. Filly RA. In: Pastore AR.[11]. et al.213: 889–94. contornos macrolobulados e presença de reforço acústico posterior. 2003:897–903. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. 9. Correlação ultra-sonográfica e mamográfica de nódulos mamários. Andry E. o que demonstra alta especificidade e baixa sensibilidade deste critério ultra-sonográfico. Dessa maneira. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. com a finalidade de antecipar a terapêutica e proporcionar planejamento cirúrgico adequado. a presença da sombra acústica posterior apresentou alta correlação com os nódulos cirúrgicos. Jackson VP. lembramos que esse foi um estudo prospectivo que se iniciou dois anos antes da publicação da categorização do ACR. 16. Louveira MH. RadioGraphics 1994. feita a partir dos artigos publicados naquele momento. Mendelson EB. para não prejudicar os resultados finais. et al. Avaliação da eficácia da ultra-sonografia na diferenciação de nódulos mamários benignos de malignos.25:123–8. et al. Bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama por meio de mamografia. In: Kopans DB.30: 103–10. Rahbar G. Ultra-sonografia em ginecologia e obstetrícia. similares ao nosso estudo atual. REFERÊNCIAS 1. como cistos e nódulos sólidos benignos. considerando seus anseios psicológicos[14–16]. Koch HA. Vidal CSR. Peixoto JE. forma arredondado. Semin Roentgenol 2001.151:467–70. auRev Imagem 2005. Em 89% dos nódulos não cirúrgicos e em 100% dos nódulos cirúrgicos estudados não havia reforço acústico. foi considerada ausente em 94% dos nódulos não cirúrgicos. Thickman D. Rio de Janeiro. 8. OBJECTIVE: To determine the ultrasound findings most frequently associated with solid breast nodules with indication for surgery (malignant and unknown) and without indication for surgery (benign). Rev Imagem 2003. Management of solid breast nodules: what is the role of sonography? Radiology 1995. Sie AC.172:671–5.27(4):225–230 sência de halo ecogênico. 4. Salomon CG. que aumentam a velocidade de transmissão do feixe ultra-sonográfico. Benign versus malignant solid breast masses: US differentiation. Kopans DB. e dessa forma. Em um estudo realizado por Stavros e cols. Sickles EA. A maior limitação do nosso estudo foi a não divisão dos termos e características conforme o sugerido pela última edição do BI-RADS®[9]. Souza LRMF. Ruiz NA. fatores de risco. Bauab SP. et al. 1998:29–54. A eficácia da ultra-sonografia na diferenciação entre nódulos benignos e malignos é amplamente discutida na literatura. 3. Calas MJG. 12.

oval shape. oval shape. absence of echogenic halo.Souza LRMF et al. 35 (61.27(4):225–230 . 29 (50. macrolobulated contours and posterior acoustic enhancement whereas the features seen in the group with indication for surgery were circumscribed margins. Key words: Breast nodules.8%) presented echogenic halo. Ultrasound.8%) absent echogenic halo. 317 (84. macrolobulated contours and posterior acoustic enhancement. 39 (68. Ultrasound guided biopsies were performed by an expert examiner using a 14 automated large-core gun.5%) had oval shape.5%) presented non circumscribed margins. posterior acoustic properties and presence or absence of echogenic halo. / Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos lyzed included: shape. RESULTS: Three hundred and seventy six (376) (87%) out of the 433 nodules evaluated had no indication for surgery (benign) and 57 had indication for surgery (54 malignant and 3 unknown).3%) had macrolobulated contours and 342 (91%) presented posterior acoustic enhancement.6%) presented posterior acoustic shadow. 327 (87%) had circumscribed margins. 344 (91.5%) had microlobulated contours and 34 (59.4%) had round shape. In the group with indication for surgery. 43 (75. 230 Rev Imagem 2005. contour. borders. Core biopsy. In the group with indication for surgery. The results were confirmed by the consensus of two experienced pathologists by the analysis of fragments obtained. CONCLUSION: The most frequent features identified in nodules with indication for surgery in descending order are: circumscribed margins. 349 (92.

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